Изолированные травмы женских половых органов. Травматические повреждения женских половых органов

Травмы женских половых органов обычно возникают после полового акта, при падении, особенно на колющие и острые предметы, при попадании в область матки и влагалище острых и твердых предметов, а так же инструментов, таких как металлические катетеры, расширители, бужи и т.д.

Разновидности травм половых органов

В акушерской и гинекологической практике довольно редко встречаются повреждения половых органов помимо родового акта. Они имеют следующую классификацию:

1. Травмы по причине инородных тел во влагалище и матке.

2. Ушибы и размозжения половых органов.

3. Разрывы во время соития.

4. Повреждения половых органов по производственной или бытовой причине, чаще всего совершенные острым предметом.

5. Огнестрельные, резанные или колотые ранения.

6. Травмы из-за врачебной деятельности.

Симптомы травм половых органов

При травмировании внешних половых органов наблюдаются кровотечения, гематомы, часто довольно обширные в области малых и больших половых губ и влагалища. Если поврежден клитор, в котором имеется большое количество сосудов, наблюдается очень обильное кровотечение.

Лечение травм половых органов

Для определения объема повреждения, независимо от причины его появления, необходимо подробное обследование в режиме стационара, которое должно состоять из первичного визуального осмотра и пальпации, и специальных методов исследования, таких как цитоскопия, рентгенография, ректоскопия и другие. Травмы половых органов чаще всего лечатся хирургическим путем. Рану необходимо тщательно обработать, остановить кровотечение с помощью тампонов или лигированием сосудов. Реже практикуется наложение швов на разрывы, только если рана свежая и незагрязненная. Если повреждения затрагивают влагалищные своды, то рекомендуется провести лапаротомию. Одновременно с этими мерами выполняются мероприятия противошокового характера, обеспечивается лечение и профилактика воспалений и вводится сыворотка против столбняка.

Повреждения половых органов можно разделять по локализации (наружные половые органы, влагалище и матка, мочеполовые и кишечно-половые свищи), а также по причинам (родовые, при ушибах и ударах, падениях, а также при половых сношениях).

Повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища возникают приушибах, падениях и при грубых половых сношениях. Чаще при этом образуются гематомы, открытые раны. При повреждениях сосудов могут возникать массивные кровотечения, особенно при локализации их в области клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны половых органов женщины наблюдаются нечасто, но они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство и сочетаться с повреждениями смежных органов.

При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, промежности, стенок влагалища (особенно часто в области заднего свода), возможно, с повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и даже с проникновением в брюшную полость. В последней ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис . Клиническая картина может характеризоваться различной симптоматикой. Чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недержание мочи, кала, развитие инфекции.

Образующиеся гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы. Они могут распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную область и другие места.

Лечение в каждом случае будет определяться характером повреждения и его симптомами. Раны ушиваются отдельными швами, прогрессирующие гематомы вскрываются для нахождения и лигирования кровоточащих сосудов. Нередко проводится тампонада кровоточащихучастков. При повреждениях смежных органов производится их восстановление, в отдельных случаях операции выполняются совместно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреждение органов брюшной полости производится срочная лапаротомия с последующим ушиванием или резекцией кишечника, ушиванием мочевого пузыря и тд.

Повреждения матки происходят чаще всего при абортах или в родах. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, а также при расширении цервикального канала расширителями Гегара.

Повреждения тела матки (чаще прободение) могут быть произведены зондом, расширителями, кюреткой, абортцангом и другими предметами, особенно при выполнении криминального аборта. При проведении искусственного аборта прободение матки совершается при незнании положения ее до начала операции, если не выпрямляется цервикальный канал в процессе операции, при ее форсированном выполнении, а также в случаях неполноценности стенок матки при их выскабливании (в послеродовом периоде, при воспалительных процессах и т.д.).

Клиническими симптомами прободения матки могут быть боли и кровотечения. Возможно образование гематом. Если инструмент проникает через стенку матки в брюшную полость, то им могут быть повреждены кишечник, мочевой пузырь и другие органы. При этом возникают резкие боли и даже шок. Лечение заключается в лапаротомии, ушивании отверстия на матке. В отдельных ситуациях производится ампутация матки. При повреждениях органов брюшной полости производится соответствующее хирургическое вмешательство (на кишечнике, мочевом пузыре и т.д.). При прободении матки зондом возможно консервативное лечение (постельный режим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия). При разрывах шейки матки производится ее ушивание или выполнение пластических операций.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи могут возникать при патологических родах, гинекологических операциях, лучевой терапии злокачественных новообразований. Мочеполовые свищи могут быть при повреждениях нижних (мочеиспускательный канал), средних (дно мочевого пузыря) и верхних (мочеточник) отделов мочевых путей. Кишечно-половые свищи возникают при разрывах промежности 3-й степени или при травмах прямой кишки при использовании акушерских щипцов, амниотомии. Клиническая картина характеризуется недержанием мочи при мочеполовых свищах, газов и кала - при кишечно-половых.

Лечение - хирургическое (ушивание свищевых отверстий по специальным методикам). В современной акушерско-гинекологической практике мочеполовые и кишечно-половые свищи встречаются крайне редко.

– различные по своему происхождению и тяжести повреждения кожных покровов, губчатого и кавернозных тел, подкожной клетчатки, фасции, мышц и белочной оболочки пениса. Симптомы травм полового члена зависят от вида повреждения и могут включать отек, боль, кровотечение, гематому, гематурию, нарушения мочеиспускания. Травмы полового члена диагностируются на основании данных анамнеза, осмотра, пальпации, ультразвукового исследования. Первая помощь при травмах полового члена заключается в остановке кровотечения, ПХО раны, удалении инородных тел; дальнейшая тактика определяется типом и тяжестью повреждения.

Общие сведения

Травмы полового члена – повреждения покровных тканей и внутренних структур полового члена, возникающие при воздействии механических и термических факторов. Повреждения полового члена составляют 2,2% случаев всех травм и 30-50% случаев травмирования мочеполовых органов. Примерно в 1% наблюдений повреждения сочетаются с травмами органов мошонки. Чаще всего травмы полового члена случаются у мужчин в возрасте 15-40 лет. В урологии и андрологии травмы полового члена относятся к ургентной патологии и нуждаются в неотложной хирургической помощи.

Классификация

Прежде всего, повреждения полового члена подразделяются на закрытые (80%) и открытые (20%). К закрытым (тупым) травмам относятся ушибы, ущемления, вывихи и переломы полового члена. Открытые (проникающие) повреждения включают поверхностные, скальпированные, укушенные, огнестрельные, колото-резаные раны полового члена. Кроме этого, в травматологии нередко встречаются больные с ожогами, отморожениями , травматической ампутацией полового члена (пенэктомией). Травмы полового члена могут быть как изолированными, так и сочетанными с повреждениями органов мошонки, костей и органов таза.

В зависимости от степени тяжести Европейская урологическая ассоциация выделяет следующие виды травм полового члена:

I степень – повреждение покровных тканей, ушиб пениса
II степень – повреждение фасции Бука, окружающей губчатое и кавернозные тела
III степень – разрывы тканей (головки полового члена, мочеиспускательного канала, пещеристого тела) с протяженностью дефекта менее 2 см
IV степень – разрыв мочеиспускательного канала, пещеристого тела с протяженностью дефекта более 2 см; частичная ампутация полового члена
V степень – полная травматическая ампутация полового члена.

Виды травм

Ушиб полового члена

Ушибы являются наиболее распространенным видом травмы полового члена. Чаще всего ушибы случаются при прямых ударах во время занятий спортом и драках, езды на велосипеде и пр. Легкие ушибы полового члена сопровождаются болезненными ощущениями, стихающими в течение 10-15 минут после удара. Для более тяжелых травм полового члена, сопровождающихся надрывом белочной оболочки, характерно усиление боли, отек пениса, образование подкожной гематомы , придающей половому члену сине-багровую окраску, затруднение ходьбы, нарушение мочеиспускания. Сильные прицельные удары по половому члену могут привести к перелому кавернозного тела и развитию внутреннего кровотечения . В этом случае под кожей полового члена за 15 минут может скопиться до 0,5 л крови, отчего пенис приобретает огромные размеры и иссиня-черный цвет. Скапливающаяся в подкожной клетчатке кровь распространяется на лобок, мошонку и внутреннюю поверхность бедра. При тяжелой травме полового члена и выраженной кровопотере возможно развитие травматического шока .

Ущемление полового члена

Данная травма обычно случается при попадании кожи полового члена в механизм замка молнии брюк. При этом на поверхности полового члена образуется небольшая рана, вызывающая сильную боль. Реже причиной ущемления полового члена служит перетягивание ствола пениса ниткой, резинкой, надевание на него различных предметов кольцевидной формы. Эти повреждения могут наноситься в результате детской шалости, психических отклонений или в целях поддержания эрекции, предупреждения недержания мочи .

Ущемление полового члена сопровождается развитием отека тканей и болью; при сдавлении мочеиспускательного канала возникает острая задержка мочи . Длительное нарушение кровообращения в тканях пениса может привести к некрозу кожи и гангрене полового члена .

Вывих и перелом полового члена

Вывих полового члена является следствием разрыва связок, при помощи которых пенис фиксируется к костям таза. При данном виде травмы полового члена происходит смещение кавернозных тел под кожу бедра, промежности, мошонки, а сам пенис пальпируется в виде пустого кожного мешка.

Перелом пениса в большинстве случаев происходит во время грубого полового акта и является следствием резкого перегиба эрегированного полового члена. Такая травма полового члена сопровождается разрывом пещеристых тел и может сочетаться с повреждением мочеиспускательного канала и губчатого тела. Обычно в момент перелома отчетливо слышится характерный треск, который больные сравнивают с хрустом разбитого стекла. Одновременно возникает приступ острой боли и прекращается эрекция. Следствием начавшегося внутреннего кровотечения служит появление и стремительное нарастание гематомы, усиление интенсивности боли, явления шока. При повреждении мочеиспускательного канала возникает задержка мочеиспускания . Перелом полового члена – опасный вид травмы, отдаленными последствиями которого могут стать инфекционные осложнения, искривление полового члена , болезненные эрекции, импотенция .

Открытые травмы полового члена

Поверхностные раны полового члена включают в себя повреждения, полученные в результате чрезмерного трения, надрывы и разрывы короткой уздечки крайней плоти . Такие травмы могут сопровождаться наружным кровотечением различной интенсивности, образованием рубцов . Причиной образования скальпированных ран полового члена становится попадание пениса в различного рода движущиеся механизмы. При этом образуются обширные раневые дефекты кожи, нередко переходящие на мошонку, возникают интенсивные боли, кровотечение, травматический шок.

Укушенные раны полового члена являются следствием проявления агрессии домашних животных или преднамеренных действий полового партнера. Несмотря на небольшую зону повреждения и незначительное кровотечение, укусы пениса, как правило, всегда являются инфицированными, поэтому такие раны имеют тенденцию к длительной регенерации. Укусы, нанесенные животными, несут в себе опасность заражения бешенством .

Лечение

На догоспитальном этапе пострадавшие с травмами полового члена нуждаются в оказании грамотной неотложной помощи. В качестве первоочередных необходимо принять меры к временной остановке кровотечения (наложить лед, давящую асептическую повязку на половой член, жгут), осуществить шинирование полового члена при его переломе, начать проведение противошоковых мероприятий (адекватное обезболивание, инфузионная терапия). В стационаре производится ПХО ран (в т. ч. ожоговой поверхности , огнестрельной раны, инфицированной раны), удаление инородных тел , дренирование посттравматических гематом , ревизия раны и окончательная остановка кровотечения. Пациентам с укушенными ранами в обязательном порядке выполняется вакцинация против бешенства; с прочими ранами – вводится противостолбнячная, по показаниям – противогангренозная сыворотка.

Лечение ущемления полового члена заключатся в удалении сдавливающих предметов. При вывихе полового члена проводится его открытое вправление с наложением швов на разорванные связки и фиксацией кавернозных тел к тазовым костям. При переломе пениса осуществляется оперативное вскрытие гематомы с удалением сгустков крови; гемостаз, ушивание дефектов белочной оболочки и кавернозных тел, дренирование раны. Разрывы уздечки полового члена требуют проведения френулопластики . Устранение обширных раневых дефектов осуществляется с помощью методов кожной пластики , для которых используется кожа мошонки (операция Райха), лобковой области, живота, свободные кожные лоскуты. Лечение термических травм полового члена проводится по общим принципам лечения ожогов и обморожений.

При повреждении мочеиспускательного канала производится наложение эпицистостомы . Восстановление непрерывности мочеиспускательного канала осуществляется путем выполнения анастомотической уретропластики или других видов пластики уретры . Ампутированный по неосторожности половой член необходимо сохранять, т. к. в течение первых 24 ч после травмы возможно его микрохирургическое вшивание в культю. Для поддержания жизнеспособности органа его промывают и хранят в стерильной емкости, заполненной р-ром натрия лактата, на льду. При невозможности осуществления реимплантации производится реконструктивная фаллопластика .

Прогноз и профилактика

Травмы полового члена – серьезные повреждения, требующие срочного обращения за медицинской помощью, проведения всесторонней диагностики и оказания квалифицированной помощи. Отдаленными последствиями нераспознанных травм полового члена могут являться каверниты, абсцессы , укорочение и деформации пениса, эректильная дисфункция, стриктуры уретры . Предупредить повреждения пениса позволит защита половых органов при занятиях травмоопасными видами спорта, избегание опасных позиций в сексе, повышение уровня половой культуры и полового воспитания, осторожное обращение с домашними животными.

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: ознакомить студентов с травматическими повреждениями женских половых органов, обучить методам их диагностики, оказанию неотложной помощи и лечения.

Студент должен знать: возможные причины травматизма женских половых органов, клинику, диагностику, лечение и профилактику травматизма.

Студент должен уметь: диагностировать травматические повреждения женских половых органов, оказать первую помощь, назначить лечение.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы.

План организации занятия:

Организационные вопросы – 10 мин.

Опрос студентов – 35 мин.

Работа в гинекологическом отделении – 105 мин.

Продолжение занятия в учебной комнате – 100 мин.

Итоговый контроль знаний. Ответы на вопросы. Домашнее задание – 20 мин.

Травма (греч. trauma– рана, повреждение) – нарушение анатомической целости тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды (механических, термических, химических, лучевых и др.). Травматизм сопутствовал человеку всегда, являясь следствием взаимодействия его с окружающей средой. Единой универсальной классификации травматизма нет, но рекомендуется пользоваться Международной классификацией болезней, травм и причин смертиIXпересмотра. Тем не менее, в повседневной практике все травмы можно разделить на производственные, бытовые, уличные, спортивные, военные, сельскохозяйственные, умышленные.

В акушерско-гинекологической практике повреждения женских половых органов могут быть условно разделены на несколько групп:

Повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища.

Повреждения шейки и тела матки.

Генитальные (мочеполовые и кишечно-половые) свищи.

Условность данной классификации определяется тем, что характер повреждений может быть от поверхностного до глубокого, иногда проникающих в брюшную полость, и являться при этом сочетанным. Следует отметить, что наиболее тяжелые травматические повреждения встречаются у девочек.

Повреждения наружных половых органов и влагалища

Наиболее частыми причинами таких повреждений могут быть ушиб, удар, падение на тупой или острый предмет, ожоги, родовой акт, грубое половое сношение, особенно в состоянии алкогольного опьянения, изнасилование несовершеннолетних, неосторожное обследование с помощью зеркал пожилых женщин. Колотые, резаные и огнестрельные раны половых органов женщины встречаются не часто. Повреждения при первом половом сношении возникают редко. Они могут быть самыми разнообразными: от повреждения девственной плевы и малых половых губ до травм промежности, влагалища, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки и заднего свода влагалища. Они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в брюшную полость и забрюшинное пространство. Крайне тяжелые и множественные повреждения (вплоть до проникающих) наблюдаются при изнасиловании малолетних.

Наибольшую опасность представляет ранение клитора и bulbusvestibulae, так как оно сопровождается массивным, иногда даже смертельным кровотечением. Перелом костей таза часто сопровождается повреждением (отрывом) влагалища, уретры, мочевого пузыря.

Ушиб или удар тупым предметом приводит к образованию гематомы наружных половых органов, промежности, влагалища. При падении на острый предмет или ударе рогами животного может возникнуть повреждение не только промежности и влагалища (с перфорацией влагалища), но и прямой кишки и мочевого пузыря.

Клиническая картина перечисленных выше повреждений складывается из боли и кровотечения. При травме мочевого пузыря, прямой кишки может отмечаться недержание мочи, кала и газов, выпадение кишечника. При запоздалой диагностике возможно инфицирование раны, развитие сепсиса и перитонита, в некоторых случаях - образование кишечно-влагалищных и мочеполовых свищей.

Гематома наружных половых органов и влагалища имеет вид быстрорастущего синевато-красного цвета опухолевидного образования, которое может распространяться вверх – до лона, кзади – до области промежности и ануса, в глубину – на паравагинальную клетчатку. Гематома влагалища чаще всего располагается в верхней или средней его трети, а затем распространяется на наружные половые органы. Больная отмечает чувство напряжения в области травмы, схваткообразные боли, тенезмы, затруднение мочеиспускания, иногда наблюдаются признаки анемизации.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра, влагалищного и ректального исследования, осмотра с помощью зеркал. При подозрении на проникающее ранение в брюшную полость, ранение мочевого пузыря показаны лапароскопия, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, рентгенография костей таза, диагностическая лапаротомия.

Терапия при травме наружных половых органов и влагалища зависит от характера самого повреждения. В легких случаях можно ограничиться только обработкой поврежденного участка, в других – постельным режимом с некоторыми врачебными назначениями, а в более сложных случаях – только оперативным пособием. Иногда необходимы противошоковые мероприятия. Кроме того, следует тщательно проводить первичную обработку ран по общепринятым хирургическим принципам и профилактику столбняка, так как травма нередко происходит в условиях возможного инфицирования. Стабильные (ненарастающие) гематомы лечат консервативно: покой, холод, давящая повязка, кровоостанавливающие препараты, анальгетики, витамины РР и С, физиолечение, по показаниям - антибактериальные средства. Прогрессирующую или инфицированную гематому необходимо вскрыть с последующим лигированием кровоточащего сосуда. При массивной кровопотере в первую очередь необходимо обеспечить гемостаз, восполнить кровопотерю и затем уже предусмотреть дальнейшие лечебные мероприятия.

При сочетанной травме с повреждением соседних органов необходимы срочная лапаротомия, ревизия органов малого таза и брюшной полости, наложение швов на рану или резекция, например, кишечника.

В практике акушерства и гинекологии повреждения половых органов вне родового акта наблюдаются достаточно редко. Их классифицируют следующим образом:

разрывы во время половых сношений;
повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;
травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом;
ушибы половых органов, размозжения;
колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.

Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).

Разнообразный характер повреждений и жалоб, множество вариантов течения заболевания в зависимости от возраста, конституции и других факторов требуют индивидуальной врачебной тактики. Знание общепризнанных тактических решений позволяет врачу скорой помощи на догоспитальном этапе начать неотложные мероприятия, которые затем будут продолжены в стационаре.

Повреждения женских половых органов, связанные с половым актом. Основным диагностическим признаком травмы наружных половых органов и влагалища является кровотечение, особенно опасное при повреждении пещеристых тел клитора (corpus cavernosus clitoridis). Изредка причиной кровотечения, требующего хирургического гемостаза, может стать разрыв мясистой перегородки влагалища. Обычно накладывают один или несколько швов на сосуды, обкалывают новокаином и адреналином гидрохлоридом. Иногда достаточно кратковременного прижатия сосуда.

При гипоплазии наружных половых органов, их атрофии у женщин пожилого возраста, а также при наличии рубцов после травм и язв воспалительного происхождения разрыв слизистой оболочки влагалища может продлиться вглубь, к наружным половым органам, мочеиспускательному каналу и промежности. В этих случаях для достижения гемостаза понадобится наложить хирургический шов.

Разрывы влагалища могут возникнуть при ненормальном положении тела женщины во время полового акта, бурном половом сношении, особенно в состоянии опьянения, а также при использовании в пелях насилия посторонних предметов и т. д. Типичным повреждением в подобных обстоятельствах является разрыв сводов влагалища.

Врачи нередко наблюдают обширные повреждения наружных половых и смежных органов. Подобными наблюдениями изобилует судебно-медицинская практика, особенно при обследовании несовершеннолетних, подвергшихся изнасилованию. Характерны обширные разрывы влагалища, прямой кишки, сводов влагалища вплоть до проникновения в брюшную полость и выпадения кишечника. В некоторых случаях повреждается мочевой пузырь. Несвоевременная диагностика разрывов влагалища может привести к анемии, перитониту и сепсису.

Повреждения органов малого таза диагностируют только в специализированном учреждении, поэтому при малейшем подозрении на травму больных госпитализируют в стационар.

Повреждения вследствие проникновения в половые пути инородных тел. Инородные тела, введенные в половые пути, способны вызвать серьезные нарушения. Из половых путей инородные тела самой разнообразной формы могут проникнуть в смежные органы, тазовую клетчатку и брюшную полость. В зависимости от обстоятельств и цели, с которыми инородные тела были введены в половые пути, характер повреждений может меняться. Выделяют 2 группы повреждающих предметов:

введенные с лечебной целью;
введенные с целью произвести медицинский или криминальный аборт.

Перечень обстоятельств и причин повреждений половых путей на бытовом уровне может быть значительно расширен: от небольших предметов, часто растительного происхождения (фасоль, горох, семена подсолнуха, тыквы и др.), которые дети прячут во время игр, и современных вибраторов для мастурбации до случайных крупных предметов, используемых в целях насилия и хулиганских действий.

Если известно, что повреждающий предмет не имел острых концов и режущих краев, и манипуляции немедленно прекращены, то можно ограничиться наблюдением за больной.

Ведущие симптомы травмы половых органов: боль, кровотечение, шок, лихорадка, истечение из половых путей мочи и кишечного содержимого. Если повреждение произошло во внебольничных условиях, то из двух решений - оперировать или не оперировать - выбирают первое, так как это избавит больную от фатальных осложнений.

Единственно правильным решением будет госпитализация. При этом ввиду невыясненного характера и объема травмы даже при наличии выраженного болевого синдрома обезболивание противопоказано.

Многие трудности, связанные с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи при травме, кровопотере и шоке, могут быть успешно преодолены, если в интересах преемственности на этапах медицинской эвакуации бригада скорой помощи, принимая решение о транспортировке больной, передает информацию об этом в стационар, куда больная будет доставлена.

Травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом. Повреждения подобного характера обусловлены разнообразными причинами, например, падением на заостренный предмет, нападением крупного рогатого скота и пр. Известен случай, когда во время катания на лыжах с горы девочка налетела на пень с острыми сучьями. Кроме перелома седалищных костей у нее были множественные ранения органов малого таза.

Ранящий предмет может проникнуть в половые органы непосредственно через влагалище, промежность, прямую кишку, брюшную стенку, повреждая половые и смежные органы (кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, крупные сосуды). Разнообразию повреждений соответствует их много-симптомность. Существенно, что в одинаковых условиях у одних пострадавших развиваются боль, кровотечение и шок, а у других даже не возникает головокружения, и они самостоятельно добираются в больницу.

Основной опасностью является ранение внутренних органов, сосудов и загрязнение раны. Это можно выявить уже при первичном осмотре, констатируя истечение из раны мочи, кишечного содержимого и крови. Однако, несмотря на большой объем повреждения и вовлечение артерий, в некоторых наблюдениях кровотечение может быть незначительным, по-видимому, вследствие размозжения тканей.

Если при осмотре на догоспитальном этапе в половых путях обнаружен предмет, которым нанесена травма, то его не следует извлекать, так как при этом может усилиться кровотечение.

Ушибы половых органов, размозжения. Эти повреждения могут встречаться, например, при дорожно-транспортных происшествиях. Большие кровоизлияния, даже открытые раны, могут образовы

ваться в тканях, стиснутых двумя перемещающимися жесткими предметами (например, в мягких тканях вульвы относительно подлежащей лонной кости под действием жесткого предмета).

Особенностью ушибленных ран является большая глубина повреждения при относительно небольших ее размерах. Угрозу представляют повреждения кавернозных тел клитора - источник сильного кровотечения, которое трудно поддается хирургическому гемостазу из-за дополнительной кровопотери из мест наложения зажимов, уколов иглой и даже лигатур.

Длительное прижатие места повреждения к подлежащей кости может не дать ожидаемых результатов, однако к нему все же прибегают на период транспортировки в стационар.

Кровотечением может также сопровождаться попытка достижения гемостаза путем обкалывания кровоточащей раны раствором новокаина и адреналина гидрохлорида. Следует иметь в виду, что повреждения наружных половых органов вследствие травмы тупым предметом чаще наблюдается у беременных, что, вероятно, обусловлено усиленным кровоснабжением, варикозным расширением вен под влиянием половых гормонов.

Под влиянием травмы тупым предметом могут возникнуть подкожные гематомы, а при повреждении венозного сплетения влагалища образуются гематомы, распространяющиеся в направлении седалищно-прямокишечного углубления (fossa ischiorectalis) и промежности (с одной или обеих сторон).

Обширные клетчаточные пространства могут вместить значительный объем истекающей крови. В этом случае о кровопотере свидетельствуют расстройства гемодинамики вплоть до шока.

Повреждения наружных половых органов могут сопутствовать травме смежных органов (политравма), в частности переломам костей таза. В этом случае могут возникать очень сложные сочетанные повреждения, например, разрыв мочеиспускательного канала, отрыв влагалищной трубки от преддверия (vestibulum vulvae), часто с повреждением внутренних половых органов (отрыв матки от сводов влагалища, образование гематом и др.).

При политравме избежать чревосечения и ограничиться консервативными мерами удается редко. Множественный характер повреждений - показание к экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильной больницы.

Колотые, резаные и пулевые ранения половых органов описаны при насильственных действиях против личности на сексуальной почве. Обычно это простые раны с резаными краями. Они могут быть поверхностными или глубокими (повреждаются внутренние половые и смежные органы). Топография внутренних половых органов такова, что обеспечивает им достаточно надежную защиту. Лишь во время беременности половые органы, выходя за пределы малого таза, утрачивают эту защиту и могут быть повреждены наряду с другими органами брюшной полости.

Относительно частоты пулевых поражений внутренних половых органов исчерпывающих статистических данных почти нет, однако в современных условиях женщины могут стать жертвой насилия. Поэтому такой вид повреждений в практике врача скорой помощи совершенно не исключен.

Опыт военных конфликтов показал, что большинство раненых женщин с повреждением органов малого таза погибают на догоспитальном этапе от кровотечения и шока. Пулевые ранения не всегда оценивают адекватно. Задача облегчается при сквозном ранении. При наличии входного и выходного отверстий раневого канала нетрудно представить его направление и вероятный объем повреждений внутренних половых органов. Совсем по иному представляется ситуация, когда имеется слепое пулевое ранение.

Принимая решение, врач скорой помощи должен исходить из предположения, что в результате ранения возникли множественные повреждения внутренних органов, пока не будет доказано противоположное. В связи с этим наиболее целесообразна госпитализация раненой в многопрофильный стационар с ургентными хирургическим и гинекологическим отделениями.

Особенно опасны пулевые ранения при беременности. Повреждения матки обычно вызывают большую кровопотерю. Раненую беременную необходимо госпитализировать в акушерское отделение многопрофильной больницы.