Сод 25 грей при внутриполостной лучевой терапии. Методы лучеврй терапии

Лучевая терапия в настоящее время применяется только при злокачественных опухолях. В гинекологической практике она используется в основном при раке тела и шейки матки. Лучевой терапией называют применение с лечебной целью ионизирующих излучений. Источниками этих излучений служат генерирующие их устройства и радиоактивные препараты. К ионизирующим излучениям относятся альфа-, бета-, гамма-лучи, рентгеновские лучи и др.

Источником рентгеновских лучей, которые были открыты в 1895 г. В. К. Рентгеном, является рентгеновская трубка, представляющая собой электровакуумный прибор. Рентгеновские лучи — невидимое глазу электромагнитное излучение с длиной волны в несколько тысяч раз более короткой, чем длина волны видимых лучей. Рентгеновская трубка излучает жесткие лучи, способные проникать в глубь тканей, и более мягкие лучи с большей длиной волны, поглощаемые поверхностными тканями и оказывающие на них (в частности, на кожу) повреждающее влияние.

Источниками а-, 0- и у-лучей является радий и его радиоактивные изотопы. Для лучевой терапии в настоящее время применяют гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители и др. Радий испускает лучи, способные проникать в ткани"на различную глубину. Наибольшей проникающей способностью обладают улучи с очень короткой волной, которые чаще всего используются в терапевтических целях. Для того чтобы защитить ткани от воздействия а- и 6-лучей, применяются специальные фильтры, в которые заключают препараты радия. Излучение происходит в процессе распада радия. Однако радий очень стоек, период его полураспада"-- около 1580 лет. Наряду с радием применяют радиоактивные изотопы — кобальт, цезий, радиоактивное золото и др. Период полураспада радиоактивных изотопов короче, однако изготовление их намного дешевле, поэтому они получили широкое распространение.

По методике применения лучевую терапию разделяют на внутриподостную и дистанционную.

Внутриполостная лучевая терапия предусматривает введение источников излучения во влагалище, в канал шейки матки, в полость матки, т. е. подведение их непосредственно к опухоли.

Дистанционная лучевая терапия заключается в наружном облучении, источник излучения находится вне организма больной, на некотором расстоянии от него. Обычно при этом облучается не столько сама опухоль, сколько пути ее регионарного метастазиро-вания.

Если больная получает как внутриполостную, так и дистанционную лучевую терапию, метод называют сочетанной лучевой терапией.

Внутриполостная гамма-терапия. Радий и радиоактивные изотопы применяют при лечении рака шейки матки, рака эндометрия, рака влагалища.

Для подведения препарата непосредственно к опухоли используют специльные приспособления — эндостаты, представляющие собой систему полых металлических трубок, имеющих изгибы (рис. 56). Эндостаты вводят во влагалище (кольпостат) или в полость матки (метрастат). Они устроены таким образом, чтобы обеспечить надежную фиксацию радиоизотопного препарата в определенном положении по отношению к опухоли. Это обеспечивает терапевтический эффект и позволяет избежать лучевого повреждения здоровых окружающих тканей.

В полость матки эндостаты вводят под общим обезболиванием, так как это требует расширения канала шейки матки.

Для радиационной защиты медицинского персонала больную размещают в специальном помещении. После введения и фиксации эндостатов в них вводят источники радиоактивного излучения цилиндрической формы. Современная аппаратура снабжена дистанционным управлением и позволяет вводить радиоактивные препараты автоматически, что обеспечивает защиту медицинского персонала от действия радиации (рис. 57).

В СССР создан гамма-терапевтический аппарат Агат-В, в котором используется радиоактивный кобальт. Время облучения больной в течение 1 сеанса исчисляется минутами. Время лечения зависит от активности источника излучения. При использовании источников низкой активности время сеансов исчисляется часами (24--72 ч), а возможное число сеансов — от 1 до 6.

Для специалистов-радиотерапевтов важно знать не только количество излучения, но и дозу, поглощенную тканями. Расчет поглощенной дозы производят по специальным таблицам. Доза исчисляется в греях. Курс лечения состоит из нескольких (3--5) сеансов облучения с перерывами в 5--6 дней.

Дистанционная лучевая терапия. Для дистанционной лучевой терапии в настоящее время используют высокоэнергетические излучения, получаемые с помощью современных гамма-терапевтических установок, бетатронов и линейных ускорителей. При этом облучаются поля сложной конфигурации, которая зависит от индивидуальных особенностей расположения опухоли, характера ее метастазирования. Размеры полей 4X15 см и 6X18 см. Поглощенная доза излучения, формы полей, время облучения и др. рассчитываются с помощью точных клинических методов с привлечением ЭВМ, так как от этого зависят терапевтический эффект и возможность предупреждения осложнений.

Современные гамма-терапевтические установки («Луч-1», «Рокус» и др.) обеспечивают возможность облучения как в статическом, так и в подвижном 288 режиме, яри котором создается качание ивточника излучения в нескольких плоскостях. Обычно для облучения используют 4 поля (два подвздошных и два крестцовых), что обеспечивает воздействие на зоны распространения опухоли. Облучение проводят ежедневно. Поглощенная доза рассчитывается индивидуально и исчисляется в греях. Осложнения лучевой терапии. Современные методы проведения лучевой терапии и современная аппаратура приводят к постепенному снижению частоты тяжелых форм лучевых осложнений. Наибояее часто такие осложнения встречаются со стороны кишечника, мочевыделительной системы, кожи и подкожной жировой клетчатки.

Частота осложнений повышается в случае перенесенных больной операций на органах брюшной полости и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной систем и др. Со стороны кишечника встречаются осложнения в виде энтероколитов, язвенных ректосигмоидитов. Ректит чаще возникает в процессе облучения, а иногда и в более поздние сроки (через 1 --172 года после окончания лечения). Клиническими признаками осложнений со стороны кишечника являются тошнота, метеоризм, боли, учащение стула, примесь крови к калу. В более поздние сроки на почве язвенных ректитов иногда возникают ректо-вагинальные свищи.

Лучевые циститы — наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы, возникающие чаще при внутриполостной лучевой терапии. Самым тяжелым осложнением являются пузырно-влагалищ-ные свищи, а также сужения мочеточников рубцового характера.

Лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки характерны для дистанционной терапии. Современные условия способствуют высокой концентрации лучей в зоне роста опухоли, и поэтому лучевые ожоги в процессе лечения, как правило, не возникают. Однако возможны поздние лучевые осложнения в виде фиброза кожи и подкожной клетчатки. Клинически реакция кожи выражается в умеренной гиперемии и гипертермии, шелушении, пигментации, появлении мокнущих участков. В более тяжелых случаях наблюдаются атрофия кожи, уменьшение подвижности и эластичности тканей, их уплотнения, язвы.

При лечении лучевых циститов используют сульфаниламиды, антибиотики, нитрофураяы, а. также ннстилляции в мочевой пузырь 40--50 мл 2% раствора, колларгола. При ректите, возникшем после комбинированного лечения, ежедневно вводят в прямую кишку свечи с метацином в течение 1--2 мес, микроклизмы с 60 мл настоя ромашки в течение 1 мес через день, чередуя их с микроклизмами из оливкового или облепи-хового масла, масла шиповника.

Общая лучевая реакция обусловлена интоксикацией продуктами распада опухоли, что сопровождается головной болью, тошнотой, бессонницей. Возможно нарушение функций системы кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

Противопоказания к лучевой терапии:

1) тяжелое общее состояние больной;

2) беременность;

3) поражение опухолью соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка);

4) миома матки, опухоли яичников;

5)гнойные воспалительные процессы в малом тазу;

6)отдаленные метастазы;

7) пиело- и гломерулоне-фрит;

8) тяжелые формы сахарного диабета;

9) атре-зия и стеноз влагалища, препятствующие проведению внутриполостной гамма-терапии.

Лучевая терапия проводится как в специализированных стационарах, так и амбулаторно.

Уход за больными. При проведении многочасовых сеансов облучения (при внутриполостной гамма-терапии) больная должна соблюдать постельный режим. Пища в период лечения должна быть щадящей, легкоусвояемрй, с высокой энергетической ценностью. Очень важно поддерживать у больной веру в успех, лечения, внушать ей необходимость соблюдения режима и диеты. Проводить такие беседы может средний медицинский персонал.

При внутриполостной лучевой терапии нередко требуется применение обезболивающих и спазмолитических средств (морфин, промедол, белладонна) в виде свечей или инъекций. Во время проведения сеанса внутриполостной терапии назначать слабительные или клизмы не следует во избежание смещения препаратов.

Необходимо еледить за общим состоянием больной, температурой тела. Субфебрильная температура бывает обусловлена всасыванием продуктов распада опухоли. Появление высокой температуры тела, сильных болей, перитонеальных явлений иногда служит показанием к прекращению лечения. Этот вопрос решается врачом. В процессе лучевой терапии необходимо контролировать массу тела больной. Повышение ее в процессе лечения и после его окончания является благоприятным прогностическим признаком.

Психическое состояние больной очень важно для успеха лечения, поэтому медицинский персонал должен проявлять по отношению к ней внимание и заботу.

Лучевая терапия – это метод лечения опухолевых заболеваний с помощью ионизирующего облучения.

Такое излучение создается с помощью специальных аппаратов, в которых используется радиоактивный источник. Суть метода заключается в том, что при облучении в активно делящихся клетках накапливается множество мутаций, которые приводят их к гибели. Опухолевые клетки размножаются гораздо быстрее чем здоровые, поэтому они более чувствительны к воздействию облучения.

Существует несколько вариантов лучевой терапии (радиотерапии ). Прежде всего, они делятся по виду излучения — рентгентерапия и гамматерапия . По расположению источника относительно тела человека существует дистанционное облучение (на расстоянии), контактное, внутриполостное. Излучение может подводиться непосредственно к опухоли с помощью тонких игл (внутритканевое облучение). Лучевая терапия это самостоятельная медицинская специальность, которой занимаются лучевые терапевты. При необходимости проведения данного метода лечения врач онколог направляет пациента на консультацию к лучевому терапевту, который определяет вид терапии, объем лучевой нагрузки и длительность курса.

Как проводится ЛТ?

Основной задачей при проведении лучевой терапии является оказать максимальное воздействие на опухоль при минимальном воздействии на здоровые ткани. Для этого при планировании терапии врач должен с точностью определить местонахождение опухолевого процесса, чтобы направить луч в правильном направлении и на нужную глубину. Область воздействия называется полем облучения. При дистанционном облучении на кожу наносится метка, обозначающая область для воздействия. Окружающие области и другие части тела будут защищены свинцовыми экранами. Сеанс облучения длится несколько минут, а количество сеансов определяется общей дозой облучения, которая была назначена. Доза облучения зависит от размера опухоли и типа опухолевых клеток. Во время сеанса пациент не испытывает боли и каких-либо других ощущений. Облучение проходит в специально оборудованном помещении. Во время процедуры пациент находится там один. Врач наблюдает за происходящим из соседнего кабинета через специальное стекло или с помощью видеокамер.

В зависимости от вида злокачественной опухоли лучевая терапия может быть самостоятельным методом лечения или применяться в комбинации с хирургическим методом или химиотерапией . Лучевая терапия носит местный характер и может применяться для воздействия на отдельные участки тела. Во многих случаях она способствует значительному сокращению размеров опухоли или полному излечению.

Какие бывают осложнения при ЛТ?

Побочные эффекты могут проявляться только в облучаемой области или носить общий характер. Перед началом курса лечения спросите у вашего врача, каких осложнений можно ожидать и есть ли способы их избежать.

Побочные эффекты зависят от области, которая подвергалась воздействию. При дистанционном облучении часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появления мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используются смягчающие кремы и лосьоны. Частым осложнением лучевой терапии является слабость и утомляемость. Справиться с этим вам поможет правильный режим сна, дневной отдых, соблюдение диеты с достаточным количеством калорий, прогулки на свежем воздухе.

Обо всех проблемах следует немедленно сообщать врачу, ведь большинство из них можно ослабить или устранить. Помните, что побочные эффекты хотя и неприятны, но по большей части временны и после лечения постепенно пройдут.

Чаще при проведении лучевой терапии встречаются местные лучевые реакции .

• При дистанционной лучевой терапии в проекции поля облучения часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появление мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используются мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», кремы и лосьоны для ухода за детской кожей. Кожа после облучения теряет устойчивость к механическим воздействиям и требует к себе бережного и щадящего отношения.
• При лучевой терапии опухолей головы и шеи может отмечаться выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести в голове.
• При облучении опухолей лица и шеи могут отмечаться сухость во рту, першение в горле, боли при глотании, осиплость голоса, снижение и потеря аппетита. В этот период полезна пища, приготовленная на пару, а также вареная, протертая или измельченная. Питаться нужно часто небольшими порциями. Рекомендуется употреблять больше жидкости (кисели, фруктовые компоты, отвар шиповника, некислый клюквенный морс). Для уменьшения сухости и першения в горле используется отвар ромашки, календулы, мяты. Рекомендуется закапывать в нос масло облепихи на ночь, а днем принимать натощак несколько ложек растительного масла. Зубы следует чистить мягкой зубной щеткой.
• При облучении органов грудной полости могут возникать боли и затруднение при глотании, сухой кашель, одышка, болезненность мышц.
• При облучении молочной железы могут отмечаться болезненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, воспалительная реакция кожи в области облучения, иногда кашель, воспалительные изменения в горле. За кожей необходимо ухаживать по вышеописанной методике.
• При облучении органов брюшной полости могут возникнуть потеря аппетита, снижение веса, тошнота и рвота, жидкий стул, боли. При облучении органов малого таза побочными эффектами являются тошнота, потеря аппетита, жидкий стул, нарушения мочеиспускания, болезненность в прямой кишке, у женщин – сухость влагалища и выделения из него. Для своевременного устранения этих явлений лучше употреблять диетическое питание. Кратность приемов пищи следует увеличить. Пища должна быть отварной или приготовленной на пару. Не рекомендуются острые, копченые, соленые блюда. При вздутии живота следует отказаться от молочных продуктов, рекомендуются протертые каши, супы, кисели, паровые блюда, пшеничный хлеб. Потребление сахара следует ограничить. Сливочное масло рекомендуется класть в готовые блюда. Возможно применение препаратов, нормализующих микрофлору кишечника.
• При проведении лучевой терапии пациентам следует носить свободную одежду, которая не стесняет место, где проводится облучение, не натирает кожу. Нижнее белье должно быть изготовлено из льняной или хлопчатобумажной ткани. Для проведения гигиенических процедур следует использовать теплую воду и нещелочное (детское) мыло.

В большинстве случаев все вышеуказанные изменения преходящие, при адекватной и своевременной коррекции имеют обратимый характер и не являются причиной прекращения курса лучевой терапии. Необходимо тщательное выполнение всех рекомендаций врача-радиолога в процессе лечения и после его окончания. Помните, что лучше предупредить осложнение, чем его лечить.

по материалам журнала «Вместе против рака»

Что нужно делать, чтобы уменьшить побочные эффекты ЛТ?

Организм каждого пациента реагирует на лучевую терапию по-разному. Именно поэтому врач при составлении плана лучевого лечения учитывает особенности именно вашего организма и особенности вашего заболевания. Кроме того, он даст советы, как вы должны вести себя дома, учитывая специфику вашего лечения, чтобы уменьшить или предотвратить побочные эффекты.

Почти все больные, получающие лучевую терапию по поводу опухолевого заболевания, должны сами проявлять определенную заботу о себе, чтобы способствовать успешному лечению и улучшить свое состояние. Некоторые ведущие принципы для этого приведены ниже:

• Используйте больше времени для отдыха. Спать нужно столько, сколько вам хочется. Ваш организм расходует много дополнительной энергии во время лечения, и вы можете чувствовать повышенную утомляемость. Иногда общая слабость может продолжаться в течение еще 4 — 6 недель после окончания лечения.
• Необходимо хорошо питаться. Нужно иметь сбалансированную диету, чтобы предотвратить потерю веса.
• Избегайте носить тесную одежду, имеющую тугие воротники или пояса в области облучения. Лучше всего носить старые костюмы, в которых вы чувствуете себя удобно и комфортно, которые вы можете стирать или выбросить, если они окажутся запачканными маркерной краской.
• Непременно сообщите вашему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимали. Если вы принимали или принимаете какое-либо лекарство, даже аспирин, ваш врач должен знать об этом еще до начала лечения.
• Задавайте своему врачу, лучевому терапевту, любые интересующие вас вопросы. Только он может должным образом дать советы относительно вашего лучевого лечения, побочных эффектов, домашнего наблюдения и других медицинских мероприятий.

Дополнительный уход за кожей в области облучения :

• Не используйте какого-либо мыла, лосьонов, дезодорантов, лекарств, духов, косметики, присыпок или талька, а также других веществ на область облучения, не посоветовавшись с вашим врачом.
• В области облучения одежда должна быть из неплотной просторной хлопковой ткани.
• Не следует крахмалить одежду.
• Не растирайте и не соскребайте кожу в области облучения.
• Не используйте лейкопластырь в области облучения. Если необходима перевязка, можно использовать лейкопластырь с порами за пределами области облучения или бинт.
• Не следует нагревать или охлаждать (грелка, лед и т.п.) область облучения. Даже горячая вода может причинить вред вашей коже. Для купания и умывания можно использовать только умеренно теплую воду, особенно в области облучения.
• Для бритья, если эта область попадает в поле облучения, лучше использовать электробритву, предварительно посоветовавшись с вашим врачом. Не пользуйтесь лосьонами для бритья или средствами для удаления волос.
• Защищайте кожу от солнечных лучей. Перед выходом на улицу наденьте головной убор и свободную одежду, чтобы они закрывали облучаемые участки кожи. Посоветуйтесь с вашим врачом относительно использования кремов против загара. Иногда есть смысл в их использовании, если вы легко получаете ожоги на солнце и ваша кожа слишком нежная. Защищать кожу от чрезмерного воздействия солнечных лучей необходимо, по крайней мере, в течение одного года после окончания лучевой терапии.

Какова продолжительность ЛТ?

Длительность курса лучевой терапии зависит от особенностей заболевания, дозы и применяемого метода облучения. Курс гамма терапии в основном занимает от 6 до 8 недель (30 — 40 сеансов). В большинстве случаев лучевая терапия хорошо переносится пациентом, и госпитализация не требуется. При определенных показаниях лучевая терапия проводится в условиях стационара.

Сделает ли лучевая терапия меня радиоактивным?

Нет, пациент, проходящий курс лучевого лечения, безопасен для окружающих и сам не является источником излучения. Исключение составляют только методы брахитерапии, когда источник излучения имплантируется непосредственно в опухоль (например, такая методика распространена при лечении рака простаты). Однако и в этом случае облучение не распространяется на расстояние, превышающее 1 см. Рекоммендуется только избегать интимных контактов с беременными женщинами и не сажать детей на колени. Более детальную информацию Вы получите у лечащего врача.

При системной ЛТ применяют радиоактивные вещества, циркулирующие по организму. Некоторые вещества могут покинуть организм со слюной, потом и мочой еще до ослабления радиоактивности, поэтому данные жидкости радиоактивны. Поэтому иногда пользуются мерами предосторожности при контакте с пациентами. Врач расскажет об этих мерах.

Когда применяется ЛТ?

ЛТ может быть использована для лечения практически любого вида опухолей, включая рак мозга, груди, шейки матки, гортани, легкого, поджелудочной железы, простаты, кожи, позвоночника, желудка, матки и сарком мягких тканей. Также облучение может быть использовано в терапии лейкемии и лимфомы. Доза облучения зависит от многого, включая тип рака и наличие близлежащих органов или тканей, которые могут быть повреждены облучением.
В некоторых случаях рака может проводиться облучение областей, где нет доказательств наличия опухоли (профилактическая ЛТ). Это делается для предотвращения развития рака.
ЛТ также применяется для устранения или ослабления симптомов (паллиативная ЛТ) – например, боли в костях.

В чем разница между наружной ЛТ, внутренней ЛТ (брахитерапией) и системной ЛТ? Когда они применяются?

Излучение может исходить из аппарата снаружи тела (наружное облучение), источник облучения можно установить в организме (внутреннее облучение) или можно использовать радиоактивные материалы, циркулирующие по организму (системная ЛТ). Тип облучения зависит от вида рака, его расположения, как глубоко необходимо облучить место, общее здоровье пациента и его анамнез, будут ли назначены пациенту другие методы лечения и другие факторы.
Большинству людей, получающих ЛТ, проводят наружную ХТ. Некоторым – наружную и внутреннюю или системную, одну за другой или одновременно.

• Наружная ЛТ применяется для лечения большинства типов рака – мочевого пузыря, мозга, груди, шейки матки, гортани, легкого, простаты и влагалища. Также, наружная ЛТ может быть использована для устранения боли или облегчения других проблем, когда рак распространяется в другие места организма.
• Интраоперационная ЛТ (ИЛТ) является формой наружной ЛТ, выполняющаяся во время операции. ИЛТ применяется в лечении локализованных опухолей, которых нельзя полностью удалить или которые имеют риск рецидива. После удаления опухоли большая доза облучения подается в место опухоли во время операции (соседние здоровые ткани защищаются специальным экраном). ИЛТ применяют в лечении рака щитовидной железы, толстого и тонкого кишечника, женской репродуктивной системы и поджелудочной железы. Также, в клинических исследованиях изучается применение ИЛТ в лечении некоторых типов опухолей мозга и тазовых сарком у взрослых.
• Профилактическое облучение черепа (ПОЧ) это наружное облучение мозга в случае риска метастазирования первичного рака (например, легкого) в мозг.

• Внутренняя ЛТ (брахитерапия): источник облучения находится вблизи или в самой опухоли. Источник излучения обычно помещен в имплантат. Имплантаты могут быть в форме проволоки, катетеров (трубочки), капсул или гранул. Имплантат помещают прямо в тело. В случае внутренней ЛТ может потребоваться лечь в больницу.

Внутреннее облучение обычно доставляется одним из 2 способов, описанных ниже. В обоих случаях используются имплантаты.

• Интерстициальная ЛТ: источник внедряют рядом с опухолью или в нее. Используется для лечения рака головы и шеи, простаты, шейки матки, яичников, груди, перианальной и тазовой области.
• Внутриполостная или внутрипросветная ЛТ: источник внедряют в тело. Широко используется в лечении рака матки. Исследователи также изучают применение этих типов ЛТ для лечения рака груди, бронхов, шейки матки, желчного пузыря, полости рта, прямой кишки, трахеи и влагалища.

• Системная ЛТ: используются радиоактивные вещества, например йод-131 и стронций-89. Препараты принимают внутрь или их вводят инъекционно. Применяют для лечения рака щитовидной железы и неходжкинской лимфомы взрослых. Исследователи изучают применения данного вида терапии для лечения других форм рака.

Как врач определяет дозу облучения?

Количество излучения, поглощенной тканями, называется дозой облучения. До 1985г. доза измерялась радами (доза поглощенного излучения). Сейчас этой единицей является Грей. 1 Грей=100 рад. 1сантиГрей (сГр)=1 рад.
Разные ткани выносят разное количество радиации. Например, печень может выдержать 3000сГр, а почки лишь 1800 сГр. Общая доза обычно делится на более малые (фракции), которыми облучают каждый день в течение определенного времени. Это усиливает разрушение раковых клеток при уменьшении ущерба нормальной ткани.
Врач работает с графиком – терапевтическим коэффициентом. Этот коэффициент сравнивает ущерб раковым и нормальным клеткам. Доступны методы увеличения ущерба раковым клеткам и уменьшения — нормальным.

Что является источником энергии для наружной ЛТ?

Источниками являются радиоактивные изотопы йода-125, -131, стронция-89, фосфора, палладия, цезия, иридия, фосфата или кобальта. Другие изотопы еще исследуются.

Энергия может поступать следующим образом:

• Рентгеновские или гамма-лучи , оба являются формами электромагнитного излучения. Хотя они образуются по-разному, везде используются фотоны.
• Рентгеновские лучи создаются аппаратами – линейными ускорителями. В зависимости от количества энергии в рентгеновских лучах, последние могут быть использованы для уничтожения раковых клеток на поверхности тела (низкий энергетический уровень) и в более глубоких структурах (высокий энергетический уровень). По сравнению с другими типами излучения, рентгеновские лучи могут облучать достаточно большую область.
• Гамма-лучи продуцируются, когда изотопы некоторых элементов (иридий и кобальт 60) высвобождают лучистую энергию при распаде. Каждый элемент распадается с определенной скоростью и каждый высвобождает разное количество энергии, что определяет глубину проникновения в тело (гамма-излучение, образующееся при распаде кобальта-60, используется в лечении «гамма-нож»).
• Пучки частиц : используются субатомные частицы вместо фотонов. Пучки частиц генерируются линейными ускорителями, синхротронами и циклотронами. При таком лечении используются электроны, генерируемые рентгеновскими трубками, нейтроны, генерируемые радиоактивными элементами и специальным оборудованием. Тяжелые ионы (протоны и гелий), ?-мезоны (пионы) – малые отрицательно заряженные частицы, генерируемые ускорителями и системой магнитов. В отличие от рентгеновских и гамма-лучей, пучки частиц проникают в ткани неглубоко, поэтому часто используются в лечении поверхностных опухолей и опухолей под кожей.

Терапия пучками протонов это тип терапии пучками частиц . Протоны располагают энергией в очень маленькой области – максимуме Брэгга. Его можно использовать для лечения опухоли высокими дозами при малом повреждении соседних нормальных тканей. Пока применяется редко. Сейчас ведутся исследования по использованию такой терапии в лечении интраокулярной меланомы, ретинобластомы, рабдомиосаркомы, рака простаты, легкого и мозга.

Что такое стереотаксическая радиохирургия и стереотаксическая радиотерапия?

При стереотаксической радиохирургии применяют большую дозу облучения для уничтожения опухолей мозга. И это не хирургия в известном понимании. Голова пациента помещается в специальную рамку, прикрепленной к его же черепу. Рамка нужна для того, чтобы пучки частиц следовали точно к опухоли. Доза и область облучения настраиваются очень точно. Большинство соседних структур не повреждаются во время процедуры.
Стереотаксическая хирургия выполняется по-разному. По наиболее распространенной методике линейный ускоритель направляет высокоэнергетичное протонное излучение в опухоль (linac-радиохирургия). Гамма-нож, второй по распространенности метод, распространяет излучение за счет кобальта-60. И, наконец, могут использовать тяжело заряженные пучки частиц для направления облучения в опухоль.
Стереотаксическая радиохирургия применяется, в основном, для лечения небольших добро- и злокачественных опухолей мозга (включая менингиомы, акустические шванномы и рак гипофиза). Также она используется в лечении болезни паркинсона и эпилепсий. Можно добавить, что стереотаксическая радиохирургия применяется для лечения метастатических опухолей мозга.
При стереотаксической радиотерапии используют те же принципы, что и при одноименной радиохирургии для распространения облучения в опухоль. Однако, при стереотаксической терапии используются мелкие фракции облучения, а не одна большая доза облучения. Такой подход улучшает исходы и минимизирует побочные эффекты. Такая терапия применяется в лечении как опухолей мозга, так и других локализаций.
Клинические испытания изучают эффективность стереотаксических радиохирургии и –терапии при собственном применении и в комбинации с другими типами лучевой терапии.

Какие другие методы используются или изучаются для увеличения эффективности наружной ЛТ?

Используются и изучаются следующие методики:

• Трехмерная (3D) конформная ЛТ . Обычно схема облучения проводится в 2 измерениях. При трехмерной конформной ЛТ, с помощью компьютера, можно более прицельно направить облучение в опухоль. Многие лучевые онкологи используют данную методику. Трехмерное изображение опухоли может быть получено на КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). На основе изображения компьютерные программы распределяют облучение так, чтобы оно «подошло» по форме опухоли. Т.к. соседние здоровые ткани практически не повреждаются, можно использовать б?льшие дозы. Описаны улучшенные результаты лечения рак носоглотки, простаты, легкого, печени и мозга.
• ЛТ, модулированная по интенсивности (IMRT, ЛТМИ). Это новый тип трехмерной конформной ЛТ, при котором используются пучки излучения (обычно, рентгеновские лучи) разных интенсивностей для доставки различных доз облучения в малые области тела в одно время. Технология позволяет облучить опухоль более высокими дозами и меньше повредить соседние нормальные ткани. В некоторых случаях таким способом можно облучать пациента каждый день высокими дозами, т.о. сокращая время лечения и улучшая результат лечения. Также возможно меньше побочных эффектов.

Излучение исходит из линейного ускорителя, укомплектованного многостворчатым коллиматором (необходим для формирования излучения). Оборудование может вращаться вокруг пациента, т.о. пучки излучения могут направляться под лучшими углами. Пучки идеально подогнаны к форме опухоли.
Эта новая технология используется для лечения опухолей мозга, головы и шеи, носоглотки, груди, печени, легкого, простаты и матки. Вскоре будут известны отдаленные результаты лечения.

Что такое облучение с низкой и высокой передачами энергии?

Линейная передача энергии (Linear energy transfer (LET, ЛПЭ)) это скорость, при которой тип излучения запасает энергию по мере прохождения через ткани. Высокие уровни запасенной энергии убивают больше клеток. Разным типам излучений свойственны свои уровни ЛПЭ. Например, у рентгеновских, гамма-лучей и электронов низкая передача энергии, а у нейтронов, тяжелых ионов и пионов — высокая.
Кто планирует и распределяет ЛТ пациентам?
Лучевой терапией занимается команда, состоящая из лучевого онколога, дозиметриста, биотехника и лучевого терапевта. Часто ЛТ это лишь часть схемы лечения пациента. Часто ЛТ комбинируют с химиотерапией.
Лучевой онколог также взаимодействует с онкологом-педиатром, хирургом, лучевым диагностом, патологом и другими специалистами для выработки идеального плана ведения пациента.

Что такое планирование лечения и почему оно важно?

Т.к. есть много типов излучения и множество способов облучения, планирование лечения является важным первым шагом в лечении. До начала ЛТ, врачи, специализирующиеся на ЛТ, определят количество и тип облучения.
Если пациенту назначена наружная ЛТ, лучевой онколог использует процесс симуляцию для определения области облучения. Во время симуляции пациент тихо лежит на столе, а врач специальной рентгеновской установки определяет точную область (порт) облучения. У большинства пациентов определяют несколько портов. При симуляции также могут выполнить КТ или другие методы лучевой диагностики для определения направления излучения.
Области облучения метятся временными или постоянными отметками, показывая, куда направить излучение.
В зависимости от типа ЛТ, пациенту могут предложить особые корсеты для фиксации, например, головы, чтобы устранить ее движения во время процедуры. В некоторых случаях используют специальные защитные экраны, непроницаемые для излучения, для защиты соседних тканей.
По окончании симуляции бригада специалистов, занимающихся ЛТ, определяет дозу облучения, как его доставить и как много циклов потребуется паиценту.

Что такое радиосенсибилизаторы и радиопротекторы?

Радиосенсибилизаторы и радиопротекторы это химические вещества, которые модифицируют ответ клетки на облучение. Радиосенсибилизаторы это препараты, которые делают раковые клетки более чувствительными к облучению. Способность некоторых веществ быть радиосенсибилизаторами изучается. Также, некоторые противоопухолевые препараты, например, 5-фторурацил и цисплатин также делают раковые клетки более чувствительными к облучению.
Радиопротекторы это препараты, защищающие нормальные клетки от излучения. Эти препараты стимулируют «починку» нормальных клеток. На данный момент таким препаратом является амифостин (Ethyol®). Другие препараты изучаются.
Что такое радиофармацевтические препараты (РФП)? Как они применяются?
РФП или радионуклиды это радиоактивные препараты для лечения рака, включая рак щитовидной железы, груди; и устранения боли при костных метастазах. Наиболее часто используют самарий-153 (Quadramet®) и стронций-89 (Metastron™). Эти препараты устраняют боль при костных метастазах. Оба вводятся внутривенно в амбулаторных условиях, иногда их сочетают с наружной ЛТ. Другие препараты используют реже – фосфор-32, родий-186, нитрат галлия. Другие РФП еще исследуются.

Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия)

Врач может решить, что высокая доза облучения, подаваемая на малую область тела, является лучшим способом лечения рака. Внутренняя лучевая терапия позволяет врачу использовать б?льшую дозу в более короткие сроки, в отличие от наружного облучения.
При внутренней лучевой терапии радиоактивный источник помещается как можно более близко к раковым клеткам. Вместо использования большого облучающего аппарата, радиоактивный материал, помещенный в тонкую проволоку, катетер или трубку (имплантат) располагают прямо в пораженной ткани. Такой метод лечения концентрирует излучение у раковых клеток и уменьшает лучевое поражение вблизи расположенных нормальных тканей. Используемые радиоактивные материалы: цезий, иридий, йод, фосфор и палладий.
Внутренняя лучевая терапия может быть использована для лечения рака головы и шеи, груди, матки, щитовидной железы, шейки матки и простаты. Врач может комбинировать внутреннее и наружное облучения.
В этом разделе под внутренней лучевой терапией подразумевается имплантируемое излучение, что предпочитают именовать «брахитерапией». Также от врачей можно услышать интерстициальное облучение или внутриполостное облучение, каждая форма является видом внутренней лучевой терапии. Иногда радиоактивные имплантаты называются капсулами или гранулами.
Как помещают имплантат в организм?
Тип имплантата и способ его погружения зависят от размера и расположения опухоли. Имплантаты могут быть помещены прямо в опухоль (интерстициальное облучение), в специальные аппликаторы в полость тела (внутриполостное облучение) или канал (внутрипросветное облучение); на поверхность опухоли; или в область, откуда была удалена опухоль. Имплантаты могут быть удалены вскоре или их оставляют на более длительное время. Если необходимо оставить имплантат, радиоактивное вещество вскоре потеряет радиоактивность и вскоре станет нерадиоактивным.
При интерстициальном облучении радиоактивный источник вводят в опухоль в катетере, гранулах или капсулах. При внутриполостном облучении контейнер или аппликатор с радиоактивным источником помещают в полость тела, например, в матку. При поверхностной брахитерапии радиоактивный источник помещается в небольшой держатель и размещается в или около опухоли. При внутрипросветной брахитерапии радиоактивный источник помещается в канал организма (например, бронх или пищевод).
Внутреннее облучение также можно провести путем инъекции раствора в кровоток или полость тела. Такой метод может называться негерметезированной внутренней лучевой терапией.
Большинство типов имплантатов необходимо применять лишь в больнице. Дается общая или местная анестезия, т.о. Вы не почувствуете боли, когда врач вставляет имплантат.
Как другие люди защищены от радиации, когда имплантат установлен?
Иногда радиоактивный источник в имплантате испускает высокоэнергетические лучи наружу. Для защиты других от излучения, вы будете находиться в частной палате. Хотя медсестры и другие люди, ухаживающие за Вами, не смогут проводить много времени в Вашей палате, они обеспечат Вам необходимый уход. Вам следует вызвать медсестру, если потребуется, но учитывайте, что медсестра будет работать быстрее и говорить с Вами из дверного проема чаще, чем у постели. В большинстве случаев Ваши моча и фекалии не будут радиоактивными, только если Вам не назначена негерметизированная внутренняя лучевая терапия.
Также будет ограничено число посетителей, пока в Вас находится имплантат. Дети до 18 лет и беременные не должны посещать пациентов, получающих внутреннюю лучевую терапию. Удостоверьтесь, что Вы сказали посетителям узнать у сотрудников больницы любые специальные инструкции до того, как зайдут в палату. Посетители должны сидеть минимум в 6*30,48 см (6 футов) от кровати, а сотрудники больницы решат, сколько времени могут провести посетители. Время может варьировать от 30 мин до нескольких часов в день. В некоторых больницах используются свинцовые экраны у кровати.
Каковы побочные эффекты внутренней лучевой терапии?
Побочные эффекты зависят от области тела. У Вас вряд ли будет сильная боль или тяжелое недомогание. Однако, если аппликатор удерживает имплантат, это может быть несколько некомфортным. Если Вам потребуется, врач выпишет препараты от боли и для расслабления. Если была использована общая анестезия в момент установки имплантата, вы можете испытывать вялость, слабость или тошноту, но эти симптомы скоро проходят. В случае необходимости применяют препараты для устранения тошноты. Проинформируйте медсестру о симптомах, беспокоящих Вас..

Как долго остается имплантат?
Врач решит сколько времени имплантат останется в организме. Это зависит от дозы радиоактивности, необходимой для эффективного лечения. Схема Вашего лечения зависит от типа рака, его расположения, Вашего общего здоровья и других схем лечения от рака, которые Вам предназначены. В зависимости от места установки имплантата Вам, возможно, придется оберегать его от смещения путем нахождения в постели. У временных имплантатов может быть низкая или высокая мощность дозы. Имплантаты с низкой мощностью дозы оставляют на несколько дней, с высокой – удаляют через несколько минут. В некоторых местах, где расположен рак, имплантат остается надолго. Если у вас долговременный имплантат, Вам, возможно, потребуется находиться в отдельной палате в течение нескольких дней. Имплантат становится менее радиоактивным каждый день; к моменту выписки излучение в Вашем организме значительно ослабнет. Врач сообщит Вам, нужны ли какие-либо специальные меры предосторожности, которые Вам следует соблюдать дома
Что происходит после удаления имплантата?
Обычно не требуется обезболивание при удалении временного имплантата. В большинстве случаев их вытаскивают в палате. Когда имплантат удален, радиоактивность в организме пропадает. Больше у сотрудников больницы и посетителей нет ограничений быть с Вами.
Врач скажет Вам, надо ли ограничить активность после выписки. Большинству пациентов разрешается делать столько, сколько им хочется. Вам могут потребоваться дополнительное время на сон и отдых, но вскоре вы окрепнете.
Область, в которой находился имплантат, может быть чувствительной или болезненной некоторое время. Если определенная деятельность, например, спорт или половое сношение, вызывают раздражение такой области, врач может посоветовать Вам временно ограничить данную деятельность.
Отдаленная брахитерапия
При отдаленной брахитерапии компьютер посылает радиоактивный источник через трубку в катетер, расположенный у опухоли. Процедура управляется бригадой специалистов по брахитерапии, которые наблюдают пациента на экране и общаются по системе двухсторонней связи. Радиация остается в опухоли в течение лишь нескольких минут. В некоторых случаях требуется несколько сеансов отдаленной брахитерапии.
Отдаленная брахитерапия может быть использована для схем лечения с низкой мощностью дозы в стационаре. Отдаленная брахитерапия с высокой мощностью дозы позволяет провести внутреннюю лучевую терапию амбулаторно. Лечение высокой мощностью дозы занимает только несколько минут. Т.к. радиоактивный материал не остается в организме, пациент может вернуться домой после лечения. Отдаленная брахитерапия используется в случае рака шейки матки, груди, легкого, поджелудочной железы, простаты и пищевода.

Какие существуют новые подходы к ЛТ?

Изучается совместное применение гипертермии (высокие температуры) совместно с ЛТ. Ученые выяснили, что при таком сочетании опухоль лучше «отвечает» на лечение.
Также исследователи изучают антитела, меченные радиоактивными метками, для доставки излучения непосредственно в опухоль (радиоиммуннотерапия). Антитела это высоко специфичные белки, образующиеся в организме в ответ на появление антигенов (чужеродные вещества, распознающиеся иммунной системой). У некоторых опухолевых клеток есть специфические антигены, которые запускают продукцию опухоль-специфических антител. Большое количество этих антител может быть произведено в лаборатории, далее к ним присоединяют радиоактивные метки (radiolabeling). При введении в организм антитела ищут раковые клетки, которые разрушаются излучением. Такой подход минимизирует риск повреждения соседних здоровых тканей.
Изобретены следующие препараты: ибритумомаб тиуксетан (Zevalin®) и йод-131 тоситумомаб (Bexxar®), которые используются для лечения распространенной неходжкинской лимфомы взрослых. В клинических испытаниях изучается лечение подобными препаратами рака печени, легкого, мозга, простаты, щитовидной железы, груди, яичников, поджелудочной железы, колоректального рака и лейкемии. Открыты и другие препараты: гефитиниб (Iressa®) и иматиниб мезилат (Gleevec®).

Диета при лучевой терапии

Выпивайте 8-12 чашек жидкости в день. Напитки с высоким содержанием сахара следует разбавлять водой.

Ешьте чаще и малыми порциями. Например, в день лучше есть 5 или 6 раз небольшие порции, чем питаться 3 раза в день, съедая больше.

Ешьте легко усваиваемую еду (пища с низким содержанием волокон, жиров и лактозы).

Продолжайте соблюдать диету с низким содержанием жиров, лактозы и волокон в течение 2 недель после окончания лучевой терапии. Постепенно вводите в рацион новые продукты. Можно начать с маленьких порций продуктов с низким содержанием волокон, например, рис, бананы, яблочный сок, картофельное пюре, нежирный сыр, хлебцы.

Избегайте:
o Молоко и молочные продукты (мороженое, сметана, сыр)
o Острую пищу
o Продукты и напитки с кофеином (кофе, черный чай и шоколад)
o Продукты или жидкости, приводящие к газообразованию (бобовые, капуста, брокколи, продукты из сои)
o Продукты с высоким содержанием волокон (сырые овощи и фрукты, бобовые, продукты из злаковых и зерновых)
o Жареную и жирную пищу
o Заведений быстрого питания

Источник : National Cancer Institute, National Institutes of Health www.health.mail.ru www.oncology.ru

Одним из важных звеньев в комплексном лечении больных с злокачественными новообразованиями является применение лу­чевой терапии. За последнее десятилетие ее возможности значи­тельно расширились. Это связано с получением многочисленных радиоактивных изотопов, созданием новых аппаратов, обладаю­щих высокой энергией излучения. Во многом успеху лучевой терапии способствует прогресс в области дозиметрии.

Применение лучевой терапии при различных заболеваниях ос­новано на повреждающем действии ионизирующим излучением различных клеток и тканей живого организма. Многочисленными наблюдениями доказано, что патологически измененные ткани, в том числе и злокачественные опухоли, более чувствительны к ионизирующему излучению, чем здоровые. Это явление получило название терапевтического интервала радиочувствительности. Чем этот интервал больше, тем больше повреждается опухоль и одно­временно лучше сохраняются окружающие здоровые ткани.

Методы лучевой терапии

Основным методом лучевой терапии является внешнее местное облучение, при котором удается определить объем облучаемой части тела и до некоторой степени защитить остальные органы больного от проникновения ионизирующего излучения. Этот метод дает возможность варьировать и индивидуализировать мощность и величину дозы в зависимости от клинического течения заболевания и самочувствия больного. Внешнее общее облучение в настоящее время применяется редко. Необходимо отметить, что и местное облучение оказывает определенное общее воздействие на организм, вызывая нежелательные изменения в кроветворной, нервной, эндокринной и других жизненноважных системах.

Внутреннее облучение достигается путем введения в организм через рот или внутривенно радиоактивных изотопов с учетом их избирательной поглощаемости определенными органами или си­стемами. Известные трудности при данном способе облучения представляет дозирование, так как трудно учесть точное количе­ство изотопа, поглощенного организмом, а также повлиять на его выделение.

Дальнедистанционная лучевая терапия (кожно-фокусное расстояние до 120 см) осуществляется на рентгенотерапевтических установ­ках, а также на гамма-установках, содержащих заряд радиоактив­ного кобальта. За последние годы появились установки, обладаю­щие высокой энергией электронов. К ним относятся бетатрон, циклотрон и линейный ускоритель.

Для характеристики терапевтических возможностей вышеука­занных установок достаточно привести следующие данные: при облучении на рентгенотерапевтическом аппарате (250 кв) доза на глубине 10 см равняется 25-30% кожной дозы, при облу­чении на ГУТ-Со-200 - 50%, на линейном ускорителе (8 Мэе) - 70%, а на бетатроне (30 Мэе) она достигает 85%.

Дальнедистанционную лучевую терапию применяют для лечения глу­боко расположенных опухолей ( , пищевода, матки и других органов).

Достоинством рентгенотерапевтической установки является легкость регулировки количества и качества излучения, что по­зволяет получать излучение различной проникающей способно­сти и применять его для лечения поражений, расположенных на различной глубине от поверхности кожи.

Недостатком рентгеновской трубки является неоднородный пучок излучения и недостаточная его проникающая способность. Это приводит к поглощению большей части дозы здоровыми тка­нями, а не глубоко расположенным патологическим очагом. Необходимо добавить, что рентгеновское излучение дает много рассеянных лучей, которые также поглощаются здоровыми тка­нями. Кроме этого рентгеновы лучи активно поглощаются костной тканью, что может вызвать ее лучевые повреждения.

Гамма-установки, заряжающиеся радиоактивным кобальтом (Со 60), дают почти однородный пучок излучения боль­шой энергии (1,17-1,33 Мэе) значительной проникающей способ­ности. Гамма-излучение сопровождается меньшим рассеиванием лучей, чем рентгеновское. Период полураспада кобальта равняется 5,3 года, что создает необходимость периодической перезарядки установки.

Линейные ускорители и бетатроны испускают частицы, обла­дающие высокой энергией и проникающей способностью, в силу чего при их использовании возникает мало рассеянных лучей. В зависимости от источника облучения меняется также глубина так называемого пика дозы. При облучении рентгеновыми луча­ми пик дозы располагается на поверхности кожи, при телегамматерапии - на глубине 0,6 см под кожей, а при облучении на линей­ном ускорителе пик дозы перемещается на глубину 1,8 см. Это обстоятельство должно быть учтено с тем, чтобы избежать луче­вых повреждений кожи и получить высокие глубинные дозы. Сечению пучка лучей на линейном ускорителе можно придавать различные размеры, причем имеется возможность выбирать ма­лые поля облучения.

Для близкофокусной лучевой терапии используются рентгено-терапевтические аппараты или установки с малым зарядом радио­активного кобальта, цезия или иридия. Расстояние источника до кожи равняется 3-7 см. Близкофокусной терапии подлежат па­тологические образования, расположенные не далее 5 см от по­верхности кожи. Этот вид лечения применяется часто при злока­чественных новообразованиях кожи, а также для внутриполостного облучения во время .

При контактном методе лучевой терапии радиоактивные препа­раты располагают на поверхности кожи или слизистых оболочек или их фиксируют в соответствующих аппликаторах. В лечебной практике имеются бета-аппликаторы, содержащие Р 32 и гамма-аппликаторы, содержащие Со 60 .

Одной из неотложных и весьма важных задач радиевой тера­пии рака являются конструкции соответствующих приспособлений, в которых размещаются препараты, вводимые в послеоперационное ложе.

Такими приспособлениями могут служить аппликаторы с ли­нейным источником излучения, плоскостным и объемным.

В зависимости от анатомических данных и размеров поражения препараты устанавливаются так, чтобы излучающее поле имело форму прямоугольника, квадрата или куба; длина и ширина его (если для этого представляется возможность) должна превышать диаметр поражения на 1-2 см. Радиоактивные препараты могут быть подведены в любой нуж­ный отрезок аппликатора.

При расчете доз могут быть использованы таблицы А. И. Шраменко. Дозу в рентгенах можно также определить по линейке В. А. Петрова, номограмме Вольфа.

Внутриполостная лучевая терапия

Внутриполостной метод имеет несколько разновидностей. К ним относится внутриполостная близкофокусная рентгенотерапия, ко­торая применяется при заболеваниях полости рта, прямой кишки, влагалища и других локализаций.

С целью профилактики рецидивов и метастазов разра­ботан метод внутриполостной близкофокусной рентгенотерапии, применяемый во время операции на желудке, легких, кишечнике, лимфатических узлах и других органах.

Для лечения больных в полость ее вводят аппликаторы, содержащие трубочки с радиоактивным кобальтом, или радием-мезоторием. Для этой цели разработаны усовершенствованные аппликаторы. Для лечения рака мочевого пузыря в него вводят резиновый баллон, наполненный макросуспензией радиоактивного кобальта.

Производят также впрыскивания растворов или взвесей радио­активных веществ непосредственно в полость тела. Например, при раке мочевого пузыря вводят раствор радиоактивного натрия. При диссеминированном поражении раковой опухолью плевры или брюшины вводят коллоидный раствор радиоактивного золота или фосфата хрома.

За последние годы получил развитие внутритканевой метод лучевой терапии. При этом в патологически измененные ткани непосредственно вводят радиоактивные препараты. В некоторых случаях в патологический очаг вводят иглы с радиоактивным ко­бальтом или иридием.

Применяется также прошивание опухоли полыми нейлоновыми нитями, заполненными стерженьками Со 60 или проволокой, содержащей Та 182 .

Другим видом внутритканевой терапии является инфильтрация опухоли коллоидными растворами радиоактивного золота и фос­фата хрома.

При некоторых заболеваниях вводят радиоактивные вещества (Р 32) через пищеварительный тракт.

Как видно из изложенного, арсенал лучевой терапии весьма значителен, что положительно сказывается на ее возможностях. Поэтому диапазон ее применения широкий. Ионизирующая радиа­ция как лечебный метод часто сочетается с хирургическим, гормо­нальным и медикаментозным лечением.

Наиболее часто применяется лучевая терапия при лечении злокачественных опухолей различных локализаций.

Выбор метода лучевой терапии

Приступая к проведению курса лучевой терапии, должен быть уверенным в диагнозе заболевания, выяснить, проводилось ли раньше и когда лучевое лечение, какая была суммарная доза, не имеется ли в данный момент противопоказаний к лучевому ле­чению, обусловленных тяжелым состоянием больного ( , лейкопенией, значительными нарушениями функции сердечно­сосудистой системы, печени и почек).

После выбора метода лучевой терапии определяются очаговая доза и распределение ее во времени, а также технические условия облучения. При облучении злокачественной опухоли с целью по­давления роста и девитализации опухолевых элементов применяют очаговые дозы не меньше 5000-7200 рад. При лучевой терапии острых воспалительных процессов используют дозы 50-300 р, а при лечении хронических - 700-800 р.

Применяется: а) одномоментное, б) дробное, в) дробно-протя­женное, г) непрерывное облучение. Одномоментное облучение в онкологической практике применяется только субоперационно.

Самым распространенным в лучевой терапии является дробный метод облучения. При нем облучение производят обычно ежеднев­но в течение нескольких недель.

В процессе лучевого лечения необходимо помнить о взаимоот­ношениях между опухолью и так называемым опухолевым ложем, состоящим из здоровых тканей, которые играют большую роль в заживлении. Обычно во время интервалов между облучениями здоровые ткани восстанавливают свои функции, в то время как опухолевые клетки подвергаются девитализации.

Непрерывное облучение происходит при введении в организм радиоактивных веществ, внутреннем применении радиоактивных изотопов и внутритканевой терапии.

При лечении злокачественных опухолей сеансы лучевой тера­пии проводят ежедневно, подводя к очагу дозу 150-300 р (135- 270 рад).

Основным стремлением врача-радиолога во время проведения курса лучевой терапии должно быть максимальное подведение дозы к патологическому очагу с одновременным щажением кожи и окружающих здоровых тканей. Так как подвести достаточно эффективную дозу с одного поля невозможно, то обычно приме­няют многопольное перекрестное облучение.

Между полями оставляют промежутки шириной 1 -1,5 см. Применение решетки из просвинцованной резины снижает реак­цию кожи на облучение, позволяет подвести большую очаговую дозу и уменьшить общую интегральную дозу.

Более перспективными являются лучевая терапия подвижными источниками и применение излучений высоких энергий. При маятниковом облучении источник излучения движется, относительно расположения больного по дуге, а при ротационном-по окружности.

При облучении подвижными источниками обеспечивается под­ведение большой очаговой дозы при одновременном щажении кожи. Однако серьезным недостатком этого метода является весь­ма значительная общая интегральная доза. Терапевтическое зна­чение имеет лишь та часть лучистой энергии, которая поглощается патологическим образованием.

При глубоко расположенных опухолях особенно целесообраз­но применение линейных ускорителей и бетатронов, которые дают возможность подвести через небольшое количество полей максимум дозы к патологическому очагу.

Многими экспериментальными работами доказано, что увели­чение содержания кислорода в опухоли повышает ее радиочув­ствительность. Поэтому мы проводим облучение злокачественных опухолей с одновременным вдыханием больными увлажненного кислорода (8 литров в 1 минуту). Одновременно больные отмечают значительное уменьшение сопутствующих лучевых реакций. Со­храняется также продолжительное время нормальная картина крови. Это особенно важно при облучении органов грудной клет­ки и брюшной полости, так как в конце курса лечения может воз­никнуть легкая форма лучевой болезни. Она проявляется в общей слабости, отсутствии аппетита, тошноте, голово­кружении, иногда зуде кожи и болями в суставах, а также в син­ении количества лейкоцитов. Больному рекомендуют питание, богатое белками и витаминами, фруктовые соки, прогулки на свежем воздухе. Для профилактики лейкопении назначают пре­параты меркамина, цистамина, нуклеиновый натрий, преднизолон и другие. С целью повышения антитоксической функции печени в этих случаях целесообразно применение спленина.

При снижении количества лейкоцитов до 3000 в 1 мм 3 необхо­димо переливать цельную кровь (150-200 мл) или лейкоцитарную массу. Для предупреждения и ослабления лучевых реакций ко­жи применяют смазывания кожи на полях облучения бальзамом Шестоковского с подсолнечным маслом (1: 3), облепиховым мас­лом, оксикортом, прополисом. При явлениях эпителиита в полос­ти рта назначают полоскания фурациллином (1: 5000). При облу­чении пищевода рекомендуют проглатывать несколько раз в день кусочки сливочного масла или столовую ложку растительного. При наличии лучевого цистита - питье минеральных вод и про­мывания мочевого пузыря с последующими масляными инстиляциями. В случае возникновения ректита делают ежедневно мас­ляные клизмочки.

Для лечения поздних лучевых повреждений кожи и располо­женных под ней тканей применяется разработанный в нашем ин­ституте ионофорез с железом или новокаином.

При дистанционном либо контактном применении ионизирую­щего излучения всегда отмечается в той пли иной степени лучевая реакция в зависимости от мощности разовой либо суммарной дозы; применение дозы на поле порядка 3000-5000 рад при на­ружном облучении вызывает выраженные местные лучевые реак­ции в виде эпителиитов, эпидермитов различной степени, а также общие реакции организма, характеризующиеся общей слабостью и изменением гемограммы.

При внутриполостном применении равных доз может наблю­даться кратковременный лейкоцитоз, без общих проявлений реак­ции организма.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое лучевая терапия?

В результате множества исследований было установлено, что ионизирующая радиация обладает способностью уничтожать живые клетки. Механизм ее действия заключается в поражении клеточного ядра, в котором располагается генетический аппарат клетки (то есть ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ). Именно ДНК обуславливает все функции клетки и контролирует все происходящие в ней процессы. Ионизирующая радиация разрушает нити ДНК, в результате чего дальнейшее деление клетки становится невозможным. Кроме того, при воздействии радиации разрушается и внутренняя среда клетки, что также нарушает ее функции и замедляет процесс клеточного деления. Именно этот эффект и используется для лечения злокачественных новообразований - нарушение процессов клеточного деления приводит к замедлению роста опухоли и уменьшению ее размеров, а в некоторых случаях даже к полному излечению пациента.

Стоит отметить, что поврежденная ДНК может восстанавливаться. Однако скорость ее восстановления в опухолевых клетках значительно ниже, чем в здоровых клетках нормальных тканей. Это позволяет уничтожать опухоль, в то же время, оказывая лишь незначительное воздействие на другие ткани и органы организма.

Чему равен 1 грей при лучевой терапии?

Чтобы количественно оценить уровень поглощенного излучения, используется единица измерения Грей. 1 Грей – это такая доза излучения, при которой 1 килограмм облученной ткани получает энергию в 1 Джоуль (Джоуль – единица измерения энергии ).

Показания к лучевой терапии

• Для лечения злокачественных опухолей. Механизм действия метода описан ранее.
• В косметологии. Методика радиотерапии применяется для лечения келоидных рубцов – массивных разрастаний соединительной ткани, образующихся после пластических операций, а также после травм , гнойных инфекций кожи и так далее. Также с помощью облучения выполняют эпиляцию (удаление волос ) на различных участках тела.
• Для лечения пяточной шпоры. Данный недуг характеризуется патологическим разрастанием костной ткани в области пятки. Пациент при этом испытывает сильные боли. Радиотерапия способствует замедлению процесса разрастания костной ткани и стиханию воспалительных явлений, что в комплексе с другими методами лечения помогает избавиться от пяточных шпор .

Зачем назначают лучевую терапию перед операцией, во время операции (интраоперационно ) и после операции?

Лучевая терапия может быть назначена:

• Перед операцией. Такой вид радиотерапии назначается в тех случаях, когда расположение или размеры опухоли не позволяют удалить ее хирургическим путем (например, опухоль располагается вблизи жизненно-важных органов или крупных кровеносных сосудов, вследствие чего ее удаление сопряжено с высоким риском смерти пациента на операционном столе ). В таких случаях вначале пациенту назначается курс лучевой терапии, во время которого на опухоль воздействуют определенными дозами радиации. Часть опухолевых клеток при этом погибает, а сама опухоль перестает расти или даже уменьшается в размерах, в результате чего появляется возможность ее хирургического удаления.
• Во время операции (интраоперационно ). Интраоперационная радиотерапия назначается в тех случаях, когда после хирургического удаления опухоли врач не может на 100% исключить наличие метастазов (то есть, когда сохраняется риск распространения опухолевых клеток в соседние ткани ). В данном случае место расположения опухоли и ближайшие ткани подвергают однократному облучению, что позволяет уничтожить опухолевые клетки, если таковые остались после удаления основной опухоли. Такая методика позволяет значительно снизить риск рецидива (повторного развития заболевания ).
• После операции. Послеоперационная радиотерапия назначается в тех случаях, когда после удаления опухоли сохраняется высокий риск метастазирования, то есть распространения опухолевых клеток в близлежащие ткани. Также данная тактика может быть использована при прорастании опухоли в соседние органы, откуда ее нельзя удалить. В данном случае после удаления основной опухолевой массы остатки опухолевой ткани облучают радиацией, что позволяет уничтожить опухолевые клетки, тем самым, снизив вероятность дальнейшего распространения патологического процесса.

Нужна ли лучевая терапия при доброкачественной опухоли?

Что же касается доброкачественных опухолей, для них характерен медленный рост, причем они никогда не метастазируют и не прорастают в соседние ткани и органы. В то же время, доброкачественные опухоли могут достигать значительных размеров, в результате чего могу сдавливать окружающие ткани, нервы или кровеносные сосуды, что сопровождается развитием осложнений. Особенно опасно развитие доброкачественных опухолей в области головного мозга , так как в процессе роста они могут сдавливать жизненно-важные центры мозга, а из-за глубокого расположения не могут быть удалены хирургическим путем. В данном случае и применяется радиотерапия, которая позволяет уничтожить опухолевые клетки, в то же время, оставив неповрежденной здоровую ткань.

Для лечения доброкачественных опухолей другой локализации также может быть использована радиотерапия, однако в большинстве случаев данные опухоли можно удалить хирургическим путем, вследствие чего облучение остается резервным (запасным ) методом.

Чем отличается лучевая терапия от химиотерапии?

В чем разница между лучевой диагностикой и лучевой терапией?

К лучевой диагностике относятся:

• обычная томография;
• исследования, связанные с введением радиоактивных веществ в организм человека и так далее.

Виды и методы лучевой терапии в онкологии

В зависимости от вида воздействующего излучения выделяют:

• протонно-лучевую терапию;
• ионно-лучевую терапию;
• электронно-лучевую терапию;
• гамма-терапию;
• рентгенотерапию.

Протонно-лучевая терапия

Ионно-лучевая терапия

К недостаткам методики можно отнести необходимость использования массивного оборудования (размерами с трехэтажный дом ), а также огромные затраты электрической энергии, используемой во время процедуры.

Электронно-лучевая терапия

Гамма-лучевая терапия

Рентгенотерапия

Стоит отметить, что методика применения гамма-терапии и рентгенотерапии может различаться в зависимости от размеров, локализации и типа опухоли. При этом источник излучения может располагаться как на определенном расстоянии от организма пациента, так и непосредственно контактировать с ним.

В зависимости от расположения источника излучения лучевая терапия может быть:

• дистанционной;
• близкофокусной;
• контактной;
• внутриполостной;
• внутритканевой.

Дистанционная лучевая терапия

Близкофокусная лучевая терапия

Контактная лучевая терапия (внутриполостная, внутритканевая )

Контактная лучевая терапия может быть:

• Внутриполостной – в данном случае источник радиации вводится в полость пораженного органа (матки , прямой кишки и так далее ).
• Внутритканевой – в данном случае малые частицы радиоактивного вещества (в виде шариков, игл или проволок ) вводятся непосредственно в ткань пораженного органа, максимально близко к опухоли или прямо в нее (например, при раке простаты ).
• Внутрипросветной – источник радиации может вводиться в просвет пищевода, трахеи или бронхов, тем самым, оказывая местное лечебное действие.
• Поверхностной – в данном случае радиоактивное вещество прикладывается непосредственно к опухолевой ткани, расположенной на поверхности кожи или слизистой оболочки.
• Внутрисосудистой – когда источник излучения вводится непосредственно в кровеносный сосуд и фиксируется в нем.

Стереотаксическая лучевая терапия

После фиксации пациента производится установка аппарата. При этом он настраивается таким образом, что после начала процедуры излучатель ионизирующих лучей начинает вращаться вокруг тела пациента (точнее вокруг опухоли ), облучая ее с различных сторон. Во-первых, такое облучение обеспечивает максимально эффективное воздействие радиации на опухолевую ткань, что способствует ее разрушению. Во-вторых, при такой методике доза облучения здоровых тканей оказывается ничтожно малой, так как она распределяется между многими клетками, расположенными вокруг опухоли. В результате этого риск развития побочных явлений и осложнений сводится к минимуму.

3D-конформная лучевая терапия

В чем разница между сочетанной и комбинированной лучевой терапией?

Лучевая терапия может быть:

• Комбинированной. Суть данной методики заключается в том, что радиотерапию комбинируют с другими лечебными мероприятиями – химиотерапией (введением в организм химических веществ, уничтожающих опухолевые клетки ) и/или хирургическим удалением опухоли.
• Сочетанной. В данном случае одновременно применяются различные способы воздействия ионизирующим облучением на опухолевую ткань. Так, например, для лечения опухоли кожи, прорастающей в более глубокие ткани, может одновременно назначаться близкофокусная и контактная (поверхностная ) лучевая терапия. Это позволит уничтожить основной опухолевый очаг, а также предотвратить дальнейшее распространение опухолевого процесса. В отличие от комбинированной терапии, другие методы лечения (химиотерапия или хирургическая операция ) в данном случае не применяются.

Чем отличается радикальная лучевая терапия от паллиативной?

Как проходит лучевая терапия?

Подготовка к лучевой терапии

• Уточнение локализации опухоли. С этой целью назначаются УЗИ (ультразвуковое исследование ) , КТ (компьютерная томография ), МРТ (магнитно-резонансная томография ) и так далее. Все эти исследования позволяют «заглянуть» внутрь организма и определить расположение опухоли, ее размеры, форму и так далее.
• Уточнение природы опухоли. Опухоль может состоять из различных видов клеток, что можно определить с помощью гистологического исследования (во время которого часть опухолевой ткани удаляется и исследуется под микроскопом ). В зависимости от клеточного строения определяется радиочувствительность опухоли. Если она чувствительна к лучевой терапии, проведение нескольких лечебных курсов может привести к полному выздоровлению пациента. Если же опухоль устойчива к радиотерапии, для лечения могут понадобиться большие дозы облучения, а результат может быть недостаточно выраженным (то есть опухоль может остаться даже после интенсивного курса лечения максимально допустимыми дозами радиации ). В данном случае нужно применять комбинированную радиотерапию или использовать другие лечебные методы.
• Сбор анамнеза. На данном этапе врач беседует с пациентом, опрашивая его обо всех имеющихся или перенесенных ранее заболеваниях, операциях, травмах и так далее. Крайне важно, чтобы пациент честно отвечал на вопросы врача, так как от этого во многом зависит успех предстоящего лечения.
• Сбор лабораторных анализов. Все пациенты должны сдать общий анализ крови , биохимический анализ крови (позволяет оценить функции внутренних органов ), анализы мочи (позволяют оценить функции почек ) и так далее. Все это позволят определить, выдержит ли пациент предстоящий курс лучевой терапии или же это вызовет у него развитие опасных для жизни осложнений.
• Информирование пациента и получение от него согласия на лечение. Перед началом лучевой терапии врач должен рассказать пациенту все о предстоящей методике лечения, о шансах на успех, об альтернативных методах лечения и так далее. Более того, врач должен проинформировать больного обо всех возможных побочных явлениях и осложнениях, которые могут развиться в процессе радиотерапии или после нее. Если пациент согласен на лечение, он должен подписать соответствующие бумаги. Только после этого можно приступать непосредственно к радиотерапии.

Процедура (сеанс ) лучевой терапии

Перед началом выполнения процедуры пациент должен снять верхнюю одежду, а также оставить снаружи (вне помещения, в котором будет проводиться лечение ) все личные вещи, включая телефон, документы, украшения и так далее, чтобы предотвратить их облучение радиацией. После этого больной должен лечь на специальный стол в такой позиции, какую укажет врач (данная позиция определяется в зависимости от локализации и размеров опухоли ) и не шевелиться. Врач тщательно проверяет положение пациента, после чего выходит из помещения в специально оборудованную комнату, откуда будет контролировать процедуру. При этом он постоянно будет видеть пациента (через специальное защитное стекло или через видеоаппаратуру ) и будет общаться с ним посредством аудиоустройств. Оставаться в одном помещении с пациентом медицинскому персоналу или родственникам больного запрещается, так как при этом они также могут подвергнуться воздействию облучения.

После укладки пациента врач запускает аппарат, который и должен облучать опухоль тем или иным видом излучения. Однако до того как начнется облучение, с помощью специальных диагностических приборов еще раз проверяется расположение пациента и локализация опухоли. Столь тщательная и многократная проверка обусловлена тем, что отклонение даже на несколько миллиметров может привести к облучению здоровой ткани. Облученные клетки при этом погибнут, а часть опухоли может остаться незатронутой, вследствие чего продолжит развиваться. Эффективность лечения при этом будет снижена, а риск развития осложнений повышен.

После всех приготовлений и проверок начинается непосредственно процедура облучения, длительность которой обычно не превышает 10 минут (в среднем 3 – 5 минут ). Во время облучения пациент должен лежать абсолютно неподвижно до тех пор, пока врач не скажет, что процедура окончена. В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений (головокружения , потемнения в глазах, тошноты и так далее ) следует немедленно сообщить об этом врачу.

Если радиотерапия выполняется в амбулаторных условиях (без госпитализации ), после окончания процедуры пациент должен оставаться под наблюдением медицинского персонала в течение 30 – 60 минут. Если каких-либо осложнений не наблюдается, больной может отправляться домой. Если же больной госпитализирован (получает лечение в больнице ), его могут отправить в палату сразу после завершения сеанса.

Больно ли делать лучевую терапию?

Сколько времени длится курс лучевой терапии?

Длительность радиотерапии определяется:

• Целью лечения. Если радиотерапия используется как единственный метод радикального лечения опухоли, лечебный курс занимает в среднем от 5 до 7 недель. Если же пациенту назначена паллиативная лучевая терапия, лечение может быть менее продолжительным.
• Временем выполнения лечения. Если радиотерапия проводится перед операцией (с целью уменьшения размеров опухоли ), курс лечения составляет около 2 – 4 недель. Если же облучение проводится в послеоперационном периоде, его продолжительность может достигать 6 – 7 недель. Интраоперационная радиотерапия (облучение тканей сразу после удаления опухоли ) проводится однократно.
• Состоянием пациента. Если после начала выполнения радиотерапии состояние больного резко ухудшается и возникают опасные для жизни осложнения, курс лечения может быть прерван на любом сроке.

• Введение
• Дистанционная лучевая терапия
• Электронная терапия
• Брахитерапия
• Открытые источники излучения
• Тотальное облучение тела

Введение

Лучевая терапия - метод лечения злокачественных опухолей ионизирующим излучением. Наиболее часто применяют дистанционную терапию рентгеновскими лучами высокой энергии. Этот метод лечения разрабатывают на протяжении последних 100 лет, он значительно усовершенствован. Его применяют в лечении более чем 50% онкологических больных, он играет наиболее важную роль среди нехирургических методов лечения злокачественных опухолей.

Краткий экскурс в историю

1896 г. Открытие рентгеновских лучей.

1898 г. Открытие радия.

1899 г. Успешное лечение рака кожи рентгеновскими лучами. 1915 г. Лечение опухоли шеи радиевым имплантатом.

1922 г. Излечение рака гортани с помощью рентгенотерапии. 1928 г. Единицей радиоактивного облучения принят рентген. 1934 г. Разработан принцип фракционирования дозы облучения.

1950-е годы. Телетерапия радиоактивным кобальтом (энергия 1 MB).

1960-е годы. Получение мегавольтного рентгеновского излучения с помощью линейных ускорителей.

1990-е годы. Трехмерное планирование лучевой терапии. При прохождении рентгеновских лучей через живую ткань поглощение их энергии сопровождается ионизацией молекул и появлением быстрых электронов и свободных радикалов. Наиболее важный биологический эффект рентгеновских лучей - повреждение ДНК, в частности разрыв связей между двумя ее спирально закрученными цепочками.

Биологический эффект лучевой терапии зависит от дозы облучения и продолжительности терапии. Ранние клинические исследования результатов лучевой терапии показали, что ежедневное облучение относительно малыми дозами позволяет применять более высокую суммарную дозу, которая при одномоментном подведении к тканям оказывается небезопасной. Фракционирование дозы облучения позволяет значительно уменьшить лучевую нагрузку на нормальные ткани и добиться гибели клеток опухоли.

Фракционирование представляет собой деление суммарной дозы при дистанционной лучевой терапии на малые (обычно разовые) суточные дозы. Оно обеспечивает сохранение нормальных тканей и преимущественное повреждение опухолевых клеток и дает возможность использовать более высокую суммарную дозу, не повышая риск для больного.

Радиобиология нормальной ткани

Действие облучения на ткани обычно опосредовано одним из следующих двух механизмов:

• утрата зрелых функционально активных клеток в результате апоптоза (запрограммированная гибель клетки, наступающая обычно в течение 24 ч после облучения);
• утрата способности клеток к делению

Обычно эти эффекты зависят от дозы облучения: чем она выше, тем больше клеток гибнет. Однако радиочувствительность разных типов клеток неодинакова. Некоторые типы клеток отвечают на облучение преимущественно инициацией апоптоза, это гемопоэтические клетки и клетки слюнных желез. В большинстве тканей или органов есть значительный резерв функционально активных клеток, поэтому утрата пусть даже немалой части этих клеток в результате апоптоза клинически не проявляется. Обычно утраченные клетки замещаются в результате пролиферации клеток-предшественниц или стволовых клеток. Это могут быть клетки, выжившие после облучения ткани или мигрировавшие в нее из необлученных участков.

Радиочувствительность нормальных тканей

• Высокая: лимфоциты, половые клетки
• Умеренная: эпителиальные клетки.
• Резистентность, нервные клетки, клетки соединительной ткани.

В тех случаях, когда уменьшение количества клеток происходит в результате утраты их способности к пролиферации, темпы обновления клеток облученного органа определяют сроки, в течение которых проявляется повреждение ткани и которые способны колебаться от нескольких дней до года после облучения. Это послужило основанием для деления эффектов облучения на ранние, или острые, и поздние. Острыми считают изменения, развивающиеся в период проведения лучевой терапии вплоть до 8 нед. Такое деление следует считать произвольным.

Острые изменения при лучевой терапии

Острые изменения затрагивают главным образом кожу, слизистую оболочку и систему кроветворения. Несмотря на то что потеря клеток при облучении сначала отчасти происходит вследствие апоптоза, основной эффект облучения проявляется в утрате репродуктивной способности клеток и нарушении процесса замещения погибших клеток. Поэтому наиболее ранние изменения появляются в тканях, характеризующихся почти нормальным процессом клеточного обновления.

Сроки проявления эффекта облучения зависят также от интенсивности облучения. После одномоментного облучения живота в дозе 10 Гр гибель и слущивание эпителия кишечника происходит в течение нескольких дней, в то время как при фракционировании этой дозы с подведением ежедневно по 2 Гр этот процесс растягивается на несколько недель.

Быстрота процессов восстановления после острых изменений зависит от степени уменьшения количества стволовых клеток.

Острые изменении при лучевой терапии:

• развиваются в течение В нед после начала лучевой терапии;
• страдают кожа. ЖКТ, костный мозг;
• тяжесть изменений зависит от суммарной дозы облучения и длительности лучевой терапии;
• терапевтические дозы подбирают таким образом, чтобы добиться полного восстановления нормальных тканей.

Поздние изменения после лучевой терапии

Поздние изменения происходят в основном в тканях и органах, клетки которых характеризуются медленной пролиферацией (например, легких, почках, сердце, печени и нервных клетках), но не ограничиваются ими. Например, в коже, помимо острой реакции эпидермиса, через несколько лет могут развиться поздние изменения.

Разграничение острых и поздних изменений важно с клинической точки зрения. Поскольку острые изменения возникают и при традиционной лучевой терапии с фракционированием дозы (приблизительно 2 Гр на одну фракцию 5 раз в неделю), при необходимости (развитие острой лучевой реакции) можно изменить режим фракционирования, распределив суммарную дозу на более длительный период, с тем чтобы сохранить большее количество стволовых клеток. Выжившие стволовые клетки в результате пролиферации вновь заселят ткань и восстановят ее целостность. При сравнительно непродолжительной лучевой терапии острые изменения могут проявиться после ее завершения. Это не позволяет корректировать режим фракционирования с учетом тяжести острой реакции. Если интенсивное фракционирование вызывает уменьшение количества выживающих стволовых клеток ниже уровня, необходимого для эффективного восстановления ткани, острые изменения могут перейти в хронические.

Согласно определению, поздние лучевые реакции проявляются лишь спустя длительное время после облучения, причем острые изменения далеко не всегда позволяют предсказать хронические реакции. Хотя ведущую роль в развитии поздней лучевой реакции играет суммарная доза облучения, важное место принадлежит также дозе, соответствующей одной фракции.

Поздние изменения после лучевой терапии:

• страдают легкие, почки, центральная нервная система (ЦНС), сердце, соединительная ткань;
• тяже изменений зависит от суммарной дозы облучения и дозы облучения, соответствующей одной фракции;
• восстановление происходит не всегда.

Лучевые изменения в отдельных тканях и органах

Кожа: острые изменения.

• Эритема, напоминающая солнечный ожог: появляется на 2-3-й неделе; больные отмечают жжение, зуд, болезненность.
• Десквамация: сначала отмечают сухость и слущивание эпидермиса; позднее появляется мокнутие и обнажается дерма; обычно в течение 6 нед после завершения лучевой терапии кожа заживает, остаточная пигментация в течение нескольких месяцев бледнеет.
• При угнетении процессов заживления происходит изъязвление.

Кожа: поздние изменения.

• Атрофия.
• Фиброз.
• Телеангиэктазия.

Слизистая оболочка полости рта.

• Эритема.
• Болезненные изъязвления.
• Язвы обычно заживают в течение 4 нед после лучевой терапии.
• Возможно появление сухости (в зависимости от дозы облучения и массы ткани слюнных желез, подвергшейся облучению).

Желудочно-кишечный тракт.

• Острый мукозит, проявляющийся через 1-4 нед симптомами поражения отдела ЖКТ, подвергшегося облучению.
• Эзофагит.
• Тошнота и рвота (участие 5-НТ 3 -рецепторов) - при облучении желудка или тонкой кишки.
• Диарея - при облучении толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки.
• Тенезмы, выделение слизи, кровотечение - при облучении прямой кишки.
• Поздние изменения - изъязвление слизистой оболочки фиброз, кишечная непроходимость, некроз.

Центральная нервная система

• Острой лучевой реакции нет.
• Поздняя лучевая реакция развивается через 2-6 мес и проявляется симптомами, обусловленными демиелинизацией: головной мозг - сонливость; спинной мозг - синдром Лермитта (простреливающая боль в позвоночнике, отдающая в ноги, иногда провоцируемая сгибанием позвоночника).
• Через 1-2 года после лучевой терапии возможно развитие некрозов, приводящих к необратимым неврологическим нарушениям.

Легкие.

• После одномоментного облучения в большой дозе (например, 8 Гр) возможна острая симптоматика обструкции дыхательных путей.
• Через 2-6 мес развивается лучевой пневмонит: кашель, диспноэ, обратимые изменения на рентгенограммах грудной клетки; возможно улучшение при назначении глюкокортикоидной терапии.
• Через 6-12 мес возможно развитие необратимого фиброза легких Почки.
• Острой лучевой реакции нет.
• Почки характеризуются значительным функциональным резервом, поэтому поздняя лучевая реакция может развиться и через 10 лет.
• Лучевая нефропатия: протеинурия; артериальная гипертензия; почечная недостаточность.

Сердце.

• Перикардит - через 6-24 мес.
• Через 2 года и более возможно развитие кардиомиопатии и нарушение проводимости.

Толерантность нормальных тканей к повторной лучевой терапии

Исследования последних лет показали, что некоторые ткани и органы обладают выраженной способностью восстанавливаться после субклинического лучевого повреждения, что делает возможным при необходимости проводить повторную лучевую терапию. Значительные возможности регенерации, присущие ЦНС, позволяют повторно облучать одни и те же участки головного и спинного мозга и добиваться клинического улучшение при рецидиве опухолей, локализованных в критических зонах или около них.

Канцерогенез

Повреждение ДНК, вызываемое лучевой терапией, может стать причиной развития новой злокачественной опухоли. Она может появиться через 5-30 лет после облучения. Лейкоз обычно развивается через 6-8 лет, солидные опухоли - через 10-30 лет. Некоторые органы, в большей степени предрасположены к поражению вторичным раком, особенно если лучевую терапию проводили в детском или юном возрасте.

• Индукция вторичного рака - редкое, но серьезное последствие облучения характеризующееся длительным латентным периодом.
• У онкологических больных всегда следует взвесить риск индуцированного рецидива рака.

Репарация поврежденной ДНК

При некоторых повреждениях ДНК, вызванных облучением, возможна репарация. При подведении к тканям более одной фракционной дозы в день интервал между фракциями должен быть не менее 6-8 ч, в противном случае возможно массивное повреждение нормальных тканей. Существует ряд наследственных дефектов процесса репарации ДНК, и часть из них предрасполагает к развитию рака (например, при атаксии-телеангиэктазии). Лучевая терапия в обычных дозах, применяемая для лечения опухолей у этих больных, может вызвать тяжелые реакции в нормальных тканях.

Гипоксия

Гипоксия в 2-3 раза повышает радиочувствительность клеток, и во многих злокачественных опухолях существуют участки гипоксии, связанные с нарушенным кровоснабжением. Анемия усиливает эффект гипоксии. При фракционированной лучевой терапии реакция опухоли на облучение может проявиться к реоксигенации участков гипоксии, что может усилить ее губительное действие на опухолевые клетки.

Фракционированная лучевая терапия

Цель

Для оптимизации дистанционной лучевой терапии предстоит подобрать наиболее выгодное соотношение таких ее параметров:

• суммарная доза облучение (Гр) для достижения желаемого лечебного эффекта;
• количество фракций на которые распределяют суммарную дозу;
• общая продолжительность лучевой терапии (определяемая количеством фракций в неделю).

Линейно-квадратичная модель

При облучении в дозах, принятых в клинической практике, количество погибших клеток в опухолевой ткани и тканях с быстро делящимися клетками находится в линейной зависимости от дозы ионизирующего излучения (так называемый линейный, или α-компонент эффекта облучения). В тканях с минимальной скоростью обновления клеток эффект облучения в значительной степени пропорционален квадрату подведенной дозы (квадратичный, или β-компонент эффекта облучения).

Из линейно-квадратичной модели вытекает важное следствие: при фракционированном облучении пораженного органа небольшими дозами изменения в тканях с небольшой скоростью обновления клеток (поздно реагирующие ткани) будут минимальными, в нормальных тканях с быстро делящимися клетками повреждение окажется незначительным, а в опухолевой ткани оно будет наибольшим.

Режим фракционирования

Обычно облучение опухоли проводят 1 раз в день с понедельника по пятницу Фракционирование осуществляют в основном в двух режимах.

Непродолжительная лучевая терапия большими фракционными дозами :

• Достоинства: небольшое количество сеансов облучения; сбережение ресурсов; быстрое повреждение опухоли; меньшая вероятность репопуляции опухолевых клеток в период лечения;
• Недостатки: ограниченная возможность увеличения безопасной суммарной дозы облучения; относительно высокий риск поздних повреждений в нормальных тканях; сниженная возможность реоксигенации опухолевой ткани.

Продолжительная лучевая терапия малыми фракционными дозами :

• Достоинства: менее выраженные острые лучевые реакции (но большая продолжительность лечения); меньшая частота и тяжесть поздних повреждений в нормальных тканях; возможность максимального увеличения безопасной суммарной дозы; возможность максимальной реоксигенации опухолевой ткани;
• Недостатки: большая обременительность для больного; большая вероятность репопуляции клеток быстро растущей опухоли в период лечения; большая продолжительность острой лучевой реакции.

Радиочувствительность опухолей

Для лучевой терапии некоторых опухолей, в частности лимфомы и семиномы, достаточно облучения в суммарной дозе 30-40 Гр, что приблизительно в 2 раза меньше суммарной дозы, необходимой для лечения многих других опухолей (60- 70 Гр). Некоторые опухоли, включая глиомы и саркомы, могут оказаться резистентными к максимальным дозам, которые можно безопасно к ним подвести.

Толерантные дозы для нормальных тканей

Некоторые ткани особенно чувствительны к облучению, поэтому дозы, подводимые к ним, должны быть сравнительно невысокими, чтобы не допустить поздних повреждений.

Если доза, соответствующая одной фракции, равна 2 Гр, то толерантные дозы для различных органов будут такими:

• яички - 2 Гр;
• хрусталик - 10 Гр;
• почка - 20 Гр;
• легкое - 20 Гр;
• спинной мозг - 50 Гр;
• головной мозг - 60 Гр.

При дозах, превышающих указанные, риск острых лучевых повреждений резко возрастает.

Интервалы между фракциями

После лучевой терапии некоторые повреждения, вызванные ею, оказываются необратимыми, но часть подвергается обратному развитию. При облучении одной фракционной дозой в день процесс репарации до облучения следующей фракционной дозой почти полностью завершается. Если же к пораженному органу подводят более одной фракционной дозы в день, то интервал между ними должен быть не менее 6 ч, чтобы могло восстановиться по возможности больше поврежденных нормальных тканей.

Гиперфракционирование

При подведении нескольких фракционных доз меньше 2 Гр суммарную дозу облучения можно увеличить, не повышая риска поздних повреждений в нормальных тканях. Чтобы избежать увеличения общей продолжительности лучевой терапии, следует использовать также выходные дни или подводить более одной фракционной дозы в сутки.

По данным одного рандомизированного контролируемого исследования, про веденного у больных мелкоклеточным раком легкого, режим CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy), при котором суммарную дозу 54 Гр под водили фракционированно по 1,5 Гр 3 раза в день в течение 12 последовательных дней, оказался более эффективным по сравнению с традиционной схемой лучевой терапии суммарной дозой 60 Гр, разделяемой на 30 фракций при продолжительности лечения 6 нед. Увеличения частоты поздних повреждений в нормальных тканях не было отмечено.

Оптимальный режим лучевой терапии

При выборе режима лучевой терапии руководствуются клиническими особенностями заболевания в каждом случае. Лучевую терапию в целом делят на радикальную и паллиативную.

Радикальная лучевая терапия.

• Обычно проводят максимальной переносимой дозой для полного уничтожения опухолевых клеток.
• Более низкие дозы используют для облучения опухолей, характеризующихся высокой радиочувствительностью, и для уничтожения клеток микроскопической резидуальной опухоли, обладающей умеренной радиочувствительностью.
• Гиперфракционирование в суммарной суточной дозе до 2 Гр позволяет свести к минимуму риск поздних лучевых повреждений.
• Выраженная острая токсическая реакция допустима, учитывая ожидаемое увеличение продолжительности жизни.
• Обычно больные бывают в состоянии ежедневно проходить сеанс облучения в течение нескольких недель.

Паллиативная лучевая терапия.

• Цель такой терапии - быстро облегчить состояние больного.
• Продолжительность жизни не изменяется или незначительно увеличивается.
• Предпочтительны наиболее низкие дозы и количество фракций для достижения желаемого эффекта.
• Следует избегать затяжного острого лучевого повреждения нормальных тканей.
• Поздние лучевые повреждения нормальных тканей клинического значения не имеют

Дистанционная лучевая терапия

Основные принципы

Лечение ионизирующим излучением, генерируемым внешним источником, известно как дистанционная лучевая терапия.

Поверхностно расположенные опухоли можно лечить низковольтным рентгеновским излучением (80-300 кВ). Электроны, испускаемые нагретым катодом, ускоряются в рентгеновской трубке и. ударяясь о вольфрамовый анод, вызывают тормозное рентгеновское излучение. Размеры пучка излучения подбирают с помощью металлических аппликаторов различных размеров.

При глубоко расположенных опухолях применяют мегавольтное рентгеновское излучение. Один из вариантов такой лучевой терапии подразумевает использование кобальта 60 Со в качестве источника излучения, который испускает γ-лучи со средней энергией 1,25 МэВ. Для получения достаточно высокой дозы необходим источник излучения активностью приблизительно 350 ТБк

Однако гораздо чаще для получения мегавольтных рентгеновских лучей используют линейные ускорители, в их волноводе электроны ускоряются почти до скорости света и направляются на тонкую проницаемую мишень. Энергия возникающего в результате такой бомбардировки рентгеновского излучения колеблется в пределах 4-20 MB. В отличие от излучения 60 Со, оно характеризуется большей проникающей способностью, большей мощностью доз и лучше коллимируется.

Устройство некоторых линейных ускорителей позволяет получить пучки электронов различной энергии (обычно в пределах 4-20 МэВ). С помощью рентгеновского излучения, получаемого в таких установках, можно равномерно воздействовать на кожу и расположенные под ней ткани на нужную глубину (в зависимости от энергии лучей), за пределами которой доза быстро уменьшается. Так, глубина воздействия при энергии электронов 6 МэВ, равна 1,5 см, а при энергии 20 МэВ она достигает приблизительно 5,5 см. Мегавольтное облучение - эффективная альтернатива киловольтному облучению при лечении поверхностно расположенных опухолей.

Основные недостатки низковольтной рентгенотерапии :

• высокая доза излучения, приходящаяся на кожу;
• относительно быстрое уменьшение дозы по мере проникновения вглубь;
• более высокая доза, поглощаемая костями по сравнению с мягкими тканями.

Особенности мегавольтной рентгенотерапии:

• распределение максимальной дозы в тканях, расположенных под кожей;
• сравнительно небольшое повреждение кожи;
• экспоненциальная зависимость между уменьшением поглощенной дозы и глубиной проникновения;
• резкое уменьшение поглощенной дозы за пределами заданной глубины облучения (зона полутени, penumbra);
• возможность изменять форму пучка с помощью металлических экранов или многолепестковых коллиматоров;
• возможность создания градиента дозы по поперечному сечению пучка с помощью клиновидных металлических фильтров;
• возможность облучения в любом направлении;
• возможность подведения большей дозы к опухоли путем перекрестного облучения из 2-4 позиций.

Планирование лучевой терапии

Подготовка и проведение дистанционной лучевой терапии включает шесть основных этапов.

Дозиметрия пучка

Перед началом клинического применения линейных ускорителей следует установить их дозное распределение. Учитывая особенности поглощения излучений высоких энергий, дозиметрию можно выполнять с помощью маленьких дозиметров с ионизационной камерой, помещаемых в бак с водой. Важно также измерить калибровочные коэффициенты (известные как выходные коэффициенты), характеризующие время облучения для данной дозы поглощения.

Компьютерное планирование

При несложном планировании можно воспользоваться таблицами и графиками, построенными на основе результатов дозиметрии пучка. Но в большинстве случаев для дозиметрического планирования используют компьютеры со специальным программным обеспечением. Расчеты основываются на результатах дозиметрии пучка, но зависят также от алгоритмов, позволяющих учитывать ослабление и рассеяние рентгеновских лучей в тканях разной плотности. Эти данные о плотности тканей часто получают с помощью КТ, выполняемой в том положении больного, в каком он будет находиться при проведении лучевой терапии.

Определение мишени

Наиболее важный этап в планировании лучевой терапии - определение мишени, т.е. объема ткани, подлежащего облучению. Это объем включает объем опухоли (определяемый визуально при клиническом обследовании или по результатам КТ) и объем примыкающих к ней тканей, в которых могут содержаться микроскопические включения опухолевой ткани. Определить оптимальную границу мишени (планируемый объем мишени) нелегко, что связано с изменением положения больного, движением внутренних органов и необходимостью в связи с этим перекалибровывать аппарат. Важно определить также позицию критических органов, т.е. органов, характеризующихся низкой толерантностью к облучению (например, спинной мозг, глаза, почки). Всю эту информацию вносят в компьютер вместе с КТ, полностью охватывающими пораженную область. В относительно несложных случаях объем мишени и позицию критических органов определяют клинически с использованием обычных рентгенограмм.

Планирование дозы

Цель планирования дозы - достичь равномерного распределения эффективной дозы облучения в пораженных тканях так, чтобы при этом доза облучения критических органов не превысила их толерантную дозу.

Параметры, которые при проведении облучения можно изменять, таковы:

• размеры пучка;
• направление пучка;
• количество пучков;
• относительная доза, приходящаяся на один пучок («вес» пучка);
• распределение дозы;
• использование компенсаторов.

Верификация лечения

Важно правильно направить пучок и не вызвать повреждений в критических органах. Для этого до проведения лучевой терапии обычно прибегают к рентгенографии на симуляторе, ее можно выполнить также при лечении мегавольтными рентгеновскими аппаратами или электронными устройствами портальной визуализации.

Выбор схемы лучевой терапии

Врач-онколог определяет суммарную дозу облучения и составляет режим фракционирования. Эти параметры в совокупности с параметрами конфигурации пучка полностью характеризуют планируемую лучевую терапию. Эту информацию вносят в компьютерную систему верификации, контролирующую реализацию плана лечения на линейном ускорителе.

Новое в лучевой терапии

Трехмерное планирование

Пожалуй, наиболее значительным событием в развитии лучевой терапии за последние 15 лет было прямое применение сканирующих методов исследования (наиболее часто - КТ) для топометрии и планирования облучения.

Компьютерно-томографическое планирование имеет ряд существенных преимуществ:

• возможность более точного определения локализации опухоли и критических органов;
• более точный расчет дозы;
• возможность истинного трехмерного планирования, позволяющая оптимизировать лечение.

Конформная лучевая терапия и многолепестковые коллиматоры

Целью лучевой терапии всегда было подведение высокой дозы облучения к клинической мишени. Для этого обычно применяли облучение пучком прямоугольной формы с ограниченным использованием специальных блоков. Часть нормальной ткани при этом неизбежно облучали высокой дозой. Располагая блоки определенной формы, сделанные из специального сплава, на пути пучка и пользуясь возможностями современных линейных ускорителей, появившихся благодаря установлению на них многолепестковых коллиматоров (МЛК). можно достичь более выгодного распределения максимальной дозы облучения в пораженной зоне, т.е. повысить уровень конформности лучевой терапии.

Компьютерная программа обеспечивает такую последовательность и величину смещения лепестков в коллиматоре, которая позволяет получить пучок желаемой конфигурации.

Уменьшая до минимума объем нормальных тканей, получающих высокую дозу облучения, удается достичь распределения высокой дозы в основном в опухоли и избежать повышения риска осложнений.

Динамическая и модулированная по интенсивности лучевая терапия

С помощью стандартного метода лучевой терапии трудно эффективно воздействовать на мишень, имеющую неправильную форму и расположенную около критических органов. В таких случаях применяют динамическую лучевую терапию когда аппарат вращается вокруг больного, непрерывно излучая рентгеновские лучи, или модулируют интенсивность пучков, испускаемых из стационарных точек, путем изменения позиции лепестков коллиматора, либо совмещают оба метода.

Электронная терапия

Несмотря на то что электронное излучение по радиобиологическому действию на нормальные ткани и опухоли эквивалентно фотонному излучению, по физическим характеристикам электронные лучи имеют некоторые преимущества перед фотонными в лечении опухолей, расположенных в некоторых анатомических областях. В отличие от фотонов, электроны имеют заряд, поэтому при проникновении в ткань часто взаимодействуют с ней и, теряя энергию, вызывают определенные последствия. Облучение ткани глубже определенного уровня оказывается ничтожно малым. Это позволяет облучать объем ткани на глубину несколько сантиметров от поверхности кожи, не повреждая расположенных глубже критических структур.

Сравнительные особенности электронной и фотонной лучевой терапии электронная лучевая терапия:

• ограниченная глубина проникновения в ткани;
• доза облучения вне полезного пучка ничтожно мала;
• особенно показана при поверхностно расположенных опухолях;
• например раке кожи, опухолях головы и шеи, раке молочной железы;
• доза, поглощенная нормальными тканями (например, спинным мозгом, легким), залегающими под мишенью, незначительна.

Фотонная лучевая терапия :

• большая проникающая способность фотонного излучения, позволяющая лечить глубокозалегающие опухоли;
• минимальное повреждение кожи;
• особенности пучка позволяют добиться большего соответствия с геометрией облучаемого объема и облегчают перекрестное облучение.

Генерация электронных пучков

Большинство центров лучевой терапии оснащены высокоэнергетическими линейными ускорителями, способными генерировать как рентгеновское, так и электронное излучение.

Поскольку электроны, проходя через воздух, подвергаются значительному рассеиванию, на радиационную головку аппарата насаживают направляющий конус, или триммер, чтобы коллимировать электронный пучок около поверхности кожи. Дальнейшую коррекцию конфигурации электронного пучка можно осуществить, прикрепив свинцовую или церробендовую диафрагму к концу конуса или закрывая нормальную кожу вокруг пораженной зоны просвинцованной резиной.

Дозиметрические характеристики электронных пучков

Воздействие электронных пучков на гомогенную ткань описывают следующими дозиметрическими характеристиками.

Зависимость дозы от глубины проникновения

Доза постепенно нарастает до максимального значения, после чего резко уменьшается почти до нуля на глубине, равной обычной глубине проникновения электронного излучения.

Поглощенная доза и энергия потока излучения

Обычная глубина проникновения электронного пучка зависит от энергии пучка.

Поверхностная доза, которую обычно характеризуют как дозу на глубине 0,5 мм, значительно выше для электронного пучка, чем для мегавольтного фотонного излучения, и колеблется от 85% максимальной дозы при низком уровне энергии (менее 10 МэВ) приблизительно до 95% максимальной дозы при высоком уровне энергии.

На ускорителях, способных генерировать электронное излучение, уровень энергии излучения колеблется от 6 до 15 МэВ.

Профиль лучка и зона полутени

Зона полутени (penumbra) электронного пучка оказывается несколько больше, чем фотонного пучка. Для электронного пучка снижение дозы до 90% центрального осевого значения происходит приблизительно на 1 см кнутри от условной геометрической границы поля облучения на глубине, где доза максимальная. Например, пучок с поперечным сечением 10x10 см 2 имеет размер эффективного поля облучения лишь Вх8 смг. Соответствующее расстояние для фотонного пучка составляет приблизительно лишь 0,5 см. Поэтому для облучения одной и той же мишени в клиническом диапазоне доз необходимо, чтобы электронный пучок имел большее сечение. Эта особенность электронных пучков делает проблематичным сопряжение фотонного и электронного лучей, так как равномерность дозы на границе полей облучения на разной глубине обеспечить невозможно.

Брахитерапия

Брахитерапия - разновидность лучевой терапии, при которой источник излучения располагают в самой опухоли (объем облучения) или рядом с ней.

Показания

Брахитерапию проводят в тех случаях, когда можно точно определить границы опухоли, так как поле облучения часто подбирают для относительно малого объема ткани, а оставление части опухоли вне поля облучения таит в себе значительный риск рецидива на границе облученного объема.

Брахитерапии подвергают опухоли, локализация которых удобна как для введения и оптимального позиционирования источники излучения, так и для его удаления.

Достоинства

Увеличение дозы облучения повышает эффективность подавления опухолевого роста, но в то же время повышает опасность повреждения нормальных тканей. Брахитерапия позволяет подвести высокую дозу облучения к небольшому объему, ограниченному в основном опухолью, и повысить эффективность воздействия на нее.

Брахитерапия в целом длится недолго, обычно 2-7 дней. Постоянное низкодозное облучение обеспечивает различие в скорости восстановления и репопуляции нормальных и опухолевой тканей, а следовательно, и более выраженное губительное действие на опухолевые клетки, что повышает эффективность лечения.

Клетки, переживающие гипоксию, резистентны к лучевой терапии. Низкодозное облучение при брахитерапии способствует реоксигенации тканей и повышению радиочувствительности опухолевых клеток, до этого находившихся в состоянии гипоксии.

Распределение дозы облучения в опухоли часто бывает неравномерным. При планировании лучевой терапии поступают так, чтобы ткани вокруг границ объема облучения получили минимальную дозу. На ткань, расположенную около источника излучения в центре опухоли, часто приходится вдвое большая доза. Гипоксические опухолевые клетки располагаются в аваскулярных зонах, иногда в очагах некроза в центре опухоли. Поэтому более высокая доза облучения центральной части опухоли сводит на нет радиорезистентность расположенных здесь гипоксических клеток.

При неправильной форме опухоли рациональное позиционирование источников излучения позволяет избежать повреждения расположенных вокруг нее нормальных критических структур и тканей.

Недостатки

Многие источники излучения, применяемые при брахитерапии, испускают у-лучи, и медицинский персонал подвергается облучению Хотя дозы облучения при этом небольшие, это обстоятельство следует учитывать. Облучение медицинского персонала можно уменьшить, используя источники излучения низкой активности и автоматизированное их введение.

Больные с большими опухолями не подходят для брахитерапии. однако к ней можно прибегнуть в качестве вспомогательного метода лечения после дистанционной лучевой терапии или химиотерапии когда размеры опухоли становятся меньше.

Доза излучения, испускаемого источником, уменьшается пропорционально квадрату расстояния от него. Поэтому, чтобы облучение намеченного объема ткани было достаточным, важно тщательно рассчитать позицию источника. Пространственное расположение источника излучения зависит от типа аппликатора, локализации опухоли и того, какие ткани ее окружают. Правильное позиционирование источника или аппликаторов требует специальных навыков и опыта, поэтому не везде возможно.

Окружающие опухоль структуры, такие как лимфатические узлы с явными или микроскопическими метастазами, не подлежат облучению имплантируемыми или вводимыми в полости источниками излучения.

Разновидности брахитерапии

Внутриполостная - радиоактивный источник вводят в какую-либо полость, находящуюся внутри тела больного.

Интерстициальная - радиоактивный источник вводят в ткани, содержащие опухолевый очаг.

Поверхностная - радиоактивный источник располагают на поверхности тела в области поражения.

Показания таковы:

• рак кожи;
• опухоли глаза.

Источники излучения можно вводить вручную и автоматизированно. Ручного введения следует по возможности избегать, так как оно подвергает медицинский персонал опасности облучения. Источник вводят через инъекционные иглы, катетеры или аппликаторы, заранее внедренные в опухолевую ткань. Установка «холодных» аппликаторов не связана с облучением, поэтому можно не спеша подобрать оптимальную геометрию источника облучения.

Автоматизированное введение источников излучения осуществляют с помощью аппаратов, например «Селектрона», обычно используемого при лечении рака шейки матки и рака эндометрии. Этот способ заключается в компьютеризированной подаче из освинцованного контейнера гранул из нержавеющей стали, содержащих, например, цезий в стеклах, в аппликаторы, введенные в полость матки или влагалище. Это полностью исключает облучение операционной и медицинского персонала.

Некоторые аппараты автоматизированного введения работают с источниками высокоинтенсивного излучения, например «Микроселектрон» (иридий) или «Катетрон» (кобальт), процедура лечения занимает до 40 мин. При брахитерапии низкодозным облучением источник излучения необходимо оставлять в тканях в течение многих часов.

При брахитерапии большинство источников излучения после того, как достигнуто облучение в расчетной дозе, удаляют. Однако существуют и перманентные источники, их в виде гранул вводят в опухоль и после их истощения уже не удаляют.

Радионуклиды

Источники у-излучения

В качестве источника у-излучения при брахитерапии в течение многих лет применяли радий. В настоящее время он вышел из употребления. Основным источником у-излучения служит газообразный дочерний продукт распада радия радон. Радиевые трубки и иглы должны быть герметичными и подвергаться частому контролю на утечку. Испускаемые ими γ-лучи обладают относительно высокой энергией (в среднем 830 кэВ), и для защиты от них необходим довольно толстый свинцовый экран. При радиоактивном распаде цезия газообразных дочерних продуктов не образуется, период его полураспада равен 30 годам, а энергия у-излучения - 660 кэВ. Цезий в значительной степени вытеснил радий, особенно в онкогинекологии.

Иридий производят в виде мягкой проволоки. Она имеет ряд преимуществ перед традиционными радиевыми или цезиевыми иглами при проведении интерстициальной брахитерапии. Тонкую проволоку (диаметром 0,3 мм) можно ввести в гибкую нейлоновую трубку или полую иглу, ранее внедренные в опухоль. Более толстую проволоку в форме шпильки для волос можно непосредственно внедрить в опухоль с помощью подходящего интродьюсера. В США иридий доступен для применения также в виде гранул, заключенных в тонкую пластиковую оболочку. Иридий испускает γ-лучи энергией 330 кэВ, и свинцовый экран толщиной 2 см позволяет надежно защитить от них медицинский персонал. Основной недостаток иридия - относительно короткий период полураспада (74 дня), что требует в каждом случае использовать свежий имплантат.

Изотоп йода, период полураспада которого равен 59,6 дня, применяют в качестве перманентных имплантатов при раке простаты. Испускаемые им γ-лучи имеют низкую энергию и, поскольку радиация, исходящая от больных после имплантации им этого источника, незначительная, больных можно рано выписывать.

Источники β-излучения

Пластины, испускающие β-лучи, в основном применяют при лечении больных с опухолями глаза. Пластины изготавливают из стронция или рутения, родия.

Дозиметрия

Радиоактивный материал имплантируют в ткани в соответствии с законом распределения дозы излучения, зависящим от используемой системы. В Европе классические системы имплантатов Паркера-Патерсона и Куимби были в значительной степени вытеснены системой Париса, особенно подходящей для имплантатов из иридиевой проволоки. При дозиметрическом планировании используют проволоку с той же линейной интенсивностью излучения, источники излучения располагают параллельно, прямо, на равноудаленных линиях. Для компенсации «непересекающихся» концов проволоки берут на 20-30% длиннее, чем нужно для лечения опухоли. В объемном имплантате источники на поперечном сечении располагают в вершинах равносторонних треугольников или квадратов.

Дозу, которую необходимо подвести к опухоли, рассчитывают вручную с помощью графиков, например оксфордских диаграмм, или на компьютере. Сначала рассчитывают базисную дозу (среднее значение минимальных доз источников излучения). Терапевтическую дозу (например, 65 Гр в течение 7 дней) подбирают на основании стандартной (85% базисной дозы).

Точка нормирования при расчете предписанной дозы облучения для поверхностной и в некоторых случаях внутриполостной брахитерапии располагается на расстоянии 0,5-1 см от аппликатора. Однако внутриполостная брахитерапия у больных раком шейки матки или эндометрия имеет некоторые особенности Наиболее часто при лечении этих больных пользуются манчестерской методикой, по ней точка нормирования располагается на 2 см выше внутреннего зева матки и на 2 см в сторону от полости матки (так называемая точка А). Расчетная доза в этой точке позволяет судить о риске лучевого повреждения мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки и других тазовых органов.

Перспективы развития

Для расчета доз, подводимых к опухоли и частично поглощаемых нормальными тканями и критическими органами, все чаще используют сложные методы трехмерного дозиметрического планирования, основанные на применении КТ или МРТ. Для характеристики дозы облучения используют исключительно физические понятия, в то время как биологическое действие облучения на различные ткани характеризуют биологически эффективной дозой.

При фракционированном введении источников высокой активности у больных раком шейки и тела матки осложнения возникают реже, чем при ручном введении источников излучения низкой активности. Вместо непрерывного облучения имплантатами низкой активности можно прибегнуть к прерывистому облучению имплантатами высокой активности и тем самым оптимизировать распределение дозы излучения, сделав его более равномерным по всему объему облучения.

Интраоперационная лучевая терапия

Важнейшая проблема лучевой терапии - подвести по возможности высокую дозу облучения к опухоли так, чтобы избежать лучевого повреждения нормальных тканей. Для решения этой проблемы разработан ряд подходов, в том числе интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ). Она заключается в хирургическом иссечении пораженных опухолью тканей и однократном дистанционном облучении ортовольтовыми рентгеновскими или электронными лучами. Интраоперационная лучевая терапия характеризуется небольшой частотой осложнений.

Однако она имеет ряд недостатков:

• необходимость в дополнительном оборудовании в операционной;
• необходимость соблюдения мер защиты медицинского персонала (так как в отличие от диагностического рентгеновского исследования больного облучают в лечебных дозах);
• необходимость присутствия в операционной онкорадиолога;
• радиобиологическое действие однократной высокой дозы облучения на соседние с опухолью нормальные ткани.

Хотя отдаленные последствия ИОЛТ изучены недостаточно, результаты экспериментов на животных свидетельствуют о том, что риск неблагоприятных отдаленных последствий однократного облучения в дозе до 30 Гр незначителен, если защитить нормальные ткани с высокой радиочувствительностью (крупные нервные стволы, кровеносные сосуды, спинной мозг, тонкую кишку) от лучевого воздействия. Пороговая доза лучевого повреждения нервов составляет 20-25 Гр, а латентный период клинических проявлений после облучения колеблется от 6 до 9 мес.

Другая опасность, которую следует учесть, заключается в индукции опухоли. Ряд исследований, проведенных на собаках, показал высокую частоту развития сарком после ИОЛТ по сравнению с другими видами лучевой терапии. Кроме того, планировать ИОЛТ сложно, так как до операции радиолог не располагает точной информацией, касающейся объема облучаемых тканей.

Применение интраоперационной лучевой терапии при отдельных опухолях

Рак прямой кишки . Может быть целесообразна как при первичном, так и при рецидивном раке.

Рак желудка и пищевода . Дозы до 20 Гр, по-видимому, безопасны.

Рак желчных протоков . Возможно, оправдана при минимальной резидуальной болезни, но при нерезектабельной опухоли нецелесообразна.

Рак поджелудочной железы . Несмотря на применение ИОЛТ положительное влияние ее на исход лечения не доказан.

Опухоли головы и шеи .

• По данным отдельных центров ИОЛТ - безопасный метод, хорошо переносимый и дающий обнадеживающие результаты.
• ИОЛТ оправдана при минимальной резидуальной болезни или рецидивной опухоли.

Опухоли головного мозга . Результаты неудовлетворительные.

Заключение

Интраоперационная лучевая терапия, ее применение ограничивает нерешенность некоторых технических и логистических аспектов. Дальнейшее повышение конформности дистанционной лучевой терапии нивелирует преимущества ИОЛТ. К тому же конформная лучевая терапия отличается большей воспроизводимостью и лишена недостатков ИОЛТ, касающихся дозиметрического планирования и фракционирования. Применение ИОЛТ по-прежнему ограничено небольшим количеством специализированных центров.

Открытые источники излучения

Достижения ядерной медицины в онкологии применяют в следующих целях :

• уточнение локализации первичной опухоли;
• выявление метастазов;
• мониторинг эффективности лечения и выявление рецидивов опухоли;
• проведение прицельной лучевой терапии.

Радиоактивные метки

Радиофармацевтические препараты (РФП) состоят из лиганда и связанного с ним радионуклида, испускающего γ-лучи. Распределение РФП при онкологических заболеваниях может отклониться от нормального. Такие биохимические и физиологические изменения при опухолях невозможно выявить с помощью КТ или МРТ. Сцинтиграфия - метод, позволяющий проследить за распределением РФП в организме. Хотя она не дает возможности судить об анатомических деталях, тем не менее, все эти три метода дополняют друг друга.

В диагностике и с лечебной целью применяют несколько РФП. Например, радионуклиды йода избирательно поглощаются активной тканью щитовидной железы. Другими примерами РФП служат таллий и галлий. Идеального радионуклида для сцинтиграфии не существует но технеций по сравнению с другими обладает многими преимуществами.

Сцинтиграфия

Для выполнения сцинтиграфии обычно используют γ-камеру С помощью стационарной γ-камеры в течение нескольких минут можно получить пленарные изображения и изображение всего тела.

Позитронно-эмиссионная томография

При ПЭТ применяют радионуклиды, испускающие позитроны. Это количественный метод, позволяющий получить послойные изображения органов. Использование фтордезоксиглюкозы, меченой 18 F, дает возможность судить об утилизации глюкозы, а с помощью воды, меченой 15 O, удается исследовать мозговой кровоток. Позитронно-эмиссионная томография позволяет отдифференцировать первичную опухоль от метастазов и оценить жизнеспособность опухоли, оборот опухолевых клеток и метаболические изменения в ответ на терапию.

Применение в диагностике и в отдаленном периоде

Сцинтиграфия костей

Сцинтиграфию костей обычно выполняют через 2-4 ч после инъекции 550 МБк метилендифосфоната меченого 99 Тс (99 Тс-медронат), или гидроксиметилен дифосфоната (99 Тс-оксидронат). Она позволяет получить мультипланарные изображения костей и изображение всего скелета. При отсутствии реактивного повышения остеобластической активности опухоль кости на сцинтиграммах может иметь вид «холодного» очага.

Высока чувствительность сцинтиграфии костей (80-100%) в диагностике метастазов рака молочной железы, простаты, бронхогенного рака легкого, рака желудка, остеогенной саркомы, рака шейки матки, саркомы Юинга, опухолей головы и шеи, нейробластомы и рака яичника. Несколько ниже чувствительность этого метода (приблизительно 75%) при меланоме, мелкоклеточном раке легкого, лимфогранулематозе раке почки, рабдомиосаркоме, миеломной болезни и раке мочевого пузыря.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Показаниями к сцинтиграфии щитовидной железы в онкологии считают следующие:

• исследование солитарного или доминирующего узла;
• контрольное исследование в отдаленном периоде после хирургической резекции щитовидной железы по поводу дифференцированного рака.

Терапия открытыми источниками излучения

Прицельная лучевая терапия с помощью РФП, избирательно поглощаемого опухолью, насчитывает около полувека. Рациофармацевтический препарат, применяемый для прицельной лучевой терапии, должен обладать высоким сродством к опухолевой ткани, высоким отношением очаг/фон и длительно задерживаться в опухолевой ткани. Излучение РФП должно обладать достаточно высокой энергией, чтобы обеспечить терапевтический эффект, но ограничиваться в основном границами опухоли.

Лечение дифференцированного рака щитовидной железы 131 I

Этот радионуклид позволяет разрушить оставшуюся после тотальной тиреоидэктомии ткань щитовидной железы. Также его применяют для лечения рецидивного и метастатического рака этого органа.

Лечение опухолей из производных нервного гребня 131 I-МИБГ

Мета-йодобензилгуанидин, меченый 131 I (131 I-МИБГ). успешно применяют в лечении опухолей из производных нервного гребня. Через неделю после назначения РФП можно выполнить контрольную сцинтиграфию. При феохромоцитоме лечение дает положительный результат более чем в 50% случаев, при нейробластоме - в 35%. Некоторый эффект лечение 131 I-МИБГ дает также у больных с параганглиомой и медуллярным раком щитовидной железы.

Радиофармацевтические препараты, избирательно накапливающиеся в костях

Частота метастазов в кости у больных раком молочной железы, легкого или простаты может достигать 85%. Радиофармацевтические препараты, избирательно накапливающиеся в костях, сходны по своей фармакокинетике с кальцием или фосфатом.

Применение радионуклидов, избирательно накапливающихся в костях, для устранения боли в них началось с 32 Р-ортофосфата который, хотя и оказался эффективным, не нашел широкого применения из-за токсического действия на костный мозг. 89 Sr стал первым запатентованным радионуклидом, разрешенным для системной терапии метастазов в кости при раке простаты. После внутривенного введения 89 Sr в количестве, эквивалентном 150 МБк, он избирательно поглощается участками скелета, пораженными метастазами. Это связано с реактивными изменениями в костной ткани, окружающей метастаз, и повышением ее метаболической активности Угнетение функций костного мозга проявляется приблизительно через 6 нед. После однократного введения 89 Sr у 75-80% больных боли быстро стихают и замедляется прогрессирование метастазов. Этот эффект длится от 1 до 6 мес.

Внутриполостная терапия

Преимуществом непосредственного введения РФП в плевральную полость, полость перикарда, брюшную полость, мочевой пузырь, спинномозговую жидкость или кистозные опухоли бывает прямое воздействие РФП на опухолевую ткань и отсутствие системных осложнений. Обычно для этой цели используют коллоиды и моноклональные антитела.

Моноклональные антитела

Когда 20 лет назад впервые стали применять моноклональные антитела, многие стали считать их чудодейственным средством для исцеления от рака. Задача заключалась в том, чтобы получить специфические антитела к активным опухолевым клеткам, несущие радионуклид, разрушающий эти клетки. Однако в развитии радиоиммунотерапии в настоящее время больше проблем, чем успехов, и ее будущее представляется неопределенным.

Тотальное облучение тела

Для улучшения результатов лечения опухолей, чувствительных к химио- или лучевой терапии, и эрадикации остающихся в костном мозге стволовых клеток перед трансплантацией донорских стволовых клеток прибегают к увеличению доз химио-препаратов и высокодозному облучению.

Цели облучения всего тела

Уничтожение оставшихся опухолевых клеток.

Разрушение резидуального костного мозга, чтобы обеспечить возможность приживления донорского костного мозга или донорских стволовых клеток.

Обеспечение иммуносупрессии (особенно когда донор и реципиент несовместимы по HLA).

Показания к высокодозной терапии

Другие опухоли

В их число входит нейробластома.

Типы трансплантации костного мозга

Аутотрансплантация - трансплантируют стволовые клетки из крови или крио-консервированный костный мозг, полученные перед высокодозным облучением.

Аллотрансплантация - трансплантируют совместимый или несовместимый (но с одним идентичным гаплотипом) по HLA костный мозг, полученный от родственных или неродственных доноров (для подбора неродственных доноров созданы регистры доноров костного мозга).

Скрининг больных

Болезнь должна быть в стадии ремиссии.

Не должно быть серьезных нарушений функций почек, сердца, печени и легких, чтобы больной справился с токсическими эффектами химиотерапии и облучения всего тела.

Если больной получает препараты, способные вызывать токсические эффекты, подобные таковым при облучении всего тела, следует особо исследовать органы, наиболее подверженные этим эффектам:

• ЦНС - при лечении аспарагиназой;
• почки - при лечении препаратами платины или ифосфамидом;
• легкие - при лечении метотрексатом или блеомицином;
• сердце - при лечении циклофосфамидом или антрациклинами.

При необходимости назначают дополнительное лечение для профилактики или коррекции нарушений функций органов, которые могут особенно пострадать при облучении всего тела (например, ЦНС, яички, органы средостения).

Подготовка

За час до облучения больной принимает противорвотные средства, включая блокаторы обратного захвата серотонина, и ему вводят внутривенно дексаметазон. Для дополнительной седации можно назначить фенобарбитал или диазепам. У детей младшего возраста при необходимости прибегают к общей анестезии кетамином.

Методика

Оптимальный уровень энергии, устанавливаемый на линейном ускорителе, составляет приблизительно 6 MB.

Больной лежит на спине или на боку, либо чередуя положение на спине и на боку под экраном из органического стекла (перспекса), обеспечивающего облучение кожи полной дозой.

Облучение проводят с двух встречных полей при одинаковой его продолжительности в каждой позиции.

Стол вместе с больным располагают от рентгенотерапевтического аппарата на расстоянии большем, чем обычно, чтобы размер поля облучения охватил все тело больного.

Дозное распределение при облучении всего тела неравномерное, что обусловлено неравноценностью облучения в переднезаднем и заднепереднем направлении вдоль всего тела, а также неодинаковой плотностью органов (особенно легких по сравнению с другими органами и тканями). Для более равномерного распределения дозы используют болюсы или экранируют легкие, однако описанный далее режим облучения в дозах, не превышающих толерантность нормальных тканей, делает эти меры излишними. Органом наибольшего риска являются легкие.

Расчет дозы

Распределение дозы измеряют с помощью дозиметров на основе кристалла фторида лития. Дозиметр прикладывают к коже в области верхушки и основания легких, средостения, живота и таза. Дозу, поглощенную тканями, расположенными по срединной линии, рассчитывают как среднее значение результатов дозиметрии на передней и задней поверхностях тела или выполняют КТ всего тела, и компьютер рассчитывает дозу, поглощенную тем или иным органом или тканью.

Режим облучения

Взрослые . Оптимальные фракционные дозы составляют 13,2-14,4 Гр в зависимости от предписанной дозы в точке нормирования. Предпочтительно ориентироваться на максимально переносимую дозу для легких (14,4 Гр) и не превышать ее, так как легкие - дозолимитирующие органы.

Дети . Толерантность детей к облучению несколько выше, чем у взрослых. По схеме, рекомендованной Научно-исследовательским медицинским советом (MRC - Medical Research Council), суммарную дозу облучения делят на 8 фракций по 1,8 Гр на каждую при длительности лечения 4 дня. Применяют и другие схемы облучения всего тела, также дающие удовлетворительные результаты.

Токсические проявления

Острые проявления.

• Тошнота и рвота - обычно появляются приблизительно через 6 ч после облучения первой фракционной дозой.
• Отек околоушной слюнной железы - развивается в первые 24 ни затем самостоятельно проходит, хотя у больных в течение нескольких месяцев после этого остается сухость во рту.
• Артериальная гипотензия.
• Лихорадка, купируемая введением глюкокортикоидов.
• Диарея - появляется на 5-й день вследствие лучевого гастроэнтерита (мукозита).

Отсроченная токсичность.

• Пневмонит, проявляющийся одышкой и характерными изменениями на рентгенограммах грудной клетки.
• Сонливость, обусловленная преходящей демиелинизацией. Появляется на 6-8-й неделе, сопровождается анорексией, в некоторых случаях также тошнотой, проходит в течение 7-10 дней.

Поздняя токсичность.

• Катаракта, частота которой не превышает 20%. Обычно количество случаев этого осложнения увеличивается в период от 2 до 6 лет после облучения, после чего возникает плато.
• Гормональные сдвиги, приводящие к развитию азооспермии и аменореи, а в последующем - стерильности. Очень редко фертильность сохраняется и возможно нормальное течение беременности без учащения случаев врожденных аномалий у потомства.
• Гипотиреоз, развивающийся вследствие лучевого повреждения щитовидной железы в сочетании с поражением гипофиза или без такового.
• У детей может нарушиться секреция соматотропного гормона, что в сочетании с ранним закрытием эпифизарных зон роста, связанным с облучением всего тела, приводит к остановке роста.
• Развитие вторичных опухолей. Риск этого осложнения после облучение всего тела возрастает в 5 раз.
• Длительная иммуносупрессия может привести к развитию злокачественных опухолей лимфоидной ткани.