Способ оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии. Топограф.анатомия бедренной артерии Доступ к бедренной артерии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ

УДК6!1.1/.8:616.13-089

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ

ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА

ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ

АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

КАЗАНЬ 1995 г.

УДК 611.1/.8:616.13-089

Печатается по решению Центрального координационного методического совета Казанского государственного медицинского университета.

Хирургия сосудов вообще, а неотложная хирургия сосудов в частности, является одной из актуальных проблем современной медицины. Несмотря на успехи в лечении больных с повреждениями крупных сосудов в специализированных центрах, врачи других звеньев здравоохранения, как правило не имеют достаточных знаний и опыта в оказании неотложной помощи таким больным.

В первой части подробно описываются доступы к крупным сосудам шеи, верхней и нижней конечностей. Даны топографо-анатомические особенности сосудисто-нервных пучков.

Во второй части четко и подробно описаны способы окончательной остановки артериального кровотечения путем лигирования сосудов, а также с современных позиций изложена техника и тактика восстановительных операций при повреждениях сосудов.

Рецензенты:

заведующий кафедрой хирургии № 2 КГМУ профессор

В.Н.Медведев

профессор кафедры хирургии и онкологии № 1 КГМУ

ИЛ.Салихов

ÓКАЗАНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВВЕДЕНИЕ

Созданные во многих регионах центры сосудистой хирургии, оказывающие экстренную и плановую помощь больным с патологией сосудов, успешно справляются с возложенными на них задачами. Однако анализ литературы показывает, что в последние двадцать лет летальность и инвалидность при повреждении магистральных сосудов существенно не изменились.

При детальном рассмотрении наибольший процент диагностических ошибок, тактических просчетов и технических погрешностей при оказании хирургической помощи приходится на травматологические пункты и центральные районные больницы. До 60%
неблагоприятных исходов при острой травме сосудов и эмболиях связывается либо с запозданием специализированной помощи, либо с дефектами в выборе и технике оперативного вмешательства. Очевидно, что врачебные кадры именно этих подразделений наименее подготовлены к оказанию помощи в первую очередь больным с повреждениями сосудов. Лечение больных выезжающим ангиохирургом не всегда возможно в срок от 6 до 12 часов, т.е. тогда, когда еще не не наступили необратимые изменения.

Предлагаемое методическое руководство посвящено лишь небольшому фрагменту в оказании неотложной помощи больным с повреждениями крупных сосудов - технике проведения основных оперативных вмешательств и их топографоанатомическому обоснованию.

Любое оперативное вмешательство складывается из следующих этапов:

1. Оперативный доступ;

2. Оперативный прием;

3. Ушивание операционной раны.

I. Доступы к крупным сосудам шеи и конечностей

1.1. Доступ к общей сонной артерии

Общие положения:

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова
повернута в противоположную от места операции сторону.

Оперативный доступ по проекционной линии:

слева

от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к наружному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

справа

от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному суставу.

Ввиду достаточно большой протяженности общей сонной
артерии возможна ее обнажение в 3-х местах (доступы по Цанге,
Мальгеню и Куперу).

а. Доступ по Цанге (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы)

Разрез кожи по проекционной линии сверху вниз длиной 6 см.
Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции;

Собственная фасция шеи рассекается по желобоватому зонду. При
япгом хирург попадает в предлестничное пространство. Клетчатка
чпполняющая его раздвигается тупым путем, а освободившаяся при
тгом передняя яремная вена отодвигается к ключице;

По желобоватому зонду рассекается средняя фасция шеи и
обнажается главный сосудисто-нервный пучок шеи. Внутренняя
яремная вена освобождается от фасции и смещается кнаружи, а
грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнутри. При
этом становится видна общая сонная артерия.

б. Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике)

разрез проводится по проекционной линии от нижнего края щитовидного хряща вниз длиной 6 см. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция вместе с подкожной мышцей;

по желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи над и под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и последняя отводится кнаружи. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (пересекает операционную рану сверху вниз и изнутри кнаружи) отводится в наружную сторону, и, если необходимо, доля щитовидной железы вместе с покрывающими ее мышцами отводится кнутри;

При выделении элементов главного сосудистонервного пучка шеи из окружающих тканей следует учесть, что снаружи к общей сонной артерии прилежит блуждающий нерв, а позади нижний гортанный нерв.

в. Доступ по Куперу (в сонном треугольнике)

Разрез кожи по проекционной линии от верхнего края щитовидного хряща сверху вниз длиной 6 см;

По желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведение ее кнаружи;

Кнутри от просвечивающей через заднюю стенку влагалища
грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутренней яремной вены
разрезом по желобоватому зонду обнажается общая сонная артерия;

При выделении артерии из окружающих тканей учитывать, что у
задне-наружного края артерии лежит блуждающий нерв, а у задне-
внутреннего (под предпозвоночной фасцией) - симпатический
ствол.

1.2. Доступ к наружной и внутренней сонным артериям

Разрез кожи и других тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти вниз длиной 6 см;

Разрезом по желобоватому зонду обнажается бифуркация
сонных сосудов и по отличительным признакам опознается
разыскиваемый сосуд.

Отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий

1.3. Доступы к подключичной артерии

а. Доступ ко II отрезку подключичной артерии

Разрез кожи по Б.В.Петровскому (горизонтальный разрез длиной 10 см на 1 см выше ключицы и от середины горизонтального разреза Т-образно вниз на 5 см) или по Ю.Ю.Джанелидзе (горизонтальный разрез, отступя 1 см от грудино-ключичного сочленения, параллельно ключице и до ее середины, далее длиной 5 см по дельтовидно-грудной борозде);

Рассечение фасций, большой грудной, подключичной мышц, перепиливание ключицы и разведение ее концов в стороны;

После отведения подключичной вены вниз и диафрагмального нерва кнутри пересекается передняя лестничная мышца;

Подключичная артерия, лежащая между пучками плечевого сплетения и куполом плевры, осторожно выделяется из окружающих тканей.

б. Доступ к III отрезку подключичной артерии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки по горизонтальной линии, проведенной параллельно ключице, и на 1 см выше ее от переднего края трапецевидной мышцы до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

Рассечение поверхностной фасции вместе с мышцей, напрягающей кожу шеи по всей длине кожного разреза;

По желобоватому зонду вскрывается собственная фасция шеи, затем между ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы рассекается средняя фасция шеи;

Спускаясь по передней лестничной мышце вниз на первом ребре находят по пульсации подключичную артерию и выделяют ее из тканей.

1.4. Доступы к подмышечной артерии

а. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии

разрез кожи длиной 5-7 см на 1 см ниже и параллельно ключицы. Начало разреза должно соответствовать границе между внутренней и средней третями ключицы. Рассекаются подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца, напрягающая кожу;

По желобоватому зонду рассекается передняя пластинка

собственной фасции груди, освобождается из фасции латеральная подкожная вена руки и отводится кнаружи. Большая грудная мышца рассекается параллельно ключице, края ее разводятся;

Разрезается задняя пластинка собственной фасции груди и ключично-грудная фасции после чего становится видна малая грудная мышца;

I отрезок подключичной артерии разыскивается меду I ребром и внутренним краем малой грудной мышцы (латерально лежат пучки плечевого сплетения, медиально - подключичная вена, между этими образованиями и кзади -подключичная артерия).

II отрезок подключичной артерии находят после рассечения параллельно ключице малой грудной мышцы.

б. Доступы к III отрезку подключичной артерии

Прямой доступ:

Разрез кожи по продолжению внутренней борозды плеча от нижнего края большой грудной мышцы до вершины подмышечной ямы;

Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Плотная собственная подмышечная фасция, под которой лежит подмышечная вена, рассекается по желобоватому зонду. Подмышечная вена выделяется тупым путем и отводится в сторону, после чего становится видна подмышечная артерия.

Окольный доступ:

разрез кожи длиной 6-8 см от вершины подмышечной ямы до выпуклости, образованной медиальной головкой двуглавой мышцы плеча;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Отодвинув кнаружи его внутреннюю головку, рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку фасциального влагалища и, ориентируясь на срединный нерв, выделяют из тканей подмышечную артерию.

1.5. Доступы к плечевой артерии

а. На плече:

Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;

Рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.

Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом

следует учитывать, что срединный нерв:

в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;

в средней трети плеча - пересекает ее спереди;

в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.

б. В локтевой ямке:

Разрез кожи от середины складки кожи локтевой ямки вверх до точки, находящейся на 4 см выше медиального мыщелка плечевой кости;

Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;

Найдя нижний край апоневроза двуглавой мышцы плеча, пересекают его по желобоватому зонду. Плечевую артерию находят между срединным нервом (лежит медиальнее) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (находится латеральнее).

1.6. Доступы к крупным сосудам предплечья

Проекционные линии крупных сосудов предплечья

Ладонная поверхность предплечья двумя вертикальными линиями делится на 3 равных по ширине как в верхних, так и в нижних отделах участка. Внутренняя линия соответствует ходу локтевой артерии, а наружная - лучевой артерии.

а. К локтевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи по проекционной линии или по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка к гороховидной кости (линия Пирогова);

Рассечение и разведение в стороны подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между локтевым сгибателем кисти и внутренним краем поверхностного сгибателя пальцев;

Поверхностный сгибатель пальцев с помощью тупого крючка отводится кнаружи;

На показавшемся в глубине раны глубоком сгибателе пальцев, отступя на 1-3 см кнаружи от локтевого нерва, разыскивается локтевая артерия.

б.К локтевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по
проекционной линии;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду в промежутке между сухожилием локтевого сгибателя кисти и внутренним сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.

Сухожилия названных мышц разводятся и в глубине раны находят окруженный фасцией сосудисто-нервный пучок, в котором локтевая артерия располагается латерально, а локтевой нерв - медиально.

в. К лучевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду;

Плече-лучевая мышца, лежащая у наружного края операционной раны, отводится тупым крючком кнаружи. В освободившейся наружной борозде предплечья находят лежащую кнутри от поверхностной ветви лучевого нерва лучевую артерию.

г.К лучевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между сухожилиями плече-лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти. Лучевая артерия лежит поверхностно сразу же вслед за собственной фасцией предплечья.

1.7. Доступы к бедренной артерии

Оперативный доступ к бедренной артерии может быть выполнен в любом участке ее проекционной линии (линии Кена), проведенной от середины паховой связки к месту прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы к медиальному надмыщелку бедра. Линия Кена соответствует проекции бедренной артерии только

тогда, когда конечность согнута в тазобедреном и коленном суставах, ротирована и несколько отведена кнаружи.

1.7.1. Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного

(Скарповского) треугольника

а. В основании бедренного треугольника

Разрез кожи по проекционной линии на 1 см выше паховой связки длиной 6-7 см;

Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции. По желобоватому зонду рассекается широкая фасция бедра. Встречающиеся лимфатические узлы отводятся в стороны;

При нахождении бедренной артерии следует ориентироваться на середину паховой связки, поскольку бедренный нерв (лежащий кнаружи) и бедренная вена (лежащая кнутри) не видны из-за выраженных собственных фасциальных влагалищ (В.В.Кованов, Т.ИАникина, 1985).

б. У вершины бедренного треугольника

Разрез кожи по линии Кена длиной 6-8 см от точки, расположенной по проекционной линии на 2-4 см ниже паховой связки до вершины бедренного треугольника;

Рассечение подкожной клетчатки. Осторожное (во избежание повреждения большой подкожной вены ноги) рассечение поверхностной фасции и разведение краев раны;

По желобоватому зонду разрезается фасциальное влагалище портняжной мышцы и последняя отводится тупым крючком кнаружи. Разрез задней стенки влагалища портняжной мышцы делается по желобоватому зонду над просвечивающей через нее бедренной артерией. При выделении бедренной артерии из паравазальных структур следует иметь ввиду, что бедренная вена находится позади артерии, а подкожный нерв - снаружи.

1.7.2. Доступ к бедренной артерии в пределах

переднего канала бедра

Разрез кожи по проекционной линии от вершины бедренного треугольника длиной 6-8 см. Остальные этапы как и в предыдущем
способе;

Бедренная артерия разыскивается в борозде между медиальной
широкой мышцей бедра и длинной приводящей мышцей бедра.

1.7.3. Доступ к бедренной артерии в пределах

приводящего (Гунтера) канала

Разрез кожи параллельно и на 1 см кзади от линии Кена так, чтобы середина разреза была на 10-12 см выше медиального мыщелка бедренной кости;

После рассечения подкожной клетчатки и поверхностной фасции вскрывается фасциальное влагалище портняжной мышцы, которая оттягивается кзади;

Под широко-приводящую мембрану, натянутую между медиальной широкой мышцей бедра (снаружи) и сухожилием большой приводящей мышцы (снутри), заводят желобоватый зонд, оттесняя подкожный нерв и нисходящую артерию коленного сустава. Широко-приводящая мембрана рассекается на всем протяжении;

При выделении бедренной артерии необходимо учитывать, что
подкожный нерв лежит спереди ее, а бедренная вена - сзади.

1.8. Доступы к подколенной артерии

а. Доступ через ямку Жобера

Разрез кожи по краю сухожилия большой приводящей мышцы бедра от медиального мыщелка бедренной кости вверх длиной 7-8 см;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища портняжной мышцы. Тупыми крючками портняжная и большая приводящая мышцы оттягиваются кпереди, а полусухожильная, полуперепончатая и стройная мышцы - кзади;

В жировой клетчатке ближе к кости, ориентируясь на середину подколенной ямки, находят подколенную артерию, кнаружи от которой лежат подколенная вена и большеберцовый нерв.

б. Доступ через подколенную ямку

Вертикальный разрез кожи через середину подколенной ямки длиной 10-12 см;

Рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Подколенный апоневроз тщательно освобождается от жировой клетчатки. В нижнем углу разреза находят малую подкожную вену и сопровождающий ее внутренний кожный нерв голени, лежащие в фасциальном канале Пирогова. Как можно ближе к малой подкожной вене, но не повреждая сопровождающий ее нерв, рассекается подколенный апоневроз.

Разрыхляя жировую клетчатку, находят вблизи кости подколенную артерию. Одноименная вена и большеберцовый нерв находятся кнаружи от артерии.

1.9. Доступы к задней большеберцовой артерии

Проекционная линия задней большеберцовой артерии проводится от точки на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и внутренним краем пяточного (Ахиллова) сухожилия.

а.Доступ в верхней трети голени

Разрез кожи по проекционной линии длиной 8 см;

Рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Собственную фасцию голени (апоневроз голени) разрезают по желобоватому зонду по внутреннему краю икроножной мышцы, которую затем оттягивают кнаружи. Показавшуюся в ране камбаловидную мышцу рассекают по проекционной линии так, чтобы брюшко скальпеля смотрело в сторону большеберцовой кости. Сухожильную пластинку камбаловидной мышцы рассекают по желобоватому зонду над виднеющимся через нее большеберцовым нервом;

б. Доступ в средней трети голени

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Рассечение собственной фасции голени по желобоватому зонду и оттягивание краев икроножной и камбаловидной мышц тупым крючком кнаружи. Фасция рассекается по желобоватому зонду над просвечивающим большеберцовым нервом;

Разыскивают заднюю большеберцовую артерию кнутри от большеберцового нерва.

в.Доступ в нижней трети голени

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции на середине расстояния между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием;

Рассечение собственной фасции голени и особой связки -удерживатель сухожилий-сгибателей (Retinaculum musculorum flexorum);

Разыскивается задняя большеберцовая артерия, лежащая в 3 канале внутренней лодыжки:

1 канал (сразу же за медиальной лодыжкой) - сухожилие задней большеберцовой мышцы;

2 канал (кзади от 1 канала) - сухожилие длинного сгибателя пальцев;

3 канал (кзади от 2 канала) - задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв лежащий кзади от них;

4 канал (кзади и кнаружи от 3 канала) - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.

1.10. Доступы к передней большеберцовой артерии

Проекционная линия передней большеберцовой артерии проводится от точки на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к точке на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками.

а.Доступ в верхней половине голени

Разрез кожи по проекционной линии от бугристости большеберцовой кости вниз длиной 8-10 см;

Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Тщательно осматривается собственная фасция голени для обнаружения

соединительнотканной прослойки между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Мышцы разделяются и с помощью тупых крючков оттягиваются кпереди и в стороны;

Передняя большеберцовая артерия разыскивается на межкостной мембране, причем глубокий малоберцовый нерв лежит кнаружи от нее.

б.Доступ в нижней половине голени

Разрез кожи по проекционной линии длиной 6-7 см, нижний край которого связки должен оканчиваться на 1-2 см выше лодыжек;

После рассечения подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций голени крючками разводят сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы;

Передняя большеберцовая артерия и лежащий кнутри от нее глубокий малоберцовый нерв отыскивается на передне-наружной поверхности большеберцовой кости.

П. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ

Операции при повреждениях и заболеваниях сосудов принято делить на 4 группы (по Б.В.Петровскому):

1.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.

2.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов.

3.Паллиативные операции.

4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.

2.1. Перевязка сосудов (общие положения)

Перевязка сосудов может применяться с целью временной или окончательной остановки кровотечения. Принимая во внимание широкое внедрение в центрах по оказанию медицинской помощи больным с патологией сосудов оперативных вмешательств по восстановлению проходимости сосудов, перевязка магистрального сосуда с целью окончательной остановки кровотечения может быть предпринята только в крайнем случае (тяжелая сочетанная травма, невозможность оказания квалифицированной ангиологической помощи при большом потоке пострадавших или отсутствии необходимого для проведения оперативного вмешательства

инструментария). Следует помнить, что при перевязке магистраль­ного сосуда всегда в той или иной степени развивается хроническая недостаточность кровотока, приводящая к развитию различным по степени выраженности функциональным нарушениям, или, в худшем случае, гангрене. При выполнении операции - перевязке сосуда - следует строго придерживаться ряда общих положений.

Оперативный доступ. Оперативный доступ должен обеспечить хороший осмотр не только поврежденного сосуда, но и других компонентов сосудисто-нервного пучка, при минимальной его травматичности. Лучше всего использовать типичные разрезы по проекционным линиям для доступа к магистральным сосудам. Если рана расположена в проекции сосудисто-нервного пучка, то доступ может быть осуществлен через нее. Выполняемая при этом хирургическая обработка раны сводится к иссечению загрязненных и нежизнеспособных тканей, а также к удалению поврежденных участков сосуда. После того, как сосудисто-нервный пучок вместе с окружающим его фасциальным чехлом обнажен на достаточном протяжении, необходимо выполнить «изолирование» поврежденного сосуда, т.е. отделение его от других компонентов сосудисто-нервного пучка. Этот этап оперативного доступа осуществляется следующим образом: захватив в анатомический пинцет фасцию, хирург легким поглаживанием желобоватым зондом вдоль сосуда освобождает его от окружающих тканей. Можно использовать и иной технический прием: зажим типа «москит» с сомкнутыми браншами устанавлива­ется как можно ближе к стенке сосуда. Осторожно (во избежание травмирования сосудистой стенки или разрыва сосуда) разводя бранши вдоль то одной, то другой стенки, сосуд освобождается от окружающей его фасции. Для успешного выполнения оперативного приема необходимо выделить сосуд на 1-1,5 см выше и ниже места повреждения.

Оперативный прием. При перевязке артерий крупного и среднего калибра следует накладывать 3 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала (Рис. 2.1)

Рис. 2.1

1-ая лигатура - лигатура без прошивания. Шовная нить подводится под сосудом выше (по отношению к направлению кровотока) поврежденного участка. Для облегчения этой процедуры используются игла Дешана при поверхностно лежащем сосуде или игла Купера, если перевязываемый сосуд лежит глубоко.

Во избежании захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены игла должна заводиться со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом;

2-ая лигатура - лигатура с прошиванием. Накладывается ниже лигатуры без прошивания, но выше места повреждения. Колющей иглой примерно на середине своей толщины сосуд прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура будет препятствовать соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания;

3-я лигатура - лигатура без прошивания. Накладывается ниже места повреждения сосуда с целью предотвращения кровотечения при поступлении крови в поврежденный сосуд по коллатералям.

После перевязки поврежденного сосуда для быстрейшего развития коллатерального кровотока рекомендуется выполнять пересечениеего между 2-ой и 3-ей лигатурами. Перевязка вены, сопровождающей магистральную артерию нецелесообразна, поскольку лишь ухудшит кровообращение дистальнее места перевязки.

Оперативный прием заканчивается тщательным осмотром остальных элементов сосудисто-нервного пучка с целью выявления возможно имеющихся повреждений.

Ушивание операционной раны. Если рана неглубокая и нет сомнений в качественном выполнении хирургической обработки, то она ушивается послойно наглухо. В противном случае рана ушивается редкими швами с оставлением дренажа из перчаточной резины.

2.2. Пути коллатерального кровотока

при перевязке крупных сосудов

2.2.1. Коллатеральный кровоток

при перевязке общей сонной артерии

Окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:

Через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;

По ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол - нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;

Через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии. Для оценки возможности окольного кровотока по указанным сосудам целесообразно определить черепной индекс
(ЧИ), поскольку у долихоцефалов (ЧИ меньше или равен 74,9) чаще,
чем у брахицефалов (ЧИ равен или больше 80,0) одна или обе
соединительные артерии отсутствуют:

ЧИ = Шх100/Д

где Ш - расстояние между теменными буграми, Д - расстояние между надпереносьем и наружным затылочным выступом.

Через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии).

2.2.2.

наружной сонной артерии

Пути развития коллатерального кровотока такие же, как при перевязке общей сонной артерии, кроме ветвей подключичной артерии со стороны операции. Для профилактики тромбоза внутренней сонной артерии, если имеется такая возможность, желательно перевязывать наружную сонную артерию в промежутке между отхождением верхней щитовидной и язычной артерий.

2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке
подключичной и подмышечной артерии

Путей для развития окольного кровотока при перевязке подключичной артерии в ее 1-ом отрезке (до входа в межлестничное пространство) до отхождения поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии практически нет. Единственно возможным путем поступления крови являются анастомозы между межреберными артериями и грудными ветвями подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, и тыльная артерия грудной клетки). Перевязка во 2-ом отрезке подключичной артерии (в межлестничном пространстве) позволяет участвовать в окольном кровообращении по вышеописанному пути поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии. Перевязка подключичной артерии

в 3-м отрезке (до края 1-го ребра) или перевязка подмышечной артерии в 1-ом или 2-ом отрезках (соответственно до малой грудной мышцы или под ней) добавляет к окольному кровотоку последний источник - глубокую ветвь поперечной артерии шеи. Перевязка подмышечной артерии в 3-м отрезке (от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышц) ниже отхождения подлопаточной артерии не оставляет путей для окольного кровотока.

2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке

плечевой артерии

Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения.

При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям:

1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия →
сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая
артерия;

2.Плечевая артерия (в зависимости от уровня перевязки) →
верхняя или нижняя коллатеральная локтевая артерия →
сеть локтевого сустава → передняя и задняя локтевая возвратная
артерия -» локтевая артерия.

2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке

локтевой и лучевой артерий

Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также большого количества мышечных ветвей.

2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке

бедренной артерии

При перевязке бедренной артерии в основании бедренного треугольника выше места отхождения поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, развитие окольного кровообращения возможно через названные сосуды, анастомозирующие соответственно с ветвями верхней надчревной артерии и прободающими ветвями поясничных артерий. Однако основной путь развития окольного кровотока будет связан с глубокой артерий бедра:

Внутренняя подвздошная артерия - запирательная артерия -
поверхностная ветвь медиальной артерии окружающей бедренную
кость - глубокая артерия бедра;

Внутренняя подвздошная артерия - верхняя и нижняя
ягодичная артерии - восходящая ветвь латеральной артерии
окружающей бедренную кость - глубокая артерия бедра.

При перевязке бедренной артерии в пределах бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра, в пределах переднего канала бедра, развитие окольного кровообращения будет связано с нисходящей ветвью наружной артерии, окружающей бедро и анастомозирующей с передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, отходящими от передней большебер-цовой артерии.

При перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерией колена, наряду с окольным кровообращением развивающимся по вышеописанному пути (при перевязке бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра) коллатеральный кровоток осуществляется также по анастомозам между нисходящей артерией колена и передней большеберцовой возвратной артерией, отходящей от передней большеберцовой артерии.

2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии

Пути развития окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии аналогичны путям при перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерии колена.

2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней большеберцовых артерий

Восстановление кровотока при перевязке передней или задней большеберцовых артерий происходит за счет как мышечных ветвей, так и артерий, принимающих участие в формировании сосудистой сети наружной и внутренней лодыжек.

2.3. ОПЕРАЦИИ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ

2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное шунтирование)

Шунтирование сосуда - это восстановление кровотока в обход основного питающего сосуда. В основном шунтирование применяется для устранения ишемии органов или сегментов конечностей при значительном (более 80%) сужении или полной непроходимости магистрального сосуда, а также в целях сохранения кровоснабжения тканей при операциях на магистральном сосуде. Наружное шунтирование предусматривает возобновление кровотока минуя пораженный участок.

При ранении крупного сосуда и невозможности оказания квалифицированной ангиологической помощи в ближайший период, с целью временной остановки кровотечения и профилактики ишемического повреждения тканей (особенно в тех регионах, где нет или недостаточно представлены пути для окольного кровотока) возможно применение временного наружного шунтирования.

Этапы операции:

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

а. Временное наружное шунтирование по В.А.Аркатову

Остановка кровотечения из поврежденного сосуда путем
наложения проксимальнее и дистальнее места повреждения лигатур
или турникетов;

Введение в первую очередь в проксимальный участок сосуда иглы шунта, затем, после заполнения шунта кровью, в проксимальный (Рис. 2.2).

Рис. 2.2

б. При повреждении сосуда крупного калибра целесообразно

для временного наружного шунтирования использовать

силиконизированную пластмассовую трубку:

Наложение турникетов проксимальное и дистальнее места повреждения;

Введение подходящей по диаметру сосуда трубки через дефект в стенке сосуда в проксимальном направлении и фиксация ее к сосудистой стенке лигатурой. Затем ослабляется турникет для заполнения трубки кровью. Теперь свободный конец трубки вводится в сосуд в дистальном направлении и фиксируется лигатурой (Рис. 2.3). Для визуального контроля за состоянием трубки и введения лекарственных препаратов часть трубки выводится на кожу.

В любом случае временного наружного шунтирования в ближайшие часы больному должна быть выполнена восстановительная операция на сосуде.

2.3.2. Окончательная остановка кровотечения

(восстановительные операции)

Оперативное вмешательство по восстановлению целостности сосуда состоит

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

Рис. 2.3

Наложение турникетов выше и ниже места повреждения;

Тщательная ревизия сосудов, нервов, костей и мягких тканей для выявления характера и степени повреждения;

Для ликвидации ангиоспазма инфильтрация паравазальных тканей теплым 0,25% раствором новокаина, внутрисосудистое введение вазодилататоров;

Восстановление целостности сосуда путем наложения ручного или механического сосудистого шва.

3. Ушивание раны после ее санации (удаление сгустков крови, нежизнеспособных тканей и промывания антибиотиками).

Наиболее ответственным и сложным моментом оперативного приема является восстановление целостности сосуда, поскольку от хирурга требуется выбрать не только оптимальный тактический вариант закрытия дефекта в сосуде во избежание его сужения, но и применить наиболее подходящую из более 60 (Г.М.Соловьев, 1955) модификаций сосудистого шва.

2. 3.3. Техника и основные способы соединения

кровеносных сосудов

Этапы наложения сосудистого шва:

1. Мобилизация сосуда: изогнутым зажимом выделяют его переднюю, боковые поверхности и в последнюю очередь заднюю. Сосуд берут на держалку, перевязывают и пересекают отходящие от него ветви.

Мобилизацию заканчивают тогда, когда концы поврежденного сосуда возможно сблизить без значительного натяжения.

2. Сближение концов сосуда: концы сосуда захватываются сосудистыми зажимами накладываемыми в сагиттальной плоскости для облегчения их ротации, на расстоянии 1,5-2,0 см от краев. Степень сжатия стенок сосуда зажимами должна быть такой, чтобы сосуд не выскальзывал, но при этом не повреждалась интима.

3. Подготовка концов сосуда к наложению шва: сосуд промывается раствором антикоагулянта и иссекаются измененные или неровные края стенки, избыток адвентициальной оболочки.

4. Наложение сосудистого шва: применяется тот или иной способ наложения ручного или механического шва. Швы необходимо накладывать отступя 1-2 мм от края сосуда и соблюдать такое же расстояние между ними. Перед затягиванием последнего шва необходимо удалить воздух из просвета сосуда. Для этого снимают турникет (как правило с периферического участка) и заполняют сосуд кровью вытесняющей воздух или шприцом заполняют сосуд физиологическим раствором через щель незатянутого последнего шва.

5. Пуск крови по сосуду: сначала снимают дистальный и лишь после этого проксимальный турникеты.

Требования, предъявляемые к сосудистому шву:

Сосудистый шов должен быть герметичным;

Не должен вызывать сужения сшиваемых сосудов;

Сшиваемые участки должны соединяться внутренними оболочками (интимой);

С кровью проходящей по сосуду должно контактировать как можно меньше шовного материала.

Классификация сосудистого шва:

Сосудистый шов

Ручной Механический

Краевой

Инвагинационный

Узловой

Непрерывный

Наиболее часто применяемые сосудистые швы:

а. Краевой непрерывный шов Карреля:

Наложение швов-держалок: концы сосуда прокалываются через всю толщу стенок так, чтобы узел был со стороны адвентициальной оболочки. На равном расстоянии накладываются еще два шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда принимает форму треугольника, что исключает в дальнейшем прошивание противоположной стенки (Рис. 2.4 а);

Используя одну из нитей швов-держалок, накладывают непрерывный обвивной шов с шагом стежков 0,5-1,0 мм (Рис. 2.4 б). По окончании сшивании одной стороны треугольника нить, используемую для наложения шва, связывают с одной из нитей шва - держалки. Таким же образом сшивают остальные стороны треугольника, ротируя сосуд держалками.

Рис. 2.4.

б.Отдельный шов Бриана и Жабулея:

На переднюю и заднюю стенки сосуда накладывают П-образные швы-держалки, узелки которых лежат со стороны адвентициальной оболочки;

Ротируя сосуд за швы-держалки накладывают отдельные П-образные швы с шагом 1 мм по всему периметру анастомоза (Рис. 2.5).

Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому применение его желательно у детей.

Рис. 2.5

в. Инвагинационный шов с двойной манжеткой Соловьева:

Наложение 4 инвагинирующих швов-держалок на равном расстоянии друг от друга следующим способом: на центральном конце сосуда, отступя от его края на 1,5 части диаметра, дважды на небольшом участке прошивают его адвентициальную оболочку. Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края сосуда прошивают его стенку через все слои. Периферический отрезок сосуда прошивают со стороны интимы через все слои (Рис. 2.6 а);

При завязывании швов-держалок интима центрального отрезка выворачивается наружу и инвагинируется в просвет периферического отрезка (Рис. 2.6 б).

Рис. 2.6

При недостаточной герметичности шва накладывают отдельные узловые швы в области манжетки.

г. Шов задней стенки, накладываемый при

невозможности ротации сосуда, Блелока:

Наложение непрерывного П-образного шва на заднюю стенку сосуда: иглу вкалывают со стороны адвентициальной оболочки, а выкалывают со стороны

интимы. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью вкалывают со стороны интимы, а затем - через всю стенку снаружи внутрь (Рис. 2.7).

Рис. 2.7

Равномерно натягивая нити в противоположные стороны, шов затягивают до плотного соприкосновения внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосуда;

Наложение швов на переднюю стенку непрерывного шва и связывание нитей от швов задней и передней стенок.

2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда

1. При полном поперечном ранении сосуда после иссечения измененных концов формируют анастомоз «конец в конец». Это возможно при дефекте тканей сосуда до 3-4 см, но требует более обширной его мобилизации.

2. Если дефект тканей сосуда более 4 см, то проходимость артерии восстанавливают аутовеной, взятой из большой подкожной вены бедра или наружной вены плеча. Длина аутовенозного трансплантата должна быть на 3-4 см больше замещаемого дефекта. В связи с наличием клапанного аппарата дистальный конец аутовены вшивается в проксимальный (центральный) отрезок артерии и наоборот.

3. При значительных дефектах артериальных сосудов большого калибра в восстановительной операции целесообразно применять синтетические сосудистые протезы.

4. При поперечной ране стенки сосуда накладывается краевой шов.

5. Продольная рана сосуда во избежание его сужения ушивается с использованием аутовенозной заплаты (Рис. 2.8) или заплаты,

изготовленной из тефлона, орлона, полипропилена и других применяемых в сосудистой хирургии материалов.

6. Для соединения разных по калибру сосудов целесообразно использовать швы с манжеткой или меньший по диаметру сосуд пересекать в косом направлении для выравнивания периметров участков сосудистых стенок принимающих участие в формировании анастомоза.

Рис. 2.8.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больной А., 30 лет, поступил в районную больницу 1.01.91 г, спустя 30 мин. после ножевого ранения шеи справа с признаками артериального кровотечения. Врачом скорой помощи выполнялась временная остановка кровотечения путем пальцевого прижатия общей сонной артерии.

При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, частота сердечных сокращений - 100 уд/мин, АД 90/55. В правой передней области шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между углом нижней челюсти и верхним краем щитовидного хряща рана размером 0,5x1,5 см со сгустками крови. Пульсация лицевой артерии слева и справа не определяется.

Ваш предварительный диагноз и его обоснование?

Во время операции, выполненной под местной анестезией, хирург обнажил бифуркацию сонных сосудов. На артериальный сосуд имеющий поперечную рану, лежащий более кзади и кнаружи, сопровождаемый крупной веной и нервом, наложены лигатуры: ниже места повреждения - лигатура с прошиванием, выше поврежденного участка - лигатура с прошиванием и лигатура без прошивания. Т.к. с лигатуры с прошиванием, наложенной ниже места повреждения, отделялось небольшое количество крови (1-1,5 мл/мин), хирург установил дренаж из перчаточной резины и ушил операционную рану.

Поставьте окончательный диагноз. Проанализируйте действия хирурга, укажите на его ошибки.

Задача 2

Наложение лигатур при перевязке наружной сонной артерии у бифуркации сонных сосудов привело к опасному для жизни больного тромбозу внутренней сонной артерии.

Между началом каких ветвей наружной сонной артерии следует ее перевязывать, чтобы избежать этого осложнения или эмболии внутренней сонной артерии?

Задача 3

Б., 45 лет, поступил в клинику 2.02.92 г, спустя 48 ч после ножевого ранения правого плеча. Жалобы на боли в правой руке, слабость в ней, онемение и

"холод" правой кисти. 31.01.92 г получил ножевое ранение в область локтевой ямки. Спустя 3 ч. В районной больнице произведена первичная хирургическая обработка раны с перевязкой кровоточащих сосудов.

При осмотре: правая кисть бледная, движения пальцев ограничены, холодная на ощупь, пульса на лучевой артерии нет. Отсутствует кожная чувствительность возвышения большого пальца кисти, невозможно произвольное приведение большого пальца кисти. В локтевой ямке ушитая рана длиной 5 см.

Ваш диагноз?

Ответы к задаче 1

Поскольку рана находится вблизи бифуркации сонных артерий, то по всей вероятности имеется повреждение одной из сонных артерий;

Ранение внутренней сонной артерии (см. отличительные признаки);

Оперативные вмешательства при повреждении крупных сосудов предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием;

Перевязана внутренняя сонная артерия, что является грубой тактической ошибкой. Следовало либо ушить дефект сосуда, либо выполнить временное шунтирование и вызвать сосудистого хирурга "на себя" или транспортировать больного в центр сосудистой хирургии;

Нарушено правило наложения лигатур на центральный и периферический концы артериального сосуда.

Ответ к задаче 2

наружную сонную артерию предпочтительнее перевязывать между местом отхождения верхней щитовидной и язычной артерий.

Ответ к задаче 3

Лигирование в связи с повреждением плечевой артерии в локтевой ямке. Повреждение или захватывание в лигатуру срединного нерва.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред.
проф. В.В.Кованова. М., Медицина, 1985, 364 с.

2. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского
возраста.. Под ред. проф. Ю.Ф.Исакова, проф. Ю.МЛопухина. М.,
Медицина, 1977, 620 с.

3. Фраучи В.Х.
груди и конечностей. Казань, издательство Казанского университета,
1968, 606 с.

4. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия
головы и шеи. Казань, издательство Казанского университета, 1967,
593с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Литтманн И. (ред.) Оперативная хирургия, Будапешт,
издательство академии наук Венгрии, 1981, 1174 с.

2. Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии, Горький,
Волго-Вятское книжное издательство, 1982, 254 с.

3. Матюшин И.Ф. Операции на кровеносных сосудах (лекция по
оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов,
субординаторов и врачей-хирургов), Горький, 1975, 38 с.

4. В.В.Кованов, Т.И.Аникина. Хирургическая анатомия пара-
вазальных соединительнотканных структур человека, М., Медицина,
1985, 254 с.

5. В.В.Кованов. А.А.Травин. Хирургическая анатомия конечностей
человека, М., Медицина, 1983, 495 с.

6. В.Н.Климов, В.Я.Васютков, Н.П.Макарова, ВЛ. Ермолаев.
Неотложная хирургия сосудов, Изд-во Красноярского университета,

7. Соединение тканей в хирургии. Б.О.Мильков (ред.), Черновцы,
Редакционно-издательский отдел Облполиграфиздата, 1992, 110 с.

8. В.Н.Медведев, Л.М.Миролюбов. Применение артеризованного
аутовенозного трансплантата для пластики артерий нижних
конечностей при атеросклерозе (методические рекомендации), Казань,1988, 9 с.

Введение................................................................................................................................. 3

I.. Доступы к крупным сосудам шеи и конечностей.................................................................. 4

1.1.Доступ к общей сонной артерии 4

а. Доступ по Цанге (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).. 4

б.Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике) 4

в.Доступ по Куперу (в сонном треугольнике).............................................................. 5

1.2. Доступ к наружной и внутренней сонным артериям................................................... 5

1.3. Доступы к подключичной артерии.............................................................................. 6

а.. Доступ ко II отрезку подключичной артерии.......................................................... 6

б.. Доступ к III отрезку подключичной артерии........................................................... 6

1.4... Доступы к подмышечной артерии............................................................................... 6

а.. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии...................................................... 6

б.. Доступы к III отрезку подключичной артерии........................................................ 7

1.5... Доступы к плечевой артерии....................................................................................... 7

а.. На плече.................................................................................................................... 7

б.. В локтевой ямке......................................................................................................... 8

1.6... Доступы к крупным сосудам предплечья.................................................................... 8

а.. В верхней половине предплечья. К локтевой артерии............................................. 8

б.. В нижней половине предплечья. К локтевой артерии............................................. 9

в.. В верхней половине предплечья. К лучевой артерии.............................................. 9

г.. В нижней половине предплечья. К лучевой артерии............................................... 9

1.7.Доступы к бедренной артерии........................................................................................ 9

1.7.1.Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного (Скарповского) треугольника 10

а.В основании бедренного треугольника.............................................................. 10

б.У вершины бедренного треугольника............................................................... 10

1.7.2.Доступ к бедренной артерии в пределах переднего канала бедра............. ........11

1.7.3.Доступ к бедренной артерии в пределах приводящего (Гунтера) канала...............................11

1.8.Доступы к подколенной артерии........................................................................... 11

а.Доступ через ямку Жобера................................................................................. 11

б.Доступ через подколенную ямку....................................................................... 12

1.9.Доступы к задней большеберцовой артерии......................................................... 12

а.Доступ в верхней трети голени............................................................................................................................. 12

б.Доступ в средней трети голени.............................................................................................................................. 13

в.Доступ в нижней трети голени....................................................................................................1.3

1.10.Доступы к передней большеберцовой артерии............................................. 13

а.Доступ в верхней половине голени............................................................. 13

б.Доступ в нижней половине голени.............................................................. 14

II.. Основные операции на кровеносных сосудах.................................................................... 14

2.1. Перевязка сосудов (общие положения) ....................................................................... 14

2.2. Пути коллатерального кровотока при перевязке крупных сосудов 16

2.2.1. Коллатеральный кровоток при перевязке общей сонной артерии 16

2.2.2. Коллатеральный кровоток при перевязке наружной сонной артерии..................................... 17

2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке подключичной и подмышечной артерии...........17

2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке плечевой артерии.......................... ........ 18

2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке локтевой и лучевой артерий...................................... 18

2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке бедренной артерии 19

2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии 19

2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней

болыпеберцовых артерий......................................................................................... 20

2.3. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов............................................... ...20

2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное

шунтирование)....................................................................................................... 20

2.3.2. Окончательная остановка кровотечения (восстановительные операции) 21

2.3.3. Техника и основные способы соединения кровеносных сосудов 22

2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда 26

Ситуационные задачи.............................................................................................................. 28

Литература............................................................................................................................... 30

Отпечатано на аппарате «Ризограф»

НТЦ АО Форт Диалог

Артериальной системы.

Техника транслюмбалъной пункции абдоминальной аорты.

Положение больного - лежа на животе, руки согнуты в локтях и подложены под голову. Ориентирами для пункции служат наружный край левой m.erector spinae и нижний край XII ребра, точка пересечения которых и является местом вкола иглы. После обезболивания кожи 0,25-0,5 % раствором новокаина делают небольшой разрез кожи (2-3 мм) и иглу направляют вперед, вглубь и медиально под углом 45° к поверхности тела пациента (примерное направление на правое плечо). По ходу иглы проводят инфильтрационную анестезию раствором новокаина. По достижении парааортальной клетчатки явственно ощущаются передаточные колебания стенки аорты, подтверждающие правильность выполнения пункции. В парааортальной клетчатке создается «подушка» из новокаина (40- 50 мл), после чего стенку аорты прокалывают коротким резким движением. Свидетельством того, что игла находится в просвете аорты, является появление пульсирующей струи крови из иглы. Движение иглы постоянно контролируют флюороскопией. Через просвет иглы в аорту вводят проводник и иглу извлекают. Чаще используют среднюю пункцию аорты на уровне L2. При подозрении на окклюзию или аневризматическое расширение инфраренального отдела аорты показана высокая пункция супраренального отдела брюшной аорты на уровне Th12-L1. Транслюмбальная техника пункции для ангиографии брюшной аорты почти всегда является вынужденной мерой, так как требуемый объем и скорость введения контрастного вещества на обычном ангиографическом оборудовании (50-70 мл со скоростью 25- 30 мл/с) могут быть введены только через катетеры довольно большого диаметра - 7-8 F (2,3-2,64 мм). Попытки применения этих катетеров для трансаксиллярного или кубитального артериальных доступов сопровождаются различными осложнениями. Однако с развитием дигитальной субтракционной ангиографии, когда появилась возможность компьютерными способами усиливать рентгеноконтрастное изображение сосудов после введения относительно малого количества контрастного вещества, стали все шире применять катетеры малых диаметров 4-6 F или 1,32. Такие катетеры позволяют безопасно и целесообразно осуществлять доступы через артерии верхних конечностей: подкрыльцовую, плечевую, локтевую, лучевую.

Методика пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру.

Пункцию бедренной артерии выполняют на 1,5-2 см ниже пупартовой связки, в месте наиболее четкой пульсации. Определив пульсацию общей бедренной артерии, проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина 0,25- 0,5 %, но так, чтобы не потерять пульсацию артерии; послойно инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку справа и слева от артерии до надкостницы лонной кости. Важно постараться приподнять артерию из костного ложа на кости, что облегчает пункцию, так как приближает стенку артерии к поверхности кожи. После завершения анестезии делают небольшой надрез кожи (2-3 мм) для облегчения проведения иглы. Иглу проводят под углом 45°, фиксируя артерию средним и указательным пальцами левой руки (при пункции правой бедренной артерии). Когда ее конец соприкасается с передней стенкой артерии, можно ощутить пульсовые толчки. Прокол артерии следует осуществлять резким коротким движением иглы, стараясь пунктировать при этом только переднюю ее стенку. Тогда струя крови поступает сразу через просвет иглы. Если этого не происходит, иглу медленно оттягивают назад вплоть до появления струи крови или до выхода иглы из пункционного канала. Тогда следует повторить попытку пункции. Артерию прокалывают тонкой иглой с внешним диаметром 1 - 1,2 мм без центрального мандрена с косой заточкой как в антеградном, так и в ретроградном направлении в зависимости от цели исследования. При появлении струи крови иглу наклоняют к бедру больного и через канал в просвет артерии вводят проводник. Положение последнего контролируют флюороскопией. Затем проводник фиксируют в артерии, а иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер или интродьюсер при длительных вмешательствах со сменой катетеров. В случаях когда бедренные артерии не могут быть пунктированы, например после шунтирующих или при окклюзирующих заболеваниях, когда закрыт просвет бедренной артерии, артерий таза или дистальный отдел аорты, должен быть применен альтернативный доступ.

Такими доступами могут быть подмышечные или плечевые артерии, транслюмбальная пункция абдоминальной аорты.

Контралатеральный бедренный доступ.

Большинство эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях может быть выполнено с помощью ипсилатеральной бедренной артерии. Однако некоторые повреждения, включая стенозы дистальной части наружной подвздошной артерии, не доступны из ипсилатеральной общей бедренной артерии. В этих случаях предпочтительна методика контралатерального доступа; кроме того, она позволяет выполнить вмешательство при многоуровневых стенозах бедренно-подколенной и подвздошно-бедренной зоны. Для прохода через бифуркацию аорты обычно используют катетеры Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатеральный доступ при стентировании и эндопротезировании артерии может быть затруднен при использовании баллонно-расширяемых стентов относительно жесткой конструкции. В этих случаях следует применять длинный интродьюсер на жестком проводнике «Amplatz syper stiff» и др. Техника контралатерального доступа имеет некоторые преимущества по сравнению с антеградным доступом при вмешательствах в бедренно-подколенной зоне. Первое - ретроградное проведение катетера позволяет выполнить вмешательство на проксимальной порции бедренной артерии, которая была бы недоступна при антеградной пункции. Второй аспект - придавливание артерии для осуществления гемостаза и наложение давящей асептической повязки после вмешательства происходит на противоположной стороне от операции, что в конечном итоге снижает частоту ранних послеоперационных осложнений. Антеградный бедренный доступ. Технику антеградного доступа используют многие авторы. Данный вид вмешательства обеспечивает более прямой доступ ко многим повреждениям в средней и дистальной части бедренно-подколенного сегмента артерии. Самый близкий подход к стенозам и окклюзиям в артериях голени обеспечивает более точное управление инструментами. Однако, помимо потенциальных преимуществ, у антеградной техники есть и недостатки. Для точного попадания в поверхностную бедренную артерию необходима более высокая пункция общей бедренной артерии. Пункция артерии выше паховой связки может привести к грозному осложнению - ретроперитонеальной гематоме. Такие приемы, как введение контрастного препарата через пункционную иглу, помогают идентифицировать анатомию бифуркации общей бедренной артерии. Для ее лучшего отображения применяют косую проекцию, чтобы открыть угол бифуркации.

Подколенный доступ.

Приблизительно в 20-30 % стандартных случаев техника антеградного и контралатерального доступов в бедренную артерию не в состоянии обеспечить доставку инструментов к окклюзированным участкам поверхностных бедренных артерий. В этих случаях показана техника подколенного доступа, который применяют лишь у пациентов с проходимыми дистальными сегментами поверхностной бедренной артерии и проксимальными сегментами подколенной артерии. Безопасный прокол подколенной артерии может быть осуществлен лишь более тонкими инструментами с диаметром не более 4-6 F. При использовании таких инструментов, как буры, дилатационные баллоны со стентами, допустимо применять интродьюсеры 8-9 F, так как диаметр артерии в этом месте 6 мм. Техника пункции подколенной артерии сходна с техникой вышеописанных пункций. Подколенная артерия вместе с нервом и веной проходит сверху вдоль диагонали подколенного треугольника. Поверхностное расположение артерии в этом месте допускает ее ретроградную пункцию, которую выполняют точно над суставом. При этом пациент лежит на животе или на боку. Манипуляции выполняют под местной анестезией.

Доступ через плечевую артерию.

Плечевой доступ - альтернативная техника проведения инструментов в аорту и ее ветви, часто используемая для диагностических процедур при невозможности осуществления пункции бедренной артерии или транслюмбальной пункции аорты. Кроме того, данный доступ может быть альтернативным подходом к эндоваскулярным вмешательствам на почечных артериях. Предпочтительнее использовать левую плечевую артерию. Это продиктовано тем, что катетеризация правой плечевой артерии значительно повышает риск эмболизации мозговых сосудов при проведении инструментов через дугу аорты. Прокол плечевой артерии должен быть выполнен в ее дистальной части выше кубитальной ямки. В этом месте артерия лежит наиболее поверхностно, гемостаз можно облегчить прижатием артерии к плечевой кости.

Радиальный доступ через лучевую артерию сопровождается травмой меньшего, чем бедренная артерия, сосуда, что позволяет обойтись без непременного продолжительного гемостаза, периода покоя и постельного режима после эндоваскулярного вмешательства. Показания к радиальному доступу: хорошая пульсация лучевой артерии с адекватным коллатеральным кровообращением из локтевой артерии через ладонную артериальную дугу.

Для этого используют «Allen-тест», который должен быть проведен всем пациентам - кандидатам на проведение радиального доступа.

Обследование проводят следующим образом:

Придавливают лучевую и локтевую артерии;

6-7 сгибательных-разгибательных движений пальцев;

При разогнутых пальцах продолжают одновременное сжатие локтевой и лучевой артерий. Кожа руки бледнеет;

Снять сдавление локтевой артерии;

Продолжая придавливание радиальной артерии, контролируют цвет кожных покровов кисти. В течение 10 с цвет кожи кисти должен вернуться к нормальному, что свидетельствует о достаточном развитии коллатералей. В этом случае «Allen-тест» считается положительным, радиальный доступ допустим. Если цвет кожи кисти остался бледным, «Allen-тест» считается отрицательным и радиальный доступ недопустим.

Подколенный доступ.

Противопоказания к данному доступу - отсутствие пульса лучевой артерии, отрицательный «Allenтест», наличие артериовенозного шунта для гемодиализа, очень маленькая лучевая артерия, наличие патологии в. проксимальных артериях, необходимы инструменты размерами больше 7 F.

Техника радиального артериального доступа. Перед выполнением прокола определяют направление лучевой артерии. Пункцию артерии проводят на 3-4 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Перед проколом выполняют местную анестезию раствором новокаина или лидокаина через иглу, проведенную параллельно коже, так, чтобы исключить прокол артерии. Надрез кожи должен быть осуществлен также с большой осторожностью во избежание травмы артерии. Прокол производят открытой иглой под углом 30-60° к коже в направлении артерии.

Техника прямой катетеризации сонных артерий. Пункция общей сонной артерии служит для селективных исследований сонных артерий и артерий головного мозга. Ориентирами являются m.sternocleidomastoideus, верхний край щитовидного хряща, пульсация общей сонной артерии. Верхний край щитовидного хряща указывает местоположение бифуркации общей сонной артерии. После обезболивания делают прокол кожи кончиком скальпеля, m.sternocleidomastoideus оттесняют кнаружи и иглу продвигают вперед по направлению пульсации общей сонной артерии. Очень важно, чтобы пульсовые толчки ощущались не сбоку от кончика иглы, а непосредственно перед ним, что указывает на ориентацию иглы к центру артерии. Это позволяет избежать касательных ранений стенки артерии и образования гематом. Артерию пунктируют коротким дозированным движением. При появлении струи крови через просвет иглы в артерию вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер, тип которого зависит от цели исследования.

Открытые доступы. Инструменты большого диаметра ввиду опасности повреждения артерии не применяют, открытые доступы к сосудам осуществляют артериотомией. Инструментарий, дозы и скорость введения контрастного вещества. Для торакальной и абдоминальной аортографии необходимы катетеры калибром 7-8 F длиной 100- 110 см, которые обеспечивают скорость введения контрастного препарата до 30 мл/с; а для периферической и селективной ангиографии - катетеры 4-6 F длиной 60- 110 см. Обычно для инъекций контрастного средства в аорту служат катетеры с конфигурацией «Pig tail» - «поросячий хвостик» и мноественными боковыми отверстиями. Контрастное вещество обычно вводят автоматическим инъектором. Для селективной ангиографии применяют катетеры других конфигураций, каждая из которых обеспечивает избирательную катетеризацию устья какой-либо одной артерии или группы ветвей аорты - коронарных, брахиоцефальных, висцеральных и т.д. При этом для получения ангиограмм нередко вполне достаточно инъекции контрастного средства вручную. В настоящее время для ангиографии чаще используют неионные водорастворимые контрастные вещества, содержащие от 300 до 400 мг йода в 1 мл («Ультравист-370», «Омнипак 300-350», «Визипак320», «Ксенетикс-350» и др.). В редких случаях применяют ранее широко используемый водорастворимый ионный контрастный 60-76 % препарат «Урографин», который из-за выраженного болевого, нефро и нейротоксического воздействия следует ограничивать диагностикой дистальных поражений артериального русла или использовать в условиях интраоперационной ангиографии под интубационным наркозом. Скорость введения контрастного средства должна соизмеряться с техникой съемки и со скоростью кровотока. Для инъекций в грудную аорту адекватной является скорость от 25 до 30 мл/с; для абдоминальной аорты - от 18 до 25 мл/с; для периферических артерий (тазовые, бедренные) - скорость от 8 до 12 мл/с при использовании от 80 до 100 мл контрастного вещества. Это обеспечивает визуализацию артерий нижних конечностей вплоть до стоп. Скорость съемки для торакальной аортографии обычно составляет от 2 до 4 кадров/с; для абдоминальной аортографии - 2 кадра/с; для конечностей в соответствии со скоростью кровотока - 1-2 кадра/с; для таза - 2-3 кадра/с и для сосудов голеней - от 1 до 1 кадра/3 с. Дигитальная субтракционная ангиография требует меньшего объема и меньшей скорости введения контрастного вещества. Так, для абдоминальной аортографии достаточно введения 20-25 мл рентгено189 контрастного средства со скоростью 12-15 мл/с. А в ряде случаев возможно получение аортограмм с введением рентгеноконтрастного средства в венозное русло. Следует заметить, что при этом требуется достаточно большой объем контрастного вещества - до 50-70 мл, и получаемые ангиограммы будут соответствовать качеству обзорных - общих ангиограмм. Наибольшего разрешения ДСА достигают при прямом селективном введении контрастного вещества в исследуемый сосуд с так называемой постпроцессной компьютерной обработкой изображения - вычитанием маски (скелет и мягкие ткани), суммацией изображения, усилением и подчеркиванием сосудистого рисунка ангиограмм, продольной или объемной реконструкцией изображений нескольких анатомических областей в одно целое.

Важным достоинством современных ангиографических аппаратов являются возможности непосредственного интраоперационного измерения диаметра сосудов, параметров стеноза или аневризмы артерии. Это позволяет быстро определить тактику рентгенохирургического вмешательства, точно подобрать необходимые инструменты и имплантируемые устройства. Осложнения. Любые рентгеноконтрастные исследования не являются абсолютно безопасными и сопряжены с определенным риском. К возможным осложнениям относят наружное и внутреннее кровотечение, тромбоз, эмболии артерий, перфорацию непунктируемой стенки сосуда проводником или катетером, экстравазальное или интрамуральное введение контрастного вещества, обрыв проводника или катетера, реакции, связанные с токсическим действием контрастных веществ. Частота и тип осложнений, встречающихся при пункции артерий, различны в зависимости от места катетеризации. Частота осложнении различна: например, при бедренном доступе - 1,7 %; при транслюмбальном - 2,9 %; при плечевом доступе - 3,3 %. Основные осложнения: кровотечение может быть наружным и внутренним (скрытым) с формированием пульсирующей гематомы и в дальнейшем псевдоаневризмы; тромбоз возникает при длительной окклюзии сосуда либо его диссекции; однако частота его значительно уменьшилась с применением катетеров и проводников меньшего диаметра, уменьшением времени операции и совершенствованием антикоагулянтных препаратов; эмболия развивается при разрушении атеросклеротических бляшек или отрыве тромбов от артериальной стенки. Характер осложнения зависит от размера эмбола и конкретного сосуда, кровоснабжающего этот артериальный бассейн; артериовенозные свищи могут образоваться в результате одновременного пунктирования артерии и вены, наиболее часто при бедренном доступе. Условиями безопасности аортоартериографии являются строгое соблюдение показаний, противопоказаний и рациональный выбор методики исследования, проведение ряда профилактических мероприятий, направленных на борьбу с потенциальными осложнениями (промывание игл, катетеров и соединительных трубок изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином, тщательная проверка инструментария). Манипуляции с проводником и катетером должны быть непродолжительными и малотравматичными. В ходе всего диагностического исследования или лечебного рентгенохирургического вмешательства необходим контроль ЭКГ, АД, времени свертывания крови. Антикоагулянты, спазмолитики, десенсибилизирующие препа190 Рис. 2.33. Пункция внутренней яремной вены, а - первый способ; б - второй способ. раты также способствуют профилактике осложнений и являются залогом снижения риска ангиографии. При правильной пункции и технике обращения с катетером, а также применении неионных или низкоосмолярных контрастных средств частота осложнений при ангиографии составляет менее 1,8 % .

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование или шунтирование является хирургическим вмешательством по восстановлению кровоснабжения нижних конечностей. Заключается в установке между бедренными артериями и аортой протеза (шунта) в обход закупоренного отрезка. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ) выполняется при закупорке терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий.

Операция выполняется под общим обезболиванием. Если он размещается параллельно с пораженными сосудами, то это шунтирование. Если полностью заменяет собой закупоренные артерии, то это протезирование.

Показания:

1. Аневризма инфраренального отдела аорты более 40 мм в диа- метре.

2. Разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты.

3. Окклюзионные поражения инфраренального отдела аорты, магистральных артерий c хронической ишемией нижних конечностей 2Б, 3, 4 степени (по Фонтену - А. В. Покровскому).

Показания к одномоментным вмешательствам на аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах:

1. Малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм).

2. Пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра

3. Плохие перетоки из глубокой артерии бедра в систему подколен- ной артерии, выявляемые при ангиографии.

Противопоказания:

1. Острые нарушения коронарного кровообращения (до 3 месяцев после инфаркта миокарда).

2. Острые нарушения мозгового кровообращения (до 6 недель после острого нарушения мозгового кровообращения).

3. Выраженное нарушение функции печени. 4. Выраженное нарушение функции почек (исходный уровень сы- вороточного креатинина свыше 150 мкм/л).

Доступы к инфраренальному отделу аорты при окклюзионных поражениях и аневризме :

1. Забрюшинный доступ по Робу;

2. Срединная лапаротомия;

3. Левосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью.

Доступ к бедренным артерия м осуществляют через латеральный полуразрез под паховой связкой. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава осуществляют при выполнении реконструкции выше щели коленного сустава, когда подколенная артерия, по данным ангиографии, контрастируется на всем протяжении. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-10 см проводят по краю сухожилия m. adductor magni от верхнего края мыщелка бедра сверху. В ямке Жобера тупым и острым путем мобилизуют подколенную артерию на протяжении 3-4 см. Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава. Ориентирами являются медиальный край большеберцо- вой кости и медиальная головка икроножной мышцы. Кожный раз- рез длиной 10-12 см проводят вдоль медиального края большебер- цовой кости, отступив 1 см кзади от него. Начало разреза располагается на 1 см ниже tuberositas tibia. После рассечения собственной фасции медиальную головку икроножной мышцы отводят медиаль- но (нога должна быть согнута в коленном суставе), при этом в небольшом слое рыхлой клетчатки подколенную артерию выделяют из сосудисто-нервного пучка и берут на держалки. Надсекая верхне-медиальный край камбаловидной мышцы у внутреннего края большеберцовой кости, обнажают малоберцовую и заднюю большеберцовую артерию.

Техника операций на брюшной аорте

Протезирование аорты

После системной гепаринизации при низкой и средней окклю- зии аорту выделяют, пережимают, пересекают тотчас выше места окклюзии. Окклюзированный дистальный сегмент аорты прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза мононитью 3, 0 непрерывным обвивным швом. При небольшом диаметре аорты формируют косой анастомоз. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и проверяют герме- тичность центрального анастомоза. При необходимости накладыва- ют дополнительные П-образные швы на тефлоновой прокладке. При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную 8 артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэктомию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При высо- кой окклюзии аорты предпочтительнее использовать срединную лапаротомию или торакофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из просвета аорты. Аорту пересекают на 3-4 см ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзированной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий. Окклюзированную аорту продольно рассекают по левой боко- вой стенке. Выполняют открытую эндартерэктомию из аорты и устьев почечных артерий. После этого накладывают анастомоз с про- тезом по типу конец в конец. Аорто-бедренное шунтирование При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу «конец в бок». При этом достаточно выдедить лишь передне-боковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. Возможно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Аорту рассекают по передней стенке, глыбы кальция или пристеночные тромбы удаляют. Протез срезают косо и анастомоз начинают шить с дистального угла. Длина проксимального анастомоза 30 мм. Пос- ле окончания анастомоза на короткое время ослабляют зажим на аорте и проверяют герметичность анастомоза. Пережимают у основания бранши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кро- воток по нижним конечностям. Следующий этап - создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Мочеточники должны остаться над протезом, бранши должны быть над подвздошными артериями. После выведения браншей на бедра, контролируя перекру- чивание, формируют дистальные анастомозы. При сохра- ненном антеградном кровотоке анастомоз с бедренной артерией по типу «конец в бок». Если антеградный кровоток отсутствует, то анастомоз формируют по типу «конец в конец».

Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов. Все раны послойно 9 ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах и забрюшин- ного пространства. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутрипросветным протезированием Первоначально выделяют аорту проксимальнее аневризмы, при этом освобождают только переднюю и боковые ее стенки. Аналогично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные ар- терии. После гепаринизации аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережимается. На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог». После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продоль- но вскрывается, удаляют тромботические массы и изнутри проши- вают устья функционирующих поясничных артерий. Заднюю стенку аорты не пересекают. Линейный или (при поражении подвздошных артерий) бифуркационный протез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом нитью 3, 0. Зажим раскрывают, проверяют герметичность анастомоза. После отсечения избытка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аор- ты или подвздошными артериями (бифуркационный протез).

При поражении подвздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бедренными ар- териями. При сохраненной проходимости, но плохом кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез на площад- ке из стенки аорты. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сши- вают над протезом для изоляции его от кишечника. Забрюшинное пространство дренируют. Раны послойно ушивают. Техника операций на магистральных артериях нижних конечностей Техника операции бедренно-подколенного шунтирования (протезирования) выше щели коленного сустава Выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии, но сохранной подколенной артерии. После выделения бифуркации общей бедренной артерии и подколенной артерии в месте выхода из гунтерова канала формируют дистальный анастомоз по типу конец 10 в бок (конец в конец при отсутствии антеградного кровотока) транс- плантата с подколенной артерией непрерывным обвивным швом мо- нофиламентной нитью 5/0 или 6/0. Длина анастомоза около 15 мм. Затем трансплантат проводят по ходу сосудисто-нервного пучка на верхнюю треть бедра и формируют проксимальный анастомоз:

1. При сохраненной проходимости поверхностной бедренной арте- рии в верхней трети анастомоз формируют по типу конец трансплан- тата в бок общей бедренной артерии с переходом на начальный от- дел поверхностной бедренной артерии;

2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии непосредственно в устье артерию отсекают, прошивают дистальный конец, а разрез от устья продлевают на 1, 5-2, 0 см по передней стенке общей бедренной артерии и формируют косой анастомоз с общей бедренной артерией. Анастомоз формируют монофиламентной нитью 5/0, в качестве пластического материала предпочтение отдают синтетическим протезам.

Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный вертикальный разрез под паховой связкой. Положение больного лежа на спине, конечность несколько ротирована кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмешательства, обычно она составляет около 7—12 см. Верхний угол разреза находится на 1—2 см выше паховой складки или на уровне последней.

Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см кнаружи от проекционной линии артерии, определяемой пальпаторно по ее пульсации или соответственно по линии Quain (1844) — от середины паховой связки к tuberculum adductorium, расположенном на медиальном над-мыщелке бедренной кости (цит. по В. В. Кованову, Т. И. Аникиной, 1974).

Смещение разреза латерально позволяет избежать повреждения лимфатических узлов и сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Лимфатические узлы смещают тупым крючком кнутри. В последние годы мы рассекаем ткани латерально до мышцы (m. iliopsoas) и смещаем медиально лимфатические узлы, лимфатические сосуды, клетчатку и фасцию мышцы. Рану изолируют от кожи пеленками. Рассекают фасциальное влагалище сосудистого пучка с помощью диссектора и ножниц.

Общая бедренная артерия непосредственно под паховой складкой располагается кнаружи от бедренной вены, а дистальнее — поверхностная бедренная артерия располагается кнаружи и кпереди от одноименных вен. У вершины бедренного треугольника поверхностная бедренная вена располагается позади артерии и тесно прилежит к ней.

Бедренный нерв располагается кнаружи от общей бедренной артерии. Ствол его имеет длину 3—4 см и вскоре распадается на множество ветвей, в том числе п. saphenus, который располагается по передненаружной окружности поверхностной бедренной артерии. При повреждении этого нерва во время операции у больных наблюдается нарушение кожной чувствительности в области передней и внутренней поверхности бедра.

Выделяют бифуркацию общей бедренной артерии и начальные отделы поверхностной и глубокой бедренных, артерий. От общей бедренной артерии начинаются нижняя надчревная и поверхностная, окружающая подвздошную кость, артерии, а также наружные срамные артерии. Их обычно перевязывают или берут на лигатуру при необходимости высокого выделения бедренной артерии.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Обычно достаточно обнажить участок аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии до ее бифуркации. При необходимости пережатия общих подвздошных артерий выделяют также их передне-боковые поверхности в области бифуркации аорты. При реконструкции методом обходного шунтирования осуществляют анастомоз протеза и аорты конец в бок. При этом достаточно выделить лишь переднебоковую поверхность аорты с боковым пережатием ее зажимом Сатинского…

При односторонней окклюзии подвздошных артерий мы выполняем тромбэндартериэктомию полуоткрытым методом через продольные артериотомии в области бифуркаций аорты, общей подвздошной и общей бедренной артерии с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкции. Большинство хирургов применяют с этой целью кольцевые дезоблитераторы. В месте продольного сечения общей бедренной, а у некоторых больных и общей подвздошной артерий вшивают аутовенозную заплату с целью…

Наиболее известны среди непрямых реконструкций поперечное надлобковое бедренно-бедренное или подвздошно-бедренное (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, и др.) и подмышечно-бедренное подкожное шунтирование (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Stipa, 1971; Burger с соавт., 1971, и др.). Описаны также наблюдения подмышечно-подколенного (Ito с соавт., 1972), селезеночно-бедренного (Low, 1964) и каротидно-бедренного (Kuhlgatz, 1974) шунтирования. В качестве…

6604 0

Тяжелые осложнения, которыми чревато данное поражение периферических сосудов, убеждают в необходимости их хирургического лечения в возможно более ранние сроки. В первую очередь это относится к пульсирующим гематомам, особенно опасными в плане угрозы разрыва, и к так называемым распирающим гематомам, при которых наблюдается сдавление магистральных сосудов, мышечных коллатералей и нервов, нередко приводящее к развитию гангрены, параличей и атрофии мышц. При этом следует учитывать, что в 1-10-е сутки после образования пульсирующей гематомы реакция окружающих тканей бывает выражена слабо, поэтому проведение операции не сопровождается особыми трудностями. Если по каким - либо причинам оперативное вмешательство не может быть выполнено в первые дни после ранения, что нередко бывает во время военных действий, то при отсутствии выраженных нарушений кровообращения и стабильном клиническом течении болезни целесообразно назначить его спустя 2-4 месяца. К этому сроку ликвидируются воспалительные явления, рассасывается геморрагический инфильтрат, сформировывается стенка аневризматического мешка и происходит оптимальное развитие коллатералей. Вместе с тем в этом периоде еще не успевают проявиться упомянутые выше отрицательные последствия аневризм. При длительном существовании последних развивающиеся изменения могут стать необратимыми.

Склеротические и особенно микотические аневризмы, являющиеся с анатомической точки зрения артериальными, представляют не меньшую угрозу разрыва, чем травматические артериальные аневризмы.

При установлении показаний к операции, помимо характера аневризмы, должно быть оценено общее состояние больного, наличие необходимых условий (особенно в военное время) и опыт хирурга. При трудно удалимых аневризмах корня шеи, основания черепа и других локализаций необходимо взвесить опасности, связанные с оставлением аневризмы и самим оперативным вмешательством.

Оперативные вмешательства по поводу аневризм являются одними из самых сложных в хирургии сосудов. В случае предшествовавшего кровотечения и развития постгеморрагической анемии (при травматических аневризмах, разрыве аневризматического мешка) обязательным мероприятием является переливание крови, кровозамещающих жидкостей, белковых препаратов, введения витаминов. У больных с выраженными нарушениями сердечной деятельности, развивающимися чаще при артериовенозных аневризмах, предоперационная подготовка должна включать соответствующие терапевтические мероприятия. Если образование аневризмы обусловлено каким-либо воспалительным процессом, следует провести превентивную антибактериальную терапию.

Поскольку оперативное вмешательство на крупных артериальных стволах может закончиться наложением лигатуры, что невозможно предусмотреть заранее, а также осложниться тромбозом, перед операцией необходимо установить, не приведет ли выключение артерии к ишемии конечности или органа. С этой целью следует определить состояние коллатерального кровообращения, что возможно сделать с помощью функциональных проб и ангиографического исследования. При недостаточном развитии коллатералей необходима их тренировка, которая включает ряд мероприятий:

1) систематическое повторное прижатие (лучше пальцевое) проксимального отдела артерии;

2) инъекции сосудорасширяющих средств;

3) тепловые процедуры;

4) оперативные методы (симпатэктомия).

Об адекватности коллатерального кровообращения интраоперационно можно судить по ретроградному кровотоку (проба Кенона-Генлея-Лексера).

Обезболивание при операциях по поводу аневризм должно обеспечить спокойное проведение вмешательства независимо от его продолжительности, травматичности, кровопотери, а также возможных осложнений (эмболия, ишемия мозга и др.). С этих позиций наиболее оправданным является эндотрахеальный наркоз, позволяющий сократить продолжительность вмешательства, избежать различных эмоциональных проявлений со стороны больного, особенно в случае возникновения интраоперационных осложнений.

Хирургические доступы

Доступ к аневризме, приводящим и отводящим сосудам должен быть достаточно широким, чтобы произвести ревизию раны и обеспечить «управляемость» артериями и венами, взятыми предварительно на турникеты. Применяют разрезы по проекции сосудистого пучка, которые используются при хирургической коррекции заболеваний сосудов. Важна последовательность выполнения операции: сначала обнажают магистральные сосуды, проксимальнее и дистальнее аневризмы. Выделение сосудов проводят осторожно, ибо из-за рубцового процесса вокруг сосудов и истончения стенок самих сосудов может внезапно возникнуть сильное кровотечение, значительно усложняющее операцию. Целесообразно предварительно выше аневризмы на конечности наложить провизорно кровоостанавливающий жгут. После выключения приводящих и отводящих сосудов аневризматический мешок вскрывают, удаляют из него тромбы, находят дефект в стенке сосудов и устья коллатералей, впадающих в аневризматический мешок. Иногда аневризматический мешок не удаляется, а только частично иссекается и обрабатывается антисептическими растворами.

Выбор метода реконструктивной операции зависит от характера патологии, величины дефекта сосуда. Окончательное решение принимается после ревизии сосудистого пучка. Применяется сосудистый шов, аутовенозная пластика, протезирование аутовеной или синтетическим протезом.

В бедренной артерии различают три участка:

1) от нижнего края пупартовой связки до отхождения глубокой артерии бедра;

2) от устья глубокой артерии бедра до вхождения сосуда в Гунтеров канал;

3) на протяжении канала Гунтера.

От первого участка отходят ветви: a. epigastrika superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, rami inguinalis, a. pudenda externa. На этом участке бедренная артерия располагается кнаружи от вены между v. femoralis и п. femoralis. От второго участка, где артерия располагается в переднем желобке бедра, отходят мышечные ветви. Этот участок с боков ограничен m. vastus medialis и т. adductor longus, а спереди - т. sartorius. Артерия здесь переходит на переднюю поверхность вены. От третьего участка бедренной артерии отходят a. genu descendens и rami muscularis. Вена в этом участке находится кнаружи и кзади от артерии.

Хирургический доступ к первому участку бедренных сосудов. Разрез в верхней трети бедра по проекции линии Кена начинается на 2 см кнутри от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и идет вертикально вниз по направлению к внутреннему мыщелку бедра. Конечность при этом слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки вскрывают широкую фасцию бедра у овального отверстия. Осторожно разделяя клетчатку лопаточкой и ножницами, выделяют артерию и вену, расположенную от нее кнутри. При этом стараются не повредить крупную ветвь бедренной вены - v. safhena magna, впадающую в нее со стороны передней стенки.

Хирургический доступ ко второму участку бедренных сосудов. Разрез делается также по линии Кена в нижней трети бедра. После рассечения кожи с подкожно-жировой клетчаткой и широкой фасции бедра обнажают портняжную мышцу и отодвигают ее крючком кнутри. Рассекают lamina vastoadductoria, выделяют из сосудистого ложа артерию и вену. Вена находится в этом участке кзади от артерии.

Глубокая бедренная артерия и вена - a. et v. profunda femoris. Глубокая бедренная артерия отходит от наружнозадней полуокружности бедренной артерии на границе между первым и вторым ее участками. Она является крупным сосудом, питающим заднюю поверхность бедра, и отдает следующие ветви: a. circumflexa femoris medialis, a. circumfleza lateralis, a. perforantes. Соответственно артерии и ее ветвям идут вены, располагаясь кнутри и несколько кзади от одноименной артерии.

Хирургические доступы к глубоким бедренным сосудам затруднены вследствие глубокого залегания этих сосудов и обилия коллатералей. Б.В. Петровским описан следующий доступ к глубокой артерии бедра. Кожный разрез начинают от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и продолжают его книзу и несколько кнаружи от линии Кена. Рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой и широкую фасцию бедра. Отодвигают кнаружи портняжную мышцу, выделяют верхний участок бедренной артерии, который окружают марлевой тесьмой. Оттягивая бедренную артерию кпереди и кнутри, обнажают и изолируют устье глубокой бедренной артерии. При необходимости выделения артерии на большом протяжении следует дополнительно произвести рассечение волокон приводящих мышц бедра и пересечение глубокой вены бедра.

Подколенная артерия и вена (a. et v. poplitea) расположены в подколенной ямке следующим образом: снаружи проходит седалищный или большеберцовый нерв, медиальнее и глубже - подколенная вена, а еще глубже и медиальнее - подколенная артерия, которая лежит непосредственно на плато большеберцовой кости. Длина подколенной артерии 17-18 см, ее делят на два участка. Первый участок - от начала артерии до места отхождения a. a. genu superioris medialis et lateralis. На протяжении 4 см участок артерии свободен от крупных ветвей и поэтому удобен для лигирования и других манипуляций (шунтирования). Второй участок - от верхних артерий коленного сустава до разделения подколенной артерии. Он имеет ряд ветвей: a. genus media, a. genus suprema, a. genus inferior lateralis, a. genus inferior medialis и a.a. suralis superficialis et profunda.

Хирургический доступ к подколенным сосудам в подколенной ямке. Производят вертикальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и fascia poplitea несколько кнутри от средней линии. Препарирование начинают с болыпеберцового нерва, затем выделяют вену и только после этого - артерию, располагающуюся наиболее глубоко. Этот доступ не всегда удобен, особенно при выделении дистальных отделов сосуда, к которым лучше подходить медиальным доступом.

Медиальный доступ. Разрез производят по внутренней поверхности нижней трети бедра и далее вниз на медиальную поверхность голени. При этом конечность должна быть слегка согнута в коленном суставе. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и фасцию. М. sartorius отводят кзади. М. semitendinosus и m. semimembranosus, а также головку m. gastrocnemius отделяют от задней поверхности мыщелка бедра, где находят подколенную артерию, а затем кнаружи от нее вену и нерв. Из этого разреза обнажают также место разделения подколенной артерии (тибиальный доступ) (М.С. Coughan, 1958 г.; Imperato, 1974 г.).

Заднюю болъшеберцовые артерию и вену (a. et v. tibialis posterior) в верхней и средней трети обнажают из разреза по внутренней поверхности голени. При этом m. gastrocnemius оттягивают кзади и кнаружи, a m. soleus рассекают и расслаивают продольно, после чего рассекают глубокую фасцию голени. Артерия располагается между двумя венами. V. tibialis лежит кнаружи от артерии. В нижней трети артерию обнажают также из медиального доступа. Обнажение a. tibialis posterior позади внутренней лодыжки показано для выполнения тромбэктомии зондом Фогарти или вакуум-экстракции эмболов и тромбов.

Переднюю большеберцовую артерию и вену (a. et v. tibialis anterior) обнажают из разрезов по передней поверхности голени. При этом продольно расслаивают и частично рассекают m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus и достигают межкостной связки, где располагается артерия с двумя венами и п. peroneus profundus, который находится кнаружи от сосудов.

Решиться на операцию по поводу травматической аневризмы может только опытный хирург (С.П. Шиловцев, 1950 г.). Л.М. Ратнер из десяти своих «заповедей для хирургов» при лечении больных травматическими аневризмами первой ставил следующую заповедь: «не бойся кровотечения, не волнуйся и не теряйся, как бы велико оно не было и как бы неожиданно не произошло». В холодный период артериальной аневризмы можно применить ряд методик:

1. Наложение артериального шва.

2. Перевязку приводящего и отводящего отрезков поврежденной артерии после рассечения аневризматического мешка (операция Сим-Кукуци).

3. Операцию Антиллуса (перевязка артерий выше и ниже повреждения, вскрытие мешка и его тампонада).

4. Удаление аневризматического мешка по Филагриусу (перевязка артерии выше и ниже аневризматического мешка, лигирование коллатералей, отходящих в этой зоне, и рассечение аневризматического мешка).

5. Эндорафию по Матасу-1 (обнажение аневризматического мешка, вскрытие его, удаление сгустков, боковые отверстия сосуда изнутри мешка зашивают сосудистым швом, полость мешка ушивают вворачивающим швом).

Операция Матас-2 состоит в следующем. Производится перевязка двумя лигатурами артериовенозного свища при узких сформировавшихся артериовенозных свищах. В последние годы используют метод эмболизации множественных артериовенозных свищей. При нагноении тканей в области аневризм применяются шунтирующие операции с проведением протезов вне гнойного очага (надмышечно-бедренное, бедренно-бедренное). При лечении неинфицированных аневризм в области бедренной артерии производится частичное удаление старого протеза с резекцией анастомоза и замена его новым.

На современном этапе развития сосудистой хирургии, как правило, производится, если позволяют условия, радикальное иссечение аневризмы с восстановительной операцией с помощью аутовены или синтетического протеза.

После операции конечность укладывают на шину. Активизация больного с нагрузкой на оперированную конечность зависит от исходной клинической картины, локализации аневризмы и особенностей хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде проводится традиционная антибактериальная, антиагрегантная и по показаниям антикоагулянтная терапия.

Диагностика и лечение аневризм периферических артерий в последние годы значительно улучшились. Тем не менее этот раздел патологии требует тщательной подготовки больных к операции и адекватной терапии в послеоперационном периоде. Восполнение кровопотери, профилактика нагноения ран и ретромбозов занимают ведущее место в лечении пациентов.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина