Лечение контрактур. Контрактура мышц Парциальная мышечная контрактура

Ограничение мышечной активности заметно снижает качество жизни. Невозможность полностью согнуть или разогнуть конечность часто бывает вызвана контрактурой, то есть сужением или стягиванием мышц. Если такой диагноз поставлен, не стоит отчаиваться — это заболевание поддается лечению.

Контрактура подразумевает ограничение подвижности рук или ног. Это может быть вызвано воспалительными или дегенеративно-дисторофическими процессами, проходящими в мышцах, связках, сухожилиях или суставах. Контрактура может быть спровоцирована самыми разными причинами. Это травмы, физические перегрузки, повреждения нервных структур, болевой синдром, патологические процессы в мышцах и суставах, сильный стресс. Также контрактура может возникнуть после инсульта. Еще одна причина ограничения работы мышц — появление кожных рубцов в результате ожогов или воспалительных заболеваний.

Симптомы мышечных контрактур

Нужно быть внимательным и не пропустить первые «тревожные звоночки», которые могут говорить о развитии патологии:

• На начальном этапе заболевания симптомы проявляются нечетко, и пациент может не обратить на них внимания. Тем не менее тревожным сигналом должно стать чувство усталости и ноющая боль даже после минимальной физической нагрузки, онемение и скованность, особенно утром после пробуждения, сухость кожи на пораженном участке.
• При прогрессировании болезни возникают затруднения и болевые ощущения при попытке полностью согнуть или разогнуть конечность, подверженную контрактуре.
• На поздних стадиях наблюдается невозможность полностью согнуть или разогнуть конечность.

Лечение контрактуры мышц при помощи УВТ

Поскольку ограничение в подвижности мышц бывает вызвано разными причинами, лечение назначается строго индивидуально, самолечение при подобном диагнозе недопустимо. Прежде чем приступить к лечению контрактуры мышц, важно выяснить и устранить первопричину состояния.

В особо сложных случаях применяют оперативное вмешательство. Если же говорить о консервативных методах лечения контрактуры мышц, то обычно назначают комплексную терапию, которая включает в себя следующее.

• Физиотерапия при контрактурах мышц направлена на улучшение тонуса и эластичности мышц, устранение мышечных спазмов, нормализацию циркуляции крови и устранение застойных явлений. Пациентам назначают диадинамические токи и электрофорез новокаина, парафино-озокеритовые аппликации, грязелечение, магнитно-вакуумную терапию и другие процедуры.
• Механотерапия — лечение с помощью специальных аппаратов. Например, шарнирно-дистракционных комплексов, блоков, через которые перекидываются шнуры для тяги, шин Белера и т.д.
• Лечебная физкультура и массаж , направленные на расслабление мышц. Причем некоторые упражнения для большей эффективности рекомендуется выполнять в ванне, наполненной теплой водой.
• Ударно-волновая терапия (УВТ) — при помощи специального аппарата осуществляют воздействие на мышцы акустическими импульсами определенной частоты. В результате стимулируется местное кровообращение, устраняется отечность и боль, улучшается обмен веществ в тканях, запускаются восстановительные процессы. УВТ назначают курсами , их количество определяет врач. Для достижения эффекта необходимо минимум 5-7 процедур. Данный метод успешно применяют в клиниках «Здоровье Плюс».

Профилактика контрактуры мышц

Как мы убедились, причины данного заболевания очень разнообразны. Тем не менее соблюдение ряда несложных правил снизит вероятность попадания в группу риска.

• Избегайте физических перегрузок и переохлаждений — это может вызвать заболевания суставов, влекущие за собой контрактуру мышц.
• Полностью пролечивайте травмы конечностей. Даже после прохождения курса лечения травмы каждые полгода показывайтесь врачу для профилактического осмотра.
• Старайтесь избегать стрессов, научитесь «переключаться», ведь очень часто мышечные спазмы бывают вызваны нервными перегрузками. Если «уйти» от стресса невозможно, принимайте щадящие успокоительные, например, травяные настойки или сборы.
• Приучите себя к здоровому питанию и ежедневной разумной физической активности — это необходимо для тонуса мышечной ткани. Спите не меньше восьми часов.
• Если вы почувствовали дискомфорт или затруднения при сгибании или разгибании конечностей, сразу же обращайтесь к врачу.

Помните, что контрактуру мышц обязательно нужно лечить, иначе пораженная конечность может стать полностью неподвижной. Современная медицина предлагает множество действенных методов лечения этого заболевания. Необходимую помощь можно получить в медицинских центрах «Здоровье Плюс». Процедуру ударно-волновой терапии здесь проводят опытные специалисты, а цены на услуги гораздо ниже, чем в других клиниках Москвы. Внимательное отношение к каждому пациенту, профессионализм и ответственность — именно этими принципами руководствуются сотрудники клиники «Здоровье Плюс».

Иногда, в результате различных суставных, мышечных, рефлекторных, неврогенных и иных патологий, сустав невозможно полностью согнуть (разогнуть, отвести, привести), либо осуществлять им полноценную ротацию: супинацию — вращение наружу, пронацию — вращение внутрь. Такое ограничение пассивных движений в суставе называется контрактурой.

Причина контрактуры

Контрактура не является независимой болезнью, которая может развиваться сама по себе — это скорее всего последствие, у которого есть причины:

• воспалительные и дегенеративные патологии суставов;
• травмы (переломы, вывихи и подвывихи);
• ожоги;
• центральные и периферические нервные нарушения;
• длительная обездвиженность конечности;
• огнестрельное ранение.

Виды контрактур

Контрактуры подразделяются на две большие группы:

• активные К. — они вызываются различными неврогенными расстройствами;
• пассивные К. — вызваны структурными изменениями в суставах, мышцах, фасциях, коже, сухожилиях и других мягких тканях.

Оба вида контрактуры могут быть приобретенными и врожденными.

Каждая из этих групп имеет свою дополнительную классификацию по своей этиологии, разновидности, направленности и ограничительным симптомам.

Чаще всего ортопеды, ревматологи, травматологи и неврологи сталкиваются с пассивной контрактурой.

Что такое пассивная контрактура

Движение конечностей становится возможным, благодаря силам мышц, сухожилий и связок, а также нормальному состоянию суставов, капсулы, подкожной клетчатки, при которых не должно возникать никаких механических препятствий. Как только они появляются, в суставе развивается пассивная контрактура.

Причинами, приводящими к пассивной контрактуре, являются:

• укорочение мышц и сухожилий, в результате появления в них твердых фиброзных волокон;
• образование рубцов в связках, коже и подкожном слое;
• деформация или полное сращение суставов;
• гипертрофия суставной капсулы и др. причины.

Разновидности пассивной контрактуры

Условно можно выделить шесть видов пассивной К, хотя они редко бывают единичными и могут развиваться одновременно, либо последовательно друг за другом:

• Суставная К. (артрогенная): является последствием артроза или артрита поздней стадии, при которой происходит сращение суставных поверхностей (анкилоз).
• Мышечная К. (миогенная): к ней приводят инфекционные патологии, миозит, травмы, артропатии, рефлекторный синдром, ожоги.
• Десмогенная К.: связаны с патологическим рубцеванием соединительных тканей (подкожных фасций, сухожилий, апоневрозов, синовиальных сумок, сухожилий) из-за травм, ревматоидного артрита, хронических воспалений, врожденных вывихов и смещений; наследственных факторов, диабета и других, подчас неизвестных причин. Примером десмогенной К является .
• Дерматогенная К: проявляется в утолщении кожи, образовании на ней коллоидных рубцов (причинами могут быть глубокие раны и ожоги).
• Ишемическая К. (известна также как ишемическая контрактура Фолькмана) — патология, связанная со сдавлением или повреждением артерии, приводящим к туннельному синдрому — возникновению в костях и фасциях ограниченной замкнутой зоны (футляра) с избыточным давлением тканевой жидкости и плохим кровоснабжением, конечным итогом которой являются атрофия мышц и нервов и развитие гангрены. Причинами развития ишемической К. Фолькмана может быть пережатие артерии конечности гипсовой повязкой; фиксация предплечья на угол менее 90; длительное сдавливание конечности после ДТП, землетрясения и др. происшествия.
• Иммобилизационная К. — развивается после снятия гипса с травмированной или прооперированной конечности. Причина ее — длительное фиксированное положение руки или ноги в первичный период заживления.

Что такое активная контрактура

Как известно, движение конечностью не может происходить само по себе: оно осуществляется, благодаря передаче импульса от головного мозга через двигательные нейроны спинного мозга к периферической нервной системе. Любое нарушение в одном из трех отделов (двигательный центр головного мозга, нисходящие проводниковые пути спинного мозга, периферические нервы) может привести к ограничению движения, то есть контрактуре. При этом на участке возникновения К. изначально не наблюдается никаких механических препятствий в виде артроза, рубцевания мышц и других соединительных тканей

Активная первичная контрактура — это ограничение движения неврогенного характера, при котором отсутствуют местные факторы механического воздействия: суставные деформации или периартикулярные мягкотканные патологии.

Такая контрактура еще неустойчива и обратима, и при удачной терапии неврологических нарушений может устраниться.

Однако со временем из-за хронического неврогенного гипертонуса отдельных мышц нарушается мышечный баланс, и к активной К. добавляются симптомы пассивной.

Может встречаться также и комбинированная контрактура, где трудно определить сразу, является она последствием местных структурных изменений, или неврогенных нарушений, так как патология сочетает и пассивные, и активные компоненты.

Виды активной неврогенной контрактуры

Неврогенная контрактура может быть центральной, периферической или психогенной.

К центральным контрактурам относятся:

• Церебральные: их причинами являются черепно-мозговые травмы, инсульты, детский церебральный паралич, энцефалит и другие поражения головного мозга.
• Спинальные : развиваются из-за осложненных травм позвоночника и миелопатий спинного мозга, возникающих из-за компрессии его грыжей, опухолью, либо из-за стеноза позвоночного канала.

Периферические контрактуры возникают из-за повреждений и патологий периферических нервных волокон. Они, в зависимости от причины, бывают следующих типов:

• на почве нарушения иннервации тканей из-за расстройства вегетативной системы;
• болевые (хроническая боль приводит к принятию вынужденного положения и образованию мышечного спазма);
• рефлекторные (раздражение нерва вызывает рефлекторный гипертонус одной или нескольких мышц);
• ирритационно-паретические (постоянное раздражение нерва приводит к его поражению и парезам в мышцах, то есть к вялым параличам).

Психогенная контрактура имеет второе определение — истерическая, явно указывающее на то, что она связана с проблемами психики.

Симптомы контрактуры

Главный признак контрактур — ограничение движения в каком-то из направлений или сразу в нескольких.

По направленности различают такие виды К:

• сгибательная;
• разгибательная;
• отводящая;
• ротационная.

Контрактура суставов

Проявляется контрактура сустава в его тугоподвижности, деформации, нарушении соосности сочлененных костей.

Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава появляются симптомы:

• боль при сгибании колена;
• возникновение ограничения, не позволяющего согнуть ногу на 45 и разогнуть на 180 — амплитуда движения здорового колена;
• нога находится в вынужденном, согнутом положении, поэтому кажется короче.

Контрактура мышц

При этой патологии возникает очень болезненное состояние, вызванное укорочением мышцы.

• При нагрузке на мышцу и попытке ее принудительно растянуть происходит усиление боли.
• Мышца становится твердокаменной и плотной.
• Нарушаются функции сгибания и разгибания.

Мышечной контрактуре подвержены не только скелетные мышцы, но и жевательные, лицевые, а также шейные.

Сухожильная (десмогенная) контрактура

Причиной десмогенной контрактуры является фиброматоз сухожилий, кожи, фасций и других мягких тканей.

Например, при контрактуре Дюпюитрена возникают такие симптомы:

• в апоневрозах сухожилий и в коже появляются сперва небольшие узлы, затем они растут, сливаясь в один рубец, приводя к укорочению сухожилия и нарушению сгибания и разгибания пальцев;
• некоторые из пальцев (чаще всего мизинец и соседние с ним пальцы) находятся в вынужденном согнутом положении;
• кожа ладони сморщивается, на ней образуются складки.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Чаще всего ей подвержены нижние конечности, а именно передние части голени. Картина при ишемической К. возникает как при туннельном синдроме:

• отечность, покраснение, глянцевая поверхность кожи над пораженной областью;
• болезненность пассивных движений;
• на тыльной части стопы теряется чувствительность между большим и соседним пальцем;
• далее происходит развитие мышечного паралича и невозможность согнуть стопу (свисание стопы);
• если отсутствует нормальный кровоток в коллатеральных артериях, возможно развитие гангрены.

Методы диагностики контрактуры

Диагностика ставит своей целью определить угол контрактуры, ограничение объема движений, состояние мышц и нервом.

С этими целями проводится:

• функциональное тестирование (сгибание, разгибание и другие движения); рентгенография сустава (при пассивной К. возможно КТ или МРТ);
• замер угла контрактуры;
• электронейромиография и др. обследования.

Лечение пассивных контрактур

Лечение пассивной контрактуры ведется на основании ее типа, локализации, степени, наличия неврогенных компонентов.

Лечение мышечной контрактуры

При мышечной (рефлекторной или болевой) контрактуре необходимо проводить:

• противовоспалительную терапию нестероидными и стероидными средствами;
• лечебную гимнастику на растяжение мышц;
• полный комплекс физиотерапии (лечение сухим теплом, токами Бернара, УВЧ, электрофорез);
• пассивное растяжение при помощи упражнений в теплой воде.

Насильственное растяжение мышц через преодоление боли не приветствуется.

Лечение суставной контрактуры

Суставная К. лечится при помощи ЛФК, массажа, физиотерапии, внутримышечного введения стекловидного тела, лидазы для рассасывания спаек и др. методов.

При пассивных стойких контрактурах применяют также следующие методики:

• поэтапное наложение гипса (угол контрактуры при фиксации конечности на каждом этапе уменьшают);
• растяжение эластичной тягой;
• механотерапию.

Хирургическое лечение пассивных контрактур

• При артрогенных суставных К. применяют:
  • артролиз (удаление спаек);
  • артропластику — моделирование поверхности суставов и пространства между ними при помощи прокладок и пластинок из кожи и фасций самого больного или донора, а также искусственных имплантатов;
  • капсулотомию — рассечение суставной капсулы;
  • остеотомию — коррекцию суставных поверхностей.
• Мышечная К устраняется при помощи рассечения фиброзных твердых участков мышц.
• Дерматогенные и десмогенные К.: основное лечение — это кожная пластическая операция и удаление рубцов.
• Также применяют фасциотомию и тенотомию при контрактурах фасций и сухожилий, заключающиеся в их рассечение и удлинении.

Лечение неврогенных контрактур

• Церебральная контрактура лечится в комплексе с основным заболеванием. Вспомогательные методики:
  • лечение паралича мышц гальваническими токами;
  • пассивная и активная гимнастика;
  • массаж;
  • наложение гипса (изредка).
• Спинальные контрактуры весьма распространены и также требуют первоочередного комплексного лечения главного заболевания. Дополнительные меры:
  • вытяжение при помощи манжеты;
  • приспособление с грузом для выпрямления сустава;
  • гипсовые шины;
  • пассивные движения в теплой ванне;
  • массаж,
  • ЛФК и т. д.
• При застарелых, трудно поддающихся лечению контрактурах применяют поэтапные повязки, дистракционные аппараты или хирургические операции:
  • артродез;
  • корригирующая остеотомия;
  • операция по удлинению сухожилия.
• Лечение периферических контрактур в первую очередь направлено на устранение повреждение нерва, для чего используются оперативные, медикаментозные и физиотерапевтические методы. Помимо этого, проводится также:
  • электростимуляция нерва ритмичной гальванизацией;
  • лечебная гимнастика, восстанавливающая активные движения;
  • массаж;
  • грязелечение, бальнеолечение.

Профилактика контрактур

Главное условие того, чтобы не развились контрактуры — необходимо разрабатывать сустав после травмы, при артропатиях, после операции, проводя ЛФК для увеличения объема движений. Для этого нужно четко соблюдать реабилитационную программу.

Под термином «контрактура» (сопtractura - сужение; contraho - стягиваю, лат.) понимают ограничение амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном характере этого ограничения. Естественно, что каждое ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением и активных движений в нем. Полное отсутствие как пассивных, так и активных движений в суставе вследствие костного срашения суставных концов костей называют анкилозом, а возможность выполнения лишь качательных движений - ригидностью. Помимо ограничения движений в суставе, для любой контрактуры характерен еще один симптом: рано наступающая атрофия мышц. Атрофия мышц носит обычно стойкий характер. Мышцы-разгибатели атрофируются раньше и в более резкой степени, чем сгибатели. На вогнутой стороне поражённого сочленения располагаются уплотнённые ткани, соединительнотканные рубцы. Нередко имеются признаки туннельного поражения расположенных в области сустава нервных стволов.
Контрактуры могут быть врожденными (компонент многих пороков развития опорно-двигательной системы - косолапости, кривошеи, артрогриппоза, врожденной косорукости и т.д.; подобные контрактуры нередко бывают множественными и сочетаются с другими изменениями конечностей) и приобретенными, о которых и пойдет речь в данной главе. Приобретенные контрактуры - это ограничение движений, возникающее в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических патологических изменений в суставе или в окружающих сустав тканях - коже, подкожной клетчатке, фасциях, связках, сухожилиях, сосудах и нервх. Частота развития контрактур при травмах конечностей достигает 70%, при ортопедических заболеваниях - 20%. Контрактура в любом из суставов конечности, как бы мала она не была, может вызывать тяжелые функциональные и статические расстройства. Так, при контрактурах в суставах нижней конечности пациенты не могут свободно передвигаться, в запушенных случаях больная конечность отстает в росте, развивается деформация позвоночника и плоскостопие на здоровой ноге. Выраженные контрактуры в суставах кисти делают ее полностью афункциональной, ограничивая возможности пострадавшего в самообслуживании и трудовой деятельности. Таким образом, формирование контрактур приводит к существенным ограничениям бытовой и социальной активности, поэтому контрактуры являются точкой приложения усилий врача-реабилитолога и требуют применения целенаправленных интенсивных реабилитационных мероприятий.

3.1.1. Типы контрактур

В соответствии с положением, в котором находится конечность в результате ограничения движения, различают сгибательные (ограничение сгибания), разгибательные (ограничение разгибания), приводящие или отводящие (ограничение приведения или отведения) и ротационные (ограничение ротации) контрактуры. Как правило, в клинике наиболее часто встречаются комбинированные контрактуры. Контрактура в плечевом и тазобедренном суставах чаще наблюдается в положении сгибания и приведения, реже - отведения с ротацией внутрь, кнаружи или без неё. Влоктевом суставе, суставах пальцев обычно встречаются сгибательно-разгибательные контрактуры. При поражениях кистевого сустава нарушаются как сгибание и разгибание, так и пронационно-супинационные движения. Контрактура в коленном суставе часто сопровождается рядом дополнительных деформаций: подвывихом голени кзади, искривлением и отклонением голени кнаружи. В голеностопном суставе контрактура может быть в положении подошвенного сгибания, тыльного сгибания, приведения и отведения. Следует отметить, что голеностопный сустав из-за его значительной подвижности быстрее и легче других суставов нижней конечности устанавливается в порочном положении. Наконец, контрактура в тазобедренном и коленном суставах дает функциональное укорочение конечности, а контрактура в голеностопном суставе (например, при конской стопе) - функциональное удлинение её.
Указание только на вид контрактуры (сгибательная, приводящая и т.д.) ещё не даст представления о клиническом значении для больного имеющегося ограничения движений. Важно, в каком диапазоне произошло это ограничение: в функционально выгодном или в функционально невыгодном. Так, например, сгибательно-разгибательная контрактура в локтевом суставе в пределах разгибание 5°, сгибание 60° (объём движений 55°) является невыгодной с точки зрения функции верхней конечности. Большее по объему ограничение движений, но в другом диапазоне (разгибание 60°, сгибание 100°, объём движений 40°) для больного более выгодно. Если, например, в коленном суставе имеется сгибательная контрактура в функционально выгодном положении, а объем движений в суставе равен 15-20°, то пользоваться такой конечностью намного удобнее, чем если бы объем движений был вдвое большим, но сгибательная контрактура в коленном суставе была под прямым углом. Пользоваться такой конечностью больной бы не смог. Следовательно, небольшая амплитуда сохранившихся движений при функционально выгодной установке конечности для больного более ценна, чем больший объем движений в границах, менее благоприятных для функции.
В соответствии с преимущественной локализацией первичных контрактуры делят на дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные и артрогенные.
Дерматогенные контрактуры являются следствием повреждения кожи в результате ожогов, касательных ранений, кожных изъязвлений. Ограничение движений возникает при условии образования над областью сустава достаточно обширных рубцов.
Десмогенные контрактуры обычно развиваются вследствие повреждений не только кожи, но и подлежащих фасций, апоневроза и связок с образованием рубцов, препятствующих выполнению движений в нормальном объеме. Такие контрактуры могут образовываться и в результате хронических воспалительных процессов. К десмогенным контрактурам относится, в частности, контрактура Дюпюитрена, которую G.Dupuytren подробно описал еще в 1832 году.
Тендогенные и миогенные контрактуры являются следствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышечной ткани. Эти контрактуры развиваются после травмы, воспалительного процесса, при параличах и парезах. При параличах развитие контрактур связано с нарушением скоординированной работы мышц-агонистов и антагонистов (перераспределение тяги мышц с преобладанием функции сохранных мышц), а также (при спастических параличах и парезах) - со стойким спастическим мышечным сокращением. Мышечная контрактура может развиться и в результате длительной фиксации сустава в порочном положении.
Причиной развития артрогенных контрактур являются патологические изменения суставных поверхностей или в связочно-капсульном аппарате при острых или хронических заболеваниях сустава, после внутри- и околосуставных повреждений. Основной причиной возникновения контрактур является длительное ограничение функции сустава. Это ведет к тому, что капсула сустава сморщивается и утолщается. Между листками синовиальной оболочки развиваются спайки, синовиальная жидкость сгущается, организуется, завороты частично или полностью облитерируются. Вследствие длительного бездействия суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность, в нем появляются очаги некроза. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Одновременно происходит процесс сморщивания фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Развитию рубцовой ткани вне сустава способствует наличие в мягких тканях травматических гематом и их последующая организация, воспалительные гнойные процессы, как специфичекие, так и неспецифические. Рубцы спаивают сухожилия и другие мягкие ткани с костями. Возникают так называемые «третьи точки фиксации», которые являются стойким препятствием к движениям в суставах.
Поскольку патологический процесс редко поражает одну какую-либо ткань, в клинике часто наблюдаются смешанные формы: дерма тодесмогенные, тендомиогенные, артромиогенные. Так, к артромиогенным контрактурам относится контрактура Бонне, возникающая при некоторых инфекционных поражениях суставов с одновременно остро возникающей атрофией мышц.
Механогенез ограничения подвижности сустава в определенной степени зависит от этиологии поражения. Например, контрактуры, развивающиеся после травмы и остеомиелита, обусловлены в основном Рубцовыми изменениями, развивающимися вне сустава. При контрактурах после туберкулёзного процесса основное значение в происхождении контрактуры имеют рубцовые изменения в окружающих его тканях и в самом суставе. При ранениях суставов между суставными поверхностями может попадать инородное тело, что и вызывает ограничение движений. Дистрофические изменения в суставах (остеоартрозы) также часто ведут к развитию артрогенных контрактур. Однако строгого разграничения локализации развития патологического процесса в тех или иных тканях в зависимости от этиологии не существует. Можно говорить только о превалировании изменений в тех или иных тканях.
По этиологическому признаку условно выделяют посттравматические, послеожоговые, неврогенные, рефлекторные, иммобилизационные, ишемические, профессиональные контрактуры (условность такого разделения связана с тем, что часто в происхождении контрактуры играют роль несколько факторов - например, и травма, и иммобилизация, и ишемия).
Наиболее сложные контрактуры возникают в результате тяжелых механически х травм, огнестрельных ранений. При огнестрельных ранениях контрактуры могут возникать в результате совместного действия нескольких патогенетических факторов: грубого рубцевания обширных и глубоких ран разной локализации, в результате сморщивания фасций и возникновения спаек между сухожилиями и их влагалищами; нарушения мышечного синергизма; ранения центральной и периферической нервной системы и сосудов конечности; длительных болей и рефлекторного мышечного напряжения; длительной фиксации конечности в функционально невыгодном положении.
Неврогенными контрактурами называют обычно контрактуры, возникающие при заболеваниях или повреждениях нервной системы вследствие наступивших изменений нервной регуляции: срывов рефлекторных процессов, нарушения связей коры с подкорковыми и нижележащими отделами нервной системы. Примером могут служить контрактуры у больных с преимущественным поражением экстрапирамидной системы (спастическая кривошея, торсионная дистония), у больных со спастической гемиплегией, развившейся вследствие патологических процессов в полушариях головного мозга (мозговой инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль), у больных с различными заболеваниями и травмами спинного мозга. При спастических гемиплегиях у больных, перенесших мозговой инсульт, различают ранние и поздние контрактуры. Ранняя гемиплегическая контрактура развивается в острый период мозгового инсульта при массивных очагах поражения головного мозга (кровоизлияние в желудочки и пр.), характеризуется приступами особо сильного тонического спазма. Эти приступы могут развиваться под влиянием различных раздражений и сопровождаться изменениями пульса, дыхания и величины зрачков. В благоприятно протекающих случаях защитные рефлексы начинают в дальнейшем регрессировать, с чем и связано исчезновение симптомов ранней контрактуры. Поздняя гемиплегическая контрактура проявляется в сроки от 3 недель до нескольких месяцев после инсульта. Ее проявления сводятся обычно к сгибанию предплечья, пронации и сгибанию кисти, сгибанию пальцев и к разгибанию бедра и голени - поза Вернике-Манна. Помимо наиболее частой позы, в которой застывают конечности при поздней гемиплегической контрактуре, имеется ряд отдельных её вариантов. Таковы контрактуры с преобладанием чрезмерной судорожной пронации или супинации кисти или с вращением стопы внутрь или наружу, а также со сгибательной установкой на стороне паралича не только руки, но и ноги. Эти сгибательные позы при поздней гемиплегической контрактуре связаны с имеющимися одновременно болевыми ощущениями.
При различных заболеваниях спинного мозга контрактуры могут проявляться в виде разгибательной установки ног (тоническое разгибание бедер, голеней и сгибание стоп - так называемая экстензиорная контрактура) или в виде сгибательной установки ног (тоническое сгибание бедер и голеней и разгибание стоп - флексорная контрактура). Разгибательная контрактура более характерна для преимущественного поражения пирамидных путей спинного мозга, сопровождается усилением сухожильных рефлексов и появлением клонуса надколенника и стоп. Сгибательная контрактура чаще свидетельствует о поражении как пирамидных, так и внепирамидных путей, характеризуется наличием выраженных защитных рефлексов.
Неврогенные контрактуры могут быть и проявлением растормаживания мотонейронов спинного мозга и ствола вследствие токсико-инфекционного процесса: например, судорожные сокращения мышц при столбняке, которые могут выражаться не только в отдельных пароксизмах, но и носить характер стойких контрактур мышц лица, туловища и конечностей; тонические судороги при отравлении стрихнином. Стойкие контрактуры могут наблюдаться и при истерии. При этом распределение сведенных мышц всегда воспроизводит какое-либо произвольное движение или выразительное действие, а весь синдром отчетливо связан с какими-либо психическими переживаниями; одномоментное снятие контрактуры после психотерапии подтверждает её истерическое происхождение.
Неврогенные контрактуры чаще всего миогенные, связаны с нарушением нормального мышечного баланса и вследствие этого - с длительным вынужденным положением суставов.
Особое место занимают рефлекторные контрактуры. Они возникают при поражениях периферических нервов как результат хронического раздражения различных участков рефлекторной дуги; при сильных болях, обусловленных ранами, язвами и плохой фиксацией отломков при переломе. Рефлекторные контрактуры характерны для военного времени, а в мирное время встречаются редко. Рефлекторная контрактура характеризуется своеобразными признаками ригидности и паралича, объективных же признаков контрактуры (ограничение пассивных движений) и паралича (изменение мышечного тонуса и рефлексов, атрофия мышц) нет. По мнению И.И. Русецкого у этих больных нет «настоящей» контрактуры, нет «настоящего» паралича, или как это сказано об особенностях рефлекторной контрактуры, «паралич - не паралич, контрактура - не контрактура». Кисть при рефлекторной контрактуре принимает почти неподвижное, застывшее положение, пальцы обычно разогнуты, удлинены, кисть принимает положение «руки акушера». Могут быть и другие положения пальцев: они бывают нередко согнуты в основной фаланге, занимают перекрестное положение по отношению к остальным пальцам. Кисть принимает форму ножниц или положение «взятия табака». К контрактуре кисти нередко присоединяется небольшое сгибание в лучезапястном, а иногда в локтевом суставах. Рука может быть приведена к туловищу. Нижняя конечность у больных с рефлекторной контрактурой обычно укорочена: нога согнута в коленном суставе, а стопа приобретает форму конской стопы. У других больных стопа может представлять собой вогнутость с согнутыми пальцами типа грифа или же с разогнутыми пальцами, находиться в положении усиления супинации и приведени. Такое положение конечности сохраняется и при лежании больного на животе. Врачу с некоторым усилием удастся выпрямить поражённую ногу, но затем она снова сгибается и принимает прежнее положение.
Природу рефлекторных контрактур связывают с прямым раздражением волокон периферического нерва, с ишемией нервных стволов, с нарушениями вегетативной иннервации, а также с психопатологическими особенностями личности больного.
Иммобилизационные контрактуры могут быть составной частью посттравматических, послеожоговых и других видов контрактур. Они развиваются при длительной иммобилизации, чаще всего в пораженном суставе, но возможны и при отсутствии повреждения образований сустава. При иммобилизации пораженного сустава в порочном положении контрактура развивается значительно чаще и быстрее. В этом случае в патогенезе контрактуры играет роль и миогенный компонент.
Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их Рубцовым изменением. Эти контрактуры развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, кровоостанавливающим жгутом, отломками кости, в связи с отеком тканей и от многих других причин. В происхождении ишемической контрактуры играет роль и ишемическое повреждение нервных стволов и околососудистых нервных сплетений. Наиболее типичной ишемической контрактурой является контрактура Фолькмана. Она развивается в результате острой артериальной недостаточности - ишемии нервов и мышц предплечья при длительном сдавлении сосудисто-нервного пучка жгутом, при больших кровоизлияниях в области локтевого сгиба, сдавливающих сосуды, нервы и мышцы, при большом отеке мягких тканей после тяжелых травм или операций; при отеке под циркулярными гипсовыми повязками (особенно у детей); после растяжения, сдавления, перегиба кровеносных сосудов при их ранении. Эта контрактура нередко возникает после надмыщелковых переломов плечевой кости и переломов костей предплечья.
В развитии профессиональных контрактур играет роль постоянное или длительное переутомление и напряжение определенных групп мышц (у закройщиков, сапожников, стоматологов и т.д.) и хронические микротравмы с повреждением сухожилий (у спортсменов, артистов балета, грузчиков). Чаще всего это нейромиогенные рефлекторные контрактуры.
Как правило, контрактура является лишь одним из многих симптомов основного заболевания или патологического состояния сустава либо всего организма. Время возникновения контрактуры колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев, в то время как ишемическая контрактура Фолькмана развивается в течение нескольких часов.
Выделяют также первичные контрактуры - ограничение подвижности в пораженном суставе и вторичные - ограничение подвижности в соседних с пораженным суставах. Контрактура одного из суставов конечности может вызывать развитие в смежных суставах порочной установки, функционально компенсирующей первичную деформацию. Такая установка является функционально-приспособительной (компенсаторной). Вначале эта контракура носит рефлекторный миогенный характер, однако впоследствии изменению подвергаются все ткани в пределах сустава. Примером функционально-приспособительной контрактуры является контрактура в коленном суставе, возникающая часто при контрактуре тазобедренного сустава при полиартрите, туберкулезном коксите. Другой пример - стойкая эквинусная установка при укорочении нижней конечности.

3.1.2. Обследование больного с контрактурой

Назначению восстановительных мероприятий должно предшествовать тщательное обследование больного. Рекомендуется придерживаться следующего плана обследования [Королёв С.Б., 1991]:
1. Детальное выяснение истории за болевания: разбор механизма травмы, сроков, характера и результатов оказания неотложной помощи и далее всех последующих этапов и методов лечени. Итогом первого этапа обследования должна быть формулировка предварительной (рабочей) гипотезы патогенеза конкретного ограничения движений в суставе.
2. Сравнительный осмотр конечностей. Обращают внимание на трофические изменения тканей (цвет, тургор, блеск, избыточная сухость или влажность кожных покровов, локализация отёка и его плотность), общую степень мышечной атрофии, подвижность не только в пораженном, но и в соседних суставах.
3. Мануальное исследование, оценка аплитуды движений, мышечной силы, тонуса мышц.
Тщательной пальпацией области сустава оценивают размеры, конфигурацию, взаимное расположение и смещаемость костных анатомических образований, возможных оссификатов и костных выступов. Одновременно определяют степень эластичности и подвижности мягкотканных структур параартикулярных тканей, боковых связок, доступность для пальпации суставной щели. Выявляют зоны локальной болезненности и гипертермии.
Амплитуду движений оценивают при помощи угломера (гониометра): измеряют как активные движения в суставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые врачом.
Мышечную силу в простейшем варианте оценивают, предложив пациенту преодолевать сопротивление, оказываемое врачом при выполнении больным соответствующего движения. Более точные, количественные характеристики могут быть получены при помощи динамометров различных конструкций. Следует обратить внимание, что сравнительное исследование мышечной силы на правой и левой конечности необходимо проводить при одинаковом взаимном расположении их. Исследование силы помогает выяснить происхождение мышечной атрофии. Так, при общем равномерном снижении силы различных групп мышц, причину этого следует искать либо в повреждении и рубцевании этих мышц при травме, предшествующих вмешательствах, насильственных редрессациях, либо в нарушении биомеханического соотношения плеч мышц (застарелые вывихи, неправильно сросшиеся переломы), или, наконец, в болевом синдроме, связанном с наличием ложного сустава, несросшегося перелома.
Исследование мышечного тонуса осуществляют путем пальпации мышцы (оценка ее механико-эластических свойств) и путем оценки того сопротивления, которое возникает при пассивном сгибании или разгибании конечности или ее сегмента (рефлекторная сократимость мышц). При пальпации мышцы определяют её упругость, вдавливаемость, при этом конечность должна находиться в наиболее удобном положении, благоприятном для расслабления мускулатуры. Пальпация проводится путём повторных сжиманий пальцами врача мышцы или мышц с боковых поверхностей или же давлением рукой на брюшко мышцы сверху. При оценке мышечного тонуса способом пассивных движений врач производит пассивные движения разгибания и сгибания в суставе в среднем темпе, приблизительно в такт часовому маятнику, и определяет ощущаемое им сопротивление.
Обращают внимание также на наличие чувствительных нарушений со стороны периферических нервов. Результаты осмотра и мануального обследования сопоставляются с данными инструментальных методов исследования. 4. Инструментальные методы: рентгенография, электромиография, тепловидение.
Рентгенологическое изучение сустава при контрактурах имеет решающее значение при наличии артрогенных изменений (оценка изменений суставных концов. При остальных видах контрактур это исследование помогает в дифференциальной диагностике. Необходимо помнить, что длительное существование дерматодесмогенных или миогенных контрактур приводит к вторичным изменениям в суставе типа остеоартроза, которые также видны на снимке.
Стандартное тепловизионное исследование с применением термических и медикаментозных проб позволяет не только выявить, но и количественно характеризовать трофические и воспалительные проявления.
Интерференционная и стимуляционная электромиография, электродиагностика используются для оценки степени нарушения иннервации мышц. На основании результатов обследования формируется представление о конкретных механизмах патогенеза данной контрактуры или анкилоза, оценивается роль биомеханических, болевых и психологических факторов в ее развитии, что необходимо для выработки оптимального плана восстановительного лечения, решения вопроса о выборе радикального и в тоже время щадящего оперативного вмешательства.
Клинический диагноз при контрактуре включает указание на вид (или виды) контрактуры и её этиологию, например, сгибательно-разгбательная артрогенная контрактура коленного сустава в связи с неправильно сросшимся переломом мыщелков бедренной кости.

3.1.3. Профилактика и лечение контрактур

3.1.3.1. Профилактические мероприятия

Предупредить возникновение контрактуры значительно легче, чем вылечить её.
К основным методам профилактики относятся:
- обеспечение правильного положения конечности при параличе мышц либо в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой (при травме);
- раннее обеспечение движений в суставах пораженной конечности;
- своевременное назначение восстановительных мероприятий, направленных на ликвидацию болевого синдрома, отека, ишемии тканей.
К первоочередному профилактическому мероприятию относится наложение гипсовых повязок (у пациентов с травмой) в правильном положении - т.е. в положении, соответствующем среднему физиологическому и в то же время способствующему предупреждению отека и ишемии конечности. Такое положение препятствует натяжению капсулы и связок сустава, способствует максимальному расслаблению мышц. Среднее физиологическое положение достигается при следующей установке конечности:
- плечевой сустав: отведение 45°, сгибание 40°, ротации плеча внутрь 40°;
- локтевой сустав: сгибание 80°, среднее положение между пронацией и супинацией (ладонь обращена к грудной клетке);
- кистевой сустав: разгибание 10°, ульнарное отведение 15°;
- пальцы кисти: слегка согнутое положении их во всех суставах и небольшом отведении большого пальца;
- тазобедренный сустав: сгибание 40°;
- коленный сустав: сгибание 40°;
- голеностопный сустав: подошвенное сгибание стопы 10°.
При травмах иммобилизацией сегмента в физиологическом положении достигается значительное понижение или даже полное устранение гипертонии мышечных групп и понижение внутрисуставного давления. Расслабление мышц, создание полного покоя поврежденной конечности прежде всего устраняют источник возникновения болей в области очага раздражения. Однако правильная иммобилизация включает в себя не только придание среднего физиологического положения, но и как обязательный компонент - возвышенное положение конечности, так как отек отягощает течение воспалительного процесса и способствует развитию контрактур. Своевременное продольное рассечение циркулярных гипсовых повязок при тяжёлых травмах позволяет избежать ишемии тканей вследствие их отека и сдавления в гипсовой повязке. Эту же цель преследует применение по показаниям местной гипотермии и оксибаротерапии. При тяжелых открытых травмах большое значение имеет ранняя хирургическая обработка, по показаниям рассечение фасции без последующего наложения на нес швов, первичная кожная пластика при дефектах кожи. Важным моментом является купирование болевого синрома, поскольку боль способствует возникновению защитных болевых контрактур. Для этого назначаются анальгетики, физиотерапия (электрофорез анальгетиков, ультразвук).
Удержание конечности в средне-физиологическом положении очень важно и при параличах (вялых, спастических), когда невозможны активные движения. Для этого применяют ортезы, специальные укладки (глава 1).
К методам профилактики контрактур относится и раннее назначение пассивных и активных упражнений лечебной гимнастики. Активное сокращение мышц и движения в суставах усиливают питание тканей и обмен веществ, ускоряют рассасывание патологических продуктов, препятствуя тем самым возникновению контрактур. В случаях травм конечностей движения осуществляют в свободных от иммобилизации суставах при условии безболезненности этих движений и обеспечении полной неподвижности репонированных отломков. Оптимальным для проведения лечебной гимнастики при этом является наложение в ранние сроки после травмы взамен гипсовых повязок аппратов внешней фиксации (аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова Оганесяна и др.). Больные остаются мобильными на всё время лечения. В случаях уже сформировавшихся контрактур эти аппараты позволяют осуществлять медленное и дозированное растяжение мягких тканей сгибательных поверхностей конечности, прилагая усилия непосредственно к костям.
Профилактикой контрактур является и грамотное, дозированное проведение двигательной терапии. Следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм, в особенности при лечении больных с внутрисуставными переломами.

3.1.3.2. Лечение контрактур

Лечение контрактур требует много времени и труда, строгой индивидуализации лечения и, несмотря на это, не всегда даст удовлетворительные результаты.
Реабилитацию больных с контрактурами начинают, как правило, с консервативных мероприятий. Их характер во многом зависит от основного заболевания, локализации и вида контрактур. Однако существуют и обшие принципы лечения, к которым относят:
- очень постепенное растяжение контрагированных тканей, проводимое после предварительного расслабления мышц;
- укрепление растянутых вследствие контрактуры мышц (мышц-антагонистов контрагированным мышцам);
- обеспечение безболезненности воздействий.
Важно добиться сознательного отношения больного к применяемым лечебным мероприятиям.
Основой комплексного лечения контрактур является лечение положением и кинезотерапия (активная и пассивная лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, механо - и трудотерапия).
Лечение положением осуществляется с целью растяжения контрагированных тканей. Для этого используют ортезы и шины. Важно помнить о том, что корригирующая сила должна быть малой по величине. При коррекции контрактуры необходим отказ от применения грубого насилия. Не следует производить корригирующих манипуляций под наркозом и в один прием. Форсированное растяжение часто наносит серьёзный ущерб мышце, вызывая в ней состояние, называемое псевдопараличом. Кроме того, такое растяжение может крайне губительно отражаться на периферическом нерве, вызывая парезы и параличи мышц конечности. При одномоментных исправлениях сгибательных контрактур возможны также нарушения кровообращения, проявляющиеся венозным застоем и отеком либо затруднение притока артериальной крови вследствие уменьшения просвета растянутых сосудов. Избегнуть этих осложнений можно лишь при условии применения малой силы. Помимо того, применение малой силы устраняет опасность возникновения болевых ощущений вследствие травматизации тканей. Боли, как известно, вызывают рефлекторное напряжение мышц, что служит не только серьёзным препятствием для устранения контрактуры, но часто способствует упрочению ее.
В то же время корригирующая сила должна действовать по возможности непрерывно. Силы, фиксирующие сустав в порочном положении, очень малы, но действие их постоянно и длительно. Такой же должна быть сила, выводящая сустав из порочного положения. Необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно, «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин. Если с помощью ортезов устранить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками.
Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава накладывают циркулярную гипсовую повязку от головки плюсневых костей до паховой складки. После высыхания повязки ее рассекают на уровне сустава, сустав осторожно разгибают на 5-10° и в таком положении быстро фиксируют гипсовым бинтом. Для ликвидации контрактуры необходимо несколько раз повторять эту манипуляцию. После полного устранения контрактуры конечность остается фиксированной еще две недели [Гайдар Б.В., 1997].
Кинезотерапия проводится в виде пассивной и активной лечебной гимнастики. Применяя пассивные физические упражнения, пытаются растянуть сокращённые мышцы и периартикулярные ткани. При этом особое внимание обращают на мероприятия для расслабления мышц. С этой целью проводят упражнения в теплой воде, используют специальные приемы миорелаксации, правильно выбирают исходное положение при выполнении физических упражнений.
Цель активных упражнений - повысить мышечную силу растянутых мышц, т.е. мышц, функция которых противодействует контрактуре. Так, при сгибательных контрактурах необходимо добиться укрепления мышц-разгибателей. Это имеет существенное значение не только при лечении контрактуры, но и для предупреждения ее рецидива.
Для укрепления мышц применяют активные упражнения с сопротивлением, упражнения на механо-терапввтических аппаратах, преимущественно на блоковых установках. При упражнениях на любых механотерапевтических аппаратах необходимо следить за правильным исходным положением и фиксацией движущегося сегмента конечности на аппарате, положением свободных частей упражняющейся конечности вне аппарата, а также за правильным дозированием нагрузки. Постепенно увеличивают амплитуду движения в пораженном суставе, величину и продолжительность нагрузки, одновременно уменьшая продолжительность пауз для отдыха. Как вводные перед занятиями двигательной терапией применяют тепловые процедуры: аппликации парафина, озокерита, тепловых пакетов.
Лечение имеет свои особенности в зависимости от вида контрактур. При устранении посттравматических контрактур различают три этапа:
1) при наименее стойкой (миогенной) контрактуре на раннем этапе после травмы применяют активные физические упражнения облегченного характера на фоне расслабления болезненно напряженных мышц;
2) при десмогенных изменениях, возникающих в связи с рубцово-спаечным процессом, используют более интенсивные активные физические упражнения для растяжения периартикулярных тканей и укороченных мышц;
3) на позднем этапе развития контрактуры с преобладанием суставных изменений используют наряду с активными упражнениями пассивные упражнения на аппаратах механотерапии. Терапевтический эффект, достигнутый физическими упражнениями, закрепляет лечение положением. Кинезотерапия проводится 2-3 раза в день по 30-40 минут в тесном сочетании со средствами, оказывающими непосредственное влияние на изменения в мышечно-суставном аппарате и процесс рубцевания тканей: электростимуляция мышц, электро- и фонофорез рассасывающих веществ, тепло- и водолечение, массаж. Эти процедуры улучшают нарушенное крово- и лимфообращение, уменьшают боль, предупреждают прогрессирование атрофии мышц. При дерматогенных и десмогенных контрактурах возможно введение в область рубцово-измененных тканей лидазы (64 ЕД в 3-5 мл 0,5% новокаина) с последующей гальванизацией этого участка. Показано также местное применение повязок с ронидазой на область рубцов в течение 10-14 дней.
Реже показана одномоментная или этапная редрессация с последующим наложением фиксирующих повязок.
При неврогенных контрактурах основой лечения является придание правильного положения конечности больного и организация полноценного функционального лечения. Растяжения контрагированных мышц и вторично измененных периартикулярных тканей достигают путем применения пассивных движений в суставах. Пассивные движения повторяют многократно (4-5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (горячее укутывание, парафинотерапия, грязелечение. Параллельно с этим для восстановления мышечного равновесия используются активные физические упражнения, способствующие укреплению ослабленных мышц. Улучшение функции этих мышц достигается также массажем, легкими тепловыми воздействиями, выполнением физических упражнений в теплой воде. После физических упражнений с помощью шин или гипсовых повязок закрепляют сустав в положении достигнутой коррекции.
Ишемическая контрактура требует особенно раннего лечения. В первые часы после ее возникновения необходимо создать условия, улучшающие кровообращение пораженного отдела конечности: немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение, осуществлять постоянную гипотермию, применять сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Показаны также периартериальные новокаиновые блокады или блокада шейного симпатического узла.
Лечение рефлекторных контрактур особенно сложно. Цель терапии - устранить или во всяком случае уменьшить существующее на периферии раздражение: осуществляют иссечение нервом, освобождение нервного ствола из рубцов и т.д. Применяют различные способы посылки кинестетических раздражений от мышц контрагированных отделов конечности. Производят медленные пассивные движения в кисти и пальцах (или стопе). Можно сочетать пассивные движения с устными приказами: «разгибать», «сгибать». Возможно подкрепление этих движений аналогичными активными движениями противоположной конечности. Большое внимание уделяется психотерапии. Рекомендуют, изучив особенности больного, его отношение к болезни и социальные установки, добиться путем суггестивной терапии хотя бы минимальных произвольных движений в конечности. Достигнутые психотерапией результаты закрепляют и развивают пассивными и активными упражнениями, массажем, местными теплыми ваннами, аппликациями парафина, озокерита или грязи.
При лечении больных с истерическими контрактурами основная роль принадлежит психотерапии. Врач должен тщательно изучить больного, узнать его особенности, быть в курсе событий, предшествовавших развитию контрактуры. Необходимо строго индивидуализировать лечение. У одних больных контрактура сравнительно легко поддается психотерапевтическому воздействию, подкрепляемому несложными лечебными мероприятиями: пассивным разгибанием конечности и удержанием её в этом положении. Этого же можно достичь путем применения электрических процедур, вызывающих сокращение мышц-антагонистов. У других больных контрактура очень слабо поддастся лечению, особенно при большей длительности существования контрактур. В этих случаях приходится прибегать к гипнозу, медикаментозной терапии.
В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях: разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз, мобилизация сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов и др.
Прогноз в лечении контрактур зависит от ее характера и вида, времени, прошедшего с момента ее возникновения, возраста и состояния больного, срока начала лечения и его полноценности. Раннее начало лечения с применением современных консервативных и оперативных методов позволяет обычно добиться существенных положительных результатов.

Организм человека имеет достаточно сложное строение, любые движения мы можем осуществлять благодаря своеобразному строению опорно-двигательного аппарата. Кости соединяются суставами, в которых и сгибается конечность, а окружают их мышцы, связки, осуществляющие все действия.

Если происходят нарушения в суставе или в мягких тканях, то может наступать контрактура. Такое состояние приносит много неудобств пациенту, ведь нарушается двигательная активность пораженной части тела. Такое состояние поддается лечению, если пациент вовремя обратился к врачу, поэтому с этим затягивать не стоит.

Контрактура – это нарушение двигательной активности, при котором пациент не может согнуть конечность в одном или нескольких суставах. Ограничение подвижности может быть связано с деформацией сустава, либо с нарушением в мышцах и околосуставных тканях. Чаще всего болезнь встречается у мужчин старше 50 лет. Как правило, патология развивается постепенно и на начальных стадиях легко поддается терапии. Но на запущенных стадиях контрактура приводит к инвалидности, так как сустав разрушается, мышцы атрофируются .

Существуют различные виды контрактур, в зависимости от времени и причины развития патологии. В первую очередь их разделяют на пассивные, активные и комбинированные. Пассивные развиваются при нарушении кровоснабжения, при длительном ограничении движения , при травмах , рубцах на коже. Активные связаны с нарушением нервной регуляциии, например, при травмах головного мозга, при гипертонусе из-за раздражения нерва.

Также контрактуры могут быть врожденные и приобретенные. В зависимости от функциональности конечности их делят на функционально выгодные и невыгодные. Для выгодных контрактур не характерно нарушение двигательной активности конечности, а при невыгодных происходит блокада больного сустава.

Относительно движения контрактуры подразделяют на следующие виды:

• Разгибательные;
• Сгибательные;
• Приводящие;
• Отводящие;
• Пронационные;
• Супинационные.

Причины

Выделяют следующие причины контрактуры:

• Врожденная патология, например: кривошея, гипоплазия большеберцовой кости, вывих коленного сустава и др.
• Травмы. Это могут быть ушибы , переломы , разрыв или растяжение сухожилий и связок, подвывих или вывих .
• Заболевания суставов воспалительного и дегенеративного характера, например: артрит , остеоартроз , периартрит , бурсит , синовит ,
• Рубцы на коже после операции или при заживлении раны.
• Заболевание мышц, например гипертонус , миопатия.
• Длительная иммобилизация конечности, например, после перелома, когда человек вынужден в течение нескольких недель держать конечность в одном положении.
• Нарушение кровообращения в тканях из-за вынужденной иммобилизации.
• Нарушение обмена веществ в организме.

К группе риска можно отнести людей, которые выполняют тяжелую работу, а также профессиональных спортсменов. Эти люди более подвержены травмам и дегенеративным нарушениям в суставе из-за повышенных нагрузок. То же относится и к людям с ожирением, чьи ноги ежедневно страдают от лишнего веса.

Контрактура пальцев рук часто возникает у музыкантов, так как пальцы постоянно находятся в сильном напряжении, во время долгих репетиций, на концертах. А люди, которые работают на химических предприятиях могут получить контрактуру при ожоге химическим веществом.

Симптомы

Главный симптом контрактуры – это нарушение двигательной активности пораженной конечности, человек не может сгибать часть тела. В целом, можно выделить ряд общих симптомов которые также встречаются, в зависимости от того, где возникло нарушение подвижности:

• Контрактура ладони (Дюпюитрена) возникает из-за рубцового поражения сухожилий. На ладони появляется уплотнение, которое увеличивается постепенно. Связки начинают стягивать пальцы и их невозможно сгибать и разгибать, поражаться могут несколько пальцев, или один. Такая патология болью обычно не сопровождается, или возникают несильные тянущие болевые ощущения.
• При контрактуре коленного сустава обычно наблюдается покраснение, припухлость, а также достаточно выраженные боли . Пациент не может наступать на ногу, она принимает вынужденное положение. Если патология врожденная , то боль обычно не возникает, а нога ребенка отстает в развитии и кажется короче здоровой.
• При контрактуре локтя человек не может нормально сгибать и разгибать конечность, могут появляться ноющие боли. При врожденных патологиях также наблюдается нарушение в развитии конечности.

Диагностика

Как правило, диагноз установить не трудно, так как контрактура видна сразу. Но необходимо выявить ее причину, поэтому врач обязательно составляет анамнез, проводит вопрос, и на основании полученных данных направляет пациента на исследования.

Это чаще всего рентгенография , а также УЗИ , КТ, МРТ , при необходимости может быть показана пункция сустава , артрография, лабораторные анализы, электромиография , а также прием у других узких специалистов.

С подобными симптомами сначала нужно обращаться к терапевту. При необходимости врач общей практики направляет к ортопеду , неврологу, артрологу или ревматологу . Также может быть показано обследование у эндокринолога, травматолога , сосудистого хирурга, фтизиатра, венеролога и других узких специалистов, все зависит от причины нарушения двигательной активности сустава.

Лечение

В зависимости от причины и запущенности заболевания врач выбирает и назначает лечение. Как правило, на начальных стадиях контрактура лечится консервативными методами, но очень важно сразу заняться устранением причины патологии. Запущенный случай наверняка потребует хирургического вмешательство, иначе пациент останется инвалидом.

Лечение в целом направлено на восстановление функции сустава и остановку его разрушения, также очень важно снять воспаление, избавиться от инфекции, если она присутствует. Не последнюю роль играет и симптоматическое лечение, если пациента беспокоят сильные болевые ощущения.

Консервативное

Консервативное лечение контрактур – это целый комплекс различных процедур, которые направлены на восстановление функции пораженной части тела. В зависимости от тяжести заболевания назначают следующие методы лечения:

• Медикаментозное. При контрактуре показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов , гормональных противовоспалительных средств (глюкокортикостероидов), анальгетиков. Также может быть назначен прием витаминов , хондропротекторов для восстановления хрящевой ткани, миорелаксантов для расслабления мышц.
• Посещение мануального терапевта. Врач может проводить релаксацию , растяжение, мобилизацию и сдавливание различных частей тела, чтобы нормализовать их функцию и убрать боль.
• Физиопроцедуры помогают нормализовать кровообращение, снять боль и воспаление. При контрактурах назначают Электрофорез, парафинотерапию, УВЧ , магнитотерапию , лазер и др.
• Лечебная гимнастика и массаж проводится после снятия боли и воспаления. Эти методы направлены на восстановление двигательной активности и укрепление мышечной ткани .
• Скелетное вытяжение применяют при деформации, но сейчас такой метод используют редко, предпочтительнее постепенно убирать нарушение двигательной активности. Может применять насильственное вытяжение в ручную, а также аппарат Илизарова , съемные лонгеты и др. методы.

Как правило, все контрактуры, которые поддаются лечению, сначала обязательно пробуют лечить консервативными методами. Если курс терапии оказывается не эффективным, то врач порекомендует лечение при помощи хирургической операции.

Хирургическое

Лечение при помощи операции показано в тех случаях, когда консервативные методы не эффективны. При контрактурах применяют следующие виды хирургического вмешательства:

• Фасциотомия. В этом случае надрезают фасцию, чтобы человек мог сгибать и разгибать конечность.
• Иссечение рубцов, пластическая операция. Такой метод применяют в тех случаях, когда контрактура возникла из-за рубца после травмы или операции. В этом случае рубец удаляют и проводят пластическую операцию на коже, чтобы рубца больше не было.
• Теотомия и миотомия. Эти методы подразумевают разрез сухожилий и мышц.
• Невротомия – рассечение нервного ствола.
• Пластика пораженного сустава. Эта операция проводится, если контрактура возникла из-за разрушения сочленения. Также в этих случаях проводят артролиз, капсулотомию, остеотомию .

Народное

При контрактурах разрешается применять и народные средства, но в комплексном лечении после консультации со специалистом. Рецепты народной медицины помогут уменьшить болевые ощущения, снизив таким образом дозировку обезболивающих препаратов. Если во время применения средства появилась краснота или сыпь на коже, то больше использовать его нельзя, лучше сразу обратиться к врачу.

При контрактурах помогут следующие средства:

• При воспалении мышц и суставов хорошо помогают лечебные травы, например: череда, ромашка , шалфей , окопник и др. Из травы делают отвары, которые можно добавлять в теплые ванны, делать с ним компрессы, мази.
• Очень эффективны и парафиновые компрессы, но их нельзя применять при инфекционном поражении, так как больное место может начать сильно гноиться и возникнет абсцесс.
• Легкий массаж с медом поможет снять воспаление и боль. Для этого нужно принять теплую ванну, чтобы больное место слегка распарилось. Мед нужно подогреть на водяной бане до теплого состояния и втирать легкими массажными движениями в больной сустав в течение 15 минут. Таким образом мышцы расслабятся, воспаление и боль уменьшатся.
• Народные целители рекомендуют при контрактуре согревающую растирку. Ее готовят из острого стрюбчкового перца, растительного масла и спирта. Жидкости смешать в равных пропорция и добавить туда по одному стручку на 100 грамм средства, то есть на 200 мл жидкости понадобится 2 средних стрючка, измельченных в мясорубке или блендере. Средство нужно настаивать не меньше недели в темном и прохладном месте, затем процедить и натирать им больные суставы каждый день, заматывая их пуховым платком.
• Еще при контрактуре рекомендуют конский каштан . Его измельчают, заливают водой, плотной закрывают и оставляют в темном и прохладном месте на 2 недели, периодически сосуд нужно встряхивать. По истечении времени нужно процедить настойку и втирать каждый день в больные суставы до облегчения.

Профилактика

Лучше всего, определенно, не допускать возникновения контрактуры, тогда и не придется мучиться и лечить ее. Профилактика заключается в следующих рекомендациях, которые нужно обязательно выполнять:

• Обязательно нужно посещать врача и своевременно лечить все патологии, не нужно терпеть боль, и ждать ухудшения состояния. Как правило, большинство патологий можно вылечить на начальных стадиях, не допустив возникновения контрактуры и других осложнений.
• Если случилось сломать ногу или руку, и ходить долгое время в гипсе, то после его снятия нужно не пренебрегать лечебной физкультурой . Рекомендуется сразу же начать постепенно разрабатывать ногу.
• Чтобы не допустить застойных процессов в тканях и нарушения питания, нужно вести активный образ жизни, каждый день делать зарядку , но не стоит перенапрягаться.
• Важную роль играет и питание , нужно есть полезную и вкусную пищу, не допускать появления лишнего веса, так как именно из-за него страдают суставы ног, да и все внутренние органы.
• Настоятельно рекомендуется соблюдать все меры безопасности на производстве, при работе на высоте, с острыми и горячими предметами, и даже при переходе улицы. Это поможет избежать травм и их последствий.

Определенно, предсказать все травмы и болезни невозможно, поэтому, если контрактура возникла, нужно к врачу обращаться сразу же. Чем раньше было начато лечение, тем положительнее будет прогноз для пациента, об этом нужно помнить всегда.

Факторы (видео)

(фиброматоз) ─ достаточно распространенное заболевание околосуставных тканей, сухожилий и поверхностей суставов, приводящее к сгибательной деформации с последующей утратой двигательных функций пораженной конечности. В зависимости от ее типа, степени поражения и локализации возможна частичная или полная утеря трудоспособности. Чаще всего этой болезни подвержены мужчины старше 45 лет.

Разновидности и причины контрактур

1. По типу ограничения движений суставов:

сгибательная ─ препятствующая разгибанию;
разгибательная ─ ограничивающая сгибание;
ротационная ─ сдерживающая вращения в любую сторону;
приводящая и отводящая ─ мешающие выполнять перемещение вбок и обратно.

2. По генезису заболевания:

врожденные , являющиеся результатом патологии развития плода;
приобретенные , как последствия мелких травм или обширных повреждений, перенесенных заболеваний.

Врожденные, всегда стойкие контрактуры обусловлены недоразвитием сустава или определенной группы мышц (косолапость, кривошея и прочее).

Приобретенные обычно носят посттравматический или неврогенный характер, в зависимости от происхождения и местоположения подразделяясь на следующие виды.

Дерматогенные контрактуры образуются как последствия серьезных дефектов кожи в результате обширных, захватывающих околосуставную область ожогов, воспалительных процессов, ранений. Такие дефекты, как притягивание плеча к предплечью или туловищу, межпальцевое срастание появляются из-за вторичного натяжения кожи, стягивания ее келоидными рубцами.

Десмогенные развиваются при сморщивании после воспалений или механических повреждений фасций, связок и суставных сумок.

Миогенные могут возникнуть вследствие миозита острого или хронического, мышечной ишемии (ишемическая контрактура Фолькмана), при продолжительном сдавливании мышечной ткани ноги, руки.

Тендогенные связаны с воспалительным или травматическим изменением связок.

Артрогенные жесткие формируются при патологии суставов, их поверхностей и системы связок.

Неврогенные являются последствиями паралича при мозговых кровоизлияниях (инсульта), обусловленных некоторыми заболеваниями спинного мозга (в частности, при ДЦП) судорожными сгибаниями или разгибаниями конечностей.

Условно-рефлекторные контрактуры развиваются в ответ на компенсаторные реакции опорно-двигательной системы. Например, при разных по длине нижних конечностях наблюдается гиперлордоз позвоночника в поясничном отделе.

При отсутствии перемены положения руки или ноги длительное время, из-за необходимости зафиксировать кость после перелома, может возникнуть так называемый иммобилизационный фиброматоз . Воздействие вредных профессиональных факторов ─ хронических травм, функциональной нагрузки на одну и ту же часть тела ─ создает профессиональные контрактуры. С течением времени развивается комбинированная форма болезни, когда рубцовые изменения охватывают и мышцы, и связочно-капсулярный аппарат.

Точно определить основные причины, приводящие к развитию фиброматоза, современная медицинская практика пока не в состоянии. Считается что определенное влияние на появление контрактуры Дюпюитрена, поражающей кисти рук у кровных родственников, влияет наследственность. Люди, злоупотребляющие курением, алкоголем , страдающие сахарным диабетом и эпилепсией, также находятся в зоне риска.

Симптомы и диагностика болезни

Если образование временных контрактур связано с резкими болевыми ощущениями, то развитие стойких видов заболевания происходит вначале малозаметно и безболезненно. Меньше тревожат больных появляющаяся малоподвижность сустава локтевого и плечевого, слабо влияющая на трудоспособность. Фиброматоз же коленного, голеностопного или тазобедренного сочленения серьезно ухудшает качество повседневной деятельности, он способен не только нарушить походку, но и сделать человека калекой.

Надо знать
Даже после удачно проведенного лечения контрактуры часто наблюдаются рецидивы данного заболевания. Согласно имеющейся медицинской статистике случаются они обычно через 5 лет, независимо от того, консервативные или хирургические методы при этом использовались. Надо быть готовым к возможному возврату болезни и тщательно отслеживать состояние мышц и суставов.

Методы лечения

Лечение стойких контрактур сложное, требует длительного и терпеливого исполнения всех предписаний лечащего врача. Бездеятельность и попытки в домашних условиях насильно выпрямлять или, наоборот, сгибать больной сустав, распрямлять стянутую мышцу руки или ноги приводят к расширению очага поражения, ускоренному развитию заболевания. В случае же полного отсутствия лечения больному может грозить полная утрата подвижности пораженных суставов (анкилозы).

Консервативное лечение всех типов контрактур заключается в проведении всевозможных процедур, позволяющих возобновить максимальную естественную амплитуду движения сустава, избавиться от болей, улучшить питание и тонус околосуставных мышц. В зависимости от причины развития, локализации рубцовых образований, степени повреждения тканей и возраста пациента назначается весь комплекс или отдельные лечебные процедуры из нижеследующего перечня:

Медикаментозная терапия с использованием анальгетиков, гормонов, НПВС;
проведение лечебных блокад ─ введение лекарственных препаратов в суставную полость или область узелка соединительной ткани на ладони при синдроме Дюпюитрена;
мануально-терапевтические манипуляции (суставные и мышечные техники);
физиотерапевтические методы (электрофорез, УВЧ);
лечебная гимнастика и массаж;
оперативное вмешательство.

Большая часть процедур направлена на устранение болезненности, отечности, уменьшения воспалительного процесса. Их цель ─ облегчить и ускорить процесс восстановления полноценного объема движений суставов. Для предупреждения деформаций и мобилизации слабо и средне пораженных фиброматозом мышц стараются зафиксировать сустав в его естественном положении путем тяг, наложением лубка или шины, с помощью специальных ортопедических аппаратов.

В стадии, когда рубцовое перерождение сухожилий приводит к значительным деформациям и лишению трудоспособности из-за потери подвижности конечности, применяется кардинальный способ лечения ─ хирургический. Для сдерживания развития контрактуры Дюпюитрена в степени образования подкожных узелков хирург может произвести игловую апонейротомию ─ удаление рубцовой ткани с помощью иглы. Своевременно произведенная операция позволяет вернуть все функции пальцев и кисти в целом.

При запущении болезни потребуется производить рассечение фиброзноизмененных сухожилий (тенотомия), мышц (фибротомия), капсулы (капсулотомия) и спаек (артролиз) сустава. В крайнем случае, применяется остеотомия ─ рассечение кости для коррекции ее формы с целью полного или хотя бы частичного восстановления функций деформированной конечности.

Профилактика приобретенных контрактур

После длительного периода неподвижности или малоподвижности суставов и мышц из-за болевого синдрома, после переломов основным средством их реабилитации и профилактики фиброматоза будет лечебная гимнастика. Гимнастические упражнения, которые больной проводит сначала под наблюдением специалиста, а затем в домашних условиях самостоятельно, позволяют предотвратить развитие посттравматической контрактуры.

Минимизировать риск их образования зачастую способен и массаж. Его рекомендуют применять пластические хирурги во избежание стягивания мышц и кожи лица в местах расположения послеоперационных швов. Капсулярная контрактура, как наиболее распространенное осложнение после операций по коррекции формы и размера груди, также устраняется благодаря регулярному массажу.

Народные методы лечения

Упражнения будут наиболее эффективны после теплой ванны, горячего укутывания, грязевых припарок или аппликаций. Лечебное воздействие ванн можно усилить, добавив в воду ароматические масла или экстракты хвои, эвкалипта, березовых почек, брусники, чаги, солей Мертвого моря. Тепловые процедуры, проводимые за 15-20 минут до рекомендованного комплекса физкультуры, способствуют уменьшению мышечного спазма, облегчают болевые ощущения при растяжении рубцов и стянутых сухожилий.

Для восстановления полноценного питания тканей и кровообращения на пораженном фиброматозом участке тела пользуются простыми и проверенными народными средствами.

Лавровое масло из свежих плодов растения при наружном применении слегка усиливает кровообращение в тканях и, благодаря мазеподобной консистенции, одновременно используется для проведения массажа. Хорошо смягчает рубцы на коже.

Согревающая растирка на основе горького стручкового перца (8-10 штук), настоянного в течение 9 дней на смеси растительного масла и керосина (по 250 мл), улучшает кровоток.

Примочки из настойки корневища окопника лекарственного (1 ст. ложку сырья настоять 10 дней на 150 мл водки) рекомендуются для стимуляции суставного питания, усиливают кровообращение.

Самым простым и действенным способом активизации всех обменных процессов в конечностях является контрастный душ, ванночки. Попеременное обливание или опускание плечевого, лучезапястного, голеностопного, коленного и локтевого суставов сначала в горячую, а затем холодную воду значительно усиливают микроциркуляцию. Все перечисленные способы и народные средства на основе лекарственных растений должны быть предварительно одобрены лечащим врачом.