Острый пиелонефрит: симптомы, патогенез, диета, медикаментозное и оперативное лечение. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита К проявлениям острого пиелонефрита относятся

Что это такое - острый пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек острого характера, при котором поражается чашечно-лоханочная система и паренхима почек.

Инфекция проникает в глубокие ткани лоханки и почек нисходящим (через кровь), либо восходящим (через мочеточник) путем.

Гематогенным (или нисходящим) путем патогенные бактерии попадают в кровь при гнойных заболеваниях – , бронхите, остеомиелите, а затем разносятся по всему организму и проникают в почки. Возбудителями инфекции в этом случае выступают стафилококки, стрептококки и остальные бактерии.

Мочевой (или восходящий) путь проникновения инфекции в почки связан с заболеванием мочевыводящих путей, при котором затрудняется мочеиспускание (при аномалии строения мочевых путей, камнях, опухолях, беременности). Нередко восходящий путь связан с и попаданием кишечной бактерии в мочеточник.

В здоровых почках при попадании инфекции через кровь редко развивается воспалительный процесс. Чаще сочетаются нисходящий и восходящий тип распространения инфекции. Острый пиелонефрит - одно из наиболее распространенных заболеваний почек (10-15 % от всех почечных болезней). Чаще болеют женщины среднего, молодого возраста и дети.

Классифицируется пиелонефрит на типы - односторонний (если поражена одна почка) и двусторонний (если поражены две почки). Острый пиелонефрит может иметь две формы – первичный, если очаг инфекции развивается в мочевой системе, а также вторичный по причине других инфекционных заболеваний в организме.

Различают пиелонефрит необструктивный и обструктивный (когда блокируются мочевыводящие пути). Острый пиелонефрит бывает серозный или гнойный.

В свою очередь гнойный пиелонефрит делится на следующие виды: очаговый, диффузный, с абсцессом. Гнойными воспалительными процессами в почках страдает до 30% больных.

Это коварное заболевание представляет угрозу для жизни и здоровья человека, поскольку могут возникнуть серьезные осложнения! Именно поэтому при первых же симптомах обращайтесь к врачу, а не занимайтесь самолечением.

Причины острого пиелонефрита

Причиной могут быть воспалительные процессы в каком-либо органе. Иногда в зимнее время на фоне простуды развивается острый пиелонефрит, сопровождающийся такими же общими симптомами, как , ОРЗ и .

Причины заболевания:

• переохлаждение;
• болезни мочевой системы ( , воспаление мочевого пузыря, уретры);
• инфекционные заболевания ( , тонзиллит, насморк, остеомиелит, фурункулез);
• инфекции мочеполовой системы;
• кишечная бактерия;
• недостаточный отток мочи, связанный с аномальным строением или другими заболеваниями;

Симптомы пиелонефрита

Появляется сильная тошнота по , рвота, повышенная температура вызывает озноб, головную боль и тремор. Если нарушен пассаж (отток мочи), это приводит к интоксикации организма.

Кроме этого, острый пиелонефрит сопровождается и другими признаками - появляется рвота, слабость, сильная потливость, сухость во рту, адинамия. Гноеродная инфекция, попадающая в мочевые пути, вызывает возникновение гнойничков на стенках почки. Это приводит к сильной боли и . Анализ мочи всегда показывает присутствие слизи, гноя, увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в моче.

Клинические признаки острого пиелонефрита:

• сильная боль или почечная колика;
• высокая температура тела;
• озноб, слабость, тахикардия, головная боль;
• тошнота, рвота;
• нарушение оттока мочи.

При подозрении на острый пиелонефрит необходимо срочная госпитализация. Только расширенное обследование поможет установить правильный диагноз, исключить , опухоль и выбрать необходимую тактику лечения.

Диагностика пиелонефрита

Острым пиелонефритом называют заболевание, при котором в почках развивается воспалительный процесс, который очень быстро распространяется.

На сегодняшний день острый пиелонефрит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. Обычно от болезни страдают женщины и дети. Если запустить лечение заболевания, то вероятно, что оно перейдет в хроническую форму. Особенно опасна патология .

Острый пиелонефрит - заболевание, которое характеризуется инфекционным поражением структур почек, к которым относятся чашечки, лоханки, промежуточная ткань. Урологи отмечают, что данная патология является самой распространенной среди всех патологий почек. Очень часто заболевание поражает детей из-за несформировавшейся мочевыделительной системы. Взрослые люди также часто переболевают острым пиелонефритом. Особенно это касается молодых женщин. В пожилом возрасте болезнь встречается крайне редко.

Острый пиелонефрит имеет явные различия с хроническим. К таким различиям можно отнести:

• при острой форме болезни воспалительный процесс протекает гораздо быстрее;
• при хронической форме пиелонефрита симптомы могут отсутствовать или быть не слишком явными, при острой форме они проявляются гораздо ярче, их нельзя оставить без внимания;
• результатом острого пиелонефрита становится либо выздоровление пациента, либо переход в хроническую форму;
• хроническую форму гораздо тяжелее вылечить, а также при ней вероятны частые рецидивы.

Воспалительный процесс при пиелонефрите может протекать только в одной почке, а может в обеих.

Причины развития заболевания

Воспалительный процесс в почках всегда возникает в результате какой-либо инфекции. Причем не имеет значение, в какой области организма именно локализуется инфекционный возбудитель. Это означает, что даже кариес может стать причиной развития острого пиелонефрита.

Заболевание может стать результатом осложнения после следующих болезней:

• ангина;
• грипп;
• тонзиллит;
• бронхит;
• остеомиелит.

Это не полный перечень всех предшествующих пиелонефриту заболеваний.

К возбудителям патологии можно относить стрептококков, стафилококков, гонококков, кишечную палочку, вирусов и так далее.

Инфекционный процесс в организме может распространяться следующими путями:

• восходящим;
• лимфогенным;
• гематогенным.

Гематогенный путь может переносить инфекцию в почки из любого очага поражения в организме, например, от воспаления желчного пузыря, кариозных зубов или воспаления миндалин. Лимфогенным путем распространяются инфекции из органов, которые располагаются выше почек. Восходящим путем распространяются инфекции из нижних органов, например, из мочевого пузыря или мочеточников. Восходящий путь распространения инфекции более характерен для тех, у кого уже имеются какие-либо заболевания органов мочевыделительной системы.

Некоторые факторы могут спровоцировать развитие острой формы пиелонефрита. К таковым относятся:

• аллергические реакции организма;
• пониженный иммунитет;
• склонность к вирусным и инфекционным болезням;
• нехватка витаминов;
• сахарный диабет;
• переохлаждение области поясницы;
• состояние беременности;
• проблемы с кровообращением.

Таким образом, необходимо вовремя вылечивать все заболевания. Особенно это касается женщин, которые имеют болезни гинекологического характера.

Как правило, от развития воспалительного процесса страдает именно правая почка. Это связано с особенностями ее строения, которые приводят к тому, что в ней возникают застойные явления.

Симптоматика зависит от того, насколько сложно протекает воспалительный процесс. Например, при серозной форме пиелонефрита симптомы выражены не так ярко, как при его .

Острый пиелонефрит проявляется в виде следующих симптомов:

1. Болевые ощущения в поясничной области. Боли имеют тупой и ноющий характер.
2. . Возможно резкое повышение температуры до 39 градусов.
3. Нарушается отхождение урины.
4. Лихорадочное состояние, озноб.
5. Возникновение слабости в теле.
6. Повышенное отделение пота.
7. Учащенное сердцебиение.
8. Болевые ощущения в мышцах, а также головные боли.

При симптомы могут быть выражены ярче, так, боль может ощущаться во всей части спины и живота. Особенно сильно проявляются боли, если пиелонефрит имеет гнойную форму.

В большинстве случаев вероятны нарушения мочеиспускания, которые проявляются в частых позывах в туалет, а также в том, что ночью желание сходить в туалет возникает гораздо чаще, чем в дневное время суток.

При пальпации пораженной области практически всегда отмечаются неприятные болевые ощущения. Кроме того, в большинстве случаев повышается артериальное давление и появляются отеки.

Стадии заболевания

Острый пиелонефрит может протекать в двух стадиях. Некоторые ученые называют данные стадии формами заболевания.

Различают две стадии:

• серозный пиелонефрит;
• гнойный пиелонефрит.

На первой стадии поражается интерстициальная почечная ткань. При этом размеры больной почки несколько увеличиваются, развивается отечность, сама почка внешне становится темно-красной.

Важно! Если вовремя не вылечить серозную форму заболевания, то она перетечет в гнойную, которую гораздо тяжелее и дольше лечить.

При гнойном пиелонефрите возникают гнойнички размером не более 2-х мм. Располагаются они обычно в корковом слое почек. Когда эти гнойнички сливаются, то образуется карбункул. Так называют воспалительный очаг, размер которого может достигать 2-х см. В последующем вероятно развитие абсцесса, когда ткань почки расплавляется и в почке образуется полость.

Вылечить гнойную стадию заболевания гораздо сложнее, поскольку при ней на месте гнойников развивается рубцовая ткань.

Также острый пиелонефрит делят на два вида, в зависимости от его происхождения. Так, он бывает:

• первичным;
• вторичным.

Вторичная разновидность патологии возникает при распространении инфекции по кровотоку, при этом почки изначально абсолютно здоровы. обязательно предшествует какое-либо заболевание органов мочеполовой системы. К таким относятся болезни почек, мочевого пузыря, мочевыделительных путей, мочекаменная болезнь. Также к предшествующим состояниям относят и беременность.

Важно! Большую роль при развитии вторичной формы заболевания играет расстройство мочеиспускания, например, застой мочи.

В зависимости от количества пораженных почек пиелонефрит может быть:

• односторонним;
• двухсторонним.

Также пиолонефрит острой формы делят на две разновидности, в зависимости от того, в каком состоянии находятся мочевыводящие пути:

• острый характеризуется наличием камней, опухолей в путях, а также перекрутами мочеточников;
• необструктивный пиелонефрит развивается, когда никаких препятствий для отхождения мочи в путях не имеется.

Важно! обый вид острого пиелонефрита - гестационный. Он встречается у женщин, которые вынашивают ребенка. Чаще всего начинает развиваться со второго триметра. Он может быть очень опасен осложнениями, как для будущей матери, так и для ребенка.

Диагностические методы

В большинстве случаев трудностей при диагностике патологии не возникает. Это связано с ярким проявлением симптомов болезни. В первую очередь врачи обращают внимание на наличие инфекционных заболеваний или болезней органов мочевыделительной системы. Кроме того, при данном недуге резко повышается температура тела, появляются боли в области поясницы, обычно с одной стороны, а также проблемы с мочеиспусканием, а сама моча меняет свой запах и цвет, приобретая красноватый оттенок.

При остром пиелонефрите диагностика обязательно включает в себя анализ мочи, по которому можно выявить наличие и количество бактерий и белка в моче. Для того чтобы определить, что именно спровоцировало развитие воспалительного процесса, потребуется взять бактериальный посев мочи.

Также назначается общий анализ крови. Повышенное количество лейкоцитов докажет наличие заболевания. При остром пиелонефрите назначают обследование - урографию. Она может быть обзорной и экскреторной. При обзорной урографии определяется, насколько увеличилась пораженная почка. Экскреторная урография помогает выявить ограниченность функциональности пораженной почки.

Также для диагностики острого пиелонефрита часто назначают ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.

Особенности лечения

Как лечить острый пиелонефрит? Лечение острой формы заболевания подразумевает:

1. Прием .
2. Хирургическое вмешательство.
3. Физиотерапевтические процедуры.
4. Диета.

Если у больного нет никаких симптомов, которые бы указывали на обструкционный вид заболевания, то врач в обязательном порядке назначает антибактериальные препараты. Длительность такого лечения составляет от пяти суток до нескольких недель. Рекомендуется антибактериальную терапию начинать с парентерального введения препаратов. После того, как симптомы острой формы недуга будут проявляться менее ярко, назначают антибиотики для перорального приема лекарственных средств.

К популярным при заболевании антибактериальным средствам относят:

• Гентамицин;
• Цефиксим;
• Цефаклор;
• Офлоксацин;
• Норфлоксацин.

Также врачи назначают и другие препараты, например те, которые обладают противовоспалительным эффектом. Это могут быть:

• 5-нок;
• Фурагин;
• Бисептол;
• Фуродонин.

В случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно, а отсутствие проходимости мочевыводящих путей не решается путем установки катетера, врачи принимают решение об оперативном лечении. Показаниями к хирургическому вмешательству являются:

1. Гнойные формы заболевания.
2. Ухудшение состояния больного.

Цель операции - предотвращение течения воспалительного процесса, восстановление нормального отхождения мочи, недопущение перехода воспалительного процесса на другие органы.

Очень большое значение при острой форме недуга имеет питание. В первую очередь, необходимо много пить воды - не менее 2-х литров. Кроме того, важно ограничить количество соли. Если болезнь протекает в тяжелой форме, то от нее рекомендуется вовсе отказаться.

Полезно! Важно включить в рацион такие продукты - арбузы, дыни, огурцы, то есть те овощи и фрукты, которые обладают мочегонным эффектом.

Когда состояние улучшится, в рацион можно включить мясные и рыбные блюда.

Необходим полный отказ от следующих продуктов:

• копчености;
• соленья и маринады;
• грибы;
• острые, консервированные блюда;
• алкогольные и газированные напитки.

Профилактические меры

Любое заболевание легче предотвратить, поэтому врачи рекомендуют соблюдать клинические рекомендации при остром пиелонефрите. К таковым относят:

• вовремя лечить инфекционные и другие заболевания;
• важно следить за личной гигиеной;
• своевременно устранять препятствия, которые мешают отхождению мочи.

При обнаружении первых симптомов данного заболевания необходимо сразу же обратиться к специалисту, иначе возможны серьезные осложнения.

В заключение

Острый пиелонефрит почек - воспалительный процесс в данном органе. Имеет ряд ярко выраженных симптомов, что позволяет легко дифференцировать заболевание. Лечение проводится путем применения антибактериальных и противовоспалительных медикаментов. В тяжелых случаях возможно операционное вмешательство. Обязательна при недуге строгая диета.

Для цитирования: Синякова Л.А. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита // РМЖ. 2003. №18. С. 1002

Введение

Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые . Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом .

Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, гнойные его формы развиваются у 1/3 больных . В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) разделяют на неосложненные и осложненные . К осложненным ИМВП относят заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих резистентность организма (Falagas M.E.,1995). ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн. пациентов в год, из которых 1 млн. требуют госпитализации. Группа осложненных ИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера . Некоторые авторы для практических целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита: неосложненный и осложненный . Такое условное разделение ни в коей мере не объясняет степень воспалительного процесса в почке, его морфологическую форму (серозный, гнойный). Необходимость выделения осложненного и неосложненного пиелонефрита обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и соответственно - разными подходами к лечению. Наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 г. Н.А. Лопаткиным (рис. 1).

Рис. 1. Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974)

Несмотря на оптимистические предсказания, частота заболеваний пиелонефритом существенно не изменилась в эру антибиотиков и сульфаниламидов.

Диагностика

Острый пиелонефрит только у 17,6% больных является первичным, у 82,4% - он вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза, клинико-лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, рентгенологическое исследование .

Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном этапе из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно установленным диагнозом или назначается амбулаторное лечение при обструктивном остром пиелонефрите, что недопустимо.

Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клинико-лабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонефрит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в поясничной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нарушение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиелонефрита, т.е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гнойной стадиями заболевания (табл. 1).

При выявлении гнойного пиелонефрита определяется форма заболевания - апостематозный, карбункул почки, абсцесс или их сочетание (табл. 2).

При гнойном пиелонефрите - одной из самых тяжелых и опасных для жизни осложненных ИМВП, основными возбудителями являются грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на органах мочевой системы или эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции и операции, возрастает роль госпитальных штаммов микроорганизмов, в первую очередь это относится к P. aeruginosa .

Лечение

Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера .

При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит . Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции - к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем . Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением.

Антибактериальная терапия

Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибактериальной терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней, также, по мнению Н.В. Белобородовой и соавт. , должна преследовать следующие цели: быть клинически и экономически эффективной. При пиелонефрите в первую очередь и в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой - накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания . Не могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита - кишечной палочки - к этим препаратам превышает 20%.

Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита (табл. 4, 5).

Весьма актуальной для больных острым пиелонефритом, особенно при гнойно-деструктивных формах заболевания, является проблема резистентности к антибактериальным препаратам. Невозможно вылечить пациента с обструктивным острым пиелонефритом, если своевременно не восстановить нормальную уродинамику или не создать адекватный отток мочи из почки. При этом далеко не всегда можно удалить все конкременты, на которых формируется биопленка, а наличие дренажей приводит к возникновению «катетер-ассоциированной» инфекции. Таким образом, формируется порочный круг: без дренирования мочевых путей в большинстве случаев невозможно проводить адекватную антибактериальную терапию, а сами дренажи, кроме своей положительной роли, оказывают и отрицательную. Последствиями возросшей резистентности микроорганизмов является увеличение сроков госпитализации, затрат на лечение.

Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, проявления токсичности лекарственных средств.

Длительное время занимаясь обследованием и лечением больных острым гнойным пиелонефритом, мы установили взаимосвязь возбудителя, пути проникновения инфекции и формы острого пиелонефрита (табл. 6).

Выявленная закономерность позволяет подбирать рациональную эмпирическую терапию с учетом наиболее вероятного возбудителя.

В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистентность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или является достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны.

При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вмешательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48-72 часа, коррекция - после получения результатов бактериологического исследования.

Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48-72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недо статочной эффективности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического исследования - переход на этиотропную терапию.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48-72 часа, коррекция - после получения результатов бактериологического исследования. Если при остром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10-14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибактериальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.

Заключение

Острый пиелонефрит - это хирургическая инфекция. В начале заболевания трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться заболевание, при котором в процесс всегда в той или иной степени вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки. Достоверно исключить нарушение уродинамики можно только проведя соответствующие исследования: ультразвуковое с применением допплерографии, экскреторную урографию. Поэтому было бы неправильно обсуждать вопросы, касающиеся антибактериальной терапии, в отрыве от алгоритма диагностики острого пиелонефрита, методов восстановления уродинамики.

• Кто должен лечить больного острым пиелонефритом: терапевт, нефролог, уролог?
• Где должно проводиться лечение: амбулаторно, в условиях нефрологического, урологического отделения?
• Где и как правильно и своевременно провести обследование пациента с острым пиелонефритом, чтобы своевременно исключить нарушение уродинамики и не допустить развития гнойного пиелонефрита или бактериемического шока?
• Как правильно подобрать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию и провести ее своевременную и адекватную коррекцию при отсутствии возможности выполнения микробиологических исследований в амбулаторных условиях?

Только объединив усилия клиницистов, микробиологов и химиотерапевтов (создав в каждой крупной многопрофильной больнице соответствующее подразделение), ответив четко и однозначно на предложенные вопросы и поставив во главу угла конкретного больного, а не возбудителей и антибактериальные препараты (схема: Больной - возбудитель - антибиотик ), мы сможем улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом.

– это неспецифическое воспалительное поражение паренхимы почек. Для патологии характерна высокая лихорадка с ознобами и потоотделением, головная боль, миалгии, артралгии, общее недомогание, боль в пояснице, изменения в моче по типу лейкоцитурии и пиурии. Диагностика включает микроскопическое и бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек; при необходимости – проведение экскреторной урографии, радиоизотопных исследований, томографии. Назначается диета, обильное питье, антибиотики, нитрофураны, спазмолитики. При обструктивном пиелонефрите показана установка мочеточникового катетера-стента или пункционная нефростомия; при гнойно-деструктивных процессах – декапсуляция почки или нефрэктомия.

МКБ-10

N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Общие сведения

Острый пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек в современной урологии . Патология нередко возникает в детском возрасте, когда нагрузка на почки очень интенсивна, а их морфо-функциональное развитие еще не завершено. Девочки страдают в 10 раз чаще мальчиков. В возрасте до 40 лет среди больных преобладают женщины, в старшей возрастной группе отмечается превалирование пациентов мужского пола. Возможно поражение одной или обеих почек.

Причины

Острый пиелонефрит развивается при эндогенном или экзогенном проникновении патогенных микроорганизмов в почку. Обычно патология вызывается кишечной палочкой (в 50% случаев), протеем, синегнойной палочкой, реже – стафилококками или стрептококками. При первичном процессе инфекция может попадать в почку гематогенным путем из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах (при аднексите , цистите, простатите и др.) или из отдаленных органов. Реже инфицирование происходит по восходящему механизму, по стенке или просвету мочеточника (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе).

Вторичный острый пиелонефрит связан с нарушением пассажа мочи на фоне стриктур мочеточника , обструкции мочеточника камнем, стриктур и клапанов уретры, аденомы предстательной железы , рака простаты, фимоза, нейрогенного мочевого пузыря . Предрасполагающими моментами к развитию данной формы заболевания служат переохлаждение , обезвоживание, гиповитаминоз, переутомление, респираторные инфекции, беременность, сахарный диабет.

Патогенез

Воспаление связано не только с микробной инвазией, но и попаданием содержимого лоханки в интерстициальную ткань, что обусловлено обратным током мочи, т. е. форникальным рефлюксом. Почки полнокровны, несколько увеличены. Слизистая почечных лоханок отечна, воспалена, изъязвлена; в лоханках может находиться воспалительный экссудат. В дальнейшем в мозговом и корковом слое почки могут формироваться многочисленные гнойники или абсцессы; иногда отмечается гнойно-деструктивное расплавление почечной паренхимы. Стадии острого пиелонефрита отвечают морфологическим изменениям, происходящим в почке.

Начальная фаза серозного воспаления характеризуется увеличением и напряжением почки, отеком околопочечной клетчатки, периваскулярной инфильтрацией межуточной ткани. При своевременном соответствующем лечении данная стадия подвергается обратному развитию; в противном случае – переходит в стадию гнойно-деструктивного воспаления. В стадии гнойного воспаления выделяют фазы апостематозного пиелонефрита , карбункула и абсцесса почки. Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит протекает с образованием в корковом слое почки множественных мелких гнойничков размером 1-2 мм.

В случае слияния гнойничков может образовываться локальный нагноительный очаг - карбункул почки, не имеющий наклонности к прогрессирующему абсцедированию. Карбункулы имеют размер от 0,3 до 2 см, могут быть одиночными или множественными. При гнойном расплавлении паренхимы формируется почечный абсцесс. Опасность абсцесса почки заключается в возможности опорожнения сформировавшегося гнойника в паранефральную клетчатку с развитием гнойного паранефрита или забрюшинной флегмоны .

При благоприятном исходе инфильтративные очаги постепенно рассасываются, замещаясь соединительной тканью, что сопровождается образованием рубцовых втяжений на поверхности почки. Рубцы вначале имеют темно-красный, затем - бело-серый цвет и клиновидную форму, на разрезе доходящую до лоханки.

Классификация

Острый пиелонефрит может быть первичным (необструктивным) и вторичным (обструктивным). Первичный вариант заболевания протекает на фоне нормального оттока мочи из почек; вторичный связан с нарушением проходимости верхних мочевых путей вследствие их внешнего сдавления или обструкции. По характеру воспалительных изменений патология может носить серозный или гнойно-деструктивный характер (пиелонефрит апостематозный, абсцесс или карбункул почки).

Симптомы острого пиелонефрита

Течение характеризуется местной симптоматикой и признаками выраженного общего инфекционного процесса, которые различаются в зависимости от стадии и формы заболевания. Серозный пиелонефрит протекает более спокойно; при гнойном воспалении развиваются ярко выраженные клинические проявления. При остром необструктивном процессе преобладают общие симптомы инфекции; при обструктивном – местная симптоматика.

Клиника острого необструктивного пиелонефрита развивается молниеносно (от нескольких часов до одних суток). Появляется недомогание, слабость, потрясающие ознобы со значительным повышением температуры до 39-40 °С, обильное потоотделение. Значительно ухудшает самочувствие головная боль, тахикардия , артралгия , миалгия, тошнота, запор или понос, метеоризм.

Из местных симптомов отмечается боль в пояснице, распространяющаяся по ходу мочеточника в область бедра, иногда – в живот и спину. По характеру боль может быть постоянной тупой или интенсивной. Мочеиспускание, как правило, не нарушено; суточный диурез уменьшается за счет обильной потери жидкости с потом. Пациенты могут обращать внимание на помутнение мочи и ее необычный запах.

Вторичный пиелонефрит, вызванный обструкцией мочевых путей, обычно манифестирует с почечной колики. На высоте болевого приступа возникает лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, жажда. После обильного потоотделения температура критически снижается до субнормальных или нормальных цифр, что сопровождается некоторым улучшением самочувствия. Однако если фактор обструкции мочевых путей не будет ликвидирован в ближайшие часы, то приступ колики и подъема температуры повторится вновь.

Гнойные формы патологии протекают с упорной болью в пояснице, лихорадкой гектического типа, ознобами, резким напряжением мышц брюшной стенки и поясничной области. На фоне выраженной интоксикации может отмечаться спутанность сознания и бред.

Диагностика

В процессе распознавания острого пиелонефрита важны данные физикального обследования. При пальпации поясничной области и подреберья оценивают размеры почки, консистенцию, структуру поверхности, подвижность, болезненность. Почка обычно увеличена, мышцы поясницы и живота напряжены, поколачивание ребром ладони по XII ребру – болезненно, симптом Пастернацкого положителен. У мужчин необходимо проведение ректального осмотра простаты и пальпации мошонки, у женщин - вагинального исследования. Дифференциальная диагностика проводится с аппендицитом, холециститом, холангитом, аднекситом.

• Лабораторная диагностика . В моче отмечается тотальная бактериурия, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, при вторичном поражении – эритроцитурия. Бактериальный посев мочи позволяет определиться с видом возбудителя и его чувствительностью к противомикробным препаратам. Показатели крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов.
• УЗИ почек . Используется не только при диагностике, но и для динамического контроля процесса лечения. Ценность данных эхоскопии заключается в возможности визуализации деструктивных очагов в паренхиме, состояния паранефральной клетчатки, выявления причины обструкции верхних мочевых путей.
• Рентгеновские методики . При обзорной урографии обращает внимание увеличение размеров почек, выбухание контура при абсцессе или карбункуле, нечеткость очертаний паранефральной клетчатки. С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого воспалительного процесса. Точное выявление деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите возможно при помощи КТ почек .

Лечение острого пиелонефрита

Проводится госпитализация пациента; лечение осуществляется под контролем врача-уролога . Терапевтическая тактика при необструктивном и обструктивном остром пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной форме различается. К общим мероприятиям относится назначение постельного режима, обильного питья (до 2–2,5 л в сутки), фруктово-молочной диеты, легкоусвояемого белкового питания.

При первичном варианте воспаления сразу начинается патогенетическая терапия, основу которой составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, - цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. Дополнительно назначаются НПВС, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия.

При выявлении обструкции первоочередной мерой служит декомпрессия - восстановление уродинамики в пораженной почке. С этой целью предпринимается катетеризация лоханки мочеточниковым катетером или катетером-стентом, в некоторых случаях – пункционное наложение чрескожной нефростомы .

При наличии гнойно-деструктивных очагов прибегают к декапсуляции почки и наложению нефростомы, с помощью чего достигается уменьшение внутрипочечного давления. При обнаружении сформировавшихся гнойников производится их вскрытие. В случае тотального поражения почечной паренхимы и невозможности органосохраняющей тактики выполняется нефрэктомия .

Прогноз и профилактика

Своевременная адекватная терапия позволяет достичь излечения острого пиелонефрита у большинства пациентов в течение 2-3 недель. В трети случаев отмечается переход в хроническую форму (хронический пиелонефрит) с последующим склерозированием почки и развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Среди осложнений может встречаться паранефрит, ретроперитонит, уросепсис , почечная недостаточность , бактериотоксический шок, интерстициальная пневмония, менингит. Тяжелые септические осложнения ухудшают прогноз и нередко становятся причиной летального исхода.

Профилактикой является санация очагов хронического воспаления, которые могут служить источниками потенциального гематогенного заноса возбудителей в почки; устранение причин возможной обструкции мочевых путей; соблюдение гигиены мочеполовых органов для недопущения восходящего распространения инфекции; соблюдение условий асептики и антисептики при проведении урологических манипуляций.