ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются одними из наиболее частых причин смертности и стойкой потери трудоспособности. Количество больных с травматическими повреждениями головного мозга ежегодно возрастает на 2 %. В структуре травм мирного времени преобладают быто­вые, транспортные, производственные, спортивные травмы. Важное ме­дицинское значение имеют осложнения черепно-мозговых травм, такие как развитие травматической церебрастении, энцефалопатии, эпилепти-формного синдрома, патохарактерологических расстройств, деменции, а также их влияние на социальную адаптацию больных. Травмы черепа бо­лее чем в 20 % случаев являются причиной инвалидности из-за нервно-психических заболеваний.

Выделяют 5 клинических форм ЧМТ:

сотрясение мозга - характеризуется выключением сознания про­должительностью от нескольких секунд до нескольких минут;

ушиб головного мозга легкой степени - характеризуется выключе­нием сознания после травмы продолжительностью от нескольких минут до 1 часа;

ушиб головного мозга средней степени - характеризуется выключе­нием сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6 часов;

ушиб головного мозга тяжелой степени - характеризуется выклю­чением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель;

сдавление головного мозга - характеризуется опасными для жизни общемозговыми, очаговыми и стволовыми симптомами, которые возника­ют спустя некоторое время после травмы и носят нарастающий характер.

Тяжесть состояния пострадавшего определяется, прежде всего, нару­шением функций ствола головного мозга и систем жизнеобеспечения ор­ганизма (дыхание, кровообращение). Одним из ведущих признаков пора­жения ствола и отделов мозга, находящихся непосредственно над ним, является нарушение сознания.

Выделяют 5 градаций состояния сознания при ЧМТ.

ясное сознание - полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающие события;

оглушение - нарушение восприятия при сохранении ограниченного сло­весного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности;

сопор - выключение сознания с сохранением координаторных защитных реакций и закрыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители;

кома - выключение сознания с полной потерей восприятия окружающего мира и самого себя.

Следует также оценивать нарушение жизненно важных функций, что нередко связано с поражением ствола мозга. Данные нарушения оцениваются по следую­щим критериями:

1) умеренные нарушения:

умеренная брадикардия (51-59 в минуту) или тахикардия (81-100 в ми­нуту);

умеренная артериальная гипертония (140/80-180/100 мм рт. ст.) или гипо­тония (ниже 110/60-90/50 мм рт. ст.);

2) выраженные нарушения:

брадикардия (41-50 в минуту) или тахикардия (101 - 120 в минуту);

тахипноэ (31-40 в минуту) или брадипноэ (8-10 в минуту);

Артериальная гипертензия (180/100-220/120 мм рт. ст.) или гипотония (менее 90/50-70/40 мм рт. ст.);

3) грубые нарушения:

брадикардия (менее 40 в минуту) или тахикардия (свыше 120 в минуту);

тахипноэ (свыше 40 в минуту) или брадипноэ (менее 8 в минуту);

артериальная гипертензия (свыше 220/180 мм рт. ст.) или гипотония (мак­симальное давление менее 70 мм рт. ст.);

4) критические нарушения:

периодическое дыхание или апноэ;

максимальное артериальное давление менее 60 мм рт. ст.;

Одной из основных и непосредственных причин гибели пострадавших с тя­желой ЧМТ является процесс острой внутричерепной дислокации. Его опасность обусловлена развитием осевой деформации ствола головного мозга с последую­щей его деструкцией в результате необратимых дисциркуляторных нарушений. Дополнительным, но очень важным критерием оценки ЧМТ и ее тяжести явля­ется состояние покровов головы. Их повреждение в условиях поражения мозга и его барьерных функций повышает риск гнойно-септических осложнений. В связи с этим выделяют:

Закрытую ЧМТ, при которой отсутствует нарушение целостности покровов головы или имеются не проникающие в апоневроз раны, переломы костей осно­вания черепа, не сопровождающиеся ранением близлежащего участка скальпа;

Открытую ЧМТ когда имеются раны головы с повреждением апоневроза, переломы костей свода черепа с ранением близлежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (ушной, назальной):

а) непроникающая травма - твердая мозговая оболочка остается целостной;

б) проникающая травма - нарушается целостность твердой мозговой оболочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Острейший начальный период. Оглушение, сопор, кома, нарушение сердечно-со­судистой деятельности и дыхания.

Острый период. Непсихотические синдромы: астенический, апатикоабулический, эпилептиформные припадки, антероградная и ретроградная амнезия, сурдомутизм. Психотические синдромы: сумеречное состояние сознания, травма­тический делирий, дисфории, корсаковский синдром.

Поздний период. Непсихотические нарушения: астенический, астеноневротический, эпилептиформный, психопатоподобный (аффективной неустойчивости) синдромы. Поздние травматические психозы: галлюцинаторно-параноидный, ма­ниакально-параноидный, депрессивно-параноидный синдромы.

Отдаленные последствия ЧМТ. Церебрастения, энцефалопатия, слабоумие, травматическая эпилепсия, посттравматическое развитие личности.

Психические нарушения острейшего периода представлены в основном со­стояниями выключения сознания разной степени: кома, сопор, оглушение. Глубина нарушения сознания зависит от механизма, локализации и тяжести травмы. При развитии комы сознание полностью отсутствует, больные неподвижны, у них нарушаются дыхание, сердечная деятельность, снижается артериальное дав­ление, возникают патологические рефлексы, отсутствует реакция зрачков на свет. У большинства больных после черепно-мозговых травм легкой или средней тя­жести развивается оглушение, характеризующееся замедлением мышления, не­полной ориентацией. Больные сонливы, реагируют лишь на сильные раздражите­ли. После выхода из оглушения возможны фрагментарные воспоминания об этом периоде.

В остром периоде травмы черепа развиваются астенические, астеноневротические состояния, реже - сурдомутизм, антеро- и ретроградная амнезии, у неко­торых больных возникают психозы, протекающие в виде состояний измененного сознания: делирия, эпилептиформного нарушения, сумеречного расстройства со­знания, возникающих непосредственно после выхода из бессознательного состо­яния. При астеническом синдроме в острый период черепно-мозговой травмы наблюдается снижение психической продуктивности, усиление утомляемости, ощущение усталости, гиперестезия, вегетативные расстройства, снижение двига­тельной активности. Больные часто жалуются на головную боль, помрачение со­знания.

Делирий чаще всего развивается у больных, злоупотребляющих алкоголем, или при развитии токсико-инфекционных осложнений. Такие больные подвижны, вскакивают, пытаются куда-то бежать, испытывают устрашающие зритель­ные галлюцинации. Для травматического делирия характерно наличие вестибу­лярных расстройств. Прогностически неблагоприятным является переход дели-риозного синдрома в аментивный. Сумеречное состояние сознания развивается чаше всего в вечернее время, проявляясь полной дезориентацией, отрывистыми бредовыми идеями, отдельными галлюцинациями, страхом, двигательными нару­шениями. Выход из сумеречного состояния происходит через сон с дальнейшей амнезией болезненных переживаний. Сумеречное состояние сознания может протекать с приступами двигательного возбуждения, ступорозным состоянием, двигательными автоматизмами, пуэрильно-псевдодементным поведением.

В острый период у больных возможно развитие отдельных или серийных эпи-лептиформных припадков, галлюцинозов, чаще всего слухового, а также зритель­ного и тактильного. В случаях тяжелых черепно-мозговых травм, после выхода больного из комы возможно развитие корсаковского синдрома с фиксационной, ретро- или антероградной амнезией, конфабуляциями и псевдореминисценция­ми. Иногда больные теряют способность критически оценивать тяжесть своего состояния. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через не­сколько дней или протекать продолжительное время и приводить к формирова­нию органического слабоумия.

Продолжительность острого периода черепно-мозговой травмы колеблется от 2-3 недель до нескольких месяцев. В этот период также возможно развитие трав­матических аффективных и аффективно-бредовых психозов, в чем значительную роль играют экзогенные факторы: физическая нагрузка, утомление, интоксика­ция, инфекционные заболевания и др. Клиническая картина указанных рас­стройств представлена маниакальными, депрессивным и аффективно-бредовыми расстройствами, которые сочетаются с конфабуляциями. Депрессивные состоя­ния сопровождаются ипохондрическим бредом. Чаще всего встречаются маниа­кальные состояния с эйфорией, бредом величия, анозогнозией, умеренно выра­женной двигательной активностью с быстрым развитием изможденности, голов­ной болью, вялостью, сонливостью, которые проходят после отдыха. Нередко наблюдается мания гнева.

В период реконвалесценции или в поздний период острых травматических расстройств наблюдаются подострые и затяжные травматические психозы, кото­рые могут иметь тенденцию к повторным приступам и периодическое течение.

Психические нарушения отдаленного периода характеризуются разными ва­риантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопа­тии. Выраженность сформировавшегося дефекта определяется тяжестью черепно-мозговой травмы, объемом повреждений мозга, возрастом пострадавшего, качес­твом проведенного лечения, наследственными и личностными особенностями, установками личности, дополнительными экзогенными вредностями, соматичес­ким состоянием и др. Наиболее частым последствием ЧМТ является травмати­ческая церебрастения, которая развивается в 60-75 % случаев. В клинической картине заболевания преобладают слабость, снижение умственной и физической работоспособности в сочетании с раздражительностью и утомляемостью. Отмечаются кратковременные вспышки раздражительности, после чего больные, как правило, жалеют о своей несдержанности. Вегетативные расстройства проявля­ются колебаниями артериального давления, тахикардией, помрачением сознания, головной болью, потливостью, вестибулярными нарушениями, расстройством ритма сон-бодрствование. Больные плохо переносят поездку в транспорте, не могут качаться на качелях, смотреть на экран телевизора или движущиеся пред­меты. Нередко они предъявляют жалобы на ухудшение самочувствия при измене­нии погоды и пребывании в душном помещении.

Характерны торпидность и ригидность нервных процессов. Снижается спо­собность к быстрому переключению видов деятельности, а вынужденная необхо­димость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарас­танию выраженной церебрастенической симптоматики.

Травматическая церебрастения нередко сочетается с разными неврозоподобными симптомами, фобиями, истерическими реакциями, вегетативными и сома­тическими расстройствами, тревогой и субдепрессивной симптоматикой, вегета­тивными пароксизмами.

Травматическая энцефалопатия развивается в результате остаточных явлений органического поражения головного мозга, от локализации и тяжести которых зависят особенности клинической картины - психопатоподобные синдромы, травматические психозы или дефектно-органические состояния. Чаще всего встречаются аффективные нарушения на фоне психопатоподобных расстройств возбудимого и истерического типов. Больные с апатическим вариантом энцефа­лопатии характеризуются выраженными астеническими расстройствами, преиму­щественно истощаемостью и утомляемостью, они вялые, бездеятельные, отмеча­ется снижение круга их интересов, нарушение памяти, затруднение интеллекту­альной деятельности.

При травматической энцефалопатии чаще превалирует эмоциональная воз­бужденность, чем заторможенность. Такие больные грубы, вспыльчивы, склон­ны к агрессивным действиям. У них отмечаются колебания настроения, легко возникающие вспышки гнева, которые не адекватны вызвавшей их причине. Продуктивная деятельность может быть затруднена из-за аффективных наруше­ний, что еще больше вызывает недовольство собой и реакции раздражения. Мышление больных характеризуется инертностью, склонностью к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях. Возможно развитие дисфории в виде приступов тоскливо-злобного или тревожного настроения продолжитель­ностью несколько дней, во время которых больные могут совершать агрессивные и аутоагрессивные поступки, обнаруживают склонность к бродяжничеству (дро-момании).

Кроме травматической энцефалопатии в отдаленный период черепно-мозго­вой травмы возможно развитие циклотимоподобных расстройств, которые обычно сочетаются с астеническими или психопатоподобными синдромами и сопровож­даются дисфорическим компонентом. Наиболее часто встречаются субдепрессив­ные состояния, характеризующиеся мнительностью, слезливостью, сенестопатия-ми, вегетососудистыми расстройствами, ипохондрической настроенностью относительно своего здоровья, иногда достигающей степени сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по мнению больного, ему необходимо.

Симптоматика гипоманиакальных состояний характеризуется восторженным отношением больных к окружению, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Возможно также появление сверхценных идей по поводу своего здоровья, сутяж­ное поведение, повышенная раздражительность, склонность к конфликтам. Про­должительность этих состояний различна. Часто встречаются монополярные при­ступы. Нередко на фоне аффективных расстройств происходит злоупотребление алкоголем.

Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилеп­сия) могут формироваться в разные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, чаще всего через несколько лет. Они отличаются полиморфизмом - встречаются генерализованные, джексоновские припадки, бессудорожные парок­сизмы: абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептические сны, пси­хосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). Возмож­но появление вегетативных пароксизмов с выраженными тревогой, страхом, гиперпатией и общей гиперестезией. Нередко после судорожных припадков воз­никают сумеречные состояния сознания, что обычно свидетельствует о неблаго­приятном течении заболевания. Они часто обусловлены дополнительными экзо­генными факторами и прежде всего алкогольной интоксикацией, а также психи­ческой травматизацией. Продолжительность сумеречных состояний незначительна, но иногда достигает нескольких часов.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так на­зываемые эндоформные психозы: аффективные и галлюцинаторно-бредовые, па­ранойяльные.

Аффективные психозы протекают в виде монополярных маниакальных или (реже) депрессивных состояний и характеризуются острым началом, чередовани­ем эйфории и гнева, мориоподобным бессмысленным поведением. В большинс­тве случаев маниакальное состояние возникает на фоне экзогенных факторов (интоксикаций, повторных травм, оперативного вмешательства, соматического заболевания).

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травма­ми. Кроме тоски, появляются тревога, ипохондрические переживания с дисфори-ческой оценкой своего состояния и окружающей среды.

Галлюцинаторно-бредовые психозы, как правило, возникают остро на фоне симптомов травматической энцефалопатии с преимуществом апатических рас­стройств. Риск заболевания повышается у больных с соматическими расстройс­твами, а также после перенесенных оперативных вмешательств. Наблюдаются несистематизированный конкретный бред, настоящие галлюцинации, чередова­ние психомоторного возбуждения и заторможенности, аффективные пережива­ния обусловлены бредом и галлюцинациями.

Паранойяльные психозы развиваются чаще всего у мужчин в течение 10 и более лет после черепно-мозговой травмы. Клиническая картина характеризуется наличием сверхценных и бредовых идей ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Паранойяльные идеи ревности могут сочетаться с идеями ущерба, отравления, преследования. Психоз протекает хронически и сопровождается фор­мированием психоорганического синдрома.

Травматическое слабоумие после черепно-мозговой травмы развивается в 3-5 % случаев. Оно может быть последствием травматических психозов или прогредиентного течения травматической болезни с повторными травмами, а также возникать в результате развивающегося церебрального атеросклероза. При трав­матическом слабоумии у больных преобладают нарушения памяти, снижение круга интересов, вялость, слабодушие, иногда назойливость, эйфория, растормо-женность влечений, переоценка своих возможностей, отсутствие критики.

К редким видам травм в условиях мирного времени относят травмирование взрывной волной, представляющее собой комплексное поражение в виде сотря­сения, ушиба мозга, травматизации звукового анализатора, нарушения мозгового кровообращения в связи с резкими колебаниями атмосферного давления. При травмировании взрывной волной человек ощущает как бы удар упругим телом в область затылка, у него наблюдается кратковременная потеря сознания, во время которой он находится в неподвижном состоянии, из ушей, носа, рта течет кровь. После прояснения сознания может развиться выраженная адинамия: больные ма­лоподвижные, вялые, равнодушные к окружающему, хотят лежать даже в неудоб­ных позах. Ретро- и антероградная амнезия встречаются редко, постоянные жа­лобы - головная боль, тяжесть, шум в голове.

Возможны развитие адинамической астении, ощущение физического или психического дискомфорта, раздражительность, чувство слабости и бессилия. Нередко отмечаются вегетативные и вестибулярные расстройства в виде головной боли, помрачения сознания, внезапно возникающего чувства жара, затрудненно­го дыхания, давления в голове или области сердца. Больные предъявляют различ­ные ипохондрические жалобы, отмечается гиперестезия к звукам, свету, запахам. По вечерам у них часто наблюдается ухудшение. Процесс засыпания, как прави­ло, нарушен, сон состоит из неприятных, ярких, часто устрашающих сновидений военной тематики.

Наиболее характерным признаком травматического поражения взрывной волной является сурдомутизм. Слух, как правило, восстанавливается раньше речи, больные начинают слышать, но говорить не могут. Восстановление речи проис­ходит спонтанно под влиянием эмоционально значимых ситуаций. При объек­тивном обследовании определяется легкая рассеянная неврологическая симпто­матика: анизокория, нарушение движений глаз, отклонение языка.

Острый период этих расстройств колеблется от 4 до 6 недель, затем появля­ются другие психические нарушения. В этот период возможны колебания настро­ения, причем у людей молодого возраста может наблюдаться состояние эйфории с повышенной раздражительностью и склонностью к приступам злости или исте­рическим припадкам. В зрелом возрасте преобладает сниженное настроение с дисфорическим оттенком или апатией, часто отмечаются жалобы на плохое фи­зическое самочувствие, гиперестезию в отношении всех раздражителей.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Развитие психических расстройств травматического генеза у детей имеет свои особенности. Травмы головы встречаются довольно часто, особенно у детей в возрасте от 6 до 14 лет. Психические нарушения в острый период у детей возни­кают на фоне повышения внутричерепного давления: наблюдаются общемозго­вые и менингеальные расстройства, выраженные вегетативные и вестибулярные симптомы, а также признаки локального поражения мозга. Самые тяжелые сим­птомы у детей развиваются через несколько дней после черепно-мозговой трав­мы. Наиболее частые из них - пароксизмальные расстройства, которые наблю­даются как в острый период, так и в период реконвалесценции.

Течение травматической болезни у детей, как правило, доброкачественное, обратному развитию подвергаются даже тяжелые локальные расстройства. Асте­ния в отдаленном периоде выражена слабо, преобладают двигательная растормо-женность, эмоциональная лабильность, возбудимость. Иногда после тяжелых че­репно-мозговых травм, перенесенных в раннем детстве, проявляется интеллекту­альный дефект, напоминающий олигофрению.

У детей раннего возраста (до 3 лет) полное выключение сознания, как прави­ло, не наблюдается, общемозговые расстройства бывают стертыми. Четкими при­знаками черепно-мозговой травмы являются рвота, часто многократная, и вегета­тивные симптомы: повышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, по­мрачение сознания и др. Характерно нарушение ритма сна и бодрствования. Ребенок не спит ночью и сонлив днем.

Травматическая церебрастения у детей часто проявляется головной болью, возникающей внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, во время бега, в шумных местах), помрачение сознания и вестибулярные рас­стройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выраженной, пре­обладают двигательная расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость, вегетативно-сосудистые расстройства (усиление вазомоторных реакций, яркий дермографизм, тахикардия, гипергидроз).

Апатико-адинамический синдром у детей характеризуется вялостью, апатией, медлительностью, снижением активности и стремления к деятельности, ограни­чением контактов с окружающими их людьми в связи с быстрым истощением, отсутствием интересов. Такие дети не справляются со школьной программой, но не мешают окружающим и не вызывают нареканий у педагогов.

У детей с гипердинамическим синдромом преобладают двигательная растор­моженность, суетливость, иногда повышенное настроение с оттенком эйфории. Дети непоседливы, бегают, шумят, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но сразу же их бросают. Настроение характеризуется неустойчивостью и беззабот­ностью. Больные добродушны, иногда дурашливы. Наблюдаются снижение кри­тики, трудности в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих рас­стройств нередко приводит к более дифференцированному психопатоподобному поведению. Дети плохо ведут себя в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учителей. По­скольку такие больные не предъявляют жалоб на свое здоровье, их неадекватное поведение продолжительное время не расценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожилого воз­раста обычно сопровождаются потерей сознания. В острый период преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, помрачение сознания, колебание артери­ального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кро­воизлияния, которые могут развиться спустя некоторое время и проявляются кли­нической картиной, напоминающей опухоль или эпилептиформные припадки.

В отдаленный период наблюдаются более постоянные стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологические симптомы.

Патогенез психических нарушений . Возникновение психических расстройств в острый период черепно-мозговой травмы обусловлено механическим поврежде­нием и отеком мозговой ткани, гемодинамическими нарушениями и гипоксией мозга. Нарушается проведение импульсов в синапсах, возникают расстройства в медиаторном обмене и нарушение функций ретикулярной формации, ствола моз­га и гипоталамуса.

Черепно-мозговые травмы легкой степени сопровождаются незначительны­ми нарушениями структуры нервных клеток с последующим восстановлением их функций, тогда как при тяжелых травмах происходит гибель нейронов с форми­рованием глиозных или кистозных образований. Может наблюдаться нарушение синаптических связей между нервными клетками - травматическая асинапсия.

Лечение психических расстройств при черепно-мозговых травмах обусловлено стадией заболевания, его тяжестью и выраженностью клинических проявлений. Все лица даже после легкой травмы головы нуждаются в госпитализации, соблю­дении постельного режима на протяжении 7-10 дней, а дети и люди преклонно­го возраста должны находиться в стационаре более продолжительное время.

Лечебные мероприятия при ЧМТ имеют несколько направлений .

Поддержка жизненно важных функций: а) коррекция нарушений дыхания: восстановление проходимости воздухоносных путей, трахеостомия, ИВЛ; 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно; б) коррекция нарушений системной ге­модинамики: борьба с артериальной гипертензией (клофелин, дибазол, амина­зин); применение внутримышечно литических смесей, содержащих нейротроп-ные, антигистаминовые и вазоплегические средства (пипольфен 2 мл + тизерцин 2 мл + анальгин 2 мл + дроперидол 4-6 мл или пипольфен 2 мл + аминазин 2 мл + пентамин 20-40 мг + анальгин 2 мл) 4-6 раз в сутки; борьба с артериаль­ной гипотензией (инфузионная терапия - реополиглюкин или 5 % раствор аль­бумина) + 0,5-1 мл 0,6 % раствора коргликона и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида на каждые 500 мл вводимой жидкости.

Специфическое лечение: а) сотрясение головного мозга: соблюдение по­стельного режима в течение 1-2 дней; аналгетики; транквилизаторы; б) ушиб головного мозга легкой и средней степеней тяжести: улучшение мозгового крово­обращения (внутривенно капельно реополиглюкин или 5 % раствор альбумина + внутривенно кавинтон); улучшение энергообеспечения головного мозга (внутри­венно капельно 5-20 % раствор глюкозы + инсулин); восстановление функции гематоэнцефалического барьера (эуфиллин, папаверин, 5 % раствор аскорбиновой кислоты); устранение патологических сдвигов водных секторов головного мозга (сочетанное применение салуретиков - лазикс, фуросемид, урекс, гипоти-азид - и осмодиуретиков - маннитол, глицерин); при наличии субарахноидаль-ного кровоизлияния (5 % раствор аминокапроновой кислоты, контрикал, траси-лол, гордокс внутривенно 25 000-50 000 ЕД 2-3 раза в сутки); противовоспали­тельная терапия (сочетание пенициллина и сульфаниламида пролонгированного действия); метаболическая терапия (ноотропил, церебролизин); в) ушиб головно­го мозга тяжелой степени и острое травматическое сдавление: экстренное хирур­гическое вмешательство, направленное на устранение причин компрессии и ее последствий; энергообеспечение мозга (раствор глюкозы + инсулин + 10 % рас­твор кальция хлорида на каждые 500 мл раствора); улучшение мозгового крово­обращения (реополиглюкин, альбумин); устранение гипоксии мозга (натрия ти-опентал 2-3 мг на 1 кг массы тела в час в течение 8-10 суток после травмы или гаммаоксимасляная кислота (ГОМК) 25-50 мг на 1 кг массы тела в час на про­тяжении 8-10 суток + гипербарическая оксигенация, кислородная маска); кор­рекция внутричерепной гипертензии (дегидратация, кортикостероиды, антаго­нисты альдостерона).

Психиатр, по всей вероятности, встречается с двумя основными типами больных, перенесших черепно-мозговую травму. Первая группа невелика; к ней относятся пациенты с серьезными и длительно сохраняющимися психическими осложнениями, такими как стойкое нарушение памяти. Вторая - более многочисленная-группа включает в себя больных с эмоциональными симптомами и анергией; эти симптомы менее очевидны, их легко не заметить, но они часто приводят к длительной нетрудоспособности. (См.: Brooks 1984 - общий обзор, посвященный травмам черепа.)

ОСТРЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ

Нарушение сознания наблюдается после любых (за исключением самых легких) закрытых черепно-мозговых травм, тогда как при проникающих ранениях это происходит реже. Причина неясна, но она, вероятно, связана с ротационным давлением в головном мозге. После восстановления сознания обычно обнаруживаются дефекты памяти. Период посттравматической амнезии охватывает промежуток времени между моментом травмы и возобновлением нормальной долгосрочной памяти. Продолжительность посттравматической амнезии тесно коррелирует: во-первых, с неврологическими осложнениями, такими как двигательные нарушения, дисфазия, стойкие поражения памяти и счета; во-вторых, с психическими нарушениями и генерализованным снижением интеллекта; в-третьих, с изменением личности после черепно-мозговой травмы. Период ретроградной амнезии включает в себя промежуток времени между травмой и последним ясно припоминаемым событием До Травмы. Этот признак не является надежным предиктором исхода. После тяжелой черепно-мозговой травмы часто наблюдается пролонгированная фаза делирия, иногда нарушенное поведение, расстройства настроения, бред и дезориентировка.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Хронические психические последствия травмы определяются в первую очередь повреждением мозга. Важную роль играют также другие факторы, особенно тип преморбидной личности и факторы окружающей среды, в частности род занятий, степень доступной социальной помощи; в случаях, когда предъявляется иск о компенсации, определенное влияние могут оказать волнения, связанные с судебным разбирательством.

Lishman (1968) обнаружил, что локализацией и степенью повреждения головного мозга при проникающем ранении черепа в значительной степени определяется психическое состояние больного в течение длительного периода - от одного до пяти лет после травмы. Выявлена зависимость снижения интеллекта и «органических» психопатологических симптомов, таких как апатия, эйфория, расторможенность и нарушение способности логично рассуждать, от степени повреждения тканей мозга. В то же время невротические симптомы не соотносятся со степенью повреждения. Данные исследования, проведенного Lishman, указывают на то, что когнитивные нарушения связаны в основном с повреждением теменной и височной долей мозга (особенно с левой стороны). Аффективные нарушения более характерны для повреждения лобной доли.

Длительно сохраняющиеся посттравматические когнитивные нарушения

Если травма головы сопровождается посттравматической амнезией длительностью более 24 часов, это указывает на вероятность стойких когнитивных нарушений, степень которых пропорциональна тяжести повреждения мозга. При закрытой черепно-мозговой травме поражение обычно глобальное и варьирует по степени тяжести от явной деменции до легких нарушений, проявляющихся только при напряженной интеллектуальной деятельности. Последствия проникающего ранения черепа или другого локального повреждения мозга могут выражаться в очаговых дефектах когнитивных функций, но при этом обычно выявляются и некоторые признаки общего поражения. Менее серьезные черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся только кратковременной потерей сознания, нередко вызывают диффузное повреждение мозга с последующим поражением когнитивной сферы (см.: Boll, Barth 1983). Улучшение обычно наступает медленно - этот процесс продолжается месяцами или даже годами. Например, Miller и Stern (1965), в среднем в течение 11 лет наблюдая за 100 больными, перенесшими серьезные черепно-мозговые травмы, обнаружили, что за этот срок произошло существенное улучшение. Состояние некоторых больных улучшилось весьма значительно, несмотря на пессимистические прогнозы специалистов, зафиксированные через три года после травмы. Вероятно, эти данные отражают медленное развитие компенсаторных возможностей здоровой ткани мозга. Деменция, не соответствующая тяжести повреждения мозга, дает основания для предположений о субдуральной гематоме, гидроцефалии с нормальным давлением или о совпавшем по времени с травмой дегенеративном процессе.

Изменение личности

После тяжелых черепно-мозговых травм, особенно связанных с повреждением лобной доли, изменение личности представляет собой обычное явление. В таких случаях больной нередко становится раздражительным, отмечаются потеря спонтанности и мотивации, некоторое огрубление поведения, а иногда - ослабление контроля за агрессивными импульсами. Все это зачастую серьезно осложняет жизнь больного и его семьи, хотя со временем подобные черты личности могут постепенно смягчаться.

Эмоциональные симптомы

Эмоциональными симптомами может сопровождаться любая травма. Неясно, обусловлена ли подобная симптоматика после травмы черепа неспецифической реакцией или же это специфический результат поражения мозга. Основными факторами, определяющими вероятность развития эмоционального дистресса, являются степень поражения, личность больного и социальные условия (см.: Brooks 1984). Могут также иметь значение любые юридические процедуры, связанные с получением компенсации, судебные тяжбы, разбирательства (см. гл. 12, раздел о рентном неврозе). Меньшинство больных описывают , основными чертами которого являются тревога, депрессия и раздражительность, часто сопровождающиеся головной болью, головокружением, усталостью, плохой концентрацией внимания и бессонницей. Lewis (1942) исследовал пролонгированные невротические реакции у солдат с травмами черепа и пришел к выводу, что они в большинстве случаев наблюдаются «у тех, у кого все равно так или иначе развился бы психопатологический синдром». При изучении больных, предъявляющих требования на получение компенсации, Miller (1961) не выявил соответствия между степенью тяжести черепно-мозговой травмы и выраженностью невротических симптомов. Lishman (1968) в своем исследовании проникающих ранений черепа не обнаружил сколько-нибудь заметной связи между степенью повреждения мозга и основными симптомами . Можно сделать заключение, что предрасположенная («уязвимая») личность является основным этиологическим фактором, обусловливающим эмоциональные проблемы после травмы черепа (см.: Trimble 1981 - обзор).

Шизофренополобные и аффективные синдромы

Трудно прийти к определенным выводам относительно распространенности шизофреноподобного синдрома среди перенесших черепно-мозговую травму. При обследовании 3552 финских солдат в возрасте 22-26 лет, перенесших такую травму, оказалось, что среди них частота шизофреноподобных синдромов гораздо выше ожидаемой (Achte et al. 1969). В обширном обзоре, посвященном шизофреноподобным синдромам, связанным с органическими поражениями центральной нервной системы, Davison и Bagley (1969) подтвердили результаты своих финских коллег и сделали заключение, что полученные данные нельзя объяснить простым совпадением. Эти авторы предположили, что травма иногда может иметь прямое этиологическое значение, а не просто выступать в роли преципитирующего фактора. По некоторым сведениям (см., например, Achte et al. 1969), существует связь между травмой черепа и параноидными, а также аффективными психозами, но это мнение не подкреплено убедительными доказательствами. Общепризнано, что среди больных, перенесших черепно-мозговую травму, значительно повышен риск самоубийства, хотя причина этого неясна.

Социальные последствия черепно-мозговой травмы

Физические и психологические последствия черепно-мозговой травмы часто тяжким бременем ложатся на плечи близких больного. Многие родственники глубоко переживают все это, испытывают серьезные трудности, порой бывают вынуждены в корне менять привычный образ жизни. Особенно страдает семейная жизнь, если у больного развивается изменение личности. При разработке плана реабилитационной работы следует учитывать нагрузку, которую несут члены семьи пациента, и предусматривать оказание им соответствующей помощи (см.: Brooks 1984; Livingston et al. 1985).

При упоминании диагноза "черепно-мозговая травма" у многих из нас бегут по спине мурашки: среди причин преждевременного ухода из жизни эта беда занимает в России одно из первых мест. А уж сколько вокруг этой темы существует мифов! Развеять их мы попросили специалистов.

Заблуждение первое

ОСНОВНАЯ причина черепно-мозговых травм - дорожно-транспортные происшествия.

На самом деле это утверждение скорее относится к зарубежным странам, где 80% подобных травм и впрямь предшествуют автоаварии. В России подавляющее большинство черепно-мозговых травм - криминально-бытового происхождения (при этом половина из них случается в состоянии алкогольного опьянения). Правда, с увеличением количества машин на российских дорогах картина может измениться: число автодорожного травматизма будет неуклонно расти.

Чаще всего жертвами черепно-мозговой травмы становятся молодые и работоспособные. В основном - мужчины. Среди пострадавших от этой напасти их в 2,5 раза больше, чем женщин. Медицинские сводки напоминают хронику боевых действий. Ежегодно только через московские стационары проходит более 15 тысяч больных с черепно-мозговой травмой. Для врачей это самые тяжелые пациенты. Особенно если госпитализации предшествовало ДТП и если оно произошло на большой скорости. В этом случае мозг пострадавшего получает наиболее серьезные повреждения. К тому же дорожная травма зачастую сопровождается повреждением других частей тела (позвоночника, брюшной полости, грудной клетки). Послеоперационная смертность у таких больных достигает 28-32%.

Заблуждение второе

ДО ПРИЕЗДА "скорой" человека, получившего черепно-мозговую травму, трогать нельзя.

Это не совсем так. Кое-что каждый из нас, ожидая приезда медиков, сделать может. И в первую очередь - обеспечить пострадавшему нормальное поступление воздуха в дыхательные пути, осторожно перевернув на бок (чтобы кровь и рвотные массы не попадали в трахею и бронхи), а при необходимости вынув ему запавший язык. При этом постарайтесь так зафиксировать голову больного, чтобы она повторяла движения его тела. Ведь черепно-мозговая травма нередко сопровождается повреждениями шейного отдела позвоночника, и его резкие повороты и разгибания могут привести к параличу и остановке дыхания, которое очень важно как можно раньше восстановить. Времени на спасение немного: гипоксию (кислородное голодание) человеческий мозг может перенести не больше трех минут, после чего в нем начинают происходить необратимые разрушительные изменения.

Заблуждение третье

ОТСУТСТВИЕ внешних повреждений головы и наличие сознания при черепно-мозговой травме - обнадеживающий признак.

Если бы! Травма головного мозга коварна. На памяти врачей немало случаев, когда, казалось бы, незначительные мозговые повреждения заканчивались летальным исходом. Трагические события, как правило, развиваются в период так называемого "светлого промежутка" (он может длиться от нескольких минут до нескольких суток), в течение которого у больного с черепно-мозговой травмой наступает мнимое благополучие, а затем следует резкое ухудшение состояния и смерть. Для нейрохирургов это тяжкое испытание: "светлый промежуток" мнимого благополучия может дезориентировать врача. Вот почему все без исключения больные с черепно-мозговой травмой должны в обязательном порядке проходить тщательное нейрохирургическое обследование, включающее в себя компьютерную, магнитно-резонансную томографию, а при необходимости и допплерографическое исследование сосудов головного мозга.

Пройти обследование не помешало бы и тем, кто получил сотрясение мозга, считающееся самой легкой разновидностью черепно-мозговой травмы. Особенно если речь идет о детях, многие из которых в раннем возрасте получают довольно серьезные ушибы головы, падая со стула, из рук взрослых, из коляски. К сожалению, ни педиатры, ни детские неврологи, ни тем более родители часто не обращают на это никакого внимания, обрекая в дальнейшем ребенка на большие проблемы (задержку психического, речевого развития, трудности в усвоении знаний, повышенную возбудимость). Cпециалисты убеждены: мозговые травмы у детей требуют как можно более ранней диагностики и лечения.

Заблуждение четвертое

ВОССТАНОВЛЕНИЕ поврежденных функций после черепно-мозговой травмы нужно начинать только после того, как пациент придет в сознание.

Ничего подобного! Реабилитация таких больных должна начинаться уже с первых дней их пребывания в реанимационном отделении, даже если человек находится в коме. В противном случае все усилия нейрохирургов по спасению жизни больного становятся бессмысленными. Действительность неумолима: после тяжелой черепно-мозговой травмы у подавляющего числа таких пациентов возникают нарушения высших нервных функций (в том числе внимания, памяти, речи), а у более чем 50% - гемопарезы (параличи конечностей), когда в проблему превращается все - поход в магазин, поликлинику, даже в соседнюю комнату. Для тех, кто еще недавно ездил на работу, ходил в гости, работал на даче, вынужденная беспомощность - тяжкое испытание. Поэтому помимо специалистов по ЛФК, массажу, физио- и рефлексотерапии, неврологов, логопедов с пациентами, перенесшими черепно-мозговую травму, обязательно должны работать психологи, психиатры, нейропсихологи.

Увы, такие возможности сегодня есть лишь у москвичей. Благодаря усилиям правительства Москвы и Департамента здравоохранения в столице создана уникальная, не имеющая аналогов государственная система лечения и нейрореабилитации больных с поражениями головного мозга на всех этапах болезни. Остальным городам нашей страны о подобной системе остается лишь мечтать. Несмотря на изданный в 2005 году Минздравсоцразвития приказ о необходимости развития в России нейрореабилитационной службы, в основу которой лег столичный опыт, этот приказ нигде не реализуется. По истечении отпущенных стандартами ОМС на госпитализацию 21 дня тяжелейших нейрохирургических больных, по сути, выписывают в никуда, обрекая несчастных и их семьи на трагическое существование.

Заблуждение пятое

ЗАЧЕМ суетиться? Все равно после тяжелой черепно-мозговой травмы восстановиться невозможно.

Неправда ваша! Благодаря принципиально новым медицинским технологиям (среди которых есть и методы, применяющиеся в космической медицине) шанс на полноценную жизнь получили даже те, кто раньше считался безнадежным. Путь к выздоровлению предстоит долгий и может растянуться на многие месяцы и годы. Но игра стоит свеч. Врачи не раз восхищались пластичностью человеческого мозга, его способностью восстанавливаться даже после обширных повреждений. Специалисты убеждены: наш мозг - это космос, познать который нам только предстоит.

Благодарим за помощь в подготовке материала профессора, члена-корреспондента РАМН, главного нейрохирурга Москвы, руководителя отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Владимира Крылова.

Среди возможных повреждений по участкам тела человека черепно-мозговые травмы занимают лидирующие позиции и составляют почти 50% зафиксированных случаев. В России на 1000 людей каждый год регистрируется почти 4 подобные травмы. Довольно часто ЧМТ сочетается с травматизацией других органов, а также отделов: грудного, брюшного, верхних и нижних конечностей. Такие сочетанные повреждения гораздо опаснее и могут повлечь за собой более серьезные осложнения. Чем же грозит черепно-мозговая травма, последствия которой зависят от разных обстоятельств?

На последствия черепно-мозговой травмы во многом влияют полученные повреждения и их тяжесть. Степень ЧМТ бывает такой:

• легкой;
• средней;
• тяжёлой.

По виду различают открытые и закрытые травмы. В первом случае повреждается апоневроз и кожа, а из раны виднеются костни или ткани, расположенные глубже. При проникающей ране страдают твердые мозговые оболочки. В случае закрытой ЧМТ возможно частичное повреждение кожного покрова (необязательно), но при этом апоневроз сохраняется в целости.

Мозговые травмы классифицируют по возможным последствиям:

• сдавливание головного мозга;
• ушибы головы;
• аксональные повреждения;
• сотрясение головного мозга;
• внутримозговое и внутричерепное кровоизлияние.

Сдавливание

Такое патологическое состояние является результатом объемных скоплений воздуха или спинномозговой жидкости, жидкой или свернувшейся геморрагии под оболочками. В итоге происходит сдавливание срединных структур головного мозга, деформация мозговых желудочков, стволовое ущемление. Распознать проблему можно по явной заторможенности, но с сохраненными ориентировками и сознанием. Нарастающая компрессия влечет за собой потерю сознания. Такое состояние угрожает не только здоровью, но и жизни больного, поэтому требуется незамедлительная помощь и лечение.

Сотрясение мозга

Одним из распространенных осложнений ЧМТ является сотрясение мозга, сопровождаемое развитием триады симптомов:

• тошнота и рвота;
• потеря сознания;
• потеря памяти.

Тяжелая степень сотрясения мозга способна спровоцировать длительную потерю сознания. Адекватное лечение и отсутствие осложняющих факторов завершается абсолютным выздоровлением и возвратом способности трудиться. У многих больных после острого периода некоторое время возможны расстройство внимания, концентрации памяти, головокружение, раздражительность, повышенные свето- и звукочувствительность и т. д.

Ушиб головного мозга

Наблюдаются очаговые макроструктурные повреждения в мозговом веществе. В зависимости от степени тяжести полученной черепномозговой травмы, ушиб головного мозга классифицируется на такие виды:

1. Легкая степень. Потеря сознания способна занимать от нескольких минут до 1 часа. Человек, придя в сознание, жалуется на появление сильных головных болей, а также рвоту или тошноту. Возможны непродолжительные отключения сознания длительностью до нескольких минут. Важные для жизни функции сохранены или же изменения невыраженные. Способна происходить умеренная тахикардия или гипертония. Неврологическая симптоматика присутствуют до 2 – 3 недель.
2. Средняя степень. Больной пребывает в отключенном состоянии до нескольких часов (возможно, несколько минут). Амнезия, касающаяся момента травмы и тех событий, которые предшествовали или же уже наступили после травмирования. Пациент жалуется на боль в голове, неоднократную рвоту. При осмотре выявляется расстройство дыхания, ЧСС и давления. Зрачки неравномерно увеличены, в конечностях ощущается слабость, присутствуют проблемы с речью. Часто прослеживаются менигиальные симптомы, вероятно психическое расстройство. Могут быть временные нарушения деятельности жизненно-важных органов. Сглаживание органической симптоматики наступает уже через 2 – 5 недель, потом длительное время все равно могут появляться некоторые признаки.
3. Тяжелая степень. В данном случае отключение сознания может достигать нескольких недель. Обнаруживаются грубые сбои работы важных для жизни органов. Неврологический статус дополняется клинической выраженностью травмирования головного мозга. При тяжелой степени ушиба слабость в конечностях развивается вплоть до параличей. Есть ухудшение тонуса мышц, эпилептические припадки. Также подобное повреждение часто дополняется массивным субарахноидальным кровотечением в связи с переломом свода или основания черепа.

Повреждения аксональные и кровоизлияние

Подобная травма влечет за собой разрывы аксонов, сочетающиеся с гемморагическими мелкоочаговыми кровоизлияниями. При этом довольно часто в «поле зрения» попадают мозолистое тело, ствол мозга, паравентикулярные зоны и белое вещество в больших полушариях. Клиническая картина быстро меняется, к примеру, кома переходит в транзисторное и вегетативное состояние.

Клиническая картина: как классифицируются последствия ЧМТ

Все последствия ЧМТ можно классифицировать на ранние (острые) и отдаленные. Ранние – это те, которые возникают сразу же после получения повреждения, отдаленные появляются спустя некоторое время, возможно, даже через годы. Абсолютными признаками повреждения головы считаются тошнота, боль и кружение головы, а также потеря сознания. Она возникает сразу после травмы и способна продлиться различное время. Также к ранним симптомам относится:

• покраснение лица;
• гематомы;
• судорожный припадок;
• видимое костное и тканевое повреждения;
• ликворное истечение из ушей и носа и т. д.

В зависимости от того, сколько времени прошло с момента травматизации, степени тяжести повреждений, а также их локализации, выделяются различные виды отдаленных последствий черепно-мозговой травмы.

Шкала Глазго – чего ждать от ЧМТ

Классификация последствий черепно-мозговой травмы у врачей обычно осуществляется по специальной системе – это шкала Глазго. Итак, итог полученного повреждения бывает следующим:

1. У пациента наступает абсолютное восстановление и, как следствие, выздоровление, после чего он возвращается к привычной жизни и работе.
2. Умеренная инвалидность. У больного есть психические и неврологические нарушения, которые препятствуют возвращению на работу, но сохранены навыки самообслуживания.
3. Инвалидность грубая. Больной не способен к самообслуживанию.
4. Вегетативные состояния. Неспособность выполнять определенные движения, нарушения со сном и другие вегетативные признаки.
5. Смерть. Прекращение деятельности жизненно-важных органов.

Об исходах травмы можно судить уже спустя год после ее получения. Все это время должна обязательно присутствовать восстановительная терапия, включающая в себя лечебную физкультуру, прием медикаментозных препаратов, физиотерапевтические процедуры, витаминно-минеральный комплекс, работу с неврологами и психиатрами и т. д.

От чего зависит степень тяжести ЧМТ и ее виды

Все, в том числе и отдаленные виды последствий черепно-мозговой травмы, подвластны многим факторам:

1. Характер травмы. Чем она сильнее и глубже, тем больше вероятность получения осложнений и, как следствие, длительного лечения.
2. Возраст больного. Чем организм моложе, тем ему легче справляться с полученными травмами.
3. Скорость оказания медицинской помощи. Чем быстрее пострадавшего покажут врачу, и начнется этап лечебных мероприятий, тем ему будет проще восстановиться.

Как уже было сказано, различают легкую форму повреждения, среднюю и тяжелую. Согласно статистике, при легких травмах у молодых людей в возрасте 20 – 25 лет осложнения почти не встречаются.

Последствия при легкой форме

Легкий вид травматизации головы – наиболее благоприятный вариант из всех существующих. Лечение обычно не занимает много времени, и больные быстро идут на поправку. Все осложнения обратимые, а симптомы либо ранние (острые), либо же длятся короткое время. Здесь можно отметить следующие признаки:

• головокружения и головные боли;
• обильное потоотделение;
• тошнота и рвота;
• раздражительность и расстройство сна;
• слабость и быстрая утомляемость.

Обычно терапия, после которой пациент возвращается к обычной жизни, занимает 2 – 4 недели.

Последствия при средней форме

Средняя степень тяжести – это уже более серьезный повод для беспокойства о здоровье больного. Чаще всего такие состояния фиксируются при частичном повреждении головного мозга, сильном ушибе или переломе основания черепа. Клиническая картина может продолжаться довольно долгое время, и включает симптомы:

• нарушение речи или частичная потеря зрения;
• проблемы с сердечно-сосудистой системой, а точнее с сердечным ритмом;
• психические расстройства;
• паралич шейных мышц;
• судорожные припадки;
• амнезия.

Реабилитация после черепно-мозговой травмы способна занимать от 1 месяца до полугода.

Последствия при тяжелой форме

Травмы в тяжелой степени наиболее опасные, и вероятность наступления смерти в их случае наиболее высокая. Чаще всего такой вид повреждений фиксируется после открытых переломов черепа, тяжелых ушибов головного мозга или его сдавливания, кровоизлияний и т. д. Наиболее распространенным видом осложнения после тяжелой ЧМТ является кома.

Согласно статистике, каждого второго в тяжелых случаях ждут такие виды последствий:

1. Частичная или полная инвалидность. При частичной теряется трудоспособность, но сохраняются навыки самообслуживания, присутствуют психические и неврологические расстройства (неполный паралич, психозы, нарушение движений). При полной инвалидности больному требуется постоянный уход.
2. Кома различной степени проявления и глубины. Кома при черепно-мозговой травме способна продолжаться от нескольких часов до нескольких месяцев или лет. Пациент в это время находится на аппаратах искусственного поддержания жизни или же его органы работают самостоятельно.
3. Летальный исход.

Также даже самое эффективное лечение и благоприятный исход проводимых мероприятий обязательно влекут за собой появление таких признаков:

• проблемы со зрением, речью или слухом;
• нарушение сердечного ритма или дыхания;
• эпилепсия;
• судорожные приступы;
• частичная амнезия;
• расстройство личности и психики.

Они могут быть сочетанными и проявиться сразу же после травмы головы или же спустя годы.

Дать точную оценку восстановления больного невозможно, ведь каждый организм индивидуален, и на то есть множественные примеры. Если в одном случае даже при тяжелых повреждениях пациенты со стойкостью переносили реабилитацию и возвращались к нормальной жизни, то в других ситуациях даже легкая травма головы не лучшим образом сказывалась на неврологическом статусе и здоровье в целом. В любом случае при черепно-мозговой травме большую роль играют реабилитация и оказание психологической поддержки.