Главная · Простудные заболевания · Воспаление легких при лейкозе лечение. Лейкозы острые

Воспаление легких при лейкозе лечение. Лейкозы острые

При лейкозе рентгенологически могут быть выявлены изменения в скелете, органах грудной клетки и желудочно-кишечном тракте.

Изменения в скелете у взрослых рентгенологически обнаруживают в 45-50% случаев. Они локализуются в диафизах длинных трубчатых костей, но могут быть в плоских и коротких костях. Часто изменения в скелете выявляются в виде мелких очагов деструкции продолговато-овальной формы. Участки деструкции могут захватывать всю толщу кости (рис. 3). Изменения выражаются также продольно разволокненной, широкопетлистой, беспорядочной структурой костного вещества или диффузным остеопорозом, иногда проявляющимся только подчеркнутой шероховатой линией бедра (linea aspera femoris, рис. 4).

В детском возрасте они более выражены и выявляются в 80-90% случаев. Костные поражения могут доминировать в клинической картине, а иногда быть единственным проявлением заболевания, симулируя ревматизм (в острой атаке), остеомиелит и т. д. У детей часто наблюдаются периостозы, поперечные полосы разрежений в метафизах и системная бревиспондилия позвонков. Нарастание костных изменений служит плохим прогностическим признаком. Динамические рентгенологические исследования скелета могут быть использованы в оценке эффективности лечения.

Лейкемические изменения в органах грудной клетки выявляются при всех формах болезни, но чаще всего - при подостро текущих, опухолевидных лейкозов, а также при лимфолейкозе. Рентгенологическая картина зависит от степени вовлечения в процесс лимфатических узлов, тканей переднего средостения, паренхимы легкого и плевры.

Увеличение лимфатических узлов корней легких наиболее часто наблюдается при лимфолейкозе. При миелолейкозе увеличение лимфатических узлов встречается реже.

При остром и подостром течении лейкоза чаще обнаруживаются опухоли переднего средостения, поражение легких и плевры. При хронических формах развитие этих изменений наблюдается при обострении болезни по типу острого ретикулеза или гемоцитобластоза. Поражение легкого характеризуется: 1) инфильтрацией ткани легкого (рис. 5); 2) множественными очагами уплотнения, часто на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка; 3) крупными опухолевидными образованиями; 4) грубой тяжистостью, обусловленной перибронхиальной или периваскулярной лейкемической инфильтрацией или лейкемическим лимфангитом; 5) множественными инфарктами легкого, обусловленными тромбозом сосудов лейкемическими клетками. Очаговые и инфильтративные изменения могут сопровождаться образованием полостей распада. Поражение плевры характеризуется ее утолщением или массивными плевритами. Дифференциальная диагностика проводится с пневмониями, кандидамикозом и туберкулезом, нередко осложняющими течение лейкоза.

Рис. 5. Массивные лейкемические инфильтраты в обоих легких с полостью распада справа.

Поражение желудочно-кишечного тракта чаще наблюдается при гемоцитобластозах, опухолевидных ретикулезах, а из хронических форм - при лимфолейкозе. Характерно поражение нескольких отделов желудочно-кишечного тракта. Рентгенологические изменения в желудке могут быть в виде полипообразных выбуханий слизистой оболочки или ограниченных плоских дисковидных утолщений стенок, крупных опухолевидных образований и резко утолщенных приподнятых складок слизистой оболочки, обусловленных подслизистой инфильтрацией (рис. 6).

Рис. 6. Лейкемическая инфильтрация подслизистого слоя желудка (1) и луковицы двенадцатиперстной кишки (2).

Как правило, имеет место сопутствующее поражение луковицы двенадцатиперстной кишки. Изъязвления при лейкемическом поражении обычно поверхностные. Перистальтика стенок сохранена или ослаблена. Локальная или диффузная инфильтрация стенки кишки может привести к стенозу, непроходимости и перфорации. Лейкемическая инфильтрация желудка и кишечника может быть при алейкемической фазе болезни. Одновременное поражение луковицы двенадцатиперстной кишки, желудка, а часто и кишечника (а также хороший эффект от рентгенотерапии) свидетельствует о лейкемической инфильтрации.

Лейкоз (синоним: лейкемия, белокровие)-злокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся про-грессирующей гиперплазией кроветворных органов с преобла-данием процессов пролиферации над процессами клеточной дифференциации и появлением патологических очагов крове-творения в различных органах.

Миеломная болезнь (синонимы: болезнь Рустицкого, парапротеинемический плазмоклеточный ретикулез) и макроглобулинемия Вальденстрема (.1. \Valdenstr6m) относятся к протеинемическим гемобластозам, характеризующимся гиперпролифе-рацией иммунокомнетентных клеток (плазматических и В-лим- фоцитов), синтезирующих парапротеины [Зубарева К. М., 1979].

Что провоцирует / Причины Поражений легких при болезнях крови:

Обязательным признаком лейкоза является поражение костного мозга с вытеснением нормальных ростков кроветво-рения.

По данным В. Atkinson и G. Pietra [В кн.: Fischman А., 1980], специфическая лейкемоидная инфильтрация в легких встречается у 30 % больных, а в терминальных стадиях у 65 % больных присоединяется пневмония.

Патогенез (что происходит?) во время Поражений легких при болезнях крови:

При острых лейкозах легкие поражаются значительно ча-ще- в 63%: неспецифические воспалительные процессы - в 44%, специфические лейкозные пневмонии-в 16% и лей-кемоидная инфильтрация плевры - в 3%. При лимфобластозном лейкозе инфильтрация встречается в 90%, а при миелобластозном - в 62%. Плевра при хроническом лейкозе пора-жается в 29,4 % случаев. К хроническому миелолейкозу не-редко присоединяется гематогенио-диссеминированный тубер-кулез легких, что способствует быстрому прогрессированию основного заболевания.

Патологическая анатомия. При миелобладтном лейкозе наб-людаются бронхиты, чаще всего катаральные или катарально-гнойные, при лимфобластозном лейкозе - фибринозно-геморрагические. Гистологическое иссле-дование выявляет лейкемоидную инфильтрацию стенок брон-ха, много фибрина, эритроцитов. Просвет бронхов сужен. При поражении легких макроскопически определяются застойное полнокровие и отек, очаги кровоизлияний; гистологически вы-являются гиперплазия и метаплазия эндотелия сосудов. Лей- кемоидные скопления, включающие властные клетки, эритроциты, макрофаги и другие клеточные элементы, чаще рас-полагаются периваскулярно и перибронхиально в виде муфт, иногда заполняют альвеолы и инфильтрируют межальвеолярные перегородки. При присоединении вторичной инфекции пневмо-нические очаги нагнаиваются исключительно редко, так как зрелые лейкоциты практически отсутствуют. Патоморфологи- ческое исследование выявляет очаги некроза с обширными ко-лониями микробов [Дульцин М. С. и др., 1965; Соболева А. Д., 1964, и др.].

В плевральной полости может накапливаться фибринозно- геморрагический экссудат.

Симптомы Поражений легких при болезнях крови:

Вовлечение в патологический процесс органов ды-хания характеризуется появлением кашля, одышки, по-тением температуры тела. Аускультативная картина разнообразна: жесткое нли ослабленное дыхание, крепитация, сухие, реже влажные хрипы. Обычная бактериальная пневмо-ния на фоне гранулоцитопении из-за отсутствия клеточной ин-фильтрации в очаге воспаления течет со скудными аускультативными и рентгенологическими проявлениями. На первый план, как правило, выступает симптоматика основного заболе-вания. Сдавление трахеи и крупных бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами при хроническом лимфолейкозе может вызывать кашель, одышку, ателектаз. Картина крови, миелограмма и прочие лабораторные данные характерны для имеющегося у больного лейкоза.

На рентгенограммах органов грудной клетки выявляются усиление легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента, иногда мелко или круп-ноочаговые затенения.

Лейкемоидные инфильтрации в легких могут клинически не проявляться и определяются только на аутопсии. Пневмо-нии протекают тяжело, длительно и плохо поддаются лечению сульфаниламидными и антибактериальными препаратами, так как развиваются на фоне сниженного иммунитета. Преоблада-ние в крови незрелых лейкоцитов со сниженной способностью к фагоцитированию резко снижает защитные возможности ор-ганизма, определяет тяжесть течения пневмоний и устойчи-вость их к проводимой терапии [Кассирский И. А., Алексе-ев Г. А., 1970].

В клинической картине миеломной болезни доминируют при-знаки поражения костей (черепа, грудины, ребер, позвонков и др.), проявляющиеся болевым синдромом, опухолевидными утолщениями, патологическими переломами; признаки пора-жения кроветворной системы (анемия, увеличенная СОЭ, вы-явление практически у всех больных плазматических клеток); изменения мочевыделительной системы (протеинурия), нару-шение преимущественно белкового и минерального обменов и др. Выраженная парапротеииемия на фоне снижения уровня нормальных у-глобулинов и повышение вследствие этого вяз-кости крови способствуют застойным явлениям в легких и присоединению вторичной инфекции. Наряду с неспецифиче-скими воспалительными изменениями в бронхах и легких, при этих заболеваниях могут выявляться специфические перивас- кулярные и перибронхиальные лимфоидные и лимфоидно- плазмоцитарные инфильтрации. В межальвеолярных перего-родках и стенках кровеносных сосудов иногда выявляются от-ложения амилоида.

Диагностика Поражений легких при болезнях крови:

Учитывая атипичное клиническое течение пнев-моний при лейкозах, рентгенологическое исследование боль-ного является наиболее информативным. Дифференциальная диагностика воспалительных процессов в легких и лейкемоидных инфильтратов затруднена, так как специфические и неспе-цифические изменения зачастую сочетаются. Особенностями лейкемоидных инфильтратов являются: скудная клиническая симптоматика, прогрессирование ее на фоне антибактериаль-ной терапии, поражение легких, преимущественно двусторон-нее. В противоположность этому при пневмониях выявляются мелко- и крупноочаговые затенения, чаще односторонние; анти-бактериальные препараты оказывают определенный эффект.

Развитие в терминальной стадии болезни азотемической уремии с активацией выделительной функции легких способст-вует отложению парапротеина в межальвеолярных перегород-ках. Токсическое и аутоаллергическое действие парапротеииов увеличивает сосудистую проницаемость. При миеломной болез-ни может возникать экссудативный плеврит, чаще двусторон-ний. Цитологическое исследование экссудата выявляет ати-пичные плазматические клетки, парапротеины, в том числе белок Бенс-Джонса.

Лечение Поражений легких при болезнях крови:

Лечение состоит в основном в терапии лейкоза существую-щими методами. При присоединении вторичной инфекции на-значают антибактериальные и противовоспалительные препа-раты. Поражение легких при лейкозах способствует прогрессированию основного заболевания, всегда ухудшает прогноз, часто является непосредственной причиной смертельного ис-хода.

Лечение миеломной болезни включает назначение цитоста- тических и гормональных препаратов, гемостимулирующих средств.

Прогноз. Заболевание характеризуется неуклонно прогрес-сирующим течением. Средняя продолжительность жизни 2- 5 лет.

Поражения плевры опасны и при болезни Вальденстрема. Накопление жидкости в плевральной полости при этом заболе-вании частично обусловлено гипоальбуминемией. Жидкость в плевральной полости плохо рассасывается и быстро накапли-вается после эвакуации [Зубарева К. М., 1979]. Вовлечение в процесс бронхолегочного аппарата ухудшает прогноз основного заболевания.


Агрессивность острых лейкозов у детей часто проявляется вовлечением в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов и органов средостения. Часто в процесс вовлекается и легочная ткань; наряду со специфическими (лейкозная инфильтрация) возникают и неспецифические процессы, отягощающие ос-новное заболевание и порой играющие ведущую роль в танато- генезе.
Специфические опухоли переднего средостения. Наиболее часто опухоль переднего средостения определяется у детей раннего возраста при Т-клеточном субварианте острого лимфобластного лейкоза, который встречается в 15 - 20% всех случаев лейкоза. Опухоль обладает агрессивным ростом, инфильтрируя корни легких и плевру. Близлежащие лимфатические узлы обычно входят в состав опухоли и внешне отличаются от нее. Микроскопически опухоль состоит из разрастаний грубоволокнистой соединительной ткани, содерятащей лейкозпые клетки, свойственные данному варианту острого лейкоза. Все это позволяет считать [Ивановская Т. Е., 1965], что первоначальный источник опухоли в средостении зависит от варианта острого лейкоза. При лимфобласт- ном варианте острого лейкоза опухоль, по-видимому, чаще исходит из вилочковой железы, при нелимфобластных лейкозах источником, очевидно, служит соединительная и лимфоидная ткань средостения..
Рентгенологически отмечается расширение срединной тени различной выраженности в обе стороны в верхнем отделе или на всем ее протяжении. Ее контуры могут быть выпрямленными или полициклическими. Опухоль средостения редко сочетается с увеличением внутригрудных лимфатических узлов, но у детей такое сочетание возможно, если в процесс вовлекаются бронхопульмо- нальяые лимфатические узлы.
Клиническая симптоматика лейкозной опухоли средостения во мпогом зависит от массы образования и степени нарушений топографических взаимоотношений. Чаще большая опухоль клинически проявляется компрессионным синдромом с дыхательной недостаточностью и нарушением сердечной деятельности, требуя экстренных терапевтических вмешательств - гормональной и ци- тостатической терапии или комбинированного химиолучевого лечения.
Если в дебюте заболевания есть опухоль средостения, то требуется дифференциальная диагностика острого лейкоза и лимфо- саркомы. Опорных клинических и рентгенологических критериев для дифференциальной диагностики не существует. Основное значение имеют исследование костного мозга и скорость нарастапия клипико-рентгенологических изменений в средостении. Сочетание опухоли средостения с тотальной лейкозной инфильтрацией костного мозга и бластозом в периферической крови дает основание диагностировать острый лейкоз. Интактность костного мозга и периферической крови свидетельствует в пользу лимфосар- комы.
Изменения в легких при лейкозах. Легкие поражаются всегда, но на различных этапах лейкозного процесса. Характер поражения во многом определяется периодом заболевания, длительностью болезни, а также лечением. Специфические (лейкозная инфильтрация) изменения в легких выявляются, по данным разных авторов, в 61 - 89% случаев, пневмонии - у 70% больных. Как по клипическим, так и по морфологическим данным, более половины пневмоний развиваются на фоне специфической лейкозной инфильтрации легких.
Специфическая лейкозная инфильтрация легких. По данным Т, Е. Ивановской (1972), преимущественной локализацией процесса является сама легочная паренхима, где отмечается диффузная, реже очаговая лейкозная инфильтрация альвеолярных перегородок, а иногда и перибронхиальной ткани. При лимфо- бластном варианте лейкоза процесс преимущественно поражает перибронхиальную ткань, иногда с массивной инфильтрацией и образованием муфт из лейкозных элементов, окружающих разветвления бронхиального дерева и различимых даже макроскопически.
Диффузная лейкозная инфильтрация альвеолярных перегородок может вызвать клиническую картину, соответствующую ин- терстициальной пневмонии с тяжелой кислородной недостаточностью, иногда без типичных физикальных данных. Однако чаще специфическая инфильтрация альвеолярных перегородок, даже очаговая, приводит к нарушению сосудистой проницаемости и пропотеванию белков плазмы и форменных элементов крови в просвет альвеол. Это может обусловить формирование так называемых гиалиновых мембран.
Лейкозные изменения в легких, как правило, остаются бессимптомными и лишь в редких случаях при сочетании с опухолью средостения и увеличенными лимфатическими узлами могут давать картину острой дыхательной недостаточности. По данным О. А. Цукерман (1965), рентгенологически лейкозная инфильтрация легочной ткани обнаруживается при остром лейкозе у взрослых в 7,3% случаев.
Специфическая инфильтрация распространяется из опухоли средостения и пораженных лимфатических узлов в легкое преимущественно по ходу бронхов и сосудов, вокруг которых распо-лагаются широкие муфты из лейкозных клеток. Последние могут прорастать всю стенку сосуда вплоть до оболочки. Благодаря преимущественно перибронхиальному распространению лейкоз- ной инфильтрации ателектазы встречаются редко.
Массивные участки лейкозной инфильтрации могут подвергаться распаду с образованием полостей, которые рентгенологически имеют нечеткие очертания, часто полулунную или серповидную форму. В патогенезе подобных деструктивных изменений определенное значение придается присоединению грибковой флоры, а также действию протеолитических ферментов, образующихся при разрушении лейкозных элементов.
Специфическая инфильтрация легочной ткани, выявляемая в момент диагностики острого лейкоза, весьма чувствительна к хи- миотерапевтическим препаратам. Одного курса полихимиотерапии бывает достаточно для полной нормализации рентгенологической картины легких. Массивные участки лейкозной инфильтрации чаще выявляются при последующих рецидивах острого лейкоза или в терминальном периоде заболевания, когда развивается практически полная рефрактерность к любому виду про- тиволейкозной терапии.
Пневмонии у больных лейкозом занимают одно из первых мест среди тяжелых осложнений острого лейкоза у детей. Комбинированная полихимиотерапия, которую начали применять при острых лейкозах у детей с конца 60-х годов, существенно изменила частоту специфических поражений легочной ткани и воспалительных изменений. При современной терапии частота лейкоз- ных изменений легочной ткани снизилась в 1,7 раза (29,8% против 50%), специфического поражения органов средостения - в 4,6 раза (3,2% против 15%), но в 1,8 раза (44,3% вместо 24,5%) вырос удельный вес неспецифических пневмоний.
В 1963-1964 гг. у детей, страдавших острым лейкозом, пневмония стала причиной смерти в 12,2% случаев, в 35% наблюдений она сыграла роль отягощающего фактора. В 1972 - 1973 гг. 25% детей, больных острым лейкозом, умерли от пневмонии и в 50% случаев она приблизила летальный исход. Отмечено, что /з пневмоний возникли при выраженной лейкопении и нейтро- пении в основном у детей, уже имевших различные очаги инфекции (64,3% случаев), а также при предшествующем пневмонии язв енно-некротическом поражении слизистой оболочки рта (57% случаев).
Важное значение для развития пневмоний имеют условия, способствующие задержке и размножению возбудителей в легких. Среди таких условий особое место занимает лейкозная инфильтрация.
Независимо от интенсивности противолейкозной терапии пневмонии развивались в 2 раза чаще у детей, имевших рентгеноло- гические признаки специфического поражения легких. Большое значение в развитии пневмоний придается миелотоксическому агранулоцитозу, который усугубляется по мере усиления противо- лейкозпой терапии. Кроме того, важную роль в учащении пневмоний на фоне современной терапии играют состояние иммунитета и факторы неспецифгхческой защиты организма.
Характер пневмонии, клинико-рентгенологические изменения, а также прогноз во многом зависят от периода острого лейкоза, в котором присоединилась пневмония. У больных с относительно- сохранным кроветворением, что возможно в период становления клипико-гематологической ремиссии, отмечаются наиболее распространенные в детском возрасте очаговые средпетяжелые- пневмонии, как правило, при ОРВИ. Прогноз таких пневмоний* благоприятный при обычном лечении.
Пневмонии, возникающие в период глубокой лейкопении и неытропении (острый период заболевания, терминальная фаза острого лейкоза), очагово-сливные, отличаются остротой развития, тяжестью течения, высокой летальностью. К особенностям их рентгенологической картины относится быстрое нарастание» очагово-инфильтративных изменений с образованием массивных затемнений, увеличивающихся по площади. Морфологически они характеризуются бедностью экссудата клеточными элементами, выраженным фибрннозно-геморрагическим компонентом с расположением фибрина в ряде случаев в виде гиалиновых мембран, отчетливым тканевым микробизмом со слабой нейтрофильной реакцией, частой некротизацией, деструктивными изменениями и параппевмоническими плевритами. Среди пневмоний, осложнивших острый лейкоз у детей, 61,6% были очаговыми и 34,8% - очагово-сливными [Герасимова О. И., 1979].
Присоединение пневмонии в любом периоде острого лейкоза не снимает с повестки дня вопрос о продолжении противолейкоз- ной терапии, так как положительная динамика изменений в легких возможна лишь тогда, когда наступает клинико-гематологи- ческое улучшение самого лейкозного процесса.
Клинико-рептгенологические данные о присоединении пневмоний у больного острым лейкозом требуют незамедлительной борьбы с развившимся осложнением.
Помимо обычных терапевтических средств, используемых в лечении пневмоний бактериальной этиологии, применяется компонентная трансфузионная терапия (переливания лейкоцитной взвеси, по показаниям - эритроцитной массы). Эти мероприятия особенно важны в период выраженной агранулоцитарной реакции. При пневмониях вирусно-бактериальной этиологии используется противогриппозный у-глобулин.
Лишь выраженная панцитопеническая картина периферической крови и цитостатическая миелодепрессия являются показанием для временного прекращения цитостатическои терапии в период присоединившейся пневмонии.
За последние годы среди осложнений у больных острым лей- козом довольно широко распространились грибковые поражения легких. Их частота, по данным различных авторов, колеблется от 12 до 28% \ Грибковые поражения связывают с применением активной цитдстатичеокой и кортикостероидной терапии, вызывающей иммуподепрессию. Чаще возбудителем являются грибы рода кандида. Кандидозные поражения могут быть первичными и вто-ричными. Первичный кандидоз развивается без предшествующих изменений в легких, вторичный наслаивается на уже имеющиеся специфические и неспецифические изменения в легких. Острые кандидозные изменения в легких клинически сопровождаются лихорадкой, частым кашлем, сначала с трудно отделяемой слизи- сто-гнойной мокротой. В мокроте находят скопления дрожжевых грибов. Затем количество мокроты увеличивается, что сопровождается дальнейшим ухудшением общего состояния.
Рентгенологически в легких выявляются пневмонические фокусы; очаговые, инфильтративные, диссеминироваиные изменения склонны к нарастанию.
Инфильтративные изменения сегментарного, реже долевого объема могут располагаться в любых участках легких, в том числе и в прикорневых зонах, где чаще возникает лейкемическая инфильтрация. Процесс быстро распространяется, часто на оба легких, с развитием обширных участков распада. Быстрое нарастание легочных изменений, их выраженность и распространенность, а также обширность распада - критерии, помогающие в дифференциальной диагностике грибковых поражений с лейкоз- ной ипфильтрацией легочной ткани.
В последние годы обращает на себя внимание учащение пнев- моцистных пневмоний при острых лейкозах у детей. Дети инфицируются или от больных пневмоцистной пневмонией, или чаще от носителей возбудителя - медицинского персонала, взрослых, ухаживающих за больными детьми.
При остром лейкозе пневмоцистные пневмонии чаще разви-ваются в период повторных рецидивов заболевания, но возможны и во время продолжающейся полной ремиссии.
В клинической картине обращает на себя внимание быстрота развития процесса - у большинства детей развернутое поражение легких возникает за несколько часов или одни сутки. Веду-щими симптомами являются приступообразный кашель и прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность при почти полном отсутствии физикальных изменений в легких.
Рентгенологические изменения в легких при этом также характерны для пневмоцистной пневмонии; в процесс вовлекаются оба легких, обращает на себя внимание резкая тяжистость, лучеобразно расходящаяся от корней к периферии легких. На фоне тяжистости обнаруживались своеобразные изменения, обусловленные сочетанием участков хлопьевидных мелких и крупных очагов затемнения с мелкими участками буллезного вздутия. Ни при каком другом патологическом процессе в легких такой пестроты изменений не бывает. В терминальный период пневмоцистной пневмонии отмечается тотальное гомогенное затемнение легких. Не менее характерно и то, что при тотальном диффузном поражении легких плевральных изменений не наблюдается или они незначительны; это отличает пневмоцистные пневмонии от ви- русно-бактериальпых.
Дифференциальная диагностика пневмоцистной пневмонии по рентгенологическим данным с лейкемической инфильтрацией легких основана на том, что последней свойственны мелкие четкие округлые очажки на фоне нежной интерстициальной сетки беэ преимущественной локализации поражения.
Лекарственный пульмонит (токсический альвеолит). На фоне современной противолейкозной терапии, особенно у детей с инициальным тип ер лейкоцитоз ом, нередко отмечаются изменения в легких, обозначаемые как лекарственный (цитостатичеекий) пульмонит (токсический альвеолит - см. главу 17), с симптомами дыхательной недостаточности, сухим навязчивым кашлем, выраженным акроцианозом.
Практически у всех детей в период развития дыхательной недостаточности в периферической крови отмечается выраженная лейкопения. В большинстве случаев лекарственный пульмонит провоцировался присоединением острого респираторного заболевания, а также воспалительным процессом (отит, пиодермия, стоматит и т. д.).
При гистологическом исследовании выявляются выраженные расстройства кровообращения с резким полнокровием сосудов и кровоизлияниями в межальвеолярные перегородки и альвеолы, резкий отек интерстициальной ткани. Стенки многих альвеол выстланы гомогенными розовыми белковыми массами, которые местами полностью закрывают их просвет. Просветы альвеол и респираторных бронхиол заполнены полиморфными крупными клетками альвеолярного эпителия, содержащими одно или два ядра с широкой, несколько базофильной, иногда вакуолизирован- ной цитоплазмой.
Лечебные мероприятия зависят от выраженности симптомов дыхательной недостаточности и особенностей течения лейкозного процесса в этот период. Развитие медикаментозных пульмонитов на фоне выраженной панцитопении периферической крови, как проявление цитостатической болезни требует временного прекращения цитостатической терапии. Лечебные мероприятия направлены на купирование дыхательной недостаточности и улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.
Кровоизлияния в легочную ткань у детей больных острым лейкозом, встречаются сравнительно редко (рис. 8 8*). В остром периоде заболевания на фоне универсального геморрагического синдрома, обусловленного глубокой тромбоцитопенией и наруше-ниями гемостаза бывают множественные мелкие кровоизлияния в ткань легких, которые клинически ничем себя не проявляют. В редких случаях множественные кровоизлияния сопровождаются необильным кровохарканьем. Симптомов дыхательной недо- статочности, если отсутствует выраженный анемический синдром, как правило, не наблюдается.
При рецидивах заболевания и в терминальном периоде кро- воизлияния\в легкие значительно увеличиваются по площади и чаще проявляются клинически. Кровоизлияния могут быть обширными, занимать долю легкого.
Рентгенологически для множественных кровоизлияний характерны крупные очаги затемнения с нечеткими и четкими конту-рами на фоне нормального легочного рисунка без тяжистости и? буллезных вздутий.
Кровоизлияния в ткань легких требуют интенсивного лечения основного заболевания. Обильное кровохарканье диктует необходимость гемостатической терапии (переливание тромбоцитной взвеси, свежецитратной крови, плазмы, аминокапроновой кислоты) .

Начало острых лейкозов протекает бессимптомно. В связи с угнетением нормального кроветворения обычно развиваются инфекции, связанные с ослаблением иммунной системы, появляется повышенная кровоточивость.

В связи с анемией появляются повышенная утомляемость, сердцебиение и одышка. Больные могут погибнуть от кровоизлияния в мозг, сепсиса, язвенно-некротических осложнений.

Острый миелобластный лейкоз Основные клинические симптомы

При этом заболевании красный костный мозг приобретает зеленоватый оттенок.

Увеличиваются печень, селезенка, лимфатические узлы. Появляются очаговые инфильтраты, некрозы в полости рта, желудка, в почках; могут развиться лейкозный пневмонит, лейкозный менингит. Для этой формы лейкоза типично появление плотных лимфатических узлов в надключичной области. Они безболезненные. Если узлы увеличиваются в области средостения, появляется сухой кашель, одышка; при увеличении мезентеральных узлов - боли в животе. Может появиться субфебрилитет. Часто поражаются яички, они увеличиваются в объеме, становятся плотными. Обычно заболевание миелобластным лейкозом начинается с подъема температуры до высоких цифр, появляются некротические очаги на миндалинах.

Наиболее часто лейкозная инфильтрация появляется на слизистых оболочках, коже, внутренних органах. При поражении легких появляются кашель, хрипы в легких; на коже лейкемиды кожи, представляющие очаги инфильтрации в коже в виде розовых и светло- коричневыхучастков. При поражениях почек возникает почечная недостаточность.

При лимфобластной форме лейкоза инфильтрация выражена в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, почках, вилочковой железе.

Костный мозг имеет малиново-красный цвет. Имеет место увеличение лимфатических узлов средостения. В области вилочковой железы лейкозный инфильтрат может распространяться на средостении и сдавливать органы грудной клетки. Обычно другие формы лейкозов не имеют специфических симптомов.

Диагностика

Типичными признаками лейкоза являются:

Лейкоцитоз;

Появление большого количества бластных клеток;

Лейкемический провал (присутствие бластов и зрелых клеток белой крови, отсутствие промежуточных стадий созревания).

При лейкозах выражена нормохромная или гиперхромная анемия, снижено количество тромбоцитов.

Основным диагностическим признаком со стороны костного мозга является однообразная картина костномозгового кроветворения, появление лейкозных клеток в костном мозге.

Начальный период может длиться несколько месяцев, выраженные клинические проявления от нескольких недель до нескольких месяцев.

Тактика лечения зависит от стадии острого лейкоза. Выделяют 5 стадий:

Начальная;

Периода разгара;

Частичная ремиссия;

Полная ремиссия;

Терминальная.

Обычно для лечения лейкозов применяются комбинации цитостатических средств по установленным схемам. Лечение подразделяется на периоды: лечения для достижения ремиссии, в период ремиссии, цитостатическая терапия проводится длительно. При отсутствии эффекта в течение 4 недель схемы лечения меняются. Стадия ремиссии подтверждается исследованием костного мозга.

Из симптоматической терапии применяются введение тромбоцитарной массы, при наличии септических проявлений назначаются антибиотики.

В случае рецидивов назначается терапия цитостатиками, которые раньше не применялись для лечения конкретного больного.

При применении цитостатиков следует учитывать и фиксировать развитие различных эффектов. Они могут наблюдаться в виде тошноты, рвоты, аллергических реакций. В этих случаях назначается замена препарата.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз)

Заболевание возникает в возрасте 20-50 лет.

При хроническом миелоидном лейкозе происходит образование чрезмерного количества злокачественных гранулоцитов.

Точно причины данного заболевания не установлены. Заболеваемость этой формой лейкоза возрастает при радиационных воздействиях.

При этом заболевании выявляется специфический генетический фактор (филадельфийская хромосома - ph-хромосома): смещение небольшой части 22-й хромосомы с прикреплением этого фрагмента к 9-й хромосоме.

Основные клинические симптомы

Течение заболевания характеризуется наличием 2 стадий: доброкачественной, которая протекаетхронически и затем переходит в стадию акселерации и бластного криза.

Характерным является увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов, лейкозное поражение кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, может развиться геморрагический синдром. Первым симптомом может быть боль, тяжесть в левом подреберье, связанная с увеличением селезенки. Кроме этого, без видимых причин поднимается температура, появляются боли в костях.

Властный криз может быть 2 типов: миелоидным и лимфоидным. Продолжительность его составляет более 6 месяцев.

Диагностика

В типичных случаях характерен нейтрофильный лейкоцитоз, сопровождающийся гипертромбоцитозом, лимфоцитопенией. При развитии болезни нарастает анемия и тромбоцитопения.

В пунктате костного мозга определяется гиперкпеточность с увеличением гранулоцитарного ростка, базофилии, эозинофилии.

В трепонате костного мозга отмечается полиморфноклеточная гиперплазия костного мозга с полным вытеснением жира.

Болезнь протекаетхронически с периодами обострения и ремиссии.

Средняя продолжительность жизни от 3 до 20 лет.

Для лечения используются миелосоги в дозе 6-8 мг в день. При падении лейкоцитов переходят к поддерживающим дозам. Проводятся курсы полихимиотерапии, используемые при лечении острых лейкозов. Применяется химиотерапия препаратами гидроксимочевины и альфа-интерфероном (в дозе 3 МЕ/м2 3 раза в неделю).

Использование интерферона позволяет добиться ремиссии. Эффективным средством является аллогенная пересадка костного мозга от родственного или неродственного донора. При этом достигается ремиссия на 5 и более лет.

При бластном кризе назначается лечение как при остром миелоидном или лимфоидном лейкозах.

Острый лимфобластный лейкоз (острая лимфоцитарная лейкемия)

Острый лимфобластный лейкоз возникает у детей до 15 лет (чаще в 2-4 года). Среди взрослыхданные заболевания наблюдается редко.

При остром лимфобластном лейкозе происходит образование большого числа незрелых Т- и В-лимфоцитов.

Основные клинические симптомы

Стадия развернутой клинической картины проявляется рядом симптомов. Отмечается гиперпластический синдром:

Безболезненное увеличение лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, лимфоузлов средостения;

Язвенно-некротический стоматит, тонзиллит, эзофагит;

На коже множественные лейкемиды (лейкозные инфильтраты);

Болезненность при поколачивании по костям;

Выраженный геморрагический синдром;

Анемический синдром, который проявляется общий слабостью и головокружением, а также снижением работоспособности;

Синдром интоксикации (потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела);

Синдром вторичного иммунодефицита с проявлениями инфекционно-воспалительных изменений в легких, головном и спинном мозге;

Со стороны пищеварительного тракта может развиться дисфагия за счет деструкции пищевода, энтерита, колита;

Поражение глаз проявляется болью, светобоязнью, слезотечением, снижением остроты зрения, развитием вторичной глаукомы.

Диагностика

Со стороны общего анализа крови выявляется гипохромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, изменение содержания лейкоцитов, синдром «провала» (отсутствие юных, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов); в миелограмме - увеличение на 30 % бластных клеток, подавление эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка.

В крови повышенное содержание гамма-глобулинов, серомукоида, фибрина, снижение альбумина. УЗИ показывает увеличение печени и селезенки.

Возможные осложнения: анемия, геморрагический инсульт, перитонит, инфаркт селезенки с ее разрывом.

Лечение направлено на достижение ремиссии заболевания. Из медикаментозной терапии используется комбинированная цитостатическая терапия по установленным схемам, глюкокортикоиды, противоопухолевые антибиотики, ферментные препараты.

В целях нарушения синтеза и жизнедеятельности лейкозных клеток используют антиметаболиты, назначают растительные алкалоиды. Показана также трансплантация костного мозга. Прогноз заболевания зависит от формы острого лейкоза. Продолжительность жизни до 3-5 лет.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз - заболевание, характеризующееся увеличением в периферической крови зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, селезенки, лимфоузлов.

Возникновение хронического лимфолейкоза связывают с действием ретровирусов в генетически предрасположенном организме (хромосомные аберрации в 12-й, 13-й, 14-й хромосомах). Чаще заболевание возникает у людей в возрасте от 40 до 70 лет, в большинстве случаев заболевают мужчины. Эта форма лейкоза характеризуется образованием большого числа зрелых лимфоцитов (В- и Т-клеток). В 95 % хронический лимфолейкоз имеет В-клеточное происхождение, в 5 % - Т-клеточное. У детей не встречается.

Основные клинические симптомы

В клинике хронического лимфолейкоза различают начальную стадию, стадию выраженных клинических проявлений и терминальную, когда заболевание трансформируется в острый лейкоз или лимфосаркому.

Начальную стадию определить невозможно, часто ее начало протекает бессимптомно. В последующем появляются жалобы на слабость, потливость, частые простудные заболевания, зачастую обнаруживается увеличение шейных, реже подмышечных лимфоузлов.

Этот период длится обычно 2-3 года и сопровождается умеренным лейкоцитозом, увеличением лимфоцитов (до 60-80 %) в периферической крови.

В период выраженных клинических проявлений возникает генерализация процесса с поражением многих органов и систем. Появляется резкая слабость, повышение температуры, снижение массы тела, потливость, особенно по ночам.

Характерным является увеличение всех групп лимфатических узлов, они не спаяны с тканями, безболезненные, тестоватой консистенции.

Появляются изменения на коже в виде эритродермии, опоясывающего герпеса, грибковых поражений. Внутренние органы поражаются в связи с развитием скопления в нихлимфоидной ткани.

Селезенка обычно увеличивается, печень уменьшенной плотности и гладкая, а край закруглен. В пищеварительном тракте возникают эрозии и язвы, которые могут осложняться кровотечением. В легких развиваются инфильтраты, что приводит к одышке, кашлю, кровохарканью.

Изменения со стороны сердца проявляются в виде миокардиодистрофии, что проявляется одышкой, учащенным сердцебиением, приглушением тонов, изменениями ЭКГ.

Изменения со стороны почек проявляются протеинурией, гематурией, без нарушения их функций.

У мужчин заболевание может осложняться длительной болезненной эрекцией.

В терминальном периоде происходит резкое прогрессирование заболевания. Имеют место анорексия, кахексия, увеличение лимфоузлов и селезенки.

Присоединяются инфекционно-воспалительные процессы во внутренних органах, появляются менингеальные симптомы, периферические параличи, хроническая почечная

недостаточность, недостаточность кровообращения.

Хронический лимфолейкоз имеет разные клинические формы, выделяемые на основании клинико-морфологических, иммунологических характеристик.

При доброкачественной форме отмечается медленное нарастание лимфоцитоза с лейкоцитозом.

Классическая (прогрессирующая) форма протекает сначала какдоброкачественная форма, однако характеризуется тем, что прогрессивно повышается количество лейкоцитов, постепенно появляются увеличенные лимфоузлы.

Лечение начинается тогда, когда число лейкоцитов становится выше значения 50 х 109/л, появляются также симптомы интоксикации.

Опухолевидная форма. Появляются плотные, увеличенные лимфоузлы, увеличена селезенка, лейкоцитоз обычно невысокий.

При пролимфоцитарной форме появляются крупные лимфоциты больших размеров.

На мембране клеток определяется высокая плотность поверхностных иммуноглобулинов. Этот лейкоз характеризуется высоким лейкоцитозом с большим процентом молодых форм и значительным увеличением селезенки.

Диагностика

В анализе крови определяется лейкоцитоз различной степени выраженности (от 50 х 109/л и выше), лимфоцитов более 80 %, клетки Боткина - Гумпрехта (разрушенные ярда лимфоцитов), тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

Это системное злокачественное заболевание кроветворной ткани костного мозга, морфологическим субстратом которого выступают бластные клетки (клетки на ранней стадии развития, незрелые), которые поражают костный мозг, вытесняя нормальные клеточные элементы и распространяясь не только по органам кроветворения, но и в другие органы и системы, в том числе ЦНС.

Классификация Острых лейкозов

  • недифференцированный
  • миелобластный
  • лимфобластный
  • плазмобластный
  • монобластный
  • эритромиелобластный
  • мегакариобластный

Патогенез Острых лейкозов

При остром миелобластном лейкозе костный мозг становится красным, сероватым или приобретает зеленоватый оттенок. Селезенка, печень, лимфатические узлы увеличены. Некрозы в полости рта, зеве, миндалинах, желудке. В почках встречаются диффузные и очаговые опухолевые инфильтраты. В трети случаев развивается лейкемическая инфильтрации легких - лейкозный пневмонит, в четверти случаев - лейкозные инфильтрации оболочек мозга - лейкозный менингит. Обнаруживаются кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.

При остром лимфобластном лейкозе лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках, вилочковой железе. Костный мозг - малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается. Значительно увеличиваются лимфатические узлы средостения, брыжеечные. Вилочковая железа достигает гигантских размеров. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливает органы грудной полости.

Клиника Острых лейкозов

Начало лейкозов протекает бессимптомно. Больные чувствуют себя здоровыми, вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе. Вследствие угнетения нормального кроветворения обычно развиваются инфекции, вплоть до септического заболевания, обусловленные уменьшением числа гранулоцитов в крови, появляется кровоточивость из-за снижения числа тромбоцитов. Отмечается слабость, утомляемость, сердцебиение и одышка в связи с анемией. Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвенно-некротических осложнений, сепсиса.

Для острого миелобластного и монобластного лейкозов характерен подъем температуры до высоких значений, некроз в горле. Селезенка увеличена умеренно. Печень обычно не пальпируется. Наиболее часто лейкозная инфильтрация бывает в селезенке, печени, мозговых оболочках, коже, яичках, легких, почках. В 25 % случаев встречается лейкозный менингит с соответствующей симптоматикой. Лейкозный пневмонит характеризуется появлением сухого кашля, хрипов в легких. На поздних этапах болезни в коже появляются множественные лейкемиды кожи - очаги лейкозной инфильтрации. Кожа над их поверхностью становится розовой или светло-коричневой.

При повреждении печени она увеличивается, безболезненна при пальпации, край становится плотным. Лейкозная инфильтрация почек иногда приводит к почечной недостаточности, вплоть до анурии. В результате цитостатической терапии значительно учащаются случаи некротических поражений слизистой оболочки кишечника. Вначале появляется небольшое вздутие живота, урчание при пальпации, кашицеобразный стул. Затем возникают сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины. При прободении язвы кишечника боль постоянная, сильная.

При лимфобластном лейкозе типично увеличение лимфатических узлов и селезенки. Лимфатические узлы плотноваты, обычно локализуются в надключичной области, вначале с одной стороны, затем с другой. Обычно они безболезненны. От места локализации этих узлов зависит симптоматика. Если лимфатические узлы увеличены в средостении, то возникает сухой кашель, одышка.

Увеличение мезентериальных узлов вызывают боли в животе. Часто больные жалуются на боли в голени, субфебрилитет. Часто поражаются яички, обычно на одной стороне. Яичко становится плотным, увеличивается.

Острый эритромиелобластный лейкоз в большинстве случаев начинается с анемического синдрома. Другие формы лейкозов лишены какой-либо специфики.

Для острого лейкоза типична триада признаков: лейкоцитоз, появление большого числа бластных клеток и лейкемический провал (в периферической крови присутствуют бласты и зрелые клетки белой крови, без промежуточных стадий созревания).

В начале острого лейкоза может отмечаться анемия, цветовой показатель равен 1 (нормохромная анемия) или 1,2-1,3 (гиперхромная анемия). Среди эритроцитов много макроцитов. Количество тромбоцитов снижено или нормально. При остром лейкозе костный мозг содержит десятки процентов бластных клеток. Основным диагностическим признаком является однообразная картина костномозгового кроветворения. По мере прогрессирования острого лейкоза лейкозные клетки становятся более уродливыми.

Течение Острых лейкозов

Начальный период длится 2-3 недели, иногда несколько месяцев. Период выраженных клинических явлений - несколько недель - месяцев, конечный период, характеризующийся скачкообразным усилением всех симптомов и повышением температуры, - 1-2 недели. В отдельных случаях при подостром течении болезнь продолжается до 1-2 лет. При правильно подобранной терапии общая продолжительность жизни больных может достигать 26 месяцев, иногда до 3 лет и более. Диагноз основывается на клинической и гематологической картинах. Помогает исследование пунктата костного мозга.

Дифференциальный диагноз Острых лейкозов

Особое затруднение при диагностике вызывает начальный период, который может напоминать сидероахрестическую анемию, апластическую анемию, гемолитическую анемию Маркиафы-Микеле. Иногда острый лимфобластный лейкоз путают с инфекционным мононуклеозом.

Лечение Острых лейкозов

Тактика лечения зависит от стадии острого лейкоза: начальная стадия , развернутый период, частичная ремиссия , полная ремиссия , рецидив (лейкемическая фаза с выходом бластов в кровь и лейкемическая фаза без появления бластов в крови), терминальная стадия .

Для лечения острых лейкозов применяют комбинацию цитостатических препаратов, назначаемых курсами. Лечение делится на этапы: период лечения для достижения ремиссии, лечение в период ремиссии и профилактика нейролейкемии (лейкозного поражения головного мозга ).

Цитостатическая терапия проводится в период ремиссии курсами или непрерывно.

Лечение лимфобластного и недифференцируемого лейкоза у лиц моложе 20 лет. Для достижения ремиссии за 4-6 недель применяют одну из пяти схем:

  • винкристин-преднизолон (эффективна у детей моложе 10 лет)
  • 6-меркаптопурин-преднизолон
  • винкристин-преднизолон-рубомицин
  • винкристин-преднизолон-L-аспарагиназа
  • винкристин-метотрексат-6-меркаптопурин-преднизолон (VAMP)

При отсутствии в течение четырех недель эффекта от лечения по схеме 1 назначают лечение по схемам 2, 3, 5. Достижение ремиссии подтверждается контрольной пункцией костного мозга. Первая пункция - через неделю после начала терапии, затем - через четыре недели. Вслед за достижением ремиссии без перерыва проводят непрерывную поддерживающую терапию в течение 3-5 лет. У детей до 12 лет применяют VAMP. В первый год ремиссии проводят пункцию костного мозга один раз в месяц, на втором-третьем году ремиссии - 1 раз в 3 месяца.

Лечение других форм острых лейкозов детей и всех форм острых лейкозов взрослых. При остром лейкозе, который с самого начала течет с уровнем лейкоцитов в крови ниже 2000 в 1 мкл, с глубокой тромбоцитопенией, угрожающим или начавшимся геморрагическим синдромом, опасно начинать терапию цитостатическими препаратами без введения тромбоцитарной массы. При наличии признаков сепсиса также следует подавить инфекцию антибиотиками, затем вводить цитостатики.

Обычно для лечения острого лейкоза при отсутствии тромбоцитопении и инфекции назначают короткие курсы в течение 4-5 дней преднизолоном. Затем совместно с преднизолоном (при следующем пятидневном курсе) назначают винкристин или циклофосфан. В последующие 10 дней назначают L-аспарагиназу. В период ремиссии продолжается терапия той комбинацией цитостатических препаратов в полной дозе, которая привела к ремиссии. При этом интервалы между курсами удлиняются до 2-3 недель, до восстановления лейкоцитов до уровня 3000 в 1 мкл.

Лечение больного острым лейкозом при рецидиве. В случае рецидива назначают терапию новой, не применявшейся во время ремиссии комбинацией цитостатиков. У детей нередко эффективной оказывается L-аспарагиназа.