Лимфогранулематоз (другие названия заболевания — лимфома Ходжкина , болезнь Ходжкина ) является онкологической патологией лимфатической системы. Для него характерно наличие в лимфоидной ткани клеток Березовского-Штернберга-Рида , которые специалисты обнаруживают во время микроскопического исследования. Эти клетки были названы в честь тех ученых, которые принимали активное участие в процессе открытия и дальнейшего изучения этих клеток. Очень часто лимфогранулематоз проявляется у детей, пребывающих в позднем подростковом периоде, также пик заболеваемости данным недугом наблюдается в 20 и 50 лет. Первым лимфогранулематоз описал врач Томас Ходжкин из Великобритании, это произошло в 1832 году. Согласно статистике, лимфогранулематоз в три раза чаще наблюдается у членов семей, где раньше уже проявлялись случаи этого заболевания. Причины возникновения лимфогрануломатоза на сегодняшний день не выяснены полностью. Так, существует мнение о том, что лимфогранулематоз ассоциируется с вирусом Эпштейна-Барра .

Формы и стадии лимфогранулематоза

Специалисты различают пять видов лимфогранулематоза. Определить, какой именно вид болезни имеет место у пациента, можно только в процессе изучения ткани лимфатического узла, взятой при биопсии.

Так наиболее распространенной сегодня формой лимфогранулематоза считается вариант нодулярного . Также у больных диагностируют смешанно-клеточный вариант заболевания, вариант с лимфоидным истощением (он является наиболее редко встречаемым), вариант с большим числом , а также нодулярный вариант заболевания с преобладанием лимфоцитов

В зависимости от того, насколько распространена болезнь, выделяется четыре ее стадии. На первой стадии опухоль располагается в лимфатических узлах одной области либо ее находят в одном органе вне лимфатических узлов. На второй стадии поражаются лимфоузлы в двух или более областях на одной стороне диафрагмы либо органа и лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы.

На третьей стадии лимфоузлы поражаются уже по обе стороны от диафрагмы, также может наблюдаться поражение селезенки. На четвертой стадии болезни кроме лимфатических узлов поражаются еще и печень, кишечник, почки, а также другие органы, в которых наблюдаются диффузные поражения.

Симптомы лимфогранулематоза

Как правило, первые и самые заметные симптомы лимфогранулематоза – это существенное увеличение величины на шее , в подмышках либо в паху . Если в случае инфекционных болезней подобное увеличение лимфатических узлов будет сопровождаться болезненностью, то при лимфогранулематозе лимфоузлы безболезненны, но при этом размеры узлов не уменьшаются ни при терапии антибиотиками, ни при отсутствии лечения как такового. Ввиду поражения лимфатической ткани, которая располагается в грудной клетке, в качестве симптомов лимфогранулематоза проявляется утрудненное дыхание либо кашель, который развивается из-за постоянного давления увеличенных лимфоузлов на легкие и бронхи .

Кроме того, специалисты определяют и другие симптомы лимфогранулематоза. Так, очень часто человек чувствует сильную слабость, у него может повыситься температура тела, проявиться повышенная потливость, проблемы с пищеварением, . Больной может начать резко терять вес.

При лимфогранулематозе увеличенные лимфатические узлы остаются подвижными, не спаиваются с кожными покровами. Иногда они начинают увеличиваться очень быстро, после чего поваляются крупные образования. В некоторых случаях боль в увеличенных лимфоузлах больные чувствуют после приема алкогольных напитков.

Наиболее часто лимфогранулематоз локализируется в легочной ткани. Как правило, при поражении легких внешних проявлений у больного вообще не наблюдается. Очень часто жидкость накапливается в плевральных полостях. Поражение плевры возникает у тех больных, у кого при лимфогранулематозе увеличиваются лимфоузлы средостения, ибо есть очаги в легочной ткани. Такая может позже произрасти в сердце , трахею .

Не менее редко заболевание локализируется и в костной ткани. В таком случае поражаются позвонки, позже грудина, ребра, кости таза.

Как правило, поздно обнаруживают поражение печени, поскольку характерных признаков такого поражения у больного не проявляется.

Иногда поражается также центральная нервная система, чаще всего спинной мозг. Следствием такого поражения становятся тяжелые неврологические расстройства.

Диагностика лимфогранулематоза

Если у больного имеются подозрения на лимфогранулематоз, то для правильной постановки диагноза следует провести ряд исследований. В первую очередь специалист проводит тщательный осмотр пациента, обратившегося с жалобами. При наличии симптомов или для исключения подозрений на лимфогранулематоз проводятся общий, а также анализы крови. При определении наличия поражений в лимфатическом узле проводится биопсия с последующим исследованием морфологических и иммунологических изменений.

Наиболее точным исследованием, которое подтверждает диагноз лимфогранулематоза, считается микроскопическое изучение образца опухолевой лимфоидной ткани, которая была получена при проведении . В процессе проведения морфологического исследования под микроскопом можно четко определить, есть ли в лимфатическом узле опухолевые клетки, а также специфические клетки Березовского-Штернберга-Рида . Для окончательного подтверждения диагноза проводится иммуногистохимическое исследование.

Чтобы диагностировать заболевание, вследствие которого увеличились только лимфатические узлы средостения, применяется диагностическое вскрытие грудной полости.

Для точного определения стадии лимфогранулематоза применяется лучевая диагностика. Так, при проведении рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ можно определить присутствие опухоли в тех местах, которые при внешнем осмотре врач не может исследовать.

Доктора

Лечение лимфогранулематоза

Терапия данного заболевания направлена на полное излечение лимфогранулематоза, вне зависимости от того, какая стадия болезни диагностирована у пациента. На первой и второй стадии вероятность полного излечения болезни очень высокая. При третьей и четвертой стадии лимфогранулематоза есть также достаточно высокая вероятность успешного лечения болезни. В процессе лечения лимфогранулематоза активно применяется лучевая терапия иногда в комплексе с .

Если имеет место неблагоприятное течение лимфогранулематоза, то достаточно высокий эффект наблюдается от применения высокодозной химиотерапии с аутологичной костного мозга.

В зависимости от степени болезни и наличия других сопутствующих недугов определяется оптимальная схема лечения лимфогранулематоза. Чтобы упредить в будущем возникновение рецидивов этого заболевания, следует время проходить назначенные специалистом курсы поддерживающей терапии, не допускать физических перегрузок. Также при лимфогранулематозе противопоказаны физио- электро- и тепловые процедуры, работа, при которой на человека воздействует повышенная радиация, токи высокой частоты, соли тяжелых металлов.

Диета, питание при лимфогранулематозе

Список источников

• Волкова М. А. Клиническая онкогематология. - М.: изд-во «Медицина», 2007.
• Ковригина А. М., Пробатова Н. А. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы. - М.: Мед. информ. агентство, 2007.
• Онкология: национальное руководство / Под ред. B.И. Чиссова, М. И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Суть болезни

Лимфогранулематоз (ЛГМ, болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) – заболевание лимфатической системы, особый тип лимфомы , то есть злокачественного заболевания, где опухолевая ткань возникает из лимфоцитов . Для ЛГМ характерно прежде всего опухолевое поражение лимфатических узлов с постепенным распространением заболевания от одной группы лимфоузлов к другой. Могут поражаться также другие органы, прежде всего селезенка, а также печень, легкие, кишечник, костный мозг и т.п.

Отличительной чертой ЛГМ по сравнению с другими лимфомами является присутствие в пораженных болезнью лимфоузлах особого типа клеток, называемых клетками Березовского-Штернберга-Рид. Это гигантские клетки, возникшие из B-лимфоцитов .

В зависимости от распространенности процесса различают четыре стадии ЛГМ.

• Стадия I – вовлечены лимфоузлы только одной области или один орган вне лимфоузлов.
• Стадия II – вовлечены лимфоузлы в двух или более областях с одной стороны диафрагмы или одна группа лимфоузлов и один орган также с одной стороны диафрагмы.
• Стадия III – вовлечены лимфоузлы с обеих сторон диафрагмы; возможно также поражение селезенки и других органов вне лимфоузлов.
• Стадия IV – наблюдается распространенное поражение одного или более внутренних органов – таких как печень, костный мозг, легкие, кишечник; оно может сопровождаться или не сопровождаться поражением лимфоузлов.

В обозначении стадии заболевания могут использоваться также дополнительные символы: А (системные клинические симптомы отсутствуют), В (присутствуют), E (вовлечены не только лимфоузлы, но и другие органы), S (вовлечена селезенка).

Различают несколько гистологических вариантов ЛГМ: с нодулярным склерозом (40-50% всех случаев ЛГМ), смешанноклеточный (около 30% всех случаев ЛГМ), с лимфоидным преобладанием и с истощением лимфоидной ткани (редкие варианты).

Частота встречаемости, факторы риска

ЛГМ имеет два возрастных пика заболеваемости: один в молодом возрасте (15-35 лет), второй в пожилом. ЛГМ встречается в среднем с частотой около 1 случая на 25 тысяч населения в год, при этом дети и подростки составляют около 10-15% заболевших, а у детей дошкольного возраста болезнь встречается редко. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Факторы, влияющие на риск заболевания ЛГМ, постоянно изучаются. Могут играть роль как генетическая предрасположенность, так и некоторые вирусные инфекции. Так, считается, что риск развития ЛГМ повышен у людей, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр (широко распространенным вирусом из группы герпетических вирусов). Риск развития ЛГМ увеличивается при иммунодефицитных состояниях, включая СПИД.

Признаки и симптомы

При ЛГМ наблюдается безболезненное увеличение лимфатических узлов – чаще всего шейных и надключичных, лимфоузлов грудной полости (области средостения), порой подмышечных, паховых и лимфоузлов брюшной полости. Это самый характерный симптом болезни. Взрослые больные иногда отмечают, что увеличенные лимфоузлы становятся болезненными после приема алкоголя.

Важными симптомами являются ночная потливость, повышение температуры и снижение веса. Наличие этих «системных» симптомов отражается буквой «В» в обозначении стадии болезни и играет роль в оценке активности опухоли. Среди других возможных симптомов можно назвать утомляемость, увеличение печени и/или селезенки, боли в спине, кожный зуд. Из-за увеличенных лимфоузлов грудной полости могут возникнуть затрудненное дыхание, кашель.

По мере развития опухолевого процесса самочувствие больного ухудшается. На поздних стадиях развития болезни может наблюдаться желтуха, если опухоль распространилась в печень и перекрывает желчные протоки. Могут возникать отеки лица, шеи и рук (так называемый синдром сдавления верхней полой вены), отеки ног.

Диагностика

Чтобы отличить ЛГМ от других онкологических и неонкологических заболеваний, необходимо провести исследование опухоли – увеличенного лимфатического узла или очага в других тканях тела. Для этого производят его хирургическое удаление или биопсию с микроскопическим и иммуногистохимическим исследованием образца. Обнаружение клеток Березовского-Штернберга-Рид (крупных клеток особого вида, специфичных для ЛГМ) и их предшественников (клеток Ходжкина) является важным признаком ЛГМ; эти опухолевые клетки окружены другими клетками – лимфоцитами , эозинофилами и др.

Для обнаружения конкретных пораженных опухолью участков – лимфатических узлов и/или внутренних органов – используют различные методы визуализации: рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Именно ПЭТ считается самым эффективным тестом для определения стадии ЛГМ и оценки ответа на лечение. Возможны и другие исследования.

Производится костномозговая пункция и/или трепанобиопсия с последующим исследованием образца костного мозга , чтобы понять, поражен ли болезнью этот орган.

Лечение

Лечение ЛГМ основано на сочетании химиотерапии и облучения . Выбор конкретной терапии зависит от варианта болезни, возраста пациента, стадии (локальное или распространенное поражение организма), сопутствующих заболеваний и других факторов.

В химиотерапии ЛГМ у детей и подростков в России успешно используют протоколы, предложенные немецкими онкогематологами. Эти протоколы позволяют получить высокий процент излечения с минимальными побочными эффектами, что очень важно при этой болезни. Также могут применяться курсы ABVD (адриабластин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), BEACOPP (блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизон) и другие химиотерапевтические курсы, количество которых определяют в зависимости от стадии болезни.

За химиотерапией следует лучевая терапия. Дозу облучения определяет врач-онкогематолог в зависимости от стадии заболевания, используемого протокола и облучаемого органа.

При оценке предпочтительности различных протоколов следует учитывать не только их эффективность в лечении основного заболевания, но также токсичность и повышение вероятности возникновения новых (вторичных) онкозаболеваний после терапии. Больные, излечившиеся от ЛГМ, и врачи, их наблюдающие, должны помнить о риске развития вторичных опухолей и о необходимости регулярных осмотров.

В сложных случаях (устойчивость болезни к терапии, рецидивы) может применяться высокодозная терапия с аутологичной трансплантацией костного мозга . Аллогенная трансплантация используется лишь в редких случаях.

В последние годы у больных ходжкинской лимфомой появились новые шансы. В случае отсутствия ответа на стандартную терапию или рецидива болезни могут использоваться схемы химиотерапии с новейшим препаратом «Адцетрис» (брентуксимаб ведотин) или иммунотерапии с препаратом «Опдиво» (ниволумаб).

Прогноз

ЛГМ относится к числу тех опухолевых заболеваний, которые наиболее эффективно излечиваются на современном уровне развития медицины. Среди молодых пациентов выздоравливают около 90% больных. У пожилых пациентов выживаемость хуже, но в среднем прогноз все равно достаточно хороший. Даже в случае рецидива можно излечивать около половины пациентов.

Прогноз, разумеется, зависит также от стадии заболевания: среди пациентов, у которых болезнь была диагностирована на стадиях I-II, доля излечивающихся превышает 90%, тогда как при обнаружении ЛГМ на стадии IV эта доля снижается до 65-70%.

После пятилетней ремиссии болезнь, как правило, считается излеченной. Однако и после излечения от ЛГМ необходима пожизненная онкологическая настороженность, так как вторичные опухоли иногда развиваются даже через 10-20 лет после окончания лечения. Могут возникнуть и другие отдаленные последствия – например, кардиомиопатия (поражение миокарда) как следствие химиотерапии . Благодаря разработке новых протоколов вероятность побочных эффектов уменьшается, однако полностью исключить их нельзя.

Книга: “Лимфогранулематоз” (И.А.Переслегин, Е.М.Филь-кова; 1975г.)

Лимфогранулематоз-поражение легких. Глава 3. “Лимфогранулематоз легких и плевры”.

Локализация лимфогранулематоза в легких - одно из наиболее тяжелых проявлений этого заболевания. Специфические изменения в легочной ткани при лимфогранулематозе, выявленные на аутопсии, впервые описаны в 1859 г. Wilke. С тех пор длительное время легочный лимфогранулематоз был объектом изучения патологоанатомов. Прижизненная диагностика лимфогранулематоза легких стала возможной лишь с развитием методов рентгенологического исследования. Впервые рентгенологические признаки этого процесса в легких были описаны в 1914 г. М. И. Неменовым, что положило начало большому количеству исследований, посвященных клинико-рентгенологическим особенностям легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; Л. В. Фунштейн, 1947; А. Е. Успенский, 1958; Sari е. а., 1952; Voth, 1957, и др.).

В последнее десятилетие в отечественной литературе этому вопросу уделяется также значительное внимание (В. М. Беицианова, И. Г. Туркина, 1961; В. И. Шашлов, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Е. М. Филькова, 1971).

О частоте поражения легких при лимфогранулематозе существуют различные мнения. Так, первичный (изолированный) лимфогранулематоз легких встречается настолько редко, что возможность его возникновения некоторыми авторами даже ставится под сомнение (А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957; Musshoff, 1970; Ngan, James, 1973, и др.). Вместе с тем Verse, впервые описавший первичный лимфогранулематоз легких в 1932 г., обнаружил его в 10% секционных случаев.

В литературе описаны случаи, когда изменения в легких возникают одновременно с увеличением периферических лимфатических узлов или предшествуют ему (М. С. Старичков, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; Sari е. а., 1962; Ngan, James, 1973). Sari и соавт., Molander и Pack в 4% случаев наблюдали изменения в легочной ткани задолго до поражения лимфатических узлов и других органов, т. е. формально речь шла о первичном проявлении процесса в легком.

Относительно частое обнаружение первичного лимфогранулематоза легких многие авторы объясняют распространением процесса из невыявленных медиастинальных лимфатических узлов (Л. В. Фунштейн, А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957).

Таким образом, практически лимфогранулематоз легких почти всегда является вторичным. Частота его колеблется в довольно широких пределах - от 20% (М. С. Старичков, 1961) до 40,4% и 43,8% случаев (Vieta, Graver, 1941).
Среди наших наблюдений легочной лимфогранулематоз имелся в 17,4% случаев, причем первичное (изолированное) поражение легких установлено только у 2 больных.

Механизм поражения легочной ткани при лимфогранулематозе может быть различным: непосредственный переход процесса (per continuitatem) из медиастинальных лимфатических узлов на легочную ткань; лимфогенный путь вследствие развития гранулематозного лимфангита и целлюлита вдоль сосудов и бронхов; гематогенный путь - занос клеточных элементов из патологических очагов, локализующихся в отдаленных органах и тканях (Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Л. В. Фунштейн, В. И. Шашлов, 1961; Gremin, 1971; Moran, 1973; Ngan и James, 1973, и др.).

По мнению Л. В. Фунштейна (1947), Molander и Pack (1968), Musshoff (1971), медиастинально-легочный лимфогранулематоз начинается с разрыва капсулы лимфатического узла и ведет к неограниченному инфильтрирующему распространению опухолевых пролифератов в легочной ткани. Характерным при этом является отсутствие зависимости между размерами «опухоли средостения» и степенью легочной инфильтрации.

Мы наблюдали больных, у которых при, казалось бы, незначительной медиастинальной аденопатии возникал «прорыв» в легочную ткань и, наоборот, при наличии больших опухолевых конгломератов в средостении тенденции к прорастанию их в легкие не было установлено.

Существует много классификаций, в которых отражается полиморфизм легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; В. Л. Бялик, Л. М. Ерусалимский, 1948; Lenk, 1929; Verse, 1931, и др.).

Первую рентгеноанатомическую классификацию лимфогранулематоза предложил Lenk еще в 1927 г. Он выделил следующие группы:

1. Конгломераты лимфатических узлов в корнях легких с прорастанием или без прорастания капсулы.
2. Милиарные или субмилиарные формы.
3. Большие опухолевые образования в легочной ткани.
4. Прорастание лимфогранулематозной ткани в стенку бронха со стенозом его и другими осложнениями.

Морфологическому разнообразию легочного лимфогранулематоза соответствует и полиморфизм клинико-рентгенологической картины заболевания, что подтверждается и нашими наблюдениями над 108 больными со специфическими изменениями в легких. У половины из них поражение легких было обнаружено в первые 3 года от начала заболевания, у остальных - на протяжении 4-15 лет. Только у 2 больных при первичной локализации лимфогранулематоза в надключичных лимфатических узлах мы наблюдали сравнительно раннее, спустя 6-9 мес, вовлечение в процесс легочной ткани.

В табл. 4 представлены наиболее частые варианты сочетания изменений в легких и других органах у 108 наблюдавшихся нами больных. Из таблицы 4 видно, что у большинства больных легкие вовлекались в процесс уже в распространенных его стадиях, чаще всего при одновременном поражении лимфатических узлов средостения.

Табл. 4. Наиболее частые варианты одновременного поражения легких и других органов.

Согласно современной классификации лимфогранулематоза, поражение легочной ткани относится к IV стадии заболевания.

Однако вопрос о принадлежности легочного лимфогранулематоза к IV клинической стадии в случае его распространения из лимфатических узлов средостения в литературе оспаривается. Так, в 1971 г. на симпозиуме в США группой авторов (Musshoff, Peters, Tubiana и др.) было предложено поражение легочной ткани per continuitatem классифицировать как IV формальную клиническую стадию лимфогранулематоза, изменения же, развившиеся в результате гематогенного распространения процесса, относить к истинно IV клинической стадии.

Клиническая симптоматология легочного лимфогранулематоза отличается большим разнообразием, что зависит от локализации и распространенности заболевания, давности его развития, выраженности общих симптомов, наличия вторичных осложнений и ряда других факторов. Легочному лимфогранулематозу обычно присущи такие симптомы, как кашель, одышка, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье.

Вместе с тем при ограниченных очаговых специфических изменениях клинические признаки легочного поражения иногда выражены весьма незначительно (умеренный кашель) или могут совсем Отсутствовать. В этих случаях процесс в легком развивается исподволь, без каких-либо симптомов, позволяющих заподозрить наличие специфических изменений, и выявляется только при рентгенологическом исследовании, предпринятом в плане динамического наблюдения над больными. Такое развитие болезни мы наблюдали у 11 больных при ограниченном поражении легкого.

При вовлечении в процесс легочной ткани многих больных беспокоят боли в грудной клетке, которые чаще всего не имеют определенной локализации, возникают исподволь и обычно обусловлены той или иной степенью заинтересованности плевры.

Одним из часто встречающихся клинических симптомов легочного лимфогранулематоза является одышка; она возникает только при физической нагрузке, а у больных с далеко зашедшим процессом наблюдается более постоянно и нарастает при развитии легочно-сердечной недостаточности. Одышка особенно усиливается при осложнениях легочного лимфогранулематоза - сдавлении крупных бронхов (ателектазы) или при экссудативном плеврите.

Относительно редким симптомом легочного лимфогранулематоза является кровохарканье. По данным В. М. Шашлова (1961), Loew (1962), оно встречается лишь в 4,2%, однако Л. В. Фунштейн (1947) наблюдал его в 12,3% случаев. Наличие прожилок или сгустков крови в мокроте было обнаружено в 12% наших наблюдений. Кровохарканье у больных лимфогранулематозом обусловлено чаще всего деструктивными процессами в легочной ткани (Molander, Pack, 1968; Rotto, Schrodor, 1969).

Специфическое поражение легких почти у всех больных сопровождается повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом с увеличением числа гранулоцитов, моноцитов и уменьшением числа лимфоцитов. Вторичная гипохромная анемия возникает лишь в случае прогрессирования процесса, сопровождающегося выраженными общими симптомами.

Решающая роль в распознавании лимфогранулематоза легких принадлежит рентгенологическому исследованию. Разнообразие рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза отражено в довольно многочисленных классификациях или группировках его (Г. И. Володина, Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Verse, 1931; Sari е. а., 1962; Molander, Pack, 1968; James, 1973, и др.).

Одна из первых классификаций, основанных на изучении рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза, была предложена Verse в 1931 г. Автор, различал следующие формы этого заболевания: лимфогранулематоз медиастинальных лимфатических узлов с распространением на легочную ткань, распространенная инфильтрация легких, ограниченные большие образования в легких и диссеминированный милиарный лимфогранулематоз.

Во многих других классификациях отражаются изменения в легочной ткани с учетом осложнений, в виде нарушения бронхиальной проходимости (ателектазы), распада и плевритов. Некоторые авторы специально выделяют легочно-плевральную форму лимфогранулематоза (М. С. Старичков, 1961; В. И. Шашлов, 1961; Schneider, 1965).

Большое число рентгенологических классификаций легочного лимфогранулематоза свидетельствует о том, что среди них нет пока общепринятой и они требуют дальнейших коррективов. Вместе с тем распределение больных по принципу выявленных на основании рентгенологической картины изменений в легких представляется полезным при разработке плана лечения и ориентировочном определении прогноза.

Анализ рентгенологической картины легочных изменений у 108 больных позволил все разнообразие проявлений легочного лимфогранулематоза,- хотя и условно, выделить в виде трех форм, исходя из пути распространения процесса в легочной ткани.

1. Инфильтративная (медиастинально-легочная) форма, обусловленная непосредственным распространением специфического процесса из пораженных внутригрудных лимфатических узлов средостения на легочную ткань (per continuita- tem). По данным большинства исследователей, именно эта форма или вариант легочного лимфогранулематоза отмечается наиболее часто. Так, М. С. Старичков наблюдал ее в 46%, Л. В. Фунштейн - в 52,7%, Graver и соавт. - в 64,9% случаев и т. д.
Среди наших наблюдений инфильтративная (медиастинально-легочная) форма лимфогранулематоза встретилась в 56% случаев.

Рентгенологически при инфильтративной форме легочного лимфогранулематоза определяется нечеткость контуров «опухоли» средостения, появление радиарной тяжистости в прилежащих отделах легкого, как бы теряющейся по мере отдаления от срединной тени в легочной ткани. Loew (1962) образно сравнивает рентгенологическую картину, наблюдаемую при этой форме, с видом «языков пламени» или «метелки». В дальнейшем при нарастании подобных изменений и распространении их перибронхиально и периваскулярно- в одном, реже в обоих легочных полях затемнение становится более однородным и выглядит как сплошные инфильтративные уплотнения, легочной ткани. Преимущественная локализация этой формы легочного лимфогранулематоза - верхние и средние отделы легких соответственно топографии внутригрудных лимфатических узлов.

Клинически при инфильтративной форме лимфогранулематоза имеется сочетание симптомов, обусловленных поражением внутригрудных лимфатических узлов и собственно легочной ткани: кашель сухой или с мокротой, одышка различной степени, боли в груди, повышение температуры и СОЭ. При перкуссии отмечается притупление легочного звука соответственно участкам инфильтрации легкого и увеличенных медиастинальных лимфатических узлов, выступающих за пределы средостения; дыхание в этих отделах несколько ослабленное.

Для иллюстрации инфильтративной формы легочного лимфогранулематоза приводим следующее наблюдение.

Больная 3., 28 лет. Почти 7 лет страдает лимфогранулематозом (склеро-нодулярный вариант); первичное проявление его в надключичных и медиастинальных лимфатических узлах. На протяжении указанного времени неоднократно проводилась рентгено- и химиотерапия.

Поступила в клинику института с жалобами на слабость, затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, сухой кашель и зуд кожи.

Больная пониженного питания, кожные покровы бледные. На шее и в правой подмышечной области пальпируются увеличенные плотные лимфатические узлы диаметром около 1 и 2 см. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания; перкуторно в правой подлопаточной области определяется участок притупления и выслушивается ослабленное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,4 г%, эр. 4 770 000, цветовой показатель 0,97, л. 13 600, э. 0%, п. 6%, с. 77%, лимф. 12%, мои. 5%; СОЭ 45 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в медиальных зонах правого легочного поля, на уровне первого-третьего межреберий определяются два крупных инфильтративного характера затемнения с нечеткими контурами (рис. 26, а), незначительное расширение срединной тени вправо. На боковой рентгенограмме (рис. 26, б) видно, что описанные затемнения соответствуют по локализации корневой зоне. На томограмме (рис. 26, в) отчетливо выявляется, что оба затемнения располагаются в легочной ткани и связаны с расширенным корнем легкого.

Рис. 26. Рентгенограммы органов грудной клетки больной 3. до лечения. а - прямая; затемнения – имфильтративного характера с нечеткими контурами в прикорневой зоне правого легкого; небольшое расширение срединной ген и вправо; б - боковая; увеличенные корневые лимфатические узлы, на область которых частично проецируется затемнения в правом легком, уплотнены плевры переднего отрезка главной междолевой щели.

Рис. 26. в - томограмма правого легкого больной 3. до лечения. Более отчетливо видны тени крупных инфильтративных затемнений в правом легком, связанные с корнем, фестончатость их контуров.

Уплотнение плевры по ходу переднего отрезка главной междолевой щели справа. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: лимфогранулематоз, IV формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения с прорастанием в легкое).

Проведены облучение средостения и правого легкого и последующая химиотерапия (400 мг дегранола):. Состояние больной улучшилось, нормализовалась температура, полностью исчезли одышка, кашель и кожный зуд. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки через 6 мес после лечения отмечено полное исчезновение ранее определявшейся тени, внутригрудные лимфатический узлы не увеличены, на месте бывших патологических теней в правой легком явления нерезко выраженного лучевого фиброза; плоскостные плевральные наслоения (рис. 27).

Рис. 27. Ренгенограммы органов грудной клетки той же больной через 6 месяцев после лечения.

Ремиссия продолжалась 26 мес. В дальнейшем процесс распространился на периферические и забрюшинные лимфатические узлы. По имеющимся сведениям, больная умерла в конце 1969 г., т.е. спустя 12 лет от начала заболевания и 5 лет после появления изменений в легком.

2. Очаговая форма легочного лимфогранулематоза возникает в результате лимфогематогенного или гематогенного распространения патологического процесса. Солитарные (пневмониеподобные) инфильтраты в легком встречаются редко (А. Е. Успенский, 1958; В. М. Бенцианова, И. Г. Туркина, 1961; Loew, 1962; Ngan, James, 1973, и др.). Они появляются также при одновременном поражении внутригрудных лимфатических узлов и локализуются вблизи корней легких.

Впервые описали округлые тени в легком при лимфогранулематозе Wessler и Greene еще в 1920 г. Рентгенологически очаговые тени имеют однородную структуру. В одних случаях они четко очерчены и напоминают метастазы злокачественных новообразований любого другого характера, в других-имеют вид пятнистых теней без четких контуров.

В зависимости от размеров очагов большинство исследователей различают крупно- и мелкоочаговые формы легочного лимфогранулематоза. Крупные очаговые тени могут быть как единичными, так и тожественными. По данным В. М. Бенциановой и И. Г. Туркиной (1961), Г. И. Володиной (1971) и В. И. Шашлова (1961), Loew (1962) и др. и нашим собственным наблюдениям, чаще при этом определяются множественные очаговые тени различных размеров и очертаний.
Лимфогранулематозные очаги локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легочных полей, вблизи корней легких.

Очаговая форма легочного лимфогранулематоза, по мнению некоторых авторов (В. И. Шашлов, 1961; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Ngan, James, 1973, и др.), нередко предшествует генерализации процесса. На рис. 28 и 29 представлены различные варианты рентгенологической картины очаговой формы лимфогранулематоза. Клинически эта форма характеризуется незначительной выраженностью легочных симптомов. Лишь иногда наряду с общими признаками лимфогранулематоза появляется сухой кашель. Перкуссия и аускультация также не выявляют данных, характерных для легочной патологии.

Рис. 28. Прямые рентгенограммы органов грудной клетки больных с различными вариантами очагового лимфогранулематоза легких. а - в средних и особенно нижних поясах обоих легочных полей множественные, неправильно округлой формы очаговые тени различных размеров, местами густо расположенные; контуры их местами четкие, местами не вполне часто очерченные; б - в обоих легочных полях - множественные неправильно округлые четко очерченные тени, наиболее сконцентрированные в прикорневых отделах слева.

Рис. 29. Томограмма левого легкого. Множественные крупные, неправильно округлые тени в среднем легочном поясе, местами наслаивающиеся друг на друга, что создает впечатление полицикличности их контуроз. Увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы.

Очаговая форма лимфогранулематоза наблюдалась у 28% наших больных.

Больная П., 42 лет. Поступила в клинику института с жалобами на общую слабость, утомляемость, повышение температуры до 38°. Больна в течение 5 лет. Диагноз лимфогранулематоза (склеро-нодулярный вариант) поставлен на основании биопсии надключичного лимфатического узла. Тогда же проведена дистанционная гамма-терапия - облучение надключичных лимфатических узлов в дозе 3400 рад с последующей химиотерапией (6г. циклофосфана). Ремиссия продолжалась 1 год Змее, после чего в правой молочной железе была выявлена опухоль размером 4X4 см. Цитологическое исследование пунктата опухоли подтвердило диагноз лимфогранулематоза. Проведена рентгенотерапия - облучение молочной железы (очаговая доза 3500 рад), в результате чего опухоль исчезла. Спустя 7 мес после перенесенного «гриппа» состояние больной ухудшилось и она поступила в клинику института.

Больная удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,6 г%, эр. 4 380 000, цветовой показатель 0,9, л. 5600, э. 2%, с. 70%, лимф. 23%, мон. 5%; СОЭ 3 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис; 30, а, б) слева во втором межреберье определяется неправильно округлой формы однородное затемнение размером около 1,5X2 см; контуры его нечеткие и неровные; затемнение это прилежит к расширенному корню и связано с ним.

Рис. 30. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки (а) и томограмма левого легкого (б) больного П. Слева во втором межреберье неправильно округлой формы, местами бугристое образование размером около 1,5×2 см, связанное с расширенным корнем легкого.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, сканировании печени и лимфографии патологии не выявлено. Таким образом, у больной диагностирована IV истинная клиническая стадия лимфогранулематоза.

Проведена ротационная рентгенотерапия - облучение патологического очага в левом легком (очаговая доза 3200 рад) с последующим применением, аинбластина (до 100 мг). Уже в процессе лучевой терапии отмечено значительное улучшение общего состояния больной, а в конце ее она чувствовала себя практически здоровой; прибавила в весе 6 кг. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения патологических изменений в легочных полях не определялось (рис. 30, в). Ремиссия заболевания продолжается 6 лет.

Рис. 30. в - прямая рентгенограмма органов грудной клетки больного П. после лечения. Патологическая тень в левом легком полностью исчезла; корень остался несколько расширенным.

3. Мелкоочаговая диссеминированная форма легочного лимфогранулематоза возникает гематогенным путем преимущественно в терминальной стадии болезни. Среди наших наблюдений она установлена в 16% случаев. Рентгенологически при этом определяется множество разбросанных мелких изолированных друг от друга очагов, которые располагаются в одном или симметрично в обоих легочных полях, напоминая обсеменение при карциноматозе легких (рис. 31). Существенной особенностью рентгенологической картины в этих случаях является отсутствие или малая выраженность изменений легочного рисунка, отсутствие интерстициального компонента. Клиническими особенностями этой формы легочного лимфогранулематоза являются тяжелое общее состояние и высокая температура, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, одышка.

Рис. 31. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки больной С. Почти на всем протяжении обоих легочных полей, в том числе и в периферических отделах, разбросаны множественные мелкие интенсивные, четко очерченные очаговые тени (мелкоочаговая диссеминация). Правый корень резко расширен и уплотнен за счет увеличения бронхо-пульмональных лимфатических узлов.

Описанные формы лимфогранулематоза легких могут сочетаться между собой или переходить одна в другую. Нам приходилось наблюдать их развитие в динамике - от локализованной очаговой или инфильтративной формы до диссеминированного легочного лимфогранулематоза.

Прогрессирование лимфогранулематоза легких может сопровождаться различными осложнениями - образованием полостей, развитием ателектазов и плевритов.

Деструктивные изменения, или так называемый кавернозный распад, при лимфогранулематозе легких встречаются редко. Впервые сообщил о возможности распада в лимфогранулематозном инфильтрате легкого Ziegler в 1911 г. Л. В. Фунштейн наблюдал «кавернозные» изменения у 4 из 50 больных легочным лимфогранулематозом, причем у одного из них в результате разрыва стенки полости возник спонтанный пневмоторакс.

На возможность распада лимфогранулематозной ткани в легком указывают также Wachner (1934), Ngan и James (1973) и др.

До настоящего времени нет единого мнения о причинах распада в лимфогранулемах легкого. Так, по мнению Leszler (1960), распад может возникать во вторично инфицированной ателектазированной ткани легкого. Molander и Pack полагают, что основной причиной распада лимфогранулем является нарушение кровоснабжения, возникающее вследствие специфической инфильтрации и тромбоза питающих кровеносных сосудов.

Полости распада могут быть единичными, хотя мы, как и Л. В. Фунштейн, наблюдали в 2 случаях и множественные деструктивные изменения. Обычно диаметр полостей не превышает 3 см, однако Weber описал «каверну» диаметром 12 см.

Полости распада могут иметь различный характер. В одних случаях это тонкостенные образования, окруженные тонким ободком инфильтрации легочной ткани, в других - в толще опухолевого конгломерата видны просветления с неровными, иногда ландкартообразными контурами. На дне их иногда имеется небольшое количество жидкости, однако чаще она отсутствует.

Распад легочной ткани при лимфогранулематозе прижизненно диагностирован нами у 4 больных; у двух из них полости возникли в крупных специфических пролифератах (рис. 32), а у двух других - в зоне инфильтративных изменений (при распространении процесса из средостения), или в ателектазе легкого.

Рис. 3f2. Прямая рентгенограмма (а) и томограмма (б) органов грудной клетки больного Б. Небольшое двустороннее расширение срединной тени в верхнем ее отделе; увеличенные корневые лимфатические узлы слева и обширное инфильтративного характера затемнение в прикорневой зоне и в среднем легочном поле слева с участком деструкции на его фоне; полость распада неправильной формы особенно хорошо видна на томограмме. Мелкоочаговая диссеминация в подключичной зоне слева же. Справа в среднем и частично в нижнем легочном поясе множественные, неправильно овальной формы тени; наиболее крупная из них с распадом в центре. Правый корень расширен.

Основными клиническими симптомами возникновения распада являются кашель с мокротой и периодическое кровохарканье; при этом осложнении особенно велика опасность легочных кровотечений.

Появление ателектаза наблюдается преимущественно у больных с инфильтративной (медиастинально-легочной) формой заболевания. Причинами развития ателектаза в этих случаях являются сдавление долевого или сегментарного бронха увеличенными лимфатическими узлами средостения (наиболее часто!), а также эндо- и перибронхиальная специ-фическая инфильтрация стенки бронха. Ателектаз также может развиться в результате длительного сдавления легкого жидкостью при экссудативном плеврите.

Мнения о частоте развития ателектазов при лимфогранулематозе легких различны. Большинство авторов указывают на чрезвычайную редкость этого осложнения (Voth, 1957; Molander, Pack, 1968), в то же время М. С. Старичков (1961) наблюдал ателектазы в 26%, а В. И. Шашлов - в 18% случаев.

Рентгенологическая картина ателектазов при лимфогранулематозе ничем не отличается от таковой при заболеваниях другой природы. Клиническая картина при этом осложнении зависит от объема выключенной дыхательной поверхности легкого. Так, небольшие сегментарные ателектазы могут протекать почти бессимптомно; долевые и тем более тотальные ателектазы сопровождаются выраженной одышкой, кашлем, болями в грудной клетке.

Поражение плевры при внутригрудной локализации лимфогранулематоза встречается в виде специфических и неспецифических ее изменений. Отмечаются утолщение плевры (костальной, медиастинальной, междолевой), выпот в плевральной полости или опухолевые единичные или множественные разрастания по плевре. В последних случаях также может возникать выпот в плевральную полость по мере прогрессирования процесса.

Частота плевральных изменений колеблется в широких пределах - от 6,7%. (Graver) до 75% случаев (Л. В. Фунштейн). По нашим наблюдениям, поражение плевры того или иного характера имелось в 22% случаев. Наиболее часты экссудативные плевриты специфического, реже - неспецифического (в результате лимфовенозного стаза, реактивные) характера.

Появление лимфогранулематозного экссудативного плеврита, как уже указывалось, обусловлено различными причинами: непосредственным прорастанием плевральных листков из пораженных соседних органов и тканей - средостения, легкого, ребер, мягких тканей и даже из печени через диафрагму, а также в результате обсеменения ее (Б. Я. Лукьянченко, 1959; И. А. Переслегин, 1959; Е. М. Филькова, 1971; Molander, Pack, 1968, и др.).

Специфический экссудативный плеврит клинически проявляется упорным кашлем, одышкой, болями в грудной клетку, стойким повышением температуры, симптомами сердечно-легочной недостаточности. При этом для лимфогранулематозного специфического плеврита характерны наличие большого количества жидкости и преимущественно односторонняя ее локализация.

Плевральные экссудаты могут быть серозными, серознофиброзными, геморрагическими; нередко при цитологическом исследовании в них обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга.

В отличие от классической рентгенологической картины экссудативных плевритов в результате быстрого возникновения сращений и спаек при лимфогранулематозе смещения органов средостения может и не наблюдаться. Как и при других плевритах злокачественной природы, количество жидкости имеет тенденцию к последующему нарастанию после плевральных пункций.

Мы согласны с мнением А. Е. Успенского (1958), Э. 3. Новиковой и соавт. (1971), Molander и Pack (1968) о сравнительной редкости при лимфогранулематозе экссудативных плевритов воспалительной этиологии, а также возникающих в результате сдавления крупных кровеносных и лимфатических сосудов опухолевыми образованиями. Характерны для этого рода плевритов обычно двусторонняя локализация, небольшое количество жидкости в плевральных полостях, менее выраженная клиническая симптоматика, чем при специфических плевритах. Плевральный экссудат чаще прозрачен, желтоватого цвета и лишь при сдавлении грудного протока может быть хилезным. Неспецифический плеврит сравнительно быстро рассасывается после устранения вызвавшей его причины.

Плевральные наслоения встречаются при лимфогранулематозе довольно часто и проявляются в виде ограниченных сращений плевральных листков, а иногда также сращений плевры с ребрами, грудиной, диафрагмой. Иногда утолщение и сращение плевральных листков определяются на большом протяжении вплоть до тотального заращения плевральной полости. Крайне редко возможно поражение плевры - изолированные опухолевые разрастания без выпота в плевральную полость.

Мы наблюдали больного с инфильтративной формой легочного лимфогранулематоза и одновременным поражением костальной плевры в виде двух овальных опухолевых образований (рис. 33). При пункции и цитологическом исследовании пунктата одного из этих образований выявлено большое количество клеток Березовского-Штернберга.

Рис. 33. Рентгенограммы органов грудной клетки больного К. а - увеличение всех групп лимфатических узлов средостения; в среднем и нижнем поясах правого легочного поля - две пристеночно расположенные крупные интенсивные тени с четкими наружными контурами; б - фрагмент рентгенограммы правого легкого; пристеночные полусферической формы образования с четкими и ровными наружными контурами, связанные с утолщенной костальной плеврой.

Длительное время лучевая терапия лимфогранулематоза легких считалась бесперспективной и многие авторы отказывались от ее применения. Даже в 1963 г. Roxin и соавт. при этой локализации процесса рекомендовали проводить лучевую терапию только с симптоматической целью. Между тем в работах 3. И. Хмелевской (1965), И. А. Переслегина и соавт. (1968), Molander и Pack (1968) и др. сообщается об эффективности лучевой терапии и при лимфогранулематозе легких.

Наш опыт убедительно показывает целесообразность применения лучевой терапии при легочном лимфогранулематозе: при некоторых его формах, несмотря на распространенность процесса, она избавляет больных от тяжелых страданий и приводит к более или менее длительной ремиссии заболевания. Однако необходимо дифференцированно подходить к определению показаний к лучевому методу лечения легочного лимфогранулематоза.

Если нет возможности проводить облучение с помощью мегавольтных источников, в ряде случаев может быть использована и ортовольтная рентгенотерапия, особенно при локальном облучении с. паллиативной целью в плане комплексной терапии.

Выбор расположения полей, их числа и размеров, однократных и суммарных очаговых доз подчинен общему принципу лучевой терапии лимфогранулематоза. В зависимости от локализации и распространенности процесса число полей варьирует от 2 до 4. В случае прорастания лимфогранулематозной ткани из лимфатических узлов средостения в легкие проводится облучение его с включением в облучаемый объем и пораженных участков легочной ткани с двух встречных фигурных полей (переднее и заднее). Размеры полей и их ориентация определяются локализацией и протяженностью процесса.При близком расположении отдельных очагов в легком и средостении также целесообразно применять фигурные поля. Однократная очаговая доза составляет 180-200 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю; суммарная очаговая доза 4000-4500 рад. При одновременной локализации процесса в легком, медиастинальные или периферических лимфатических узлах облучение их чередуют или осуществляют последовательно.

В настоящее время в литературе появились сообщения о крупнопольном облучении метастазов в легких, а также с целью их профилактики. При этом осуществляется тотальное облучение одного или одновременно обоих легких. Однократная доза 150 рад, суммарная очаговая доза доводится до 2000-3000 рад при ритме 5 фракций в неделю или проводится расщепленный курс облучения с интервалом в 2 нед между двумя этапами его. Эта методика используется некоторыми авторами и при легочном лимфогранулематозе (Prosnitz е. а., 1973); она тем более оправдана при специфическом поражении плевры. Для иллюстрации эффективности лучевой терапии при очаговой форме лимфогранулематоза легких приводим следующее наблюдение.

Больная В., 40 лет. В начале 1967 г. поступила в клинику с жалобами на слабость, зуд кожи, боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель. В конце 1960 г. в первые были обнаружены увеличенные лимфатические узлы в средостении и надключичной области слева. При гистологическом исследовании удаленно узла из надключичной области обнаружен лимфогранулематоз (склеро-одулярный вариант). Проведена дистанционная гамма-терапия; очаговая доза в надключичной области составила 3000 рад, в лимфатических узлах средостения - 3800 рад. После лечения ремиссия продолжалась 5 1/2 лет.

При поступлении в клинику кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует в полном объеме. Перкуторный звук ясный на 1см протяжении. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови:. НЬ 14,4 г%, эр. 4110 000, цветовой показатель 0,9, л. 6700, э. 3%, п..5%, с. 84%, лимф. мои. 3%; СОЭ 30 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис. 34) в правом легочном поле латерально, на уровне II ребра, определяется средней интенсивности тень скромными и нечеткими контурами, размером около 2X3 см. На боков| рентгенограмме видно, что эта тень находится в заднем сегменте верны доли (С2). На томограммах (рис. 35), особенно в боковой проекции описанная тень в правом легком видна более отчетливо.

Рис. 34. Рентгенограммы органов грудной клетки больной В. до лечения, а - прямая; на уровне переднего отрезка II ребра определяется интенсивная, нечетко очерченная тень размером около 2X3 см; б - боковая; описанное затемнение располагается в заднем сегменте верхней доли (С2).

Рис. 35. Томограммы правого легкого той же больной до лечения, а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхней доле правого легкого видно более отчетливо; структура его однородна, контуры нечеткие.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, на лимфограммах и сканограммах печени патологических изменений не обнаружено. Клинический диагноз: лимфогранулематоз легкого, IVБ истинная стадия.

Проведена дистанционная гамма-терапия облучение с двух полей (переднего и заднего) размером 8Х10 см. Ежедневная очаговая доза 180 рад; суммарная очаговая доза 3800 рад при ежедневном ритме облучения. Одновременно с лучевой терапией назначены дыхательная гимнастика, прогулки на воздухе, полноценно и витамины. Уже после нескольких фракций у больной нормализовалась температура, исчезли боль в грудной клетке, уменьшился кашель.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения отмечено почти полное исчезновение патологической тени в правом легком (рис. 36, а, б).

Рис. 36. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. На месте бывшего участка затемнения в верхней доле правого легкого - участок ограниченного пневмосклероза.

После окончания лучевой терапии проводилась дополнительно химиотерапия-винбластин в дозе 10 мг до суммарной дозы 100 мг. На этот раз ремиссия продолжается 8 лет.

При диссеминированных формах лимфогранулематоза легких показана химиотерапия (винбластин, винкристин или полихимиотерапия). Лучевая терапия при этом бесперспективна и может быть использована иногда лишь в сочетании с химиотерапией с сугубо паллиативной целью при выраженных явлениях интоксикации. Ввиду обычно тяжелого состояния таких больных разовые и суммарные дозы должны быть уменьшены (100-120 рад однократная доза и не более 1500-2000 рад общая очаговая доза).

Определенные трудности приходится испытывать при лечении лимфогранулематоза легких, осложненного распадом, ателектазом и особенно экссудативным плевритом.

Многие годы существовало мнение, что распад лимфогранулем легких является противопоказанием к лучевой терапии.

Некоторые авторы считали, что лучевая терапия даже способствует усилению распада (Voth, 1957; Heckner, 1958, и др.). Однако наш опыт лечения больных лимфогранулематозом легких, осложненным распадом, как и наблюдения других исследователей (3. И. Хмелевская, 1965; Leszler, 1960; Musshoff е. а., 1970, и др.), показывают, что, поскольку лучевое воздействие приводит к исчезновению разрастаний лимфогранулематозной ткани, одновременно исчезает и распад в ней. Вместе с тем облучение в этих случаях следует проводить осторожно, начиная с малых доз, и обязательно применять гемостатические средства ввиду возможности возникновения у таких больных кровотечения.

При лимфогранулематозе легких, осложненном ателектазом, лучевая терапия имеет прямые показания.

Больная Л., 34 лет. В мае 1961 г., поступила в клинику института с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку, потливость, повышение температуры до 38°. Начало заболевания относится к сентябрю 1960 г., когда впервые увеличились лимфатические узлы на шее слева; биопсия одного из.них установила наличие лимфогранулематоза (смешанноклеточный вариант).

Объективно: периферические лимфатические узлы не увеличены. Справа спереди соответственно первому - третьему межреберьям имеется притупление перкуторного звука; здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 9 г%, эр. 3 660 000, цветовой показатель 0,8, л. 9200, э. 1%, п. 4%, с. 80%, лимф. 12%, мон. 3%; СОЭ 53 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в правом легочном поле определяется обширное интенсивное затемнение от I до III ребра при счете спереди; на фоне его, в области головки корня видна ограниченная, более интенсивная тень опухолевого узла; сам корень подтянут кверху. Слева к срединной тени примыкает дополнительное затемнение средней интенсивности, неоднородное и меньшее по протяженности, чем справа (рис. 37, а). На боковой рентгенограмме видно, что обе эти тени обусловлены ателектазом верхних долей легких (рис. 37,6). Оба корня легкого подтянуты кверху и не дифференцируются. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

Рис. 37. Рентгенограммы органов грудной клетки больной Л. до лечения, а - прямая. Справа от I до IV ребер при счете спереди интенсивное, почти однородное затемнение; корень легкого подтянут вверх и не дифференцируется на. фоне этого затемнения; слева - парамедиастинально участок затемнения меньшей протяженности (на уровне I ребра). Левое легочное поле повышенной прозрачности; 5 - боковая; интенсивное однородное затемнение верхних отделов легких с выпуклым, волнистым нижним контуром..

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз лимфогранулематоза, IVB формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения и легких, осложненное ателектазом верхних долей). Проведена лучевая терапия - облучение с двух встречных (стернальное и правое вертебральное) полей размером 8X15 см; однократная доза 180 рад, суммарная очаговая доза при ритме облучения 5 фракций в неделю 4000 рад. В результате лечения состояние больной улучшилось - нормализовалась температура, прекратились боли в грудной клетке, уменьшились кашель и одышка, СОЭ снизилась до 16 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения затемнение в верхних отделах правого легочного поля значительно уменьшилось и стало неоднородным; правый корень резко подтянут кверху, слева парамедиастинально - нерезко выраженные интерстициальные фиброзные изменения (рис. 38, а). На боковой рентгенограмме (рис. 38, б) также заметно уменьшение в объеме верхней правой доли; передний сегмент ее остается затемненным за счет ателектаза его и частично за счет уплотнения плевры.

Рис. 38. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхних отделах правого легочного поля уменьшилось по площади, стало менее интенсивным и однородным; вся верхняя доля уменьшена в объеме; корень подтянут кверху. В медиальных отделах верхнего пояса левого легочного поля - участок интерстициальных изменений; уплотнение плевры малой междолевой щели.

Ремиссия длилась З 1/2 года, но затем выявлено увеличение забрюшинных лимфатических узлов. После облучения вновь наступила ремиссия, продолжающаяся уже 9 лет.

План лечения больных при наличии экссудативного плеврита разрабатывается индивидуально. Если при этом одновременно имеются увеличенные лимфатические узлы средостения и наиболее вероятной причиной возникновения плеврита является сдавление путей лимфооттока, облучению прежде всего подвергается область средостения и корня легкого.

При специфическом поражении плевры проводится облучение всего легкого на стороне поражения. Оптимальным вариантом при этом является использование электронного излучения высоких энергий. Наряду с лучевой терапией применяется резорбтивная химиотерапия, иногда внутриплевральное введение лекарственных препаратов, в частности циклофосфана.

Следует особо подчеркнуть, что, поскольку легочный лимфогранулематоз относится к IV стадии заболевания, лечение при этом обязательно должно быть комплексным, причем лучевая терапия является одним из основных компонентов его.

Последовательность применения лучевого лечения и лекарственных средств, как и выбор схем химиотерапии, определяются индивидуально в зависимости от преобладания тех или иных симптомов и характера морфологических изменений.

Необходимо, однако, предостеречь от применения кортикостероидов при легочном лимфогранулематозе, особенно при очаговой форм его, ввиду опасности деструктивных изменений.

Злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии .

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ .

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

• лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
• нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
• смешанно-клеточную
• лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные , надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ . Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Среди экстранодальных локализаций при лимфогранулематозе наиболее часто (в 25% случаев) встречается поражение легких. Лимфогранулематоз легких протекает по типу пневмонии (иногда с образованием каверн в легочной ткани), а при вовлечении плевры сопровождается развитием экссудативного плеврита .

При костной форме лимфогранулематоза чаще поражаются позвоночник, ребра, грудина, кости таза; значительно реже – кости черепа и трубчатые кости. В этих случаях отмечаются вертебралгии и оссалгии, может происходить деструкция тел позвонков; рентгенологические изменения обычно развиваются спустя несколько месяцев. Опухолевая инфильтрация костного мозга приводит к развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении .

Лимфогранулематоз ЖКТ протекает с инвазией мышечного слоя кишечника, изъязвлениями слизистой, кишечными кровотечениями . Возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки и перитонита . Признаками поражения печени при болезни Ходжкина служат гепатомегалия , повышение активности щелочной фосфатазы. При поражении спинного мозга в течение нескольких дней или недель может развиться поперечный паралич. В терминальной стадии лимфогранулематоза генерализованное поражение может затрагивать кожу, глаза, миндалины, щитовидную железу, молочные железы, сердце, яички, яичники, матку и др. органы.

Диагностика лимфогранулематоза

Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки наряду с клинической симптоматикой (фебрильной лихорадкой, потливостью, потерей массы тела) всегда вызывает онкологические опасения. В случае с болезнью Ходжкина методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль.

Достоверная верификация, правильное стадирование и адекватный выбор метода лечения лимфогранулематоза возможны только после проведения морфологической диагностики. С целью забора диагностического материала показано проведение биопсии периферических лимфоузлов , диагностической торакоскопии , лапароскопии , лапаротомии со спленэктомией. Критерием подтверждения лимфогранулематоза служит обнаружение в исследуемом биоптате гигантских клеток Березовского-Штернберга. Выявление клеток Ходжкина позволяет только предположить соответствующий диагноз, но не может служить основанием для назначения специального лечения.

В системе лабораторной диагностики лимфогранулематоза обязательно исследуются общий анализ крови, биохимические показатели крови, позволяющие оценить функцию печени (щелочная фосфата, трансаминазы). При подозрении на заинтересованность костного мозга выполняется стернальная пункция или трепанобиопсия . При различных клинических формах, а также для определения стадии лимфогранулематоза требуется проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости , КТ, УЗИ брюшной полости и забрюшинной клетчатки, КТ средостения, лимфосцинтиграфии , сцинтиграфии скелета и др.

В дифференциально-диагностическом плане требуется разграничение лимфогранулематоза и лимфаденитов различной этиологии (при туберкулезе , токсоплазмозе , актиномикозе , бруцеллезе , инфекционном мононуклеозе, ангине , спленэктомия . При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).

Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.

При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии - циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).

Результатами проводимой терапии могут служить:

• полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
• частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
• клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
• отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).

Прогноз при лимфогранулематозе

Для I и II стадий лимфогранулематоза безрецидивная 5-летняя выживаемость после лечения составляет 90%; при IIIA стадии – 80%, при IIIВ – 60%, а при IV – менее 45%. Неблагоприятными прогностическими признаками являются острое развитие лимфогранулематоза; массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре; расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки; одновременное поражение 3-х и более групп лимфатических узлов, селезенки; гистологический вариант лимфоидное истощение и др.

Рецидивы лимфогранулематоза могут возникать при нарушении режима поддерживающей терапии, провоцироваться физическими нагрузками, беременностью. Пациенты с болезнью Ходжкина должны наблюдаться у гематолога или онколога . Доклинические стадии лимфогранулематоза в ряде случаев могут быть выявлены при проведении профилактической

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – онкологическое заболевание, поражающее лимфатическую систему. Образуя первоначальный очаг именно в лимфатической ткани, болезнь быстро распространяется в окружающие ткани.

Причины лимфогранулематоза

Достоверные причины возникновения данного заболевания до сих пор не установлены, хотя впервые эта болезнь была описана в далеком 1832 году доктором Ходжкиным (отсюда второе название). Однако ученые предполагают, что развитию лимфогранулематоза способствует вирус Эпштейна-Барра, который вызывает инфекционный мононуклеоз. Именно этот вирус довольно часто находят в клетках опухоли. Считается, что он вызывает мутацию лимфоцитов – они начинают бесконтрольно расти.

Также к возможным причинам развития злокачественного новообразования относят мутации на генном уровне и поражение т-лимфоцитов различными вирусами.

Стадии лимфогранулематоза

В зависимости от степени распространения опухоли выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

I стадия: опухоль локализуется в одном узле или нескольких узлах одной группы (чаще всего в области шеи, паха и подмышек);

II стадия: поражается две и более группы лимфоузлов, но по одну сторону диафрагмы;

III стадия: задеты лимфоузлы по обе стороны диафрагмы;

IV стадия: вовлечены другие органы – кишечник, печень, почки, костный мозг и др.

Кроме самой стадии лимфогранулематоза в диагнозе могут указываться буквы: буква А значит, что симптомы болезни у пациента отсутствуют, буква В – что наблюдаются лихорадка, потеря веса и проливной пот, буква Е означает, что заболевание распространилось на органы или ткани, расположенные рядом с крупными лимфоузлами, буква S – что поражение распространилось на селезенку.

Симптомы лимфогранулематоза

Основное проявление онкологического заболевания – это увеличение лимфатических узлов, причем примерно в 70% случаев процесс начинается в шейно-надключичной области. При этом ухудшение самочувствия больного не происходит. Увеличенные узлы подвижны, в крайне редких случаях – болезненны. Постепенно увеличиваясь в размерах, они сливаются в крупные образования.

У некоторых людей лимфогранулематоз начинается с увеличения лимфоузлов средостения, что обычно выявляется случайно при плановой флюорографии. Когда размеры новообразования достигают значительных размеров, появляются кашель и одышка, реже – боли за грудиной.

Иногда заболевание начинается с ночных потов, острой лихорадки и быстрого похудения. Незначительное увеличение узлов происходит позднее.

Если опухоль локализуется в легочной ткани, внешними признаками это не сопровождается.

В костной системе наиболее часто возникновению заболевания подвержены позвонки, затем грудина, кости таза и ребра, еще реже вовлечены трубчатые кости.

Характерных признаков поражения печени не существует, поэтому данный патологический процесс обнаруживается поздно.

Встречаются и случаи поражения центральной нервной системы, преимущественно спинного мозга, в результате чего происходят серьезные неврологические расстройства.

К второстепенным симптомам лимфогранулематоза относятся:

• Повышенная потливость (особенно в ночное время), свойственная почти всем больным в большей или меньшей степени;
• Изменения кожи (сухость, аллергические проявления, зуд) наблюдаются у трети пациентов;
• Резкое похудение;
• Повышение температуры тела;
• Общая слабость организма;
• Нарушение пищеварения.

Диагностика лимфогранулематоза

Даже при достаточно выраженных симптомах лимфогранулематоза и убедительной клинической картине подтвердить диагноз может только гистологическое исследование, по результатам которого определяется наличие в новообразовании клеток Березовского-Штернберга.

Бывает так, что получение материала для такого анализа затрудненно по причине расположения очага поражения. Для диагностики опухоли, расположенной в средостении, применяют метод диагностического вскрытия грудной полости. При локализации лимфогранулематоза в забрюшинном пространстве (что бывает крайне редко), требуется диагностическое вскрытие брюшной полости.

Вовлечение в процесс лимфатических узлов костей, лёгочной ткани, плевры, корней лёгких, средостения выявляют с помощью рентгенологических исследований.

Уточнение стадии лимфогранулематоза производится дополнительными методами, которые включают:

• Врачебный осмотр;
• Рентген грудной клетки;
• Биопсию костного мозга;
• Сканирование селезенки и печени;
• Контрастную ангиографию.

Лечение лимфогранулематоза

Методика лечения лимфогранулематоза зависит только от стадии заболевания.

На первой стадии применяют лучевую терапию, при необходимости сочетают ее с химиотерапией.

При второй и третьей стадиях сочетание лучевой и химиотерапии обязательно.

На четвертой стадии проводят 6 или 8 курсов химиотерапии.

Если прогноз лимфогранулематоза неблагоприятный, несмотря на проводимое лечение, пациентам назначают высокодозированную химиотерапию и проводят операцию по трансплантации костного мозга.

В некоторых случаях при локализации лимфогранулематоза в одном органе показана радикальная операция, подразумевающая удаление отдельных пакетов лимфатических узлов, резекцию желудка, кишечника и т.д. Такой метод позволяет добиться длительной клинической ремиссии – до 10-15 лет.

Лечение лимфогранулематоза проводят в специализированных онкогематологических клиниках. Все больные даже после излечения подлежат регулярному наблюдению в онкогематологических диспансерах.

Прогноз лимфогранулематоза

Чем раньше диагностировано заболевание и начато лечение, тем более благоприятен прогноз лимфогранулематоза. Согласно статистике, пятилетняя выживаемость составляет:

• 95% при первой стадии;
• Не менее 80% – при второй;
• Около 60% – при третьей;
• Не менее 45% – при четвертой стадии.

Ранними признаками неблагоприятного течения заболевания являются так называемые «биологические» показатели активности.

Таковыми считаются, при увеличении:

• СОЭ в общем анализе крови более 30 мм/ч;
• Гаптоглобина более 1,5 мг%;
• Концентрации фибриногена более 5 г/л;
• Альфа-2-глобулина более 10 г/л;
• Церулоплазмина более 0,4 ед. экстинкции.

Если хотя бы два показателя одновременно превышают указанные уровни, констатируют биологическую активность процесса.

Лимфогранулематоз у детей

Среди всех онкологических заболеваний у детей лимфогранулематоз составляет 15%.

Возникнуть это заболевание может в любом возрасте, но отмечены периоды наибольшей активности – 4-6 лет и 12-14 лет.

Крайне редко встречается лимфогранулематоз у детей до 3 лет.

Согласно статистике, мальчики болеют в 2-3 раза чаще, чем девочки, но после 15 лет это соотношение выравнивается.