Нормальная микрофлора человека – это совокупность множества микробиоценозов. Микробиоценоз – это совокупность микроорганизмов одинакового места обитания, например, микробиоценоз полости рта или микробиоценоз дыхательных путей. Микробиоценозы организма человека связаны между собой. Жизненное пространство каждого микробиоценоза – это биотоп. Полость рта, толстый кишечник или дыхательные пути – это биотопы.

Для биотопа характерны однородные условия существования микроорганизмов. Таким образом, в организме человека сформированы биотопы, в которых расселяется определённый микробиоценоз. А любой микробиоценоз – это не просто определённое количество микроорганизмов, они связаны между собой цепочками питания. В каждом биотопе существуют следующие виды нормальной микрофлоры:

• характерная для данного биотопа или постоянная (резидентная), активно размножающаяся;
• нехарактерная для данного биотопа, временно попавшая (транзиторная), она активно не размножается.

Нормальная микрофлора человека формируется с первого мгновения появления ребёнка на свет. На ее формирование оказывают влияние микрофлора матери, санитарное состояние помещения, в котором ребёнок находится, искусственное или естественное вскармливание. На состояние нормальной микрофлоры влияет также гормональный фон, кислотно-щелочное состояние крови, процесс вырабатывания и выделения клетками химических веществ (так называемая секреторная функция организма). К трёхмесячному возрасту в организме ребёнка формируется микрофлора, аналогичная нормальной микрофлоре взрослого человека.

Все системы человеческого организма, открытые для контакта с внешней средой, обсеменяются микроорганизмами. Закрытыми для контакта с микрофлорой окружающей среды (стерильными) являются кровь, спинномозговая жидкость (ликвор), суставная жидкость, плевральная жидкость, лимфа грудного протока и ткани внутренних органов: сердца, мозга, печени, почек, селезенки, матки, мочевого пузыря, легких.

Нормальная микрофлора выстилает слизистые оболочки человека. Микробные клетки выделяют полисахариды (высокомолекулярные углеводы), слизистая оболочка выделяет муцин (слизь, белковые вещества) и из этой смеси образуется тонкая биоплёнка, которая покрывает сверху сотни и тысячи микроколоний клеток нормальной флоры.

Эта плёнка толщиной не более 0,5 мм создаёт защищает микроорганизмы от химического и физического воздействия. Но если факторы самозащиты микроорганизмов превышают компенсаторные возможности человеческого организма, то могут возникнуть нарушения, с развитием патологических состояний и неблагоприятными последствиями. К таким последствиям можно отнести

• — формирование устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов;
• — образование новых микробных сообществ и изменение физико-химического состояния биотопов (кишечника, кожи и др.);
• — увеличение спектра микроорганизмов, которые вовлекаются в инфекционные процессы и расширение спектра патологических состояний человека;
• — рост инфекций различной локализации; появление лиц с врожденной и приобретенной сниженной устойчивостью к возбудителям инфекционных болезней;
• — снижение эффективности химиотерапии и химиопрофилактики, гормональных противозачаточных средств.

Общее количество микроорганизмов нормальной флоры человека достигает 10 14 , что превышает количество клеток всех тканей взрослого человека. Основу нормальной микрофлоры человека составляют анаэробные бактерии (живущие в бескислородной среде). В кишечнике число анаэробов в тысячу раз превышает количество аэробов (микроорганизмы, для жизнедеятельности которых необходим кислород).

Значение и функции нормальной микрофлоры:

• — Участвует во всех видах обмена веществ.
• — Участвует в разрушении и обезвреживании токсических веществ.
• — Участвует в синтезе витаминов (группы В, Е, Н, К).
• — Выделяет антибактериальные вещества, подавляющие жизнедеятельность попавших в организм болезнетворных бактерий. Совокупность механизмов обеспечивает стабильность нормальной микрофлоры и предотвращает колонизацию организма человека посторонними микроорганизмами.
• — Вносит значительный вклад в обмен углеводов, азотистых соединений, стероидов, водно-солевой обмен, в иммунитет.

Наиболее обсеменены микроорганизмами

• — кожа;
• — полость рта, носа, глотки;
• — верхние дыхательные пути;
• — толстый кишечник;
• — влагалище.

В норме мало микроорганизмов содержат

• — легкие;
• — мочевые пути;
• — желчные пути.

Как формируется нормальная микрофлора кишечника? Сначала слизистая желудочно-кишечного тракта обсеменяется случайно попавшими в него лактобациллами, клостридиями, бифидобактериями, микрококками, стафилококками, энтерококками, кишечная палочкой и другими микроорганизмами. Бактерии фиксируются на поверхности ворсинок кишечника, параллельно идёт процесс формирования биоплёнки

В составе нормальной микрофлоры человека выявляются все группы микроорганизмов: бактерии, грибы, простейшие и вирусы. Микроорганизмы нормальной микрофлоры человека представлены следующими родами:

• — полость рта - Actinomyces (Актиномицеты), Arachnia (Арахния), Bacteroides (Бактериоиды), Bifidobacterium (Бифидобактерии), Candida (Кандида), Centipeda (Центипеда), Eikenella (Эйкенелла), Eubacteriun (Эубактерии), Fusobacterium (Фузобакктерии), Haemophilus (Гемофилы), Lactobacillus (Лактобациллы), Leptotrichia (Лептотрихия), Neisseria (Нейссерия), Propionibacterium (Пропионибактерии), Selenomonas (Селеномоны), Simonsiella (Симонсиелла), Spirochaeia (Спирохея), Streptococcus (Стрептококки), Veillonella (Вейлонелла), Wolinella (Волинелла), Rothia (Ротия);
• — верхние дыхательные пути - Bacteroides (Бактериоиды), Branhamella (Бранхамелла), Corynebacterium (Коринебактерии), Neisseria (Нейссерия), Streptococcus (Стрептококки);
• — тонкий кишечник - Bifidobacterium (Бифидобактерии), Clostridium (Клостридии), Eubacterium (Эубактерии), Lactobacillus (Лактобактерии), Peptostreptococcus (Пептострептококки), Veillonella (Вейлонелла);
• — толстый кишечник - Acetovibrio (Ацетовибрио), Acidaminococcus (Ацидаминококки), Anaerovibrio (Анеровибрио), Bacillus (Бациллы), Bacteroides (Бактериоиды), Bifidobacterium (Бифидобактерии), Butyrivibrio (Бутиривибрио), Campylobacter (Кампилобактер), Clostridium (Клостридии), Coprococcus (Копрококки), Disulfomonas (Дисульфомоны), Escherichia (Эшерихия), Eubacterium (Эубактерии), Fusobacterium (Фузобактерии), Gemmiger (Геммигер), Lactobacillus (Лактобактерии), Peptococcus (Пептококки), Peptostreptoccocus (Пептострептококки), Propionibacterium (Пропионибактерии), Roseburia (Розебурия), Selenomonas (Селеномоны), Spirochaeta (Спирохета), Succinomonas, Streptococcus (Стрептококки), Veillonella (Вейлонелла), Wolinella (Волинелла);
• — кожа - Acinetobacter (Ацинетобактер), Brevibacterium (Бревибактерии), Corynebacterium (Коринебактерии), Micrococcus (Микрококки), Propiombacterium (Пропионебактерии), Staphylococcus (Стафилококки), Pityrosponim (Питироспоним –дрожжевой грибок), Trichophyton (Трихофитон);
• — женские половые органы - Bacteroides (Бактериоиды), Clostridium (Клостридии), Corynebacterium (Коринебактерии), Eubacterium (Эубактерии), Fusobacterium (Фузобактерии), Lactobacillus (Лактобациллы), Mobiluncus (Мобилункус), Peptostreptococcus (Пептострептококки), Streptococcus (Стрептококки), Spirochaeta (Спирохета), Veillonella (Вейлонелла).

Под влиянием ряда факторов (возраста, пола, сезона, состава пищи, болезни, введения антимикробных веществ и др.) состав микрофлоры может меняться или в физиологических границах, или выходя за них (см.

4.1. Распространение микробов

Микроорганизмы распространены повсеместно. Они заселяют почву и воду, участвуя в круговороте веществ в природе, уничтожая остатки погибших животных и растений, повышая плодородие почвы и поддерживая устойчивое равновесие в биосфере. Многие из них формируют нормальную микрофлору человека, животных и растений, выполняя полезные функции для своих хозяев.

4.1.1. Роль микроорганизмов в круговороте веществ в природе

Вещества растительного и животного происхождения минерализуются микроорганизмами до углерода, азота, серы, фосфора, железа и других элементов.

Круговорот углерода. В круговороте углерода, кроме растений, водорослей и цианобактерий, активное участие принимают микроорганизмы, разлагающие ткани отмерших растений и животных с выделением СО 2 . При аэробном разложении органических веществ образуются СО 2 и вода, а при анаэробном брожении - кислоты, спирты и СО 2 . Так, при спиртовом брожении дрожжи и другие микроорганизмы расщепляют углеводы до этилового спирта и диоксида углерода. Молочнокислое (вызываемое молочнокислыми бактериями), пропионовокислое (вызываемое пропионобактериями), маслянокислое и ацетонобутиловое (вызываемое клостридиями) брожение и других виды брожения сопровождаются образованием кислот и диоксида углерода.

Круговорот азота. Клубеньковые бактерии и свободноживущие микроорганизмы почвы связывают атмосферный азот. Органические соединения растительных, животных и микробных остатков минерализуются микроорганизмами почвы, превращаясь в соеди-

нения аммония. Процесс образования аммиака при разрушении белка микроорганизмами получил название аммонификации, или минерализации азота. Белок разрушают псевдомонады, протей, бациллы и клостридии. При аэробном распаде белков образуются аммиак, сульфаты, диоксид углерода и вода, при анаэробном - аммиак, амины, диоксид углерода, органические кислоты, индол, скатол, сероводород. Уробактерии, выделяющиеся с мочой, расщепляют мочевину до аммиака, диоксида углерода и воды. Аммонийные соли, образующиеся при ферментации бактериями органических соединений, используются высшими зелеными растениями. Но наиболее усвояемыми для растений являются нитраты - азотнокислые соли, которые образуются при распаде органических веществ в процессе окисления аммиака до азотистой, а затем азотной кислоты. Этот процесс называется нитрификацией, а микроорганизмы, его вызывающие, - нитрифицирующими. Нитрификация проходит в две фазы: первую фазу осуществляют бактерии рода Nitrosomonas и др., при этом аммиак окисляется до азотистой кислоты, образуются нитриты; во второй фазе участвуют бактерии рода Nitrobacter и др., при этом азотистая кислота окисляется до азотной и превращается в нитраты. Нитрифицирующие бактерии выделил и описал русский ученый С.Н. Виноградский. Нитраты повышают плодородие почвы, однако существует и обратный процесс: нитраты могут восстанавливаться в результате процесса денитрификации до выделения свободного азота, что снижает его запас в виде солей в почве, приводя к снижению ее плодородия.

4.1.2. Микрофлора почвы

Количество только бактерий в 1 г почвы достигает 10 млрд. Микроорганизмы участвуют в почвообразовании и самоочищении почвы, кругообороте в природе азота, углерода и других элементов. В ней, кроме бактерий, обитают грибы, простейшие и лишайники, представляющие собой симбиоз грибов с цианобактериями. На поверхности почвы микроорганизмов относительно мало из-за губительного действия УФ-лучей, высушивания и других факторов. Пахотный слой почвы толщиной 10-15 см содержит наибольшее количество микроорганизмов. По мере углубления количество микроорганизмов уменьшается вплоть до их исчезновения на глубине 3-4 м. Состав микрофлоры почвы зависит от ее типа и состояния, состава растительности, температуры, влажности и т.д.

Большинство микроорганизмов почвы способны развиваться при нейтральном рН, высокой относительной влажности, температуре 25-45 °С.

Bacillus и Clostridium. Непатогенные бациллы (Вас. megaterium, Вас. subtilis и др.) наряду с псевдомонадами, протеем и некоторыми другими бактериями являются аммонифицирующими, составляя группу гнилостных бактерий, осуществляющих минерализацию органических веществ. Почва является также местом обитания азотфиксирующих бактерий, усваивающих молекулярный азот и др.). Азотфиксирующие разновидности цианобактерий, или сине-зеленых водорослей, применяют для повышения плодородия рисовых полей. Патогенные спорообразующие палочки (возбудители сибирской язвы, ботулизма, столбняка, газовой гангрены) могут длительно сохраняться, даже размножаться в почве. Представители семейства кишечных бактерий (семейство Enterobacteriaceae) - кишечная палочка, возбудители брюшного тифа, сальмонеллезов и дизентерии, попав в почву с фекалиями, отмирают. В чистых почвах кишечная палочка и протей встречаются редко; обнаружение бактерий группы кишечной палочки (колиформные бактерии) в значительных количествах является показателем загрязнения почвы фекалиями человека и животных и свидетельствует об ее санитарно-эпидемиологическом неблагополучии из-за возможности передачи возбудителей кишечных инфекций. Количество простейших в почве колеблется от 500 до 500 000 на 1 г почвы. Питаясь бактериями и органическими остатками, простейшие вызывают изменения в составе органических веществ почвы. В почве находятся также многочисленные грибы, токсины которых, накапливаясь в продуктах питания человека, вызывают интоксикации - микотоксикозы и афлатоксикозы.

4.1.3. Микрофлора воды

В воде формируются определенные биоценозы с преобладанием микроорганизмов, адаптировавшихся к условиям местонахождения, т.е. физико-химическим условиям, освещенности, степени растворимости кислорода и углекислого газа, содержания органических и минеральных веществ и т.д. Микрофлора воды активно участвует в процессе самоочищения от органических отходов. Утилизация органических отходов связана с деятельностью посто-

янно обитающих в воде микроорганизмов, т.е. составляющих аутохтонную микрофлору. В пресных водоемах находятся различные бактерии: палочковидные (псевдомонады, аэромонады и др.), кокковидные (микрококки), извитые и нитевидные (актиномицеты). На дне водоемов, в иле увеличивается количество анаэробов. При загрязнении воды органическими веществами появляется большое количество непостоянных (аллохтонных) представителей микрофлоры воды, которые исчезают в процессе самоочищения воды.

Вода океанов и морей также содержит различные микроорганизмы, в том числе архебактерии, светящиеся и галофильные (солелюбивые) бактерии, например галофильные вибрионы, поражающие моллюски и некоторые виды рыб, при употреблении которых в пищу развивается пищевая токсикоинфекция. Кроме этого отмечено большое количество нанобактерий, например Sphingomonas,

4.1.4. Микрофлора воздуха

В воздух попадают микроорганизмы из почвы, воды, а также с поверхности тела, из дыхательных путей и с каплями слюны человека и животных. Много микроорганизмов содержится в воздухе закрытых помещений, микробная обсемененность которых зависит от условий уборки помещения, уровня освещенности, количества людей в помещении, частоты проветривания и др. Большее количество микроорганизмов присутствует в воздухе крупных городов, меньшее - в воздухе сельской местности. Особенно мало микроорганизмов в воздухе над лесами, горами и морями.

Здесь обнаруживаются кокковидные и палочковидные бактерии, бациллы, клостридии, актиномицеты, грибы и вирусы. Воздух рассматривают как фактор передачи респираторных инфекций, при которых возбудитель передается воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Солнечные лучи и другие факторы способствуют гибели микрофлоры воздуха. Для снижения микробной обсемененности воздуха проводят влажную уборку помещения в сочетании с вентиляцией и очисткой (фильтрацией) поступающего воздуха. Применяют также аэрозольную дезинфекцию и обработку помещений лампами УФ-излучения (например, в микробиологических лабораториях и операционных блоках).

4.1.5. Микрофлора бытовых и медицинских объектов

В бытовых объектах встречаются микроорганизмы почвы, воды, воздуха, растений, выделений человека и животных. В формировании микрофлоры объектов медицинских учреждений может принимать участие патогенная и условно-патогенная микрофлора, выделяемая от больных или медицинского персонала, а также микрофлора, привносимая с перевязочным или другими материалами, лекарственными препаратами и т.д. В увлажненных участках (душевые, ванные, водосточные трубы, раковины и др.) могут размножаться возбудители сапронозных и оппортунистических инфекций - легионеллы, аэромонады, псевдомонады, клебсиеллы, протеи.

4.2. Микрофлора организма человека

Микрофлора тела человека играет чрезвычайно важную роль в поддержании его здоровья на оптимальном уровне. Нормальная микрофлора представляет собой совокупность множества микробиоценозов (сообществ микроорганизмов), характеризующихся определенным составом и занимающих тот или иной биотоп (кожу и слизистые оболочки) в организме человека и животных, сообщающийся с окружающей средой. Организм человека и его микрофлора находятся в состоянии динамического равновесия (эубиоза) и являются единой экологической системой.

В любом микробиоценозе следует различать так называемые характерные виды (облигатные, аутохтонные, индигенные, резидентные). Представители этой части микрофлоры постоянно присутствуют в организме человека и играют важную роль в метаболизме

хозяина и защите его от возбудителей инфекционных заболеваний. Вторая составляющая нормальной микрофлоры - транзиторная микрофлора (аллохтонная, случайная). Представители факультативной части микрофлоры достаточно часто встречаются у здоровых людей, но их качественный и количественный состав непостоянен и время от времени меняется. Количество характерных видов относительно невелико, зато численно они всегда представлены наиболее обильно.

Функции нормальной микрофлоры

Создание колонизационной резистентности.

Регуляция газового состава, редокс-потенциала кишечника и других полостей организма хозяина.

Продукция ферментов, участвующих в метаболизме белков, углеводов, липидов, а также улучшение пищеварения и усиление перистальтики кишечника.

Участие в водно-солевом обмене.

Участие в обеспечении эукариотических клеток энергией.

Детоксикация экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов преимущественно за счет гидролитических и восстановительных реакций.

Продукция биологически активных соединений (аминокислоты, пептиды, гормоны, жирные кислоты, витамины).

Иммуногенная функция.

Морфокинетическое действие (влияние на структуру слизистой оболочки кишечника, поддержание морфологического и функционального состояния желез, эпителиальных клеток).

Мутагенная или антимутагенная функция.

Участие в канцеролитических реакциях (способность индигенных представителей нормальной микрофлоры нейтрализовывать вещества, индуцирующие канцерогенез).

Важнейшей функцией нормальной микрофлоры является ее участие в создании колонизационной резистентности (сопротивляемость, устойчивость к заселению посторонней микрофлорой). Механизм создания колонизационной резистентности комплексный. Колонизационная резистентность обеспечивается способностью некоторых представителей нормальной микрофлоры адгезироваться на эпителии слизистой оболочки кишечника, образуя на ней пристеночный слой и тем самым препятствуя прикреплению патогенных и условно-патогенных возбудителей инфекционных

заболеваний. Другой механизм создания колонизационной резистентности связан с синтезом индигенными микроорганизмами ряда веществ, подавляющих рост и размножение патогенов, прежде всего органических кислот, перекиси водорода и других биологически активных субстанций, а также с конкуренцией с патогенными микроорганизмами за источники питания.

Состав микрофлоры и размножение ее представителей контролируются прежде всего макроорганизмом (колонизационная резистентность, связанная с организмом хозяина) с помощью следующих факторов и механизмов:

Механических факторов (десквамация эпителия кожи и слизистых оболочек, удаление микробов секретами, перистальтикой кишечника, гидродинамической силой мочи в мочевом пузыре и т.д.);

Химических факторов - соляной кислоты желудочного сока, кишечного сока, желчных кислот в тонкой кишке, щелочного секрета слизистой оболочки тонкой кишки;

Бактерицидных секретов слизистых оболочек и кожи;

Иммунных механизмов - подавление адгезии бактерий на слизистых оболочках секреторными антителами класса IgA.

Различные области тела человека (биотопы) имеют свою характерную микрофлору, отличающуюся по качественному и количественному составу.

Микрофлора кожи. Основные представители микрофлоры кожи: коринеформные бактерии, плесневые грибы, спорообразующие аэробные палочки (бациллы), эпидермальные стафилококки, микрококки, стрептококки и дрожжеподобные грибы рода Malas-sezia.

Коринеформные бактерии представлены грамположительными палочками, не образующими спор. Аэробные коринеформные бактерии рода Corynebacterium обнаруживаются в кожных складках - подмышечных впадинах, промежности. Другие аэробные коринеформные бактерии представлены родом Brevibacterium. Они чаще всего встречаются на стопах ног. Анаэробные коринеформные бактерии представлены прежде всего видом Propionibacterium acnes - на крыльях носа, головы, спины (сальные железы). На фоне гормональной перестройки они играют значительную роль в возникновении юношеских acne vulgaris.

Микрофлора верхних дыхательных путей. В верхние дыхательные пути попадают пылевые частицы, нагруженные микроорганизма-

ми, большая часть которых задерживается и погибает в носо- и ротоглотке. Здесь растут бактероиды, коринеформные бактерии, гемофильные палочки, лактобактерии, стафилококки, стрептококки, нейссерии, пептококки, пептострептококки и др. На слизистых оболочках респираторного тракта больше всего микроорганизмов в области носоглотки до надгортанника. В носовых ходах микрофлора представлена коринебактериями, постоянно присутствуют стафилококки (резидентные S. epidermidis), встречаются также непатогенные нейссерии, гемофильные палочки.

Гортань, трахея, бронхи и альвеолы обычно стерильны.

Пищеварительный тракт. Качественный и количественный состав различных отделов пищеварительного тракта неодинаков.

Рот. В полости рта обитают многочисленные микроорганизмы. Этому способствуют остатки пищи во рту, благоприятная температура и щелочная реакция среды. Анаэробов больше, чем аэробов, в 10-100 раз. Здесь обитают разнообразные бактерии: бактероиды, превотеллы, порфиромонады, бифидобактерии, эубактерии, фузобактерии, лактобактерии, актиномицеты, гемофильные палочки, лептотрихии, нейссерии, спирохеты, стрептококки, стафилококки, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и др. Анаэробы обнаруживаются прежде всего в карманах десен и зубных бляшек. Они представлены родами Bacteroides, Porphyromo- nas, Fusobacterium и др. Аэробы представлены Micrococcus spp., Streptococcus spp. Обнаруживаются также грибы рода Candida и простейшие (Entamaeba gingivalis, Trichomonas tenax). Ассоцианты нормальной микрофлоры и продукты их жизнедеятельности образуют зубной налет.

Антимикробные компоненты слюны, особенно лизоцим, антимикробные пептиды, антитела (секреторный IgA), подавляют адгезию посторонних микробов к эпителиоцитам. С другой стороны бактерии образуют полисахариды: S. sanguis и S. mutans преобразовывают сахарозу во внеклеточный полисахарид (глюканы, декстраны), участвующие в адгезии к поверхности зубов. Колонизации постоянной частью микрофлоры способствует фибронектин, покрывающий эпителиоциты слизистых оболочек (полный текст см. на диске).

Пищевод практически не содержит микроорганизмов.

Желудок. В желудке количество бактерий не превышает 10 3 КОЕ в 1 мл. Размножение микроорганизмов в желудке происходит

медленно из-за кислого значения рН окружающей среды. Чаще всего встречаются лактобактерии, поскольку они устойчивы в кислой среде. Нередки и другие грамположительные бактерии: микрококки, стрептококки, бифидобактерии.

Тонкая кишка. Проксимальные отделы тонкой кишки содержат небольшое количество микроорганизмов - не превышает 10 3 -10 5 КОЕ/мл. Чаще всего встречаются лактобактерии, стрептококки и актиномицеты. Это обусловлено, по-видимому, низким значением рН желудка, характером нормальной двигательной активности кишечника, антибактериальными свойствами желчи.

В дистальных отделах тонкой кишки количество микроорганизмов увеличивается, достигая 10 7 -10 8 КОЕ/г, при этом качественный состав сопоставим с таковым микрофлоры толстой кишки.

Толстая кишка. В дистальных отделах толстой кишки количество микроорганизмов достигает 10 11 -10 12 КОЕ/г, а количество встречающихся видов достигает 500. Преобладающими микроорганизмами являются облигатные анаэробы, их содержание в этом отделе пищеварительного тракта превышает таковое аэробов в 1000 раз.

Облигатная микрофлора представлена в основном бифидобактериями, эубактериями, лактобактериями, бактероидами, фузобактериями, пропионобактериями, пептострептококками, пептококками, клостридиями, вейлонеллами. Все они высокочувствительны к действию кислорода.

Аэробные и факультативно анаэробные бактерии представлены энтеробактериями, энтерококками и стафилококками.

В пищеварительном тракте микроорганизмы локализуются на поверхности эпителиальных клеток, в глубоком слое мукозного геля крипт, в толще мукозного геля, покрывающего кишечный эпителий, в просвете кишечника и в бактериальной биопленке.

Микрофлора желудочно-кишечного тракта новорожденных. Известно, что желудочно-кишечный тракт новорожденного стерилен, но уже через сутки начинает заселяться микроорганизмами, попадающими в организм ребенка от матери, медицинского персонала и окружающей среды. Первичная колонизация кишечника новорожденного включает несколько фаз:

1-я фаза - 10-20 ч после рождения - характеризуется отсутствием микроорганизмов в кишечнике (асептическая);

2-я фаза - через 48 ч после рождения - общее количество бактерий достигает 10 9 и более в 1 г испражнений. Эта фаза

характеризуется заселением кишечника лактобактериями, энтеробактериями, стафилококками, энтерококками, вслед за ними появляются анаэробы (бифидобактерии и бактероиды). Данный этап еще не сопровождается формированием постоянной флоры;

3-я фаза - стабилизации - наступает, когда бифидофлора становится основной флорой микробного пейзажа. У большинства новорожденных первой недели жизни формирования стабильной бифидофлоры не происходит. Преобладание бифидобактерий в кишечнике отмечается только на 9-10-е сутки жизни.

Для детей первого года жизни характерны высокие популяционные уровни и частота выявления не только таких групп бактерий, как бифидобактерии, энтерококки, непатогенные эшерихии, но и бактерий, которые принято относить к условно-патогенным группам. Такими группами бактерий являются лецитиназоположительные клостридии, коагулазоположительные стафилококки, грибы рода Candida, цитратассимилирующие энтеробактерии и эшерихии с низкой биохимической активностью, а также со способностью к продукции гемолизинов. К концу первого года жизни происходит частичная или полная элиминация условнопатогенных бактерий.

Характеристика основных представителей микрофлоры кишечника Бифидобактерии - грамположительные, неспорообразующие палочки, облигатные анаэробы. Преобладают в толстой кишке с первых дней и на протяжении всей жизни. Бифидобактерии выделяют большое количество кислых продуктов, бактериоцинов, лизоцима, что позволяет им проявлять антагонистическую активность по отношению к патогенным микроорганизмам, поддерживать колонизационную резистентность, препятствовать транслокации условно-патогенных микроорганизмов.

Лактобактерии - грамположительные неспорообразующие палочки, микроарофилы. Являются представителями индигенной микрофлоры толстой кишки, полости рта и влагалища, обладают выраженной способностью к адгезии к эпителиоцитам кишечника, входят в состав мукозной флоры, участвуют в создании колонизационной резистентности, обладают иммуномодулирующим свойством, способствуют выработке секреторных иммуноглобулинов.

Количество в большей степени зависит от вводимых кисломолочных продуктов и составляет 10 6 -10 8 в 1 г.

Эубактерии - грамположительные неспорообразующие палочки, строгие анаэробы. У детей, находящихся на грудном вскармливании, встречаются нечасто. Принимают участие в деконъюгации желчных кислот.

Клостридии - грамположительные, спорообразующие палочки, строгие анаэробы. Лецитиназоотрицательные клостридии появляются у новорожденных уже в конце 1-й недели жизни, а их концентрация достигает 10 6 -10 7 КОЕ/г. Лецитиназоположительные клостридии (С рerfringens) встречаются у 15% детей раннего возраста. Эти бактерии исчезают при достижении ребенком возраста 1,5-2 лет.

Бактероиды - грамотрицательные, неспорообразующие облигатно-анаэробные бактерии. В кишечнике преобладают бактероиды, относящиеся к группе B. fragilis. Это прежде всего B. thetaiotaomicron, B. vulgatus. Доминирующими в кишечнике ребенка эти бактерии становятся после 8-10 мес жизни: их количество достигает 10 10 КОЕ/г. Участвуют в деконъюгации желчных кислот, обладают иммуногенными свойствами, высокой сахаралитической активностью, способны расщеплять углеводсодержащие компоненты пищи, продуцируя большое количество энергии.

Факультативно анаэробные микроорганизмы представлены эшерихиями и некоторыми другими энтеробактериями, а также грамположительными кокками (стафилококками, стрептококками и энтерококками) и грибами рода Candida.

Эшерихии - грамотрицательные палочки, появляются в первые дни жизни и сохраняются на протяжении всей жизни в количестве 10 7 -10 8 КОЕ/г. Эшерихии, отличавшиеся сниженными ферментативными свойствами, а также способностью к продукции гемолизинов, как и другие бактерии (клебсиеллы, энтеробактеры, цитробактеры, протеи и др.), составляют значительную часть как качественного, так и количественного состава энтеробактерий у детей первого года жизни, но в последующем к концу первого года жизни по мере созревания иммунной системы ребенка происходит частичная или полная элиминация условно-патогенных бактерий.

Стафилококки - грамположительные кокки, коагулазоотрицательные стафилококки колонизируют кишечник ребенка с первых дней жизни. Коагулазоположительные (S. aureus) в настоящее

время обнаруживаются более чем у 50% детей в возрасте 6 мес и после 1,5-2 лет. Источником колонизации детей бактериями вида S. aureus является флора кожи людей, окружающих ребенка.

Стрептококки и энтерококки - грамположительные кокки. Заселяют кишечник с первых дней жизни, количество достаточно стабильное на протяжении жизни - 10 6 -10 7 КОЕ/г. Участвуют в создании колонизационной резистентности кишечника.

Грибы рода Candida - транзиторная микрофлора. У здоровых детей встречаются нечасто.

Микрофлора мочеполового тракта. Почки, мочеточники, мочевой пузырь обычно стерильны.

В уретре встречаются коринеформные бактерии, эпидермальный стафилококк, сапрофитные микобактерии (M. smegmatis), неклостридиальные анаэробы (превотеллы, порфиромонады), энтерококки.

Основными представителями микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста являются лактобактерии, их количество достигает 10 7 -10 8 в 1 мл вагинального отделяемого. Колонизация влагалища лактобактериями обусловлена высоким уровнем эстрогенов у женщин детородного возраста. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося субстратом для лактобактерий, и стимулируют образование рецепторов для лактобактерий на клетках вагинального эпителия. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, которая поддерживает рН влагалища на низком уровне (4,4-4,6) и является важнейшим контролирующим механизмом, препятствующим колонизации патогенными бактериями этой экологической ниши. Продукция перекиси водорода, лизоцима, лактацинов способствует поддержанию колонизационной резистентности.

Нормальная микрофлора влагалища включает бифидобактерии (встречаются редко), пептострептококки, пропионибактерии, превотеллы, бактероиды, порфиромонасы, коринеформные бактерии, коагулазоотрицательные стафилококки. Преобладающими микроорганизмами являются анаэробные бактерии, соотношение анаэробы/аэробы составляет 10/1. Примерно у 50% здоровых сексуально активных женщин обнаруживаются Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, а у 5% - бактерии рода Mobiluncus.

На состав микрофлоры влагалища оказывают влияние беременность, роды, возраст. Во время беременности количество лактобактерий повышается и достигает максимума в III триместре бере-

менности. Доминирование лактобактерий у беременных снижает риск патологической колонизации при прохождении его через родовые пути.

Роды приводят к резким изменениям в составе микрофлоры влагалища. Снижается количество лактобактерий и существенно увеличивается количество бактероидов, эшерихий. Данные нарушения микробиоценноза транзиторны, и к 6-й неделе после родов состав микрофлоры возвращается к норме.

После наступления менопаузы в генитальном тракте снижаются уровни эстрогенов и гликогена, уменьшается количество лактобактерий, преобладают анаэробные бактерии, рН приобретает нейтральное значение. Полость матки в норме стерильна.

Дисбактериоз

Это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и количественного состава нормофлоры определенного биотопа, а также транслокацией определенных ее представителей в несвойственные биотопы с последующими метаболическими и иммунными нарушениями. При дисбиотических нарушениях, как правило, происходят снижение колонизационной резистентности, угнетение функций иммунной системы, повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Причины, приводящие к возникновению дисбактериозов:

Длительная антибиотико-, химиоили гормонотерапия. Чаще всего дисбиотические нарушения возникают при использовании антибактериальных препаратов, относящихся к группе аминопенициллинов [ампициллин, амоксициллин, линкозаминов (клиндамицин и линкомицин)]. В этом случае наиболее тяжелым осложнением следует считать возникновение псевдомембранозного колита, ассоциированного с Clostridium difficile.

Воздействие жесткого γ-излучения (лучевая терапия, облучение).

Заболевания желудочно-кишечного тракта инфекционной и неинфекционной этиологии (дизентерия, сальмонеллезы, онкологические заболевания).

Стрессовые и экстремальные ситуации.

Длительное пребывание в стационаре (инфицирование госпитальными штаммами), в условиях замкнутого пространства (космические станции, подводные лодки).

При бактериологическом исследовании регистрируется снижение количества или исчезновение одного или нескольких видов микроорганизмов - представителей индигенной микрофлоры, прежде всего бифидобактерий, лактобактерий. При этом увеличивается количество условно-патогенных микроорганизмов, которые относятся к факультативной микрофлоре (цитратассимилирующие энтеробактерии, протеи), при этом они могут распространяться за пределы характерных для них биотопов.

Различают несколько стадий дисбактериоза.

I стадия компенсированная - фаза латентная (субклиническая). Происходит уменьшение количества одного из представителей индигенной микрофлоры без изменения других составляющих биоценоза. Клинически не проявляется - компенсированная форма дисбактериоза. При этой форме дисбактериоза рекомендуется диета.

II стадия - субкомпенсированная форма дисбактериоза. Происходят снижение количества или элиминация отдельных представителей индигенной микрофлоры и увеличение содержания транзиторной условно-патогенной микрофлоры. Для субкомпенсированной формы характерны дисфункция кишечника и местные воспалительные процессы, энтерит, стоматит. При этой форме рекомендуются диета, функциональное питание, а для коррекции - пре- и пробиотики.

III стадия - декомпенсированная. Основные тенденции изменения микрофлоры нарастают, условно-патогенные микроорганизмы становятся доминирующими, и отдельные представители распространяются за пределы биотопа и появляются в полостях, органах и тканях, в которых они обычно не встречаются, например E. coli в желчных путях, Candida в моче. Развивается декомпенсированная форма дисбактериоза вплоть до тяжелых септических форм. Для коррекции этой стадии нередко приходится прибегать к так называемой селективной деконтаминации - назначению антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов, монобактамов, аминогликозидов per os с последующей длительной коррекцией микрофлоры с помощью диетического питания, пре- и пробиотиков.

Существует несколько подходов в коррекции дисбиотических нарушений:

Устранение причины, вызвавшей изменения микрофлоры кишечника;

Коррекция диеты (использование кисломолочных продуктов, продуктов питания растительного происхождения, диетических добавок, функционального питания);

Восстановление нормальной микрофлоры с помощью селективной деконтаминации - назначению про-, пре- и синбиотиков.

Пробиотики - живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, иногда дрожжи), которые относятся к обитателям кишечника здорового человека, оказывают положительное воздействие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма, через оптимизацию микрофлоры хозяина. В Российской Федерации зарегистрированы и широко используются следующие группы пробиотиков.

Бифидосодержащие препараты. Их действующим началом являются живые бифидобактерии, обладающие высокой антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий. Эти препараты повышают колонизационную резистентность, нормализуют микрофлору кишечника. Например, бифидумбактерин, который содержит живые лиофильно высушенные бифидобактерии - B. bifidum.

Лактосодержащие препараты. Действующим началом этих препаратов являются живые лактобактерии, обладающие широким спектром антагонистической активности в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий, за счет продукции органических кислот, перекиси водорода, лизоцима; например, препарат ацилакт, содержащий 3 штамма L. acidophilus.

Колисодержащие препараты, например колибактерин. Имеются также поликомпонентные препараты: бификол (содержит бифидобактерии и E. coli; линекс, содержащий B. infantis, L. acidophilus, E. faecium.

Пребиотики - препараты немикробного происхождения, не способные адсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта. Они способны стимулировать рост и метаболическую активность нормальной микрофлоры кишечника. Чаще всего вещества, составляющие основу пребиотика, являются низкомолекулярными углеводами (олигосахариды, фруктоолигосахариды), содержащиеся в грудном молоке и в некоторых пищевых продуктах.

Синбиотики - комбинация пробиотиков и пребиотиков. Эти вещества избирательно стимулируют рост и метаболическую активность индигенной микрофлоры. Например, препарат биовестинлакто содержит бифидогенные факторы и биомассу B. bifidum, L. adolescentis, L. plantarum.

При тяжелых нарушениях микробиоценоза используется селективная деконтаминация. Препаратами выбора при этом могут быть антибактериальные препараты, применение которых не нарушает колонизационную резистентность, - фторхинолоны, азренам, перорально аминогликозиды.

4.3. Уничтожение микробов в окружающей среде 4.3.1. Дезинфекция

Дезинфекция (от лат. infectia - инфекция и франц. отрицательной приставки des) - комплекс мероприятий по уничтожению во внешней среде не всех, а только определенных возбудителей инфекционных заболеваний. Различают механический, физический и химический способы дезинфекции.

Механический метод заключается в удалении микроорганизмов без их гибели путем встряхивания, выколачивания, влажной уборки и вентиляции помещений и т.д. Он не позволяет достигнуть полного обеззараживания обрабатываемых объектов, однако приводит к значительному уменьшению числа патогенных микроорганизмов во внешней среде. К механическому методу относится и использование мембранных фильтров (см. раздел 4.3.2).

Физический метод предполагает воздействие на микроорганизмы физических агентов - высокой температуры, УФ-излучения.

Кипячение применяют для дезинфекции хирургических инструментов, игл, резиновых трубок. Однако даже кипячение в течение 30 мин в специальных аппаратах-стерилизаторах не уничтожает споры и некоторые вирусы.

Пастеризация - это обеззараживание многих пищевых продуктов (вино, пиво, соки), при этом достигается только частичная стерильность; споры микроорганизмов и ряд вирусов не уничтожаются.

УФ-лучи применяют для дезинфекции воздуха в микробиологических лабораториях, боксах, операционных. Ее проводят, как правило, ртутными бактерицидными лампами различной мощно-

сти (БУВ-15, БУВ-30 и др.) с длиной волны излучения 253-265 нм. В настоящее время широко используют импульсные ксеноновые лампы, которые отличаются от ртутных тем, что при их разрушении в окружающую среду не попадают пары ртути.

В микробиологической практике широкое применение нашли способы химической дезинфекции рабочего места, отработанного патологического материала, градуированных и пастеровских пипеток, стеклянных шпателей, стекол.

Галогенсодержащие соединения. Хлорсодержащие вещества, такие, как гипохлориты (соли натрия или калия хлорноватистой кислоты), органические соединения хлора (хлорамин, дихлорризоциануровая кислота), хлороформ и другие, оказывают выраженное антимикробное действие на большинство бактерий, вирусов и простейших. Антимикробный эффект растворов хлорсодержащих веществ связан с наличием активного хлора, который вступает во взаимодействие с белками микробов, вызывая их повреждение. Хлорную известь обычно используют только для дезинфекции, хлорамин Б в виде 1-3% раствора - для дезинфекции, а более слабые растворы - в качестве антисептического вещества: 0,25-0,5% растворы для обработки рук медицинского персонала, 1,5-2% растворы для промывания инфицированных ран.

Окислители. Механизм антимикробного действия окислителей связан с выделением атомарного кислорода, который оказывает на микроорганизмы сильное повреждающее действие. Пероксид водорода (3% раствор) обладает относительно слабым антимикробным действием и используется в хирургической практике для обработки инфицированных ран в качестве антисептика. В более высокой концентрации пероксид водорода уничтожает практически все микроорганизмы и вирусы и может использоваться для химической стерилизации.

Поверхностно-активные вещества (ПАВ) - катионные, анионные и амфолиты, их антимикробный эффект связан с изменением проницаемости цитоплазматической мембраны и нарушением осмотического равновесия. ПАВ обладают выраженной активностью в отношении бактерий, грибов, вирусов и некоторых простейших.

Наибольшей антимикробной активностью обладают катионные вещества, из которых широкое применение получили четвертичные аммониевые соединения (цетримид, цетилпиридиния хлорид

и др.). Они широко используются в качестве антисептиков (для обработки рук хирурга и операционного поля и др.) и дезинфектантов (для обработки помещений и предметов ухода за больными и др.).

Спирты. Чаще всего используются в медицине алифатические спирты (этанол и изопропанол) как антисептическое средство (70% спирт для обработки рук хирурга, 90-95% спирт для дезинфекции хирургических инструментов). Спирты вызывают коагуляцию белков микробной клетки, однако грибы, вирусы и споры бактерий обладают к спиртам выраженной устойчивостью.

Альдегиды характеризуются дезинфицирующими, антисептическими и химиотерапевтическими свойствами. Механизм бактерицидного действия связан с алкилированием амино-, сульфгидрильных и карбоксильных групп белков. Формалин (40% водный раствор формальдегида) используют для обработки рук и стерилизации инструментов (0,5-1% растворы), а также для дезинфекции белья, одежды и особенно обуви.

Фенолы. Механизм их антимикробной активности связан с денатурацией белков клеточной стенки. Одним из наиболее известных препаратов этой группы является карболовая кислота (в настоящее время применяется крайне редко). При оценке антимикробной активности новых антисептиков и дезинфектантов фенол используется в качестве эталона (фенольный коэффициент). Его применяют в виде 2-5% мыльно-карболовой смеси для дезинфекции одежды, выделений и предметов ухода за больным. Для консервации широко используют также эфиры п-гидроксибензойной кислоты (парабены).

При испытании антимикробной активности дезинфектантов и антисептиков используют стандартные тест-культуры микроорганизмов (золотистый стафилококк, кишечная палочка, бациллы, микобактерии, грибы-трихофитоны и кандиды). Для определения вирулицидной активности применяют тест-вирусы гепатита А и полиомиелита.

4.3.2. Стерилизация

Стерилизация (от лат. sterilis - бесплодный) - освобождение от всего живого, полное уничтожение в материалах всех микроорганизмов и их спор. Различают физические, химические и механические способы стерилизации.

Прокаливанием на пламени спиртовки стерилизуют металлические инструменты, бактериологические петли, иглы, пинцеты, предметные стекла.

Стерилизация сухим жаром применяется для обеспложивания стеклянной посуды, пробирок, колб, чашек Петри и пипеток. Для этой цели используют сухожаровые шкафы (печи Пастера), в которых необходимый эффект достигается при температуре 160 °С в течение 2 ч или при температуре выше 170 °С в течение 40 мин.

Принципиальные преимущества сухого жара заключаются в том, что при его применении не происходит коррозии металлов и инструментов, не повреждаются стеклянные поверхности; он пригоден для стерилизации порошков и не содержащих воды нелетучих вязких веществ. К недостаткам данного метода относятся медленная передача тепла и продолжительность стерилизации; при использовании сухого жара более высокие температуры (выше 170 °С) могут неблагоприятно действовать на некоторые металлы, а также вызывать обугливание и возгорание ватных пробок и бумаги.

При обработке сухим жаром микроорганизмы погибают в результате окисления внутриклеточных компонентов. Споры бактерий более устойчивы к сухому жару, чем вегетативные клетки.

Стерилизация паром под давлением - один из наиболее эффективных методов, основанный на сильном гидролизующем действии насыщенного пара. Паром под давлением стерилизуют различные питательные среды (кроме содержащих нативные белки), жидкости, приборы, резиновые предметы, стеклянную посуду с резиновыми пробками. Для этой цели применяют паровые стерилизаторы (автоклавы) с вертикальным или горизонтальным размещением котла.

Большинство паровых стерилизаторов относится к гравитационным: пар движется в них сверху вниз под действием разности плотностей пара и воздуха.

Питательные среды, перевязочные материалы и белье стерилизуют при 1 атм в течение 15 мин, питательные среды с углеводами - при 0,5 атм в течение 15 мин, патогенный материал обеззараживают при 1,5-2 атм.

Контроль режима стерилизации осуществляется с помощью химических термотестов и искусственных биотестов. Химические термотесты представляют собой вещества, изменяющие свой цвет или физическое состояние при стерилизации и имеющие разную температуру плавления.

Бактериологический контроль режима стерилизации заключается в том, что в стерилизационную камеру помещают полоски с нанесенными на них спорами одного или двух видов бактерий, со спорами известной численности, со спорами и определенным количеством культуральной среды, суспензиями спор и т.д.

Стерилизация текучим паром (дробная стерилизация) - это обеспложивание объектов, разрушающихся при температуре выше 100 °С (питательные среды с аммиачными солями, молоко, желатин, картофель, некоторые углеводы). Обеспложивание проводят в паровом стерилизаторе при открытом спускном кране и незавинченной крышке или в аппарате Коха по 15-30 мин в течение 3 дней подряд. При первой стерилизации погибают вегетативные формы микробов, некоторые споры при этом сохраняются и прорастают в вегетативные особи в процессе хранения питательных сред при комнатной температуре. Последующая стерилизация обеспечивает достаточно надежное обеспложивание объекта.

Тиндализация - это стерилизация материалов, легко разрушающихся при высокой температуре (сыворотки, витамины); стерильность достигается повторным прогреванием объекта при 60 °С по 1 ч ежедневно в течение 5-6 дней подряд.

Лучевая стерилизация осуществляется либо с помощью γ-излучения, либо с помощью ускоренных электронов, под влиянием которых повреждаются нуклеиновые кислоты. Проводится в промышленных условиях для стерилизации одноразовых инструментов и белья, лекарственных препаратов.

Химическая стерилизация предполагает использование токсичных газов: окиси этилена, смеси ОБ (смесь оксида этилена и бромистого метила в весовом соотношении 1:2,5) и формальдегида. Глутаровый альдегид после активирования буферными системами используется для химической стерилизации тех материалов, которые нельзя стерилизовать другими методами. Эти вещества являются алкилирующими агентами, способными инактивировать активные группы в ферментах, ДНК, РНК, приводя к гибели микробов. Стерилизация газами проводится в специальных камерах. Используется для стерилизации изделий из термолабильных материалов, снабженных оптическими устройствами. Метод небезопасен для людей и окружающей среды, так как стерилизующие агенты остаются на объекте стерилизации.

Механические методы стерилизации. Фильтрование применяют в тех случаях, когда повышенная температура может резко повлиять на качество стерилизуемых материалов (питательные среды, сыворотки, антибиотики), а также для очистки бактериальных токсинов, фагов и различных продуктов жизнедеятельности бактерий. Как окончательный процесс оно менее надежно, чем стерилизация паром, из-за большой вероятности прохождения микроорганизмов через фильтры.

Фильтры задерживают микроорганизмы благодаря поровой структуре их материала. Существуют два основных типа фильтров - глубинные и мембранные.

Глубинные фильтры состоят из волокнистых или гранулированных материалов, которые спрессованы, свиты или связаны в лабиринт проточных каналов. Частицы задерживаются в них в результате адсорбции и механического захвата в материале фильтра. Мембранные фильтры имеют непрерывную структуру, получают их из нитроклетчатки, и захват ими частиц определяется в основном размером пор. Они пропускают вирусы и микоплазмы, поэтому фильтрование через мембранные фильтры относят к механическим методам дезинфекции.

4.3.3. Асептика и антисептика

Асептика, основоположником которой является Д. Листер (1867), - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителя инфекции в рану, органы больного при операциях, лечебных и диагностических процедурах. Асептику применяют для борьбы с экзогенной инфекцией, источниками которой являются больные и бактерионосители. Асептика включает стерилизацию и сохранение стерильности инструментов, перевязочного материала, операционного белья, перчаток и всего того, что приходит в соприкосновение с раной, а также дезинфекцию рук хирурга, операционного поля, аппаратуры, операционной и других помещений, применение специальной спецодежды, масок. К мерам асептики относятся также планировка операционных, систем вентиляции и кондиционирования воздуха. Методы асептики применяются также на фармацевтических и микробиологических производствах, в пищевой промышленности.

Антисептика - совокупность мер, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в

целом, на предупреждение или ликвидацию воспалительного процесса. Первые элементы антисептики были предложены И. Земмельвейнсом в 1847 г.

Антисептику проводят механическими (удаление некротизированных тканей), физическими (дренирование ран, введение тампонов, введение гигроскопических повязок), биологическими (использование протеолитических ферментов для лизиса нежизнеспособных клеток, применение бактериофагов и антибиотиков) и химическими (применение антисептиков) методами.

Антисептические средства убивают или подавляют рост микроорганизмов, находящихся в контакте с поверхностью кожных покровов, слизистых оболочек и соприкасающихся с ними тканей (раны, полости тела). Эти вещества должны характеризоваться выраженным антимикробным эффектом, но не должны обладать токсическими для макроорганизма свойствами (не должны вызывать повреждение и значительное раздражение тканей, не должны задерживать регенераторные процессы и т.д.).

Разделение антимикробных средств на антисептики и дезинфицирующие вещества во многом условно. Так, некоторые антисептики (пероксид водорода и др.) в более высоких концентрациях могут использоваться для дезинфекции помещений, белья, посуды и др. В то же время некоторые дезинфектанты (хлорамин и др.) в невысоких концентрациях применяют для орошения и промывания ран, обработки рук хирургов и т.д. В качестве антисептиков используют следующие группы соединений.

Йодсодержащие соединения обладают широким спектром антимикробной активности. Они вызывают коагуляцию белков микроорганизмов и применяются только в качестве антисептиков. Спиртовой раствор йода (3-5%) используют для обработки операционного поля, мелких порезов и ссадин, раствор Люголя - для обработки слизистых оболочек гортани и глотки. За последние годы большое распространение в медицинской практике получили комплексные соединения йода с высокомолекулярными ПАВ (йодофорами), которые характеризуются высокой бактерицидной и спороцидной активностью, не обладают красящим свойством, хорошо растворяются в воде, не раздражают кожу и не вызывают аллергических реакций (йодинол, йодонат, йодовидон). Эти препараты широко используют для обработки операционного поля, лечения гнойных ран, трофических язв, ожогов и др.

Спирты. Как антисептическое средство используют 70% спирт для обработки рук хирурга.

Перманганат калия (0,04-0,5% растворы) применяют для полосканий, промываний и спринцеваний при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, в урологической и гинекологической практике.

Красители. В эту группу входят производные трифенилметана (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий и др.) и акридиновые красители (профлавин, аминоакрин). Их используют в основном как антисептические средства. Так, например, бриллиантовый зеленый применяют для обработки кожных покровов при небольших травмах, порезах и пиодермиях, метиленовый синий - для лечения циститов и уретритов.

Кислоты, щелочи и эфиры. Действие препаратов этой группы связано с резким изменением рН среды, оказывающим неблагоприятное действие на большинство микроорганизмов. Чаще всего применяют борную (для полоскания полости рта и зева, промывания глаз), уксусную (обладает хорошей активностью в отношении грамотрицательных бактерий, особенно псевдомонад), бензойную (характеризуется антибактериальным и фунгицидным эффектом) и салициловую (используют в клинике кожных болезней для лечения дерматомикозов) кислоты. Из щелочей наибольшее распространение получил 0,5% раствор аммиака, используемый для обработки рук хирурга.

Фенол и близкие к нему вещества входят в состав березового дегтя и ихтиола, назначаемых для лечения инфицированных ран, пролежней, ожогов. Производные фенола (резорцин, хлорофен, триклозан, тимол, салол) применяют в виде мазей, водных и спиртовых растворов при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в дерматологии и хирургии.

Гексамин (метенамин) расщепляется в кислой среде очага воспаления с освобождением формальдегида. Этот препарат применяют внутрь и внутривенно для лечения заболеваний мочевыводящих путей, холециститов, менингитов. К группе альдегидов относятся также лизоформ (для спринцеваний в гинекологической практике), циминаль (для лечения трофических язв, ожогов, пиодермий), цимизоль (для лечения гнойных ран и пролежней) и ципидол (для обработки уретры после случайных половых связей).

Соединения тяжелых металлов. Тяжелые металлы вызывают коагуляцию белков микробной клетки. В связи с аккумуляцией в организме эти соединения редко применяются в медицинской практике. Соединения ртути (тиомерсаль, соли фенилртути) назначают при блефаритах и конъюнктивитах; нитрат серебра - при трахоме; протаргол и колларгол - при конъюнктивитах, циститах, уретритах и для обработки гнойных ран; окись цинка, пластырь свинцовый, ксероформ - как антисептические средства при гаойно-воспалительных заболеваниях кожи. Сулема из-за высокой токсичности в настоящее время для лечения больных не используется.

4.4. Санитарная микробиология

Для разработки экологически обоснованных мероприятий по защите окружающей среды от биологического загрязнения патогенными микроорганизмами, а также для изучения влияния микрофлоры внешней среды на здоровье человека была создана самостоятельная медико-биологическая дисциплина - санитарная микробиология.

Санитарная микробиология - это наука, которая изучает микрофлору (микробиоту) окружающей среды и ее вредное влияние на организм человека.

Основные задачи санитарной микробиологии

Гигиеническая и эпидемиологическая оценка объектов внешней среды по микробиологическим показателям.

Разработка нормативов, определяющих соответствие микрофлоры исследуемых объектов гигиеническим требованиям.

Разработка и экспертиза методов микробиологических и вирусологических исследований разнообразных объектов внешней среды с целью оценки их санитарно-гигиенического состояния.

Изучение закономерностей жизнедеятельности микрофлоры окружающей среды как в самой экосистеме, так и во взаимоотношениях с человеком.

Объектами санитарно-микробиологического исследования являются вода, воздух, почва и другие объекты окружающей среды, а также пищевые продукты, оборудование пищеблоков и т.п.

Санитарная микробиология располагает двумя методами, с помощью которых можно определить санитарно-эпидемическое состояние внешней среды:

Прямое обнаружение патогенных микроорганизмов во внешней среде;

Косвенная индикация возможного их присутствия во внешней среде.

Прямой метод является более надежным, но трудоемким и недостаточно чувствительным. Трудности выделения патогенных микроорганизмов из внешней среды обусловлены их незначительной концентрацией, неравномерностью распределения, конкуренцией между патогенными микроорганизмами и сапрофитной микрофлорой. Огромное значение имеет изменчивость возбудителя во внешней среде. Поэтому прямое выделение патогенных микроорганизмов проводят только по эпидемиологическим показаниям.

Второй метод (косвенной индикации) более прост и доступен. Он располагает двумя показателями - критериями, которые позволяют определить санитарно-эпидемическую ситуацию. К ним относят общее микробное число и концентрацию санитарнопоказательных микроорганизмов.

Общее микробное число (ОМЧ) - это число всех микроорганизмов в 1 см 3 (мл) или в 1 г субстрата. При этом исходят из предположения, что чем больше микроорганизмов обнаруживается во внешней среде, тем вероятнее загрязнение патогенными микроорганизмами. Поэтому ОМЧ дает представление об эпидемической обстановке.

Существуют три метода определения ОМЧ:

Оптический метод прямого подсчета бактерий под микроскопом в камере Горяева;

Бактериологический метод (менее точный);

Измерение биомассы.

Оптический метод обычно используют на водопроводных станциях при оценке эффективности работы очистных сооружений, но он не позволяет отличить живые бактерии от мертвых. Исследование можно выполнить в течение 1 ч, поэтому метод незаменим в аварийных ситуациях. Метод позволяет судить о самоочищении воды. В начальной стадии процесса самоочищения грамотрицательных бактерий больше, чем грамположительных, а палочковидных форм больше, чем кокковых. На завершающей стадии соотношение меняется на обратное.

Бактериологическим методом выявляют определенную физиологическую группу бактерий, растущих при данных условиях. Например, обнаружение вегетативных форм микроорганизмов в прошедшем термическую обработку пищевом продукте свидетельствует о повторном заражении продукта после термической обработки или же о неэффективности последней. Обнаружение спор подтверждает удовлетворительную термическую обработку.

Измерение биомассы может проводиться только в специализированных лабораториях путем взвешивания остатков бактериальной массы, определения показателей клеточного обмена и т.д. На практике этот метод не применяется.

Критерий ОМЧ имеет большое значение при проведении сравнительных исследований. В этих случаях внезапное повышение ОМЧ указывает на микробную обсемененность объекта (например, кухонного инвентаря в столовой).

Термин «санитарно-показательные микроорганизмы» (СПМО) обозначает такие микроорганизмы, которые постоянно обитают в естественных полостях тела человека (животных) и постоянно выделяются во внешнюю среду.

Для признания бактерии в качестве СПМО необходимо соблюдение ряда требований, которым должен удовлетворять данный микроорганизм.

Постоянное обитание в естественных полостях человека и животных и постоянное выделение во внешнюю среду.

Отсутствие размножения во внешней среде.

Длительность выживания и устойчивость во внешней среде не меньше или даже выше, чем у патогенных микроорганизмов.

Отсутствие двойников, с которыми СПМО можно перепутать.

Относительно низкая изменчивость во внешней среде.

Наличие простых в исполнении и вместе с тем надежных методов индикации.

Чем выше концентрация СПМО, тем больше вероятность присутствия патогенных микроорганизмов. Их количество выражают в титрах и индексах.

Титр - это минимальное количество субстрата (в см 3 или г), в котором еще обнаруживаются СПМО.

Индекс - это количество СПМО, которое содержится в 1 л воды или в 1 см 3 другого субстрата.

Наиболее вероятное число (НВЧ) означает количество СПМО в 1 л воды или в 1 г (см 3) другого субстрата. Это более точный показатель, так как он имеет доверительные границы, в пределах которых может колебаться с вероятностью 95%.

Общая характеристика СПМО

В качестве СПМО предложено довольно много микроорганизмов, их можно условно разделить на три группы:

Индикаторы фекального загрязнения (представители микрофлоры кишечника человека и животных).

Индикаторы воздушно-капельного загрязнения (комменсалы верхних дыхательных путей).

Индикаторы процессов самоочищения (обитатели внешней среды).

В состав первой группы СПМО входят:

Бактерии группы кишечных палочек (БГКП);

Энтерококки;

Сульфитредуцирующие клостридии;

Термофилы, бактериофаги кишечные, сальмонеллы;

Бактероиды, бифидо- и лактобактерии;

Синегнойная палочка;

Кандида;

Ацинетобактер.

В состав второй группы входят стрептококки и стафилококки. В ответах следует указывать: обнаружен санитарно-показательный стафилококк.

В третью группу входят:

Протеолиты;

Аммонификаторы и нитрификаторы;

Аэромоносы и бделловибрионы;

Споровые микроорганизмы;

Грибы и актиномицеты;

Целлюлозобактерии.

В действующих нормативных документах по контролю за санитарно-бактериологическими показателями воды, пищевых продуктов, почвы предусмотрен учет БГКП. Следует отметить, что понятие БГКП - утилитарное (санитарно-бактериологическое и экологическое), но не таксономическое. Эта группа представлена микроорганизмами родов Esherichia, Citrobacter, Enterobacter, Serra-

tia, Klebsiella, экологические особенности которых определяют их индикаторную значимость.

БГКП - это грамотрицательные, не образующие спор короткие палочки, сбраживающие глюкозу и лактозу с образованием кислоты и газа при 37±0,5 °С в течение 24-48 ч, не обладающие оксидазной активностью. В некоторых официальных документах (по воде, почве, пищевым продуктам) имеются свои особенности формулировки понятия БГКП, не имеющие, однако, принципиального значения.

Еще одним показателем являются общие колиформные бактерии (ОКБ) - это грамотрицательные оксидазоотрицательные палочки, которые на среде Эндо расщепляют лактозу при 37 °С в течение 48 ч.

Род Escherichia, включающий типовой вид E. coli, служит показателем свежего фекального загрязнения, являясь возможной причиной пищевых токсикоинфекций. Для идентификации используют биохимические тесты с учетом способности к ферментации лактозы при 44±0,5 °С и отсутствия роста на цитратсодержащих средах. В воде их трактуют как термотолерантные колиформные бактерии, в лечебных грязях - как фекальные колиформные бактерии, в пищевых продуктах - как E. coli.

Этиологическая значимость бактерий рода Citrobacter доказана при эпидемических вспышках, протекающих по типу диспепсий, гастроэнтероколитов, пищевых токсикоинфекций.

Пищевые токсикоинфекции, обусловленные этими микроорганизмами, возникают при употреблении в пищу продуктов, в которых возбудители размножались в течение какого-то времени и накопились в достаточно большом количестве. Источниками инфекции обычно являются больные или бактерионосители. Заболевания, как правило, возникают после употребления зараженных пищевых продуктов (мясных, молочных).

Необходимо отметить, что кишечная палочка не является идеальным СПМО.

Недостатки кишечной палочки как СПМО:

Обилие аналогов во внешней среде.

Изменчивость во внешней среде.

Недостаточная устойчивость к неблагоприятным воздействиям.

Недостаточно длительное выживание в продуктах по сравнению с шигеллами Зонне, сальмонеллами, энтеровирусами.

Способность к размножению в воде.

Нечеткий индикатор даже в отношении присутствия сальмонелл.

Все эти факты вынудили искать замену кишечной палочке. В 1910 г. на роль СПМО были предложены энтерококки (Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium).

Преимущества энтерококка как СПМО

Постоянно находится в кишечнике человека и постоянно выделяется во внешнюю среду. При этом E. faecalis в основном обитает в кишечнике человека, поэтому обнаружение его свидетельствует о загрязнении фекалиями людей. В меньшей степени у человека встречается E. faecium. Последний в основном обнаруживается в кишечнике животных, хотя сравнительно редко также отмечается и E. faecalis.

Не способен размножаться во внешней среде. Во внешней среде в основном размножается E. faecium, но он имеет меньшее эпидемиологическое значение.

Не изменяет своих свойств во внешней среде.

Не имеет аналогов во внешней среде.

Устойчив к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Энтерококк в 4 раза устойчивее к хлору по сравнению с кишечной палочкой. Это главное его достоинство. Благодаря этому признаку энтерококк используют при проверке качества хлорирования воды, а также как индикатор качества дезинфекции. Выдерживает температуру 60 °С, что позволяет применять его как показатель качества пастеризации. Устойчив к концентрациям поваренной соли 6,5-17%, поэтому может быть использован в качестве индикатора при исследовании соленых продуктов, морской воды, в которых кишечная палочка гибнет или становится атипичной. Устойчив к pH 3,0-12,0, что делает его индикатором фекального загрязнения при исследовании кислых продуктов.

Для индикации энтерококков разработаны высокоселективные среды.

В настоящее время энтерококкометрия узаконена в международном стандарте на воду как показатель свежего фекального загрязнения. При обнаружении в воде атипичных кишечных палочек присутствие энтерококков становится главным показателем свежего фекального загрязнения. В настоящее время узаконена

энтерококкометрия молока, котлет в целях выяснения эффективности их термической обработки.

Для воды открытых водоемов определяют соотношение ФКП/ ФЭ, где ФКП - фекальная кишечная палочка, ФЭ - фекальные энтерококки. При значении ФКП/ФЭ ≥10 подозревают сброс в водоем нехлорированных сточных вод. Если показатель находится в пределах 0,1-1, имеет место достаточное хлорирование сточных вод, так как ФЭ в 4 раза устойчивее к хлору, чем кишечная палочка.

Протей. В настоящее время показано, что бактерии рода Proteus встречаются в 98% случаев в выделениях кишечника человека и животных, из них в 82% случаев - P. mirabilis. Обнаружение протея в воде и продуктах указывает на загрязнение объектов разлагающимися субстратами и свидетельствует о крайнем санитарном неблагополучии. При обнаружении протея в пищевых продуктах их бракуют, а воду не разрешают употреблять для питья.

Clostridium perfringens. Следующим СПМО является C. perfringens. Однако у C. perfringens как СПМО есть свои достоинства и недостатки:

Непостоянно обнаруживается в кишечнике человека;

Длительно сохраняется во внешней среде за счет спорообразования, поэтому не свидетельствует о свежем фекальном загрязнении;

На эти бактерии губительно действует сопутствующая микрофлора;

Споры устойчивы к концентрациям активного хлора 1,2- 1,7 мг/л воды;

C. perfringens может служить косвенным показателем наличия в воде энтеровирусов.

Для прорастания спор клостридий необходим температурный шок (прогревание при 75 °С в течение 15-20 мин). В МУК 4.2.1018-01 по санитарно-микробиологическому анализу питьевой воды температурная проба воды является обязательной.

Определение титра этого СПМО рекомендовано при текущем санитарном надзоре за состоянием территории. Тесты на обнаружение сульфитредуцирующих клостридий в воде предусматривают стандарты России, Румынии, США. Определение C. perfringens проводят в воде открытых водоемов, почве, лечебных грязях, мясных продуктах.

Термофилы. Это целая группа СПМО, в основном споровых, растущих при 55-60 °С. Обитают во внешней среде и являются показателем загрязнения навозом и компостом. При гниении навоза или компоста температура повышается выше 60 °С и термофилы бурно размножаются. О степени загрязнения судят по количеству термофилов. В России их определяют при исследовании почвы, а также в консервах как индикатор термической обработки, особенно при хранении их в условиях жаркого климата.

Бактериофаги. В качестве СПМО используют бактериофаги кишечной палочки - колифаги, фаги сальмонелл и шигелл. Они обнаруживаются там, где есть соответствующие бактерии, к которым эти фаги адаптированы. Фаги выживают во внешней среде более 9 мес.

Фаги ценны как показатель фекального загрязнения, особенно энтеровирусами, так как они выделяются из сточных вод с той же частотой, что и энтеровирусы. По устойчивости к хлору фаги сравнимы с энтеровирусами. Обнаружение фагов по методу Грациа несложно, вычисляют так называемые бляшкообразующие единицы - БОЕ/см 3 , БОЕ/л.

В СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества» введено определение колифагов и установлены нормы.

Сальмонеллы. В 30-х годах XX века У. Вильсон и Э. Блер в качестве СПМО предложили сальмонеллы. Сальмонеллы - наиболее распространенные микроорганизмы, вызывающие острые кишечные заболевания (ОКЗ), могут служить индикатором других ОКЗ с аналогичными патогенезом и эпидемиологией. Поступают во внешнюю среду только с фекалиями человека и животных. Размножаются в почве при наличии в ней большого количества органических веществ, однако могут размножаться даже в чистой воде. При определении сальмонелл в воде следует вычислять не только процент положительных обнаружений, но и НВЧ. По этому показателю можно оценить эпидемиологическую ситуацию.

Синегнойная палочка. Способна размножаться во внешней среде. Обнаруживается в фекалиях здоровых людей в 11%, у животных в 7% (т.е. непостоянно). Методы индикации просты, но только в отношении пигментных форм, а во внешней среде преобладают беспигментные формы, которые распознавать трудно. Обнаружи-

вается в 90% случаях в сточных водах, в больничных палатах. Наличие синегнойной палочки свидетельствует о неблагополучном санитарном состоянии лечебного учреждения. Роль ее выросла в связи с распространением антибиотикоустойчивых штаммов и появлением большого количества носителей на коже и в моче.

Грибы рода Candida. Постоянно присутствуют в организме человека: в фекалиях в 10-90% случаев, в слизи верхних дыхательных путей в 15-50%, на коже в 1-100%. Они обнаруживаются везде, где есть сахаросодержащие вещества. Первоисточниками в природе являются человек и животные. Они очень устойчивы к неблагоприятным воздействиям внешней среды даже более, чем патогенные бактерии. Их можно использовать в качестве индикаторов эффективности дезобработки.

Выше уже указывалось, что представители второй группы СПМО определяются в воздухе, молочных продуктах, воде. К ним относится α-зеленящий стрептококк (S. salivarius). У него есть двойники, такие, как S. lactis, bovis, equinus, cremoris. Но эти двойники редко обнаруживаются в жилых помещениях. Зеленящими могут быть и энтерококки, но они сами являются СПМО. Другим санитарнопоказательным стрептококком является β-гемолитический стрептококк, который обнаруживается у 80% людей, в основном страдающих воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. Он обладает гемолитическими свойствами.

Показателем санитарного неблагополучия является и золотистый стафилококк. Именно этот вид стафилококка связан с присутствием людей и некоторых животных. В среднем у здоровых людей золотистый стафилококк обнаруживается в 30% случаев, а у медицинского персонала до 96%. Этот вид стафилококка отличается длительностью выживания и устойчивостью во внешней среде. Он может быть косвенным индикатором загрязнения воздуха вирусами. Использование золотистого стафилококка как наиболее информативного СПМО рекомендовано при исследовании воздуха жилых помещений, жилых отсеков космических кораблей, подводных лодок, лечебно-профилактических учреждений.

На роль СПМО выдвигаются также антибиотикорезистентные стафилококки и микрококки, 5-6-кратное превышение указанных СПМО в воздухе больничных помещений по сравнению с воздухом внебольничных помещений следует оценивать как плохой прогностический признак.

Бделловибрионы предложены в качестве СПМО в 1962 г. Это аэробные грамотрицательные палочки, подвижные, имеют жгутики, размер 0,25-1,2 мкм. Являются хищниками по отношению к другим бактериям, поражают только грамотрицательные палочки. На одном из полюсов бделловибрионов есть полость, где скапливаются экзотоксин и липолитический фермент, который и растворяет клеточную стенку бактерий. Отличают их друг от друга по литической активности: одни лизируют только псевдомонады, а другие - только аэромонады. Бделловибрионы применяют для биологической очистки воды (искусственно выпускают в воду плавательных бассейнов), используют и как СПМО по загрязнению воды. В местах сброса сточных вод количество бделловибрионов достигает 3000 КОЕ/см 3 , а дальше от сброса - 10 КОЕ/см 3 . Выделяют бделловибрионы по методу Грация, но для постановки пробы необходимо иметь индикаторный штамм E. coli К-12. Количество их выражают в БОЕ/см 3 .

Аэромонады. Они в больших количествах содержатся в сточных водах и обладают большой энергией размножения. Служат показателем нагрузки сточных вод на водоем и имеют такое же значение, как ОМЧ. При большой концентрации аэромонад в воде может наступить пищевое отравление.

4.4.1. Санитарно-микробиологическое исследование воды

В воде формируются определенные биоценозы с преобладанием микроорганизмов, адаптировавшихся к условиям местонахождения, т.е. к физико-химическим условиям, освещенности, степени растворимости кислорода и диоксида углерода, содержанию органических и минеральных веществ и т.д. Микрофлора воды представляет собой микробный планктон, играющий роль активного фактора ее самоочищения от органических отходов. Утилизация органических отходов связана с деятельностью постоянно обитающих в воде микроорганизмов, т.е. составляющих аутохтонную микрофлору. В пресных водоемах находятся различные бактерии: палочковидные (псевдомонады, аэромонады и др.), кокковидные (микрококки), извитые и нитевидные (актиномицеты). На дне водоемов, в иле увеличивается количество анаэробов. Загрязнение воды органическими веществами сопровождается увеличением бактерий, грибов и простейших. Появляется большее количество

непостоянных (аллохтонных) представителей микрофлоры воды, которые исчезают в процессе самоочищения воды.

Вода - фактор передачи возбудителей многих инфекционных заболеваний. Вместе с загрязненными ливневыми, талыми и сточными водами в озера и реки попадают представители нормальной микрофлоры человека и животных (кишечная палочка, цитробактер, энтеробактер, энтерококки, клостридии) и возбудители кишечных инфекций (брюшного тифа, паратифов, дизентерии, холеры, лептоспироза, энтеровирусных инфекций, криптоспоридиоза и др.). Некоторые возбудители могут даже размножаться в воде (холерный вибрион, легионеллы). Вода артезианских скважин практически не содержит микроорганизмов, так как последние обычно задерживаются верхними слоями почвы.

Вода океанов и морей также содержит различные микроорганизмы, в том числе архебактерии, светящиеся и галофильные (солелюбивые) бактерии, например галофильные вибрионы, поражающие моллюски и некоторые виды рыб, при употреблении которых в пищу развивается пищевая токсикоинфекция. Кроме этого отмечено большое количество нанобактерий, например Sphingomonas, которые проходят через фильтр с диаметром пор 0,2 мкм.

Вода абсолютно необходима для нормального функционирования организма человека, животных и растений, поскольку составляет основу внутренней среды живой материи. Тем не менее именно через воду могут передаваться самые различные инфекционные заболевания. При решении вопроса снабжения населения доброкачественной водой необходимо учитывать возможность водного пути передачи, актуального для инфекций, в частности брюшного тифа (паратифов), дизентерии, холеры, лептоспироза, туляремии, полиомиелита, вирусных гепатитов А и Е. В зависимости от предназначения вода может быть классифицирована на:

Питьевую воду централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения;

Воду подземных и поверхностных источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения;

Децентрализованную питьевую воду (при использовании колодцев, артезианских скважин и родников);

Воду водных объектов в зонах рекреации;

Воду плавательных бассейнов с пресной и морской водой;

Хозяйственно-бытовые сточные воды после обеззараживания и очистки.

Для всех видов водопользования имеется нормативнотехническая документация - Государственные стандарты (ГОСТ), Санитарные нормы и правила (СанПиНы), методические указания (МУК), методические рекомендации, информационные письма и т.д. Нормативно-техническая документация (НТД) включает гигиенические требования, нормативы качества воды и методы исследования.

Санитарно-микробиологическое исследование воды включает определение как патогенных микроорганизмов, так и СПМО (косвенно свидетельствующих о возможном присутствии в воде и патогенных микроорганизмов). Определение патогенных микроорганизмов проводят по эпидемиологическим показаниям, а при плановых санитарно-микробиологических исследованиях воды централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения анализ включает, согласно требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01, следующие показатели (табл. 4.1).

Колифаги определяют только в системах водоснабжения из поверхностных источников перед подачей воды в распределительную сеть, то же касается и наличия цист лямблий. Содержание спор сульфитредуцирующих клостридий определяют только при оценке эффективности технологии обработки воды. В случае обнаружения ТКБ, ОКБ, колифагов или хотя бы одного из указанных показателей вновь проводят повторное экстренное исследование воды на ТКБ, ОКБ и колифаги. Параллельно проводят исследование воды на хлориды, аммонийный азот, нитраты и нитриты. Если и в повторно взятой пробе выявляются ОКБ более 2 в 100 см 3 и/или ТКБ, и/или колифаги, то проводят исследование на патогенные бактерии кишечной группы и/или энтеровирусы. Такое же иссле-

дование на патогенные энтеробактерии и энтеровирусы проводят по эпидемиологическим показаниям по решению территориальных центров Роспотребнадзора.

Таблица 4.1. СПМО в воде централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения

Примечание. Оценивая количество ОКБ и ТКБ в 100 см 3 воды, следует анализировать не менее 3 объемов воды (по 100 см 3 каждый). При оценке ОКБ и ОМЧ превышение норматива не допускается в 95% проб, отбираемых в течение года.

ТКБ входят в состав ОКБ и обладают всеми их признаками, но, в отличие от них, способны ферментировать лактозу до кислоты, альдегида и газа при 44 °С в течение 24 ч. Таким образом, ТКБ отличаются от ОКБ способностью ферментировать лактозу до кислоты и газа при более высокой температуре.

Определяемые показатели, количество и периодичность исследований зависят от типа источника водоснабжения, численности населения, обеспечиваемого водой из данной системы водоснабжения. Эти данные приведены в СанПиН 2.1.4.1074-01. В методических указаниях по санитарно-микробиологическому анализу питьевой воды (МУК 4.2.1018-01 Министерства здравоохранения РФ) регламентированы методы санитарно-микробиологического контроля качества питьевой воды.

Общее число микроорганизмов - это общее число видимых при двукратном увеличении мезофильных (имеющих температурный оптимум 37 °С) аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов (МАФАнМ), которые способны образовывать колонии на питательном агаре при 37 °С в течение 24 ч. Для определения этого показателя в стерильную чашку Петри вносят 1 мл воды и

заливают расплавленным (температура не выше 50 °С) мясопептонным агаром, а через сутки подсчитывают количество выросших колоний.

Определение ОКБ и ТКБ методом мембранных фильтров

Метод основан на фильтровании определенных объемов воды через мембранные фильтры. Для этих целей используют фильтры диаметром 35 или 47 мм с диаметром пор 0,45 мкм (отечественные фильтры «Владипор» МФАС-ОС-1, МФАС-ОС-2, МФАС-МА (? 4-6) или зарубежные ISO 9000 или EN 29 000). Мембранные фильтры подготавливают к анализу в соответствии с инструкциями завода-изготовителя.

Определение ОКБ и ТКБ титрационным методом Метод основан на накоплении бактерий после посева определенных объемов воды в жидкие питательные среды с последующим пересевом на дифференциальную плотную среду с лактозой и идентификации колоний по культуральным и биохимическим тестам. При исследовании питьевой воды качественным методом (текущий санэпиднадзор) засевают 3 объема по 100 см 3 . При исследовании воды с целью количественного определения ОКБ и ТКБ (повторный анализ) засевают соответственно 100, 10 и 1 см 3 - по 3 объема каждой серии.

4.4.2. Санитарно-микробиологическое исследование почвы

Почва дает приют разнообразным микроорганизмам. Так, количество только бактерий в почве достигает 10 млрд в 1 г. Микроорганизмы участвуют в почвообразовании и самоочищении почвы, в кругообороте в природе азота, углерода и других элементов. В ней, кроме бактерий, обитают грибы, простейшие и лишайники, представляющие собой симбиоз грибов с цианобактериями. На поверхности почвы микроорганизмов относительно мало из-за губительного действия УФ-лучей, высушивания и других факторов. Пахотный слой почвы толщиной 10-15 см содержит наибольшее число микроорганизмов. По мере углубления количество микроорганизмов уменьшается вплоть до их исчезновения на глубине 3-4 м. Состав микрофлоры почвы зависит от ее типа и состояния, состава растительности, температуры, влажности и т.д. Большинство почвенных микроорганизмов способны развиваться при нейтральном рН, высокой относительной влажности, температуре от

25 до 45 °С.

В почве живут спорообразующие палочки родов Bacillus и Clostridium. Непатогенные бациллы (Вас. megaterium, Вас. subtilis и др.) наряду с псевдомонадами, протеем и некоторыми другими бактериями являются аммонифицирующими, составляя группу гнилостных бактерий, осуществляющих минерализацию органических веществ. Патогенные спорообразующие палочки (возбудители сибирской язвы, ботулизма, столбняка, газовой гангрены) способны длительно сохраняться, а некоторые даже размножаться в почве (Clostridium botulinum). Почва является также местом обитания азотфиксирующих бактерий, усваивающих молекулярный азот (Azotobacter, Azomonas, Mycobacterium и др.). Азотфиксирующие разновидности цианобактерий, или сине-зеленых водорослей, применяют для повышения плодородия рисовых полей.

Представители семейства кишечных бактерий (семейство Enterobacteriaceae) - кишечная палочка, возбудители брюшного тифа, сальмонеллезов и дизентерии, попав в почву с фекалиями, отмирают. В чистых почвах кишечная палочка и протей встречаются редко. Обнаружение бактерий группы кишечной палочки (колиформных бактерий) в значительных количествах является показателем загрязнения почвы фекалиями человека и животных и свидетельствует об ее санитарно-эпидемиологическом неблагополучии из-за возможности передачи возбудителей кишечных инфекций. Количество простейших в почве колеблется от 500 до 500 000 на 1 г почвы. Питаясь бактериями и органическими остатками, простейшие вызывают изменения в составе органических веществ почвы. В почве находятся также многочисленные грибы, токсины которых, накапливаясь в продуктах питания человека, вызывают интоксикации - микотоксикозы и афлатоксикозы.

Результаты исследования почв учитывают при определении и прогнозе степени их опасности для здоровья и условий проживания населения в населенных пунктах (по эпидемиологическим показаниям), профилактике инфекционной и неинфекционной заболеваемости (предупредительный санитарный надзор), текущем санитарном контроле за объектами, прямо или косвенно воздействующими на окружающую среду.

При проведении текущего санитарного надзора за состоянием почвы ограничиваются кратким санитарно-микробиологическим анализом, указывающим на наличие и степень фекального загрязнения. Показатели, включенные в эту группу, также характеризуют

процессы самоочищения почвы от загрязнителей органической природы и энтеробактерий. Полный санитарно-микробиологический анализ почвы проводят в форме предупредительного санитарного надзора. По эпидемиологическим показаниям проводят индикацию патогенной микробиоты.

В лаборатории из 5 точечных проб почвы, взятых с одного участка, готовят усредненную пробу, тщательно перемешивая и растирая в стерильной фарфоровой чашке резиновым пестиком в течение 5 мин. Посторонние примеси (корни растений, камни, щепки) удаляют путем просеивания почвы через сито, которое предварительно протирают ватным тампоном, смоченным 96% этиловым спиртом. Из усредненной пробы отбирают навески (от 1 до 50-55 г в зависимости от перечня определяемых показателей) и готовят суспензию 1:10 на стерильной водопроводной воде (10 г почвы на 90 см 3 воды). Для десорбции микроорганизмов с поверхности почвенных частиц приготовленную почвенную суспензию встряхивают в течение 3 мин на мешалке механического диспергатора. После отстаивания суспензии в течение 30 с готовят последовательные 10-кратные разведения почвы до концентрации 10 -4 -10 -5 г/см 3 .

Оценку результатов санитарно-микробиологического исследования почв проводят путем сопоставления данных, полученных на опытных и контрольных участках почв одинакового состава, расположенных в непосредственной территориальной близости. Схемы оценки санитарного состояния почвы на основании отдельных санитарно-микробиологических критериев представлены в МУ

1446-76 (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Схема оценки санитарного состояния почвы по микробиологическим показателям (по МУ? 1446-76)

В МУ 2.1.7.730-99 «Гигиеническая оценка качества почвы населенных мест» представлена схема оценки эпидемической опасности почв населенных мест. В данном документе для оценки интенсивности биологической нагрузки на почву используются такие показатели, как БГКП и индекс энтерококков, а для оценки эпидемической опасности почвы - патогенные энтеробактерии и энтеровирусы.

4.4.3. Исследование микробной обсемененности воздушной среды

Микробиологическое исследование воздуха предусматривает определение общего содержания микроорганизмов, а также стафилококков в 1 м 3 воздуха. В отдельных случаях проводят исследование воздуха на грамотрицательные бактерии, плесневые и дрожжеподобные грибы. По эпидемиологическим показаниям спектр выявляемых в воздухе возбудителей может быть расширен.

Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с использованием аппарата Кротова. Вполне допускается использование седиментационного метода Коха. Исследованию подлежат следующие помещения ЛПУ: операционные блоки, перевязочные и процедурные кабинеты, асептические палаты (боксы), палаты отделения анестезиологии и реанимации, палаты и коридоры лечебных отделений, помещения аптек, стерилизационных и акушерско-гинекологических отделений и станций (отделений) переливания крови. Исследование воздуха методом Коха используют в исключительно редких случаях для ориентировочной оценки степени микробного загрязнения воздуха. Для определения общего количества микроорганизмов в воздухе операционных до начала работы открывают чашки с питательным агаром и устанавливают их примерно на высоте операционного стола - 1 чашку в центре и 4 в углах помещения («метод конверта») на 10 мин, а для выявления золотистого стафилококка используют чашки с желточно-солевым агаром (ЖСА) на 40 мин. Посевы инкубируют в термостате при 37 °С, сутки при комнатной температуре, затем подсчитывают количество колоний. При этом исходят из классической формулы В.Л. Омелянского: на 100 см 2 поверхности питательной среды за 5 мин экспозиции оседает такое количество бактерий, которое содержится в 10 л воздуха (в 1 м 3 содержится 1000 л). При этом на чашках с питательным агаром не должно вырастать более

5 колоний микроорганизмов, а на ЖСА золотистый стафилококк не должен обнаруживаться.

4.4.4. Санитарно-микробиологический контроль объектов продовольственного назначения

Пищевые продукты могут обсеменяться различными микроорганизмами, что приводит к их порче, развитию пищевых токсикоинфекций и интоксикаций, а также таких инфекций, как сибирская язва, бруцеллез, туберкулез и др. Заболевания животного, травмы или неблагоприятные условия его содержания способствуют нарушению защитных барьеров организма и транслокации (переносу) микроорганизмов в обычно стерильные ткани и органы (прижизненное обсеменение). В результате происходят обсеменение тканей забитого животного протеями, клостридиями и другими микробами, попадание при маститах в молоко стафилококков и стрептококков. Возможно и вторичное обсеменение микроорганизмами пищевых продуктов. В этом случае источником загрязнения являются объекты окружающей среды (почва, вода, транспорт и т.д.), а также больные люди и бактерионосители. При низкой температуре хранения мяса и мясных продуктов даже в замороженном мясе могут находиться микробы, способные к размножению в психрофильных условиях (псевдомонады, протей, аспергиллы, пенициллы и др.). Микробы, обитающие в мясе, вызывают его ослизнение; в нем развиваются процессы брожения и гниения, вызванные клостридиями, протеем, псевдомонадами и грибами.

Злаковые культуры, орехи в условиях повышенной влажности могут загрязняться грибами (аспергиллами, пенициллами, фузариум и др.), что служит причиной развития пищевых микотоксикозов.

Мясные блюда (студни, салаты из мяса, блюда из мясного фарша) могут явиться причиной заболеваний, связанных с размножившимися в них сальмонеллами, шигеллами, диареегенными кишечными палочками, протеем, энтеротоксигенными штаммами стафилококков, энтерококками, Clostridium perfringens и Bacillus cereus.

Молоко и молочные продукты могут быть фактором передачи возбудителей бруцеллеза, туберкулеза и шигеллеза. Возможно также развитие пищевых отравлений в результате размножения в

молочных продуктах сальмонелл, шигелл и стафилококков. Яйца, яичный порошок и меланж при эндогенном первичном инфицировании сальмонеллами яиц, особенно утиных, являются причиной сальмонеллеза.

Рыба и рыбные продукты чаще загрязняются бактериями Clostridium botulinum и Vibrio parahaemolylicus - возбудителями пищевых интоксикаций и токсикоинфекций. Эти заболевания наблюдаются и при употреблении рыбных продуктов, загрязненных большим количеством сальмонелл, протея, Bacillus cereus, Clostridium perfringens.

Овощи и фрукты могут загрязняться и обсеменяются диареегенными кишечными палочками, шигеллами, протеем, энтеропатогенными штаммами стафилококков. Соленые огурцы могут быть причиной токсикоинфекции, вызванной Vibrio parahаemolyticus.

Все результаты микробиологического анализа пищевых продуктов могут быть получены не ранее 48-72 ч, т.е. когда продукт уже может быть реализован. Поэтому контроль по этим показателям носит ретроспективный характер и служит целям санитарногигиенической оценки предприятия, производящего или реализующего пищевые продукты.

Обнаружение повышенной общей микробной обсемененности, колиформных бактерий позволяет предположить нарушение температурного режима при приготовлении и/или хранении готового продукта. Обнаружение патогенных микроорганизмов расценивают как показатель эпидемиологического неблагополучия столовой, предприятия торговли.

Нормирование микробиологических показателей безопасности пищевых продуктов осуществляется для большинства групп микроорганизмов по альтернативному принципу, т.е. нормируется масса продукта, в которой не допускаются бактерии группы кишечных палочек, большинство условно-патогенных микроорганизмов, а также патогенные микроорганизмы, в том числе сальмонеллы и Listeria monocytogenes. В других случаях норматив отражает количество КОЕ в 1 г (см 3) продукта.

В продуктах массового потребления, для которых в таблицах СанПиН 2.3.2.1078-01 гигиенические требования к безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов отсутствуют микробиологические нормативы, патогенные микроорганизмы, в том числе сальмонеллы, не допускаются в 25 г продукта.

Санитарно-бактериологическому контролю в обязательном порядке должны подвергаться объекты приготовления и реализации пищевой продукции.

Данные санитарно-микробиологического исследования дают возможность объективно оценить санитарно-гигиеническое состояние обследуемых объектов, выявить нарушения санитарного режима и оперативно проводить целенаправленные мероприятия по их устранению.

Различают несколько способов отбора проб с различного оборудования и инвентаря для микробиологического исследования: способы тампонных смывов, отпечатков, агаровой заливки. Из них наиболее часто используют способ тампонных смывов. Санитарномикробиологический контроль основан на обнаружении в смывах БГКП - показателей фекального загрязнения исследуемых предметов. Исследования на стафилококк, патогенные бактерии семейства кишечных, определение общей микробной обсемененности проводят по показаниям. Например, взятие смывов для обнаружения стафилококков необходимо при обследованиях кондитерских цехов, молочных кухонь и пищеблоков лечебных учреждений.

Объекты санитарно-микробиологического контроля:

Смывы с рук и спецодежды работников питания (водоснабжения);

Оборудование, инвентарь, посуда и другие объекты;

Готовые блюда, кулинарные и скоропортящиеся изделия;

Сырье и полуфабрикаты по ходу технологического процесса (по эпидемиологическим показаниям);

Питьевая вода централизованного и особенно децентрализованных источников водоснабжения.

Смывы с рук персонала, занятого обработкой сырых продуктов, забирают до начала работы. Смывы доставляют в бактериологическую лабораторию в течение 2 ч. Допускаются их хранение и транспортирование не более 6 ч при 1-10 °С.

В лаборатории производят посевы смывов на среды Кесслер с лактозой или КОДА, при этом в пробирку со средой опускают тампон и переносят оставшуюся смывную жидкость. Посевы на средах Кесслер и КОДА инкубируют при 37 °С. Через 18-24 ч из всех пробирок со средой Кесслер производят высев на секторы чашек со средой Эндо, со среды КОДА высев производят только в случае изменения окраски среды (из исходной фиолетовой до

желтой или зеленой) или ее помутнения. Посевы на среде Эндо выращивают при 37 °С 18-24 ч.

Из колоний, характерных для БГКП, готовят мазки, окрашивают по Граму, микроскопируют, при необходимости дополнительно идентифицируют по общепринятым тестам для БГКП. При оценке результатов санитарно-микробиологического обследования исходят из нормативов, что в смывах, взятых с объектов продовольственного назначения, БГКП должны отсутствовать. Обнаружение БГКП в смывах с поверхностей чистых, подготовленных к работе предметов, инвентаря, оборудования, рук и санитарной одежды персонала свидетельствует о нарушении санитарного режима. В случае повторного обнаружения БГКП в значительном проценте смывов рекомендуется провести исследование смывов на наличие патогенных энтеробактерий. При этом производят посев тампона и смывной жидкости на среды обогащения - селенитовый бульон или магниевую среду (возможно использование сред Мюллера и Кауфмана). Дальнейшее исследование проводят по общепринятой методике.

Исследование молока и молочных продуктов Микрофлора молочных продуктов

Молоко является весьма благоприятной питательной средой для развития многих микроорганизмов. После употребления в пищу инфицированного молока и молочных продуктов могут возникать такие инфекции, как брюшной тиф, дизентерия, холера, эшерихиозы, бруцеллез, туберкулез, скарлатина, ангина, Ку-лихорадка, ящур, клещевой энцефалит, сальмонеллезные токсикоинфекции, отравление стафилококковым энтеротоксином и др.

Различают специфическую и неспецифическую микрофлору молока и молочных продуктов. К специфической микрофлоре молока и молочных продуктов относят микробов-возбудителей молочнокислого, спиртового и пропионовокислого брожения. Микробиологические процессы за счет жизнедеятельности этих микроорганизмов лежат в основе приготовления кисломолочных продуктов (творога, кефира, простокваши, ацидофилина и др.). Бактерии молочнокислого брожения считаются нормальной микрофлорой молока и молочных продуктов. Главную роль при скисании молока и молочных продуктов играют молочнокислые стрептококки S. lactis, S. cremaris и др. Менее активные расы молочнокислых стрептококков (S. citrovorus, S. lactis subsp. diacetylactis) продуцируют летучие

кислоты и ароматические вещества и поэтому широко используются при получении сыров. В группу молочнокислых бактерий также входят молочнокислые палочки: Lactobacterium bulgaricum, Lactobacterium casei, Lactobacterium acidophilus и т.д.

Основными возбудителями спиртового брожения в молоке и молочных продуктах являются дрожжи (Saccharomyces lactis и др.).

Неспецифическую микрофлору молока составляют гнилостные бактерии (Proteus), аэробные и анаэробные бациллы (В. subtilis, В. megatherium, C. putrificum) и многие другие. Эти микроорганизмы разлагают белок молока, участвуют в молочнокислом брожении и придают молоку неприятный вкус и запах. Поражение молочнокислых продуктов плесенью (Mucor, Oidium, Aspergillus и др.) придает им вкус прогорклого масла. Бактерии кишечной группы, попадая в молоко, вызывают изменение вкуса и запаха молока. Микробное обсеменение молока начинается уже в вымени. В процессе дойки происходит добавочное его обсеменение с поверхности кожи вымени, с рук, из сосуда, куда оно поступает, и из воздуха помещения. Интенсивность этого добавочного обсеменения в общем зависит от того, насколько соблюдаются элементарные санитарно-гигиенические условия при получении молока. Плохие условия хранения молока также могут способствовать дальнейшему нарастанию в нем микрофлоры.

1. Бактерицидная фаза. Свежевыдоенное молоко, хотя и содержит уже сотни микробов в 1 см 3 (главным образом стафилококки и стрептококки), обладает бактерицидными свойствами за счет присутствия в нем нормальных антител, поэтому в течение некоторого периода развитие бактерий в молоке задерживается. Этот период называют бактерицидной фазой. Длительность бактерицидной фазы колеблется в пределах 2-36 ч в зависимости от физиологических особенностей животного (в раннем периоде лактации бактерицидность молока выше). Хранение молока при повышенной температуре (30-37 °С) резко сокращает продолжительность бактерицидной фазы. Такое же влияние оказывает и интенсивное добавочное обсеменение молока микробами.

После того как бактерицидная фаза закончилась, наступает развитие микрофлоры. Видовой состав ее меняется во времени под влиянием изменений биохимических свойств среды и вследствие антагонистических и симбиотических взаимоотношений между микробными видами.

2. Фаза смешанной микрофлоры длится около 12 ч. В этот период еще не наступает преобладания каких-либо видовых групп микробов, так как обилие питательного субстрата и пространственные возможности позволяют достаточно свободно развиваться многим видам микроорганизмов.

3. Фаза молочнокислых стрептококков. В этой фазе получают преобладание микроорганизмы названной группы (S. lactis, S. termofilus, S. cremoris и др.). Лактоза усиленно превращается ими в молочную кислоту, реакция изменяется в кислую сторону. Накопление молочной кислоты ведет в дальнейшем к отмиранию молочнокислых стрептококков и смене их более кислотоустойчивыми молочнокислыми бактериями. Это наступает через 48 ч, знаменуя начало 3-й фазы.

4. Фаза молочнокислых палочек. В ней господствующее положение приобретают палочковидные формы молочнокислых бактерий (L. lactis, L. crusei, L. bulgaricum и др.). Образующаяся кислая реакция среды приводит к угнетению роста и постепенному отмиранию других видов бактерий. К концу 3-й фазы дальнейшие возможности развития молочнокислой микрофлоры исчерпываются, а на смену приходят грибы, для которых молочная кислота служит питательным субстратом.

5. Фаза грибковой микрофлоры. В этот период развиваются плесени и дрожжи, жизнедеятельность которых приводит к утрате продуктом своей пищевой ценности. Дрожжи представлены главным образом видами из рода Torula, реже обнаруживаются некоторые виды сахаромицетов. Из плесеней встречаются молочная плесень (Oidium lactis), покрывающая в виде пушка поверхность простокваши и сметаны, а также аспергилловые, пеницилловые и мукоровые плесени. Действие грибковой флоры ведет к нейтрализации среды, а это делает ее вновь пригодной для бактерий. Наступает развитие гнилостных бактерий, вызывающих протеолиз казеина, и, наконец, группы анаэробных спорообразующих маслянокислых бактерий.

Деятельность сменяющейся микрофлоры прекращается только с наступлением полной минерализации всех органических веществ молока. При некоторых условиях процесс смены микробных биоценозов может отклоняться от вышеприведенной схемы. Так, молочнокислые бактерии могут быть с самого начала угнетены микробами группы кишечных палочек, если последние присут-

ствуют в большом количестве. Дрожжи могут вырабатывать заметные концентрации спирта, что имеет место в таких продуктах, как кефир (0,2-0,6%) и особенно кумыс (0,9-2,5%). Наличие спирта создает условия для последующего развития уксуснокислых бактерий, сбраживающих спирт в уксусную кислоту. Наличие в молоке антибиотиков и других ингибирующих и нейтрализующих микрофлору веществ также может замедлять молочнокислые процессы. Санитарно-гигиенический контроль молочных продуктов Кисломолочные продукты получают в основном путем внесения в молоко особых заквасок, представляющих собой чистые или смешанные культуры определенных микроорганизмов (например, при приготовлении кефира так называемые зерна кефира, при приготовлении ацидофильного молока - культура L. acidophilum).

Ослизнение молока вызывается В. viscosus lactis, B. cloacae, B. aerogenes, S. cremoris и др. Вкус молока при этом не изменяется. В то же время для некоторых молочнокислых продуктов тягучая консистенция является нормальной. Она достигается искусственным внесением культуры слизеобразующих штаммов молочнокислых бактерий.

При продолжительном хранении молока в условиях относительно низкой температуры молочнокислые бактерии не могут развиваться, а некоторые виды дрожжей и гнилостных бактерий находят возможность развития. Они вызывают пептонизацию белков, в результате которой молоко приобретает горький вкус (Тоrula amara, В. fluorescens liquifaciens, а в сгущенном молоке Тоrula lactis condensis).

Прогоркание сливок и сливочного масла обусловлено жизнедеятельностью липолитических микроорганизмов (гриба Oidium lactis, B. fluorescens, B. liquifaciens).

В результате того, что в молоке патогенные бактерии находят условия для обильного размножения, при употреблении зараженного молока доза попадающих внутрь микроорганизмов может оказаться огромной. Таким образом, санитарный контроль за молочной продукцией, включающий бактериологическое исследование, имеет важное профилактическое значение.

Для сохранения молока его подвергают стерилизации или пастеризации. При этом не только гибнет микрофлора молока, но и разрушаются витамины, нарушается агрегатное состояние белков и жиров и тем самым снижается питательная ценность продукта.

Эффективность пастеризации зависит от заданного температурного режима и степени микробного загрязнения молока. При очень высокой обсемененности бактериями часть микробов переживает пастеризацию, в результате чего порча молока происходит быстрее. Наибольшую опасность представляет сохранение в пастеризованном молоке патогенных энтеробактерий и энтеротоксигенных стафилококков.

В последнее время нашел применение и другой метод обработки молока - бактофугирование, позволяющее проводить освобождение молока от микроорганизмов путем обработки на специальных центрифугах.

В СанПиН 2.3.2.1078-01 нормированы следующие показатели, характеризующие санитарно-бактериологическое состояние молока и молочных продуктов: МАФАнМ, БГКП (коли-формы) и патогенные (в том числе сальмонеллы). В мороженом и ряде заквасок для кисломолочных продуктов также нормируется масса продукта, в которой не допускается содержание S. aureus, а также дрожжей и плесеней.

Методы микробиологического анализа предусматривают определение мезофильных аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов (КОЕ/г) и определение БГКП.

Определение количества МАФАнМ производят по общим правилам путем посева указанных разведений в количестве 1 см 3 в чашки Петри с последующей заливкой плотным питательным агаром. Посевы выдерживают в термостате при 30±1 °С в течение

Число выросших на чашке колоний подсчитывают. Общее количество в 1 см 3 (в 1 г) находят по формуле:

где n - количество сосчитанных колоний; m - число десятикратных разведений.

БГКП - бесспоровые грамотрицательные, аэробные и факультативно-анаэробные палочки, в основном являющиеся представителями родов Escherichia, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, сбраживающие в питательной среде лактозу с образованием кислоты и газа при 37±1 °С в течение 24 ч. Объем (масса) молокопродуктов, засеваемых в среду Кесслер, представлен в табл. 4.3.

Таблица 4.3. Количество продукта при посеве на среду Кесслера для определения БГКП

Из каждого разведения засевают по одной пробирке. При наличии газообразования в наименьшем из засеваемых объемов считают, что БГКП в нем обнаружены. Для ориентировочной характеристики микрофлоры кисломолочных продуктов дополнительным методом является микроскопия мазка, приготовленного из цельного или разведенного материала. Мазки фиксируют и окрашивают 10% метиленовым голубым. Кисломолочные продукты имеют свою специфическую микрофлору, которую используют для их приготовления (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Характеристика микрофлоры кисломолочных продуктов

На сырое молоко нормативов нет, но как косвенный показатель бактериальной обсемененности используют редуктазную пробу (ГОСТ 9225-84). Принцип метода состоит в том, что в процессе

жизнедеятельности бактерии выделяют в окружающую среду ферменты (редуктазы). Для исследования пробы на редуктазу в пробирки наливают по 1 см 3 рабочего раствора метиленового голубого и по 20 см 3 молока, закрывают, трижды переворачивают пробирки, затем помещают в водяную баню (38 °С). Изменение окраски молока фиксируют через 40 мин, 2,5 и 3,5 ч. Окончанием анализа считают момент обесцвечивания окраски молока. В зависимости от продолжительности обесцвечивания молоко относят к одному из 4 классов (табл. 4.5).

Таблица 4.5. Оценка редуктазной пробы

Исследование для выявления S. aureus проводят в соответствии с ГОСТ 30347-97, а плесеней и дрожжей - с ГОСТ 10444.12-88.

В процессе получения растительного лекарственного сырья возможно его инфицирование через воду, нестерильную аптечную посуду, воздух прозводственных помещений и руки персонала. Обсеменение происходит также за счет нормальной микрофлоры растений и фитопатогенных микроорганизмов - возбудителей заболеваний растений. Микроорганизмы находятся на поверхности (на листьях, стеблях, семенах) и на корнях растений.

Микроорганизмы на поверхности растений относятся к эпифитам (от греч. epi - над, phyton - растение). Они не наносят вреда, являются антагонистами некоторых фитопатогенных микроорганизмов, растут за счет обычных выделений растений и органических загрязнений поверхности растений. Эпифитная микрофлора усиливает иммунитет растений, защищая их от фитопатогенных микроорганизмов. Наибольшее количество эпифитной микрофлоры составляют грамотрицательные палочковидные бактерии Erwinia herbicola (новое название Pantoea agglomerans), являющиеся антагонистами возбудителя мягкой гнили овощей. Обнаруживают

в норме и другие бактерии - Pseudomonas fluorescens, реже Bacillus mesentericus и небольшое количество грибов.

Состав микрофлоры растений зависит от вида, возраста растений, типа почвы и температуры окружающей среды. Нарушение поверхности растений и их семян способствует накоплению на них большого количества пыли и микроорганизмов. При повышении влажности численность эпифитных микроорганизмов возрастает, при понижении влажности - уменьшается.

Около корней растений в почве находится значительное количество микроорганизмов. Эта зона называется ризосферой (от греч. rhiza - корень, sphaira - шар). В ризосфере часто присутствуют псевдомонады и микобактерии, встречаются также актиномицеты, спорообразующие бактерии и грибы. Микроорганизмы ризосферы переводят различные субстраты в соединения, доступные для растений, синтезируют биологически активные соединения (витамины, антибиотики и др.), вступают в симбиотические взаимоотношения с растениями, обладают антагонистическими свойствами против фитопатогенных бактерий.

Микроорганизмы поверхности корня растений (микрофлора ризопланы) в большей степени, чем ризосфера, представлены псевдомонадами. Симбиоз мицелия грибов с корнями высших растений называют микоризой, т.е. грибокорнем (от греч. mykes - гриб, rhiza - корень). Микориза улучшает рост растений.

Более загрязнены микроорганизмами растения окультуренных почв, чем растения лесов и лугов. Их много появляется на растениях, растущих на полях орошения, свалках, вблизи складирования навоза, в местах выпаса скота. При этом растения могут загрязняться патогенными микроорганизмами, и при неправильной заготовке сырья являются хорошей питательной средой для размножения микроорганизмов. Высушивание растений препятствует росту в них микроорганизмов.

К фитопатогенным микроорганизмам относят бактерии, вирусы и грибы. Болезни, вызываемые бактериями, называют бактериозами. К бактериозам относятся различные виды гнилей, некрозы тканей, увядание растений, развитие опухолей и др. Среди возбудителей бактериозов встречаются псевдомонады, микобактерии, эрвинии, коринебактерии, агробактерии и др. Возбудители бактериозов передаются через зараженные семена, остатки больных растений, почву, воду, воздух или путем переноса насекомыми,

моллюсками, нематодами. Бактерии проникают в растения через устьица, нектарники и другие части растений, а также через небольшие повреждения. Представители рода Erwinia вызывают болезни типа ожога, увядания, мокрой или водянистой гнили, например E. amylovora - возбудитель ожога яблонь и груш, Е. carotovora (новое название Pectobacterium carotovorum) - возбудитель мокрой бактериальной гнили. Псевдомонады (род Pseudomonas) вызывают бактериальную пятнистость (Р. syringae и др.), при этом на листьях образуются разнообразные пятна. Поражают листья и бактерии рода Xanthomonas, которые, проникая в сосудистую систему растения и закупоривая ее элемент, вызывают пятнистость и гибель растения. Некоторые представители рода Corynebacterium и виды Curtobacterium flaccumfaciens, Clavibacter michihanensis вызывают сосудистые и паренхиматозные заболевания растений. Гликопептиды этих бактерий повреждают клеточные мембраны сосудов, в результате чего происходят закупорка сосудов и гибель растения. Агробактерии рода Agrobacterium способствуют развитию различных опухолей у растений (корончатый галл, корень волосяной, рак стеблей), что обусловлено онкогенной плазмидой, передающейся агробактериями в растительные клетки.

Вирусы вызывают болезни растений в виде мозаики и желтухи. При мозаичной болезни растений появляется мозаичная (пятнистая) расцветка пораженных листьев и плодов, растения отстают в росте. Желтуха проявляется карликовостью растений, измененными многочисленными боковыми побегами, цветками и т.д.

При употреблении продуктов питания из пораженного грибами зерна могут возникать пищевые отравления - микотоксикозы, например эрготизм - заболевание, возникающее при употреблении продуктов, приготовленных из зерна, зараженного спорыньей (гриб Claviceps purpurea). Гриб поражает в поле колоски злаковых: образуются склероции гриба, называемые рожками. В условиях повышенной влажности, низкой температуры на вегетирующих или скошенных растениях могут развиваться грибы родов Fusarium, Penicillium, Aspeigillus и др., вызывающие у людей микотоксикозы.

Для борьбы с фитопатогенными микроорганизмами выращивают выносливые растения, очищают и обрабатывают семена, обеззараживают почву, удаляют пораженные растения, уничтожают переносчиков возбудителей болезней, обитающих на растениях.

Задания для самоподготовки (самоконтроля)

A. Отметьте представителей микрофлоры кожи человека:

1. Коринеформные бактерии.

2. Эпидермальный стафилококк.

3. Кишечная палочка.

4. Дрожжеподобные грибы.

Б. Отметьте бактерии, определяющие колонизационную резистентность кишечника:

1. Бифидобактерии.

2. Лактобактерии.

3. Кандида.

4. Энтерококки.

5. Кишечная палочка.

B. Препарат биовестин лакто состоит из бифидогенных факторов и биомассы B. bifidum, L. plantarum. Назовите группу препаратов, к которой относится этот препарат.

Г. Отметьте процессы, которые применяются для стерилизации:

1. Автоклавирование.

2. Пастеризация.

3. Обработка сухим жаром.

4. Облучение γ-излучением.

Д. Отметьте вещества, применяемые для дезинфекции:

1. Пары этиленгликоля.

2. Четвертичные аммониевые соединения.

3. Хлорная известь.

4. 90-95% этиловый спирт.

Е. Санитарно-показательными микроорганизмами воды являются все, кроме (выберите):

1. Общих колиформных бактерий.

2. Термотолерантных колиформных бактерий.

3. Коли-фагов.

4. Гемолитических стрептококков.

Ж. При оценке качества питьевой воды централизованного водоснабжения определяют следующие микробиологические показатели:

1. Общее микробное число.

2. Общие колиформные бактерии.

3. Термотолерантные колиформные бактерии.

4. Холерные вибрионы.

З. С помощью аппарата Кротова осуществлен посев пробы воздуха. Скорость пробоотбора 20 л/мин, время работы 5 мин. На чашке выросло 70 колоний. Каково общее микробное число воздуха?

И. Общая бактериальная обсемененность воздуха - это суммарное количество мезофильных микроорганизмов, содержащихся в:

К. Укажите характер загрязнения почвы при наличии в ней большого количества энтерококков и колиформных бактерий:

1. Свежее фекальное.

2. Давнее фекальное.

3. Органическое.

Л. Плановое бактериологическое исследование объектов внешней среды ЛПУ не предусматривает выявление:

1. Общей микробной обсемененности.

2. Золотистого стафилококка.

3. Синегнойной палочки.

4. Микроорганизмов семейства энтеробактерий.

М. При текущем санитарном надзоре за предприятиями общественного питания и торговли исследование смывов проводят на присутствие:

1. Колиформных бактерий.

2. Золотистого стафилококка.

3. Протеев.

4. Сальмонелл.

Организм человека заселен (колонизирован) примерно 500 видами микроорганизмов , составляющими его нормальную микрофлору, в виде сообщества микроорганизмов (микробиоценоз ). Они находятся в состоянии равновесия (эубиоза ) друг с другом и организмом человека. Большинство этих микроорганизмов являются комменсалами, не причиняющими вреда человеку. Микрофлора колонизирует поверхность тела и полости, сообщающиеся с окружающей средой. В норме микроорганизмы отсутствуют в легких, матке и внутренних органах. Различают постоянную и транзиторную микрофлору. Постоянная (резидентная, индигенная, или автохтонная) микрофлора представлена микроорганизмами, постоянно присутствующими в организме. Транзиторная (непостоянная, или аллохтонная) микрофлора неспособна к длительному существованию в организме.

Постоянную микрофлору можно разделить на облигатную и факультативную. Облигатная микрофлора (бифидобактерии, лактобактерии , пептострептококки, кишечные палочки и др.) является основой микробиоценоза, а факультативная микрофлора (стафилококки, стрептококки , клебсиеллы , клостридии , некоторые грибы и др.) включает меньшую часть микробиоценоза.

Количество микроорганизмов у взрослого человека составляет около 1014 особей, причем преобладают в значительной степени облигатные анаэробы . Микроорганизмы , составляющие нормальную микрофлору, заключены в высокогидратированный экзополисахаридно-муциновый матрикс, образуя биологическую пленку, устойчивую к различным воздействиям.

Микрофлора кожи . На коже, в ее более глубоких слоях (волосяных мешочках, протоках сальных и потовых желез), анаэробов в 2-10 раз больше, чем аэробов . Кожу колонизируют грамположительные бактерии (пропионибактерии, коринеформные бактерии , эпидермальные стафилококки и другие коагулазоотрицательные стафилококки*, микрококки, пептострептококки, стрептококки , Dermabacter hominis), дрожжеподобные грибы рода Malassezia;, реже встречается транзиторная микрофлора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и др.). При ослаблении организма на коже возрастает количество грамотрицательных бактерий .

В норме на 1 см˄2 кожи приходится менее 80 000 микроорганизмов, и это количество не увеличивается в результате действия бактерицидных стерилизующих факторов. Например, в поте кожи обнаружены: иммуноглобулины классов А и В трансферин, лизоцим, органические кислоты и другие противомикробные вещества. Низкий уровень pH (5,5), низкая температура кожи также ограничивают размножение микроорганизмов. Более увлажненные участки кожи колонизируются наибольшим количеством микроорганизмов (10˄6 на 1 см˄2), например, в паховых складках, межпальцевых пространствах, подмышечных впадинах. Усиленный рост микроорганизмов происходит при загрязнении кожи; при ослаблении организма размножающиеся там микроорганизмы определяют запах тела.

Микрофлора кожи имеет большое значение в распространении микроорганизмов в воздухе. В результате десквамации (шелушения) кожи несколько миллионов чешуек, несущих каждая несколько микроорганизмов, загрязняют окружающую среду.

Микрофлора конъюнктивы . На конъюнктиве глаза имеется небольшое количество коринеформных бактерий и стафилококков. Незначительное количество микробов на конъюнктиве обусловлено действием лизоцима и других бактерицидных факторов слезной жидкости.

Микрофлора верхних дыхательных путей .

В верхние дыхательные пути попадают пылевые частицы, нагруженные микроорганизмами, большая часть которых задерживается и погибает в носо- и ротоглотке. Здесь растут бактероиды, коринеформные бактерии , гемофильные палочки, лактобактерии , стафилококки, стрептококки , нейссерии, пептококки, пептострептококки и др. Трахея , бронхи и альвеолы обычно стерильны.

Микрофлора желудочно-кишечного тракта . Микрофлора пищеварительного тракта наиболее представительна по своему качественному и количественному составу. Микроорганизмы свободно обитают в полости пищеварительного тракта, а также колонизируют слизистые оболочки в виде биологической пленки.

* S. hominis, S. haemolyticus. S. warneri, S. capitis (на лбу, лице), S. saprophyticus. S. caprae, S. saccharolyticir
S. pasteun, S. lugdunensis, S. simulans, S. xylosis. S. auric- j ularis колонизирует внешний слуховой канал. j
Таблица 7.5. Характеристика основных иммуномодуляторов, применяемых в клинике

Рот . В полости рта обитают многочисленные микроорганизмы. В 1 мл слюны обитает до 10s бактерий . Этому способствуют остатки пищи во рту, благоприятная температура (37 °С) и щелочная реакция среды. Анаэробов больше, чем аэробов , в 100 раз и более. Здесь обитают разнообразные бактерии: бактероиды, превотеллы, порфиромонады, бифидобактерии , эубактерии, фузобактерии, лактобактерии , актиномицеты , ге- мофильные палочки, лептотрихии, нейссерии, спирохеты, стрептококки, стафилококки, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и др. Обнаруживаются также грибы рода Candida и простейшие (Entamaeba gingivaLis, Trichomonas tenax).

Бактерии имеют определенное топографическое распространение. Так, стрептококки располагаются неодинаково: на эпителии щек - S. mitior, на сосочках языка, в слюне - S. salivarius, на зубах - S. mutans. Актиномицеты присутствут в больших количествах на языке, в десневых карманах, зубной бляшке и в слюне. Ассоцианты нормальной микрофлоры и продукты их жизнедеятельности образуют зубной налет.

Состав микрофлоры рта регулируется механическим действием слюны и языка; микроорганизмы смываются слюной со слизистой оболочки и зубов (человек проглатывает в день около литра слюны). Антимикробные компоненты слюны, особенно лизоцим, антитела (секреторный IgA), подавляют адгезию посторонних микробов к эпителиоцитам. С другой стороны, бактерии образуют полисахариды: S. sanguis и S. mutans преобразовывают сахарозу во внеклеточный полисахарид (глюка- ны, декстраны), участвующие в адгезии к поверхности зубов. Колонизации постоянной частью микрофлоры способствует фибронектин, покрывающий эпителиоциты слизистых оболочек. Он обладает сродством к грамположительным бактериям . При низком уровне фибронектина грамположительные бактерии замещаются на грамотрицательные.

Микрофлора влагалища включает лактобактерии, бифидобактерии , бактероиды, пропионибактерии, порфириномонады, превотеллы, пептострептококки, коринеформные бактерии и др. Преобладают анаэробы: соотношение анаэробы/аэробы составляет 10/1. В репродуктивный период жизни преобладают грамположительные бактерии, а в период менопаузы она заменяется грамотрицательными бактериями. Примерно у 5-60 % здоровых женщин выявляются Gardnerella vaginalis; у 15-30 % - Mycoplasma hominis; у 5 % - бактерии рода Mobiluncus.

Состав микрофлоры зависит от многих факторов: менструального цикла, беременности и др. В клетках влагалищного эпителия накапливается гликоген (способствуют эндогенные эстрогены), расщепляемый лактобактериями с образованием молочной кислоты. Образующиеся органические кислоты подкисляют среду до pH 4-4,6. Подкисление лактобактериями вагинального секрета, продукция ими перекиси водорода и бактериоцинов ведет к подавлению роста посторонней микрофлоры.

Полость матки и мочевой пузырь в норме стерильны.

Значение микрофлоры организма человека

Нормальная микрофлора является одним из факторов неспецифической резистентности организма. Она обладает антагонистическими свойствами против патогенной и гнилостной микрофлоры, так как продуцирует молочную, уксусную кислоты, антибиотики, бактериоцины; конкурирует с посторонней микрофлорой за счет более высокого биологического потенциала.
- Нормальная микрофлора участвует в водно-солевом обмене, регуляции газового состава кишечника, обмене белков, углеводов, жирных кислот, холестерина, нуклеиновых кислот, а также в продукции биологически активных соединений: антибиотиков, витаминов (К, группы В и др.), токсинов и др.
- Нормальная микрофлора участвует в переваривании и детоксикации экзогенных субстратов и метаболитов, что сравнимо с функцией печени.
- Нормальная микрофлора участвует в рециркуляции стероидных гормонов и желчных солей в результате экскреции метаболитов из печени в кишечник и последующего возврата в нее.
- Нормальная микрофлора выполняет морфокинетическую роль в развитии различных органов и систем организма, участвует в физиологическом воспалении слизистой оболочки и смене эпителия.
- Нормальная микрофлора выполняет антимутагенную функцию, разрушая концерогенные вещества в кишечнике. В то же время некоторые бактерии могут продуцировать сильные мутагены. Ферменты бактерий кишечника преобразуют искусственный подсластитель цикломат в активный канцероген (циклогексамин) для мочевого пузыря.
- Экзополисахариды (гликокаликс) микроорганизмов , входящие в состав биологической пленки, защищают микробные клетки от разнообразных физико-химических воздействий. Слизистая оболочка кишечника также находится под защитой биологической пленки.
- Значительное влияние оказывает микрофлора кишечника на формирование и поддержание иммунитета . В кишечнике находится примерно 1,5 кг микроорганизмов , антигены которых стимулируют иммунную систему. Естественным неспецифическим стимулятором иммуногенеза является мура- милдипептид, образующийся из пептидогликана бактерий под влиянием лизоцима и других литических ферментов, находящихся в кишечнике. В результате происходит обильное насыщение кишечной ткани лимфоцитами и макрофагами, т. е. в норме кишка находится как бы в состоянии хронического воспаления. Животные гнотобионты, выращиваемые в среде, свободной от микроорганизмов , отличаются от обычных животных слабо развитой лимфоидной тканью. Особенно отличается тонкая пластинка propria. Кишечная ткань слабо насыщена лимфоцитами и макрофагами, в результате чего животные гнотобионты неустойчивы к инфекциям.
- Важнейшей функцией нормальной микрофлоры является ее участие в колонизационной резистентности. Колонизационная резистентность - это совокупность защитных факторов организма и конкурентных, антагонистических и других свойств нормальной микрофлоры (в основном, анаэробов) кишечника, придающих стабильность микрофлоре и предотвращающих колонизацию слизистых оболочек посторонними микроорганизмами. При снижении колонизационной резистентности увеличивается количество и спектр аэробных условно-патогенных микробов . Их транслокация через слизистые оболочки может привести к развитию эндогенного гнойно-воспалительного процесса. Для предотвращения инфекционных осложнений, при понижении сопротивляемости организма и повышенном риске аутоинфекции (в случаях обширных травм, ожогов, иммунодепрессивной терапии, трансплантации органов и тканей и др.) целесообразно сохранить или восстановить колонизационную резистентность с помощью селективной деконтаминации. Селективная деконтаминация - это избирательное удаление из пищеварительного тракта аэробных бактерий и грибов для повышения сопротивляемости организма к инфекционным агентам. Селективную деконтаминацию проводят путем назначения для приема внутрь малоадсорбируемых химиопрепаратов, подавляющих аэробную часть микрофлоры и не влияющих на анаэробы (например комплексное назначение ван- комицина, гентамицина и нистатина).
- Представители нормальной микрофлоры при снижении сопротивляемости организма вызывают гнойно-воспалительные процессы, т. е. нормальная микрофлора может стать источником аутоинфекции или эндогенной инфекции. Когда микробы-комменсалы оказываются при транслокации в непривычных местах обитания, они могут вызывать различные нарушения. Например, бактероиды, обитающие в норме в кишке, могут вызывать абсцессы, проникая в различные ткани в результате травмы или хирургической операции. Эпидермальный стафилококк, в норме часто встречающийся на коже, склонен колонизировать внутривенные катетеры, вызывая нарушения кровотока. Такие комменсалы кишки как кишечная палочка поражают мочевую систему (цистит и др.).
- В результате действия микробных декарбоксилаз и ЛПС высвобождается дополнительное количество гистамина, что может вызывать аллергические состояния.
- Нормальная микрофлора является хранилищем и источником хромосомных и плазмидных генов, в частности генов лекарственной устойчивости к антибиотикам.
- Отдельных представителей нормальной микрофлоры используют в качестве санитарно-показательных микроорганизмов, свидетельствующих о загрязнении окружающей среды (воды, почвы, воздуха, продуктов питания и др.) выделениями человека и, следовательно, об их эпидемиологичекой опасности.

Дисбактериоз

Состояния, развивающиеся в результате утраты нормальных функций микрофлоры, называются дисбактериозом и дисбиозом. Эти нарушения происходят под влиянием факторов окружающей среды, стрессовых воздействий, широкого и бесконтрольного применения антимикробных препаратов, лучевой терапии и химиотерапии, нерационального питания, оперативных вмешательств и т.д. При дисбактериозе происходят стойкие количественные и качественные изменения бактерий , входящих в состав нормальной микрофлоры. При дисбиозе изменения происходят и среди других групп микроорганизмов (вирусов, грибов и др.). Дисбиоз и дисбактериоз могут приводить к эндогенным инфекциям. Дисбиозы классифицируют по этиологии (грибковый, стафилококковый, протейный и др.) и по локализации (дисбиоз рта, кишки, влагалища и т.д.). Изменения в составе и функциях нормальной микрофлоры сопровождаются различными нарушениями: развитием инфекций, диарей, запоров, синдрома мальабсорбции, гастритов, колитов, язвенной болезни , злокачественных новообразований, аллергий, мочекаменной болезни , гипо- и гиперхолестеринемии, гипо- и гипертензии, кариеса, артрита, поражений печени и др.
Для восстановления нормальной микрофлоры проводят: а) селективную деконтаминацию; б) назначают препараты пробиотиков* (эубиотиков ), полученные из лиофильно высушенных живых бактерий - представителей нормальной микрофлоры кишечника - бифидобактерий (бифидумбактерин), кишечной палочки (колибактерин), лактобактерий (лактобактерин) и др.

* Пробиотики - препараты, оказывающие при приеме per os нормализирующее действие на организм человека и его микрофлору.

ГОУ ВПО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА МИКРОБИОЛОГИИ, ВИРУСОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ

Нормальная микрофлора

организма человека.

Направления ее коррекции

(учебно-методическое пособие)

Благовещенск - 2005

УДК: 616.34-008.87-08

Нормальная микрофлора организма человека. Направления ее коррекции. -

зав. кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии АГМА, д.м.н., проф. Г.И.Чубенко.- Благовещенск, 2005.- 30 с.

Рецензент: доцент кафедры детских болезней ФПК и ППС АГМА, к.м.н. Н.В.Климова

Учебно-методическое пособие посвящено вопросам экологии микроорганизмов и, в частности, нормальной микрофлоре организма человека. Рассматривает вопросы становления микрофлоры отдельных биотопов макроорганизма, определяет ее значение, факторы, влияющие на качественные и количественные характеристики. В пособии приведены современные понятие и классификация дисбактериоза в зависимости от микробиологической картины (по академику А.А.Воробьеву), сформулированы основные направления коррекции, приведены примеры основных групп препаратов, применяемых для профилактики и коррекции дисбиотических состояний.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов, а также врачей-интернов.

Разрешено к печати Центральным координационно- методическим советом ГОУ ВПО АГМА 24 марта 2005 г.

© ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия

© Чубенко Г.И.

1. Введение
2. Понятие нормальной микрофлоры
3. Значение нормальной микрофлоры
4. Нормальная микрофлора отдельных биотопов организма человека
5. Характеристики, определяющие взаимоотношения хозяина и его микрофлоры

5. Состав микрофлоры ребенка

6. Дисбактериоз

7. Классификация дисбактериоза

9. Препараты, применяемые для профилактики и коррекции дисбиотических состояний:

Эубиотики (пробиотики)

Пребиотики

Симбиотики

Введение

Организм человека и населяющая его микрофлора являются составными частями единой экологической системы, находящейся в состоянии динамического равновесия. Микрофлорой организм человека заселяется сразу после рождения. В процессе жизни конкретного индивидуума происходит становление его микрофлоры, формируются ее индивидуальные особенности. При общении людей происходит обмен микрофлорой. Особенно это важно в организованных коллективах, что может иметь эпидемиологическое значение.

В пособии приведены современные понятие и классификация дисбактериоза в зависимости от микробиологической картины (академика А.А.Воробьева), сформулированы основные направления коррекции, приведены примеры основных групп препаратов, применяемых для профилактики и коррекции дисбиотических состояний. Убеждены в том, что врач любой специальности должен знать качественные и количественные характеристики микробного пейзажа того или иного биотопа, их различия в зависимости от возраста, факторы, влияющие на состав микробиоценозов и направления их коррекции.

Под нормальной микрофлорой понимают совокупность всех сложных эволюционно-закрепленных микробиоценозов органов и тканей или участков тела, контактирующих с внешней средой (индигенная флора, аутофлора, аутохтонная, эубиоз, резидентная микрофлора).

Нормофлора включает в себя свыше 500 видов микроорганизмов с общим числом более 10 14 клеток. На состав микрофлоры влияют:

• тип дыхания,
• наличие питательного субстрата,
• физико-химические условия среды,
• наличие бактерицидных факторов,
• микробный антагонизм,
• развитость и состояние иммунной защиты.

Большое значение в изучении нормальной микрофлоры играет гнотобиология - наука, которая изучает жизнь макроорганизма не примере специально выращенных безмикробных животных.

Значение микрофлоры для жизнедеятельности человека было установлено И.И. Мечниковым (1907-1911гг), который впервые показал роль бактерий в защитных реакциях макроорганизма. Выдены следующие функции нормальной микрофлоры:

Блокирование рецепторов адгезии;

Антагонистическая, за счет продукции короткоцепочечных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов и других антимикробных субстанций;

Витаминообразующая;

Участие в пищеварении;

Участие в минеральном обмене ( Ca , Na , K , Fe , Mg и др.);

Детоксикация ксенобиотиков за счет их адсорбции или биотрансформации;

Индукция иммунного ответа, продукция стимуляторов и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности;

Стимуляция обновления эпителия на поверхности ворсинок и др.;

Противоопухолевая;

Регуляция всасывания и др.

Микробный состав отдельных биотопов требует отдельного рассмотрения.

Микрофлора кожи. Кожа является основным физиологическим барьером на пути микробного проникновения, площадь поверхности кожи — 2-3 м 2. Доказано, что количественный и качественный состав микрофлоры зависит от климатических, экологических и социальных факторов. Количество микро-организмов, в норме колонизирующих кожные покровы у здорового человека, зимой достигает максимума (10000±600 КОЕ/см 2 ), а летом — минимальных значений - l 00±400 КОЕ/см 2 ). Микроорганизмы, обнаруживаемые на коже, принято делить на:

Транзиторные , попадающие на нее в процессе контаминации, неспособные размножаться на ней;

Временные - способные персистировать длительное время;

Автохтонные - для которых кожа является естественной экологической средой обитания.

Микроорганизмы находятся не только на поверхности кожи, но и в ее роговом слое, протоках сальных желез, волосяных мешочках. Здоровая кожа является мощным барьером для проникновения патогенных микроорганизмов. Факторы, определяющие барьерно - защитные функции кожи, следующие:

1. Механические . Роговой слой — кератин стоек к механическим, химическим и физическим воздействиям.

2. Иммунологические . Лимфоэпителиальные образования кожи имеют аналогичную структуру с тимусом и другими органами иммуногенеза (легкие, кишечник, миндалины). В коже имеются все элементы для осуществления иммунных реакций (тучные клетки, нейтрофилы, базофилы, эозинофилы). В эпидермисе функции макрофагов выполняют клетки Лангерганса.

3. Факторы неспецифической защиты . Экстацеллюлярные (Р- и?-лизин, комплемент) и интрацеллюлярные (интерферон, лизоцим, жирные кислоты) - бактерицидная система кожи.

4. Физико-химические . Секрет потовых и сальных желез обладает противомикробной активностью путем создания кислой среды из-за содержащихся в нем жирных кислот («кислая мантия кожи») с рН 4,2-5,6; пот за счет наличия в нем солей, создает высокое осмотическое давление.

5. Электростатические . Роговой слой кожи, так же как микроорганизмы, имеет отрицательный заряд.

В подобных условиях способны выжить в основном грамположительные микроорганизмы, имеющие более мощную клеточную стенку. В основном это различные виды стафилококков ( S . aureus , S . simulans , S . xylosis , S . epidermidis , S . hominis и др.), которые составляют самую многочисленную группу; микрококки ( M . luteus , M . varians , M . kristinae ) и коринебактерии.

Спорообразующие микроорганизмы родов B acillus и Clostridium являются представителями транзиторной флоры. У детей в качестве транзиторной флоры, наряду с бациллами и клостридиями, рассматриваются стрептококки, коринебактерии и грамотрицательные палочки. Доказано, что количественный и качественный состав микрофлоры кожи является интегральным показателем уровня неспецифической резистентности организма.

Изучают состав микрофлоры кожи у больных перед операциями, в динамике лечения антибиотиками, гормонами, лучевой терапии, а также у персонала детских учреждений, работников пищевых предприятий. Нарастание общей микробной обсемененности кожи, увеличение удельного веса гемолитических, маннит-позитивных форм микроорганизмов, а также обнаружение кишечной палочки, выбраны в качестве диагностических критериев. Это позволяет предположить характер течения послеоперационного процесса или прогнозировать развитие инфекционных осложнений.

Микрофлора слизистой верхних дыхательных путей. Верхние дыхательные пути, включая носовую полость, носоглотку и гортань, содержат различные микробные ассоциации. С током воздуха в верхние дыхательные пути попадают пылевые частицы, нагруженные микроорганизмами. С каждым вздохом поглощается от 1500 до 14000 и более микробных клеток. Большая их часть оседает в носо- и ротоглотке.

У новорожденных верхние дыхательные пути колонизируются в течение 2-3 суток. Гемофильные бактерии и моракселлы последовательно колонизируют полость носа и околоносовые пазухи. К 2- годам жизни у 44 % детей имеет место полная колонизация гемофильными бактериями ( H . Influenzae ), при этом каждый штамм присутствует 1-7 месяцев, и у 72% детей, соответственно, M. catarrhalis . Колонизация полости носа и околоносовых пазух пневмококками начинается сразу после рождения, при этом каждый штамм сохраняется 1-12 месяцев.

Нормальная микрофлора слизистой глотки, в основном, представлена двумя родами — Streptococcus и Neisseria , которые высеваются у 90% обследованных. Бактерии родов Staphylococcus , Haemophilus и Corinebacterium образуют добавочную группу микрофлоры слизистой глотки, частота высеваемости которой ниже, чем у основных представителей, и составляет у 46-26% здоровых людей 1,4 lg КОЕ/мл при средних значениях 1,6-1,8 lg КОЕ/мл.

В транзиторную группу микроорганизмов слизистой глотки входят бактерии родов Escherichia , Klebsiella , Enterobacter , Hafnia , Proteus , а также микроорганизмы родов Candida , Microco с cus , Branhamella , Moraxella , Acinetobacter , Pseudomonas . Наиболее часто встречаются Candida (19,9%), значительно реже обнаруживаются представители других перечисленных родов (при низкой интенсивности обсеменения — от 1 до 2 lg КОЕ/мл).

На состав микрофлоры оказывают влияние бактерицидные вещества слизи (лизоцим, ингибин, лактоферрин, комплемент, интерферон), фагоцитарная активность лейкоцитов, адсорбционная активность реснитчатого эпителия.

В норме слизистая оболочка бронхов и альвеолы не содержат микроорганизмов.

Микрофлора желудочно-кишечного тракта наиболее разнообразна по видовому составу микроорганизмов. Микробиоценоз кишечника - это фило- и онтогенетически сложившаяся система с определенными количественными и качественными соотношениями основных групп микробов. При этом микробиоценозы различных отделов пищеварительной трубки отличаются друг от друга как по качественному, так и по количественному составу. Микрофлору делят на П (просветную) и М (мукозную). П-микрофлору составляют микробы, локализующиеся в просвете кишечника. М-микрофлора - это микробы, тесно ассоциированные со слизистой оболочкой кишечника и образующие плотный бактериальный дерн. В любом микробиоценозе всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий (характеристические виды, автохтонная, индигенная микрофлора), а также добавочные и транзиторные виды (случайные, аллохтонная микрофлора).

Микрофлора полости рта. Микробиоценоз полости рта характеризуется: во-первых, необычайной гетерогенностью составляющих таксономических групп; а во-вторых, динамическим равновесием авирулентных и патогенных форм одних и тех же видов, взаимодействие которых с иммунными и защитными механизмами обеспечивает стабильность симбиоза с макроорганизмом. Микрофлора ротовой полости представлена многочисленными видами, так как здесь имеются благоприятные условия для развития микроорганизмов (влажность, постоянная температура, остатки пищи и т.д.). Соотношение анаэробов и аэробов составляет 10:1. Концентрация бактерий в 1 мл слюны достигает 10 7 - 10 8 КОЕ/мл. Среди бактерий доминируют стрептококки, составляющие 30-60% всей микрофлоры: S . mitior тропен к эпителию щек, S . salivaris - к сосочкам языка, S . sanguis и S . mutans - к поверхности зубов. Менее вентилируемые участки колонизируют анаэробы - актиномицеты, бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы, превотеллы. В полости рта также обитают грибы рода Candida, спирохеты (T. dentica , T . orale , T . macrodentium ), микоплазмы (M . salivarium , M . orale ).

Накапливаясь на зубах, микроорганизмы образуют зубные бляшки. Основные поражения полости рта (кариес, пульпиты, периодонтиты и др.) вызывают стрептококки, пептострептококки, актиномицеты, лактобациллы, коринебактерии и др.

Пищевод не имеет своей постоянной микрофлоры. Бактерии, которые здесь обнаруживаются, являются транзиторными представителями полости рта и глотки.

Желудок содержит небольшое количество микроорганизмов, что объясняется бактерицидным действием желудочного сока. Общее количество бактерий обычно не превышает 10 3. Наиболее часто обнаруживаются кислотоустойчивые грамположительные лактобациллы, стафилококки, стрептококки, микрококки, а также грибы рода Candida . Могут обнаруживаться сарцины и H elicobacter pylori .

Микрофлора кишечника. Главным компонентом нормальной микрофлоры кишечника человека являются неклостридиальные анаэробы (лактобактерии, бифидумбактерии и т.п.). Анаэробы находятся в зоне непосредственно прилегающей к эпителию. Здесь поддерживается отрицательный поверхностный потенциал за счет натриевых насосов и своеобразной структуры поверхностных гликопротеинов, а кислород и его токсичные метаболиты отсутствуют. Поэтому и существует определенная этажность расселения микроорганизмов по вертикали: в непосредственном адгезивном контакте с эпителием находятся строгие анаэробы, далее располагаются факультативные анаэробы, затем - аэробы.

Случайная (транзиторная) - условно-патогенная микрофлора представлена: клебсиеллами, протеем, клостридиями и др.). Эта флора составляет 1-4 % от общего количества биомассы микробов кишечника. ( Hentges D . I .,1983; Savage D . C .,1987; Нисевич Н.И. и др.,1999)

Функции нормальной микрофлоры кишечника. Нормальная микрофлора ответственна за множество функций в организме хозяина, как-то: выработка ферментов, участие в пищеварении, образование некоторых витаминов, участие в формировании иммунитета, препятствие развитию гнилостной и патогенной микрофлоры в кишечнике и др. Продуцируя кислоты, бифидобактерии являются антагонистами по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Другой механизм подавления патогенной микрофлоры обусловлен их способностью связывать рецепторы эпителиальных клеток, с которыми взаимодействуют большинство бактерий, тем самым, препятствуя адгезии.

Резидентные виды микрофлоры, входящие в состав биопленки, осуществляют многочисленные метаболические реакции, вовлекаясь в процессы синтеза и деградации соединений, образуемых в организме хозяина, так и чужеродных субстанций, участвуют в процессе распознавания, абсорбции и транслокации как полезных, так и потенциально вредных агентов (Шендеров Б.А., 1998).

Лактобактерии принадлежат к роду Lactobacillus . Морфологически, это палочковидные бактерии размерами 1,0-1,0х0,5-1,2 мкм, форма которых варьирует от вытянутых палочек до коккобацилл, образующих короткие цепочки. Большинство видов лактобацилл неподвижны, спор не образуют. Участвуют в ферментативных процессах, около половины конечных углеродных продуктов метаболизма лактобацилл составляет лактат. Синтезируют незаменимые аминокислоты и витамины. Продуцирование перекиси водорода, лизоцима и ряда антибиотических веществ обеспечивает антагонистическое воздействие на патогенную и условно патогенную микрофлору ( Gorbach S .,1990; Lencner A et al .,1987). В кишечнике перекись водорода активизирует потенциальный антибактериальный эффект лактопероксидазной системы молока и молозива. Доказана способность лактобактерий вырабатывать атибиотикоподобные субстанции - низин, лактобревин, булгарикан и другие. Бактериоцины и бактериоциноподобные вещества нормофлоры характеризуются избирательным действием на сопутствующую микрофлору. Они не задерживают рост сапрофитных бактерий (энтерококков, кишечной палочки) и способны оказывать бактериостатическое воздействие и лизировать клеточную стенку условно-патогенных и патогенных микроорганизмов (стрептококки, стафилококки, клостридии, листерии, сальмонеллы, шигеллы, синегнойные бактерии, грибы родов R h izopus, Aspergillus ).

Некоторые лактобактерии способны продуцировать диацетил, который в комплексе с другими метаболитами препятствует росту долгоживущих бактерий (микобактерии туберкулеза) и способствует снижению скорости роста представителей семейства энтеробактерий. Антагонистическая активность лактобактерий в отношении патогенных и условно патогенных микробов обусловлена не только продукцией бактериоцинов, лизоцима, перекиси водорода, молочной, уксусной и других органических кислот и метаболитов, снижающих рН среды, но и конкуренцией за сайты прикрепления на слизи и слизистой оболочке различных отделов желудочно-кишечного и уро-генитального трактов.

Бифидобактерии - довольно разнообразная группа микроорганизмов. Они входят в состав многочисленных микробных сообществ. Бифидобактерии располагаются одиночно, парно, в виде ряда параллельных палочек, также могут попарно образовывать фигуру, напоминающую римскую цифру V . По Граму эти микроорганизмы окрашиваются неравномерно, они неподвижны, кислото-неустойчивы. Бифидобактерии преимущественно анаэробы, хотя некоторые виды могут расти в капнофильных условиях (присутствие 10% CO 2 ). Bifidobacterium ферментируют с образованием кислот (преимущественно уксусной и молочной) глюкозу, лактозу, сахарозу и ряд других углеводов. Продуцируя кислоты, бифидобактерии являются антагонистами по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Также микроорганизмы рода Bifidobacterium вырабатывают витамины группы В и антибиотические субстанции, подавляющие рост условно-патогенных микроорганизмов. Важной особенностью является выработка ими лизоцима, витаминов группы B , C , K . Микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры осуществляют одну из важнейших системных функций - стимуляцию иммунитета. Существует неоднозначная связь между состоянием иммунной системы и микробиоценозом организма ( Kkotler D . D . et al .,1984; Кулинич Д.Г., Абашуров А.С.и соавт.,1992). Главным компонентом, ответственным за иммуностимулирующую активность целых бактерий является пептидогликан клеточной стенки (Шендеров Б.А., 1998). Грамположительные бактерии синтезируют мурамилдипептиды, оказывающие влияние на фагоциты (их захватывающую и переваривающую функции). Мурамилдипептиды постоянно поступают из кишечника во внутреннюю среду организма и являются естественными регуляторами иммунитета, выработанными в процессе эволюции. Бифидобактерии и лактобациллы оказывают регулирующее влияние на факторы местного иммунитета и общий иммунологический статус организма-хозяина (например, стимуляция продукции IgAs и других Ig ).

Иммуномодулирующая активность нормофлоры определяется также и воздействием липополисахаридного антигена грамотрицательных бактерий, стимулирующего синтез иммунокомпетентными клетками секреторных антител, различных цитокинов, интерферона (Воробьев А.А, Абрамов Н.А. др.,1997; Бондаренко А.В. и др., 1998; Пинегин Б.В., Андронова Т.М., 1998; Бухарин О.В., Курлаев П.П. и соавт., 1998). ЛПС способен вызывать гамму реакций от иммунофизиологических до патологических аутоиммунных процессов, воспаления, развития тяжелого эндотоксического шока. (Hu W.V. e t fl. 1991; Моложаева О.С. и соавт., 1998).

Аутофлора обладает антирахитическими, антианемическими свойствами, способствует лучшему усвоению солей кальция, витамина Д и железа, препятствует микробному декарбоксилированию пищевого гистидина и повышению количества гистамина, оказывает антиаллергическое действие (Дорофейчук В.Г.и соавт., 1991). Подавляет образование токсичных продуктов белкового обмена (индола, фенола и др.), обладающих канцерогенными свойствами. Стимулирует перистальтику кишечника и принимает участие в осуществлении печеночно-кишечной циркуляции важнейших компонентов желчи. Анаэробные бактерии вырабатывают биологически активные вещества, такие как: ?-аланин, 5-аминовалериановая и гамма-аминомасляная кислоты, а также медиаторы, влияющие на функцию ЖКТ, печени, сердечно-сосудистой системы, кроветворения, обменные процессы и др.

Тонкий кишечник . По мере продвижения по кишечной трубке количество микроорганизмов возрастает. Количество микроорганизмов в двенадцати-перстной, тощей и проксимальном отделе подвздошной кишки составляет 10 4 КОЕ/г. Важной характеристикой данного биотопа является полное отсутствие облигатно анаэробных микроорганизмов и колинеформных бактерий. Верхние отделы близки по характеру к микрофлоре желудка и бактерии локализуются в мукозном слое, а в нижних отделах начинает превалировать просветная микрофлора, близкая микрофлоре толстого кишечника. В дистальных отделах присоединяются грамотрицательные бактерии (кишечная палочка) и энтерококки. В тонкой кишке обитают бактерии родов: Bifidobacterium , Clostridium , Eubacterium , Lactobacillus , Peptostreptococcus , Veillonella . Важным разделительным барьером для микроорганизмов является зона баугиниевой заслонки. Количество микроорганизмов здесь составляет 10 6 -10 7 КОЕ/мл.

Толстый кишечник - здесь количество микроорганизмов достигает 10 11- 10 12 КОЕ/мл и составляет 30% каловых масс. Анаэробы составляют 96% всей микрофлоры. Численно превалируют представители родов: Acetovibrio , Anaerovibrio , Acidominococcus , Bacteroides , Bifidobacterium , Campylobacter , Peptostreptococcus , Peptococcus , Eubacterium , Fusobacterium , Lactobacillus , Propionobacterium , Spirochetes , Veillonella , Succinomonas и др. Обнаруживаются клостридии (Воробьев А.А и соавт.,1998).

Факторы, влияющие в норме на характер микрофлоры кишечника:

• перистальтика кишечника,
• мукопротеиновое покрытие на апикальных и латеральных мембранах эпителия,
• постоянное обновление эпителия ЖКТ;
• из химических факторов - пепсин, соляная кислота, трипсин, соки кишечника и желчные кислоты;
• из неспецифических факторов: лизоцим, интерферон, комплемент, лактоферин;
• из специфических факторов: защита лимфоидным аппаратом кишечника (лимфоциты, пейеровы бляшки, мезентериальные лимфатические узлы, секреторный иммуноглобулин А).

Пептострептококки - грамположительные неферментирующие анаэробные стрептококки. Образуют в процессе жизнедеятельности водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода, что способствует поддержанию рН 5,5 и ниже. Участвуют в протеолизе молочных белков, ферментации угледодов. Не обладают гемолитическими свойствами.

Пептококки - анаэробные микроорганизмы, метаболизируют пептон и аминокислоты, участвуют в образовании жирных кислот. В результате метаболических реакций вырабатывают: сероводород, уксусную, молочную, лимонную, изовалериановую кислоты. Содержатся в количестве 10 5 - 10 6 КОЕ/гр.

Энтерококки сопровождают человека всю жизнь. Осуществляют метаболизм бродильного типа, сбраживают различные углеводы с образованием молочной кислоты, восстанавливают нитрат. При смене экологической ниши способны вызывать септические процессы, менингиты, отиты, воспалительные процессы урогенитального тракта.

Бактероиды - ассоциированы со слизистой оболочкой кишечника. Представитель факультативной микрофлоры. Не обнаруживаются у детей в фекалиях у первого полугодия. Расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессе липидного обмена. При нарушении аэробно-анаэробного баланса и попадании в другие биотопы могут вызывать эндогенные инфекции, септицемии, абсцессы, различные воспалительные процессы.

Условно-патогенная микрофлора кишечника представлена представителями родов: цитробактер, энтеробактер, церрация, клебсиелла, протей, гафния, неферментирующие грамотрицательные бактерии (ацинетобактеры, псевдо-монады).

Микрофлора мочеполовой системы человека характеризуется довольно широким спектром бактерий. Для данной системы характерна определенная локализация микроорганизмов: верхние отделы обычно стерильны, в нижних отделах преобладают Staphylococcus epidermidis , негемолитический стрептококк, дифтероиды; часто находятся грибы родов Candida , Torulopsis , Geotichum . Для наружных отделов мочеполовой системы характерны Mycobacterium smegmatis , фузобактерии и др..

Микрофлора влагалища . Влагалище характеризуется высокой колонизационной резистентностью к заселению его патогенными и УПМ. Относительное постоянство влагалищной микрофлоры обеспечивает комплекс гомеостатических механизмов. Среда во влагалище кислая ( pH 3,86-4,45). Влагалищный секрет включает в себя серозный транссудат, секрет желез слизистой оболочки канала шейки матки, бартолиновых желез, лейкоциты, клетки слущенного эпителия, микроорганизмы. Влагалищная микрофлора является oдним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления патогенных микроорганизмов. Очевидно, повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной системы, вызванное как эндо-, так и экзогенными факторами, приводит к нарушению равновесия системы и служит предпосылкой для развития инфекционного заболевания эндогенного происхождения.

В половых путях женщины микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах.

У здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста во внебеременном состоянии обнаружено I 0 9 анаэробных и 10 8 аэробных колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Ранговая последовательность бактериальных видов следующая: анаэробные лакто-бактерии, пептококки, бактероиды, стафилококки эпидермальные, корине-бактерии, эубактерии. Среди анаэробов - пептострептококки, бифидо-бактерии, бактероиды.

Лактобактерии у женщин репродуктивного возраста составляют 90-95 % всей микрофлоры. Лактобациллы идентифицируют как влагалищные палочки (палочки Дёдерляйна). Обычно выделяют пять видов: Lactob a cillus casei , L . acidophilus , L . fermentum , L . brevis , L . cellobiosus .

В течение менструального цикла влагалищная микрофлора претерпевает определенные изменения. В пролиферативной фазе наблюдаются утолщение и ороговение эпителия, накопление гликогена, обусловленное эстрогенной стимуляцией. В этой фазе получено больше микробных культур, давших рост, чем в секреторной фазе. Чаще выделяются кишечная палочка, бактероиды фрагилис, отмечен рост показателя колонизации грамотрицательными палочками.

В фазе секреции отмечается уменьшение разнообразия и количества факультативной флоры, особенно за неделю до менструации. Высказывается предположение, что эстрогены способствуют росту резидентной микрофлоры, тогда как прогестерон его подавляет. В литературе приводятся данные об интенсивном росте микрофлоры при посеве во время менструации, по сравнению с культурами, высеянными через 7 дней после ее окончания. Предполагается, что менструальная кровь является питательной средой, поддерживающей рост микроорганизмов.

Во время беременности отмечено увеличение скорости колонизации половых путей дрожжами и лактобактериями, прослежена общая тенденция к снижению численности видов некоторых групп микроорганизмов (аэробные грам-положительные кокки и грамотрицательные палочки, анаэробные грамположительные и грамотрицательные кокки и анаэробные грам-отрицательные палочки) по мере увеличения срока беременности. Особенно выраженное снижение отмечено в группе анаэробных бактерий. Сообщается о 10-кратном увеличении выделения лактобактерий у беременных женщин по сравнению с небеременными, о снижении уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности.

Эти изменения способствуют рождению ребенка в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью. В послеродовом периоде прослежено существенное увеличение состава большинства групп бактерий, включая бактероиды, кишечную палочку, стрептококки группы В и D . Потенциально все эти виды могут быть причиной возникновения послеродового сепсиса.

Для оценки состояния микрофлоры влагалища А. F . M . Heurlein (1910) предложил использовать четыре степени чистоты влагалища с учетом количества лактобацилл, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

I и II степень - представляют собой физиологическое состояние микроэкологии влагалища здоровой женщины. III - I V степень - характеризуют воспалительные процессы.

В 1995 г. предложена классификация Кира Е.Ф., отражающая 4 типа биоценоза влагалища:

Нормоценоз , характеризующийся доминированием лактобацилл, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, наличием единичных лейкоцитов и эпителиальных клеток.

Промежуточный тип , характеризующийся умеренным и незначительным количеством лактобацилл, наличием грамположительных кокков, грам-отрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Пограничный тип наблюдается у здоровых женщин.

Дисбиоз влагалища, выражающийся в незначительном количестве лактобацилл или их полном отсутствии, обильной полиморфной грам-отрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза - подобный пейзаж соответствует картине бактериального вагиноза.

Вагинит - полиморфная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженного фагоцитоза - соответствует неспецифическому вагиниту.

В 1985 г. были предложены характеристики, определяющие взаимоотношения хозяина и его микрофлоры.

MAC - микроорганизм- ассоциированная характеристика;

GAC - характеристика, не связанная с микроорганизмами;

MAIF - микроорганизм- ассоциированная интегральная функция, являющаяся конечным этапом каскадных реакций взаимодействия хозяина и его микрофлоры.

Особенности микрофлоры ребенка

Состав микрофлоры ребенка вариабелен и зависит от многих факторов: здоровья матери, механизма родов, совместного пребывания матери и ребенка, характера питания, возраста, воздействия экзогенных факторов. В последнее время, в связи с неблагоприятной социально-экономической, экологической ситуацией, возрастанием стрессовых ситуаций, нерациональной антибиотико-терапией, неполноценным питанием и др., все чаще регистрируются нарушения в составе аутофлоры кишечника у детей.

Важнейшая особенность детского возраста состоит в существовании критических периодов роста и развития, когда чувствительность детского организма к патогенным внешним воздействиям (ксенобиотиков, физических факторов) повышается. Ведущую роль в развитии ряда патологических состояний у детей играют наследственные, а также анте- и перинатальные факторы. Однако, наслаиваясь на эти факторы риска, факторы загрязнения окружающей среды могут оказывать разрешающее действие в развитии патологических состояний в определенный период жизни ребенка.

Микробы-симбионты, входящие в состав различных экосистем макроорганизма (пищеварительный канал, дыхательные пути, кожные, слизистые покровы и т.д.) не только формируют нормальный состав микрофлоры новорожденного ребенка (микроэкология), но и принимают самое непосредственное участие в регуляции многих физиологических реакций и процессов, т.е. в поддержании гомеостаза.

Наибольшее значение придают становлению биоценоза пищеварительного тракта младенца.

Первичное заселение микробами организма ребенка происходит в процессе родов бактериями влагалища, где в норме преобладают лактобациллы и присутствует значительное количество бифидобактерий. Уже через несколько дней после рождения пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожные покровы новорожденного настолько обильно колонизированы микрофлорой, что общее число микроорганизмов даже в норме может превышать число клеток макроорганизма. И у ребенка в возрасте нескольких дней вероятность развития инфекционного процесса за счет "бунта" эндогенной микрофлоры, при определенных обстоятельствах, чрезвычайно высока.

Бифидобактерии, обитающие на первом году жизни ребенка, характеризуются низкой ферментативной активностью в отношении углеводов, они способны утилизировать только простые сахара. С увеличением возраста ребенка, с расширением рациона питания появляется бифидофлора, способная утилизировать большой спектр углеводов и размножаться в условиях безмолочного рациона. После родов микрофлора формируется под влиянием окружающей среды.

Искусственное вскармливание может явиться одной из причин изменения микроэкологии ребенка с последующим участием эндогенной микрофлоры в формировании инфекционных, аллергических и иммунопатологических процессов. Для грудных детей характерными видами бифидобактерий являются: B . bifidum , B . lactentis , B . infantis , B . breve , B . parvulorum . У детей находящихся на искусственном вскармливании доминируют виды: B. longum, B. adolescentis . У детей старшего возраста в норме доминирует B. longum, а B. adolescentis - у взрослых.

Типичными представителями лактобактерий в кишечнике ребенка являются: L . acidophilus , L . casei , L . plantarum , L . fermentum , L . cellobiosus .

У детей, находящихся на грудном вскармливании, лактобактерии обнаруживаются в количестве 10 6 -10 7 КОЕ/мл. У здоровых взрослых количество лактобактерий возрастает до 10 9 -10 11 КОЕ/мл.

Период становления биоценоза кишечника у новорожденных можно рассматривать как состояние "транзиторного дисбактериоза". В течение этого процесса выделяют три этапа:

1. Асептический - для него характерен стерильный меконий - 10-20 ч с момента рождения.
2. Начало заселение кишечного тракта микробами (кокки, палочковая флора) -

2-4-е сутки жизни.

1. Стабилизация. Бифидобактерии становятся основой микробного пейзажа. 5-10-е сутки жизни. Если ребенок прикладывается к груди в сроки от 12 до 24 ч после рождения, то бифидофлора выявляется лишь у половины детей, более позднее прикладывание к груди дает заселение бифидобактериями только у каждого 3-4 ребенка. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, этот этап наступает позже.

Состояние "транзиторного дисбактериоза", обусловленное недостаточ-ностью местной иммунной защиты пищеварительного тракта, продолжается в норме до 10 суток, а затем постепенно происходит нормализация кишечного микробиоценоза.

На современном этапе процесс становления нормальной кишечной флоры стал более длительным.

К факторам, отрицательно влияющим на формирование биоценоза экосистем новорожденных , относятся:

нарушение здоровья матери до беременности, во время беременности и после родов;

осложнения в родах (длительный, безводный период, затяжные роды, преждевременные роды и т.д.);

механизм родов (кесарево сечение);

бактериальный вагиноз и мастит у матери;

раздельное и длительное пребывание в родильном доме матери и ребенка;

проведение реанимационных мероприятий и низкая оценка по шкале Апгар при рождении;

перинатальное поражение ЦНС (снижается адаптация к условиям внешней

Среды);

физиологическая незрелость моторной функции кишечника;

позднее прикладывание к груди;

искусственное вскармливание;

инфекционные заболевания;

патология ЖКТ;

длительный прием или нерациональное назначение антибиотиков, гормонов и

Т.д.;

наследственные заболевания: целиакия, муковисцидоз, дисахаридазная

Недостаточность и др.

У детей раннего возраста дисбиозы связаны с несовершенством защитных реакций организма, а также с факторами риска, которым подвергается ребенок с момента рождения. К концу первого года жизни частота дисбактериоза достигает 56,6-83,5 % (Тихонова О.Н. и соавт.,1995).

Дошкольный возраст (4 -6 лет) относится к периоду критического развития ребенка, характеризующемуся сниженной активностью местного иммунитета. В этом периоде выявляются поздние иммунодефициты, наблюдаются различные хронические заболевания.

Дети дошкольного возраста - оптимальный объект для изучения влияния вредных факторов окружающей среды, т.к. они не испытывают воздействия производственных вредностей, и радиус их жизнедеятельности в основном ограничен домом и детским учреждением. Нарушения в составе микрофлоры могут быть ассоциированы с частыми респираторными инфекциями, аллергическими реакциями и нахождением в замкнутом пространстве.

В юношеском возрасте нарушения в составе микрофлоры могут быть обусловлены токсикоманиями и наркоманиями.

Нарушение микробиоценоза кишечника у детей дошкольного и школьного возраста особенно опасно, т.к. снижение колонизационной резистентности нормальной микрофлоры может привести к снижению иммунных сил организма ребенка, отставанием в физическом и психическом развитии. Нарушения пищеварения могут обусловить в растущем организме повышение восприимчивости к инфекционным агентам, снижение активности лизоцима, повышение синтеза гистамина в кишечнике и в органах и тканях, что способствует развитию различных аллергических реакций и хронической патологии ЖКТ.

Микрофлора влагалища у девочек . Безусловно, биохимические и физические параметры влагалища девочки резко отличаются от таковых у женщины репродуктивного возраста, следовательно, микробный пейзаж влагалища девочки имеет свои особенности.

Влагалище новорожденной девочки стерильно, но уже через 1 2 ч оно густо заселяется бактериями. Через 2-3 дня преобладают лактобактерии, способ-ствующие установлению кислой реакции. Это явление поддерживается материнскими гормонами, циркулирующими в крови новорожденной. Через 4-6 недель концентрация половых гормонов в крови снижается, исчезают гликоген, лактобактерии, реакция становится слабощелочной.

Период до менархе (от 2 мес до 15 лет) характеризуется преобладанием разнообразных факультативно-анаэробных видов. Стафилокк эпидермальный высевается в 84% случаев, дифтероиды и пептококки - в 76% , пептострептококки - в 56%, клостридии - в 49%, эубактерии - в 32%; кроме того, у 27% здоровых девочек выявлены бактероиды.

С момента активации овариальной функции в организме девушки появляются собственные эстрогены и лактобактерии вновь становятся доминирующими. Увеличивается толщина эпителиального слоя, повышается окислительно - восстановительный потенциал, что создает неблагоприятные условия для роста и размножения облигатных анаэробов.

Дисбактериоз

В последнее время, в связи с неблагоприятной социально-экономической, экологической ситуацией, возрастанием стрессовых ситуаций, нерациональной антибиотикотерапией, неполноценным питанием и др., все чаще регистрируются нарушения в составе аутофлоры кишечника.

Особенно существенное значение придается антибактериальным препаратам. Антибиотики практически всех известных групп, с одной стороны, воздействуют (снижают уровень микроорганизмов кишечника), а с другой, могут увеличивать пропорции тех или иных микробных представителей ( Atkinson B . A ., Amaral L ,1992; Barlett J . G ., 1996; Шендеров Б.А., 1998)

Дисбактериозом следует называть любое количественное или качественное изменение типичного для данного биотопа состава нормальной микрофлоры человека или животного, возникающего в результате воздействия на макроорганизм или микроорганизм различных факторов экзогенного или эндогенного характера и влекущее за собой выраженные клинические проявления со стороны макроорганизма, либо являющееся средством каких-то патологических процессов в организме (А.А. Воробьев с соавт.).

Проблема дисбиозов кишечника различной этиологии продолжает оставаться одной из ведущих в патологии желудочно-кишечного тракта (Билибин А.Ф.,1967; Блохина И.Н, Дорофейчук В.Г.,1979; Красноголовец В.Н., 1989; Ладодо К.С.,1991; Воробьев А.А. и др.,1996) Так, по данным Российской Академии медицинских наук, почти 90% населения нашей страны в той или иной мере страдает дисбиозом (Воробьев А.А. и др., 1996).

Дисбактериоз является синдромом. Это срыв адаптационных возможностей организма, на фоне которого ослаблена защита организма от инфекционных и других неблагоприятных факторов. Бактериальные сдвиги при кишечном дисбактериозе носят синхронный характер, т.е. появление УПМ не только в зоне преимущественной локализации воспалительного процесса, но и в других отделах системы пищеварения ( Urao M ., 1995). Частота и степень бактериального заселения проксимальных отделов пищеварительного тракта находится в прямой зависимости от дефицита бифидофлоры, выраженности и локализации воспалительного процесса.

Создано несколько классификаций дисбактериоза кишечника. Широкое распространение получила микробиологическая классификация (Куваева И.Б, Ладодо К.С., 1991; А.А. Воробьев и соавт.,1998 и др.).

Согласно классификации, предложенной А.А. Воробьевым и соавт., в зависимости от характера изменения просветной микрофлоры толстого кишечника выделяют 3 степени дисбактериоза :

1 степень характеризуется снижением количества бифидобактерий, лактобактерий или тех и других, вместе взятых, на 1-2 порядка. Возможно снижение (менее 10 6 КОЕ/г фекалий) или повышение содержания кишечных палочек (более 10 8 КОЕ/г) с появлением небольших титров измененных их форм (более 15 %).

II степень дисбактериоза определяется при наличии одного вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше 10 5 КОЕ/г или обнаружении ассоциаций условно-патогенных бактерий в небольших титрах (10 3 -10 4 КОЕ/л). Для этой степени характерны высокие титры лактозоотрицательных кишечных палочек (более 10 4 КОЕ/г) или кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами (не способных гидролизовать лактозу).

III степень дисбактериоза регистрируется при выявлении в высоких титрах как одного вида УПМ, так и в ассоциациях.

По мнению А.А.Воробьева, нарушения нормофлоры, состояние иммунного статуса и проявления болезни нужно рассматривать в единстве, причем роль пускового фактора в каждом конкретном случае может принадлежать любому из трех компонентов.

Направления коррекции микробиоценоза

Проблема коррекции состава микрофлоры кишечника, качественных и количественных изменений, является особенно важной. Продолжительность коррекции определяется выраженностью нарушений. Эффективность коррекции дисбактериоза определяется характером патологического процесса и активностью лечебных штаммов микроорганизмов.

1 направление коррекции микробиоценоза - селективная контаминация . Селективная декoнтаминация является наиболее надежным средством коррекции дисбиозов (Крылов В.П. и соавт., 1998) /биоспорин, споробактерин, бактисубтил, энтерол; ацилакт, биобактон, бифацид; специфические бактериофаги/; существенное значение придается и антибактериальным препаратам. Не потеряло актуальности применение для селективной деконтаминации специфических бактериофагов, хотя открыты они были свыше 70 лет назад.

2 направление - заместительная терапия /бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, линекс, примадофилюс и др./;

3 направление - селективная стимуляция - /хилак-форте, нормазе, лизоцим, кальция пантотенат и др./ (А.М.Запруднов,1997). В последние годы ведутся разработки препаратов метаболитного типа, способных не только корригировать дисбиозы, но и давать антибактериальный противовоспалительный эффект, увеличивать колонизационную резистентность организма без побочных явлений

4 направление - коррекция местного и системного иммунитета: комплексный иммунный препарат (КИП), иммуномодуляторы широкого спектра действия, адаптогены, рекомбинантные пробиотики (субалин, бифилиз, вигел) (Минушкин О.Н, Ардатская М.Д. и соавт., 1999) и др.

5 направление - функциональное питание, витамины и микроэлементы ( Fuller R ., 1997; Златкина А.Р.,1999). Разработаны и продукты функционального питания, лечебно-профилактический эффект которых связан прежде всего с подавлением молочнокислыми бактериями патогенных и условно патогенных микроорганизмов.

Препараты, применяемые для профилактики и коррекции дисбиотических состояний

Эубиотики (пробиотики) - препараты, содержащие живые штаммы микроорганизмов (бифидобактерий, лактобактерий и др.). Эубиотики занимают доминирующее положение вследствие физиологичности регулирующего влияния и механизма терапевтической активности (А.М.Запруднов,1997). Пробиотики оказывают воздействие одновременно на несколько патогенетических звеньев. Назначают эубиотики с учетом возраста, количественного соотношения разных групп микроорганизмов, стадии заболевания. С профилактической целью эубиотики назначаются курсом 5 дней, с лечебной целью 14-21 день.

Общий механизм действия эубиотиков связан с их способностью поддерживать рН среды, выделять антибиотические субстанции, снижать в среде обитания уровень некоторых питательных веществ, необходимых для развития патогенных микроорганизмов. Однако, установлено, что входящие в состав бакпрепаратов микроорганизмы, как правило, в организме человека и животных не приживаются, поскольку способны фиксироваться лишь на строго определенных рецепторах слизистых оболочек.

Известно, что лечение ряда больных с дисбактериозами пробиотиками приводит к нормализации состояния аутофлоры, к восстановлению иммунного статуса, исчезновению аллергических проявлений и клиническому выздоровлению.( Tempe J . D . et al ., 1993). Применение их в комплексном лечении способствует стиханию клинических симптомов заболевания у 69 % больных (Михайлова Т.Л. и соавт.,1999) или переходу дисбактериоза в более легкую форму (у 20 %). ( Fuller R .,1995; Bischop W . P ., Ulshen M . N ., 1998).

В каждой из стран мира применяются препараты из бактерий нормальной микрофлоры, различающиеся по видовому составу и свойствам культур, набору входящих в них штаммов, формам выпуска и способам введения в организм (П.Н. Бургасов, 1978).

В России производят семейство эубиотиков на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечных палочек, споровых форм бактерий (А.А. Воробьев, Н.А. Абрамов, В.М. Бондаренко, В.А. Шендеров, 1997).

Основными преимуществами эубиотиков являются: удобный способ введения через рот, отсутствие противопоказаний к применению, отсутствие побочных реакций.

Мы предлагаем систематизировать эубиотики по следующим группам:

1) монокомпонентные биопрепараты;

2) комплексные препараты (поликомпонентные);

3) комбинированные

4) рекомбинантные (биопрепараты с иммуномодулирующим действием).

Монокомпонентные пробиотики

Колибактерин - биопрепарат, содержащий живые штаммы E. coli М-17, лиофилизированные, в 1 мл не менее 10 млрд. микробных тел. Предназначен для лечения детей и взрослых, страдающих хроническим колитом, при наличии дисфункций и дисбактериоза у лиц, перенесших острые кишечные инфекции. Лечебный эффект обусловлен антагонистическим действием микробных клеток кишечных палочек М-17 по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам (УПМ). Применяют для лечения детей старше 6 месяцев и взрослых.

Бифидумбактерин - представляет собой лиофильную взвесь B. bifidum I, в дозе 100-1000 млн. живых микробных тел. Назначают для лечения детей и взрослых при дисбактериозах, кишечных инфекциях, диарее и запорах, интоксикации, после длительного применения антибиотиков и противо-опухолевых препаратов. При кишечных заболеваниях применяют через рот, в акушерско-гинекологической практике интравагинально в форме свечей или тампонов.

Длительность курса лечения определяется тяжестью клинических проявлений.

Кисломолочный бифидумбактерин. Применяется в пищевой промыш-ленности. Содержит бактерии в биологически активном состоянии, что позволяет им быстро адаптироваться и приживаться в кишечнике (В.М. Коршунов, 1995).

Лактобактерин. Представляет собой лиофилизированную массу живых бактерий L.fermenti 90 - Т- C-4 и L. plantarium 8- р - А-3. Одна доза содержит 6 - 7 млрд. живых микробных клеток. Назначается детям до 6 месяцев. Лактобактерин предназначен для лечения детей и взрослых, страдающих острым колитом различной этиологии, дисбиозами, возникшими в результате применения антибиотиков, а также дисфункций, вызванных патогенными и УПМ. В акушерско-гинекологической практике лактобактерин используют для санации половых путей при неспецифических воспалительных заболеваниях и в предродовой подготовке беременных с нарушениями чистоты вагинального секрета до III - IV степени

Биобактон - содержит лиофильно высушенную культуру ацидофильных лактобактерий, обладает выраженными антибактериальными свойствами и ферментативной активностью.

Споробактерин представляет собой препарат, содержащий лиофилизи-рованные живые бактерии Bacillus subtilis, штамма 534. Предназначен для лечения хирургических инфекций мягких тканей, остеомиелита, дисбактериоза после перенесенных бактериальных инфекций или применения антибиотиков, острых кишечных инфекций, в том числе: острой дизентерии, сальмонеллезов и др. Назначается детям старше 6 мес. и взрослым. Терапевтическая эффективность препарата обусловлена выделяемым Bac. subtilis антибактериальным веществом, подавляющим рост патогенных и УПМ. Ферменты бактерий расщепляют белки, жиры, углеводы, клетчатку, чем способствуют очищению ран, воспалительных очагов, некротизированных тканей, а также улучшению переваривания и усвоения пищи. Одновременное применение антибиотиков и сульфаниламидов нецелесообразно. Препарат применяют внутрь и местно.

Бактисубтил. Содержит штамм Bacillus cereus JP 5832. Восстанавливает микробиологическое равновесие кишечной среды и эффективен при диарее любого генеза. Оказывает бактерицидное и патогенетическое действие, соответствует всему спектру антидиарейных препаратов. Совместим с другими лекарственными средствами. Не вызывает побочного действия и безопасен в применении. Через 1,5 часа после приема препарата наступает его фармакологическое действие.

Нутралин - содержит штамм Bacillus coagulans, обладает выраженными антагонистическими свойствами.

Энтерол. Биопрепарат из культуры лечебных дрожжей Saсcharomyces boulardii. Обладает мощным антагонистическим действием в отношении Cl. difficile, патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих диарею.

“Наринэ” - это молочный препарат, содержащий лиофилизированные живые лактобактерии штамма 317/402 “Наринэ”. Этот препарат хорошо зарекомендовал себя во многих отраслях медицины: в профилактике гастроэнтерологических, гинекологических заболеваний и госпитальных гнойно-воспалительных инфекций.

Молочнокислая смесь “Наринэ” Ер-2 содержит новую культуру лактобактерий, по морфологическим и биохимическим свойствам идентичную палочкам Дёдерляйна - компонентам вагинальной микрофлоры. Первоначально этот препарат использовался в виде капель, закапываемых во влагалище при кольпитах, вагинитах. Впоследствии был осуществлен переход к выпуску суппозиториев, что позволило достичь положительного эффекта (восстановления нормальной микрофлоры) значительно раньше и на более длительные сроки, чем при использовании капель. Отмечалось снижение количества условно-патогенных и патогенных бактерий, лейкоцитов и улучшение клинических симптомов.

Комплексные пробиотики

Комплексные биопрепараты, содержат разные виды бактерий, свойственные разным возрастным группам (Л.С. Кузнецова, Д.П. Никитин, 1986).

Ацилакт. Представляет собой микробную взвесь лиофильно высушенных ацидофильных лактобактерий - штаммы 100 АШ, NK-1, К-ЗШ-24 (в сахарозно-желатино-молочной среде культивирования). Препарат предназначен для лечения заболеваний полости рта, желудочно-кишечного тракта и гениталий, сопровождающихся нарушениями нормальной микрофлоры. Ацидофильные лактобактерии обладают высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и УПМ. Высокоэффективен при бактериальных вагинозах. Показан при острых и затяжных кишечных инфекциях, бациллоносительстве патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Препарат назначают и детям и взрослым независимо от возраста. Применяют внутрь или используют для орошений

Аципол. Это смесь ацидофильных лактобактерий и инактивированных прогреванием кефирных грибков, полисахарид которых обладает иммуностимулирующим действием.

Бификол - ассоциированный препарат нормальной микрофлоры, создан в 1975 г. Содержит лиофилизированные бактерии (штамм B. bifidum I и E. coli М-17). В 1 дозе содержатся 1 млн. бифидобактерий и 10 млн. кишечных палочек. Предназначен для лечения больных с хроническими колитами разной этиологии, дисбактериозом, после перенесенных острых кишечных инфекций. По механизму действия является многофакторным лечебным средством, обладающим антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и УПМ (шигелл, сальмонелл, протея и прочих). Назначают детям старше 6 месяцев и взрослым лицам.

Бифилонг. Содержит смесь лиофилизированных живых бактерий B. bifidum I и В. longum. Назначают детям до 3-х летнего возраста с целью восстановления микрофлоры, при острых кишечных инфекциях и кишечной дисфункции неустановленной этиологии. Обладает антагонистическим действием в отношении патогенных и УПМ, нормализует деятельность желудочно-кишечного тракта, улучшает обменные процессы, повышает неспецифическую резистентность организма. Длительность курса лечения определяется тяжестью клинических проявлений и возрастом больного.

Бифилакт - содержит штаммы B . bifidum I и L . plantarum 8 P - A 3. Кислотность бифилакта около 80 о Т. Общее число жизнеспособных клеток 10 8 в 1 миллилитре. Введение бифидобактерий в данный препарат повысило его антагонистические свойства и усилило нормализующиее влияние на микробиоценоз.

Бифидин. Содержит В. adolescentis МС -42 и В. Adolescentis ГО-13, лиофильно высушенные. Отличается от B. bifidum более широким спектром ферментации углеводов. Применяется для лечения дисбактериозов у детей старше 3-х лет.

Биоспорин - пробиотик, содержит 2 млрд. микробных клеток штаммов Bacillus subtilis 3 и Bacillus licheniformis 31. Оказывает антагонистическое воздействие в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры и продуцирует протеолитические ферменты. Рост нормальной микрофлоры не угнетает. Препарат показан для лечения острых кишечных инфекций, вызванных шигеллами, сальмонеллами, протеем, стафилококками, грибами Candida (Н.М. Грачева, А.Ф. Гаврилов, А.И. Соловьева и др., 1996).

Бифацид - вырабатывается на основе сухого молока и содержит комплекс живых лиофильно высушенных штаммов микроорганизмов B. adolescentis B -1, L . а cidophilus . Обладает высокими антагонистическими свойствами в отношении патогенных и УПМ.

Жлемик - препарат, который содержит смесь высокоадгезивных лактобактерий и энтерококков. Применяется для коррекции вагинальной микрофлоры у беременных и женщин с хронической гинекологической патологией. В ходе исследований отмечено увеличение лактобактерий в 5000 раз выше исходного количества (в 63 раза больше, чем при использовании лактобактерина). Наряду с этим происходит заметное увеличение числа бифидобактерий и снижение количества условно-патогенных бактерий.

Линекс , содержащий лиофильно высушенные живые бифидобактерии, лактобациллы, молочнокислый стрептококк. Устойчивые к действию наиболее распространенных антибиотиков.

Комбинированные пробиотики

Препараты, полученные на основе микробных культур, для повышения активности которых, адсорбированы на плотной основе, содержат ферменты, лектины и др.

Бифидумбактерин-форте - содержит высокоадгезивные бифидобактерии, адсорбированные на активированном (косточковом) угле, штамм B. bifidum I. Обладает пролонгированным действием и высокой сорбционной активностью. Одна доза препарата содержит не менее 10 7 КОЕ. Целесообразно введение препарата детям с аллергозами (Е.А. Лыкова, 1995).

Бифилиз (вигэл) - комплексный биопрепарат, содержащий сбалансированное сочетание лизоцима и живых бифидумбактерий. Обладает ферментным, антибактериальным, антивоспалительным действием. Способен стимулировать регенерацию и повышать противоинфекционную резистентность. Лизоцим обладает, кроме того, иммуномодулирующими, антианемическими свойствами, способностью к регуляции антипротеиназной активности плазмы крови. Бифилиз обеспечивает быстрое и стойкое улучшение анаэробного компонента кишечного микробиоценоза (В.М. Мельникова, Г.П. Беликов, Э.Г. Шербакова, Л.А. Блатун, Г.А. Растунова, 1997).

Пробиофор - препарат, содержащий лиофильно высушенные бифидо-бактерии ( B . bifidum № I ), адсорбированные на активированном угле, и лактозу. Является антагонистом широкого спектра патогенных и условно патогенных микроорганизмов. Прекращает диареи. Детям дают в смеси с любым продуктом детского питания. Выпускается в порошках, продолжительность курса - 14 дней.

Биопрепараты с иммуномодулирующим действием

Субалин. Это принципиально новый пробиотик, созданный на основе рекомбинантного штамма Bacillus subtilis 2335/105. Штамм получен методами генной инженерии. Его плазмидная ДНК содержит ген интерферона в виде химически синтезированного аналога гена человеческого лейкоцитарного?-2 - интерферона. Штамм обладает высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и УПМ, а также антивирусной активностью за счет продукции интерферона. Плазмидная ДНК штамма не передается другим микроорганизмам. Защитное действие субалина выше, чем у биоспорина. Противовирусный эффект наблюдается не только при пероральном применении, но и при местном, а также ректальном введении (И.Б. Соракулова, В.А. Белявская, В.А. Масычева, В.В. Смирнов, 1997).

Пребиотики

Применяются для стимуляции роста нормальной микрофлоры.

Кальция пантотенат . Участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, стимулирует образование кортикостероидов в коре надпочечников. Способствует увеличению биомассы бифидобактерий.

ПАМБА (парааминобензойная кислота). Способствует росту бифидобактерий, лактобактерий, кишечных палочек

Х илак-форте . Содержит молочную кислоту, концентрат продуктов метаболизма бактерий тонкого и толстого кишечника. Способствует росту и восстановлению нормофлоры, поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника.

Лактулоза (дюфалак, нормазе). Синтетический дисахарид. Способствует понижению рН содержимого толстого кишечника, снижению концентрации гнилостных бактерий, стимулирует перистальтику кишечника, усиливает рост бифидо- и лактобактерий. Образующаяся молочная кислота способствует абсорбции ионов аммония, увеличивает их выведение из организма. Уменьшает содержание токсических веществ в кишечнике. Выпускается в виде сиропа.

Лизоцим - фермент белковой природы. Обладает муколитическими, бифидогенными свойствами, активен в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов.

Мукофальк - получают из семян подорожника, обладает способностью активно связывать воду и набухать. Увеличивает объем кала, размягчая его. Стимулирует развитие кишечной нормофлоры. Нормализует функцию кишечника, не оказывая раздражающего воздействия. Выпускается в гранулах, которые растворяют в воде и запивают большим количеством воды.

Симбиотики

Препараты, содержащие пробиотик и пребиотик.

Биовестин-лакто - содержит 2 штамма бифидобактерий, B . bifidum 791, характерный для детей первого года жизни, и B . adolescentis MC -42, обладающий высокой антигонистической активностью в отношении патогенных и УПН, устойчив к действию наиболее распространенных антибиотиков, а также штамм лактобактерий L.plantarum 8 и бифидогенные факторы.

Мальтидофилюс содержит высушенные L . acidophilus , L . bulgaricum ,

B. bifidum и мальтодекстрин.

Бифидо-бак - комплекс из бифидо- и лактобактерий, фруктоолигосахаридов из топинамбура.

Иммуномодулирующие препараты

Солко Триховак (гинантрен) - вакцина из инактивированных минус-вариантов лактобактерий, изолированных из влагалищного содержимого пациенток с трихомонозом. Содержат широкий спектр антигенов, индуцирующих образование соответствующего спектра антител и вступающих в перекрестные реакции с УПМ и трихомонадами. Резко снижают адгезионную активность трихомонад.

ИРС 19 - применяется для лечения и профилактики респираторных инфекций. В распыляемом баллончике содержится информация о 19-ти самых частых возбудителей респираторных инфекций, стимулирует местный иммунитет. Препарат впрыскивается через нос.

Функциональное питание

Включает продукты:

1) обогащенные бифидобактериями, которые выращены на специальных средах. Размножение бифидобактерий в данных продуктах не предусмотрено (Бифидокефир, антацидный бифилакт, бифидомолоко, бифидосметана, бифидойогурт, вафли диетические «На здоровье!» и др.).

2) бифидосодержащие, продукты смешанного брожения, чаще всего сквашенные совместной культурой бифидобактерий и молочнокислых микроорганизмов (напитки «Угличский», «Вита»).

3) сквашенные чистыми или смешанными культурами бифидобактерий, в производстве которых активизация роста достигается обогащением молока бифидогенными факторами различной природы. Могут использоваться адаптированные штаммы бифидобактерий, способные расти в аэробных условиях (Бифилин-М, кисломолочный бифидумбактерин).

По концентрации бифидобактерий и их продуктов первые две группы близки. Продукты третей группы наиболее полезны для профилактики и лечения дисбактериозов, содержат максимальное количество бифидобактерий и продуктов метаболизма (не менее 10 10 живых клеток).

Для детей раннего возраста разработаны адаптированные ацидофильные смеси: «Малютка», «Балбобек», «Биолакт адаптированный»; бифидосодержащие смеси: «Бифилин», «Бифидолакт», «Бифилайф». Для детей старше 6 месяцев выпускают ацидофильные смеси: «Биолакт», «Виталакт», «Крошечка»; бифидосодержащие смеси: «Бифилин-М», «Бифилакт молочный» и др.

Список литературы

1. Е.М.Горская, Н.Н.Лизько, А.А.Ленцнер, В.М.Бондаренко, К.Я.Соколова, А.Ю.Лихачева. Биологическая характеристика штаммов лактобацилл, перспективных в качестве эубиотиков.// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1992. - № 3. - с.17-20
2. Калмыкова А.И. Пробиотики: терапия и профилактика заболеваний.

Укрепление здоровья/ НПФ «Био-Веста»; СибНИПТИП СО РАСХН.- Новосибирск,2001.-208 с.

1. Т.В.Карки, Х.П.Ленцнер, А.А.Ленцнер. Количественный состав лактофлоры и методика его определения// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1994. - № 7. - с.16-18
2. В.С.Зимина, Л.В.Гуревич, В.П.Белоусова, Г.В.Кондратьева. Технология приготовления кисломолочных продуктов лечебного питания на основе комплексных заквасок из лакто- и бифидобактерий// Бифидобактерии и их использование в клинике, медицинской промышленности и сельском хозяйстве. Сб.научных трудов. - М.,1986. - с. 89-96.
3. В.М.Коршунов, Л.И.Кафарская, Н.Н.Володин, Н.П.Тарабрина. Коррекция дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры с помощью препарата из высокоадгезивных лактобактерий.// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1990. -№7. - с.17-19.
4. А.М.Лянная, М.М.Интизаров, Е.Е.Донских. Биологические и экологические особенности микробов рода Bifidobacterium . // Бифидобактерии и их использование в клинике, медицинской промышленности и сельском хозяйстве. Сб.научных трудов. - М.,1986.- с. 32-36.
5. Н.А.Поликарпов, Н.И.Бевз, А.Н.Викторов, А.М.Лянная, И.А.Киселева. О некоторых биологических свойствах бифидобактерий // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1992. - №4. -с.6-8.
6. Г.И.Ханина, Н.Н.Ворошилина, Ф.Л.Вильшанская, Л.В.Антонова, С,В.Лесняк, Л.Н.Евтухова, Р.Г.Ануфриева, И.З.Зельцер. Использование бифидо- и лактобактерий для коррекции микроэкологии родовых путей и экспериментально-технологические особенности разработки на их основе лечебных препаратов. //Бифидобактерии и их использование в клинике, медицинской промышленности и сельском хозяйстве. Сб. научных трудов. - М.,1986. - с. 151-156.
7. И.В.Соловьева. О лакто- и бифидофлоре гениталий больных и здоровых женщин. // Бифидобактерии и их использование в клинике, медицинской промышленности и сельском хозяйстве. Сб. научных трудов. - М.,1986. - с. 29-32.

Нормальная микрофлора человека – это совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенными взаимосвязями и местом обитания.

В организме человека в соответствии с условиями обитания формируются биотопы с определенными микробиоценозами. Любой микробиоценоз – это сообщество микроорганизмов, существующее как единое целое, связанное цепями питания и микроэкологией.

Виды нормальной микрофлоры:

1) резидентная – постоянная, характерная для данного вида;

2) транзиторная – временно попавшая, нехарактерная для данного биотопа; она активно не размножается.

Нормальная микрофлора формируется с рождения. На ее формирование оказывают влияние микрофлора матери и внутрибольничной среды, характер вскармливания.

Факторы, влияющие на состояние нормальной микрофлоры.

1. Эндогенные:

1) секреторная функция организма;

2) гормональный фон;

3) кислотно-основное состояние.

2. Экзогенные условия жизни (климатические, бытовые, экологические).

Микробное обсеменение характерно для всех систем, имеющих контакты с окружающей средой. В организме человека стерильными являются кровь, ликвор, суставная жидкость, плевральная жидкость, лимфа грудного протока, внутренние органы: сердце, мозг, паренхима печени, почек, селезенки, матка, мочевой пузырь, альвеолы легких.

Нормальная микрофлора выстилает слизистые оболочки в виде биопленки. Этот полисахаридный каркас состоит из полисахаридов микробных клеток и муцина. В нем находятся микроколонии клеток нормальной микрофлоры. Толщина биопленки – 0,1–0,5 мм. В ней содержится от нескольких сотен до нескольких тысяч микроколоний.

Формирование биопленки для бактерий создает дополнительную защиту. Внутри биопленки бактерии более устойчивы к действию химических и физических факторов.

Этапы формирования нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

1) случайное обсеменение слизистой. В ЖКТ попадают лактобациллы, клостридии, бифидобактерии, микрококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка и др.;

2) формирование сети из ленточных бактерий на поверхности ворсинок. На ней фиксируются в основном палочковидные бактерии, постоянно идет процесс формирования биопленки.

Нормальная микрофлора рассматривается как самостоятельный экстракорпоральный орган с определенной анатомической структурой и функциями.

Функции нормальной микрофлоры:

1) участвие во всех видах обмена;

2) детоксикация в отношении экзо– и эндопродуктов, трансформация и выделение лекарственных веществ;

3) участие в синтезе витаминов (группы В, Е, Н, К);

4) защита:

а) антагонистическая (связана с продукцией бактериоцинов);

б) колонизационная резистентность слизистых оболочек;

5) иммуногенная функция.

Наибольшей обсемененностью характеризуются:

1) толстый кишечник;

2) ротовая полость;

3) мочевыделительная система;

4) верхние дыхательные пути;

Дисбактериоз (дисбиоз) – это любые количественные или качественные изменения типичной для данного биотопа нормальной микрофлоры человека, возникающие в результате воздействия на макро– или микроорганизм различных неблагоприятных факторов.

Микробиологическими показателями дисбиоза служат:

1) снижение численности одного или нескольких постоянных видов;

2) потеря бактериями тех или иных признаков или приобретение новых;

3) повышение численности транзиторных видов;

4) появление новых, несвойственных данному биотопу видов;

5) ослабление антагонистической активности нормальной микрофлоры.

Причинами развития дисбактериоза могут быть:

1) антибиотико– и химиотерапия;

2) тяжелые инфекции;

3) тяжелые соматические заболевания;

4) гормонотерапия;

5) лучевые воздействия;

6) токсические факторы;

7) дефицит витаминов.

Дисбактериоз различных биотопов имеет различные клинические проявления. Дисбактериоз кишечника может проявляться в виде диареи, неспецифического колита, дуоденита, гастроэнтерита, хронических запоров. Дисбактериоз органов дыхания протекает в форме бронхитов, бронхиолитов, хронических заболеваний легких. Основными проявлениями дисбиоза ротовой полости являются гингивиты, стоматит, кариес. Дисбактериоз половой системы у женщин протекает как вагиноз.

В зависимости от выраженности этих проявлений различают несколько фаз дисбактериоза:

1) компенсированную, когда дисбактериоз не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями;

2) субкомпенсированную, когда в результате дисбаланса нормальной микрофлоры возникают локальные воспалительные изменения;

3) декомпенсированную, при которой происходит генерализация процесса с возникновением метастатических воспалительных очагов.

Лабораторная диагностика дисбактериоза

Основной метод – бактериологическое исследование. При этом в оценке его результатов превалируют количественные показатели. Проводится не видовая идентификация, а только до рода.

Дополнительный метод – хроматография спектра жирных кислот в исследуемом материале. Каждому роду соответствует свой спектр жирных кислот.

Коррекция дисбактериоза:

1) устранение причины, вызвавшей дисбаланс нормальной микрофлоры;

2) использование эубиотиков и пробиотиков.

Эубиотики – это препараты, содержащие живые бактерициногенные штаммы нормальной микрофлоры (колибактерин, бифидумбактерин, бификол и др.).

Пробиотики – это вещества немикробного происхождения и продукты питания, содержащие добавки, стимулирующие собственную нормальную микрофлору. Стимулирующие вещества – олигосахариды, гидролизат казеина, муцин, молочная сыворотка, лактоферин, пищевые волокна.