Осложнение острого холецистита механическая желтуха. Хирургия (Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой)

… несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах .

Механическая желтуха у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой вызывается обтурацией магистральных желчных протоков конкрементами, реже стенозом фатерова соска, холангитом или сдавлением терминального отдела холедоха головкой поджелудочной железы.

Клиника и диагностика . Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.

Желтуха – наиболее яркий симптом заболевания. Она появляется чаще всего через 12 – 14 часов после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных появляется кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит, наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.

В диагностике предпочтение отдается УЗИ как методу неинвазивному и скрининговому.

Лечение у всех больных с различными формами острого холецистита направлено на устранение болевого синдрома, применение дезинтаксикационной и противовоспалительной терапии. Экстренная операция (в течение 2 – 3 часов с момента поступления) производится больным, имеющим признаки перитонита. Срочная операция (24 – 48 часов) выполняется больным, у которых сохраняется клиническая картина обтурационного холецистита, нарастают симптомы воспалительного процесса и эндотоксикоза. К отсроченной операции – в «интервале» - готовятся больнее, у которых благодаря консервативной терапии происходит купирование приступа острого холецистита (в течение 24 – 48 часов) и восстановление оттока желчи в 12-перстную кишку.

Общие принципы подготовки к операции : нормализация гомеостаза, создание функциональных резервов жизненно важных органов, лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, адаптация психики больного.

В случаях стихания приступа острого холецистита, но сохранения явлений механической желтухи интенсивная предоперационная подготовка и топическая диагностика поводятся в ближайшее время, не превышая 5-дневного срока от момента поступления.

Оперативное лечение . Адекватным радикальным оперативным вмешательством является холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных протоков. Каждая операция при холецистите должна сопровождаться ревизией магистральных внепеченочных протоков. Дальнейшая тактика зависит не только от характера патологического процесса в желчевыводящих путях, но и от резервных возможностей больного. Иногда при тяжелом состоянии больного (старческий возраст, сопутствующие заболевания) производится холецистолитостомия. Наиболее сложным и ответственным моментом является операция на холедохе. Показания к холедохотомии могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания к холедохотомии : механическая желтуха на момент операции; пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни; наличие дефектов наполнения по ходу протоков на операционных рентгенограммах; вклиненный камень большого дуоденального соска; отсутствие эвакуации контрастного вещества в 12-перстную кишку на операционных рентгенограммах.

Относительные показания к холедохотомии : желтуха в анамнезе или перед операцией; сморщенный желчный пузырь, широкий пузырный проток (более 3 мм), мелкие камни в желчном пузыре; широкие внепеченочные желчные протоки (более 10 мм); сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контрастного вещества на рентгенограммах.

Наиболее распространенными способами наружного дренирования желчевыводящих протоков являются : (1) по Пиковскому: тонкий дренаж проводится в пузырный проток; (2) по Вишневскому: дренаж, приблизительно равный диаметром холедоху и имеющий овальное отверстие, отступая от дистального конца на 2 – 4 см, проводится в сторону ворот печени; (3) по Керу (в настоящее время этот дренаж признан наиболее удачным): дренаж представляет собой трубку Т-образнной формы, благодаря которой желчь оттекает естественным путем в просвет 12-перстной кишки, либо при повышении давления в холедохе дополнительно оттекает наружу.

Наружная холедохостомия управляема на всех этапах послеоперационного периода, не вносит новые анатомические взаимоотношения в желчевыводящие протоки. Наряду с наружным дренированием в хирургии желчных путей применяется внутреннее дренирование , чаще всего для этого используют холедоходуоденостомию. Основными показаниями к ней служат протяженные тубулярные стриктуры терминального отдела общего желчного протока, также расширение его свыше 2 см в диаметре.

При ущемленном камне дуоденальном соске, рубцовом стенозе большого дуоденального соска, при необходимости ревизии панкреатического протока больным выполняются трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с пластикой. Наряду с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией широко применяется и эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Задача: 21. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый обтурационный деструктивный холецистит.

Наличие признаков деструктивного холецистита является показанием к экстренному оперативному вмешательству вне зависимости от наличия у больной тяжелой соматической патологии. Более того, в подобной ситуации решение в пользу операции должно быть принято раньше и более решительно , чем у больного сохранного. По существующим правилам, у больного при наличии подозрения на деструктивный холецистит для консервативного лечения и принятия решения в пользу операции отводятся сутки (24 часа). Но при наличии тяжелой сопутствующей патологии этот срок сокращается до 12 часов. Это объясняется тем, что наличие источника воспаления и интоксикация для них более опасны и могут иметь необратимые последствия, в этом смысле более ранняя операция для них шанс на выздоровление. С другой стороны, учитывая наличие тяжелых сопутствующих заболеваний можно не делать большую травматичную операцию, а ограничиться минимальным оперативным вмешательством и выполнить холецистостомию .

Задача 22. У больного имеется обтурация терминальной части общего желчного протока. Наиболее распространенные причины этого: холедохолитиаз и рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка (БДС). Возможна их комбинация. Наличие обрыва контраста овальной формы (симптом клешни) указывает на наличие вклинившегося в БДС камня. Объем операции должен быть расширен: Холедохотомия, ревизия холедоха через холедохотомическое отверстие. При обнаружении камня последний должен быть удален. При наличии рубцовой стриктуры БДС должна быть закончена наложением анастомоза между холедохом и ДПК. Показанием к созданию такого анастомоза так же может являться наличие в холедохе мелких конкрементов и расширение холедоха больше 12 мм.

При наличии у больного перитонита, создание желчеотводящего анастомоза может быть опасным. Тогда операцию завершают наружным дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа. Проходимость холедоха может быть восстановлена в отдаленные сроки после операции «в холодном периоде» эндоскопическими методами – выполнение эндоскопического рассечения стриктуры БДС (папиллосфинктеротомия) и извлечение камня из холедоха корзиной Дормиа.

Задача 23. Диагноз: Острый деструктивный калькулезный холецистит. Местный перитонит. Механическая желтуха.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение суток или появление признаков деструктивного процесса в желчном пузыре является показанием к операции холецистэктомии. Ситуация осложняется тем, что у больного имеются признаки холестаза. Причина его должна быть установлена. Для этого во время операции должна быть использована интероперационная холангиография: введение контрастного вещества через пузырный проток в просвет холедоха и выполнение Р-логического исследования прямо на операционном столе. Причинами холестаза, в данном случае, может быть камень холедоха (на Р-грамме симптом «клешни»), стриктура БДС (симптом «писчего пера»), индуративный панкреатит (симптом «крысиного хвоста»). Объем операции должен быть расширен за счет холедохотомии и ревизии холедоха. При наличии камня в холедохе последний должен быть удален. При наличии стриктур БДС или сужения холедоха за счет склероза головки поджелудочной железы операция должна быть закончена наложением анастомоза между холедохом и ДПК. Показанием к наложению желчеотводящего соустья являтся так же наличие мелких камней в холедохе и расширение холедоха более 12 мм. Если у больного во время операции обнаружены признаки перитонита или инфильтрат в области печеночно-двенадцатиперстной связки, наложение анастомоза может оказаться опасным. Операция может быть закончена дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа через пузырный проток. В последующем восстановить отток желчи через холедох можно с помощью эндоскопических методов – выполнение эндоскопического рассечения стриктуры БДС (папиллосфинктеротомия) и извлечение камня из холедоха корзиной Дормиа.

Задача 24. У больного имеются клинические признаки механической желтухи, за неё говорит цвет кожных покровов, кожный зуд, а также абсолютный признак. - .переполненный желчный пузырь (с.Курвуазье).

Причину нарушения оттока желчи в данном случае можно достаточно точно определить. У больного имеется «безболевая форма желтухи», а она очень характерна для опухолевой (раковой) окклюзии желчных протоков. Факт ракового характера поражения желчных протоков так же подтверждает наличие у больного «малых признаков» злокачественной опухоли – немотивированная потеря веса, слабость, утомляемость. Признаки простые, но достаточно точные. Наиболее вероятно, что в данном случае желтуху вызвал рак головки поджелудочной железы, как самая частая причина механической желтухи из всех раков. Хотя не исключается также рак холедоха или БДС.

Лабораторным подтверждением механической желтухи будет: повышение билирубина за счет его прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы и холестерина. Для паренхиматозной желтухи характерно повышения билирубина за счет непрямой фракции, повышение АСТ и еще в большей степени АЛТ, снижение ПТИ; щелочная фосфатаза и холестерин остаются в норме.

Основные инструментальные методы для уточнения причины желтухи в первую очередь это УЗИ . В первую очередь при этом исследовании можно обнаружить расширение внепеченочных желчных протоков. В норме холедох имеет диаметр 6 мм, при его расширении до 10-12 мм механический характер желтухи можно считать полностью доказанным и требуется принимать меры для декомпрессии желчных протоков. При расширении холедоха 15-20 мм расширение холедоха можно считать критическим и меры по декомпрессии протоков должны носить экстренный характер.

Саму причину механической желтухи (опухоль, камень, стриктуру БДС) при УЗИ можно и не обнаружить, так как они обычно расположены в терминальной части холедоха, которая прикрыта ДПК, последняя содержит воздух, который поглощает УЗ-сигнал.

КТ и КТ с контрастированием тканей – можно увидеть расширение желчных протоков, но гораздо важнее с помощью этого метода обнаружить саму опухоль. В большинстве случаев это единственный способ обнаружить маленькую (1-2 см) раковую опухоль, препятствующую оттоку желчи, так как ни УЗИ не обычные Р-логические методы зачастую это сделать не могут.

ЭРХПГ – непосредственное введение контраста в желчные протоки через БДС, как правило, позволяет точно разобраться в причине механической желтухи. Но в случае ракового поражения желчных протоков она может просто не получиться - если опухоль полностью проросла через желчные протоки. С другой стороны, обнаружение опухолевой ткани в желчных протоках это тоже диагноз. При раке БДС разрастание опухолевой ткани происходит в просвет ДПК и ее можно увидеть уже при его наружном осмотре через дуоденоскоп.

Задача 25. Учитывая клинические и лабораторные показатели можно заключить, что желтуха имеет паренхиматозный характер. На это указывает повышение билирубина за счет непрямой фракции (норма билирубина 20 мкмоль). Повышение трансфераз, особенно характерно для гепатита повышение АЛТ (норма 40 ед.). Снижение ПТИ до 70% (норма 100%) указывает на глубокое поражение функции печеночной клетки. Изменения содержания в крови щелочной фосфатазы (норма до 270 ед/л) и холестерина (норма 6,5 ммоль/л)при паренхиматозной желтухе обычно не происходит (их повышение говорит о механической желтухе). Ахолия кала, умеренная болезненность печени и ее увеличение так же вполне укладываются в клиническую картину паренхиматозной желтухи. Для уточнения диагноза можно использовать: Ультразвуковое сканирование печени и желчных протоков (УЗИ), а так же компьютерную томографию. Для окончательного исключения диагноза механической желтухи используется Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В особо сложных случаях диагностики, для уточнения характера поражения паренхимы печени используется лапароскопическая биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата.

Задача 26. Ухудшение состояния больного связано с развитием у него острого гнойного холангита. На это указывают практически все перечисленные клинические признаки. Особенно характерными признаками являются: гектические подъемы температуры с потрясающими ознобами, а также все другие признаки выраженной интоксикации. Другим характерным признаком гнойного холангита является развитие желтухи, которая носит смешенный характер и сопряжена, как с восходящим поражением печени, так и с холестазом.

Острый гнойный холангит является показанием к экстренной операции. Окончательной целью оперативного вмешательства является наружное дренирование холедоха с целью создания условий для оттока желчи и продуктов гнойного воспаления из холедоха наружу, за пределы брюшной полости. Проще говоря, с желчными протоками поступают, как с обычным гнойником – вскрывают и обеспечивают отток гноя наружу.

Операция: лапаротомия, выделяют холедох, вскрывают его просвет, затем в холедох для дренирования устанавливают трубку, фиксируют ее в этом положении, а противоположный коней выводят наружу (дренирование холедоха по методу А.А.Вишневского, Кера и т. п.). Если позволяет состояние больного, тогда выполняется ревизия холедоха и по возможности устраняются причины его обтурации (например: удаляются камни холедоха). Как правил у больных с ЖКБ всем этим действиям предшествует холецистэктомия. Больные с гнойным холангитом относятся к группе наиболее тяжелых хирургических больных и кроме всего прочего они нуждаются в интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, как до операции так и после нее.

В настоящее время в крупных клиниках альтернативой выполнения экстренной операции при гнойном холангите является «назобилиарное дренирование желчных протоков». Метод заключается в том, что с помощью дуоденоскопа в ДПК находят большой дуоденальный сосочек, если в сосочке имеется стриктура, то ее рассекают (эндоскопическая папилласфинктеротомия), в холедох с помощью дуоденоскопа заводят конец длинного трубчатого дренаж. По возможности дренаж заводят как можно выше если в холедохе есть камень, то стараются дренаж завести выше за камень (см. Р-граммы в методическом пособие, посвященному Механической желтухе). Когда дренаж установлен, эндоскоп убирают, так чтобы другой конец дренажа вышел через ДПК, желудок, пищевод, носоглотку наружу. В итоге гной и желчь вытекают из холедоха наружу, желчная гипертензия спадает, а явления механической желтухи и холангита купируются.

Задача 27. Заболевание, развившееся у больной после операции, называется

«постхолецистэктомическим синдромом». Это понятие объединяет в себе несколько патологических состояний так или иначе приводящие к нарушению пассажа желчи по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку. Сюда входят:

1. Холедохолитиаз («забытые» камни холедоха).

2. Стриктуры большего дуоденального сосочка и рубцовые стриктуры самого холндоха.

3. Хронический индуративный панкреатит (фиброз поджелудочной железы, разрастание грубой соединительной ткани, приводящее к сдавлению холедоха в области головки поджелудочной железы).

Все эти состояния являются осложнениями и последствием длительно существующей желчекаменной болезни. Поэтому у больных, страдающих приступами ЖКБ и имеющих в анамнезе указания на холестаз (механическую желтуху), во время операции холецистэктомии должна быть выполнена интрооперационная холангиография (непосредственное введение контрастного вещества через культю пузырного протока в холедох и Р-графия на операционном столе). В зависимости от полученных результатов увеличивается объем оперативного вмешательства (извлекаются камни из холедоха, рассекаются стриктуры, накладываются обходные желчелтводящие анастомозы, например холедохо-дуодено анастомоз).

В данном случае этого не было сделано. Для того, что бы разобраться с этой больной самым оптимальным методом является Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия – ЭРХПГ (см. методические пособия: «ЖКБ, Методы исследование желчных протоков» и «Механическая желтуха»). Коррекция причины холестаза так же может быть выполнена эндоскопическими методами: папилосфинктеротомия, удаление камня из холедоха через большой дуоденальный сосочек, установка стента. Если это невозможно, то декомпрессия желчных протоков выполняется традиционными хирургическими методами: лапаротомия, холедохотомия, извлечение камней из холедоха, рассечение стриктур БДС, наложение желчеотводящих (билиодигестивных) соустий (анастомозов).

Задача 28. Механическая желтуха. ЖКБ?. Холедохолитиаз?.

Диагноз основывается на клинической картине. В пользу механической желтухи говорит типичный приступ печеночной колики, как правило, такое начало характерно для желчнокаменной болезни с попаданием камня в холедох и его окклюзии камнем. О механической природе желтухи свидетельствуют также: кожный зуд, желто-зеленый цвет кожных покровов и повышение билирубина за счет прямой фракции.

Для точного определения причины желтухи должны быть использованы: УЗИ и ЭРХПГ (см.ответ к задаче 24). В случае применения Эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, диагностические манипуляции могут трансформироваться в лечебные: рассечение БДС (большой дуоденальный сосочек), назобилиарное дренирование общего желчного протока (см.ответ к задаче 26), удаление камня из протоков и стентирование протоков.

В условиях районных больниц, в которых нет эндоскопической техники, лечение желтухи может выглядеть несколько иначе. С одной стороны механическая желтуха не является показанием к экстренной операции и допускается некоторая выжидательная тактика, с другой стороны решение о декомпрессии желчных протоков должно быть принято, как можно раньше. Если нет возможности перевести больного в крупное ЛПУ, обладающей современной эндоскопической техникой, а в течение 3-5 дней механическая желтуха не спадает, тогда больной должен быть прооперирован. Операция заключается в ревизии желчных протоков (интероперационная холангиография, холедохотомия, ревизия протоков зондом) и устранение причин обтурации: извлечение камней, рассечение стриктуры создание желчеотводящих анастомозов (например холедохо-дуодено анастомоза). При тяжелом состоянии больного выполняется паллиативное вмешательство: дренирование трубчатым дренажем общего желчного протока или желчного пузыря с отведением желчи наружу и декомпрессии желчных протоков.

Задача 29. Дз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистопанкреатит.

В данном случае течение приступа печеночной колики осложнилось явлениями панкреатита. Это подтверждается появлением опоясывающих болей, неукротимой рвотой, ухудшением общего состояния за счет ферментативной интоксикации. Болезненность отмечается не только в правом подреберье, но и по ходу поджелудочной железы: в эпигастрии и левом подреберье.

Для уточнения диагноза необходимо исследовать содержание в крови билирубина, у части больных за счет сильного отека головки поджелудочной железы сдавливается общий желчный проток, что приводит к росту билирубина за счет его прямой фракции. Специфическими признаками панкреатита является повышение в крови и моче диастазы, амилазы. Исследование двух последних показателей, хотя и получило широкое распространение, но не является абсолютным доказательством панкреатита, так как нормальные показатели диастазы и амилазы у части больных не исключают диагноза острого панкреатита и панкреонекроза.

Инструментальная диагностики отечной формы острого панкреатита предполагает в первую очередь выполнение УЗИ, при этом можно обнаружить признаки отека поджелудочной железы в виде увеличения ее поперечных размеров. В норме они не превышают: головка – 25-35 мм, тело – 15-25 мм, хвост – 20-30 мм. При сильном отеке головки железы в ряде случаев можно увидеть признаки холестаза в виде расширения холедоха до 10-12 мм (в норме 6 мм).

По мере нарастания деструктивных изменений УЗ-картина становиться более отчетливой. Железа значительно увеличивается в размерах, эхогенность снижается и структура становиться неравномерной. Появляется экссудат в сальниковой сумке и брюшной полости. Следующим этапом является появление в поджелудочной железе и окружающих тканей жидкостных образований (абсцессов).

Для диагностики панкреонекроза и парапанкреатических гнойников наиболее эффективным методом является компьютерная томография.

Острый холецистит при УЗ-исследовании определяется в виде увеличения размеров желчного пузыря, отека и утолщения его стенки, наличие полоски жидкости (экссудата) рядом с желчным пузырем. Наличие расслоения стенки пузыря или двухконтурный желчный пузырь говорит о деструктивном холецистите. Косвенно холецистит подтверждает наличие камней в ж/пузыре, особенно если камни фиксированы в шейке пузыря.

Показанием к экстренной операции является наличие деструктивных формы холецистита с клиникой перитонита. У больных с холециститом, но без признаков перитонита лечение консервативное, но если в течение суток улучшения не наступило больных надо оперировать. Операция – холецистэктомия, если имеется отек головки поджелудочной железы за счет чего желчные протоки расширены, дополнительно показано наружное дренирование холедоха.

Показание к операции при панкреатите – это ферментативный перитонит, абсцессы в брюшной полости и паропанкреатической клетчатке, забрюшинная флегмона. Операция сводиться к дренированию брюшной полости, вскрытию и дренированию изолированных гнойников. Так как в настоящее время благодаря КТ и УЗИ мы точно знаем локализацию абсцессов, то стараемся выполнять операции лапароскопически или из мини-доступов. Широкие лапаротомии по поводу панкреонекроза выполняют только в крайнем случае.

Задача 30. Правильным является ответ № 3. Так как у больной имеются признаки деструктивного холецистита и даже местного перитонита (слабо положительные симптомы раздражения брюшины, сухой язык, лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево), то ей показано оперативное лечение. Наличие преклонного возраста и тяжелой сопутствующей патологии роли не играют и ни как не могут быть основанием для отказана в оперативном лечении у больной с подозрением на перитонит.

В случае острого обтурационного холецистита, при отсутствии явных признаков перитонита допускается используется консервативная терапия в течение суток. Если за это время не наступило улучшение, а желчный пузырь не сократился, больному показана операция. В данной ситуации больная имеет многочисленные сопутствующие тяжелые заболевания. Тактика в этом случае, должна быть более агрессивной, при отсутствии эффекта от консервативной терапии решение в пользу операции должно быть принято не через 24 часа, а в течении 12 часов. Это кажется странным только на первый взгляд, ведь чем тяжелее у больной сопутствующаяя патология, тем тяжелее для нее последствия интоксикации и тем быстрее нарастают признаки декомпенсации всех органов и систем. В этом плане ранняя операция для нее единственный шанс и чем раньше она будет выполнена, тем больше вероятность что больная поправиться. С другой стороны объем самой операции может быть уменьшен и ограничен только холецистостомией (дренированием желчного пузыря), выполненной из небольшого доступа.

Задача 31. Дз. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедохолитиаз. Гнойный холангит.

Больная прооперирована в экстренном порядке по поводу деструктивного холецистита. Выделение гноя их холедоха указывает на наличие у нее грозного осложнения – гнойного холангита. Кроме того, у больной имеется холедохолитиаз. Наличие камней в холедохе может быть одной из причин развития холангита.

Объем операции не может быть ограничен холецистэктомией. Нужно выполнить: холедохотомию, удалить камень из холедоха, провести ревизию холедоха на предмет рубцовых стриктур и стеноза БДС. Операция завершается дренированием холедоха трубчатым дренажем с широким просветом по методу Вишневского А.А. или Т – образным дренажем по Керу. Более подробно о методах лечения гнойного холангита написано в ответе к задаче 26.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Вопросы, которые студент должен знать по теме:

Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.

Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.

Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.

Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.

Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.

В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.

Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».

Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней - в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.

Классификация острого холецистита .

Неосложненный холецистит

1. Острый катаральный холецистит

2. Острый флегмонозный холецистит

3. Острый гангренозный холецистит

Осложненный холецистит

1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.

2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).

3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря , при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря , т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.

4. Острый холецисто-панкреатит

5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).

6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)

7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.

Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей - правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.

При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.

В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.

Симптомы острого холецистита

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера - боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.

Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.

Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным - 15-20 10 9 /л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.

Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).

Инструментальные методы исследования.

Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях - только УЗИ.

При остром холецистите УЗ-картина следующая . Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.

25.06.2013

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

В диагностике предпочтение отдается УЗИ как методу неинвазивному и скрининговому.

Теги:
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 25.06.2013 06:35:00
Кем создан (ID): 1

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава)

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета

Академическая история болезни

Больная: ____, 73 года

Основной диагноз: Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия 2 ф. Кл. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия. Персистирующая форма мерцательной аритмии

Саратов 2011

Общие сведения о больном

Ф.И.О. больного: ______

Дата рождения (возраст): 06.03.1938 г., 73 года

Пол: женский

Образование: среднее

Профессия: продавец

Место жительства: г. Саратов. _______

Поступила: 22.09.2011

Дата курации: 06.10.2011- 08.10.2011

Диагноз клинический: Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха.

Осложнения: нет

Жалобы в день курации: больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, распространяющееся в эпигастральную область, тошноту, сухость во рту, слабость, быструю утомляемость.

Пациентка считает себя больной с декабря 2010 года, когда впервые ее стали беспокоить интенсивные боли распирающего характера в верхней части живота, возникающие после приема жирной пищи и сопровождающиеся тошнотой, общим недомоганием, повышенной до субфебрильных цифр температурой. Находилась в стационаре с 22.12.2010 по 29.12.2010 г., где после УЗИ выявили конкременты в желчном пузыре. В операции было отказано по состоянию здоровья(персистирующая форма мерцательной аритмии, Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия). После проведенной терапии была выписана с рекомендациями в соблюдении диеты с ограничением обильного потребления жирной пищи.

Последнее ухудшение состояния больной 16.09.2011, когда после погрешности в диете появились интенсивные боли в области правого подреберья, тошнота, рвота. Подобные приступы отмечались и ранее. Амбулаторно при УЗИ выявлены конкременты желчного пузыря. Самостоятельно больная лечилась спазмолитиками без положительного эффекта. 22.09.2011. отметила пожелтение кожи и склер, потемнение мочи. Обратилась за мед.помощью и была госпитализирована в 3 ГКБ им. Миротворцева С. Р. СГМУ в ЭХО, где и прибывает на данный момент. Таким образом, заболевание:

По началу- острое;

По течению- прогрессирующее;

По патогенезу- обострение хронического.

Родилась 06.03.1938 года в г. Саратове в рабочей семье. Материальные и бытовые условия, в которых развивалась удовлетворительные. По физическому и психическому развитию от сверстников не отставала. Гигиенические условия и материальное обеспечение в настоящее время удовлетворительные.Замужем, имеет взрослую дочь, внуков. Вредных привычек не имеет, употребление наркотиков отрицает. Перенесенные в детстве заболевания: ОРВИ, ангина. Перенесенные в течении жизни заболевания (туберкулез и контакт с ним; болезнь Боткина; сахарный диабет; венерические- гонорея, сифилис, СПИД,; малярия) у себя и у родственников отрицает. Операции: ампутация матки в 1986 году. За пределы области в течение последнего года не выезжала. Гемотрансфузий не было. Аллергические реакции: не отмечает.

preasens universalis

Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстенического типа, рост 164 см, вес 91 кг. Температура тела 36, 7° С.

Кожные покровы желтушной окраски,сухие, теплые на ощупь. Конъюктива век и склеры иктеричны. Тургор кожи снижен, волосяной покров выражен нормально, оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены.

Подкожно- жировая клетчатка чрезмерно развита, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки на ногах отсутствуют.

Лимфатические узлы- доступные пальпации, не увеличены, плотно- эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена.Мышцы развиты удовлетворительно. Болезненности при ощупывании не отмечается. Тонус мышц сохранен.

Кости черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Движения в полном объеме.

Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалоб не предъявляет.

Пальпация

Без особенностей.

Перкуссия

Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких.

Правое лёгкое:. parasternalis - 6 ребро;. medioclavicularis - 7 ребро;. axillaris anterior - 7 ребро;. axillaris media - 8 ребро;. axillaris posterior - 8 ребро;. scapularis - 9 ребро;. paravertebralis - на уровне остистого отростка Th 10.

Левое лёгкое:. parasternalis - 6 ребро;. medioclavicularis - 6 ребро;. axillaris anterior - 7 ребро;. axillaris media - 8 ребро;. axillaris posterior - 9 ребро;. scapularis - 10 ребро;. paravertebralis - на уровне остистого отростка Th 11.

Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое:

Спереди на 3,5 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Сравнительная перкуссия.

Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалоб не предъявляет.

Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Перкуссия

Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Левая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка - 8 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 60 уд. в мин.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы на потемнение цвета мочи.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы - слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ

Жалоб нет.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы (на момент курации)

Жалобы на интенсивную, распирающую боль в правом подреберье, эпигастральной области, тошноту; общую слабость. Ахоличный стул. Темный цвет мочи.

Осмотр полости рта.

При осмотре полости рта губы сухие, без трещин, изъязвлений и высыпаний. Слизистая полости рта желтушной окраски, чистая, влажная. Язык без белого налета, влажный. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот округлый, мягкий, болезнен в правом подреберье и эпигастральной области, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, выпячиваний и западений, расширения вен стенки живота нет, кожа иктерична.

Осмотр живота.

Живот округлой формы, вздут в эпигастральной и параумбиликальной области, ассиметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Расширения вен стенки живота отсутствуют.

Перкуссия.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Шум плеска отсутствует. Симптом Ортнера положительный.

Ориентировочная поверхностная пальпация живот.

Живот мягкий. Определяется болезненность в правом подреберье, в эпигастральной области. Симптом Кера положительный. Симптом Щёткина- Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

При глубокой пальпации живота по методу Образцову- Стражеско:

Методом перкуссии, методом стетоаускультической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не оперделяется.

Аускультация.

При аускультации живота выслушиваются ослабленные перистальтические шумы. Шумы плеска и трения брюшины отсутствуют.

Стул ахоличен.

Границы печени по Курлову:

верхняя (по правой среднеключичной линии) - VI ребро;

нижняя по правой среднеключичной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;

нижняя по передней срединной линии - на 1 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

нижняя по левой реберной дуге - на 1,5 см левее левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 11 см;

по передней срединной линии - 10 см;

по левой реберной дуге - 8 см.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

УЗИ органов брюшной полости

Фиброгастродуоденоскопия

Рентгенография органов грудной клетки

Эндоскопия + эндоскопическая ретроградная холангиография

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Биохимический анализ крови

Общий белок 51,0 г/л

Альбумин 39,0 г/л

Креатинин 76,2 ммоль/л

Глюкоза 7,3 ммоль/л

Мочевина 6,9 ммоль/л

Общий билирубин 275,8 ммоль/л

Прямой билирубин 117,8 ммоль/л

АЛТ 100,9 ед/л147,2 ед/л

Альфа- амилаза 34,0 ед/л

Общий анализ мочи.

Цвет грязно- желтый

Реакция кислая

Удельный вес 1009

Прозрачность мутная

Белок 0,09 г/л

Сахар отр

Ацетон отр

Эритроциты 4- 6 в п. зр. неизмен.

Цилиндры отр

Слизь немного

Бактерии нет

Соли отр

Общий анализ крови.

09.201113,0*10 33,86*10 613,3 г/дл33,2 %

NEUT 91,9 %5,3 %86,0 1 mm 330,3 1 pg

MCHC 35,2 г/длT 203*10 3 1 mm 3

СОЭ 13 мм/ч

УЗИ органов брюшной полости.(23.10.2011)

Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенная, отмечается расширение внутрипеченочных протоков долей печени. Желчный пузырь неправильной формы, размеры 70*30 мм. Стенка 5 мм удвоена, уплотнена. Множественные конкременты диаметром от 0,5 до 1,1 см. Холедох расширен до 11- 13 мм в просвете определяются конкременты до 1,0 см.

Поджелудочная железа.: размеры: головка 27 мм, тело 11 мм, хвост 23 мм; контуры диффузно- неоднородные, эхогенность повышена, контуры не четкие, Вирсунгов проток не визуализируется.

Селезенка: размеры 9,0×4,3 см, структура гомогенная, не изменена.

Заключение: признаки острого калькулезного холецистита, хронического панкреатита; механической желтухи, холедохолитиаза.

Фиброгастродуоденоскопия:

Пищевод: Свободно проходим, слизистая бледно- розовая, варикозно расширенных вен нет, полипов, дивертикул нет

Желудок: перистальтика нормальная, желудочное содержимое нормальное, складки нормальные, слизистая атрофичена, эрозий и язв нет, полипов нет, дуоденогастрального рефлюкса нет, привратник нормальный.

Луковица 12- перстной кишки: деформаций нет, просвет нормальный, содержимое обычное, слизистая атрофична, эрозий и язв нет.

Заключение: Хронический атрофический гастрит, дуоденит.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту, электрическая ось сердца расположена горизонтально. Гипертрофия левого предсердия, гипертрорфия левого и правого желудочков. Признаки ревматического поражения митрального и аортального клапанов.

Рентгенография органов грудной клетки: Заключение. Легочный рисунок не усилен, ткань легких гомогенна, синусы свободны от жидкости; сердечная тень не увеличена.

Эндоскопия + эндоскопическая ретроградная холангиография

Дуоденоскоп введен в 12- перстную кишку, в просвете желчь, слизистая и большой дуоденальный сосочек не изменены. Устье большого дуоденального сосочка = 0,2 см конталировано- катетер проведен в холедох. Контрастированы желчевыводящие пути, они расширены. Холедох в верхней и средней трети до 1,5- 1,8 см,в средней его трети камень 1,5 до 2,0 см. плотно прилежит к стенкам, с трудом обтекаем контрастом, инструмент выше камня провести невозможно. Дистальная часть холедоха до 0,8 см из- за чего литоэкстракция невозможна, а папилотомия не целесообразна

Сводка патологоанатомических симптомов

Острые. Продолжительные, интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области, возникающие при погрешности в диете.

Общая слабость.

Повышение давления 160/90 мм.рт.ст.

Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, конъюктивы и склер.

Резкая болезненность в точке желчного пузыря (симптом Кера)

Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера)

Лейкоцитоз.

На УЗИ острый калькулезный холецистит.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание можно дифференцировать с острым инфарктом миокарда в обоих случаях боль базируется в эпигастральной области, иррадиирует за грудину, сопровождается тошнотой, рвотой.В лабораторных анализах будет N сахар крови, диастаза мочи и билирубин не повышены. Однако при остром ИМ имеется связь боли с нагрузкой. Купируется препаратами NO . Не определяются пузырные симптомы. При УЗИ нет изменений печени и желчевыводящих путей. Характерные изменения на ЭКГ. В то время, как у данной больной имеется связь боли с употреблением жирной пищи,рвота желчью приносящая кратковременное облегчение.При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера. В анализе крови имеется лейкоцитоз, что свидетельствует о воспалительном процессе. Характерные изменения по данным УЗИ.

Данное Заболевание так же можно дифференцировать с острым панкреатитом. В обоих случаях боль резкая постоянная (порой нарастающая) в эпигастральной области. Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. Вскоре появляются повторная обильная рвота, Связь заболевания с приёмом алкоголя, отсутствуют характерные изменения на ЭКГ.В анализе крови имеется лейкоцитоз. Однако для острого панкреатита характерно: Не определяются пузырные симптомы. Резкое повышение диастазы мочи, а билирубин не повышен, рвота не облегчающая болей.В то время как, у данной больной рвота желчью приносила кратковременное облегчение. При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера. Диастаза не повышена. Обнаружение конкрементов в желчном пузыре по данным УЗИ.

Наличие в клинической картине синдрома нарушения общего состояния, болевого синдрома (боль в парвом подреберье, иррадиирующая в эпигастральную область), тошноту, данные УЗИ - pancreas неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Позволяют думать об остром панкреатите, как об основном заболевании, но поскольку, отсутствует повышение уровня амилазы крови, болевой синдром выражен не резко, мы можем думать об остром панкреатите только как об осложнении основного заболевания. Но уовень амилазы в крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть опровергнут.

На основании болевого (боль в правом подреберье и эпигастральной области, появление после приема жирной и острой пищи, распирающий, опоясывающий характер боли) и диспепсического (сопровождение боли тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тяжесть в правом подреберье) синдромов можно предположить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у курируемой пациентки. Однако, отличительными особенностями болевого синдрома при язве 12- перстной кишки являются: связь с приемом пищи, её качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после приема пищи, применения тепла, холинолитический средств. В то время как у данной больной приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи, сопровождаются тошнотой, горечью во рту, рвотой, не приносящей облегчения, уменьшаются после принятия спазмолитиков и анальгетиков. Определяется болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси- Георгиевского, что отсутствует у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Данные ФГДС также подтверждают отсутствие у пациентки язвы двенадцатиперстной кишки: просвет луковицы 12- перстной кишки нормальный, содержимое обычное, слизистая атрофична, язв и эрозий нет.

На основании жалоб больной на чувство тяжести и распирающие боли в правом подреберье, тошноту позволяют сделать диагностическое предположение о наличии хронического гепатита. Однако при хроническом гепатите, даже при его доброкачественном течении, при объективном обследовании выявляется небольшое увеличение печени, а при пальпации умеренно плотный, слегка болезненный край. У нашей больной край печени находится на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, умеренно болезненный. При гепатите любой формы выявляется также небольшое увеличение селезенки, а при хроническом активном гепатите селезенка достигает значительных размеров. У данной больной селезенка не пальпируется. Ее размеры в норме. При сборе анамнеза для хронического гепатита характерно либо перенесенное инфекционное заболевание (бруцеллез, сифилис, болезнь Боткина), либо токсическое отравление (промышленными, бытовыми, лекарственными средствами). При сборе анамнеза больная контакт с вышеперечисленными инфекционными заболеваниями отрицала. Исходя из сущности заболевания (хронический гепатит), можно ожидать появления в клинической картине у больной периодов обострения, во время которых его беспокоят слабость, лихорадка, кожный зуд, желтушность кожных покровов. Но у курируемой пациентки боль появляется после приема жирной пищи. Также в клинической картине данной больной наблюдается наибольшая болезненность в точке Кера, а при хроническом гепатите наиболее болезненной точки не существует, болит вся область правого подреберья. Также желтушность кожных покровов не связана с хроническим гепатитом, так как при эндоскопической ретроградной холангиографии был обнаружен камень от 1,5 до 2,0 см. в средней трети холедох, который плотно прилежит к стенке. Также при биохимическом анализе крови было выявлено увеличение уровня общего билирубина (275,8 ммоль/л.) и фракции прямого билирубина (117,8 ммоль/л.). В следствии механической желтухи у больной ахоличный кал и моча темного цвета, что не характерно для клиники хронического гепатита. Всвязи с отсутствием характерной клинической картины, отсутствием в анаменезе контакта с инфекционными заболеваниями и отравлений токсическими веществами, а также периодов обострения предположение о наличии у курируемой пациентки хронического гепатита может быть опровергнуто.

Окончательный диагноз

Основной- Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения.

Осложнения- нет.

Сопутствующие заболевания - ИБС, стенокардия 2 ф. Кл. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия. Персистирующая форма мерцательной аритмии.

Острый калькулезный холецистит поставлен на основании:

жалоб больной: боли в правом подреберье, тошноту многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение.

На основании анамнеза болезни: прием жирной пищи.

Клинических данных: При пальпации живот мягкий умеренно-болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы: Грекова- Ортнера, Кера.

Данных лабораторных исследований: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменение боихимических показателей (сохранение высокого уровня билирубина с преобладанием прямого)

Данных УЗИ: размеры желчного пузыря 70*30 мм, неправильной формы, стенка до 5 мм. удвоена. Конкременты размером от 0,5 до 1,0 см.

Этиология и патогенез желчно каменной болезни

Существует два вида желчных камней: холестериновые и пигментные.

Считается, что образованию камней способствуют следующие факторы:

женский пол;

возраст 40 лет и выше;

богатая жирами пища;

обменные заболевания;

наследственность;

беременность;

застой желчи;

инфекция в полости желчного пузыря.

Холестериновые камни в желчном пузыре образуются за счет нарушения взаимоотношений основных липидов желчи, которыми являются холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. За счет холестерина образуются холестериновые камни, а за счет билирубина - пигментные.

Холестерин в состоянии выделится в желчь исключительно в виде мицелл образуемых фосфолипидами и желчными кислотами, поэтому его количество зависит от количества секретируемых желчных кислот, которые также увеличивают его всасывание в кишечнике, регулируя таким образом его уровень в желчи.

С холестерин практически нерастворим и образует кристаллы в виде моногидратов. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, то такая желчь считается пересыщенной. Такая желчь считается фактором, предрасполагающим к образованию камней, вследствие чего она получила название литогенной.°С, они самопроизвольно формируют сложные мицеллы, образованные снаружи желчными кислотами, расположенными так, что возникают цилиндроподобные структуры, с торцов которых к водной среде обращены гидрофильные группы лецитина (фосфолипида). Внутри мицеллы располагаются молекулы холестерина, которые со всех сторон изолированы от водной Среды. В водной же среде при температуре 37°Молекулы всех трех основных липидов являются амфифильными и, находясь в водной среде при температуре 37

Теоретически можно представить следующие причины возникновения перенасыщенности желчи холестерином:

) избыточная его секреция в желчь;

) уменьшенная секреция в желчь желчных кислот и фосфолипидов;

) комбинация этих причин.

Недостаточность фосфолипидов практически не встречается. Синтез их всегда оказывается достаточным. Поэтому первые две причины и определяют частоту возникновению литогенной желчи. При этом большинство холестериновых камней имеют пигментный центр, хотя пигмент не является центром инициации, так как проникает в камень вторично через трещины и поры.

Пигментные камни могут образовываться при поражении печени, когда она выделяет ненормальные по строению пигменты, которые тут же в желчи выпадают в осадок, или под влиянием патологических процессов в желчных путях, превращающих нормальные пигменты в нерастворимые соединения. Чаще это происходит под влиянием микрофлоры. Жирные кислоты, попадающие в камень, являются продуктами расщепления лецитина под влиянием лецитиназ микроорганизмов.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи.

Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

У данной больной, возможно предположить, что ведущими факторами развития острого холецистита являются наличие камней в полости желчного пузыря, которые закупоривают просвет протока. Таким образом у больной имеются причины для развития желчекаменной болезни. женский пол; возраст выше 40 лет богатая жирами пища; малоподвижный образ жизни ведущий к увеличению уровня холестерина.

Осложнения калькулезного холецистита <#"justify">«Хирургические Болезни» - учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва. «Медицина». 1997.

«Практикум по факультетской хирургии» - учебно-методическое пособие под редакцией проф. Родионова В.В. Москва 1994.

«Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах» В.В.Шедов. И.И.Шапошников. Москва 1995

Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах. К.И. Мышкин, Л.А. Франкфурт, Саратовский медицинский институт, 1998 г.

Общая хирургия. В.И.Стручков - М.: Медицина, 2000 г.

КоролевБ.А.,Пиковский Д.Л.«Экстренная хирургия желчных путей», М., Медицина, 1996 год;

Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1990

Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоровья», 2001г.

<#"justify">1.