Остеопороз как системное проявление хронической обструктивной болезни легких. Остеопороз как системное проявление хронической обструктивной болезни легких Хобл и остеопороз дизайн исследования 14.01 04

Остеопороз у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление?

Л.И.Дворецкий, Е.М.Чистякова ММА им. И.М.Сеченова

Эпидемиологические данные свидетельствуют об очевидной тенденции к увеличению частоты заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и остеопорозом (ОП) по ме-ре старения. Поэтому, казалось бы, можно говорить о естественной "возрастной коморбидности" ХОБЛ и ОП. Однако имеющиеся по дан-ной проблеме исследования позво-ляют предполагать, что развитие остеопороза у больных ХОБЛ может быть од-ним из системных проявлений ле-гочного заболевания. По определе-нию GOLD (в последней редакции), ХОБЛ - хроническое экологически опосредованное воспалительное за-болевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с раз-витием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиаль-ной обструкцией, прогрессирующей дыхательной недостаточностью и системными проявлениями.

Одним из таких проявлений наря-ду с потерей мышечной массы, арте-риальной (пульмогенной) гиперто-нией, анемией и депрессией являет-ся ОП. Последний характеризуется снижением костной массы, наруше-нием костной микроархитектоники и повышенным риском переломов, что определяет медико-социальное значение данной патологии. Разли-чают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный (на фоне различных заболеваний и ле-чения некоторыми медикаментами) остеопороз. Среди вторичных ОП в качестве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ. Однако для ши-рокого круга практических врачей реальность ОП у больных ХОБЛ, его клиническое значение, возможные механизмы формирования и такти-ка ведения больных с подобным со-четанием остаются малоизвестны-ми.

Уже в первых исследованиях, по-священных изучению возможной связи ОП с хроническими легочны-ми заболеваниями, в частности хро-ническим бронхитом и ХОБЛ, была установлена более низкая мине-ральная плотность кости (МПК) по сравнению с контрольной группой,сопоставимой по возрасту. Частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ достигала 60%, причем по мере про-грессирования легочной патологии ОП выявлялся чаще . Особенно высокой оказалась частота ОП у больных с терминальной стадией различных хронических легочных заболеваний, в том числе и ХОБЛ, являющихся кандидатами для трансплантации легких .

Факторы риска развития ОП у больных ХОБЛ

Среди основных факторов риска развития ОП при ХОБЛ могут обсу-ждаться курение, низкая масса тела, дефицит витамина D, гипогона-дизм, гипомобильность, системные эффекты, глюкокортикоидная те-рапия.

Курение является независимым фактором риска развития ОП у жен-щин и мужчин. МПК у курящих (бо-лее 20 пачколет) на 12% ниже по сравнению с некурящими , а риск переломов позвоночника и бедра у курящих превышает таковой у неку-рящих. Курение в сочетании с избы-точным потреблением алкоголя увеличивает риск развития ОП и ко-стных переломов. У курильщиков и злоупотребляющих алкоголем от-носительный риск вертебральных переломов в возрастной группе 60-69 лет составляет 3, а среди лиц старше 70 лет достигает 20,2 . Вы-явлена позитивная корреляция ме-жду маркером костеобразования ос-теокальцина, МПК и индексом пач-колет . Таким образом, курение является общим фактором риска развития ХОБЛ и ОП. Однако по-скольку практически каждый боль-ной ХОБЛ курящий, трудно опреде-лить истинный вклад курения и са-мой бронхолегочной патологии в развитие ОП у данной категории па-циентов.

Дефицит витамина D. Было со-общено о значительном снижении уровня 25-гидроксивитамина D у больных ХОБЛ мужского пола, не получавших глюкокортикоидную терапию, по сравнению с контроль-ной группой лиц аналогичного воз-раста . Выявлена корреляция ме-жду уровнем неактивной формы ви-тамина D и воздействием солнеч-ных лучей. Более того, значительное снижение уровня 25-гидроксивита-мина D было выявлено у 35% боль-ных ХОБЛ терминальной стадии пе-ред трансплантацией легких. Мно-гие больные ХОБЛ из-за выражен-ной дыхательной недостаточности лимитированы в своем активном передвижении и практически не выходят из дому, в связи с чем лишены солнечного света. Подобная ситуация усугубляется у пожилых больных ХОБЛ, обремененных, кроме того, различными заболе-ваниями (остеоартроз, перенесенные инсульты, паркин-сонизм, сердечная недостаточность и др.), вызывающи-ми гипомобильность. У таких пациентов недостаточное воздействие солнечного света приобретает существен-ное значение в развитии дефицита витамина D. Оказа-лось, что у 54% не выходящих из дома пожилых больных и 38% пациентов, находящихся в доме для престарелых, содержание 25 ОЬГО было ниже 25 нмоль/л (норма 25-137 нмоль/л). При этом выявлена обратная зависи-мость между уровнем 25 ОЬГО и ПТГ, что может быть до-полнительным фактором риска развития ОП .

Снижение массы тела. Известно, что показатели МПК прямо коррелируют с индексом массы тела (ИМТ). МПК ниже при меньшем ИМТ как у женщин, так и мужчин, что, с одной стороны, может объясняться снижением на-грузки на кости, а с другой - более высоким уровнем эс-трогенов у лиц с избыточной массой тела из-за усилен-ной трансформации тестостерона в эстрогены в жиро-вой ткани. Нередко по мере прогрессирования ХОБЛ на-блюдается потеря массы тела, особенно среди больных с так называемым эмфизематозным типом ХОБЛ. В свое время был введен даже такой термин, как "легочная кахе-ксия". О потере массы тела говорят в случаях, когда ИМТ, характеризующий отношение массы тела к поверхности тела, составляет менее 20 кг/м 2 . Относительно механиз-мов, лежащих в основе потери массы тела при ХОБЛ, вы-сказывается немало гипотез, включая недостаточное по-требление пищи, повышенный расход энергии , сис-темное воспаление, тканевую гипоксию, медикаментоз-ную терапию . Наиболее низкие показатели МПК от-мечались у больных ХОБЛ с ИМТ ниже средней нормы, причем выявлена положительная корреляция между МПК и ИМТ . По другим данным , ИМТ оказался пре-диктором ОП у больных ХОБЛ. У больных ХОБЛ с нали-чием ОП выявлялся более низкий ИМТ и жировой ткани, а также более низкие показатели объема форсированно-го выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) по сравнению с больными, у которых диаг-ностировалась остеопения .

В нашем исследовании удалось выявить высокую степень корреляции между ИМТ и показателями МПК (BMD) поясничных позвонков. При этом коэффициент корреляции составил 0,479 (p=0,001) для а 1 , 0,483 (p=0) для а 2 , 0,479 (p=0) для а 3 , 0,425 (p=0,004) для а 4 , 0,547 (p=0) для правой шейки бедренной кости и 0,663 (p=0) для левой (рис. 1).

Выявленная нами корреляция между показателями МПК (по Т-критерию и BMD) и ИМТ может иметь важное значение с точки зрения развития таких системных про-явлений ХОБЛ, как ОП и снижение массы тела.

Гипогонадизм. Различные хронические заболевания, медикаментозная терапия, в частности лечение глюко-кортикоидами, приводят к снижению уровня половых гормонов. Так, применение высоких доз глюкокортико-идов у молодых мужчин по поводу различных заболева-ний вызывает снижение уровня тестостерона на 47% . У больных хроническими заболеваниями легких, среди которых основную группу составляли больные ХОБЛ с низкими показателями МПК, выявлено снижение в сыворотке уровня 17р-эстрадиола , что дало основа-ние авторам выделить больных ХОБЛ с низким содержа-нием 17р-эстрадиола в особую группу риска развития остеопороза.

Гипомобильность и снижение мышечной силы. Извест-но, что для сохранения костной массы необходима фи-зическая активность, снижение которой (неврологиче-ская, костно-суставная и другая патология) способствует уменьшению МПК. Многие больные ХОБЛ с наличием выраженной дыхательной недостаточности, часто пре-бывающие в стационарах, ведут малоактивный образ жизни. У них снижена толерант-ность к физической нагрузке глав-ным образом вследствие дыхатель-ной недостаточности. Одышка у больных ХОБЛ является основным фактором, нарушающим качество жизни и лимитирующим актив-ность пациентов

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз // РМЖ. 2004. №14. С. 821

Клиническая практика свидетельствует о наличии у больных ХОБЛ различной внелегочной патологии, которая определяет особенности течения заболевания и ведения данной категории пациентов. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической связи с ХОБЛ, поскольку многим больным (особенно старческого возраста) свойственна коморбидность. Однако своевременное распознавание внелегочной патологии и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических ситуациях особое значение. Это касается таких заболеваний, как артериальная гипертония, потеря массы тела, гастроэзофагальный рефлюкс, ожирение, синдром ночного апноэ, остеопороз и ряда других состояний. В данной статье рассматривается одна из важных современных медико-социальных проблем остеопороза (ОП) в свете коморбидности данного заболевания с ХОБЛ. По современным представлениям ОП характеризуется снижением костной массы, нарушением костной микроархитектоники и повышенным риском переломов, что и определяет медико-социальное значание данной патологии. Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП (на фоне различных заболеваний и лечения некоторыми медикаментами). Среди вторичных ОП в качестве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ. Однако для широкого круга практических врачей реальность ОП у больных ХОБЛ, его клиническое значение, возможные механизмы формирования и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизвестными.

Клиническая практика свидетельствует о наличии у больных ХОБЛ различной внелегочной патологии, которая определяет особенности течения заболевания и ведения данной категории пациентов. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической связи с ХОБЛ, поскольку многим больным (особенно старческого возраста) свойственна коморбидность. Однако своевременное распознавание внелегочной патологии и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических ситуациях особое значение. Это касается таких заболеваний, как артериальная гипертония, потеря массы тела, гастроэзофагальный рефлюкс, ожирение, синдром ночного апноэ, остеопороз и ряда других состояний. В данной статье рассматривается одна из важных современных медико-социальных проблем остеопороза (ОП) в свете коморбидности данного заболевания с ХОБЛ. По современным представлениям ОП характеризуется снижением костной массы, нарушением костной микроархитектоники и повышенным риском переломов, что и определяет медико-социальное значание данной патологии. Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП (на фоне различных заболеваний и лечения некоторыми медикаментами). Среди вторичных ОП в качестве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ. Однако для широкого круга практических врачей реальность ОП у больных ХОБЛ, его клиническое значение, возможные механизмы формирования и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизвестными.

Эпидемиология

Если принять во внимание эпидемиологические данные о частоте ОП и ХОБЛ, то выявляется очевидная тенденция к увеличению частоты заболеваемости с возрастом. Поэтому, казалось бы, можно говорить о естественной «возрастной коморбидности» ХОБЛ и ОП. Этот фактор не вызывает сомнений, однако имеющиеся по данной проблеме исследования свидетельствуют, что в развитии ОП у больных ХОБЛ может иметь значение целый ряд других причин, одни из которых не вызывают сомнений, а другие требуют уточнения. По-видимому, одной из первых работ,посвященных изучению возможной связи ОП с хроническими легочными заболеваниями, было исследование у больных хроническим бронхитом минеральной плотности кости (МПК), оказавшееся ниже по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту . В более поздних исследованиях установлена высокая частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ, достигающая 60% , причем по мере прогрессирования ХОБЛ ОП выявлялся чаще . Высокая частота ОП установлена у больных с терминальной стадией различных хронических легочных заболеваний (в том числе и ХОБЛ), являющихся кандидатами для трансплатации легких . МПК позвоночника и бедра в сопоставимых возрастных группах была снижена как до трансплантации, так и после нее.

Основными предикторами низкой МПК оказались индекс массы тела и доза получаемых больными глюкокортикоидов (ГК). В данном исследовании, а в дальнейшем и в более поздних было обращено внимание на более низкие показатели МПК, а также повышенный риск вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных ГК внутрь . Эти результаты дали основание приписывать ГК основную роль в развитии ОП у больных ХОБЛ. Между тем последующие исследования не подтверждали приоритетную роль ГК в развити ОП при ХОБЛ, поскольку снижение показателей МПК выявлялось у больных ХОБЛ независимо от назначения ГК, хотя последние снижали МПК в большей степени. Одним из косвенных признаков ОП у больных ХОБЛ была частота вертебральных и других переломов . Уместно упомянуть, что внимание на частоту вертебральных переломов и нарушение костного метаболизма у больных ХОБЛ было обращено в более раннем исследованиии , в котором авторам не удалось выявить увеличения риска переломов позвонков у больных ХОБЛ, не получавших ГК. В одном из исследований, в которых изучалась связь переломов позвонков с лечением ГК, установлено, что у 117 больных ХОБЛ, никогда не получавших ГК, у 70 больных, леченных ингаляционными ГК и 125, получавших ГК внутрь, частота переломов одного или более позвонков составляла 48,7%, 57,1% и 63,3% соответственно. У больных, леченных системными ГК, чаще отмечались множественные переломы . В другом исследовании переломы позвонков регистрировалисьу 12,4% больных ХОБЛ с умеренно выраженными функциональными нарушениями (ОФВ 1 77% к должному), не получавшими ГК. Среди больных заболеваниями легких (главным образом ХОБЛ с ОФВ 1 ниже 80% от должного), никогда не получавших ГК, ОП (показатели МПК позвоночника и бедра по Т-критерию ниже - 2,5 стандартного отклонения) регистрировался в 4 раза чаще, чем в контроле . По другим данным, показатели МПК позвоночника и бедра у мужчин, страдающих ХОБЛ и не леченных ГК, были значительно ниже по сравнению с контрольной группой того же возраста . Примечательно, что в указанных исследованиях речь шла о мужчинах, что само по себе является интересным фактом, поскольку данные об эпидемиологии и факторах риска ОП у мужчин малочисленны и противоречивы. Заслуживает внимания исследование МПК у 20 больных ХОБЛ и 24 больных бронхиальной астмой (БА), не получавших ГК . Все больные были женского пола, средний возраст - 74 года. Cредние показатели МПК всего скелета и позвоночника, в частности, были значительно ниже у больных ХОБЛ по сравнению с таковыми у пациенток с БА. Частота ОП у больных ХОБЛ и БА составляла 50% и 21% соответственно. Показатели МПК всего скелета и позвоночника коррелировали с индексом массы тела, в то время как корреляция МПК с другими биохимическими, функциональными и антропометрическими данными отсутствовала. Важным достоинством данного исследования оказалось исключение влияния ГК на развитии ОП, поскольку никто из исследуемых больных ХОБЛ и БА не получали ГК. Этот факт позволяет сместить акценты в факторах риска ОП у больных ХОБЛ с лечения ГК на другие факторы. Полученные данные позволяют cчитать, что ХОБЛ может быть одним из самостоятельных факторов риска развития ОП . Механизмы развития ОП У больных ХОБЛ Основными причинами и механизмами развития ОП при ХОБЛ могут быть следующие: - курение; - низкая масса тела; - дефицит витамина D; - гипогонадизм; - гипомобильность; - глюкокортикоидная терапия.

Курение является независимым фактором риска развития ОП у женщин и мужчин. МПК у курильщиков (более 20 пачек-лет) на 12% ниже по сравнению с некурящими , а риск переломов позвоночника и бедра у курильщиков превышает таковой у некурящих. Курение в сочетании с избыточным потреблением алкоголя увеличивает риск развития ОП и костных переломов. У курильщиков и злоупотребляющих алкоголем относительный риск вертебральных переломов в возрастной группе 60-69 лет составляет 3, а среди лиц старше 70 лет достигает 20,2 . Патофизиологические механизмы влияния курения на МПК остаются до конца неясными. Предполагается возможная роль снижения уровня эстрогенов у курильщиц, уменьшение абсорбции кальция в кишечнике по сравнению с некурящими. Курение (количество пачек-лет) у больных ХОБЛ является дополнительным фактором нарушения костного метаболизма, влияя главным образом на костеообразование. Выявлена позитивная корреляция между маркером костеобразования (остеокальцин) , МПК и индексом пачка-лет . Таким образом, курение является общим фактором риска развития ХОБЛ и ОП. Однако поскольку практически каждый больной ХОБЛ является курильщиком, трудно определить истинный вклад курения и самой бронхолегочной патологии в развитие ОП у данной категории пациентов.

Дефицит витамина D .

Витамин D (холекальциферол) играет важную роль в минерализации костного матрикса. В отличие от других витаминов, холекальциферол поступает не только с пищей, но синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Поступивший с пищей витамин D (холекальциферол или эргокальциферол) превращается в печени под влиянием 25-гидроксилазы в неактивный 25-гидроксивитамин D (25-(ОН)D 3), который в последующем превращается в почках под действием 1- ? -гидроксилазы в биологически активную форму 1,25-дигидроксивитамин D 3 . Последний обеспечивает (усиливает) всасывание кальция в кишечнике, повышает активность остеобластов, снижает секрецию ПТГ. С учетом вышеизложенного дефицит витамина D может иметь не только алиментарный генез или являться следствием мальабсорбции, но также возникать при недостаточном воздействии ультрафиолета, кожных поражениях, патологии почек. Что же происходит с витамином D у больных ХОБЛ? Было сообщено о значительном снижении уровня 25-гидроксивитамина D у больных ХОБЛ мужского пола, не получавших глюкокортикоидную терапию по сравнению с контрольной группой лиц аналогичного возраста . Выявлена корреляция между уровнем неактивной формы витамина D и воздействием солнечных лучей. Значительное снижение уровня 25-гидроксивитамина D было выявлено у 35% больных ХОБЛ терминальной стадии перед трансплантацией легких . Многие больные ХОБЛ из-за выраженной дыхательной недостаточности лимитированы в своем активном передвижении и практически не выходят из дому, в связи с чем лишены солнечного света. Подобная ситуация усугубляется у пожилых больных ХОБЛ, обремененных различными заболеваниями (остеоартроз, перенесенные инсульты, паркинсонизм,сердечная недостаточность и др.), вызывающих гипомобильность этих пациентов. У таких больных недостаточное воздействие солнечного света приобретает существенное значение в развитии дефицита витамина D. Особое значение дефицит витамина D приобретает у пожилых больных, редко выходящих из дома и лишенных в связи с этим солнечного света, а также при наличии возрастных изменений кожи и функции почек, алиментарной недостаточности. Было показано, что у лишенных солнечного света пациентов содержание 25-(ОН)D и 1,25-(ОН) 2 оказалось более низким по сравнению с группой пожилых, не ограниченных в передвижении. У 54% не выходящих из дома пожилых больных и 38% пациентов, находящихся в доме для престарелых, содержание 25-(ОН)D было ниже 25 нмоль/л (норма 25-137 нмоль/л). При этом выявлена обратная зависимость между уровнем 25-(ОН)D и ПТГ, что может быть дополнительным фактором риска развития ОП . Таким образом, одним из механизмов развития ОП у больных ХОБЛ может быть дефицит витамина D вследствие различных причин (недостаточная солнечная радиация, алиментарный фактор и др.)

Снижение массы тела .

Известно, что показатели МПК прямо коррелирует с индексом массы тела (ИМТ). МПК ниже при меньшем ИМТ как у женщин, так и мужчин, что, с одной стороны, может объясняться снижением нагрузки на кости, а с другой - более высоким уровнем эстрогенов у лиц с избыточным весом из-за усиленной трансформации тестостерона в эстрогены в жировой ткани. Высокий уровень эстрадиола у тучных мужчин и женщин коррелирует с высокими показателями МПК . У многих больных ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания наблюдается потеря массы тела, особенно среди больных с так называемым эмфизематозным типом ХОБЛ. В свое время был введен даже такой термин, как «легочная кахексия». О потере массы тела говорят в случаях, когда индекс массы тела (ИМТ), характеризующий отношение веса к поверхности тела, составляет менее 20 кг/м 2 . Относительно механизмов, лежащих в основе потери массы тела при ХОБЛ, высказывается немало гипотез, включая недостаточное потребление пищи, повышенный расход энергии , системное воспаление, тканевую гипоксию, медикаментозную терапию . Наиболее низкие показатели МПК отмечались у больных ХОБЛ с индексом массы тела (ИМТ) ниже средней нормы, причем выявлена положительная корреляция между МПК и ИМТ . По другим данным , ИМТ оказался предиктором ОП у больных ХОБЛ. У больных ХОБЛ с наличием ОП выявлялся более низкий ИМТ и жировой ткани, более низкие показатели ОФВ1 и ЖЕЛ по сравнению с больными, у которых диагностировалась остеопения .

Гипогонадизм .

Различные хронические заболевания, медикаментозная терапия, в частности, лечение глюкокортикоидами приводят к снижению уровня половых гормонов. Так, применение высоких доз глюкокортикоидов у молодых мужчин по поводу различных заболеваний вызывают снижение уровня тестостерона на 47% . У больных хроническими заболеваниями легких, среди которых основную группу составляли больные ХОБЛ с низкими показателями МПК, выявлено снижение в сыворотке уровня 17 ? -эстрадиола , что дало основание авторам выделить больных ХОБЛ с низким содержанием 17 ? -эстрадиола в особую группу риска развития ОП.

Гипомобильность и снижение мышечной силы .

Известно, что для сохранения костной массы необходима физическая активность, снижение которой (неврологическая, костно-суставная и другая патология) способствует уменьшению МПК. Многие больные ХОБЛ с наличием выраженной дыхательной недостаточности, часто пребывающие в стационарах, ведут малоактивный образ жизни. У них снижена толерантность к физической нагрузке вследствие многих причин, в том числе одышки, мышечной слабости и других факторов. Одышка у больных ХОБЛ является основным фактором, нарушающим качество жизни и лимитирующим активность пациентов. При недостаточном контроле ХОБЛ и особенно у больных с III-IV стадиями заболевания возникает ситуация порочного круга, при которой малая физическая активность больного ХОБЛ из-за дыхательной недостаточности является фактором риска развития ОП, а возникающие вследствие ОП вертебральные и другие переломы еще больше усугубляют гипомобильность этих пациентов. Низкая физическая активность наряду с мышечной слабостью являются факторами риска падений, которые у больных ОП ведут к костным переломам. В ряде исследований установлена обратная зависимость между физической активностью и риском переломов шейки бедра, а также повышенный риск переломов шейки бедра у постменопаузальных женщин, испытывающих трудности при вставании, ограничения в домашней работе, гулянии, стоянии .

Гипоксия .

Остается неясным влияние хронической гипоксии у больных ХОБЛ на костный метаболизм и МПК. Гипотетически такой механизм вполне возможен, поскольку в некоторых исследованиях выявлена связь между показателями МПК и выраженностью бронхиальной обструкции, которая в конечном счете ведет к формированию альвеолярной гипоксии, а в последующем - артериальной гипоксемии. Косвенным подтверждением возможной роли гипоксии в нарушении костного метаболизма при эмфиземе легких могут быть результаты экспериментальных исследований. У хомячков через 3 недели после экспериментальной эмфиземы, вызванной эластазой, МПК бедренной кости, стойкость к переломам, кортикальная площадь и скорость периостальной минерализации оказались ниже, чем в контрольной группе животных на 8%, 6%, 8,4% и 27% соответственно. Отмечался параллелизм между индексами костеобразования и резорбции, с одной стороны, и изменением структуры и прочности кости, с другой . Можно предполагать, что деструкция альвеол при экспериментальной эмфиземе ведет к редукции капиллярного ложа с развитием гипоксии, в результате которой происходят нарушения костного метаболизма. Аналогичная ситуация возникает у больных выраженной эмфиземой легких (эмфизематозный вариант ХОБЛ).

Роль глюкокортикоидов в развитии ОП у больных ХОБЛ

Поскольку одним из побочных эффектов глюкокортикоидной терапии является развитие ОП, естественно, что основное внимание исследователей уделялось влиянию ГК на МПК и частоту костных переломов у больных, леченных ГК. Большинство подобных исследований касаются больных БА, леченных системными и ингаляционными ГК. Результаты этих исследований неоднозначны и могут условно быть разделены на две группы. Если в одной группе было установлено снижение МПК у больных, получавших ингаляционные ГК, в другой группе исследований не отмечено негативного влияния ИГК на МПК у больных БА. Следует указать на значительную неоднородность исследуемых групп (длительность лечения, различные препараты, дозы ИГ, средство доставки препарата и т.д.). Кроме того, часть из исследованных пациентов получали в прошлом ГК внутрь, что не позволяет дать однозначную трактовку полученных результатов. Анализ исследований о влиянии ИГК на показатели МПК у больных БА позволяет сделать заключение, что в целом ИГК не оказывают существенного снижения МПК, хотя негативный эффект может становиться более очевидным у больных, получавших высокие дозы ИГК на протяжении многих лет (категория доказательств С). По некоторым данным , имеется обратная зависимость между кумулятивной дозой ИГК, с одной стороны, и показателями МПК позвоночника и проксимального отдела бедра, с другой. Каждое удвоение кумулятивной дозы ИГК ведет к снижению МПК поясничных позвонков на 0,16 стандартного отклонения. Лечение ИГК в суточной дозе 2000 мкг в течение 7 лет, по мнению авторов, снижает показатели МПК на 1 стандартное отклонение, что вдвое повышает риск переломовпо сравнению с больными, леченными ИГК в дозе не выше 200 мкг. Исследований влияния ИГК на МПК при ХОБЛ значительно меньше. В рандомизированном проспективном 3-летнем исследовании у 359 больных ХОБЛ, леченных ингаляционно триамцинолоном в дозе 1200 мкг, отмечено снижение МПК шейки бедра на 2%. В контрольной группе, получавшей плацебо, снижение МПК составляло 0,22% . В то же время в другом рандомизированном проспективном плацебо-контролируемом исследовании не выявлено достоверных изменений показателей МПК через 3 года ни в группе больных, получавших ИГ (будесонид 800 мкг в сутки), ни в группе плацебо. Среди 1116 больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в возрасте 40-69 лет 559 больных получали ингаляционную терапию триамцинолоном в суточной дозе 1200 мкг (1 группа), а 557 больных - плацебо (2 группа). Через 40 месяцев среди больных 1 группы отмечено достоверное снижение МПК позвонков и бедренной кости . Частота вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных системными ГК, достигала 63%, в то время как среди больных, не получавших ГК, выявлялась в 49% случаев . У всех больных переломы чаще локализовались в грудных, чем в поясничных позвонках. Среди леченных системными ГК наблюдались множественные переломы позвонков. По данным ретроспективного когортного анализа , риск вертебральных переломов оказался выше у больных ХОБЛ, леченных оральными ГК, и составлял 2,6 по сравнению с контрольной группой. Примечательно, что эта же группа исследователей выявила повышенный риск переломов позвонков (2,5) у больных ХОБЛ, леченных высокими дозами ингаляционных ГК (выше 700 мкг/сутки беклометазона) по сравнению с контрольной группой . При этом не было выявлено различия в частоте вертебральных переломов у больных, леченных ГК и получавших только бронхолитическую терапию, что дало основание авторам считать фактором риска ОП именно ХОБЛ, а не лечение данного заболевания. Повышенный риск невертебральных переломов был отмечен среди больных ХОБЛ, получавших ингаляционные ГК в дозах 700 мкг, эквивалентных беклометазону, по сравнению с пациентами, не леченными ГК . Наряду с оценкой МПК исследовались показатели костеообразования у больных ХОБЛ и влияние на них ГК на основании изучения некоторых маркеров костеобразования (остеокальцин и др.). Уровень остеокальцина у больных хроническим бронхитом был ниже, чем у мужчин контрольной группы, причем при лечении ГК уровень данного маркера костеобразования был достоверно ниже (1,0±0,6 ng/ml), по сравнению с больными, не получавшими ГК (1,9(12 ng/ml) . Полученные данные свидетельствуют о нарушении процесса костеобразования у больных хроническим бронхитом, а также об усугублении этих нарушений при назначении ГК. Последние нарушают костеобразование за счет угнетения активности остеобластов, причем данный эффект наблюдается уже в течение 48 часов после назначения глюкокортикоидов, что было показано при назначении волонтерам 60 мг преднизолона . Следует подчеркнуть, что снижение уровня остеокальцина наблюдалось при назначении как системных, так и ингаляционных ГК . Наряду с угнетением остеобластической активности ГК могут ускорять процессы костной резорбции за счет снижения кишечной абсорбции и увеличения мочевой экскреции кальция с последующим повышением уровня паратиреоидного гормона (вторичный гиперпаратиреоидизм), активирующего функцию остеокластов и стимулирующего тем самым костную резорбцию. Выявлена обратная корреляция между показателями костной массы и маркером костной резорбции N-телопептидом у больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких . Основные механизмы ОП, индуцируемого глюкокортикодами, представлены на рисунке 1. Таким образом, назначение больным ХОБЛ системных ГК вносит существенный вклад в снижение МПК у данной категории пациентов и является дополнительным фактором риска развития ОП и переломов. Имеется корреляция риска ОП с длительностью лечения, суточной и кумулятивной дозой ГК. Ингаляционные ГК в высоких дозах могут вызывать снижение МПК, хотя риск развития остеопении и ОП ниже, чем при лечении системными ГК . Однако влияние ИГ на показатели МПК у больных ХОБЛ требует дальнейшего изучения. Возможные механизмы развития ОП у больных ХОБЛ представлены на рисунке 2.

Клиническое значение ОП у больных ХОБЛ

Распознавание и верификация ОП у больных ХОБЛ оказывается запоздалым и обычно подозрение возникает лишь при костных переломах различной локализации. Это можно объяснить тем, что основное внимание врача, курирующего больных ХОБЛ обращено, как правило, на выраженность респираторной симптоматики и функциональные показатели, определяющие качество жизни, а также объем медикаментозной и немедикаментозной терапии у данной категории пациентов.

Основными клиническими проявлениями ОП являются болевой синдром и переломы , хотя потеря костной массы может протекать бессимптомно и первым признаком ОП оказываются переломы костей. Возникновение переломов оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов в целом, особенно у больных ХОБЛ. Типичной локализацией переломов у больных ОП являются позвоночник и проксимальная часть бедра. Клиническое значение вертебральных переломов у больных ХОБЛ заключается в ухудшении функциональной способности легких вследствие наличия болевого синдрома, а также прогрессирующего кифоза грудного отдела позвоночника с последующими рестриктивными нарушениями дыхания. Так, при исследовании 9 некурящих больных с выраженным кифосколиозом ФЖЕЛ составляла 29%, а общая способность легких - 44% от должной, в то время как соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ была в пределах нормы . По данным изучения 74 женщин с ОП, каждый перелом грудного позвонка снижает ФЖЕЛ приблизительно на 9% . Возникающие вследствие остеопоретических переломов позвонков деформации позвоночника оказывают негативное влияние на функцию внешнего дыхания. При позвоночном кифозе у женщин с ОП значительно уменьшаются показатели ЖЕЛ, ОЕЛ, инспираторная емкость легких, а также боковая и вертикальная подвижность ребер по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. При этом отмечена отрицательная корреляция между углом кифоза и изучаемыми показателями функции внешнего дыхания . Следует подчеркнуть, что если у лиц с нормальной легочной функцией выявляемые изменения легочных объемов не имеют существенного значения, то у больных ХОБЛ даже минимальные ухудшения ФВД могут усугублять функциональные нарушения, ухудшая качество жизни пациентов. Кроме того, имеются данные, что вертебральные переломы повышают риск смерти больных ХОБЛ . Клиническое значение вертебральных переломов у этих пациентов заключалось в повышенном риске обострений ХОБЛ, развития у них пневмонии, что нередко имело фатальный исход . Наиболее серьезным последствием ОП является переломы шейки бедра, риск возникновения которых нарастает по мере снижения МПК и при наличии сопутствующих хронических заболеваний. Возникновение переломов шейки бедра ведет к гипомобильности, что у больных ХОБЛ усугубляет функциональные нарушения, делает больных более зависимыми от ухаживающих за ними, увеличивает смертность больных, особенно пожилого и старческого возраста. Приведенные данные свидетельствуют о том, что ОП с последующими переломами позвоночника и других костей является серьезной проблемой у пожилых больных ХОБЛ и требует раннего выявления с целью своевременной коррекции и предупреждения прогрессирования снижения МПК. На рисунке 3 представлены основные последствия и клиническое значение ОП у больных ХОБЛ. В настоящее время золотым стандартом диагностики ОП или остеопении является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Однако в силу своей высокой стоимости и относительно малой доступности выявление ОП и назначение соответствующего лечения у многих больных, в том числе у больных ХОБЛ являются запоздалыми. Попытки использования с целью ранней диагностики ОП у больных ХОБЛ методов ультразвуковой денситометрии пяточной кости, даже при дополнительном использоании специального вопросника не оправдались . Этот метод оказался менее чувствительным, чем DXA при диагностике ОП и остеопений у больных различными заболеваниями легких. Авторы подчеркивают, что ультразвуковая оценка не может быть использована в качестве скрининга для выявления низких показателей МПК. Костный обмен оценивается с помощью некоторых маркеров - сывороточных С-телопептида и N-телопептида, активности костноспецифической щелочной фосфатазы. С позиций современного понимания механизмов переломов костей при ОП в последнее время обсуждается концепция качества кости и критерии оценки эффективности антиостеопоретических препаратов. Поскольку в настоящее время доказано отсутствие параллелизма между приростом МПК и снижением частоты переломов, есть основаниесчитать, что некоторые препараты уменьшают риск переломов в большей степени за счет воздействия на качество кости, чем на МПК . Оценка качества кости проводится с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, периферической компьютерной томографии, костной биопсии.

Лечение и профилактика ОП у больных ХОБЛ

Контроль внелегочной патологии у больных ХОБЛ является существенным компонентом ведения данной категории пациентов. В отношении ОП такая позиция лечащего врача приобретает особое значение с учетом риска переломов позвоночника и шейки бедра, которые существенно ухудшают не только функцию легких, но и качество жизни этих пациентов. Ведение больных ХОБЛ в сочетании с ОП включает: - контроль ХОБЛ в фазе обострений и ремиссий (бронхолитики, муколитики, антибиотики, глюкокортикоиды, вакцины, реабилитация, кинезотерапия, образовательные программы и др.); - контроль сопутствующей патологии; - физическая активность; - борьба с алиментарной недостаточностью; - антиостеопоротические препараты. Исследования по применению антиостеопоротических препаратов у больных ХОБЛ касаются главным образом больных, получающих глюкокортикоиды, являющиеся доказанным фактором риска ОП.

Витамин D и препараты кальция .

Полученные данные о наличии дефицита витамина D у больных ХОБЛ являются основанием к назначению этим пациентам витамина D. Особое значение имеют при этом активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол), нормализующие абсорбцию и баланс кальция, снижающие секрецию ПТГ наряду со стимуляцией костеобразования. У больных, получающих ситемные ГК, целесообразно назначение препаратов кальция (1000-1500 мг элементарного кальция в сутки) с учетом снижения кишечной абсорбции кальция и повышения его экскреции с мочой. В серии рандомизированных исследований показана эффективность комбинированного применения препаратов витамина D и кальция для профилактики ОП у больных, длительно принимающих системные ГК. При этом рекомендуется контроль уровня кальция в крови и моче.

Заместительная гормональная терапия .

Дефицит тестостерона у мужчин с ХОБЛ, усугубляющийся на фоне лечения системными ГК, является одним из факторов развития ОП у данной категории пациентов. Назначение тестостерона в комбинации с 1000 мг кальция больным БА, принимающим системные ГК, по некоторым данным , способствует увеличению МПК поясничного отдела позвоночника на 5% при снижении МПК на 0,1% в контрольной группе через 2 года лечения. С учетом снижения мышечной массы у больных ХОБЛ и катаболического эффекта ГК назначение тестостерона может иметь еще и дополнительные показания для увеличения мышечной массы и снижения жировой ткани. Назначение в течение года заместительной гормональной терапии (ЗГТ) женщинам в постменопаузе, получавшим системные ГК по поводу БА, способствовало увеличению МПК поясничных позвонков на 4,1%, в то время как в группе больных, не получавших ЗГТ, отмечалось дальнейшее снижение показателей МПК на 3,4% .

Кальцитонин .

Одним из эффективных антиостеопоротических препаратов, угнетающих костную резорбцию и стимулирующих костеобразование, является кальцитонин лосося, превышающий активность кальцитонина человека в 20-40 раз и способствующий минерализации кости без снижения уровня кальция в крови. По данным ВОЗ, синтетический кальцитонин лосося (препарат Миакальцик ) снижает на 55% частоту вертебральных переломов и на 66% - переломов шейки бедра и костей предплечья. В двух исследованиях эффективности кальцитонина у женщин в постменопаузе на протяжении 5-летнего срока показано, что кальцитонин лосося уменьшает риск возникновения переломов позвонков, причем улучшение качества кости наблюдается в большей степени, чем увеличение показателей МПК . Данные о влиянии кальцитонина на частоту переломов у леченных ГК больных ХОБЛ в настоящее время отсутствуют. Важным свойством кальцитонина является его выраженный и стойкий анальгетический эффект , что дает препарату дополнительные преимущества у больных ОП с болевым синдромом. Устранение болей при остеопоротических переломах у больных ХОБЛ позволяет избегать ряд осложнений, обусловленных болями (длительная иммобилизация, гиповентиляция, нарушение экспекторации), дополнительного назначения анальгетических препаратов, в том числе и НПВП, к которым у ряда больных может быть повышенная чувствительность. Миакальцик может назначаться парентерально (в/м инъекции) и интраназально (назальный аэрозоль). При интраназальном применении кальцитонина у больных БА, длительно получавших преднизолон внутрь в суточной дозе 10 мг, наблюдался прирост МПК позвоночника на 2,8% в течение 2 лет, в то время как среди больных, леченных только препаратами кальция, МПК снижалась за этот срок на 7,8% . У больных саркоидозом через 1 год лечения преднизолоном отмечалось снижение МПК позвоночника на 13,95%, в то время как на фоне назначения кальцитонина МПК повышалась на 0,2% . В открытом плацебо-контролируемом исследовании у больных БА установлено, что в группе леченных кальцитонином средний прирост МПК поясничного отдела позвоночника составил 2,7, в то время как в группе больных, получавших плацебо, показатели МПК снижались на 2,8 (в обеих группах дополнительно назначался кальций в суточной дозе 1000 мг) .

Бисфосфонаты .

Немногочисленные исследования посвящены изучению эффективности лечения ОП бисфосфонатами у больных различными заболеваниями легких. Бисфосфонаты повышают МПК у больных БА, леченных оральными ГК. В одном из неконтролируемых исследований показано, что циклические инфузии памидроната на протяжении года увеличивают МПК поясничного отделапозвоночника на 3,4% у больных БА, леченных оральными глюкокортикоидами (средняя суточная доза преднизолона 14 мг). В другом открытом исследовании сравнительной эффективности этидроната и препаратов кальция в лечении ОП, индуцированного лечением ГК по поводу различных заболеваний легких, показано увеличение МПК позвоночника на 3,8% через год после инфузий этидроната по сравнению с падением показателей МПК на 3,6% у больных, получавших препараты кальция . Положительная динамика МПК наблюдалась под влиянием препаратов кальция или комбинированного лечения препаратами кальция и этидронатом у больных БА, леченных высокими дозами ингаляционных ГК (2 мг беклометазона или будесонида). Через 18 месяцев лечения МПК увеличивалась на 2-3% (с одинаковой эффективностью при лечении препаратами кальция и при комбинированной терапии), в то время как у больных, не получавших никакой антиостеопоротической терапии, регистрировалось падение показателей МПК на 1% .

Фториды относятся к антиостеопоретическим препаратам, стимулирующим процессы костеобразования, которые нарушаются при лечении ГК. В открытом рандомизированном исследовании применение одного из фторидов (монофторфосфата) на протяжении 2 лет в сочетании с препаратом кальция у больных ХОБЛ, леченных ГК, способствовало увеличению показателей МПК на 4% по сравнению с 1,8% в группе больных, получавших только кальций . Однако повышение МПК на фоне лечения фторидами не сопровождается достоверным снижением частоты костных переломов.

Клинические рекомендации по ведению больных ХОБЛ с наличием ОП или факторов риска ОП: - контроль ХОБЛ, дыхательной недостаточности, реабилитационные программы; - поощрение физической активности больных; - коррекция алиментарной недостаточности; - оценка МПК у больных ХОБЛ с наличием дополнительных факторов риска (низкая масса тела, выраженная дыхательная недостаточность, переломы в анамнезе и др.); - оценка МПК перед назначением ГК; - оценка МПК у больных ХОБЛ, получающих системные (каждые 6-12 месяцев) и ингаляционные (12-24 месяца) ГК; - назначение витамина D (400-800 МЕ/сутки) и препаратов кальция (1000-1500 мг/сутки) больным ХОБЛ с наличиемфакторов риска ОП; - заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе и у мужчин при гипогонадизме; - назначение кальцитонина или бисфосфонатов больным ХОБЛ с верифицированным ОП или факторами риска при неэффективности заместительной гормональной терапии; - динамическая оценка МПК на фоне антиостеопоретической терапии.

Литература:

1. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Risk osteoporosis in men with chronic bronchitis. Osteoporos Int 1992, 2,257-261
2. ShaneE., Silverberg S.J. Donovan D. et al. Osteoporosis in lung transplantation candidates with end-stage pulmonary disease. Am.J.Med., 1996,101, 262-269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Declining bone mass in men with chronic pulmonary disease. Contribution of glucocrticoud treatment, body mass index, and gonadal
function Chest, 1999, 116, 1616-1624;
4. Incalzi R.A. Caradonna P.,Ranieri P. et al. Correlates of osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 2000, 94,1079-1084
5. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease.
Am.J.Respir.Crit Care Med.1998, 157,704-709
6. Aris R.M. Neuringer I.P., Weiner M.A. et al. Severe osteoporosis before and after lung transplantation. Chest 1996, 109,1176-1183.
7. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C. et al. Vertebral compression fractures and mineral metabolism in chronic obstructive lung disease. Thorax, 1987, 42,962-966
8. Pauwels R.A.,Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. N Engl.J.Med 1999.340 1948-1953
9. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. et al. Bone mineral density is related to emphysema and lung function in chronic obstructive pulmonary disease. J. Bone
Miner.Res. 1999, 14 (suppl.), SU331.

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это болезнь, характеризующаяся стойким и прогрессирующим ограничением воздушного потока, связанное с хроническим воспалением в дыхательных путях и легких на вредные частицы или газы, особенно от вдыхаемого сигаретного дыма. ХОБЛ признается сейчас как системное заболевание с различными сопутствующими заболеваниями, включая рак легких, атеросклероз, остеопороз, диабет, тревога/депрессия. Управление этими сопутствующие заболевания клинически важно, так как они связаны с госпитализацией, смертностью и снижением качества жизни у пациентов с ХОБЛ. Остеопороз является одной из основных коморбидных патологий при ХОБЛ. Хотя патофизиологической связи между ХОБЛ и остеопорозом по-прежнему не установлено, недавние эпидемиологические исследования наглядно показали, что остеопороз является очень распространенным явлением у больных ХОБЛ.

Цель исследования

Оценить распространенность и течение остеопороза у больных ХОБЛ. Методы исследования

Исследовалось 75 больных с ХОБЛ. Результаты исследования

Остеопороз-это скелетное расстройство, характеризующееся нарушением прочности костей, предрасполагающие человека к повышенному риску переломов. Наиболее важным результатом является перелом и риск разрушения зависит от прочности кости, что определяется минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и ее качеством. По данным систематического обзора, анализируя всего 75 больных ХОБЛ распространенность остеопороза определяется низкой МПК и составило 35,1%.Распространенность переломов на рентгенограмме у пациентов с ХОБЛ составляет 24% до 79%, но значения могут варьироваться, в зависимости от особенностей, таких как возраст, пол и степень тяжести ХОБЛ. Данные о качестве костной ткани при ХОБЛ ограничено: почти нет данных о материальных свойствах костей, таких как дегенерация костного матрикса, степень кальцификации. Костная биопсия является лучшим способом, чтобы непосредственно оценить микроархитектуру костной ткани на тканевом уровне. Есть только один отчет, в котором анализ гистоморфометрически проводили на биопсийных образцах костной ткани у женщин в постменопаузе с ХОБЛ, которые не принимали системные глюкокортикоиды. Женщины с ХОБЛ показали значительно низкий трабекулярный объем костной ткани и плотность соединения, и снижение ширины коркового и увеличение кортикального пористостью, по сравнению с подобранных по возрасту контрольных образцов посмертно. Плотность соединения отрицательно коррелировалась с курением (пачка-лет).Это позволяет предположить, что структурные повреждения влияют на прочность костной ткани у больных ХОБЛ. Касаемо костного метаболизма при ХОБЛ, то следует отметить что кость подвергается непрерывной модернизации, и баланс между резорбцией и образованием имеет решающее значение для поддержания костной массы и качества. Биохимические костные маркеры полезны для неинвазивной оценки костного метаболизма. Следует отметить, что существует несколько факторов, которые могут либо усиливать, либо подавлять костный метаболизм различной степени у пациентов с ХОБЛ, включая дефицит витамина D, глюкокортикоидов, иммобилизация, гипоксия и так далее. Мало известно о механизмах, которые приводят к остеопороз у больных ХОБЛ. Однако клинические исследования показали, что остеопороз и другие системные коморбидности ХОБЛ связаны с различными общими и болезнь- специфическими факторами риска, как системное воспаление, легочная дисфункция, использования глюкокортикоидов и витамина D дефицита/недостаточности. Пожилой возраст и курение, являются общими факторами риска для остеопороза и ХОБЛ. Курение является установленным фактором риска остеопоротических переломов. Потеря веса часто встречается при ХОБЛ, особенно на поздних стадиях и связана с неблагоприятным прогнозом. В целом, Индекс Массы тела (ИМТ) является фактором МПКТ и риском переломов в общей популяции, потеря веса и кахексия при тяжелой ХОБЛ было приписано системному воспалению с повышением уровня цитокинов, таких как фактор некроза опухоли Альфа (ФНО-α) и окислительный стресс, который может вызвать метаболические нарушения в костной ткани прямо или опосредованно через саркопении, в какой степени они способствуют корреляции между МПКТ и ИМТ у больных ХОБЛ требует дальнейшего изучения.

Болезнь-специфические факторы риска для остеопороза при ХОБЛ:

Системное воспаление. Патофизиологический процесс ХОБЛ характеризуется инфильтрацией слизистой, подслизистой оболочки и железистой ткани воспалительных клеток в дыхательных путях, что приводит к увеличению содержимое слизи, эпителиальной гиперплазии и в результате к утолщение стенки дыхательных путей.

Хроническое воспаление и дисбаланс между протеазами и их ингибиторами, приводит к сужению, облитерации и разрушению терминальных бронхиол. Дым-индуцированное повреждения клеток эпителия стимулирует высвобождение, ранних цитокинов, таких как ил-1, интерлейкин -2 и ФНО-α. " Системное воспаление отражается повышенным уровнем с-реактивного белка (СРБ) ,что было связано с остеопорозом и увеличением костной резорбции, а также с ролью воспаления при ХОБЛ-ассоциированный остеопорозе. Больные ХОБЛ с более низкой МПК показали высокие уровни СРБ и провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, ил-1 и ил-6.Однако простой механизм увеличения костно-резорбтивных цитокинов было не подтвержденным, потому что повышенной костной резорбции не было кроме как в ХОБЛ-ассоциированном остеопорозе. Наши предварительные результаты показывают, что системное воспаление при ХОБЛ связана с нарушением микроархитектуры костной ткани.Точные роли системного воспаления при ХОБЛ, ассоциированных остеопороз и его вклад в риск переломов предстоит определить

Легочная дисфункция. Связь между функцией легких и переломами необходимо интерпретировать с осторожностью, поскольку они могут взаимно влиять друг на друга. Визуальные эффекты могут вызывать боль в спине, деформаций грудной клетки, кифозом и снижение роста, все что приводит к нарушению функции легких. Систематический обзор о взаимосвязи между функцией легких и визуальных эффектов при ХОБЛ продемонстрировало, что каждое нарушение связано с 9% снижением жизненной емкости легких (жел). Данное исследование подтвердило наличие перелома со снижением жел и перелом количества со снижением ОФВ1.

Глюкокортикоидные препараты является вторичной причиной остеопороза. Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз (ГИО) зависит от суточной дозы, но возникает даже в малых дозах. Большинство последних исследований ХОБЛ- ассоциированного остеопороза, тем не менее, включило лишь небольшое количество субъектов принимающих системные глюкокортикоиды, или продемонстрировало повышенную частоту переломов у испытуемых без системного применения глюкокортикоидов.

Витамин D недостаточность/дефицит приводит к снижению всасывания кальция из кишечника, нарушение кальцификации скелета, и вторичному гиперпаратиреозу с высоким костным метаболизмом, приводя тем самым к потери костной массы и повышенному риску перелома. Несколько исследований показали, что статус витамина D действительно коррелируют с МПК у испытуемых ХОБЛ и одно исследование показало, что в 100 стабильных пациентов с ХОБЛ исходно дефицит витамина D повышает риск развития остеопороза в 7,5 раза в течение 3-летнего периода наблюдения. Эти результаты подтверждают роль витамина D недостаточность/недостаточность ХОБЛ- ассоциированный остеопороз, а ее вклад в риск переломов у больных ХОБЛ должны быть более точно оценены в большом проспективном исследовании в будущем.

Заключение. Существует достаточно доказательств того, что остеопороз и остеопоротические переломы являются очень распространенными у пациентов ХОБЛ. Хотя механизмы, с помощью которых ХОБЛ приводит к остеопорозу еще неясно, пациенты с ХОБЛ имеют множество общего и более специфические факторы риска для остеопороза. Это важно для пульмонологов, а также врачей общего профиля, чтобы быть в курсе о высокой распространенности остеопороза у больных ХОБЛ и оценить их риск переломов. Скрининг остеопороза позволит врачам диагностировать пациентов ХОБЛ с коморбидной патологией на ранней стадии и провести надлежащее лечение, чтобы предотвратить разрушения, которые могут привести к улучшению качества жизни, а также более долгосрочного благоприятному прогнозу у этих пациентов.

Список литературы

1. Судаков О.В. Анализ частоты встречаемости переломов различной локализации у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне комплексного лечения / О.В. Судаков, Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 139-142.

2. Судаков О.В. Комплексный подход к лечению хронической обструктивной болезни легких / О.В. Судаков, Э.В. Минаков, Е.А. Фурсова // ГОУВПО "Воронежский гос. технический ун-т". Воронеж, 2010. -195 с.

3. Судаков О.В. Комплексный подход к оценке индивидуальной фармакотерапии у больных с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией / О.В. Судаков, А.В. Свиридова. -Воронеж: ВгТУ, 2007. -188 с.

4. Судаков О.В. Проблема остеопороза у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких на фоне лечения глюкокортикостероидами / О.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 4. С. 996-1000.

НАУМОВ

АНТОН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

Распространенность и течение остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович;

^ Официальные оппоненты:

Академик РАМН, профессор Мартынов Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Людмила Ивановна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «___» ______________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г.Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «____»______________ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Ющук Е.Н.

^ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Согласно данным официальной статистики ежегодно в РФ у людей старше 50 лет диагностируются в среднем 105,9 случаев переломов проксимального отдела бедренной кости на 100 000 населения (78,8 и 122, 5 у мужчин и женщин, соответственно). Ведущей причиной таких переломов является остеопороз - прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов (WHO, 1999).

Согласно отчету Международного фонда остеопороза (IOF, 2006) в мире после 50 лет осложнения данного заболевания диагностируется у каждой 3-й женщины и у каждого 5-го мужчины, причем треть из них умирают в течение первого года после случившегося остеопоретического перелома шейки бедра. Именно по этой причине остеопороз в структуре смертности населения земного шара занимает 4 место вслед за кардиоваскулярной патологией, сахарным диабетом (СД) и онкологическими заболеваниями, это свидетельствует о высокой медико-социальной значимости проблемы (Johnell O. et all, 2004).

Вместе с тем в современной литературе при обсуждении вопросов остеопороза большее внимание уделяется женщинам в постменопаузе, во время которой чрезмерная активация костной резорбции, индуцированная дефицитом эстрогенов, приводит к значительной потери минеральной плотности костной ткани (МПК). Однако, по данным Насонова Е.Л. (2005) в 20% случаев заболевание встречается у мужчин. Более того, треть всех случаев остеопоретических переломов бедра в мире происходит именно у лиц мужского пола, а их ближайшие и отдаленные последствия значительнее тяжелее, чем у женщин. Так, стационарная и амбулаторная (в течение года) летальность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (Terrence H. и соавт., 1997), составляя, в среднем, 40% и 20%, соответственно. Кроме того, около половины мужчин с остеопорозом, перенесших переломы бедра, в большей степени инвалидизируются и нуждаются в повседневной помощи медицинских и социальных работников. Эта позиция имеет первостепенное значение для России, где заболеваемость и преждевременная смертность мужчин намного выше, чем в других странах.

По официальным данным Минздравсоцразвития РФ, опубликованным в 2009 году самая высокая смертность в стране преимущественно определяется сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), на долю которых приходится 56,6%. При этом по данным аутопсии стационарная летальность от болезней сердца и сосудов в Москве составляет 48,8%, в том числе более половины составляют острые сосудистые катастрофы (Верткин А.Л., 2009). Ситуация осложняется еще и тем, что у пациентов старше 50 лет, умерших от кардиоваскулярной патологии, имеется более трех фоновых или сопутствующих заболеваний. Небезинтересными в этом плане являются данные Дашдамирова А.Х., (2005) и Горулевой Е.И. (2008) показавшие, что более 60% пациентов с ССЗ имеют факторы риска остеопороза, что согласуется с результатами исследования Farhat G. N., et al. (2007), демонстрирующие более низкие показатели МПК в телах позвонков, шейки бедра и дистальном отделе предплечья у этой категории больных. Более того, по данным U. Sennerby et al. (2007) при сердечно-сосудистой патологии имеется многократное увеличение риска перелома проксимального отдела бедренной кости, а по сообщению Vasan R.S., et al. (2003) среди аналогичных больных большинство имеют высокий уровень провосполительных цитокинов в сочетании с остеопорозом. Приведенные данные позволили Marcovitz P.A. et all (2005) считать, что потеря МПК является одним из предикторов развития ССЗ.

Хорошо известно, что одним из основных фоновых заболеваний при кардиоваскулярной патологии является СД типа 2. По данным Верткина А.Л. (2009) среди 3239 аутопсий больных умерших в многопрофильном стационаре 19% имели СД, в том числе 97, 1% - 2 типа. Около 50 лет назад Albrigt и Reifehstein предположили, что СД может вызывать снижение костной массы. Сегодня это состояние называют диабетической остеопенией. Особенно она выражена у мужчин, имеющих кардиоваскулярную патологию (Ермачек Е.А., 2006). Сахарный диабет второго типа развивается, как правило, после 30 лет, когда у мужчин начинается возрастное снижение секреции общего тестостерона, что приводит к возникновению андрогенодефицитного состояния, что, по мнению, Amin S. et all, (2000) и Хайбулиной Э.Т. (2007) является основной причиной развития остеопороза. В исследовании Дедова И.И. (2005) и Халваши Р.З., (2008) показано, что примерно у 2/3 мужчин с гипогонадизмом диагностируется сниженная плотность костной ткани, в том числе у трети - остеопороз.

Второе место в стране по смертности населения занимают онкологические заболевания (Минздравсоцразвития, 2009). При этом по данным аутопсий умерших больных в общесоматических отделениях злокачественные новообразования диагностируются в 6 – 8% случаев (Верткин А.Л., 2009). Онкологические больные (в том числе уже условно вылеченные) также подвержены риску развития остеопороза и его осложнений. Для этого имеется целый ряд объяснений, в том числе вынужденный прием цитостатиков, измененный после оперативных пособий гормональный фон и др. (Н.П. Макаренко, 2000). Важно подчеркнуть, что чем раньше наблюдается влияние неблагоприятных факторов на кость, тем выше риск развития остеопороза и переломов уже в молодом возрасте (Mahon S., 1998).

Другой причиной, способствующей высокой частоте остеопороза и связанных c ним переломов, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Эта патология является в 13% случаев причиной развития летального исхода у пациентов в общесоматическом стационаре (Верткин А.Л., 2009).

Согласно эпидемиологическим исследованиям Van Staa T.P. et al. (2001) проведенных в течение 5 лет у больных ХОБЛ, примерно, в половине случаев диагностируется либо остеопения, либо – остеопороз. Авторы объясняют полученные результаты, прежде всего, общими для ХОБЛ и остеопороза факторами риска (курение, дефицит витамина Д и массы тела), длительным приемом глюкокортикостероидов, активацией костной резорбции под влиянием медиаторов системного воспаления: ФНО – α и интерлейкин – 6 (Eid A.A., et al. 2005).

Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли соматической патологии у пациентов с остеопорозом. Это представляет особую актуальность и в связи с ростом числа людей в возрасте старше 65 лет, имеющих высокий коморбидный фон. У этих лиц по прогнозам экспертов затраты на лечение остеопоротических переломов и, прежде всего, шейки бедра будут проградиентно увеличиваться, а к 2025 году составят 31,8 млрд евро (IOF, 2006).

Для предупреждения столь неблагоприятной для любого общества ситуации глобальной стратегией является своевременная диагностика и профилактика заболевания среди широких масс населения (IOF, 2001 - 2007), а также выявление пациентов, у которых имеется высокий риск развития переломов (Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).

В этом плане представляют интерес определение ранних маркеров остеопороза с помощью простых клинических манипуляций (IOF, 2005). Среди них можно назвать исследования Mohammad A.R. et al., (2003) продемонстрировавшие, что у пациентов с отсутствием зубов выявляются низкие показатели МПК. Это дало основание авторам предположить, что выпадение зубов вследствие заболеваний пародонта можно считать маркером системной потери МПК. Подтверждением этому могут служить пока еще немногочисленные клинические исследования, свидетельствующие о том, что у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом, риск развития остеопороза более чем в 3 раза выше, чем у пациенток без значимого поражения слизистой полости рта (Gomes-Filho S. et al., 2007). Схожие данные получены и в исследованиях Wactawski-Wende J. et al., (2005), согласно которым у женщин в период менопаузы был значительно выше риск возникновения хронического генерализованного пародонтита при сниженной МПК.

Традиционно сложилось, что диагностика, профилактика и лечение остеопороза являются приоритетом, прежде всего, ревматологов, реже эндокринологов и гинекологов. Этим обусловлено то, что большинство исследований по эффективности лечения остеопороза антирезорбтивными препаратами проведено в основном в популяции женщин в период постменопаузы, а критериями исключения являлись тяжелые соматические заболевания (Поворознюк В.В., 2003).

Вместе с тем, система Российского здравоохранения обеспечивает для первичного звена здравоохранения широкие возможности осуществлять комплекс мер по первичной и вторичной профилактике заболеваний у большинства пациентов (Л.И. Беневоленская, 2007; И.В. Галкин и соавт.,2009). Поэтому перенос центра тяжести по раннему выявлению остеопороза на участковые поликлиники позволит значительно улучшить оказание медицинской помощи при данной и высоко распространенной патологии. Разработке эффективных программ скрининга, клинических особенностей, профилактики и лечения остеопороза у соматических больных и посвящено данное исследование.

^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение распространенности, клинического и прогностического значения остеопороза и способов его оптимальной медикаментозной коррекции у пациентов с соматической патологией.

^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. 
   Разработать программу выявления, профилактики и лечения остеопороза на базе многопрофильных медицинских учреждений
2. 
   Провести ретроспективный анализ особенностей коморбидного фона пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости.
3. 
   Провести сравнительный гистоморфологический анализ состояния костной ткани у пациентов c соматической патологией.
4. 
   Оценить распространенность остеопении и остеопороза у пациентов на фоне коморбидных состояний
5. 
   Уточнить гендерные особенности потери минеральной плотности кости у пациентов c соматическими заболеваниями.
6. 
   Изучить роль скрининга остеопороза у пациентов c заболеваниями пародонта, как раннего маркера потери МПК
7. 
   Определить эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями.

Впервые на большой выборке пациентов с соматической патологии проведен скрининг остеопороза. Показано, что из 8600 пациентов с различными заболеваниями внутренних органов в 34,3% случаях диагностируется остеопороз, тогда как из 1200 пациентов без хронических соматических заболеваний, он выявлен лишь в 18,6% случаев. При этом, потеря МПК отмечается у 77,5% пациентов с соматической патологией.

Выявлено, что ОП чаще выявляется у пациентов с кардиоваскулярной патологией, ХОБЛ, онкологическими заболеваниями. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Тяжесть потери МПК при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля.

Констатировано, что наиболее значимыми факторами риска остеопороза, как у мужчин, так и у женщин, является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013 и р=0,014, соответственно).

Показано, что практически все пациенты с атравматическим переломом проксимального отдела бедренной кости имеют хронические соматические заболевания, в разное время до случившегося перелома, все они неоднократно обращались к терапевту. Атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3), преимущественно в пожилом возрасте (77,3±7,5), однако у мужчин, практически на 7 лет раньше. Этим пациентам в подавляющем большинстве случаев выполняются оперативные пособия в зависимости от вида травматических повреждений.

При гистоморфометрическом исследовании в костной ткани пациентов, умерших не от соматических заболеваний, выявлено преобладание матрикса над количеством полостей резорбции, в то время, как у пациентов, умерших от соматических заболеваний, наблюдается обратное соотношение, при этом отмечается и достоверное снижение новообразованных костных единиц (Гаверсовые системы). Данные соотношения сохраняют актуальность и при поправке на возраст. Это является свидетельством значимой потери массы и плотности кости у пациентов с соматической патологией, в отличие от пациентов, чья смерть наступила не от соматических болезней.

Впервые, в качестве раннего клинического маркера ОП, предложено рассматривать патологию пародонтального комплекса. Определено, что при наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражение пародонта пропорциональна уровню МПК.

В исследовании выявлено, что профилактика остеопороза у пациентов с соматической патологией (образование пациентов, изменение образа жизни, назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D3) приводит к приросту МПК более чем на 7% за первые два года. В то время как только образование и изменение образа жизни, сопровождается дополнительной потерей МПК и развитием ОП практически у 15% пациентов в ближайшие два года.

Наиболее эффективными антирезорбтивными препаратами для лечения ОП у пациентов с соматической патологией являются ибандроновая кислота, полусинтетический кальцитонин лосося, алендроновая кислота. Пациенты с соматической патологией и ОП, не получающие антирезорбтивные препараты, в ближайшие два года дополнительно теряют 5,6% МПК (р
^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые, на базе многопрофильного стационара создан городской кабинет остеопороза для проведения скрининга, диагностики и лечения остеопороза у пациентов с соматической патологией, оборудованный костным денситометром, позволяющим выполнить рентгеновскую, двухфотонную абсорбциометрию дистального отдела предплечья.

Впервые в работе выделены «дополнительные» факторы риска ОП у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, неадекватный контроль АД, гиперхолистеринемия и органные поражения при ССЗ (ГЛЖ, нарушение сократимости миокарда) прогностически менее благоприятно для потери МПК. У пациентов с ХОБЛ наличие хронического обструктивного бронхита, прием системных стероидов, также неблагоприятны для течения ОП, однако прием иГКС способствует некоторой сохранности МПК. У пациентов с СД типа 2 – возраст, а также неадекватный контроль углеводного обмена способствуют дополнительной потере МПК. При онкологической патологии пациенты, перенесшие радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также при локализации злокачественного образования в почке или предстательной железе требуют особого внимания врачей, в плане выявления и коррекции остеопоротических изменений костной ткани.

В структуре соматической патологии пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости, преобладает кардиоваскулярная патология, СД типа 2 и ХОБЛ, чаще (86,3%) отмечается их комбинация. Это отражается на прогнозе заболевания, как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,2%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых коронарных событий, тромбоэмболии легочной артерии и эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.

В исследовании выявлено, что, несмотря на несколько большую распространенность остеопороза и остеопении у женщин в менопаузе, при наличии андрогенного дефицита у мужчин, потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом.

Выявлено, что у пациентов с остеопорозом состояние пародонтального комплекса характеризуется достоверно большим поражением, чем у пациентов с остеопенией и без потери МПК. Компьютерная радиовизиография может служить скрининговым инструментом выявления низкой МПК. Между показателем оптической плотности альвеолярной кости и МПК периферического скелета, измеренной по костной денситометрии выявлена умеренная, достоверная корреляция (r=0,4, р=0,002).

В исследовании не выявлено статистически достоверной разницы в эффективности препаратов с комбинацией кальция и витамина D3 и с комбинацией кальция, витамина D3 и магния для профилактики ОП у пациентов с соматической патологией. Все современные антирезорбтивные препараты для лечения остеопороза эффективны у пациентов с соматическими заболеваниями. При этом их назначение в комплексной терапии приводит и к лучшему контролю основных симптомов соматической патологии.

^ ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ ДИССЕРТАНТА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ.

Диссертантом самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт. Автор принимал непосредственное участие в создании городского кабинета Департамента здравоохранения города Москвы по диагностике и лечению остеопороза. Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.

^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. 
   Отмечается высокая распространенность и низкая выявляемость остеопороза у пациентов с соматической патологией.
2. 
   Соматическая патология является фактором, усугубляющим потерю минеральной плотности костной ткани.
3. 
   Заболевания пародонта могут служить ранними маркерами остеопороза.
4. 
   Включение антиостеопоротической терапии в комплексную терапию соматических заболеваний, приводит к приросту минеральной плотности костной ткани и повышает эффективность лечения основного заболевания.

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городского кабинета по диагностике и лечению остеопороза Департамента здравоохранения (ДЗ) города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81, поликлиник № 81 и № Северного административного округа (САО) города Москвы, консультативно-диагностического центра 50 городской клинической больницы (ГКБ) ДЗ города Москвы, кардиологических, терапевтических и эндокринологических отделений ГКБ №20, №50 и №81 ДЗ Москвы, и в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

^ АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на Сибирском национальном конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Евпатория, Украина, 2006), Всероссийском конгрессе по андрологии (Сочи, 2007),1 st European Congress of the Aging Male (Warsaw, Poland, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), XI Съезде Российского общества урологов (Москва, 2007), I и II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» комитета по социальной политики Федерального собрания РФ (Москва, 2007) и на межинститутской межкафедральной клинической конференции сотрудников НИИ ревматологии РАМН, кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ

^ СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована рисунками, таблицей. Список литературы включает источников (отечественных и зарубежных).

^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Возможность проведения скрининга остеопороза у пациентов с соматической патологией была реализована на базе созданного в 2004 году городского кабинета остеопороза ДЗ города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81. Кабинет расположен на территории рентгенологического отделения и оснащен костным денситометром DTX 200 (Osteometr, Дания) и Lunar DPX BRAVO для проведения рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии, медицинскими весами, ростомером, компьютерной системой, ауди - и видеотехникой.

Всего в исследование было изучено 12985 клинических случая. Исследование состояло из 6 этапов, дизайн представлен на схеме 1. Критерием включения в скрининг ОП был: возраст старше 30 лет. Критериями исключения: возраст менее 30 лет, ОРВИ, наличие раковых заболеваний ЖКТ, гематологические болезни, лихорадка.

Скрининг проводили в течение 5 лет, общее число включенных больных - 10 200, разделенных на 2 группы: А и В.

В группу В – было включено 1600 пациентов, условно без соматической патологии. В этой группе средний возраст больных составил 54,3±9,3 года, среди них – 1134 (70,9%) – женщин и 466 (29,1%) – мужчин. В большинстве случаев это были женщины в период перименопаузы, проходившие плановое обследование, ряд пациентов с внебольничной пневмонией, простудными заболеваниями, и пациенты, проходившие диспансеризацию.

^ Таблица 1. Структура соматической патологии в группе А.

Мы изучили истории болезней 227 пациентов перенесших перелом бедренной кости в возрасте 76,8±7,4 года, в том числе 54 (23,8%) мужчин и 173 (76,2%) женщин, госпитализированных в отделение травматологии. У всех пациентов травмирующая сила не превышала падение с высоты собственного роста и перелом можно отнести к категории бытовых. Все пациенты были доставлены в стационар в среднем через 1 – 3 часа после травмы, а продолжительность стационарного наблюдения составила 23,5±13,8 дней. У 197 (86,8%) пациентов были выполнены хирургические вмешательства: скелетное вытяжение, остеосинтез, протезирование тазобедренного сустава. 17 (7,5%) пациентам была проведена консервативная терапия. 58 из 227 пациентов погибли, в том числе 14 – в стационаре, 44 - в течение года после выписки. У выписанных пациентов, помимо изучения архивной истории болезни, был проведен телефонный опрос. Во всех случаях уточняли, диагностировался ли до перелома остеопороз, если да – то какую терапию получали, у каких специалистов наблюдались до перелома (терапевт, гинеколог, эндокринолог, ревматолог, уролог). Помимо этого, выявляли факторы риска остеопороза в соответствии с международным минутным тестом (ВОЗ, 1999).

В первой части морфологического исследования мы провели костную денситометрию у трупов пациентов, умерших от соматической патологии. Было выполнено 53 исследования, среди которых 17 у трупов мужчин. Средний возраст в момент смерти составил 72,2±14,5 года. В структуре патологоанатомических заключений, в качестве основного диагноза, были: ИБС (ИБС. Острый инфаркт миокарда – 17 (32,1%), ИБС. Постинфарктный кардиосклероз – 19 (35,8%); Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу – 8 (15,1%); ХОБЛ – 9 (16,98%)

В 36 (67,9%) случаях клинически и морфологически констатировано наличие артериальной гипертензии, в 14 (26,4%) – сахарного диабета типа 2. Ни в одном случае на основании морфологического исследования не было выявлено ревматологических заболеваний, а в клинико-фармакологическом анамнезе – приема системных стероидов.

Для гистоморфологического анализа состояния костной ткани у пациентов c терапевтической патологией предварительно изучены образцы костной ткани у 14 молодых лиц (7 мужчин и 7 женщин) в возрасте 36,6±2,1 лет (группа морфологического контроля ), скончавшихся от автомобильной черепно-мозговой травмы. В медицинских документах (сопроводительные талоны и карты вызовов скорой медицинской помощи, истории болезни и протоколы судебно-медицинской экспертизы) всех 10 умерших не было упоминаний о какой-либо соматической патологии, факторах риска остеопороза (возраст старше 65 лет, дефицит половых гормонов, перенесенные атравматические переломы, прием стероидов, курение, злоупотребление алкоголем) и клинико-рентгенологических признаков остеопороза.

В исследуемую морфологическую группу было отобрано 30 трупов (14 мужчин и 16 женщин) в возрасте 69,3±14,3 лет, умерших от тяжелой соматической патологии, в том числе 12 – от ишемического инсульта, 13 – от инфаркта миокарда и 5 – от алкогольной поливисцеропатии. Во всех случаях имелись факторы риска и патоморфологические признаки остеопороза (истончение и исчезновение трабекул, увеличение межтрабекулярных пространств, с заполнением последних соединительной тканью). Комплексное морфологическое исследование проводилось в Московском городском центре патологоанатомических исследований. Исследовали препараты костной ткани, изготовленные из эпифиза бедренной кости и гребня подвздошной кости справа.

Для проспективного анализа взаимосвязи ОП и терапевтической патологии мы решили уточнить: зависит ли степень потери МПК от типа патологии и наличия стандартизированных органных поражений.

В I группу включено 396 пациентов, в том числе 342 с АГ и 54 - с ИБС. Среди них было 346 женщин (87,4%) и 50 мужчин (12,6%) в возрасте 61,6±9,4 года. В исследование не включались больные с острыми формами ИБС и нарушениями мозгового кровообращения, а также пациенты имеющие пароксизмальные нарушения ритма и хроническую сердечную недостаточность III-IV ФК (по NYHA). Средняя длительность кардиоваскулярной патологии в этой группе составила 8,6±4,3 лет. Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) по стандартной методике до и после 12 месяцев лечения. Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов. Из 54 пациентов у 20 (37,1%) были выявлены преходящие ишемические изменения, в том числе у 17 (85,0%) - сопровождающиеся стенокардией.

^ Таблица №2. Характеристика пациентов с соматической патологией и факторами риска остеопороза