Рекуррентная шизофрения. Особые виды шизофрении

Относительно благоприятная форма болезни, так как при ней не наступают тяжелые изменения личности, присущие другим формам шизофрении. Болезнь протекает в виде хорошо очерченных приступов, за которыми следуют достаточно глубокие ремиссии (улучшение состояния). Клиническая картина большинства приступов достаточно разнообразна. В ней можно выделить аффективные синдромы (депрессивный, маниакальный) и острые бредовые, а также синдром помрачения сознания. Типичный приступ рекуррентной шизофрении развивается в определенной последовательности. В начальном периоде настроение неустойчиво: то повышенное, то пониженное. В дальнейшем на фоне колебания настроения появляются: тревога, страх, чувство измененности "Я" и окружающего. В одних случаях страхи бывают неопределенными, в других возникают отрывочный острый параноид с растерянностью, чувственным бредом преследования и соответствующим бредовым поведением. Состояние изменчиво: у больного могут наступать на короткий срок светлые промежутки с критикой своих состояний. При углублении картины приступа появляются ложные узнавания, бред инсценировки. Больным кажется, что вокруг творится нечто непонятное, специально для них разыгранное. Вскоре происходит фантастическое преобразование бреда: воспоминаниям, прежним знаниям, окружающим явлениям и реально происходящим событиям предается фантастический смысл. В этом периоде в зависимости от преобладания аффекта содержание фантастического бреда приобретает, то экспансивный характер (величия, особая роль в мире), то депрессивным (идеи виновности). Уже в этот период возникают моторные (кататонические) расстройства в виде то внезапной общей заторможенности, то возбуждение с быстрой жестикуляцией и убыстрением речи. На высоте приступа развивается дереализация и деперсонализация (прежнее представление о собственной личности заменяется фантастическим перевоплощением: больной живет в фантастическом мире, на иной планете, в космосе и т.д.). Этот период характеризуется с нарастанием синдрома с грезоподобным фантастическим бредом, отрешенности от реальности окружающего, кататоническими расстройствами. Обратное развитие психического приступа может быть постепенным или быстрым.

Для рекурентного течения шизофрении характерны онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы.

При онейроидно-кататоническом приступе возникает склонность к непроизвольному фантазированию с яркими представлениями о путешествиях, войнах, мировых катастрофах, космических полётах одновременно с восприятием окружающего мира и правильной ориентировкой в окружающем - ориентированный онейроид.

Затем развивается онейройдное (сновидное) помрачнение сознания, с полной отрешенностью больных от окружающего, фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением своего "Я".

Самосознание изменяется или глубоко расстраивается: больные либо загруженны, полностью отрешены от окружающего и ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении - грёзоподобный онейроид; либо растеряны, воспринимаю окружающее достаточно фрагментарно, охвачены обильно всплывающими в их сознании яркими чувственными фантастическими переживаниями - фантастически-иллюзорный онейроид. Взависимости от содержания и преобладающего аффекта различают экспансивный онейроид и депрессивный онейроид. Онейроидное помрачение сознания сопровождается кататоническими расстройствами в ввиде возбуждения или ступора. Нередко случается расхождение между внешним видом больного (заторможенность или однообразное возбуждение) и содержанием онейроида (больной является активным участником развертывающихся вокруг него событий).

Депрессивно-параноидные приступы - отличаются тревогой, чувственным бредом и преобладанием идей преследования и осуждения. Обычно склонны к более длительному преследованию. Аффективные приступы отличаются постепенным нарастанием интенсивности аффекта и незаметным его завершением; наличием смешанных состояний. Возможны развития острых бредовых эпизодов, сновидности и кататонических симптомов.

Приступообразно-прогредиентная

Приступообразно-прогредиентная представляет собой приступообразное течение заболевания с различными психическими состояниями, различной степени тяжести и соответствующей ей разной степени выраженности психического дефекта и изменения личности. Эту форму течения шизофрении называют также шубообразной (от нем. schub - сдвиг). Имеется ввиду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг, "надлом" личности. Развиваются грубые искажения личности.

Близка по своим проявлениям к юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении, складывается из признаков непрерывного течения и развивающихся на его фоне приступов.

Возникает в детском и юношеском возрасте. К общим признакам этой формы шизофрении относятся так же: появление негативных симптомов в самом начале болезни, причем они предшествуют продуктивной симптоматики - бреду, галлюцинациям и т.д. Быстрое течение болезни по направлению к исходу, когда человек может находится только в стенах больницы (конечное состояние). Отмечается значительная терапевтическая резистентность, большая тяжесть конечных состояний. Форма этой болезни характеризуется постепенным и приступообразным падением психической продуктивности и эмоциональными изменениями. После 2-3 приступов заболевания выявляется социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект. Приостанавливается дальнейшее развитие личности, утрачиваются прежние интересы, пропадает стремление к общению. Резко изменяется поведение больного в семье. Вялыми и пассивными вне дома, больные становятся черствыми враждебными, грубыми к близким. Возникают большие трудности в учебе, новое усваивается с большим трудом. Появляются искаженные влечения – оторванные от реальности, в частности непродуктивными рассуждениями, интерес к философии, религии. Этому периоду обычно предшествуют отрывочные бредовые идеи, преследования, отравления, сексуального воздействия. В дальнейшем развивается бредовый с несистематизированными идеями физического воздействия,

Приступообразно-прогредиентная , близкая к параноидной

Проявления заболевания различны. Возникновению первого приступа болезни могут предшествовать личностные сдвиги, которые обычно развиваются после скрытых приступов болезни, или медленно нарастающие изменения личности ввиде сглаживания присущих больному особенностей характера. Или напротив, появление несвойственных характерологических черт. Отмечается падение психической активности, снижения круга интересов. Угасание эмоциональных реакций. Возможно развитие нерезко выраженных аффективных расстройств: гипомании и субдепрессии. Приступы в картине заболевания проявляются: остроразвивающимся интерпретативным (паронояльным) бредом, галлюцинозом, синдромом Кандинского-Клерамбо, парафренией.

Острые приступы с интерпретативным бредом

Характеризуется постепенным или острым развитием систематизированного бреда, возникающего на фоне безпричинной внутренней напряженности, неопределённой тревоги, беспокойства, бредового настроения.

Приступы острого галлюциноза

Развиваются на фоне сниженного настроения с тревогой, настороженностью, отдельными идеями отношения и преследования. Возникают слуховые галлюцинации, сначала оклики - больной слышит сказанные в его адрес слова. Далее начинают преследовать галлюцинации с комментирующим и повелительным (императивным) содержанием.

Приступы с остро развивающимся синдромом Кандинского-Клерамбо

Развиваются на фоне аффективных расстройств маниакального или депрессивного характера. Преобладают явления психического автоматизма, которые тесно переплетаются с интерпретативным бредом.

Приступ с картиной острой парафрении

Характеризуется наличием антагонистического (фантастического) бреда, с идеями величия и картины псевдогаллюцинаторной парафрении.

Приступообразно-прогредиентная , близкая к вялотекущей

Представляет собой вариант заболевания, при котором нарушения непрерывного характера характеризуются навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими расстройствами. В начале заболевания приступы аффективные, чаще , реже мании. После перенесённых приступов заболевание стабилизируется и складывается из оподобных расстройств и дефицитарных изменений личности.

Типы приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении

• приступы с преобладанием навязчивости
  Преобладают навязчивые состояния, фобии. Выработка систем ритуалов обычно не бывает;
• приступы с преобладанием деперсонализации
  Преобладает чувство изменности своего психического «Я», в силу чего меняется восприятие окружающего, собственной личности и т.д. Этот приступ характерен преимущественно для юношеского возраста;
• приступы с преобладанием гебоидных расстройств
  Чаще в юношеском возрасте выступают вида измененные черты психики. Раздражительность, грубость, негативизм больных по отношению к любому контролю за их поведением. Обычно при сохранение интеллектуальных возможностей, больные все равно не способны продолжать учение, не удерживаются на работе. Резко страдают высшие эмоции, возможность контроля за своими поступками. Нередко больные сексуально распущены. У них развиваются вторичный или . У этих больных несмотря на тяжелое длительное злоупотребление алкоголем или наркотиками, очень слабо выражены или отсутствуют абстинентные явления и черты алкогольной деградации. У больных обнаруживаются черты глубокого эмоционального и морального ущерба и черты психического инфанатизма;
• острый паранойяльный приступ
  На фоне предшествующих аффективных расстройств остро развивается паранойяльный синдром с полиморфным отрывочным бредом преследования, осуждения, отравления, тревогой, эпизодами растерянности. На высоте приступа могут присоединяться отдельные явления психического автоматизма;
• галлюциноз
  При затяжном течении преобладают псевдогаллюцинации; остро развивающийся синдром Кандинского-Клерамбо. Характеризуется всеми вариантом психического автоматизма, растерянностью, бредом инсценировки, ложными узнаваниями, отдельными кататоническими расстройствами;
• кататонические и кататоно-геберфенные типы приступов
  Наиболее тяжелые и длительные. Клиническая картина близка к юношеской злокачественной шизофрении. Тем не менее в отличие от злокачественной юношеской шизофрении, возможны, как терапевтические, так и спонтанные поздние ремиссии с частичной компенсацией на выраженный дефект личности.

Особые формы шизофрении

Отличается очень медленным течением изменения личности, никогда не достигающем степени глубокого эмоционального опустошения. Возникает болезнь чаще в юношеском возрасте. Начальные симптомы - заострение определенных черт психики с усилением эмоциональной неустойчивости, раздражительности, оппозиционное отношение к близким. При этом проявляется склонность к отвлеченному мудрствованию при общем снижении интересов.

Шизофрения с навязчивостью

Особенно характерны монофобии, реже встречаются полиморфные (резко меняющиеся) навязчивости (). Через несколько лет после своего проявления, синдром навязчивости становится инертным, однообразным. Его расширение происходит (особенно в первые года) путем присоединения моторных (двигательных) и идеаторных (умственных) ритуалов. В отличии от невротических фобий (), очень слабо выражен компонент борьбы (преодоление навязчивостей). Периодические обострения характеризуются резким усилением навязчивых явлений, возникновения подавленности, тревоги (). С годами всё отчетливей становится отгороженность, эмоциональное обеднение, чудаковатость. Больные совершают постоянно определенные действия (плюют в зеркало, моют руки, втирают пепел от сигарет в руку) и при этом испытывая тревогу либо страх, что не сделав эти ритуалы им, или кому-то будет плохо.

Шизофрения с ипохондрическими и сенестопатическими расстройствами

В течении длительного времени преобладает психическая истощаемость, сверхценное отношение к своему здоровью, с необычными по содержанию сенестопатиями () (Больные утверждают,что у них гниет кишечник, в сердце находится инородное тело, идет жжение в мозге). Настроение снижено с дисфорической () окраской. На этом фоне легко возникают отдельные идеи, отношения.

Шизофрения с деперсонализационными расстройствами

Больные ощущают резкое изменение своего «Я», измененность чувств, мыслей, утрату легкости, произвольности психических процессов. При этой форме отчетливо выступает утрата единства «Я», ощущение раздвоенности личности. Эти явления сопровождаются монотонно подавленным настроением.

Шизофрения с истероподобными проявлениями

Истерические расстройства при шизофрении в отличии от истерии монотонны, лишены динамичности. Аффективные реакции бедны. Отсутствует характерное для истерии богатство воображения. Истерические расстройства – фасад, за которым выявляются истинные ощущения личности: отчужденность, снижение психической продуктивности, галлюцинации. После многолетнего течения наступает дефект, более грубый, чем при других формах вяло протекающей шизофрении. Адаптация таких больных резко нарушена.

Ведущее место в ее клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. Это наблюдается чаще у больных, прежде обладавших рядом личностных особенностей: односторонней активностью, негибкостью психики, упрямством, относительной бедностью эмоциональной жизни.

Атипичный затяжной пубертатный приступ

Проявление заболевания начинается в возрасте 12-15 лет. Заостряются черты характера, появляются атипичные биполярные аффективные расстройства, появляется оппозиция к окружающему, стремление к самоутверждению, нарушение поведения, конфликтность; склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими. Следующая стадия 16-20 лет отличается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. В этом периоде появляется необходимость госпитализации в психиатрическую больницу. Отмечаются острые психиатрические явления: взбудораженность, идеаторные нарушения, выраженные нарушения сна, галлюцинации. Отмечается "метафизическая" интоксикация. Между 20 и 25 годами происходит постепенная компенсация состояния с заметным уменьшением или полным исчезновением психических расстройств и восстановлением социально-трудовой адаптации.

Первым и основным признаком данного вида заболевания, является подьём температуры. Это приступ онейроидной кататонии, который сопровождается подьёмом температуры и появлением ряда телесных расстройств. Внешне пациенты выглядят подобным образом: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, покраснения кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой, красный или обложенный. Прогноз приступов относительно благоприятен, но бывает что больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают руками, стучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна. Возбуждение прерывается эпизодами кататонического ступора. Может быть такое состояние, при котором больной мелкими движениями пальцами рук теребит простыню или одежду. Появление данного состояния говорит о крайне неблагоприятном для жизни прогнозе. После исчезновения фебрильных явлений происходит обратное развитие приступа и дальнейшее течение заболевания определяется как рекуррентная и приступообразная .

Лечение шизофрении

Лечение должен назначать врач-психиатр исходя из обследования и клинической картины болезни, при обязательном учете индивидуальных особенностей каждого больного.

При вяло протекающей шизофрении с навязчивостями, применяются нейролептики (стелазин, галоперидол, рисполепт, флюанксол) в небольших дозах, в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам, клоназепам и т.д.), а также с антидепрессантами (амитриптилин, паксил, феварин и т.д.) При лечении больных с вялотекущей с истерическими проявлениями эффективны препараты двух классов: нейролептики (галоперидол, азалептин, терален), транквилизаторы (реланиум, элениум)

При стойких истерофорных проявлениях (демонстративность, авантюризм) показаны нейролептики (неулептил, аминазин, клопиксол) в небольших дозах. В случае преобладания в клинической картине признаков психической дефицитарности, показаны нейролептики с активирующем эффектом (стелазин, флюанксол, рисполепт). Иногда положительные результаты наблюдаются при сочетании одного из указанных нейролептиков с ноотропами (пирацетам, энцефабол). При формировании чувства «неполной эмоциональной жизни и интеллектуальной деятельности», жалобы на бедность ассоциаций, расплывчатых представлениях образа, отсутствие полноты ощущений, является к проведению комбинированной терапии используются транквилизаторы (ксанакс, лоразепам) с нейролептиками (стелазин, флюанксол, тератен). При ослаблении умственной деятельности, расстройствах концентрации, бедности эмоциональных реакций, оправдано применение антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, ципрамил и т.д.) При лечении непрерывно текущей злокачественной шизофрении предпочтительны препараты с мощным действием и способные действовать на негативные изменения (нарушения мышления и т.д.), а также оказывающие быстрое действие на купирование острого психотического состояния и психомоторного возбуждения. Рекомендуется аминазин, галоперидол, стелазин.

При лечении параноидной шизофрении применяются высокие дозы нейролептиков с антибредовым, антигаллюцинагеным действием (стелазин, галоперидол, этаперазин). Улучшение результатов лечения связано с внедрением в клиническую практику ряда новых нейролептиков - рисполепт, клопиксол, сероквель. При лечении бредовых состояний высокий эффект дает зипрекса. Имеются данные о большой антибредовой терапии с применением пролонгированных препаратов (клопиксол-депо, рисполепт-конста). Поддерживающую терапию следует проводить атипичными нейролептиками (рисполепт, зипрекса, сероквель) очень длительно.

Шизофрения в переводе с греческого означает «расщепление психики» - утрата единства психической деятельности. Другими словами, шизофрения приводит к расщеплению мышления, снижению, а также порой извращению эмоциональных и волевых проявлений. В этом и состоят те изменения, которые вносит данное заболевание в личность больного. Имеются достоверные данные о значении наследственного предрасположения при заболевании шизофренией, однако причина ее возникновения до настоящего времени неизвестна.

В судебно-психиатрической клинике около половины испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией. Это свидетельствует о ее большом судебно-психиатрическом значении.

Заболевание начинается чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, что дало право первоначально назвать ее «раннее слабоумие». В то же время оно может возникать у лиц моложе 15 лет (детская и подростковая шизофрения) или же в зрелом и старческом возрасте (поздняя, старческая шизофрения).

Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений. В числе свойственных ей расстройств и дополнительных факторов основными являются тип течения болезни и особенности характеризующих болезнь симптомов. Эти показатели во многом взаимосвязаны. Точное их определение способствует разрешению как проблем лечения, так и социального прогноза. Последний включает и решение вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии. Обычно выделяют три основные формы шизофрении: непрерывную, приступообразно-прогредиентную и периодическую (рекуррентную).

Непрерывнотекущая шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) различают вялотекущую, умеренно-прогредиентную и злокачественную шизофрении.

Вялотекущая шизофрения. У лиц с вялым течением шизофрении не наблюдаются острые психотические состояния. В начале заболевания отмечаются неврозоподобные расстройства, неопределенные жалобы соматического характера, немотивированные колебания настроения, возникающие без объективных причин, чувство усталости. Медленное развитие болезни позволяет больным длительное время сохранять социальную адаптацию. Больные с неврозоподобными расстройствами (истерическими проявлениями, навязчивостями, астенией) редко совершают противоправные действия. По-другому стоит вопрос в случаях, когда вялопротекающая шизофрения сопровождается отчетливо психопатоподобными проявлениями. Присутствие таких симптомов, как возбудимость, раздражительность, злобность, брутальность, неустойчивость настроения, склонность к дисфориям, внушаемость, сочетающихся с эмоциональным и волевым снижением, является благоприятной почвой для совершения различных антисоциальных действий. Криминогенность данных больных усиливается под влиянием внешних дополнительных вредностей, в первую очередь употребления алкогольных напитков и наркотических средств. В состоянии наркотического и алкогольного опьянения больные могут совершать самые различные, в том числе тяжкие общественно опасные деяния. Особое место среди больных вялотекущей шизофренией с психопатоподобными расстройствами занимают лица с выраженными расстройствами в сфере влечений, так называемые гебоиды. Данные больные интравертированы, малодоступны, имеют поверхностные контакты с окружающими, оппозиционное к ним отношение (в том числе и к членам семьи), причем оппозиционность, негативизм принимают гротескный, утрированный характер; поведение отличается неадекватностью, обычно включает элементы дурашливости. Мышление носит аморфный, иногда паралогичный характер. В поведении больных с гебоидными расстройствами отмечаются расторможенность (в том числе и сексуальная), извращение влечений, нередко импульсивность, стремление к бесцельному времяпрепровождению, пассивность. Инфантильные и внушаемые больные легко входят в антисоциальную среду, обычно склонны к злоупотреблению алкогольными напитками и наркотическими средствами, бродяжничеству, беспорядочным сексуальным связям. В связи с этим раньше их относили к группе так называемых нравственно помешанных. Такие больные совершают изнасилования, хулиганские действия и кражи, т.е. представляют повышенную социальную опасность для общества.

Умеренно-прогредиентная шизофрения (бредовая, параноидная) начинается в возрасте 25-30 лет. Она развивается исподволь, постепенно, особенно в первые годы. Для указанной формы обычно характерны бредовые расстройства. Возникновению типичного бреда предшествует инициальный период, во время которого у больных могут наблюдаться навязчивости и другие неврозоподобные расстройства (подозрительность, тревожность). Этот период может продолжаться несколько лет. Затем наступает паранойяльный этап болезни. Постепенно формируются своеобразные комплексы патологических сверхценных и бредовых идей различного содержания (отравления, отношения, преследования, ревности, ипохондрический, любовный и др.),

Паранойяльный этап продолжается от 2-3 до 15-20 лет. Последующий этап заболевания определяется присоединением к бреду галлюцинаций и симптомов психического автоматизма (синдрома Кандинского-Клерамбо). Усложнение болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, отчетливой растерянностью, чувством грозящей опасности, иногда кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются, и на первый план выступают или проявления психического автоматизма, в первую очередь псевдогаллюцинации (галлюцинаторный вариант параноидной шизофрении), или различные бредовые идеи (преследования, ревности и др.), а психические автоматизмы остаются неразвернутыми (бредовой вариант параноидной шизофрении).

Обычно противоправные действия совершаются на фоне обострения симптомов психоза во время перехода болезни во второй этап. В последующем может произойти усложнение клинической картины заболевания, появление бреда величия. При этом содержание бредовых и галлюцинаторных расстройств становится фантастическим (парафренный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсивности и становятся более разнообразными. Общественно опасные действия могут совершаться и на этих отдаленных периодах болезни. Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов.

Исходные состояния при параноидной шизофрении менее тяжелые, чем при злокачественной. Многие из больных параноидной шизофренией после лечения могут проживать в домашних условиях, если им постоянно проводится поддерживающая терапия. Нередко у них частично сохраняется трудоспособность.

Злокачественная шизофрения начинается чаще всего в юношеском возрасте в виде нарастающих личностных изменений. При этом постепенно исчезают прежние привязанности, теряются знакомые, друзья. К близким на фоне постепенно нарастающего равнодушия возникают реакции раздражения, неприязнь, грубость, нередко сочетающиеся с проявлением брутальности. Порой о родителях больные говорят, как о своих злейших врагах. Постепенно у больных теряется интерес к окружающему, присущая подросткам любознательность. Появляются вялость, пассивность, что приводит к резкому снижению школьной успеваемости. Стремление ряда больных компенсировать недостаток психической продуктивности упорными занятиями успеха не дает. Часто в эти периоды у больных возникают несвойственные им интересы. Они начинают избирательно время от времени читать философские или религиозные книги, разрабатывают собственные методы физического или духовного совершенствования.

На фоне первичных личностных изменений происходит дальнейшее усложнение заболевания, наступающее обычно от года до пяти лет после его начала. Появляются аффективные, галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства. Их характеризует одна основная черта: они не развернуты и, наслаиваясь при своем развитии друг на друга, часто мешают определить, какое же из всех расстройств является преобладающим. Два-четыре года обычно составляют продолжительность манифестного периода болезни, после которого наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, резким снижением целенаправленности волевых побуждений и остаточными позитивными симптомами. Общественно опасные деяния совершаются больными как на начальном этапе, так и в период появления собственно психотических расстройств - бреда, галлюцинаций и т.д. Нередко в основе совершения общественно опасных действий лежат выраженные изменения их личности и импульсивные действия.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения. Данный тип заболевания протекает в форме приступов, однако последние более длительные, чем при периодической шизофрении. Их отличие состоит в том, что помимо свойственных рекуррентной шизофрении расстройств здесь постоянно встречаются такие синдромы, которые при периодическом течении или отсутствуют вовсе, или же появляются в резидуальном виде на отдаленных этапах болезни. Такими синдромами являются: острый вербальный галлюциноз, развернутый синдром Кандинского-Клерамбо, состояния остро возникающего интерпретативного бреда, выраженные и продолжительные кататонические расстройства без онейроидного помрачения сознания, парафренные состояния. Кроме того, при приступообразно-прогредиентной шизофрении определяющие приступ расстройства возникают без всякой последовательности, хаотично. За приступами следуют периоды болезненной симптоматики (ремиссии). Однако от приступа к приступу отмечаются все более заметные изменения личности и нарастание слабоумия. Чем сложнее приступ, тем он обычно продолжительнее. Криминогенность больных рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией в период манифестного психоза сравнительно невысока, так как они в подавляющем числе случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасных действий этими больными возможно в самом начальном периоде заболевания при наличии таких расстройств, как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсивными действиями на фоне тревоги или страха. Подавляющее число противоправных действий совершаются больными приступообразно-прогредиентной шизофренией в периоды ремиссий.

Периодическая шизофрения. Периодическая (рекуррентная) шизофрения отличается возникновением острых, относительно кратковременных, психотических приступов, перемежающихся светлыми промежутками (интермиссиями). При этой форме течения заболевания изменения личности нарастают медленно. Приступы могут определяться самыми различными симптомами: аффективными (депрессивными, маниакальными), в форме онейроидной кататонии. Обычно первые приступы развиваются в определенной последовательности и в ряде случаев при повторных возвратах болезни сохраняют прежнюю структуру (тип «клише»). Однако чаще повторные приступы протекают с изменением симптоматики как в сторону ее усложнения, так и в сторону ее уплощения (редукция позитивных расстройств). В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определенную последовательность развития психопатологических расстройств. Сначала возникают аффективные нарушения. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, капризностью, обидчивостью, слезливостью. Гипоманиакальные состояния сопровождаются восторженностью, умилением, чувством прозрения. Противоположные по структуре аффективные синдромы могут сменять друг друга. На протяжении коротких отрезков времени интенсивность аффективных расстройств подвержена значительным колебаниям. При углублении болезни начинают преобладать тревога, страх, либо восторженно-экстатические состояния. Нарастает двигательное возбуждение или, напротив, появляется заторможенность. В дальнейшем возникает различный по содержанию образный бред. В своем последующем развитии бред изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Оно окрашивает наплывы воспоминаний прошлого, приобретенные знания, происходящее вокруг. Если ранее у больного преобладало двигательное возбуждение, то теперь оно все чаще сменяется состояниями обездвиженности и, наконец, на высоте приступа развивается ступор с онейроидным помрачением сознания. Приступ рекуррентной шизофрении может остановиться в своем развитии на любом этапе. Если все ограничивается появлением только аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении. В случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда (самообвинения, обвинения), а также острого бреда - о депрессивно-параноидной шизофрении. При развитии приступа с онейроидом - об онейроидной кататонии. Частота приступов различна - от одного на протяжении всей жизни до многих десятков. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссии хуже, и наоборот. Обычно изменения личности при рекуррентной шизофрении возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением психической активности и сужением круга интересов.

Фебрильная кататония (особо злокачественная форма). Фебрильная форма шизофрении является наиболее тяжелым злокачественным видом шизофренического психоза. Фебрильные приступы возможны как при рекуррентной, так и при приступообразно-прогредиентной форме шизофрении. Клиническая картина фебрильного приступа выглядит в виде резко выраженных кататоно-онейроидных расстройств. На высоте фебрильного приступа кататоническое возбуждение изменяется, становится аментивноподобным.

Повышенная температура (субфибрилитет) обычно бывает с самого начала приступа, уже на стадии продромальных расстройств, с последующим резким повышением в период развертывания кататонического состояния.Однако иногда температура повышается только на высоте приступа. Общая длительность лихорадочного состояния значительно короче приступа (от нескольких недель до двух-трех месяцев). Температурная кривая нехарактерна для какого-либо соматического или инфекционного заболевания. Иногда температура утром выше, чем вечером, и достигает высоких цифр (39-40°С). Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, покрытые геморрагическими корками, сухой красный или обложенный язык, гиперемия кожных покровов. Нередко бывает герпес, кровоподтеки на шее, спонтанные носовые кровотечения, аллергические высыпания. Иногда, напротив, при высокой температуре указанных лихорадочных признаков нет. Отмечаются патологические реакции сердечно-сосудистой системы: ослабление сердечной деятельности с падением артериального давления, учащенный слабый пульс. Реакции крови неспецифичны: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость лейкоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ. В отдельных случаях повышен остаточный азот, белки и билирубин сыворотки крови, изменено содержание хлоридов. Наряду с этим в моче обнаруживаются выраженные изменения, характерные для патологии почек. Бактериологический посев крови дает отрицательные результаты. Все это указывает на токсикоз.

Динамика психических нарушений происходит по мере нарастания общесоматических симптомов от типичных для приступообразно-прогредиентной шизофрении острых кататоно-онейроидных расстройств (которыми может ограничиваться) в сторону аментивноподобного и даже гиперкинетического возбуждения. При развитии аментивноподобного состояния возбуждение становится беспорядочным, хаотичным. Речь становится совершенно бессвязной (отдельные звуки, слоги, обрывки фраз).

В настоящее время при широком применении аминазина летальные исходы редки, но все же бывают. Смерть от сердечной недостаточности (иногда на фоне мелкоочаговой пневмонии) наступает в стадии аментивноподобного или гиперкинетического возбуждения при их переходе в кому.

Обратное развитие приступа происходит по миновании фебрильных явлений. В этом случае клиническая картина заболевания приобретает вновь типичный для рекуррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении вид. Возникновение фебрильной картины не оказывает существенного влияния на длительность приступа и дальнейшее течение заболевания.

Клиническое наблюдение. Испытуемый А., 34 лет, обвиняется в совершении хулиганских действий.

Рос и развивался согласно возрастной норме. Перенес детские инфекции без осложнений. Окончил 8 классов общеобразовательной школы, курсы продавцов. Учился хорошо. По характеру формировался общительным, уравновешенным, любознательным. Работал продавцом, агентом по снабжению, заведующим складом. В работе проявлял находчивость и расторопность.

В возрасте 25 лет у А. без видимой причины появилось подавленное настроение, чувство тоски. Вскоре оно сменилось повышенно-возбужденным настроением с излишней подвижностью, говорливостью. Считал себя одаренным человеком, говорил окружающим, что он узнает их мысли и что он должен быть направлен в разведшколу для подготовки к важному заданию. В тот период мало спал, все время находился в движении, разбрасывал личные вещи, ходил полураздетым и босым. Периодически испытывал страх, «слышал» выстрелы, говорил о готовящейся бомбардировке. При госпитализации в психиатрическую больницу оказал сопротивление. В больнице первое время сопротивлялся осмотру и лечебным процедурам, упорно отказывался от еды, в связи с чем его кормили через зонд. Был напряженным, злобным. Из отдельных высказываний удалось выяснить, что ему страшно, что кругом «идет игра», «его перевоспитывают с помощью специального психического воздействия». После проведенного лечения состояние улучшилось, был выписан с диагнозом «Шизофрения, ремиссия с дефектом». Несколько месяцев находился на инвалидности II группы, затем был переведен на III группу инвалидности. Устроился работать проводником поезда. Изредка употреблял спиртные напитки, вступал в случайные половые связи. Решил продолжить учебу, поступил в техникум. Занятия давались ему тяжело, испытывал трудности сосредоточения, но периодически «голова работала интенсивно».

Из материалов уголовного дела известно, что А. пришел на дачный участок незнакомого ему гражданина К. и начал требовать, чтобы собака, принадлежащая К., перестала лаять. Когда его попросили уйти, А., нецензурно бранясь, избил К. и нанес ему ножевые ранения.

Во время прохождения судебно-психиатрической экспертизы А. отмечал, что мысли у него то отключаются, то их появляется очень много. Пребыванием в психиатрическом стационаре не тяготился, не проявлял беспокойства о своем будущем. Считал, что на экспертизу его поместили в связи со «стопроцентным выявлением преступности», чтобы «умышленно осудить». На самом же деле он ни в чем не виноват. Говорил, что после лечения в психиатрической больнице у него появились «уравновешенность и самоконтроль», он стал «хорошо владеть собой, способен правильно оценивать других людей и вникать в смысл происходящих событий».

В прошлом А. перенес приступ психоза, в структуре которого отмечались изменчивые аффективные расстройства (депрессия быстро сменялась маниакальным состоянием, а затем страхом), несистематизированный образный бред, отдельные проявления психического автоматизма (симптом открытости), вербальные галлюцинации и кататонические симптомы, среди которых отчетливо был выражен негативизм. В целом приступ был достаточно типичен для приступообразно-прогредиентной шизофрении. В пользу этого диагноза говорит и характер последующей ремиссии. В ее структуре отмечались психопатоподобные расстройства и стертые биполярные колебания настроения. Указания самого больного на появление у него черт уравновешенности всегда свидетельствует о той или иной степени эмоционального снижения. Об этом говорит и равнодушное отношение А. к содеянному и своей судьбе. Правонарушение было совершено А. в период легкого подъема настроения (в гипоманиакальном состоянии) и усилившихся в тот период психопатоподобных расстройств. Заключением судебно-психиатрической экспертизы А. был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.

Судебно-психиатрическая оценка. Около половины испытуемых, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам и признанных невменяемыми, страдают шизофренией. Признание лица, страдающего шизофренией с различным типом течения, невменяемым или вменяемым зависит от ряда факторов.

В тех случаях, когда клиническая картина психоза или отчетливые изменения личности в период ремиссии (симптомы дефекта в эмоциональной, волевой и когнитивной сферах) не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, лицо признается невменяемым. В данном случае речь обычно идет о хроническом психическом расстройстве, когда даже ремиссия (улучшение состояния) носит нестойкий и неглубокий характер.

Если правонарушение совершается больными шизофренией, в прошлом перенесшими психотический приступ, в период стойкой и глубокой ремиссии без отчетливых изменений личности, в этих случаях они обычно признаются вменяемыми. Данное решение принимается в том случае, если глубокая ремиссия без заметных личностных изменений продолжительна, больные хорошо социально адаптированы, и у них в условиях психотравмирующей ситуации, в том числе и связанной с судебно-следственным производством, не возникает ухудшения психического состояния.

При развитии шизофрении уже после совершения правонарушения, в период следствия или после осуждения, во время нахождения в местах лишения свободы, больные освобождаются от отбывания наказания (ч. 1 ст. 81 УК и ст. 362 УПК), хотя в отношении инкриминируемых им деяний они признаются вменяемыми. Таких больных по решению суда направляют в психиатрические стационары на принудительное лечение.

Во время судебно-психиатрического освидетельствования больные шизофренией иногда прибегают к диссимуляции имеющихся у них психических нарушений. Данное явление чаще наблюдается у больных с депрессивными и бредовыми расстройствами. Эти лица всячески стараются доказать, что они психически здоровы, предпочитая нести ответственность за совершенное правонарушение, чем быть признанными больными.

Большие сложности при распознавании шизофрении возникают на начальных ее этапах, а также при вялом ее течении, когда преобладают психопатоподобные и неврозоподобные расстройства. В этих случаях часто недооценивается степень изменений личности и переоценивается значение психотравмирующих факторов. Признанные вменяемыми данные лица могут продолжительное время находиться в местах лишения свободы, отбывать наказание, а затем в результате обострения болезни или имеющихся у них изменений личности совершать повторные общественно опасные деяния.

Способность свидетелей и потерпевших, страдающих шизофренией, участвовать в судебно-следственном процессе, правильно воспринимать обстоятельства по делу и давать о них правильные показания обязательно должна оцениваться с учетом сохранных сторон их психической деятельности, а также в зависимости от характера анализируемой криминальной ситуации, участниками которой они оказались. При соблюдении указанных принципов гражданские права психически больных - потерпевших и свидетелей - всегда будут соблюдены.

Довольно часто больные шизофренией проходят судебно-психиатрическое освидетельствование в гражданском процессе, когда решаются вопросы их дееспособности и установления над ними опеки. Необходимость охраны прав психически больных и вопросы профилактики общественно опасных действий определяют значение данных экспертиз. Между экспертными показателями вменяемости и дееспособности в некоторых случаях возможно расхождение. Вопрос о дееспособности рассматривается как способность понимать значение своих действий и руководить ими. Особенности клиники шизофрении, возможность удовлетворительной социальной адаптации больных и особые требования, предъявляемые к субъекту при совершении различных юридических действий (имущественные сделки, брачные отношения, воспитание детей), вызывают необходимость дифференцированной оценки больных применительно к различным правовым актам.

Излечима ли шизофрения или нет? Этот вопрос в первую очередь волнует родственников больных людей. Ещё несколько десятилетий назад, считалось, что шизофрения приводит к неминуемой инвалидности, больной становится нетрудоспособным и неприспособленным к социуму, и нет возможности справиться с прогрессирующим дефектом личности. Но, современные методы лечения доказывают обратное, показывая положительные результаты в виде достижений длительной и качественной ремиссии.

Обзор заболевания

По сути, диагноз шизофрения не является приговором, это одно из хронических заболеваний, которое требует к себе постоянного внимания в виде психотерапевтического и медикаментозного лечения. Большая часть типов патологии позволяет при помощи медикаментов купировать как позитивные, так и негативные симптомы, но лишь при условии их систематического, беспрерывного приёма и правильного подбора.

Диагноз относят к группе заболеваний эндогенных психозов. В большинстве случаев уровень интеллекта у больных остаётся неизменным, если не наступает личностный дефект, наблюдается расстройство мышления и восприятие окружающего мира. Например, увидев зелёную листву, у здорового человека возникнет ассоциация с летом, теплом, солнцем, лесом, поляной с деревьями и т.д. У больной с диагнозом шизофрения нет подобного мышления, он подумает, что листья кто-то покрасил краской в такой цвет, или это промыслы инопланетян и нужно поскорее избавиться от листьев. То есть возникает искаженная картинка действительности.

Кардинальное отличие шизофрении от ряда других психических диагнозов кроется в возникновении симптомов. То есть признаки появляются не под воздействием внешних раздражителей, как, например, при неврозах или психозах, а сами по себе, видимой на то внешней причины попросту нет. При этом точная причина возникновения подобного состояния остаётся до сих пор до конца не изученной. Существуют различные теории, относительно возникновения диагноза, например, повышенное количество вещества дофамина в нейронах мозга, которые приводят их рецепторы к повышенной активности. Также официально подтверждена генетическая предрасположенность, к примеру, если мать и отец страдали от этого заболевания, вероятность того, что у их ребёнка будет такой же диагноз, составляет порядка 46%, но нет никакой гарантии, что у здоровых родителей не появится младенец с этой болезнью.

Как проявляется болезнь?

Симптомы диагноза могут быть различными, точной клинической картины нет, всё зависит от типа заболевания, а классификация в этом случае довольно обширна. У одного пациента с диагнозом шизофрении может начаться резкий психический эпизод и проявляться повышенной возбудимостью, кататоническими признаками и даже агрессией. Другие же отмечают депрессивные состояния, отрешенность от социума, замкнутость в себе, а нарастания при этом симптомов происходит постепенно.

При шизофрении принято делить симптомы на две обширные группы: позитивные и негативные.

Позитивные или продуктивные симптомы не имеют ничего общего со своим названием, а лишь обозначают, что появились новые качества, которые ранее не были присущи человеку. К таким симптомам диагноза относят:

Негативные симптомы представляют собой исчезновение ранее имеющихся качеств у человека. К таким изменениям относят:

• аутизм;
• потерю волевых качеств;
• отсутствие мимики;
• эмоциональное оскудение;
• речевые расстройства;
• безынициативность.

Также существуют аффективные симптомы, они проявляются в депрессивных состояниях, в наличии мыслей о суициде, а также в самобичевании.

Набор определённых симптомов приводит к образованию типового синдрома, которые могут состоять из негативных или продуктивных признаков. Например, из позитивных симптомов диагноза шизофрении возникают такие синдромы, как:

• галлюцинаторно-параноидный;
  синдром Кандинского-Клерамбо;
• аффективно-параноидный;
• кататонический;
• гебефренический;
• синдром Капгра и др.

Среди негативных синдромов диагноза выделяют:

• расстройство мышления;
• синдром эмоциональных нарушений;
• расстройство воли;
• синдром изменения личности.

Терапия заболевания

Существуют разные методы лечения шизофрении от стандартных медикаментозных подходов и психического воздействия, до терапии народными средствами, а также гипнозом или иглоукалыванием. Одной методики нет, они различны. Каждый из методов приносит свои результаты, но подбираться они должны индивидуально, в зависимости от типа и стадии шизофрении. При этом главная цель любого из методов — это добиться длительной, а лучше пожизненной ремиссии, не допустив развития шизоидного дефекта.

Медикаментозные методы

Основой лечения всегда выступает медикаментозная терапия, она подбирается с учётом основных моментов:

• симптомов;
• типа шизофрении и особенностей её течения;
• прогресса патологии;
• индивидуальных особенностей организма и восприятии препаратов.

Главная роль в лечении диагноза принадлежит нейролептической группе медикаментов, они же антипсихотики. Эти препараты делятся на два поколения:новое и прошлое. Нейролептики нового поколения (атипичные), выпущенные после 80 годов, прошлого столетия воздействуют на те участки мозга, которые отвечают за выработку серотонина. Прошлое поколение, это типичные антипсихотики, они блокируют рецепторы дофамина.

Типичные нейролептики имеют свою градацию на сильные и слабые. К препаратам с сильным действием относят:

• трифлуоперазин;
• галоперидол;
• мажептил;
• модитен.

Их действие основано на обрыве психоза, они способны быстро снять симптомы шизофрении, особенно важен их приём в период манифеста (обострения), если у больного наблюдаются агрессивные всплески, двигательные или психические возбуждения. Недостатком приёма таких препаратов являются выраженные побочные эффекты, поэтому к их применению относятся с осторожностью. Параллельно с ними назначают препараты-корректоры, например, циклодол, для того чтобы снять побочные проявления.

Слабые нейролептики:

• тизерцин;
• хлорпромазин;
• сонапакс;
• терален;
• хлорпротиксен.

Эти медикаменты обладают седативными свойствами, но у них нет возможности полностью снять
выраженный психоз. Такие средства, преимущественно назначаются в периоды ремиссии, при вялотекущей форме шизофрении, а также детям без выраженного психоза.

Удовлетворительного эффекта путём приёма типичных антипсихотиков добиваются практически у половины пациентов. Частичный эффект наблюдается у четверти больных, лишь у 10% нет результата от приёма этих препаратов, даже при первичном психозе.

Нейролептики нового поколения или атипичные антипсихотики довольно универсальны в своём действии. Они способны снять как с продуктивные, так и негативные симптомы, также они останавливают психоз, но при этом действуют более мягко в отличии от традиционных нейролептиков, не оказывая такого количества побочных эффектов. Они способны подавлять:

• галлюцинации;
• бред;
• иллюзии;
• безволие;
• апатию;
• снижение мыслительной функции и др.

К препаратам этой группы относятся:

• оланзапин;
• лепонекс;
• рисполепт.

Схема приёма и выбор препарата назначаются индивидуально. Как правило, выбирается один наиболее подходящий нейролептик. Исключён приём 3-4 препаратов группы и тем более комбинация старого и нового поколения нейролептиков. Таким образом, целесообразно выбрать один нейролептик в подходящей дозе, чем два, но в меньшей дозировке. Также дозу препарата лучше повышать до нужного уровня постепенно, в течении нескольких недель до появления выраженного клинического эффекта.

Этапы терапии

Лечение в зависимости от сложности ситуации может проводиться в амбулатории, если получается успешно снять признаки патологии либо в условиях стационара, когда нужного эффекта дома добиться не удаётся.

Существует четыре основных этапа лечения:

Психотерапия и общение

Параллельно с медикаментозными методами лечения, больным нужна психологическая поддержка специалистами и родственниками. Психотерапия, в том числе гипноз и когнитивно-поведенческая терапия проводятся на этапе ремиссии, в момент психического эпизода её действие не оправдано. Главная цель общения с психиатром заключается в помощи больному определить тонкую грань между вымыслом и реальностью.

Общение — это новый метод в лечении шизофрении, так как пациенты замкнуты и сторонятся общения с родственниками и друзьями им необходима помощь со стороны. Лечение общением заключается в посещении групп с людьми такими же как они, больными на шизофрению, где они могут пообщаться и раскрыться в своих проблемах. После чего им становится проще общаться с обычными, здоровыми людьми.

Лечение народными средствами

Уже вековые традиции известны в лечении народными средствами различных патологий. В борьбе с шизофренией также используются народные средства, рассмотрим некоторые из них:

Диагноз шизофрения хоть и довольно сложный и возможно полностью избавиться от него не так легко. То, что шизофрения излечима могут, смело утверждать те больные, которые добились стойкой многолетней ремиссии. Большинство форм патологии при правильно подобранной терапии, позволяют достигнуть этой цели, качественная ремиссия позволяет человеку вести вполне обычный образ жизни, трудиться, учиться, общаться. Главное в лечении — это добиться того, чтобы психический эпизод не наступил вновь. А на сегодняшний день для этого есть все необходимые методы и средства.

Чтение укрепляет нейронные связи:

(рекуррентная) протекает в форме приступов, сменяющихся ремиссиями - полным исчезновением психических расстройств. Приступы определяются самыми различными расстройствами. У одного и того же больного могут возникать сходные по клинической картине психозы (тип «клише»), но чаще картина болезни меняется от приступа к приступу. Число приступов может колебаться от одного до многих десятков, продолжительность - от дней и недель до многих месяцев и даже лет.

Приступ начинается обычно с аффективных расстройств (см. Аффективные синдромы). Пониженное настроение может быть только тоскливым, но чаще встречается тревога, обидчивость, капризность, жалобы на слабость и бессилие. Гипоманиакальные состояния сопровождаются восторженностью и умилением. Интенсивность аффективных расстройств подвержена значительным колебаниям. Противоположные аффективные состояния легко сменяют друг друга. Одновременно, особенно при преобладании депрессивных расстройств, ухудшаются и аппетит, появляются запоры, неприятные ощущения в области сердца, . Часто больные худеют.

При углублении болезни резко усиливается тревога, появляется страх, острый чувственный бред, ложные узнавания (см. ). Нарастающее возбуждение сперва носит восторженно-патетический характер, а позже может смениться возбуждением с импульсивностью. Обычны явления растерянности.

В последующем бредовые и галлюцинаторные расстройства все в большей степени приобретают фантастическое содержание. Фантастический смысл получают воспоминания прошлого, многие прежние знания, происходящее вокруг. Возбуждение все чаще сменяется состояниями заторможенности и, наконец, на высоте приступа развивается ступор, сопровождаемый онейроидным помрачением сознания. Это состояние называется онейроидной кататонией.

Приступ рекуррентной шизофрении может остановиться на любом этапе своего развития. В одних случаях заболевание ограничивается только появлением аффективных расстройств; в других - развитие может доходить до стадии онейроида. Между этими крайними этапами существует большое число промежуточных состояний. В ремиссиях при периодической шизофрении из психических расстройств чаще всего сохраняются легкие депрессивные и гипоманиакальные состояния.

Изменения личности при периодической шизофрении возникают после того, как больной перенесет несколько приступов, и выражаются в некотором снижении психической активности, сужении круга интересов, ограничивающегося только домом и работой, появлением замкнутости, повышенной ранимости, подчиняемости близким. Как правило, сохраняется чувство своей болезненной измененности.

Периодическая (рекуррентная) шизофрения

Рекуррентная форма шизофрении протекает в виде приступов с самой разнообразной продолжительностью (от нескольких недель до нескольких лет). Число приступов у больных в течение их жизни различно - от 1-2 до 10 и более. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенным моментом (симптоматическая лабильность). Существуют три вида приступов, характерных для рекуррентной шизофрении. К ним относятся онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы. Выделить тот или иной вариант рекуррентной шизофрении в зависимости от характера приступов не представляется возможным в связи с тем, что у большинства больных в течение жизни отмечаются различные по своей психопатологической структуре приступы. Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью, достаточно легко возникают тот или иной вид чувственного бреда, кататонические расстройства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений личности больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно все-таки после повторных приступов у больных возникают изменения личности, которые характеризуются следующими проявлениями: астеническими, гиперстеническими, с повышением работоспособности, но с понижением творческой эффективности и легким обеднением эмоциональных проявлений. Обычно эти изменения наблюдаются после третьего - четвертого приступа. Затем активность процесса снижается: приступы становятся все реже, изменения личности как бы застывают на одном уровне. Одной из важных особенностей больных, страдающих рекуррентной шизофренией, является то, что у них всегда есть критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию и они четко разграничивают состояние здоровья и болезни.

Работоспособность таких больных обычно не снижается, за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности. Прогноз при рекуррентной шизофрении достаточно благоприятный, однако следует иметь в виду, что у таких больных на фоне выраженной депрессии отмечается суицидальные мысли и попытки. Эти больные нуждаются в специальном наблюдении.

Приступообразная шизофрения

Эта форма характеризуется повторяюшимися приступами на фоне непрерывно протекающего процесса, проявляющегося в продуктивной и нарастающей негативной симптоматике.

Приступы при этой форме шизофрении разнообразны, отличаются крайним полиморфизмом и неодинаковой продолжительностью (от «транзиторных», длящихся минуты, до растянувшихся на многие годы). Однако они протекают менее остро, чем приступы рекуррентной шизофрении, в их структуре больший удельный вес имеют параноидные и галлюцинаторные проявления. Иногда продуктивная симптоматика при приступообразной прогредиентной шизофрении отмечается не только в приступах, но и в межлриступный период, выявляются нарастающие дефицитарные изменения личности, остаточная (резидуальная) симптоматика приступа. Структура приступов при этой форме шизофрении отличается полиморфностью. Например, в маниакальном приступе у пациента нередко «вкрапливается» депрессия в виде идей самообвинения, слезливости и т. д. Характерно неполное критическое отношение к перенесенному состоянию, даже в тех случаях, когда приступ отличался выраженной и массивной психотической симптоматикой, а иногда оно вообще отсутствует.

Возраст начала приступообразно-прогредиентной шизофрении также различен. Она может начаться в детстве, зрелом и позднем возрасте. В зависимости от того, в каком возрастном периоде заболевание начинается, в клинической картине отчетливо проявляются возрастные особенности. Например, наличие у больного инфантилизма позволяет с большой долей уверенности говорить о начале болезни в детские годы. Прогноз при приступообразно-прогредиентной шизофрении разнообразен и зависит в первую очередь от возраста начала заболевания, остроты протекания процесса и степени изменений личности.