Аутоиммунный вариант течения хронического панкреатита. Диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) входит в число актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

К этому заболеванию относят воспалительные процессы в поджелудочной железе (ПЖ) продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющиеся болями и диспепсическими явлениями. Морфологические изменения при ХП в значительной степени сохраняются даже после того, как причина поражения ПЖ удалена. Эти изменения часто необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию и, как результат, – ослабление или потеря экзокринной и эндокринной функции ПЖ.

Распространенность хронического панкреатита по данным вскрытий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем 0,3–0,4%. Частота выявления хроническо­го панкреатита составляет 3,5–4 на 100 000 населения в год. Заболевание обычно начинается в среднем возрасте (35–50 лет). За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В развитых странах ХП заметно «помолодел» – средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. Наиболее частая причина заболевания – употребление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Обыч­но заболевают лица, принимающие в день 150–200 мл чистого алкоголя в среднем в течение 10 лет и более, однако сроки возникновения панкреатита у разных людей могут значительно варьировать. Регистрируется рост заболеваемости карциномой ПЖ, которая развивается на фоне ХП. В настоящее время сахарный диабет, по определению экспертов ВОЗ, «является проблемой всех возрастов и всех стран». При этом накапливается все больше фактов о связи ХП с сахарным диабетом. Наряду с гипергликемиями, чаще при хронических алкогольных панкреатитах, наблюдаются гипогликемии. Подобные «утренние» гипогликемии опасны для водителей и, особенно, для летчиков.

В настоящее время заметно возросли возможности своевременного распознавания ХП за счет использования ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), усовершенствованных лабораторных тестов. Однако диагностика ХП остается одной из сложных проблем гастроэнтерологии.

Патогенез

Алкогольный панкреатит. Патогенез обострений ХП алкогольной этиологии близок к патогенезу острых форм заболевания. В развитии его можно выделить три стадии.

Первая стадия отражает последствия прямого повреждения ПЖ токсическими дозами алкоголя и продуктами его расщепления, в частности ацетальдегидом. Включается три основных механизма:

А) Дуоденально-панкреатические патологические изменения: гипертония двенадцатиперстной кишки, отек фатерова соска, гипертония в протоках ПЖ, гиперфункциональное состояние ПЖ, «раздраженная железа», в частности развитие секретинового криза.

Б) Преимущественно кишечные патологические изменения: транслокация кишечной микрофлоры в верхние отделы тонкой кишки – резкий рост эндотоксемии. Повышение проницаемости кишечной стенки – тенденция к бактериемии.

В) Сочетание компонентов А и Б ведет к резкому увеличению «первичных» медиаторов воспаления, в первую очередь туморнекротизирующего фактора-альфа (ТНФ-альфа) и интерлейкина-1 (ИЛ-1).

Вторая стадия . Активизировавшиеся на первой стадии цитокины, ТНФ-альфа и ИЛ-1 вызывают усиленную выработку «вторичных медиаторов воспаления» ИЛ-6 и ИЛ-8. ИЛ-6 ведет к нарастанию отека железы и нередко определяет тяжесть течения острого панкреатита. Выраженная активизация ИЛ-8 может способствовать развитию мультиорганной недостаточности.

Третья стадия. Рост ИЛ-6 и ИЛ-8 ведет к нарастанию непосредственных продуцентов воспаления, NO, других перекисей. На этой стадии в большинстве случаев воспаление железы протекает с преобладанием отека. Развивается отечная (интерстициальная) форма панкреатита. У 70% больных воспалительный процесс на этой стадии приостанавливается. При дальнейшем прогрессировании отека железы в сочетании с нарастанием бактериемии и эндотоксемии развиваются некротизирующие формы острого панкреатита.

Билиарный панкреатит. Билиарный панкреатит патогенетически связан с желчекаменной болезнью. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Наличие в желчном пузыре конкрементов менее 5 мм в диаметре увеличивает риск развития панкреатита в 4 раза. Холедохолитиаз является одной из главных причин развития хронического билиарозависимого панкреатита. По данным разных авторов, частота развития ХП на фоне холедохолитиаза колеблется в пределах 25-65,3%. Особенно тяжелые и длительные обострения ХП наблюдаются после проведения так называемой «камнегонной» терапии и грубых погрешностей в питании. Однако следует отметить – не каждое нарушение диеты приводит к развитию приступа панкреатита. Болевые приступы чаще всего возникают у гурманов, которые «вкусными кушаньями» провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди, отек ПЖ. В качестве таких «провокаторов» чаще выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки. В случае развития выраженного обострения ПЖ на фоне существования камней желчного пузыря возникают показания к холецистэктомии. В последние годы в большинстве развитых стран отмечено уменьшение числа билиарных панкреатитов, что связано с более активной санацией заболеваний билиарной системы – ранних операциях при возникновении билиарных колик и широким применением литолитической терапии.

Лекарственные панкреатиты. К числу панкреато-повреждающих средств относятся азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин. Реже такой же эффект наблюдается при применении циметидина, метронидазола, глюкокортикостероидов, ибупрофена, нитрофурантоина и др.

Дисметаболические формы ХП наблюдаются при сахарном диабете, гиперпаратиреозе, семейной гиперхолестеринемии, гемахроматозе.

Кро­ме того, возможен наследственный панкреатит – заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с пенетрантностью 80%. Наследственный панкреатит связан с мутацией гена, кодирующего синтез трипсина, что вызывает нарушение механизма защиты от внутриклеточной активации трипсина. Панкреатит возникает у 3% больных с гиперпаратиреоидизмом, при обструкции протока ПЖ (стеноз, конкременты, рак), врожденных аномалиях: кольцевидная ПЖ, раздвоенная ПЖ (pancreas divisum), при дивертикулах двенадцатипер­стной кишки.

К идиопатическим формам относят случаи с неустановленной этиологией, которые составляют 16% от всех выявленных ХП. Различают ранний идопатический ХП, с началом в возрасте до 35 лет, и поздний. В настоящее время, при проведении специальных генетических исследований, во многих случаях раннего «идиопатического» панкреатита обнаруживается наследственная патология с соответствующей мутацией генов.

Муковисцидоз относится к системным наследственным заболеваниям. В среднем частота заболевания составляет 1 случай на каждые 2000 новорожденных. Установлено, что в участке 7 хромосомы, расположен ген – регулятор трансмембранной проницаемости, при мутации которого возникает муковисцидоз. Выраженные мутации обнаруживают примерно у 92% больных муковисцидозом. Приблизительно у 85% больных муковисцидозом развивается ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ, которая практически всегда имеет обструктивный характер и вызвана закупоркой протоков секретом повышенной вязкости. Патологические изменения в ПЖ, кроме обструкции, выражаются в недоразвитии ацинарных клеток, их последующем разрушении, фиброзе, изменении в распределении жирных кислот и формировании микрокист с последующей гибелью функционирующей экзокринной ткани.

Аутоиммунный панкреатит (АП) – сравнительно редкое заболевание, возникающее преимущественно у лиц в возрасте 35-40 лет. Нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями – первичным билиарным циррозом, язвенным колитом. Почти у половины отмечается тяжелое течение заболевания. При обследовании выявляются высокие титры ANA и AMA, отсутствуют кальцинаты железы. При проведении КТ: железа увеличена, пониженной плотности. При биопсии железы определяются мощные лимфоцитарные инфильтраты. Положительный эффект наблюдается от кортикостероидной терапии.

Кальцификация ПЖ возникает как при алкогольном, так и при неалкогольном панкреатите, чаще после травматического повреждения, при гиперкальциемии, опухолях, происходящих в островковых клетках. Значительную роль играет белок конкрементов ПЖ, ингибирующий преципитацию перенасыщенного раствора карбоната кальция; количество этого белка в секрете ПЖ детерминированно генетически. Описано несколько фаз кальцификации ПЖ: нарастание , стабильная фаза , которая наступает через несколько лет, и снижение степени кальцификации (у 30% пациентов).

Несмотря на прогрессирующее снижение внешнесекреторной функции органа за счет разрушения экзокринной части ПЖ, клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь развивается недостаточность липазы, которая проявляется нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов А, D, Е, К, что иногда приводит к остеопорозу, нарушениям свертывания крови. При хроническом панкреатите вследствие дефицита протеаз нарушается рас­щепление связи витамин В 12 –R-белок и снижается секреция ко-факторов, опре­деляющих всасывание витамина В 12 , но клинические симптомы этого на­блюдаются редко. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, однако гораздо чаще наблюдает­ся нарушение толерантности к глюкозе. Для таких больных характерно разви­тие гипогликемических реакций на ин­сулин, недостаточное питание или при­ем алкоголя. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Классификация

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

Хронический панкреатит алкогольной этиологии (шифр К 86.0)

Другие хронические панкреатиты – хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий (шифр К 86.1)

Следует отметить, что данная Международная классификация является статистической и представляет заболевание предельно лаконично, не охватывая важные особенности нозологии, поэтому не заменяет клиническую классификацию.

По Марсельско-римской классификации в модификации Sarles (1988) выделяют 4 группы ХП (по морфологическим, молекулярно-биологическим, эпидемиологическим критериям):

1. Литогенный ХП (хронический кальцифицирующий панкреатит) – наиболее обширная группа – проявляется неравномерным фиброзом ткани поджелудочной железы с белковыми депозитами, образованием камней в просвете и повреждением протоков. Основная причина – злоупотребление алкоголем.

2. Обструктивный ХП проявляется равномерным фиброзом ткани железы, расширением и деформацией протоков, атрофией ацинусов. Обструкция протока поджелудочной железы нередко обусловлена эндофитно растущими опухолями или доброкачественными стриктурами; после их устранения изменения регрессируют.

3. Воспалительный ХП гистологически проявляется инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами, деструкцией экзокринной части поджелудочной железы, диффузными фиброзом и атрофией. Развивается при аутоиммунных заболеваниях, например, синдроме Шегрена, первичном склерозирующем холангите, аутоиммунном панкреатите.

4. Фиброз поджелудочной железы протекает без клинических проявлений; развивается в околодольковой зоне. В эту группу относят также идиопатический синильный ХП.

Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. К уязвимым местам можно отнести выделение «кальцифицирующего панкреатита». К нему можно относить как случаи с наличием кальцинатов, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

По классификации Ивашкина В.Т. и соавт. (1990 г.), ХП подразделяется по 5 признакам:

1. По этиологии:

А. Билиарозависимый

Б. Алкогольный

В. Дисметаболический

Г. Инфекционный

Д. Идиопатический

2. По морфологическому признаку:

А) Интерстициально-отечный

Б) Паренхиматозный

В) Фиброзно-склеротический (индуративный)

Г) Гиперпластический (псевдотуморозный)

Д) Кистозный

3. По клиническим проявлениям:

А. Болевой

Б. Гипосекреторный

В. Астеноневротический

Г. Латентный

Д. Сочетанный

4. По характеру клинического течения:

А. Редко рецидивирующий (обострения не более 1-2 раза в год)

Б. Часто рецидивирующий (обострения 3-4 раза в год)

В. С постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита

5. Осложнения:

А. Нарушение желчеотделения

Б. Воспалительные изменения, обусловленные повреждающим действием панкреатических энзимов (парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, киста, абсцесс, выпотной плеврит, пневмония, паранефрит)

В. Эндокринные нарушения: «панкреатический» сахарный диабет

Г. Портальная гипертензия.

Обобщение последних данных по этиологии и патогенезу ХП нашло свое отражение в классификации TIGAR-O.

Классификация ХП TIGAR-O (T oxic-metabolic I diopathic G enetic A utoimmune R ecurrent and severe acute pancreatitis O bstructive):

Токсико-метаболический:

– алкогольный

– никотиновый

– гиперкальцеимический

– гиперлипидемический

– при хронической почечной недостаточности

– медикаментозный

– токсический (органические составляющие)

Идиопатический:

– ранее начало

– позднее начало

– тропический (тропический кальцифицирующий и фиброкалькулезный тропический диабет)

– другие

Генетический:

– аутосомно-доминантный

– аутосомно-рециссивный

Аутоиммунный:

– изолированный

– синдромный (ассоциированный с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника, первичным билиарным циррозом печени)

Рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит:

– постнекротический (тяжелый острый панкреатит)

– рецидивирующий острый панкреатит

– сосудистые заболевания (ишемический)

– радиационное повреждение

Обструктивный:

– pancreas divizum

– дисфункция сфинктера Одди (противоречиво)

– обструкция протока (например опухолью)

– периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки

– посттравматическое повреждение панкреатического протока.

Клиническая картина, варианты течения хронического панкреатита, осложнения, исходы

Клиническая картина ХП характеризуется болевым синдромом, признаками панкреатической экзокринной недостаточности (полифекалия, стеаторея, похудание), симптомами сахарного диабета.

Выделено пять основных клинических вариантов ХП.

Интерстициальный (подострый) ХП. По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но общая продолжительность 6 месяцев, причем после первой атаки обычно определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, часто отмечаются тошнота, нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность разной интенсивности в проекции ПЖ. У 80-90% больных в первые дни болезни повышается активность амилазы в моче и сыворотке крови. При УЗИ и КТ определяются умеренное увеличение размеров ПЖ и неоднородность ее структуры за счет наличия участков пониженной и повышенной плотности. Нередко обнаруживаются изменения окружающей клетчатки ПЖ, что является результатом воспалительных отека и инфильтрации. Выраженный отек ретропанкреатической клетчатки ухудшает прогноз, особенно отрицательное прогностическое значение имеет обнаружение отека сальника. У 10% больных изменения ПЖ при УЗИ и КТ не обнаруживаются. О тяжести течения этого варианта ХП свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).

Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП.

Обострения возникают часто – иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 – 80% больных) и не столь значительно.

По данным УЗИ и КТ контуры и размеры железы мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена, контуры волнистые. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% стационарных больных) клинический вариант сравнительно редко приводит к развитию осложнений ХП (у 10-12%). Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП. У большей части больных выражены диспепсический и болевой синдромы. Наблюдаются относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче (не соответствует выраженности этих синдромов). По данным УЗИ и КТ, ПЖ обычно не увеличена, у части больных уменьшена. ПЖ теряет харак­терную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное зна­чительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Нередко визуализируется расширенный проток ПЖ, могут наблюдаться проявления выраженного перипанкреатита.

Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных XП. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания чаще отличается упорством.

Кистозный ХП. Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабиль­но определяемых при УЗИ кист на фоне XП придает определенное сво­еобразие клинической картине, что позволяет выделить его как особый вариант. При УЗИ и КТ чаще выявляются увеличение ПЖ, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило заполненных жидкостью. У значительной части пациентов крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6–10% ста­ционарных больных ХП. Очень часто (почти у 60%) развиваются ослож­нения. Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов ХП гиперамилаземию. В значи­тельной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную ПЖ. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП. У части больных отмеча­ется значительная выраженность болевого синдрома, уменьшение массы тела, что служит основанием для того, чтобы заподозрить карци­ному железы. Именно с таким диагнозом эти больные часто поступают в стационар. При УЗИ и КТ обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела ПЖ (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая, очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкра­плены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Нередко визуа­лизируется расширенный крупный проток ПЖ. Расширение и концен­трическое сужение крупного протока подтверждаются при эндоскопи­ческой ретроградной панкреатографии. Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных ХП. В большинстве случаев заболевание протекает с незначительными или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развивают­ся осложнения. Остается сложной дифференциальная диагностика с медленно растущими карциномами ПЖ.

В течении ХП можно выделить следующие этапы развития заболева­ния:

Начальный этап болезни протяженностью в среднем 1–5 лет.

Наиболее частое проявление заболевания – боль.

I. Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продол­жается в большинстве случаев 5–10 лет.

II. Основные проявления заболевания:

– признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

– элементы инкреторной недостаточности поджелудочной железы (гипергликемия, гипогликемия).

III. Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У двух третей больных наблюдается стихание активности патологического про­цесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная абстиненция, сана­ция билиарной системы и соблюдение диеты), у одной трети – развитие осложнений.

Осложнения хронического панкреатита

Тяжесть течения ХП в значительной степени связана с развитием осложнений. Они же непосредственно ответственны за неблагоприят­ные исходы заболевания. По данным результатов исследования, проведенного с большой группой больных с ХП (603 пациента), лечившихся последние годы в гастроэнтерологических отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко и наблюдавшихся позднее на протяжении ряда лет, осложнения встречаются достаточно часто (табл. 1).

Таблица 1. Осложнения хронического панкреатита

Подпеченочная желтуха развивалась в результате как полной непро­ходимости общего желчного протока, сопровождавшейся повышением уровня билирубина в сыворотке крови в 8 раз и более по сравнению с нормой, так и частичной (неполной) непроходимости желчных путей с повышением содержания билирубина в сыворотке крови в 3–7 раз. В ряде случаев наблюдался безжелтушный холестаз, который нередко играл роль «предстадии» подпеченочной желтухи. У этих больных отмеча­лось повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), ГГТП и содержания холеглицина сыворотки крови. Одновременно при радионуклидной сцинтиграфии желчных путей выявлялось замедленное поступление изотопа в двенадцатиперстную кишку.

Частое развитие инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, перитони­ты) объясняется гипертензией в системе панкреатических и желчных протоков, местными и общими нарушениями крово- и лимфообраще­ния, деструктивным действием активированных ферментов ПЖ. Эти факторы способствуют активизации микробной флоры, в первую оче­редь условно-патогенной, и транслокации кишечной флоры в верхние отделы тонкой кишки с развитием выраженной эндотоксемии.

Эрозивные эзофагиты связаны с рефлюксными нарушениями, наблюдающимися при ХП. Иногда признаки эрозивного эзофагита (мучительная изжога, боли по ходу пищевода) выступают на первый план и относятся к основным жалобам больного. Гастродуоденальные изъязвления обычно наблюдаются при тяжелом течении ХП и их разви­тие объясняют уменьшением интрадуоденального поступления бикар­бонатов при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Также на фоне тяжелого течения ХП у больных с многократной рвотой может возникнуть синдром Меллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки в зоне кардии).

Подпеченочные формы портальной гипертензии при заболеваниях ПЖ чаще наблюдаются при карциномах, несколько реже – при хрониче­ских панкреатитах (преимущественно фиброзно-склеротических и гиперпластических). Возможно, развитием портальной гипертензии объясняется особая тяжесть кровотечений из эрозий и язв у больных ХП.

В последние годы много внимания уделяют развитию хронической дуоденальной непроходимости. У небольшого числа больных ХП она становится основным проявлением заболевания и для ее устранения требуется оперативное вмешательство. Хроническая дуоденальная непроходимость развивается как за счет воспалительных изменений в области связки Трейтца, так и сужения двенадцатиперстной кишки (ДПК), деформированной поджелудочной железой.

Абдоминальный ишемический синдром, развившийся вследствие сдавления чревного ствола перипанкреатическим воспалительным инфильтратом, обнаруживается с помощью целиакографии. Половина этих больных подвергается операции. При изучении в последние годы абдоминального ишемического синдрома отмечается возрастание роли ХП в его возникновении.

У больных с крупными псевдокистами вследствие образования сви­щей с брюшной полостью могут наблюдаться упорно протекающие панкреатогенные асциты.

Прямую связь между ХП и карциномой поджелудочной железы про­следить нелегко. Это удается при динамическом, обычно многолетнем, наблюдении за больным ХП. В пользу развития рака на фоне хрониче­ского воспаления ПЖ может указывать продолжительность заболевания ХП более 5 лет и морфологическая картина, характерная для ХП, на участках поджелудочной железы, не пораженных опухолью.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Общеклинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняется стабильность веса, уточняется характер стула – поносы, полифекалия, стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдаться запоры. Оценивается склонность к дуоденогастральному рефлюксу – тошнота, рвота, дурной запах изо рта. Нередко рвота значительного облегчения не приносит.

Важнейший компонент клинической картины – болевой синдром. Боли располагаются обычно в глубине живота и распространяются вверх. Чаще боли возникают через полтора-два часа после обильной, жирной или острой еды. Но нередко боль появляется через 6-12 часов после пищевой погрешности. Еще больший “инкубационный” период приходится иногда наблюдать после употребления больших доз алкого­ля – он может достигать 48 и даже 72 часа. Реже боли возникают в бли­жайшие минуты особенно после приема холодных шипучих напитков и вероятно связаны с дисфункцией сфинктера Одди.

Клинические наблюдения о проекции болей при ХП нашли под­тверждение при прямом раздражении различных отделов железы сла­бым электрическим током во время лапаротомии, выполненной под местной анестезией. Оказалось, что раздражение тела железы вызывает болевые ощущения в эпигастрии, раздражение головки – в правом подреберье, хвоста – в левом подреберье. Одновременное раздражение всех трех отделов ПЖ вызывает опоясывающую боль.

Пальпация железы обычно не отличается большой информативно­стью из-за очень глубокого расположения органа. Поджелудочную железу удается отчетливо прощупать либо у очень истощенных боль­ных, либо через расхождение мышц послеоперационной грыжи. Пато­логически измененную железу прощупать легче, особенно при значи­тельном увеличении ее размеров, что наблюдается в первую очередь при кистозном панкреатите. Болезненность или болезненную рези­стентность в зоне железы удается установить существенно чаще, чем прощупать саму железу. При выраженных обострениях ХП и остром панкреатите живот чаще умеренно вздут, напряжение мышц обычно обманчиво отсутствует. Хотя легкое напряжение – “резиновый живот” наблюдается сравнительно часто при тяжелых формах острого панкреатита. Перистальтические шумы при остром панкреатите часто оказываются ослабленными.

Для ХП характерны “кровавые слезки” – возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.

Лабораторные методы исследования

Исследование периферической крови.

У большинства больных ХП общий анализ крови как в период ремиссии, так и в момент обострения заболевания оказывается неизмененным. Примерно у четверти больных отмечается увеличенное количество лейкоцитов и СОЭ. Лейкоцитоз более 11?10 9 , СОЭ более 30 мм/час присущи ХП с тяжелым течением. При остром панкреатите по критериям Рансона лейкоцитоз свыше 16?10 9 ухудшает прогноз заболевания.

Ферменты сыворотки крови

Амилазный тест. Определение альфа-амилазы сохраняет важное значе­ние в распознавании обострений хронического панкреатита, альфа-амилаза состоит в основном из двух фракций, двух изоформ – S-слюнной и Р-панкреатической. (табл 2)

Таблица 2. Фракции альфа-амилазы в норме

При выраженном обострении ХП и остром панкреатите рост активности Р-изоамилазы как в крови, так и в моче бывает столь значительным, что это увеличение достаточно хорошо улавливается обычным определением суммарной активности фермента. В первый день заболевания или его обострения амилаза повышена у 85-90%, во второй день – у 60-70%, в третий – у 40-50% больных. Длительная, почти постоянная гиперамилаземия, особенно достигающая больших величин, наблюда­ется при кистозной форме панкреатита.

Вне обострения или при умеренном обострении ХП определение суммарной активности Р и S фермента в крови и в моче обычно дает нормальный результат или ее понижение. Исследование изоферментов выявляет определенную закономерность: активность Р-изоамилазы в сыворотке у большинства оказывается пониженной, что объясняется снижением экзокринной функции ПЖ. Однако, учитывая сложность определения панкреатической изоамилазы, исследование ее нашло срав­нительно малое распространение. Основным методом исследования остается определение суммарной активности амилазы.

При нормальных величинах амилаземии и амилазурии расшифровке стойкого болевого синдрома помогает предложенная “нагрузочная проба” – исследование амилазы сыворотки и мочи после микротравматизации железы. В качестве источника микротравмы используется плановое эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка, а также толстой кишки. Вслед за соответствующим исследованием в течение двух дней определяется уровень амилазы в крови и моче.

При подозрении на ХП амилазу крови и мочи в стационаре рекомендуется исследовать по крайней мере троекратно. Первое исследование производится в первый день госпитализации; второе – после “микротравматизации”; третье – в день усиления болей. При таком подходе у 80-85% больных удается подтвердить диагноз путем обнаружения повышения активности фермента в крови или в моче.

Повышение амилазы в крови при нормальном уровне амилазы в моче может наблюдаться при почечной недостаточности. В этом случае при подозрении на острый панкреатит (обострение ХП) рекомендуется исследовать “амилазо-креатининовый коэффициент”.

Выводится этот коэффициент по формуле: клиренс амилазы / клиренс креатинина % = амилаза мочи / амилаза сыворотки? креатинин сыворотки / креатинин мочи? 100.

Смысл коэффициента: при остром панкреатите наблюдается преи­мущественный рост активности амилазы мочи, выделение креатинина чаще не меняется. Величины более 5,5% считаются характерными для острого панкреатита.

Уязвимое место амилазного теста – неспецифичность. Достаточно закономерно (за счет изоформ фермента) наблюдается повышение суммарной амилазной активности мочи и особенно сыворотки крови при заболеваниях легких, маточных труб, яичников, простаты, слюнных и слезных желез и др. Поэтому в диагностике острого панкреатита все большее значение придается другим ферментным тестам более специфичным для ПЖ, в первую очередь определению липазы.

Липаза (триацилглицерол-липаза) определяется иммуноферментным, также титрометрическим методом. При этом первый метод суще­ственно чувствительнее, чем второй. Определение липазы сыворотки при хроническом панкреатите – менее чувствительный, чем амилазный тест, тогда как при остром панкреатите он является диагностически более надежным.

Фосфолипаза А2. Закономерно повышается при остром панкреатите. Различные значения активности при отечной и некротической форме дают возможность использовать для определения тяжести острого панкреатита. Находит все большее применение в диагностике обострений ХП.

Панкреатическая эластаза-1 в сыворотке крови (определяется иммуноферментным методом) повышается в первые 48 часов после начала приступа острого панкреатита (обострении ХП) почти у 100% больных раньше, чем все остальные ферменты, а затем постепенно снижается. Период ее повышенной активности длится также дольше. Степень возрастания активности эластазы не зависит от формы панкреатита и в целом не соответствует степени деструкции ткани.

В последние годы выявления остроты воспалительного процесса в железе используются также: С- реактивный белок (иммунохимическое определение), ИЛ-1. Для определения тяжести обострения патологического процесса используются ИЛ-6, эндотоксин.

Трипсин сыворотки при биохимическом исследовании – чувствительный, но недостаточно специфичный тест. Иная оценка выносится диагностическому значению иммунореактивного трипсина, определяемого радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Таким путем определяется масса белка, а не ферментативная активность. Подобный подход устраняет помехи, вносимые антипротеазами сыворотки крови. Определение иммунореактивного трипсина сыворотки – достаточно специфический и чувствительный тест. Низкие показатели активности трипсина так же, как и показатели Р-изоамилазы, говорят о снижении внешнесекреторной функции железы. Обычно это наблюдается на фоне стеатореи и выраженных проявлениях панкреатита.

Методы исследования внешнесекреторной функции ПЖ

Основные методы исследования внешнесекреторной функции поджелу дочной железы:

– Исследование кала.

– Прямые тесты внешнесекреторной функции.

– Секретин-панкреозиминовый (или секретин-церулеиновый) тест.

Косвенные тесты внешнесекреторной функции, требующие дуоденальной интубации.

– ЛУНДТ-тест и его модификации.

Косвенные тесты внешнесекреторной функции, не требующие дуоденальной интубации.

– РАВА (ПАБК)-тест или бентираминовый тест.

– Иммунореактивный трипсин сыворотки крови.

– Тест с фекальной эластазой-1.

Исследование кала

Человек выделяет в сутки в среднем в нормальных условиях около 250 г кала. Полифекалия, характерная для внешнесекреторной недостаточности железы, определяется в тех случаях, когда вес кала превышает 400 г. Достоверные результаты бывают получены лишь при взвешивании кала в течение трех суток. Громоздкость, неудобство исследования затрудняет пока его широкое распространение.

Недостаточно широкое распространение получило определение стеатореи. Нормальным показателем считается выделение за сутки 7 г жира на диете, содержащей 100 г жира.

Микроскопическое исследование кала на жир и мышечные волокна позволяет выявить недостаточность протеаз и липолитических ферментов, недостаточность которых приводит к нарушению переваривания мяса и жиров. Простой и надежный метод недостаточно чувствителен для выявления легкой экзокринной недостаточности.

Стеаторея наблюдается у 30-35% больных хроническим панкреатитом средней тяжести и у 65-75% больных тяжелыми формами хронического панкреатита. Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В частности явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствует о поражении 70-90% паренхиматозных элементов ПЖ. В подобной ситуации нередко наблюдается снижение массы тела.

Таким образом, появляются основания для применения панкреатических ферментов.

Обнаружение панкреатической эластазы-1 в кале – новый неинвазивный тест для оценки экзокринной функции ПЖ. В норме содержание эластазы-1 в кале более 200 мкг/г кала.

Фермент не разрушается при прохождении по кишечному тракту и прием полиферментных лекарственных препаратов не влияет на его уровень. При развитии недостаточности экзокринной функции ПЖ активность эластатзы-1 в кале снижается. Снижение ее в фекалиях ниже 100 мкг/г наблюдается у 75% больных ХП, а при тяжелых формах ХП – у 100%. Рассматривается как чувствительный индикатор внешнесекреторной недостаточности.

Прямое исследование внешней секреции с помощью специальных зондов, с двумя обтураторами, предупреждающими затекание в двенадцатиперстную кишку желудочного и кишечного соков.

Секретин-панкреозиминовый тест

В связи с тем что чистый холецистокинин может вызывать побочные явления, для исследовательских целей используется октапептид-холецистокинин или церулеин. В ответ на введение секретина и панкреозимина ПЖ выделяет панкреатический секрет различных характеристик. Поэтому полное пред­ставление о внешнесекреторной функции железы дает лишь сочетанное исследование обоими раздражителями. При хроническом панкреатите секреция ферментов может понизиться раньше, чем секреция бикарбо­натов. При выраженных клинических проявлениях внешнесекреторной недостаточности ПЖ патологические изменения секретин-панкреозиминового теста наблюдаются у 85-90% обследованных. Ложно-положительные результаты наблюдаются при глютеновой болезни, циррозе печени, холестазах. Дороговизна секретина и панкреазимина, а также относительная сложность проведения ограничивают использование этого информативного исследования.

ЛУНДТ-тест. Получил достаточно широкое распространение. Используемый раздражитель, по мнению автора, вызывает продукцию эндогенных секретина и панкреозимина. Исследование начинается с введения дуоденального зонда. После достижения ДПК вводится раствор сорбита. Вслед за окончанием поступления желчи в ДПК, в момент, когда зонд достоверно находится в ДПК, больной выпивает смесь следующего состава: 13 г соевого масла (или 18 г оливкового масла), 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиро па, дистиллированной воды до 300 мл. Дуоденальный сок собирают в течение 120 мин. До введения раздражителя в течение 30 мин откачивают сок (базальная секреция) и далее в течение 90 мин после введения раздражителя (стимулированная секреция).

Обычно в дуоденальном содержимом исследуется лишь трипсин. Нормальная концентрация трипсина 10-30 ед/мл. Снижение более чем до 8 ед/мл указывает на экзокринную недостаточность ПЖ. Патологические результаты регистрируются у 65-90% больных выраженными формами ХП. Ложно-положительные результаты отмечены при глютеновой болезни, у лиц с резицированным желудком и сахарным диабетом.

Беззондовое определение внешней секреции поджелудочной железы.

Об использовании с этой целью изоферментов амилазы, также трипсина сыворотки (радиоиммуннологический или иммунноферментный метод определения) говорилось выше. Точность и достоверность этих исследований оценивается очень различно.

РАВА- или ПАБК-тест – пептидный или бентираминовый тест (нагрузка трипептидом парааминобензойной кислоты). Вводимый внутрь трипептид парааминобензойной кислоты в количестве 1,0–2,0 г (в зависимости от возраста и массы тела) в тонкой кишке расщепляется при помощи хемотрипсина. 1 г вещества содержит 340 мг парааминобензойной кислоты. Процент отщепления парааминобензойной кислоты улавливается по выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 часов. За это время в норме выделяется не менее 50% принятой ПАБК. Прием панкреатических ферментов следует прервать за 5 дней до исследования. Сульфаниламиды, мясные консервы, сливы, брусника искажают результаты исследования. Прием парацетамола, левомицетина, фуросемида, лидокаина, поливитаминов, панкреатических ферментов, сульфонамидов и тиазидных диуретиков могут приводить к ложно-негативным результатам исследования. Кроме панкреатической недостаточности сниженное выделение ПАБК наблюдается при мальабсорбции, выраженной почечной недостаточности, тяжелом поражении печени, стаза желудка. В целом ПАБК-тест получил достаточно широкое рас­пространение.

Предложена модификация этого теста, заключающаяся в том, что регистрируют появление аминобензойной кислоты не в моче, а повышение ее в сыворотке крови. Таким образом, по мнению авторов модификации, существенно возрастает чувствительность теста.

Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Инструментальные методы исследования поджелудочной железы приобрели первостепенное значение, особенно за счет методов визуали­зации железы, ее протоков и отчасти двенадцатиперстной кишки. К этим методам относятся ультразвуковые исследования (УЗИ), эндоско­пическая ультрасонография (ЭУС), компьютерно-томографическое иссле­дование (КТ), магниторезонансное исследование (МРТ), эндоскопи­ческая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

К прямым исследованиям ПЖ примыкают эндоскопические иссле­дования ДПК, желудка и пищевода. Сохраняет свое значение обзорная рентгенография брюшной полости для выявления кальцинатов ПЖ.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Типичными рентгенологическими признаками ХП служит рассеяный кальциноз железы с характерной локализацией вблизи II пояснич­ного позвонка. Наиболее частая причина кальциноза – алкоголь, но ею могут стать также тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания, гиперпаратиреоз, наследственный и посттравматический пан­креатит.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

УЗИ относится к необходимым исследованиям при подозрении на патологический процесс в поджелудочной железе, в частности на хрони­ческий панкреатит. Очень важна правильная подготовка к УЗИ исследованию. Рекомендуется использование симетикона для устранения метеоризма в кишечнике, часто затрудняющего проведение качественного УЗ-исследования.

Обычно для определения нижней границы тела и хвоста железы ориентиром служит селезеночная вена. Границы головки определяются соотносительно ДПК. Исследование можно считать полноценным, если визуализирован вирсунгов проток. Обычно это удается у 70-80% обследованных.

В пользу ХП наиболее часто свидетельствует увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение разме­ров. У части больных отмечается уменьшение железы, выявление каль­цинатов и различных деформаций протоков железы.

Различным вариантам ХП присуща различная картина.

При интерстицильно-отечном (подостром) варианте нередко отме­чается увеличение размеров железы, наличие участков низкой плотно­сти, явная нечеткость контуров железы за счет отека пара-панкреатической клетчатки.

Для паренхиматозного (рецидивирующего) варианта ХП характер­ны нормальные размеры железы, умеренное ее уплотнение, волнистость контуров.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП протекает с выра­женным увеличением плотности железы, иногда с включением участков известковой плотности. Железа чаще в размерах неравномерно умень­шена. Нередки деформации и расширения крупных протоков железы.

При кистозной форме ХП выявляются мелкие кисты (до 15 мм в диаметре). Размеры железы нередко бывают увеличены. Часто отмеча­ются деформации и расширения протоков.

Для гиперпластического (псевдотумарозного) варианта характерны локальные изменения, чаще в области головки. На контуре железы определяется дополнительное образование. В зоне этого поражения участки уплотнения чередуются с небольшими зонами низкой плотно­сти, а также с выраженной деформацией протоков. Остальные отделы железы могут быть мало измененными.

УЗИ выявляет четкие изменения в железе у 70-75% больных ХП, поэтому метод неприменим для исключения заболевания.

Эндоскопическая ультрасонография

Позволяет избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жиро­вой тканью. Сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования как в интрагастральной, так и в интрадуоденальной позиции оказалось диаг­ностически особенно плодотворным для выявления изменений в тер­минальной части общего желчного протока и вирсунгова протока.

При хронических билиарных панкреатитах используются для выяв­ления мелких камней (3 мм и меньше), особенно в расширенном общем желчном протоке, диагностически труднодоступных для ЭРПХГ. ЭУС может оказать помощь при дифференциальной диагностике псевдотуморозного панкреатита и карциномы ПЖ В целом, при ХП метод выявляет изменения железы у 80-85% больных.

Компъютерная томография поджелудочной железы

Компьютерная томография частично из-за дороговизны применяется в основном в случаях подозрительных в отношении возможной карци­номы ПЖ. При неосложненных формах хронического панкреатита диагностическая информация близка к таковой, полученной при ультразвуковом исследовании. Но, примерно в 5-15% данные КТ существенно превосходят данные УЗИ. Это превосходство особенно заметно при псевдоопухолевых и кистозных формах ХП, в выявлении очаговых некрозов железы. При карциномах ПЖ диагностическая эффективность при первом исследовании близка к 75-85%. Иногда опухоль, обнаруженная при ультразвуковом исследовании, не видна при компьютерной томографии. Бывают и обратные примеры. Поэтому у больных, подозрительных в отношении опухоли железы, при отрицательных результатах одного метода желательно выполнение второго вида исследования.

Биопсия ПЖ под контролем УЗИ или КТ.

Высокоинформативный метод, позволяет избежать диагностической лапаротомии. Показана при подозрении на опухоль.

Магнитно-резонансная томография.

Роль исследования при заболеваниях ПЖ растет. Чувствительность метода по выявлению фиброза железы повышает ее диагностическую ценность. В выявлении кальцификатов уступает УЗИ.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) выполняется на установках последнего поколения. Этот относительно новый неинвазивный метод исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРХПГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ. Достаточно широко используется для выявления камней крупных желчных и панкреатических протоков, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках. Используется при ургентном выполнении пункции поджелудочной железы.

Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

Исследование позволяет выявить ряд признаков, свидетельствующих о возможных патологических процессах в поджелудочной железе.

Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка – симптом т.н. панкреатического “порога” – рассматривается часто как свидетельство увеличенной в размерах железы.

Признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК.

Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть ДПК.

Выявление признаков дуоденального папиллита часто ассоциированного с хроническим панкреатитом.

При эндоскопическом исследовании нередко выявляются спутники ХП – гастродуоденальные язвы и рефлюкс-эзофагит.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

ЭРПХГ – комбинированное рентгено-эндоскопическое исследование, считается золотым стандартом, поскольку ее чувствительность составляет 90%, а специфичность 100%, остальные методы визуализации ПЖ оценивают, сравнивая с ЭРПХГ.

При этом методе исследования через эндоскоп под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через катетер – рентгено-контрастный раствор. Различные положения катетера в ампуле общего желчного протока дают возможность (вернее увеличивают вероятность) введения контраста либо в общий желчный, либо в вирсунгов протоки. Успешная катетеризация наблюдается в 70-90%.

Показанием для проведения ЭРПХГ является в первую очередь подо­зрения на карциному ПЖ или тяжелые формы хронического панкреатита, которые в дальнейшем предполагается оперировать – особенно панкреатиты у больных после операции на желчном пузыре и протоках, панкреатиты, протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием. К показаниям относятся также псевдо-опухолевые формы ХП. При ХП средней тяжести показания к проведению ЭРПХГ более чем относительны. Сужение показаний к проведению ЭРПХГ объясняется прежде всего относительной частотой осложнений, из которых главные:

а) развитие острого панкреатита;

б) активизация инфекции в желчных путях.

Не последнюю роль также играет отсутствие четкой конструктивной информации у 20-40% обследованных. Оценка значения результатов ЭРПХГ при ХП значительно колеблется. Большинство исследователей с момента появления КТ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и особенно эндоскопической ультрасонографии реже используют эту методику.

Комплексная оценка обобщена в Кембриджской классификации структурных изменений ПЖ.

Кембриджская шкала диагностики хронического панкреатита, осно­ванная на данных РХПГ, КТ и УЗИ.

– Нормальная ПЖ : нормальные размеры (30мм-20мм-10мм), ровные контуры, гомогенная паренхима ПЖ, главный панкреатический проток (ГПП) = 2 мм.

– Сомнительные структурные изменения ПЖ : ГПП без патологии, менее 3 измененных боковых протоков, размеры ПЖ в пределах 1-2 норм, неоднородная паренхима ПЖ.

– Небольшие структурные изменения ПЖ : ГПП без патологии, более 3 измененных боковых протоков; два или более признаков: ГПП = 2-4 мм, незначительное увеличение ПЖ, неоднородная паренхима, нечеткие контуры ПЖ.

– Умеренные структурные изменения ПЖ : ГПП и боковые ветви протока изменены, мелкие кисты (менее 10 мм), неровные контуры ПЖ, повышение эхогенности стенки ГПП.

– Значительные структурные изменения ПЖ : ГПП изменен, 3 измененных боковых протоков, один или более следующих признаков: кисты более 10 мм в диаметре, камни, внутрипротоковые дефекты наполнения, обструкция или стриктуры ГПП, значительная неравномерность или дилатация ГПП.

Ангиография поджелудочной железы.

С помощью ангиографии удается довольно хорошо контрастировать сосуды ПЖ. При наличии хронического панкреатита выявляются:

а) изменение размеров и конфигурации органа;

б) участки гиперваскуляризации;

в) признаки затрудненного оттока крови по селезеночной вене, сдавленной увеличенной ПЖ с развитием подпеченочной формы портальной гипертензии.

Раньше целиакография в специализированных гастроэнтерологических отделениях у больных ХП выполнялась достаточно часто. Сейчас с появлением УЗИ и КТ эта диагностическая процедура проводится редко. Обычно к ней прибегают при сочетании ХП со спленомегалией, когда можно предполагать подпеченочную форму портальной гипертензии. В этих же случаях для оценки состояния портального кровотока необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вен.

При подозрении на наличие у больных ХП абдоминального ишемического синдрома целесообразно также с помощью ультразвуковой доплерографии исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол.

Дифференциальная диагностика

Исключение синдромо-сходных заболеваний остается необходимым этапом диагностики ХП.

К синдромо-сходным заболеваниям в первую очередь относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижне-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно-ободочной кишки. Определенные сложности представляет дифференциальная диагностика ХП с внешнесекреторной недостаточностью и заболеваний тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции (целиакия, узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, болезнь Уиппла, хронический энтерит). В пользу ХП свидетельствуют: сравнительно легкая коррекция поносов ферментными препаратами (креон, панцитрат и др.), положительный амилазный тест в начале обострения заболевания, изменение структуры железы по данным УЗИ, патологические данные ПАБК-теста (бентираминовой пробы) и отрицательные данные Д-ксилозного теста.

Каждый больной с упорными болями и похуданием обследуется под онкологическим углом зрения. Особенно сложна дифференциальная диагностика ХП с карциномой ПЖ. В первую очередь это касается гиперпластических (псевдоопухолевых) вариантов ХП. У 30% больных с первоначально предполагаемым гиперпластическим ХП в дальнейшем, спустя 6-48 месяцев выявляется медленно растущая карцинома ПЖ. Та же закономерность выявляется у 5-7% больных с первоначальным диагнозом “кистозная” форма ХП. КТ, эндоскопическая УЗИ, МРТ и ЭРПХГ в этих случаях совершенно необходимы. Показана также прицельная биопсия железы, однако первая биопсия в случаях, где в дальнейшем доказана карцинома железы, в 30-40% опухолевого материала не выявляет.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что диагностика ХП во многих случаях остается непростой задачей. Установлению диагноза способствует выявление ряда признаков, их сочетание. Типичные “панкреатогенные” поздние или ранние боли, возникающие после употребления алкоголя и/или пищевых погрешностей. Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия, стеаторея, отчасти потеря массы тела, дополнен­ные данными лабораторных тестов: ПАБК-тест, ЛУНДТ-тест, панкреатической эластазы-1 в кале и др.). Признаки воспалительно-дистрофического процесса в железе (положительные амилазный и липазный тесты, выполненные на высоте болевой атаки). Характерные изменения структуры поджелудочной железы и ее протоков (УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРХПГ). Важное значение в распознавании ХП имеют в большинстве случаев изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка, определяемых с помощью эндоскопии, а также измерения давления в ДПК. Сочетание этих признаков приобретают особенно важное диагностическое значение после исключения синдромо-сходных заболеваний.

Общие принципы лечения

В последние годы усовершенствованы основные лечебные меропри­ятия, проводимые при ХП. Это касается прежде всего этиотропной направленности лечения. В настоящее время существенно большее зна­чение придают режиму абстиненции при алкогольном и строгому соблюдению диеты при билиарном хроническом панкреатите. Диету рассматривают как метод предупреждения провоцируемой миграции мелких желчных камней. При проведении этих мероприятий отчетливое улучшение состояния наблюдается примерно у 2/3 больных. В большинстве случаев обострение хронического панкреатита купи­руют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности ПЖ непрямыми методами (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н 2 -рецепторов, антациды), при наличии пери-панкреатита – антибактериальные средства. После стихания обострения применяют ферментные препараты (панкреатин). Немного более 20% больных, поступающих в стационар в связи с обострением ХП, оказываются резистентными или относительно резистентными к консервативной терапии. Половина из них не соблюдает диеты и режима абстиненции даже в стационаре. Предлагать им операцию не следует. Другая половина выполняет все или большинство рекомендаций и все же улучшение не достигается. У этой группы больных имеются показания к хирургическому лечению.

Консервативное лечение

Консервативное лечение ХП можно разделить на три этапа.

Первый – оказание неотложной помощи больному с тяжелым обострением ХП, приближающегося по симптоматике к острому панкреатиту.

Второй – оказание помощи при обострении хронического воспа­лительного процесса в поджелудочной железе, не достигающего степени острого панкреатита.

Третий – поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.

1. Неотложная помощь больному с тяжелым обострением ХП. Харак­терными проявлениями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и сим птомами общей интоксикации. Оценить тяжесть состояния таких больных и установить прогноз помогают критерии Рансона (табл. 3).

Таблица 3. Критерии тяжести панкреатита по Рансону (S. Ranson, 1974)

К факторам, отягощающим течение и прогноз болезни, следует доба­вить стойкую тахикардию, гипотонию (АД ниже 90 мм рт. ст.), умень­шение диуреза с гиперкреатинемией (уровень креатина более 120-180 ммоль/л). Последний показатель особенно важен при тяжелом тече­нии панкреатита.

Принципы неотложной помощи больным этой группы: Уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием ингибиторов протонной помпы, антацидов или блокаторов Н 2 -рецепторов второго-третьего поколения, внутривенное введение сандостатина.

Борьба с отеком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид и др.).

Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола, анальгина или наркотических анальгетиков, часто в сочетании со спазмолитическими средствами).

Коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, растворы глюкозы низкой концен­трации);

Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними с помощью антибиотиков (цефуроксим, цефобид, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).

2. Терапия при обострениях ХП, панкреатита, не достигших степени острого.

Диета. Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях ХП, обычно протекающих с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1-3 суток, корригируя водно-электро­литный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию. Обычно начинают с диеты №5п -1 или 2, далее переходят на 5п – 3 вариант.

В период обострения потребление жира уменьшают до 70-80 и даже 50 г в сутки, белка – до 100-110 г, питание пяти- или шестиразовое. При подборе продуктов обращают внимание на их характеристики, в частности рекомендуют приготовление блюд из парного мяса, живой рыбы. В первые дни обострения желательно употреблять слизистые супы, домашний творог, жидкие каши, мясные тефтели и фрикадельки, подсушенный хлеб или белые сухари.

Медикаментозное лечение основано на сочетании холино- и спаз­молитических препаратов с ингибиторами протонной помпы, либо антацидами и блокаторами Н 2 -рецепторов, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.

Купирование боли

Часто спазмолитики и ненаркотические анальгетики оказываются неэффективными.

Папаверина гидрохлорид в/в или в/м 2 мл 2% раствора 2–4 раза в сут или

Метамизол в/м 2 мл 50% раствора 3–4 раза в сут или

Парацетамол внутрь 500 мг 3–4 раза в сут

В этом случае встает вопрос о назначе­нии наркотических анальгетиков, вплоть до морфина. Назначают диету с ограничением жира и белка, прием антацидных ЛС (для уменьшения стимуляции ПЖ).

Гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до и через 1 ч после еды.

Боль можно облегчить приемом больших доз ферментов ПЖ. Попадание фер­ментов ПЖ (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает уменьшение секреции ПЖ, снижение давления внутри протоков, что ведет к стиханию боли.

Для уменьшения боли применяют также холиноблокаторы.

Гиосцина гидробромид в/м 20 мг 1-2 раз в сут или

Платифиллин в/в или в/м 4 мг 1- 2 раз в сут

С целью уменьшения боли в ряде случаев назначают антидепрессанты.

Амитриптиллин внутрь 75-150 мг/сут

Если боль не купируется консервативным лечением, то при расширении протока ПЖболее 8 мм, у 70-80%облегчение может принести панкреатоеюностомия. Если проток ПЖ не расширен, показана дистальная панкреатоэктомия(при преимущественном поражении хвоста ПЖ) или операция Уиппла (при поражении в основном головки ПЖ). Альтернативой операции является чрескожная денервация сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь несколько месяцев. Весьма перспективным является эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Ферментная заместительная терапия

Для купирования недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ используют препараты экстрактов ПЖ. Показаниями к этому являются потеря массы тела, стеаторея, метеоризм. Выбор препарата для лечения панкреатита должен бытьоснован на следующих показателях:

– наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов – липаза и трипсин – быстро теряют активность в кислой среде: липаза при pH менее 4, трипсин – при рН менее 3, до попадания препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться почти 92% липазы);

– отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того, высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею).

Оптимальным полиферментным препаратом является Панкреатин – ферментный препарат, содержит панкреатические ферменты – амилазу, липазу и протеазы, которые облегчают переваривание жиров, белков, углеводов что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. Препарат компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы и способствует улучшению процессов пищеварения. Таблетированный панкреатин выпускается в кишечнорастворимой лекарственной форме, удобной для приема внутрь.

– хроническом панкреатите любого происхождения (алкогольный, травматический, аутоиммунный, наследственный, лекарственный, тропический кальцифицирующий, идиопатический),

– муковисцидозе,

– сужении протока поджелудочной железы, например, при наличии опухоли или желчных камней,

– полной или частичной резекции поджелудочной железы и панкреатодуоденэктомии,

Целью лечения препаратом панкреатина является достижение или поддержание нормальной массы тела и нормализация частоты дефекаций или консистенции кала. Длительность применения не ограничена. Она зависит от течения заболевания и определяется врачом.

Эффективность ферментной терапии повышается назначением не всасывающих антацидов или антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, ИПП), а также препаратов симетикона.

Симетикон – стабильный поверхностно-активный полидиметилсилоксан. Он изменяет поверхностное натяжение пузырьков газа, находящихся в пищевой кашице и в слизи пищеварительного тракта, в результате чего они распадаются. Высвобождающиеся при этом газы могут затем всасываться стенкой кишки, а также выводиться под действием перистальтики кишечника.

Препарат рекомендован при повышенном газообразовании (вздутии живота, метеоризме), в качестве вспомогательного средства для диагностических исследований в области брюшной полости (рентгенологическое и ультразвуковое исследования). Симетикон можно также принимать после операций. Препарат принимают во время или после еды, если необходимо, перед сном.

Продолжительность терапевтического применения зависит от динамики жалоб. Помимо лекарственной формы в виде капсул по 40 мг, препарат выпускается в эмульсии 40 мг / 5 мл, которая не содержит сахар и поэтому подходит больным диабетом и пациентам с нарушением питания, на прием показаны от 2 до 20 мерных ложек (в зависимости от показаний). Противопоказанием является индивидуальная непереносимость к компонентам препарата. Препараты в капсулах применяются от 80 до 320 мг в сутки.

При клинически выраженной недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов. Критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение вздутия живота, улучшение общего самочувствия.

Коррекция витаминной недостаточности

При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.

Лечение нарушений внутрисекреторной функции ПЖ

При хроническом панкреатите лечение нарушений внутрисекреторной функ­ции ПЖ аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и энергетическую недостаточность у этих больных, ограничение поступления углеводов с пищей нежелательно. Следует соблюдать осторожность при назначении инсулина, поскольку сопутствующее по­ражение печени и продолжающееся употребление алкоголя повышают риск развития гипогликемии.

Плазмозамещающая и дезинтоксикационная терапия

Полиглюкин в/в 400 мл/сут или Гемодез в/в 300 мл/сут или

Альбумина р-р в/в 10% 100 мл/сут или

Глюкозы р-р в/в 5-10% 500 мл/ сут

Ошибки и необоснованные назначения

До настоящего времени широко распространено использование ингибиторов протеаз для лечения хронического панкреатита на различных стадиях. Тем не менее, в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показана неэффективность этих ЛС.

Прогноз

При хроническом панкреатите, в отличие от острого отсутствуют какие-либо общепринятые прогностические критерии. Прогноз для жизни больного при хроническом панкреатите определяется возможным развитием осложнений, при которых требуется хирургическая коррекция (и которые сопровождаются соответственной интраоперационной летальностью). Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ в исходе заболевания.

Список литературы:

l.Lankisch P.G., Buchler М., Mossner J., Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis Springer-Verlag; 1997.

2. DiMagno E.P. Patterns of human exoc­rine pancreatic secretion and fate of human pancreatic enzymes during aboral transit. In: Lankisch P.G., editor. Pancre­atic enzymes in health and disease. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. 1991; p. 1-10.

3. DiMagno E.P. Future aspect of enzyme replacement therapy. In: Lankisch P.G, editor. Pancreatic enzyme in health and disease. Berlin, Heidelberg Springer -Verlag. 1991; p, 209-14.

4. Lendrum R. Chronic pancreatitis. In: Misiewicz J.J., Pounder R. E editors. Diseases of the gut pancreas. Oxford, London, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Blackwell scientific publication.1994. ;1:441-53.

5.McMahon M.J. Acute рапcrеatitis. In:Misiewicz J.J., Pounder R.?… C.W., editors. Diseases of the gut and pancreas. Oxford, London, Edinburg, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna: Blackwell scientific publication. 1994; 1: 427-40.

6. А.В. Калинин, А.И. Хазанов, Н.П. Потехин и соавт. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. – Учебно-методическое пособие. – М.: ГИУВ МО РФ, ГВКГ им. Бурденко, 2006, с 50.

В лечении любого заболевания очень важным элементом является постановка правильного диагноза. От этого момента во многом зависит последующий подбор медикаментов и лечебных мер. На протяжении многих столетий врачи старались наиболее точно охарактеризовать такую непростую болезнь, как панкреатит. С течением времени, по мере развития медицинской науки и открытия новых возможностей диагностики, классификация панкреатита изменялась. Рассмотрим основные ее подходы.

Для чего нужно классифицировать воспаление поджелудочной

Панкреатит, или воспаление поджелудочной железы, представляет собой целую группу заболеваний и симптомов. Классификация острого панкреатита, как и хронического, основывается на таких данных:

• этиология (происхождение) болезни
• степень поражения органа;
• Характер течения болезни;
• влияние, оказанное патологией на другие системы организма.

Такая конкретизация помогает специалисту в постановке точного диагноза, что немаловажно для разработки эффективного плана борьбы с патологией.

Устаревшие варианты классификации

Первая классификация была предложена в 1946 году. Она характеризовала хроническую форму патологии, причиненную злоупотреблением алкоголя. Следующая классификация 1963 года была сформулирована на Марсельской конференции. Здесь более детально описывались этиология заболевания и морфологические характеристики. На протяжении последующих лет международными медицинскими организациями в классификацию заболевания были внесены поправки и дополнения.
Согласно характеру течения болезни с 1983 года стали различать такие виды панкреатита:

• латентный, характеризующийся отсутствием клинических проявлений;
• болевой, предполагающий наличие постоянных или периодических болей;
• безболевой, предполагающий серьезные морфологические и функциональные нарушения, возможные осложнения.

Такая классификация не оправдала себя из-за сложности определения степени повреждения тканей органа на основе данных лучевых исследований.

В 1988 году в Риме была предложена следующая классификация:

• воспалительный панкреатит;
• индуративный, или фиброзно-склеротический;
• обструктивный;
• кальцифицирующий.

Воспалительная форма заболевания лишь в некоторых случаях провоцирует тяжелые осложнения. Фиброзно-склеротическая форма болезни наблюдается также не часто. Характеризуется повышением концентрации секрета поджелудочной железы.

Обструктивный вариант диагностируют при осложнении оттока панкреатического сока. Кальцифицирующий наблюдается в большинстве случаев алкогольного происхождения болезни, характеризуется неоднородным разрушением органа с образованием камней.

Другие подходы

Основная классификация панкреатита проходит по развитию заболевания:

• острый;
• острый рецидивирующий;
• хронический;
• обострение хронического.

Часто бывает сложно провести черту, разграничивающую острый рецидивирующий панкреатит с обострением хронического.

Виды панкреатита поджелудочной железы характеризуют также по присоединившимся патологическим процессам или состояниям.

Местные осложнения:

• перитонит;
• псевдокиста;
• кровоизлияния внутрь брюшины;
• панкреатогенный абсцесс;
• свищи.

Системные:

• панкреатогенный шок;
• инфекционно-токсический шок;
• полиорганная недостаточность.

Определение основных форм заболевания по В. Т. Ивашкину

В 1990 году доктор медицинских наук В. Т. Ивашкин вместе со своими коллегами предложил систематизировать виды панкреатита в согласии с разными факторами, благодаря чему при постановке диагноза патология описывается максимально точно.

По причине возникновения:

• билиарнозависимый;
• алкогольный;
• дисметаболический;
• инфекционный;
• лекарственный;
• идиопатический.

По протеканию болезни:

• редко рецидивирующий;
• часто рецидивирующий;
• с постоянно имеющейся симптоматикой.

По морфологии:

• интерстициально-отечный;
• паренхиматозный;
• фиброзно-склеротический (индуративный);
• псевдотуморозный (ложноопухолевый, гиперпластический);
• кистозный.

По симптомам болезни:

• болевой;
• гипосекреторный;
• астеноневротический;
• скрытый;
• сочетанный.

Интерстициально-отечный

Воспалительный процесс продолжается больше 6 месяцев. Исследования тканей поджелудочной показывают разнородность структуры и эхогенности, увеличение объема железы. У трети пациентов появляются осложнения.

Рецидивирующий хронический

Характеризуется частыми обострениями, однако изменений морфологической картины и осложнений практически не наблюдается. Пациента часто беспокоит диарея, достаточно быстро устраняемая после приема ферментов.

Индуративный хронический

Наблюдается расстройство пищеварения и усиление болевых ощущений. У половины пациентов появляются вторичные патологические процессы. Ультразвуковое исследование показывает увеличение ширины протока и уплотнение железы.

Псевдотуморозный хронический

7 из 10 пациентов жалуются на ухудшение самочувствия, быстро теряют вес, появляются другие осложнения. Исследования показывают значительные изменения органа в размере и расширение протоков.

Кистозный вариант хронического

Исследования показывают увеличение органа, разрастание соединительной ткани, вызванное длительным воспалением, протоки расширены. Болевые ощущения вполне терпимые, однако у более 50% пациентов наблюдается присоединение других патологий.

Подтипы в зависимости от факторов возникновения

Так как понятие панкреатит обобщает в себе различные формы заболевания и их симптомы, немаловажным аспектом классификации становится этиология (происхождение) заболевания и связанные с ней первые клинические проявления.

Билиарный

Билиарный панкреатит, или холецистопанкреатит, возникает на фоне поражения печени и желчевыводящих протоков.

Клинические проявления: желчные колики, желтуха, нарушения пищеварения, снижение веса, сахарный диабет.

Алкогольный

Считается одним из самых тяжелых. Возникает по причине хронической зависимости, а иногда – после разового употребления спиртного.

Клинические проявления: сильные боли в верхней части живота, рвота, повышение температуры тела, понос.

Деструктивный

В результате деструктивного панкреатита, или панкреонекроза, разрушаются ткани поджелудочной железы, что приводит к недостаточности всех органов.

Клиническая картина: острая боль, рвота, учащение пульса, нарушение функции головного мозга, изменения показателей анализов крови и мочи.

Лекарственный

Лекарственный панкреатит возникает после приема некоторых медикаментозных препаратов.

Клинические проявления: боль, расстройство пищеварения.

Паренхиматозный

Паренхиматозный панкреатит относят к хроническим видам. При этом заболевании воспаляется железистая ткань поджелудочной.

Клинические проявления: боль, тошнота, рвота, понос или запор, избыточное слюноотделение.

Псевдотуморозный

Характеризуется увеличением объема органа, что заставляет заподозрить онкологическую опухоль. На самом деле это не онкологическое заболевание.

Симптоматика: механическая желтуха, боль, расстройство пищеварения.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс, протекающий в поджелудочной железе. Он опасен необратимыми изменениями тканей органа с их отмиранием (некрозом). Некроз, как правило, сопровождается гнойной инфекцией.

По формам

Современная классификация по форме патологии выделяет такие виды панкреатита:

• отечный панкреатит;
• стерильный панкреонекроз;
• диффузный панкреонекроз;
• тотально-субтотальный панкреонекроз.

По причине

Этиологическая классификация выделяет:

• алиментарный, или пищевой, развивается из-за питания слишком жирной, острой, жареной пищей;
• алкогольный - разновидность пищевого или отдельный вид заболевания, возникающий по причине употребления спиртных напитков;
• билиарный появляется как последствие патологии печени, желчного пузыря и его протоков;
• лекарственный, или токсико-аллергический, настает из-за воздействия аллергенов или отравления лекарственными препаратами;
• инфекционный - патология вызвана воздействием вирусов, бактерий;
• травматический развивается после травмы брюшины;
• врожденный вызван генетическими нарушениями или патологиями внутриутробного развития.

По степени тяжести заболевания различают легкий, средний и тяжелый панкреатит.

1. Легкий вариант предполагает не более двух обострений в год, небольшие изменения функции и структуры железы. Вес пациента остается в норме.
2. Средний обостряется до четырех раз в год. Снижается вес тела пациента, усиливаются боли, наблюдаются признаки гиперферментемии, изменяются показатели анализов крови и кала. Ультразвуковое исследование показывает деформацию ткани поджелудочной.
3. Тяжелый панкреатит обостряется более пяти раз в год с сильными болями. Снижается вес больного, нарушается процесс пищеварения и другие жизненно важные функции организма. Возможна смерть пациента.

Хронический панкреатит и его классификация

В большинстве случаев встречается хронический панкреатит, который считается результатом перенесенного острого заболевания и делится на две фазы: ремиссия и обострение.

Основываясь на частоте обострений, выделили такие разновидности:

• редко рецидивирующий;
• часто рецидивирующий;
• персистирующий.

По стадии прогрессирования и степени тяжести

Еще одна разновидность классификации разделяет изменения по степени тяжести и их влияние на организм:

• фиброз - разрастание соединительной ткани и замещение ею тканей поджелудочной;
• фиброзно-индуративный панкреатит видоизменение ткани органа и ухудшение оттока панкреатического сока;
• обструктивный панкреатит появляется в итоге закупорки протоков железы из-за желчных камней или опухоли поджелудочной;
• кальцифицирующий панкреатит - кальцификация участков железы с закупоркой протоков.

По формам

По степени поражения органа и изменениям анализов крови и мочи выделяют такие виды панкреатита:

1. Отечный панкреатит. Легкая форма, структура органа не меняется. Анализ крови показывает наличие воспаления. Клинические проявления: эпигастральные боли, тошнота, повышение температуры, желтуха.
2. Мелкоочаговый панкреонекроз. Одна из частей органа воспалена и подвержена разрушению. Клиническая картина: более сильные боли, рвота, вздутие живота, температура, запор, повышается уровень сахара в крови, падает гемоглобин.
3. Среднеочаговый панкреонекроз. Отличается большей площадью поражения тканей. Клинические проявления дополняются уменьшением количества мочи, интоксикацией, внутренними кровотечениями. Анализ крови показывает уменьшение уровня кальция. Требует неотложной медицинской помощи.
4. Тотально-субтотальный панкреонекроз. Поражен весь орган, что оказывает влияние на нарушение функционирования других органов. Большая вероятность летального исхода.

По причине

По причине возникновения классификации хронического и острого панкреатита схожи:

• лекарственный;
• инфекционный;
• билиарный;
• алкогольный;
• дисметаболический.

Современная классификация хронического панкреатита по Хазанову и др.

Разработанная в 1987 году врачом А. И. Хазановым классификация хронического панкреатита предполагает разделение заболевания следующим образом:

1. Подострый. Является обострением хронического панкреатита, клиническая картина схожа с острым панкреатитом, только длительностью более 6 месяцев. Боль и интоксикация не сильно выражены.
2. Рецидивирующий. В свою очередь разделяется на редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, персистирующий. Боли несильные, форма и размер органа не изменены. Наблюдается только небольшое уплотнение структуры железы.
3. Псевдотуморозный. Часть органа увеличивается и уплотняется. Заболевание сопровождается желтухой из-за нарушения оттока желчи в результате обструктивного воспаления органа.
4. Индуративный. Орган уменьшается и уплотняется, теряет обычную форму. Предполагает скопление кальцинатов в протоках поджелудочной железы, желтуху, сильную боль.
5. Кистозный. Обнаруживаются кисты или абсцесс чаще всего небольшого размера. Боль непостоянная.

Другие нюансы классификации

В меру разнообразия проявлений и течения заболевания многие виды панкреатита в каждой классификации могут быть дополнительно разделены на подтипы.

Например, кисты могут быть определены как осложнения заболевания или его разновидность:

Различают такие формы панкреонекроза:

• геморрагический;
• жировой;
• смешанный.

Создавая каждый вариант классификации болезни, врачи учитывали такие характеристики, как причины ее появления, системные осложнения, недостаточность других органов. В некоторых случаях классификация становится слишком сложной и непрактичной, однако благодаря использованию множественных критериев открывается возможность поставить максимально объективный диагноз.

Поджелудочная железа имеет вес около 60-80 гр и при объективном исследовании не пальпируется. Несмотря на такие небольшие размеры, она выполняет очень важные функции. Панкреатическая ткань вырабатывает пищеварительные ферменты, а также глюкагон и инсулин, которые регулируют углеводный обмен.

Наиболее распространенное заболевание этого органа — хронический панкреатит. Ниже рассмотрим симптомы обострений воспаления поджелудочной железы и лечение, необходимое при этой патологии.

Симптомы хронического панкреатита

Проявления хронического панкреатита зависят от тяжести течения и частоты обострений. Обычно заболевание обостряется при нарушениях диеты. Так, ухудшение состояния больные обычно связывают с употреблением жирной пищи или алкоголя. При обострении заболеваний поджелудочной железы главными симптомами являются:

• абдоминальные боли,
• диспепсия (нарушения пищеварения),
• общие проявления.

Болевой синдром

Боль при хроническом панкреатите имеет ноющий, тупой характер, но в тяжелых случаях может быть очень интенсивной. Она локализуется преимущественно в эпигастральной области, в правом либо левом подреберьях — в зависимости от того, какой отдел органа поражен (головка, тело или хвост железы).

В случаях выраженного воспаления боль распространяется на спину, под левую лопатку, может иметь опоясывающий характер. При обострении воспаления поджелудочной железы специфическим признаком является симптом Мейо-Робсона, когда болезненные ощущения усиливаются при надавливании в зоне левого позвоночно-реберного угла.

Важно: при появлении подобных болей необходимо срочно обратиться к врачу.

Диспепсические нарушения

При хроническом воспалении нарушаются процессы пищеварения, что связано с недостаточностью экскреторной функции поджелудочной железы. Большинство веществ, поступающих с пищей, перевариваются и всасываются в тонком кишечнике. Дефицит панкреатических ферментов приводит к тому, что углеводы, жиры и белки не могут полностью усваиваться. Поэтому возникают такие явления, как вздутие живота, диарея, изменения стула.

Испражнения становятся жидкими, обильными (полифекалия). Стул имеет маслянистую консистенцию и неприятный запах прогорклого масла. Иногда в нем визуально можно заметить капли жира и непереваренные остатки пищи. К другим жалобам относятся тошнота, отрыжка, иногда рвота, сухость во рту. В результате недостаточного расщепления пищевых веществ больные могут терять массу тела.

Другие проявления

При хроническом панкреатите разрушаются функциональные клетки железы, и ферменты из них попадают в кровь. Эти вещества оказывают раздражающее и токсическое действие на другие органы и ткани организма. Поэтому при обострении воспаления поджелудочной железы могут появиться следующие симптомы:

• головные боли;
• нарушения ритма сердца;
• повышение температуры;
• общая слабость и др.

В общем анализе крови можно обнаружить повышение СОЭ, уровня лейкоцитов и нейтрофильный сдвиг в сторону молодых форм. При прогрессирующем течении нередко развивается сахарный диабет, обусловленный недостаточным синтезом инсулина. Дополнительную информацию о проявлениях, причинах и лечении обострения хронического панкреатита можно узнать из видео в конце статьи.

Лечение

При обострении панкреатита принципы лечения можно описать тремя словами – «голод, холод и покой». То есть, больным назначается постельный режим, голодание и холод на эпигастральную область. В дополнение к этому добавляют препараты, подавляющие секрецию.

Питание осуществляется парентеральным путем: внутривенно вводят альбумин, раствор глюкозы, свежезамороженную плазму и др. В особо тяжелых случаях проводят плазмаферез для очистки крови и даже хирургические вмешательства. Целью операции является создание искусственного оттока панкреатического сока, для того чтобы затормозить повреждение собственных клеток организма.

Диета

В первые дни при обострении воспаления поджелудочной железы энтеральное питание исключается или ограничивается. Когда острый период пойдет на убыль, разрешают максимально щадящую пищу. В меню можно включать следующие блюда:

• молочные продукты низкой жирности, свежий некислый творог;
• запеченные или паровые пудинги;
• пшеничный хлеб (мука 1-2 сортов) или сухари из него;
• вегетарианские супы из протертых овощей;
• каши и супы из перемолотых круп и макаронных изделий;
• омлеты из белков на пару;
• овощные пюре;
• запеченные овощи и некислые фрукты;
• компоты из сухофруктов;
• муссы, желе, кисели;
• отвар шиповника, слабо заваренный чай (можно добавлять ломтик лимона).

В дальнейшем диету расширяют, но запрещают жареные, соленые, острые блюда, маринады, копчености, жирные мясо и рыбу. Пища не должна оказывать раздражающее действие на пищеварительные железы.

Важно: даже в периоды ремиссии, когда заболевание никак себя не проявляет, следует строго соблюдать назначенную врачом диету.

Таким образом, при обострении болезней поджелудочной железы лечение состоит из нескольких компонентов: охранительного режима, диетического питания и медикаментозной терапии. Хирургические вмешательства по этому поводу проводятся очень редко — в особо тяжелых случаях и при появлении осложнений.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

• 1О заболевании и его классификации
• 2Виды кишечной непроходимости
• 3Основные причины болезни
• 4Методы диагностики
• 5Методы лечения

1О заболевании и его классификации

Илеус — именно такое официальное название этой патологии, является самостоятельной нозологической формой. Имеет отношение непосредственно к колопроктологии и гастроэнтерологии. Возникает из-за множества заболеваний в организме человека. Ее процентное соотношение по вызову скорой помощи составляет приблизительно 4% и требует вмешательства абдоминальной хирургии.

При таком состоянии происходит нарушение функций продвижения всей пищи, которая попадала в желудок за определенный промежуток времени. Еда застаивается и может перевариться только наполовину, что не дает возможности пройти дальше по пищеварительной системе и освободить желудок в виде фекальных масс.

Непроходимость можно назвать неким синдромом. Он может возникнуть из-за ряда причин, по которым и происходит классификация. Если обращение в больницу было своевременным, а диагноз был правильно поставлен, лечение и результат его будут однозначно положительными.

Для кишечной непроходимости классификация варьирует в трех видах. Необходимо знать механизмы (анатомический, патогенетический, клинический), влияющие на классификацию:

1. Динамическая кишечная непроходимость. Такой вариант илеуса разделяется дополнительно на спастический вид и паралитический.
2. Механическая непроходимость тоже имеет формы: странгуляционую, обтурационную и смешанную.
3. Сосудистая кишечная непроходимость.

Каждый из вариантов по клиническим данным может быть полным или частичным. Кроме того, отличаться формами: острая, хроническая и подострая.

2Виды кишечной непроходимости

Приступ острой кишечной непроходимости в 30% обращений имеет летальный исход. Происходит это по причине незнания всех симптомов и форм проявления. Казалось бы, запор бывает у многих, и ничего в этом страшно нет. Ошибочное мнение большинства людей. Этот признак — только начальная стадия. Уже через определенный отрезок времени, особенно если частота появления регулярная, перерастает в хроническую форму, а затем человек становится пациентом хирурга.

Классификация кишечной непроходимости способна помочь в решении многих проблем. Зная ее, можно избежать не только развития, но и самого илеуса. Существует несколько вариантов, но наиболее распространенный и используемый в медицине — вариант врожденной непроходимости. Она обусловлена тем, что ребенок уже появился на свет с дефектами организма. Патология будет непосредственно в кишечнике и брюшине. Различают следующие виды:

• порок трубки кишечника;
• порок развития стенка кишки;
• нарушение работы кишечника, а именно его вращения;
• патологическое развитие органов ЖКТ.

К приобретенному классу относятся динамическая и механическая формы. Их также разделяют на определенные формы и виды:

• спастическая и паралитическая кишечная непроходимость;
• нарушение проходимости или просвета кишки;
• процесс, при котором происходит сдавливание или ущемлении кишки, как правило, отмечается нарушение не только функций кишечника, но и кровеносной системы;
• инвагинация и спаечные болезни, возникающие после оперативного вмешательства.

Кроме того, выделяют такую патологию, как перитонит.

Каждый класс подлежит лечению. В зависимости от формы течения и варианта возникновения можно рассказывать о том, какая форма — полная или частичная. Частичная больше поддается лечению, и может все обойтись терапевтическими средствами, без хирургического вмешательства. В свою очередь, операцию не всегда можно назначать. Этот факт обусловлен тем, что наркоз не всем подходит, а также людям пожилого возраста не рекомендуется делать такие процедуры.

3Основные причины болезни

Каждый вид должен быть обусловлен какими-то причинами. Если брать для рассмотрения спастическую непроходимость, то она возникает вследствие спазмов, которые происходят в органах ЖКТ. Что может их вызвать? Все что угодно. Это может быть вызвано болевым раздражением из-за появления глистов или попадания в желудок инородного тела (часто встречается у маленьких детей). Возможно, что удар или ушиб расположился в области живота, в результате возникла гематома, которая и вызывает болевые ощущения.

Болезни желудочно-кишечного тракта не всегда сопровождаются непроходимостью, но частота такого явления составляет до 5% обращений к специалистам. К ним относятся: почечные или желчные колики, базальная пневмония, панкреатит, переломы ребер или инфаркт миокарда.

Нередко случается, что причиной спастической непроходимости становятся психические расстройства и срывы. Сюда же причисляются травмы спинного мозга и все виды инсультов. Тромбоз, дизентерия и васкулит, болезнь Гиршпрунга — немаловажные и частые причины для возникновения состояния илеуса.

Острая кишечная непроходимость паралитической формы возникает по причине пареза или паралича ЖКТ. Паралич способен возникнуть из-за операций в области брюшной полости или перитонита, если происходит интоксикация организма из-за продуктов питания или некачественного алкоголя.

4Методы диагностики

Такой процесс, как острая кишечная непроходимость, не появляется сразу. Нельзя ее отнести к внезапному процессу, ей сопутствует ряд симптомов, которые нужно знать и запомнить.

Как правило, все начинается из-за неправильного питания и отсутствия режима. Появление диареи, звуков, которые издает именно кишечник, болевых ощущений без особых причин, после чего начинается отмечается чередование поноса и запора — все это должно насторожить человека. Такая симптоматика уже является свидетельством начала проявления и формирования непроходимости. Еще можно все исправить, начать питаться согласно диетам с соблюдением режима.

Где может находиться препятствие для прохода пищи — как в верхних отделах, так и нижних. В этом процессе будут участвовать и тонкая кишка, и толстая, что понять сразу без обследования тяжело. Все симптомы могут чередоваться или появляться одновременно, но то, что это кишечная непроходимость, будет ясно.

Симптоматика недуга будет проявляться в следующем:

1. Ярко выраженная боль в области живота, иногда отдает под ребра, может выражаться в виде спазмов.
2. Рвотный рефлекс или рвота — этот симптом наиболее частый при данном состоянии организма. Если препятствие будет находиться в верхних отделах, то и рвота начнется быстрее. Если оно находится в нижних отделах, то будут только рефлексы, но сама рвота будет отсутствовать. Кроме того, при таком положении однозначно присутствует тошнота.
3. Возникновение запора. Относится к поздним симптомам. Обычно появляется через сутки после начала заболевания.
4. Вздутие. Из-за непроходимости и застоя пища не может перевариться. Начинается разложение, а потом и образование газов. Если непроходимость связана с толстой кишкой, то живот вздувается, становится твердым, создается ощущение сдавливания всех органов.
5. Следующий симптом не всегда можно назвать признаком именно непроходимости — бурление. Такие бурчащие звуки могут возникнуть во время голода. Но если им предшествовали другие симптомы, то это точно признак кишечной непроходимости.

Перечисленные симптомы возникают и при других заболеваниях, которые тоже требуют срочной помощи специалистов. К ним относятся: аппендицит, киста яичника, инфаркт, перитонит, язва органов ЖКТ.

5Методы лечения

Учитывая то факт, что рвота и запор могут быть причиной другого заболевания, например аппендицита, необходимо срочно обратиться к больницу. Обе болезни не исключают летальный исход, поэтому, если возникли такие проблемы среди ночи, не следует ждать утра или надеяться на самостоятельное исчезновение. Необходимо пройти исследования и получить консультацию врача.

При поступлении в больницу начинается опрос больного, чтобы понять специфику недуга. Затем нужно сдать общие анализы: мочу, кровь из пальца, при диарее сдается кал. После получения результатов и осмотра больного при помощи пальпации необходимо пройти определенные обследования (УЗИ и рентген). Только врач-хирург может определить и назначить курс лечения после подтверждения диагноза. Так, например, на рентгеновских снимках можно увидеть кишечные петли. Если они заполнены газом или жидкостью, то это однозначно кишечная непроходимость.

Если использовалось ультразвуковое обследование брюшины, то петли можно не только увидеть, но и дополнительно замерить в диаметре. Любое из двух предложенных вариантов либо подтвердит поставленный диагноз, либо придется искать причину дальше. При определении острой непроходимости требуется госпитализация.

Дополнительным методом обследования является пассаж бариевой взвеси. При этом способе устанавливают тип и стадию заболевания. От нее будет зависеть, что делать дальше: разрешить проблему медикаментозным способом или провести хирургическое вмешательство.

При подозрении на опухоль внутри толстой кишки применяется колоноскопия. Для этого очищают полностью толстую кишку и через задний проход при помощи эндоскопа проводят осмотр всей толстой кишки, после чего берется биопсия (пока устройство находится внутри больного). Проводят интубирование суженного участка. В случае необходимости оперативного вмешательства врачи уже знают место локализации болезни.

Лапароскопия — прокол брюшной стенки эндоскопом. Такая процедура назначается, если случай довольно сложный. Это помогает сделать оценку всех интересующих внутренних органов.

При подозрении на непроходимость в кишечнике запрещено заниматься самолечением или принимать лекарственные препараты без назначения специалиста. Только специалист после диагностики и осмотра пациента сможет поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Какие таблетки лучше для лечения панкреатита?

Под термином панкреатит в клинической называют любой воспалительный процесс тканей поджелудочной железы. Основным методом лечения на сегодняшний день является терапевтическое воздействие. Но, это не значит, что для каждого больного назначаются одни и те же таблетки от панкреатита. Препараты подбираются с учетом формы заболевания, размеров поражения поджелудочной железы, наличия сопутствующих патологий и общего состояния больного.

В зависимости от того, по какой причине развился панкреатит, различают такие его разновидности как:

1. Острый панкреатит. Наиболее опасная форма болезни, чаще других вызывающая осложнения, и приводящая к инвалидности.
2. Реактивный панкреатит. Воспаление тканей поджелудочной железы, развивающееся на фоне воспаления других органов брюшной полости.
3. Хронический панкреатит. Вялотекущий воспалительный процесс, возникающий вследствие неправильного лечения острого панкреатита, на фоне перекрытия желчевыводящих протоков или постоянных погрешностей в питании.

В свою очередь хронический панкреатит может быть:

• гипоферментным, с недостаточной выработкой пищеварительных ферментов;
• гиперферментным, с повышенным выделением ферментов.

Особенности лечения острой формы панкреатита

При своевременном обращении к врачу неосложненный острый приступ панкреатита, возникший впервые, может быть купирован без применения серьезных медикаментозных препаратов. Основной принцип лечения «холод, голод и покой» особенно актуален при лечении этой формы.

Больному ложится холод на живот для купирования воспалительного процесса на поджелудочной железе. Назначается постельный режим, и категорически запрещается принимать не только пищу, но и пить воду.

Если приступ сопровождается сильным болевым синдромом, лучше снять боль внутримышечными анальгетиками.

Если острый панкреатит возник на фоне уже имеющегося воспаления или осложнен другими негативными факторами, решение о применении каких либо препаратов принимает только врач.

В остром периоде ничего не должно действовать раздражающе на поджелудочную железу, таблетки панкреатит могут только усугубить. Главным методом лечения является строгая диета. Единственное что может назначить врач после купирования приступа, это препараты снижающие активность секреторной функции и антациды. В зависимости от тяжести и течения болезни применяют Мезим, Фосфалюгель или Альмагель.

Иногда встает вопрос о необходимости включения в схему лечения антибиотиков. На усмотрение лечащего врача препараты назначаются в таблетках или инъекциях.

Таблетки при хроническом панкреатите

Методика лечения вялотекущего воспаления поджелудочной железы значительно отличается от острой формы. Таблетки при панкреатите хронического типа занимают ведущую позицию вместе с диетой в терапевтической схеме.

Лекарственные препараты назначаются врачом строго индивидуально. Применение одного и того же средства может по-разному отразиться на состоянии разных больных. Тем более что сегодня на вооружении гастроэнтерологов и эндокринологов имеются ферменты, до изобретения которых панкреатит считался смертельным приговором.

При обострении хронического течения болезни, в первую очередь все силы бросаются на купирование болевого синдрома. Поэтому первыми в схеме лечения выступают спазмолитики и анальгетики.

Спазмолитики и анальгетики

Основной проблемой, отличающей панкреатит, является болевой синдром. Патологические спазмы мышц и сосудов и мышц приводит к нарушению кровообращения, что усугубляет состояние воспаленных тканей поджелудочной железы. Спазмированные мышцы сдавливают капсулу органа, который при воспалительном процессе растягивается. Восстановить проходимость сосудов и привести в норму мускулатуру может применение спазмолитиков, таких как:

• Но-шпа (дротаверин);
• Папаверин.

Средства выпускаются в таблетках по 20 и 40 мг. Эти препараты, как говорит инструкция, почти не имеют побочных эффектов, поэтому чаще других применяются врачами для купирования боли при панкреатите.

При выраженном болевом синдроме, когда боли становятся невыносимыми, врач может принять решение о применении анальгетиков, таких как:

• Баралгин;
• Кеторол;
• Платифиллин.

Но обезболивающие таблетки при панкреатите не принимаются систематично, а используются только разово для купирования боли. Самостоятельно принимать их до приезда врача нельзя ни в коем случае, так как смажется картина симптоматики, и врачу будет сложнее определиться с диагнозом.

Н2 блокаторы

Обязательным компонентом схемы лечения панкреатита, особенно в периоды обострения, являются блокаторы Н2рецепторов. Ели функциональные способности поджелудочной железы в норма, и выработка ферментов не снижена, а нарушен их отток, необходимо приостановить активность органа, что бы остановить переваривание собственных тканей.

Применение таких таблеток как:

• Ранитидин (Зоран);
• Фамотидин (Ульфамид, Квамател);

помогает блокировать синтез ферментов, препятствуя тем самым развитию воспаления.

Препараты выпускаются в растворах для инъекций и таблетках. По инструкции применение растворов оправдано только при сильных обострениях, когда необходимо быстро остановить ферментативную активность поджелудочной железы. В остальных случаях назначаются препараты в таблетках

Ферменты

Секреторная функция поджелудочной железы необходима для поставки ферментов в кишечник. Они являются необходимыми и незаменимыми катализаторами в усвоении организмом белков, жиров и углеводов. В подавляющем большинстве случаев выработка ферментов при панкреатите нарушается. Недостаток их может повлечь тяжелые последствия. Именно поэтому применение ферментов в лечении хронического панкреатита является базисом для поддержания нормального состояния всего организма.

Препараты, этого направления выпускаются исключительно в таблетках, применение их строго оговорено в инструкции, которая имеется в каждой упаковке. Но, иногда для блага больного врач может отступать от указаний инструкции, и действовать по своей схеме. Наиболее популярными и проверенными в клинической практике являются такие препараты как:

Все перечисленные препараты обладают примерно одинаковым действием, но у каждого в инструкции записаны различные побочные эффекты. Гастроэнтерологи предпочитают в большинстве случаев лечение Креоном или Мезимом. Это проверенные средства, выпускаемые в таблетках и растворах по цене, доступной всем категориям населения. Ферментативные препараты помогают лучше поджелудочной железе справляться ос своими обязанностями и тормозят развития панкреатита.

Антибиотики

Иногда в схему лечения подключаются антибиотики. Это необходимо при развитии панкреатита на фоне значительного размножения патогенной микрофлоры. Так как антибактериальные средства, выпускаемые в таблетках, имеют значительные побочные действия, подбор этих препаратов для лечения осуществляется только врачом, и строго индивидуально.

Обычно применяются такие препараты как:

• Абакал в таблетках по 200 и 400 мг;
• Азитромицин в капсулах и таблетках по 125, 250 и 500 мг;
• Амоксиклав (аугментин, флемоклав), комбинированное средство, в составе которого имеются амоксициллин и клавулановая кислота.

Желчегонные

При нарушении оттока желчи, необходимы желчегонные таблетки. Они способствуют снижению секреторной нагрузки на поджелудочную железу, и улучшают процесс переваривания пищи.

Наиболее распространенными являются:

• Алахол, в составе которого сочетаются активированный уголь, экстракт чеснока, вытяжка из листьев крапивы и желчь;
• Хофитол, действующее вещество которого, вытяжка из листьев полевого артишока.

Заключение

Воспаление поджелудочной железы любой формы следует помнить, что нельзя назначать себе лечение самостоятельно, а пить таблетки при панкреатите можно только по назначению врача, и под его контролем. Помимо этого важно изучить, что говорит инструкция. В каждом вкладыше есть подробное описание действия лекарства, возможные побочные эффекты и примерная дозировка.

Особенно важно изучить раздел инструкции о противопоказаниях, и если у вас имеется хотя бы один из перечисленных моментов, немедленно сообщите об этом врачу.

И, еще один важный момент. Лекарственные препараты, будь то таблетки, капсулы или суспензии, принимаемые совместно с другими фармакологическими средствами могут давать различное действие. Поэтому никогда не заменяйте, назначенный препарат на аналог, предлагаемый в аптеке, не посоветовавшись с лечащим врачом.

Дисметаболический

Инфекционный

Лекарственный

Идиопатический

2. Варианты хронического панкреатита по характеру клини­ческого течения

Редко рецидивирующий

Часто рецидивирующий

С постоянно присутствующей симптоматикой

3. Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам

Интерстициально-отечный

Паренхиматозный

Фиброзно-склеротический (индуративный)

Гиперпластический (псевдотуморозный)

Кистозный

4. Варианты хронического панкреатита по клиническим про­явлениям

• Гипосекреторный

  Астеноневротический

Латентный

Сочетанный

Наиболее сложным разделом классификации является разделение ХП по морфологическим признакам. Авторы в основу этих принципов положили данные УЗИ и КТ.

Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по дан­ным УЗИ и КТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клет­чатки контуры ПЖ визуализируются нечетко, структура её представ­ляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и по­ниженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры четкими. В отличие от острого панкреатита часть морфологических изменений оказывается стабильной (в большей или меньшей степе­ни сохраняются участки уплотнения железы). У большинства больных выраженных изменений системы протоков не обнаружено.

Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания, чередование периодов обострения и ремиссии. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения мень­ше. Более чем у половины больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склон­ность к поносу, который относительно легко купируется ферментны­ми препаратами. По данным УЗИ и КТ размеры и контуры ПЖ сущест­венно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется.

Фиброзно-склеротический вариант ХП -анамнез продолжи­тельный-более 15 лет. Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не усту­пающие лекарственной терапии. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения часты, а характер их зависит от преимущест­венной локализации процесса (в головке-нарушения пассажа жел­чи, в хвосте-нарушение проходимости селезеночной вены и подпеченочная форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и КТ-раз­меры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, не­редко выявляются обызвествления. У части больных - расширение протоковой системы железы.

Гиперпластический вариант ХП -встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (обычно более 10 лет). Боли носят выраженный характер и постоянны, как правило, фиксиру­ется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда ПЖ мо­жет пальпироваться; амилазный тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и КТ-ПЖ или отдельные её части резко уве­личены. В плане дифференциальной диагностики с опухолью поджелу­дочной железы целесообразно проведение пробы с лазиксом, а также повторное исследование сыворотки крови на опухолевые маркеры.

Кистозный вариант ХП - встречается в 2 раза чаще, чем гипер­пластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характе­ризуется своеобразной клинической картиной - боли умеренные, но почти постоянные, амилазный тест, как правило, положительный и со­храняется продолжительное время. По данным УЗИ и КТ-ПЖ увели­чена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествле­ния, протоки обычно расширены. Обострения частые и не всегда име­ют «видимую» причину.

Реак­тивный панкреатит - это реакция поджелудочной железы на острую патологию, либо обострение хронической патологии органов, функци­онально, морфологически связанных с поджелудочной железой. Реак­тивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основ­ного заболевания, но констатация его требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития хронического панкреатита. В качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может.

Выделение групп больных ХП по степени тяжести.

Легкое течение заболевания . Редкие (1-2 раза в год) и непро­должительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ не нарушены. Вне обострения самочувствие больного вполне удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. По­казатели копрограммы в пределах нормы.

Средней тяжести. Обострения 3-4 раза в год с типичным длитель­ным болевым синдромом, с феноменом панкреатической гиперферментемии, выявляемой лабораторными методами исследования. Нару­шения внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы умеренные (изменение характера кала, стеаторея, креаторея по данным копрограммы, латентный сахарный диабет), при инструмен­тальном обследовании - ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения поджелудочной железы.

Тяжелое течение. Непрерывно рецидивирующее течение (частые длительные обострения), упорный болевой синдром, выраженные дис­пепсические расстройства, «панкреатические поносы», резкое наруше­ние общего пищеварения, глубокие изменения внешнесекреторной функции ПЖ, развитие панкреатического сахарного диабета, кист ПЖ. Прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы, внепанкреатические обострения (панкреатогенный выпотной плеврит, панкреатогенная нефропатия, вторичные дуоденальные язвы).

Клиническая картина:

Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней.

Тошнота, рвота.

Потеря массы тела (у 30-52% пациентов).

Желтуха (у 16-33% пациентов). Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление желчных протоков и окружающих сосудов. Преходящая желтуха возникает вследствие отека ПЖ при обострениях хронического панкреатита, постоянная-связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ. При более легкой обструкции наблюдается повышение только уровня щелочной фосфатазы.

Во время приступа хронического панкреатита могут возникать жировые некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах, что проявляется болезненными узелками, которые можно ошибочно принять за узловатую эритему.

Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина портальной гипертензии наблюдается редко.

Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопления секрета. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота, нередко проявляются сдавлением соседних органов.

Синдром недостаточности внешнесекреторной функции . При длительном течении заболевания по мере разрушения паренхимы ПЖ интенсивность болевых приступов становится меньше (однако продолжающийся прием алкоголя может вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции - полифекалия, жирный стул, потеря массы тела. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальабсорбции возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

Диагноз устанавливают на основании характерного болевого синдрома, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при хроническом редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при которой амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатические источники гиперамилаземии (табл. 2).

Таблица 2. Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии (по W. В. Salt II, S. Schtnkor)

Почечная недостаточность

Болезни слюнных желез:

эпидемический паротит

конкремент

радиационный сиаладенит

Осложнения челюстно-лицевои хирургии

Опухолевая гиперамилаземия:

рак легкого

рак пищевода

рак яичников

Макроамилаземия

Диабетический кетоацидоз

Беременность

Трансплантация почки

Травма головного мозга

Медикаментозное лечение:

Болезни органов брюшной полости:

болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз)

осложнения язвенной болезни - перфорация или пенетрация язв

непроходимость или инфаркт кишечника

внематочная беременность

перитонит

аневризма аорты

послеоперационная гиперамилаземия

Методы визуализации в диагностике хронического панкреатита

Рентгенография области ПЖ.

Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит).

Эндоскопическое УЗИ.

ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты).

Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием)

Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных 99 m Тс или 111 Iп.

Обзорная рентгенография в 30-40% случаев выявляет кальцификацию поджелудочной железы или внутрипротоковые камни, особенно при исследовании в косой проекции. Это снимает необ­ходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагно­за ХП. Ультразвуковое исследование (УЗИ ) позволяет оценить раз­меры органа, расширение и неровность контура протоков, псев­докисты. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотогра фия (ЭРХПГ) позволяет выявить большую часть больных ХП. Это исследование дает возможность обнаружить изменения главного панкреатического протока и его ветвей (нерегулярное расшире­ние протоков - "цепь озер"). Компьютерную томографию (КТ) и ангиографию обычно проводят для подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству. Зоны некроза поджелудочной же­лезы можно обнаружить с помощью использования контрастиро­вания при КТ (отсутствие накопления контрастного вещества), а также с помощью новой методики - сцинтиграфии поджелудоч­ной железы с введением взвеси меченых гранулоцитов (накопле­ние радиоактивности в очаге некроза).

Копрологическое исследование является основным методом оценки внешнесекреторной функции под­желудочной железы. При выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Уве­личивается общее количество каловых масс (в норме масса состав­ляет 50-225 г за сутки). Повышенное содержание нейтрального жира в кале - стеаторея - является показателем выраженной экзокринной панкреатической недостаточности. Исследование долж­но проводиться на фоне приема достаточного количества жира пациентом (100 г в cутки в течение 2-3 дней до анализа), наиболее ха­рактерно обнаружение крупных капель (диаметром более 8 мкм).

Функциональные тесты можно разделить на три группы:

прямые тесты секреции ПЖ. Проводят сбор и исследование сока ПЖ или дуоденального содержимого после стимуляции секреции ПЖ экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами (секретин-холецистокининовый тест );

непрямые тесты - исследование. дуоденального содержимого после пищевой стимуляции (тест Лунда);

пероральные тесты - проводят без канюлирования протока ПЖ или введения зонда (тест с N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойной кислотой - БТ-ПАБК; флюоресцеиндилауратный или панкреатолауриловый тест; дыхательные тесты с субстратом, меченным радиоизотопами).

Секретин-пан креозиминовый тест является "золотым стандартом" диагностики нарушений внешнесекре­торной функции поджелудочной железы. В полученном секрете определяют концентрацию бикарбонатов и ферментов: ами­лазы, трипсина, химотрипсина и липазы. Наибольшее значение имеют такие показатели, как максимальная концентрация бикар­бонатов, дебит панкреатического сока (дуоденального содержи­мого), максимальная концентрация и дебит ферментов. При ХП обычно обнаруживают снижение концентрации бикарбонатов (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2 мл/кг). Уменьшение объема панкреатической секреции при нор­мальной концентрации бикарбонатов и ферментов позволяет за­подозрить рак поджелудочной железы.

При проведении теста Лунда стимуляцию секреции выполняют с помощью жидкой пищевой смеси, содержащей 6% жира, 5% бел­ка и 15% углеводов. Этот метод технически более прост в проведении, однако не позволяет оценить секрецию бикарбонатов, а, кро­ме того, его результаты зависят от состояния тонкой кишки как ме­ста выработки эндогенных стимуляторов. Тест Лунда имеет мень­шую чувствительность и специфичность по сравнению с секретин-панкреозиминовым тестом, особенно при легкой степени панкреатической недостаточности.

В последние годы все большее применение находит метод опре­деления панкреатических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза) в кале, прежде всего благодаря своей неинвазивности. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом.Чув­ствительность и специфичность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и сред­ней степени приближаются к таковым секретин-панкреозиминого теста. При легкой степени внешнесекреторной недостаточнос­ти чувствительность метода составляет 63%.

»» № 2"99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Д.И. Трухан
Омская государственная медицинская академия, кафедра внутренних болезней N1. Омск

У 115 больных хроническим панкреатитом изучено состояние гуморального иммунитета к структурным, секреторным компонентам поджелудочной железы и ДНК. На основании наличия или отсутствия реакций гуморального иммунитета к исследованным эндогенным антигенам выделено два варианта течения хронического панкреатита: аутоиммунный и неиммуннный, имеющие характерные генетические, биохимические, иммунологические и клинические различия.

AUTOIMMUNE CRONIC PANCREATITIS

Humoral immune state to the structural, secretory components of pancreas and DNA was examined in 115 patients with chronic pancreatitis. 2 types chronic pancreatitis: autoimmune and nonimmune with specific genetic, biochemical, immunological and clinical signs were revealed depend on the presence or absence humoral immunity reactions to examined endogenic antigens.

Выявляемые изменения состояния гуморального иммунитета при хроническом панкреатите предполагают их влияние на клиническую картину заболевания . В.Г. Безруков выделил две группы больных хроническим панкреатитом: первая - пациенты с частыми обострениями заболевания и большой длительностью процесса, вторая-больные с редкими или легко протекающими обострениями. В первой группе клеточные и гуморальные реакции отмечались чаще, были более выражены и отмечались и в стадии ремиссии. Во второй группе отмечалась нормализация иммунных сдвигов в период ремиссии. На основании динамики иммунных сдвигов у больных хроническим панкреатитом В.Г. Безруков предложил выделять две формы хронического панкреатита - иммунопозитивную (первая выделенная группа) и иммунонегативную (вторая выделенная группа). В.М. Шадевский , исходя из наличия или отсутствия иммунных реакций к цельному экстракту поджелудочной железы (клеточных и / или гуморальных), выделил иммунопозитивный вариант хронического панкреатита с иммуноположительными реакциями и иммунонегативный вариант хронического панкреатита без иммуноположительных реакций. Между выделенными вариантами отмечены иммунологические, биохимические и клинические различия . Вместе с тем, иммунные нарушения отмечались как при иммунопозитивном так и при иммунонегативном вариантах. Таким образом, подразделения на иммунопозитивный и иммунонегативный варианты построены на выявлении иммунных нарушений по принципам "больше - меньше" и "чаще - реже". Кроме того, при взятии за основу цельного экстракта поджелудочной железы (т.е. тканевого антигена поджелудочной железы) не учитываются иммунные реакции к другим антигенам, выявляемые при хроническом панкреатите.

Материалы и методы

Нами обследовано 115 больных хроническим панкреатитом, среди которых было 92 женщины и 17 мужчин, у которых исследовалось состояние гуморального иммунитета к структурным (тканевому антигену поджелудочной железы) и секреторным (инсулину и трипсину) компонентам поджелудочной железы, к ДНК - односпиральной (о-ДНК), денатурированной (д-ДНК), нативной (н-ДНК) в реакции пассивной гемагглютинации по Бойдену. Антитела к группоспецифическому антигену вируса Кокса-ки В определяли реакции непрямой гемагглютинации с применением коммерческого эритроцитарного Коксаки В - группоспецифического сухого диагностикума, приготовленного НИИ вирусных инфекций (г. Екатеринбург). HBsAg определяли методом неконкурентного иммунорадиометрического анализа на твердой фазе "in vitro" с применением набора реактивов с использованием радионуклида I-125 (ИРМА - HBsAg I-125) производства хозрасчетного опытного предприятия "Радиопрепарат" при институте ядерной физики академии наук Республики Узбекистан. Идентификацию антигенов HLA проводили методом комплементзависимойцитотоксичности по Ю.М. Зарецкой . В нашем распоряжении панели 28-I и 28-II НИИ гематологии и переливания крови (г. Санкт-Петербург) из 116 специфических сывороток для выявления 14 антигенов локуса А, 18 локуса В и 5 локуса С системы HLA. Иммуноглобулины основных классов (A, G, М) исследовались методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini, используя моноспецифические сыворотки к иммуноглобулинам А, G, М (НИИЭМ, Нижний Новгород). Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом, основанным на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75 % растворе полиэтиленгликоля с последующим фотометрическим исследованием.

Результаты и их обсуждение

Антитела к тканевому антигену поджелудочной железы определялись у 44,8 % обследованных больных хроническим панкреатитом, к инсулину - 20,7 %, трипсину - 32,5%, о-ДНК - 40,9%, д-ДНК - 28,7 %, н-ДНК - 20,9 %. Мы отметили, что среди обследованных больных хроническим панкреатитом не всегда выявлялись положительные иммунологические реакции. С целью изучения особенностей течения заболевания при наличии иммуноположительных реакций и без них больные хроническим панкреатитом были разделены на две группы. В первую группу (иммунную) вошли больные, у которых отмечались положительные реакции гуморального иммунитета хотя бы к единому из исследованных эндогенных антигенов. Положительные иммунологические реакции отмечены у 72 обследованных больных, что составило 62,6%. В этой группе антитела к о-ДНК обнаружены у 47 больных (65,3%), д-ДНК - у 33 (45,8%), н-ДНК - у 24 (33,3%), к тканевому антигену поджелудочной железы - у 52 (72,2%), к инсулину - у 24 (33,3%) и к трипсину у 13 из 23 больных хроническим панкреатитом (56,5%). Антитела к ДНК, хотя бы к одному из трех использованных антигенов, выявлены у 54 больных (75,0%). В этой связи, иммунную группу выделенных больных хроническим панкреатитом следует рассматривать как группу больных хроническим панкреатитом с аутоиммунными реакциями или как аутоиммунный вариант хронического панкреатита.

Во 2-ю группу (неиммунную) вошли 43 больных, у которых не отмечено положительных иммунологических реакций, что составило 37,4%.

Среди больных с аутоиммунным вариантом течения хронического панкреатита было 62 женщины (86,1%), что достоверно (Р < 0,05) больше, чем в группе с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита - 30 женщин (69,8 %), а мужчин - 10 (13,9%), что достоверно меньше (Р < 0,05), чем в группе с неиммунным вариантом - 13 (30,2%). Клиническим проявлениям хронического панкреатита у большинства больных предшествовали другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые можно рассматривать, как возможный причинный фактор патологии поджелудочной железы. Наиболее часто развитию хронического панкреатита предшествовала патология желчевыводящих путей: в 1-й группе - в 42,6% случаев и во 2-й - 45,2%. Вместе с тем в группе с аутоиммунным вариантом чаще отмечался калькулезный холецистит в 27,9% (во 2-й группе - 19,0%), а во 2-й группе чаще отмечался некалькулезный холецистит 26,2% (14,7%- в 1-й группе). На второе место по частоте (23,5%) в 1-й клинической группе вышли панкреатиты невыясненной этиологии. Число больных с панкреатитами неясной этиологии во 2-й клинической группе меньше (14,3%). Алкоголь, как возможный этиологический фактор хронического панкреатита, можно рассматривать в 20,9% случаев во 2-й группе, что выше, чем при аутоиммунном варианте - 9,7%. Достаточно часто в обеих группах (соответственно 20,6% и 14,3%) развитию хронического панкреатита предшествовал описторхоз, нередко являющийся причиной поражения поджелудочной железы .

Известно, что патология поджелудочной железы, как клинически изолированное заболевание, встречается реже, чем в сочетании. Нами прослежена связь сочетания хронического панкреатита с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в обеих клинических группах. В качестве сопутствующего заболевания встречался холецистит, однако во 2-й клинической группе эта патология встречается в 67,4% случаев, что достоверно (Р < 0,05) чаще, чем в 1-й клинической группе - 38,9%. В то же время при аутоиммунном варианте чаще (Р < 0,05) - в 18,1% отмечалось сочетание панкреатита с дуоденитом, по сравнению со 2-й группой (2,3%).

В обеих клинических группах нами отмечены различия в частоте обострений заболевания. При аутоиммунном варианте хронического панкреатита частые обострения отмечены в 20,8% случаев, тогда как во 2-й группе - в 9,3% случаев. В то же время во 2-й группе у 25,6% отмечены редкие обострения, тогда как в 1-й группе лишь у 13,8%. Следовательно, у больных хроническим панкреатитом с наличием аутоиммунных реакций отмечается более тяжелое течение заболевания.

Локализация болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом отличалась многообразием: достоверно чаще при аутоиммунном варианте хронического панкреатита отмечалась локализация болей в "эпигастральной области и правом подреберье", и в области "левого и правого подреберий", а во 2-й группе - в "эпигастральной области + левом подреберье + правом подреберье". Среди прочих клинических проявлений панкреатита обращает внимание, что при обострении хронического панкреатита при неиммунном варианте достоверно (Р < 0,05) чаще отмечается рвота (32,6%), чем при аутоиммунном варианте хронического панкреатита - 15,3%. Диспепсические расстройства встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы обращает внимание, что изменение эхоструктуры поджелудочной железы II типа чаще встречается при аутоиммунном варианте (соответственно: 32,4% и 16,7%), а изменение эхоструктуры по III типу чаще (Р < 0,05) при неиммунном варианте (соответственно: 23,8% и 8,8%).

При сравнении биохимических показателей нами также отмечены различия между вариантами течения хронического панкреатита. Уровень амилазы в моче при аутоиммунном варианте был повышен в 47,2% случаев, а при неиммунном варианте в 34,9%. Уровень трипсина в сыворотке крови в обеих группах был достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). Активность трипсина при аутоиммунном варианте составила 7,59+/-0,09 (мкмоль/мин.-мл.) в стадии обострения и 3,42+/-0,05 (мкмоль/ мин.-мл.) в стадии ремиссии. При неиммунном варианте соответственно: 7,19+/-0,06 (мкмоль/мин.-мл.) и 3,04+/-0,03 (мкмоль/мин.-мл.). Следовательно, активность трипсина при аутоиммунном варианте превышала таковую при неиммунном варианте, как при обострении хронического панкреатита, так и в стадии ремиссии.

При аутоиммунном варианте отмечено повышение содержания основных классов иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов: lg А (соответственно 1,66+/-0,02 и 1,62+/-0,02 г/л), lgM (1,11+/-0,02 и O,98+/-0,01 г/л), lgG (9,20+/-0,04 и 8,93+/-0,02 г/л), ЦИК (170,23+/-5,24 и 158,44+/-4,83 ед.). При аутоиммунном варианте хронического панкреатита чаще обнаруживался HBsAg (16,7% и 7,0% соответственно) и повышен средний геометрический титр антител к вирусу Коксаки В (1:25,4 и 1:13,2 соответственно). Косвенным указанием на возможное участие в развитии аутоиммунного варианта хронического панкреатита вирусной инфекции, является обнаружение почти у трети пациентов с аутоиммунным вариантом антител к специфическому маркеру персистирую-щей вирусной инфекции - двуспиральной РНК (31,9%).

Таблица 1
Частота (в %) определения наиболее распространенных антигенов системы HLA при аутоиммунном и неиммунном вариантах течения хронического панкреатита

При сравнении частоты распределения антигенов системы HLA у больных с аутоиммунным и неиммунным вариантом течения хронического панкреатита нами отмечено (табл. 1), что при аутоиммунном варианте хронического панкреатита статистически достоверно чаще определялся антиген HLA В 5 (Р < 0,05). Антиген HLA В 5 при хроническом панкреатите статистически достоверно чаще обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и двуспиральной РНК. При неиммунном варианте статистически достоверно (Р < 0,05) чаще определялись антигены HLA В 13 и В 16. Антиген HLA В 13 при хроническом панкреатите статистически достоверно реже обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и к трипсину.

Кроме того, при аутоиммунном варианте чаще определялись антигены HLA А 1, А 10, В 7, В 8, В 35 и Cw 2. Больные с фенотипом HLA А 1 В 8 в два раза чаще выявлялись (14,8% и 7,7%) в группе больных хроническим панкреатитом с аутоиммунным вариантом течения. Антигены HLA А 1 и В 8 ассоциированы с дисрегуляцией между Т - и В - звеньями иммунной системы, проявляющейся прежде всего дефектом Т-супрессоров, вследствие этого иммунный ответ неадекватно усиливается и становится аутоиммунным . Антиген HLA А 10 статистически достоверно чаще обнаруживался у больных хроническим панкреатитом при наличии антител к дс-РНК. Антиген HLA Cw 2 статистически достоверно чаще обнаруживался у больных хроническим панкреатитом при наличии высоких титров антител к вирусу Коксаки группы В. Повышение частоты определения антигена HLA В 35 и снижение антигена В 27, ассоциированных с сочетанием хронического панкреатита и желчно-каменной болезнью, объясняется повышенной частотой калькулезного холецистита в группе больных с аутоиммунным вариантом по сравнению с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита.

При неиммунном варианте хронического панкреатита, кроме указанных антигенов HLA В 13 и В 16, чаще определялись антигены HLA А 2 и Cw 4. Снижение частоты определения антигенов HLA А 2 и Cw 4 отмечено у больных хроническим панкреатитом по сравнению со здоровыми лицами . Протекторное действие антигена HLA А 2 при хроническом панкреатите связывается с его ассоциацией с нормальным уровнем прекалликреина , что косвенно указывает на отсутствие активации кининовой системы. Повышение частоты протекторных антигенов А 2 и Cw 4 при неиммунном варианте хронического панкреатита, позволяет предполагать, что протекторное действие антигенов HLA А 2 и Cw 4 может быть связано с состоянием иммунологической резистентности к различным антигенным воздействиям.

При сравнении частоты распределения антигенов системы HLA при различных вариантах течения хронического панкреатита и здоровых лиц нами отмечен ряд различий. При аутоиммунном варианте достоверно чаще определялись антигены HLA А 1 (Р< 0,01), А 10 (Р < 0,01), В 7 (Р < 0,01), В 8 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже А 2 (P < 0,05) и Cw 4 (Р < 0,001). Показатели относительного риска при аутоиммунном варианте составили: А 1 - 1,98, А 10 - 1,98, В 7 - 1,80, В 8 - 2,85, Cw 1 - 8,64. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 8 и Cw 1. При неиммунном варианте течения хронического панкреатита чаще определялись антигены HLA А 1 (Р < 0,05), В 27 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже A 2 (Р < 0,05) и В 35 (Р < 0,05). Показатели относительного риска при неиммунном варианте хронического панкреатита составили: А 1 - 1,74, В 27 - 3,7, Cw 1 - 12,8. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 27 и Cw 1.

Следовательно, у больных хроническим панкреатитом с различными вариантами течения отмечаются статистически достоверные различия в частоте распределения антигенов системы HLA, что указывает на их генетическую неоднородность.

Мы считаем, что иммунологические реакции следует относить при аутоиммунном варианте к патогенетическим механизмам, тем более, учитывая их направленность против структурных и секреторных компонентов поджелудочной железы и прежде всего против ядерных структур. Данный механизм может участвовать в хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе при наличии определенных специфичностей HLA, при этом универсальный пусковой механизм патологии поджелудочной железы - внутрипанкреатическая активация трипсина, может быть обусловлен иммунопатологическими реакциями. Антигены системы HLA детерминируют иммунологическое и биохимическое реагирование на повреждающий фактор , а при хроническом панкреатите аутоим-мунные механизмы включаются тогда, когда регуляция толерантности перегружается генетической диспозицией .

Заключение

Таким образом, нами при обследовании больных хроническим панкреатитом выделены два варианта течения заболевания. Между выделенными вариантами имеются определенные статистически достоверные различия.

Аутоиммунный вариант хронического панкреатита характеризуется: 1) статистически достоверным повышением в фенотипе больных частоты определения антигенов системы HLA А 1, А 10, В 7, В 8, Cw 1 и снижением частоты антигенов HLA А 2 и Cw 4 по сравнению со здоровыми лицами и повышением частоты антигена HLA В 5 при снижении частоты В 13 и В 16 по сравнению с больными с неиммунным вариантом хронического панкреатита, 2) наличием реакций гуморального иммунитета к структурным и секреторным компонентам поджелудочной железы, 3) наличием антител к нативной ДНК, 4) повышением содержания сывороточных иммуноглобулинов, прежде всего lg G и lg M, циркулирующих иммунных комплексов, 5) более тяжелым течением с более частыми рецидивами, 6) чаще встречается у женщин, 7) более выраженными биохимическими сдвигами (повышенным уровнем амилазы в моче и трипсина в сыворотке крови), 8) чаще среди сочетанных заболеваний выявляются калькулезный холецистит и дуоденит по сравнению с неиммунным вариантом, 9) для болевого синдрома характерна локализация в "эпигастральной области и правом подреберье", и в области "левого и правого подреберий", 10) при обострении реже отмечается рвота, 11) при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы чаще выявляются изменения эхо-структуры по II типу и реже по III типу, 12) прослеживается определенная связь с вирусной инфекцией: у трети больных обнаруживаются антитела к маркеру персистирующей вирусной инфекции - двуспиральной РНК, отмечаются повышенние титров антител к вирусу Коксаки В и частоты обнаружения HBsAg.

Неиммунный вариант хронического панкреатита характеризуется: 1) статистически достоверным повышением в фенотипе больных частоты определения антигенов системы HLA А 1, В 27, Cw 1 и снижением частоты антигенов HLA А 2 и В 35 по сравнению со здоровыми лицами и повышением частоты антигенов HLA В 13 и В 16 при снижении частоты антигена В 5 по сравнению с больными с аутоиммунным вариантом хронического панкреатита, 2) отсутствием реакций гуморального иммунитета к структурным и секреторным компонентам поджелудочной железы, 3) отсутствием к нативной ДНК, 4) менее тяжелым течением, чаще с редкими обострениями, 5) менее выраженными биохимическими сдвигами и сниженным содержанием сывороточных иммуноглобулинов (прежде всего lg G и lg М) и циркулирующих иммунных комплексов, 6) часто сочетание с хроническим некалькулезным холециститом в качестве сопутствующей патологии, 7) более вероятной ролью алкоголя в развитии хронического панкреатита, 8) для болевого синдрома характерна локализация в "эпигастральной области + левом подреберье + правом подреберье". 9) при обострении чаще отмечается рвота, 10) при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы чаще выявляются изменения эхо-структуры по III типу и реже по II типу, 11) не прослеживается связи с вирусной инфекцией: отсутствуют антитела к двуспиральной РНК, отмечаются низкие титры антител к вирусу Коксаки В и частота обнаружения HBsAg.

Выделение аутоиммунного варианта хронического панкреатита предполагает применение в комплексной терапии этих больных иммуно-коррегирующих средств и методов лечения.

Литература

1. Безруков В.Г. Клинико-патогенетическая характеристика хронического панкреатита в аспекте аутоиммунных реакций: Дис... кан-д.мед.наук. - Омск, 1979. -176 с.
2. Губергриц Н.Б., Ходаковский А.В., Линевский Ю.В. Иммуногенетические аспекты патогенеза, прогноза и лечения основных форм хронического панкреатита // Клиническая медицина. -1996. - N7.- с. 26-28.
3. Жуков Н.А. Хронический панкреатит - научная проблема кафедры госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии // Хронический панкреатит: Этиология. Патогенез. Клиника. Иммунология. Диагностика. Лечение: Омск, 1995. -с. 4-8.
4. Жуков Н.А., Жукова Е.Н., Трухан Д.И. Хронический панкреатит: пути диагностики и лечения // Топ-медицина. - 1996.- N3. - С.16-19.
5. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. - М.: Медицина, 1983. - 208 с.
6. Линевский Ю.В., Губергриц Н.Б., Губергриц Е.А. Иммунологические механизмы в развитии хронического панкреатита: 0бзор // Советская медицина. -1991. -N10. -с. 33-36.
7. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. Иммунная система и болезни органов пищеварения. - М.; Медицина, 1986. - 256 с.
8. Трухан Д.И. Иммуногенетические аспекты хронического панкреатита // Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения. Материалы конференции ВНОГ. 16-18 мая 1991 г, Смоленск-Москва, 1991. -С.332-334.
9. Трухан Д.И., А.В.Волковский. Панкреатиты у больных желчнокаменной болезнью: антигены системы HLA и аутоиммунные реакции // Фальк-симпозиум - 92. Новые направления в гепатологии. Тезисы стендовых докладов. -Санкт-Петербург, 1996. -с.374.
10. Шадевский В.М. Варианты иммунных реакций к антигенам различных компонентов ацинарных структур поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и их клиническое значение: Дис... канд. мед. наук. -Омск, 1990. -121 с.
11. Schutt С., Zastrow R., Eggers G. et.al. Immunstatus bei patient mit chronischer pankreatitis eine querschnits stude der humoralen und zeilularen immunitut // Allergie und Immunol. - 1980. - Bd.26. -N 3. -S.22-242.