Инфекционно-токсический шок: неотложная помощь, лечение и последствия. Инфекционно-токсический шок: причины, диагностика, неотложная помощь Инфекционно токсический шок неотложная терапия

Что это такое? Инфекционно-токсическим шоком называют критическое, то есть угрожающее жизни состояние, возникшее вследствие попадания в организм человека определенного количества живых микроорганизмов.

Вызывают его, всасываясь в кровь человека, те токсины, которые микроб выделяет, будучи живым (экзотоксины), а также те его структуры, которые высвобождаются при его гибели (эндотоксины). В результате развивается нарушение микроциркуляции и метаболизма, приводящее к недостаточной доставке или усвоению кислорода внутренними органами.

Из-за такого состояния и происходит изменение (не обязательно – угнетение) деятельности всех жизненно важных систем органов. Инфекционно-токсический шок требует оказания неотложной помощи с продолжением лечения человека в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Чем вызывается состояние

Почему развивается инфекционно-токсический шок, и что это такое? Самим словом «шок» в медицине называют состояние, сопровождающееся прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов в результате несоответствия доставки кислорода и его потребления. При этом регистрируется снижение артериального давления, нарушение сознания (как по типу его угнетения, так и по типу возникновения неадекватности, бредового состояния), снижение количества выделяемой мочи, изменения ритма дыхания.

Есть гиповолемический шок, который развивается вследствие или кровопотери, или потери жидкости с поносом, рвотой; есть шок анафилактический, когда сосуды настолько расширяются из-за действия аллергена, что того объема крови, который в них был, перестает хватать для нормального кровоснабжения органов.

Инфекционно-токсический шок может осложнять течение разных болезней, вызванных именно живым возбудителем, а не его токсинами (например, ботулизм вызывается ботулотоксином, и такой вид шока он не вызывает). Это состояние может осложнять течение не только таких инфекционных болезней, как , менингококковая инфекция, сибирская язва или чума.

Оно может развиться и при хирургических заболеваниях (флегмонах, абсцессах, гнойных патологиях внутренних органов, мочевыводящих путей), и в акушерстве (при патологических родах, абортах). При любом заболевании, которое сопровождается попаданием бактерий в кровь, возможно развитие этого вида шока.

Механизм, по которому каждый из видов бактерий вызывает данный вид шока, индивидуален, определяется набором факторов агрессии, имеющимся у различных микроорганизмов.

Патогенез инфекционно-токсического шока

Также эндотоксин связывается с белками сыворотки крови. На такой комплекс реагируют лейкоциты, и выделяют огромное количество своих медиаторов. У грамположительной флоры нет эндотоксина, но есть специфические антигены или другие вещества, которые, реагируя с клетками иммунитета и веществами, содержащимися в крови человека, в результате провоцируют развитие такого же сосудистого ответа.

В ответ на выработку различных медиаторов в тканях организма происходит следующая реакция: спазмируются мелкие капилляры, из-за этого открываются прямые артерио-венозные сообщения. Кровь, обходя капиллярное русло, направляется из артерий сразу в вены, выключаясь из кровотока.

Сердце из-за этого начинает хуже сокращаться. В ответ на это вырабатываются гормоны, повышающие артериальное давление и задерживающие натрий и жидкость в организме. Они также «включают» анаэробный метаболизм, чтобы хоть на небольшое время оптимизировать кровоснабжение и углеводный обмен в миокарде и мозге. Если на данном этапе человеку оказать помощь, то шок перестает развиваться дальше, включаются собственные компенсаторные механизмы – необратимых нарушений внутренних органов не происходит.

Если помощь не оказывается, развитие шока продолжается. Гипоксия и сдвиг pH в тканях стимулируют выработку адреналина и норадреналина, из-за чего сосуды еще больше суживаются, клетки крови в них «склеиваются» и перестают выполнять свою функцию. Прекапилляры в тканях расширяются, и еще 10% так нужной организму крови депонируется в них, выключаясь из общего кровотока.

В таких условиях легкие не могут обеспечивать нормальный газообмен; к сердцу не поступает достаточного количества крови (при том, что протолкнуть ее по сосудам становится труднее); снижается кровоток в почках – гибнут ее важнейшие структуры. Печень в создавшихся условиях не может ни вырабатывать необходимые белки, ни обезвреживать токсины; уровень гликогена в ней снижается, полученная в результате глюкоза идет на поддержание функций мозга и сердечной мышцы.

Поджелудочная железа начинает вырабатывать больше инсулина и глюкагона, также выделяет в кровь вещества, токсично действующие на миокард. В пищеварительном тракте: развивается , ишемия кишечника приводит к перемещению нормальной его флоры в кровь, что дополнительно может вызвать .

Из-за длительного существования органов в таком состоянии в крови увеличивается накопление кислых продуктов. Это изменяет все сосудистые реакции организма, ухудшает кровоснабжение, может привести к необратимым последствиям и смерти человека.

Первая помощь при инфекционно-токсическом шоке

Если же время упущено, и вы видите, что кожа человека стала бледной, холодной на ощупь, его ногти приобрели несколько синеватый оттенок, а при надавливании на ноготь белое пятно остается более 3 секунд, сам человек стал заторможенным, его пульс – слабый и частый, действия оказывающего первую немедицинскую помощь, такие:

• вызвать «Скорую помощь»;
• одежду снять или расстегнуть;
• уложить человека так, чтобы головной конец его был приподнят на 10-15°;
• укутать больного;
• под ноги положить грелку;
• обеспечить приток свежего воздуха.

• постановка внутривенного катетера и срочное начало капельного введения растворов;
• увеличения процента поступающего к человеку кислорода с помощью маски, носовых канюль;
• внутривенное введение гормонов-глюкокортикоидов («Преднизолона», «Дексаметазона»);
• транспортировка больного в стационар.

К какому врачу обратиться для лечения?

Возникновение инфекционно-токсического шока требует неотложной помощи медицинского персонала, так как это состояние характеризуется каскадным комплексом патологических реакций жизненно важных органов, которые приводят к летальному исходу.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – состояние, которое характеризуется резким снижением показателей артериального давления. возникает как осложнение болезни, вызванной токсическим воздействием инфекционных микроорганизмов. Синдром является следствием воздействия вирусов, которые нарушают функционирование сердца, сосудов, дыхания, нервной системы.

Патологическое состояние требует немедленного купирования медикаментозными средствами, иначе развития необратимых изменений в организме не избежать.

Причины возникновения шокового состояния

Все вирусные микроорганизмы вырабатывают токсические вещества, отравляющие организм. Однако к приводят лишь некоторые из них. Чаще всего случаи возникновения ИТШ фиксируются при поражении организма микроорганизмами, имеющими белковую природу. Связана такая закономерность с 2 причинами:

1. На большой поверхностной площади белка располагается больше антигенов, молекул, которые вызывают ответ иммунной системы;
2. В белке содержится несколько центров ферментов, каждый из которых оказывает патогенное воздействие на организм.

По этой причине ИТШ состояние чаще всего провоцируют стафилококки и стрептококки. Стафилококки синтезируют белки, связывающие иммуноглобулины и разрушающие коллаген. Стрептококки разрушают кровяные тельца, полностью растворяя их.

Однако следует отметить, что инфекционный процесс, приводящий к шоку, развивается и при других заболеваниях. Перечислим патологические факторы, которые вызывают ИТШ:

• Пневмония;
• Синусит;
• Менингит;
• Острый средний отит;
• Вскрытие абсцесса после травмы;
• Перитонит;
• Септический аборт;
• Тонзиллит;
• Эндокардит.

Наличие данных патологий не является обязательным условием развития шокового состояния. Чтобы возникла патология, нужно наличие одного из следующих факторов:

• Большие патогенные возможности возбудителя;
• Слабая иммунная система;
• Несвоевременное обращение к медицинскому персоналу;
• Большое количество инфицирующей дозировки патогенного возбудителя;
• Неправильно выбранная лечебная тактика.

В отдельную группу нужно выделить инфекции, при первых проявлениях которых токсический шок (особенно у детей) возникает наиболее часто. Это менингококковая болезнь. Она опасна для малышей в раннем возрасте. Так, один из ее подвидов (менингококцемия) вызывает нарушение в гемодинамике и работе надпочечников. В данном случае симптомы и лечение будут отличаться от привычных схем.

Следует отметить состояния, в процессе развития которых также есть незначительный риск возникновения ИТШ:

• Инфекционное осложнение после хирургических операций;
• Повреждения открытого типа (раны и );
• Послеродовый сепсис;
• Инфекции кишечника;
• Дерматит, вызванный инфекционным процессом;
• Внутривенное введение наркотиков.

Это интересно!

Действию ИТШ подвержены даже женщины, которые регулярно используют тампоны. Риск минимален, но такие случаи были зафиксированы.

Специфика клинических проявлений

Состояние инфекционного шока возникает как ответ организма на структурные клеточные компоненты бактерий или вирусов, которые проникли в кровь в значительном количестве. Их фрагменты заставляют лейкоциты активироваться настолько, что организм «запускает» неконтролируемый выпуск биологически активных веществ. Их называют цитокины.

У здорового человека цитокины играют защитную роль, помогая поддерживать баланс в организме. Однако в случае с ИТШ их появляется так много, что они становятся агрессивны к органам и системам. Точка соприкосновения агрессоров – стенка сосудов. А так как сосудистая сеть пересекает все органы, цитокины имеют возможность проникнуть и поразить каждый из них.

Самые незавидные позиции у легких: именно через них происходит транспортировка всех запасов крови в организме. Пытаясь «отфильтровать» токсины, они поражаются больше других органов. Почки – занимают второе место по интоксикации, затем поражается сердце и сосуды.

Признаков инфекционного поражения несколько. Они определяются во время визуального осмотра:

1. Диагностированное заболевание инфекционного характера.
2. Главный показатель шокового состояния проявляется . Особое внимание уделяют систолическому показателю. Его падение на 30% от обычных показателей является сигналом о наступлении шока.
3. При повышенной температуре тела отмечается боль в горле и ломота костей.
4. Тахикардия.
5. Снижение количества мочеиспускания.
6. Кожа холодная и липкая, имеет бледный, почти белый оттенок.
7. Сознание пациента спутанное, начинается частая рвота, .
8. Больной находится в постоянном состоянии тревожности.
9. На подошвенных частях стопы, ладонях и в подмышечной впадине появляется мелкая сыпь. Слизистые и кожа становятся красными.
10. Усиление боли в инфицированном участке.

Любой из этих признаков является сигналом к немедленной госпитализации. Стремительное развитие патологии без медицинского вмешательства приведет к летальному исходу уже через 1-2 суток.

Через 10-12 часов после «запущенного» процесса интоксикации к приведенным выше симптомам добавятся следующие:

• Заражение крови;
• На ногах и руках кожа шелушится;
• Полное отмирание клеток кожи.

Симптоматика будет иметь определенные черты в зависимости от количества и степени повреждения органов.

Выделяют 4 стадии инфекционно-токсического шока, каждая из которых имеет свои особенности.

• Стадия 1. Компенсированный период.

Температурные показатели тела стремительно и резко повышаются до 39 градусов. Наблюдается учащенность дыхания и пульса, однако эти показатели могут на непродолжительное время приходить в норму. Пациент испытывает беспокойство, у него болит голова.

• Стадия 2. Развитие компенсированного периода.

Снижение показателей артериального давления, причем диастолические данные могут не прослушиваться вообще. При ярко выраженной тахикардии очень слабый пульс. Пациент вял и апатичен. Отекает лицо и сбивается дыхание.

Появляются признаки недостаточности кровообращения: кожа становится холодной и влажной, синеет.

• Стадия 3. Субкомпенсированный период.

Человек постоянно находится на грани потери сознания. Пульс нитевидный на фоне усиливающейся тахикардии. Показатели артериального давления и температуры тела достигают критически низких показателей, полное отсутствие выделения мочи. Кожа покрывается пятнами, напоминающими . Ноги, руки и ногти становятся синими.

Лицо пациента напоминает маску, суженные зрачки не реагируют на свет. Появляется судорожный синдром.

• Стадия 4. Агония

У пациента отсутствует сознание, увеличивается проявление . Кожные покровы приобретают землистый цвет.

Степени инфекционного поражения могут несколько отличаться в зависимости от причины, вызвавшей патологию.

Обратите внимание!

Специфическое проявление интоксикации, которое указывает на развитие ИТШ, – мелкие точки красного цвета на теле, которые напоминают солнечные ожоги.

У малышей симптоматика развивается быстрее. У них практически сразу наблюдается резкое до критических отметок, рвота и судорожный синдром.

Необходимость доврачебной помощи

Мы уже упоминали, что неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке оказывается медицинским персоналом , так как без медикаментозного вмешательства ситуацию исправить нельзя. Однако именно родные и близкие пациента должны вовремя распознать развитие критической ситуации, чтобы обратиться за помощью к профессионалам.

До приезда специалистов нужно выполнять такой алгоритм последовательных действий:

• Освободить человека от давящих элементов одежды;
• Обеспечить свободную циркуляцию воздуха в помещении;
• Приподнять голову больному;
• Согреть его ноги с помощью грелок;
• Если пациент в сознании, давать ему пить много теплой воды;
• Регулярно отслеживать показатели температуры тела и артериального давления, пульса и сердцебиения;
• В случае открывшейся рвоты следить за тем, чтобы массы не попали в пищевод, регулярно очищая полость рта от них;
• Если присутствует судорожный синдром, оградить пациента от падений и ушибов;
• При высоких температурных показателях допускается использовать жаропонижающие препараты;
• При отсутствии жизненно важных функций проводят .

Больше помочь больному на этапе до госпитализации не представляется возможным.

Действия медиков, оказывающих неотложную помощь при инфекционно-токсическом шоке, выполняются в такой последовательности. После использования кислородной маски, с помощью которой достигается обогащение организма пациента кислородом, начинают введение медикаментозных препаратов:

• Раствор натрия хлорида;
• Глюкокортикоиды;
• Глюкоза с инсулином;
• Альбумин;
• Эуфиллин.

Затем больного в срочном порядке госпитализируют, так как выявить причины заболевания и назначить их лечение можно только в стационарных условиях.

Специфика лечебной тактики

После госпитализации пациента лечение начинают до проведения диагностических исследований. Связано это с высокой скоростью развития патологии. Поэтому диагностику проводят параллельно с медикаментозными назначениями.

Терапия инфекционно-токсического шока предусматривает использование таких медикаментозных средств:

• Гормоны;
• Растворы физиологического и полиионного свойства;
• Антибиотики.

Главным условием при лечении ИТШ является санация инфекционных очагов. В случае необходимости для их устранения используют хирургическое вмешательство.

Остальные лечебные методики используются исключительно по показаниям. Однако, учитывая высокую вероятность смертельного исхода, лечение проводят только в реанимационных условиях.

Профилактические действия

Если развивающаяся патология была обнаружена вовремя, прогноз на выздоровление благоприятный. Однако куда важнее не допустить такое опасное состояние. Для этого нужно соблюдать простые правила профилактики:

• Отказаться от вредных привычек;
• Укреплять иммунную систему;
• Выполнять все врачебные предписания, вылечивая до конца инфекционные заболевания;
• При повреждениях кожных покровов обрабатывать раны антисептиком.

Своевременное обращение за медицинской помощью при инфекционных патологиях сведет к минимуму риск возникновение ИТШ.

Многие инфекционные заболевания вызываются патогенными бактериями, попадающими в наш организм различными способами. В процессе их активной жизнедеятельности в организм человека выделяется много вредных веществ, которые могут вызвать инфекционно-токсический шок (ИТШ). Это состояние опасно тем, что первые его симптомы многими воспринимаются, как простуда. Люди не спешат обращаться к врачу, пытаются лечиться совершенно бесполезными в данном случае медикаментами, чем еще больше усугубляют интоксикацию. Тем временем в организме продолжаются тяжелые патологические изменения, способные привести к летальному исходу. Общероссийской организацией, занимающейся медициной катастроф, совместно с Профильной комиссией Минздрава РФ разработаны для лечения и диагностики инфекционно-токсического шока клинические рекомендации. Они основаны на более чем 20-летнем опыте работы и позволяют врачам работать четко и быстро, чтобы спасти человеку жизнь. Эти рекомендации ориентированы на возникновение ИТШ в чрезвычайных ситуациях, однако все их положения актуальны и в повседневной жизни.

Общее определение

Инфекционно-токсический шок является неотложным патологическим состоянием, требующим оказания медицинской помощи в кратчайшие сроки. Бактерии абсолютно всех видов, проникнув в любой орган человеческого организма, начинают быстро размножаться. У инфицированного этот процесс вызывает характерные для каждого заболевания симптомы. Одновременно происходит отравление человека веществами, называемыми экзотоксинами. Их выделяют бактерии в процессе своей жизнедеятельности. Если не проводить лечение антибиотиками, состояние пациента значительно ухудшится. Может наступить даже летальный исход.

Однако вы ошибаетесь, если думаете, что антибиотики полностью решают проблему. При уничтожении бактерий из их разрушенных мертвых клеток происходит выброс в организм человека отдельных структурных компонентов, которые называются эндотоксинами. По своей природе они не менее опасны, чем экзотоксины.

Оба вида этих вредных для человека веществ, попадая в кровь, вызывают нарушение ее транспортной функции, кислородное голодание тканей и, как следствие, тяжелые патологии жизненно важных органов.

Код инфекционно-токсического шока по МКБ 10-го пересмотра - А48.3. Эта классификация была принята в 1989 году. Она является главной статистической основой здравоохранения во всех странах мира. Предыдущий пересмотр был проведен в 1975 году. Хотя сейчас практически никто не пользуется устаревшей классификацией, ее еще можно встретить в некоторых учебниках. Чтобы было понятно, о какой болезни идет речь, отметим, что код инфекционно-токсического шока по МКБ 9-го пересмотра - 040.82.

Это состояние может наступить у людей любого возраста, от грудничка до глубокого старика. Его возникновение определяется силой иммунной системы больного и видом микроба.

В общих чертах ИТШ можно охарактеризовать, как сочетание тяжелого воспалительного процесса (основного заболевания) и недостаточности кровообращения.

Патогенез

Микробиологические исследования позволили достаточно подробно изучить патогенез инфекционно-токсического шока. Без терапии в кровь больного поступают бактериальные токсины, разрушающе действующие на клетки. Эти ядовитые вещества специфические для каждого микроба, но все очень опасны. Например, в количестве всего 0, 0001 мг убивает морскую свинку.

При антибиотиками в кровь больного проникает огромное количество цитокинов, адреналина и прочих веществ, которые вызывают спазмы в артериолах и венулах. В результате кровь не может доставлять кислород и питательные вещества к тканям органов. Это приводит к их ишемии (кислородному голоданию) и нарушению кислотно-щелочного баланса организма в целом (ацидозу).

На следующем этапе наблюдается выброс гистамина, снижение чувствительности сосудов к адреналину, парез артериол. Клинически при этом наблюдается вытекание крови из сосудов в межклеточное пространство.

Этот процесс сопровождается не только кровотечением, но и уменьшением крови в сосудах организма (гиповолемией). Это опасно тем, что к сердцу ее возвращается меньше, чем требуется для его нормальной работы.

Ишемия и гиповолемия вызывают нарушение работы всех систем. У больного диагностируются проблемы с дыханием, нарушение сердечных ритмов и другие опасные симптомы.

Этиология

Инфекционно-токсический шок в большинстве случаев возникает при заболеваниях, сопровождающихся бактериемией (микробы циркулируют в крови), таких как лептоспироз, брюшной тиф. Однако он нередко становится осложнением таких недугов:

• Пневмония.
• Сальмонеллез.
• Дизентерия.
• ВИЧ или СПИД.
• Скарлатина.
• Дифтерия.

Вызвать ИТШ способны и некоторые вирусные заболевания:

• Грипп.
• Ветрянка.

Также в группу риска попадают пациенты, у которых диагностированы:

• Трахеит.
• Синусит.
• Послеродовой сепсис.
• Осложненный аборт.
• Послеоперационные инфекции.
• Закрытые раны (в носу).
• Аллергический дерматит.
• Открытые раны, включая ожоги.

У женщин ИТШ может наступить от использования гигиенических тампонов, которые иногда помогают проникнуть во влагалище золотистому стафилококку.

В медицинской практике зафиксированы случаи наступления инфекционно-токсического шока при использовании недостаточно стерильных вагинальных контрацептивов.

У представителей обоих полов, употребляющих наркотики, также может возникнуть ИТШ.

Предшоковое состояние

Существует три степени инфекционно-токсического шока, Называющиеся компенсированной, декомпенсированной и необратимой. Однако многие врачи выделяют и четвертую степень, называемую предшоковой или ранней.

У этого состояния могут быть такие симптомы:

• Артериальное давление стабильное, а пульсовое понижено.
• Тахикардия.
• Головная боль.
• Легкая тошнота.
• Слабость.
• Боли в мышцах.
• Беспричинная подавленность, чувство тревоги.
• Кожа теплая, холодными могут быть только ноги или руки.
• Цвет кожных покровов нормальный.
• У некоторых людей поднимается температура до отметок 39-40 градусов.
• Кровоизлияния в слизистую глаз.

Шоковый индекс менее 1.0.

При появлении таких симптомов на фоне протекания инфекционного заболевания необходимо вызвать «Скорую», так как невозможно в домашних условиях проводить терапию инфекционно-токсического шока. Неотложная помощь, которую должны оказать родственники больного, заключается в таких действиях:

• Обеспечить поступление в помещение свежего воздуха.
• Снять (или расстегнуть) с больного тесную одежду.
• Положить ему под ноги грелку, а под голову объемную подушку.

Важно отметить, что даже при симптомах предшокового состояния госпитализация обязательна.

Первая степень

Она носит название выраженный или компенсированный шок. На этой стадии у больного наблюдаются:

• Снижение артериального давления до критических отметок.
• Слабый и частый пульс (свыше 100 ударов в минуту).
• Кожа холодная и влажная.
• Цианоз.
• Заторможенность реакций.
• Апатия.
• Тахипноэ. Для взрослых это 20 вдохов/выдохов в минуту. Для детей - 25, для грудничков - 40.

Шоковый индекс находится в пределах 1.0-1.4.

Медицинская помощь при инфекционно-токсическом шоке второй степени должна быть оказана незамедлительно. Она включает мероприятия по детоксикации организма, возобновлению нормальной циркуляции крови, обеспечению стабильного дыхания и сердцебиения.

Вторая степень

Ее название - декомпенсированный шок. Состояние пациента продолжает ухудшаться. У него наблюдаются:

• Артериальное давление на отметках 70 мм. рт. ст. и ниже.
• Высокая частота пульса.
• Общий цианоз.
• Одышка.
• Иногда можно наблюдать желтуху или мраморность.
• Олигурия.
• У отдельных пациентов может наблюдаться сыпь с некрозами.

Шоковый индекс имеет значение 1.5. На этой стадии происходят тяжелые, порой необратимые нарушения в органах. Особенно опасны такие патологии в ЦНС. Однако при своевременной и грамотной медицинской помощи больного еще можно спасти.

Третья степень

Это состояние развивается у пациентов, которым не оказали помощь вовремя. Называется оно - поздняя стадия или необратимый шок. При этом во внутренних органах происходят необратимые трансформации, часто несовместимые с жизнью. Клиника инфекционно-токсического шока на этой стадии:

Гипотермия (температура тела ниже 35 градусов).

• Кожные покровы холодные, землистого цвета.
• Цианоз вокруг суставов.
• Непроизвольная дефекация.
• Анурия.
• Очень затрудненное дыхание.
• Маскообразное лицо.
• Пульс нитевидный (иногда вообще не прослушивается).
• Потеря сознания.
• Кома.
• Шоковый индекс выше 1.5.

Отметим, что ИТШ в большинстве случаев развивается очень быстро. У некоторых пациентов первые две стадии бывают настолько скоротечны, что их не удается дифференцировать. Поэтому не нужно испытывать судьбу, сомневаться и надеяться на чудо. При возникновении предшоковых признаков, описанных выше, необходимо немедленно вызывать «Скорую». Помните, третья (последняя) стадия может наступить в течение 1 часа.

Инфекционно-токсический шок у детей

У малышей, как и у взрослых, ИТШ наступает в результате отравления организма эндо- и экзотоксинами, выделяемыми болезнетворными микробами. Его особенности в быстром (порой молниеносном) развитии снижения кровообращения в сосудах, что приводит к гибели клеток всех органов. Наибольшую опасность для детей (особенно грудничкового возраста) представляют стафилококки и стрептококки. Как правило, у малышей еще нет сильного иммунитета, поэтому бактериальные заболевания у них протекают тяжелее.

Очень часто у детей развивается инфекционно токсический шок при пневмонии. Легкие маленьких пациентов очень уязвимы для ядовитых токсинов. С прекращением циркуляции крови в микрососудах и парезах капилляров, в альвеолах наблюдается микроэмболия, что приводит к гипоксии. Ребенок может умереть не от основного заболевания (в данном случае пневмонии), а от удушья.

Другие опасные заболевания и состояния, способные привести к ИТШ:

• Крапивница.
• Аллергия.
• Дисбактериоз.
• Дизентерия.
• Ветрянка.
• ВИЧ/СПИД.
• Скарлатина.
• Дифтерия.

Родители должны обратить внимание на такие симптомы у ребенка:

• Резкое повышение температуры.
• Лихорадка.
• Мелкая сыпь на ладошках и ступнях.
• Вялость (малыш, как тряпочка), вызванная резким снижением АД.
• Мраморность или другие изменения цвета кожных покровов.
• Снижение выделяемой мочи (можно заметить по частоте смены подгузников).
• Рвота, диарея (стул водянистый).
• Конъюнктивит (появляется не во всех случаях).

Каждый родитель должен отчетливо понимать, что недопустимо заниматься самолечением. При малейшем подозрении на инфекционно-токсический шок рекомендация всего одна - немедленно вызвать «Скорую». До ее прибытия малышу нужно давать пить воду комнатной температуры. Если у него наблюдаются озноб и ледяные конечности, нужно согреть ребенка, а при высокой температуре, наоборот, снять с него лишнюю (особенно шерстяную) одежду. Также требуется открыть в комнате окно, обеспечивая приток свежего воздуха.

Если ИТШ возник на фоне лечения антибиотиками, нужно до прибытия врачей прекратить их прием. Также недопустимо давать ребенку жаропонижающие и лекарство «от поноса». При очень высокой температуре можно раздеть малыша и обтереть его водой комнатной температуры, на лоб положить холодный компресс, который необходимо регулярно менять.

Неотложная помощь

Ввиду очень быстрого развития инфекционно-токсического шока, неотложную помощь врачи «Скорой» часто начинают оказывать прямо на месте.

Первое действие - стабилизация дыхания. При необходимости (больной не дышит) проводят искусственную вентиляцию легких и кислородотерапию.

Далее медики «Скорой помощи» вводят внутривенно вазопрессоры - «Норадреналин» или «Норэпинефрин» с физраствором. Дозировка может отличаться, что зависит от возраста пациента и от его состояния. Также внутривенно вводят глюкокортикостероиды. Чаще всего используются «Преднизолон» или «Дексаметазон». Детям могут вводить «Метипред болюсом» в расчете - 10 мг/кг при второй степени, 20 мг/кг - при третьей, 30 мг/кг при четвертой.

В реанимационном отделении продолжают оказывать неотложную помощь. Больным вводят катетеры в мочевой пузырь и в подключичную вену. Постоянно проводят мониторинг дыхания и работы сердца, следят за количеством выделяемой мочи. Больным вводят:

• Инотропные препараты (регулируют сердечные сокращения).
• Глюкокортикостероиды.
• Коллоидные растворы (корректируют гемореологические нарушения).
• Антитромбины.

Диагностика

Исследования проводят во время нахождения больного в реанимационном отделении. Выполняют такие анализы:

• Биохимический крови (с его помощью определяют вид возбудителя, его реакцию на антибиотики).
• Общий мочи и крови.
• Измеряют количество выделенной мочи на сутки.
• При необходимости проводят инструментальную диагностику, включающую УЗИ, МРТ, ЭКГ. Она нужна для определения степени патологических изменений в жизненно важных органах.

Диагноз инфекционно-токсический шок ставится на основе клинических признаков (до получения результатов анализов). Основные его критерии:

• Динамичное прогрессирование ухудшения состояния за короткий период времени.
• Цианоз.
• Острая дыхательная недостаточность.
• Появление трупных пятен на шее, туловище, ногах.
• Очень низкое АД (вплоть до нуля).

Лечение инфекционно-токсического шока

В отделении реанимации больному продолжают проводить искусственную вентиляцию легких и кислородную терапию (с помощью маски либо носового катетера). Давление измеряют каждые 10 минут, а когда состояние стабилизируется - каждый час.

Также регулярно проверяют количество выводимой мочи. Если показатели достигают значений 0,5 мл/мин. - 1,0 мл/мин, это говорит об эффективности проводимых реанимационных мероприятий.

В обязательном порядке проводят инфузионную терапию. Она подразумевает введение внутривенно (1,5 литра), «Альбумина» или «Реополиглюкина» (1,5-2,0 л). Дозы даны для взрослых. Для детей их рассчитывают на кг веса.

Для восстановления кровотока в почках вводят «Доламин». Дозировка:50 мг средства в 250 мл глюкозы 5%.

Для восстановления кровотока в сосудах вводят глюкокортикостероиды. Тем, у кого ИТШ первой степени, «Преднизолон» внутривенно вводится каждые 6 -8 часов, а больным с третьей и второй степенью шока - каждые 3-4 часа.

Если наблюдается гиперкоагуляция ДВС синдрома, вводят «Гепарин». Сперва это делается струйно, а затем капельно. При этом показатели свертываемости крови необходимо держать под контролем постоянно.

Также больному проводят антибактериальную терапию и детоксикацию организма.

После выведения пациента из ИТШ, интенсивное лечение продолжают, чтобы исключить любую недостаточность (сердечную, легочную, почечную).

Прогнозы

К сожалению, только при первой степени инфекционно-токсического шока прогноз благоприятный. Если больного вовремя доставили в реанимационное отделение и провели необходимую терапию, его, как правило, через 2-3 недели выписывают из стационара в удовлетворительном состоянии.

При второй степени ИТШ прогноз зависит от трех факторов:

• Профессионализм врачей.
• Насколько сильный организм больного.
• Какой микроб вызвал ИТШ.

При второй степени наблюдается примерно 40-65% летальных исходов.

При третьей степени ИТШ выживает очень небольшой процент пациентов. После перенесения такого тяжелого состояния людям требуется длительная реабилитация, чтобы максимально восстановить работу органов, в которых произошли изменения.

Определение

Инфекционно-токсический шок (синоним бактериальный, бактериотоксический шок) - шок, возникающий в результате действия микроорганизмов и их токсинов. Является сравнительно распространенным видом шока, уступая по частоте кардиогенному и гиповолемическому шоку.

Этиология

Инфекционно-токсический шок чаще всего развивается при инфекциях, которые сопровождаются бактериемией, например, при менингококцемии, брюшном тифе, лептоспирозе. В то же время он может возникнуть при тяжелом течении гриппа, геморрагических лихорадок, риккетсиозов. Значительно реже причиной его могут быть некоторые простейшие, например, малярийные плазмодии и грибы.

Патогенез

Патогенез инфекционно-токсического шока, реализуемый на уровне мелких сосудов.

В кровь поступает большое количество микробных токсинов (способствовать этому может разрушение бактериальных клеток при антибиотикотерапии). Это приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ. Первоначально под действием биологически активных веществ наступает спазм артериол и посткапиллярных венул. Это приводит к открытию артерио-венозных шунтов. Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу.

Далее происходит выброс гистамина, одновременно снижается чувствительность сосудов к адреналину. В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в межклеточное пространство.

Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС синдром, наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции. При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-феномен (своеобразное склеивание эритроцитов), что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию. В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к кровотечениям

Патогенез инфекционно-токсического шока, реализуемый на уровне систем органов.

Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу.

Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности.

Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникает острая дыхательная недостаточность.

Классификация

В соответствии с клинической картиной различают 4 фазы или степени инфекционно-токсического шока.

Ранняя фаза - предшоковая (1 степень)

артериальная гипотензия может отсутствовать;

тахикардия, снижение пульсового давления;

шоковый индекс до 0,7 - 1,0;

признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль;

нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство;

со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч.

Фаза выраженного шока (2 степень)

критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.);

пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения;

шоковый индекс до 1,0 - 1,4;

состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз;

тахипноэ (более 20 в минуту);

заторможенность и апатия.

Фаза декомпенсированного шока (3 степень)

дальнейшее падение АД;

дальнейшее увеличение частоты пульса;

шоковый индекс около 1,5;

состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз;

появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха.

Поздняя стадия шока (4 степень)

шоковый индекс более 1,5;

общая гипотермия;

состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов;

усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома).

Особенности течения инфекционно-токсического шока при различных заболеваниях

При менингите, геморрагических лихорадках преобладает геморрагический синдром.

При гриппе шок чаще развивается при присоединении бактериальных осложнений.

При лептоспирозе шок чаще развивается в период начала антибиотикотерапии, что приводит к разрушению микробных клеток и массивному выходу токсинов в кровь.

У больных очаговой инфекцией, при использовании женщинами гигиенических тампонов возможно развитие инфекционно-токсического шока, обусловленного массивным выходом стафилококковых экзотоксинов в кровь, такой шок характеризуется появлением сыпи на коже, гиперемией слизистых оболочек, болей в горле.

Лечение

Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке:

Восстановление микроциркуляции

Детоксикация

Нормализация гемостаза

Коррекция метаболического ацидоза

Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности.

1. Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке

Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными. Введение следует начинать с коллоидных растворов.

Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Но введение только кристаллоидных растворов при повышенной проницаемости стенок сосудовможет привести к нарастанию отека головного мозга, легких и усугубить полиорганную недостаточность. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.

Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.

2. Терапия препаратами,обладающих инотропным эффектом

Допамин. Цель применения - восстановление почечного кровотока. Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин для поддержания систолического АД на уровне выше 90 мм рт ст.

Норадреналин – с целью вазопрессорного эффекта.

3. Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. При ЧДД более 40 в минуту- эндотрахеальная интубацияи ИВЛ.

4. Глюкокортикостероиды.

Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.

Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.

5. Гепарин.

Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома. Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).

Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке, проводимые на уровне стационара:

Этиотропная (антибактериальная) терапия проводится в стационаре(за исключением менингококковой инфекции – антибиотикотерапия начинается на догоспитальном этапе) с учетом наиболее вероятного возбудителя.

Придание больному положения с приподнятыми до 15º ногами.

Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 - 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).

После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.

После выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока - продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения дыхательное, печеночной и почечной недостаточности!

Показания к госпитализации

Инфекционно – токсический шок является показанием к госпитализации.

В нашем понимании, существуют следующие клинико-патогенетические критерии ИТШ :
генерализация инфекции и выраженность интоксикационного синдрома;
нарушения КОС и водно-электролитного обмена;
гипоксия;
гемодинамические расстройства;
расстройства микроциркуляции и капилляротрофи-ческая недостаточность;
ДВС-синдром;
развитие "шоковых органов" и полиорганной недостаточности.

"Шоковые органы " могут обнаруживаться не только у больных с ИТШ и, следовательно, не являются эквивалентом шока. По мнению В.А.Гологорского и соавт. (1988), дисфункция органов при шоке определяется их резервами и исходной способностью противостоять метаболическим расстройствам. По данным Г.А Рябова (1994), метаболические расстройства у больных с ИТШ сводятся к: 1) гипергликемии; 2) повышению уровня свободных жирных кислот; 3) катаболизму белков с повышением синтеза мочевины; 4) повышению внутриклеточной осмолярности.

В последние годы клинико-патогенетические различия в процессах, обусловленных грамположительной и грамотрицательной флорой, вызывающих ИТШ, рядом исследователей во внимание не принимаются и рассматриваются как архаизм.

Шоковые состояния с патофизиологических позиции целесообразно разделить на 2 категории; 1) со сниженным сердечным выбросом и нарушенной общей периферической тканевой перфузией; 2) с нормальным или повышенным сердечным выбросом и нарушенным распределением периферического кровотока.

По мнению Г.А.Рябова (1994), для шока характерна фазовость патологического процесса. По данным В.Л.Айзенберга (1993, 1995), при ИТШ у детей, страдающих острыми кишечными инфекциями, целесообразно различать две стадии: компенсированную и декомпенсированную. Первая стадия характеризуется патологической гипердинамией с увеличением сердечного индекса в значительных пределах, тахикардией и натриемией при нормальной концентрации калия, вторая - гиподинамическим вариантом нарушения кровообращения со снижением сердечного индекса, гипонатриемией и гипокалиемией.

Для ИТШ у больных характерно развитие ДВС-синдрома. При этом четко определяется фазовость коагулопатии. В одних случаях в клинической картине доминируют проявления тромбоза, в других - развитие геморрагического синдрома. При этом тромбоз чаще регистрируется в области мезентериальных, реже в области коронарных и мозговых сосудов. Кровоизлияния выявляются чаще на коже, слизистой оболочке кишки, в паренхиме легких, веществе и оболочках головного мозга.

Помимо непосредственного действия бактериальной флоры на сердечно-сосудистую систему и клеточный метаболизм, патогенез ИТШ определяется действием эндотоксина и липополисахаридных компонентов оболочек грамотрицательных бактерий. Последние активируют систему комплемента и освобождают биологически активные амины.

Таким образом, вначале развивается гипердинамическая фаза шока , и в связи с постепенным перемещением внутрисосудистой жидкости в интерстициальное и внутриклеточное пространства возникает гиподинамическая Фаза шока. С этого момента ИТШ более сходен с гиповолемическим.
Патогенез шока представлен ниже в виде схемы. Практически важным является разграничение шока У больных с острыми кишечными инфекциями по степени тяжести.

Шок I степени (компенсированный) : тяжелое состояние больного, двигательное беспокойство, периодическое возбуждение, состояние тревоги, повышенная температура тела, бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг. Характерны умеренная одышка, тахикардия и нормальное АД. Диурез умеренно снижен. Рвота и жидкий стул несколько раз в сутки. В крови - метаболический ацидоз, чаще компенсированный, гипокалиемия.

Шок II степени (субкомпенсированный) : тяжелое состояние больного, заторможенность. Температура тела повышенная или нормальная. Бледность кожного покрова, цианоз. Тахикардия и глухость тонов сердца.

Пульс слабого наполнения, АД 85/60-60/20 мм рт.ст. рвота и жидкий стул под себя несколько раз в сутки. Олигурия. Декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия.

Шок III степени (декомпенсированный) : крайне тяжелое состояние, сознание сохранено, возможны бред и галлюцинации, при отеке головного мозга - судороги и потеря сознания. Гипотермия и тотальный ацидоз. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный или не определяется. дД 50/0 мм рт.ст. Анурия. Стул жидкий под себя несколько раз в сутки, но может отсутствовать. Рвота чаще всего сохраняется. В крови - декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия.

Мы наблюдали 36 762 больных с острыми кишечными инфекциями , в том числе 31 555 больных (85,8 %) с пищевыми токсикоинфекциями; 3455 (9,4 %) - сальмонеллезами, 1752 больных (4,8 %) -острой дизентерией, среди них мужчин 6,9%, женщин -93,1 %. Больных в возрасте до 20 лет - 10,9 %, 21 года - 40 лет - 26,5 %, 41 года - 60 лет - 26,9 %, 61 года - 70 лет - 25,6 %, старше 71 года- 10,1 %. Тяжелое течение отмечалось у 2,9% больных, средней тяжести - у 90,6 %, легкое - у 6,5 % больных. ИТШ развился у 57 больных (0,15 %): с выраженным обезвоживанием - у 24, а без выраженного обезвоживания с токсикозом - у 33 больных.

При пищевых токсикоинфекциях ИТШ наблюдался у 32 больных (0,1 %), в том числе с выраженным обезвоживанием - у 15, без выраженного обезвоживания - у 17 больных. При сальмонеллезе ИТШ развился у 21 больного (0,6 %), в том числе с выраженным обезвоживанием - у 9, без выраженного - у 12. При острой дизентерии ИТШ наблюдался у 4 больных (0,2 %) и всегда протекал без выраженного обезвоживания. Таким образом, ИТШ чаще всего возникал у больных сальмонеллезом.