Методы обезболивания в хирургии. Понятие о видах местной анестезии

Необходимость в пластических операциях может быть связана с различными заболеваниями или травмами. Это пластика пищевода, суставов, кожной поверхности и др. Все большее число их проводится в эстетической хирургии, целью которой является коррекция внешнего вида. Только высокоразвитая анестезия при пластической операции позволяет применять все более новые методики в эстетической хирургии, которые отличаются по своему объему, области тела, по сложности и технике исполнения, травматичности, длительности (от 15-20 минут до 7-8 часов), а также проводить многие операции (до 35%) в амбулаторных условиях.

Цель и задачи анестезии

Главные задачи анестезиологического пособия - это:

• избавление пациента от боли, неприятных ощущений и отрицательных эмоций, другими словами - от мощного операционного стресса;
• создание условий и возможностей для выполнения хирургом необходимого объема операции;
• предотвращение угрозы для жизни пациента, которая может быть связана с операцией или самим видом обезболивания.

Любая операция - это физическая и психологическая травма. Воздействие раздражителя воспринимается периферическими рецепторами, находящимися в коже, мышцах, слизистых и серозных оболочках всех органов. Импульсы от них передаются по нервам и нервным стволам в спинной и далее - в головной мозг.

Боль как таковая представляет собой лишь осознание корой головного мозга наносимого повреждения. Это восприятие происходит в результате раздражения периферических болевых рецепторов. Однако медикаментозный сон без анестезии (обезболивания) или в сочетании с недостаточной (поверхностной) анестезией, исключающих психологическую реакцию коры головного мозга, не означает предотвращение реализации отрицательного воздействия на организм механизма боли.

Болевые импульсы, не достигая коры мозга во время сна, передаются через нервные стволы и спинной мозг в сердечно-сосудистый и дыхательный центры, эндокринные железы, на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру. В результате этого возникает сложная ответная реакция в виде неосознанных сокращений мышц, изменения глубины и ритма дыхания, частоты и ритма сердца, периферического спазма сосудов и нарушения микроциркуляции крови, увеличения ее свертываемости, повышения или значительного снижения артериального давления, ухудшения метаболических процессов в организме, изменения функции почек и печени и т.д.

Таким образом, неправильный выбор вида обезболивания или неквалифицированное его проведение может не только помешать хирургу в выполнении поставленной задачи, способствовать ухудшению заживления раны и удлинению восстановительного периода, но и привести к более серьезным осложнениям, а иногда и к трагичным последствиям.

Виды анестезии в пластической хирургии

Методы обезболивания отличаются областью и механизмом воздействия на организм, методикой и сложностью проведения, применяемыми препаратами и оборудованием для проведения анестезии. В зависимости от этого различают следующие виды обезболивания:

1. Местная анестезия.
2. Проводниковая анестезия.
3. Регионарная анестезия.
4. Общий наркоз.

Первые три вида анестезии проводятся препаратами (Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Маркаин, Наропин) с примерно одинаковым механизмом действия. Они прерывают передачу импульсов (сигналов) от болевых, тактильных, температурных рецепторов по проводящей нервной системе. Площадь, глубина и длительность анестезии зависят от самого препарата, его концентрации и объема, места и способа введения.

Местная анестезия

Она может проводиться способами:

1. Аппликационным , когда мазь, гель, эмульсия или пластырь с местным анестетиком наносятся на небольшой участок кожи или слизистой оболочки. Обезболивание носит очень поверхностный и кратковременный характер и может применяться косметологом или хирургом при осуществлении малоболезненных манипуляций только на очень ограниченном участке кожной поверхности. Осложнения могут быть только в виде аллергических реакций.
2. Инъекционным . Эту методику называют местной инфильтрационной анестезией. Она проводится оперирующим хирургом. Суть ее заключается в послойном введении анестезирующего препарата с помощью повторных инъекций в кожу и подкожную клетчатку операционной зоны на необходимой площади и на нужную глубину. Боль во время операции при этом виде анестезии отсутствует, но могут сохраняться неприятные ощущения.

   При соблюдении установленных дозировок с учетом массы пациента и его общего состояния токсическое воздействие препарата исключено. Осложнения возможны только при значительной передозировке, введении анестетика в кровеносное русло (случайное проникновение иглы в сосуд) и в виде аллергической реакции. Добавление адреналина к этим препаратам приводит к сужению мелких сосудов, в результате чего увеличивается длительность их действия и уменьшается резорбция (всасывание) в кровь. Инфильтрационная анестезия применяется в основном при небольших операциях и болезненных манипуляциях на конечностях или других участках тела, например, при ограниченной , ограниченной коррекции молочных желез и некоторых других.

Проводниковая анестезия

Она осуществляется хирургом, но чаще - анестезиологом и заключается во введении анестезирующего препарата в область проводящего нерва, нескольких нервов или нервного ствола на отдаленном расстоянии от оперируемой зоны, чем достигается блокада дальнейшего проведения импульсов. Такой метод в косметической хирургии может быть использован при проведении операций на конечностях в основном ниже коленного или локтевого сустава, при пластике наружных половых органов, на лице.

Проводниковая анестезия в пластической хирургии применяется очень редко. Она неудобна тем, что до введения анестетика необходима пробная идентификация нервного ствола или нерва с помощью иглы, что вызывает у пациента неприятные и болевые ощущения. Кроме того, манипуляция сопряжена с риском повреждения рядом проходящего среднего или крупного сосуда с формированием гематомы значительных размеров, с повреждением нерва или нервного ствола. Все это может приводить к длительному расстройству кожной чувствительности, нарушению полноценного функционирования мышц в области иннервации и длительному восстановительному периоду.

Регионарная анестезия

Она проводится только очень опытным анестезиологом, является наиболее популярной и применяется при объемных, достаточно болезненных и травматичных операциях. Различают два вида регионарной анестезии:

1. Спинальна я, которую еще называют спинномозговой или субарахноидальной. Местный анестетик (Лидокаин, Маркаин, Бувикаин или Наропин) вводится в спинномозговой канал в количестве 1-3 мл с помощью специальной тонкой, длинной иглы, которая проводится между телами последнего грудного и первого поясничного позвонков, между I– II или II –III поясничными позвонками. На этих уровнях спинной мозг отсутствует, в связи с чем случайное его повреждение исключено.

   Анестезия наступает через 1-3 минуты и сохраняется в течение 40-120 минут (в зависимости от препарата), а ее область распространяется от зоны, которая на 2-4 см выше пупка, до подошвенной поверхности. При уменьшении объема анестетика верхний уровень анестезии снижается.

   Сама процедура безболезненна и обеспечивает полное обезболивание оперативного вмешательства. Кроме того, происходит блокада передачи импульсов и к поперечнополосатой (произвольной) мускулатуре, что приводит к ее полному расслаблению. Все это способствует обеспечению комфорта для пациента и оптимальных условий для работы хирурга при проведении и , и , пластики наружных половых органов и т. д.

2. Эпидуральная анестезия по технике исполнения и эффективности во многом похожа на спинномозговую. Однако игла большего диаметра, чем в предыдущем варианте, не доводится до спинномозгового канала. Благодаря этому анестетик в количестве от 10 до 20 мл (в зависимости от необходимой площади анестезии, массы больного и с учетом его телосложения)распространяется над твердой мозговой оболочкой, омывая чувствительные и двигательные порции нервных корешков, которые соответственно входят в сегменты спинного мозга или выходят из них.

   В зависимости от того, на каком уровне введен анестетик (среднегрудной, нижнегрудной или поясничный отделы), эпидуральная анестезия позволяет проводить пластические операции на средних отделах грудной клетки, животе, области таза и на нижних конечностях, то есть и те же операции, что и при применении спинальной анестезии.

   Длительность эпидуральной анестезии та же, что и при спинномозговой методике. Однако проведение через просвет иглы в эпидуральное пространство на 3-4 см специального пластикового катетера дает возможность повторно вводить анестетик по 2-4 мл, благодаря чему можно увеличивать длительность анестезии до 7-8 и более часов. Продолжение введения его в таких же количествах позволяет полностью избавить пациента от боли после травматичных операций столько времени, сколько это необходимо.

К основным очень редким, но возможным осложнениям регионарной анестезии относятся:

• головная боль (обычно после спинальной анестезии);
• болезненность в позвоночнике (чаще после эпидуральной анестезии), которая иногда сохраняется длительное время;
• формирование эпидуральной гематомы в результате повреждения сосудистых сплетений; это осложнение обычно бывает у лиц со сниженной свертываемостью крови; гематома может давить на проходящие на этом участке спинномозговые корешки, что приводит к болям и нарушению кожной чувствительности в соответствующей зоне;
• снижение артериального давления вплоть до коллаптоидного состояния, в связи с расширением большого числа мелких периферических сосудов, что приводит к резкому перераспределению крови из центрального русла на периферию;
• угнетение дыхания при высоком распространении анестетика;
• тотальный спинальный блок - крайне редкое, но очень тяжелое осложнение, угрожающее жизни пациента и трудно поддающееся лечению; встречается при случайном проколе твердой мозговой оболочки и введении в спинномозговой канал того количества анестетика, которое предназначено для эпидурального введения.

Общий наркоз

Смысл его заключается в угнетении коры головного мозга, некоторых подкорковых структур и, в зависимости от глубины наркоза, даже дыхательного и сосудодвигательного центров в продолговатом мозгу. При этом болевые импульсы поступают в мозг, но угнетается их восприятие и ответная реакция. К основным видам общего наркоза относятся внутривенный и ингаляционный.

Внутривенный наркоз

Проводится с помощью Пропофола или Дипривана, обладающих кратковременным (15-20 минут) снотворным и слабым анальгетическим (обезболивающим) эффектами, Кетамином, характеризующимся более выраженным анальгетическим, но слабым снотворным эффектом. Первый препарат способен резко снижать артериальное давление, вызывать тяжелые аллергические реакции у людей с непереносимостью куриных яиц. Не исключена и возможность остановки сердечной деятельности, хотя описания достоверных случаев не было.

Кетамин обладает галюцинаторным эффектом и способностью вызывать сны фантастического, нередко устрашающего содержания. Комбинация этих двух препаратов с добавлением мощного анальгетика Фентанила позволяет снизить дозировки каждого из компонентов и нивелировать или в значительной степени уменьшить их негативные эффекты. Внутривенный наркоз в чистом виде применяется только при проведении кратковременных и не очень травматичных операций.

Ингаляционный наркоз

Заключается во введении в кровь легко испаряющегося анестезирующего препарата путем ингаляции его паров. С этой целью применяются Закись азота, Севоран, Изофлюран, Наркотан. Ингаляционный наркоз может быть:

1. Масочным , который проводится при самостоятельном дыхании пациента посредством маски, соединенной шлангами с испарителем и дозатором газовой смеси (закись азота с кислородом). Положительным свойством является возможность проведения адекватной длительной анестезии и отсутствие аллергических реакций. Однако масочный наркоз - трудно контролируемый и не позволяющий создать наилучшие условия для работы хирурга. Он опасен угнетением или внезапной остановкой дыхания, выраженной фазой бессознательного двигательного возбуждения пациента, во время которой может быть рвота с аспирацией (вдыханием) рвотных масс и развитием дальнейших осложнений, угнетением функции сердечной мышцы и нарушениями сердечного ритма, негативным влиянием на печень и т.д.

В результате отсутствия герметичности между маской и лицом пациента наркотические средства попадают в окружающий воздух и отрицательно сказываются на состоянии здоровья персонала. По всем этим причинам при пластических операциях масочный наркоз применяется редко и в основном в качестве дополнения к кратковременной внутривенной анестезии.

2. Эндотрахеальным , состоящим из нескольких этапов:

• внутривенного наркоза Гексеналом, Профолом, Дормикумом или (реже) Кетамином с последующим введением релаксантов короткого (3-5 мин) действия, вызывающих полное расслабление всей произвольной мускулатуры и голосовых связок; на этом этапе возможны рвота и аспирация, ларингоспазм (спазм голосовых связок) и удушье, быстрое снижение артериального давления, особенно при обезвоженности (даже умеренной) пациента;
• введения в трахею через голосовую щель интубационной трубки, которая подсоединяется к наркозному аппарату; эта манипуляция нередко бывает затруднена в связи с индивидуальными анатомическими особенностями, что грозит асфиксией и остановкой сердца при недостаточном опыте анестезиолога или его неуверенности в себе; кроме того, возможна регургитация (самопроизвольное затекание) содержимого желудка из пищевода в легкие;
• введение релаксантов длительного действия (от 20 до 60-80 минут) и начало основного наркоза с проведением искусственной вентиляции легких, во время которой в них поступает газовая смесь из кислорода, закиси азота и наркотического средства;
• выведение из наркоза после завершения операции, восстановление мышечной силы и самостоятельного дыхания с последующим извлечением интубационной трубки; на последнем этапе возможно также возникновение рвоты, значительное повышение артериального давления и нарушение сердечного ритма, ларингоспазм с возникновением удушья.

В ближайшие 1-2 часа после выведения из состояния наркоза возможно рекуреризация - возобновление действия релаксантов, приводящее к повторному расслаблению мышц и угнетению дыхания, рвота, выраженный озноб.

Учитывая возможные осложнения, чаще всего проводятся сочетанные виды обезболивания. Например, проводниковую или регионарную анестезию, масочный наркоз сочетают с легкой внутривенной седацией (введение нейролептиков, седативных препаратов), эндотрахеальный наркоз часто сочетают с внутривенным или регионарной (обычно эпидуральной) анестезией и т. д. Все это позволяет уменьшить объемы и снизить дозировки наркотических, снотворных и анальгетических препаратов при сохранении адекватной анестезии, а значит - уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений.

Следует отметить, что, несмотря на возможность большого числа осложнений анестезии на всех этапах операции и обезболивания, встречаются они очень редко. Это достигается благодаря знаниям и возможностям анестезиолога, постоянному аппаратному и лабораторному мониторингу (автоматический контроль артериального давления, функции сердца и насыщения крови кислородом, исследование, особенно при многочасовых операциях, электролитного состава крови, коагулограммы, гемоглобина, объема циркулирующей крови, скорости и объема выделяемой через катетер мочи и др.), постоянной коррекции функции органов и систем на протяжении всей операции.

В течение не менее двух часов после выведения пациента из наркоза продолжается мониторинг основных функций организма и наблюдение анестезиологом. Большое значение имеют консультация анестезиологом до операции и выполнение всех его рекомендаций в плане подготовки.

Только он может выбрать оптимальный вид анестезии с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, массы тела, анатомических особенностей, вида и объема оперативного вмешательства, пожеланий пациента. Врач — анестезиолог заранее может предположить о предстоящих трудностях и наиболее вероятных осложнениях у данного пациента и принять все меры для их предотвращения.

Это удобный способ безболезненно проводить небольшие по объёму и сложности хирургические вмешательства и манипуляции. Часто такой способ блокады нервных импульсов применяется амбулаторно. При этом у больного возникнет ощущение «окаменевшего» участка тела, куда будет введено анестетическое средство. Он будет находиться в полном сознании, но при этом перестанет чувствовать боль в обколотом участке.

Методы локального обезболивания

1. Терминальный или аппликационный. Самый простой способ, который заключается в нанесении анестетика (геля, эмульсии, спрея или мази) на кожные покровы или слизистые оболочки. Местная аппликационная анестезия применяется при лечении глаз, зубов, носа, при ожогах и обморожениях. Обезболивание получается неглубоким и недолговременным. Поэтому местная анестезия в стоматологии является самым оптимальным способом обезболивания.
2. Инфильтрационный. Это самый распространённый способ в стоматологии. Уколы местной анестезии инфильтрационным способом представляют собой инъекции, которые делаются разными методами. При внутриротовом методе введения анестетик поступает в губчатое вещество кости, а при внеротовом укол делается в кожу, обезболивая небольшой участок вокруг. При введении средства под кожей образуется желвак, нечувствительный к болевым импульсам. Инфильтрация предполагает введение обезболивающего средства послойно. Обычно первый метод применяется при лечении и удалении зубов в верхней челюсти, а второй метод хорош при разрезе десны.
3. Проводниковый. Относится к разновидности регионарного способа обезболивания. Он основывается на введении анестетика не непосредственно в оперируемую область, а там, где расположены нервные стволы или нервные сплетения. Обычно такой вид блокировки боли используется во время операций на конечностях, например, при местной ноги при удалении глубоких заноз на ногтях, фурункулов, расположенных на деликатных местах, при переломе рёбер и пр.

Аппликационный метод является самой популярной разновидностью местной анестезии в домашних условиях. Например, многие женщины во время эпиляции, особенно области бикини и подмышек, испытывают сильные болевые ощущения. Чтобы этого избежать, они прибегают к использованию средств аппликационного обезболивания. В аптеках продаются различные средства, например, крем «Эмла», спрей «Лидокаин» или охлаждающие насадки на эпилятор, которые притупляют болевые ощущения во время эпиляции.

В хирургии блокада передачи нервных импульсов на определённом участке нередко совмещается с общим наркозом. Несмотря на то, что наркоз притупляет субъективное восприятие боли, он не блокирует рефлексов гипоталамуса. В связи с этим нужно использовать дополнительно блокаду чувствительности нервных стволов, т.е. не допускать болевые импульсы к позвоночному стволу. Совмещение местной анестезии при операциях в хирургии и общего наркоза создает благоприятную ситуацию как для врача, так и для самого оперируемого.

Используемые препараты

При проведении местной анестезии могут использовать следующие :

• группа эфиров

1. новокаин
2. бензокаин

• группа амидов

1. лидокаин
2. ультракаин
3. бупивакаин
4. ропивакаин

Местная анестезия лидокаином является одним из самых распространённых и доступных медикаментозных способов, применяемых практически в любом её виде. Он не оказывает сильного влияния на сердечно-сосудистую систему, действует на протяжении 1,5-2 часов и не имеет ярко выраженных побочных действий. Лидокаин имеется в свободной продаже в аптеках города, и его можно держать в домашней аптечке для непредвиденных ситуаций.

Местная анестезия в гинекологии также применяется довольно часто. Так, например, при манипуляциях на шейке матки или восстановлении девственной плевы используют инфильтрационный метод обработки тканей. Местная анестезия при аборте может применяться аппликационным способом, например, при обработке шейки матки Ледокаином, Бупивакаином или Трикаином в сочетании с внутримышечным введением препаратов-анальгетиков и транквилизатора. Однако серьёзные операции, требующие выполнения большого объёма работы, предполагают общий наркоз.

Побочные действия

Местная анестезия оказывает вред на организм, хотя и не имеет таких побочных действий и осложнений, как общий наркоз, но она не так безобидна, как может показаться на первый взгляд. Не стоит забывать о последствиях местной анестезии, к которым относится:

• аллергические реакции. Самое неприятное, что человек, никогда ранее не делавший местного обезболивания, даже не догадывается о такой особенности своего организма
• при гипертонии или болезнях сердца у пациента может возникнуть спазм сосудов или скачок давления
• головная боль и головокружение

На вопрос, чем вредна местная анестезия, можно ответить двумя фразами: это долгое выведение из организма и возможная аллергическая реакция.

При беременности и лактации

Местная анестезия при беременности на ранних сроках также противопоказана. Со 2 по 8 неделю плод активно формируется, и любое медикаментозное воздействие может привести к необратимым последствиям. Но есть такие ситуации, когда операции не избежать. В этом случае женщине рекомендуют такой способ блокировки болевых импульсов, во время действия которого будущая мама остаётся в полном сознании. Женщина обязана предупредить анестезиолога о своём интересном положении, чтобы не нанести вреда себе и своему малышу.

Кормящие мамы не должны бояться лечить зубы, ведь у них из организма вымывается кальций, и это может спровоцировать кариес или воспаление дёсен. Местная анестезия при грудном вскармливании разрешена, только женщина обязана предупредить стоматолога, чтобы он подобрал самый щадящий метод.

Лучшая местная анестезия – это та, которая наиболее эффективна для конкретного пациента. Аппликационный метод наименее безболезненный и практически не имеет побочных эффектов. Но он имеет короткий срок действия. Инфильтрационный метод имеет узкий спектр применения, а проводниковая анестезия имеет наиболее ярко выраженные побочные эффекты, хоть она и самая эффективная в плане обезболивания.

Человеческое тело пронизано сотнями и тысячами нервных окончаний. Они спокойно «живут» себе в тканях, мы не замечаем их присутствия. Но как только нервные корешки бесцеремонно тревожит механический раздражитель – они очень громко заявляют о себе моментальной болью . Вспомните, как болит, если нечаянно нанесли себе даже, казалось, пустяковый порез или банально укололись острым предметом.

Что уже говорить о хирургических манипуляциях, от мелких амбулаторных вмешательств до многочасовых операций в стационаре, когда руки хирурга, его скальпель, зажимы, пинцеты и вся честная компания механических раздражителей теребят ткани и нервные окончания в них? Если бы нервные веточки организма были потревожены на протяжении столь длительного времени, человек бы умер от болевого шока. Поэтому во время хирургических манипуляций на помощь хирургам приходит обезболивание, или анестезия.

Что значит термин «анестезия»

Изящное слово «анестезия» расшифровывается так: «ан-» – обозначает отрицание, «-естезия» - переводится с древнегреческого как «чувствительность». То есть, анестезия – это любой метод (или комплекс методов), который приводит к временному снижению или исчезновению чувствительности тканей.

Виды обезболивания

Различают две большие группы обезболивания:

• местное (когда «выключается» чувствительность отдельных тканей человеческого организма);
• общее (когда человек, образно говоря, спит и ничего не чувствует).

Сразу оговоримся, что наркоз бывает только общим, такого понятия, как «местный наркоз» , нет – тем не менее, этот ошибочный термин глубоко укоренился в околохирургических разговорах пациентов. Вы покорите своего хирурга, если спросите следующим образом: «Операция предстоит под местным обезболиванием или общим?».

Каждая из упомянутых групп анестезии включает несколько вариантов обезболивания. Выбор зависит от:

Разновидности местной анестезии :

• поверхностная;
• инфильтрационная;
• проводниковая региональная и центральная.

Разновидности общего обезболивания :

• ингаляционный наркоз;
• внутривенный наркоз;
• эндотрахеальный (или интубационный) наркоз.

Поверхностная анестезия

Популярна в стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии, амбулаторной (то есть, в поликлинических условиях) хирургии и травматологии.

С целью поверхностного обезболивания кожу или слизистые оболочки смазывают или сбрызгивают препаратами, содержащими ингредиент, который блокирует импульсы в нервных корешках и не дает развиться боли во время хирургической манипуляции.

При поверхностном обезболивании рименяют такие формы лекарственных препаратов, как:

• мази;
• гели;
• кремы;
• спреи.

«Плюсы» : концентрация обезболивающих веществ мала, поэтому они практически никогда не вызывают побочных эффектов.

«Минусы» : при этом обезболивании можно выполнить недлительную хирургическую манипуляцию на ограниченном участке тела.

Показания : применяется, если нужно выполнить какие-либо манипуляции в тканях, расположенных поверхностно.

Противопоказания : индивидуальная непереносимость анестетика.

Инфильтрационная анестезия

Применяется в том случае, когда врачу нужно добраться вглубь к тканям, чтобы выполнить небольшого объема манипуляции (операции):

Ранее инфильтрационная анестезия практиковалась отдельными хирургами при некоторых полостных операциях (например, при аппендэктомии), но популярной в таких случаях не стала, так как , мягко говоря, не давала полноценного эффекта.

Для инфильтрационного обезболивания анестетик (новокаин, лидокаин, тримекаин или другие) набирают в шприц и вводят в ткани шаг за шагом, послойно.

Алгоритм действия таков:

• самую первую инъекцию обезболивающего препарата выполняют внутрикожно (делают так называемую «лимонную корочку»);
• иглу проталкивают глубже и глубже, при этом постепенно и равномерно вводят анестезирующий препарат по всему объему тканей, которые будут вовлечены в хирургическую манипуляцию или операцию (образно говоря, «пропитывают» ткани анестетиком, словно торт сиропом).

Идеально выполненная инфильтрационная анестезия – та, во время которой пациент почувствовал только первый укол иглой.

«Плюсы» : анестетики при инфильтрационной анестезии действуют на местном уровне, не причиняя вреда органам и системам органов.

«Минусы» : невозможность расширить при необходимости операционное поле без введения дополнительной дозы анестетика (например, если при гнойнике были обнаружены затеки гноя, которые нужно тщательно санировать (вычистить), но которые находятся вне зоны обезболивания).

Показания : несложные и недлительные хирургические манипуляции и операции.

Противопоказания : высокий болевой порог пациента, обширное операционное поле, индивидуальная непереносимость препаратов для анестезии.

Проводниковая анестезия

Часто объем операции предполагается такой, что предстоит «выключить» чувствительность большого массива тканей. Вместо того, чтобы очень долго выполнять инфильтрационную анестезию и нагнетать в ткани большое количество анестетика, врачи придумали блокировать крупную нервную структуру, от которой зависит чувствительность в конкретном участке организма. При этом автоматически блокируется передача нервных (болевых) импульсов в множестве нервных веток, веточек и мелких нервных окончаний, которые отходят от данной крупной структуры (нервного ствола, сплетения и так далее).

Проводниковая анестезия широко применяется при хирургических вмешательствах в:

• травматологии;
• ортопедии;
• сосудистой хирургии;
• урологии;
• челюстно-лицевой хирургии;
• акушерстве и гинекологии;
• брюшной хирургии;
• гнойной хирургии;
• проктологии.

Разновидности проводниковой региональной анестезии :

Разновидности проводниковой центральной анестезии :

• спинномозговая – анестезирующее средство нагнетают в субарахноидальное пространство, где оно равномерно распределяется и блокирует импульсы в спинномозговых корешках, которые (импульсы) уже не станут тревожить спинной мозг;
• – анестетик вводится в эпидуральное пространство, при этом не прокалывают твердую мозговую оболочку (что является несомненным «плюсом» такого вида проводниковой центральной анестезии);
• каудальная – «дочерний» вариант эпидуральной анестезии на самом нижнем уровне позвоночника – уровне крестца («кауда» переводится с латыни как «хвост»).

«Плюсы» : пациент может контактировать с хирургом, сохраняется его частичная двигательная активность, нет системного токсического отравления анестетиком, ведь он вводится не в кровяное русло.

«Минусы» : возможность травмировать иглой крупные нервные структуры.

Показания : необходимость обезболить большие участки тканей, невозможность выполнения ингаляционного, внутривенного или эндотрахеального наркоза (например, у пожилых, при тяжелых заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем).

Противопоказания : невозможность выполнения из-за анатомических особенностей (например, деформация позвоночника или рубцовая ткань в месте пункции иглой).

Ингаляционный наркоз

Находится в компетенции анестезиологов. Является одним из часто применяемых и любимых анестезиологами видов наркоза по той причине, что он простой в выполнении и действует кратковременно (после небольших оперативных вмешательств не нужно долго ждать, пока пациент выйдет из медикаментозного сна).

Техника проведения ингаляционного наркоза довольно таки бесхитростная. Посредством маски в дыхательную систему вводят препараты, которые вызывают медикаментозный сон. Он «отключает» пациента от внешнего мира и его раздражителей – самое главное, от болевых ощущений из-за внедрения хирургического инструментария в ткани.

Чаще всего для проведения ингаляционного наркоза используют наркотан, закись азота, трилен, фторотан, этран.

«Плюсы» : относительно легко позволяет руководить собой.

«Минусы» : непродолжительность – а это не на руку хирургу, он вынужден выполнять манипуляцию оперативно, чтобы пациент не проснулся до ее окончания.

Показания : несложные и недлительные манипуляции, которые, впрочем, требуют, чтобы пациента ввели в медикаментозный сон.

Противопоказания : острые заболевания со стороны дыхательной системы.

Внутривенный наркоз

Название говорит само за себя – пациент погружается в медикаментозный сон после внутривенного введения препаратов. Внутривенный наркоз более сложен, ибо требует расчета вводимых доз. Но в сравнении с ингаляционным наркозом его «плюс» однозначно в том, что он действует более продолжительно и глубоко – образно говоря, пациент крепче спит .

Применяется при несложных, недлительных и неосложненных оперативных вмешательствах в стационаре (аппендэктомия, ушивание обширных ран, иногда – грыжесечение и так далее, а также при оперативных вмешательствах у детей). Применим в амбулаторной хирургии, если больной отказывается от госпитализации в стационар, и хирургическое вмешательство можно провести в операционной или перевязочной поликлинического отделения, но оно может затянуться или же чревато болевым синдромом. В первую очередь, речь о вскрытии громадных гнойников, требующих тщательной санации (очистки от гноя), болезненных манипуляциях в области промежности и прямой кишки и так далее.

При классическом обезболивании используют тиопентал, рекофол, оксибутират натрия, при атаралгезии (поверхностном наркозе) – сибазон с фентатилом.

«Плюсы» : погружает в медикаментозный сон достаточной глубины.

«Минусы» : не обеспечивает расслабления мышц при обширных и длительных хирургических операциях.

Показания : стационарные хирургические вмешательства среднего уровня сложности.

Противопоказания : заболевания со стороны ССС (сердечно-сосудистой системы), отдельные болезни дыхательной системы (например, ), выраженные нарушения со стороны ЦНС и психики.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз

Это самый сложный из всех без методов анестезии. В то же время – самый действенный. Во время его пациент не только глубоко погружается в сон – с помощью специальных препаратов расслабляется мускулатура, что очень важно для удобства выполнения хирургами множества составляющих элементов операции.

Препараты миорелаксанты, которые расслабляют мускулатуру, в тому числе «отключают» диафрагму и межреберные мышцы – пациент не может самостоятельно дышать, поэтому его подключают к аппарату внешнего дыхания с помощью эндотрахеальной трубки. Отсюда и название данного метода наркоза.

Этапы эндотрахеального наркоза следующие:

• внутривенное введение препаратов, которые погружают пациента в медикаментозный сон;
• введение миорелаксантов, «отключающих» мышцы;
• интубация трахеи (введение в трахею ларингоскопа, а с его помощью – эндотрахеальной трубки);
• искусственная вентиляция легких и поддерживание состояния медикаментозного сна.

«Плюсы» : обеспечивает полное обездвиживание пациента, а значит, абсолютную свободу действий хирургов, которым во время операции не нужно преодолевать напряжение мышц больного.

«Минусы» : сложен в выполнении, предполагает введение целого микса лекарственных препаратов (в частности, наркотических и миорелаксантов), что впоследствии может отобразиться на деятельности центральной нервной системы.

Показания : длительные сложные полостные операции по поводу болезней желчевыводящей системы, желудка, кишечника, органов забрюшинного пространства и грудной клетки, перитонита и так далее.

Противопоказания : болезни дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пожилой возраст.

Про идеальный метод анестезии

Его нет. Каждый способ обезболивания целесообразен при определенных условиях. Пи выборе метода анестезии нужно учитывать предстоящую хирургическую манипуляцию (в частности, ее объем и длительность), тщательно анализировать клиническую ситуацию, состояние больного, наличие сопутствующих болезней, показания и противопоказания к выполнению того или иного метода обезболивания.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 14

Дата

Группы: Лечебное дело

Количество часов: 2

Тема учебного занятия: Местное обезболивание

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать знания об основных видах местной анестезии, области их применения и используемых препаратах. Сформировать знания об осложнениях местной анестезии, особенностях наблюдения за пациентами во время и после местной анестезии.

Формирование: знаний по вопросам:

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать: основные виды местной анестезии, область их применения, применяемые лекарственные препараты, осложнения местной анестезии, особенности наблюдения за пациентами во время и после местной анестезии.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 8 минут :

6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут .

2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут .

7. Задание на дом - 2 минуты . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. стр. ,

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема: Местное обезболивание

Вопросы:

1. Понятие о местной анестезии. Показания и противопоказания. Виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая, эпидуральная анестезия, область их применения и лекарственные препараты. Новокаиновые блокады, виды, показания к применению.

2. Осложнения местной анестезии. Наблюдение за пациентом.

Общее обезболивание

Полноценная и полная анестезия близкая к биологическому сну;

Полня релаксация пациенты, снятия мышечного напряжению брюшной стенки;

Значительная токсичность анестетиков

Недостатки:

Требуется множество дорогостоящей аппаратуры

Местная анестезия

Безопасность;

Простота методики;

Дешевизна

Недостатки:

Отсутствие длительного аналгетического эффекта;

Из-за не полной релаксации трудно производить ревизию органов брюшной полости;

Не достаточная мышечная релаксация;

Минимальное количество аппаратуры, простая методика;

Отсутствие раздражения верхних дыхательных путей;

Малая токсичность;

Не применима у детей и взрослых с лабильной психикой

Общий вывод: каждому пациенту свой вид обезболивания!

1. Понятие о местной анестезии. Показания и противопоказания. Виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая, эпидуральная анестезия, область их применения и лекарственные препараты. Новокаиновые блокады, виды, показания к применению.

Местная анестезия – обезболивание, достигающееся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции или на протяжении этих стволов.

Согласитесь, что не логично, не разумно и не рационально для того, что бы выключить свет в одной комнате отключать рубильник во всем доме.

Местная анестезия обычно используется в амбулаторной практике при небольших хирургических вмешательствах или диагностических исследованиях, амбулаторное и военно-полевой хирургии. Местную анестезию используют при наличии противопоказаний к общей анестезии (наркозу).

Сравнивать местную анестезию с наркозом не правильно. У каждого метода обезболивания есть свои "плюсы" и "минусы". В обоих случах достигается главная цель - снятие боли при оперативных вмешательствах

Рассмотрим минусы:

Общая анестезия: высокая степень риска, опасна для ослабленных больных;

Местная анестезия: остается сохраненным сознание, что не приемлемо у психоэмоциональных больных, у подростков и детей. Но, в принципе, это же может быть и плюсом для ослабленных больных; при некоторых способах (местная инфильтрационная анестезия) не полное обезболивание в процессе операции, не исключаются на 100% болеве ощущения;

Выбор способа анестезии следовать оставлять за врачами анестезиологом и хирургом, а не вязать их инициативу своими пожеланиями и запросами. Они грамотно выберут наиболее оптимальный способ и метод анестезии.

Виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая, эпидуральная анестезия, область их применения и лекарственные препараты.

1. Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и другие).

2. Инфильтрационная анестезия. Способ разработан А.В.Вишневским, назвается "Анестезия методом тугого ползучего инфильтрата " и многие годы был верным помощником хирургов, особенно, когда наркоз был не доступен по тем или иным причинам. Незаменим в военно-полевых условиях.

Техника: тонкой иглой на месте разреза кожи делается "лимонная корочка" (рис. сверху), затем вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина в количестве до 500 мл. (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

3. Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу.

Виды регионарной анестезии:

а) Проводниковая – анестетик вводится вблизи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва (например, при удалении зубов).

б) Спинномозговая (синонимы: люмбальная, эпидуральная, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении анестетика соответственно в спинно-мохговой канал, эпилдупальное, субдуральное и субарахноидальное пространства спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. Подобная анестезия используется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказания к спинномозговой анестезии: шок, тяжелая интоксикация, снижение артериального давления, тяжелая патология внутренних органов, воспалительные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции препарата, деформации позвоночника и др.

Применяемые анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер. Подобное обезболивание практически безопасно используется при анальгезии груди, живота, паховой области и ног, часто применяется при родах. Преимуществом эпидуральной анестезии является использование очень малых доз анестетиков, редкие побочные явления (тошнота, рвота, снижение артериального давления и др.)

в) Внутрисосудистая – внутривенная анестезия (не путать с внутривенным наркозом), которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является внутрикостная анестезия.

Местная анестезия начинается с премедикации (подготовительного лечения, когда больному вводят 1-2% раствор промедола, 0,1% раствор атропина, 0,25% раствора дроперидола или транквилизаторы.

Внутривенное введение препаратов обеспечивает физиологический сон и хорошее обезболивание, устраняет чувства тревоги и страха. Подобная анестезия используется при непродолжительных, малотравматичных операциях для обеспечения максимального комфорта пациентов. Иногда внутривенная анестезия входит в состав комплексного обезболивания (включающего масочный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания или переводом на искусственную вентиляцию легких).

Противопоказания к местной анестезии:

Непереносимость местных анестетиков;

Нарушения психики больного;

Детский возраст;

Повреждение тканей (грубые рубцы, выраженное воспаление, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, кровотечение).

Новокаиновые блокады, виды, показания к применению.

Новокаи́новая блока́да - метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют дикаин, лидокаин, тримекаин, а для пролонгирования действия - 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей, этиловый спирт. В ряде случаев в раствор новокаина добавляют антибиотики, витамины и др.

Показания к применению новокаиновой блокады разнообразны:

Воспалительные процессы,

Нарушения тонуса мышц,

Болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов,

Печеночная и почечная колика и др.

Под влиянием новокаиновой блокады уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса.

В общем виде техника новокаиновой блокады состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения новокаиновой блокады возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием новокаиновой блокады является безупречное владение техникой ее выполнения.

Наибольшее распространение и применение получили следующие виды новокаиновых блокад:

Вагосимпатическая,

Загрудинная,

Паравертебральная,

Блокада межреберных нервов,

Паранефральная,

Блокада ганглиев поясничного симпатического ствола,

Блокада круглой связки печени,

Блокада семенного канатика,

Внутритазовая,

Пресакральная,

Футлярная блокада конечностей,

Внутрикостная пролонгированная и короткая новокаиновая блокады и др.

Спирт-новокаиновую блокаду проводят при лечении переломов, контрактур, радикулита, облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, трещин заднего прохода. Раствор для этой блокады, позволяющей достичь пролонгированного обезболивающего эффекта, состоит из 20 мл 95% этилового спирта, 2 г новокаина, 80 мл дистиллированной воды. При переломах ребер 3-4 мл раствора вводят под нижний край ребра, проксимальнее места перелома; при переломах поперечных отростков позвонков - 5 мл в гематому; при переломах костей предплечья и голени, плечевой и бедренной кости 8-15 мл в гематому. При вторичных радикулитах 5-6 мл разведенного в 2 раза раствора инъецируют к месту выхода задних спинномозговых корешков из межпозвоночных отверстий. При облитерирующем эндартериите проводят блокаду бедренной артерии путем периартериального введения 5-8 мл раствора. Это приводит к химической денервации периартериального симпатического сплетения и ликвидации ангиоспазма.

Спирт-новокаиновую блокаду (по Аминеву) осуществляют при хронических анальных трещинах, кокцигодинии для блокады копчикового нервного сплетения. Положение больного - на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами. У наружного края трещины в параректальную клетчатку вводят 5 мл 1% раствора новокаина, через 2-3 мин иглу продвигают под основание трещины на глубину 1 см и вводят 1 мл 70% спирта. При необходимости введения большого количества такой смеси можно использовать смесь в шприце в соотношении новокаин 1%-спирт 70 о , как 10:2 (8 частей новокаина и 2 части спирта). При кокцигодинии такой смесью обкалывается копчик с трех сторон и смесь подводится по сам копчик

2. Осложнения местной анестезии. Наблюдение за пациентом. Организация сестринского процесса

Осложнения местной анестезии крайне редки. Могут быть: возбуждение, головокружение, дрожание рук, аллергические реакции, бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, снижение артериального давления, судороги и др. Избежать осложнений помогает предварительная беседа с больным (уточнение непереносимости препаратов), тщательное соблюдение дозировки и техники анестезии. Анестезия проводится бригадой в составе врача-анестезиста и медсестры анестезистки. Ими же в процессе операции осуществляется тщательное наблюдение за больным. После операции наблюдение осуществляется палатной медсестрой. После внутривенной анестезии гораздо меньше осложнений, чем при наркозе.

2. Составление набора инструментов для местной анестезии

Местную анестезию при операциях применяют по методу тугого ползучего инфильтрата и в виде регионарной (внутрикостной, плексусной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местная инфильтрационная анестезия. Для введения местного анестетика при производстве инфильтрационной анестезии используют 2 шприца: 2–5 и 10–20 мл. Кроме того, применяют иглы различной длины и диаметра. В качестве местного анестетика используют 0,25% раствор новокаина или тримекаина (лучше подогретый).

Маленьким шприцом с присоединенной к нему кожной иглой интрадермально по ходу предполагаемого разреза вводят 5 мл раствора новокаина, образуя при этом кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки». Каждый последующий вкол иглы делают по периферии желвака, образованного раствором анестетика при предыдущем вколе, чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов. Иглу стараются по возможности ввести внутрикожно на всю ее длину, предпосылая при этом вперед раствор новокаина.

После окончания обезболивания кожи меняют шприц, берут более длинную иглу (иглы) и также на всю длину предполагаемого разреза нагнетают раствор новокаина сначала в подкожную клетчатку, а затем непосредственно под апоневроз (осторожно, чувствуя его прокол). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции осуществляют послойно, под контролем глаза с получением тугих, ползучих массивных инфильтратов. Делать это необходимо по возможности до вскрытия фасций, брюшины и т. д., так как только в этом случае можно создать тугую инфильтрацию, предотвратить изливание новокаина в рану и добиться эффективной анестезии. Инъекции делают медленно, раствор предпосылают движению иглы. Инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, окружая анатомическую область, где выполняется операция.

Материальное обеспечение: шприцы 2–5 и 10–20 мл. и иглы различной длины и диаметра

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 7

Дата согласно календарно-тематическому плану

Местное обезболивание (местная анестезия) - это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в опре­деленной части тела при полном сохранении сознания. При этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены. Местное обезболивание ис­пользуется для проведения хирургических манипуляций и неболь­ших операций, а также для лечения болевых синдромов.

Преимуществами местной анестезии являются сохранение со­знания, т.е. возможность контакта с пациентом; отсутствие спе­циальной предоперационной подготовки; простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполне­ния.

К недостаткам местной анестезии относятся возможные аллер­гические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях; невозможность использования при обшир­ных и травматичных операциях, когда требуется полная мышеч­ная релаксация (расслабление), и у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и дру­гие методы защиты от операционной травмы.

Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. Однако у эмоционально лабильных людей для предупреждения психологического стресса назначают премедикацию за 30 - 40 мин до операции. Для этого вводят препараты седативного (успока­ивающего) действия - седуксен, реланиум, нейролептики (гипнотики) - дроперидол, наркотический анальгетик - напри­мер, промедолом. Для профилактики аллергических осложне­ний вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Механизм действия местных анестетиков основан на их спо­собности проникать через мембраны клеток, вызывать обратимую «денатурацию» белка клетки, нарушать окислительно-восстано­вительные реакции в клетке и в результате этого блокировать про­ведение нервного импульса в центральную нервную систему.

Виды местного обезболивания. В зависимости от места воздей­ствия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.

Поверхностная, или терминальная, анестезия. Данная анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с не­рвными окончаниями, проникая через кожу или слизистые обо­лочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения тер­минальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

Глубокая анестезия. Выделяют два вида глубокой анастезии.

Инфильтрационная анестезия наступает путем ту­гой инфильтрации (пропитывания) тканей строго послойно рас­твором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела - межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Метод известен во всем мире как метод «ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А. В. Вишневским в 1928 г. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубжележащих нервных окончаний.

Проводниковая анестезия развивается вследствие бло­кады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. При проводнико^й анестезии утра­чивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при оперативных вмешательствах на пальцах проводится»анестезия по Оберсту- Лукашевичу, когда раствор анестетика вводят подкожно в проек­ции нервных стволов по внутренним поверхностям пальца с двух сторон (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Проводниковая анесте­зия по Оберсту-Лукашевичу

Разновидностями проводниковой анестезии являются спинно­мозговая и эпидуральная анестезия (цв. вклейка, рис. 11). При спин­номозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство, а при перидуральной (эпидуральной) - в перидуральное пространство (рис. 5.2). Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию (расслабление) всей иннервируемой области. Данный вид анестезии используется при операциях на органах малого таза, нижних конечностях и выполняется только врачом.

Клиническая характеристика местных анестетиков. Кокаин. Как анестетик кокаин используется для анестезии слизистых полости рта, носа, гортани (смазывание или орошение 2 -5 % раствором) или конъюнктивы и роговицы (1 - 3 % раствор).

Новокаин (прокаин). В основном новокаин применяется для ин­фильтрационной (0,25 и 0,50 % раствор) и проводниковой анес­тезии (1 и 2 % раствор). В течение многих лет он был стандартным местным анестетиком. Новокаин характеризуется выраженным местноанестезирующим эффектом и относительно низкой токсич­ностью. Для продления действия раствора к новокаину добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по одной капле на 10 мл раствора новокаина.

Дикаин (пантокаин). Дикаин в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анесте­зии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % раствора.

Тримекаин (мезокаин). Тримекаин в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии использу­ют 0,25 и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл, для проводниковой анестезии - 1 (100 мл) или 2 % (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 3 % раствора тримекаин в количестве 7-10 мл,применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2 - 3 мл 5 % раствора.

Бупивакаин (маркаин). Для инфильтрационной анестезии ис­пользуют 0,25 % раствор, для эпидуральной - 0,5 % раствор. Дли­тельность действия препарата при инфильтрационной анестезии составляет 7 - 14 ч; спинномозговой и эпидуральной - от 3 до 5 ч.

Новокаиновые блокады. Блокада - это локальное введение рас-трора новокаина разных концентраций и количеств иногда в со­четании с другими веществами для получения лечебного эффекта. Блокады применяют при некоторых заболеваниях и травмах для уменьшения боли, профилактики шока и улучшения состояния больного.

Осуществлять новокаиновые блокады надо при строгом соблю­дении правил асептики в положении больного, удобном для вы­полнения блокады. После блокады больной в течение 2 ч должен находиться в постели.

Блокада места перелома - один из наиболее простых и эффек­тивных методов обезболивания при переломе кости. При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения.

Циркулярную (футлярную) новокаиновую блокаду поперечного се­чения конечности проводят при значительных повреждениях тка­ней конечности, а также перед снятием длительно находившего­ся на конечности жгута с целью профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления (рис. 5.3). Выше участка повреждения конечности (места расположения жгута) циркуляр-но из разных точек в мягкие ткани* на всю глубину до кости вводят до 250 - 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Внутритазовая блокада по Школьникову - Селиванову показана при переломах костей таза. В положении больного на спине игла вводится в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположен­ную на расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости под­вздошной кости. При двусторонней внутритазовой блокаде с каж­дой стороны вводят по 200 мл 0,25 % раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада проводится при травмах груд­ной клетки с повреждением органов грудной полости. Раствор новокаина вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мыш­цы (рис. 5.4).

Паранефралъная блокада показана при некоторых заболеваниях органов брюшной полости (острый панкреатит, парез кишечни­ка), травме живота и забрюшинного пространства, синдроме дли­тельного сдавления. Больной должен лежать на противоположном зоне блокады боку на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач опре­деляет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и вводит в него иглу, конец которой постепенно продвигает в сторону паранефрального пространства, одновре­менно вводя новокаин (рис. 5.5).

Короткая блокада выполняется для лечения воспалительного процесса. Раствор новокаина в концентрации вводится вблизи очага воспаления в пределах здоровых тканей под основание воспали­тельного инфильтрата.

Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы, случайном введении с кровеносный сосуд или при погрешностях в технике проведения обезболивания.

Различают местные и общие осложнения анестезии.

Местные осложнения. Местными осложнениями являются ра­нения кровеносного сосуда, травмирование нервов и.сплетений, а также рядом расположенных органов, воздушная эмболия, ин­фицирования при пренебрежении правилами асептики и анти­септики.

могут возникнуть судороги, потеря сознания, развиться коматоз­ное состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Профилактика осложнений . Для профилактики осложнений не­обходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, инте­ресуясь прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их ведение.

Если раньше больному местная анестезия не применялась, то необходимо использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Для этого марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибин­товывают на 10 -12 ч. Появление гиперемии или кожного дерма­тита после указанного времени свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину.

Для профилактики осложнений не­обходимо выполнять определенные правила:

· применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства - димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;

· внимательно следить за состоянием пациента во время прове­дения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;

· не превышать максимально допустимых доз анестетика;

· пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен со­судосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасыва­ние;

· перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца (аспирационная про­ба): если игла находится в просвете сосуда, появится кровь.

При возникновении осложнения фельдшер должен быстро и грамотно помогать врачу вывести пациента из тяжелого состоя­ния. Он должен знать все возможные опасные для жизни изме­нения в работе органов и систем, заранее приготовить необхо­димые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппара­туру.

Препараты для местной анестезии являются сильнодейству­ющими средствами, способными вызывать побочные эффекты и осложнения. Одной из причин тяжелых осложнений является ис­пользование повышенной концентрации раствора местного ане­стетика. Фельдшер должен четко знать, какая концентрация ане­стетика соответствует выбранному методу анестезии

Роль фельдшера в проведении местного обезболивания. Подго­товка к местной анестезии начинается с выявления приоритет­ных проблем пациента и их решения. Это могут быть физические проблемы, связанные с болью или беспомощностью пациента. Фельдшер должен помочь ему справиться с этим состоянием, сво­евременно выполнить назначенное врачом обезболивание, спо­койно и доброжелательно провести все необходимые мероприя­тия по уходу и личной гигиене пациента.

Потенциальной социальной проблемой пациента может быть боязнь потерять работу, остаться инвалидом, и в этом случае фельд­шер должен убедить пациента в его нужности для общества, се­мьи, поддержать больного в трудную минуту принятия решения.

Немаловажно обеспечить пациенту моральный и душевный покой, позаботиться о полноценном отдыхе и ночном сне, свое­временно выполнить вечернюю премедикацию с применением снотворных средств.

Фельдшер должен тщательно и добросовестно провести непо­средственную подготовку пациента к предстоящей операции - санитарную обработку, смену белья, обработку операционного ноля и другие процедуры.

Фельдшер готовит необходимые медикаменты, инструмента­рий и аппаратуру для местной анестезии. В основной набор вхо­дят: шприцы объемом 5, 10, 20 мл; иглы инъекционные или спе­циальные (для перидуральной или спинномозговой анестезии) разной длины и диаметра; новокаин или другой анестетик в нуж­ной концентрации; стерильная емкость для новокаина; раствор адреналина в ампулах - добавляют две-пять капель 0,1 % раствора на 100 мл новокаина при инфильтрационной анестезии и одну каплю на 1 мл новокаина или дикаина при терминальной (поверх­ностной) анестезии.

Дополнительно фельдшер готовит амилнитрит в ампулах, пре­параты, стабилизирующие гемодинамику (полиглюкин), гормо­нальные (преднизолон, адреналин), десенсибилизирующие (ди­медрол, тавегил), противосудорожные (седуксен, реланиум) пре­параты, аппаратуру для обеспечения ИВЛ (воздуховоды, аппарат дыхательный ручной, лицевая маска для подачи кислорода). Фельд­шер обязательно проверяет наличие кислорода в системе.

Действия фельдшера заключаются в подаче необходимых ин­струментов и медикаментов во время проведения анестезии, со­здании правильного положения пациента на операционном сто­ле, внимательном наблюдении за ним во время манипуляций с регистрацией основных параметров сердечной и дыхательной си­стем. Обо всех малейших отклонениях в состоянии пациента фельд­шер должен немедленно сообщить врачу, проводящему операцию под местным обезболиванием.

В послеоперационном периоде необходимо обеспечить соблю­дение пациентом постельного режима для профилактики ортостатического (при перемене положения тела) коллапса. Фельд­шер в этом периоде наблюдает не только за параметрами общего состояния пациента, но и за признаками появления поздних ос­ложнений местной анестезии - головными болями, нарушением функции нижних конечностей после спинномозговой или пери­дуральной анестезии, признаками пневмоторакса (нарастание одышки, цианоза, болей в грудной клетке) после анестезии пле­чевого сплетения и за ранними проявлениями других возможных осложнений.