Брюшной отдел пищевода. Пищевод (esophagus) (грудной отдел)

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня XI грудного позвон­ка. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см («рот пищевода»).

В этом месте имеется первое физиологическое сужение (рис. 70). Анатоми­чески пищевод делят на три отдела: шейный (5-6 см), грудной (16-18 см) и абдоми­нальный (1-4 см). Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответ­ствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40 см. .В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. В сред­ней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный доступ к различным его отде­лам: к шейному- левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплев­ральный, к нижнегрудному - левосторонний трансплевральный.

Рис. 70. Топографическая анатомия пищевода. Уровни физиологических сужений. а - глоточно-пищеводный сфинктер; б - сфинктер на уровне бифуркации трахеи; в - физиологическая кардия.

Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.

Стенку пищевода образуют четыре слоя : слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочка. Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудоч­ный на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи пищевод окружен рыхлой соедини­тельной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется кз нижних щито­видных артерий, в грудном отделе - за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабжение абдоминального отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер, поэтому выделение его на значительном протяжении из окружающих тканей во время хирургических вмешательств может привести к некрозу стенки.

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Из верхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким образом! в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.

Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфати­ческими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы; узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток. Этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза, чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Иннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения. От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение - межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную - ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю - ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осу­ществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом. При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытия кардии, наступающему в норме через 1-21/2 с после глотка. Расслабле­ние физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Пищевод представляет собой трубку, идущую от глотки к желудку. Длина пищевода зависит от пола, возраста, положения головы (при сгибании - укорачивается, при разгибании - удлиняется), и составляет в среднем 23-24 см у женщин и 25-26 см у мужчин. Начинается на уровне VI шейного позвонка, заканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Пищевод состоит из 4 отделов:

1. Шейный.
2. Грудной.
3. Диафрагмальный.
4. Брюшной.

Шейный отдел. Идёт от VI шейного до II грудного по звонка. Вход в пищевод зависит от положения головы: при сгибании - на уровне VII шейного позвонка, при разгибании - на уровне V-VI. Это важно при выявлении инородных тел. Внутренняя верхняя граница пищевода - губовидная складка, которая образована гипертрофированной мышцей (перстневидноглоточной). При вдохе эта мышца сокращается и закрывает вход в пищевод, препятствуя аэрофагии. Длина шейного отдела пищевода 5-6 см. У пожилых людей он укорачивается в связи с опущением гортани. В этом отделе пищевода задерживается от 2/3 до 3/4 всех инородных тел. Снаружи пищевод в этом отделе покрыт рыхлой клетчаткой, обеспечивающей ему высокую подвижность. Эта клетчатка переходит в верхнее средостение - при повреждении пищевода воздух попадает в верхнее средостение. Сзади пищевод в этом отделе прилежит к позвоночнику, спереди - к трахее, с боков расположены возвратные нервы и щитовидная железа.

Грудной отдел. Идёт от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы (IX грудной позвонок). Это самый длинный отдел: 16-18 см. Снаружи он покрыт тонким слоем клетчатки и фиксирован к позвоночной фасции. На уровне V грудного позвонка к пищеводу прилежит левый главный бронх или область бифуркации трахеи. В этой области часто бывают врожденные и приобретенные трахеоэзофагальные свищи. По бокам от пищевода располагаются крупные параэзофагеальные и бифуркационные лимфоузлы. При их увеличении видны вдавления в пищевод.

Диафрагмальный отдел. Наиболее важен в функциональном отношении. Длина его 1,5-2,0 см. Располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. На этом уровне собственная адвентиция пищевода тесно связана с диафрагмальными связками. Здесь образуются пищеводно-диафрагмальные мембраны, которые играют роль в образовании грыж пищеводного отверстия

Брюшной отдел. Самый вариабельный: от 1 до 6 см. Идёт от пищеводного отверстия диафрагмы до XI грудного позвонка. С возрастом этот отдел удлиняется. Снаружи покрыт рыхлой клетчаткой, которая обеспечивает большую подвижность в продольном направлении. Внутренняя и нижняя граница пищевода - кардиальная складка.

Кроме трёх анатомических сужений - в пищеводе выделяют 4 физиологических сужения:

1. Устье пищевода (VI шейный позвонок).
2. В области пересечения с дугой аорты (III-IV грудной позвонок) - менее выражено. Частая локализация здесь послеожоговых рубцов, а также инородных тел объясняется не только наличием аортального сужения пищевода, но и боковым изгибом пищевода над ним.
3. В области бифуркации трахеи (V-VI грудной позвонок) и пересечения с левым главным бронхом, где последний несколько вдавливается в пищевод.
4. В области пищеводного отверстия диафрагмы (IX-Х грудной позвонок).

Расстояние от резцов верхней челюсти до сужений:

1. 16-20 см.
2. 23 см.
3. 26 см.
4. 36-37 см.

Расстояние от резцов верхней челюсти до кардии - 40 см. Диаметр пищевода в шейном отделе 1,8-2,0 см, в грудном и брюшном отделах 2,1-2,5 см. Диаметр пищевода при вдохе увеличивается, при выдохе - уменьшается.

Стенка пищевода состоит из 4 слоёв:

• Слизистая оболочка:
  • эпителий,
  • собственная пластинка слизистой оболочки,
  • мышечная пластинка слизистой оболочки.
• Подслизистый слой.
• Мышечный слой.
  • циркулярный мышечный слой,
  • продольный мышечный слой.
• Адвентиция.

Эпителий многослойный, плоский, неороговевающий. Слизистая в норме светло-розового цвета с нежным сосудистым рисунком. В области кардии многослойный плоский эпителий пищевода переходит в цилиндрический эпителий желудка, образуя зубчатую линию. Это важно при диагностике эзофагита и рака пищевода, при котором теряется чёткость линии, при раке может быть изъеденность краёв. Может быть до 24 слоёв эпителия. В слизистой оболочке шейного и брюшного отделов пищевода расположены верхние и нижние кардиальные железы. В брюшном отделе пищевода их в 5 раз больше, чем в желудке. Они содержат эндокринные железы, выделяющие интестинальные гормоны: гастрин, секретин, соматостатин, вазопрессин. Гастрин и секретин участвуют в моторике и трофике пищеварительного тракта. Железы расположены в собственной пластинке слизистой. Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из гладких мышечных волокон.

Подслизистый слой образован рыхлой соединительной тканью, от выраженности которой зависит величина складок.

Мышечная оболочка состоит из 2 типов волокон:

1. Поперечно-полосатые - расположены преимущественно в верхней 1/3 пищевода, в средней 1/3 переходят в гладкие.
2. Гладкие мышечные волокна - нижняя 1/3 пищевода состоит исключительно из них.

Мышечная оболочка состоит из двух слоёв - внутреннего циркулярного и наружного продольного. Циркулярный слой, располагающийся на всем протяжении, тоньше в начальной части пищевода; постепенно утолщаясь, он достигает максимальных размеров у диафрагмы. Слой продольных мышечных волокон истончается на участке пищевода, расположенном позади трахеи, а в конечных отделах пищевода он утолщается. В целом мышечная оболочка пищевода в начальном отделе, особенно в области глотки, относительно тонкая; постепенно она утолщается в направлении к брюшной части. Оба слоя мышц разделены соединительной тканью, в которой залегают нервные сплетения.

Адвентиция - рыхлая соединительная ткань, окружающая пищевод снаружи. Хорошо выражена над диафрагмой и в месте перехода пищевода в желудок.

Кровоснабжение пищевода развито в меньшей степени, чем в желудке, т.к. нет единой пищеводной артерии. Разные отделы пищевода кровоснабжаются по-разному.

• Шейный отдел: нижние щитовидные, глоточные и подключичные артерии.
• Грудной отдел: ветви подключичных, нижней щитовидной, бронхиальных, межрёберных артерий, грудной аорты.
• Брюшной отдел: из левой нижнедиафрагмальной и левой желудочной артерий.

Венозный отток осуществляется по венам, соответствующим питающим пищевод артериям.

• Шейный отдел: в вены щитовидной железы и в безымянные и верхнюю полую вены.
• Грудной отдел: по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижней трети грудной части пищевода венозная кровь по ветвям левой желудочной вены, верхним ветвям селезеночной вены направляется в портальную систему. Часть венозной крови из этой части пищевода левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему нижней полой вены.
• Брюшной отдел: в притоки воротной вены. В брюшном отделе и в области кардиоэзофагеального перехода имеется порто-кавальный анастомоз, который в первую очередь расширяется при циррозах печени.

Лимфатическая система образована двумя группами лимфатических сосудов - основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, так и продольно по ходу пищевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пищевода происходит вверх, а в нижней трети пищевода - вниз. Этим объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. Из мышечной сети лимфоотток идёт в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

Иннервация пищевода.

Парасимпатическая:

• блуждающий нерв,
• возвратный нерв.

Симпатическая: узлы пограничного, аортального, сердечного сплетений, ганглии в субкардии.

Пищевод имеет собственную иннервацию - интрамуральную нервную систему, которая представлена клетками Допля и состоит из трёх тесно связанных сплетений:

• адвентициальных,
• межмышечных,
• подслизистых.

Они обусловливают внутреннюю автономность иннервации и местную иннервацию двигательной функции пищевода. Пищевод также регулируется и ЦНС.

Кардия. Это место перехода пищевода в желудок, выполняющее роль функционального сфинктера и предотвращающее рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Кардиальный жом образован утолщением циркулярного мышечного слоя пищевода. В области кардии его толщина в 2-2,5 раза больше, чем в пищеводе. В области кардиальной вырезки циркулярные слои перекрещиваются и переходят на желудок.

Замыкательная функция кардии зависит от физиологической полноценности мышечных волокон нижнего сфинктера пищевода, функции правой диафрагмальной ножки и мускулатуры желудка, острого угла между левой стенкой пищевода и дном желудка (угла Гиса), диафрагмально-пищеводной мембраны Лаймера, а также складок слизистой оболочки желудка (складок Губарева), которые под действием желудочного газового пузыря плотно прилегают к правому краю пищеводного отверстия диафрагмы.

(грудной отдел)

Кровоснабжение грудной части пищевода осуществляется из многих источников, подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела органа. Так, верхний отдел грудной части кровоснабжается преимущественно за счет пищеводных ветвей нижней щитовидной артерии, начинающейся от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis), а также ветвей подключичных артерий. Средняя треть грудной части пищевода всегда получает кровь от бронхиальных ветвей грудной части аорты и относительно часто от I-II правых межреберных артерий. Артерии для нижней трети пищевода возникают из грудной части аорты, II-VI правых межреберных артерий, но преимущественно от III, хотя в целом межреберные артерии участвуют в кровоснабжении пищевода лишь в 1/3 случаев.

Основными источниками кровоснабжения пищевода являются ветви, отходящие непосредственно от грудной части аорты. Наиболее крупными и постоянными являются пищеводные ветви (rr. esophagei), особенностью которых является то, что они обычно некоторое расстояние проходят вдоль пищевода, а затем делятся на восходящие и нисходящие ветви. Артерии всех отделов пищевода хорошо анастомозируют между собой. Наиболее выраженные анастомозы имеются в самом нижнем отделе органа. Они образуют артериальные сплетения, располагающиеся преимущественно в мышечной оболочке и подслизистой основе пищевода.

Венозный отток. Венозная система пищевода отличается неравномерностью развития и различиями в строении венозных сплетений и сетей внутри органа. Отток венозной крови от грудной части пищевода осуществляется в систему непарной и полунепарной вен, по анастомозам с венами диафрагмы – в систему нижней полой вены, а через вены желудка – в систему воротной вены. В связи с тем, что отток венозной крови из верхнего отдела пищевода происходит в систему верхней полой вены, венозные сосуды пищевода являются связующим звеном между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами).

Лимфоотток от грудной части пищевода происходит в различные группы лимфатических узлов. От верхней трети пищевода лимфа направляется в правые и левые паратрахеальные узлы, а часть сосудов несет ее в предпозврночные, латеральные яремные и трахеобронхиальные узлы. Иногда наблюдается впадение лимфатических сосудов этого отдела пищевода в грудной проток. От средней трети пищевода лимфа направляется прежде всего в бифуркационные, затем в трахеобронхиальные узлы и далее в узлы, находящиеся между пищеводом и аортой. Реже 1-2 лимфатических сосуда от этого отдела пищевода впадают непосредственно в грудной проток. От нижнего отдела пищевода лимфоотток идет в регионарные узлы желудка и органов средостения, в частности в околосердечные узлы, реже – в желудочные и панкреатические, что имеет практическое значение при метастазировении злокачественных опухолей пищевода.

Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и симпатических стволов. Верхняя треть грудной части пищевода иннервируется ветвями возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а также пищеводными ветвями, отходящими непосредственно от блуждающего нерва. Благодаря обилию связей эти ветви формируют сплетение на передней и задней стенках пищевода, которое по своей природе является вагосимпатическим.

Средний отдел пищевода в грудной части иннервируется ветвями блуждающего нерва, количество которых позади корней легких (в месте прохождения блуждающих нервов) колеблется от 2-5 до 10. Другая значительная часть ветвей, направляющаяся к средней трети пищевода, отходит от легочных нервных сплетений. Пищеводные нервы так же, как и в верхнем отделе образуют большое число связей, особенно на передней стенке органа, что создает подобие сплетений.

В нижнем отделе грудной части пищевод иннервируется также ветвями правого и левого блуждающих нервов. Левый блуждающий нерв образует переднебоковое, а правый – заднебоковое сплетения, которые по мере приближения к диафрагме формируют передний и задний блуждающие стволы. В этом же отделе нередко можно обнаружить ветви блуждающих нервов, отходящие от пищеводного сплетения и направляющиеся непосредственно к чревному сплетению через аортальное отверстие диафрагмы.

Пищевод - один из важнейших органов пищеварительной системы, является естественным продолжением глотки, связывая ее с желудком. Он представляет собой гладкую, растягивающуюся фиброзно-мышечную слизистую трубку, сплюснутую в передне-заднем направлении. Начинается пищевод позади перстневидного хряща у его нижнего края, что соответствует уровню VI-VII шейных позвонков и заканчивается у кардии желудка на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода зависит от возраста, пола и конституции, составляя у взрослого человека в среднем 23 - 25 см.

На большей части своего пути пищевод располагается кзади от трахеи и кпереди от позвоночника в глубоком шейном и грудном средостении. Позади пищевода между четвертым листком фасции, обволакивающим пищевод и пятым листком (предпозвоночной фасцией), расположено ретровисцеральное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой.

Это пространство, позволяющее пищеводу свободно расширяться при прохождении пищи, в клиническом отношении очень важно, т.к. является естественным путем быстрого распространения инфекции при повреждении пищевода.

В своем ходе пищевод отклоняется от прямой линии, огибая аорту в виде пологой спирали. На шее, располагаясь позади трахеи, он выдается из-за нее несколько влево и в этом месте наиболее доступен для оперативного вмешательства. На границе IV и V грудных позвонков пищевод перекрещивается с левым бронхом, проходя позади него, затем отклоняется несколько вправо и перед прободением диафрагмы вновь ложится слева от срединной плоскости. В этом месте грудная аорта располагается значительно правее и кзади от него.

В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 5.1). Граница между шейным и грудным отделами пищевода проходит на уровне яремной вырезки грудины спереди и промежутком между VII шейным и I грудным позвонками кзади. Грудной, наиболее продолжительный отдел пищевода, имеет нижней границей диафрагму, а брюшной расположен между диафрагмой и кардией желудка. Длина отдельных частей пищевода у взрослых составляет: шейного отдела - 4,5-5 см, грудного - 16-17 см, брюшного - 1,5-4,5 см.

В пищеводе выделяют три анатомических и два физиологических сужений (Тонков В.Н., 1953). Однако, в клиническом отношении имеют значение три наиболее выраженных сужения, происхождение которых связано с рядом анатомических образований, а также расстояния до этих сужений, являющихся излюбленными местами для задержки инородных тел, от края верхних резцов (рис 5.2).

Первое, наиболее важное для клинической практики, сужение соответствует началу пищевода. Оно обусловлено наличием мощного мышечного жома, выполняющего функцию сфинктера. Одним из первых эзофагоскопистов Киллианом оно названо "устами пищевода". Находится первое сужение на расстоянии 15 см от края верхних резцов. Происхождение второго сужения связано с давлением на пищевод левого главного бронха, расположенного спереди и аорты, лежащей слева и сзади. Оно находится на уровне бифуркации трахеи и IV грудного позвонка. Расстояние от края верхних резцов до второго сужения равно 23-25 см. Третье сужение пищевода расположено на расстоянии 38-40 см от края резцов и вызвано прохождением пищевода через диафрагму и впадением в желудок (желудочно-пищеводный переход).

Перечисленные сужения пищевода, особенно первое, затрудняющие проведение трубки эзофагоскопа и других эндоскопических инструментов, могут быть местом их инструментального повреждения.

В шейном и брюшном отделах просвет пищевода находится в спавшемся состоянии, а в грудном отделе зияет, вследствие отрицательного давления в грудной полости.

В стенке пищевода, имеющего толщину около 4 мм, различают три слоя. Мышечный слой образован наружными продольными и внутренними циркулярными волокнами. В верхних отделах пищевода мышечный слой аналогичен мышечному слою глотки, и является продолжением ее поперечнополосатых мышечных волокон. В среднем отделе пищевода поперечнополосатые волокна постепенно заменяются на гладкие и в нижнем отделе мышечный слой представлен только гладкими волокнами. Морфологические исследования Ф.Ф. Сакса и соавт. (1987) показали, что внутренние концы продольных мышечных волокон наружного слоя уходят вглубь стенки, где они, как бы обертывая пищевод, образуют циркулярный слой. В результате сочетания круговых и продольных мышц в области перехода пищевода в желудок образуется сфинктер кардии.

Подслизистый слой представлен хорошо развитой рыхлой соединительной тканью, в которой расположены многочисленные слизистые железы. Слизистая оболочка покрыта многослойным (20 - 25 слоев) плоским эпителием. Благодаря выраженному подслизистому слою, рыхло связанному с мышечным, слизистая оболочка пищевода может собираться в складки, придавая ему на поперечных срезах звездчатый вид.

При прохождении пищи и эндоскопа (эзофагоскопа), складки расправляются. Отсутствие складок на отдельном участке пищевода может указывать на наличие в стенке патологического процесса (tumor).

Снаружи пищевод окружен адвентицией, которая состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, окутывающей мышечный слой пищевода. Некоторые авторы рассматривают ее, как четвертый (адвентициальный) слой пищевода. Адвентиция без четких границ переходит в клетчатку средостения.

Кровоснабжение. Кровоснабжение пищевода осуществляется из нескольких источников. При этом все пищеводные артерии образуют между собой многочисленные анастомозы. В шейном отделе пищеводные артерии являются ветвями нижней щитовидной артерии, в грудном - ветвями, отходящими непосредственно от грудного отдела аорты, в брюшном - из диафрагмальной и левой желудочной артерии. Пищеводные вены отводят кровь: из шейного отдела в нижние щитовидные вены, из грудного отдела - в непарную и полунепарную вены, из брюшного - в коронарную вену желудка, сообщающуюся с системой воротной вены. По сравнению с другими отделами желудочно-кишечного тракта, пищевод отличается очень развитым венозным сплетением, являющимся, при некоторых патологических состояниях (портальная гипертензия), источником массивного и опасного кровотечения.

Лимфатическая система. Лимфатическая система пищевода представлена поверхностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе пищевода идет в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы. В грудном и брюшном отделах лимфа направляется в лимфатические узлы кардиальной части желудка, а также в паратрахеальные и парабронхиальные узлы (Жданов Д.А., 1948).

Иннервация пищевода. Иннервируется пищевод ветвями блуждающих и симпатических нервов. Главными двигательными нервами пищевода считаются парасимпатические веточки, исходящие с двух сторон от блуждающих нервов. На уровне бифуркации трахеи блуждающие нервы образуют передние и задние периэзофагальные сплетения, которые многочисленными ветвями связаны с другими сплетениями органов грудной клетки, особенно сердца и легких.

Симпатическая иннервация пищевода обеспечивается ветвями от шейных и грудных узлов пограничных стволов, а также чревными нервами. Между веточками симпатических и парасимпатических нервов, иннервирующих пищевод, существуют многочисленные анастомозы.

В нервном аппарате пищевода выделяют три тесно связанных между собой сплетения: поверхностное (адвентициальное), межмышечное (ауэрбаховское), расположенное между продольными и циркулярными мышечными слоями и подслизистое (мейснеровское).

Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью. Все это указывает на то, что пищевод является хорошо развитой рефлексогенной зоной.

Пищевод , представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40-42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько зади лежит; слева - левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму.

Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, средний и наружный - соединительнотканного характера,содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки.

В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.

Окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи.

Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» - взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария. Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях - в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:

• фарингеальное (у начала пищевода),
• бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи)
• диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму).

Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения - аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка. Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5-1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора - эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы пищевода происходят из несколько веточек. Венозный отток из шейной части пищевода происходит из грудного отдела, из брюшного - в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие - узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).

Иннервируется пищевод. По ветвям передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

Доктора для обследования Пищевода:

Гастроэнетролог

Заболевания связаны с Пищеводом:

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Саркома пищевода

Рак пищевода

Врожденные аномалии развития пищевода

Повреждения пищевода

Инородные тела пищевода

Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода

Ахалазия кардии (кардиоспазм) пищевода

Халазия (недостаточность) кардии пищевода

Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)

Дивертикулы пищевода

Язва пищевода

Какие анализы и диагностики нужно проходить для Пищевода:

Методы исследования пищевода

Рентген пищевода

КТ пищевода

МРТ пищевода