История болезни хроническая почечная недостаточность. История болезни по нефрологии История болезни по нефрологии хпн

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекций

Зав. ка федрой: профессор Выходцева Г.И.

Препод аватель: ассистент Любимова А.П.

Куратор: студентка 561 группы ЖуравлеваА.Ю.

История развития настоящей болезни. Перенесенные заболевания в течении жизни больного. Общее состояние пациента. Результаты лабораторно-инструментальных исследований. Клинический диагноз и его обоснование. Критерии хронической болезни почек. План лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет"

Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии

История болезни

Терминальная почечная недостаточность. Хроническая болезнь почек 5-й стадии - исход нефропатии смешанного генеза (ишемический + гипертонический нефроангиосклероз)

Казань - 2015 г.

I. Общие сведения

Ф.И.О. А. Р. М.

Возраст: 69 лет

Дата поступления в клинику: 12.02.16

II. Жалобы

Жалобы при поступлении:

Основные: общая слабость, повышенная утомляемость, отеки на ногах, одышка. хроническая почка диагноз исследование

III. Anamnesis morbi

В 2014 году пациент находился в хирургическом отделении РКБ с диагнозом: левостороння паховая грыжа. При обследовании было выявлена анемия средней степени. При плановом УЗИ почек было выявлено признаки почечной недостаточности. В биохимическом анализе крови выявлено повышение креатинина и мочевины. Был направлен в нефрологическое отделение РКБ, где выставлен диагноз ТПН, ХБП 5 степени. Больной переведен на гемодиализ.

IV. Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания: в 12 лет перенес двухстороннее воспаление почек; в 20 лет перенес воспаление легких, осложненное сухим плевритом.

Аллергический анамнез не оттягощен.

Наследственный анамнез: у матери больного сахарный диабет, у отца язвенная болезнь желудка.

Гемотрансфузии отрицает.

Венерологические заболевания отрицает.

Злоупотреблял алкоголем, курил в течении 20 лет. На данный момент не употребляет алкоголь и не курит.

V. Status praesens objectives

Общее состояние тяжелое по основному заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное, конституция астеническая.

Кожные покровы и слизистые оболочки . Кожные покровы бледные, сухие. Видимые слизистые (ротовая полость, полость носа, конъюнктивы) бледно-розового цвета, без энантем, изъязвлений, кровоточивости.

Дыхательная система . Голос не изменён, дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, 23 дыхательных движений в минуту. Форма грудной клетки правильная, ход рёбер косой, западения и выбухания межрёберных промежутков нет, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки симметричное. Одышки на момент осмотра нет. Задняя стенка глотки и миндалин розового цвета, без высыпаний, изъязвлений.

При пальпации: грудная клетка эластичная, безболезненная. При перкуссии: на симметричных участках над всей площадью проекции лёгких выслушивается ясный легочной звук.

Аускультация лёгких: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система. Визуально развитие верхней и нижней половин тела пропорционально. При осмотре области сердца грудная клетка не деформирована. Видимых пульсаций сосудов нет. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяется. Форма пальцев обычная, капиллярный пульс отсутствует. Венозная сеть не выражена.

Пальпаторно: При пальпации сердечной области верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от l. Mediaclavicularis sinistra, локализованный, умеренной силы, высоты, площадью 1*1 см 2 . При перемене положения тела характер верхушечного толчка не изменяется. Симптом "кошачьего мурлыкания" отрицательный. Артериальный пульс на обеих aa.radialis одинаковый, симметричный, ритмичный, 100 уд. в мин., умеренного наполнения, напряжения, нормальной величины.

Мочевыделительная система . Кожные покровы бледные, пастозности и отеков не выявлено. Пальпаторно отёки поясничной области, крестца, голеней не определяются. Область почек визуально не изменена, при пальпации безболезненна.

План обследования:

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови:

Альбумин

Билирубин

Холестерин

Креатинин

Мочевина

Общий белок

Электролиты.

Электрокардиография.

Эхокардиография.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

Консультация офтальмолога.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Общий анализ крови от 03.03.16 г.

WBC - 7,7 * 10 9 /л (N=6,0-9,8*10 9 /л)

RBC - 2,46 * 10 12 /л (N=3,5-4,4*10 12 /л)

PLT - 198 * 10 9 /л (N=180-400*10 9 /л)

HGB - 83г/л (N=114-134г/л).

Лейкоцитарная формула: э - 3,б - 1, п/я - 1, с/я - 40, лимф - 28, мон-7, СОЭ-53 мм/ч.

Заключение: анемия. Ускорение СОЭ, что может свидетельствовать о наличии какого-либо воспалительного процесса.

Общий анализ мочи от 03.03.16 г.

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная.

Удельный вес - 1003

Реакция - щелочная

Белок - нет

Эпител. кл. - ----

Лейкоциты - единичные в п.з.

Эритроциты - -----

Соли - мочев. к-ты в незнач. кол-ве.

Заключение: гипостенурия - может быть результатом нарушения концентрационной функции почек, либо как результат обильного питьевого режима. Наличие мочевой кислоты говорит о нарушении обменных процессов.

Биохимический анализ крови от 03.03.16

Альбумин 35.4 g/L 35.0-60.0 g/L

ALT 11 U/L 0-42 U/L

AST 19 U/L 5-37 U/L

Билирубин 4.3 umol/L 3.4-20.5 umol/L

Холестерин 6.48 mmol/L 3.11-5.20 mmol/L

Креатинин 487 mkmol/L 28.0-60.0 mkmol/L

Глюкоза 4.7 mmol/L 3.5-6.0 mmol/L

Общий белок 61.9 g/L 60.0-80.0 g/L

Мочевина 8.8 mmol/L 1.70-7.50 mmol/L

Калий 5,5 mmol/L 3.50-5.0 mmol/L

Натрий 137 mmol/L 135-145 mmol/L

Кальций 1.19 mmol/L 1.15-1.27mmol/L

Хлор 100 mmol/L 97-115 mmol/L

Заключение: Гиперхолестеринемия. Повышенный уровень креатинина и мочевины, что говорит о выраженном нарушении фильтрационной и реабсорбционной функции почек. Гиперкалиемия.

Расчет СКФ по MDRD (Креатинин 487, возраст 69, вес 65): 11 мл/мин/1,73 кв. м.

Проба по Нечипоренко от 15.02.16

Белок ------

Эритроциты 500 (2000-4000)

Лейкоциты 500 (4000-6000)

Заключение: без патологии.

УЗИ бр. полости и почек от 26.09.13.

ПЕЧЕНЬ: уменьшена, печеночный край тупой, границы четкие. Под печенью визуализируется жидкость в значительном количестве 100 мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки цирроза печени. Жидкость в брюшной полости.

ПОЧКИ: расположены в типичном месте, форма не изменена, контуры ровные, размер 78*33, паренхима 9мм. Дифференцировка слоев затруднена. Чашечно-лоханочная система - структура грубая, тяжистая. В проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры диаметром до 2-3 мм. Паренхима почек плотная, плохо дифференцируется.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: пустой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ: Справа - визуализируется жидкость, толщиной 10 мм, задний синус. Слева - визуализируется жидкость, толщиной 12 мм, задний синус.

Электрокардиограмма от 29.02 .1 6 .

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 98 уд/мин. ЭОС - нормальное положение. Амплитудные признаки гипертрофии левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка.

Эхокардиограмма от 1 7.0 2 .1 6 .

Заключение: Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Осмотр офтальмолога от 28.09.13.

Окружающие ткани и придатки глаз видимо не изменены. Движения глаз в полном объёме. Передний отрезок глаз не изменён. Оптические среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН розовые, границы четкие, сосуды не изменены, макулярная область не изменена, периферия - без особенностей.

Заключение: на глазном дне патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование:

Основной: Терминальная почечная недостаточность. Хроническая болезнь почек 5 - исход нефропатии смешанного генеза (ишемический+гипертонический нефроангиосклероз)

Сопутствующий: Атеросклеротическое поражение аорты, створок аортального клапаны, магистральных артерий. Кардиогенный цирроз печени. Артериальная гипертензия 3 степень, риск высокий, ХСН 2В, ФК 3, легочная гипертензия.

Данный диагноз поставлен на основании:

Жалоб: общая слабость, повышенная утомляемость, отеки на нижних конечностях, головная боль;

Анамнеза заболевания: В 2012 года больной находился в хирургическом отделении РКБ с диагнозом: Левосторонняя паховая грыжа. При плановом УЗИ почек были выявлены признаки терминального поражения почек. В биохимическом анализе крови выявлено повышение креатинина и мочевины. Был направлен в нефрологическое отделение РКБ, где выставлен диагноз ХБП 5 степени - исход нефропатии смешанного генеза (ишемического+гипертонического нефроангиосклероза). Повторная госпитализация в отделение нефрологии в феврале 2014 года:

мочевина 9,0 ммоль/л, креатинин 490 ммоль/л., анемия, после чего принято решение о переводе больного на гемодиализ. В течении 2-х лет больной находится на гемодиализе.

Данных лабораторных показателей: в ОАК анемия (HGB - 83г/л (N=114-134г/л)). В биохимическом анализе: Гиперхолестеринемия. Повышенный уровень креатинина (487 ммоль/л) и мочевины (8,8 ммоль/л), что говорит о выраженном нарушении фильтрационной и реабсорбционной функции почек.

СКФ=11 мл/мин/1,73 кв.м (MDRD). Показатель соответствует ХБП 5 степени.

Данных инструментальных методов исследования:

УЗИ почек: признаки терминальной почечной недостаточности.

УЗИ печени: признаки цирроза печени.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 98 уд/мин. ЭОС - нормальное положение. Амплитудные признаки гипертрофии левого предсердия.

ЭХОКГ: признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Дифференциальный диагноз: Хроническую болезнь почек следует дифференцировать с острой почечной недостаточностью.

Критерием ХБП являются:

1) Протеинурия;

2) Стойкие изменения в осадке мочи (эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия);

3) Изменения почек при визуализирующих методах исследования (изменения размеров почек);

4) Изменения состава крови и мочи (изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, изменения КОС);

5) Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 кв. м;

6) Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии (склеротические изменения почек, изменения мембран);

7) Артериальная гипертензия (стойкая, высокая);

8) На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка в сочетании с изменениями, вызванные электролитными нарушениями.

Критерием ОП Н являются :

1) Внезапное снижение мочеотделения ниже 500 мл/сут в течение 24 часов после воздействия этиотропного фактора.

2) Низкий удельный вес мочи при выраженной олигурии.

3) Нарастание уровня остаточного азота в плазме крови с соответствующей клиникой со стороны центральной нервной системы.

4) Артериальная гипертензия наблюдается редко.

5) На ЭКГ признаки электролитных нарушений.

В пользу ХБП при её дифференциальной диагностике с острой почечной недостаточностью свидетельствует:

1. Данные о заболевании почек в анамнезе. Пациент переболел пиелонефритом в детском возрасте (постепенное развитие).

2. Артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка. У пациента по данным ЭКГ и ЭХОКГ имеются признаки гипертрофии левых отделов сердца (имеются морфологические изменения).

3. Уменьшение размеров почек по данным УЗИ (78*33 у пациента, при норме 100*50).

4. Бесцветный цвет мочи.

Лечение:

1. ИАПФ: эналаприл 2,5 мг *2 р/день.

2. Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 125 мг на ночь.

3. Почечная заместительная терапия (гемодиализ).

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Стадии и причины возникновения хронической болезни почек, ее лабораторная диагностика и клинические синдромы. Методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). История развития гемодиализа и трансплантации почек, показания к их применению.

презентация , добавлен 02.02.2014


Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни , добавлен 23.05.2014


История болезни пациента с хроническим гломерулонефритом. Жалобы на момент поступления. Анамнез жизни и заболевания. Аллергологический анамнез. Общее состояние больного и предварительный диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований.

презентация , добавлен 03.03.2016


Симптомы больного, жалобы, анамнез жизни, перенесенные заболевания. Результаты осмотра пациента, исследование всех его систем, лабораторные исследования. Клинический диагноз гипертонической болезни, анализ синдрома артериальной гипертензии. План лечения.

история болезни , добавлен 30.04.2014


Основные причины возникновения поликистозной болезни почек. Характеристика пищеварительной и сердечно-сосудистой систем больного. Состояние жизненноважных органов и систем. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Способы лечения заболевания.

история болезни , добавлен 17.04.2012


Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

история болезни , добавлен 24.12.2010


Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.

история болезни , добавлен 20.01.2012


Обоснование диагноза гипертонической болезни и атеросклероза коронарных артерий на основании результатов обследования основных органов и систем больного, лабораторно-инструментальных данных. План терапевтического лечения, выбор лекарственных препаратов.

история болезни , добавлен 05.11.2014


Анамнез жизни и болезни пациента. Объективное исследование органов и систем. Оценка нервно-психического развития. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный и клинический диагноз лейкоза и его обоснование диагноз. План лечения заболевания.

история болезни , добавлен 16.03.2015


Жалобы больного и анамнез заболевания. Осмотр и определение симптомов Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Основное заболевание: хроническая почечная недостаточность, обоснование диагноза. Обнаружение сопутствующих нарушений.

ХПН - симптомокомплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов со стойким нарушением гомеостатической функции почек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость: 5-10 случаев на 100000 населения.
Распространённость: 20-60 случаев на 100 000 взрослого населения. Чаще наблюдают у взрослых.
ПРОФИЛАКТИКА
Хотя в настоящее время нет доказательств стабилизации функций почек и/ или замедления темпов прогрессирования ХПН подвоздействием этиотропной терапии, лечение стрептококкового фарингита или острых инфекций у больных гломерулонефритом, антибактериальная терапия пиелонефрита, а также своевременная коррекция хирургических и урологических заболеваний (окклюзии моче вы водящих путей, стеноза почечных артерий) способствуют улучшению или восстановлению функций почек в ближайший период наблюдения. Следует воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и

НПВС.
Беременность при ХПН противопоказана.
Следует исключить воздействие аллергенов, гиповолемию, дегидратацию, кровопотерю.
Влияние специфической терапии (иммуносупрессивной при гломерулонефритах, гипогликемической при диабетическом нефросклерозе) на долговременную стабилизацию функций почек и/или замедление прогрессирования ХПН в настоящее время недостаточно изучено, однако краткосрочная стабилизация (от 6 до 24 мес) доказана при некоторых нефропатиях.
Лечение волчаночного нефрита иммуносупрессивными ЛС в сочетании с преднизолоном по сравнению с одним преднизолоном снижает смертность и отдаляет время достижения терминальной стадии ХПН\
При некоторых формах гломерулонефритов, в частности при идиопатическом мембранозном, доказана превентивная роль алкилирующих ЛС (хлорамбуцила или циклофосфамида) в снижении протеинурии и уменьшении риска рецидивов в последующие 24-36 мес после лечения8 (в отличие от ГК). Преднизолон, применяемый длительно (в течение 3 мес и более) при первом эпизоде нефротического синдрома у детей8, предупреждает риск рецидивов в течение 1224 мес, а 8недельные курсы циклофосфамида или хлорамбуцила и пролонгированные курсы циклоспорина и левамизола снижают риск рецидивов у детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом по сравнению с монотерапией ГКД
Длительный (6месячный) курс лечения ГК эффективен при умеренной протеинурии и может предотвращать снижение функций почек при ^Анефропатиис.

СКРИНИНГ
В плане выявления ХПН важно снижение СКФ менее 80 мл/мин и/или увеличение концентрации креатинина более 145 мкмоль/л в сочетании с уменьшением размеров и повышением плотности почек по данным УЗИ у больных с хроническим заболеванием почек или без него
В анамнезе острое или хроническое заболевание почек или характерные синдромы (гематурия, отёки, АГ, дизурия, боли в пояснице, никтурия) Физикальное обследование: зуд, расчёсы, мочевой запах изо рта, сухость кожи («уремики не потеют»; в 100% случаев), бледность (100%), никтурия и полиурия (100%), АГ (95%)» Типичные лабораторные изменения: общий анализ крови - анемия, общий анализ мочи - изостенурия, СКФ менее 80 мл/мин, концентрация креатинина крови более 145 мкмоль/л УЗИ - почки уплотнены, уменьшены в размерах.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Начальная (латентная) стадия - СКФ 80-40 мл/мин. Клинически: полиурия, АГ(у 50% больных). Лабораторно: лёгкая анемия.
Консервативная стадия - СКФ 40- Юмл/мин. Клинически: полиурия, никтурия, АГ. Лабораторно: умеренная анемия, креатинин 145-700 мкмоль/л.
Терминальная стадия - СКФ менее 10 мл/мин. Клинически: олигурия. Лабораторно: креатинин более 700800 мкмоль/л, выраженная анемия, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз.

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ
Анамнестически возможно выявление следующих заболеваний (в первую очередь хронических двусторонних заболеваний почек; у 10% больных анамнез заболевания почек отсутствует)

Эссенциальная АГ, злокачественная АГ

Стеноз почечных артерий

Хронический гломерулонефрит

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Хронический пиелонефрит

Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера

Геморрагический васкулит Диабетическая нефропатия

Амилоидоз почек

Подагрическая нефропатия
Врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Олпорта, синдром Фанкони
Миеломная болезнь

Длительная обструкция мочевыводящих путей

Мочекаменная болезнь

Гидронефроз.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Кожа: сухая, бледная, с жёлтым оттенком (задержка урохромов). Наблюдают геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчёсы при зуде. В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счёт выделений через поры мочевой кислоты).
Полиурия и никтурия - до развития терминальной стадии ХПН, в терминальную стадию - олигурия с последующей анурией.
Неврологические симптомы ❖ Уремическая энцефалопатия; снижение памяти, нарушение способности к концентрации внимания, сонливость или бессонница. В терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома. Кома развивается постепенно или внезапно ❖ Уремическая полиневропатия: синдром «беспокойных ног», парестезии, жжение в нижних конечностях, парезы, параличи (на поздних стадиях).
Эндокринные расстройства: уремический псевдодиабет и вторичный гиперпаратиреоз, часто отмечают аменорею у женщин, импотенцию и олигоспермию у мужчин. У подростков часто возникают нарушения процессов роста и полового созревания.
Водноэлектролитные нарушения ❖ Пожурия с никтурией в начальную и консервативную стадии ❖ Олигурия, отёки в терминальную стадию ❖ Гипокалиемия в начальную и консервативную стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция ❖ Гипонатриемия в начальную и консервативную стадии: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение гематокрита и концентрации общего белка в сыворотке крови
❖ Гипернатриемия в терминальную стадию: гипергидратация, АГ, застойная сердечная недостаточность ❖ Гиперкалиемия в терминальную стадию (при по, вышенном содержании калия в пище, гиперкатаболизме, олигурии, метаболическом ацидозе, а также приёме спиронолактона, ингибиторов АПФ, радреноблокаторов; гипоальдостеронизме, СКФ менее 15-20 мл/мин): мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВблокада.
Изменения со стороны костной системы (вторичный гиперпаратиреоз): почечный рахит (изменения аналогичны таковым при обычном рахите), кистознофиброзный остеит, остеосклероз, переломы костей.
Нарушения фосфорнокальциевого обмена ❖ Гиперфосфатемия (при снижении СКФ менее 25% нормы) в сочетании с гипокальциемией (гиперпаратиреоз)
❖ Зуд (возможен вследствие гиперпаратиреоза) ❖ Остеопороз ❖ Гипофосфатемия (синдром нарушения всасывания, приём антацидов, гипервентиляция, авитаминоз D) ❖ Снижение сократительной способности миокарда ❖ Нарушения КЩС: гиперхлоремический компенсированный ацидоз, метаболический ацидоз (СКФ менее 50 мл/мин).
Нарушения азотистого баланса: азотемия - увеличение концентрации креатинина, мочевины, мочевой кислоты при СКФ менее 40 мл/мин. Признаками нарушения азотистого баланса выступают уремический энтероколит, вторичная подагра, запах аммиака изо рта.
Изменения ССС ❖ АГ ❖ Застойная сердечная недостаточность о Острая левожелудочковая недостаточность ❖ Перикардит ❖ Поражение миокарда - приглушенность тонов сердца, «ритм галопа», систолический шум, расширение границ сердца, нарушения ритма ❖ АВблокада вплоть до остановки сердца при содержании калия более 7 ммоль/л ❖ ИБС ❖ Быстрое прогрессирование распространённого атеросклероза.
Нарушения кроветворения и иммунитета: анемия, лимфопения, геморрагический диатез, повышенная восприимчивость к инфекциям, спленомегалия и гиперспленизм, лейкопения, гипокомплементемия.
Поражение лёгких: уремический отёк, пневмония, плеврит (полисерозит при уремии).
Расстройства ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, эрозии и язвы ЖКТ, неприятный вкус во рту и аммиачный запах изо рта, паротит и стоматит(вторичное инфицирование).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита.
Свёртываемость крови снижена.
Изменения биохимических анализов

Азотемия: повышение содержания креатинина, мочевины, аммиака, мочевой кислоты ❖ Гиперлипидемия - повышение холестерина, ЛПНП, триглицеридов, снижение ЛПВП (гиперхолестеринемия III-IV типа по Фредриксону) ❖ Снижение в крови концентрации активной формы витамина D, тестостерона; повышение концентрации паратгормона, глюкозы; снижение чувствительности тканей к инсулину
Электролиты: гиперфосфатемия, гипокалиемия (при полиурии), гиперкалиемия (при олигурии), гипонатриемия (при полиурии), гипернатриемия (при олигурии), гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия ❖ КЩС: ацидоз (рН менее 7,37), снижение концентрации бикарбонатов крови.
Анализ мочи ❖ Протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия ❖ Гипостенурия, изостенурия ❖ Цилиндрурия.
СКФ подсчитывают по формуле Кокрофта-Гаулта:
СКФ = [(140 - возраст, годы)х массу тела, кг]/ У женщин полученную величину умножают на 0,85.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ: ❖ уменьшенные размеры почек (сморщивание), редко размеры почек не изменены (поликистоз, амилоидоз, опухоль); ❖ повышенная эхогенность паренхимы почек; ❖ возможно обнаружение конкрементов, обструкции мочеточника с расширением лоханки и чашечек.
КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований.
Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения).
Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии).
Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены).
Биопсия почек.
Радиоизотопная ренография: уплощение ренографической кривой и задержка выделения изотопа; при нарушении проходимости почечных артерий становится менее выраженным первый подъём кривой (сосудистая фаза), при стазе мочи отсутствует снижение кривой в фазе экскреции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОПН: отсутствие хронического заболевания почек или почечных синдромов в анамнезе, взаимосвязь с этиологическим фактором, для ОПН характерны олигоанурия (85%), отсутствие гипертрофии левого желудочка, выраженной анемии. Почки увеличены в размерах или не изменены, эхогенность паренхимы почек понижена или нормальна.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит в качестве возможной причины ХПН: неуклонно прогрессирующее снижение функций почек вплоть до терминальной стадии в течение 6-12, реже 24 мес, нефротическигипертоническигематурический синдром или нефротическинефритический синдром, в анамнезе возможно системное заболевание соединительной ткани (СКВ).
Подагра: поражение почек возникает на фоне длительно существующей подагры, уремия развивается позже.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Акушергинеколог - возникновение у пациентки с ХПН беременности Уролог - обструкция мочевых путей Ревматолог - активность системного заболевания соединительной ткани Сосудистый хирург - поражение сосудов почек
Врач отделения гемодиализа - консервативная или терминальная стадия ХПН.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Клинические: нарастание утомляемости, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, одышка, зуд, судороги, АГ, отёки и ухудшение состояния кожи.
Обострение основного заболевания или скачкообразное снижение функций почек.
Начало лечения эритропоэтином, витамином D, антигиперлипидемическими ЛС.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Диета
В начальную стадию ХПН - стол №7, при выраженной ХПН - №7а или №76. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, диета практически не отличается от рациона здоровых - стол №7г.
Адекватное поступление калорий за счёт жиров (предпочтительны полиненасыщенные жиры) и углеводов.
Снижение потребления белка. Ограничение белка в диете замедляет прогрессирование ХПН и снижает риск почечной смерти при диабетических и недиабетических заболеваниях почек - нефропротективный эффект*: на латентной стадии ХПН - до 0,81 г/кг/сут (60% белков рациона должны составлять животные белки), при прогрессирующих нефропатиях (хронический гломерулонефрит, диабетический гло* мерулосклероз) возможно более строгое ограничение - до 0,6 г/кг/сут. Ограничение потребления белка позволяет уменьшить выраженность симптомов уремической интоксикации, но недостаточно эффективно в отношений прогрессирования ХПН; кроме того, строго малобелковая диета опасна с точки зрения развития кахексии.
При гиперкалиемии (олигурия, анурия) - ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель).
Снижение потребления фосфора (ограничение молочных продуктов при концентрации креатинина в сыворотке крови более 150 мкмоль/л) и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог).
Объём потребляемой жидкости определяют с учётом содержания натрия в крови, объёма циркулирующей крови, диуреза, наличия АГ и сердечной недостаточности; обычно объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл. При полиурии иногда необходимо употреблять до 2- 3 л жидкости в сутки.
Всем больным с ХПН необходимо ограничивать потребление поваренной соли; предпочтительна практически бессолевая диета.
Диета должна способствовать регулярному, желательно ежедневному опорожнению кишечника, т.е. должна оказывать «послабляющее» действие с целью выведения уремических токсинов, выделяющихся в кишечник при ХПН в повышенном количестве.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Цель - замедление прогрессирования почечных заболеваний, удлинение додиализного периода и снижение смертности от ХПН.
ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Антибактериальное лечение пиелонефрита при обострении целесообразно даже на терминальной стадии ХПН.
Иммуносупрессивная терапия активного гломерулонефрита, особенно ассоциированного с системными заболеваниями соединительной ткани (волчаночный нефрит).
Необходима компенсация СД при его наличии, так как зависимость снижения темпов падения СКФ от уровня гликемии утрачивается уже в консервативную стадию (если на ранних стадиях диабетической нефропатии снижение СКФ зависит от гипергликемии, то на консервативной стадии СКФ начинает снижаться вне зависимости от уровня гликемии, т.е. основной фактор прогрессирования - не гипергликемия, а внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация).
КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Цель - уменьшение выраженности гиперфильтрации в клубочках.
Целевое ДД у больных с нефрогенной АГ составляет 130/80 мм рт.ст., а у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут и более - 125/75 мм рт.ст. и менее.
Предпочтительны ЛС с внепочечным путём выведения.
Не выявлено различий в антигипертензивном эффекте при нефрогенной АГ между следующими группами ЛСА: диуретики, радреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина И.
Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться сочетанием ЛС различных групп, например «блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ 4 препарат центрального действия», «ингибитор АПФ + диуретик», «радреноблокатор + осадреноблокатор». Большинство больных с ХПН и АГ нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии.
У больных, находящихся на гемодиализе: соблюдение адекватного режима гемодиализа, ультрафильтрации и водносолевого режима, назначение блокаторов кальциевых каналов или радреноблокаторов. Ингибиторы АПФ эффективны, однако каптоприл выводится во время гемодиализа (до 40% за 4часовой сеанс).
После трансплантации почки показаны ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.
Характеристика отдельных групп антигипертензивных ЛС в свете ХПН
Ингибиторы АПФ о В отличие от других групп, ингибиторы АПФ обладают нефропротективным эффектом: уменьшают протеинуриюА, замедляют прогрессирование ХПНА при заболеваниях почек различной этиологии (гломерулярные заболевания, интерстициальные заболевания, поликистоз почек, гипертонический нефросклероз и др.) о Ингибиторы АПФ уменьшают выраженность микроальбуминурии у пациентов без АГ, но с СДА и могут быть назначены именно с этой целью, однако прямой взаимосвязи с замедлением наступления терминальной почечной недостаточности выявлено не было о Пациентам с единственной почкой, билатеральным стенозом почечных артерий, сердечной недостаточностью рекомендовано применение ингибиторов АПФ под контролем функций почек: при повышении концентрации креатинина не более 30% исходного лечение можно продолжить о> Начальные дозы; каптоприл (в том числе при диабетической нефропатииА) 12,5 мг 2- 3 раза в сутки, эналаприл8 5-10 мг 1 раз в сутки, лизиноприл8 5-10 мг 1 раз в сутки, периндоприл 2-4 мг 1 раз в сутки, рамиприл8 2,5 мг 1 раз в сутки, квинаприл 5-10 мг 1 раз в сутки, беназеприл 5-10 мг 1 раз в сутки, фозиноприл 5-10 мг/сут.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II ❖ Назначают по тем же показаниям, что и ингибиторы АПФ. ЛС не кумулируются при ХПН, не удаляются при гемодиализе ❖ Дозы: валсартан 80-160 мг 1 раз в сутки, лозартан 25-100 мг 1 раз в сутки, телмисартан 20-80 мг 1 раз в сутки.
Блокаторы кальциевых каналов ❖ Предпочтительны недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема) ❖ Дозу уменьшают в соответствии со снижением СКФ Дозы: дилтиаземА 90- 180 мг 2 раза в сутки (при ХПН 30-60 мг/сут), верапамилА 40- 160 мг 2 раза в сутки (при ХПН 40- 120 мг/сут). Нифедипин противопоказан: расширяя афферентную артериолу, он увеличивает внутриклубочковое давление и выраженность протеинурии.
ЛС центрального действия ❖ Метилдопа благоприятно влияет на почечный кровоток и может быть использован при беременности ❖ Доза составляет 250- 500 мг 3 раза в сутки (при ХПН дозу следует снизить в 1,5-2 раза).
рАпреноблокаторы элиминируются почками ❖ АтенололА - доза зависит от СКФ: при СКФ 10-35 мл/мин - 50 мг/сут или 100 мг через день, при СКФ менее 10 мл/мин - 50 мг/сут через день, больным на гемодиализе - по 50 мг сразу после процедуры ❖ Метопролола сукцинат 50-100 мг/сут 1 раз в сутки, метопролола тартрат 2-3 раза в сутки.
Диуретики ❖ Как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХПН не применяют ❖ При уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л тиазиды неэффективны, показаны петлевые диуретики ❖ Калийсберегающие диуретики могут приводить к гиперкалиемии, поэтому применение их ограничено, а комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов к ангиотензину II исключены (перед началом лечения и через 2-4 нед после начала лечения необходим контроль содержания в крови креатинина, ионов калия и натрия).
о^Адреноблокаторы ❖ Положительно влияют на почечный кровоток, выводятся преимущественно через кишечник (9%почками), применение осторожное - возможны обмороки, ортостатическая артериальная гипотензия ❖ Доза доксазозина: 2-8 мг/сут (чаще 4 мг/сут) 1 раз в сутки. Монотерапия АГ с применением осадреноблокаторов нецелесообразна.
КОРРЕКЦИЯ ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
Рекомендуемый объём потребляемой жидкости - 2-3 л/сут Отёки контролируются ограничением приёма натрия, при необходимости могут быть назначены петлевые диуретики При гипокальциемии, гипонатриемии - коррекция диеты, введение соответствующих ЛС внутрь ив/в» При гиперкалиемии - ограничение калия в диете, глюконат или карбонат кальция, 200 мл 10-20% рра глюкозы с 5-10 ЕД инсулина, диуретики, гемодиализ.
КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА
Проводится при концентрации бикарбоната в крови менее 18 ммоль/л. Цель - поддержать концентрацию бикарбоната на уровне более 20 ммоль/л и избыток оснований - менее 5 ммоль/л.
Назначают карбонат кальция 2-6 г/сут, иногда гидрокарбонат натрия 1-6 г/сут.
Гидрокарбонат натрия - 4-5% рра 150-200 мл на одно введение. Объем вводимого 4,2% рра гидрокарбоната натрия рассчитывают по формуле:
V 0,3 х BE х m,
где V - объём 4,2% рра гидрокарбоната натрия(мл), BE - сдвиг буферных оснований (ммоль/л), m - масса тела (кг).
АНТИГИПЕРЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Гиперлипидемия может ускорять прогрессировать почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинуриис.
Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при применении статинов0: аторвастатин*, симвастатин* (превосходит ловастатин и флувастатин по степени снижения ЛПНПА), флувастатинА, ловастатинА. Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.
Фибраты оказывают менее выраженный эффект на концентрацию ЛПНП, однако в большей степени снижают содержание триглицеридов, в том числе при проведении больному гемодиализа и перитонеального диализа.
ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ
ЭритропоэтинА позволяет корригировать анемию у больных перед началом диализа (в том числе в консервативной стадии ХПН), во время него и избегать гемотрансфузийА.
Доза: 50 МЕ/кг в/в или п/к 1-3 раза в неделю вплоть до повышения концентрации НЬ до 110-130 г/л с последующей коррекцией дозы.
Одновременно назначают препараты железаА внутрь или в/в под контролем сывороточного ферритина (до 200- 600 ммоль/л) и трансферрина (должен быть более 20%).
Переливания крови, эритроцитарной массы по жизненным показаниям.
БОРЬБА С ГИПЕРФОСФАТЕМИЕЙ И ВТОРИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗМОМ
Если гиперкальциемия сохраняется и концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина D кальцитриол8 в стартовой дозе 0,25-1 мкг/сут.
Целевая сывороточная концентрация общего кальция составляет 2,5 ммоль/л, фосфатов - 0,8-1,5 ммоль/л.
Паратиреоидэктомия показана при тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе.
При почечной остеодистрофии показаны8: кальция глюконат или карбонат 2- 4 г/сут в 2 приёма, алюминия гидроксид- начинают с дозы 0,5-1 г2-Зраза всутки.
ПОЧЕЧНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Почечная заместительная терапия показана при СКФ менее 5-10 мл/мин (при диабетической нефропатии - уже при СКФ 10-15 ммоль/л), содержании в крови креатинина более 700-1200 мкмоль/л, гиперкалиемии (концентрация калия более 6,5-7 ммоль/л).
Методы: гемодиализ (оптимален бикарбонатный метод с использованием синтетических мембран стандартной длительности*), перитонеальный диализ.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРУРИКЕМИИ
При наличии клинических признаков подагры: аллопуринол 100 мг/сут; дозу корригируют в зависимости от величины СКФ.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТА И ПЛЕВРИТА
Гемодиализ, при тампонаде сердца - перикардиоцентез с введением ГК, перикардэктомия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Операции, направленные на устранение пре и постренальных причин ХПН.
При выраженном стенозе или окклюзии почечных артерий - баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.
Трансплантация почки ❖ Показана в терминальной стадии ХПН ❖ Противопоказана при тяжёлых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражение коронарных сосудов сердца, сосудов головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите ❖ Относительно противопоказана в возрасте старше 60-65 лет, при заболеваниях мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, СД, психических заболеваниях.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Соблюдение диеты Отказ от курения
Контроль АД Контроль водного баланса Продолжение медикаментозного лечения.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Отсутствие стабилизации функций почек, быстрые или ускоренные темпы снижения функций почек - консультация нефролога для уточнения темпов прогрессировании, решения вопроса о госпитализации.
Невозможность достижения целевого АД (130/85 мм рт.ст. при сохранных функциях почек и 125/75 мм рт.ст. при протеинурии более 1 г/сут и ХПН) - консультация нефролога или кардиолога для подбора рациональных комбинаций антигипертензивных средств.
Терминальная ХПН - консультация специалистов отделения гемодиализа для решения вопроса о постановке на учёт и сроках гемодиализной терапии.
Подозрение на вазоренальную АГ, отсутствие эффекта от антигипертензивной терапии при высокой или злокачественной АГ - консультация сосудистого хирурга.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВВДДНИЕ
В амбулаторных условиях на начальной и консервативной стадиях - соблюдение малобелковой диеты (см. выше), жидкостного режима, ежедневное опорожнение кишечника, ограничение потребления поваренной соли при отёках и АГ, медикаментозная терапия - антигипертензивная, гиполипидемическая, препараты железа и эритропоэтин, адсорбенты, содовые клизмы, промывания желудка. Оценку темпов прогрессировании почечной недостаточности осуществляют у амбулаторных пациентов с интервалами 6- 12 мес.
Медленные - 15-20 лет до терминальной ХПН (хронический пиелонефрит, подагрическая и анальгетическая нефропатии, поликистоз почек).
Высокие - 3-10 лет (смешанная форма гломерулонефрита, активный волчаночный гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек).

ПРОГНОЗ
Зависит от основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечения, возраста.
Применение диализных методов и трансплантации почек увеличивает выживаемость больных.
Факторы, ускоряющие прогрессирование ХПН: АГ, гиперпаратиреоз, беременность.
Ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием, развитие ем гиповолемического шока, применением ЛС, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию (например, блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда).

Подробности

Клинический диагноз основного заболевания:

Поликистоз печени и почек

Инфекция мочевыводящих путей

Паспортная часть

1. Больная И.

2. Пол женский

3. Год рождения 1962, возраст 48 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия врач УЗИ

6. Дата поступления 4.02.2011

Жалобы

Жалобы на утомляемость, головокружение, общую слабость, нестабильность АД (130/90 мм.рт.ст, с эпизодами повышения до 160/90 мм.рт.ст.).

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1992 года, когда отмечает появление общей слабости и повышенной утомляемости.

В 1986 году во время первой беременности за неделю до родоразрешения возникали эпизоды повышения АД до 160/100 мм.рт.ст. После родоразрешения АД нормализовалось.

В 1992 году во 2 триместре беременности выявлен поликистоз почек и печени.

С 2000 года отмечает эпизоды повышения АД до 160/100 мм.рт.ст.

С 2007 года по настоящее время проводится терапия: Конкор, 2.5мг/сут. На фоне лечения АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм.рт.ст.

В декабре 2010 года – амбулаторное обследование в поликлинике по месту жительства: выявлено повышение уровня креатинина (164мкмоль/м), в общем анализе мочи – белок (0,06 г/л), лейкоциты (15 в поле зрения). Проводилась терапия канефроном (2 таб. 3 раза в день), курантилом (25мг, 3 раза в день)

Настоящая госпитализация в клинику для динамического обследования и коррекции терапии.

Anamnesis vitae

Краткие биографические данные : родилась в Москве в 1962г. Единственный ребенок в семье. Замужем, двое детей.

Образование: Высшее медицинское (врач УЗИ).

Трудовой анамнез: трудовая деятельность с 20 лет и по настоящее время – врач УЗИ. Профессиональные вредности: нет.

Гинекологический анамнез: менархе в14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений.

1983год – диффузное маточное кровотечение.

2006 год – поставлен диагноз фиброзно-кистозная мастопатия.

Бытовой анамнез: удовлетворительный

Питание : удовлетворительное

Вредные привычки : курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает

Перенесенные заболевания : детские болезни (ветряная оспа).

Распространенный остеохондроз.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными острым вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови и ее компонентов отрицает.

Аллергологический анамнез: лекарственная непереносимость - ампициллин – сыпь на лице.

Наследственность

Мать 81 год, страдает гипертонической болезнью, множественные кисты почек.

Отец умер в возрасте 65 лет, аневризма аорты, ИБС, АГ.

Дети – сыновья 24 года и 18 лет – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного : средней тяжести

Сознание ясное

Положение активное.

Телосложение : нормостенический конституциональный тип, рост 156 см, масса тела 55 кг, ИМТ=22,9. Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела : 36,7ºС.

Кожа и видимые слизистые , розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы и цвета.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное.

Отеков нет.

Лимфатические узлы : Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, межреберные промежутки выражены умеренно.

ЧДД 17 в мин. Тип дыхания смешанный.

При пальпации : болезненности не отмечается, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено.

Эластичность грудной клетки нормальная.

Бронхофония: одинакова над симметричными участками грудной клетки.

При сравнительной перкуссии – над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 2 см.

Аускультация –ослабленное везикулярное дыхание с жестким оттенком над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: шейные вены не изменены, повышенной пульсации сонных артерий не выявлено. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца не определяются.

Болезненности и зон гиперэстезии не выявлено.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

правая - IV межреберье по правому краю грудины,

левая - IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии,

верхняя - III межреберье,

ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные.

В 1 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.

В 2 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.

В 3 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.

Акцента 2 тона нет.

В 4 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.

Ритм правильный, 82 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

АД 125/80 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит нормальный. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Имеется выбухание передней брюшной стенки за счет передней поверхности левой почки.

Перкуссия: тимпанический перкуторный звук над поверхностью живота.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпируется печень и левая почка.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско : сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка - гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Топографическая перкуссия печени: нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на 5 см ниже уровня реберной дуги, по передней срединной линии на уровне нижней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Печень пальпируется , при пальпации плотная, безболезненная, с бугристой поверхностью, нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 5 см, плотный, ровный.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 16/5 см, по передней срединной линии 14 см, по левой реберной дуге 9 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Стул: регулярный, в норме.

Мочевыделительная система

Почки пальпируются с обеих сторон, плотной консистенции, поверхность неровная (за счет кистозных изменений). Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

Диагноз основного заболевания:

Поликистоз печени и почек

Диагноз осложнений основного заболевания :

Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2

Хроническая почечная недостаточность I степени

Диагноз сопутствующего заболевания :

Инфекция мочевыводящих путей

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Рентгенография грудной клетки

6. Ревмопробы (СРБ, Антистрептолизин-0)

7. УЗИ почек, брюшной полости

8. Суточная моча на белок

9. Реакция Вассермана

10. Посев мочи, определение чувствительности возбудителя к антибиотикам

11. Анализ мочи по Нечипоренко

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1. ЭКГ 10\02\11

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположена вертикально. Ритм синусовый, правильный.

2. Ревмопробы 9/02/11

В пределах нормы.

3. HBs AG, HCV ab 09/02/11

В пределах нормы.

4. КСР на сифилис 09/02/11

В пределах нормы.

5. Биохимический анализ крови 09/02/11

Выявлено превышение нормы показателей креатинина, Р креат.крови, азота мочевины. Выявлено снижение показателей а Г фильтрации, Белк.фрк.Альб.

6. Общий анализ крови 09/02/11

7. Общеклинический анализ мочи 10\02\11

Выявлен белок в моче.

8. Иммуноглобулины A, M, G 10/02/11

9. Комплемент 10/02/11

В пределах нормы.

10. Онкомаркеры 10/02/11

В пределах нормы.

11. Коагулограмма 10/02/11

В пределах нормы.

12. Ультразвуковое исследование.

Печень увеличена, контуры неровные, эхоструктура ее неоднородная, повышенной эхогенности, в ткани печени определяются множественные кисты от 10 до 40мм в диаметре. Основной ствол воротной вены до - 9 мм, направление кровотока правильное. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь и поджелудочная железа не визуализируются из-за наличия значительного количества кист в брюшной полости.

Селезенка не увеличена, размерами 96x40мм, структура однородная. Селезеночная вена диаметром до 4мм, направление кровотока по ней правильное.

Почки увеличены в размерах, почечная ткань не визуализируется, почки представлены множественными кистами: слева от 120 до 89мм в диаметре, справа от 11 до 87мм в диаметре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ : уз- признаки мультикистозных изменений эхоструктуры печени и поликистоза почек.

13.Исследование мочи по Нечипоренко 10\02\11

Заключительный диагноз:

Клинический диагноз основного заболевания:

Поликистоз печени и почек

Диагноз осложнений основного заболевания :

Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2

Хроническая почечная недостаточность I степени

Диагноз сопутствующего заболевания :

Инфекция мочевыводящих путей

Обоснование диагноза

Диагноз поликистоз печени и почек поставлен на основании:

1) Данных анамнеза заболевания: диагноз поликистоз печени и почек поставлен в 1992 году (диагноз подтвержден данными объективного обследования, данными инструментальных методов исследования: УЗИ – гепатомегалия, кисты в печени и в почках).

2) Данных объективного обследования: при пальпации печень плотной консистенции, бугристая, размеры ее увеличены.

3) Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

· Ультразвуковое исследование - признаки мультикистозных изменений эхоструктуры печени и поликистоза почек.

Диагноз Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2

поставлен на основании:

Данных анамнеза (единичные эпизоды повышения АД с 1986 года, затем систематическое повышение АД с 2000 года до 160/100 мм.рт.ст.)

Жалоб на утомляемость, головокружение, общую слабость, нестабильность АД (130/90 мм.рт.ст, с эпизодами повышения до 160/90 мм.рт.ст.).

I стадия т.к. отсутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния.

Риск 2 на основании повышения АД до 160/100мм.рт.ст. и отсутствия других факторов риска.

Диагноз хроническая почечная недостаточность I степени

поставлен на основании:

· Биохимического анализа крови: обнаружено превышение нормы креатинина, азота мочевины.

· Выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации (до 54 мл/мин)

Диагноз инфекция мочевыводящих путей поставлен на основании:

Данных лабораторных исследований: общеклинический анализ мочи – выявлена протеинурия (0.25 г/л), анализ мочи по Нечипоренко – лейкоцитурия (10000)

Лечение

Учитывая динамику течения заболевания а также данные дополнительных методов исследования, целесообразно продолжать поддерживающую антигипертензивную терапию.

1. Конкор, 2.5 мг/сутки – селективный бета-1-адреноблокатор, применяется при артериальной гипертензии. При применении в терапевтических дозах не обладает внутренней симпатомиметической активностью и клинически значимыми мембраностабилизирующими свойствами.

Прогноз

Благоприятный. По данным обследования, отмечается стабилизация в течении заболевания.

Необходимо проводить динамический контроль АД для оценки эффективности антигипертензивной терапии.

Однако при ненадлежащем отношении пациентки к своему заболеванию возможно развитие хронической почечной недостаточности и ухудшение общего состояния больной.

ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, стадия почечной недостаточности, прогрессирующее течение, фаза ремиссии, ХПН III ст.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Хроническая почечная недостаточность, тяжелая стадия, симптоматическая ренопаренхиматозная гипертензия.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

панкреатит, латентный, легкое течение, фаза ремиссии, вторичный двусторонний плеврит, хроническое течение.

Жалобы: больной жалуется на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита.

Status praesents subjectivus

Настроение хорошее, внимание, память, сон не нарушены, периодические головные боли, обмороков нет, изменения чувствительности конечностей отсутствуют. К вечеру больной отмечает затруднение движений в конечностях. Зрение, слух, обоняние не нарушены.

За время болезни больной отмечает изменение цвета кожных покровов

(принимали желтоватый цвет), влажность кожи умеренная. Высыпаний, зуда за время болезни не было. Форма ногтей не менялась. Повышение температуры тела не было, наличие озноба, ночных потов отрицает.

Дыхание через нос свободное. Наличие болей в области грудной клетки, кашля отрицает. Выделения мокроты, кровохарканья за период болезни не было. Больной отмечает смешанную одышку во время физической нагрузки, приступы удушья отрицает. Наличие болей в области сердца отрицает, сердцебиений, перебоев в работе сердца нет. За время болезни были отеки на ногах, также был отек головного мозга, легких.

Диурез адекватен заданной нагрузке. Аппетит снижен, количество воды дозировано, болей при приеме пищи нет. При периодических обострениях заболевания больной отмечает тошноту, рвоту (последний раз 10 дней назад),

рвота может быть натощак, а также после приема пищи. Объем живота за время заболевания не изменялся. Стул нормальный, болей, тенезмов нет.

Мочеиспускание свободно, безболезненно, адекватно заданной нагрузке. Дневное количество мочи больше ночного, кровотечений при мочеиспускании нет.

Боли в суставах отсутствуют, болей в позвоночнике, мышцах нет, отечности, деформации суставов, нарушения их функции нет.

Anamnesis morbi

Больной впервые заболел 5 лет назад, когда при обследовании был поставлен диагноз — первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, ХПН III ст. В 1997 году состояние больного резко ухудшилось, появились отеки на нижних конечностях, одышка при физической нагрузке, снижение аппетита, тошнота рвота, анемический синдром, выраженные явления астении. Больной был госпитализирован скорой помощью с отеком головного мозга и легких в районную больницу, где был подтвержден диагноз. В июле — августе 1999 года последняя госпитализации в областное неврологическое отделение, где проведена интенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, назначались мочегонные, дезагреганты, гипотензивные средства. В настоящее время госпитализирован для наложения артерио — венозной фистулы на левой руке с целью проведения программного гемодиализа.

Anamnesis vitae

Родился и развивался нормально. Половое, нервнопсихическое, физическое развитие соответствовало возрасту. Заболевания вирусным гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями, туберкулезом, гельминтозами отрицает. Отмечает частые респираторные заболевания. В анамнезе панкреатит. 1973 году перенес операцию по поводу парапроктита. Ранений, контузий не было. По матери в анамнезе сахарный диабет, у отца имелась сердечная потология. У близких родственников туберкулез, сифилис, психические заболевания, злокачественные заболевания, алкоголизм отрицает. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное, соблюдает назначенную диету (последние 3 месяца), дробное питание.

С 1965 года начал работать на заводе, работа связана с нервнопсихическим напряжением (инженер), перерывов в работе из-за состояния здоровья не было. Курил 30 лет в 1992 году бросил. Алкогольные напитки, наркотики не принимает.

Status praesents objectivus

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, активное положение в постели. Нормостенический тип телосложения, рост — 175см., вес — 80кг. Кожа бледно — желтоватого цвета, видимые слизистые бледно — розовые, подкожно — жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, отеков нет, пастозность голеней и стоп. Лимфотические узлы не пальпируются. Голова обычной формы, лицо симметричное, реакция зрачков на свет нормальная. В области шеи отечности нет, размеры обычные, щитовидная железа не увеличена.

Форма грудной клетки нормостеническая, дыхание через нос, ЧД — 20 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности нет, голосовое дрожание не усиленно, симметрично в обеих частях грудной клетки. Резистентность выражена умеренно. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука, на симметричных участках грудной клетки одинаков, в пространстве Траубе — тимпанит. При топографической перкуссии положение верхних границ легких — 3см над ключицей спереди, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 6см. Нижние границы легких соответствуют норме.

Подвижность нижних краев легких в норме, для правого легкого:

по Linia medioclavicularis

по Linia axilaris media

по Linea scapularis на вдохе — 2, на выдохе — 2, суммарная — 4

Для левого легкого:

по Linia medioclavicularis не определяем

по Linia axilaris media на вдохе — 3, на выдохе — 3, суммарная — 6

по Linea scapularis на вдохе — 2, на выдохе — 2, суммарная — 4

При аускультации — везикулярное дыхание над легкими. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки выражена одинаково. Выпячиваний в области сердца в области сердца нет, пульсация в области сердца в яремной ямке, подключичной области, по краям грудины, в эпигастральной области отсутствует. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок определяется в пятом межьреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка — 2 см, высокий, усиленный, резистентность умеренная. Кошачье мурлыканье не определяется. Перкуторно границы относительной сердечной тупости соответствуют норме:

• правая граница — в IV межьреберье на 1 см кнутри от правого края грудины
• верхняя граница — в III межьреберье на 1 см левее linea parasternalis sinistra
• левая граница — в V межьреберье на 1 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

• правая граница — по левому краю грудины
• верхняя граница — в IV межьреберье на 1 см левее от linea parasternalis sinistra.
• левая граница — в в V межьреберье на 2 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.

Поперечник относительной сердечной тупости — 14см. Границы сосудистого пучка слева и справа по краям грудины во II межреберье, его поперечник — 6см.

При аускультации тоны сердца приглушены, акцент III тона над аортой. Деятельность сердца ритмична. Пульс на обеих руках — 80уд. в мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, хорошего наполнения, не напряжен, средней величины. На сонных артериях, артериях стоп пульс удовлетворительный. АД на плечевых артериях 160/90 (максимально 230/90 мм.рт.ст).

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, язык без особенностей. Зубы здоровые, десна бледно-розового цвета, не кровоточат.

Живот округлой формы, выпячиваний, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, с-м Щеткина — Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову — Стражеско сигмовидная, слепая, отрезок подвздошной, восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка пальпируются в виде умеренной плотности, безболезненных цилиндров, слепая кишка урчит при пальпации (норма). Нижняя граница желудка расположена на 2 см пупка, определяется перкуторно, по шуму плеска. При глубокой пальпации край печени мягкий безболезненный. При перкуссии размеры печени по Курлову: по lin. mediaclavicularis dextra — 0, по lin. mediana anterior — 9cм, по левой реберной дуге — 8 см. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки — 5см, длинник — 7 см. Поджелудочная железа не пальпируется.

При исследовании мочевыделительной системы — отеков нет, с-м Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются. Перкуторно определяем притупление звука над лобком за счет полного мочевого пузыря.

Патологических изменений в области позвоночника нет, деформаций суставов нет. Тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации нет.

Краткий итог и предварительный диагноз:

На основании жалоб больного (общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита.), субъективных и объективных данных(бледно — желтая кожа, повышение АД, акцент III на аорте), анамнеза болезни (предыдущие госпитализации) можно поставить предварительный диагноз: Первично-хронический гломерулонефрит, ХПН — II-III степени, прогрессирующее течение.

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимия крови, исследование гемостаза

4) Проба по Нечипуренко, Земницкому

5) Ультразвуковое исследование

6) Рентгенологическое исследование

Клинико — лабораторные и инструментальные исследования

1) Общий анализ крови — 7.09.99

Hb — 64 г/л, Эритроциты — 2,31 г/л

Цветной показатель — 0,83

Лейкоциты — 9,3 г/л

Нейтрофилы — 78%

Сегментоядерные — 32%

Тромбоциты — 323 г/л

Ретикулоциты — 0,43

Гипогемоглобинемия, анемия, незначительный лейкоцитоз

2) Общий анализ мочи — 7.09.99

Цвет — бледно — желтый

Прозрачность — мутноватая

Удельный вес — 1008 (снижен)

Реакция — кислая

Белок — не обнаружен

Глюкоза — не обнаружена

Лейкоциты — 1-4 в поле зрения

Эритроциты — еденичные

3) Проба по Нечипуренко

Лейкоциты — 1500

Эритроциты — 500

Цилиндры — нет

4) Биохимия крови — 7.09.99.

Общий белок — 59,0 г/л

Мочевина — 19,6 повышена

Креатинин — 0,78 ммоль/л повышена

Тимоловая реакция — 2,0 ед

Билирубин — 9,5 ммоль/л

прямого –

непрямого — 9,5 ммоль/л

5) Гемостаз — 7.09.99

Протромбиновый индекс — 89%

Фибриноген — 5,35 г/л повышен

Печень незначительно увеличена, поджелудочная железа уплотнена не увеличена. Желчный пузырь не изменен. В правой плевральной полости присутствуют нити фибрина. В левой плевральной полости не большое количество жидкости. В брюшной полости свободной жидкости нет. Почки неоднородной эхоструктуры. В левой почке по наружному контуру, субкапсулярная киста 30 мм. Стаза мочи в почках нет.

Заключение: Хр. Гломерулонефрит. Вторичный двусторонний плеврит. Последствия панкреатита.

Дифференциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с хроническим

пиелонефритом . На хронический гломерулонефрит указывавет преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковая величина и форма почек, а также нормальная структура лоханок и чашечек (что подтверждается инструментальными исследованиями). В отличие от хронического гломерулонефрита, хроническому пиелонефриту не характерна гипертензия.

Первично — хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с гипертонической болезнью , где имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При первично — хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может появиться задолго до развития артериальной гипертонии или может возникнуть одновременно с ней (что наблюдается у данного больного). Для хронического гломерулонефрита характерна также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам, менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий (что видно из анамнеза и исследований больного).

При нефротической форме хронического гломерулонефрита его дифференцируют с амилоидозом. Для амилоидоза почек характерно наличие в организме хронических очагов инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза и др. У больного этого не наблюдается.

Обоснование диагноза

На основании жалоб больного на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита, Субъективных и объективных данных, анамнеза болезни (первичный хронический гломерулонефрит, предыдущие госпитализации), клинического течения заболевания, анамнеза жизни (в анамнезе хронический панкреатит, сахарный диабет у матери — предрасположенность к почечной патологии), клинико-лабораторных данных (анемия, гипогемоглобинемия, лейкоцитоз, снижен удельный вес мочи — нарушена концентрационная функция почек), проведенного дифф. диагноза можно поставить основной диагноз: первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, прогрессирующее течение, фаза ремиссии, ХПН III ст.

Осложнения: ХПН тяжелая стадия, симптоматическая ренопаренхиматозная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, вторичный двусторонний плеврит, хроническоетечение.

Общие принципы лечения

Больному следует назначить полупостельный режим, стол № 7, очень важна диета — содержание хлорида натрия снижено до 1,5 — 2,5 г в сутки.

Большое значение в лечении больных имеет гормонотерапия

Rр.: Tab. Prednisoloni 0,005 № 20

D.S. ПО две таблетки 6 раз в сутки

Также больному следует назначить:

Rp.: Heparini 5 ml

1. S. По 20 000 Ед/сут — в/в (по 5000 Ед 4 раза в день)

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 № 10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Rheopolyglucini 500 ml

1. S. B/в капельно

Rp.: Reserpini 0,0001 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Rp.: Anaprilini 0,01 № 40

D.S. По 2 таблетке 2-3 раза вдень

Данному больному также показано оперативное вмешательство по наложению артерио — венозной фистулы на левую руку с целью програмного гемодиализа.

Дневник течения заболевания