Анализ реальной практики фармакотерапии хронического гепатита в г. Подольск

Вирусные гепатиты (ВГ) остаются одной из актуальных проблем в инфекционной патологии человека. Достижения в области вирусологии и изучения тонких механизмов патогенеза ВГ позволили не только по-новому оценить этапы и варианты взаимодействия вируса и макроорганизма, но и выработали новые подходы к терапии ВГ, включая разработку и внедрение в практику действенной этиотропной противовирусной терапии. Вместе с тем основные принципы терапии ВГ, разработанные С. П. Боткиным, Е. М. Тареевым, А. Ф. Блюгером и другими ведущими отечественными гепатологами-инфекционистами еще в XIX-XX веках, остаются актуальными и обязательными и в настоящее время.

Острые вирусные гепатиты (ОВГ)

Основой терапии ОВГ является создание охранительно-щадящего режима и соблюдение диеты. Больные ОВГ подлежат госпитализации в инфекционные стационары как по эпидемиологическим показаниям, так и для диагностики, оценки тяжести и динамического наблюдения с целью ранней диагностики развития тяжелых форм гепатита и осложнений. В острый период заболевания рекомендуется назначение постельного режима, а больным с угрозой развития острой печеночной энцефалопатии — соблюдение строгого постельного режима. В периоды спада желтухи и реконвалесценции пациенты переходят на палатный режим.

После выписки из стационара больные становятся на учет врача-инфекциониста поликлиники. В амбулаторный период наблюдения рекомендации по режиму учитывают индивидуальные особенности жизнедеятельности пациента. Во всех случаях рекомендуется ограничивать активные занятия спортом (для учащихся — освобождение от физкультуры), избегать работы в ночную смену, ограничить трудоемкую физическую работу (с переводом на легкие виды труда). Исключаются виды спорта и физические упражнения, предусматривающие длительные или резкие усилия. Физзарядка также не должна вызывать чувство усталости и продолжаться не более 10 минут. Не рекомендуется подъем тяжестей свыше 3 кг и длительная физическая нагрузка — пешие прогулки не более одного часа в день или не более 2 км. Занятия спортом после перенесенного гепатита разрешаются врачом при наличии нормальных клинико-лабораторных показателей не ранее чем через три месяца.

Нежелательными являются длительные командировки, изменение климатического пояса, требующее адаптации. Ограничиваются посещение бани, сауны, загорание на пляже и в соляриях. Неблагоприятными факторами также являются длительное вождение автомобиля, психоэмоциональные нагрузки, длительная работа на компьютере.

Вопрос возобновления половой жизни решается индивидуально с учетом наличия или отсутствия вируса в крови и динамики нормализации лабораторных показателей.

Следует подчеркнуть, что нарушение режима, особенно в амбулаторный период, нередко лежит в основе клинико-лабораторных обострений ВГ и способствует, в ряде случаев, формированию хронической патологии печени.

Диета при ВГ, как острых, так и хронических, в базисной терапии занимает важное место. Регулярность приема пищи, качество продуктов, их пищевая полноценность и щадящий характер являются основой питания при заболеваниях печени. В медицинской практике эта диета обозначается как стол № 5 или 5а. Если в условиях стационара вопрос о питании больных ВГ решается путем применения соответствующей нормативной документации на пищеблоках, то при курации больных в амбулаторных условиях и домашнем питании необходимо как можно подробнее обсудить с пациентом основные принципы и регулярность лечебного питания, ассортимент продуктов и примерный перечень блюд.

Необходимо принимать пищу в строго определенные часы и не реже 4-5 раз в сутки (1-й и 2-й завтраки, обед, полдник и ужин).

Следует избегать употребления продуктов, оказывающих сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки: приправы и пряности, копчености, блюда, содержащие уксус, овощи, богатые эфирными маслами, — редис, лук, чеснок, редька, щавель и др., а также продуктов, содержащих тугоплавкие жиры (бараний, гусиный, свиной и т. д.).

Ограничивается употребление томатов, кислой квашеной капусты. Исключаются: грибы (в любом виде), горох и фасоль (т. к. возможно повышенное газообразование!), однако допускается употребление небольшого количества зеленого консервированного горошка в качестве добавки к салатам, супам и т. д. Не следует есть сырые незрелые и кислые сорта ягод и фруктов (кислые, зеленые яблоки, красная смородина, клюква и т. п.).

Разрешается небольшое количество зелени укропа и петрушки, тмин, лавровый лист.

Не рекомендуется употреблять практически любые пищевые продукты, предназначенные для длительного хранения (содержащие консерванты, концентраты, вкусовые добавки): консервы, сублимированные продукты, супы и бульоны быстрого приготовления, концентрированные и сухие соки и напитки, кондитерские изделия, рассчитанные на длительное хранение.

Из питания исключаются:

Шоколад и его производные, кондитерские изделия, содержащие кремы (торты, пирожные, мороженное);

Изделия из слоеного и сдобного теста;

Все виды кофе, крепкий чай, какао;

Алкоголь в любом виде;

Майонезы, кетчупы, острые соусы, уксус и маринованные продукты, все виды перца, горчица, хрен.

Из продуктов животного происхождения исключаются жирные сорта мяса, птицы и рыбы; печень, почки и др. субпродукты; сало, шпик, корейка, грудинка и т. д., копченая птица, балыки, острая, соленая рыба, морепродукты, крабы, раки.

Полезно приготовление блюд из фарша, дважды пропущенного через мясорубку — это уменьшает механическую нагрузку на желудок и способствует более полноценному перевариванию пищи.

Следует ограничить количество употребляемых яиц до трех в неделю, причем желательно использовать их для приготовления блюд, а не употреблять их целиком или в сыром виде.

Из молочных продуктов необходимо исключить цельное молоко и острые сорта сыра. Ограничивается прием сметаны, творожных сырков, жирного творога, ряженки, йогурта. Желательно использование молочных продуктов пониженной жирности.

Рекомендуется употребление кисломолочных продуктов: кефир, бифидок, бифидум-кефир, бифилайф, ацидофилин и др. Вместе с тем следует учитывать индивидуальную переносимость и в случае появления метеоризма (повышение бродильных процессов и газообразования), болей в животе, жидкого стула, тошноты или других симптомов употребление этих продуктов следует уменьшить или прекратить.

При заболеваниях печени необходимо ограничить употребление соли и соленых продуктов.

При ОВГ или в периоды обострения хронических заболеваний печени рекомендуем обязательную механическую обработку (протертые, мелкорубленые или дважды пропущенные через мясорубку продукты) и строгое соблюдение графика дробного приема пищи.

Питание должно быть обязательно разнообразным — не следует устраивать разгрузочные дни. При расширении ассортимента питания следует вводить новый продукт небольшими порциями и не больше одного продукта в день — при появлении дискомфорта нетрудно будет определить его причину и исключить неподходящий продукт.

Хлеб. Черный и белый, хорошо пропеченный, без подгорелых корок, «вчерашний», не более 500 г в сутки. Сухарики (сушеные, а не жареные!) сухое печенье, сухой бисквит.

Супы. Овощные, рыбные, мясные (на слабом бульоне) с добавлением различных круп и овощей. Молочные и фруктовые супы, борщи, щи.

Блюда из мяса, птицы, рыбы. Нежирные сорта говядины, телятины, кролик, курица, индейка. Изредка — мясная (постная) свинина. Мясо, очищенное от пленок, сухожилий и жира, без костей. Птица без кожи. Порции куском, или рубленые, или в виде фарша, в отварном или паровом виде, можно с последующим запеканием их в духовом шкафу. Колбасы: молочная, докторская, диетическая. Сосиски молочные. Рыба нежирных сортов: судак, треска, окунь, лещ, хек и т. д. — отварная, запеченная, заливная, куском или в виде фарша.

Блюда из овощей. Картофель, свекла, морковь, тыква, белокочанная капуста, кабачки, огурцы, помидоры (в ограниченном количестве). Лучше избегать применения томатной пасты. Овощи в вареном, запеченном и сыром виде. Самостоятельно и в виде гарниров.

Фрукты и ягоды. Яблоки не кислые (лучше запеченные), груши, абрикосы, персики, бананы (лучше перезревшие), киви, хурма, айва, сливы, вишня, чернослив, инжир, финики, курага (лучше в составе компота), урюк, изюм, гранаты, арбузы, дыни, клубника, смородина, виноград, черника. Полезно небольшое количество орехов (кроме арахиса) в натуральном виде, очень тщательно очищенных и измельченных. Употреблять фрукты и ягоды можно в натуральном виде и в виде компотов, киселей, желе, разбавленных соков.

Крупы и макаронные изделия. Различные каши на воде или разбавленном наполовину молоке (цельном, сухом, сгущенном), отварные или приготовленные на пару (водяная баня), запеченные. Мелкие макаронные изделия, вермишель или рубленые макароны и т. п. — отварные, запеченные.

Сладкие блюда. Сахар, немного меда (1-2 чайных ложки в день — если нет предрасположенности к аллергии!), мармелад, зефир, пастила, карамель, ирис, варенье, джемы. Количество сахара (и сахарсодержащих продуктов) следует по возможности ограничивать или частично заменить ксилитом или сорбитом.

Закуски. Заливные рыба, язык, нежирное мясо, отварная курица (все без специй). Холодец и студень не рекомендуется. Нежирная ветчина, вымоченная сельдь, черная икра в ограниченном количестве, неострые сыры, салаты из сырых и вареных овощей с растительным маслом или сметаной (заправку сметаной не выше 10% жирности ограничивать до 1-2 раз в неделю).

Масло. Сливочное масло не более 40 г в сутки, используя его в приготовлении пищи. Подсолнечное рафинированное, салатное, кукурузное, кубанское, оливковое и др. могут использоваться для приготовления блюд и заправок.

Напитки. Объем жидкости не должен превышать 2-2,5 литра в сутки, включая первые блюда. Чай не крепкий, фруктовые, ягодные, овощные соки свежеприготовленные и обязательно разбавленные кипяченой водой в соотношении 1:2, компоты, кисели домашнего приготовления. Очень полезен настой шиповника. Минеральные воды (2-3 стакана в день, не чаще 3 раз в неделю) комнатной температуры, без газа. Не рекомендуется пить воду и другие напитки охлажденными. Не следует пить всевозможные газированные (фруктовые) напитки и консервированные фруктовые напитки. Натуральные соки (предпочтительно нектары) следует разводить кипяченой водой.

Базисная терапия ОВГ включает в себя дезинтоксикационную терапию и применение энтеросорбентов. При легкой и среднетяжелой формах ОВГ дезинтоксикация может проводиться перорально — для этого суточный объем жидкости увеличивается на 1-1,5 литра за счет приема минеральной воды. При наличии тошноты и тем более рвоты (в острый период гепатита) проводят парентеральную (внутривенную) дезинтоксикационную терапию в объеме 800-1200 мл в сутки. В качестве инфузионных растворов применяют 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, Плазмалит, Гемодез и его аналоги, кристаллоидные растворы. Во всех случая проведения дезинтоксикационной терапии следует контролировать диурез. При тяжелых формах ОВГ и особенно при развитии острой печеночной энцефалопатии применяют методы форсированного диуреза с увеличением объема вводимой жидкости до 2-2,5 л в сутки. В тех же ситуациях используют плазмоферез.

В настоящее время имеется обширный арсенал энтеросорбентов — препаратов, способных связывать и выводить токсины из организма: Фильтрум-СТИ, Лактофильтрум, Полифепан, Энтеросгель, Нормазе, Дюфалак и др.

В патогенетическую терапию ВГ могут быть включены также и другие препараты гепатопротективного действия: Гептрал, Рибоксин, Тыквеол, Хофитол, Дипана, Фосфоглив, Карсил, Легалон и др. Могут применяться препараты группы глутоксима, избирательно действующие на вируспораженные и непораженные клетки и регулирующие процессы тиолового обмена (Глутоксим, Моликсан и др.).

В случаях тяжелого течения ОВГ к терапии добавляют глюкокортикоиды (преднизолон 60-90 мг per os в сутки или 240-300 мг внутривенно), белковые препараты (альбумин, плазма), аминокислотные смеси (Гепастерил А и Б, Гепасол А, Аминостерил Н-Гепа и др.), противогеморрагические средства (Викасол, Дицинон, Аминокапроновую кислоту и др.), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс и аналоги), энтеросорбенты, среди которых наиболее предпочтительным является Дюфалак. Эффективным методом терапии тяжелых форм остается плазмоферез. Наряду с общепринятой базисной терапией возможно назначение этиотропного лечения — индукторов интерферонов и иммуномодуляторов (Амиксин, Неовир, Циклоферон, Имунофан, Полиоксидоний и др.).

При развитии холестатического варианта течения назначают Урсофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 10-15 мг/кг массы тела в сутки один раз вечером в течение 15-30 дней, энтеросорбенты (Полифепан, Энтеросгель и т. п.), в ряде случаев наблюдается положительный эффект при проведении неоднократных дуоденальных зондирований, ГБО, ингаляционного введения гепарина в сочетании с лазерной терапией, сеансов плазмафереза.

Учитывая тот факт, что при патологии печени всегда имеются различной степени выраженности нарушения микрофлоры кишечника, рекомендуется назначение бактерийных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника: Бифидумбактерин и его комбинации, Лактобактерин, Хилак форте и пр. В период разрешения холестаза (нормализация цвета стула и мочи) можно рекомендовать желчегонные препараты растительного происхождения.

В терапии острого гепатита С желательно назначение 3-6-месячного курса интерферонов с нуклеозидами по схеме, применяемой для терапии хронического гепатита С. Раннее назначение противовирусных препаратов значительно снижает частоту или даже исключает переход острого гепатита в затяжной и хронический. Представляется обоснованным также назначение в начальном периоде острого гепатита С препаратов, обладающих определенной противовирусной активностью (препараты глицирризиновой кислоты — Виусид, Фосфоглив, лекарственные средства группы амантадинов — Ремантадин, ПК-Мерц и др.).

Лечение обострений ОВГ, протекающих с аутоиммунным компонентом, предусматривает назначение глюкокортикоидов. В этом случае используется иммунодепрессивный эффект препаратов гормонов коры надпочечников.

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ)

При ХВГ соблюдаются те же основные принципы терапии, что и при ОВГ: режим и диета являются обязательными компонентами терапии.

Лечение ХВГ, как правило, проводится в амбулаторных условиях, требует индивидуального подхода и включает в себя ряд аспектов, среди которых следует выделить в первую очередь деонтологический. Так, больные хроническими гепатитами С должны быть обязательно подробно информированы по определенному кругу вопросов, связанных с их заболеванием, в частности, касательно особенностей клинического течения, правил поведения больного в быту, санитарно-эпидемиологического характера, возможных исходов, использования терапевтических мероприятий и средств, в том числе специфических противовирусных препаратов и связанных с этим сложностей и проблем (длительность и дороговизна терапии, нежелательные побочные проявления, ожидаемая эффективность лечения). Результатом такого собеседования врача с пациентом должно быть осознанное желание пациента лечиться, а также оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной терапии.

В настоящее время в мировой практике используется целый ряд медикаментозных средств, противовирусная активность которых в той или иной степени доказана.

Первую и основную группу противовирусных препаратов, применяемых для лечения хронического гепатита С (ХГС), составляют альфа-интерфероны (рекомбинантные и природные) — такие как: Интерферон лейкоцитарный человеческий, Альфаферон, Вэллферон, Виферон, Реаферон, Роферон-А, Интрон А, Интераль, Реальдирон, Альтевир, Альфарона, Эберон альфа Р и др. (табл. 1). Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.

Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (ламивудин, ацикловир, рибавирин (Копегус, Рибамидил, Ребетол, Веро-Рибавирин), видарабин, лобукавир, соривудин и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса (табл. 2).

Третья серия препаратов представлена интерфероногенами (Циклоферон, Неовир, Амиксин и др.), механизм действия которых заключается в индукции выработки макроорганизмом дополнительных количеств своих собственных интерферонов (табл. 4). Противовирусным эффектом обладают также препараты группы амантадинов (Ремантадин, ПК-Мерц и др.).

Несомненно, полезными в комплексной терапии хронических гепатитов являются гепатопротекторы, применение которых, с одной стороны, способствует восстановлению нарушенных структур и функций печени, с другой стороны, предотвращает возможное токсическое действие мощных противовирусных препаратов (табл. 3).

Лечение любого заболевания и особенно хронической формы гепатита С требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом составляющих, как то: возраст больного, характер сопутствующей патологии, длительность заболевания, генотип вируса и уровень вирусной нагрузки, переносимость препаратов, наличие и выраженность побочных явлений, связанных с проводимой терапией и, в конце концов (а в ряде случаев и в начале) — с финансовыми возможностями конкретного пациента.

Тем не менее уместно отметить, что первоначально использовавшаяся у больных ХГС монотерапия препаратами интерферона по литературным данным (1999-2000 гг.) — по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 12 месяцев давала положительный результат в 13-48% случаев (имелась в виду нормализация уровня аминотрансфераз и исчезновение PHK HCV в крови по данным ПЦР). Такая разница в результатах зависела от генотипов возбудителей, включались ли в их число и т. н. положительные нестабильные ответы, т. е. новое появление РНК в крови у пациентов в процессе 6-12-месячного наблюдения за ними после завершения курса лечения.

В настоящее время в целях повышения эффективности лечения ХГС применяется комплексная противовирусная терапия — как правило, сочетанное использование альфа-интерферонов и аналогов нуклеозидов (рибавирин (Копегус, Ребетол, Рибамидил), видарабин, лобукавир, соривудин и др.). К примеру, комбинированное применение Интрона А по 3-5 млн ME 3 раза в неделю и рибавирина ежедневно в дозе 1000-1200 мг в течение 12 месяцев позволило получить стабильный, устойчивый ответ у 43% больных, т. е. отсутствие РНК вируса гепатита С в крови, по данным ПЦР в динамике, на протяжении 12 месяцев после прекращения терапии. Вместе с тем следует учитывать, что аналоги нуклеозидов сами по себе обладают целым спектром побочных реакций, проявляющихся при длительном приеме препаратов. Об этих реакциях нуклеозидов также следует предупредить пациента.

Существующие рекомендации по противовирусной терапии предусматривают 2 варианта начальной стадии лечения: ежедневное введение интерферонов в дозе 3-5 млн МЕ в течение 4 недель, затем через день в той же дозировке. Другой вариант — назначение повышенных доз интерферонов 6-10 млн МЕ через день в первый месяц с последующим снижением дозы. Помимо прочих факторов, недостаточно высокий положительный стабильный эффект даже такой комбинированной терапии объяснялся некоторыми авторами тем, что применяемые схемы интерферонотерапии не создавали постоянства терапевтической концентрации активного вещества в крови и в тканях, поскольку период полураспада введенного в организм интерферона составляет 8 часов, в то время как вирусу достаточно в промежутках между инъекциями интерферона всего нескольких часов, чтобы достигнуть вновь своей исходной концентрации. Замена препарата Интрон А в приведенной выше схеме лечения больных ХГС на пэгинтерферон альфа-2а (Пегасис) в дозе 1,5 мкг/кг в виде 1 инъекции в неделю (присоединение к молекуле интерферона полиэтиленгликоля приводит к удлинению периода полураспада активного вещества в организме до 168 часов) позволила авторам получить устойчивый терапевтический ответ в среднем у 72% всех таким образом пролеченных больных, из них у 94% с генотипом возбудителя 2 и 3.

Надо добавить, что оптимистические результаты, полученные при использовании пэгинтерферонов на начальном этапе клинических исследований, в последующем при более широком применении несколько снизили процент положительных результатов, а высокая цена препаратов значительно уменьшила их практическое использование.

Вместе с тем в последнее время появились убедительные данные о том, что положительный эффект от проводимой терапии в большей степени зависит от длительности курса, а не от дозировки интерферонов. Показана эффективность и от схем, постепенно увеличивающих дозу интерферонов после получения отрицательного результата ПЦР на РНК HCV.

Общепринятое стандартное лечение ХГС препаратами интерферона и аналогами нуклеозидов должно быть дополнено терапией сопровождения, включающей различные группы препаратов.

Патогенетически обоснованным в терапии ХГС является применение иммуномодулирующих препаратов — интерлейкинов (ИЛ). Интерлейкин-1 бета (Беталейкин) перестраивает иммунопоэз, активирует нейроэндокринную систему, стимулирует костно-мозговое кроветворение, активируя нейтрофильные гранулоциты, пролиферативную и функциональную активность Т- и В-лимфоцитов. Он также индуцирует синтез ростовых факторов и ряда цитокинов, таких как ИЛ-2 и ИЛ-4, усиливает экспрессию их рецепторов и вызывает повышение содержания эндогенного интерферона альфа, а также подавляет внутриклеточную репликацию вируса гепатита С.

Наиболее перспективным в настоящее время представляется применение Беталейкина в комплексе с интерферонами и аналогами нуклеозидов.

Лечение гепатита С является довольно сложным мероприятием, поэтому при назначении и проведении специфической терапии уместно руководствоваться следующими принципами:

Необходимо проводить терапию у врача, имеющего достаточный практический опыт ведения таких больных.

Лечение предпринимается только при условии обнаружения РНК вируса в крови по данным ПЦР, определения его генотипа и уровня виремии (количественным или полуколичественным методом — титр).

Провести комплексное лабораторное обследование — развернутый анализ периферической крови, возможно полный спектр функциональных проб печени и другие биохимические исследования: сахар крови, амилаза, железо и пр. при необходимости в каждом конкретном случае. Желательны, кроме того, определение естественного интерферонового уровня у больного, исследование чувствительности к интерферонам и индукторам интерферонов, а также морфофункциональное состояние щитовидной железы.

Оценить характер сопутствующей патологии, например: почечной с нарушением выделительной функции, сердечно-сосудистой, аутоиммунных заболеваний, патологии щитовидной железы, психических заболеваний, выраженных отклонений со стороны периферической крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) и пр., что может явиться даже противопоказанием для планируемого противовирусного лечения.

Специфическая терапия запрещается во время беременности и кормления ребенка грудным молоком.

Подлежат лечению как острые (и даже предпочтительно), так и хронические формы вирусного гепатита С, включая и те, когда при наличии в крови РНК возбудителя регистрируется стабильно нормальный уровень аминотрансфераз.

Учитывая возможность развития толерантности к применяемым медикаментам, образования к ним антител, время от времени на определенных этапах лечения желательно изменять комбинации лечебных средств.

Эффективность лечения больше зависит от длительности его проведения, чем от дозы препарата (в зависимости от конкретных особенностей пациента продолжительность лечения колеблется от 6 до 18 месяцев, в среднем — 12 месяцев).

В случаях гепатита С, вызванного генотипами 1а и 1b, а также при длительности процесса более 3 лет и при повторных курсах противовирусной терапии продолжительность лечения должна быть не менее 12 месяцев (а чаще и более), при этом терапия усиливается на последнем этапе.

Обязателен ежемесячный, а при необходимости и более частый контроль клинико-лабораторных данных, в том числе развернутого анализа периферической крови в целях коррекции возможных побочных, нежелательных эффектов.

Следует помнить и информировать пациента о том, что при проведении терапии возможны ознобы, лихорадка, миальгии, аллергические и токсико-аллергические явления, анорексия, депрессии, тиреоидиты, облысение, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз и пр.

A priori надо ожидать меньшую эффективность лечения гепатита С, а подчас ее полное отсутствие в следующих случаях: у лиц с иммуносупрессией различного происхождения, у пациентов с ожирением, при сочетанном хроническом процессе, вызванном вирусами гепатитов С (могут, в частности, одновременно идентифицироваться разные его генотипы), В и D, у больных с генотипом вируса 1а и 1b, в случаях высокой концентрации HCV-PHK в крови, при большой длительности хронического процесса (многие годы. Напротив, замечено, что терапия наиболее эффективна с длительностью хронического процесса до 2 лет), у пациентов, где хронический гепатит С протекает с элементами цирроза печени, при наличии аутоиммунных заболеваний, в случаях, когда терапия протекает на фоне приема алкоголя и наркотических средств, а также когда лечение производится лишь у одного из двух половых партнеров, больных вирусным гепатитом С (возможность реинфицирования вирусом того же генотипа).

Среди побочных реакций со стороны крови, сопровождающих длительную противовирусную терапию, часто отмечаются анемия, лейко- и тромбоцитопения. Коррекция анемии может успешно проводится препаратами, стимулирующими эритропоэз, например Эпокрином. При лейкопении можно рекомендовать назначение Беталейкина (рекомбинантного Интерлейкина-1 бета).

Следует отметить, что в настоящее время активно изучаются возможности использования других препаратов противовирусного действия, способных заменить интерфероны. Противовирусное действие продемонстрировано у препаратов, содержащих соли глицирризиновой кислоты, получаемых из корня солодки, — Фосфоглив, Виусид и др. (табл. 3).

Противовирусное лечение хронического гепатита В показано лицам с активностью инфекционного процесса — при наличии в крови DNA HBV. Применяют препараты интерферона-альфа совместно с нуклеозидами: интерфероны 3-5 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно (Пегасис по 180 мкг 1 раз в неделю) в сочетании с Зеффиксом ежедневно по 100 мг перорально (табл. 1 , табл. 2). Возможно применение только Зеффикса в дозе 100 мг перорально. В то же время известно, что монотерапия Зеффиксом относительно быстро приводит к формированию мутаций в геноме HBV и потере контроля над репликацией. В среднем курс такой терапии проводится в течение 12 месяцев. При формировании устойчивости к ламивудину (Зеффикс) показано назначение энтекавира (Бараклюд) в дозе 1 мг ежедневно (табл. 2). Бараклюд эффективен и против «дикого» штамма вируса в дозе 0,5 мг. В отличие от аналогов нуклеозидов пегелированные интерфероны не вызывают мутации вируса и одинаково эффективны как в виде монотерапии, так и в комбинации с аналогами нуклеозидов. Терапия может быть дополнена назначением индукторов интерферона, иммуностимуляторов типа Тактивина, Неоминофагена С, Имунофана и пр. (табл. 4). Лечение проводится под ежемесячным контролем функциональных проб печени, клинического анализа крови, вирусной нагрузки.

Интегративные формы (HBe-негативные) ХГВ характеризующиеся, как правило, нормальными или невысокими уровнями активности трасфераз (АЛТ/АСТ) и низкой концентрацией ДНК ГВ (или отсутствием ДНК), противовирусной терапии не подлежат. В этих случаях задачей терапии является проведение комплекса мер, ограничивающих либо исключающих возможность обострений заболевания, таких как: соблюдение диеты, режима, использование гепатопротекторов (табл. 3).

Необходимо иметь в виду, что, помимо высокой стоимости, лечение является достаточно агрессивным, сопровождается целым рядом побочных эффектов, требующих коррекции, и, к сожалению, при этом далеко не у всех пациентов дает стабильный положительный результат, т. е. постоянно нормальные уровни АЛТ, сероконверсию HBe — anti-HBe, исчезновение HBsAg, неоднократные отрицательные результаты определения ДНК вируса в течение года от момента прекращения терапии.

Практически абсолютным противопоказанием для противовирусной терапии ХГВ является наличие у больного сопутствующих аутоиммунных заболеваний, заболеваний системы крови, алкоголизм, беременность.

Следует подчеркнуть, что лечение ХГВ должно проводиться врачом, имеющим достаточный практический опыт ведения таких больных.

К сожалению, в настоящее время эффективной специфической терапии хронических форм HDV-инфекции пока не существует. Имеются отдельные сообщения об эффективности использования в этих случаях высоких доз интерферонов — 10 и более млн МЕ в сутки.

Наконец, следует остановиться на стоимости «лекарственной корзины». Практический врач не может не учитывать экономической составляющей противовирусной терапии, поскольку используемые как отечественные, так и зарубежные противовирусные средства в России пока не входят в реестр медикаментов, предоставляемых бесплатно. Представляется очевидным, что основная масса пациентов просто не в состоянии приобретать дорогостоящие зарубежные препараты на полный курс. В этой связи практическую значимость приобретает изучение и обобщение опыта работы с отечественными противовирусными препаратами как наиболее доступными и достаточно эффективными.

C. Н. Жаров , доктор медицинских наук, профессор Б. И. Санин , кандидат медицинских наук, доцент РГМУ , Москва

Хроническими гепатитами называют группу патологий печени, которые возникают на фоне различных факторов и характеризуются появлением воспалительного процесса и некроза клеток железы различной степени тяжести. Согласно современной международной классификации, медикаментозный гепатит – один из представителей заболеваний этой группы. Далее рассмотрены проявления болезни, причины, по которым она развивается, и ответы на вопрос, можно ли вылечить патологию со столь грозным названием.

Лекарственным гепатитом называют поражение гепатоцитов (клеток печени), развивающееся под воздействием продуктов распада различных медикаментозных средств. Патология возникает на фоне проводимого интенсивного лечения у каждого шестого-седьмого пациента. У четверти таких больных заболевание переходит в более сложные состояния (например, замещение клеток печени соединительной тканью с дальнейшей утратой работоспособности). Известно, что представители женского пола в несколько раз чаще подвергаются возникновению медикаментозного гепатита, чем мужчины.

Существуют следующие формы заболевания:

• острый лекарственный гепатит (холестатического, цитолитического и комбинированного типа);
• хронический лекарственный гепатит (ХЛГ).

Печень считается одним из самых больших органов. Ее функции заключаются в инактивации токсинов и ядовитых веществ, очищении организма, выработке желчи, формировании и уничтожении клеток крови. Очищение осуществляется благодаря специфическим ферментативным процессам, которые происходят внутри гепатоцитов. Результат – обезвреженные печенью вещества выводятся из организма.

Уничтожение веществ, токсичных для человека, происходит в виде нескольких последовательных процессов, во время которых образуются специфические продукты. Такие продукты распада ряда медикаментозных средств являются еще более токсичными для железы, чем сами лекарственные препараты.

Продолжительный прием медикаментов или их высокая дозировка приводят к истощению ферментативных систем и повреждению клеток печени. В результате происходит развитие токсического лекарственного гепатита.

Современный фармакологический рынок имеет больше 1000 медикаментозных средств, которые могут провоцировать развитие заболевания. Отрицательное воздействие на печень увеличивается в несколько раз при комбинированном приеме нескольких препаратов, а при одновременном использовании 6 и более наименований лекарств риск развития заболевания возрастает до 85%. Процесс формирования патологии печени может происходить от 3-4 дней до нескольких лет.

Факторы-провокаторы

Основные факторы, которые могут провоцировать возникновение лекарственного гепатита:

• индивидуальная чувствительность к активным веществам медикаментов;
• хронический гепатит иного характера;
• развитие асцита (скопление жидкости в брюшной полости);
• злоупотребление спиртным;
• токсическое действие ядовитых веществ, поступающих в организм в процессе выполнения профессиональных обязанностей;
• период вынашивания ребенка;
• недостаточное поступление белковых веществ с пищей;
• стрессовые ситуации;
• тяжелые патологии сердца и почек.

Единственное условие развития патологии – сочетанное действие неблагоприятных факторов и медикаментозной терапии.

Перечень лекарственных средств, которые могут провоцировать развитие лекарственного гепатита:

1. Препараты, используемые для борьбы с туберкулезной палочкой (Изониазид, ПАСК).
2. Гормональные средства (комбинированные оральные контрацептивы, стероиды).
3. Мочегонные средства (Верошпирон, Гипотиазид).
4. Антиаритмические препараты (Амиодарон).
5. Антибактериальные лекарства (представители пенициллинов, макролидов, тетрациклинов).
6. Сульфаниламидные препараты (Бисептол, Сульфален).
7. Антимикотики (Кетоконазол, Амфотерицин В).
8. Противоопухолевые средства (Метотрексат).
9. Нестероидные противовоспалительные медикаменты (Диклофенак).

Это далеко не весь список лекарств, на фоне терапии которыми может развиваться гепатит лекарственного характера.

Проявления болезни

Симптомы лекарственного гепатита зависят от течения заболевания, остроты патологического процесса. Клиническая картина схожа с другими формами гепатитов. Пациент жалуется на яркие проявления со стороны желудочно-кишечного тракта: приступы тошноты и рвоты, метеоризм, резкое снижение аппетита, отрыжка горьким, проблемы со стулом.

Появляется цефалгия, дискомфорт и тяжесть в проекции пораженного органа. При проведении пальпации лечащий врач определяет наличие болезненности, увеличения размеров печени. Прогрессирование патологии сопровождается развитием желтухи. Кожные покровы и склеры больного становятся желтыми, кал обесцвечивается, а моча, наоборот, приобретает темный оттенок. Возникает зуд кожи, наличие сосудистых звездочек, высыпаний различного характера.

Известны клинические случаи, когда болезнь в самом разгаре диагностировалась по лабораторным анализам, а пациент даже не подозревал о ее наличии из-за отсутствия симптоматики.

Диагностика

Процесс диагностики начинается со сбора анамнеза жизни и болезни, визуального осмотра пациента, пальпации пораженной области. Далее назначают проведение общих анализов (крови, мочи), определение состояния системы свертывания крови,
биохимию (показатели АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы, белковых фракций).

Ультразвуковое исследование печени позволит определить увеличение размеров печени (иногда вместе с селезенкой), неоднородную структуру ее тканей. Специалист должен исключить другие виды гепатита (алкогольный, вирусный, аутоиммунный). Для этого может потребоваться биопсия печени, по которой можно определить отсутствие специфических изменений со стороны гепатоцитов. Как правило, подтверждается наличие большого количества эозинофилов, гранулем, четкая грань между непораженной тканью и участками омертвения клеток.

Чтоб провести дифференциальную диагностику с гепатитами вирусного характера, назначаются серологические пробы и ПЦР.

Особенности лечения

Схема терапии разрабатывается специалистом-гепатологом. Лечение лекарственного гепатита должно быть своевременным. Это поможет избежать перехода заболевания в цирроз или недостаточность печени. Основные принципы:

1. Лекарство, которое послужило причиной возникновения болезни, должно быть отменено. Подобный вопрос рассматривается с теми специалистами, которые назначили терапию сопутствующих заболеваний. При необходимости проводят замену иным медикаментом.
2. Дезинтоксикационное лечение лекарственного гепатита – очищение крови пациента от тех метаболитов, которые действуют на организм токсическим образом. Для этого проводят инфузию Гемодезом, при необходимости используют гемодиализ или плазмаферез, введение специфических антидотов.
3. Восстановительная терапия гепатопротекторами – препаратами, защищающими железу от негативного влияния внешних и внутренних факторов, восстанавливающими функциональное состояние гепатоцитов. Представители – Гепабене, Карсил, Гептрал.
4. Терапия, направленная на устранение симптоматических проявлений (например, противорвотные препараты, сорбенты).

Коррекция питания

Диета при лекарственном гепатите – звено комплексного лечения патологии. Специалисты рекомендуют больному не просто следовать лечебному питанию, но и поменять привычки, образ жизни в целом.

Пациенты должны следовать правилам стола №5. Эта диета назначается при всех видах гепатита, циррозе, недостаточности печени. Особенности:

Патология печени требует соблюдения питьевого режима. Достаточное количество жидкости поддерживает показатели водно-электролитного баланса, уменьшает вязкость желчи, способствует купированию процесса воспаления.

Можно употреблять минеральные воды, имеющие сульфатные группы. Они активируют работу кишечного тракта, снижая нагрузку на печень, нормализуют отток желчи, устраняют спазмы структурных элементов билиарной системы. Эти же воды можно использовать для проведения лечебных ванн (продолжительность – 10 минут, температура – 36 о С, количество – 10-12 процедур).

Примерное меню при медикаментозном гепатите

Завтрак – нежирный творог с добавлением банана, чай.

Перекус – яблоко.

Обед – овощной суп, отварное филе курицы, салат из свежих овощей.

Перекус – йогурт.

Ужин – рис, рыба, запеченные овощи.

Перекус – стакан чая, галетное печенье.

Профилактика

Превентивные меры, направленные на предотвращение развития лекарственного гепатита, включают своевременную диагностику состояния организма (в том числе печени), отказ от употребления спиртного и табакокурения. Подбор лечения любой патологии должен осуществлять квалифицированный специалист после полного комплексного обследования пациента. При назначении гепатотоксичных лекарственных медикаментов следует принимать гепатопротекторы.

Медикаментозный гепатит – серьезное заболевание, которое может развиваться молниеносно, даже привести к печеночной коме и летальному исходу. Чтоб этого избежать, следует отказаться от самолечения, своевременно обращаться за помощью к врачам и соблюдать все назначенные рекомендации. В этом случае можно добиться благоприятного прогноза.

Госпитализация в активной фазе заболевания и наличии осложнений.

1) Диета (стол № 5а, 5) и режим питания. Исключаются острые, жирные, жареные блюда. Ограничиваются соль и жидкость при наличии отечного синдрома и белок – при наличии печеночной энцефалопатии.

2) Базисная медикаментозная терапия (применяется при гепатитах любой этиологии):

1 в/в капельное введение препаратов калия с глюкозой и инсулином;

2 гепатопротекторы: эссенциале Н., карсил, легалон, гепабене, гепатофальк планта, эссливер, гептрал курсами по 1-3 мес. Не рекомендуются при синдроме холестаза - кроме гептрала;

3 полиферментные препараты поджелудочной железы для нормализации процессов пищеварения (креон, панцитрат, фестал-Н, панкреатин, мезим форте);

4 белковые препараты (по показаниям);

5 профилактика и коррекция дисбиоза кишечника, энцефцлопатии, геморрагического и отечного синдромов

3) При хроническом вирусном гепатите в фазе репликации:

1 Иитерфероны-альфа - стандартные (интрон А, лаферон, реферон А, реаферон, веллферон, виферон и др.) и пегилирофанные формы (Пег-ИФНα2β 1,5 мкг/нед п/к, ПеГ-ИФНα2а 180 мкг 1 раз в неделю п/к).

2 Противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов):

а) при ХВГ В - ламивудин (зеффикс) 100 мг в день или при резистентности к нему - адефовир, энтекавир. Длительность курса ламивудином от 3-6 мес до 1 года,

б) при ХВГ С - рибавирин (ребетол) в дозе от 800 до 1200 мг в сутки с учетом веса больного в течение 6 мес (у больных с генотипом 2 и 3 без признаков ЦП) до 12 мес (у больных с признаками ЦП).

1 Индукторы ИФН: циклоферон по схеме (2,0 мл в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 5 дней в течение трех месяцев, курсовая доза 7 г; амиксин 250 мг в первые сутки, затем по 125 мг/сутки № 10-12 дней.).

2 Иммуномодуляторы - задаксин (тимозин L 1) 1,6мг подкожно 2 раза в неделю 6 месяцев,

3 Прочие средства с противовирусной активностью: фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца; полифитохол по 2,5 г на 200 мл теплой воды в течение суток в 3 приема (по 50-70 мл за 20 мин до еды),

4 Комбинированные схемы лечения:

а) ИФНα + рибавирин или ламивудин,

б) ИФНα + задаксин,

в) ИФНα + индукторыИФН.

4) При алкогольном гепатите:

1 абсолютная абстиненция;

2 поливитаминные драже с микроэлементами (альвитил, таксофит, юникап, мультитабс) 1-2 мес;

3 гепатопротекторы, особенно гептрал по 400-800 мг/сут в/в кап. или в/м 2-3 недели, затем внутрь по 400-800 мг/сут до 1 месяца и более; эссенциале Н до 2-3 мес;

4 дезинтоксикационная терапия (в/в капельно 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера) и энтеросорбция;

5 антиоксиданты - витамины А, Е, селен (перковит,триви плюс);

6 при явлениях энцефалопатии - гепастерил А или гепасол А по 500 мл в/в калельно, гепа-мерц в/в или внутрь, лактулозу внутрь;

7 метадоксал (метадоксим) по 500 мг 3 раза в день до 3-х месяцев;

8 при крайне тяжелом течении - глюкортикостсроиды и методы экстракорпоральной детоксикации.

5) При аутоммунном гепатите:

1 преднизолон по схеме длительно (до нескольких лет), начиная с дозы 40-60 м г/сутки;

2 азатиоприн 50 мг/сутки (обычно в сочетании с преднизолоном) длительно;

3 при отсутствии эффекта или плохой переносимости азатиоприна и преднизолона могут использоваться другие иммуносупрессоры: циклоспорин А, такролимус, циклофосфамид, микофенолата-мифетил;

4 делагил 0,25-0,5 г/сут в сочетании с преднизолоном.

6) При лекарственном гепатите:

1 отмена «причинного» препарата,

2 препараты с антиоксидантной активностью (вит. Е в комплексе с вит. С),

3 гепатопротекторы,

4 детоксикационная терапия,

5 N-ацетилцистеин (при парацетамоловом гепатите) 140 мг/кт перорально с последующим переходом на 70 мг/кг каждые 4 часа,

6 при наличии холестаза - урсофальк или урсосан 10-15 мг/кг/сут и гептрал,

7 энтеросорбенты (энтеросгель), гемосорбция, плазмаферез.

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – хроническое заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов В, С и D, которое развивается через 6 месяцев после перенесенного острого вирусного гепатита.

МКБ-10: В18.0-В18.2, В19

Общая информация

Клиническая картина

Диагностика

Об активном ХВГ свидетельствует наличие антител класса IgM, положительная полимеразная цепная реакция HBV-ДНК вируса гепатита. Также об активности процесса судят по степени увеличения АлАТ (см. Классификацию) и ИГА, а также по повышению уровня билирубина, g-глобулинов, увеличению СОЭ, γ-ГГТП, ЩФ.
Дифференциальный диагноз
Проводится с хроническими гепатитами другой этиологии, в частности, аутоиммунным, лекарственным, алкогольным; гепатоцеллюлярной карциномой. Вирусный генез гепатита подтверждается при обнаружении сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С. Следует помнить, что у лиц с приобретенным иммунодефицитом или при использовании недостаточно чувствительных методов диагностики антитела к вирусам В и С могут не выявляться. Основным маркером вируса гепатита В является НВV-ДНК, гепатита С – HCV-РНК, определяемые методом ПЦР. При аутоиммунном гепатите выявляются антинуклеарные, антинейтрофильные цитоплазматические антитела р-типа, микросомальные антитела или антитела к растворимому печеночно-почечному антигену, в зависимости от типа аутоиммунного гепатита.

Лечение

Печень является одним из самых крупных и сложных органов человека, она играет важнейшую роль практически в каждой функции организма. Печень – "первая линия обороны", ключевое звено системы детоксикации, мощный фильтр, очищающий кровь от вредных веществ и, таким образом, защищающий весь организм. Печень вовлечена во многие патологические процессы. Ее повреждения вызывают серьезные нарушения метаболизма, иммунного ответа, детоксикации и антимикробной защиты.

Печень – самая крупная пищеварительная железа. Она вырабатывает желчь, которая, поступая в двенадцатиперстную кишку, способствует перевариванию и всасыванию жиров и жирорастворимых витаминов. Нарушение оттока желчи не только отрицательно сказывается на процессах пищеварения, но также неблагоприятно воздействует на состояние нервной системы (недаром о раздражительном человеке говорят "желчный человек"), вызывает зуд и изменение цвета кожи.

Печень участвует в процессах обмена белков, аминокислот, углеводов, биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов, витаминов), от которых во многом зависит внешний вид и упругость кожи. Немаловажна ее роль в иммунных, защитных реакциях, в том числе защиты кожи от внешнего воздействия микроорганизмов. Достаточно сказать, что в печени концентрируется, а затем обезвреживается до 95% веществ, обладающих антигенными, т.е. чужеродными для организма свойствами, и способными поражать и внутренние органы, и кожные покровы.

Печень состоит из структурных компонентов – долек. Количество долек в печени достигает 500 тыс. Эти структурные и функциональные элементы имеют форму многогранной призмы высотой 1,5–2 мм. Каждая такая долька, состоящая из множества печеночных клеток – гепатоцитов, имеет свою систему желчевыводящих протоков, нервных волокон и кровеносных сосудов.

Строение кровеносного русла печени необычно. В отличие от других органов здесь имеются два приносящих кровеносных сосуда: воротная вена, через которую поступает 70–80% общего объема притекающей в печень крови, и печеночная артерия, доставляющая остальные 20–30% крови.

Кровь, притекающая к гепатоцитам по этим сосудам, чрезвычайно богата различными питательными веществами. Незначительную их часть печеночные клетки расходуют на свои энергетические и строительные нужды, другую часть используют в качестве сырья для производства желчи, а третью, переработав и обезвредив, вновь возвращают в кровоток.

Выносящие сосуды впадают в центральную вену, расположенную в середине дольки. Постепенно укрупняясь, они образуют 2–3 печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену, несущую кровь к правому предсердию.

Желчь, которую синтезируют гепатоциты, оттекает по специальной системе протоков, которая начинается желчными капиллярами, расположенными между рядами печеночных клеток. Сливаясь, капилляры образуют желчные ходы, укрупняющиеся и соединяющиеся затем в общий печеночный проток. Выйдя из ворот печени, этот проток сливается с пузырным протоком и формирует общий желчный проток. По общему желчному протоку желчь поступает в двенадцатиперстную кишку.

Непосредственно из печени в кишечник желчь попадает лишь во время переваривания пищи. Если кишечник пуст, желчь, которую печень секретирует непрерывно, по пузырному протоку направляется в желчный пузырь – резервуар грушевидной формы, вмещающий примерно 40–60 см3 желчи. Топография печени, желчного пузыря представлена на рис. 9.6.

Тяжелыми поражениями печени являются вирусные гепатиты – инфекционные заболевания, причиной которых являются гепатотропные вирусы нескольких типов.

Рис. 9.6.

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением печени. Заболевание характеризуется значительным полиморфизмом клинических проявлений (от субклинических до тяжелых). В случаях тяжелого течения характерны общая интоксикация, желтуха, геморрагии и другие признаки печеночной недостаточности.

Этиология . Причиной вирусного гепатита могут быть вирусы А, В, С и других типов.

Резервуаром и единственным источником инфекции является больной человек или вирусоноситель.

Механизм передачи вирусного гепатита А – фекально-оральный. Пути передачи – алиментарный, водный, контактно-бытовой. Восприимчивость к заболеванию высокая.

Механизм передачи вирусного гепатита В – парентеральный. Передача инфекции происходит при переливании крови (12–20 случаев на каждую тысячу гемотрансфузий), микротравмах. Возможны половой, трансплацентарный пути передачи.

Механизм передачи вирусного гепатита С – парентеральный, характерно хроническое течение.

Перекрестный иммунитет между различными формами отсутствует.

Патогенез . Выделяют фазы внедрения возбудителей: энтеральная (или назофарингиальная) фаза, региональный лимфаденит и запое вирусов в печень по лимфатическим путям, первичную виремию и гематогенный занос возбудителей в печень, фазу паренхиматозной диффузии, нестойкой локализации в печени и вторичной виремии, стойкую локализацию и освобождение от возбудителя.

Некроз гепатоцитов вызывает выход в кровь печеночных ферментов.

Нарушение образования и экскреции желчи сопровождается повышением содержания билирубина и появлением желчных кислот в моче, повышением фосфатазы и холестерина в крови.

Воспалительный процесс характеризуется повышением уровня гамма- глобулинов и изменением белковых осадочных проб.

Нарушение функций печени приводит к накоплению ароматических соединений, аммиака, индола, ПВК, молочной кислоты в крови. Эндотоксинемия может приводить к энцефалопатии, геморрагическому синдрому.

Изменяется белковый, ферментативный, электролитный, гормональный обмен.

Клиника . Инкубационный период вирусного гепатита типа А составляет 7–50 (чаще 14–30) дней, вирусного гепатита типа В – 40–180 (чаще 60–120) дней, вирусного гепатита типа С – 14–50 дней.

Прсджслтушный период в 70% случаев сопровождается диспсптическим синдромом (плохой аппетит, тошнота, рвота, боли в животе), повышением температуры до 38–39°С, возможны астеновегетативный, арталгический, катаральный синдромы и смешенный вариант течения. Уже па данном этапе развития заболевания увеличивается печень.

Желтушный период отмечается в течение 2–6 педель, но может составлять от 1 дня до нескольких месяцев. При этом температура тела нормализуется, темнеет моча и обесцвечивается кал. В крови отмечается повышение уровня АЛТ и билирубина, что отражает степень тяжести процесса. При легком течении уровень билирубина не превышает 85 ммоль/л, АЛТ – 10–12 нмоль/л. При течении средней тяжести уровень билирубина не превышает 170 ммоль/л, АЛТ – 12 нмоль/л и выше. При тяжелом течении уровень билирубина повышается до 170–300 ммоль/л, отмечается диспротеинемия, развивается прекома и печеночная кома.

Грозным осложнением вирусного гепатита может стать острая печеночная недостаточность (ОПН).

При молниеносной форме грозными признаками грозящей гибели становятся кровотечения, отек мозга и легких, присоединение сепсиса.

В 5–12% случаев формируется хронический гепатит, чаще протекающий со скудной симптоматикой (диспепсия, умеренная гепатомегалия, периодически возникающая легкая желтуха). Возможен и тяжелый, активный вариант течения хронического вирусного гепатита.

Лечение . Чрезвычайно важен постельный режим в остром периоде.

Диета исключает трудноперевариваемые жиры. Жидкость – в объеме 2–3 л в день. Щелочные минеральные воды устраняют диспептические явления.

При легком течении гепатита на фоне диеты и соответствующего режима показаны поливитаминные препараты, калия оротат, метилурацил, незаменимая аминокислота метионин.

При течении гепатита средней степени тяжести на фоне диеты и соответствующего режима показаны внутривенное капельное введение 5%-ного раствора глюкозы, 5–10%-ного раствора альбумина, гемодез, реополиглюкин и другие инфузионные растворы, цитохром С. При гепатите В больным с высокими уровнями АЛТ и ДНК HBV, а также с гистологическими признаками некроза и воспаления в печени назначают препараты интерферонов (прежде всего пегилированные) и аналоги нуклеозида (ламивудин (Эпивир®), энтекавир (Бараклюд)). Пегилированные интерфероны обладают рядом преимуществ перед стандартными интерферонами – улучшенными параметрами фармакокинетики, более высокой противовирусной активностью, низкой антигенностью, удобством применения. При конъюгации полиэтиленгликоля (ПЭГ) с интерфероном а-2а образуется пэгинтерферон а-2а (Пегасис®). Интерферон а-2а производится биосинтетическим методом по технологии рекомбинантной ДНК и является производным продуктом клонированного гена человеческого лейкоцитарного интерферона, введенного и экспрессирующегося в клетках E. Coli.

Существует шесть генотипов вируса гепатита С, которые могут по-разному реагировать на лечение. Прежде чем начать лечение гепатита, необходимо провести тщательный скрининг для определения наиболее подходящего подхода к пациенту. В основе лечения гепатита С лежит комбинированная противовирусная терапия на базе интерферона и рибавирина. Интерферон нс всегда хорошо переносится, не все генотипы реагируют на него одинаково хорошо и многие получающие его люди не доводят лечение до конца. Телапревир (Инсиво), боцепревир (Виктрелис®) – новые противовирусные препараты для лечения гепатита С.

В фазе реконвалесценции применяют гепатопротекторы.

При тяжелом течении гепатита назначают глюкокортикоиды 40–90 мг преднизолона в сутки.

При хроническом активном гепатите используют преднизолон 15–20 мг в сочетании с азатиоприном 50–150 мг в сутки.

Профилактика острого вирусного гепатита включает целый ряд мероприятий, в том числе вакцинация. Вакцины против гепатита С нет. Риск инфицирования можно снизить, избегая таких действий, как:

• проведение не являющихся необходимыми и небезопасных инъекций;
• переливание небезопасных продуктов крови;
• сбор и утилизация небезопасных остроконечных предметов и осколков;
• использование запрещенных наркотиков и совместное пользование инъекционным оборудованием;
• незащищенный секс с лицами, инфицированными гепатитом С;
• совместное пользование остроконечными личными предметами, которые могут быть загрязнены инфицированной кровью;
• осуществление татуировок, пирсинга и акупунктуры загрязненным оборудованием.

Гепатит неинфекционный (неинфекционная желтуха) – воспалительное заболевание печени, вызванное разными причинами, среди которых:

• токсические вещества (алкоголь, лекарственные препараты, яды);
• аутоиммунная агрессия на собственные клетки печени и эпителий желчных канальцев при некоторых заболеваниях;
• нарушения обмена меди и железа.

При первых признаках гепатита: боли в правом подреберье, тяжести или дискомфорт в животе (справа, где расположена печень), желтушность склер глаз и кожных покровов, слабость и утомляемость, потеря аппетита, тошнота, потемнение мочи, изменение цвета кала (становится светлым) – важно немедленно обратиться к врачу.

Чтобы поставить правильный диагноз, врач после проведения осмотра направляет пациента на дополнительные исследования:

• биохимический анализ крови;
• анализ крови на маркеры вирусного гепатита;
• УЗИ печени и других органов брюшной полости;
• гастроскопию (ЭГДС) – для оценки состояния вен пищевода и определения риска кровотечения;
• сцинтиграфию печени – радиоизотопное исследование, которое позволяет оценить работу различных отделов органа;
• компьютерную томографию – для оценки изменений печени и других органов брюшной полости;
• в некоторых случаях – биопсию печени.

Диета при поражениях печени и профилактике ее изменений основана на исключении жирных, жареных блюд, алкоголя, ограничении соли и белка, отказе от алкоголя.

Фитотерапия гепатитов замедляет воспалительные и дистрофические процессы в тканях печени. Средства на основе растений уменьшают вероятность осложнений, ускоряют выздоровление, уменьшают желтуху, недомогания, боли в правом подреберье, сыпь, сопровождающуюся зудом.

Мята перечная обладает успокаивающим, спазмолитическим, антисептическим, болеутоляющим и желчегонным действием, усиливает секрецию пищеварительных желез, повышает желчеотделение, способствует регенерации печеночных клеток.

Фенхель повышает секрецию пищеварительных желез, оказывает желчегонное, спазмолитическое и диуретическое действие и некоторый антибактериальный эффект, повышает секрецию панкреатического сока и желчевыделение.

Календула оказывает противовоспалительное действие и вместе с тем усиливает секреторную активность, увеличивает желчеобразование и желчевыделение, а также активизирует процессы регенерации.

Наиболее часто повреждения печени реализуются через химические и иммунологические механизмы. Химическое повреждение печени могут вызывать природные вещества и ксенобиотики (лекарственные препараты). Химическое повреждение может приводить к апоптозу или даже некрозу клеток печени. Апоптоз или "запрограммированная гибель клеток" является физиологическим процессом клеточного обновления. Апоптоз обнаруживают в процессе различных повреждений печени. В отличие от некроза он развивается в отдельных клетках.

Для улучшения функции печени используются лекарственные препараты, оказывающие избирательное действие на печень, – гепатопротекторы . Их действие направлено на восстановление печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию его основных функций. Алгоритм выбора гепатопротекторов представлен на рис. 9.7.

Рис. 9.7.

Гепатопротекторы па основе расторопши. Лекарственное растение расторопша пятнистая (Silybum marianum) – эффективный геиатонротектор. Расторопша традиционно использовалась в Европе на протяжении многих веков и до сих пор занимает лидирующую позицию в защите печени.

Название Silybum произошло от древнегреческого слова silly bon – хохолок, обозначающего чертополох, листья которого отмечены белыми пятнами. Древняя легенда гласит, что эти белые пятна – капли молока, упавшие с груди Марии, когда она кормила младенца Христа во время бегства в Египет. В Средние века растение выращивалось в монастырях и использовалось в медицинских целях: корни и листья рекомендовались против опухолей и рожистых воспалений, а также для лечения печени. Гепатопротекторы на основе расторопши пятнистой необходимы для лечения заболеваний печени и для профилактики различных заболеваний, возникающих в результате воздействия на организм неблагоприятных факторов окружающей среды. Улучшая функции печени, эти препараты тем самым оказывают положительное влияние на состояние кожи.

Основным компонентом расторопши пятнистой является силимарин (силибинин).

Силибинин блокирует места связи ряда токсических веществ и их транспортные системы благодаря фенольной структуре.

Метаболическое действие силибинина состоит в стимуляции синтеза белков (протеинов) и ускорении регенерации поврежденных печеночных клеток (гепатоцитов).

Производные силимарина проявляют иммуномодулирующую активность у больных алкогольным циррозом печени.

Расторопши пятнистой плодов экстракт (Карсил® и Леталон® 140) применяют при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, токсикометаболических поражениях печени. Препараты дают антиоксидантный эффект и подавляют пероксидное окисление полиненасыщенных жирных кислот в составе мембран фосфолипидов, усиливают репаративные процессы. Силибинин способствует значительному повышению содержания восстановленного глутатиона в печени, тем самым повышая защиту органа от окислительного стресса и поддерживая его нормальную дезинтоксикационную функцию.

Гепатопротекторы на основе других растений. Другие растения, защищающие печень, – дымянка лекарственная, бессмертник песчаный, крапива двудомная. Гепатопротекторным действием обладают подорожник большой, артишок колючий, тысячелистник обыкновенный, цикорий обыкновенный.

Гепабене (экстракт дымянки, сухой экстракт плодов расторопши пятнистой) оказывает желчегонное, спазмолитическое, гепатопротективное действие. Нормализует количество секретируемой желчи, расслабляет гладкую мускулатуру желчных протоков и желчного пузыря, обладает антиоксидантной, мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов. Также используется в составе комплексной терапии хронических гепатитов, хронических токсических поражений печени.

Важно помнить, что препарат не применяют при гиперчувствительности, острых воспалительных заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Возможно и побочное действие: послабляющий эффект, увеличение диуреза, аллергические реакции. Во время лечения следует соблюдать диету, воздерживаться от употребления алкоголя.

Артишока листьев экстракт (Хофитол) – гепатопротектор растительного происхождения с желчегонным, мочегонным и гипоазотемическим действием.

Влияет на функциональную активность печеночных клеток, стимулирует выработку ферментов, регулирует жировой обмен, повышает антитоксическую функцию печени.

Широкое применение хофитола в различных областях медицины обусловлено:

• эффективным и многогранным действием на органы и ткани человеческого организма:
• отсутствием побочных эффектов;
• возможностью использовать препарат без возрастных ограничений, во время беременности.

Хофитол включен в стандарты диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, а также в ассортиментный перечень лекарственных средств и медицинских изделий, обязательных для аптечных учреждений "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств". Препарат обладает выраженными дезинтоксикационными свойствами, нормализует липидный, белковый, азотистый и углеводный обмен, оказывает лечебное действие на печень и почки.

Каперсы колючей экстракт + кассии западной экстракт + паслена черного плодов экстракт + тамарикса двудомного плодов экстракт + термина- лии чебулы плодов экстракт (Лив.52® К) – комплексный препарат, содержит растения, произрастающие в Индии.

Лив.52® защищает паренхиму печени от токсических агентов. Усиливает внутриклеточный обмен веществ и стимулирует регенерацию. Действует как лечебное или профилактическое средство.

Применяют для улучшения функции печени при инфекционных и токсических гепатитах, хроническом гепатите и других заболеваниях печени. Препарат повышает также аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника.

При применении возможны диспепсические явления.

Тыквы обыкновенной семян масло (Тыквеол®) обладает мембраностабилизирующими свойствами. Кроме того, препарат уменьшает процессы воспаления, замедляет развитие соединительной ткани и ускоряет регенерацию паренхимы поврежденной печени.

Тыквеол обладает желчегонным действием, нормализует химический состав желчи, снижает риск развития желчнокаменной болезни и благоприятно влияет на ее течение.

Тыквеол применяют при хронических заболеваниях печени различной этиологии: хронических поражениях печени (гепатитах, циррозах), холецистохолангитах и дискинезии желчевыводящих путей, в послеоперационном периоде холицистэктомии, для профилактики желчнокаменной болезни.

Гепатопротективным действием обладают и компоненты клеточных мембран гепатоцитов, экстрагированных из печени крупного рогатого скота или свиньи. Гепатосан является единственным препаратом лиофилизированных гепатоцитов из печени свиньи в Российской Федерации.

При всех заболеваниях печени отмечается повреждение мембран гепатоцитов. Поперечный разрез плазматической мембраны представлен на рис. 9.8. Патогенетически обоснованным является назначение терапии, оказывающей регенерирующее действие на структуру и функции клеточных мембран и обеспечивающей торможение процесса деструкции клеток. Средствами такой направленности действия являются препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ).

Субстанция ЭФЛ представляет собой высокоочищенный экстракт из бобов сои и содержит преимущественно молекулы фосфатидилхолина (ФХ) с высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот. Главным активным ингредиентом ЭФЛ является 1,2-дилинолеоил – фосфагидилхолин, синтез которого человеческим организмом невозможен.

Мембраностабилизирующее и гепатопротективное действие ЭФЛ достигается путем непосредственного встраивания молекул ЭФЛ в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещения дефектов и восстановления барьерной функции липидного биослоя мембран. Экзогенные ЭФЛ способствуют активации транспортных белков, что, в свою очередь, оказывает поддерживающее влияние на обменные процессы в клетках печени, способствует повышению ее детоксикационного и экскреторного потенциала.

Гепатозащитное действие ЭФЛ основывается на ингибировании процессов пероксидного окисления липидов (ПОЛ), которые рассматриваются как один из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени.

Фосфолипиды (Эссенциале® форте Н) содержат только субстанцию ЭФЛ высокой степени очистки.

В клинической практике используется по трем основным направлениям:

• при заболеваниях печени и ее токсических поражениях;
• при патологии внутренних органов, осложненной повреждением печени;
• как метод "медикаментозного прикрытия" при применении лекарственных препаратов, вызывающих поражения печени (тетрациклина, рифампицина, парацетамола, индометацина и др.).

Эссенциале назначают при хронических гепатитах, циррозе печени, жировой дистрофии, печеночной коме. Его также применяют при радиационном синдроме и токсикозе беременных, для профилактики рецидивов желчнокаменной болезни, для предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных, особенно в случаях хирургических вмешательств на печени и желчных путях. В то же время, применение эссенци- але при активных гепатитах требует осторожности, так как в ряде случаев может способствовать усилению холестаза и воспалительной активности.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Побочные действия: очень редко может возникнуть желудочно-кишечное расстройство.

Поливитамины + фосфолипиды (Эссливер® форте): содержит эссенциальные фосфолипиды. В состав препарата входят лечебные дозы витаминов (В1, В2, B6, В12, токоферол и никотинамид).

Действие препарата направлено на восстановление гемостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности печени, стимуляцию репаративнорегенерационных процессов.

Применяется препарат при острых и хронических гепатитах, циррозе печени, алкогольной, наркотической интоксикации, радиационном синдроме, псориазе.

Побочное действие: редко – чувство дискомфорта в области живота.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.

Особенность препарата заключается в содержании эссенциальных фосфолипидов природного происхождения, которые легко усваиваются организмом.

Отечественный препарат глицирризиновая кислота + фосфолипиды (Фосфоглив®) – состоит из фосфатидилхолина и тринатриевой соли глицирризиновой кислоты. За счет входящего в состав препарата ЭФЛ уменьшаются выраженность воспалительных реакций, некроз печеночных клеток, их жировая инфильтрация. Глицирризиновая кислота обладает иммуностимулирующим действием, стимулируя фагоцитоз и индукцию γ-интерферона. Кроме того, она обладает противовирусным действием, блокируя проникновение вирусов в клетки, проявляет антиоксидантные свойства. Применяется при острых гепатитах, при купировании алкогольного абстинентного синдрома, в пред- и послеоперационный период холецистэктомии.

Технология изготовления препарата базируется на ноу-хау, позволяющем добиться формирования наношариков (мицелл) из молекул фосфолипида. Для этого используются режимы гомогенизации под давлением более 1000 атм.

Препарат изготавливается в двух формах – для внутривенных инъекций и в виде капсул для перорального применения.

Гепатопротектор фосфоглив удостоен Государственной премии Российской Федерации 2003 г.

Адеметионин (Гсптрал®) – оказывает гспатопротективное, антидепрессивное, дезиитоксикациониое, регенерирующее, антиоксидантное, нейропротективное действия.

Восполняет дефицит метионина и стимулирует его выработку в организме.

Показания: внутри печеночный холестаз, токсические поражения печени, включая алкогольные, вирусные, лекарственные, энцефалопатия, депрессивный и абстинентный синдром.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I и II триместры).

Побочное действие: при приеме внутрь – изжога, боль или неприятные ощущения в эпигастральной области, диспептические явления, аллергические реакции.

Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан®) оказывает мембраностабилизирующее действие, способствует растворению холестериновых камней.

Показания: холестериновые желчные камни в желчном пузыре; хронический и острый гепатит. Препарат эффективен при токсических (в том числе алкогольных, лекарственных) поражениях печени; дискинезии желчевыводящих путей.

Побочное действие: диарея, кальцинирование желчных камней, аллергические реакции.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Применять препарат с целью растворения желчных камней следует только при наличии холестериновых (рентгенонегативных) камней размером не более 15–20 мм, при сохраненной проходимости пузырного и общего желчного протока.

Нестероидные анаболики диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил), оротовая кислота (калия оротат), натрия нуклеинат, инозин (Рибоксин) – продолжают применяться при различной патологии печени благодаря низкой токсичности и малой стоимости.

Рибоксин является пуриновым производным. Применяют препарат при острых и хронических гепатитах, циррозе печени.

Калия оротат – является единым биохимическим предшественником всех пиримидиновых оснований нуклеиновых кислот. Наибольшее действие он оказывает на белковосинтетическую функцию, при этом сокращается длительность "желтушного" периода. Дезинтоксикационное действие препарата нередко оказывается недостаточным. Назначают при острых вирусных гепатитах.

Метилурацил является аналогом пиримидиновых нуклеотидов, но практически не включается в обмен в качестве предшественника при синтезе нуклеотидов; ускоряет восстановление протеинсинтетической функции печени, уменьшает симптомы интоксикации и диспептические явления.

Натрия нуклеинат – активирует протеинсинтез. Применяется в основном при острых гепатитах. Препарат малотоксичен и очень редко вызывает побочные эффекты.

В последние годы увеличилась частота лекарственных поражений печени. Среди всех медикаментозных гепатитов большой процент падает на гепатиты, вызванные антибиотиками (тетрациклин, эритромицин, олеандомицин и др.). Механизмы повреждений печени многообразны, что обусловливает различные клинические формы лекарственных поражений:

• изолированное повышение уровня трансаминазы;
• острый (вирусоподобный) гепатит, протекающий с желтухой;
• хронический персистирующий гепатит;
• хронический активный гепатит;
• холестатический гепатит;
• гранулематозный гепатит;
• сосудистые и опухолевые поражения печени и др.

Клинические проявления поражения печени лекарствами неспецифичны. Данные объективного обследования многообразны и возможны при хронических гепатитах любого другого генеза.

Медикаменты могут индуцировать активность монооксигеназ в реакциях гидроксилирования алифатических и ароматических соединений (барбитураты, мепробамат, этанол, рифампицин, гризеофульвин, препараты гипогликемического действия), другие – ингибировать. Цитохрома Р450-зависимые монооксигеназы – мультиферментная электрон-транспортная система. Все цитохромы Р450 – гемсодержащие белки. Обычно гемовое железо находится в окисленном состоянии (Fe3+). Восстанавливаясь до состояния Fe2+, цитохром Р450 способен связывать лиганды, такие как кислород или монооксид углерода. Этапы гидроксилирования субстрата цитохромом Р450 представлены на рис. 9.9. Комплекс восстановленного цитохрома Р450 с СО имеет максимум поглощения 450 нм, что и явилось основанием для названия этих ферментов. Существует множество изоформ цитохрома Р450, осуществляющих окислительный, восстановительный метаболизм стероидов, жирных кислот, ретиноидов, желчных кислот, биогенных аминов, лейкотриенов, а также экзогенных соединений, в том числе лекарств, загрязняющих агентов из окружающей среды, химических канцерогенов.

Рис. 9.9.

Ряд цитохромов Р450 активируется при участии специфичных рецепторов. Лишь для Р450 1А1 и, соответственно, Аh-рецептора известен детальный механизм действия. Для остальных Р450, как правило, идентифицирован специфичный рецептор, но механизм действия к настоящему времени детально не описан.

Ингибиторы микросомального окисления связываются с белковой частью цитохрома или с железом гема – например, спиронолактон, эритромицин. Цимстидип замедляет элиминацию диазепама и других бензодиазепинов, увеличивая седативный эффект и усиливая токсичность. Оценку микросомального окисления можно проводить по фармакокинетике препаратов и с помощью метаболических маркеров.

Аминазин, сульфаниламиды, индометацин, мерказолил, изафенин и др. вызывают некроз гепацнтов.

Лабораторные показатели у части больных характеризуются повышением активности трансаминаз и незначительным увеличением активности ферментов холестаза. У другой части пациентов па передний план выступает "холестатический тип" поражений печени, напоминающий таковой при первичном билиарном циррозе. При этом типе поражения наблюдаются изменения активности ферментов, свойственные больным с внутрипеченочным холестазом. Препараты, вызывающие лекарственный холестаз, представлены в табл. 9.5.

Таблица 9.5

Лекарственный холестаз

Развитию холецистита способствует застой желчи в желчном пузыре. Нарушение нормального оттока желчи может быть связано с дискинезией, вызванной гиподинамией; алиментарными факторами (нерегулярные, с большими интервалами приемы пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд, избыток мучных и сладких продуктов и др.), эмоциональным перенапряжением, желчнокаменной болезнью и другими факторами.

Патогенез . Возбудители проникают в желчный пузырь энтерогенным (из кишечника), гематогенным (с током крови), лимфогенным (по лимфатическим сосудам) путями.

В зависимости от характера воспаления выделяют острый катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Для хронического холецистита характерно длительное течение с периодическими обострениями. Фаза обострения характеризуется усилением хронического воспалительного процесса слизистой желчного пузыря, что приводит к повышению температуры тела и другим признакам воспалительного процесса.

Клиника . В клинике острого холецистита преобладает болевой синдром с признаками воспаления и раздражения брюшины.

Для клинической картины хронического холецистита в фазе обострения типичны боли (возникают в правом подреберье, распространяются в правую лопатку, ключицу, плечо). Возникновение боли и ее усиление обычно связано с нарушением диеты – обильный прием жирных, острых, жареных блюд, алкогольных напитков и др. Интенсивность боли усиливается в период обострения, сохраняются периодические боли и в период ремиссии в виде незначительной, тянущей боли. Боли могут усиливаться при изменении положения тела, движении. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.

Больные жалуются на отрыжку горечью, горький и металлический привкус во рту, тошноту, вздутие кишечника, нарушение стула; возможна рвота горечью.

Температура тела повышается в фазе обострения. В анализе крови в фазе обострения определяют увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию.

Обязательные лабораторные исследования: однократно холестерин, амилаза, сахар крови, группа крови и Rh -фактор, копрограмма, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого. Двукратно: общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГГП, общий белок и белковые фракции, С-реактивный белок. Обязательные инструментальные исследования: однократно УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты), эзофагогастро- дуоденоскопия, рентгеновское исследование грудной клетки.

Лечение . При остром бескаменном холецистите и обострении хронического бактериального холецистита в первые 2–3 дня показаны голод и питье (горячий чай, теплые минеральные воды). Затем назначают щадящее дробное (5–6 раз в день) питание. Диета должна быть полноценна по калорийности с нормальным содержанием белков, некоторым ограничением жиров, в первую очередь тугоплавких, повышенным содержанием углеводов.

Лекарственная терапия (варианты антибактериального лечения с использованием одного из них).

• 1. Ципрофлоксацин внутрь по 500–750 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
• 2. Доксициклин внутрь или внутривенно капельно. В 1-й день назначают 200 мг в сутки, в последующие дни по 100–200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.

Продолжительность приема препарата – до 2 недель.

• 3. Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] (Бактрим®, Бисептол®) по 480–960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Курс лечения – 10 дней.
• 4. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим (Зиннат®) по 250–500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения – 10–14 дней.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям).

• 1. Домперидон 10 мг 3–4 раза в сутки или тримебутин (Тримедат®) 100–200 мг 3–4 раза в сутки или Метеоспазмил по 1 капе. 3 раза в сутки. Продолжительность курса – не менее 2 недель.
• 2. Артишока листьев экстракт (Хофитол) по 2–3 табл. 3 раза в сутки перед едой или аллохол по 2 табл. 3–4 раза в сутки после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.

Продолжительность курса – не менее 3–4 недель.

При хроническом холецистите желчегонные средства применяют до устранения факторов, вызвавших застой в желчном пузыре. Если причины нарушения оттока желчи неустранимы (например, опущение внутренних органов, перегиб желчного пузыря), желчегонные средства следует принимать непрерывно длительно. Выбор препарата зависит от сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей и остроты процесса. При остром воспалительном процессе и обострении хронического единственно возможными средствами становятся миотронные спазмолитики и холинолитики (холеспазмолитики). Эти препараты также являются препаратами выбора при гипермоторной дискинезии, характерной для молодых людей, беспорядочно питающихся и ведущих стреесорный образ жизни. Таким пациентам не противопоказаны и холеретики. При гииомоторной дискинезии (полные, пожилые, гинодинамичные пациенты) вне обострения хронического холецистита возможно применение холеретиков и очень осторожный прием холекинетиков только в случае исключения желчекаменной болезни (ЖКБ).

Холеретики – препараты, стимулирующие образование желчи. Истинные холеретики (холесекретики) повышают секрецию желчи вследствие увеличения ее образования.

Препараты, содержащие желчные кислоты или нативную желчь.

Урсодсзоксихолевая кислота (Урсосан®) обладает высокой холесекретирующей активностью, а также увеличивает соотношение холаты/ холестерин. При применении возможны нарушения стула, чаще диарея, повышение содержания трансаминаз в сыворотке крови. Противопоказана при обострении холецистита, холангите, остром и хроническом гепатите, а также при обтурации желчных протоков, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острых кишечных заболеваниях, тяжелом нарушении функций ночек, беременности.

Холензим: содержит желчь + поджелудочной железы порошок + слизистой тонкой кишки порошок.

Препараты растительною происхождения.

Аира корневища + мяты перечной листья + ромашки аптечной цветки + + солодки корни + укропа огородного плоды входят в состав Фитогастрола (желудочно-кишечного сбора).

Препараты бессмертника – бессмертника песчаного цветки, бессмертника песчаного цветков сумма флавоноидов (Фламин), бессмертника песчаного цветки + тысячелистника обыкновенного трава + мяты перечной листья + кориандра плоды (Желчегонный сбор № 2).

Растительные холеретики – горца птичьего трава, золототысячника трава, кориандра плоды, кукурузы столбики с рыльцами, лопуха корни, рябины плоды.

Препараты пижмы – пижмы обыкновенной цветки (пижмы цветки), пижмы обыкновенной цветков экстракт (Танацехол®), березы листьев экстракт + зверобоя продырявленного травы экстракт + расторопши пятнистой плодов экстракт + пижмы обыкновенной цветков экстракт (Сибектан®), календулы лекарственной цветки + мяты перечной листья + пижмы обыкновенной цветки + ромашки аптечной цветки + тысячелистника обыкновенного трава (Желчегонный сбор № 3)).

Препараты полыни – полыни горькой трава, белладонны настойка + + валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + полыни горькой травы настойка (валерианы настойка 10 мл, полыни настойка 8 мл, красавки настойка 2 мл).

Уролесан и урохолесан содержат душицы обыкновенной травы экстракт + клещевины обыкновенной семян масло + моркови дикой семян экстракт + мяты перечной листьев масло + пихты масло + хмеля соплодия.

Комбинированный фитопрепарат холагол содержит флавоноиды куркумы, франгуломодин, мятное эфирное масло, эвкалиптовое эфирное масло, салицилат натрия, оливковое масло.

Желчегонное действие проявляют также плоды барбариса обыкновенного, почки и листья березы, трава володушки длиннолистной.

Механизм действия растительных препаратов заключается, в частности, в непосредственной стимуляции секреторной функции гепатоцитов. Так действуют эфирные масла можжевельника (можжевельника плоды), кориандра, душицы, тмина (тмина обыкновенного плоды). Входящие в состав растительных лекарственных препаратов ионы магния могут стимулировать секрецию холецистокинина клетками эпителия двенадцатиперстной кишки, с чем, вероятно, связано холекинетическое действие препаратов арники, березы, бессмертника, шиповника (шиповника плоды, шиповника плодов сироп, шиповника плоды низковитаминные, шиповника семян масло), фенхеля. Рефлекторное усиление выброса холецистокинина вызывают горечи. Это препараты одуванчика (одуванчика лекарственного корни), тысячелистника (тысячелистника обыкновенного трава).

При сочетании растений с разными механизмами холекинетического действия эффект усиливается. Кроме желчегонной активности многие растения оказывают противомикробное, противовоспалительное и антигипоксическое действие, некоторые обладают гепатопротекторными свойствами.

Гидрохолеретики – препараты, увеличивающие объем желчи за счет увеличения ее водного компонента (разведение желчи). Так действует питье минеральной воды (бальнеотерапия).

Холекинетики – средства, повышающие тонус желчного пузыря и расслабляющие желчевыводящие протоки и сфинктер Одди. К ним относятся магния сульфат, ксилит, сорбит, извлечения из корневища аира обыкновенного, цветков бессмертника песчаного, листьев брусники, цветков василька, листьев вахты трехлистной, травы горца птичьего. Холекинетиками также являются: трава душицы обыкновенной, пастушьей сумки, цветки календулы лекарственной, ромашки аптечной (ромашки экстракт жидкий), плоды кориандра посевного, можжевельника обыкновенного, корни одуванчика лекарственного, ревеня тангутского. Холекинетические свойства проявляют тимьяна ползучего трава (чабреца трава, чабреца экстракт жидкий), плоды тмина обыкновенного, фенхеля обыкновенного, шиповника майского, трава тысячелистника обыкновенного.

Холекинетический эффект наиболее выражен у магния сульфата, вызывающего при приеме внутрь усиление секреции холецистокинина. В результате повышается тонус гладких мышц желчного пузыря, расслабляются желчные протоки и сфинктер Одди и желчь выделяется в двенадцатиперстную кишку. Аналогичным механизмом действия обладают ксилит, сорбит, маннит. Перечисленные препараты оказывают также слабительное действие. Нельзя назначать холекинетики при обострении холецистита и при наличие камней в желчном пузыре. Оптимально применение холекинетиков для так называемого слепого (или беззондового) дюбажа (противопоказан при желчнокаменной болезни). Пациент выпивает натощак, лежа на нравом боку, в течение 30 мин небольшими глотками 100 мл 10%-ного (при отсутствии эффекта – до 25%-ного) теплого раствора магния сульфата, затем в этом положении лежит в течение 1,5–2 ч с грелкой на области печени. Во время процедуры возможно появление признаков диспепсии, неприятных ощущения или боли в правом подреберье. Если после дюбажа нс произойдет освобождение кишечника, необходимо сделать очистительную клизму. Как лечебную процедуру дюбаж делают 1 раз в 5–7 дней, для профилактики обострений холецистита – 1 раз в 2–4 недели. Вместо магния сульфата можно использовать 200 мл 1 –2%-иого раствора соли карловарской, 100 мл 20%-ного раствора сорбита или ксилита.

Холеспазмолитики – препараты, расслабляющие гладкие мышцы желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Среди холеспазмолитиков выделяют М-холиноблокаторы: атропин, беллалгин (белладонны листьев экстракт + бензокаин + метамизол натрия + + натрия гидрокарбонат), бесалол (белладонны листьев экстракт + фенилсалицилат), метацин, платифиллин, а также миотропные спазмолитики синтетического и растительного происхождения (бенциклан (галидор), дротаверин, папаверин) и комбинированные препараты (например никошпан).

Алгоритм выбора спазмолитической терапии представлен на рис. 9.10.

Рис. 9.10.

Спазмолитики растительного происхождения – извлечения из цветков арники горной, корневищ и корней валерианы лекарственной и девясила, травы зверобоя продырявленного, травы мелиссы лекарственной (мелиссы настойка), листьев мяты перечной, цветков календулы лекарственной, травы сушеницы топяной, листьев шалфея лекарственного, холагол.

Распределение желчегонных препаратов на группы имеет условный характер, так как большинство из них обладает сочетанием вышеперечисленных эффектов, особенно фитопрепараты.

Барбарис обыкновенный (Berberis vulgaris), сем. барбарисовые (Berbe- ridaceae ). Из листьев готовят настойку, принимают по 15–30 капель 2–3 раза в день до еды. Эффекты препарата: холеретический, спазмолитический, противомикробный, противовоспалительный, мочегонный, слабый противогипоксический. При длительном применении отмечается повышение свертываемости крови. Препарат противопоказан при беременности.

Бессмертник песчаный (Helichrysum arenarium), сем. сложноцветные (Compositae ). Из цветков готовят настой (1: 10), принимают по 1/3 стакана 3–4 раза в день до еды. Экстракт назначают по 1 г 3 раза в день до еды. Содержит извлечения бессмертника песчаного препарат фламин, его принимают по 0,05 г 3 раза в день до еды. Бессмертник сочетает холеретический, холекинетический, противовоспалительный, гепатопротекторный, стимулирующий секрецию пищеварительных желез, спазмолитический, нормализующий обмен веществ, умеренно выраженный противогипоксический эффекты. При длительном применении возможно повышение свертываемости крови. Противопоказан при гастрите с повышенной секрецией, осторожно применяют при желчнокаменной болезни.

Золототысячник малый (Centaurium minus), сем. горечавковые (Gentia- пасеае ) применяется в виде настоя из травы (1: 10) по 1/3 стакана 3 раза в день до еды. Эффект пpeпарата – холеретический, холекинетический, анальгезирующий, гспатопротскторный, стимулирующий секрецию пищеварительных желез, противовоспалительный, противомикробный, противоглистный, иммунотропный, противогипоксический. В лечебных дозах переносится хорошо. При передозировке возникает диспепсия. Противопоказаниями являются гиперсекреторный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осторожно применяют при желчнокаменной болезни.

Кукуруза (Zea mays), сем. злаки (Роасеае ). Используют кукурузные рыльца, применяют в виде настоя (1: 10) по 1/3–1/2 стакана 3 раза в день до еды. Фармакологические эффекты: холеретический, холеспазмолитический, противовоспалительный, гепатопротекторный, умеренный седативный, мочегонный, литолитический, нормализующий обмен веществ, гипогликемический, кровоостанавливающий, умеренный противогипоксический. Осторожно назначают при желчнокаменной болезни, необходим контроль свертываемости крови при длительном назначении.

Мята перечная (Mentha piperita), сем. яснотковые (Lamiaceae ). Настой травы (1: 10) назначают по 1/3–1/2 стакана 3 раза до еды. Фармакологические эффекты: холеретический, холеспазмолитический, седативный, сосудорасширяющий, анальгезирующий, отхаркивающий, умеренный бронхолитической и противовоспалительный, противогипоксический. Редко возникает аллергическая реакция на ментол, у детей при ингаляциях возможен бронхоспазм. Противопоказаны препараты мяты перечной при непереносимости компонентов эфирного масла.

Пижма обыкновенная (Tanacetum vulgare), сем. астровые (Asteraceae ). Настой цветков (1: 10–1: 30) принимают по 1/3 стакана 3 раза в день до еды. Фармакологические эффекты: холеретический, холекинетический, противовоспалительный, жаропонижающий, противомикробный, противоглистный, выраженный противогипоксический. При передозировке возникают тошнота, рвота, понос, судороги. Противопоказаниями являются беременность, детский возраст (до 5 лет), гиперсекреторный гастрит.

Цикорий обыкновенный (Cichorium intybus), сем. астровые (Asteraceae ). Отвар корней (1: 10) принимают по 1/4–1/3 стакана 3–4 раза в день до еды. Фармакологические эффекты: холеретический, холекинетический, противомикробный, противовоспалительный, мочегонный, седативный, умеренный кардиотонический и противогипоксический. При передозировке редко возникает тахикардия.

Шиповник майский (Rosa majalis), сем. розовые (Rosaceae ). Шиповника плодов экстракт (Холосас) принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды. Отвар плодов шиповника (1:10) принимают по 1/3–1/2 стакана 3 раза в день до еды. Фармакологические эффекты: холеретический, холекинетический, гепатопротекторный, противовоспалительный, нормализующий обмен веществ.

Артишок испанский (Cynara scolymus), сем. сложноцветные (Compositae ). Сухой экстракт артишока содержит препарат хофитол. Действующими веществами являются цинарин и кофейная, хлорогеновая, кофеинхинная кислоты. Они обеспечивают поддержание функций гепатоцитов, вызывают желчегонный и мочегонный эффекты.

Расторопша пятнистая (Silybum marianum), сем. астровые (Asteraceae ). Плоды, трава содержат силибин, дегидросилибин и другие флаволигнаны, оказывают холеретическое и холеспазмолическое действие, флавоноиды расторопши обеспечиваю гепатопротекторное, антиоксидантное и анаболическое действие (стимулируют РНК-полимеразу), блокируют выработку ацетальдегида. Побочные действия: понос, увеличение диуреза. Противопоказаны препараты расторопши (Карсил®, Силибинин®, Легалон®, Сили- мар®, Силимарин) при острых воспалительных заболеваниях печени, повышенной чувствительности к препаратам, при беременности и лактации применяют только по жизненным показаниям.

Чистотел (Chelidonium ), сем. маковые (Papaveraceae ). Алкалоид чистотела хелидопин вызывает обезболивающий, спазмолитический, желчегонный эффекты.

Тыква (Cucurbita ), сем. тыквенные (Cucurbitaceae ). Тыквы семена (препарат Тыквеол®) содержат каротиноиды, фосфолипиды, токоферолы, флавоноиды, витамины В, В2, С, РР, F, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты. Действующие вещества оказывают противоязвенное, гепатопротекторное, желчегонное действие, угнетают пролиферацию клеток предстательной железы.

Эффективны комбинированные лекарственные средства. 11ациенту подбирают 3–4 прописи сборов, которые следует чередовать каждые 1,5–2 мес., что обеспечивает длительную ремиссию и профилактику образования камней желчного пузыря. Существуют и патентованные комбинации.

Аллохол содержит активированный уголь + желчь + крапивы двудомной листья + чеснока посевного луковицы. Применяют при хронических гепатитах, холангитах, бескаменных холециститах, привычном запоре.

Холагол, флаконы но 10 мл, содержит красящее вещество корня куркумы, эмодин, магния салицилат, эфирные масла, оливковое масло. Алгоритм выбора желчегонных средств представлен на рис. 9.11.

Рис. 9.11.

Для улучшения процессов пищеварения назначают препараты пищеварительных ферментов.

Панкреатин (фестал, креон, панзинорм) принимают в течение 3 недель перед едой по 1–2 дозы.

• Биохимия: учебник для вузов / под ред. E. С. Северина. М., 2009.