Дифференциальная диагностика рака желудка. Течение плоскоклеточного рака кожи

Течение плоскоклеточного рака кожи характеризуется неуклонным прогрессированием с инфильтрацией подлежащих тканей, возникновением болезненности и нарушением функции соответствующего органа. Со временем у больного может развиться анемия, общая слабость; метастазы во внутренние органы приводят к смерти больного.

Степень злокачественности плоскоклеточного рака кожи оценивается по его инвазивности и способности к метастазированию. Различные формы плоскоклеточного рака кожи отличаются разной склонностью к метастазированию. Наиболее агрессивно протекает веретеноклеточный рак, а также акантолитический и муцинпродуцирующий. Частота метаста-зирования акантолитической разновидности плоскоклеточного рака кожи варьируется от 2% до 14%; причем диаметр опухоли свыше 1,5 см коррелирует с риском летального исхода. Чрезвычайно редко метастазирует веррукозный рак, такие случаи описаны при развившемся на его фоне истинном плоскоклеточном раке слизистой оболочки рта, аногенитальной области или подошвы, причем метастазирование происходило в регионарные лимфатические узлы.

Обычно риск метастазирования возрастает по мере увеличения толщины, диаметра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифференцировки клеток. В частности, хорошо дифференцированные опухоли менее агрессивны, чем анапластические. Риск метастазирования также зависит от локализации опухоли. Например, опухоли на открытых участках кожи протекают менее агрессивно, хотя опухоли, располагающиеся на ушных раковинах, в носогубных складках, в периорбитальной и околоушной областях имеют более агрессивное течение. Опухоли, локализующиеся на закрытых участках кожи, значительно более агрессивны, отличаются быстрым ростом, имеют более выраженную тенденцию к инвазии, анаплазии и метастазированию, по сравнению с опухолями открытых участков кожи.

Особенно высока агрессивность и частота метастазирования плоскоклеточного рака половых органов и перианальной области. Частота метастазирования также зависит от того, развивается ли новообразование на фоне предраковых изменений, рубцов или нормального эпидермиса. Так, при развитии плоскоклеточного рака кожи de novo метастазы диагностируются в 2,7-17,3% случаев, тогда как при плоскоклеточных раках кожи, возникших на фоне солнечного кератоза, частота метастазирования оценивается в 0,5-3%, при плоско клеточных раках, на фоне солнечного хейлита - в 11%. Частота метастазирования плоскоклеточных раков кожи, развившихся на фоне болезни Боуэна и эритроплазии Кейра, соответственно составляет 2 и 20%, плоскоклеточного рака, сформировавшегося на фоне ожоговых и рентгеновских рубцов, язв, свищей при остеомиелите, наблюдаются с частотой до 20%. Риск метастазирования значительно повышается при генетически детерминированных (пигментная ксеродерма) или приобретенных иммунологических дефицитах (СПИД, лимфопролиферативные процессы, состояния после трансплантации органов). В среднем частота метастазирования плоскоклеточного рака кожи оценивается в 16%. В 15% случаев метастазирование происходит в висцеральные органы и в 85% - в регионарные лимфоузлы.

Диагноз плосколеточного рака кожи устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, решающее значение среди которых отводится гистологическому исследованию. Гистологическая диагностика наиболее сложна на самых ранних сроках заболевания и при недифференцированных формах. В ряде случаев патоморфолог не может решить вопрос о предраковом или раковом характере процесса. В таких случаях требуется исследование опухоли по серийным срезам. При диагностике веррукозного рака необходима глубокая биопсия. Выявление плоскоклеточного рака кожи происходит особенно успешно при тесном контакте патоморфолога и клинициста. С целью разработки наиболее рациональной тактики лечения больных плоскоклеточным раком кожи следует тщательно обследовать на предмет выявления метастазов.

Дифференциальный диагноз при плоскоклеточном раке кожи проводится с солнечным кератозом, базалиомой, кератоакантомой, псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра, болезнью Педжета. кожным рогом, раком потовых желез. В типичных случаях дифференциальный диагноз не сложен, но иногда при его проведении могут возникать трудности. Хотя плоскоклеточный рак кожи и солнечный кератоз проявляются атипией, дискератозом отдельных клеток и пролиферацией эпидермиса, лишь плоскоклеточный рак сопровождается инвазией сетчатого слоя дермы. В то же время четкой границы, разделяющей оба заболевания, не существует, и иногда при изучении гистологических препаратов очага солнечного кератоза по серийным срезам обнаруживают один или несколько участков прогрессирования с переходом в плоскоклеточный рак.

Отличить плоскоклеточный рак от базалиомы в большинстве случаев несложно, клетки базалиомы являются базофильными, а при плоскоклеточном раке клетки, по крайней мере, низкой степени злокачественности, имеют эозинофильное окрашивание цитоплазмы вследствие частичной кератин изации. Клетки при плоскоклеточном раке высокой степени злокачественности могут оказаться базофильными в связи с отсутствием кератинизации, но от клеток базалиомы они отличаются большей атипией ядер и фигурами митоза. Важно также учитывать, что кератинизация - не прерогатива плоскоклеточного рака кожи и встречается также при базалиоме с пилоидной дифференцировкой. Однако кератинизация в базалиомах частичная и приводит к образованию паракератотических тяжей и воронок. Реже она может быть завершенной, с образованием роговых кист, которые и отличаются от «роговых жемчужин» завершенностью кератинизапии. Лишь иногда дифференциальный диагноз с базалиомой может быть затруднен, особенно когда в составе акантотических тяжей выявляют два типа клеток: базалоидные клетки и атипичные, типа клеток шиповатого слоя эпидермиса. Такие промежуточные формы нередко расцениваются как метатипический рак.

Поскольку стандартные методы не всегда помогают в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи, с этой целью могут быть использованы специальные методы, основанные на анализе антигенной структуры опухолевых клеток. В частности, иммуногистохимические методы могут помочь в отличии низкодифференцированного плоскоклеточного рака кожи от сходных с ним по клиническим проявлениям, но имеющих совершенно другое течение и прогноз неэпителиальных опухолей кожи и подкожных тканей. Так, выявление определенных антигенов, служащих гистогенетическими маркерами эпидермальной дифференцировки, например, промежуточных филаментов кератина, отличает элементы плоскоклеточного рака от элементов опухолей, происходящих из некератинизированных клеток, таких, как меланома. атипичная фиброксантома, ангиосаркома, лейомиосаркома или лимфома. Большую роль в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи играет выявление антигена эпителиальной мембраны. Диффузная экспрессия этого маркера наблюдается даже при выраженной анаплазии на поздних стадиях опухолей.

Различие между эпителиальными новобразованиями определяют на основе изучения состава цитокератинов. Например, опухолевые клетки базалиомы экспрессируют низкомолекулярные цитокератины, а опухолевые кератиноциноциты плоскоклеточного рака - высокомолекулярные цитокератины. В дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи используют также выявление онкофетальных антигенов. Например, в отличие от плоскоклеточного рака in situ, опухолевые клетки при болезни Педжета и экстрамаммарной болезни Педжета окрашиваются при реакции на РЭА.

Экспрессия маркера терминальной дифференцировки кератиноцитов - антигена Ulex europeus - более выражена в хорошо дифференцированных плоскоклеточных раках кожи, снижается в низкодифференцированных плоскоклеточных раках кожи и отсутствует при базалиоме. Экспрессия же активатора урокиназного плазминогена коррелирует с низкой дифференцировкой плоскоклеточного рака кожи.

Важное значение в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи от кератоакантомы имеет обнаружение на клетках последней экспрессии свободного арахинового агглютинина, рецептора трансферрина и изоантигенов группы крови, в то время как их экспрессия в клетках плоскоклеточного рака in situ и плоскоклеточного рака кожи уменьшена или отсутствует. В частности, частичная или полная потеря экспрессии изоантигена группы крови (А. В или Н) является ранним проявлением трансформации кератоакантомы в плоскоклеточный рак. В дифференциальной диагностике между плоскоклеточным раком кожи и кератоакантомой может помочь РБТЛ на водно-тканевом экстракте из ткани кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи, а также данные проточной цитометрии. Описано достоверное различие в пиковом индексе ДНК и самом высоком содержании ДНК между кератоакантомой и плоскоклеточным раком кожи (85,7 и 100% соответственно). Бьшо также показано, что большинство клеток при плоскоклеточном раке кожи являются анеуплодными.

Дифференциальную диагностику приходится проводить с острыми и хроническими воспали­тельными процессами, абсцессами, туберкулёзом лёгких, другими шаровидными образованиями (доброкачественные опухоли – внебронхиальные, эхинококковые кисты, ретенционные кисты, туберкуломы).

Абсцесс лёгкого до прорыва в бронх приходится дифференцировать от периферического рака без распада (редко). Но иногда абсцесс лёгкого напоминает периферический рак. Отличие: до прорыва в бронх абсцесс даёт однородную тень овальной или округлой формы. Нечёткие контуры тени (при остром абсцессе), при периферическом раке тень неоднородная, контуры бугристые, более или менее чёткие, клиники нет. При абсцессе – анамнез, соответствующая клиническая картина. Динамика при абсцессе под влиянием лече­ния.

Прорвавшийся абсцесс лёгкого с периферическим раком с распадом. Для дифференциальной диагностики имеет значение характер наружной и внутренней стенок полости, толщина стенок полости, состояние окружающей лёгочной ткани.

При периферическом раке - бугристость контуров самого образования, просветление в центре имеют неправильную форму, стенка толстая или неравномерной толщины, окружающая лёгочная ткань не измене­на или изменена мало. При абсцессе лёгкого вначале после прорыва в бронх, пока не отторгнуты некротические массы, внутренняя стенка полости может быть неровной, как и при периферическом раке, но она быстро очищается и внутренняя стенка становится ровной – это характерно для абсцесса лёгкого. Нередко при абсцессе и наружная стенка ровная, т.е. для абсцесса характерна быстрая динамика под влиянием лечения (быстрая динамика картины полости) и в конечном итоге равномерная тол­щина стенки. Что касается горизонтального уровня жидкости, то он может быть и при периферическом раке, при не­ясности – биопсия.

Инфильтративный туберкулёз в фазе распада и периферический рак с распадом. При туберкулёзе полость с довольно чёткими внутренними и наружными контурами, очаги отсева рядом с инфильтратом или в других участках лёгких, данные бактериологического исследования.

При инфильтративном туберкулёзе без распада (если он в виде узла) – туберкулёзный фон, верхняя доля, динамика при лечении, туберкулёзные палочки.

С шаровидной формой хронической пневмонии

Иногда невозможно отличить от рака. При шаровидной пневмонии неправильно-округлая форма тени наблюдается только в одной проекции, в другой проекции они принимают форму треу­гольника или менее округлую форму. Периферический рак в обеих проекциях сохраняет более или менее правильную шаровидную форму.

Структура тени при хронической пневмонии неоднородная (как и при периферическом раке), на фоне её могут определяться множественные мелкие полости распада неправильной формы, полости располагаются не в центре, а эксцентрично. Наружные контуры при шаровидной пневмонии нечёткие и неровные, может быть лучистость контуров, как и при ПР. Эта неровность и лучистость обуслов­лена фиброзными тяжами, но тяжи грубые, так как окружающая лёгочная ткань склеротически изменена. Иногда даже наблюдается и бугристость контуров, как при периферическом раке.

Наружные контуры тени у периферического рака более чёткие. На фоне ракового узла нет просвета бронха. При бронхографии раковая полость распада не контрастируется, при хронической пневмонии контрастируется.

Шаровидные пневмонии чаще инфарктного гнезда, тромбоэмболического характера. Если есть серьёзные основания думать о пневмонии, то можно лечить 30 – 40 дней, а если нет динамики, то необходимо бронхологическое обследование.

С острой пневмонией. Клиника, быстрая динамика, быстрое уменьшение и увеличение. Доброкачественные внутрилёгочные (внебронхиальные) опухоли.

Среди доброкачественных опухолей преобладают гамартохондромы, реже аденомы. Аденомы выглядят как гамартохондромы, без обызвествления. Доброкачественные опухоли отличаются от периферического рака следующими признаками. Чаще они были одиночны. Правильная форма – шаровидная или овоидная, грушевидная. Контуры чёткие - ровные или волнистые. Структура однородная, может быть известь при гамартомах. Нет распада. Отсутствуют изменения плевры и в лёгких, лёгочный рисунок вокруг нормальный. Нет дорожки, нет л/узлов. Нет увеличения или медленное увеличение. Если нет уверенности, что это малый рак или доброкачественная опухоль, то лучше не ждать, а оперировать.

С туберкуломой

Туберкуломы – это свежие инфильтраты или казеоз с капсулой. Туберкулома никогда не быва­ет в передних сегментах (3, 4, 5) или бывает редко. При периферическом раке локализация любая. В большинстве случаев туберкуломы имели (на операциях) неправильно-округлую форму. Неровные, волнистые контуры. В 27 % они сочетались с зубчатостью. Преобладают чёткость и нечёткость контуров. В 96 % случаев структура туберкулом была неоднородная из-за наличия казеоза, деструкции, фиброза, извести.

Обызвествление туберкуломы может быть беспорядочным, скорлупообразным, возможно в центре и по периферии. Полость распада может быть центральной, но чаще по периферии (эксцентрично), там, где идёт дренирующий бронх.

Рак, как правило, не обызвествляется, но опухоль может развиваться на месте старых туберкулёзных очагов, тогда можем увидеть обызвествления, но это исключительно редко. Очаги обыз­вествления могут быть также вокруг туберкуломы, но этот признак не нужно очень оценивать, так как рак часто встречается на фоне старого туберкулёза, как уже говорилось. Дорожка при туберкулезе грубая. Вы­ражен деформирующий бронхит.

Ретенционные кисты

Они имеют воспалительный генез и относятся к хроническим лёгочным заболеваниям. Это осложнения туберкулеза или воспалительного процесса. В большинстве случаев протекает бессимптомно.

Ретенционная киста – это расширенные бронхи, проксимальный отрезок которых облитерирован, склерозирован, периферические отделы бронхов заполнены жидкостью (слизь с примесью крови). Если бронх не облитерирован, а резко сужен, то образуется воздушная киста.

Форма ретенционной кисты зависит от уровня облитерации бронха, количества жидкости, состояния окружаю­щей лёгочной ткани и бывает округлой, веретенообразной, с пальцеобразными выступа­ми. Небольшой размер ретенционной кисты всегда совпадает с направлением бронхиальных ветвей данного участка лёгкого. Контуры чёткие, волнистые. Структура однородная и неоднородная, нередко фиброз в окружающей лёгочной ткани.

Периферический рак и ограниченный фиброз.

Без данных анамнеза их различать трудно. Важна динамика процесса, предыущие исследования. Контроль над лечением острой пневмонии для выявления рубцовых изменений.

Диагностика . Многообразие и неспецифичность клинических проявлений рака затрудняют диагностику, особенно при осложнениях или при оценке симптомов у лиц, страдающих хроническим бронхитом, туберкулезом , у курильщиков, которые в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку.
В начальных стадиях развития рака легкого физикальные приемы диагностики не обладают достаточной информативностью. Перкуссия и аускультация дают обычно скудные данные. Притупление перкуторного звука отмечается при больших размерах опухоли или при ее расположении в краевых участках, в непосредственной близости к грудной стенке. При аускультации на стороне поражения может отмечаться ослабление везикулярного дыхания, обусловленное эмфиземой или ателектазом. При уплотнении легочной ткани вокруг опухоли прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При сопутствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы, при вовлечении плевры - шум ее трения.
Решающее значение при диагностике рака легкого имеет комплексное рентгенологическое (рентгенография и томография) и бронхографическое исследование . Так, при центральном раке выявляются следующие рентгенологические признаки: раковый пневмонит, гиповентиляция, вздутие или ателектаз легочной ткани, тень опухоли с нечеткими контурами, полость распада в зоне ателектаза, плеврит, сливающийся с ателектазом, сужение крупных бронхов, увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения. Бронхография при центральном раке выявляет сужение просвета бронха, закрытие просвета бронха, симптом «культи» бронха, перемещение бронха.
При периферическом раке рентгенологически выявляется узел на фоне воздушной легочной ткани, полость распада, контуры тени обычно нечеткие. При бронхографическом исследовании отмечается сужение мелких бронхов, проникающих в узел, множественные ампутации бронхов в зоне узла, узурация стенок бронхов .
При медиастинальном раке рентгенологически выявляется расширение сосудистого пучка за счет увеличенных лимфатических узлов (симптом «кулис» ), выпрямленный расширенный сосудистый пучок (симптом «трубы» ), гиповентиляция или ателектаз легочной ткани. При милиарном карциноматозе наблюдается гематогенная и лимфогенная диссеминация процесса, на рентгенограммах определяется большое количество мелких узелков в легочной ткани. В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томографи я или томография на основе ядерного магнитного резонанса. Бронхоскопическое исследование - обязательная диагностическая процедура у больных и лиц с подозрением на рак легкого. Она позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования, установить распространенность опухоли по бронхиальному дереву , уточнить объем предстоящей операции. При бронхоскопии обязательны биопсия выявленной опухоли бронха, пункционная биопсия или получение бронхиального секрета (промывных вод) для гистологического и цитологического исследования.
Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли (центральный рак, периферический рак), стадией заболевания. На ранних этапах развития новообразования важное значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли. Симптомы рака легкого по патогенетическому механизму делятся на три группы. Первичные, или местные , симптомы обусловлены ростом первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка). Эти симптомы, как правило, ранние. Вторичные симптомы обусловлены прорастанием опухоли в соседние органы, регионарным или отдаленным метастазированием (осиплость голоса, дисфагия, синдром верхней полой вены). Вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе. Боли в груди и одышка вторичного характера могут быть вызваны прорастанием грудной стенки, а также раковым плевритом. Общие симптомы являются следствием общего воздействия опухоли на организм (общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли. Основными клиническими симптомами центрального рака легкого являются кашель, выделение мокроты, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела. Кашель относится к первым признакам опухоли и наблюдается у 80-90% больных. Он может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается относительно редко и связан с присоединением инфекции. При нарастании обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье встречается у 40% больных центральным раком легкого и является важным симптомом заболевания. Причины кровохарканья - деструктивные изменения (изъязвление, распад) в опухоли или окружающих тканях. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза.
Боли в груди встречаются у 70% больных, в основном на стороне поражения, значительно реже (5-10%) они могут возникать на противоположной стороне. При центральном раке они связаны с раздражением плевры при ателектазе сегмента или доли, с рефлекторным сосудистым спазмом, пневмонитом, резким смещением средостения. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, живот. При поражении язычковых сегментов боли могут симулировать приступы стенокардии.
Одышка наблюдается у 30-40% больных и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже - от сдавления крупных легочных вен и артерий легкого, сосудов средостения, от плеврального выпота.
Повышение температуры тела отмечается у 40-80% больных центральным раком легкого. Этот симптом, как правило, связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью. Длительность температурной реакции - от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Иногда температура носит паранеопластический характер. При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. Чаще всего периферическая опухоль обнаруживается при флюорографическом обследовании населения. Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании. Кашель и кровохарканье могут появиться при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами заболевания. Для периферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Деструкция в опухоли чаще вьявляется при больших размерах опухоли у лиц мужского пола старше 50 лет. Весьма характерна клиническая картина периферического рака верхушки легкого с синдромом Панкоса. Верхушечный рак вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих тканей, что приводит к развитию симптомокомплекса в виде триады Горнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексита. Синдром Панкоста может быть вызван не только раком легкого, но и любым патологическим процессом в области верхней апертуры грудной клетки.
При поражении плечевого сплетения сначала появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке. Позже боли иррадиируют в область локтевого сустава, затем в предплечье и кисть. Нередко отмечается гиперестезия кожи или ощущение холода. Мышечная атрофия отмечается во всех сегментах верхней конечности, но особенно выражена в области кисти. При поражении симпатического ствола появляется синдром Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм). В среднем он развивается у 50% больных через 3 мес. после появления болей в плечевом суставе.
Медиастинальная форма рака легкого - метастазы рака в средостении без выявленного первичного очага. Больных беспокоят неопределенные боли в груди, непостоянная одышка, непродуктивный кашель. При левостороннем поражении лимфатических узлов средостения заболевание проявляется осиплостью голоса или афонией, при правостороннем - синдромом сдавления верхней полой вены. Клиническая картина синдрома характеризуется отеком верхней половины туловища, расширением подкожных вен, цианозом и одышкой. Медиастинальная форма рака легкого наблюдается преимущественно при мелкоклеточном раке.

Карциноматоз легких - одна из форм гематогенного метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичной опухоли, находящейся как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 1:6). Болезнь проявляется признаками интоксикации (похудание, слабость, повышение температуры тела, потливость). Может наблюдаться кровохарканье. Выявляются резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия. При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация диссеминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастаза). Болезнь неуклонно прогрессирует.

Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией , хроническими воспалительными процессами , доброкачественными опухолями, абсцессом , туберкулезом и кистами легких, инородными телами бронхов.

Подозрительная злокачественная опухоль обычно основана на симптомах, сообщаемых пациентом.

В зависимости от типа и местоположения рака симптомы могут быть очень разными, например:

• следы крови в стуле,
• потеря веса,
• стойкий кашель,
• увеличенная абдоминальная окружность,
• диарея,
• запор,
• ощутимый (или видимый) комок в коже, под кожей, в груди, на шее и т. д.

Большинство этих симптомов могут также возникать в ходе не раковых заболеваний, простое появление данного симптома не может быть основанием для диагностики рака - необходимо провести дальнейшую диагностику.

Если на основании сообщенных симптомов врач подозревает наличие рака, он или она направит пациента на дальнейшие тесты, чтобы подтвердить или исключить первоначальный диагноз.

На этом этапе наиболее важными инструментами являются визуализационные исследования, такие как ультразвук (США), рентгеновское обследование и компьютерная томография.

В большинстве случаев нет необходимости в самых современных исследованиях, таких как ПЭТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Их роль скорее заключается в разрешении сомнительных случаев или при оценке заболевания в специализированном онкологическом центре.

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство опухолей можно очень точно изобразить с помощью классической ультразвуковой или компьютерной томографии, нет необходимости выполнять дорогостоящие и сложные дополнительные тесты, поскольку их результаты не повлияют на план лечения.

Биопсия при диагностике рака

Если аномалия (опухоль) обнаружена на основе визуализационных исследований, то вероятность опухоли увеличивается, но до сих пор невозможно достоверно распознать опухолевое заболевание.

Существует ряд не раковых заболеваний, которые могут имитировать рак. Поскольку лечение пациентов со злокачественными опухолями использует методы, в которых цена на эффективность представляет собой появление серьезных побочных эффектов и осложнений, прежде чем принимать решение об использовании этих методов, вы должны быть уверены, что видимая аномалия является злокачественной опухолью.

С этой целью фрагмент опухоли удаляют с помощью биопсии и проводят гистопатологическое исследование, то есть микроскопическую оценку. Только в некоторых случаях приемлемо начинать лечение опухоли, не подтверждая, что это злокачественная опухоль (например, операция, вызванная опухолью поджелудочной железы).

Рентген при диагностике рака

Самый старый, но эффективный и по-прежнему наиболее часто используемый визуализационный осмотр - это рентгенография (обычно рентгенография грудной клетки).

На основании рентгенограммы грудной клетки можно обнаружить наличие опухолей в легких и средостении (например, рак легкого, средостения и метастазы в легких, исходящие из других - внелегочные - новообразования).

Однако вы не можете начать лечение исключительно на основе визуализации опухоли легкого в рентгеновских лучах, потому что не уверен, что это злокачественная опухоль.

Во-первых, вам нужно получить материал для микроскопической оценки, то есть выполнить тест на мокроту, биопсию через стенку грудной клетки или сделать во время колоноскопии (бронхоскопия) или оценку бронхоочистки.

Если в легких имеется много опухолей, то такая картина может соответствовать метастазам от вспышки злокачественной опухоли вне легких.

Затем вы должны выполнить другие визуальные тесты, которые позволят вам найти опухоль, которая является источником метастазов в других частях тела.

С помощью рентгена можно оценить скелет и визуализировать первичные опухоли кости (незлокачественные и злокачественные) и метастазы в кости из других злокачественных опухолей.

В этом случае само наличие нодулярного изменения в кости не означает злокачественную опухоль. Изменения в костях также могут быть симптомом нарушений в других органах, например, в случае гиперпаратиреоза (желез, регулирующих концентрацию кальция в организме).

Рентгенологическая абдоминальная полость не помогает диагностировать злокачественные опухоли брюшной полости, но они используются для оценки обструкции кишечника, которая может быть вызвана раком (у пожилых людей злокачественная опухоль является наиболее распространенной причиной обструкции).

Что такое маммография?

Одним из наиболее важных тестов, используемых при диагностике рака молочной железы, является маммография. Он включает рентгенограмму грудной железы в двух проекциях.

Тест проводится профилактически (у женщин, которые не сообщают о каких-либо симптомах) в возрасте от 50 лет (в случае генетического штамма или других особых обстоятельств в возрасте от 30 до 40 лет), а также диагностически, то есть у женщин, которые чувствуют узелки, требующие радиологической оценки.

Маммография также проводится в качестве контрольного теста после лечения рака молочной железы. В исключительных случаях существует потребность в маммографии у мужчин.

УЗИ при диагностике рака

Этот популярный метод испытаний является дешевым и безопасным; позволяет быстро и эффективно отображать многие внутренние органы.

Его недостатки включают в себя: неспособность изображать кости и органы, окруженные костями (например, мозг, исследование мозга возможно только у детей, которые еще не зарастались менструацией). Обследование легких, защищенных ребрами, также очень сложно.

Газ, накопленный в кишечнике, затрудняет или даже делает невозможным эффективно исследовать брюшную полость.

Результат ультразвукового исследования в значительной степени зависит от качества аппарата и опыта субъекта, а также от положения тела, степени наполнения мочевого пузыря и многих других факторов.

Из-за динамической природы исследования полученные изображения относятся только к условию «здесь и сейчас».

С другой стороны, простота, безопасность (практически отсутствие противопоказаний к обследованию) и простота визуализации большинства мягких тканей делают ультразвук основным испытанием, используемым при диагностике рака.

В настоящее время ультразвук может использовать технологически продвинутые инструменты для точной оценки труднодоступных органов.

Специальные ультразвуковые зонды, подключенные к эндоскопу, позволяют провести осмотр пищевода.

Для оценки предстательной железы и стенки прямой кишки используется трансректальное ультразвуковое исследование, а для оценки репродуктивных органов у женщин - трансвагинальная ультрасонография.

Компьютерная томография (МРТ) при диагностике рака

Компьютерная томография позволяет оценивать практически все части тела. После проведения большого количества рентгеновских лучей указанной области компьютер анализирует собранные данные и представляет их в виде поперечных сечений (обычно каждые 5-10 мм).

Полученный таким образом результат может быть оценен многочисленными врачами, а также заархивирован (в виде пленочных или компьютерных данных - в отличие от ультразвука).

Недостатком компьютерной томографии является то, что субъект подвергается воздействию излучения, часто в высоких дозах. Однако, если тест не повторяется очень часто, он не угрожает здоровью.

Все более современные компьютеры в сочетании с точными томографами (так называемые многорядные томографы) позволяют получать очень точные изображения внутренних органов.

Компьютерная помощь также позволяет выполнять так называемые виртуальная колоноскопия - презентация «интерьера» кишечника и оценка его структуры с возможностью поиска полипов, дивертикулов, сужений - без необходимости помещения эндоскопа в просвет кишечника.

Что такое эндоскопическое обследование при диагностике рака?

В общем, эндоскопические исследования состоят в введении в тело устройства (через естественные или хирургически сгенерированные отверстия, например, через кишечную фистулу или разрез в стенке грудной клетки), снабженный источником света и системой, обеспечивающей передачу изображения.

Благодаря использованию оптических волокон вы можете получить красочные изображения интерьера органа / пространства, а гибкость устройства позволяет преодолевать естественные углы (например, кишечник, бронхи).

Таким образом, используя колоноскоп (то есть гибкий эндоскоп, приспособленный для исследования толстой кишки), вставленный через анус, все части толстой кишки могут быть оценены до его связи с тонкой кишкой (даже до глубины 180 см!).

Эндоскопы позволяют собирать материал для гистопатологического исследования, благодаря которому вы можете не только увидеть опухоль, но и взять ее фрагмент для микроскопического обследования (последний вариант лишен вышеупомянутой виртуальной колоноскопии).

Иногда, когда необходимо оценивать только конечный участок толстой кишки (прямой кишки), вам не нужно использовать длинный колоноскоп - тогда используется короткий (20-30 см) ректоскоп.

Бронхоскоп (трахеальный и бронхиальный эндоскоп) работает так же, как описанный ранее колоноскоп.

Другие эндоскопы, используемые для диагностики рака, включают ларингоскоп (для оценки гортани), кольпоскоп (для оценки влагалища и шейки матки), доскоп (для оценки грудных каналов молочной железы) и цистоскоп (для оценки мочевого пузыря).

Существуют ли другие исследования визуализации?

Как уже упоминалось, существует много других исследований изображений. Однако их роль в диагностике неопластических заболеваний несравнимо меньше, чем исследование, рассмотренное выше.

Такие исследования, как ПЭТ или магнитный резонанс, позволяют устранить некоторые из сомнений в тех случаях, когда менее продвинутые исследования не дают ответов. Следует также помнить, что не всегда более дорогой и более современный экзамен «лучше».

Многое зависит от типа заболевания и многих других факторов. Например, выполнение маммографии у женщин в возрасте до 40 лет указывается только в некоторых случаях, потому что из-за структуры молочной железы у молодых женщин гораздо лучшим обследованием является простая ультрасонография.

Что такое сцинтиграфия?

Сцинтиграфия - это исследование, в котором оценивается нефизиологический сбор радиоактивного изотопа. С помощью сцинтиграфии радиоактивность регистрируется в отдельных органах, и получается изображение мест с повышенной активностью («горячий») и места бездействия («холодный»).

Что такое магнитный резонанс?

Опухоль гипоталамуса, видимого в МР (магнитно-резонансная томография)

В изображении, используя этот метод, явление ядерного магнитного резонанса происходит в природе (также в организме человека).

В этом исследовании вы можете получить изображения частей тела в некоторой степени, сравнимые с изображениями компьютерной томографии.

Следует подчеркнуть, что не всегда магнитно-резонансные изображения предоставляют врачу больше информации, чем классическая компьютерная томография.

Процедура тестирования часто длительная, и пациент должен лежать неподвижно внутри рекордера.

Поэтому люди, страдающие от клаустрофобии, не могут получать магнитно-резонансную томографию. Абсолютным противопоказанием к этому тесту являются также некоторые типы внутренних протезов.

Что такое ПЭТ?

Тестирование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) - это современная и очень точная техника визуализации. Как и в случае сцинтиграфии, необходимо обеспечить особый фактор, чтобы получить изображение.

Наиболее распространенным методом ПЭТ является изотоп фтора, связанный с глюкозой (который является основным метаболическим веществом для большинства клеток в организме человека).

Когда вводят изотоп, получаются изображения областей тела с повышенной метаболической активностью (то есть более высокое потребление глюкозы).

Благодаря этому исследованию даже небольшие очаги опухоли могут быть визуализированы, потому что они характеризуются большим потреблением глюкозы, чем нормальные ткани.

Следует, однако, подчеркнуть, что некоторые не раковые заболевания (например, воспалительные заболевания) связаны с большей метаболической активностью (и, следовательно, выше среднего накопления глюкозы), что, в свою очередь, может привести к ложному подозрению в злокачественности у здоровых людей.

Поэтому ПЭТ следует использовать с осторожностью и в оправданных случаях. В настоящее время используется ПЭТ с ТТ-связью - эта комбинация обоих методов повышает полезность полученного результата.

Что такое микроскопическая оценка и какие типы биопсий используются при диагностике рака?

Чрескожная биопсия легкого (стрелка указывает конец иглы)

Последним шагом на пути к диагностике рака является микроскопическое исследование: опухолевые клетки (цитологическое исследование) или опухолевые ткани (гистопатологические исследования).

Изучение отдельных клеток (цитология) имеет множество ограничений и не всегда позволяет полностью распознать.

Несмотря на это, они очень часто делаются из-за легкости получения материала, небольшой неприятности для пациентов и очень низкого риска осложнений.

Аспирационная биопсия тонкой иглы (BAC) включает в себя вставку иглы диаметром 0,6 мм в предполагаемое поражение и аспирирование клеток для обследования шприцем.

Эта биопсия (и другие типы) может быть выполнена под контролем ультрасонографии (особенно, когда опухоль маленькая и едва ощутимая), чтобы точно достичь нужного места кончиком иглы.

Источник клеток для цитологического обследования также может быть жидким или секретированным, собранным из организма пациента (утечка из грудного соска, жидкости из плевральной полости [из сундука], мокроты, лак лакирования бронхов).

Одним из ограничений цитологического исследования является неопределенность в отношении того, являются ли полученные клетки репрезентативными для определяющих опухоль клеток.

Может случиться так, что были получены незлокачественные клетки, происходящие из небольшой области, окруженной злокачественными клетками.

В случае отрицательного результата цитологического теста (т. е. Не обнаруженного рака) следует соблюдать осторожность.

Врач, который получает отрицательный результат от цитологического исследования, не рассматривает его как доказательство того, что ничего не происходит.

Конечно, если результаты визуализационных тестов и результаты медицинского обследования успокаиваются, отрицательный результат цитологического исследования подтверждает, что, вероятно, нет причин для беспокойства.

Однако, если результаты всех тестов несовместимы, отсутствие подозрительных клеток в биопсии не может служить оправданием для прекращения диагноза (вам нужно повторить биопсию тонкой иглы или выполнить биопсию другого типа).

Гистологическое обследование - это исследование всей ткани (а не отдельных клеток).

Для их проведения сначала необходимо принять подходящий фрагмент подозрительного поражения, вырезать фрагмент (провести вскрытие, биопсию, режущую биопсию) или полностью удалить ее (хирургическая биопсия, открытая биопсия, биопсия для удаления).

Как и в случае мазка Папаниколау, врач, получающий результат гистологического обследования, при котором диагноз не был диагностирован, должен с осторожностью относиться к нему.

Может случиться так, что кусок ткани только что был извлечен из части опухоли, которая не образует злокачественную опухоль или часть, покрытую некрозом.

Иногда также необходимо повторно собрать материал, потому что для определения полного диагноза патологоанатому требуется больше ткани.

С одной стороны, хирург или врач другой специальности, который скачивает материал для гистологического обследования, должен собрать как можно больше, чтобы обеспечить возможность установления точного диагноза, а с другой - избегать осложнений и неблагоприятных последствий (например, кровотечение из большой опухоли после взятия ломтика).

Сбор материала для гистологического обследования может быть очень сложным, а иногда даже невозможным.

Это происходит, когда подозрительные изменения находятся в труднодоступных областях тела.

Только часть опухолей в брюшной полости может быть проколота под ультразвуковым контролем. Чтобы получить материал от других, вам нужно сначала показать опухоль.

Это можно сделать хирургическим путем, открыв брюшную полость (лапаротомию лопаток) или предположив лапароскоп в брюшную полость. Во время такого рода операций снимается только часть опухоли, подлежащей обследованию.

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И РАКА.

Введение. Рак легких по распространённости лидирует среди других онкологических заболеваний. По данным Минздрава РФ, в 1996 г частота впервые выявленных злокачественных новообразований трахеи, бронхов и лёгких составила в России 44,7 на 100 000 населения, на учёт же в онкологиче­ских диспансерах было доставлено только 8% больных; морфологическая верификация диагноза осуществлена в 72,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень гипо- и гипердиагностики рака лёгких. Научный прогноз указывает на возможный рост числа больных с вновь выявленным раком лёгких, в частности - среди ликвидаторов Чер­нобыльской аварии. Сейчас, спустя много лет после аварии в результате депонирования пыли в лёгочных структурах у ликвидаторов ожидается нарастание метаплазии эпителиальных клеток и их возможное перерожде­ние в раковые. Важная задача - осуществить программу ранней диагно­стики у них рака лёгких, перспективны в этом отношении диспансериза­ция ликвидаторов, исследование у них амплифицирующихся онкогенов, проведение эндозонографни, позитронно-эмиссионной сцинтиграфии, иммунной сцинтиграфии, поиск новых туморозных маркёров.

Россия является мировым производителем асбеста, который относится к числу канцерогенов, влияющих на формирование мезотелиомы плевры. Учитывая широкое распространение в России курения, можно предполо­жить дальнейший рост числа больных раком лёгкого.

Сложность проблемы состоит ещё и в том, что надёжных методов ран­ней диагностики рака лёгких нет, а запоздалая диагностика ограничивает возможности хирургического вмешательства.

Задача практического здравоохранения России - повысить профессио­нальную подготовку врачей общей практики в области ранней диагности­ки рака лёгких. Они должны стремиться к более полному обследованию лиц с факторами риска его развитие Особого внимания заслуживают больные атипичными пневмониями и с симптомом кашля.

Сходство клинико-рентгенологической картины злокачественного процесса и туберкулезного воспаления затрудняет их дифференциацию. Центральная карцинома лёгких чаще симулирует инфильтративный ту­беркулёз лёгких; периферическая - туберкулёму; метастатический рак -диссеминированный туберкулёз легких,

В последние десятилетия увеличилось и число сочетанных форм рака и туберкулёза лёгких. Диагностика рака, возникшего на фоне туберкулёзного процесса легких ещё в большей степени представляет значительные трудности.

Классификация рака лёгких.

Существует большое число классификаций бронхолёгочного рака, Вниманию предлагается классификация, объединяющая группировки рака по А.И. Савицкому и Б.Х. Шарову.

По локализации рак лёгких подразделяется на:

1. Центральный рак.

2. Периферический рак.

3. Атипическая форма рака (превалирует метастазирование над пер­вичной опухолью лёгкого).

По гистологической картине делится на:

1. Плоскоклеточный рак:

а) с ороговением (высоко дифференцированный);

б) без ороговения (умеренно дифференцированный);

в) плоскоклеточный (мало дифференцированный);

2. Железистый рак:

а) аденокарцинома,

б) малодифференцированный железистый рак.

3.Недифференцированный рак:

а) крупноклеточный;

б) мелкоклеточный и др.

Центральный рак по направленности роста подразделяется на: эндобронхиалъный. экзобронхиальный (узловая форма), перибронхиальный (разветвлённая или стелющаяся форма).

Периферический рак подразделяется на: круглая форма (узловая). Пневмониеподобная форма, рак верхушки лёгкого, так называемая опухоль Панкоста.

По осложнениям центральный в периферический рак делятся на: со-провождающийся с нарушением вентиляции, распадающийся с переходом в кавернозную форму, прорастающий в соседние ткани (средостение, плев­ру, грудную клетку).

По характеру метастазирования на: без метастазов, с регионарными метастазами во внутригрудные лимфоузлы, с отдалёнными метастазами.

В настоящее время в клинической практике онкологи используют раз­работанную Международным раковым союзом классификацию до системе ТNМ.

Дифференциальная диагностика центрального рака и туберкулёза лёгких.

Центральный рак чаще всего локализуется в правом лёгком - 60%, ре­же - в левом - 40%. Поражает в 3/4 случаев верхнюю долю (преимущест­венно бронх 3-го сегмента, реже - 2-го). На втором месте по частоте лока­лизации стоит нижняя доля, чаще страдает 6-ой сегмент, на третьем месте - средняя доля. Центральный рак чаще поражает сегментарные бронхи, реже долевые и совсем редко - главные. Отмечены случаи поражения не­опластическим процессом и трахеи.

Среди частных форм центрального рака на первое место выходит эндобронхиальная форма. Характерными клиническими признаками любой формы рака являются: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке и раковая токсемия.

При эндобронхиальной форме первыми симптомами являются ка­шель и кровохарканье.

Рентгенологически эндобронхиальная карцинома относительно быстро дает картину ателектаза соответствующего сегмента или доли. Нарушение вентиляции, в связи с постепенным сужением поражённого бронха, про­ходит 3 стадии. В первой стадии, при сужении бронха менее, чем на 9/10 его просвета развивается гиповентидяция с рентгенологической картиной понижения прозрачности и частичного уменьшения соответствующего участка лёгкого. Во 2-ой стадии при сужении бронха на 9/10 его просвета возникает нарушение функции бронха по типу клапана (во время вдоха за счёт расширения бронха воздуха поступает больше, чем выходит при вы­дохе). Развивается эмфизема с рентгенологической картиной повышения прозрачности и «раздвигания» сосудистого рисунка.

В 3-ей стадии, при полном стенозировании бронха возникает ателектаз с характерной для него рентгенологической картиной уменьшения гомо­генного затемнения доли или сегмента, смещения органов средостения в сторону поражения, подъёма купола диафрагмы. Ателектаз часто ослож­няется пневмонитом (другое название - параканкрозная или ретростенотическая пневмония) с клинической картиной воспалительного заболевания. Ретростенотическая пневмония часто симулирует острую пневмонию, неправильный диагноз подтверждает клинический эффект от антибакте­риальной терапии. Повторные параканкрозные пневмонии трактуются как хронические пневмонии.

Существует ещё понятие «неполный или смешанный ателектаз», отно­сящийся к первым двум стадиям нарушения вентиляции. При неполном ателектазе возникают небольшие дольковые ателектазики, симулирующие очаговые тени и участки просветлений за счёт клапанной эмфиземы, симулирующие полости распада. При присоединении ретростенотической пневмонии картина напоминает сливную очаговую пневмонию, при этом антибиотикотерапия даёт не только клинический, но и рентгенологический эффект, рассасывая очаги неспецифического воспаления. Дальней­шее образование полного ателектаза с уменьшением поражённого участка трактуется как постпневмотический цирроз доли.

При экзобронхиальной форме центрального рака рентгенологически выявляется опухолевый узел, который часто прилежит к средостению, иногда в виде полуовальной тени, наличие при этом характерной для злокачественного процесса «лучистости» создаёт картину, так называемого, «восходящего солнца». При поражении сегментарного бронха раковый узел может локализоваться на некотором расстоянии от срединной тени и поэтому иногда неправильно трактуется как периферический рак. Ателек­таз при этой форме центральной карциномы возникает достаточно поздно, если и возникает со временем, то на его фоне всегда видна более плотная тень ракового узла.

При перибронхиальной форме центрального рака опухолевая ткань распространяется далеко вдоль бронхов и очень часто переходит на брон­хи соседних долей или сегментов. Рентгенологически нет ни ателектаза, ни узла, как при двух предыдущих формах, а наблюдается, так называемая «лапчатость». При этой форме, так же как при экзобронхиальной - узло­вой, первыми симптомами могут быть симптомы раковой токсемии: немо­тивированная общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппети­та, похудания, субфебрильная температура. И только позднее появляется кашель, кровохарканье, боль в рудной клетке и одышка.

К осложнениям центрального рака, помимо ателектаза, относится ка-вернизация опухоли. Различают 4 группы полостных изменений при цен­тральной бластоме:

1. Истинные раковые деструкции, возникающие за счет некроза и распада самой опухоли и дающие картину толстостенных полостей с буг­ристыми наружными и неровными внутренними стенками, нередко с уровнем жидкости, как правило, это осложнение более характерно для узловой формы карциномы.

2. Полости распада ателектатической лёгочной ткани в виде нечётко ограниченного затемнения на фоне более интенсивного затемнения.

3. Полости эмфиземы, возникающие при клапанном нарушении про­ходимости бронха в виде тонкостенных кольцевидных теней,

4. Полости ретростенотической абсцедирующей неспецифической пневмонии.

Для всех форм центрального рака характерна малая выраженность данных физикального обследования: укорочение перкуторного звука, ос­лабленное дыхание, локализованные сухие хрипы. Влажные хрипы в лёг­ких при неосложнённом течении неоплазмы отсутствуют.

Описанная рентгенологическая картина всех форы центрального рака, особенно узловой, при часто постепенном начале заболевания, скудной клинической картине и невыраженных данных объективного исследова­ния напоминает туберкулёз, тем более, что в настоящее время пик заболе­вания им мужчин приходится на раковый возраст - 40-50 лет. Центральный рак чаще всего напоминает инфильтративный туберкулёз лёгких, особенно при распаде опухоли. Ателектатический пневмонит мо­жет имитировать туберкулёзный лобарный инфильтрат. Узловая форма - округлый инфильтрат. При неполном ателектазе, когда на фоне плохо вентилируемого участка можно видеть очаговоподобные тени ателектазов мелких веточек бронхов и полости буллезной эмфиземы за счёт клапанно­го механизма поражения их функции - рентгенологическая картина может напоминать очаговый, инфильтративный, деструктивный и даже односто­ронний диссеминнрованный туберкулез лёгких. Чаще, всё-таки, рентгено­логическая картина центральной карциномы имитирует инфильтративный туберкулёз.

На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболе­ваний?

1. Анамнез. При раке - хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз. При туберкулёзе - контакт, плеврит, перенесённый ранее спе­цифический процесс лёгких.

2. Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нор­мальная, редко субфебрилькая и фебрильная. При туберкулёзе - часто субфсбрнльная и фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например, сухой надсадный кашель, динамически нарас­тающие боли в грудной клетке. При туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены - лёгкое покашливание, {«много слизистой мокроты, не­значительные боли в грудной клетке, слабость, потливость и т.д.

3. Объективный статус. При бластоме нет влажных хрипов, при спе­цифическом процессе часто выслушиваются.

4. Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быгь значительно повышена, но при лечении достаточно быстро снижает­ся.

5. Анализ мокроты. Примерно у 1/3 больных раком выявляется дли­тельно сохраняющееся микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет атипические клетки, при этом имеет значение многократность исследований. Интересен тот факт, что при раковой по­лости, когда эндокавитарным содержимым являются некротические мас­сы, атипические клетки в мокроте могут отсутствовать и появляются вновь при её дальнейшем опорожнении. Нагноение раковой полости также уменьшает находки атипических клеток. Увеличивает процент их вы­явления проведение перед взятием мокроты солевых и ферментных инга­ляций. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих случаях не подтверждает бацилловыделения.

При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокро­те, но только на период выявления процесса. Патогномоничным призна­ком специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза в мокроте.

6. Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная, может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение туберкулиновой чувствительности, вплоть до от­рицательных реакций. При туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не всегда гиперергическая. Диффе­ренциальное значение имеют подкожные туберкулиновые пробы - почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% - положительные при туберкулёзе.

7. Рентгенологическая картина. При злокачественном новообразова­нии процесс, как правило, ограниченный, не выходит за пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучи­стые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаго­вые изменения. Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при ателек­тазе - отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости.

При туберкулёзе - округлые, облаковвдные, лобарные инфильтраты, как правило, последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком - очаги бронхогенного обсеменения.

При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от ателектаза метод томографии также оказывает существен­ную помощь. В отличии от ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не специфическом процессе) на фоне затем­нения выявляются не культя бронха, а на всём его протяжении (в зависи­мости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии.

Туберкулёзная каверна только вначале образования имеет неровные внутренние контуры и широкую зону инфильтрации, затем, по мере от­торжения некроза и снятия инфильтратнвных явлений, она приобретает картину тонкостенной полости с относительно ровными контурами.

8. Т"рахеобронхоскопия. При раке можно выявить прямые признаки злокачественного поражения бронха - кровоточащую при дотрагнвании бронхоскопом опухоль и косвенные - сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраске слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его подвижности, особенно характерен для рака последний признак. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать «на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно. Поэтому решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с туберкулёзом и другими поражениями бронха имеет цито-гистологнческое исследование биопсированного участка слизистой брон­ха.

С этой целью во время бронхоскопии (в настоящее время широко ис­пользуется метод фибробронхоскопии) осуществляется браш-биопсия, плащевая биопсия, игловая биопсия (при экзобронхиальной карциноме) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Кроме того, про­водится эндобронхиальный лаваж, также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости.

Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в ос­новном, инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой.

9. Бронхография. В настоящее время для диагностики рака почти не используется. На бронхограмме при неоплазме можно выявить культю бронха.

При поражении сегментарного бронха культя очень маленькая, обычно бронх обтурирован у самого устья - симптом ампутации бронха. При ате­лектазе наблюдается симптом не заполнения бронхов поражённой зоны контрастным веществом. В случае туберкулёзного лобарного инфильтрата бронхи контрастным веществом заполняются полностью.

Во всех случаях малейшего подозрения на рак лёгкого больные долж­ны направляться в специализированные учреждения для прохождения инструментально-биопсийных методов исследования.

Дифференциальная диагностика периферического рака и туберкулёза лёгких.

Периферический рак, как и центральный, может расти эндобронхиально, вызывая нарушение вентиляции соответствующего бронха с рентгено­логической картиной маленькой треугольной тени ателектаза соответст­вующего участка лёгких- Может наблюдаться периферический рак с перибронхиальным характером роста рентгенологически в виде небольшого

участка тяжистого лёгочного рисунка. Та и другая формы периферической карциномы встречаются крайне редко, а наиболее часто имеет место экзобронхиально растущий, так называемый, узловой рак.

Периферический рак, как и центральный, чаще поражает бронхи пра­вого лёгкого и верхней доли, а именно 3-го и 2-гоI сегментов. Реже он локали­зуется в нижней доле, преимущественно поражая бронхи VI сегмента и относительно редко встречается в сегментах средней доли.

Согласно выше указанной классификации, различают круглую (узло­вую форму) периферического рака, лневмониеподобную и рак верхушки лёгкого - опухоль Панкоста.

Дтя пневмониеподобной формы ража характерен инфильтрирующий рост, опухоль при этом может поражать целую долю лёгкого и осложнять­ся часто параканкрозной пневмонией. Обычно пневмониеподобная форма рака даёт крупные полости с уровнем жидкости.

Опухоль Панкоста локализуется в верхушке лёгкого, быстро прораста­ет плевру, затем ствол симпатического нерва и дужки нижних шейных позвонков, распространяясь до плечевого сплетения. В клинике преобла­дает неврологическая симптоматика: сильные боли, симптом Горнера. В подключичной впадине со временем можно выявить легко пальпируемую опухоль.

Наиболее часто встречается круглая или узловая форма перифериче­ского рака. Мало выраженная клиника, часто её отсутствие в начале забо­левания, скудная стетоакустическая, наличие при рентгенологическом исследовании округлой тени и более частая локализация в верхней доле лёгкого - всё это затрудняет разграничение периферического рака от туберкулёмы лёгких.

Для дифференциации имеют значение следующие рентгенологические различия:

1. Локализация. При наличии наиболее частой локализации того и другого заболевания в верхней доле рак чаще поражает 3-ий сегмент, туберкулёз – 1-2-ой.

2. Форма тени. При бластоме - обычно неправильно округлая; при туберкулёзе, как правило, округлая.

3. Структура тени. Как рак, так и туберкулёма могут рентгенологиче­ски давать как однородную, так и не однородную (гомогенную или него­могенную) тень. Структура ракового узла бывает неоднородной, если опухоль растёт из нескольких центров. Рентгенологически при этом опре­деляется, так называемый, симптом «многоузловатости», выявляемый лучше на томограммах. Структура туберкулёмы бывает неоднородной за счёт неравномерного уплотнения казеоза или наличия отдельных очагов при конгломератных туберкулёмах, Для туберкулёмы характерны обызве­ствления - чаще множественные, расположенные хаотически, иногда циркулярно или скорлупообразно,

4. Контуры тени. Бластома и туберкулёма могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При раке контуры чаще бывают неровными, что объясняется ростом её из нескольких центров. Если рост опухоли проис­ходит из одного центра, то контур ее остаётся ровным. Поэтому бугристые или ровные контуры периферического рака могут быть при самых различ­ных его размерах. Могут встречаться крупные раковые узлы с ровными контурами. Для карциномы патогномоничны выросты из тени, так назы­ваемые, «клешни рака», направленные в сторону корня или плевры. Весь­ма ценным дифференциально диагностическим признаком злокачествен­ного новообразования является наличие по контуру опухоли пупка или вырезки (место вхождения бронха), так называемый симптом Риглера. Крайне редко, но и при туберкулёмах могут быть крупнобугристые конту­ры, что обусловлено конгломерированием отдельных очагов казеоза.

Контуры ракового узла и туберкулёмы чаще всего бывают чёткими. Нечёткость контуров при раке может быть или по всей окружности тени, или, что очень патогномонично для злокачественного процесса, только на ограниченном участке округлой тени, преимущественно на стороне, об­ращённой к корню, или при субплевральной локализации - к плевре. Эта нечеткость обусловлена или инфильтрирующим ростом опухоли, или параканкрозными воспалительными изменениями. Патогномонична для не­оплазмы «лучистость» контуров, так называемый симптом «мохеровой шапочки» или «жучка».

Нечёткость контуров при туберкулёме наблюдается очень редко и все­гда бывает по всей окружности теин, преимущественно за счёт перифокальной реакции в период прогрессирования туберкулёзного процесса, В этот период можно наблюдать и отходящие от туберкулёмы «усики» лим­фангита, что напоминает «лучистость» ракового узла.

В случае близкого расположения туберкулём к плевре можно видеть плевральную реакцию в виде интенсивной гомогенной тени по направле­нию от фокуса к плевре, что делает туберкулёму ещё более похожей на раковую опухоль. Однако этот феномен на рентгенограммах в прямой проекции выявляется очень редко, так как туберкулёмы чаще прилежат к задней плевре, а не к боковому ее отделу, как рак.

5. Распад фокуса. Рак чаще даёт распад при крупном узле, туберкулема - уже при малом фокусе. Если распад определяется в шаровидном об­разовании до 3 см в диаметре, то больше данных, что это не рак, а тубер­кулёма; а с другой стороны, при шаровидном образовании более 5 см в диаметре без распада, больше данных, что это не туберкулёма, а рак.

Что касается характера распада, то прежде надо отметить, что при том и другом заболевании может быть сходная рентгенологическая картина: одиночный, множественный мелкофокусный распад (чаще, всё-таки, при раке); крупнофокусный распад, краевой, серповидный, а также секвестри­рующий распад, когда не распавшийся участок раковой ткани при опухоли

или участок не отторгнувшегося казеоза при туберкулёме даёт картину секвестра в полости, центрально расположенная крупная полость как тол­стостенная, так и тонкостенная. Однако наиболее патогномонична для рака - толстостенная с бугристыми наружными и неровными подрытыми бухтообразными внутренними контурами; для туберкулёмы - краевая сер­повидная.

Существуют ещё такие дифференциально-диагностические признаки полостных изменений при этих двух заболеваниях. Хотя, как при перифе­рическом раке, так и при туберкулёме полости распада могут располагать­ся в любом отделе патологического образования, однако, при карциноме распад почти никогда не локализуется у нижне-медиального края образо­вания, вблизи устья дренирующего бронха, что, напротив, очень харак­терно для туберкулёмы. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается при периферическом раке во много раз чаще, чем при туберкулёмах. Раз­меры полостей бывают различными при том и другом заболеваниях, но при туберкулёмах не встречается таких гигантских полостей, какие иногда приходится видеть при периферическом раке.

6. Дорожка к корню. При раке может быть двух видов: в виде неодно­родной, состоящей из отдельных периваскулярных и перибронхнальных теней или в виде широкой гомогенной, образованной цепочкой увеличен­ных лимфатических узлов или обусловленной ростом в сторону корня самой опухоли. Наличие дорожки говорит о поздних стадиях заболевания и, как правило, свидетельствует о наличии метастазов во внутригрудные лимфоузлы.

При распадающейся туберкулёме имеет место рентгенологическая кар­тина парной полоски дренирующего бронха.

7. Окружающая легочная ткань. Раковый узел довольно часто распо­лагается на фоне совершенно неизменной паренхимы. Вокруг опухоли можно видеть сетчатый рисунок, чаще всего являющийся проявлением ракового лимфангита. Фоном для опухолевого узла могут быть постпневмонический пневмосклероз, а также старые туберкулёзные изменения в виде индурационных полей и неактивных туберкулёзных очагов. Наличие свежих очаговых изменений вокруг патологического фокуса исключает раковую природу заболевания, так как даже при сочетании его с активны­ми туберкулёзными очагами рак, обычно, локализуется в отдалении от них. Напротив, для диагноза туберкулёмы имеет большое значение в ок­ружающей ткани свежих очаговых изменений.

Как и при центральной карциноме, в дифференциации периферическо­го рака и туберкулёмы имеют значение анализ крови, мокроты, туберку­линовые пробы (см. выше). В последние годы с целью разграничения этих двух заболеваний стал применяться метод биохемилюминометрии, выявляющий при туберкулёме увеличение, а при раке - уменьшение (симптом «гашения») сверхслабого свечения сыворотки крови больного.

Метод обычной бронхоскопии в диагностике периферического рака ничего не даёт. С появлением фибробронхоскопа появилась возможность просмотра бронхов 4, 5 и даже 6 порядков с проведением брат-биопсии. При глубоком расположении опухоли под контролем телеэкра­нов возможно проведение также катетербиопсии. При локализации опухо­ли на периферии используется пункционная биопсия лёгкого (синонимы -трансторакальная, трансплевральная, чрезкожная пункция лёгкого). Цито­логическое исследование полученных таким образом биоптатов и лаважной жидкости бронхов позволяет выявить атипические клетки и своевре­менно установить диагноз.

Метод бронхографии в диагностике периферического рака в настоящее время не используется. Как при раке, так и при туберкулёме, контрастное вещество подходит к самому образованию или останавливается в некото­ром отдалении от него (культя бронха). Ведущим бронхографическим признаком периферического рака является проникновение контрастированного бронха внутрь опухоли (в 50% случаев, по данным литературы). При туберкулёме бронхи никогда не проникают в образование.

При раке лёгких, как центральной, так и периферической формах, мо­гут наблюдаться и необычные симптомы, связанные с выделением опухо­лью гормоноподобных и других биологически активных веществ.

Это следующие синдромы:

1. Синдром секреции эстрогенов, при котором наблюдаются гинекомастия и остеоартропатия, проявляющаяся острыми болями в суставах и длинных трубчатых костях. Суставы могут быть отёчны, резко болезнен­ны при движении (симптом Пьера-Мари-Бомбергера).

2. Синдром секреции адренокортикотропногогормона, который вы­зывает явления гиперкортицизма и клинически проявляется мышечной слабостью, отёками, реже синдромом Иценко-Кушинга (ожирение, луно­образное лицо, пигментированные полосы на коже, гипертония, остеопороз, диабет и др.). В крови отмечается повышение концентрации кортикостероидов и гипокалиемия,

3. Синдром секреции антидиуретического гормона. У больного отме­чается гипонатриемия и разведение крови водой, что приводит к водной интоксикации с анорексией, многократной рвотой и симптомами со сто­роны центральной нервной системы.

4. Синдром паратиреоидного гормона проявляется симптомами ги-перкальдиемии. Последняя нередко возникает при метастазах рака в кос­ти, но может наблюдаться и без костных метастазов. Проявляется резкой слабостью, помрачнением сознания, дезориентацией, комой. Может быть нарушение речи и зрения.

5. Синдром секреции серотонина. для которого характерно повыше­ние свободного серотонина в крови и который клинически проявляется приливами крови к лицу, шее и верхним конечностям, поносами до 15-20 раз в сутки, болями в животе, одышкой.

Кроме того, при раке могут быть сосудистые синдромы, проявляющие­ся тромбофлебитами, тромбозами и тромбоэмболиями; нервно-мышечные синдромы в виде миастений и нейропатий.

Дифференциальная диагностика метастатического рака и диссеминированного туберкулёза лёгких.

Карциноматоз, иначе, днссеминированная форма злокачественных но­вообразований в лёгких, как правило, метастатического происхождения.

I - это собственно карциноматоз с гематогенным распространением опухолевых клеток и рентгенологической картиной множественных оча­гов и фокусных теней. Подобного рода метастатическую диссеминацию даёт большинство опухолей - рак, саркома, хорионэпителиома, гипернеф­рома, семинома а др.

П - это раковый лимфангоит, в основе которого лежит рассеивание опухолевых клеток по лимфатическим путям, что рентгенологически про­является грубо деформированным лёгочным рисунком и немногочислен­ными мелкоочаговыми тенями. Из всех опухолей чаще всего такую карти­ну дает рак, в связи с чем эта форма и называется раковым лимфангоитом.

Большая часть злокачественных диссеминаций в лёгких является мета­стазами рака всех его форм и локализаций. Примерно половину раковых диссеминадий составляют метастазы карциномы грудной железы; 20-40% - рака бронхов; 10% - желудка; 2-10% - матки, 5-15% - яичника. Значи­тельно реже в лёгких встречаются метастазы гипернефромы, хорионэпителиомы, саркомы, так как эти опухоли, по сравнению с раком, поражают организм в меньшем проценте случаев, хотя все они обладают выражен­ной склонностью к метастазированию в лёгкие. Так, например, саркома в 10 раз реже встречается в организме, но даёт в 3 раза большее число ле­гочных метастазов, чем рак.

Как правило, метастатическая злокачественная диссеминация рентге­нологически даёт картину множественных круглых гомогенных крупно­очаговых и фокусных теней с резко очерченными контурами, так назы­ваемый, синдром «разменной монеты». Особую чёткость контуров дают метастазы поджелудочной железы и семиномы. Интенсивность тени не зависит от гистологической структуры, а зависит от размеров, и только метастазы хорионэпителиомы дают менее интенсивные тени. Могут на­блюдаться и мягкие тени с «разлохмаченными» контурами. Подобная кар­тина диссеминаций характерна для метастазов рака молочной железы, которым свойственно довольно быстро переходить в фазу инфильтративного роста.

Иногда размеры узелков могут быть настолько мелкими, до размеров

просовидного или конопляного зерна, что получается картина, так назы­ваемого милиарного карциноматоза. Милиарный карциноматоз никогда не бывает первичным и чаще всего встречается при раке пищевода, желудка и молочной железы. Милиарную картину метастазирования дают также хорионэпителиома и саркома. Очень редко, но имеющим место при мета­статической диссеминации, является феномен обызвествления и окосте­нения её элементов. Подобная рентгенологическая картина может наблю­даться при остеогенных саркомах, раке предстательной железы, яичника, щитовидной железы и толстого кишечника.

При раковой метастатической лёгочной диссеминации как крупноочаговой, так и мелкоочаговой, состояние больных тяжёлое. Резкая слабость, адинамия. Плохой аппетит, похудание. Цвет кожи пепельно-серый. В клинической картине доминирует сухой надсадный кашель, особенно при милиарном карциноматозе, за счёт высыпаний в тусогенных зонах, выраженная одышка и сильные боли, динамически нарастающие. Кровохарканье при метастатическом раке, в отличие от первичной опухоли бронха, встречается редко. Только метастазы хориомэпителиомы и гемангиомы отличаются особой склонностью к лёгочным кро­вотечениям.

Физикальные данные, особенно при милиарном карциноматозе, очень скудны. Картина меняется, если присоединяется одно из частых осложне­ний злокачественных метастатических диссемннадий - паракаикрозный плеврит. Последний имеет наклонность к постоянному накапливанию жидкости, обычно геморрагического характера и содержит атипические клетки-Признаки раковой токсемии находят отражение в общем анализе крови (ускорение СОЭ до 50-60 мм/час) и в белковом профиле крови (стойко высокое содержание фибриногена и сиаловых кислот). Клинико-рентгенологическая картина карциноматоза может напоминать таковую при диссеминированных формах туберкулёза. И если диагностика круп­ноочаговой, фокусной злокачественной диссеминации с четкоочерченными теневыми элементами относительно легка, то большие трудности представляет дифференциация с туберкулёзом милиарного карциноматоза и карциноматоза с нечеткими тенеобразованиями.

В дифференциальной диагностике обоих заболеваний имеют значение следующие моменты: В анамнезе больных карциноматозоы нередки опе­рации по поводу новообразования. Имеется диссоциация между тяжёлым состоянием больных с раковой токсемией и нормальными цифрами тем­пературы тела и количеством лейкоцитов крови. При туберкулёзе, наобо­рот, при относительно удовлетворительном общем состоянии больного имеет место субфебрильная и даже фебрильная температура тела, лейко­цитоз и сдвиг нейтрофилов влево.

У больных карциноматозом могут иметь место те или иные симптомы первичной опухоли в зависимости от её локализации.

Как при крупноочаговой. так и при милиарной раковой диссеминации в рентгенологической картине, характерным, в отличие от туберкулёза является следующее:

1. Грубо-петлистый характер сети лимфангоита, в отличие от мелко­петлистого при специфическом процессе. При милиарном карциноматозе всегда виден легочный рисунок, в то время, как при милиарном туберку­лезе он перекрыт очагами диссеминации.

2. Преимущественная локализация очаговых и фокусных теней в нижних отделах лёгких и уменьшение их количества и величины по на­правлению к верхушке (симптом Ленка). При туберкулёзе преимущест­венное поражение верхних отделов лёгких и уменьшение количества и величины очагов по направлению к диафрагме (симптом «падения теат­рального занавеса»).

3. Очаги раковой диссеминапии более густо располагаются в прикор­невых областях лёгких; туберкулёзной - в кортикальных.

4 Метастатические опухоли, даже крупнофокусные, в отличие от туберкулеза, редко дают распад.

5. Частым рентгенологическим симптомом диссемннированных зло­качественных новообразований является увеличение тени обоих корней лёгких за счет метастазов во внугригрудные лимфоузлы, что крайне редко наблюдается даже у больных со «старческим» туберкулезом.

Диагноз карциноматоза подтверждают пожилой возраст больного, на­личие, как указано выше, первичной опухоли, частые отдалённые метаста­зы в надключичные лимфоузлы и различные органы (чаще в кости и го­ловной мозг), а также слишком быстрая эволюция процесса с летальным исходом.

Сочетание туберкулёза и рака лёгких.

Проблема патогенетической взаимообусловленности рака и туберкулё­за лёгких, проблема сочетаний этих двух заболеваний в последние 10-15 лет стала особенно актуальной. Врачи всё чаще стали встречаться с разви­тием рака на фоне активного и, чаще, неактивного туберкулёза лёгких. Это вызвано, во-первых, ростом заболеваемости злокачественными но­вообразованиями лёгких. Во-вторых, рост числа ассоциаций рака и тубер­кулёза легких объясняется увеличением продолжительности жизни боль­ных туберкулёзом (они доживают до ракового возраста), смещением забо­левания туберкулезом на более пожилой возраст и, наконец, наличием большой прослойки населения с архивом туберкулёзных изменений в лёг­ких, благодаря достижениям антибактериальной терапии. Проблема сочетания рака и туберкулёза легких привлекает внимание исследователей почти два века. Длительное время существовала гипотеза об антагонизме рака и туберкулёза лёгких. Действительно, в тот период, когда туберкулёз был болез­нью молодых и когда в молодыю годы была высокая смертность от тубер­кулёза и больные не доживали до пожилого возраста, эта теория подтвер­ждалась большим фактическим материалом. Однако, в конце XIX века, в 1885 году, Вольфом была высказана точка зрения о патогенетической связи между раком и туберкулёзом лёгких. Эта точка зрения подтверждается и в настоящее время большинством отечест­венных и зарубежных исследователей. Так установлено, что рак лёгких у больных туберкулёзом мужчин старше 50 лет встретился в 6-7 раз чаще, чем у здоровых. Сейчас считается доказанным фактом, что рак лёгкого значительно чаще обнаруживается при неактивном туберкулёзе, чем при активном, т.е. главную роль в возникновении новообразования имеет не туберкулёзная интоксикация, а посттуберкулёзные рубцово-склеротические изменения легочной ткани, являющиеся, как и при неспецифическом процессе, ло­жем для злокачественного новообразования.

При хронических посттуберкулёзных бронхитах происходит замена цилиндрического эпителия на многослойный плоский (отсюда и частота развития в лёгких плоскоклеточного рака). Возникновение плоскоклеточ­ного безресничного эпителия приводит к нарушению дренажной функции бронхов, вследствие чего затрудняется удаление из бронхов попавших туда из воздуха канцерогенных веществ, кроме того, сам метаплазированный эпителий является хорошей почвой для воздействия этих неудалён­ных из бронхов канцерогенных веществ. Бластоматозный процесс чаще выявляется среди лиц, наблюдающихся в 3 и 7 грушах диспансерного учёта, по сравнению с больными 1 и 2 групп наблюдения. Если новообразование лёгких и встречается при ак­тивном туберкулёзе, то, в основном, у больных с хроническими процес­сами (при фиброзно-кавернозной и цирротической формах туберкулёза), т.е. у больных с наличием рубцово-склеротических изменений в лёгких. В какой-то степени в пользу теории взаимосвязи рака и туберкулёза лёгких говорят экспериментальные исследования последних лет об онкогенном действии туберкулостатическнх препаратов.

Заподозрить рак у больного с сочетанным поражением лёгких позво­ляют следующие моменты:

1. Возраст больного.

2. Изменение клинической симптоматологии:

а) появление приступообразного надсадного кашля;

б) неадекватной объёму лёгочного поражения одышки;

в) затяжного кровохарканья;

г) упорных болей в грудной клетке.

3. Изменение стетоакустнческой картины:

а) появление тупости на месте нормального или укороченного перкуторного звука;

торного звука;

б) появление ослабленного дыхания на участке, где оно хорошо про­слушивалось;

в) появление локализованных сухих хрипов и исчезновение влажных.

4. Изменение рентгенологической картины:

а) увеличение тени или отсутствие её динамики в сторону умень­шения при туберкулостатической терапии;

б) рассасывание инфильтрата в одном участке лёгкого и новое появление или прогрессирование в другом;

в) возникновение фокуса в отдалении от туберкулёзных очагов и в нехарактерном для туберкулёза сегменте;

г) развитие ателектаза;

д) увеличение корня лёгкого;

е) при явном прогрессировання туберкулёза с образованное деструкции отсутствие БК в мокроте.

5. Данные лабораторных исследований:

а) несмотря на антибактериальную терапию, нарастание в гемограмме СОЭ; в биохимическом анализе уровня фибриногена и сиаловых кислот;

б) длительное микрогемоптое (нахождение эритроцитов в мокроте).

Очень сложна диагностика рака, развивающегося в стенке туберкулёзной каверны, так называемой, каверны-карциномы. Клинически наблюда­ется усиление кашля, прекращение выделения мокроты за счёт обтурации бронха, опухоль растёт внутрь полости и рентгенологически на месте ка­верны возникает фокус, иногда с полоской воздуха по периферии. При этом часто ошибочно ставятся диагноз тубсркулёмы, типа заполненной каверны.

Значительные трудности в диагностике возникают при сочетании ту­беркулёза лёгких с опухолью Панкоста, вследствие верхушечной локали­зации, принимаемой часто за верхушечный туберкулезный инфильтрат или плевральную шварту.

Особенно трудно распознавание рака лёгкого, осложнённого экссудативным плевритом у больного туберкулёзом лёгких. Помогают в диагно­стике некоторые особенности ракового плеврита:

1. Геморрагический характер экссудата, однако, может быть и сероз­ный и гнойный.

2. При раковых плевритах экссудат постоянно накапливается, это, так называемые, «неиссякаемые» плевриты. Однако, может наблюдаться вре­менное рассасывание жидкости и даже постоянное, ври полном зараста­нии плевральной полости раковой тканью.

3. Температура при раковых плевритах, в большинстве своём, нормальная; при туберкулёзном - повышенная.

4. Боли в груди и одышка после извлечения жидкости не проходит,

как при туберкулёзных плевритах.

5. После извлечения экссудата часто отсутствует прояснение перкуторного звука.

Подтверждает раковую природу плеврита нахождение атипических клеток при цитологическом исследовании экссудата.

Что касается вопросов лечения рака при его сочетании с активным ту­беркулезом лёгких, то при современных возможностях торакальной хи­рургии и при наличия мощного арсенала противотуберкулёзных средств эти вопросы решаются положительно. Если опухоль в операбельной ста­дии, то необходимо её удаление; если неоперабельна, то больным следует назначить лучевую и химиотерапию. Туберкулостатическая терапия в этих случаях проводится длительно.

В случаях сочетания рака с неактивным туберкулёзом лёгких, хирур­гическое вмешательство и лучевая терапия также требуют казначеям с профилактической целью туберкулостатиков.

Тесты для самоконтроля.

1. Периферическая форма рака лёгкого характеризуется поражением бронха:

а) сегментарного;

б) субсегментарного;

2. Наиболее частой анатомической формой центрального рака легкого является:

а) эндобронхиальная;

б) зкзобронхиальная (узловая).

3. Наиболее частой анатомической формой периферического рака лёгкого является:

а) узловая;

б) пневмониеподобная;

в) опухоль верхушки (Панкоста).

4. Локализация округлой тени в СЗ наиболее характерна для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака.

5. Локализация округлой тенивС1-С2-С6 наиболее характерна для:

а) туберкулемы;

б) периферического рака;

в) гамартохондромы

6. Симптом Горнера наиболее характерен для:

а) периферического (узлового) рака;

б) центрального рака;

в) опухоли Панкоста.

7. Симптом Риглера наблюдается при:

а) туберкулёме;

б) периферической форме рака;

в) доброкачественной опухоли.

8. Бугристые контуры округлой тени наиболее характерны для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака;

в) доброкачественной опухоли;

г) аспергиллёмы

9. Симптом «перстневидного утолщения» определяется при:

а) периферическом раке;

б) туберкулёме;

в) гамартохондроме.

10. Лучистость контура округлого образования характерна для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака;

в) эхинококка лёгкого.

11. Установите соответствие:

Характеристика распада Заболевание:

в округлом образования: а) туберкулёма;

1. эксцентричный; б) периферический рак;

2. центральный, в) доброкачественная опухоль;

г) эхинококковая киста.

12. Установите соответствие:

Состояние окружающей лёгочной Заболевание:

ткани вокруг округлого образования;

1. не изменена; а) туберкулёма;

2. изменена. б) периферический рак;

13. Установите соответствие:

Заболевание:

1. симптом Ленка; а) диссеминированный туберкулёз лёг-

2. симптом «падения теат- ких;

рального занавеса», б) метастатический рак легкого;

в) пневмокониоз.

14. Установите соответствие:

Насыщенность очагов Локализация:

диссемишцин:

1. при диссеминнрованном туберкулёзе а) в прикорневой зоне;

лёгких; б) в кортикальных зонах

2. при канцероматозе.

15. Рентгенологический симптом «разменной монеты» характерен для:

1. диссемивнрованного туберкулёза;

2. саркоидоза;

3. канцероматоза