Слезный аппарат строение и функции. Строение и функции слезных органов

Попробуйте спросить ребенка о том, что такое слеза. Скорее всего, вы выясните, что «слеза - это просто когда мы плачем». Между тем, не всякий взрослый знает: слеза - это далеко не «просто» и, кроме того, слезы в глазах присутствуют всегда, а не только во время плача.

Слезный аппарат человека представляет собой крохотную ирригационно-дренажную систему. В очень ограниченном объеме около передней части глазного яблока слезная жидкость должна как-то производиться, выполнять свои функции и отводиться по неким дренажным путям. Попробуем разобраться, как это происходит.

Анатомические отделы слезного аппарата и клинические методы оценки их функционального состояния

Различают два основных структурных элемента: слезопродуцирующий и слезоотводящий. Со школьной скамьи мы помним, что «слезы вырабатываются слезной железой», однако это знание является неполным и недостаточным. Дело в том, что состав слезной жидкости весьма сложен и должен быть четко сбалансирован, поскольку она выполняет ряд трудносовместимых функций одновременно: смачивание передней поверхности глазного яблока (что особенно важно для прозрачной роговицы, которая иначе опасно пересыхала бы при взаимодействии с кислородом воздуха), асептическое удаление попавших частиц, минимизация трения при движениях глазного яблока и, вместе с тем, предохранение тканей от переувлажнения и «закисания».

Поэтому в состав слезы входят не только собственно жидкие фракции, но и маслянисто-слизистые, гидрофобные, и за их секрецию отвечают раздельные структурные части слезопродуцирующего отдела. Помимо основной слезной железы, расположенной над глазом со стороны виска, существуют также дополнительные липидные и муциновые железки конъюнктивы, устья которых выходят на внутреннюю, прилегающую к глазу поверхность век.

Смешивание и равномерное распределение различных фракций слезной жидкости по поверхности глазного яблока происходит при моргании, обеспечивая постоянное обновление тонкой, но при этом многослойной слезной пленки, - которая и защищает роговицу, склеру, конъюнктиву от описанных выше проблем. Учитывая подвижность глазного яблока и ненадежность поверхностного натяжения, обновляться пленка должна достаточно часто: в противном случае в ней появляются разрывы (на этих участках ткань высыхает быстрее) и, кроме того, сама пленка быстро испаряется. Поэтому не стоит подавлять естественный мигательный рефлекс и вчитываться в эти строки, как говорится, немигающим взором - не случайно любая система глазной гимнастики для людей, постоянно работающих с компьютером, обязательно предусматривает перерывы с интенсивным морганием.

Уступив место новой порции, отработанная слезная жидкость должна, конечно, куда-то деваться, иначе человек плакал бы сутками напролет. На внутренней стенке века, у переносицы, расположены дренажные входы слезных канальцев, куда и стекает избыточная влага. Попадая в т.н. слезный мешок, через носослезный проток жидкость выводится в назальную полость, где используется для дополнительного смачивания слизистой оболочки носа.

Способы определения показателей общей слезопродукции (тест Ширмера) и стабильности прероговичной слезной пленки (проба Норна)

Тест Ширмера практикуется уже более ста лет. Единственная оснастка, необходимая для такого исследования - узкая полоска хорошо впитывающей бумаги. В современной офтальмологии, разумеется, в этом качестве используется не тетрадная «промокашка», а специально разработанный и выпускаемый промышленным способом асептический материал. Проба заключается в том, что между глазом и нижним веком помещают (ближе к виску) пятимиллимитровый край впитывающей полоски, согнутый под углом около 45 градусов. Место сгиба располагается на краю века, при этом контакта бумаги с роговицей быть не должно. Все, что требуется от пациента - посидеть пять минут с закрытыми глазами. По истечении этого времени полоску извлекают и быстро, - учитывая продолжающееся пропитывание, - измеряют длину уже увлажненного отрезка. Если он короче 15 миллиметров, секреция слезной жидкости недостаточна.

Проба Норна исторически моложе (она была предложена в 1969 г) и несколько сложнее. Используется специальное подсвечивающее вещество, - флюоресцин натрия, - слабый раствор которого закапывают, оттянув нижнее веко, в лимбальную зону. После этого пациенту следует моргнуть, а в дальнейшем воздержаться от моргания усилием воли. В качестве диагностического инструмента применяется щелевая лампа (аппарат, широко используемый для рефрактометрии - диагностики преломляющих свойств глазных сред). В данном случае в систему подсветки помещается кобальтовый фильтр, улучшающий визуализацию флюоресцина. Пациент смотрит в окуляры прибора, пока вертикально-плоский световой поток, направляемый поворотным зеркалом, проходит по поверхности роговой оболочки. Методика позволяет врачу увидеть разрывы в слезной пленке и зафиксировать время их появления. Для обеспечения и поддержания необходимого глазу водного режима пленка после каждого мигательного акта должна оставаться целостной не менее 10 секунд.

Оценка функционального состояния слезоотводящих путей

Дренирование (отвод) слезной жидкости - не менее важный процесс, чем ее секреция. Стандартом содержательной и достаточно достоверной диагностики слезоотводящих путей служат т.н. цветные пробы и, по показаниям, прямое зондирование слезных канальцев.

Цветная проба Веста также относится к традиционным и испытанным диагностическим приемам: через два года она отметит столетний юбилей. Как и в предыдущем методе, для ее проведения необходим раствор флюоресцина натрия, но в несколько большей, двупроцентной концентрации. Закапав раствор, пациента просят наклонить голову книзу на период, общая продолжительность которого может составить 20 мин и более. При нормальном функциональном статусе слезоотводящих путей окрашивающее вещество должно оказаться в носу в первые же пять минут от закапывания (проба положительна). Если этот интервал составляет от 6 до 20 мин, реакция на пробу признается замедленной и, наконец, если флюоресцин не появляется в назальной полости по истечении 20 мин, проба считается отрицательной и свидетельствует о закупорке слезоотводящего тракта.

При положительном результате продолжать исследование проходимости нет смысла. Если же дренирование чем-то затруднено или вовсе блокировано (отрицательная слезно-носовая проба), необходима дополнительная уточняющая диагностика.

Прежде всего, в глаз закапывается анестестик, чтобы исключить дискомфортные ощущения при дальнейших манипуляциях. Алгоритм их таков:

Оценка проходимости слезных канальцев осуществляется с помощью тонкого зонда, который вводится со всеми мерами предосторожности (во избежание травматизации); при анатомической норме зонд должен свободно проникать в слезный мешок вплоть до касания примыкающей костной стенки;

Через нижнюю слезную точку шприцем (с затупленной канюлей вместо иглы) вводят дезинфицирующий раствор фурацилина, или же просто стерильный физраствор. После этого пациент снова должен опустить голову, подставив под подбородок специальную емкость. Ключевое значение имеет путь и характер истечения промывающего жидкости: эвакуируется ли она через нос свободно, выходит редкими каплями либо вообще истекает тем же путем, каким была введена (в некоторых случаях жидкость выходит из другой, верхней слезной точки);

Иногда целесообразно провести дополнительную пробу Поляка, - т.н. «насосную», - которая также служит для диагностики проходимости слезного тракта. Закапывают 3% раствор колларгола (этот препарат-краситель содержит также серебро, известное своими антисептическими свойствами) и выжидают две минуты. Затем конъюнктиву нижнего века тампонируют насухо ватным шариком и сразу после этого надавливают пальцем на зону слезного мешка (создавая давление подобно насосному, что и дало название пробе). При нормальной проходимости канальцев окрашенный колларгол должен извергнуться небольшим фонтанчиком из нижней слезной точки - такой результат считается положительным. Любой другой вариант (жидкость истекает вяло, появляется лишь микроскопическое ее количество или в слезной точке вообще ничего не происходит) свидетельствует о нарушенной или блокированной проходимости и признается отрицательным.

Стоимость диагностики

Теста Ширмера (определение слезопродукции) - 500 руб.

Проба Норна (исследование стабильности слезной пленки) - 500 руб.

26-08-2012, 14:26

Описание

Железы, участвующие в продукции слезной жидкости

Находящаяся в конъюнктивальной полости и постоянно увлажняющая поверхность эпителия роговицы и конъюнктивы жидкость имеет сложный компонентный и биохимический состав. Она включает в себя секрет ряда желез и секретирующих клеток : главной и добавочных слезных, мейбомиевых, Цейса, Шолля и Манца, крипт Генле (рис. 1).

Рис. 1. Распределение желез, участвующих в выработке компонентов слезной жидкости, на сагиттальном срезе верхнего века и переднего сегмента глаза. 1- добавочные слезные железы Вольфринга; 2 - главная слезная железа; 3 - добавочная слезная железа Краузе; 4 - железы Манца; 5 - крипты Генле; 6 -мейбомиева железа; 7 - железы Цейса (сальные) и Молля (потовые).

Основную роль в продукции слезной жидкости играют слезные железы . Они представлены главной слезной железой (gl. lacrimalis) и добавочными слезными железами Краузе и Вольфринга. Главная слезная железа располагается под верхне-наружным краем глазницы в одноименной ямке лобной кости (рис. 2).

Рис. 2. Схема строения слезного аппарата глаза. 1 и 2 - орбитальная и пальпебральная части главной слезной железы; 3 - слезное озеро; 4 - слезная точка (верхняя); 5 - слезный каналец (нижний); 6 - слезный мешок; 7 - носослезный проток; 8 - нижний носовой ход .

Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит ее на большую орбитальную и меньшую пальпебральную доли. Выводные протоки орбитальной доли слезной железы (их всего 3-5) проходят сквозь ее пальпебральную часть и, приняв попутно ряд ее многочисленных мелких протоков, открываются в конъюнктивальном своде вблизи от верхнего края хряща. Кроме того, пальпебральная доля железы имеет и свои собственные выводные протоки (от 3 до 9).

Эфферентная иннервация главной слезной железы осуществляется за счет секреторных волокон , отходящих от слезного ядра (nucl. lacrimaiis), расположенного в нижнем отделе варолиева моста головного мозга рядом с двигательным ядром лицевого нерва и ядрами слюнных желез (рис. 3).

Рис. 3. Схема путей и центров, регулирующих рефлекторное слезоотделение (по Botelho S.Y., 1964, с поправками и изменениями). 1- корковый центр слезоотделения; 2- главная слезная железа; 3, 4 и 5- рецепторы афферентной части рефлекторной дуги слезоотделения (локализуются в конъюнктиве, роговице и слизистой оболочке полости носа) .

Прежде, чем достигнуть слезной железы, они проходят очень сложный путь : сначала в составе промежуточного нерва (n. intermedius Wrisbergi), а после слияния его в лицевом канале височной кости с лицевым нервом (n. facialis) - уже в составе ветви последнего (n. petrosus major), отходящей в упомянутом канале от gangl. geniculi (рис. 4).

Рис. 4. Схема иннервации слезной железы человека (Из Axenfeld Th., 1958, с изменениями). 1- слившиеся стволы лицевого и промежуточного нервов, 2- gangl. geniculi, 3- n. petrosus maior, 4- canalis pterygoideus, 5- gangl. pterygopalatinum, 6- radix sensoria n. trigeminus и его ветви (I, II и III), 7- gangl. trigeminale, 8- n. zygomaticus, 9- n. zygomaticotemporalis, 10- n. lacrimaiis, 11- слезная железа, 12- n. zygomaticofacialis, 13- n. infraorbitalis, 14- большой и малый нёбные нервы.

Эта ветвь лицевого нерва через рваное отверстие выходит затем на наружную поверхность черепа и, войдя в canalis Vidii, соединяется в один ствол с глубоким каменистым нервом (n. petrosus maior), связанным с симпатическим нервным сплетением вокруг внутренней сонной артерии. Образованный таким образом n. canalis pterygoidei (Vidii) вступает далее в задний полюс крылонебного узла (gangl. pterygopalatinum). От его клеток начинается второй нейрон рассматриваемого пути. Волокна его сначала входят во II ветвь тройничного нерва, от которой затем отделяются вместе с n. zygomaticus и далее в составе его ветви (n. zygomaticotemporalis), анастомозирующей со слезным нервом (принадлежит I ветви тройничного нерва), достигает, наконец, слезной железы.

Полагают, однако, что в иннервации слезной железы принимают участие и симпатические волокна от сплетения внутренней сонной артерии, которые проникают в железу непосредственно по а. и n. lacrimales.

Рассмотренный ход секреторных волокон обусловливает своеобразие клинической картины поражений лицевого нерва при его повреждении в одноименном канале (обычно в ходе операций на височной кости). Так, если лицевой нерв поврежден «выше» отхождения большого каменистого нерва, то всегда присутствующий в таких случаях лагофтальм сопровождается полным прекращением слезопродукции. Если же повреждение случилось «ниже» указанного уровня, то секреция слезной жидкости сохраняется и лагофтальму сопутствует рефлекторное слезотечение.

Афферентный иннервационный путь для реализации рефлекса слезоотделения начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва и заканчивается в уже упомянутом выше слезном ядре (nucl. lacrimaiis). Существуют однако и другие зоны рефлекторной стимуляции той же направленности - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий (см. рис.3).

Следует отметить, что по морфологическим признакам слезные железы максимально близки к слюнным . Вероятно, это обстоятельство служит одной из причин одновременного поражения всех их при некоторых синдромальных состояниях, например, болезни Микулича, синдроме Съегрена, климактерическом синдроме и др.

Дополнительные слезные железы Вольфринга и Краузе находятся в конъюнктиве : первые, числом 3, у верхнего края верхнего хряща и одна - у нижнего края нижнего хряща, вторые - в области сводов (15 - 40 - в верхнем и 6 -8 - в нижнем, см. рис. 1). Их иннервация аналогична иннервации основной слезной железы.

В настоящее время известно, что главная слезная железа (gl. lacrimaiis) обеспечивает лишь рефлекторное слезоотделение, которое наступает в ответ на механическое или иного свойства раздражение перечисленных выше рефлексогенных зон. В частности, такое слезотечение развивается при попадании за веки инородного тела, при развитии так называемого «роговичного» синдрома и других подобных состояниях. Оно возникает и при вдыхании через нос паров раздражающих химических веществ (например, нашатырного спирта, слезоточивых газов и т.п.). Рефлекторное слезотечение стимулируется также эмоциями, достигая иногда в таких случаях 30 мл в 1 мин.

В то же время слезная жидкость, постоянно увлажняющая глазное яблоко в нормальных условиях, образуется за счет так называемой основной слезопродукции . Последняя осуществляется исключительно за счет активного функционирования добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга и составляет 0,6 - 1,4 мкл/мин (до 2 мл в сутки), постепенно снижаясь с возрастом.

Слезные железы (главным образом, добавочные), наряду со слезой, секретируют еще и муцины, объем продукции которых иногда достигает 50% от общего ее количества.

Другими не менее значимыми железами, участвующими в образовании слезной жидкости, являются бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера (рис. 5).

Рис. 5. Схема распределения клеток Бехера (обозначены мелкими точками) и добавочных слезных желез Краузе (черные кружки) в конъюнктиве глазного яблока, век и переходных складок правого глаза (по Lemp М. А., 1992, с изменениями). 1- межкраевое пространство верхнего века с отверстиями выводных протоков мейбомиевых желез; 2- верхний край хряща верхнего века; 3- верхняя слезная точка; 4- слезное мясцо .

Они секретируют муцины, выполняющие важную роль в обеспечении стабильности прероговичной слезной пленки.

Из представленного выше рисунка видно, что наибольшей плотности клетки Бехера достигают в слезном мясце . Поэтому после его иссечения (при развитии, например, новообразования или по другим причинам) закономерно страдает муциновый слой прероговичной слезной пленки. Это обстоятельство может служить причиной развития синдрома «сухого глаза» у прооперированных пациентов.

Кроме бокаловидных клеток, в продукции муцинов принимают также участие так называемые крипты Генле , располагающиеся в тарзальной конъюнктиве в проекции дистального края хряща, а также железы Манца, находящиеся в толще лимбальной конъюнктивы (см. рис. 1).

Наибольшее значение в секреции липидов, входящих в состав слезной жидкости, имеют мейбомиевые железы . Они располагаются в толще хрящей век (около 25 в верхнем и 20 - в нижнем), где идут параллельными рядами и открываются выводными протоками на межкраевом пространстве века ближе к его заднему краю (рис. 6).

Рис. 6. Межкраевое пространство верхнего века правого глаза (схема). 1- слезная точка; 2- граница раздела между кожно - мышечной и конъюнктивально - хрящевой пластинками века; 3- выводные протоки мейбомиевых желез .

Их липидный секрет смазывает межкраевое пространство век, предохраняя эпителий от мацерации, а также не позволяет слезе скатываться через край нижнего века и препятствует активному испарению прероговичной слезной пленки.

Наряду с мейбомиевыми железами, липидный секрет выделяют также сальные железы Цейса (открываются в волосяные мешочки ресниц) и видоизмененные потовые железы Молля (находятся на свободном крае века).

Таким образом, секрет всех перечисленных выше желез, а также транссудат плазмы крови, проникающий в конъюнктивальную полость через стенку капилляров, и составляют жидкость, содержащуюся в конъюнктивальной полости. Вот эту «сборного» состава влагу следует считать не слезой в полном смысле этого слова, а слезной жидкостью .

Слезная жидкость и ее функции

Биохимическая структура слезной жидкости достаточно сложна. В ее состав входят такие различные по генезу вещества, как

• иммуноглобулины (A, G, М, Е),
• фракции комплемента,
• лизоцим,
• лактоферрин,
• трансферрин (все относится к защитным факторам слезы),
• адреналин и ацетилхолин (медиаторы вегетативной нервной системы),
• представители различных ферментативных групп,
• некоторые компоненты системы гемостаза,
• а также ряд продуктов углеводного, белкового, жирового и минерального обмена тканей.

Рис. 7. Основные источники проникновения в слезную жидкость биохимических субстанций. 1 - кровеносные капилляры конъюнктивы; 2 - главная и дополнительные слезные железы; 3 - эпителий роговицы и конъюнктивы; 4 - мейбомиевые железы .

Эти биохимические субстанции и обеспечивают ряд специфических функций слезной пленки, которые будут рассмотрены ниже.

В конъюнктивальной полости здорового человека постоянно содержится около 6-7 мкл слезной жидкости. При сомкнутых веках она полностью заполняет капиллярную щель между стенками конъюнктивального мешка, а при раскрытых - распределяется в виде тонкой прероговичной слезной пленки по переднему сегменту глазного яблока. Прероговичная часть слезной пленки на всем протяжении прилегания к нему краев век образует слезные мениски (верхний и нижний) общим объемом до 5,0 мкл (рис. 8).

Рис. 8. Схема распределения слезной жидкости в конъюнктивальной полости открытого глаза. 1- роговица; 2- ресничный край верхнего века; 3- прероговичная часть слезной пленки; 4- нижний слезный мениск; 5- капиллярная щель нижнего свода конъюнктивы .

Уже известно, что толщина слезной пленки колеблется, в зависимости от ширины глазной щели, от 6 до 12 мкм и составляет в среднем 10 мкм. В структурном отношении она неоднородна и включает в себя три слоя:

• муциновый (покрывает роговичный и конъюнктивальный эпителий),
• водянистый
• и липидный

Рис. 9. Слоистая структура прероговичной части слезной пленки (схема). 1- липидный слой; 2- водянистый слой; 3- муциновый слой; 4- клетки эпителия роговицы.

Каждому из них присущи свои морфологические и функциональные особенности.

Муциновый слой слезной пленки , толщиной от 0,02 до 0,05 мкм, образуется за счет секреции бокаловидных клеток Бехера, крипт Генле и желез Манца. Основная его функция заключается в придании первично гидрофобному роговичному эпителию гидрофильных свойств, благодаря чему слезная пленка достаточно прочно удерживается на нем. Кроме того, адсорбированный на эпителии роговицы муцин сглаживает все микронеровности эпителиальной поверхности, обеспечивая характерный для нее зеркальный блеск. Однако он быстро утрачивается, если по каким-либо причинам продукция муцинов снижается.

Второй, водянистый слой слезной пленки , имеет толщину около 7 мкм (98% ее поперечного среза) и состоит из растворимых в воде электролитов и органических низко- и высокомолекулярных веществ. Среди последних особого внимания заслуживают растворимые в воде мукопротеины, концентрация которых максимальна на участке контакта с муциновым слоем слезной пленки. Присутствующие в их молекулах «ОН» - группы образуют так называемые «водородные мостики» с дипольными молекулами воды, благодаря чему последние и удерживаются у муцинового слоя слезной пленки (рис. 10).

Рис. 10. Микроструктура слоев слезной пленки и схема взаимодействия их молекул (по Haberich F. J., Lingelbach В., 1982). 1- липидный слой слезной пленки; 2- водянистый слой СП; 3- муциновый слой адсорбированный; 4- наружная мембрана эпителиальной клетки роговицы; 5- водорастворимые мукопротеины; 6- одна из молекул мукопротеина, связывающая воду; 7- диполь молекулы воды; 8- полярные молекулы муцинового слоя СП; 9- неполярные и полярные молекулы липидного слоя СП.

Непрерывно обновляющийся водянистый слой слезной пленки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, так и удаление углекислого газа, «шлаковых» метаболитов, а также отмирающих и слущивающихся эпителиальных клеток. Присутствующие в жидкости ферменты, электролиты, биологические активные вещества, компоненты неспецифической резистентности и иммунологической толерантности организма и даже лейкоциты обуславливают еще целый ряд ее специфических биологических функций.

Снаружи водянистый слой слезной пленки покрыт довольно тонкой липидной пленкой . Теоретически она может выполнять свои функции уже в мономолекулярном слое. Вместе с тем, слои липидных молекул посредством мигательных движений век то истончаются, растекаясь по всей конъюнктивальной полости, то наслаиваются друг на друга и при полузакрытой глазной щели образуют «общую заслонку» из 50-100 молекулярных слоев толщиной в 0,03-0,5 мкм.

Липиды , составляющие часть слезной пленки, выделяются мейбомиевыми железами, а также, частично, железами Цейса и Молля, расположенными вдоль свободного края век. Липидная часть слезной пленки выполняет ряд важных функций. Так, поверхность ее, обращенная к воздуху, благодаря своей выраженной гидрофобности, служит надежным барьером для различных аэрозолей, в том числе инфекционной природы. Кроме того, липиды препятствуют чрезмерному испарению водянистого слоя слезной пленки, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы. И, наконец, липидный слой предает гладкость внешней поверхности слезной пленки, создавая тем самым условия для правильного преломления световых лучей этой оптической средой. Известно, что коэффициент преломления их прероговичной слезной пленкой равен 1,33 (у роговицы он несколько выше - 1,376).

В целом, прероговичная слезная пленка выполняет ряд важных физиологических функций, которые перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Основные физиологические функции прероговичной слезной пленки (по данным различных авторов)

Все они реализуются лишь в тех случаях, когда не нарушена взаимосвязь между тремя ее слоями.

Другим важным звеном, обеспечивающим нормальное функционирование прероговичной слезной пленки, служит система слезоотведения . Она препятствует избыточному накоплению слезной жидкости в конъюнктивальной полости, обеспечивая должную толщину слезной пленки и, соответственно, ее стабильность.

Анатомическое строение и функция слезоотводящих путей

Слезоотводящие пути каждого глаза состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока (см. рис. 2).

Слезные канальцы начинаются слезными точками , которые находятся на вершине слезных сосочков нижнего и верхнего века. В норме они погружены в слезное озеро, имеют круглую или овальную форму и зияют. Диаметр нижней слезной точки при открытой глазной щели колеблется от 0.2 до 0.5мм (в среднем, 0.35мм). При этом просвет ее меняется в зависимости от положения век (рис. 11).

Pиc. 11. Форма просвета слезных точек при открытых веках (а), их прищуривании (б) и сжатии (в) (по Волкову В. В. и Султанову М. Ю., 1975).

Верхняя слезная точка значительно уже нижней и функционирует, в основном, когда человек находится в горизонтальном положении.

Сужение или дислокация нижней слезной точки служит частой причиной нарушения оттока слезной жидкости и, как следствие, - повышенного слезостояния или даже слезотечения . Это, в принципе, отрицательное явление, если речь идет о здоровых людях, может превратиться в свою противоположность у больных с выраженным дефицитом слезопродукции и развивающимся синдромом «сухого глаза».

Каждая слезная точка ведет в вертикальную часть слезного канальца длиной - 2мм. Место перехода ее в каналец имеет в большинстве случаев (по данным М. Ю. Султанова, 1987) в 83,5% форму «воронки», которая затем на протяжении 0,4 - 0,5мм суживается до 0,1-0,15мм. Значительно реже (16,5%), по материалам того же автора, слезная точка переходит в слезный каналец без каких-либо особенностей.

Короткие вертикальные части слезных канальцев заканчиваются ампуловидным переходом в практически горизонтальные отрезки длиной - 7-9 мм и диаметром до 0.6 мм. Горизонтальные части обоих слезных канальцев, постепенно сближаясь, сливаются в общее устье, открывающееся в слезный мешок . Реже, в 30-35%, они впадают в слезный мешок раздельно (Султанов М. Ю., 1987).

Стенки слезных канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон . Благодаря такому строению, при смыкании век и сокращении пальпебральной части круговой мышцы глаза просвет их сплющивается и слеза продвигается в сторону слезного мешка. Напротив, при раскрытии глазной щели канальцы вновь приобретают круглое сечение, восстанавливают свою емкость и слезная жидкость из слезного озера «всасывается» в их просвет. Этому способствует и отрицательное капиллярное давление, возникающее в просвете канальца.

Приведенные выше особенности анатомического строения слезных канальцев следует учитывать при планировании манипуляций по имплантации обтураторов слезных точек, активно применяемых при лечении больных с синдромом «сухого глаза».

Не останавливаясь далее на анатомо-физиологических особенностях слезного мешка и носослезного протока, следует отметить, что как слезоотводящие пути, так и рассмотренные выше слезопродуцирующие органы функционируют в неразрывном единстве . В целом, они подчинены задаче обеспечения выполнения основных функций слезной жидкости и образуемой ею слезной пленки.

Более подробно этот вопрос рассмотрен в следующем разделе главы.

Прероговичная слезная пленка и механизм ее обновления

Как показал ряд исследований, прероговичная слезная пленка постоянно обновляется , причем этот процесс носит закономерный характер по временным и количественным параметрам. Так по данным M. J.Puffer et al. (1980), у каждого здорового человека в течение только 1 мин. обновляется около 15% всей слезной пленки. Еще 7.8 % ее за это же время испаряется благодаря нагреванию роговицей (t = +35,0 °С при закрытых и +30 °С при открытых веках) и движению воздуха.

Механизм обновления слезной пленки впервые был описан Ch. Decker’oм (1876), а затем и E. Fuchs’oM (1911). Дальнейшее изучение его связано с работами M. S. Norn (1964-1969), M. A. Lemp (1973), F. J. Holly (1977-1999) и др. Сейчас уже установлено, что в основе обновления прероговичной слезной пленки лежат периодические нарушения ее целостности (стабильности) с фрагментарным обнажением эпителиальной мембраны и стимулированием вследствие этого мигательных движений век. В процессе последних задние ребра краев век, скользя по передней поверхности роговицы, подобно стеклоочистителю, «разглаживают» слезную пленку и сдвигают в нижний слезный мениск все отшелушившиеся клетки и иные включения. При этом целостность слезной пленки восстанавливается.

Благодаря тому, что при мигании вначале соприкасаются наружные края век и лишь в последнюю очередь внутренние, слеза смещается ими в сторону слезного озера (рис. 12).

Рис. 12. Изменение конфигурации глазной щели на различных этапах (а, б) мигательных движений век (по Rohen J., 1958).

Во время мигательных движений век активизируется уже упоминавшаяся выше «насосная» функция слезных канальцев, отводящих слезную жидкость из конъюнктивальной полости в слезный мешок. Установлено, что за один мигательный цикл, в среднем, оттекает от 1 до 2 мкл слезной жидкости, а за минуту - около 30 мкл. По мнению большинства авторов, в дневное время продукция ее осуществляется непрерывно и за счет, в основном, упомянутых выше добавочных слезных желез. Благодаря этому в конъюнктивальной полости сохраняется должный объем жидкости , обеспечивающий нормальную стабильность прероговичной слезной пленки (схема 1).

Периодические разрывы ее с образованием на наружной мембране эпителия несмоченных «пятен» (рис. 13)

Рис. 13. Схема образования разрыва в прероговичной слезной пленке (по Holly F. J., 1973; с изменениями). а- стабильная СП; б- утоньшение СП вследствие испарения воды; в- локальное утоньшение СП за счет диффузии полярных молекул липидов; г- разрыв слезной пленки с образованием на эпителиальной поверхности роговицы сухого пятна.
Обозначения : 1 и 3- полярные молекулы липидного и муцинового слоев СП; 2- водянистый слой СП; 4- клетки переднего эпителия роговицы .

возникают, по данным F. J. Holly (1973), в результате испарения жидкости. Хотя этот процесс и тормозится липидным слоем слезной пленки, тем не менее она все же истончается и вследствие нарастания поверхностного натяжения последовательно рвется в нескольких местах. В рассматриваемом процессе имеют также значение и периодически появляющиеся на эпителиальной мембране роговицы микроскопические «кратероподобные» дефекты . Последние возникают вследствие физиологического обновления эпителия роговицы и конъюнктивы, то есть за счет постоянного его слущивания. В результате в зоне дефекта поверхностной гидрофобной мембраны эпителия обнажаются глубже лежащие гидрофильные слои роговицы, которые мгновенно заполняются водянистым слоем из рвущейся здесь слезной пленки. Существование такого механизма возникновения ее разрывов подтверждается наблюдениями о том, что они часто возникают в одних и тех же местах.

Рассмотренные обстоятельства касаются слезопродукции и функционирования прероговичной слезной пленки у здоровых людей. Нарушения этих процессов лежат в основе патогенеза синдрома «сухого глаза», которому и посвящены следующие разделы книги.

Статья из книги:

Слезный аппарат у человека относится к группе вспомогательных органов глаза . В его обязанности входит защита глазного яблока от внешней среды и недопущение высыхания таких важных элементов, как роговицы и конъюнктивы . Данный аппарат состоит из двух структур. Первая называется слезопродуцирующей, а вторая - слезоотводящей. Образование непосредственно слезы протекает в слезной железе, ну и еще в небольших добавочных железах, получивших в имена фамилии открывателей - Краузе и Вольфринга. Эти железы производят необходимую суточную дозу жидкости для увлажнения глаза. Основная слезная железа приходит к активной деятельности лишь во время эмоциональных всплесков, раздражительности нервных окончаний, которые присутствуют в слизистых оболочках не только глаза, но и носа .

Слезный аппарат создает и уводит слезную жидкость прямо к носовой полости. Основная железа присутствует в районе верхнего и внешнего края орбиты кости лба . Благодаря сухожилиям поднимателя верхнего века ее можно поделить на крупную глазничную область и небольшую области века. От трех до пяти штук выводных протоков разместились в промежутках между дольками вековой железы, но одновременно с этим они подбирают на всем своем протяжении большое количество более мелких протоков, способных включаться лишь неподалеку от верхней зоны хряща, то есть прямо в своде конъюнктивы. Есть у вековой железы и собственные протоки в количестве 3-9 штук. Из-за своего местоположения, при вывороте верхнего века, можно увидеть четко дольчатые контуры железы. Благодаря секреторным волокнам нерва лица начинает действовать слезная железа. Эти волокна проходят непростой путь, прежде чем, попадают к ней вместе со слезным нервом. В младенчестве слезная железа приходит в действие только ближе к третьему месяцу, поэтому глаза даже во время плача не намокают.

Слеза являет собой жидкость, образуемая слезной железой глаза. Сама по себе жидкость просто прозрачная и практически не реагирует на щелочи. Большая доля этой железы состоит из обычной воды. Но остальная часть ее насыщена неорганическими веществами. За счет специального фермента - лизоцима слеза может защищать от бактерий глаз. Внутри слезной железы размещаются и некоторые белки другого происхождения. В привычном состоянии железа формирует до одного миллилитра жидкости за двадцать четыре часа. Функций у этой жидкости целый ряд, но все же принято особо выделять одну - защитную. Из-за слезы наружу глаза выходят частицы пыли, то есть проводится обезораживание полости. При дыхании и питании роговицы в действие вступает трофическая функция. Различные некрупные неровности, сформированные на роговице, сглаживаются оптической функцией. Еще слеза способствует преломлению световых лучей, увлажняет и делает гладкой поверхность роговицы.

Вырабатываемая железой слеза продвигается по области глаза с верхней ее части к нижней, после чего переходит к капиллярной щели, сформированной в районе заднего гребня нижнего века, глазного яблока . В этой точке образуется ручеек из слез, впадающий в слезное озеро. При помощи моргания слезы получают возможность двигаться. Слезоотводящие пути включают в себя носослезные протоки, слезные канальцы и еще слезный мешок.

В качестве начала у слезных канальцев присутствуют слезные точки. Их местоположение - это вершина слезных сосочков век. Затем они спускаются к слезному озеру. Их диаметр в большинстве своем равняется 0,5 мм, редко достигает больших или меньших размеров. Они идут к вертикально расположенной зоне канальцев, после чего отправляются к горизонтальному, а именно подходят ближе к слезному мешку, в котором и раскрываются. Их раскрытие происходит обычно совместно, но случаются и отдельные выплески. Стенки данных канальцев устилает многослойный эпителий плоский, под ним находится целый слой из мышечных волокон.

Слезный аппарат, а точнее одноименный мешок можно увидеть за внутренней связкой век, а точнее в слезной ямке. Последняя была сформирована при помощи лобного отростка и непосредственно самой слезной кости . Слезный мешок утопает в рыхлой клетчатке и еще фасциальном футляре. Благодаря его своду он способен дойти до внутренней связки век , а нижняя его часть трансформируется в носослезный проток. Длина подобного мешка достигает двенадцати миллиметров, в то время как ширина не превышает трех. Стенки слезного мешка состоят эластичных мышечных волокон мышцы Горнера, при сокращении которых слезы присасываются.

Носослезный проток движется по боковой поверхности носа. Верхняя зона его полностью поглощена костным каналом носослезным. Фасция, относящаяся к слезному мешку и непосредственно к носослезному протоку, имеет вид или характер аденоидной ткани, поэтому полностью отдана под цилиндрический или даже мерцательный эпителий. Нижняя зона носослезного протока покрывается слизистой оболочкой, вокруг которой размещена плотная сеть вен наподобие кавернозной ткани. На выходе к носу присутствует небольшая складка, образованная слизистой оболочкой, или по-научному слезным клапаном Гаснера. Снизу фронтального окончания нижней носовой раковины, где-то в тридцати пяти миллиметрах непосредственно от входа в носовую полость, одноименный проток вскрывается, формируя форму, похожую на широкое щелевидное отверстие. Протяженность такого протока может достигать 24 мм, в то время как его ширина едва доходит до четырех миллиметров.

К вспомогательным органам гла­за относят брови, ресницы, веки, слезный аппарат, мышцы глазного яблока. Брови, ресницы и веки выполняют защитные функции. Брови предохра­няют глаза от пота, который может стекать со лба. Ресницы, располо­женные на свободных краях век, защищают глаза от пыли. Веки (верх­нее и нижнее) образуют подвижную защиту глаза. Каждое веко снаружи покрыто кожей, изнутри выстлано тонкой соединительнотканной пла­стинкой – конъюнктивой, которая с века переходит на глазное яблоко.Между веками и глазом имеется узкая щель – верхний и нижнийконъюнктивальные мешки. Слезный аппарат включает слез­ную железу и слезовыводящие пути. Слезная железа располо­жена в верхненаружной части глаз­ницы. Слезная жидкость из железы поступает в верхний конъюнктивальный мешок и омывает всю переднюю поверхность глазного яблока, предо­храняя роговицу от высыхания. У ме­диального угла глаза на верхнем и нижнем веках видны слезные точки – отверстия слезных канальцев, открывающихся в слезный мешок. Из этого мешка через носо-слезный канал слезная жидкость поступает в полость носа. Если слезной жидкости очень много (при плаче), слеза не успевает уходить в слезный мешок и через край нижнего века стекает на лицо. Глазное яблоко приводят в дви­жение шесть поперечно-полосатых глазодвигательных мышц: четыре прямые (верхняя, нижняя, медиаль­ная и латеральная) и две косые (верхняя и нижняя). Все эти мышцы, а также мышца, поднимающая верх­нее веко, начинаются в глубине глазницы вокруг зрительного канала, идут вперед и прикрепляются к глаз­ному яблоку. При сокращении со­ответствующих мышц глаза могут поворачиваться вверх или вниз, впра­во или влево.

Отделы слезного аппарата глаза:

Слезопродуцирующий (слезная железа, добавочные железы);

Слезоотводящий, или слезопроводящие пути. Слезопродуцирующий отдел.

Слезная железа расположена в слезной ямке лобной кости в верхненаружном углу глазницы.

Она откры- вается своими выводными протоками в верхний конъюнктивальный свод. Сухожилие мышцы, под- нимающей верхнее веко, делит железу на две части: верхнюю - глазничную часть, большую по размеру (невидимую при вывороте века); нижнюю - веко- вую часть, меньшую по размеру (видимую при выво- роте верхнего века).

Мелкие добавочные железы локализуются в своде ко- нъюнктивы и у верхнего края хряща век. Функция слезных желез: выработка секрета - слезы,

которая постоянно увлажняет роговицу и конъюнктиву глаза. В нормальных условиях у человека функциониру- ют только добавочные железы, продуцирующие за сутки в среднем до 0,4-1 мл слезы. В экстремальных условиях, при рефлекторном раздражении конъюнктивы (ветер, свет, боль, другие раздражители) включается слезная же- леза. При сильном плаче из нее может выделиться до 10 мл жидкости. Одновременно с секрецией слезы наступает и слюноотделение, что указывает на тесную связь между центрами, регулирующими работу слезных и слюнных желез, расположенных в продолговатом мозге. Во время сна слеза почти не продуцируется.

Характеристика слезы. Прозрачная жидкость, ее плотность, как у слюны, - 1,001 - 1,008. Состав: вода - 98%, остальное (2%) - белок, сахар, натрий, кальций, хлор, аскорбиновая, сиаловая кислоты.

Функции слезы:

1. Покрывая тонким слоем наружную поверхность роговицы, поддерживает нормальную преломляющую способность.

2. Способствует очищению конъюнктивального меш- ка от микробов и мелких инородных тел, попадающих на поверхность глазного яблока.

3. Содержит фермент лизоцим, обладающий бакте- риостатическим действием. Слезная жидкость имеет, как правило, щелочную реакцию, в которой без лизоци- ма или при его малом содержании хорошо живут и разви- ваются многие патогенные микробы.

Кровоснабжение слезной железы обеспечивает слез- ная артерия (ветвь глазной артерии).

Иннервация: первая и вторая ветвь тройничного не- рва, ветви лицевого нерва и симпатические волокна от верхнего шейного узла. Секреторные волокна проходят в составе лицевого нерва.

Онтогенез. К моменту рождения ребенка слезная же- леза не достигает своего полного развития, ее дольчатость не вполне выражена, слезная жидкость не вырабатывает- ся, поэтому ребенок «плачет без слез». Лишь ко 2-му ме- сяцу жизни, когда полностью начинают функциониро- вать черепные нервы и вегетативная симпатическая нервная система, появляется активное слезотечение.

Слезопроводящий путь начинается щелью между внутренней поверхностью нижнего века и глазным ябло- ком, образует слезный ручей (рис. 3). По нему слезная

жидкость попадает в слезное озеро (расположенное в об- ласти медиального угла глаза). На дне слезного озера на- ходится небольшое возвышение - слезное мясцо, на верхушке которого имеются верхняя и нижняя слезные точки. Слезные точки представляют собой небольшие отверстия, являющиеся началом дренирования слезной жидкости. Они переходят в слезные канальцы, впада- ющие в слезный мешок длинной 1 - 1,5 см, шириной 0,5 см, расположенный в слезной ямке глазницы. Книзу слезный мешок переходит в носослезный проток, име- ющий длину 1,2-2,4 см. Проток проходит через носо- слезный канал и открывается в носовой полости в нижний носовой ход.

Рис. 3. Слезный аппарат