Способы и методы контроля за госпитальными штаммами. Фундаментальные исследования

Владельцы патента RU 2404254:

Изобретение относится к выявлению госпитальных штаммов микроорганизмов в лечебно-профилактических учреждениях и проведению соответствующих противоэпидемических мероприятий в них. Способ включает определение генотипических характеристик вирулентности исследуемых штаммов и сопоставление их с генотипическими характеристиками вирулентности штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов. Штаммы относят к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов. Использование способа упрощает выявление госпитальных штаммов и позволяет сократить время выявления госпитальных штаммов. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к эпидемиологии, и может быть использовано для выявления циркуляции госпитальных штаммов и для проведения противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций определяется широким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля и значительным ущербом, наносимым этими заболеваниями здоровью населения .

Для выявления циркуляции госпитальных штаммов в микробиологической практике используют методы эпидемиологического маркирования, суть которых состоит в том, что выделенные культуры идентифицируют до рода и вида, а затем проводят внутривидовую идентификацию с целью установления биовара, серовара, эковара, устойчивости к антибактериальным веществам, генотипа . Предлагаемые методы требуют значительных материальных затрат и длительного времени на проведение лабораторных исследований.

Известен способ выявления госпитальных штаммов по определению чувствительности штаммов к антибиотикам, составлению антибиотикограмм и сопоставлению антибиотикограмм культур бактерий, выделенных от больных и из окружающей среды .

Недостатком предложенного способа является недостаточная специфичность ввиду широкого распространения устойчивости к антибиотикам, в том числе у негоспитальных штаммов возбудителей, а также сложность интерпретации результатов ввиду высокой степени гетерогенности госпитальной популяции возбудителя по устойчивости к антибиотикам.

Известен способ идентификации госпитальных штаммов, включающий в себя определение биоритмов бактерий, выделенных от больных, и сравнение полученных биоритмов с биоритмами эталонных негоспитальных штаммов данного вида бактерий . Анализ биоритмов проводят по периоду репродуктивной активности бактерий, частоте ритма, мезору, амплитуде репродуктивной активности бактерий и акрофазе. При несовпадении биоритмов выделенного штамма бактерий с биоритмами эталонного негоспитального штамма выделенный штамм относят к госпитальному.

К недостаткам данного способа относится сложность интерпретации результатов, низкая специфичность ввиду значительного разнообразия госпитальных и негоспитальных генотипов, обладающих различными биоритмами. Кроме того, при осуществлении данного способа требуется круглосуточная работа врача-микробиолога, проводящего измерения через 8, 12, и 24 часа от начала исследований.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ диагностики госпитального штамма синегнойной палочки PSEUDOMONAS AERUGIOSA, включающий определение чувствительности штамма к антибиотикам, его фаготипа и серотипа, устойчивости к дезинфицирующим веществам, плазмидного профиля, коэффициента адгезии к эпителиальным клеткам, штамм PSEUDOMONAS AERUGIOSA диагностируют как госпитальный при отсутствии его чувствительности к девяти и более антибиотикам, одинаковом фагосеротипе, устойчивости к пяти дезинфицирующим веществам, сходном плазмидном профиле и коэффициенте адгезии 15±0,2 и более .

К недостаткам способа, принятого за прототип, относится то, что способ является трудоемким и длительным, так как требует определения многих характеристик исследуемых штаммов, до получения окончательного результата исследования необходимо 10-15 дней. Выполнение способа требует также значительных материальных затрат.

Техническим результатом изобретения является упрощение способа выявления госпитальных штаммов и сокращение времени его проведения.

Указанный технический результат достигается тем, что определяют генотипические характеристики вирулентности исследуемых штаммов и сопоставляют их с генотипическими характеристиками вирулентности штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов. Штаммы относят к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Проводят видовую идентификацию выделенной культуры, выделяют ДНК и определяют методом полимеразно-цепной реакции или любым другим экспресс-методом наличие нуклеотидных последовательностей, соответствующих участкам генов факторов патогенности, наиболее типичных для клинически значимых изолятов данного вида.

На основании наличия тех или иных генов определяют генотипические характеристики вирулентности или патовары исследуемых штаммов и сопоставляют их с генотипическими характеристиками вирулентности или патоварами штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов и имеющих предполагаемую эпидемиологическую связь с исследуемыми штаммами. Штамм относят к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных от больных и окружающих предметов в лечебно-профилактическом учреждении.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа является:

Определение генотипических характеристик вирулентности исследуемых штаммов и их сопоставление с генотипическими характеристиками вирулентности штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов;

Отнесение штамма к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных от больных и окружающих предметов в лечебно-профилактическом учреждении.

Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом

Выбор данных генотипических характеристик в качестве основных отличительных признаков заявляемого изобретения основан на обоснованном авторами теоретическом положении о том, что именно вирулентность является основной характеристикой госпитального штамма. Так, например, отмечено возрастание уровня вирулентности в процессе формирования госпитального штамма синегнойной палочки в урологическом стационаре , Serratia marcesens в отделении реанимации новорожденных . При этом другие биологические характеристики госпитальных штаммов, такие как устойчивость к антибиотикам, являются второстепенными. Показано, в частности, что множественная устойчивость к антибактериальным препаратам может быть в равной степени свойственна как госпитальным, так и негоспитальным штаммам энтерококков . Таким образом, с нашей точки зрения, методы выявления госпитальных штаммов, основанные на определении антибиотикограмм, не являются достаточно специфичными и требуют обязательного потверждения с использованием других методов внутривидового типирования. В то же время известно, что госпитальные популяции возбудителей внутрибольничных инфекций отличаются от негоспитальных содержанием большего количества генов факторов патогенности, обуславливающих повышенную вирулентность . При этом эпидемиологически связанные культуры будут обладать одним и тем же набором факторов патогенности, представляя собой один штамм. Данное обстоятельство позволяет использовать наличие генов факторов патогенности (хотя бы одного, т.к. штаммы, не обладающие ими, не имеют клинического и эпидемического значения) и их сочетание (т.е. генотипическую характеристику вирулентности) в качестве отличительного признака госпитального штамма при условии, что другие штаммы, выделенные в лечебно-профилактическом учреждении, имеют сходную генотипическую характеристику, т.е. имеются доказательства их эпидемиологической связи.

Таким образом, использование заявляемого нами способа позволяет в кратчайшие сроки выявить основные неотъемлемые свойства госпитального штамма (вирулентность и определяющие ее генетические детерминанты) и идентифицировать на основании наличия этих свойств госпитальный штамм.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет, в отличие от прототипа, упростить способ выявления госпитальных штаммов и сократить время его проведения.

Примеры использования способа

В процессе эпидемиологического наблюдения в гинекологическом стационаре осуществляли определение генетических характеристик штаммов Enterococcus spp. по заявляемому способу с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР) по 5 генам вирулентности - gelE, sprE, fsrB, esp u asal. Для выделения ДНК штаммы энтерококков выращивались в триптозо-соевом бульоне ("BioMerieux"), после чего ДНК выделялась методом экспресс-ПЦР.

ПЦР проводили, начиная с предварительной инкубации проб при 94°С в течение 2 мин, а затем в течение 30 циклов при следующих условиях: денатурация (94°С) - 30 сек, отжиг (47°С-65°С, в зависимости от Г-Ц состава праймеров) - 60 сек, синтез (72°С) - 60 сек, конечный синтез 10 мин при 72°С. Для амплификации были использованы праймеры, приведенные в таблице. Эксперимент выполняли на приборе MJ Research.

Результаты ПЦР оценивались после электрофореза в 1% агарозном геле в ультафиолетовом освещении.

В процессе эпидемиологического наблюдения в гинекологическом стационаре было выявлено, что у больной Л., поступившей 09.07.2005 года с диагнозом метроэндометрит (и/б №25230), на пятые сутки пребывания в отделении был выделен Е. faecium №429. На основании определения генов вирулентности данный штамм был отнесен к генотипу 2 (присутствие гена esp при отсутствии генов gelE, sprE, fsrB, asal). В тот же день этот возбудитель соответствующего генотипа был выделен из смыва с перчаток (штамм 138 вс). При эпидемиологическом обследовании выявлено, что 11.07.05 г. при осмотре больной Л. из заднего свода влагалища и цервикального канала был выделен штамм №421, сходный по генотипическим характеристикам с вышеуказанными штаммами.

В данном случае фактором передачи могли служить считающиеся стерильными перчатки, взятые для осмотра из общего бикса, который был уже вскрыт.

Таким образом, культуры №421, 429 и 138 вс имели одинаковую генотипическую характеристику, ген фактора патогенности esp и имели очевидную эпидемиологическую связь; на основании вышеперчисленных признаков они были отнесены к госпитальному штамму.

В отделении гнойной остеологии проводилось эпидемиологическое наблюдение за внутрибольничными инфекциями, обусловленными метициллин-резистентными штаммами золотистого стафилококка (MRSA). В октябре 2008 года у четырех пациентов стационара был идентифицирован MRSA с генотипом 1 (наличие гена sea, при отсутствии генов seb, sec, pvl, tst). В связи с тем, что было предположено эпидемическое распространение госпитального штамма MRSA в стационаре, было решено провести бактериологическое обследование объектов окружающей среды стационара с целью выявления факторов передачи данного штамма. В результате данного обследования было выделено 4 культуры стафилококка: 139 вс (из смыва с ручки перевязочного столика), 140 вс (из смыва с ручки крана в перевязочной), 148 вс (смыв с рук медицинской сестры А.Н.), 1а (из воздуха перевязочной). Заявляемый способ был применен для отнесения данных культур к госпитальному штамму. Определение генов вирулентности (энтеротоксины А, В, С, ген токсического шока и ген токсина Пантона-Валлентайна) проводилось по методике M.Mehrortra и Lina G

В результате проведенных исследований культуры 139 вс и 140 вс были отнесены к генотипу 1 (наличие гена sea, при отсутствии генов seb, sec, pvl, tst), культура 148 вс была отнесена к генотипу 2 (наличие генов sea, seb, при отсутствии генов sec, pvl, tst), a при исследовании культуры 1а оказалось, что она не содержит исследуемых генов факторов патогенности. Таким образом, при сопоставлении генетических характеристик исследуемых культур с генетическими характеристиками штаммов, ранее обнаруженных в стационаре, культуры 139 вс и 140 вс были отнесены к госпитальному штамму, а культуры 148 вс и 1а не были отнесены к госпитальным.

Заявляемый способ апробирован при организации эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями в стационарах Санкт-Петербурга (гинекологическое отделение ГУЗ "Мариинская больница", отделение гнойной остеологии больницы им. Петра Великого, стационар городского центра профилактики СПИД и инфекцонных заболеваний). Всего было исследовано 105 штаммов энтерококков, 61 штамм золотистого стафилококка. В первых двух стационарах апробация заявляемого способа позволила выявить формирование госпитальных штаммов энтерококков и золотистого стафилококка. В связи с тем, что традиционно применяемый метод отнесения культур к госпитальному штамму, основанный на определении антибиотикограммы, обладает недостаточной специфичностью, для верификации правильности отнесения исследуемых культур к госпитальному штамму был использован метод эпидемиологического маркирования . Для определения принадлежности выделяемых культур к одному штамму (клональному типу) использована комбинацию нескольких методов внутривидового типирования, являющихся независимыми по отношению друг к другу (фаготип и антибиотикограмма для энтерококков, типирование методом электрофореза ДНК в пульсирующем поле, spa-сиквенстип и антибиотикограмма для стафилококков), а для доказательства того, что данный штамм вызывал связанные случаи заболеваний в стационаре, использован метод эпидемиологического наблюдения. Использование комбинации методов внутривидового типирования в сопоставлении с эпидемиологическими данными позволяет надежно идентифицировать госпитальный штамм . Всего с использованием заявляемого способа и метода сравнения было протестировано 38 культур микроорганизмов. Во всех случаях применение указанного методического приема позволило подтвердить правильность отнесения исследуемых культур к госпитальному штамму.

Таким образом, заявляемый способ позволяет идентифицировать госпитальные штаммы.

В отличие от способа, выбранного в качестве прототипа, заявляемый способ выявления госпитальных штаммов позволяет существенно сократить затраты времени на идентификацию госпитального штамма.

По нашим наблюдениям затраты времени по выявлению 5 генов факторов патогенности в 10 бактериальных штаммах составляют от 7 до 12 часов (от момента получения чистой культуры микрорганизма), таким образом, процесс отнесения исследуемого штамма к госпитальным составляет не более двух рабочих дней, в отличие от 10-15 дней при идентификации госпитального штамма способом, выбранным в качестве прототипа.

Для выполнения данного способа, в отличие от прототипа, не требуется высокой квалификации медицинского персонала, предполагающей овладение сложными молекулярно-генетическими (выделение и рестрикция плазмид) и микробиологическими (определение адгезии микроорганизма к эпителию) методиками. Кроме того, процесс идентификации генов методом ПЦР в отличие от характеристик, определяемых по способу, выбранному в качестве прототипа, может быть частично или полностью автоматизирован при использовании робототехники, что существенно сокращает затраты времени и трудовые затраты.

К особенностям предлагаемого способа относится также легкость интерпретации результатов, поскольку отнесение исследуемой культуры к госпитальным штаммам производится на основании всего лишь одного критерия - соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемого штамма генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных от больных и окружающих предметов в лечебно-профилактическом учреждении.

Таким образом, заявляемый способ позволяет упростить выявление госпитальных штаммов и сократить время проведения способа.

Литература

1. Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции как проблема биобезопасности. /Н.А.Семина. //Вестник Российской АМН. - 2002. - №10. - С.48-50.

2. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. - СПб, 2006. - 752 с.

3. Пфаллер М.А., Кормикан М.Дж. Микробиологические аспекты проблемы внутрибольничных инфекций: роль клинической лаборатории. В кн. Р.П.Венцель. Внутрибольничные инфеции. М. 2004. - 840 с.

4. RU 2245922, 10.02.2005.

5. RU 2285258, 10.10.2006.

6. RU 2110579, 10.05.1998.

7. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничной инфеции. Л.: Медицина, 1989. - 168 с.

8. Любимова А.В., Зуева Л.П., Еремин С.Р., Хрусталева Н.М., Любименко В.А., Пулин A.M., Шулаева С.В., Лещинская В.Н. Успехи внедрения системы инфекционного контроля в отделениях реанимации новорожденных. В кн.: Л.П. Зуева. Опыт внедрения инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. СПб. 2003, с.91-129.

9. Яфаев Р.Х., Колоджиева В.В., Ермоленко Е.И., Суворов А.Н. Энтерококковые инфекции урогенитального тракта в условиях стационара и поликлиники. Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. №3 (23), 2006 г.

10. Becker К., A.W.Friedrich, G.Lubritz, M.Weilert, G.Peters, and C. von Eiff. 2003. Prevalence of genes encoding pyrogenic toxin superantigens and exfoliative toxins among strains of Staphylococcus aureus isolated from blood and nasal specimens. J. Clin. Microbiol. 41:1434-1439.

11. Schmidt, H. and Hensel, M. (2004) Pathogenicity islands in bacterial pathogenesis. Clin. Microbiol. Rev., 17, 14-56. 12, 656-664.

12. Mehrotra M., Wang G. and Johnson W.M. Multiplex PCR for detection of genes for Staphylococcus aureus enterotoxins, exfoliative toxins, toxic shock syndrome toxin 1, and methicillin resistance.// J. Clin. Microbiol. - 2000, 38, 3: 1032-1035.

13. Lina G., Piemont Y., et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999; 29:1128-1132.

14. Шагинян И.А. Роль и место молекулярно-генетических методов в эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия." 2000. - Т2, №3, с.82-95.

Способ выявления госпитальных штаммов, включающий определение генотипа штамма, отличающийся тем, что определяют генотипические характеристики вирулентности исследуемых штаммов и сопоставляют их с генотипическими характеристиками вирулентности штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении, от больных и окружающих предметов, штаммы относят к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении, от больных и окружающих предметов.

кафедра инфекционных болезней

Утверждено

“____” _____________ в 2009 г.

Зав. кафедры проф. Л.В. Мороз

М Е Т О Д И Ч Е С К А Я Р А З Р А Б О Т К А

для организации самостоятельной работы по инфекционным болезням студентов V курса медицинских факультетов (IX – X семестр)

Тема 19.5:

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Составила: к.мед.н. Шкондина Е.Ф.

2009

1. Актуальность темы.

Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции – инфекционные заболевания, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, внутрибольничные инфекции ухудшают течение и прогноз болезни.

Проблема ВБИ приобрела еще большее значение в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой группу риска.

Таким образом, актуальность проблемы госпитальных инфекций для теоретической медицины и практического здравоохранения не вызывает сомнения. Она обусловлена, с одной стороны, высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов, а с другой стороны – внутрибольничные инфекции наносят существенный вред здоровью медицинского персонала.

В качестве ВБИ следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении. Заболевания, связанные с оказанием или получением медицинской помощи, также обозначают терминами "ятрогения" или "нозокомиальные инфекции".

ВБИ считаются одной из основных причин смертности. Летальность при различных нозологических формах колеблется от 3,5% до 60%, а при генерализованных формах достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру.

В литературе широко используется термин "госпитальный штамм" микроорганизма, однако единого определения этого понятия не существует. Некоторые исследователи считают, что госпитальный штамм – это тот, который выделяется от больных, независимо от его свойств. Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженной резистентностью к некоторым антибиотикам. Согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков.

Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование "порочного круга" – возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дисбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патогенными микроорганизмами.

1. 
   УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ (с указанием уровня усвоения, что планируется):

^ 2.1. Студент должен знать: а-2

• 
  этиологию ВБИ;
• 
  эпидемиологию ВБИ;
• 
  основные цепи патогенеза;
• 
  клинические симптомы;
• 
  клинико-эпидемиологические особенности течения заболеваний;
• 
  классификации ВБИ;
• 
  специфическую и неспецифическую лабораторную диагностику;
• 
  принципы лечения;
• 
  принципы профилактики;
• 
  тактику ведения больных в случае возникновения неотложных состояний;
• 
  прогноз болезни;
• 
  правила выписки реконвалесцентов из стационара;
• 
  правила диспансеризации реконвалесцентов.

^ 2.2. Студент должен уметь: а-3

• 
  придерживаться основных правил работы у постели больного;
• 
  собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных;
• 
  обследовать больного и обнаружить основные симптомы и синдромы, обосновать клинический диагноз;
• 
  провести дифференциальную диагностику;
• 
  на основе клинического обследования своевременно распознать возможные осложнения, неотложные состояния;
• 
  оформить медицинскую документацию;
• 
  составить план лабораторного и инструментального обследования больного;
• 
  интерпретировать результаты лабораторного обследования;
• 
  анализировать результаты специфических методов диагностики в зависимости от материала и срока болезни;
• 
  составить индивидуальный план лечения с учетом эпидемиологических данных, стадии болезни, тяжести состояния, наличия осложнений, аллергологического анамнеза, сопутствующей патологии, оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе;
• 
  составить план противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге;
• 
  дать рекомендации относительно режима, диеты, обследования, диспансерного наблюдения в периоде реконвалесценции.

1. 
   Материалы для аудиторной самостоятельной работы.

^ 3.1. Междисциплинарная интеграция:

^ 3.2. СТРУКТУРНО-ЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ЗАНЯТИЯ.

Основная:

Инфекционные болезни. \ Под ред. Титова М.Б. – Киев, «Высшая школа». -1995. – С.

Руководство по инфекционным болезням \ Под ред. Лобзина Ю.В. – Санкт-Петербург, «Фолиант». – 2003. – С.

Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов-на-Дону, «Феникс». – 2001. – С.

Дополнительная:

Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. – Спб.: Специальная литература, 1999.- 255 С.

Иммунология инфекционного процесса: Руководство для врачей. / Под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. – М.: РАМН, 1994. – 305 С.

Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей.-Санкт-Петербург, «Фолиант». –2001. – 384 С.

М.Д. Машковский. Лекарственные средства.-М., 1998.

Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. / Н.А. Семина. – М.: Медицина, 1999. – 127 с.

Внутрибольничная инфекция. / Н. Шерертц, У. Хэмптон, А. Ристуцина. – Под ред. Р.П. Венцела. – М.: Медицина, 1990. – 503 с.

Внутрибольничные инфекции в условиях современного стационара. – Прямухина Н.С., Коршунова Г.С., Семина Н.А. и др. // Здоровье населения и среда обитания. – 1994. – № 12/21. – С. 1-5.

Госпитальная инфекция. / Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. – Л.: Воениздат, 1976. – 214 с.

Профилактика внутрибольничных инфекций: Руководство для врачей. / Под ред. Е.П. Ковалевой, Н.А. Семиной. – М.: Медицина, 1993. – 238 с.

Распространенность носительства вирусов гепатитов среди персонала лечебно-профилактических учреждений Горьковской области. – Прозоровский С.В., Генчиков А.А. // Журнал микробиологии. – 1984. – № 7. – С. 21-26.

Сальмонеллезы (Этиология, эпидемиология, клиника, профилактика). / Покровский В.И., Килессо В.А.. Ющук Н.Д. и др. – Ташкент: Узмедиздат, 1989. – 355 с.

Эпидемиология внутрибольничной инфекции. / Яфаев Р.X., Зуева Л.П. – Л.: Медицина, 1989. – 436 с.

^ 3.4. Материалы для самоконтроля.

3.4.1. Контрольные вопросы для индивидуального опроса: а=2

1. 
   Что такое ВБИ?
2. 
   Причины развития ВБИ?
3. 
   Основные возбудители ВБИ?
4. 
   Какие бактерии являются возбудителями ВБИ?
5. 
   Какие вирусы являются возбудителями ВБИ?
6. 
   Какие грибы являются возбудителями ВБИ?
7. 
   Источники ВБИ.
8. 
   Механизмы и пути передачи ВБИ.
9. 
   Факторы передачи ВБИ.
10. 
    Классификации ВБИ.
11. 
    Отличия госпитального штамма от обычного.
12. 
    Принципы лечения больных с учетом предотвращения резистентности м/о.
13. 
    Что такое дезинфекция?
14. 
    
15. 
    
16. 
    
17. 
    Что такое стерилизация?
18. 
    Что такое асептика?
19. 
    Что такое антисептика?
20. 
    
21. 
    Контингенты риска ВБИ.
22. 
    Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры.
23. 
    Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры.

^ 3.4.2. Тесты ІІ уровня а=2

Выбрать правильные ответы

ВАРИАНТ 1.

19.1.289.Этиологическими агентами ВБИ могут быть:

А. бактерии;

Б. вирусы;

В. грибы;

Г. простейшие.

^ 19.1.290.Рост заболеваемости ВБИ обусловлен:

А. использованием антибиотиков;

Б. формированием внутригоспитальных штаммов;

Г. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры;

Д. увеличение количества пациентов групп риска.

^ 19.1.291.Для госпитальных штаммов характерно:

А. множественная медикаментозная стойкость;

Б. стойкость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды;

^ 19.1.292.В условиях стационара ВБИ наиболее часто передаются следующими путями:

А. контактно-бытовым;

Б. воздушно-капельным;

В. алиментарным;

Г. трансмиссивным.

^ 19.1.293.Среди возбудителей гнойно-септических инфекций в роддомах у новорожденных чаще встречается:

А. золотистый стафилококк;

Б. эшерихии;

В. клебсиеллы;

Г. протей.

^ 19.1.294.Особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции:

А. передача возбудителя воздушно-пылевым путем;

Б. источником возбудителя чаще является человек;

В. ведущий путь передачи инфекции – контактно-бытовой;

Г. очаги сальмонеллеза возникают в основном в детских стационарах.

^ 19.1.295.Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ в стационаре возложено на:

А. заместителя главного врача по медицинской части;

^ 19.1.296.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. ограничение использования антибиотиков в клинических условиях;

Б. назначение антибиотиков при любом заболевании;

^ 19.1.297.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

Б. обязательное изучение спектра действия антибиотиков и чувствительности возбудителя;

В. отмена антибиотиков сразу, без постепенного снижения дозировки;

Г. отмена антибиотиков после постепенного снижения дозировки.

^ 19.1.298.Контингент риска ВБИ:

А. пожилые пациенты;

Б. пациенты от 18 до 45 лет;

В. дети раннего возраста;

^ 19.1.299.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. взятие крови;

Б. процедуры зондирования;

В. флюорография ОГК;

Г. ультразвуковое исследование.

^ 19.1.300.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. интубации;

Б. инъекции;

В. пересадки тканей;

Г. операции.

ВАРИАНТ 2.

^ 19.2.301.Этиологическими агентами ВБИ могут быть:

А. простейшие;

Б. вирусы;

В. грибы;

Г. бактерии.

19.2.302.Рост заболеваемости ВБИ обусловлен:

В. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры;

Г. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;

Д. использованием антибиотиков.

^ 19.2.303.Для госпитальных штаммов характерно:

А. изменения вирулентности;

В. отличия в биохимической характеристике;

Г. стойкость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

^ 19.2.304.В условиях стационара ВБИ наиболее часто передаются следующими путями:

А. трансмиссивным;

Б. пищевым;

В. контактно-бытовым;

Г. воздушно-капельным.

^ 19.2.305.Среди возбудителей гнойно-септических инфекций в роддомах у новорожденных чаще встречается:

А. протей;

Б. эшерихии;

В. сальмонелла;

Г. шигелла.

^ 19.2.306.Особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции:

А. передача возбудителя контактно-бытовым путем;

Б. источник инфекции – животное;

В. источник инфекции – человек;

Г. передача возбудителя водным путем.

^ 19.2.307.Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ в стационаре возложено на:

А. главного врача стационара;

Б. заместителя главного врача по медицинской части;

В. главную медицинскую сестру.

^ 19.2.308.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение антибиотиков при любом заболевании;

В. предпочтение антибиотиков широкого спектра действия;

Г. ограничение использования антибиотиков в клинических условиях.

^ 19.2.309.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

Б. отмена антибиотиков сразу, без постепенного снижения дозировки;

В. отмена антибиотиков после постепенного снижения дозировки;

^ 19.2.310.Контингент риска ВБИ:

А. пациенты от 18 до 45 лет;

Б. пациенты из экологически неблагополучных территорий;

В. пожилые пациенты;

Г. дети раннего возраста.

^ 19.2.311.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. пункции;

Б. венесекции;

В. вагинальные исследования;

Г. компьютерная томография.

^ 19.2.312.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. ингаляционный наркоз;

Б. гемодиализ;

В. прием таблетированных лекарственных средств;

Г. катетеризация сосудов.

ВАРИАНТ 3.

^ 19.3.313.Этиологическими агентами ВБИ могут быть:

А. грибы;

Б. вирусы;

В. бактерии;

Г. простейшие.

19.3.314.Рост заболеваемости ВБИ обусловлен:

А. формированием внутригоспитальных штаммов;

Б. увеличение количества пациентов групп риска;

В. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;

Г. использованием антибиотиков;

Д. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры.

^ 19.3.315.Для госпитальных штаммов характерно:

А. стойкость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды;

Б. стойкость к дезинфектантам;

В. множественная медикаментозная стойкость;

Г. повышение чувствительности к антибиотикам.

^ 19.3.316.Механизм передачи ВБИ:

А. фекально-оральный;

Б. аэрозольный;

В. трансмиссивный;

Г. контактный.

19.3.317.Заражение гнойно-септической инфекцией чаще всего происходит в:

А. палате;

Б. процедурной;

В. операционной;

Г. перевязочной.

^ 19.3.318.В очаге внутрибольничного сальмонеллеза заключительная дезинфекция:

А. не проводится;

Б. проводится только по решению администрации ЛПУ;

В. проводится с камерной обработкой постельного белья;

Г. проводится по усмотрению персонала.

^ 19.3.319.Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ в стационаре возложено на:

А. главную медицинскую сестру;

Б. главного врача стационара;

В. заместителя главного врача по медицинской части.

^ 19.3.320.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. обязательное изучение спектра действия антибиотиков и чувствительности возбудителя;

Б. при назначении антибиотиков по жизненным показаниям – препарат широкого спектра, с учетом АБ-граммы ведущей микрофлоры стационара;

В. назначение всегда антибиотиков широкого спектра действия;

Г. предпочтение антибиотиков с узким спектром действия.

^ 19.3.321.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. увеличение профилактического использования антибиотиков;

В. не отменять антибиотик даже после выяснения нечувствительности к нему микрофлоры;

Г. периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы.

^ 19.3.322.Контингент риска ВБИ:

А. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие онкозаболеваний;

Б. недоношенные дети;

Г. молодые женщины.

^ 19.3.323.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. ультразвуковое исследование;

Б. процедуры зондирования;

В. флюорография ОГК;

Г. взятие крови.

^ 19.3.324.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. бальнеологические процедуры;

Б. массаж;

В. ингаляции;

Г. катетеризация мочевыводящих путей.

ВАРИАНТ 4.

^ 19.4.325.К ВБИ относятся:

А. инфицирование пациентов в поликлинике;

В. инфицирование медицинских работников при оказании медицинской помощи в стационаре или поликлинике.

^ 19.4.326.Основные причины развития ВБИ:

А. формирование и селекция госпитальных штаммов м/о, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью;

Б. нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью;

В. значительная частота носительства патогенной микрофлоры среди медперсонала;

Г. создание крупных больничных комплексов;

Д. нарушение правил асептики и антисептики.

^ 19.4.327.Отличие госпитального штамма от обычного:

А. способность к длительному выживанию;

Б. повышенная устойчивость;

Г. повышение чувствительности к антибиотикам.

^ 19.4.328.Наиболее частые источники ВБИ:

А. пациенты, находящиеся в стационаре;

Б. все люди;

В. медперсонал;

Д. посетители стационаров.

^ 19.4.329.Заражение гнойно-септической инфекцией чаще всего происходит в:

А. операционной;

Б. приемном покое;

В. перевязочной;

Г. пищеблоке.

^ 19.4.330.В очаге внутрибольничного сальмонеллеза заключительная дезинфекция:

А. проводится с камерной обработкой постельного белья;

Б. не проводится;

В. проводится по усмотрению персонала;

Г. проводится только по решению администрации ЛПУ.

^ 19.4.331.Система эпиднадзора за ВБИ охватывает:

А. учет и регистрацию ВБИ;

Б. расшифровку этиологической структуры ВБИ;

Г. контроль за состоянием здоровья медперсонала.

^ 19.4.332.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение всегда антибиотиков широкого спектра действия;

Б. предпочтение антибиотиков с узким спектром действия;

В. при назначении антибиотиков по жизненным показаниям – препарат широкого спектра, с учетом АБ-граммы ведущей микрофлоры стационара;

Г. обязательное изучение спектра действия антибиотиков и чувствительности возбудителя.

^ 19.4.333.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы;

Б. уменьшение профилактического использования антибиотиков;

В. увеличение профилактического использования антибиотиков;

Г. не отменять антибиотик даже после выяснения нечувствительности к нему микрофлоры.

^ 19.4.334.Контингент риска ВБИ:

А. недоношенные дети;

Б. дети раннего возраста;

В. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний крови;

Г. молодые женщины.

^ 19.4.335.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. компьютерная томография;

Б. венесекции;

В. вагинальные исследования;

Г. пункции.

^ 19.4.336.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

В. трансфузии;

Г. прием таблетированных лекарственных средств.

ВАРИАНТ 5.

^ 19.5.337.К ВБИ относятся:

А. инфицирование пациентов в домашних условиях;

Б. инфицирование пациентов в стационаре;

В. инфицирование пациентов в поликлинике.

^ 19.5.338.Основные причины развития ВБИ:

А. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;

Б. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры;

В. формированием внутригоспитальных штаммов;

Г. нарушение правил асептики и антисептики.

^ 19.5.339.Отличие госпитального штамма от обычного:

А. повышенная патогенность;

Б. повышение чувствительности к антибиотикам;

В. постоянная циркуляция среди больных и персонала;

Г. повышенная агрессивность.

^ 19.5.340.Наиболее частые источники ВБИ:

А. медперсонал;

Б. посетители стационаров;

В. пациенты-бактерионосители стационаров;

Г. больные, находящиеся в стационарах.

^ 19.5.341.Риск заражения ВБИ наиболее высокий в:

А. хирургических отделениях;

Б. терапевтических отделениях;

В. гинекологических отделениях;

Г. ожоговых отделениях.

^ 19.5.342.На 12-й день пребывания в соматическом отделении у больного появился жидкий стул, выделена Sh. sonne. Заражение могло произойти:

А. до поступления в стационар;

Б. в стационаре;

^ 19.5.343.Система эпиднадзора за ВБИ охватывает:

А. изучение культуральных, биохимических, серологических и других свойств выделенных м/о;

Б. надзор за выполнением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима ЛПУ;

В. проведение эпидемического анализа заболеваемости ВБИ;

Г. расшифровку этиологической структуры ВБИ.

^ 19.5.344.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение антибиотика только при условии чувствительности к нему;

Г. назначение антибиотиков без АБ-граммы.

^ 19.5.345.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение антибиотиков в такой дозе, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие;

Б. назначение антибиотиков таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие;

В. предпочтение препарата с узким спектром действия;

Г. предпочтение препарата широкого спектра действия.

^ 19.5.346.Контингент риска ВБИ:

А. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний крови;

Б. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие онкозаболеваний;

В. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие аутоиммунных заболеваний;

Г. пожилые пациенты.

^ 19.5.347.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. ректальные исследования;

Б. флюорография;

В. эндоскопии;

Г. взятие крови.

^ 19.5.348.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. пересадки тканей и органов;

Б. инъекции;

В. гемодиализ;

Г. трансфузии.

ВАРИАНТ 6.

^ 19.6.349.К ВБИ относятся:

А. инфицирование медицинских работников при оказании медицинской помощи в стационаре или поликлинике;

Б. инфицирование пациентов в домашних условиях;

В. инфицирование пациентов в поликлинике и стационаре.

^ 19.6.350.Основные причины развития ВБИ:

А. формированием внутригоспитальных штаммов;

Б. увеличение количества пациентов групп риска;

В. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;

Г. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры.

^ 19.6.351.Отличие госпитального штамма от обычного:

А. повышение чувствительности к антибиотикам;

Б. изменения вирулентности;

В. стойкость к дезинфектантам;

Г. повышенная агрессивность.

^ 19.6.352.Наиболее частые источники ВБИ:

А. посетители стационаров;

Б. больные, находящиеся в стационарах;

В. медперсонал;

Г. все люди.

^ 19.6.353.Риск заражения ВБИ наиболее высокий в:

А. терапевтических отделениях;

Б. неврологических отделениях;

В. урологических отделениях;

Г. ожоговых отделениях.

^ 19.6.354.На 12-й день пребывания в соматическом отделении у больного появился жидкий стул, выделена Sh. sonne. Заражение могло произойти:

А. в стационаре;

Б. до поступления в стационар;

В. возможно, как до поступления в стационар, так и в стационаре.

^ 19.6.355.Система эпиднадзора за ВБИ охватывает:

А. расшифровку этиологической структуры ВБИ;

Б. изучение культуральных, биохимических, серологических и других свойств выделенных м/о;

В. надзор за уровнем и характером циркуляции патогенных и у/п м/о в условиях больницы;

Г. учет и регистрацию ВБИ;

^ 19.6.356.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение антибиотиков без АБ-граммы;

Б. предпочтение всегда антибиотиков широкого спектра действия;

В. обеспечение эффективной концентрации антибиотиков в очаге инфекции;

Г. назначение антибиотика только при условии чувствительности к нему.

^ 19.6.357.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. предпочтение препарата широкого спектра действия;

Б. предпочтение препарата с узким спектром действия;

В. назначение антибиотиков в такой дозе, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие;

Г. назначение антибиотиков таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие.

^ 19.6.358.Контингент риска ВБИ:

А. пациенты от 18 до 45 лет;

Б. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие длительных операций;

В. недоношенные дети;

Г. пациенты из экологически неблагополучных территорий.

^ 19.6.359.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. эндоскопии;

Б. взятие крови;

В. ультразвуковое исследование;

Г. венесекции.

^ 19.6.360.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. катетеризация сосудов;

Б. прием таблетированных лекарственных средств;

В. массаж;

^ 3.4.3. Ситуационные задачи ІІ уровня а=2

Задача 1.

Больной С. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу аппендицита. Через 5 дней после операции повысилась Т° тела до 38°С, появилась рвота и диарея до 4-6 раз в сутки. Испражнения жидкие, пенистые, зловонные, зеленоватого цвета, сопровождаются болями в эпигастрии и области пупка. Накануне вечером ел продукты, принесенные родственниками, несмотря на запрет медперсонала.

Объективно: Т° 38,1°С. Кожа бледная. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот болезненный при пальпации в области пупка и в эпигастрии. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого (отр.) с обеих сторон.

^ 1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. План лечения.

3.5. Перечень учебно-практических заданий, которые нужно выполнить на занятии:

1. 
   Дать определение ВБИ.
2. 
   Причины развития ВБИ.
3. 
   Назвать основных возбудителей ВБИ (бактерии, вирусы, грибы и т.п.).
4. 
   Назвать источники ВБИ.
5. 
   Назвать механизмы и пути передачи ВБИ.
6. 
   Назвать факторы передачи ВБИ.
7. 
   Классификации ВБИ.
8. 
   Определить отличия госпитального штамма от обычного.
9. 
   Принципы лечения больных с учетом предупреждения резистентности м/о.
10. 
    Дать определение дезинфекции?
11. 
    Какие есть группы дезинфектантов?
12. 
    Какие требования к дезинфектантам?
13. 
    Какие факторы влияют на эффективность дезинфекции?
14. 
    Дать определение стерилизации?
15. 
    Дать определение асептики?
16. 
    Дать определение антисептики?
17. 
    Профилактика формирования бактерионосительства.
18. 
    Контингенты риска ВБИ.
19. 
    Назвать опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры.
20. 
    Назвать опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры.

^ 3.6. Профессиональный алгоритм относительно формирования навыков и умений диагностики ВБИ.

1. 
   Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.

Тематика УИРС та НИРС:

• 
  Особенности течения ВБИ в современных условиях.
• 
  Современные методы специфической диагностики ВБИ.
• 
  Проблемы этиотропного лечения ВБИ сегодня.

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ДОЛГИЙ

Алексей Алексеевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ШТАММОВ В УРОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Зуева Людмила Павловна

Официальные оппоненты:

Пелешок Степан Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра.

Мукомолов Сергей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», заведующий отделом эпидемиологии.

Ведущая организация : ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 21 июня 2013 г. в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) наиболее распространены среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), составляя до 40% от общего числа случаев ИСМП. Важность проблемы ИМП обусловлена также высокими уровнями заболеваемости и смертности пациентов, значительными экономическим и социальным ущербами. За последние годы накопилось значительное количество информации о распространении резистентных штаммов уропатогенов, которые выделяются не только в условиях стационара, но и при внебольничных случаях ИМП (Лопаткин Н.А., 2001 г.).

Важнейшей проблемой системы здравоохранения является изучение свойств госпитальных штаммов возбудителей нозокомиальных инфекций и причин их формирования, поскольку появление госпитальных штаммов сопровождается резким снижением эффективности санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий в стационарах.

В настоящее время с развитием генетики в мире проводится всё больше исследований по выяснению взаимодействий бактерий с бактериофагами. Фаги обнаруживают во всех экосистемах, где существуют бактерии. Выявлена важная роль фагов в переносе генетического материала между бактериями, ограничении численности, передачи элективных факторов устойчивости, эволюции бактерий (Vos M., Philip J., Birkett P.J., Elizabeth B., 2009 г., Wommack E., 2003 г.).

Умеренные фаги способны к горизонтальной передаче генов между микроорганизмами через встраивание профага в их генетический аппарат. При этом фаги взаимодействуют лишь с родственными видами бактерий, а не хаотично. Иногда фаги также вовлечены в передачу мобильных генетических элементов или бактериальной ДНК (трансдукция). Однако эти процессы на данный момент недостаточно изучены.

Способность вызывать заболевания человека у некоторых бактерий (V. cholerae, C. diphtheriae и C. botulinum) обусловлена специфической модификацией генома, производимой одним профагом.

Таким образом, детальное изучение роли бактериофагов в формировании госпитальных штаммов возбудителей ИМП и механизмов формирования госпитальных штаммов возбудителей ИМП представляются важной и актуальной научной проблемой эпидемиологии.

Степень разработанности темы исследования. Впервые понятие госпитального штамма микроба было дано Беляковым В.Д. в 1976 году. Он полагал, что полиантибиотикорезистентность является основным свойством госпитального штамма. В настоящее время наиболее актуальным и общепринятым является понятие госпитального штамма, предложенное Зуевой Л.П. в 2008 году. Согласно данному положению основными свойствами госпитального штамма являются вирулентность и способность вызывать групповые вспышки заболеваемости. В настоящее время происходит эволюционное развитие госпитальных штаммов, возрастает их устойчивость к антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам. Часто госпитальные штаммы становятся возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Благодаря последним достижениям науки стало возможным использование молекулярно-генетических исследований для изучения механизмов формирования госпитальных штаммов. В настоящее время осуществляется активное секвенирование штаммов возбудителей ИМП преимущественно зарубежными учёными и изучение генов вирулентности (Brssow H., 2004 г., Barondess J.J., 1995 г., Winstanley C., 2009 г., Toba F.A., 2011 г.). В том числе изучается роль бактериофагов в передаче генов вирулентности у госпитальных штаммов (Yasmin A., 2010 г., Brssow H., 2004 г.). Однако, участие бактериофагов в формировании госпитальных штаммов возбудителей ИМП и влияние генов вирулентности у госпитальных штаммов на проявления эпидемического процесса обусловленных ими инфекционных заболеваний у пациентов урологических стационаров остаются недостаточно изученными.

Цель исследования – выявить эпидемиологические особенности формирования госпитальных штаммов в урологических отделениях под воздействием бактериофагов.

Задачи исследования :

1. Определить этиологическую структуру штаммов микроорганизмов, вызывающих ИМП в урологическом отделении.

2. Выявить частоты внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей и заносов инфекций мочевыводящих путей в урологическом отделении.

3. Изучить генетическую структуру штаммов возбудителей ИМП.

4. Выявить инцидентность фаговых генов вирулентности у ведущих возбудителей ИМП.

5. Изучить формирование госпитальных штаммов возбудителей ИМП под влиянием бактериофагов.

6. Разработать меры борьбы с госпитальными штаммами возбудителей ИМП с помощью бактериофагов.

Научная новизна исследования.

Впервые с использованием молекулярно-генетических методов изучен механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей (ВИМП).

Впервые в урологическом отделении определена эпидемиологическая значимость штаммов Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., имеющих гены фагоопосредованных факторов вирулентности.

Определены эпидемиологические особенности формирования госпитальных штаммов возбудителей ИМП под влиянием бактериофагов.

Разработана тактика применения бактериофагов в урологических стационарах.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость работы заключается в выявлении эпидемиологических особенностей формирования госпитальных штаммов под воздействием бактериофагов.

Изучены генетические и фенотипические характеристики госпитальных штаммов возбудителей ИМП, циркулирующих в урологических отделениях. Охарактеризована эпидемиологическая значимость штаммов, имеющих гены фагоопосредованных факторов патогенности.

Выявлены главные факторы риска внутрибольничных заражений пациентов урологического отделения.

Изучен механизм развития эпидемического процесса ВИМП с применением молекулярно–генетических методов.

Практическая значимость работы заключается в разработке тактики применения бактериофагов в урологических отделениях. Показана эффективность бактериофагов как лечебных средств для борьбы с госпитальными штаммами возбудителей ИМП in vitro.

Проведена адаптация RAPD-генотипирования с универсальным праймером R5 для типирования уропатогенных энтерококков. Подобраны последовательности праймеров и разработаны методики для поиска фагоопосредованных генов вирулентности у штаммов ведущих возбудителей ИМП.

Методология и методы исследования. В исследовании использовались современные общенаучные и специальные эпидемиологические и лабораторные методы. Проводилась выкопировка данных из историй болезни пациентов и медицинской документации Медико-санитарной части №70 СПБ ГУП «Пассажиравтотранс» (МСЧ №70) и СПб ГБУЗ «Городская Больница №26» (ГБ №26) с последующим занесением данных в специально разработанную форму программы Epi Info. Проводились сбор эпидемиологического анамнеза, проспективное и ретроспективное эпидемиологическое наблюдение. Осуществлялись бактериологическое исследование выделенных от пациентов стационаров штаммов с выявлением профиля устойчивости к антибиотикам, ПЦР RAPD-генотипирование всех выделенных штаммов, ПЦР поиск фагоопосредованных генов вирулентности у изучаемых штаммов по специально разработанным методикам. Значимость всех полученных результатов оценивалась общепринятыми статистическими методами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование госпитальных штаммов с наличием фагоопосредованных генов вирулентности приводит к активизации эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей.

2. Наиболее значимыми факторами риска, способствующими возникновению внутрибольничных заражений в урологическом отделении, явились: катетеризация мочевыводящих путей; факторы, ассоциированные с перевязкой пациентов, и проведение цистоскопии.

3. Штаммы возбудителей инфекций мочевыводящих путей, имеющие разные профаговые гены вирулентности, существенно различаются по способности распространяться в госпитальных условиях.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины и биологии», 27 – 30 апреля 2010 года, СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт – Петербург.

2. На всероссийской конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», 21 – 22 декабря 2010 года, ФГБУ “НИИЭМ” СЗО РАМН, Санкт – Петербург.

3. На всероссийской конференции с международным участием «III Ежегодная научная конференция молодых ученых и специалистов», 24-25 марта 2011 года, ФГБУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова», Санкт-Петербург.

4. На всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина-2011», 24 ноября 2011 года, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург.

5. На всероссийской конференции с международным участием «IV Ежегодная научная конференция молодых ученых и специалистов», 22-23 марта 2012 года, ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург.

6. На региональной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологической диагностики, выявления и учёта ВБИ (ИСМП) в соответствии с действующим законодательством и региональными стандартами», 13 июня 2012 года, Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург.

8. На всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2012», 28 ноября 2012 года, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург».

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации использованы при выполнении гранта в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг., по лоту «Проведение научных исследований коллективами научно-образовательных центров в области фундаментальной медицины и физиологии» шифр «2010-1.1-143-115»,

ЛЕКЦИЯ
Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций
Кафедра эпидемиологии БГМУ, доцент Близнюк А.М.

Встречается несколько терминов, определяющих заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи. Нередко в качестве синонимов применяются такие термины, как «госпитальная инфекция», «госпитализм», «внутригоспитальная инфекция», «больничная инфекция», «нозокомиальная инфекция», «ятрогенная инфекция», и более конкретные в смысловом отношении «послеоперационная инфекция», раневая инфекция» и др.
В дальнейшем мы будем пользоваться термином «внутрибольничные инфекции» (ВБИ). Под ВБИ следует понимать любые инфекционные заболевания (носительство), возникшие у пациента вследствие медицинского вмешательства или у сотрудника лечебно-профилактической организации (ЛПО) вследствие его профессиональной деятельности, вне зависимости от места их проявления в течение максимального инкубационного периода, типичного для каждой инфекции.
Проблема внутрибольничных инфекций имеет давнюю историю. Еще в XVIII веке в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».

Актуальность проблемы ВБИ обусловлена:
1. Повсеместным распространением и высокой частотой выявления. Так, по данным выборочных исследований ВБИ развиваются у 6-12% всех госпитализированных, в том числе примерно у половины больных они развиваются после оперативных вмешательств. В любой момент времени 1,5 млн людей в мире страдают от инфекций, приобретенных в ЛПО. Половина из них предотвратимы.
2. Распространение ВБИ приводит к увеличению летальности. ВБИ является причиной смерти около 4-7% госпитализированных больных. При отдельных нозоформах летальность от ВБИ составляет от 3,5 до 60%. В США ВБИ четвертая по частоте причина летальности после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов.
3. ВБИ увеличивают затраты на лечение и продолжительность пребывания больного в стационаре. Продолжительность срока госпитализации больных с ВБИ удлиняется в среднем на 5 дней, а у оперированных - на 15-18 дней. Стоимость хирургической койки возрастает с 200 до 3000 долларов.
4. Как правило, все ВБИ характеризуются продолжительным течением, склонностью к хронизации патологического процесса.

Этиология ВБИ (Эпидемиологическая характеристика популяций возбудителей внутрибольничных инфекций)
В настоящее время описано около 100 нозологических форм ВБИ, этиологически связанных более чем с 200 видами микроорганизмов (бактерии – 90%; вирусы, плесневые и дрожжеподобные грибы, простейшие – 10%).
Возбудители ВБИ, в зависимости от степени патогенности для человека, делятся на две группы:

облигатно-патогенные (ОПМ), на долю которых приходится до 15% всех ВБИ;
условно-патогенные (УПМ) и микробы-оппортунисты, являющиеся причиной 85% ВБИ.

множественная устойчивость к антибиотикам,
сниженная чувствительность к антисептикам и физическим факторам,
выраженная гетерогенность и изменчивость популяций,
адаптация к обитанию в больничной среде и приобретение возможности размножаться на объектах внешней среды,
повышенная конкурентная активность, вирулентность, инвазивность и способность к колонизации.

Инфекции, связанные с микроорганизмами собственной нормальной микрофлоры пациента в результате пассивного проникновения в традиционно стерильные полости при агрессивных медицинских вмешательствах;
Инфекции, связанные с активизацией возбудителей из хронического очага инфекции под воздействием резкого снижения естественного иммунитета в послеоперационном или послеродовом периоде;
Инфекции, связанные с переносом возбудителя из кишечника в кровяное русло;
Инфекции, связанные с декомпенсацией дисбактериоза кишечника.

Рис. 1 Механизм передачи ВБИ
Экзогенные инфекции подразделяются на инфекции, при которых контаминация факторов передачи произошла непосредственно в данном стационаре или вне данного стационара.
Внутрибольничные инфекции относятся к антропонозам, соответственно источником инфекции может быть только человек. Встречаются следующие категории источников инфекции: больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за больными, посетители. В стационарах разного типа их роль варьирует.
Больные играют наибольшую роль как источники инфекции в отделениях выхаживания новорожденных, в урологических, ожоговых отделениях, в некоторых хирургических стационарах. В первую очередь с пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение ВБИ, вызываемых облигатно-патогенными микроорганизмами. ВБИ у них может протекать в манифестной форме (стертое, атипичное течение) и в виде бессимптомного носительства. Лица, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами, в т.ч. госпитальными штаммами, имеют риск развития инфекции у себя - эндогенная инфекция и риск ее распространения.
Особенностью последних лет является увеличение роли медицинского персонала как источника инфекции при ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, возбудителями респираторных инфекций и золотистым стафилококком.
Помимо традиционных источников инфекции в специфической среде медицинских учреждений могут формироваться дополнительные резервуары для условно-патогенной микрофлоры - объекты внешней среды, на которых свободно живущие УПМ размножаются и сохраняют свои свойства неопределенно долгое время. К ним можно отнести контаминированный медицинский инструментарий, оборудование, медикаменты, лекарственные растворы, предметы и поверхности больничных помещений, а также воздух, воду и, реже – пищевые продукты. ?Свободно живущий возбудитель – синегнойная палочка – обитает и размножается на увлажненных объектах и предметах (щетки для мытья рук, раковины, краны), ?бактерии рода Acinetobacter – возбудители гнойно-септических инфекций в ожоговых, травматологических и некоторых других стационарах – в постельных принадлежностях и других мягких предметах. ?Резервуарами, обеспечивающими существование возбудителя легионеллеза, являются кондиционеры с увлажнителями, водопроводные системы, водоемы, почва. При этом, заражение от объектов внешней среды является первичным.
Механизм передачи инфекции. Каждый патогенный микроорганизм распространяется естественными механизмами передачи, которые обеспечивают сохранение его как биологического вида в природе. Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи возбудителей.
Из естественных механизмов передачи в стационарах наиболее интенсивно реализуется аэрозольный. Он определяет возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп и другие ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции).
Реализация фекально-орального механизма передачи может приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы.
Контактный механизм передачи возбудителей через предметы ухода за пациентами, белье, руки приобретает ведущее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями, при стафилококковой и других кишечных инфекциях.
Трансмиссивный механизм передачи может реализовываться в стационарах крайне редко (малярия).
При реализации вертикального механизма передачи инфекции от больной матери плоду источниками инфекции могут стать новорожденные дети. Например, при вирусном гепатите В, краснухе, листериозе, герпетической инфекции.
В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным (artificiale–искусственный), рис. 2. Создание крупных больниц, существенное увеличение числа «агрессивных» вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реализовываться ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация); контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи.

Рис.2. Схема артифициального механизма заражения
Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе.
Наиболее опасным в стационарах является парентеральный путь передачи, который может быть реализован при проведении следующих инвазивных лечебных и диагностических манипуляций: использование аппаратуры для искусственного кровообращения; искусственная вентиляция легких; интубация; катетеризация сосудов, мочевых путей; операция; пункции люмбальные, лимфоузлов, органов; трансплантация органов и тканей; трансфузия крови, ее компонентов, контаминированных лекарственных растворов; получение биоптата органов и тканей; эндоскопия (бронхо-, трахео-, гастро-, цисто-); мануальное обследование (вагинальное, ректальное); забор крови; инъекции.
Рассмотрим некоторые из них. При выполнении инъекций возможно заражение возбудителями вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, стафилококковой и стрептококковой инфекций, инфекций, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами. Этот вариант артифициального механизма заражения (инъекционный) осуществляется наиболее часто там, где отмечается нехватка одноразовых шприцев и наблюдаются нарушения режима стерилизации медицинского инструментария.
Трансфузионный вариант парентерального пути передачи приводит к возникновению тяжелых заболеваний, так как в организм, ослабленный основным заболеванием, вводится большая инфицирующая доза возбудителей. При гемотрансфузиях возможно заражение возбудителями гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, листериоза, токсоплазмоза, герпетической инфекции, малярии.
Трансфузионное заражение не исчерпывается передачей возбудителей, которые содержаться в крови. В последние годы в медицинской литературе появился специальный термин – лекарственная инфекция. В данном случае речь идет о введении в организм человека лекарственных средств, контаминированных возбудителями инфекционных болезней. Медицинской практике известны случаи тяжелых заболеваний и даже летальных исходов после применения растворов декстрозы, обсемененных энтеробактериями и псевдомонадами. В контаминированных лекарственных препаратах обнаружены представители почти всех систематических групп бактерий и грибов. Наиболее часто из лекарственных средств, вызвавших заболевания, выделяли энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки, некоторые виды спорообразующих бактерий, дрожжевые и плесневые грибы.
Реальная опасность заражения существует также при выполнении диагностических процедур (пункции, забор крови, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопия), тем более, что обеззараживание многих видов оптической аппаратуры сопряжено с большими трудностями. Заражение возможно при интубации, катетеризации, стоматологических манипуляциях.
Восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Эпидемиологическая практика показывает что, несмотря на интенсивную циркуляцию внутрибольничных штаммов в стационаре, все же не все больные поражаются этими возбудителями. К сожалению, пока не представляется возможным заранее выявлять предрасположенных и защитить их от возникновения предполагаемого заболевания. Имеются данные, что во время вспышек стафилококковой этиологии в лечебных учреждениях в эпидемический процесс, как правило, вовлекается 10-20% госпитализированных лиц. Таким образом, цифры 10-20% могут быть взяты в качестве ориентира, характеризующего восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Это, прежде всего, справедливо в отношении родовспомогательных учреждений. В специализированных стационарах, где концентрируются наиболее тяжелые больные, лица преклонного возраста, недоношенные дети, процент восприимчивых лиц может быть более высоким.

Проявления эпидемического процесса ВБИ
Эпидемический процесс проявляется заболеваемостью. Заболеваемость формируется из выявленных больных. Выявляет заболеваемость ВБИ тот, кто лечит больных. А так как ВБИ порождаются лечебным процессом, то у лечащего врача не никакого интереса выявлять побочные эффекты лечения. Следствием это является явный недоучет заболеваемости ВБИ.
По данным мировой литературы в эпидемический процесс ВБИ вовлекается 6-12% госпитализированных больных. В нашей стране по официальным данным ВБИ выявляются у 0,1–0,5% госпитализированных больных.
Мы пользуемся официальными данными, которые свидетельствуют о том, что официальному учету подлежат ряд групп инфекционных болезней внутрибольничного происхождения. В течение последних лет заболеваемость ВБИ в абсолютных значениях не превышает 700 больных в год. Например, в 2005 г. было зарегистрировано 713 случаев внутрибольничного инфицирования – показатель – 7,4 случая на 100000 населения. Спорадическая заболеваемость (90-98%) представлена гнойно-воспалительными заболеваниями новорожденных, родильниц, постинъекционными абсцессами, нагноениями послеоперационных ран, сепсисом, кишечными, аэрозольными инфекциями, инфекциями мочевыводящих путей, парентеральными гепатитами и др.
В Беларуси 25-40% вспышечной заболеваемости приходится на сальмонеллез, 12-20% - на дизентерию. В 1999-2005 гг. регистрировались вспышки сальмонеллеза, дизентерии, ВГА, ратовирусной и энтеровирусной инфекций.
Проявления эпидемического процесса ВБИ в стационарах разного профиля в различных странах определяются особенностями микроэкологической среды, формирующейся в госпитальных условиях. А особенности микроэкологических условий зависят от 1) ведущей локализации патологического процесса, в отношении которого специализируется стационар; 2) значимостью и удельным весом экзогенной и эндогенной инфекции; 3) ведущими этиологическими агентами, которые в свою очередь детерминированы локализацией патологического процесса, характером и возможностью формирования госпитальных штаммов, спецификой лечебно-диагностического процесса.
По локализации патологического процесса выделяют следующие группы ВБИ.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – составляют 26-45% в структуре ВБИ; 80% из них связаны с использованием мочевых катетеров. Возбудители – кишечная палочка (70%), синегнойная палочка, протей, клебсиелла.
Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – составляют около 13-30% всех ВБИ; на долю хирургических стационаров приходится около 60 % всех ВБИ, в хирургии после ВБИ новорожденных занимают 2-е место. В зависимости от профиля стационара и типа хирургической раны ИОХВ могут развиваться с частотой от 4 до 100 случаев на 100 операций (в среднем 10 на 100 – если меньше, значит имеется явный недоучет). Около 25% из них не предотвратимы. ИОХВ определяют до 40% послеоперационной летальности. До 80% приходится на эндогенные инфекции Ведущие нозологические формы: нагноение послеоперационных ран, пневмония, перитонит, абсцесс, эндометрит и др. Отделения: абдоминальная хирургия, ожоговые отделения, акушерство и гинекология. Возбудители: стафилококки, коагулазонегативные особенно, эшерихии, псевдомонады, энтеробактер и др..

Инфекции кровотока (сепсис)– составляют около 10% всех ВБИ. Может быть возбудителем любой микроорганизм, 30% инфекций не расшифровывается, 50% могут быть полиэтиологичными инфекциями. Летальность достигает 35-40% (прямая – 25%). Этиология – грамнегативные палочки, псевдомонады, протей, эшерихии, стафилоккок, анаэробы, бактероиды, кандиды.
Другие локализации – 12-50%.

Эндогенные факторы, или связанные с пациентом:
Пожилой возраст;
тяжесть и длительность основного заболевания;
Ожирение;
Последствия недостаточного питания; гипопротеинемия, анемия, гиповитаминозы,
Сахарный диабет, наличие эндокринной патологии;
Заболевания и методы лечения, снижающие иммунитет; применение стероидных гормонов, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов,
Наличие других инфекций;
Заболевания кожи.

Экзогенные факторы риска, или связанные с лечебно-диагностическим процессом и внешней средой:
Предоперационные факторы: продолжительный предоперационный период; бритье операционного поля; неадекватная антибиотикопрофилактика.
Хирургические факторы: характер оперативного вмешательства (время, прошедшее от госпитализации до операции, продолжительность операции, очередность выполнения операции в операционный день, техника и качество проведения перевязок); вид шовного материала (например, кетгут вызывает воспаление, а также является хорошим питательным субстратом для микроорганизмов), необходимо применять современный готовый к употреблению материал; неадекватная антисептика кожи; срочная операция; протезирование, имплантантация; длительная операция; использование дренажей; некачественная дезинфекция техники; травматическое обращение с тканями, неудовлетворительное дренирование раны; травмы трахеобронхиального дерева; избыточное применение электрокоагуляции; неожиданное загрязнение.
Факторы окружающей среды: несоответствующая одежда; повышенная активность в операционной; контаминированные антисептики; недостаточная вентиляция; некачественно простерилизованный или продезинфицированный инструментарий.
Характер течения послеоперационного периода.
Квалификация и состояние здоровья персонала носительство полирезистентных штаммов микроорганизмов.

Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых граммотрицательными условно-патогенными микроорганизмами. Чаще всего возбудителями ВБИ являются представители родов Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Serratia. Эта группа микроорганизмов в последние годы выходит на первое место в урологических и хирургических отделениях, лидируют в отделениях выхаживания новорожденных и отделениях детской нефрологии. Клебсиеллезные заболевания наиболее часто встречаются в родовспомогательных учреждениях. Клебсиеллы могут вызывать пневмонии, сепсис, воспалительные заболевания мочевыводящих путей и кишечника. Протейная инфекция чаще вызывает инфекцию мочевыводящих и дыхательных путей у ослабленных пациентов со сниженным иммунитетом.
Основным источником инфекции являются больные с манифестными вяло протекающими формами болезни. В хирургических стационарах - это пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки, в урологических стационарах - больные пиелонефритом, циститом. В родовспомогательных стационарах источником инфекции может быть медицинский персонал и родильницы с вяло протекающей урогенитальной патологией.
Пути и факторы передачи многообразны. Наиболее велико значение контактно-бытового пути передачи. Факторами передачи могут быть инфицированные руки, предметы ухода, медицинский инструментарий, жидкие лекарственные формы и др. Пищевой путь передачи может реализовываться в виде пищевых вспышек новорожденных при употреблении сцеженного грудного молока, детских смесей, раствора глюкозы, физиологического раствора.
Наиболее типичным и наиболее изученным представителем является Pseudomonas аeruginosa, вызывающий основную массу заболеваний, объединенных понятием «синегнойная инфекция». В ряде стационаров, таких как онкологические, пульмонологические, урологические и ожоговые, синегнойная инфекция занимает среди ВБИ первое место. На ее долю приходится 53% ВБИ в отделениях реанимации, до 40% в урологических стационарах.
Госпитальные штаммы этих микробов обладают высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды. Они способны переносить высушивание, УФ облучение. Они размножаются на влажных объектах внешней среды (на щетках для мытья рук, мыле, ветоши, раковинах, аппаратуре, в физрастворе, жидких лекарственных формах, в растворах антисептиков, в почве, на стеблях растений), сохраняются в дезинфицирующих растворах при несколько заниженной концентрации активного вещества. Им присуща множественная лекарственная устойчивость. Синегнойная палочка имеет разнообразные факторы патогенности (эластазу, лецитиназу, лейкоцидин, протеазы), все виды токсинов (эндо-, экзо-, энтеротоксин). Псевдомонас использует внешнюю среду как среду своего обитания, что делает невозможным поиск источника инфекции.

Эпидемиологические особенности ВБИ вирусной этиологии. В стационарах могут возникать вспышки гриппа и других острых респираторных заболеваний, к которым относятся аденовирусная инфекция, парагрипп, инфекции, вызванные респираторно-синтициальными вирусами, рино-, энтеро-, корона- и ротавирусами. Кроме аденовируcов, все они неустойчивы во внешней среде.

Причины возникновения и распространения ВБИ
1. Неоправданно широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и химиопрепаратов, что способствует формированию лекарственноустойчивых микроорганизмов.
2.Увеличение среди больных «групп риска» развития инфекции:
-тяжелые больные, выхаживаемые благодаря достижениям современной медицины;
-пожилые больные, что является отражением изменения возрастной структуры населения;
-дети раннего возраста, редко выживавшие в прошлом.
3.Третья группа причин связана с изменением характера оказания медицинской помощи, что приводит к расширению возможностей заноса и циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях. К ним относятся:

создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, несовершенство архитектурно-планировочных решений при их строительстве,
увеличение числа обращений за медицинской помощью в связи с более внимательным отношением людей к своему здоровью, резкое увеличение числа контактов больных с медперсоналом;
использование все более сложной техники для диагностики и лечения, которая требует сложных методов дезинфекции и стерилизации;
активизация естественных механизмов и путей передачи возбудителей, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала; формирование артифициального механизма передачи;
расширение применения инвазивных вмешательств, способствующих созданию новых «входных ворот» для возбудителей инфекций. Кстати, подсчитано, что около 30% медицинских вмешательств выполняется необоснованно.
нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в стационарах; отставание темпов совершенствования противоэпидемических мероприятий от темпов адаптации возбудителей к этим мероприятиям.

Циркулирующие в стационарах возбудители внутрибольничных инфекций постепенно формируют так называемые госпитальные штаммы , т. е. штаммы наиболее эффективно адаптированные к местным особенностям того или иного отделения.

Главной особенностью госпитальных штаммов является повышенная вирулентность (во всех случаях это первая и главная особенность госпитального штамма), а также специфическая адаптация к используемым лечебным препаратам (антибиотики, антисептики, дезинфектанты и т. п.). В настоящее время сложилась система, по которой о госпитальном штамме судят по спектру устойчивости к антибиотикам.

Условия, в которых условно-патогенные микроорганизмы способны вызвать заболевание, и особенности госпитальной среды, которые способствуют реализации этих условий

Это удобная и доступная в практических условиях система контроля формирования госпитального штамма возбудителями внутрибольничных инфекций, поскольку имеются неопровержимые данные о связи между используемыми антибиотиками в стационаре и спектром резистентности возбудителей. Но при этом надо иметь в виду, что такие штаммы оказываются чрезвычайно опасными не только из-за устойчивости к лечебным препаратам, но и в связи с их повышенной (причем иногда значительно) вирулентностью (у них меньшая инфицирующая доза, приобретены дополнительные факторы патогенности и т. д.).

Госпитальные штаммы в результате устойчивой циркуляции в лечебном учреждении приобретают дополнительные внутривидовые характеристики, позволяющие эпидемиологам устанавливать эпидемиологические связи между пациентами, определять пути и факторы передачи.

Условно-патогенные микроорганизмы вызывают основную часть внутрибольничных инфекций . В отечественной литературе для обозначения внутрибольничных инфекций, вызываемых УПМ, часто используется термин «гнойно-септические инфекции» (ГСИ), хотя этот термин иногда вызывает недоумение клиницистов (гнойное отделяемое не всегда сопровождает течение инфекции, вызванной УПМ). Причина доминирования условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в госпитальных условиях условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания.