Прямым переливанием крови называется непосредственное перели­вание крови от донора реципиенту, при этом в организм больного поступа­ет неизмененная цельная кровь без всяких добавок, связанных со стабили­зацией (консервацией) крови. Прямая гемотрансфузия осуществляется с соблюдением всех правил переливания консервированной крови.

Этот метод применяется по специальным показаниям, чаще, когда у больного нарушена свертывающая система крови и имеется продолжаю­щееся кровотечение. Это может иметь место при гемофилии, фибринолизе или гипокоагуляции, связанной с такими заболеваниями, как гипопластическая анемия, тромбоцитопатия.

Прямое переливание крови полностью сохраняет все факторы свер­тывающей системы и способствует остановке кровотечения у реципиента. Прямое переливание крови оказалось высокоэффективным при проведе­нии операции обменной гемотрансфузии у тяжело обожженных пациентов.

Прямая гемотрансфузия имеет ряд отрицательных сторон: она тех­нически более сложна; необходима укладка донора рядом с больным, что психологически может быть отрицательным моментом; кроме того, имеет­ся опасность инфицирования донора в случае наличия инфекционного за­болевания у реципиента, так как их сосудистые системы фактически со­единяются трубками аппаратуры.

С позиции современной трансфузиологии этот способ переливания крови следует считать резервным, и прибегать к нему надо лишь тогда, ко­гда невозможно корригировать свертывающую систему крови реципиента иным способом (введением антигемофильного глобулина, фибриногена, тромбоцитной массы, криопреципитата).

Прямое переливание крови можно осуществлять с помощью специ­альных аппаратов или шприцами.

Аппаратный способ прямой гемотрансфузии.

Существуют специальные аппараты (ПКП-210, ПКПУ), в которых для непрерывного перекачивания крови используются пальчиковые насо­сы. При этом сосудистая система донора и реципиента соединены непре­рывной трубкой, проходящей через этот насос, что как раз является отри­цательным моментом в плане заражения донора, при наличии скрытого инфекционного заболевания у реципиента. Поэтому этим способом в на­стоящее время практически не пользуются. Более безопасным является шприцевой способ.

Шприцевой способ прямой гемотрансфузии.

Прямое переливание крови этим способом осуществляется с соблю­дением всех правил асептики при выполнении операций. Переливание кро­ви осуществляет врач и медицинская сестра, которая забирает шприцем (20 мл) кровь из вены донора и передает его врачу, а он вливает кровь в вену больного. В целях безопасности донора, каждая порция взятия крови осуществляется новым шприцем, поэтому для проведения прямой гемо­трансфузии требуется большое их количество (20-40 штук).

В три первые порции взятой крови в шприцы предварительно наби­рают 2 мл 4% цитрата натрия, так как эти порции вводятся медленно, с ин­тервалом в три минуты (биологическая проба), поэтому необходимо пре­дупредить свертывание крови. В процессе такого переливания происходит постоянное подключение и отключение шприцев от игл, введенных в вену, поэтому между шприцем и иглой должна быть трубка, которая на эти пе­риоды пережимается зажимом. Прямое переливание крови шприцевым способом должно выполняться без торопливости, ритмично. Кровь забира­ется от донора и вводится реципиенту струйно, плавным нажатием на пор­шень шприца.

Содержание

Трансфузия крови – это введение внутрь организма цельной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов). Делается это при многих заболеваниях. В таких сферах, как онкология, общая хирургия и патология новорожденных, сложно обходится без этой процедуры. Узнайте, в каких случаях и как переливают кровь.

Правила переливания крови

Многие люди не знают, что такое гемотрансфузия и как происходит эта процедура. Лечение человека таким методом начинает свою историю далеко в древности. Лекари Средневековья широко практиковали такую терапию, но не всегда успешно. Свою современную историю гемотрансфузиология начинает в 20 веке благодаря бурному развитию медицины. Этому поспособствовало выявление у человека резус-фактора.

Ученые разработали методики консервирования плазмы, создали кровезаменители. Широко используемые компоненты крови для переливания получили свое признание во многих отраслях медицины. Одно из направлений трансфузиологии – плазмотрансфузия, ее принцип базируется на введении в организм пациента свежезамороженной плазмы. Гемотрансфузионный метод лечения требует ответственного подхода. Чтобы избежать опасных последствий, существуют правила переливания крови:

1. Гемотрансфузия должна проходить в асептической среде.

2. Перед процедурой, вне зависимости от ранее известных данных, врач лично должен провести такие исследования:

• определение групповой принадлежности по АВ0 системе;
• определение резус-фактора;
• проверить, совместим ли донор и реципиент.

3. Запрещается использование материала, который не прошел исследование на СПИД, сифилис и сывороточный гепатит.

4. Масса взятого материала за один раз не должна быть свыше 500 мл. Взвесить его должен врач. Храниться он может при температуре 4-9 градусов 21 день.

5. Новорожденным процедура проводится с учетом индивидуальной дозировки.

Совместимость групп крови при переливании

Основные правила трансфузии предусматривают строгое переливание крови по группам. Существуют специальные схемы и таблицы совмещения доноров и реципиентов. По системе Rh (резус-фактора) кровь подразделяется на положительную и отрицательную. Человеку, имеющему Rh+, можно давать Rh-, но не наоборот, иначе это приведет к склеиванию эритроцитов. Наглядно наличие системы АВ0 демонстрирует таблица:

Исходя из этого, можно определить основные закономерности гемотрансфузии. Человек, имеющий О (I) группу, является универсальным донором. Наличие АВ (IV) группы свидетельствует, что обладатель – универсальный реципиент, ему можно делать вливание материала любой группы. Обладателям А (II) можно переливать О (I) и А (II), а людям имеющим В (III) – О (I) и В (III).

Техника переливания крови

Распространенный метод лечения различных заболеваний – это непрямая трансфузия свежемороженой крови, плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы. Очень важно провести процедуру правильно, строго по утвержденным инструкциям. Делают такое переливание с помощью специальных систем с фильтром, они одноразовые. Всю ответственность за здоровье пациента несет лечащий врач, а не младший медицинский персонал. Алгоритм переливания крови:

1. Подготовка пациента к гемотрансфузии включает в себя сбор анамнеза. Врач выясняет у пациента наличие хронических заболеваний и беременностей (у женщин). Берет необходимые анализы, определяет группу АВ0 и резус-фактор.
2. Врач выбирает донорский материал. Макроскопическим методом его оценивает на пригодность. Перепроверяет по системам АВ0 и Rh.
3. Подготовительные меры. Проводится ряд проб на совместимость донорского материала и пациента инструментальным и биологическим способом.
4. Проведение трансфузии. Пакет с материалом перед трансфузией обязан пребывать при комнатной температуре 30 минут. Процедуру проводят одноразовой асептической капельницей со скоростью 35-65 капель в минуту. При проведении переливания больной должен находиться в абсолютном спокойствии.
5. Врач заполняет протокол гемотрансфузии и дает инструкции младшему медицинскому персоналу.
6. За реципиентом наблюдают на протяжении суток, особенно пристально первые 3 часа.

Переливание крови из вены в ягодицу

Аутогемотрансфузионная терапия сокращенно называется аутогемотерапия, это переливание крови из вены в ягодицу. Является оздоровительной лечебной процедурой. Главное условие – это укол собственного венозного материала, который осуществляется в ягодичную мышцу. Ягодица должна прогреваться после каждого укола. Курс составляет 10-12 дней, на протяжении которых объем вводимого кровяного материала увеличивается с 2 мл до 10 мл за один укол. Аутогемотерапия – это хороший метод иммунной и обменной коррекции собственного организма.

Прямое переливание крови

Современная медицина применяет прямое переливание крови (сразу в вену от донора реципиенту) в редких экстренных случаях. Достоинства такого метода в том, что исходный материал сохраняет все присущие ему свойства, а недостаток – сложное аппаратное обеспечение. Переливание таким методом может вызвать развитие эмболии вен и артерий. Показания к гемотрансфузии: нарушения системы свертываемости при безуспешности другого вида терапии.

Показания к переливанию крови

Основные показания к переливанию крови:

• большие экстренные кровопотери;
• кожные гнойные заболевания (прыщи, фурункулы);
• ДВС-синдром;
• передозировка непрямых антикоагулянтов;
• тяжелые интоксикации;
• болезни печени и почек;
• гемолитическая болезнь новорожденных;
• тяжелые анемии;
• хирургические операции.

Противопоказания к переливанию крови

Существует риск возникновения тяжелых последствий в результате гемотрансфузии. Можно выделить основные противопоказания к переливанию крови:

1. Запрещается проводить гемотрансфузию несовместимого по системам АВ0 и Rh материала.
2. Абсолютная непригодность – это донор, который имеет аутоиммунные болезни и хрупкие вены.
3. Выявление гипертонии 3 степени, бронхиальной астмы, эндокардита, нарушений мозгового кровообращения тоже будут противопоказаниями.
4. Запретить гемотрансфузию могут по религиозным причинам.

Переливание крови – последствия

Последствия переливания крови могут быть как позитивные, так и негативные. Положительные: быстрое восстановление организма после интоксикаций, повышение гемоглобина, излечение от многих заболеваний (анемий, отравлений). Негативные последствия могут возникнуть в результате нарушений методики гемотрансфузии (эмболический шок). Переливание может вызывать проявление признаков заболеваний, у пациента, которые были присущи донору.

Видео: станция переливания крови

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
"УТВЕРЖДАЮ"
Зам. начальника Главного управления
лечебно - профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР
Л.Л.УРБАНОВИЧ
16 марта 1976 г.
ПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
Метод прямого переливания крови с лечебной целью применялся еще на ранних этапах развития клинической трансфузиологии. По определению С.И.Спасокукоцкого прямое переливание крови есть "переливание чистой, ни с чем не смешанной, теплой и неповрежденной травмой крови, совершаемое до наступления начала свертывания".
Разработка методов консервирования крови и определенные трудности прямой трансфузии послужили причиной почти полного отказа от метода прямого переливания крови и создали основу для всестороннего совершенствования методов переливания крови, заготовленной заранее. В настоящее время переливание консервированной крови и ее компонентов доминирует в клинической практике всего мира.
Современные методы консервирования крови на определенный период времени позволяют сохранить ее биологические свойства. Но хорошо известно, что в процессе хранения кровь сравнительно быстро утрачивает некоторые свои важные лечебные качества. Это не снижает в целом высокой терапевтической, ценности переливаний консервированной крови. Однако, как свидетельствует клинический опыт, в ряде случаев, особенно при тяжелых расстройствах гемостаза, прямое переливание крови оказывается более эффективным. Поэтому, несмотря на некоторую громоздкость метода и определенные организационные трудности, в последнее время вновь возродился интерес к методу прямого переливания крови.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЯМОМУ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
В настоящее время показания к прямому переливанию крови нельзя считать четко сформулированными и общепризнанными. По мере накопления опыта и совершенствования техники прямой гемотрансфузии область применения этого метода лечения будет, вероятно, меняться.
Абсолютными показаниями к прямому переливанию крови являются:
1. Безуспешность комплексной гемостатической терапии
при острых афибриногенемических, фибринолитических кровотечениях;
2. Отсутствие и невозможность получения консервированной крови при необходимости экстренного восполнения массивной кровопотери;
3. Кровотечение у больных гемофилией при отсутствии и невозможности получения антигемофильных препаратов плазмы.
Прямые переливания крови можно признать относительно показанными при:
1. Лучевой болезни;
2. При аплазии кроветворения любой другой этиологии;
3. При гнойных заболеваниях (стафилококковая пневмония, сепсис) у детей.
Прямое переливание крови противопоказано:
1. При наличии острых или хронических инфекционных, вирусных и рикетсиозных заболеваний как у донора, так и у реципиента.
Следует считать недопустимым прямое переливание крови при ожоговой болезни в токсикосептической стадии, при наличии у больного гнойной хирургической инфекции, септицемии, при так называемом раневом истощении.
Исключение может составлять прямое переливание крови у новорожденных и детей младшего возраста с гнойно - септическими заболеваниями, у которых переливание осуществляется шприцом в объеме не более 50 мл, когда исключается общая коммуникация кровеносного русла донора и реципиента.
2. От доноров, не подвергшихся медицинскому освидетельствованию;
3. При отсутствии должного оснащения и подготовленных специалистов, способных осуществить прямое переливание крови.
ДОНОРЫ
Донором для прямого переливания крови может стать человек не моложе 18 лет, согласившийся добровольно дать свою кровь, у которого при медицинском освидетельствовании не выявлено противопоказании к даче крови.
Для прямого переливания крови желательно привлекать лиц не старше 40-45 лет, физически крепких, что может иметь определенное психо - терапевтическое действие на больных реципиентов.
В качестве донора для прямого переливания крови могут привлекаться кадровые и безвозмездные доноры станции или отделения переливания крови, сослуживцы и родственники больного, а также сотрудники лечебного учреждения, в котором производится прямое переливание крови.
Медицинское освидетельствование кадровых и безвозмездных доноров проводится силами станции или отделения переливания крови. Освидетельствование доноров - добровольцев необходимо проводить также в специализированных отделениях переливания крови или на станции переливания крови. Только при невозможности медицинского освидетельствования донора в специализированном лечебном учреждении службы крови, допустимо освидетельствование в лечебном учреждении, готовящем прямое переливание крови.
В лечебном учреждении, применяющем прямое переливание крови, целесообразно создать группу резервных доноров из числа сотрудников, которых можно было бы привлекать для дачи крови в экстренных случаях. Для этого удобно создать специальную картотеку. В карточке донора должны быть указаны сроки ч результаты клинического, гематологического и серологического обследования, время последней кроводачи, адрес места жительства и телефоны. Для исключения случаев нарушения сроков кроводачи, сведения о донорах прямого переливания крови должны концентрироваться в едином донорском центре.
Реакция Вассермана у доноров должна проводиться по классической методике. При срочных показаниях к гемотрансфузиям исключение сифилиса у донора допускается с помощью кардиолипинового антигена (Инструкция серологического исследования крови доноров на сифилис в день взятия крови. Утверждена 6; 16 мая 1970 года. в кн. "Материалы по вопросам службы крови", М., 1970, с. 45-48).
Без полного медицинского освидетельствования донора прямое переливание крови производить недопустимо. В истории болезни и в тексте записи проведенной гемотрансфузии обязательно должны быть указаны фамилия, инициалы и адрес донора.
Доноры для прямого переливания крови могут давать кровь безвозмездно или пользоваться денежной компенсацией, в установленном порядке, выплачиваемой станцией переливания крови и дополнительным оплачиваемым днем отдыха, предоставляемым администрацией предприятия, на котором работает донор. Компенсация предоставляется донору на основании справки, заверенной печатью лечебного учреждения, в котором производилось переливание крови.
Перед забором крови донору должен быть предоставлен завтрак из сладкого чая с белым хлебом, а после эксфузии - бесплатный обед за счет лечебного учреждения, производившего взятие крови.
Количество эксфузируемой у каждого донора крови определяет врач, ориентируясь на рекомендации положения о совместной работе органов здравоохранения и общества Красного Креста и Красного Полумесяца по вовлечению населения в доноры (1974 г.). При отсутствии противопоказаний от одного донора может быть получено не более 450 мл крови.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОСНАЩЕНИЕ ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание крови должно проводиться в операционной или в специальном помещении, в котором поддерживается асептический режим операционной.
Прямое переливание крови является ответственной и достаточно сложной операцией, требующей определенного технического оснащения и строго соблюдения ряда методических условий.
Прежде всего, для проведения прямого переливания крови необходим аппарат, обеспечивающий перемещение крови из вены донора в сосудистое русло реципиента. Простейшим аппаратом для прямого переливания может служить 20-граммовый шприц. Однако, при таком способе переливания всегда существует опасность тромбирования пункционной иглы и, что особенно опасно, свертывания крови в шприце. Поэтому этот способ прямого переливания крови применим только в педиатрической практике, когда объем трансфузии не превышает 20-50 мл.
Простую систему для прямого переливания крови можно собрать из двух отрезков резиновой трубки, которые через стеклянный тройник соединяют со шприцом. Свободные концы трубок необходимо снабдить адаптерами для подключения к инъекционным иглам. Такая Т-образная система позволяет перелить достаточный объем крови одним шприцом.
В момент забора крови трубку, идущую к реципиенту, необходимо пережать зажимом. После заполнения зажим надо переложить на трубку со стороны донора и давлением на поршень шприца ввести кровь реципиенту. Прерывистый режим работы данной системы обусловливает частоту свертывания крови в одной из трубок в период прекращения в ней тока крови. В связи с этим перелить с помощью такой системы большие объемы крови (более 250 мл) удается редко.
В настоящее время разработаны и применяются в клинической практике аппараты для прямого переливания крови, обеспечивающие непрерывный однонаправленный ток крови в системе. В этих аппаратах трубка, соединяющая вену донора с веной реципиента, продавливается синусоидальными движениями ряда специальных кулачков, либо роликами роторного насоса, что и обеспечивает движение крови от донора к реципиенту. Такие аппараты производит Томский приборостроительный завод (аппарат "Томск") и Ленинградский завод объединения "Красногвардеец" (аппарат для прямого переливания крови, модель 210). Оригинальный аппарат для прямого переливания крови разработан И.С.Колесниковым с соавторами. Аппарат позволяет автоматически регулировать скорость и объем трансфузии.
Поскольку в настоящее время нет единой унифицированной системы аппарата для прямого переливания крови, с этой целью может быть использована любая из известных моделей аппарата при условии четкого понимания принципа его работы и соблюдения всех правил работы с аппаратом, указанных в соответствующей инструкции.
Важным звеном методики прямого переливания крови является подключение аппарата к венам донора и реципиента. Опыт показывает, что в большинстве случаев, пункция вены у донора не представляет большой сложности. Значительно труднее бывает пунктировать вену у реципиента. Надежнее катетеризировать у реципиента одну из крупных вен. Для этого прибегают к оперативному обнажению вены, либо к чрескожной пункционной катетеризации одной из центральных вен - бедренной или подключичной. Попытки чрескожной пункции периферических вен у анемизированных больных, как правило, обречены на неудачу.
Итак, для прямого переливания крови необходимо, как минимум, следующее оснащение:
1. Аппарат для прямого переливания крови - 1 шт.
2. Трубки резиновые или селиконовые стерильные - 2 м
3. Иглы пункционные диаметром 0,8-2,0 мм - 2 шт.
4. Стерильные полотенца или пеленки - 4 шт.
5. Стерильное операционное белье (халат, - 2 комплекта
шапочка, маска, резиновые перчатки)
6. Стерильные сосуды емкостью 250-500 мл для
физиологического раствора поваренной соли и
3-4% раствора цитрата натрия, необходимые для
промывания аппарата - 2 шт.
В тех случаях, когда используются клавишные или роторные насосы, в набор включают только трубки для систем, так как сами насосы стерилизации не подлежат.
Для чрескожной пункции бедренной или подключичной вены должен быть подготовлен набор следующих инструментов и материалов:
1. Игла пункционная длиной 10-12 см и диаметром
0,5-0,7 мм - 1 шт.
2. Иглы инъекционные тонкие длиной 5 см - 2 шт.
3. Шприцы 10 мл - 2 шт.
4. Мандрен - проводник по внутреннему диаметру
пункционной иглы длиной 40 см - 1 шт.
5. Катетеры пластмассовые диаметром 0,6-0,7 мм
длиной 20 см с канюлей для подключения к системе - 2 шт.
6. Стерильный перевязочный материал (марлевые
шарики, салфетки)
Помимо специального инструментария, необходимо два хирургических стола или две каталки одинаковой высоты, на которые укладывают донора и реципиента. Для пункционных наборов и подготовки аппарата к работе удобен столик операционной сестры. Руки донора и реципиента, а также аппарат для прямого переливания крови располагают на отдельном манипуляционном столике.
Прежде чем приступить к прямому переливанию крови, врач, производящий переливание, обязан лично тщательно проверить группу крови донора и реципиента двумя сериями стандартных сывороток. Резус принадлежность донора и реципиента должна быть определена заранее в серологической лаборатории или непосредственно перед переливанием с помощью стандартной антирезус - сыворотки.
Трансфузиолог и его помощник готовятся к прямому переливанию крови как к операции: тщательно обрабатывают руки, надевают стерильное белье. Манипуляционный и сестринский операционный столы покрывают стерильными полотенцами. Разворачивают стерильные наборы для прямого переливания крови, веносекции и чрескожной катетеризации центральной вены. На манипуляционном столике собирают аппарат для прямого переливания крови и систему трубок заполняют физиологическим раствором. При этом следует тщательно следить, чтобы в трубках аппарата для прямого переливания крови не оставалось пузырьков воздуха. На малом сестринском операционном столе раскладывают наборы для веносекции и чрескожной пункции центральной вены, стерильный перевязочный и шовный материал.
Донора и реципиента укладывают на равновысоких столах или каталках, чтобы выбранная для пункции вена донора была максимально приближена к вене реципиента, в которую будет производиться трансфузия.
ТЕХНИКА ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Для прямого переливания крови необходимо надежное канюлирование вен как у донора, так и у реципиента. Если у донора, как правило, не возникает затруднений в проведении венопункций и удается легко пунктировать подкожную вену на предплечье или в кубитальной ямке достаточно широкой иглой, то при тяжелом состоянии реципиента подобная манипуляция бывает обычно весьма затруднительной и часто невыполнимой. По этой причине непосредственную подготовку к прямому переливанию крови следует начать с обнажения и катетеризации одной из подкожных вен, либо с пункционной катетеризации одной из магистральных вен - подключичной или бедренной у реципиента.
Техника выполнения веносекции широко известна и не требует подробного описания. Наиболее удобны для обнажения вены в локтевом сгибе, большая подкожная вена бедра на передневнутренней поверхности в верхней трети бедра, основная вена плеча в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами.
Для проведения чрескожной катетеризации подключичной вены больного укладывают на спину. Головной конец стола опускают. Под плечи больному подкладывают небольшой валик. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную приготовленной для пункции вены. Руку пациента на стороне пунктируемой вены укладывают вдоль туловища в положении супинации.
После подготовки операционного поля производят анестезию кожи и подлежащих тканей в направлении пункционного канала. Затем шприц на 1/3 - 1/2 объема заполняют стерильным 0,9% раствором хлористого натрия, плотно соединяют с длинной пункционной иглой и через иглу тщательно вытесняют воздух из шприца.
Прокол кожи производят на границе внутренней и средней трети ключицы, на 1 см ниже ее нижнего края. Иглу направляют сразу под ключицу, несколько вверх и к средней линии, на точку, лежащую посредине места прикрепления к ключице наружной ножки грудиноключичнососковой мышцы. Пункционную иглу продвигают в указанном направлении при постоянном потягивании поршня шприца. Попадание иглы в вену определяется по свободному поступлению крови в шприц.
Больного просят задержать дыхание, отсоединяют шприц от пункционной иглы и по игле проводят в вену гибкий мандрен - проводник. Иглу извлекают из вены, не удаляя проводник. Поступательно - вращательными движениями вводят в вену по проводнику пластмассовый катетер. Для определения необходимой глубины введения катетера в вену, замечают длину пункционного канала по извлеченной игле. Катетер продвигают на 4-5 см глубже отмеченного расстояния. Проводник удаляют из вены. Иглу соответствующего диаметра с затупленным срезом вводят в - свободный конец катетера и подсоединяют канюлю иглы к шприцу с физиологическим раствором. Потягиванием поршня шприца на себя освобождают катетер от воздуха и убеждаются в его проходимости. Отсоединив шприц, к канюле иглы подключают систему с трансфузионной средой. Катетер фиксируют к коже лейкопластырной повязкой.
Пункция подключичной вены не является безопасной манипуляцией. Поскольку в момент вдоха в подключичной вене может создаваться отрицательное давление, существует опасность воздушной эмболии. Для предупреждения этого осложнения следует принимать меры, обеспечивающие повышение давления в верхней полой вене во время пункции: возвышенное положение ножного конца стола, задержка дыхания, когда просвет пункционной иглы или катетера остается открытым.
Описаны случаи ранения купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и ошибочного переливания большого количества трансфузионных сред в плевральную полость в результате введения катетера в полость плевры. При подозрении на ранение плевры или легкого следует прекратить попытки пункции подключичной вены и незамедлительно принять меры к ликвидации пневмоторакса.
Пунктируют бедренную вену тотчас ниже пупертовой связки. Для этого пальпаторно определяют положение бедренной артерии и отступя приблизительно на 1 см медиально длинной иглой с широким просветом прокалывают кожу. Иглу направляют назад и несколько снизу вверх параллельно ходу бедренной артерии. Свободное поступление крови в шприц при потягивании поршня свидетельствует о попадании иглы в вену. Вестибюль иглы несколько отклоняют книзу и фиксируют в этом положении пальцами левой руки. Шприц отсоединяют от иглы. Через просвет иглы в вену вводят гибкий мандрен - проводник. Иглу извлекают из вены, не удаляя проводник. По проводнику в вену вводят пластмассовый катетер. Проводник удаляют и к катетеру подсоединяют систему с трансфузионной средой. Катетер фиксируют к коже шелковой лигатурой. Место пункции закрывают стерильной наклейкой.
Учитывая опасности пункционной катетеризации центральных вен, к выполнению этой манипуляции следует относиться с высокой ответственностью. Отсутствие опыта и навыков в проведении этой операции должно служить противопоказанием к ее выполнению.
После обеспечения условий для беспрепятственного внутривенного введения трансфузионных сред реципиенту, приступают к пункции вены у донора. Для этого на плечо донора удобно наложить пневматическую манжету сфигмоманометра и с ее помощью создать дозированное давление с тем, чтобы вызвать хороший венозный стаз, но не прекращать артериальный приток крови. Таким давлением обычно является давление, превышающее на 10-20 мм рт.ст. диастолическое артериальное давление у данного индивидуума.
Физиологический раствор из аппарата для прямого переливания крови вытесняют донорской кровью. После этого с помощью аппарата реципиенту в вену вводят первые 10-15 мл донорской крови. Для выявления реакций биологической несовместимости трансфузия крови должна быть прекращена на 5 Минут. На это время давление в пневматической манжете сбрасывается и донору внутривенно в ту же иглу, по которой производилась эксфузия крови, можно капельно вводить 5-20% раствор глюкозы. В то же время реципиенту можно продолжить инфузию необходимых трансфузионных сред.
На протяжении указанных 5 минут ведут тщательное наблюдение за состоянием реципиента. Фиксируют внимание на изменении субъективных ощущений (чувство стеснения в груди, нехватка воздуха, боли в поясничной области и др.), тщательно следят за изменением цвета кожных покровов, особенно дистальных отделов конечностей (цианоз, мраморность окраски), измеряют артериальное давление и частоту пульса, кожную (в подмышечной впадине) и ректальную температуру.
В то же время аппарат промывают от остатков крови стерильным 4% раствором цитрата натрия и вновь заполняют стерильным физиологическим раствором.
При отсутствии признаков биологической несовместимости крови донора с кровью реципиента, биологическую пробу повторяют еще дважды введением по 10-15 мл крови донора. Вновь в течение 5 минут проводят тщательное наблюдение за изменениями состояния реципиента.
Только при отсутствии реакции со второй и третьей порциями крови реципиенту может быть перелита вся полная доза крови от этого донора.
После прямого переливания крови за реципиентом в течение суток должно проводиться тщательное наблюдение с целью раннего выявления возможных посттрансфузионных осложнений.
Медицинское наблюдение за донором должно проводиться в течение не менее 1-2 часов после эксфузии крови. При этом основное внимание должно быть уделено выявлению признаков гиповолемии и циркуляторной недостаточности (снижение артериального давления, тахикардия, обморочное состояние).
ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание крови, как и переливание консервированной крови, является ответственной операцией. Трансплантация гомологичной ткани сопряжена с рядом опасностей, обусловленных как биологическим действием чужеродной ткани на организм реципиента, так и техническими погрешностями в проведении самой операции.
Осложнения, связанные непосредственно с самим методом трансфузии, сводятся к свертыванию крови в системе во время переливания. Применение аппаратов, обеспечивающих постоянный непрерывный ток крови в системе во время трансфузии, в известной степени предупреждает это осложнение. Силиконовое покрытие внутренней поверхности дренажных трубок заметно снижает опасность образования в них тромбов.
Свертывание крови в системе создает опасность эмболии легочной артерии при проталкивании сгустка из аппарата в сосудистое русло реципиента.
Эмболия легочной артерии проявляется внезапно возникающими острыми болями в грудной клетке, появлением у пациента чувства нехватки воздуха. Это сопровождается обычно падением артериального давления, цианозом губ, акроцианозом, чувством тревоги, страхом смерти, возбуждением, повышенной потливостью. В результате повышения давления в системе верхней полой вены часто наблюдается багровый цианоз лица, шеи и верхней половины груди, набухание шейных вен.
Терапевтические мероприятия при развитии этого грозного осложнения должны заключаться в немедленном прекращении прямой трансфузии крови, внутривенном введении пациенту раствора промедола в дозе 1 мл 1-2% (10-20 кг) и атропина - 0,3-0,5 мл. Хороший терапевтический эффект при остром периоде эмболии легочной артерии оказывает внутривенное введение нейролептиков - дегидробензперидол и фентанил в дозе 0,05 мл/кг каждого препарата. Для борьбы с возникающей при этом Дыхательной недостаточности необходимо проводить оксигенотерапию - ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер или маску.
Иногда одного этого бывает достаточно, чтобы вывести больного из тяжелого состояния в остром периоде эмболии легочной артерии. Дальнейшее лечение этого осложнения основано на применении антикоагулянтов прямого действия, препятствующих "росту" эмбола, фибринолитических средств (фибринолизин, стрептаза), способствующих восстановлению проходимости блокированного сосуда и симптоматических средств, направленных на поддержание сердечной деятельности, кровообращения и газообмена в организме.
Не менее опасна и воздушная эмболия, обусловленная, как правило, ошибками в технике проведения прямого переливания крови.
Воздух может попасть в систему при недостаточной герметизации соединений, небрежного заполнения системы с оставлением пузырьков воздуха в ней, применении непрозрачных трубок, препятствующих наблюдению за степенью заполнение системы. Для профилактики этого осложнения необходимо тщательно проверять прочность и герметичность соединения всех элементов системы, внимательно следить за тем, чтобы перед применением система была полностью заполнена физиологическим раствором. При использовании непрозрачных трубок следует вмонтировать стеклянную трубку на отрезке системы, идущем к реципиенту.
Клиническая картина воздушной эмболии напоминает картину тромбоэмболии легочной артерии, но болевой синдром при этом, как правило, не выражен. Характерны звучные, хлопающие сердечные тоны. Резко выраженными бывают гемодинамические нарушения и дыхательная недостаточность. Если объем введенного воздуха не превысил 3 мл, эти нарушения могут быстро самопроизвольно купироваться. При быстром введении более 3 мл воздуха может наступить внезапная остановка кровообращения, требующая проведения полного комплекса реанимационных мероприятий.

Метод прямого переливания крови с лечебной целью применялся еще на ранних этапах развития клинической трансфузиологии. По определению С.И.Спасокукоцкого прямое переливание крови есть"переливание чистой, ни с чем не смешанной, теплой и неповрежденной травмой крови, совершаемое до наступления начала свертывания".

Абсолютными показаниями к прямому переливанию крови являются:

• 1. Безуспешность комплексной гемостатической терапии при острых афибриногенемических, фибринолитических кровотечениях;
• 2. Отсутствие и невозможность получения консервированной крови при необходимости экстренного восполнения массивной кровопотери;
• 3. Кровотечение у больных гемофилией при отсутствии и невозможности получения антигемофильных препаратов плазмы.

Прямые переливания крови можно признать относительно показанными при:

• 1. Лучевой болезни;
• 2. При аплазии кроветворения любой другой этиологии;
• 3. При гнойных заболеваниях (стафилококковая пневмония, сепсис) у детей.

Прямое переливание крови противопоказано:

1. При наличии острых или хронических инфекционных, вирусных и рикетсиозных заболеваний как у донора, так и у реципиента.

Исключение может составлять прямое переливание крови у новорожденных и детей младшего возраста с гнойно - септическими заболеваниями, у которых переливание осуществляется шприцом в объеме не более 50 мл, когда исключается общая комуникация

кровеносного русла донора и реципиента.

• 2. От доноров, не подвергшихся медицинскому освидетельствованию;
• 3. При отсутствии должного оснащения и подготовленных специалистов, способных осуществить прямое переливание крови.

Донором для прямого переливания крови может стать человек не моложе 18 лет, согласившийся добровольно дать свою кровь, у которого при медицинском освидетельствовании не выявлено противопоказании к даче крови.

Для прямого переливания крови желательно привлекать лиц не старше 40-45 лет, физически крепких, что может иметь определенное психо - терапевтическое действие на больных реципиентов.

Прямое переливание крови, как и переливание консервированной крови, является ответственной операцией. Трансплантация гомологичной ткани сопряжена с рядом опасностей, обусловленных как биологическим действием чужеродной ткани на организм реципиента, так и техническими погрешностями в проведении самой операции.

Осложнения, связанные непосредственно с самим методом трансфузии, сводятся к свертыванию крови в системе во время переливания. Применение аппаратов, обеспечивающих постоянный непрерывный ток крови в системе во время трансфузии, в известной степени предупреждает это осложнение. Силиконовое покрытие внутренней поверхности дренажных трубок заметно снижает опасность образования в них тромбов.

Свертывание крови в системе создает опасность эмболии легочной артерии при проталкивании сгустка из аппарата в сосудистое русло реципиента.

Эмболия легочной артерии проявляется внезапно возникающими острыми болями в грудной клетке, появлением у пациента чувства нехватки воздуха. Это сопровождается обычно падением артериального давления, цианозом губ, акроцианозом, чувством тревоги, страхом смерти, возбуждением, повышенной потливостью. В результате повышения давления в системе верхней полой вены часто наблюдается багровый цианоз лица, шеи и верхней половины груди, набухание шейных вен.

Терапевтические мероприятия при развитии этого грозного осложнения должны заключаться в немедленном прекращении прямой трансфузии крови, внутривенном введении пациенту раствора промедола в дозе 1 мл 1-2% (10-20 кг) и атропина - 0,3-0,5 мл.

Хороший терапевтический эффект при остром периоде эмболии легочной артерии оказывает внутривенное введение нейролептиков - дегидробензперидол и фентанил в дозе 0,05 мл/кг каждого препарата.

Для борьбы с возникающей при этом Дыхательной недостаточности необходимо проводить оксигенотерапию - ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер или маску.

Иногда одного этого бывает достаточно, чтобы вывести больного из тяжелого состояния в остром периоде эмболии легочной артерии. Дальнейшее лечение этого осложнения сновано на применении антикоагулянтов прямого действия, препятствующих "росту" эмбола,фибринолитических средств (фибринолизин, стрептаза), способствующих восстановлению проходимости блокированного сосуда и симптоматических средств, направленных на поддержание сердечной деятельности, кровообращения и газообмена в организме. Не менее опасна и воздушная эмболия, обусловленная, как правило, ошибками в технике проведения прямого переливания крови. Воздух может попасть в систему при недостаточной герметизации соединений, небрежного заполнения системы с оставлением пузырьков воздуха в ней, применении непрозрачных трубок, препятствующих наблюдению за степенью заполнение системы. Для профилактики этого осложнения необходимо тщательно проверять прочность и герметичность соединения всех элементов системы, внимательно следить за тем, чтобы перед применением система была полностью заполнена физиологическим раствором. При использовании непрозрачных трубок следует вмонтировать стеклянную трубку на отрезке системы, идущем к реципиенту.

Клиническая картина воздушной эмболии напоминает картину тромбоэмболии легочной артерии, но болевой синдром при этом, как правило, не выражен. Характерны звучные, хлопающие сердечные тоны. Резко выраженными бывают гемодинамические нарушения и дыхательная недостаточность. Если объем введенного воздуха не превысил 3 мл,

эти нарушения могут быстро самопроизвольно купироваться. При быстром введении более 3 мл воздуха может наступить внезапная остановка кровообращения, требующая проведения полного комплекса реанимационных мероприятий.

Прямое переливание крови

Прямое переливание крови (ППК) - это переливание крови непосредственно от донора к реципиенту. Этот метод исторически был первым. При использовании его не требуется стабилизирования крови.

Технически ППК может осуществляться тремя способами:

1. прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой;

2. взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально быстрое переливание ее реципиенту (т.н. прерывистый способ);

3. прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.

Этот метод несмотря на очевидные достоинства не получил широкого распространения в силу присущих ему не менее очевидных недостатков.

Главным достоинством ППК является то, что переливаемая кровь сохраняет все свои полезные свойства в максимальной степени.

К недостаткам этой методики следует отнести:

1. необходимость присутствия при ППК донора (особенно это неудобно при массивном ППК);

2. сложное аппаратное обеспечение метода;

3. дефицит времени (ППК требует максимально быстрого переливания крови из сосуда донора в сосуд реципиента из-за возможности тромбообразования);

4. высокий риск эмболических осложнений.

В силу перечисленных недостатков бесспорное предпочтение отдается переливанию консервированной крови, при необходимости в сочетании с использованием компонентов крови.

ППК рассматривается как вынужденное лечебное мероприятие. Его проводят лишь в экстремальных ситуациях - при развитии внезапной массивной кровопотери, при отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата. При необходимости можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной "теплой" крови.

Метод обменного переливания крови

Обменное переливание крови (ОПК) - это метод, при котором одновременно с переливанием донорской крови производится эксфузия собственной крови реципиента.

При ОПК объем переливаемой донорской крови должен быть либо адекватным, либо превышающим объем эксфузируемой крови. Показания к проведению ОПК:

1. прогрессирующие септические процессы;

2. септический шок;

3. тяжелые экзогенные отравления различными ядами;

4. гипербилирубинемия при гемолитической болезни у новорожденных.

ОПК уменьшает степень интоксикации, способствует нормализации гемостаза, микроциркуляции, улучшает иммунологический статус реципиента. Таким образом, ОПК нельзя свести к простому замещению крови: здесь сочетаются как минимум два эффекта - заместительный и дезинтоксикационный.

В большинстве случаев производится частичное замещение крови, так как для полного замещения необходимо перелить реципиенту до 300% ОЦК, т.е. до 15 л донорской крови. Этого не делается по вполне очевидным соображениям (см. гл. 9). Переливание же 2-3 л донорской крови позволяет заместить до 1/3 ОЦК, а это позволяет добиться значительного дезинтоксикационного эффекта.

При ОПК из кровотока удаляются соединения с крупной молекулой, такие как гемоглобин и миоглобин, чего не позволяют сделать другие методы детоксикации.

Методика ОПК заключается в следующем. У больного пунктируются две вены. Через одну вену (обычно на локтевом сгибе) кровь реципиента эксфузируется, а через другую (любую доступную) вливается донорская кровь. Оба этих процесса производятся параллельно со скоростью 50-100 мл/мин.

Начинают операцию ОПК с кровопускания (50-100 мл), после чего вливают донорскую кровь с небольшим избытком. Число кровопусканий и темп эксфузии устанавливается индивидуально для каждого конкретного больного в зависимости от исходного состояния больного и уровня АД во время операции. Если максимальное АД не ниже 100 мм рт. ст., допустимо кровопускание до 300-400 мл. При более низком АД (не ниже 90 мм рт. ст.) объем однократного кровопускания не должен превышать 150-200 мл.

Для профилактики возможных осложнений внутривенно реципиенту вводится 5 000 ЕД гепарина и внутримышечно 10 мл 10% раствора глюконата кальция из расчета на 1 л перелитой донорской крови.

Большим недостатком ОПК, помимо опасности развития синдрома гомологичной крови, является то, что в период эксфузии крови реципиента частично удаляется и донорская кровь.

Уменьшить этот недостаток позволяет использование полиглюкина. Этот кровезаменитель гемодинамического действия позволяет увеличить объем эксфузируемой крови (в 2-3 раза) без серьезных и длительных нарушений гемодинамики.

Доза и темп эксфузии крови и инфузии полиглюкина устанавливается индивидуально для каждого конкретного больного в зависимости от исходного состояния больного и уровня АД во время операции.