Травмы живота. Общие осложнения после огнестрельных ранений

Содержание статьи

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.

Классификация ранений живота

В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.
Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.
По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:
I. Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной стенки,
б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения брюшной полости:
а) без повреждения органов брюшной полости,
б) с повреждением полых органов,
в) с повреждением паренхиматозных органов,
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,
д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,
е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,
ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.
Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.
В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.
Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.
В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.
Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.

Клиника ранений живота

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.
Особенности клинического течения ранений различных органов

Ранения паренхиматозных органов

Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.
Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.

Ранения полых органов

Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.
Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.

Ранения почек и мочеточников

Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.
Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.
Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.

Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:
I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой.
II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.
III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.
Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:
I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.
II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.
III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.
V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.
Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:
1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;
2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом;
3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;
4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;
5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;
6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату;
7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;
8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.
С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.
Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.
После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю.
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.
Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Осложнения огнестрельных ранений живота

Прогрессирующий перитонит наблюдается преимущественно у раненых при сочетании повреждений полых и паренхиматозных органов, эти ранения чаще всего приводят к кровопотере, неблагоприятно влияющей на течение раневого процесса. При огнестрельных ранениях перитонит развивается сразу после ранения, очень рано возникают и быстро прогрессируют расстройства всех видов обмена, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта, результатом чего является тяжелая интоксикация организма.

Диагностика перитонита после операции у раненных в живот сложна и ответственна; так как решающим является фактор времени, релапаротомия должна быть выполнена в оптимальные сроки. Основой диагностики является не улучшающееся общее состояние в течение 2–3 сут после операции, симптомы раздражения брюшины и парез кишечника, соответствующие рентгенологические данные и лабораторные показатели. Релапаротомию но поводу перитонита должен выполнять ведущий хирург учреждения. После устранения источника перитонита (несостоятельности швов, раны кишки, межкишечных анастомозов, вскрывшихся в брюшную полость абсцессов и т. д.) тщательно промывают брюшную полость, дренируют малый таз, интубируют желудочно-кишечный тракт назоинтестинальным зондом, а при невозможности применяют другую методику декомпрессии. Если нет уверенности в окончательном эффекте релапаротомии, следует наложить провизорные швы и перейти на лапаростомический способ ведения, в последующем осуществлять программные санации брюшной полости. Послеоперационное ведение по правилам интенсивной терапии – коррекция всех видов обмена, инфузионная терапия с достаточным введением белка (150 г/сут), трансаортальное, эндолимфатическое введение антибиотиков и т. д. При появлении перистальтики начинают питание через зонд.

В эти же сроки релапаротомия может быть проведена и по поводу ранней кишечной непроходимости (при безуспешной терапии пареза, рентгенологических, клинических и лабораторных признаках непроходимости). Смысл операции состоит в разделении спаек и декомпрессии кишечника.

При эвентрации в послеоперационном периоде ушивание брюшной полости следует проводить под эндотрахеальным наркозом, вправить в брюшную полость выпавшие внутренности, наложить швы по возможности дальше от края через все слои (можно использовать шов Донатти).

Внутрибрюшные абсцессы – довольно частое осложнение огнестрельных ранений живота, по данным эвакогоспиталей, в ВОВ составляли 4,1 %, по последним данным – 9%. По локализации различают периферические и центральные, последние расположены между висцеральными листками брюшины, первые – между париетальными и висцеральными. Абсцессы бывают единичные и множественные, по течению – острые и хронические. 88 – 92% абсцессов диагностируют и подвергают оперативному лечению, около 10% диагностируются на вскрытии. Различают поддиафрагмальные, подпеченочные, межпетлевые, тазовые абсцессы. Диагноз основывается на клинических и лабораторных данных, данных УЗИ и рентгенологического исследования с использованием современной аппаратуры. Последней диагностической процедурой при поддиафрагмальном абсцессе может быть пункция специальной иглой под ультразвуковым контролем. Возможен двухэтажный прокол: сначала получают серозную жидкость из плевральной полости, а затем гной из поддиафрагмального пространства. По проводнику вводят в полость абсцесса дренажную трубочку, через которую проводится санация абсцесса. До последнего времени поддиафрагмальный абсцесс лечили только оперативным путем, наиболее простым и доступным для хирургов.

Забрюшинные и тазовые флегмоны (околобрюшинные) изучены крайне недостаточно. В ВОВ они не получили широкого освещения. О них нет сведений в учебниках и очень мало в статьях и монографиях. Это тяжелое, грозное осложнение огнестрельных ранений. Среди раненных в живот в Афганистане флегмоны околобрюшинной клетчатки отмечены в 8%, позади брюшины – 4,3%, на передней и боковой брюшной стенке – 3,7% случаев. В ряде случаев возникновение флегмон можно связать с повреждением забрюшинных отделов толстой, двенадцатиперстной кишки, желчного или мочевого пузыря. По клиническому течению выделяют 4 формы: острые, подострые, хронические и рецидивирующие. Очень тяжело протекают флегмоны тазовой клетчатки при ранении забрюшинного отдела прямой кишки. По характеру экссудата флегмоны околобрюшинной клетчатки разделяют на серозные, гнойные, газовые, гнилостные. При бакпосеве чаще всего выделяют ассоциацию неклостридиальных анаэробов и стрептококка. Поскольку раненные в живот всегда переносят перитонит, то симптомы интоксикации связывают с ним. Местные симптомы малоинформативны. Важным подспорьем в диагностике является локализация раны в ягодичной или поясничной области. В острой стадии флегмоны может наступить летальный исход, или под воздействием лечения течение флегмоны станет подострым или хроническим, с наличием свища.

Надежным способом профилактики развития флегмоны околобрюшинного пространства является своевременная и адекватная хирургическая обработка ран поясничной и ягодичной областей, их санация с применением современных методик ультразвуковой кавитации, лазерной обработки и др. (при наличии технического оснащения). Эти раны после хирургической обработки должны быть надежно дренированы широкопросветными трубкой (1,5 см). Важным способом профилактики забрюшинных флегмон является грамотное, тщательное оперативное пособие по поводу проникающих ранений живота с повреждением полых органов, забрюшинных отделов: вскрытие и дренирование забрюшинных гематом, ушивание или выведение поврежденных участков, отключение от пассажа кишечного содержимого. Установление диагноза околобрюшинной флегмоны является показанием для операции, которая должна выполняться под общим обезболиванием. Большим разрезом в косопоперечном направлении через раневой канал вскрывают флегмону. При локализации раны на ягодичной области разрез проводят выше крыла подвздошной кости. Суть операции заключается в иссечении патологически измененных тканей, удалении гноя, инородных тел, костных отломков, санации полости, адекватным дренировании.

Лечение забрюшинных флегмон, развившихся при ранении стенок полых органов, малоэффективно без соответствующего лечения этих ранений. Так, при ранении двенадцатиперстной кишки проводят под контролем два зонда – один в начальный отдел тощей кишки, другой – в двенадцатиперстную. Через первый зонд осуществляется кормление, через второй – декомпрессия двенадцатиперстной кишки (эвакуация желудочно-кишечного содержимого).

Наложение стом проксимальнее уровня ранения способствует ликвидации и забрюшинной флегмоны и свища. При ранении правой половины толстой кишки накладывают илеостому, при ранении правого фланка – трансверзостому, при ранении прямой кишки – искусственный анус на сигмовидную кишку. При дренировании тазовых флегмон удобен доступ Буяльского-МакУортера. Этот доступ позволяет дренировать также затеки на бедро.

Все оперативные вмешательства по поводу околобрюшинных флегмон должны проводиться на фоне интенсивной терапии, внутривенного и эндолимфатического введения антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии.

Свищи желудочно-кишечного тракта являются тяжелым осложнением у раненных в живот и приводят к высокой летальности. Чем проксимальнее расположен свищ, тем он тягостнее для больного, тем больше патофизиологические нарушения, тем больше потери воды, белков, электролитов, сильнее разрушение тканей.

Причины кишечных свищей:

1. неквалифицированное наложение энтеро- и колостом

2. пропущенные (не диагностированные) забрюшинные повреждения полых органов

3. гнойно-некротические процессы в ране и изъязвление эвентрированных петель кишок

4. несостоятельность ушитых ран и анастомозов.

Диагностика свищей желудочно-кишечного тракта базируется не только на визуальном изучении свища, но и на вспомогательных методах исследования (эндоскопических, рентгенологических), применении красителей и контрастных веществ.

Важнейшим элементом лечения раненых со свищами желудочно-кишечного тракта, особенно высокими, является адекватное парентеральное и зондовое питание. Проведение назоэнтерального зонда ниже свища обеспечивает и питание и декомпрессию желудочно-кишечного тракта, что способствует закрытию свища. Показанием к хирургическому лечению сформировавшихся свищей является отсутствие тенденции к их закрытию в течение 2–3 месяцев. В большинстве случаев применяется резекция участка кишки с анастомозом «конец в конец», а операция на выключение – в единичных случаях.

Оказание помощи пострадавшим от огнестрельных ранений живота требует хорошей подготовки врача, знания патологии боевой травмы, овладения современными методами диагностики, четкого представления тактики устранения опасных для жизни нарушений. Повреждения органов живота в связи с совершенствованием оружия с каждым годом становятся все тяжелее. Грамотное щадящее оперативное вмешательство уменьшает нагрузку на все системы жизнеобеспечения раненого, сохраняет компенсированное состояние и предупреждает грозные осложнения. Правильное дренирование, оптимальный способ декомпрессии желудочно-кишечного тракта, санация брюшной полости улучшают послеоперационное течение.

Для улучшения результатов лечения ранений живота хирурги должны быть специалистами широкого профиля, вдумчиво и внимательно изучать накопленный опыт, быть компетентными не только в вопросах неотложной абдоминальной хирургии, но и в смежных дисциплинах.

Схема 4. Алгоритмы клинической диагностики в МПП ранений и закрытых повреждений живота (по Ю. Г. Шапошникову, В. И. Маслову, 1995).

Из книги Нормальная анатомия человека: конспект лекций автора М. В. Яковлев

автора В. В. Баталина

Из книги Судебная медицина. Шпаргалка автора В. В. Баталина

автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

автора Вера Подколзина

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Разделение раневой инфекции на общую и местную определяется условно, так как всякая инфекция является одновременно и местной и общей (Н. Н. Петров). Нельзя себе представить местное развитие раневой инфекции без того, чтобы она не отразилась на общем состоянии организма или, наоборот, чтобы организм в целом оставался безучастным к местному процессу. В свою очередь общая инфекция проявляется какими-нибудь местными изменениями, нередко множественными, в различных участках тела, в том числе и во внутренних органах.

Однако такая трактовка не исключает необходимости выделения общей раневой инфекции в отдельную главу хирургии, так как это диктуется практическими соображениями, определяющими характер лечебных мероприятий и прогноз.

При рассмотрении распределения общих осложнений обращает на себя внимание значительное преобладание анаэробной и гнилостной инфекции над другими видами общей раневой инфекции.

Общая раневая инфеция

Анаэробная инфекция

Развитие анаэробной инфекции наблюдалось при пулевых и значительно чаще при осколочных ранениях. Слепые ранения в этом отношении были опаснее, чем сквозные. В подавляющем большинстве случаев осложнений анаэробной инфекцией раны были обширными, рвано-размозженными, глубоко проникающими в мышцы с обширным их разрушением. Чем обширнее были разрушения мышечной ткани, тем благоприятнее оказывались условия для развития анаэробной инфекции. Нарушение питания поврежденных тканей приводило их к гибели, вследствие чего они оказывались хорошей питательной средой для микробов, главным образом для анаэробных. Отсутствие должного притока крови к тканям, окружающим раневой канал или раневую полость, лишает их возможности проявлять защитные иммунобиологические силы. Помимо того, создававшиеся в тканях анаэробные условия весьма благоприятствовали развитию и распространению анаэробной инфекции. В период распространения отека широкое раскрытие раны не всегда давало желаемые результаты. Представление о важности аэрациии раны и окружающих тканей оказывалось преувеличенным. Более существенное значение в борьбе с анаэробной инфекцией имела внутренняя вентиляция, т. е. артериализация тканей, обеспечение в них нормального кровообращения. К этому и были направлены усилия хирургов в Великую Отечественную войну.

Осложнение анаэробной инфекцией характеризовалось быстро наступающим изменением в общем состоянии раненого. В течение нескольких часов состояние раненого от удовлетворительного, ничем, казалось бы, не угрожающего, становилось тяжелым: заострялись черты лица, кожные покровы приобретали бледно желтоватую окраску, становились сухими, а на лице появлялись капли пота. Изменение пульса опережало изменения температуры тела, которая обычно повышалась внезапно. Характер пульса резко менялся: сначала становился напряженным, затем мягким, неравномерного наполнения и учащенным. Нередко ухудшение состояния сопровождалось тошнотой и рвотой. Больного начинали беспокоить боли в области раны, а затем вскоре и во всей конечности. Так называемые распирающие боли раненым расценивались как результат туго наложенной повязки. Эти жалобы раненых на повязку появлялись часто до возникновения у них общих симптомов, а поэтому им придавалось большое значение.

Развитие местных явлений обычно происходило быстро; отек пораненной области неудержимо распространялся как к центру, так и к периферии от раны. В ряде случаев было обнаружено быстрое, в течение суток, распространение отека до шеи включительно при очаге инфекции в верхней трети бедра.

Особенно тяжело протекала анаэробная инфекция при огнестрельных ранениях мягких тканей ягодичной области, области тазобедренного сустава, верхней трети бедра.

Анаэробная инфекция распределялась у раненых по областям тела следующим образом: грудь - 9,0%, верхняя конечность - 18,0%, нижняя конечность - 67,0% случаев.

В отрицательном действия отека мягких тканей на кровообращение весьма существенную роль играют апоневротические или фасциальные футляры, в которые заключены мышечные группы. Будучи мало эластичными, они не обладают компенсаторным растяжением при повышении внутритканевого давления, вследствие чего быстро наступают ишемические явления в тканях, заключенных в эти футляры. Именно поэтому рассечения кожи и клетчатки, даже на значительном протяжении, далеко да всегда улучшали кровообращение в глубже расположенных тканях. Необходимым оказывалось предпринимать рассечение фасциальных футляров на значительном протяжении, параллельно в нескольких мостах, чтобы ослабление внутритканевого давления было действительным. Если это мероприятие делалось своевременно, оно оказывалось весьма полезным.

Инкубационный период анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях мягких тканей колебался в пределах от нескольких часов до 30 суток. Однако в основном анаэробная инфекция у раненых обнаруживалась в течение первых 5 суток (77.2%). Эти данные соответствуют срокам выявления анаэробной инфекции среди всех раненых с этим осложнением. Короткий инкубационный период свидетельствовал о внедрении высоковирулентной инфекции. Нередко в таких случаях раненого доставляли из ДМП или в ХППГ первой линии уже с явно выраженными клиническими проявлениями анаэробной инфекции, и первичная хирургическая обработка приобретала совершенно иной характер и значение - она превращалась в обычное хирургическое лечение анаэробной инфекции.

В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни:

Т. ранен осколком мины 21/11 1944 г. в 17 часов 30 минут.
Диагноз. Сквозное осколочное ранение мягких тканей и области правого тазобедренного сустава и правой Ягодины. Обширные рвано-размозженные раны.
Поступил на ИМИ 21/11 в 17 часов 50 минут. Эвакуирован в ХГ1ПГ первой линии, кула прибыл 22/II в 3.00, т. е. через 9 часов 30 минут после ранения, причем отмечено крайне тяжелое общее состояние раненого: температура З9,8; резкая бледность покровов, заостренные черты лица, сухой язык; топы сердца глухие, пульс слабого наполнения, до 120 ударов в минуту.
Местные явления: входное отверстие размером 5 х 6 см в области правого тазобедренного сустава, выходное - на правой ягодице размером 15 х 25 см, края его выворочены, ткани грязносерого цвета. Резкая отечность и области ран, на коже сине - багровые пятна. Из ран скудное грязноватое отдаляемое. При пальнации определяется подкожная крепитация.
Диагноз. Анаэробная инфекция.
Хирургическая обработка свелась к производству больших (ламнасных) разрезов на ягодице и верхней трети бедра. Повязка с раствором хлорамина. Сердечные средства под кожу. Состояние раненого прогрессивно и быстро ухудшалось и в 5 часов 00 минут - через 2 часа после поступления в госпиталь и через 11 часов 30 минут после ранения - он умер.

На протяжения Великой Отечественной войны было установлено, что анаэробная инфекция развивалась преимущественно в тех случаях, когда хирургическая обработка ран проводилась несвоевременно или недостаточно тщательно. Исключения из общего положения составляли случаи молниеносного развития и распространения инфекции.

Лечение анаэробной инфекции у раненных в мягкие ткани было обычным, комплексным. Особое внимание обращалось на оперативное лечение, которое осуществлялось немедленно вслед за постановкой диагноза анаэробной инфекции. Обычно применялась длинные разрезы кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц, располагающиеся продольно оси конечности. Ампутации применялись редко.

Наряду с оперативным лечением, использовался обычно весь арсенал мероприятий, составлявших комплексное лечение анаэробной инфекции: серотерапия в виде внутримышечных и внутривенных введений больших доз (50 000 единиц дважды в день) противогангренозной сыворотки, повторные переливания малых доз криви (150-200 мл в сутки), введение больших количеств жидкостей через рот, внутримышечно и внутривенно (капельно), дача сульфаниламидов, сердечные средства и др. Накладывалась обычно повязка с 2% раствором хлорамина, мазью Вишневского и другими антисептическими растворами и мазями.

Гнилостная инфекция

Осложнение гнилостной инфекцией у раненных в мягкие ткани наблюдалось редко. В чистом виде оно отмечалось в нескольких случаях, протекавших весьма тяжело и закончившихся неблагоприятно.

У ряда раненых гнилостная инфекция наблюдалась вместе с анаэробной. Обычно в этих случаях ставился диагноз анаэробной инфекции.

В диагностике гнилостного заражения бактериологический посев крови имеет решающее значение. При подозрении на гнилостное заражение нужны культуры в условиях анаэробиоза. Клиническая картина заболевания и положительные данные бактериологического исследования служат вместе основанием для установления диагноза. К клиническим симптомам относятся: резкое ухудшение в общем самочувствии и состоянии раненого, повышение температуры, бледность покровов или серовато-желтая окраска их, сухой язык, заострившиеся черты лица, лабильный пульс, нарушение деятельности пищеварительной и дыхательной системы. Одновременно рана становилась бледной, грануляции безжизненными, отделяемое из раны скудным, сукровичным, обычно с характерным неприятным запахом.

Столбняк как осложнение ранений мягких тканей встречался сравнительно редко (0,07% случаев). Здесь сыграла роль организованная в Советской Армии активная иммунизация против столбняка и обязательное введение противостолбнячной сыворотки каждому раненому. В результате количество заболеваний столбняком из года в год войны уменьшалось.

Было отмечено, что профилактическая доза в 1 500 АЕ недостаточна. Повторное же введение этой дозы сыворотки через 5-7 дней после первого введения, как это рекомендовалось, в военных условиях не всегда возможно было осуществить. Поэтому, начиная со второго года войны, была установлена минимальная профилактическая доза в 3 000AE. При огнестрельных ранениях мягких тканей в первые 5 дней после ранения случаев столбняка не было. Инкубационный период достигал 3-4 недель после ранения. При ранении мягких тканей столбняк протекал подостро или как хроническая форма.

Лечение обычное: при необходимости производилась хирургическая обработка, вводились большие дозы противостолбнячной сыворотки 6%, нижняя конечность - 57,1%. Рожистое воспаление чаще всего возникало при вяло гранулирующих ранах мягких тканей и сопровождалась внезапным повышением температуры, иногда с ознобом и ухудшением общего состояния раненого. Вокруг раны или струна появлялась характерная узорчатая краснота. В ряде случаев рожистое воспаление сопровождалось появлением ограниченных гнойников в области раны и изредка в регионарных лимфатических узлах. Прекрасный терапевтический эффект давало применение белого стрептоцида в дозах 6,0-8,0 ежедневно в течение 3-4 дней.
Аналогичные результаты достигались при применении эритемных доз кварцевого облучения. Комбинация указанных терапевтических Приемов быстро ликвидировала процесс и предупреждала тяжелые осложнения наблюдавшиеся при рожистом воспалении в прежние войны (восходящие флебиты, гемолитические флегмоны и др.).

Сроки возникновения осложнений и их клинические исходы

Таким образом, более четверти всех случаев анаэробной инфекции обнаруживалось в первые двое суток.

Сепсис был констатирован на протяжении от 2 до 5 суток после ранения в 35,1% всех случаев этого осложнения. Почти 3/4, случаев сепсиса относились к сравнительно ранним срокам к первым двум неделям после ранения.

Рожистое воспаление обнаруживалось у большинства имевших это осложнение (3,1%) в сравнительно поздние сроки. Однако это осложнение наблюдалось и в первые 5 дней после ранения (17 1 % случаев).

Общие осложнения чаще всего возникали в первые 5 дней после ранения (61,2%) а на протяжении первых двух недель они составляли 78,8% всех случаев. Таким образом, преобладающее количество раненых с общими осложнениями лечилось в войсковом и преимущественно в армейском районе.

Сроки возникновения общих осложнений или продолжительность инкубационного периода некоторых из них (столбняк, анаэробная инфекция, сепсис), несомненно, имели значение для прогноза заболевания.

Исходы общих осложнений при огнестрельных ранениях мягких тканей выздоровело 77,6% раненых, из них с полным восстановлением функций-54,8% и с частичной утратой или нарушением тех или иных функций -22,8%.

Летальные исходы наблюдались при раннем возникновении осложнений (короткий инкубационный период); в минимальном количестве или вовсе не наблюдались такие исходы среди раненых, у которых общие осложнения возникали в более поздние сроки после ранения.

При огнестрельных ранениях мягкой ткани головы, шеи, области лучезапястного сустава и кисти, области голеностопного сустава и стопы общих осложнений не наблюдалось.

Столбняк встречался при ранениях мягких тканей нижних конечностей. Случаи анаэробной инфекции также преобладали при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей, как это имело место и при ранениях нижних конечностей, осложненных переломом костей, поражением сосудов и нервов; на верхних конечностях она чаще отмечалась при ранениях области локтевого сустава и предплечья. При ранениях мягких тканей живота анаэробная инфекция вовсе не наблюдалась. Гнилостная инфекция сопутствовала ранениям нижних конечностей - области тазобедренного сустава и бедра. Сепсис чаще был спутником ранений нижних конечностей, преимущественно области тазобедренного сустава и бедра. Рожистое воспаление осложняло течение раневого процесса почти в 2 раза чаще при локализации ранений на нижних конечностях, чем на верхних.

Три четверти общих осложнений возникало при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей. Одна четверть распределялась между ранеными с иной локализацией ранений, преимущественно верхней конечности.

Среди всех осложнений, наблюдавшихся при множественных ранениях мягких тканей, больше половины составляли столбняк и сепсис; анаэробная инфекция наблюдалась в незначительном количестве случаев только при комбинированных ранениях.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Оружейные ранения в мирное время отличаются даже большей разнообразностью, чем в военное время. Огнестрельные ранения наносятся намеренно или же при неосторожном обращении с автоматом, пулеметом, охотничьим ружьем, газовым пистолетом, самопалом. К этой группе также относятся поражения неогнестрельным оружием: пневматическими ружьями, арбалетами, ружьями для подводной охоты и т.д.

Особенность таких поражений заключается в том, что входные отверстия часто бывают точечными, с небольшим диаметром (2-3 мм), а само огнестрельное ранение часто происходит с попаданием в полости.

Кроме этого, точечных повреждений бывает несколько, например, при поражении дробью, что затрудняет оказание помощи. Когда выстрел происходит с небольшого расстояния или же в упор, повреждения более широкие и глубокие.

Краткая инструкция первой помощи

Первая помощь при огнестрельном ранении оказывается в срочном порядке независимо от того, какая часть тела повреждена и какой поражающий элемент нанес повреждение: картечь, дробь, пуля, осколок снаряда.

До оказания помощи нужно правильно оценить состояние потерпевшего, серьезность и тяжесть раны характер травмы, вид огнестрельного ранения. Течение и исход ранения будут зависеть от того, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Первая медицинская помощь при огнестрельном ранении включает следующие действия:

Дождаться медицинской бригады, постоянно разговаривая с человеком, если скорая прибудет не раньше чем через полчаса, обеспечить транспортировку потерпевшего в больницу своими силами. Далее подробно рассмотрим некоторые из видов огнестрельных ранений: пулевые ранения рук и ног, грудной клетки, головы, позвоночника и шеи, живота.

Доврачебная помощь при ранении рук и ног

Главное на что обращают внимание при огнестрельных ранениях конечностей – это присутствие кровотечения.

При поражении бедренной или плечевой артерии человек теряет сознание за 10-15 секунд, смерть от потери крови происходит за 2-3 минуты – поэтому необходимо немедленное оказание первой помощи.

Важно определить тип кровотечения: яркая, алая, фонтанирует из раны пульсирующей струей. кровь темная, бордового цвета, вытекает из раны с меньшей интенсивностью. При кровь просачивается из раны каплями, напоминая губку.

Действия первой помощи при огнестрельном ранении рук и ног:

При кровотечении из артерий наложить закрутку выше раны с указанием точного времени;
При обильном кровотечении из вены также можно или закрутку ниже ранения или же наложить давящую повязку.

Особенности наложения давящей повязки

При огнестрельном ранении конечностей при наложении давящей повязки необходимо:

На место очага нужно положить 4-х слойную салфетку;
Закрепить ткань на конечности тремя турами марлевого бинта;
Использовать давящую подушку, ее приложить сверху так, чтобы она прикрыла края раны;
Произвести фиксацию валика с помощью бинта, повязка должна быть наложена с тугим натиском, чтобы кровь остановилась;
Давящая подушка должна быть в виде плотного тугого валика, при его отсутствии – применить любые подручные средства;
Если в ране находится инородный предмет, накладывать повязку нельзя до его удаления.

Пострадавшему человеку необходимо придать положение тела, при котором конечности будут выше уровня сердца.

В некоторых ситуациях при пулевых ранах для остановки крови используют тампонаду. Для этой манипуляции раневое отверстие набивают стерильным перевязочным материалом при помощи тонкого длинного объекта.

Второе важное обстоятельство при любых травмах рук или ног – это наличие переломов . Когда перелом присутствует, следует исключить любые движения конечностей до приезда медиков, так как острые края кости еще больше повреждают мягкие ткани и сосуды.

Как произвести транспортировку потерпевшего?

Если планируется доставлять пострадавшего в медучреждение своими силами, необходимо произвести транспортную иммобилизацию конечности, для этого применяют любые подручные средства.

Шину накладывают, захватывая два соседних сустава, и закрепляют бинтами или же любой тканью.

Огнестрельные повреждения в грудь

Огнестрел в грудную клетку относится к тяжелым обстоятельствам и сопровождается шоком, осложнениями. Осколки, рикошетные пули наносят разрушения ребер, грудины, лопаток, повреждают лёгкие, плевру.

Обломки костей глубоко проникают в ткани легких, возможен пневмо- и/или гемоторакс.

При повреждении органов внутри грудной клетки, кровяная жидкость не всегда вытекает наружу, иногда она скапливается там, поэтому судить о повреждении сосудов при огнестрельных ранениях затруднительно.

Гемоторакс

При попадании крови в полость груди возникает гемоторакс, кровь препятствует дыханию, нарушает функции сердца, так как объем грудной клетки имеет предел, а кровь занимает весь объём.

Пневмоторакс

Через рану воздух просачивается в плевру, присутствие постоянного сообщения с атмосферой вызывает открытый пневмоторакс. Порой входное отверстие раны зажимается, тогда открытый пневмоторакс превращается в закрытый.

Также встречается пневмоторакс с клапаном, когда воздух свободно входит в полость груди, обратному его выходу препятствует клапан, который образовался в результате огнестрельного ранения.

При оказании первой медицинской помощи при огнестрельном ранении в грудь нужно учитывать состояние человека и характер раны:

Если пуля задела сердце, можно предположить самый худший вариант . По внешним признакам пострадавшего – человек быстро теряет сознание, лицо приобретает землистый оттенок – сразу становится понятно, что произошло, однако смерть наступает не всегда.

Быстрая доставка потерпевшего к врачам, где ему сделают дренирование, ушивание сердечной раны, может спасти жизнь.

Помощь при ранении в голову

Когда человек при огнестрельном ранении в голову теряет сознание, выводить его из обморока не нужно, тратить на это время нельзя. Все действия должны быть направлены на остановку крови, для этого на рану нужно положить кусок стерильного бинта, сложенный в несколько слоёв, и туго примотать его к голове.

При сильном кровотечении головной раны повязка должна быть давящей, с использованием плотной прокладки, которая придавливает мягкие ткани к черепу.

Затем следует придать человеку лежачее положение на твердой плоскости, обеспечить покой и ждать приезда медиков.

При огнестреле головы часто происходит остановка дыхания, сердца . В таких ситуациях пострадавшему обязательно сделать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, отвозить потерпевшего в лечебное заведение самостоятельно крайне не рекомендуется.

Огнестрельное ранение в позвоночник и шею

Когда при ранении оружием повреждается позвоночник, происходит недолгая потеря сознания. Помощь при ранах позвоночного столба заключается в остановке крови и обеспечении покоя для человека. Двигать потерпевшего, самостоятельно перевозить его в мед учреждение нежелательно.

Пулевые раны шеи нередко сопровождаются нарушением целостности гортани, а также повреждением шейных артерий.

В случае ранения в шею нужно немедленно остановить кровотечение , сонную артерию прижимают пальцами, либо накладывают давящую повязку с использованием руки пострадавшего, которую поднимают вверх, затем обматывают шею вместе с рукой.

Иногда одновременно поражается и шея, и гортань, и позвоночник. Помощь в этих ситуациях сводится к остановке кровотечения и обеспечении покоя потерпевшему.

Первая помощь при ранении в живот

Огнестрел живота заключает в себя три патологии:

Кровотечение;
Прободение полых органов (желудка, мочевого пузыря, кишечника).

Если выпали органы, нельзя вправлять их обратно в живот, они обкладываются тканевыми валиками, затем производят бинтование. Особенность повязки заключается в том, что она должна всегда находиться во влажном состоянии, для этого ее нужно поливать водой.

Чтобы уменьшить боль, поверх повязки на рану кладут холод. Когда повязка пропитывается насквозь, кровь начинает сочиться наружу, повязку не снимают, а делают новое бинтование поверх старого.

При ранении в живот нельзя поить и кормить пострадавшего, также нельзя давать ему лекарственные средства через рот.

Все огнестрелы живота считаются первично инфицированными, должна производиться антисептическая обработка огнестрельной раны и первичная хирургическая обработка, которую делают в первые часы после получения травмы. Эти мероприятия обеспечивают лучший дальнейший прогноз.

При ранении живота порой страдают паренхиматозные органы, например печень . У пострадавшего возникает шок, в полость живота помимо крови, вытекает желчь, возникает желчный перитонит. Также страдает поджелудочная железа, почки, мочеточники, кишечник. Зачастую вместе с ними повреждаются рядом лежащие крупные артерии и вены.

После оказания первой помощи пострадавший доставляется в медучреждение, где ему оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Глава 10. Огнестрельные ранения живота

Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому состоянию, а часто и к гибели. Отличаясь от колото-резаных ран, огнестрельные ранения характеризуются большой зоной поражения, тяжестью функциональных расстройств, более частыми осложнениями и высокой летальностью.

Грозные синдромы, которые долгое время считались фатально неблагоприятными (перитонит, кровопотеря, быстрое прогрессирование тяжелого состояния), приводили к высокой летальности у раненных в живот. Так, летальность в 1870 г. составляла 92%, в русско-японскую войну – 75%, в первую мировую войну – 55,6–75%, в конфликтах на озере Хасан, реке Халхин-Гол – 45–75%, в Великую Отечественную войну – 63%, в локальных конфликтах – 10%, а при позднем поступлении раненых – около 60%.

Группа раненых с проникающими ранениями живота имеет довольно большой удельный вес и в локальных современных войнах составляет от 5 до 20%. В мирное время удельный вес пострадавших этой группы составляет 0,5–3% и имеет постоянную тенденцию к увеличению.

Особенности огнестрельных ранений брюшной стенки и внутренних органов

В возникновении повреждений полых и паренхиматозных органов можно выделить следующие механизмы:

1. повреждение органов непосредственно ранящим снарядом при проникающих ранениях;

2. воздействие бокового удара при непроникающих ранениях;

3. прямой удар тупым предметом или взрывной волной без повреждения кожных покровов.

При непроникающих ранениях (без повреждения париетальной брюшины) в результате воздействия только бокового удара наблюдаются обширные разрушения полых и паренхиматозных органов. При проникающих повреждениях крупными осколками кроме больших разрушений внутренних органов возникают значительные дефекты брюшной стенки с эвентрацией и отрывами органов.

Анатомические изменения полых органов при повреждении живота распределяются следующим образом:

1. Контузия стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки – субсерозная гематома;

Со стороны слизистой оболочки – подслизистая гематома.

2. Поверхностные разрывы и ранения стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки;

Со стороны слизистой оболочки.

3. Дырчатые дефекты стенки полого органа:

С выпадением слизистой оболочки;

Без выпадения слизистой оболочки.

4. Поперечные разрывы полого органа:

Неполные;

Полные (анатомический перерыв).

5. Продольные разрывы.

6. Отрыв органа от брыжейки.

7. Обнажение кишки от покрывающей брюшины.

При ранении мелкими осколками повреждения носят характер проколов, которые крайне трудны для распознания. Образующиеся на месте проколов точечные субсерозные кровоизлияния уже через несколько часов после ранения становятся незаметными в результате воспалительной гиперемии и отложения фибрина. Такие повреждения могут быть обнаружены только под слоем жидкости, налитой в брюшную полость. При сдавлении петель кишки между двумя руками хирурга появляются пузырьки газа.

При пулевых и осколочных ранениях кишечника возникает несколько отверстий в кишке, которые в зависимости от места повреждения и тонуса кишки могут иметь различный вид: при паретичном состоянии кишки отверстия зияют, при определенном тонусе (или спазме) кишечной петли в раневой дефект в виде розетки может выпадать слизистая. Раны кишки, расположенные по брыжеечному краю, очень часто сопровождаются гематомами, распространяющимися на брыжейку.

Выпадение слизистой бывает и при ранении толстой кишки, но в меньшей степени. При ранении желудка выпадения слизистой не отмечается, а в раневой дефект выбухает мышечная оболочка, которая как бы прикрывает раневое отверстие.

Особое внимание следует уделять гематомам в кишечной стенке, которые бывают субсерозные и подслизистые. Истинные субсерозные гематомы, как правило, располагаются на выпуклой поверхности кишки в виде овальных или круглых синюшных пятен. Иногда они могут распространяться и у брыжеечного края, чаще всего в результате внутрибрыжеечного или забрюшинного повреждения кишки. Но в большинстве случаев просвечивающиеся через серозу гематомы являются подслизистыми, результатом повреждения слизистой и мышечной оболочки. Они в дальнейшем приводят к некрозам и перфорациям полых органов. В ободочной кишке подслизистые гематомы и разрывы слизистой оболочки, как правило, наблюдаются на местах изгибов кишечника, иногда они распространяются на всю толщу стенки кишки (внутристеночные). В центре внутристеночных гематом со стороны слизистой часто имеются трещины, весьма трудно различимые при ревизии.

Встречается отслоение «как чулок» серозной оболочки от мышечной и слизистой. Значительно реже при огнестрельных ранениях наблюдаются отрывы кишки от брыжейки. Если истинная субсерозная гематома не представляет для раненого серьезной опасности, то подслизистая гематома, распространяющаяся на серозную оболочку, довольно часто осложняется некрозом и образованием дефекта со стороны просвета полого органа, который в определенных условиях может перфорировать (на 6–12-й день) или вызывать рубцевание.

Обширные гематомы забрюшинного пространства довольно часто распространяются подсерозно на толстую кишку. Наличие пузырьков газа, сероземлистое окрашивание клетчатки являются признаками забрюшинного повреждения кишечной стенки. Нечто подобное может наблюдаться и при забрюшинном повреждении двенадцатиперстной кишки при имбибиции клетчатки желчью.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря ведут к перитониту, забрюшинные – к околопузырным и тазовым мочевым флегмонам. Повреждение мочеточника встречается довольно редко и наиболее частым последствием ранения является забрюшинная мочевая флегмона.

Основными осложнениями со стороны полых органов после ранения и оперативного вмешательства являются:

1. Вторичные перфорации стенки полого органа на месте подслизистой гематомы или слепого касательного ранения со стороны ее внутренней поверхности.

2. Некрозы кишки:

Циркулярные;

Очаговые по типу ишемических инфарктов;

Некрозы целых участков кишки.

3. Гнойное расплавление участков кишки со стороны серозы.

При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы печени и ее некрозы в окружности раневого канала, зоны разрушения и даже расчленение в центральных отделах органа. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов живота и груди, что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения.

Структура селезенки способствует возникновению обширных ее разрушений при огнестрельном ранении. Первичный и вторичные снаряды образуют несколько каналов, отмечаются разрывы, фрагментация и отрывы органа от сосудистой ножки. Без оперативного лечения довольно быстро наступает массивная кровопотеря, возникают некроз паренхимы, тромбофлебиты и абсцессы.

Ранения поджелудочной железы относятся к исключительно тяжелой травме. Различают ушибы, поверхностные и глубокие разрывы, а также полный перерыв органа. Под воздействием протеолитических ферментов очень легко и быстро развиваются некротические процессы, обширные инфаркты, ложные травматические кисты, абсцессы.

При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала обнаруживается зона кровоизлияний и мелких трещин. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. При одновременном повреждении полостной системы наблюдается подтекание мочи через раневой канал, сначала формируется околопочечная урогематома, затем мочевая флегмона. При отрыве органа от сосудистой ножки, несмотря на повреждение крупных артериальных стволов, в ближайшее время после ранения смерть из-за кровотечения не наступает в результате вворачивания интимы в просвет сосуда.

Подытоживая этот раздел, в качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота хотелось бы отметить следующие:

1. внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара;

2. не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов из-за наличия зоны вторичного некроза (молекулярного сотрясения);

3. возможны множественные разрывы и разрушения полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполненных жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок);

4. множественность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, обусловливают сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота;

5. обширные зоны первичного некроза тканей и нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны приводят к большому числу гнойно-септических осложнений у раненых.

Классификация огнестрельных ранений (повреждений) живота

Закрытые повреждения живота.

Ранения:

1. касательные

2. сквозные

3. слепые.

Непроникающие ранения живота:

1. с повреждением тканей брюшинной стенки;

2. с внебрюшным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Проникающие ранения живота:

1. собственно проникающие:

Без повреждения органов живота;

С повреждением полых органов;

С повреждением паренхиматозных органов;

С сочетанными повреждением полых и паренхиматозных органов;

2. торакоабдоминальные;

3. сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга;

4. сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Из книги Лор-заболевания: конспект лекций автора М. В. Дроздова

Из книги Лор-заболевания автора М. В. Дроздова

Из книги Судебная медицина автора Д. Г. Левин

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Судебная медицина. Шпаргалка автора В. В. Баталина

автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова

автора Вера Подколзина

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Из книги Целебный самомассаж для бодрости духа и радости тела автора Лидия Сергеевна Любимова

Из книги Как сохранить молодость, красоту и здоровье автора Фердинанд Фингер

Из книги Массаж для красоты и здоровья. Медовый, глиняный, ароматический, баночный автора Александра Владимировна Васильева