Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко в постнатальном. Частота их возрастает (2-3 %), что особенно отмечено в Японии через 15-20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (до 20 %).

Этиология. В настоящее время выделяют 3 группы причин, приводящих к порокам внутриутробного развития: наследственные, экзогенные, мультифакториальные. Возникновение пороков развития гениталий относится к так называемым критическим периодам внутриутробного развития. В основе лежат отсутствие слияния каудальных отделов парамезонефральных (мюллеровых) ходов, отклонения в преобразованиях урогенитального синуса, а также патологическое течение органогенеза гонад (зависящее от особенностей развития первичной почки и от своевременности миграции гоноцитов в эмбриональную закладку гонады). Порочная дифференциация половых органов лишь отчасти (16%) обусловлена генетическими причинами, причем чаще на генном уровне, чем на хромосомном. В основном разбираемые аномалии возникают в связи с патологическими условиями внутриутробной среды, которые, впрочем, реализуются через изменения в наследственном аппарате клеток эмбриона либо ускоряют проявление уже имеющихся дефектов генотипа.

Показательно, что матери девушек, которые страдают аномалиями половых органов, часто указывают на патологическое течение у них беременности: ранние и поздние токсикозы (25%), неполноценное питание (18%), инфекции в ранние сроки - от 5% до 25%. Аномалии развития могут быть вызваны и другими антенатальными повреждающими факторами: профвредностями, фармакологическими и бытовыми отравлениями, экстрагенитальными заболеваниями у матери: в сумме эти факторы составляют до 20 % причин аномалий половых органов. Поскольку повреждающий фактор действует не только (не строго избирательно) на закладки половых органов, но и на другие закладки одновременно, то с пороками развития гениталий (одностороння агенезия почки), кишечника (атрезия заднего прохода), костей (врожденный сколиоз), а также врожденные пороки сердца и другие отклонения. Это обстоятельство заставляет гинеколога подвергать девочек более тщательному дополнительному урологическому, хирургическому и ортопедическому обследованиям.

Классификация аномалий женских половых органов по степени тяжести:

• · легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов;
• · средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения;
• · тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции.

В практическом плане более приемлема классификация по локализации.

• 1. пороки развития яичников
• 2. пороки развития маточных труб
• 3. пороки развития влагалища
• 4. пороки развития матки

Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хромосомными нарушениями, сопровождаются или способствуют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а нередко других органов и систем. (врожденные и приобретенные), по классификации Stange (1963), подразделяют на следующие виды: агонадизм истинный (аплазия желез) и ложный (регрессивная форма); гипергонадизм истинный (гиперплазия) и ложный (фиброкистозный и поликистозный яичники); гипогонадизм первичный (гипоплазия яичников) и вторичный (атрофия их); амбиогонадизм (односторонний и двусторонний). Причиной первичного гипогонадизма являются аномалии в хромосомах половых желез, вторичного--гонадо-тропная недостаточность гипофиза

Из аномалий развития наиболее часто встречается отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетические (синдром Тернера-Шерешевского). Часто диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале.

Ведущим симптомом аномалий яичников является нарушение менструальной функции в виде аменореи или полименореи. Другим частым симптомом служит появление в пубертатном периоде болей в животе, ежемесячно усиливающихся. Для установления диагноза необходимо проведение комплекса дополнительных исследований, включая инструментальные.

Из аномалий труб можно отметить их недоразвитие, как проявление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся аплазия (отсутствие), рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них и добавочные трубы. пороки развития маточных труб, имеющие практическое значение: чрезвычайно длинные трубы, которые могут перекручиваться или вовлекаться в грыжевой мешок при паховых грыжах; спиралеобразная форма труб, перекруту которых способствуют воспалительные процессы придатков, спайки, опухоли и нарушения перистальтики труб; врожденные облитерации труб или их маточных отверстий, а также их атрезии, клинически проявляющиеся бесплодием; удвоение труб, обычно сопровождающееся удвоением яичников; добавочные слепые ходы; добавочные отверстия, чаще располагающиеся вблизи от брюшного отверстия трубы; врожденные дивертикулы труб.

Аплазия влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера) - отсутствие влагалища вследствие недостаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Сопровождается аменореей. Обычно патология выявляется по достижении девушкой полового созревания, когда при первых же менструациях возникает гематометра, а затем гематосальпингс. Сильные боли соответствуют дням менструации. Если присоединяется инфекция, возможно нагноение содержимого матки и маточных труб. Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Лечение хирургическое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного влагалища из кожного лоскута, участков тонкой или сигмовидной кишки, тазовой брюшины в искусственно созданном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.
Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бывают комплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).
Классификация определяется характером нарушений положения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).
Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.
Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retroversio-retroflexio (рис. 20). Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иурегра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол между телом и шейкой матки острый (lt;90°) и открыт кпереди (рис. 21).
Г иперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (lt;90°) и открыт кзади (рис. 22).
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является ред
кой патологией и определяет нагеонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 23).
Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.
Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.
Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.
Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка (рис. 24), но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.
Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 25). Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища (рис. 26). Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна. Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cys- tocele) и стенок прямой кишки (re- trocele) (рис. 27). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.
Основные факторы опущения и выпадения половых органов:
3
травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).
Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и беременности возможны.
Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования и изменения флоры (рис. 28).
Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невыраженном опущении матки и влагалища. Весьма существенным является соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении. При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано введение во влагалище пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитаеьных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.


В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности

1. раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.

Аномалии положения женских половых органов

Нарушения нормального расположения половых органов у женщин встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением разнообразных патологических процессов.

В детском возрасте матка располагается выше, чем в репродуктивном периоде и тем более в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна и связок).

В нормальном положении матку удерживают:

Подвешивающий аппарат, который включает - круглые связки (Ligg.rotundum) – удерживают матку в состояни антефлексио; широкие связки (Ligg.latum) – удерживают матку в физиологическом положении; прямокишечно-маточные мышцы (mm.rectouterini) – удерживают матку в срединном положении; собственные сваязки яичников (Ligg.ovarii proprium) – как и прямокишечные мышцы, удерживают матку в срединном положении; воронкотазовые связки (Ligg.infundibulum) – притягивают матку кзади;

Закрепляющий аппарат (retinaculum uteri) (связки, фиксирующие подвешенную матку) - это соединительнотканные тяжи с мышечными клетками, идущие от нижнего отдела матки: кпереди к мочевому пузырю и далее к симфизу; к боковым стенкам таза – основные связки (Ligg.cardinale); кзади составляя остов крестцово-маточных связок;

Поддерживающий аппарат (тазовое дно) - состоит из мышц и фасций тазового дна, которые препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.

Нормальное положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке таково: продольная ось матки совпадает с проводной осью таза; дно матки не выходит за границы плоскости входа в малый таз; влагалищная часть шейки матки (наружный зев) находится на линии, соединяющей седалищные ости - уровнь верхних и передних седалищных остей (linea interspinalis); дно матки наклонено несколько кпереди – anteversio; имеется открытый кпереди тупой угол между шейкой и телом матки – anteflexio; придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки; влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки.

Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянно благодаря равновесию, создающемуся в брюшной полости влиянием диафрагмы, передней брюшной стенки и мышц промежности, а также взаимной поддержкой органов. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами обладает некоторой физиологической подвижностью, что способствует нормальному течению беременности и родов, и способствует правильной функции мочевого пузыря и кишок.

Различают три разновидности аномалии положения матки : смещение по горизонтальной плоскости, смещение по вертикальной плоскости, смещение вокруг своей продольной оси.

Смещение матки в горизонтальной плоскости может иметь следующие формы: перемещение матки; наклонение матки; перегиб матки; ретродевиация матки.

Перемещение матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между телом и шейкой называют диспозицией матки (positio).

В зависимости от того, куда смещена матка, принято различать: antepositio – смещение матки кпереди, retropositio – кзади, lateropositio (sinistro- и dextropositio) – в сторону.

Физиологическая ретропозиция наблюдается пи переполнении мочевого пузыря, антеропозиция – при скоплении каловых масс в ампуле прямой кишки.

Антепозиция матки отмечается, когда позади матки имеется большая опухоль, скопление гноя или крови (при внематочной беременности), которыми матка оттесняется кпереди.

Ретропозиция матки наблюдается чаще после воспалительных процессов, протекающих позади матки, что ведет к подтягиванию матки к задней стенке таза.

Латеропозиция наблюдается в результате оттесняющих матку больших опухолей и значительных скоплений гноя в правом или левом параметрии (матка смещается в противоположную сторону) или в результате спаечного процесса в области придатков (матка смещается в сторону спаек).

Изменение положения матки определяется при бимануальном исследовании.

Лечение сводится к устранению причин, вызывающих диспозицию матки (удаление опухоли, лечение воспалительного процесса и др.)

Наклонение матки (с изменением угла между телом и шейкой, т.е. оба отдела лежат в одной плоскости) к горизонтальной плоскости в положении женщины стоя (versio). Различают наклонение матки: anteversio, когда ее дно обращено кпереди, а шейка кзади, retroversio – дно матки направлено кзади, а шейка кпереди, lateroversio, т.е. sinistroversio или dextroversio - дно матки наклонено влево или вправо.

В редких случаях встречается сочетание наклонения матки с перегибом ее. При этом антеверзия сочетается с антефлексией, а ретроверсия – с ретрофлексией.

Различают наклонение матки подвижное и неподвижное.

Подвижное наклонение - редко бывает патологическим, так как в норме матка лежит и находится в антеверзии.

При чрезмерном наклонении матки кпереди (патологическая антеверзия) и при фиксированной антеверзии (кроме случаев фиксирующих операций – вентро-фиксация) положение матки считают патологическим, когда дно матки располо-жено ниже шейки матки, влагалищная часть шейки направлена кзади и кверху.

Причинами патологической антеверзии может быть слабость поддерживающего аппарата шейки матки, инфантилизм, опухоли, осумкованные выпоты, спаечные воспалительные процессы и др.

Наклонение матки в сторону (lateroversio) является результатом смещения тела матки опухолью, осумкованным гнойным выпотом в околоматочной клетчатке (параметрит), а также воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках, спаек и рубцов после удаления опухолей придатков и др.

Перегиб матки (flexio uteri) – это перегиб тела матки по отношению к шейке в области перешейка матки (т.е. изменение угла между шейкой и телом матки до острого).

При нормальном положении тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди, тело матки обращено кверху и кпереди, а шейка – кзади и книзу. Такое расположение тела матки называется физиологическим перегибом тела матки кпереди – anteflexio uteri.

Перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол, является патологическим, а при чрезмерном перегибе тело матки почти параллельно шейке – гиперантефлексия матки.

Возможен перегиб матки: кзади – retroflexio uteri, в стороны - lateroflexio uteri (lateroflexio sinistra и lateroflexio dextra).

Перегиб матки кзади и в стороны является патологическим.

Перегиб матки кзади встречается чаще других форм перегиба и нередко сочетается с наклонением матки кзади. Retroflexio и retroversio называют retrodeviatio uteri.

Причиной патологического перегиба матки могут быть: опухоли стенки матки, изменяющие её форму, врожденные пороки и недоразвитие матки, оперативные вмешательства и воспалительные процессы (спайки).

Патологический перегиб матки часто сопровождается альгодисменореей и бесплодием, развивающимися вследствие механического препятствия выделению менструальной крови и прохождению сперматозоидов в полость матки.

При наличии деформирующих матку опухолей рекомендуется удаление опухоли. При недоразвитие матки, пороках развития и т.д. исправление положения матки хирургическим путем не дает желаемых результатов. При этом показана консервативная терапия (личная гигиена, занятие спортом, рациональное питание, физиотерапия, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение).

Наклонение и перегиб матки кзади называется ретродевиацией матки. Различают три степени ретродевиации:

I степень – наклонение матки кзади с сохранением антефлексии, или ретроклинация, ретроверзия-антефлексия матки;

II степень – наклонение матки кзади без выраженного угла между телом и шейкой матки – ретроверзия;

III степень – наклонение матки кзади при наличии между телом и шейкой матки выраженного угла, открытого кзади, - ретрофлексия, или ретрофлексия-ретроверзия.

В этиологии ретродевиации большое значение имеет одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата матки. При расслаблении круглых и крестцово-маточных связок шейка матки отходит кпереди, а тело – кзади. Это положение матки фиксируется мощным слоем мышц тазового дна.

Одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата приводит к выпадению половых органов.

Ретродевиации благоприятствуют:

Некоторые анатомические особенности, например, угол наклонения таза меньше 60 0 или астеническая конституция, инфантилизм и гипоплазия матки;

Воспалительные процессы с образованием спаек между телом матки и задней стенкой таза;

Длительно текущие истощающие заболевания с продолжительным постельным режимом;

Опухоли яичников, располагающиеся в области пузырно-маточного углубления или при миоматозных узлах на передней стенке матки.

При невыраженной ретродевиации матки жалоб нет. При выраженной ретродевиации (особенно при фиксированной ретрофлекии), вызванной воспалительными процессами, имеются различные жалобы.

Наблюдается следующая симптоматика: боль в нижней части живота и в пояснично-крестцовой области тянущего характера, усиливающиеся при длительном стоянии; бели - количество их увеличивается и они носят слизистый характер, а при нарушении кровообращения в матке - слизисто-кровянистые с неприятным запахом; нарушение менструального цикла наблюдается в виде дисменореи и меноррагии. При выраженной ретродевиации ввиду смещения шейки матки кверху во время менструации возникает застой крови в полости матки и менструальная кровь выделяется с неприятным запахом; вынашивание беременности и роды при ретродевиации матки возможны, так как положение матки при хорошем тонусе после четвертого месяца беременности нормализуется самостоятельно. В очень редких случаях при пониженном тонусе матки и большой глубине маточно-прямокишечного углубления возможно ущемление матки в малом тазу; при ретродевиации беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом, но это связано больше с причинами которые вызвали саму ретродевиацию; ретродевиация матки нередко вызывает нарушение функции мочевого пузыря, проявляющееся частым болезненным мочеиспусканием, за счет давления шейки матки на мочевой пузырь и повышением внутрибрюшного давления на стенку мочевого пузыря, не прикрытого маткой. При значительной ретродевиации с преобладанием ретрофлексии возможна задержка стула и боль при дефекации.

Диагноз ретродевиации устанавливается с помощью двуручного исследования.

Ретродевиацию следует дифференцировать: с опухолями яичников (определяются отдельно от матки), фибромиомной матки (надо тщательно прощупать контуры матки и опухоли), уплотненным экссудатом при подостром или хроническом периметрите (языкообразное выпячивание в области заднего свода влагалища, болезненность, повышение температуры, увеличенная СОЭ, лейкоцитоз), гематоцеле (опухоль мягкой консистенции, без четких границ, при пункции заднего свода – кровь).

Для диагностики подвижной ретродевиации большое значение имеет выведение матки кпереди (репозиция матки) с помощью комбинированного ручного способа выведения матки по Шульце, который применяют не только с диагностической, но и с лечебной целью. Перед проведением репозиции матки следует опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Репозиция противопоказана при наличии сращений и спаек, а также воспалительного процесса.

При неэффективности ручного способа применяют способ Кюстнера.

В случаях затруднительной диагностики применяют зондирование матки, метросальпингографию, пельвеографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др.

При бессимптомной ретродевиации репозиция матки не показана.

При наличии жалоб проводится лечение, направленное, в первую очередь, на устранение основной причины ретродевиации.

Параллельно с лечением, направленным на устранение причины ретродевиации, проводят лечение, исправляющее положение матки, которое может быть:

консервативным, к которому относят гинекологический массаж в сочетании с физиотерапевтическим лечением, особенно с бальнеотерапией, и метод «коленно-локтевое положение»;

ортопедическим - ретродевиации матки проводится с помощью влагалищных пессариев, которые удерживают матку в правильном положении в течение длительного времени, однако это может приводить к образованию трофических язв, пролежней, внесение инфекции;

хирургическим - проводится только в тех случаях, когда длительное систематическое консервативное лечение не дает эффекта. Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, чаще при наличии заболеваний, также требующих хирургического лечения (кистома яичника, фибромиома, гидросальпинкс и др.).

Смещение матки по вертикальной оси вверх и вниз : приподнятие матки; опущение и выпадение матки и стенок влагалища; смещение матки книзу; выпадение передней стенки влагалища и мочевого пузыря; выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки; полное и неполное выпадение матки; выворот матки.

Приподнятие матки (elevatio uteri) – это смещение всей матки вместе с шейкой кверху, дно матки находится выше плоскости входа в таз и прощупывается над лобком, влагалищная часть шейки матки поднимается выше спинальной полости и при влагалищном исследовании достигается с трудом или становится недостижимой.

Различают элевацию матки: физиологическую (в детском возрасте, при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки); патологическую (при больших опухолях влагалища и прямой кишки, при рождающейся во влагалище фибромиоме, осумкованных воспалительных выпотах и др.).

Элевацию матки определяют при бимануальном исследовании. Специального лечения элевация не требует, т.к. после устранения причины элевации матка занимает физиологическое положение.

Опущение и выпадение матки и стенок влагалища (descensus et prolapsus uteri et vaginae) является единым патологическим процессом. При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в пузырно-маточном углублении. Вместе с передней стенкой влагалища нередко опускается и выпадает за пределы половой щели тесно связанная с верхней частью влагалища стенка мочевого пузыря, образуя грыжу мочевого пузыря (цистоцелле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища может сопровождаться опущением или выпадением передней стенки прямой кишки – грыжа прямой кишки (ректоцелле).

Опущение стенок влагалища – стенки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище.

Различают опущение: передней стенки влагалища, задней, передней и задней.

Опущение матки (descensus uteri). Влагалищная часть шейки матки опущена значительно ниже спинальной полости, легко достижима при влагалищном исследовании, но из половой щели не видна даже во время потуживания.

Выпадение стенок влагалища – стенки влагалища выходят кнаружи от входа во влагалище.

Различают выпадение: передней стенки, задней стенки, полное выпадение влагалища, сопровождающееся выпадением матки. Внешне это как бы выворот слизистой влагалища наизнанку.

Выпадение матки (prolapsus uteri) – значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели.

Различают: полное и неполное выпадение матки.

При неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается длина шейки матки (elongatio colli uteri).

При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположены ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища.

При длительно протекающем выпадении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, удлинение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызывать контактные кровотечения), иногда выпадение матки сопровождается грыжей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки.

Этиология и патогенез . Опущению и выпадению матки способствуют все факторы, вызывающее нарушение структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается сопротивлением тазового дна и передней брюшной стенки.

После многократных родов, при поднятии тяжестей, запоре и других причинах, связанных с повышением внутрибрюшного давления, постепенно расслабляются мышцы брюшной стенки и связочного аппарата, в результате чего нарушается взаимная поддержка внутренних органов, а потому нарастает их давление на тазовые органы. Связочный аппарат матки и мышцы тазового дна некоторое время сдерживают это давление сверху, но затем расслабляются, и матка смещается книзу.

В свою очередь, дефекты мышц и фасций тазового дна (разрыв промежности, оперативное родоразрешение), а также расслабление их в связи с тяжелой физической работой, астенией и другими состояниями приводят к смещению матки и влагалища книзу. В подобных случаях компенсаторная функция мышц передней брюшной полости, временно удерживающая опущения половых органов, быстро истощается, связочный аппарат матки расслабляется, давление внутренностей на половые органы нарастает и начинается смещение матки книзу. Прежде всего опускается передняя стенка влагалища, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза.

Опущение и выпадение матки развивается чаще в результате травмы промежности в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (физическое напряжение, запор). Нередко опущение и выпадение матки начинается с ретродевиации, так как площадка, на которую падает сила давления при ретродевиации, больше, чем при антефлексии.

Предрасполагающими моментами к опущению и выпадению матки может быть инфантилизм, врожденная недостаточность связочно-мышечного аппарата, неблагоприятные факторы, действующие на организм (резкое исхудание в сочетании с тяжелым физическим трудом, атрофия половых органов у пожилых женщин и др.).

Смещение половых органов книзу – это затяжной, постепенно прогрессирующий процесс. Появляется чувство давления внизу живота, тянущие боли во влагалище и в области крестца, расстройство мочеиспускания, чаще всего выражающиеся недержанием мочи при малейших напряжениях (кашле, чихании, резких движениях).

При значительном цистоцеле наблюдается частичная задержка мочи. Из половой щели выходит белесоватое, иногда блестящее опухолевидное образование. При выпадении матки на нижнем полюсе этого образования можно обнаружить наружный зев матки. Выпавшие части легко вправляются, кроме случая венозного застоя и отека, затрудняющих вправление.

Менструальный цикл чаще не нарушается, лишь при застойных явлениях возможны длительные кровотечения типа меноррагии. Половая жизнь возможна после вправления выпавших органов. Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы из влагалища, но беременность возможна.

До четырехмесячной беременности имеется наклонность к выкидышам, но после этого срока матка, поднимаясь, тянет за собой выпавшие шейку и влагалище. В послеродовом периоде выпадение возобновляется.

При длительном выпадении матки и стенок влагалища присоединяются вторичные изменения (пролежни, трофические язвы).

Диагноз опущения и выпадения матки и стенок влагалища не представляет особых трудностей. Однако важно выявить степень опущения, а также функциональное состояние входа во влагалище и промежности, что определяется с помощью специальных ручных и инструментальных методов исследования.

При выпадении передней стенки влагалища и мочевого пузыря - передняя стенка влагалища с мочевым пузырем в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влагалище. Катетер, вводимый в мочеиспускательный канал, направляется не кверху, а вниз – параллельно выпавшей передней стенке влагалища.

При выпадении задней стенки влагалища, прямой кишки - задняя стенка влагалища и прямая кишка в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалища. Палец свободно вводится в прямую кишку.

Полное и неполное выпадение матки - на нижнем полюсе выпавших органов виден наружный зев матки. Чтобы определить степень выпадения матки, выпавшие органы плотно обхватывают указательным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватывается плотное тело матки – выпадение матки неполное. Если указательный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели – выпадение матки полное.

Функциональное состояние входа во влагалище и промежности определяют после вправления выпавших или опущенных органов, т.е. определяют степень зияния половой щели и тонус мышц промежности.

Бимануальное исследование проводится после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвижность матки и придатков, а также наличие других заболеваний (опухоли, воспалительные заболевания и др.).

Чтобы предупредить полное выпадение матки и влагалища, лечение следует начинать в самых ранних стадиях заболевания. К лечению следует подходить строго индивидуально, с учетом общего состояния больной и сохранения у молодых женщин детородной функции.

При смещении матки и влагалища книзу применяется:

Консервативное лечение, которое проводится истощенным больным, нерожавшим, больным астеничного телосложения, женщинам с отсутствием родовых травм, с атрофией матки в менопаузе, при небольшой степени опущения матки;

Ортопедическое лечение - во влагалище вводят различные ортопедические приспособления, например пессарии. Ортопедический метод лечения применяется в тех случаях, когда при значительном опущении половых органов имеются противопоказания для хирургического лечения;

Хирургическое лечение - при выпадении матки и влагалища является наиболее радикальным методом. Эффект повышается при сочетании его с общеукрепляющей терапией и правильной организацией труда женщины, так как только одно хирургическое лечение не исключает рецидива, особенно при снижении тонуса мышц тазового дна, передней брюшной стенки и связочного аппарата.

Консервативный метод лечения состоит из общеукрепляющего режима, включающее рациональное питание, лечебную гимнастику и гинекологический массаж. Лечение следует начинать с улучшения условий труда и устранения физической нагрузки, связанной с подниманием и переноской тяжестей или длительным стоянием.

Массаж матки является вспомогательным методом лечения и проводится при отсутствии воспаления. При массаже улучшается кровообращение в области половых органов и укрепляется связочный аппарат матки.

Основным принципом операций является восстановление целостности мышц тазового дна, а при ослаблении связочного аппарата матки и выраженной ретродевиации – перемещение матки в anteversio методом укорочения круглых связок или фиксации матки к передней брюшной стенке.

При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функции.

При смещении матки и влагалища книзу применяются следующие виды оперативного вмешательства:

Передняя пластика влагалища (colporrhaphia anterior) – при опущении или выпадении передней стенки влагалища, одновременно устраняется грыжа мочевого пузыря;

Задняя пластика влагалища и промежности (colporrhaphia posterior, colpoperineorrhaphia) – при выпадении задней стенки влагалища, устраняется ректоцеле, проводится пластика тазового дна и промежности;

Укорочение круглых связок (abreviatio lig. rotundum) – передняя и задняя пластика влагалища и операция укорочения круглых связок по любой методике в детородном возрасте при сочетании выпадения матки и влагалища с ретродевиацией;

Вентрофиксация (exohysteropexia) – кроме передней и задней пластики влагалища, рекомендуется фиксация матки к передней брюшной стенке (у женщин пожилого возраста);

Экстирпация матки через влагалище (exterpatio uteri per vaginaem) и пластика промежности – в старческом возрасте при полном выпадении матки в сочетании с сопутствующими заболеваниями (эрозии, старые разрывы шейки матки, опухоли);

Срединная кольпоррафия (colporrhaphia mediana) – в старческом возрасте при полном выпадении матки и влагалища в случаях отсутствия сопутствующих заболеваний матки (ушивание влагалища, остаются только узкие боковые ходы во влагалище);

Ампутация шейки матки (amputatio colli uteri) – передняя и задняя пластика влагалища – при гипертрофии и удлинении шейки матки.

Профилактика опущения и выпадения матки и влагалища сводится к устранению причин, их вызывающих. Большое значение имеет предупреждение заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания (полноценное питание, пребывание на свежем воздухе, занятие спортом, исключение тяжелого физического труда). Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов промежности.

При вывороте матки (inversio uteri) дно ее вдавливается внуть полости, т.е. серозная оболочка обращена внутрь матки, а слизистая – кнаружи.

Различают выворот матки полный (шейка матки, фиксированная в области сводов влагалища, находится выше уровня тела) и неполный (дно матки вдавлено в полость матки, но не выходит за пределы ее отверстия).

При вывороте матки маточные трубы и яичники втягиваются внутрь образованной воронки, часто нарушается кровообращение, появляются застойные явления и отек матки.

Также различают пуэрперальную и онкогенетическую форму выворота.

Выворот матки чаще наблюдается в послеродовом периоде – пуэрперальная форма выворота. Причиной пуэрперального выворота является неправильное ведение последового периода, когда при давлении сверху во время выжимания последа при плохо сокращенной матке и широко открытом маточном отверстии одновременно потягивают за пуповину. В редких случаях при выраженной атонии матки возможен самопроизвольный выворот её.

Реже встречается онкогенетическая форма выворота, которая возникает при изгнании из матки рождающейся подслизистой опухоли (фибромиомы, саркомы, рака) с короткой плохо растяжимой ножкой.

Пуэрперальная форма выворота матки протекает остро: резкая боль внизу живота, обморок (шок), бледность, частый малый пульс, рвота, кровотечение из плацентарной площадки. Если выворот в остром периоде не диагностируется, тогда после исчезновения острых явлений больная жалуется на боль внизу живота, чувство распирания во влагалище, давление на прямую кишку. Иногда выпавшая матка может ущемиться, в результате развивается отек и даже омертвление матки.

Течение онкогенетического выворота матки чаще медленное, хроническое. Отмечается чувство давления в крестце и животе. Преобладают симптомы основного заболевания.

Диагноз полного выворота матки устанавливается при осмотре вывернутой матки с помощью зеркал. При бимануальном исследовании на месте тела матки обнаруживается воронкообразное углубление, а во влагалище определяется опухоль, над которой пальпируется кольцевидное сужение (отверстие матки), плотно охватывающее опухоль.

При пуэрперальной форме выворота матки проводят вправление матки и удержание ее в нормальном положении.

Вправление матки проводится под наркозом в положении женщины на спине с приподнятым тазом.

Лечение онкогенетического выворота только хирургическое.

Смещение матки вокруг продольной оси: поворот матки (rotatio uteri) – это вращение тела матки с шейкой вокруг своей вертикальной оси слева направо и наоборот; перекручивание матки (torsio uteri) – поворот тела матки (без шейки) вокруг вертикальной оси. Вращение происходит в области нижнего сегмента матки при неподвижной шейке.

Поворот и перекручивание матки происходит в результате рубцового сморщивания и одностороннего укорочения заднего листка широкой связки матки или образования спаек вокруг матки, тянущих правую или левую половину матки, поворачивая ее вокруг продольной оси. Перекручивание матки могут также обусловить опухоли яичника и опухоли матки, которые при движении увлекают за собой соответствующий угол матки, вращая ее вокруг вертикальной оси.

Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси сводится к устранению причин смещения (удаление опухолей, активное лечение спаечного процесса и др.).

Литература

1. Англо-український ілюстрований медичний словник Дорланда у 2 томах. Львів, „НАУТІЛУС”, 2002. - 2688с.

2. Гинекология / Под ред. Л.Н.Василевской.-М.:Медицина, 1985. - С. 289-300.

3. Практическая гинекология / Тимошенко Л.В., Коханевич Е.В., Травянко Т.Д. и др.; Под ред. Л.В.Тимошенко.-2-е изд., перераб. и доп. - К., Здоровья, 1988.-С. 121-127.

4. Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Гинекология: Пособие для мединститутов, - Киев: Вища школа. Головное изд-во, 1979. - С. 77-90.

5. Серия „Классика современной медицины” №2. Гинекология по Эмилю Новаку. Под редакцией Дж.Берека, И.Адаши и Хиллард. Пер. с англ.-М., Практика, 2002. - С. 384-410.

6. Хирш Х.А., Кезер О., Никле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - С.113-121.

Аномалии положения половых органов.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается положение у здоровой, половозрелой, небеременной, не кормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В этих условиях матка располагается в центре малого таза, на одинаковом расстоянии от симфиза, крестца и боковых стенок малого таза. Дно матки не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди в связи, с чем дно направлено к передней брюшной стенки (антеверзио) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий кпереди тупой угол (антефлексио). Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько сзади от матки.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы:

Собственный тонус половых органов, зависящий от уровня половых гормонов

Согласованная деятельность диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового таза обеспечивающее нормальное внутрибрюшное давление

Подвешивающий аппарат матки (круглые, широкие связки матки, собственные связки яичника)

Закрепляющий аппарат матки (крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные связки)

Поддерживающий аппарат (три этажа мышц тазового дна)

В детском возрасте матка располагается значительно выше, а в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна) - ниже, чем в репродуктивном периоде жизни жен­щины.

На положение матки и придатков могут влиять:

Измене­ния внутрибрюшного давления

Наполнение или опорожне­ние мочевого пузыря и кишечника

Беременность

Неправильными положениями гениталий считаются от­клонения от нормального положения в малом тазу, нося­щие стойкий характер, а также нарушения нормальных со­отношений между отделами и слоями женских половых органов.

Причины:

Воспалительные про­цессы

Опухоли

Тяжелый физический труд

Патоло­гические роды

Инфантилизм, астения

Классификация неправильных положений женских половых органов.

1. Смещение всей матки в полости таза (диспозицио):

А. По горизонтальной плоскости:

Смещение кпереди (антепозиция)

Смещение кзади (ретропозиция)

Смещение влево (синистропозиция)

Смещение вправо (декстропозиция)

Б. По вертикальной плоскости:

Приподнятие матки

Опущение матки

Выпадение матки (проляпся)

2. Смещение отделов и слоев матки по отношению друг к другу:

Патологические наклонения матки кпереди (антеверзио)

Кзади (ретроверзио)

Вправо или влево

3. Перегиб матки:

Кпереди (гиперантефлексио)

Кзади (ретрофлексио)

Вправо или влево

4. Поворот матки

5. Перекручивание матки

6. Выворот матки

Изменением позиции - смещения всей матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом. Различают смещение матки кпереди, кзади и в стороны (вправо и влево).

Антепозиция - смещение матки кпереди - наблюдается как физиологическое явление при перепол­ненной прямой кишке. Встречается при опухолях или вы­поте (кровь, гной), находящихся в прямокишечно-маточном углублении.

Ретропозиция - смещение матки кзади - бывает при переполненном мочевом пузыре, воспалитель­ных процессах, опухолях, расположенных кпереди от мат­ки, возникает в результате тяжелых воспалительных про­цессов, которые ведут к подтягиванию матки к задней стенке таза.

Латеропозиция - боковое смещение мат­ки - вправо или влево. Эти сме­щения матки чаще всего обусловлены наличием воспали­тельных инфильтратов в околоматочной клетчатке (матка вмещается в противоположную сторону), опухолями при­датков, спаечным процессом (матка смещается в сторону спаек).

Диагноз устанавливается при бимануальном исследова­нии.

Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей диспозицию матки.

Смещение всей матки по вертикальной плоскости

Приподнятие матки (элевация) - смещение матки кверху, при котором ее дно располагается выше плоскости входа в малый таз, наружный зев шейки матки выше интерспинальной линии, при влагалищном исследовании - шейка достигается с трудом или не достигается вообще. Различают физиологическую и патологическую элевацию матки. К физиологической элевации относится приподня-ие матки в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Патоло­гическая элевация обусловлена опухолями матки, влагалища, прямой кишки, наличием вы­пота в прямокишечно-маточном углублении.

Диагноз устанавливается при бимануальном исследова­нии. Лечение направлено на устранение причин данной патологии.

Патологическое наклонение (верзия) - состояние, ког­да тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую.

Антеверзия - тело матки наклонено кпере­ди, а шейка матки - кзади. При нормальном положении всегда имеется небольшое наклонение матки кпереди. Бо­лее резкое наклонение тела матки кпереди, когда шейка своим наружным зевом обращена кзади и кверху, свиде­тельствует о патологической антеверзии.

Ретроверзия - тело матки наклонено кза­ди и книзу, а шейка матки - кпереди и кверху.

Декстроверзия - тело матки наклонено вправо и кверху, а шейка матки - влево и книзу.

Синистроверзия - тело матки наклоне но влево и кверху, а шейка матки вправо и книзу.

Перегиб тела матки относительно шейки.

Патологичес­кая антефлексия матки - гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой создается острый угол (менее 70°). Такое положение матки может явиться следстви­ем полового инфантилизма, воспалительного процесса в малом тазу. Клиническая картина патологической антефлексии определяется не столько самой аномалией матки, сколько зависит от основной причины, вызвавшей эту па­тологию. Наиболее типичными жалобами являются боли внизу живота и в области крестца, нарушения менст­руальной функции по типу гипоменструального синдрома, болезненные менструации. Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных гинекологического обследования.

Лечение заключается в устранении причин, вызвавших эту патологию Лечебная гимнастика, гинекологический массаж, физиотерапия и са­наторно-курортное лечение в ряде случаев способствуют исправлению неправильного положения матки.

Перегиб тела матки кзади - ретрофлексия матки характеризуется наличием угла между телом и шейкой матки, открытым кзади. При таком поло­жении матки ее тело отклоняется кзади, а шейка распола­гается кпереди. Различают подвижную и фик­сированную ретрофлексию матки. Если при бимануальном исследовании матке может быть придано правильное поло­жение, то говорят о подвижной ретрофлексии При сращениях с париетальной брюшиной матка, находящаяся в ретрофлексии, теряет свою подвижность и не может быть выведена с помощью ручных приемов. Такую ретрофлексию называют фиксированной.

Причины подвижной ретрофлексии:

Снижение тонуса матки и ее связок при недоразвитии половых органов

Астеническое телосложение

Выраженная потеря массы тела

Атрофические изменения в старческом возрасте

Длительный постельный режим

Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

У многих женщин ретрофлексия матки (особенно подвижная) не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании. При фиксированной ретрофлексии появляются боль в

низу живота и в области крестца, нарушения менструаль­ной функции (гиперполименорея, дисменорея), запоры, нарушения мочеиспускания, бели. Возможно бесплодие или невынашивание беременности.

Сочетание ретроверзии и ретрофлексии называется ретродевиацией. При ретродевиации матки отмеча­ется перегиб питающих ее сосудов, расположенных по бо­ковым поверхностям органа. Это вызывает гиперполименорею. При образовании острого угла между телом матки и шейкой нарушается отток менструальной крови и развивается дисменорея. Болевой синдром связан со спаечным процессом в брюшной полости. Могут, появ­ляться боли во время полового акта. Усилена секреторная функция (повышенное количество белей), обусловленная застойными явлениями в малом тазу. Отмечаются учащен­ное мочеиспускание и запоры.

Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании и не представляет трудностей.

Лечение. При подвижной ретрофлексии матки, протекающей бессимптомно, лечение не проводится.

При фиксированной ретрофлексии проводится лечение направленное на устранение основной причины заболевания.

Хирургическая коррекция целесообразна при наличии заболеваний, требующих оперативного вмешательства

К смещениям отделов матки относят поворот матки и ее перекручивание.

Поворот тела матки вместе с шейкой вокруг продоль­ной оси слева направо и наоборот наблюдает­ся при воспалении крестцово-маточных связок, их укороче­нии, наличии опухоли, расположенной кзади и сбоку от матки, спаечном процессе.

Поворот матки при неподвижной шейке называется пе­рекручиванием матки Эта патология может возникнуть при наличии односторонней опухоли придат­ков или субсерозного фиброматозного узла. Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси заключается в устранении причин.

Выворот матки - слизистая оболочка матки обращена наружу, а се­розный покров внутрь.

Формы выворота:

Пуэрперальная форма выворота. С вязана с неправиль­ным ведением последового периода (потягивание пуповины и выжимание последа). Возможен самопроизвольный выворот матки при ее выраженной атонии.

Резкая боль внизу живота

Шоковое состояние

Бледность кожных покровов

Кровотечение из плацентарной площадки

Выпавшая матка может ущемиться, и тогда разви­вается отек, а затем некроз ткани

Диагноз устанавливает­ся при осмотре.

Лечение - вправление матки с последующим введением сокращаю­щих матку средств, противошоковые мероприятия, анти­бактериальная терапия.

Онкогенетическая форма выворота возникает при изгнании из матки подслизистой опухоли матки. Лечение - только хирургическое, экстирпация матки.

Смещение матки и влагалища книзу .

Среди различных гинекологических заболеваний опущения и выпадения внутренних половых органов занимают одно из ведущих мест. Частота данной патологии колеб­лется от 5 до 30%.

Классификация:

1 степень - опущение матки

2 степень - неполное выпадение матки

3 степень - пол­ное выпадение матки

Опущение матки - такое положение органа, при котором шейка матки располагается ниже интерспинальной линии, но не выходит за пределы половой щели.

Неполное выпадение матки характеризуется тем, что смещение матки книзу увеличи­вается, шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу (II степень).

При полном выпадении вся мат­ка выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища (III степень).

Предрасполагающие факторы:

Количество родов в анамнезе (трое и более)

Характер родовой деятельности (слабость родовой деятельности, стремительные роды)

Крупный плод

Разрывы промежности

Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец)

Тяжелый физический труд

Конституциональные факторы

Инфантилизм

Наследственнность

Опущение, а в дальнейшем и выпадение матки является динамическим процессом и развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной.

Обычно опущение стенок влагалища начинается с пере­дней стенки, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза. Те­ряя естественную опору в результате разрыва промежности, передняя стенка влагалища опускается и увлекает за собой стенку мочевого пузыря, образуется грыжевое выпячива­ние (цистоцеле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища неред­ко влечет за собой опущение передней стенки прямой кишки, при этом образуется грыжевое выпячивание ее (ректоцеле).

Клиническая картина:

Учащенное болезненное мочеиспускание

Недержа­ние мочи при напряжении

Острая задержка мочи, обусловленная пере­гибом и сдавлением уретры

Вос­ходящая инфекция мочевых путей

Тянущие боли внизу живота, по­ясничной области и крестце

Присутствие в половой щели «инородного тела»

Затруднение акта дефекации

Недержание мочи и газов при кашле и чихании

Нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи

Стенки влагалища при опущении становятся сухими, неэластичными, грубыми, в них возникают трещины, пролежни, трофичес­кие язвы.

Выпавшая матка отечна, цианотична

Нарушается сексуальная функция

Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы, но беременность возможна. Клинически различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения.

I степень - начальная стадия опущения, связанная с ча­стичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.

II степень - более значительное ослабление мышц та­зового дна; опущение стенок влагалища

III степень - матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище.

IV степень - неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище.

V степень - полное выпадение матки с выворотом сте­нок влагалища.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра и пальпации с обязательным бимануальным и ректаль­ным исследованиями, при которых оценивают состояние мышц тазового дна.

При выявлении начальных форм опущения половых органов больные должны быть взяты на диспансерный учет.

Лечение I степени консервативное:

Диета, регулирующая функцию кишечника

Водные процедуры

Лечебная физкультура

Ношение специального пояса-бандажа.

Ортопедический метод лечения выпадения матки с помощью пессариев (прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению)

Недостатки применения пессариев:

Возникновение кольпитов, пролежней

Растяжение мышц тазового дна

Ношение пессариев требует ежедневных спринцеваний

Для коррекции опущения и выпадения гениталий наи­более широко применяется хирургическое лечение.

При выборе метода операции учитывают возраст боль­ной, общее состояние ее здоровья, особенности менструаль­ной функции, возможность в дальнейшем наступления беременности и родов, степень опущения стенок влагали­ща и матки.

1. Операции, направленные на укрепление тазового дна, - кольпоперинеопластика.

2. Операции с укорочением и укреплением круглых связок и фиксацией матки.

3. Операции, направленные на укрепление кардиналь­ных, крестцово-маточных связок за счет сшивания их меж­ду собой

4. Радикальный способ - влагалищная экстирпация.

Экспертиза трудоспособности. Временная нетрудоспо­собность устанавливается при оперативном вмешательстве на время пребывания в стационаре и далее амбулаторно до выздоровления. В ближайшие 6 месяцев после операции необ­ходимо исключить те виды трудовой деятельности, кото­рые связаны с физической нагрузкой, поднятием тяжестей, длительной ходьбой, продолжительным пребыванием на ногах, командировками.

В исключительных случаях при невозможности опера­тивного лечения устанавливается инвалидность.

Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.

Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внут- ренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза, поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.

Что называется нормальным положением матки в малом тазу?

Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно - не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади (рис. 13.1). Угол, образован- ный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в середи-

Рис. 13.1. Нормальное положение матки в малом тазу

не входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает копчик, а продолженный кверху, пересекает пупок), - anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки - к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином «anteflexio - anteversio uteri».

Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?

Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:

Собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;

Взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.

Какова классификация аномалий положения половых органов?

Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.

Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости?

Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующими:

Вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);

Вся матка смещена кзади (retropositio uteri);

Матка смещена вправо (dextropositio uteri);

Матка смещена влево (sinistropositio uteri).

Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?

Смещения матки вокруг продольной оси следующие:

Вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси - справа налево или, наоборот, поворот матки (rotatio uteri);

Перекрут матки (torsio uteri) - поворот тела матки по вертикальной оси более 180? в области перешейка при неподвижной шейке.

Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси

(относительно плоскостей малого таза)?

Смещения матки по вертикальной оси следующие:

Матка смещена кверху (elevatio uteri);

Опущение матки (descensus uteri);

Выпадение матки (prolapsus s. procidentia uteri).

Каким бывает выпадение матки?

Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполным (prolapsus uteri partialis) и полным (prolapsus uteri totalis). В случае неполного выпадения при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 13.2), при полном выпадении шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается выворотом стенок влагалища; такую ситуацию называют гинекологической грыжей - hernia genitalis (рис. 13.3).

Рис. 13.2. Неполное выпадение матки

Рис. 13.3. Полное выпадение матки

Что такое выворот матки (inversio uteri)?

При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая - снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки) (рис. 13.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.

Рис. 13.4. Выворот матки

Каков этиопатогенез аномалий положения женских половых органов?

В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:

Врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ);

Травмы промежности в родах;

Аномалии развития мюллеровых (парамезонефрических) протоков;

Большое число родов;

Спаечный процесс в малом тазу;

Опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;

Хронические запоры;

Плоскостопие;

Курение (хронический бронхит);

Ожирение или, наоборот, резкое похудание;

Тяжелый физический труд, занятие профессиональным спортом;

Общая астения, старческий возраст.

Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?

К таким аномалиям относятся:

Патологическая антефлексия матки (рис. 13.5);

Ретродевиация матки;

Опущение и выпадение матки и стенок влагалища.

Рис. 13.5. Патологическая антефлексия матки

Какова характеристика патологической антефлексии матки?

Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) - одно из проявлений полового инфантилизма. При этом выявляют острый угол между телом и шейкой матки, малые размеры матки и удлиненную коническую шейку матки. В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).

Какова клиника патологической антефлексии матки?

Характерны болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального син- дрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.

Что характерно для ретродевиации матки?

Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio - retroflexio mobile) или фиксированной (retroversio - retroflexio fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.

Какие изменения матки наблюдаются при ее ретродевиации?

При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная - наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани (рис. 13.6).

Рис. 13.6. Ретродевиация матки

Какова клиника ретродевиации матки?

Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства менструального цикла по типу меноррагии, альгоменореи, бели, бесплодие, хотя нередко жалобы отсутствуют, поэтому существует альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация - вариант нормы, встречающийся у 20% здоровых женщин. Но при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки от синдрома Алена - Мастерса, аденомиозом.

Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани, родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагени-

тальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет).

2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация и т.д.).

Каков механизм развития опущения

и выпадения матки и стенок влагалища?

Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления опускаются внутренние органы не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с ненарушенными анатомо-функциональными структурами тазового дна.

Сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением мягкотканых структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.

В настоящее время наибольшее признание и научное подтверждение получила теория, согласно которой основной анато- мической причиной пролапса является возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной (фасция Гальбана - рис. 13.7) и прямокишечно-вагалищной (фасция Денонвилье - рис. 13.8) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.

Рис.13.7. Фасция Гальбана

Рис.13.8. Фасция Денонвилье

Пролапс гениталий как следствие разрывов фасций можно сравнивать с прогнившими досками пола в избушке (рис. 13.9).

Чем обусловлен дефект тазового дна?

Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных струк- тур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины - чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость - часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) зависит то, какие органы будут пролабировать.

Рис. 13.9. Модель пролапса гениталий

Рис. 13.10. Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле

Что такое цистоцеле?

Это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, причем изменяются ход уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 13.10)

Что такое уретероцеле?

Это опущение проксимальных отделов уретры, которое чаще встречается в сочетании с цистоцеле.

Что такое ректоцеле?

Это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.

Что такое энтероцеле?

Это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней его стенки или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкого кишечника.

Какова клиника опущения и выпадения матки?

При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронические запоры. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстрогенной депривации, снижения общего тонуса организма и изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.

Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?

Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая приобретает белесоватый цвет. На слизистой влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечают затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего ее длина по зонду достигает 10- 15 см при обычной длине ее тела

(рис. 13.11).

Каковы методы диагностики этой патологии?

Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального исследования и пальпации выпавших половых органов.

Рис. 13.11. Гипертрофия и удлинение шейки матки

Какие существуют методы терапии?

1. Консервативное лечение - общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика (Кегель), изменение условий труда, массаж матки.

2. Ортопедические методы. В настоящее время лечение пессариями, распространенное ранее, применяют редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяют различного рода пояса, бандажи, однако все эти методы имеют строго ограниченное применение - только при невозможности выполнения хирургической операции, например тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.

3. Хирургические методы.

Что является показанием к хирургическому методу лечения этой патологии?

1. Степень опущения внутренних половых органов.

2. Анатомо-функциональные изменения органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии).

3. Возможность и необходимость сохранения или восстановления детородной, менструальной функций.

4. Особенности нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.

5. Возраст больных, половая функция.

6. Сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Какие операции наиболее часто выполняют при этой патологии?

Наиболее рациональной в систематизации операций, применяемых при пролапсах гениталий, является их классификация, предложенная В.И. Краснопольским и соавт. (1997), которая объединяет их в 7 групп. В качестве главного признака деления на группы автор использует ана- томическое образование, применяемое для укрепления и коррекции положения внутренних половых органов.

Группа I - операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, - кольпоперинеолеваторопластика, а также передняя кольпоррафия.

Группа II - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру - Бальди - Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру - Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери - Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).

Группа III - операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация - цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.

Группа IV - операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).

Группа V - операции с использованием аллопластических материа- лов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Группа VI - операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).

Группа VII - радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).

В отдельную группу можно выделить оперативное лечение, направленное на восстановление дефектов тазового дна. К таким видам опе-

раций относится трансвагинальная установка сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? для реконструкции тазового дна - передний, задний, тотальный (рис. 13.12, 13.13).

Рис.13.12. Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу

Рис.13.13. Схема расположения сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу

В чем заключается современная концепция хирургического лечения пролапса гениталий?

Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).

Тазовое дно в образном представлении подобно полам, которые со временем нуждаются не в косметическом (латании отдельных дыр), а в капитальном ремонте. Необходимо заменить весь пол целиком и сразу. Именно этой концепции отвечает быстро вошедшая в хирургическую практику технология TVM (трансвагинальное проведение сетки) с использованием системы ПРОЛИФТ для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна.

Представленная операция (рис. 13.12, 13.13) является патогенетически обоснованной именно за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируют имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняют надежную фиксацию ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.

Отсутствие натяжения слизистой влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh TM, Gynecare ?, Ethicon ?) сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки.

В чем заключается профилактика этой патологии?

Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, выработка правильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание, художественная гимнастика), не подлежит сомнению роль физических упражнений во время беременности и после родов, способствующих укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важна своевременная хирургическая коррекция при опущениях стенок влагалища и матки с целью профилактики выпадения матки.

Единственный эффективный метод лечения - хирургический - должен быть применен в молодом возрасте после завершения дето- родной функции, а при снижении качества жизни - на любом отрезке жизненного пути женщины без ограничения нижней и верхней возрастной границы.