Хроническая обструктивная болезнь легких: Диагностика. Научная электронная библиотека

(ХОБЛ), или бронхит курильщика, является заболеванием бронхо-легочной системы, протекающим с частично обратимым ограничением поступающего потока воздуха вследствие неуклонного прогрессирования воспалительной реакции.

Самой частой причиной развития ХОБЛ является , среди других причин наибольшее значение имеют профессиональные вредности в виде вдыхания газов и аэрозолей.

В ответ на табачный дым происходит изменение структуры клеток трахеобронхиального дерева, что, в свою очередь, вызывает снижение защитных свойств слизистой оболочки дыхательных путей. Развивается воспаление и инфекция, патологический процесс переходит с бронхов на бронхиолы, а затем на прилегающие к ним альвеолы, что составляет основной субстрат болезни.

Клиническая картина бронхита курильщика

Наиболее ранним симптомом заболевания является кашель. Будучи привычным для курильщика, этот симптом нередко остается незамеченным. Так, периодически возникающий кашель начинает возникать каждодневно, подчас в течение всего дня.

Поначалу кашель сухой или влажный с трудноотделяемой мокротой, затем кашель с мокротой слизистого характера начинает беспокоить человека ежедневно, особенно в утренние часы. Изменение характера мокроты на гнойный говорит об обострении заболевания.

Примерно через десять лет после возникновения кашля у человека с хронической обструктивной болезнью легких появляется одышка. В большинстве случаев у активно курящих людей одышка появляется приблизительно к сорока годам.

Вначале она отмечается лишь при серьезной физической нагрузке, затем чувство нехватки воздуха появляется и при ежедневной минимальной нагрузке. Именно чувство нехватки воздуха, возникающее на поздних сроках заболевания, часто становится первой причиной обращения за медицинской помощью.

Диагностика заболевания

Диагноз «бронхит курильщика» ставится на основании анализа факторов риска, момента возникновения заболевания и ряда инструментальных показателей.

• Важное значение в плане определения факторов риска имеет так называемый индекс курильщика. Расчет индекса курильщика производится путем произведения выкуриваемых сигарет в сутки на стаж курения в годах, разделенный на 20 (как среднее количество сигарет в пачке). Индекс курения считается достоверным риском развития ХОБЛ, если он превышает 10 пачка/лет.
• Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеет исследование функции внешнего дыхания человека, с определением общей и форсированной жизненной емкости легких, а также ряда других показателей.

Лечение и профилактика бронхита курильщика

Важнейшее значение в лечении и профилактике бронхита курильщика играет отказ от курения. Доказано, что отказ от курения на любом этапе улучшает общий прогноз течения заболевания.

При развитии дыхательной недостаточности для постоянного применения назначаются ингаляторные формы препаратов, расширяющих бронхи и снимающих воспаление дыхательных путей.

Также могут назначаться препараты, способствующие разжижению и выведению мокроты, антибиотики. В периоды ремиссии бронхита курильщика показана лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение.

Прогноз при развитии бронхита курильщика в целом неблагоприятный, так как заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием. Адекватное лечение бронхита курильщика способно замедлить воспалительный процесс и дать человеку достаточно долгие периоды ремиссии заболевания, однако оно не способно устранить причину его развития.

ОПРОСНИК ПО ОЦЕНКЕ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ 1. Заболевания органов грудной клетки. За последние 3 года отмечались ли у Вас заболевания органов грудной клетки, которые отрывали Вас от привычного рабочего графика более чем на 1 нед? -Да, -нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Отмечалось ли повышенное отделение мокроты в течение этих заболеваний? Да, -нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Возникало ли у Вас данное заболевание более чем 1 раз за последние 3 года? -Да, -нет. 2. Одышка. Пожалуйста, сделайте отметку только в одной ячейке напротив высказывания, которое в наибольшей степени относится к Вам. □ У меня наблюдается затруднение дыхания только при физической нагрузке. □У меня возникает одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или при ходьбе в гору с небольшим уклоном. □Я иду медленнее, чем люди моего возраста по ровной местности из за одышки, или я должен остановиться при моём привычном темпе ходьбы по ровной местности, чтобы отдышаться. □Я останавливаюсь приблизительно через 100 шагов или через несколько минут ходьбы по ровной местности. □Я не выхожу из дома из за выраженной одышки или у меня возникает одышка, когда я одеваюсь или раздеваюсь. 3. Хрипы. Возникали ли у Вас когда либо ощущение «наличия хрипов или свиста» в грудной клетке? -Да, -нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Данное ощущение возникает у Вас практически каждый день или каждую ночь? -Да, -нет. У Вас когдалибо возникал приступ одышки с ощущением «наличия хрипов»? -Да, -нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Было/является ли Ваше дыхание нормальным в межприступный период? -Да, -нет.

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска: 1. курению (как активному, так и пассивному), длительному воздействию профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферному и домашнему загрязнению воздуха, генетической предрасположенности. Курение. Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в единицах «пачка/лет»: [Число выкуренных сигарет (сутки)хстаж курения (годы)]/20. ИК пачка/лет является достоверным фактором риска ХОБЛ. Существует и другая формула расчёта индекса курящего человека: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последние годы большое значение в развитии ХОБЛ придаётся респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. 3. Генетическая предрасположенность: у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом а,антитрипсина. Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска. АНАЛИЗ ПРОВОЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ При сборе информации следует уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолёгочной инфекции; повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов; неадекватной физической нагрузке, а также частоте обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ; сопутствующим заболеваниям, в первую очередь ССС и ЖКТ (встречающимся более чем у 90% больных ХОБЛ), оказывающим влияние на тяжесть течения ХОБЛ и характер комплексной медикаментозной терапии; эффективности и переносимости ранее назначавшейся терапии, регулярности её выполнения пациентом.

ЗАДАЧА 1

Больной Р., 48 лет, шофер, обратился к участковому врачу с жалобами на кашель с выделением гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,5°С, потливость, головная боль, общая слабость. Кашель беспокоит в течение 20 лет, сначала сухой, затем с небольшим количеством гнойной мокроты, объем которой постепенно увеличивался. Не лечился. Последние 5 лет, преимущественно весной и осенью (после охлаждения), кроме усиления кашля стала повышаться температура тела до 37,2°С. Настоящее ухудшение в течение 2 недель, когда после охлаждения усилился кашель с отхождением гнойной мокроты, повысилась температура до 37,5°С. Обратился к врачу в поликлинике. Вредные привычки - курит с 20 лет по 1-1,5 пачке сигарет в день. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько цианотичны, повышенной влажности. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы, выдох удлинен. Со стороны других органов и систем без особенностей.

1. Выявите проблемы пациента.

3. Основная задача по лечению заболевания.

ЗАДАЧА 2

Больной О., 59 лет, пенсионер. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, переходе из теплого помещения в холодное, кашель со слизисто-гнойной мокротой до 0,5 стакана в сутки, общую слабость, потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4°С. Кашель беспокоит с 18 лет. До 40-летнего возраста кашель был неинтенсивным с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако за последние годы самочувствие ухудшилось: усилился кашель, увеличилось количество выделяемой мокроты, характер ее стал слизисто-гнойным. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности. Одышка (ЧДД - 24 в минуту) преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см и опущена на 3 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. По всем легочным полям выслушиваются везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой срединно-ключичной линии, тоны сердца глухие, ритм сердца правильный. Пульс - 86 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1. Выявите проблемы пациента.

2. Составьте план обследования.

3. Тактика ведения пациента.

ЗАДАЧА 3

Больной Д., 20 лет, студент,. Жалобы: на боли в грудной клетке при дыхании и кашле, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39,5°С с ознобом, резкую общую слабость, головную боль. Заболел остро. После принятия ванны лег спать у открытого окна. Проснулся от озноба. Утром повысилась температура до 40°С, появились сухой кашель, боль в грудной клетке справа, общая слабость. Объективно: при осмотре определяются гиперемия щек, более выраженная справа, акроцианоз, herpes labialis. Дыхание поверхностное - 32 в минуту. При осмотре грудная клетка справа отстает при дыхании. При перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука справа под углом лопатки, в подмышечной области и спереди от 4-го ребра и ниже, дыхание в этой области ослаблено. Аускультативно над местом притупления выслушиваются бронхиальное дыхание и влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Пульс - 112 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией. АД -95/65 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем патологии нет.

1. Выявите проблемы пациента

2. Составьте план обследования.

3. Принципы лечения.

ЗАДАЧА 4

Больная А., 47 лет, учитель французского языка, обратилась в поликлинику с жалобами на возникновение приступов удушья ночью с появлением кашля и выделением слизистой мокроты в небольшом количестве. Во время приступов больная садится на край кровати, ставит горчичники на переднюю поверхность грудной клетки, иногда выходит на улицу или подходит к открытой форточке. Приступы продолжаются 30-40 минут и исчезают.

Заболела 4 года назад, когда весной впервые появились чихание, насморк, слезотечение, зуд в области глаз, чувство саднения за грудиной. По совету врача (соседки) принимала димедрол, тавегил, глазные капли. Самочувствие улучшилось, но подобное состояние беспокоило на протяжении месяца. В последующем ежегодно весной все симптомы заболевания повторялись. В текущем году, наряду с указанными симптомами, однажды ночью проснулась от приступа удушья, сопровождавшегося надсадным кашлем с выделением слизистой вязкой мокроты. В легких, по словам больной, "все свистело". Подобные приступы повторялись каждую ночь. Для купирования приступов принимала теофедрин, эуфиллин, ставила горчичники на область грудной клетки. К утру все явления исчезали. Последний приступ был накануне. Наследственность не отягощена. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Патологических изменений со стороны внутренних органов при осмотре нет. Имеют место заложенность носа и гиперемия глаз.

1. Выявите проблемы пациента

2. Составьте план обследования.

3. Наметьте план лечения.

ЗАДАЧА 5

Больной 55 лет, жалобы на одышку с затрудненным выдохом, кашель с мокротой желто-зеленого цвета, потливость, познабливание, отеки голеней. Курит с 18 лет по 1 пачке в день. Около 25 лет в холодное время года беспокоит кашель с мокротой, около 20 лет - одышка с затрудненным выдохом. Самочувствие ухудшилось неделю назад после переохлаждения. Объективно: состояние средней тяжести, диффузный цианоз с сероватым оттенком. Голени отечны. В эпигастрии определяется пульсация. Правая граница сердца в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на легочном стволе. Пульс 110 в мин, ритмичный. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД - 25 в мин. При аускультации дыхание ослаблено, по всем полям сухие свистящие хрипы. Печень на 3 см выходит из-под края реберной дуги. Симптом Плеша положителен. OAK: эр. 5,5х10 12 /л, Hb 165 г/л, Лц 9,5х10 9 /л, СОЭ 20 мм/ч. ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца.

1. Выявите проблемы пациента

2. Составьте план обследования.

3. Тактика ведения пациента

Страница 3 из 5

1. Хронический кашель является одним из ведущих симптомов болезни. Вначале кашель появляется по утрам, затем становится постоянным. Кашель, как правило, малопродуктивный, может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, сухого холодного воздуха, переменой погоды и рядом других факторов окружающей среды – феномен гиперреактивности бронхов.
2. Хроническая продукция мокроты.
Мокрота – второй основной клинический симптом заболевания. В начале заболевания мокрота выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

3.Одышка – третий основной клинический симптом ХОБЛ. Она может варьировать по мере прогрессирования заболевания от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Крайне редко дебют заболевания возможен с одышки.Одышка прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная), усиливается во время респираторных инфекций. Как правило, именно возникновение одышки служит причиной обращения пациентов к врачу большей и основной причиной нетрудоспособности, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной.
Чаще больные ХОБЛ обращаются к врачам, уже имея характерный для ХОБЛ симтомокомплекс: сочетание непродуктивного кашля, трудного отделения мокроты и нарастающей по своей интенсивности одышки.
Менее значимыми симптомами ХОБЛ являются свистящее дыхание и тяжесть в грудной клетке. Отсутствие этих симптомов не исключает наличия ХОБЛ.

Анамнез
Особенность развития ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием. Развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает через 20-40 лет от того времени, когда человек стал регулярно курить. В стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. В связи с этим при беседе с больным необходимо указать стаж курения, количество сигарет, которые в день выкуривает пациент.
Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать количество «пачка/лет» по формуле:

Число пачка/лет = число выкуриваемых сигарет в сут х стаж курения (годы)
20

Число пачка/лет > 10 является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Существует и другая расчетная формула индекса курящего человека (ИКЧ). Количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которого человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика.

Оценка объективного статуса
Результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце.
При осмотре уделяют внимание внешнему виду больного человека, его поведению, реакции дыхательной системы на разговор, движению по кабинету, обращают внимание на наличие «часовых стекол» и «барабанных палочек» - симптомов, характерных для длительно протекающего бронхита.
При исследовании органов грудной клетки необходимо обратить внимание на число дыхательных движений за одну минуту и сопоставить этот показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих проявлениях. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и участие в акте дыхания. Грудная клетка деформируется (особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ), приобретает бочкообразный характер, становится малоподвижной при дыхании. Западение межреберных промежутков – один из диагностических признаков дыхательной недостаточности.
При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы.
Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикулярное, при этом может создаться впечатление о т.н. «немом легком». Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.
Несмотря на то, что значение объективных методов обследования для определения степени тяжести ХОБЛ невелико, свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 6 секунд), свидетельствуют о бронхиальной обструкции и могут быть отнесены к классическим признакам ХОБЛ.
При необратимой бронхиальной обструкции преобладают стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затруднительно. Тоны сердца прослушиваются с трудом. По мере прогрессирования заболевания у таких больных определяется диффузный цианоз, усугубляется одышка. Наблюдается сначала транзиторная, а затем и постоянная гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Развивается декомпенсированное легочное сердце, увеличивается в размерах печень, появляются периферические отеки.
При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют две клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую, основные различия которых приведены в таблице 2.
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Вместе с тем следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания.
Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Таблица 2
Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания. При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания. Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ

Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако, при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты.

Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.

Действие факторов риска в анамнезе:

Курение и табачный дым;

Промышленная пьть и химикаты;

Дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими - при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ.

Рентгенография органов грудной клетки.

Исключение заболеваний, проявляющихся аналогичными клиническими симптомами.

Оценка симптомов

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые в начале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Бронхолегочная инфекция - хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.

Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе дебют заболевания возможен с одышки. Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците альфа1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC). Больные ХОБЛ обращаются к врачам, как правило, с жалобами на кашель, отделение мокроты и нарастающую по своей интенсивности одьппку.

Анамнез

Особенность развития ХОБЛ состоит в том, что длительность развития заболевания может насчитывать несколько десятилетий. Коварство этого заболевания состоит в том, что оно долго не дает клинических проявлений и протекает бессимптомно.

При изучении анамнеза желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием.

Так, развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает через 20-40 лет от того времени, когда человек стал регулярно курить. В стандартах Американского Торакального Общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. В связи с этим при беседе с больным необходимо указать стаж курения, количество сигарет, которые пациент выкуривает в день (интенсивность курения).

Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле:

ИК (пачек/лет) = количество выкуриваемых cигaрет в день х стаж курения (годы) / 20

ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Существует и другая расчетная формула индекса курящего человека. Количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которого человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. При наличии кашля и мокроты эти симптомы должны оцениваться как проявления бронхита курящего человека ("курилыцика").

ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических признаков, по крайней мере больные люди активных жалоб на кашель и выделение мокроты не предъявляют. В этих ситуациях врач при беседе с такими пациентами должен использовать специальные опросники, ответы на предлагаемые вопросы которых помогают пациенту более четко охарактеризовать состояние своего здоровья, а врачу получить более четкую информацию.

Таблица 2. Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме развитие легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. На практике чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания.

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование ФВД является важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ. Это исследование необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и про ведения экспертизы трудоспособности.

Для выявления пациентов на ранних этапах развития ХОБЛ всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки должна выполняться спирометрия.

У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза необходимо измерить форсированную жизненную емкость легких - ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за первую секунду - ОФВ1 определить соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ).

Наиболее чувствительным параметром в диагностике ограничения воздушного потока является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот параметр является определяющим на всех стадиях ХОБЛ и при всех степенях тяжести заболевания. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% в период ремиссии болезни свидетельствует об обструктивных норушениях, независимо от степени тяжести ХОБЛ.

Определение проиентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ является наиболее удобным в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФД >80% от должной величины. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ, в постбронходилатационной пробе отражает стадию и степень тяжести заболевания.

Определение объема пиковой скорости выдоха (пев) - самый простой и быстро выполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность. Значения пев могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Данный метод характеризуется и низкой специфичностью при ХОБЛ, так как снижение значений пев может быть и при других заболеваниях органов дыхания.

Вместе с тем пикфлоуметрия может быть использована как скриннинговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных полютантов. При ХОБЛ определение пев является необходимым методом контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов.

Бронходилатационный тест

Тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ1

1. для определения максимально достигаемых показателей ОФВ, и установления стадии и степени тяжести ХОБЛ;
2. для исключения БА (положительный тест);
3. для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;
4. для определения прогноза течения заболевания.

Выбор назначаемого препарата и дозы.

В качестве бронходилатационных агентов в форме дозируемых ингаляторов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать с учетом тяжести течения ХОБЛ:

• ?2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2 - 4 дозы = 200-400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15-30 мин;
• антихолинергические препараты - ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Для ингаляциии вышеупомянутых препаратов с помощью небулайзера рекомендуются следующие дозировки:

• ингаляция раствора сальбутамола в дозе 2,5-5 мг через небулайзер с последующим исследованием (через 15-30 мин) бронходилатационного ответа;
• ингаляция раствора ИБ в дозе 500 мкг через небулайзер с последующим исследованием (через 30-45 мин) бронходилатационного ответа;
• ингаляция раствора беродуала в дозе 2 мл (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) через небулайзер с последующим исследованием (через 30-45 мин) бронходилатационного ответа.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (?2-агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста, длительно действующие?2-агонисты - за 12 часов, пролонгированные теофиллины - за 24 часа).

Способ расчета бронходилатационного ответа

Обратимость обструкции - величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Выбор используемого индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ, в мл [ОФВ, абс. (мл) = ОФВ, дилат. (мл) - ОФВ, исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1 выраженного в процентах, к исходному [ОФВ, % исх.]:

АОФВ/ исх.(%) = [ОФВ, дилат. (мл) - ОФВ,uсх. (мл)] х 100% ОФВ, исх. (мл)

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина прироста ОФВ,~15% от должного и ~ на 200 мл признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

При оценке бронходилатационного теста важно учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардию, аритмию, повышение АД, а также появлению таких симптомов, как возбуждение или тремор.

Мониторирование ОФВ1

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ, - ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ, в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно падение показателя ОФВ, более 50 мл в год.

Под редакцией Чучалина А.Г.

Одноклассники

Около 600 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), из них свыше И миллионов — россияне. Основной причиной опасного заболевания является пристрастие к табаку.

А симптомов-то и нет!

В начальном периоде выявить болезнь не так-то просто, потому что протекает она бессимптомно. На второй стадии ХОБЛ легко маскируется под бронхиальную астму — ведь в основе обоих недугов лежит нарушение функции легких. Но механизм развития обструктивного бронхита отличается тем, что он поражает все отделы дыхательной системы человека; это постоянно прогрессирующий и лишь частично обратимый процесс. А когда появляются кашель (особенно сильный по утрам), отхождение мокроты, постепенно нарастающая одышка — это значит, что недуг вступил в третью стадию. Чтобы этого не допустить, заядлым курильщикам и людям, чей труд связан с вредным производством (горячие цеха, работа с химическими препаратами и пр.), время от времени необходимо проходить особый тест — проверку дыхательных путей с помощью компьютерной спирометрии с фармакологическими пробами.

Все по плану

В основе метода лечения об-структивного бронхита лежит последовательное применение различных медицинских препаратов. Сначала больному вводят бронхорасширяю-щие лекарства, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей и восстановить функцию легких. Затем в ход идут отхаркивающие средства: сборы лекарственных трав, минеральная вода, щелочные смеси — все это очищает дыхательные пути от мокроты. Этот этап лечения очень важен: без него вся дальнейшая программа не будет иметь успеха. Ведь слизь, скопившаяся в бронхах, не пропустит вводимые лекарства к очагу болезни, и препарат откашляется вместе с мокротой. На заключительном этапе применяются противовоспалительные смеси.

Для каждого пациента составляется своя строго индивидуальная программа, в которую входит целый комплекс препаратов. И уже на первой стадии лечения больной чувствует улучшение: уменьшается кашель, не мучает одышка, проходит боль в легких. Но, конечно, за несколько дней больные легкие не поправить; придется настроиться на долгое, не менее нескольких месяцев лечение.

Народные средства

Справиться с хроническим обструк-тивным бронхитом без помощи врача не удастся. Но облегчить состояние больного, как говорят медики, устранить симптоматику можно, применяя проверенные фитосредства. Вот несколько рецептов.

Сильный утренний кашель

Измельчите дольку чеснока, положите в эмалированную кастрюлю и залейте 2 стаканами молока. Доведите до кипения, снимите с огня, добавьте столовую ложку меда. Пейте отвар в течение дня, предварительно слегка разогрев каждую порцию.

Хронический кашель

Смешайте 2 столовые ложки молочной сыворотки с 2 растертыми дольками чеснока, доведите до кипения, снимите с огня и настаивайте 30 минут. Съешьте «лекарство» в два приема — половину утром, половину вечером.

Отхаркивающее средство Положите в термос 2 столовые ложки почек сосны и залейте 3 стаканами кипятка. Настаивайте ночь, утром процедите и принимайте по 1/2 стакана четыре раза в день за 30 минут до еды.

Очищение легких

Залейте 100 г (аптечную упаковку) золототысячника малого 0,6 л белого крепленого вина. Настаивайте 10 дней в теплом темном месте, периодически встряхивая. Процедите и принимайте по столовой ложке три раза в день за 30 минут до еды.

Боль в груди

Столовую ложку семян аниса с вечера положите в термос и залейте 2 стаканами кипятка. Утром процедите и принимайте по 1/2 стакана четыре раза в день за 30 минут до еды.

Одышка, затрудненность дыхания

Положите в термос по столовой ложке травы мяты и цветков липы, залейте 2 стаканами кипятка. Настаивайте 8-10 часов, процедите и принимайте по 1 /2 стакана четыре раза в день за 30 минут до еды.

Индекс курильщика

Сейчас в России курит 70 процентов мужчин и 30 процентов женщин. И каждый второй курильщик характеризуется прогрессирующим ухудшением функции легких.