Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе. Поддиафрагмальный абсцесс (субдиафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс)

Абсцесс поддиафрагмальный

Абсцесс поддиафрагмальный - локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком, селезенкой почками, кишечником, большим сальником).

Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или после операций на органах брюшной полости.

Локализация абсцесса может быть различной; в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым, куполом диафрагмы над печенью.

Симптомы

Больные жалуются на боли в верхнем отделе живота - правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Боли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель, слабость, одышка, быстрая утомляемость, икота. Температура повышается до 41.С, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при дыхании на больной стороне.

Дыхание учащенное, поверхностное. При пальпации нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается болезненность с больной стороны. Перкуторно наблюдается высокое стояние диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса вначале не представляют каких-либо особенностей и распознавание абсцесса обычно возможно только при сформировавшемся гнойнике. На основании анамнеза иногда можно предполагать язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендицит, заболевания печени, желчных путей. Нередко удается установить, что некоторое время назад больной внезапно испытал особенно сильные боли. Эти боли иногда сопровождаются ознобом. При осмотре больного в этот период можно констатировать ряд признаков острого ограниченного перитонита, локализующегося в верхнем отделе брюшной полости. Однако нередко заболевание развивается исподволь без острых болей и последующих признаков местного перитонита. Понижается аппетит, появляются общая слабость, боли в правом или левом боку различной интенсивности, усиливающиеся при движениях или глубоком дыхании, постепенно нарастающие, иногда мучительный болезненный кашель. Больной худеет, нередко значительно. Окраска кожных покровов бледна, с землистым или легким желтушным оттенком, наблюдается пот. Лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. В целом больной производит впечатление тяжелого септического больного.

При исследовании часто можно обнаружить болезненность при надавливании в области формирующегося абсцесса, напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота - в эпигастральной области и в подреберьях.

При правостороннем поддиафрагмальном абсцессе пальпация устанавливает увеличение печени, смещение ее нижнего края, равномерно болезненного, закругленного, выступающего на 2-3 см и более из-под края правой реберной дуги.

Верхняя граница печени, определяемая по тупому перкуторному тону, оказывается приподнятой кверху, под давлением расположенного между верхней поверхностью печени и диафрагмой гнойного содержимого. Верхняя граница печеночной тупости располагается в виде выпуклой кверху линии, выше которой определяется легочный звук. Если в поддиафрагмальном абсцессе содержится значительное количество газа, то над областью печеночной тупости появляется полоса тимпанита, над которой затем уже определяется легочный тон. Подобное трехслойное распределение перкуторных звуков, своеобразная "перкуторная радуга" (тупой, тимпанический и легочный звуки) особенно характерны для поддиафрагмального абсцесса, но в практике встречаются редко, при далеко зашедшем процессе.

При аускультации легких у нижней границы легочного звука иногда удается выслушать отдельные хрипы и шум трения плевры.

При левостороннем поддиафрагмальном абсцессе можно заметить небольшое выпячивание подложечной и левой подреберной областей, болезненных при ощупывании. Нередко при этом пальпируется опущенный книзу, равномерно болезненный и закругленный край левой доли печени.

При значительной величине поддиафрагмального абсцесса сердце смещается вправо. При перкуссии нижнего отдела левой половины грудной клетки определяется тупой звук, выше которого отмечается обычный легочный тон. Пространство Траубе уменьшено или оказывается "занятым". Если в гнойнике скопляется газ, в нижнем отделе левой половины грудной клетки выявляется упоминавшаяся выше "перкуторная радуга". В этих случаях распознавание абсцесса незатруднительно. Однако когда полоса тимпанита и отчетливое расположение верхней границы тупости по выпуклой кривой отсутствуют, диагноз поддиафрагмального абсцесса нередко подменяется ошибочным диагнозом плеврального выпота, который, впрочем, также может возникнуть дополнительно при этом заболевании.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно устанавливает высокое стояние диафрагмы с выпуклой кверху границей на пораженной стороне, малоподвижной или неподвижной в отдельных местах. При содержании в гнойнике даже сравнительно небольших количеств газа последний выявляется в виде узкой полоски просветления между затемнением от верхнего края печени и абсцесса и диафрагмой. Иногда выявляется расположенный под диафрагмой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, нередко подвижной. Подобная картина дает основание для диагноза поддиафрагмального пиопневмоторакса. Нередко выявляется выпот в соответствующей плевральной полости - результат "симпатического" (реактивного) экссудативного плеврита.

Диагноз субдиафрагмального абсцесса может быть подтвержден пробной пункцией. Пробная пункция, по утверждению ряда специалистов, не наносит вреда состоянию здоровья больного. Однако многие хирурги не без основания считают, что пробный прокол вследствие известной опасности "не должен занимать ведущего места", а допустим лишь во время операции.

Лабораторные исследования лишь относительно помогают в выявлении гнойника. У тяжело больных наблюдаются прогрессирующая анемия гипохромного типа, нейтрофильный лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия и нарастание РОЭ. В моче во многих случаях отмечается альбуминурия, связанная с лихорадкой, уробилинурия и в некоторых случаях индиканурия.

Распознавание:

Помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования: рентгенологический и ультразвуковой.

Лечение:

При формировании поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузиощюй. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. Полное излечение - только после оперативного вмешательства.

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, должно быть хирургическим. В последнее время стремятся заменить широкое вскрытие полости гнойника опорожнением его толстой иглой с последующим промыванием полости растворами антибиотиков и введением их в полость (пенициллин, Стрептомицин-КМП и др.). Одновременно проводится энергичная терапия антибиотиками, вводимыми внутримышечно. Все же в большинстве случаев консервативная терапия антибиотиками не должна подменять своевременного оперативного вмешательства. Лечение одними антибиотиками осуществляется только до установления точного диагноза.

14163 0

Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченное скопление гноя между диафрагмой и внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником.

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидная связка печени — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Хирургический доступ к поддиафрагмальным абсцессам выбирают с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки.

Проекция задних границ легкого (1) и плевры (2)

Проекция задних границ плевры (1) и диафрагмы (2)

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но локализацию абсцесса необходимо учитывать при определении выбора хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

В связи с особенностями топографии поддифрагмального пространства абсцессы имеют определенную локализацию с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом.

а — вид сбоку: 1 — подпеченочный абсцесс, 2 — передний подцдиафрагмальный, 3 — верхний поддиафрагмальный, 4 — задний поддиафрагмальный, 5 — абсцесс сальниковой сумки; б — вид спереди: 1 подпеченочный абсцесс, 2 — верхний поддиафрагмальный, 3 — левосторонний поддиафрагмальный, 4 — абсцесс в воротах селезенки

II. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
. верхний (над левой долей печени);
. передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной локализации);
. задненижний (абсцесс сальниковой сумки);
. околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):
. левосторонний;
. задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.

Абсцессы локализуются под диафрагмой, в забрюшинной клетчатке.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает гною путь к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса. Справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева — культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Основная причина (75 %) поддиафрагмальных абсцессов — хирургические вмешательства: операции на желчных путях, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке. Это опасное послеоперационное осложнение с высоким риском развития сепсиса. Среди всех внутри-брюшных абсцессов наиболее часто встречаются поддиафрагмальные, затем абсцесс дугласова пространства и межкишечные абсцессы.

Непосредственной причиной поддиафрагмальных абсцессов, связанных с оперативным вмешательством, является инфицирование поддиафрагмального пространства после операции вследствие попадания кишечного, желудочного содержимого, желчи, гноя при несостоятельности анастомозов, некрозе стенки органа. Возможно инфицирование во время операции, и в дооперационном периоде — распространение инфицированного содержимого брюшной полости при перфорации полого органа, перитоните, разрыве органа при травме, нагноении гематомы. Выпот под диафрагмой вначале может быть стерильным, а затем происходит его инфицирование контактным, гематогенным, лимфогенным путем.

Поддиафрагмальный абсцесс возможен у больных любого возраста и пола, он чаще вызывается стафилококком, Е. coli, стрептококком.

Абсцесс может располагаться в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, чаще всего — под правым куполом диафрагмы над печенью, как справа, так и слева от серповидной связки печени, В гнойный процесс может вовлекаться и сальниковая сумка при панкреатите. При гнойнике под левым куполом диафрагмы селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки оттесняются книзу.

При забрюшинном расположении поддиафрагмального абсцесса его ограничивают диафрагма, почки, а сам гнойник находится в рыхлой забрюшинной клетчатке. При внутрибрюшинном расположении гнойника, источником инфицирования служит воспалительный процесс, переходящий с соседних органов (желчный пузырь, желудок, печень и пр.). В забрюшинное поддиафрагмальное пространство гной чаще попадает по лимфатическим путям при гнойном воспалении червеобразного отростка, органов малого таза, кишечника.

Контактным путем инфекция попадает в забрюшинное пространство при воспалении поджелудочной железы, почек. Через систему воротной вены инфекция может проникнуть в печень, а затем в поддиафрагмальное пространство. Воспалительный инфильтрат при поддиафрагмальном абсцессе состоит из соседних органов, участка диафрагмы, предлежащих к гнойнику. Воспалительный конгломерат окружен соединительнотканной капсулой с наложениями фибрина и воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией.

Клиническая картина

Обращают на себя внимание отставание при дыхании половины грудной клетки с больной стороны, западение эпигастральной области при вдохе и выбухание при выдохе, что связано с параличом диафрагмы. Дыхание учащенное, поверхностное. В нижних отделах грудной клетки с пораженной стороны отмечаются болезненность при пальпации, напряжение мышц живота и болезненность в верхней части. Перкуторно можно выявить высокое стояние и неподвижность диафрагмы. Выслушивают ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Большую помощь в диагностике оказывают рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в плевральной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная капсула. Подвижность диафрагмы ограничена.

В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экссудативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями (брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить под рентгенологическим, ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем.

Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в поддиафрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базальных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в вертикальном положении больного определяют ограничение подвижности и высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. К косвенным признакам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов.

УЗИ в раннем послеоперационном периоде можно проводить у постели больного. Метод позволяет определить или исключить ограниченное или распространенное скопление жидкости в брюшной полости.

Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К достоинствам метода следует отнести возможность динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения необходима специальная подготовка; при использовании контрастных веществ метод позволяет определить не только локализованные скопления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная жидкость) по плотности.

Пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением или контролем КТ разрешает многие диагностические сомнения. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить материал для бактериологического исследования, удалить гной, промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести дренаж для последующей санации. Как диагностический инвазионный метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы не дали результатов.

Лечение

Оперативный доступ к гнойнику зависит от его расположения. От правильного установления локализации поддиафрагмального абсцесса и рационального оперативного доступа к нему зависит и успех лечения.

При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном) абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ правосторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудочный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки) вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних — верхнего и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов удовлетворяет внеплеврально-внебрюшинный доступ Мельникова.

Внеплеврально-внебрюшинный подход осуществляют по ходу VIII—IХ ребер сбоку или по ходу XI—XII ребер сзади с их резекцией. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной полостей исключено, что делает его предпочтительным при соответствующей локализации абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, следует учитывать условия для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса.

Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не обеспечивают хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки.

Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом.

а — вид спереди; б — вид сбоку

Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется котраптером, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже.

а — проведение инструмента для наложения контрапертуры и дренирования; б — дренажные трубки в поддиафрагмальном пространстве

При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространство, дополнительное дренирование можно выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края.

Показанием для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.

Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний (подпеченочный) абсцесс.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа. Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельникову применим для вскрытия высоких верхнепередних, задневерхних поддиафрагмальных абсцессов, правого и левого внебрюшинных и околоселезеночного абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным.

а — линия разреза кожи; б — рана после поднадкостничной резекции двух ребер (пунктиром обозначена линия рассечения тканей); в — обнажены реберно-диафрагмальный синус плевры (1) и диафрагма (2); г — рассечена диафрагма (2) и обнажена брюшина (3); д — вскрытие абсцесса

Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на 2—3 см в результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Подреберным чрезбрюшинным доступом справа вскрывают подпеченочные абсцессы, а иногда передние надпеченочные, если они становятся случайной находкой во время операции. Верхнесрединный, лапаротомный доступ применяют при левосторонних абсцессах. Это релапаротомии при осложнении гнойно-воспалительным процессом ближайшего послеоперационного периода после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. В подреберье, надчревной области определяются воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками.

Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний гюддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки.

Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром 5—7 см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные дренажи.

В послеоперационном периоде лечение проводят также, как и при любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток содержимого, промывают и обрабатывают полости антисептическими растворами, применяют протеолитические ферменты и физические факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном, неправильном лечении может привести к сепсису.

При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса прогноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном оперативном вмешательстве исходы благоприятные.

Абсцессы (отграниченный перитонит) при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлы­ми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, под-печеночном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.).

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное вса­сывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на ор­ганах брюшной полости или острых хирур­гических заболеваний органов живота. Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, пле­чо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела по­вышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых слу­чаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной ре­акции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бес­симптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при нали­чии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь­шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализа­ции абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пас-тозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоци­тарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологиче­ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза ин­формацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томогра­фия.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвуко­вого исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериаль­ные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, то по­лость абсцесса вскрывают и дре­нируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позво­ляет избежать массивного бакте­риального обсеменения брюшной полости.

Поддиафрагмальный абсцесс — это локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой).

Чаще встречается правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Источником поддиафрагмального абсцесса являются очаги гнойного воспаления органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление желчных путей и поджелудочной железы, абсцесс печени, острый аппендицит, амебная дизентерия, нагноившаяся киста эхинококка), иногда легких и плевры. Причиной образования поддиафрагмального абсцесса могут быть также открытая и закрытая травма живота и торакоабдоминальные ранения. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс располагается внутри брюшины.

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса нередко бывает стертой, так как он появляется обычно на фоне тяжелого заболевания. В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости. Иногда развитие поддиафрагмального абсцесса начинается бурно с проявлением симптомов острого перитонита. И только через некоторое время все местные симптомы сосредоточиваются в правом подреберье. В случаях, когда поддиафрагмальный абсцесс развивается при медленно нарастающих симптомах, большое значение имеют физические методы исследования больного.

При осмотре обнаруживается выстояние вперед и в сторону области печени — правый реберный приподнят и вместе с нижним отделом грудной клетки выпячен вперед и вбок. Эта область отстает при вдохе. При пальпации нижних межреберных пространств справа или слева выявляется резко болезненная точка, соответствующая месту наиболее близкого положения поддиафрагмального абсцесса к грудной клетке — симптом Крюкова. Сдавление реберной дуги в направлении спереди назад или с боков вызывает сильную боль. При больших размерах абсцесса печень смещена книзу и ограниченно подвижна. Все эти симптомы более или менее отчетливо выражены в поздних стадиях развития процесса.

Поддиафрагмальный абсцесс очень часто развивается как осложнение ряда заболеваний органов брюшной полости, по поводу которых была произведена операция. Поэтому, когда на 6-10 день после операции отмечается постепенное повышение температуры, появляются ознобы, особенно при развившихся осложнениях в плевре, учащение пульса, общая слабость, разбитость, высокий лейкоцитоз и другие симптомы острой гнойной инфекции, следует заподозрить возможность развития поддиафрагмального абсцесса.

При дальнейшем развитии болезни симптоматология сводится к нарастающей картине сепсиса. К ней присоединяется боль различной степени в верхнем отделе живота. Вначале боль тупая, локализацию ее больной точно определить не может. Позже она становится достаточно резкой с отдачей в правое плечо и надплечье. Часто правый реберный край становится болезненным при постукивании. Наблюдаются усиление боли при глубоком вдохе и характерный сухой мучительный кашель, иногда упорная болезненная икота. Появляется одышка. При расположении поддиафрагмального абсцесса в правом верхнезаднем отделе поддиафрагмального пространства больные жалуются на боли в области правой почки.

Тяжелым осложнением поддиафрагмального абсцесса является прорыв гноя через диафрагму с образованием эмпиемы плевры, легочного абсцесса, бронхоплеврального свища, гангрены легкого. Эмпиема может наступить и без прорыва гноя через диафрагму в результате инфицирования реактивного выпота в правой плевральной полости. Значительно реже наблюдается прорыв гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита. Осложнения крайне отягощают течение абсцесса и являются основной причиной летальности. Возникают они, как правило, при несвоевременном и запоздалом распознавании поддиафрагмального абсцесса.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Методы диагностики:

• рентгенологическое исследование;
• УЗИ брюшной полости;
• компьютерная томография.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Консервативное лечение антибиотиками осуществляется только на начальных этапах заболевания. Основной метод лечения — хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.
• (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
• (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
• (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения — 5 мл/мин. Интервал между введениями — 8 ч.
• (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг — в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза — 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
• (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин., скорость — 10 мг/мин.

Симптоматика поддиафрагмального абсцесса сложная. Она сочетает в себе общие явления, местные симптомы и симптомы основного заболевания. Наиболее часто в настоящее «время поддиафрагмальный абсцесс является осложнением после операции. Таким образом его симптоматика накладывается на явления послеоперационного периода, и то затяжного в таком случае. Лечение антибиотиками очень сильно затушевывает клиническую картину. Следовательно, нельзя ожидать бурных проявлений классических признаков — озноба, высотой температуры, высокого лейкоцитоза и др. Но, несмотря на то, что симптомы выражены не очень ярко, все же общее состояние тяжелое, пульс учащен, налицо и тахипноэ. Ожидаемое послеоперационное разрешение абдоминального статуса затягивается. Живот вздут, кишечник паретический, отмечается пальпаторная болезненность в области подреберья и иногда в подложечной области, где стенка живота может быть устойчивой. Кожа в участках проекции поддиафрагмального абсцесса нередко тестообразно мягкая. Эти участки при перкуссии болезненны.

Межреберные промежутки сглажены. Дыхание на соответствующе стороне грудной клетки немного отстает. Одним из ранних симптома является упорная рвота. Третьим симптомокомплексом является клиническая картина заболевания, осложнением которого является поддиафрагмальный абсцесс Данные лабораторных исследований являются показателем не только наличия поддиафрагмального абсцесса, но и основного заболевания. Налицо обычно высокий лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, ускоренная РОЭ, гипопротеинемия, сильно укороченная полоска Вельтмана.

Клиническая картина часто осложняется сопровождающим плевральным выпотом.

Лечение.

При установлении диагноза поддиафрагмального абсцесса последний необходимо широко вскрыть и дренировать. Со вскрытием абсцесса медлить нельзя, так как он может пронзаться в брюшную полость и вызвать перитонит. Кроме того, длительное нахождение абсцесса вызывает интоксикацию организма со всеми отрицательными последствиями.

Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонально и экстраплеврально, чтобы не допустить возникновения перитонита или эмпиемы плевры, которые представляют большую угрозу жизни больного.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса применяют доступ в зависимости от локализации гнойника.

Правосторонний надпеченочный задневерхний абсцесс вскрывают задним доступом (но Мельникову).

Больного укладывают на левый бок с валиком под поясницей. Под эндотрахеальным наркозом (опасность правостороннего пневмоторакса) делают разрез длиной до 10 см по ходу XII ребра и резецируют его, сохраняя надкостницу. На уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка латерально пересекают ложе правого XII ребра. Справа от ребра располагаются волокна межреберной мышцы, слева - нижняя задняя зубчатая мышца. Под ними находится часть диафрагмы, которую пересекают по линии разреза. После этого в нижнем углу раны видна почечная фасция, и под ней в верхнем углу раны расположена печень

Проводя указательный палец кверху осторожно позади почки и печени, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы и при нащупывании абсцесса его пунктируют, а затем вскрывают. В рану вводят корнцанг, браншами расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса

В полость абсцесса вводят резиновые дренажи, рану ушивают послойно до Дренажей.

Если абсцесс располагается кпереди, между диафрагмой и печенью, для его вскрытия применяют передний доступ. Больного укладывают также на левый бок с валиком под поясницей. Делают разрез длиной до 10 см на 1,5 см ниже реберной дуги и параллельно ей справа до брюшины. Брюшину над печенью тупфером осторожно отсепаровывают от диафрагмы до абсцесса. При нащупывании его пальцем гнойник пунктируют и при получении гноя вскрывают. Содержимое удаляют отсосом, полость промывают антисептиками, дренируют марлевыми тампонами и резиновыми дренажами-трубками, рану послойно ушивают до дренажей.

В послеоперационном периоде применяют антибиотики вначале широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микробной флоры. Проводят интенсивную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс (abscessus subdiaphragmaticus; синонимы: суб диафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс) - внутрибрюшной гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Гной при Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, которое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков - диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу - верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими её связками.

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передне-верхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади - верхним листком венечной связки, сверху - диафрагмой, снизу - диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди - рёберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задне-верхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху - нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рисунок 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпечёночным пространством и с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезёнкой и её связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди - задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади - задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдалённых очагов.

Наиболее частые причины Поддиафрагмальный абсцесс: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях лёгких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и другие; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулёзе, остеомиелите, ангине и другие; 4) часто Поддиафрагмальный абсцесс возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора Поддиафрагмальный абсцесс разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне которого развился Поддиафрагмальный абсцесс Существенное влияние на клинические, проявления Поддиафрагмальный абсцесс оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря которым многие симптомы становятся стёртыми, а течение - нередко атипичным. В 90-95% случаев Поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно, причём правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя - 26,5%, а двусторонняя - в 3,4% случаев.

Диагностика

Поставить диагноз поддиафрагмального абсцесса трудна. Важнее всего думать о возможности наличия такого осложнения. А поддиафрагмальном абсцессе нужно думать всегда, когда после острого воспалительного процесса в животе и в послеоперационном периоде после брюшной операции наступает замедление восстановления общего состояния, когда необъяснимо, почему наступают явления интоксикации, когда появляются септические температуры и боль или чувство тяжести в поддиафрагмальной области. Эти симптомы заставляют предполагать наличие поддиафрагмального абсцесса. Они не патогностические. Рентгенологические данные также являются косвенными признаками. Наблюдается высокое положение диафрагмы и ограничение ее движения, а при содержании газов в абсцессе — водно-воздушная тень. В плевральном синусе обычно обнаруживается реактивный экссудат. При более мелких размеров абсцессах необходимо проводить томографическое исследование.

Доказательством правильности диагноза может быть только эвакуация гноя из поддиафрагмального пространства посредством диагностической пункции. Она допустима только при готовности к проведению непосредственной затем операции. Проведение пункции с эвакуацией гноя и введением внутрь антибиотиков, как самостоятельного терапевтического метода, связано с опасностями, ненадежностью лечебного результата.

Осложнения поддиафрагмальных абсцессов чаще всего направлены к грудной полости (плевральная эмпиема, пневмония, абсцедирующая пневмония, бронхиальный свищ, прорыв гноя в плевру, в перикард) и, реже, к брюшной полости (прорыв гноя в свободную брюшную полость, вызывающий перитонит, и др.).

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: плевральную эмпиему, пневмонию, абсцесс печени, паранефрит и типичные абсцессы в подложечной области.

Поддиафрагмальный абсцесс обычно бывает острым заболеванием, но следует иметь в виду, что оно может протекать и хронически.

Определение

Поддиафрагмальный абсцессом каждый гнойник, расположенный в поджелудочной области между диафрагмой и ободочной кишкой.

Поддиафрагмальное пространство — это отдел верхней части живота, ограниченный сверху, сзади и с боков диафрагмой, снизу — печенью и селезенкой, селезеночным изгибом ободочной кишки, спереди — передней брюшной стенкой.

Позвоночник и lig. falciforme разделяют поддиафрагмальное пространство на две половины (правую и левую). Различают внутри- и вне-брюшинное поддиафрагмальные пространства.

Клиника и диагноз.

Поддиафрагмальный абсцесс всегда сопровождается тяжелым клиническим течением. Температура тела повышается до 38 - 39° и сопровождается ознобами, нарастают явления интоксикации, ухудшается общее состояние, повышается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При этом нередко наблюдаются боли в нижних отделах грудной клетки, часто отдающие в правую лопатку и плечо, надавливание на IX - XI ребра вызывает интенсивную болезненность.

При рентгеноскопии выявляется ограничение подвижности диафрагмы, иногда ее высокое стояние. Часто при этом обнаруживается выпот в плевральной полости, что может ошибочно трактоваться как плеврит. Нередко абсцесс содержит некоторое количество газа, которое может быть обнаружено при рентгеновском обследовании (в результате зеркального отражения)

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

Клиническая картина имеет типичные признаки общей интоксикации: увеличение температуры до критических величин (39.0-40.0гр.), слабость, озноб, недомогание, повышенное потоотделение, пониженный аппетит или его отсутствие, тошнота, редко рвота.

Ярким симптомом патологии становится тянущая ноющая боль в области левого или правого подреберья, которая отдает в плечи или подлопаточную область. При надавливании болевые ощущения усиливаются, отмечается напряжение мышц.

Нарушается дыхание, тяжело сделать вдох или выдох, пациента может беспокоить частый изнуряющий кашель, одышка. Характерно полусидячее вынужденное положение, больной боится пошевелиться, так как при малейших движениях симптоматика усиливается.

Атипичными признаками выступает икота, изжога, неприятный запах изо рта.

Особенности выполнения операций при межкишечных абсцессах

1. Целесообразно продление разреза передней брюшной стенки.
2. Сращения между петлями тонкой кишки необходимо разделять только острым путем, при этом происходит опорожнение абсцессов. Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки.
3. Небольшие дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № 000 на атравматичной кишечной игле. При наличии обширного дефекта или полной деструкции стенки кишки, включая слизистую оболочку, показана резекция кишки в пределах здоровых участков с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок».
4. Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом. В случае резекции кишки данная процедура с проведением зонда за область анастомоза является обязательной.
5. Дополнительно к трансвагинальным трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных областях вводят дополнительные дренажи диаметром 8 мм для проведения АПД.
6. С целью регулирования моторной функции кишечника в послеоперационном периоде применяют длительную эпи-дуральную анестезию.

Первая помощь и лечение

Первая помощь заключается в обеспечении лежачего положения и полного покоя больному. Нельзя давать ни обезболивающие, ни спазмолитики, так как это вызовет дальнейшие трудности в диагностике заболевания. Запрещено класть теплые грелки, они усиливают гноеродные процессы.

Лечение проходит исключительно в стационарных условиях. В первую очередь необходимо очистить пораженный участок. Делают это двумя способами:

1. Радикально, то есть вскрывается брюшная полость, удаляется капсула с содержимым, все обрабатывается антисептическими растворами, ставится дренаж, рана ушивается.
2. Пункционно - тонкой иглой с помощью ультразвука достигается необходимая область, выкачивается гной, параллельно вводятся антисептики и антибиотики. Является малоинвазивной операцией.

Далее назначается консервативная терапия. Выписываются два антибиотика или синтетическое антибактериальное средство на выбор из группы пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, сульфаниламидов, фторхинолонов, применяют в течение пяти-семи дней

Для снятия боли, признаков воспаления важно применять жаропонижающие, анальгетики, спазмолитические препараты, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Для улучшения обмена веществ, поднятия иммунитета - витамины группы В, аскорбиновая кислота, ретинол, внутривенное введение солей магния, калия, кальция, натрия, раствора глюкозы.

Осложнения

Гной способен расплавить пиогенную капсулу, диафрагму и проникнуть в плевральную полость. Есть вероятность развития плеврита, эмпиемы легких, пиоторакса.

По мере распространения воспалительного процесса затрагивается околосердечная сумка, ситуация усугубляется перикардитом.

Попадая в кишечник, нарушается пищеварение и всасывание питательных веществ, присоединяется энтерит, энтероколит.

При неправильной диагностике и лечении возникает перитонит, при проникновении инфекции в кровь - синдром системной воспалительной реакции (сепсис), токсический шок. Итогом может стать смерть больного.

1. Дорога к бессмертию
2. Бессмертие и религия

• Бессмертие в древнем Египте
• Бессмертие в древней Греции
• Бессмертие в Индуизме
• Бессмертие в Буддизме
• Бессмертие в Иудаизме
• Бессмертие в Христианстве
• Бессмертие в Исламе
• Бессмертие в Зороастризме
• Бессмертие в Синтоизме
• Бессмертие в Даосизме
• Бессмертие в религиях заключение

Философия бессмертия

• Иммортализм
• Трансгуманизм

Бессмертие и наука

История анабиоза

• Анабиоз в природе
• Диапауза
• Оцепенение
• Спячка
• Анабиоз, различные стадии
• Анабиоз человека

• Философия смерти
• Танатология

Кора головного мозга

• Анатомия коры головного мозга
• Физиология коры головного мозга

Бессмертие и анабиоз

Анабиоз, медицина и биология

• Дегидратация
• Искусственная гипотермия
• Клатраты ксенона
• Анабиоз клатратный

Анабиоз и экономика

• Цена анабиоза

Анабиоз и закон

Анабиоз в Антарктиде

Техническое обеспечение анабиоза

Бессмертие и вера

Библиотека Ordo Deus

• Каталог заглавий
• Каталог авторский
• Каталог заболеваний
• Каталог систематический
• Общий терминологический словарь
• Словарь естественнонаучных и технических терминов
• Словарь медицинских терминов
• Краткие сведения об упоминаемых авторах
• Рецепты эликсиров бессмертия
• Избранные афоризмы
• Список литературы и других источников информации

Контактная страница Ordo Deus

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Консервативное лечение антибиотиками осуществляется только на начальных этапах заболевания. Основной метод лечения - хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг - 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции - с интервалом 6 ч.
• Цефтриаксон (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
• Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях - через 8 ч).
• Метронидазол (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения - 5 мл/мин. Интервал между введениями - 8 ч.
• Тиенам (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг - в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза - 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
• Ванкомицин (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии - не менее 60 мин., скорость - 10 мг/мин.

Диагностика межкишечных абсцессов

При эхографии инфильтраты брюшной полости без абсцедирования имеют следующие эхографические характеристики: эхопозитивные образования неправильной формы без четкой капсулы с пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям за счет повышенной гидрофильности; в составе инфильтратов могут идентифицироваться петли кишечника, патологические гнойные структуры различной локализации и инородные тела.

При абсиедировании структура самих инфильтратов становится неоднородной (на фоне основных эхопозитивных структур определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, отражающим скопление гнойного экссудата).

Эхографическими признаками межкишечных абсцессов являются наличие в соответствующей проекции (область петель кишечника) осумкованных эхонегативных образований с эхопозитивной капсулой и жидкостным неоднородным содержимым.

КГ, ЯМР — высокоинформативные методы диагностики, которые следует применять в сложных случаях. Информативность КТ при единичном межкишечном абсцессе составляет 94,4%, при множественных абсцессах — 94,7%.

Диагностика

Предварительный диагноз ставится исходя из жалоб, анамнеза заболевания и общего осмотра пациента. Внешне межреберные промежутки увеличены вширь, пораженная область слегка возвышается, если абсцесс с правой стороны - увеличивается печень.

Врач должен пропальпировать, проперкутировать и послушать брюшную полость. При пальпации боль нарастает, при перкуссии - притупление звука. Аускультативно кишечные шумы отсутствуют, так как нет перистальтики.

В результатах лабораторных исследований крови повышенное количество лейкоцитов, анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение концентрации С-реактивного белка, уменьшение белковой составляющей.

На рентгенограмме грудной клетки отчетливо видно смешение границы купола диафрагмы вверх, скопление гноя в виде затемненной области, иногда можно обнаружить жидкость в плевральной полости.

Ультразвуковая диагностика наглядно показывает наличие жидкости, гнойное содержимое, деформацию соседних органов.

Такие современные методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, дают детальное представление о состоянии органов брюшной и грудной полости, точной локализации патологического процесса.

Симптомы межкишечных абсцессов

1. У больных имеется анамнез и все клинические признаки гнойного воспаления органов малого таза, при этом необходимо помнить, что при ремиссии гнойно-инфильтративного процесса и особенно при использовании паллиативных дренирующих операций пальпаторные данные при проведении гинекологического исследования могут быть скудными, что вовсе не означает исключения гинекологической природы межкишечного абсцесса. В таких случаях для установления генеза заболевания решающее место имеет тщательный сбор анамнеза.
2. В стадии ремиссии для межкишечных абсцессов характерны слабость, склонность к запорам и симптомы длительной гнойной хронической интоксикации.
3. В острой стадии больных беспокоят боли, локализованные преимущественно в мезогастральных отделах брюшной полости и сопровождающиеся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости, а также повышение температуры и другие явления гнойной интоксикации.

При гинекологическом осмотре у больных определяется, как правило, единый конгломерат, занимающий малый таз и частично брюшную полость. Размеры конгломерата могут достигать 25-30 см в диаметре. При исследовании определяется ограниченная подвижность или чаще полная неподвижность образования, отсутствие четких контуров, неравномерная консистенция (от плотной до тугоэластической) и его чувствительность. При обострении размеры инфильтрата увеличиваются, появляется резкая локальная болезненность.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Лечение поддиафрагмальный абсцесса

При выявлении абсцесса под диафрагмой оперативное вмешательство – основной метод лечения. Обычно используют малоинвазивные технологии. В ходе операции проводится вскрытие гнойника и его дренирование. Затем назначается прием антибиотиков, выбор которых зависит от данных бактериологических исследований.

Прогноз заболевания неоднозначный, поскольку возможных осложнений достаточно много. Смертность составляет около 20%.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к тяжелым осложнениям, клиника, диагностика и лечение которого достаточно трудны. Соблюдение профилактических мер, включающих своевременное диагностирование и адекватное лечение воспалительных процессов в брюшной полости, а также исключение послеоперационных инфекционных осложнений значительно снижают риск образования патологии.