Что такое апоплексия левого яичника и какие могут быть последствия. Диагностика и лечение апоплексии яичников

Диагноз «апоплексия яичников» чаще всего ставят женщинам детородного возраста. Эта острая гинекологическая патология имеет высокую вероятность рецидива. Данное заболевание сопровождается внезапным кровоизлиянием, которое происходит во время разрыва кисты желтого тела. Лопнувшая капсула провоцирует нарушение структуры ткани яичника, а кровь поступает в область брюшины.

Очень часто болезнь путают с внематочной беременностью, поскольку обе патологии имеют схожую симптоматику. Заболевание в основном появляется во второй фазе менструального цикла, задержек менструации при этом не возникает. Для него характерно отсутствие признаков беременности. Для того чтобы диагностировать недуг врачи часто прибегают к иммунологической реакции на беременность. Данная процедура состоит из комплекса гинекологических обследований: пальпация молочных желез, осмотр брюшины, половых органов и влагалищного входа.

Дифференцировать заболевание можно во время специальной диагностики, которая помогает отличить апоплексию от внематочной беременности. Основное отличие заключается в том, что при разрыве болевые ощущения не бывают резкими или схваткообразными. Боль усиливается постепенно. Температура тела достигает 39 градусов Цельсия, а выделения из половых путей содержат гной и сукровицу. Объективное исследование демонстрирует отсутствие внутреннего кровотечения, а придатки имеют отек с двух сторон. Хорионический гонадотропин отсутствует в крови, а во время пункции заднего свода влагалища врачи наблюдают гнойные выделения.

Во время диагностики врачи могут обнаружить объемное образование, расположенное в малом тазу. Его пальпируют во время двуручного обследования: контуры опухоли ярко выраженные, имеют четкую форму. При пальпации женщина может испытывать болезненные ощущения.

С помощью дифференциальной диагностики апоплексии яичника можно отличить это заболевание от внематочной беременности. Это представляется возможным по наличию сильного кровотечения в область брюшины. Кровавые выделения имеют ярко алый оттенок. Поначалу они скудные, но со временем усиливаются. В крови четко прослеживаются сгустки и фрагменты ткани. Живот пациентки мягкий, а симптомы раздражения редко дают о себе знать.

При наличии заболевания цервикальный канал будет расширен, матка увеличена в размерах. В придатках не возникает болезненных ощущений. На фоне заболевания не редко протекает перитонит.

Лечение

Апоплексия имеет три формы проявления — легкую, среднюю и тяжелую. Отдельно врачи выделяют болевую форму, которая характеризуется болями и отсутствием кровотечения, а также анемическую. Консервативное лечение рекомендуется при легкой и болевой формах заболевания.

Данный метод состоит из следующих аспектов лечения:

Пациентке следует соблюдать покой.
Прием медикаментозных средств, способных предотвратить возможное кровотечение.
Прием спазмолитических препаратов (при болевой форме болезни).
Назначение витаминов группы В.
Физиотерапия — электрофорез и сверхвысокочастотная терапия.

Консервативное лечение проводится в стационаре. Медицинский персонал наблюдает за женщиной на протяжении целого дня. Если происходит ухудшение общего состояния или анализов больной, врачи рассматривают вариант проведения хирургической процедуры.

Средняя и тяжелая формы заболевания лечатся только оперативно. Перед операцией пациентке необходимо пройти ряд подготовительных процедур:

Восполнение количества циркулирующей крови.
Внутривенное замещение крови с помощью специальных растворов.
Лапароскопия, по ходу которой убирается вылившаяся кровь, и удаляется пораженный фрагмент яичника.
Полное удаление яичника.

Важно! Врачи проводят либо лапароскопию, либо резекцию яичника. Полное удаление данного органа необходимо в том случае, если он целиком поражен заболеванием.

Анемическая форма апоплексии лечится хирургическим путем. Если капсула желтого тела лопнула, ее сшивают в пределах здоровой ткани яичника. Во время беременности пациентки врачи не прибегают к такой процедуре, поскольку она может спровоцировать выкидыш.

Чаще всего хирурги полностью удаляют яичник при апоплексии. Эта мера является необходимой, когда ткань органа полностью наполнена кровью. В редких случаях кровоизлияние может осложнить лечение, направленное на снижение свертываемости крови. Такой метод используют после протезирования клапанов сердца. Если у пациентки сложилась такая ситуация, придатки удаляют полностью.

Обратите внимание: Предупредить кровоизлияние из желтого тела у оставшегося яичника практически невозможно, поскольку женщины вынуждены принимать тромбогенные препараты после хирургического вмешательства.

Иногда врачи пробуют устранить последствия разрыва с помощью щадящего метода — лапароскопии. Во время этой процедуры необходимо устранить кровь и жидкость, которая попала в область брюшины, а также удалить кровоточащую часть яичника.

Коагуляция яичника

Коагуляция яичника относится к инновационным методам лечения апоплексии. Эта процедура считается по максимуму безопасной и не травматичной, поскольку позволяет эффективно остановить кровотечение и уменьшить неприятные ощущения после операции. Главным преимуществом этой методики считается то, что полное восстановление у пациентки наступает спустя неделю.

Перед операцией врач проводит тщательный осмотр пациентки и оценивает состояние тканей и органов, расположенных рядом. В зависимости от степени кровоизлияния врачи проводят один из двух видов этого операционного вмешательства. Если необходимо прижечь кровоточащие сосуды, используется биполярная методика с электрическим током на высоких частотах. Остановить кровоизлияние желтого тела и ткани яичника врачи могут с помощью электрического или термокоагулятора.

После остановки течения крови хирург обязательно очищает полость брюшины от кровяных сгустков, которые там накопились. Затем она промывается антисептиком. По окончании операции врачи обязательно обследуют второй яичник, чтобы исключить вероятность возникновения кровотечения и в нем.

Профилактические меры

После операции вам необходимо придерживаться профилактических мер, чтобы избежать рецидива апоплексии. Если у вас была болевая форма заболевания, то мер для ее предотвращения не существует. Это обусловлено особенностями женского организма, который самостоятельно восстановит гормональный фон и кровообращение в яичнике.

Если у вас была геморрагическая форма апоплексии, нарушения баланса гормонов и нервной системы будут стойкими. В этом случае вам не обойтись без мер профилактики. Обратитесь к врачу, который назначит вам ноотропные средства, корректирующие работу нервной системы. Для того чтобы нормализовать давление внутри черепной коробки, прописывают мочегонные препараты. Оральные контрацептивы помогут привести в норму гормональный фон.

Апоплексия яичника при беременности

Если у пациентки произошло кровоизлияние во время беременности, ей в обязательном порядке нужно вызвать скорую помощь. От оперативности и квалификации хирурга зависит здоровье женщины и малыша. Лечение при апоплексии хирургическое. Лопнувший орган ушивают или удаляют, если повреждение было серьезным. Во время операции хирург пытается сохранить беременность.

У девушек, которые вынашивают ребенка, апоплексия может проявиться в трех формах: болевой, анемической и смешанной. Разрыв капсулы яичника при болевой форме не сопровождается кровоизлиянием в брюшину. Если у женщины произошло внутреннее кровотечение, которое не сопровождалось болью, — у нее анемическая форма заболевания. Смешанная форма подразумевает наличие признаков, характерных для анемического и болевого типа заболевания. Также апоплексию у беременных дифференцируют по степени потери крови: легкая, средняя, тяжелая.

Обратите внимание: Самое главное — вовремя поставить диагноз при апоплексии у беременной. В большинстве случаев пациентка поступает в больницу с диагнозом острого живота. А это может означать внематочную беременность, аппендицит, выкидыш или апоплексию. Потому осматривать пациентку должны три врача: хирург, уролог и гинеколог.

Консервативное лечение назначают в редких случаях, поскольку лечение медикаментами в 50% случаев приводит к бесплодию. Оно эффективно при легкой форме апоплексии, когда количество потерянной крови минимальное.

Апоплексия яичника представляет собой острую гинекологическую патологию, которая представляет собой неожиданное, спонтанное, стремительно прогрессирующее кровоизлияние в яичник с дальнейшим вытеканием крови за пределы данного внутреннего органа непосредственно в брюшную полость.

Говоря иными словами, апоплексия яичника – это резкий разрыв сосудов, нарушение целостности тканей женского репродуктивного органа, который сопровождается ярко выраженным болевым синдромом. Апоплексия яичника в большинстве случаев протекает очень тяжело и предоставляет серьезную опасность для жизни женщины.

Именно поэтому неожиданный разрыв яичника является серьезным показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Что это такое простыми словами?

Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника. При апоплексии яичника возникает кровоизлияние в овариальную ткань, различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость и острый болевой синдром.

Причины развития

Случаи апоплексии левого или правого яичника чаще встречаются во второй половине цикла потому, что желтое тело и созревший фолликул оплетены большим количеством кровеносных сосудов. Также причину кровоизлияния усматривают в воздействии лютеинизирующего гормона гипофиза – он активно вырабатывается во время овуляции.

Внешние причины:

Гинекологический осмотр с помощью зеркала, особенно в период овуляции.
Травма брюшной полости.
Повышение внутрибрюшного давления из-за физического перенапряжения, полового акта, поднятия тяжестей, верховой езды.
Прием антикоагулянтов – препаратов, разжижающих кровь.

Внутренние факторы:

Аномальное расположение матки.
Плохая свертываемость крови.
Воспалительный процесс, когда ткани яичника становятся уязвимыми.
Растущая опухоль матки или соседних органов, оказывающая давление на ткани.
Спаечный процесс в малом тазу, например, на яичнике после длительного воспаления.
Нарушение процесса овуляции, когда при выходе яйцеклетки повреждается не только стенка фолликула, но и близлежащие ткани яичника.
Васкуляризация желтого тела (разрастание дополнительных сосудов) или патологии в его развитии, например, образование кисты.
Патологии сосудов яичника – истончение, склероз, варикозное расширение овариальных вен.

Апоплексия правого яичника диагностируется чаще, чем левого, поскольку с этой стороны больше кровеносных сосудов и кровоснабжение идет от центральной аорты.

Классификация

Апоплексией яичника называют внезапное нарушение его целостности. При этом у женщины возникает резкая сильная боль в нижней части живота. Если повреждается крупный сосуд, то происходит кровоизлияние в брюшину. По-другому это заболевание называется инфаркт яичника.

В зависимости от конкретных проявлений такую патологию подразделяют на следующие виды:

Болевая апоплексия яичника. В такой форме заболевания кровотечение в брюшину не происходит. Возникает болевой синдром, признаков кровопотери нет.
Анемическая (геморрагическая). Происходит внутрибрюшное кровотечение. Главными являются признаки нарастающей потери крови, боль не такая сильная.
Смешанная. Разрываются ткани, мелкие и крупные сосуды. Сочетаются признаки обоих видов.

При анемической апоплексии яичников кровотечение может быть слабым и сильным. В зависимости от объема теряемой крови выделяют 3 формы такой патологии.

Легкая – потеря крови не больше 150 мл (первая степень кровоизлияния).
Средняя – объем теряемой крови от 150 мл до 0.5 л (вторая степень).
Тяжелая – теряется более 0.5 л крови (третья степень).

Кровотечение при апоплексии яичника вызвано повреждением сосудов фолликула (граафова пузырька) – оболочки, в которой развивается яйцеклетка. Причиной является разрыв фолликулярной кисты (она может образоваться внутри фолликула, если по какой-то причине яйцеклетка из него не вышла, то есть овуляция не произошла). Такая аномалия бывает вызвана гормональными нарушениями.

Одновременно происходит разрыв соединительной ткани, а также кисты желтого тела. Такая киста образуется из лопнувшего фолликула после выхода яйцеклетки. Она заполнена кровью.

Какие симптомы?

Признаки апоплексии яичника зависят от интенсивности кровотечения и сопутствующей (фоновой) гинекологической патологии. В клинической картине превалирующими симптомами апоплексии яичника являются внутрибрюшное кровотечение и сильные боли. В случае смешанной формы патологии в равной степени выявляются признаки внутреннего кровотечения и болевой синдром.

Признаки внутреннего кровотечения. Выраженность симптомов при внутрибрюшном кровотечении зависит от количества излившейся крови в полость живота, интенсивности и давности кровотечения. При средней и тяжелой степени (потеря крови составляет больше 150 мл) на первый план выступают , а в тяжелых случаях геморрагического шока. , больная ощущает сильную слабость, возможны обмороки. Учащается и ослабевает пульс, кожные покровы и слизистые бледные, появляются тошнота/рвота, присоединяются признаки раздражения брюшины (перитонеальные симптомы). Больная жалуется на сухость во рту, жажду, кожа холодная, с испариной.
Боль. В большинстве случаев боли возникают внезапно, характер их резкий, очень интенсивный, и часто болевому приступу предшествует провоцирующие факторы (переохлаждение, резкие движения, бурный секс). Не исключена и появление болей на фоне полного благополучия, например, во сне. Изредка накануне острого болевого приступа женщина может отмечать слабую тупую/ноющую боль либо покалывание в левой или правой подвздошной области. Такие ноющие боли вызываются небольшими кровоизлияниями (формирование гематомы) в ткань яичника, либо отеком или покраснением железы. Локализацию боли пациентки чаще определяют точно, внизу живота, справа или слева, возможны боли в пояснице. Острая боль объясняется раздражением нервных рецепторов в яичниковой ткани, а также излившейся кровью в брюшную полость и раздражением брюшины. Возможна иррадиация боли в ногу, под и над ключицу, в крестец, задний проход или в промежность.
Другие симптомы. Также для данной патологии характерно, но не всегда, появление межменструальных незначительных кровянистых выделений либо кровомазанье на фоне задержки месячных. Больная жалуется на частое мочеиспускание и позывы на дефекацию (раздражение прямой кишки излившейся кровью).

Проведение общего осмотра подтверждают картину внутреннего кровотечения (бледные, холодные и влажные кожные покровы, и низкое кровяное давление, перитонеальные симптомы, ).

В чем опасность?

Разрыву тканей неизменно сопутствует внутреннее кровотечение, которое несет за собой целый ряд осложнений:

перитонит;
смерть от чрезмерной потери крови;
болевой шок;
геморрагический шок.

В случае апоплексии яичника во время беременности высока вероятность выкидыша и преждевременных родов.

В большинстве случаев вышеперечисленные осложнения развиваются при отсутствии своевременной, профессиональной медицинской помощи! Самолечение при этом заболевании смертельно опасно. Дело в том, что применение препаратов обезболивающей или же противовоспалительной группы может устранить болевой синдром и временно облегчить состояние пациентки, однако, внутреннее кровотечение при этом не останавливается!

Однако, даже в случае своевременно оказанной медицинской помощи, апоплексия может нести за собой:

спаечные процессы;
проблемы с естественным зачатием;
воспалительные процессы, локализующиеся в области брюшной полости и половых органов;
расстройства гормонального характера;
нарушения менструального цикла;
бесплодие;
анемия;
повышенная вероятность внематочной беременности.

Обратите внимание: грамотное, комплексное лечение и выполнение всех рекомендаций квалифицированного врача поможет полностью восстановиться после перенесенной апоплексии и свести возможные риски к минимуму!

Диагностика апоплексии яичника

Успех лечения апоплексии яичника зависит от того, насколько быстро и грамотно поставлен диагноз, ведь нарастающее внутреннее кровотечение усугубляет состояние пациентки, а иногда угрожает ее жизни.

При поступлении в стационар любого профиля необходима совместная консультация хирургов и гинекологов, чтобы провести дифференциальную диагностику заболевания с аналогичными экстренными патологиями. На первичном этапе проводится изучение жалоб, внешний и гинекологический осмотр. Лабораторная диагностика включает:

общий анализ крови для определения степени анемии;
изучение свертывающей системы крови;
определение гормона ХГЧ в крови при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность;

Достоверный диагноз апоплексии яичника невозможно поставить без специальных инструментальных методов обследования, потому что признаки заболевания аналогичны таковым при всех неотложных ситуациях.

Если во время осмотра возникает подозрение на наличие в тазовой полости свободной жидкости (нависание сводов влагалища), проводится пункция заднего свода влагалища, когда с помощью специальной иглы, подсоединенной к шприцу осуществляется прокол стенки влагалища и последующее «отсасывание» имеющейся жидкости. Наличие крови в полученной жидкости указывает на кровотечение, а ее отсутствие - на инфекционно-воспалительный характер заболевания.

Ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить в пораженном яичнике большое образование (кисту) с признаками кровоизлияния в его полости. При значительном кровотечении имеются эхо-признаки наличия крови в животе. Максимально достоверным диагноз апоплексии является только при условии его лапароскопического подтверждения. Лапароскопическая операция при апоплексии яичника сочетает в себе признаки диагностической и лечебной процедуры.

Во время непосредственного осмотра часто обнаруживаются:

наличие свободной крови (иногда со сгустками);
неизмененный внешний вид и размеры матки;
возможные воспалительные изменения в фаллопиевых трубах (утолщение, изменение длины и/или спайки);
в тазовой полости может визуализироваться выраженный спаечный процесс.

Поврежденный яичник имеет нормальные размеры, но может быть увеличен, если киста (фолликулярная или желтого тела) большая. При разрыве кисты яичник окрашивается в багровый цвет. На поверхности пораженного яичника виден небольшой разрыв, он может кровоточить или быть закрыт сгустками крови (тромбами).

В некоторых случаях лапароскопическая картина не позволяет определить причину разрыва яичника, а лишь устанавливает его наличие. Противопоказаниями к проведению лапароскопии служат выраженный хронический спаечный процесс и большое кровотечение (геморрагический шок и потеря сознания). При наличии таковых приходится прибегать к стандартному лечебно-диагностическому способу – лапаротомии.

Незначительное количество кровопотери иногда может сопровождаться малыми симптомами, тогда первоначальная диагностика проводится без госпитализации пациентки, но в конечном итоге апоплексия яичников в любой форме требует хирургического вторжения.

Возможность забеременеть

Разрыв органа не лишает женщину возможности стать матерью. Обычно хирургическое вмешательство предполагает только частичное удаление органа. Но даже если хирург принял радикальное решение, яйцеклетка созревает во 2 яичнике. Зачатие становится проблематичным только тогда, когда в брюшной полости развивается спаечный процесс.

Для того чтобы этого не могло случиться, женщине назначается прохождение курса противовоспалительной терапии. Он предполагает прием антибиотических препаратов. Также больной назначается физиотерапевтический курс, предполагающий прохождение:

низкочастотного ультразвука;
электрофореза;
лазеротерапии.

Первые полгода после хирургического вмешательства пациентка обязана предохраняться во время сексуального контакта. Женщине рекомендован прием Регулона, Логеста, Новинета, Ярины. Также врач может рекомендовать применение иных сильнодействующих контрацептических средств. Эти лекарства купируют развитие спаечного процесса, помогают восстановить гормональный фон.

Очень редко апоплексия может произойти во время вынашивания плода. У женщины, собирающейся стать матерью, яичник может разорваться на ранних сроках. Если врач диагностирует этот недуг, пациентке назначается лапаротомия. Беременность при этом может быть сохранена, но риски невынашивания остаются достаточно высокими.

Лечение апоплексии яичника

Консервативное лечение возможно лишь в случае легкой формы апоплексии яичника, которая сопровождается незначительным кровотечением в брюшную полость.

Больные с легкой формой апоплексии предъявляют жалобы прежде всего на боль внизу живота. Однако, данные многих исследователей доказывают, что при консервативном ведении таких больных в 85,7% случаев в малом тазу образуются спайки, а 42,8% случаев регистрируется бесплодие.

Практически у каждой 2-ой женщины после консервативного ведения возможно возникновение рецидива (повторной апоплексии яичника). Это связано с тем, что кровь и сгустки, которые накапливаются в брюшной полости после разрыва яичника (апоплексии яичника), не вымываются, как при лапароскопии, остаются в брюшной полости, где организуются и способствуют образованию спаечного процесса в малом тазу.

Консервативное лечение может быть рекомендовано только женщинам, уже реализовавшим свою репродуктивную функцию (то есть уже имеющим детей и не планирующим их иметь) в случае выявления у них легкой формы апоплексии яичника. Если женщина находится в репродуктивном возрасте и планирует беременность, то тактика даже в случае легкой формы апоплексии яичника должна быть пересмотрена в пользу лапароскопии.

Хирургическое лечение является основным, поскольку не только позволяет уточнить диагноз, но и провести полноценную коррекцию.

Во всех случаях апоплексии возможно проведение лапароскопии. Единственным противопоказанием к использованию этого доступа является геморрагический шок (то есть очень большая кровопотеря с потерей сознания). Операцию необходимо поводить максимально щадящим способом с сохранением яичника. Как правило, проводится удаление капсулы кисты, коагуляция или ушивание яичника. В редких случаях при массивном кровоизлиянии требуется выполнение удаления яичника. Во время операции необходимо тщательно промыть брюшную полость, удалить сгустки и кровь, для профилактики образования спаек и бесплодия.

Восстановительный период после апоплексии

При неосложненной форме апоплексии средний период восстановления после лапароскопической операции длиться неделю, а после лапаротомии – две недели. Уже в первый день после лапароскопической операции разрешено вставать с кровати, а также употреблять в пищу диетические бульоны.

В динамике производят ультразвуковое исследование яичников на наличие рецидива апоплексии. Если выявляются различные изменения в результатах анализов крови и мочи, то проводится их коррекция. При нарушении гормонального фона лечащий врач индивидуально подбирает необходимую схему лечения. Антибиотикотерапию назначают в случае лапаротомической операции, а также по показанию. При лапаротомии необходимо носить компрессионное белье, а также различные бандажи на живот в течение двух месяцев.

Щадящий характер лапароскопической операции позволяет в большинстве случаев сохранить детородную функцию женщины. Даже при удалении одного яичника шанс забеременеть остается крайне высоким. Однако, при овариоэктомии (удаление яичника) возрастает риск возникновения внематочной беременности. Естественная беременность невозможна лишь при воспалительно-дистрофических изменениях на уровне обоих придатков матки или в случае опухолевого заболевания. Стоит отметить, что в течение 1 – 2 месяцев после операции необходимо исключить любые половые контакты.

Восстановление трудоспособности происходит через 30 – 50 дней. В случае возникновения различных гинекологических осложнений необходимо срочно вызвать скорую помощь или обратиться в больницу.

Профилактика

К сожалению, даже правильно проведенное лечение не дает полной гарантии того, что разрыв яичника не повторится. Поэтому все медики рекомендуют соблюдать определенные правила, которые помогут избежать рецидива.

Профилактика апоплексии яичника должна начаться сразу же после проведения хирургического лечения. Ее главная задача – не допустить развития спаечного процесса и постепенно нормализовать нарушенный менструальный цикл. Пациентке рекомендованы физиотерапия и прием гормональных препаратов.

Профилактические меры разрабатываются индивидуально и должны учитывать возраст женщины, общее состояние здоровья, условия, в которых проходило лечение, наличие осложнений в послеоперационный период.

Разработка комплекса профилактических мер должна учитывать:

объем хирургического вмешательства;
наличие предыдущих разрывов и других гинекологических заболеваний;
состояние гормонального фона;
условия протекания восстановительного периода.

своевременное лечение разного рода инфекций и воспалений;
регулярный осмотр у гинеколога;
прием гормональных контрацептивов между беременностями;
прохождение УЗИ не реже одного раза в год;
избегать переохлаждения, тяжелого физического труда, поднятия тяжестей;
следить за питанием, бороться с лишним весом;
вести активный здоровый образ жизни.

Апоплексия яичника – тяжелое заболевание не только одного органа, но и всей репродуктивной системы. Его диагностика и лечение должны проходить исключительно в условиях стационара под наблюдением опытных врачей. Соблюдение всех правил лечения позволит сохранить способность женщины к деторождению и исключит возможность рецидива болезни.

Под таким термином, как апоплексия яичника, в гинекологии принято понимать нарушение целостности оболочек половой железы. Явление сопровождается сильным кровотечением. Кровь собирается непосредственно в тканях органа или внутри брюшины. Рассмотрим подробнее нарушение, выделим причины, признаки и способы терапии.

Апоплексия яичника – причины возникновения

Заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. К развитию приводит сосудистое нарушение, которое поражает те кровеносные магистрали, что снабжают половые железы. В результате нарушения их трофики, отмечается постепенное истощение стенок. Это и вызывает такое заболевание, как апоплексия яичника, причины развития которой могут быть следующими:

изменения кровеносных сосудов малого таза (варикозное расширение вен, тромбоз, склеротические поражения);
повышение нагрузки на сосудистые стенки во время менструаций;
нарушение работы свертывающей системы – тромбоцитопения, болезнь Виллебранда;
применение на протяжении длительного периода антикоагулянтов;
изменения в работе гормональной системы, что вызывают переполнение органов в малом тазу кровью;
воспалительные процессы в яичниках, трубах, самой матке;
спайки в малом тазу.

Кроме того, медики выделяют и способствующие факторы, при которых вероятность заболевания возрастает. Среди них:

овуляторный процесс, что отмечается в середине цикла;
усиленный рост сосудов в желтом теле, - происходит с 20 по 22 дни цикла месячных;
травмирование органов брюшной полости;
страстный секс;
поднятие тяжестей.

Апоплексия яичника – симптомы

Только после комплексного обследования, врач может выставить диагноз «апоплексия», симптомы которой зависят от формы нарушения. В гинекологии выделяют следующие типы течения заболевания:

1. Болевая форма – женщины жалуются на сильную боль в нижней трети живота. Выраженность данного симптома настолько высока, что пациентка теряет, порой, сознание. Болевые ощущения сопровождаются тошнотой. Клинические проявления схожи с острым аппендицитом, что затрудняет диагностику.

2. Анемическая – присутствуют признаки внутренней потери крови:

побледнение кожи;
появление слабости;
головокружение;
холодный пот;
тошнота;
снижение давления/

3. Смешанная форма – присутствуют одновременно признаки 2 рассмотренных выше видов нарушения.

При данном заболевании регистрируется чаще болевая форма. Болезненность появляется в середине цикла, совпадая с периодом овуляции. Но даже спустя 1-2 дня, когда процесс заканчивается, она не уменьшается. При этом возможны случаи, когда болезненные ощущения отмечались с иррадиацией в пах, бедро, ногу, со стороны которой произошла апоплексия яичника.

Апоплексия яичника – дифференциальная диагностика

Такое нарушение, как апоплексия яичника, диагностика которой вовремя выявляет патологию, требует экстренной медицинской помощи. Учитывая данный факт, правильная постановка диагноза является залогом успешной терапии и благоприятного исхода. С этой целью врачи собирают анамнез, проводят осмотр. При этом основу диагностических мероприятий составляют:

осмотр в гинекологическом кресле;
органов локализованных в малом тазу;
лапароскопическое исследование;
пункция заднего свода влагалища.

При осмотре с помощью зеркал половых органов, отмечается изменение окраски стенок влагалища. Так при анемической форме нарушения они имеют бледно-розовый оттенок. При бимануальном обследовании врач не отмечает изменений. Сами железы имеют прежний размер, врача ничего не настораживает. Стоит отметить, что апоплексия левого яичника фиксируется чаще.

Основу диагностики составляет УЗИ. С помощью такого метода, врачи идентифицируют область и объем поражения половых желез. Апоплексия правого яичника характеризуется болезненностью с соответствующей стороны. Структурные изменения самого органа в корковом слое свидетельствует о нарушении. Медики фиксируют и нарушение целостности оболочек, оценивая площадь поражения желез. При этом присутствует кровяная жидкость, которая накапливаются в брюшной полости, вызывая описанную выше симптоматику.

Лапароскопия относится к хирургическим методам диагностики и лечения апоплексии яичника. Доступ к железам осуществляется через небольшой прокол в пупочной области. С помощью видеокамеры, которая находится на конце лапароскопа, врач оценивает поражение железы, объем кровотечения. На основе полученных данных планируется алгоритм дальнейшей медицинской помощи, направления терапевтического воздействия.

Апоплексия яичника – что делать?

Когда у женщины отмечается апоплексия яичника (болевая форма заболевания), необходимо обратится к врачу для диференциальной диагностики и правильной постановки диагноза. Сначала боль может иметь непостоянный и слабовыраженный характер. По мере прогрессирования болезненные ощущения нарастают, что требует введения анальгетических препаратов. Не стоит дожидаться этого времени. Ранее выявление патологии исключает развитие осложнений.

Апоплексия яичника – неотложная помощь

Рассмотрев признаки апоплексии яичника, стоит сказать, что при их появлении необходима срочная госпитализация. Пациентку отправляют в гинекологическое отделение. При развитии кровотечения, доставка в медучреждение осуществляется бригадой скорой помощи, на носилках. Женщина сразу попадает в хирургическое отделение. Лечение такой формы осуществляется путем операции.

Апоплексия яичника – лечение

Основу терапии заболевания составляет хирургическое вмешательство. При болевой форме, возможно консервативное лечение апоплексии. Заключается оно в следующем:

постельный режим;
холод на низ живота.

В период отсутствия кровотечения и боли женщине назначают:

теплые спринцевания с йодом и глицерином;
электрофорез.

При появлении признаков кровотечения требуется операция, среди подобных проявлений:

головокружение;
бледные покровы;
тошнота;
потеря сознания;

Апоплексия яичника – операция

Среди известных методов оперативного вмешательства, когда возникает апоплексия яичника, используют лапароскопию. Такой способ является менее травматичным, имеет малое количество осложнений, лучше переносится. Полный контроль процесса исключает негативный исход: излечивается апоплексия яичника, последствия после операции отсутствуют. Кроме того, при такой методике используется малая дозировка анестетика, что обуславливает быстрое восстановление.

Объем воздействия на железу определяется объемом нарушения:

Если присутствует большая гематома, ткань органа разрушена, может назначаться удаление яичника.
При поврежденном сосуде осуществляют его ушивание.

Профилактика апоплексии яичника

Апоплексия яичника -- внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. *Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела и сопровождается нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5--2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20--35 лет.

Синонимы

Гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты жёлтого тела, разрыв яичника.

КОД ПО МКБ10 N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника. N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела.

Эпидемиология

Апоплексия яичника -- заболевание женщин репродуктивного возраста. В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии приходится 0,5-2,5%.

Профилактика

Чётких рекомендаций по профилактике рецидивов апоплексии яичника в литературе нет. В какойто степени профилактика рецидивов кист после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника. Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:

динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;

противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям -- применение гормональных препаратов;

пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.

По мнению Л.В. Адамян, пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенционные образования яичников, с профилактической целью следует назначать КОК, способствующие регрессу этих образований.

Скрининг

Пациенткам группы риска показано УЗИ органов малого таза 1 раз в 4-6 мес с целью своевременной диагностики ретенционных образований яичника.

Классификация

В зависимости от клинической формы:

болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;

анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом -- внутреннее кровотечение.

Считается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма ("смешанная"), характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают вовсех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно.

В связи с этим целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.

В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов:

лёгкая (кровопотеря 100-150 мл);

средняя (кровопотеря 150-500 мл);

тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация наиболее приемлема, она чётко ориентирует врача при выборе тактики ведения пациентов с апоплексией яичника.

Этиология

*Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения. На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2--3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником./

Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу.

К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна.

Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты.

Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать апоплексию яичника.

Патогенез

Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно-расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения -- жёлтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

Клиническая картина

Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли.

При смешанной форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникать и в покое.

У подавляющего большинства больных наблюдают внезапное развитие приступа. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или "покалывание" в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.

Ведущие симптомы апоплексии яичника:

боли внизу живота и пояснице;

кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;

слабость;

головокружение.

Провоцирующие моменты:

физическое напряжение;

половое сношение;

Выделяют три клинические формы данной патологии: анемическую, болевую и смешанную. Анемическая форма. Выделяют три степени анемической формы: I степень -- легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы шает 150мл); II степень -- средняя (кровопотеря 150--500 мл); III степень -- тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 500 мл).

На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локализируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые выделение из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки матки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме.

Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яичника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нормальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гинекологического исследования аналогичны данным при анемической форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига, без признаков анемии. Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яичника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую -- за аппендицит./

Диагностика

*Порядок диагностики
1. Анамнез (жизни и гинекологический). 2. Объективное обследование. 3. Общий анализ крови. 4. УЗИ органов малого таза. 5. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности). 6. Пункция брюшной полости через задний свод влага-лища. 7. Лапароскопия./

Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия. УЗИ -- неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ -- метод выбора в диагностике апоплексии яичника.

Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объёмной трансформации яичника. Наряду с этим визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4-8 мм в диаметре. В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в позадиматочном пространстве в различном количестве.

При клиниколабораторном обследовании анемию различной степени выраженности выявляют у каждой четвёртой больной, могут быть снижены показатели гематокрита (18-25), у некоторых больных отмечается лейкоцитоз (от 9500 до 15 000/л). Показатели свёртывания крови (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах нормы.

Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%).

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;

матка не увеличена, её серозный покров розовый;

в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.

Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;

по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Учитывая, что клинические проявления апоплексии яичника характерны и для других острых заболеваний органов брюшной полости, её необходимо дифференцировать с:

нарушенной трубной беременностью;

острым аппендицитом;

перекрутом ножки кисты яичника;

кишечной непроходимостью;

перфоративной язвой желудка;

острым панкреатитом;

почечной коликой;

пиосальпинксом.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную беременность, болевую -- за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь во время операции.

Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой.

Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпинксом, то у большинства больных ОВЗПМ возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб).

В редких случаях диагноз апоплексии яичника нельзя установить даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспалённого отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков матки.

Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем показана консультация хирурга и терапевта.

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

Показания к госпитализации

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника -- максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

Консервативное лечение

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

У пациенток, страдающих заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты -- при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузию криопреципитата или антигемофильной плазмы -- при болезни Виллебранда, этамзилат -- в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии -- показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком ведении больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию -- в 42,8% случаев и рецидиву апоплексии яичника -- в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. Показания к экстренному проведению лапароскопии:

жалобы на боль внизу живота;

наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

Оперативное лечение

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность сохранения и восстановления репродуктивной функции. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменило подход к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга было удаление патологического образования или повреждённого органа путём чревосечения, то в настоящее время основная цель -- ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины.

Клиницисты отдают предпочтение лапароскопии. Операция с лапароскопическим доступом имеет существенные преимущества, выражающиеся в психологическом эффекте в связи с отсутствием значительного косметического дефекта и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин. Один из дискуссионных лечебнотактических вопросов при ДОЯ -- выбор объёма оперативного вмешательства. Объём операции, как правило, определяется характером и степенью распространённости патологического процесса, а в репродуктивном возрасте пациенток -- дальнейшими их планами деторождения.

В литературе обсуждают вопрос об объёме оперативного вмешательства при разрыве яичника. Отмечено, что целесообразно наиболее щадящее вмешательство на яичнике. Основанием для такого подхода служит понимание исключительной важности яичника как эндокринного и генеративного органа, что диктует необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.

При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;

удаление сгустков крови из брюшной полости;

осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия. Важно обратить внимание на аккуратное и бережное проведение коагуляции, так как возможно усиление кровотечения при её проведении.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии --12 дней, после лапароскопии --7 дней.

Дальнейшее ведение

Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства.

Информация для пациентки

Пациентки группы риска должны быть информированы о возможном риске развития апоплексии яичника, о необходимости обращения к врачу при появлении первых симптомов апоплексии яичника, ознакомлены с основными симптомами заболевания и его последствиями.

Практика показывает, что при своевременной госпитализации больных с апоплексией яичника и правильном их лечении прогноз обычно благоприятный.

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) - это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника чаще встречается в репродуктивном возрасте (18 - 45 лет) и занимает третье место в структуре острой гинекологической патологии. Частота рецидива заболевания достигает 42-69%.

Причины апоплексии яичника

Развитие апоплексии яичника патогенетически связано со спецификой овариальной ткани. Предрасполагающими факторами являются особенности кровенаполнения органов малого таза, изменение проницаемости яичниковых сосудов в разные фазы овариального менструального цикла. При наличии изменений сосудистых стенок в результате расширения и кровенаполнения сосудов их проницаемость может повышаться вплоть до нарушения целости.

Фоном, на котором происходит апоплексия яичника, могут служить дистрофические и склеротические изменения яичниковой ткани вследствие и т.д.

Провоцировать апоплексию яичника могут травма живота, физическое перенапряжение, верховая езда, спортивные занятия, бурный или прерванный половой акт и другие моменты, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Однако апоплексия яичника отмечается и при отсутствии провоцирующих факторов. Нередко разрыв яичника коррелирует с развитием.

Апоплексия яичника может возникнуть в любую фазу менструального цикла, но чаще это случается в период овуляции или накануне менструации, когда содержание гонадотропных гормонов достигает своего пика. Также возможен вариант возникновения апоплексии яичника на фоне.

Классификация

В зависимости от клинических проявлений и тактики ведения больных с апоплексией яичника выделяют три формы заболевания:

геморрагическую (анемическую);

смешанную.

С учетом величины внутрибрюшной кровопотери выделены три степени геморрагической формы апоплексии яичника:

легкая (кровопотеря 100-150 мл);

среднетяжелая (кровопотеря 150-500 мл);

тяжелая (кровопотеря более 500 мл).

Клиническая симптоматика и диагностика. Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюшного кровотечения. Боль связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и воздействием излившейся крови на брюшину, а также со спазмом в бассейне яичниковой артерии.

Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс и АД в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника.

В клинической картине среднетяжелой и тяжелой степени геморрагической (анемической) апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери.

В случае большой кровопотери кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже выступает холодный липкий пот. АД понижено, отмечается тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется выраженная болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию.

При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски, при кровопотере - бледная. Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

Для диагностики заболевания при отсутствии нарушений гемодинамических показателей применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Однако методом выбора в диагностике апоплексии яичника является лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции: приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови (рис.1), в виде кисты желтого тела в "спавшемся" состоянии либо в виде желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения (рис.2).

Лечение При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол, аскорутин), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).

Рис. 1.

Рис.2.

Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

Обследование и диагностика:

Диагностика основана на методах общего осмотра, результатах пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии. Наиболее точный метод диагностики остается лапароскопия - эндоскопическое обследование брюшины. При этом при апоплексии яичника, лапароскопия может служить как диагностическим методом, так и терапевтическим.

Лапароскопия - методика , позволяющая осмотреть органы малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят через малый разрез оптику лапароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого таза или путем подключения видеокамеры передать изображение на монитор. С помощью этой методики можно дифференцировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в считанные минуты поставить диагноз внематочной беременности и т.д.

Показания к лапароскопии:

наличие более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное фи-зикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;

неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного при УЗИ органов малого таза;

дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);

невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

Дифференциальная диагностика. Апоплексию яичника следует дифференцировать от других острых заболеваний (внематочная беременность, острый аппендицит, острый сальпингоофорит, перекрут придатков матки, перекрут или некроз миоматозного узла, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка, почечная колика).

Профилактика. У больных с впервые возникшей болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике обратимы, поэтому специфические профилактические мероприятия не требуются. В течение 3 мес проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы, препараты, улучшающие церебральную перфузию (Танакан, винпоцетин - Кавинтон), при внутричерепной гипертензии - мочегонные средства. Некоторым пациенткам по назначению психоневролога проводится терапия транквилизаторами.

Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 мес. используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкоили микродозированные оральные контрацептивы (ярина*, джес, жанин, фемоден, силест, новинет, мерсилон, логест, марве-лон, регулон). Что способствуют снижению частоты рецидивов заболевания.

Прогноз. При болевой форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз зависит от своевременности диагностики и лечебных мероприятий. К летальному исходу при разрыве яичника может привести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возникающий при кровопотере >50% ОЦК, при отсутствии лечебных мероприятий.

Технология оказания доврачебной медицинской помощи при апоплексии яичника

Информация, позволяющая акушерке заподозрить апоплексию яичника:

1. Интенсивные боли внизу живота с правой или левой стороны с иррадиацией в прямую кишку

2. Могут быть темные кровянистые выделения из половых путей

3. Слабость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами

Действия акушерки:

1. Диагностика:

1. Анамнез: (чаще всего) происходит в середине менструального цикла, острое внезапное начало (чаще боли возникают после повышения внутри брюшного давления - физическое напряжение, акт дефикации, половой акт)

2. Определение симптомов раздражения брюшины,

Цель: не допустить патологической кровопотери

1. Срочный вызов врача

2. Доврачебная помощь:

· Уложить в горизонтальном положении с приподнятой головной частью туловища

· Контрольная подкладка

· Катетеризация 2-3 магистральных вен: 0,9 % натрия хлорида 4,0 или раствор 5% глюкозы 400,0

· Холод на низ живота

· Следим за функциями (АД, ЧДД, PS, температура) и объемом кровопотери

· Приготовить набор для оказания неотложной медицинской помощи

· Срочная госпитализация в гинекологическое отделение