Что такое смерть и умирание. Когда наступает смерть

Смерть вызывает у человека беспокойство своей неизбежностью, неотвратимостью, с одной стороны, и неопределенностью наступления - с другой. Здоровый или временно больной человек подавляет и вытесняет мысль о смерти. Танатофобия /навязчивый страх смерти/, которой страдает человек, которому смерть непосредственно не угрожает, - это признак невроза. С проблемой умирания и смерти медицинский работник встречается особенно при контакте с очень тяжело и длительно страдающими больными. В прошлом «душевное утешение» таким больным предоставляли священники и религиозные организации. Измененные социальные условия с уменьшением религиозности ставят на место священника врача, медицинскую сестру, психолога. Они должны были бы обеспечить больному право на достойное умирание. Для этого необходимо рассмотреть в особенности биологические, клинические, психологические и философские взгляды на смерть и подготовить психотерапевтические методы, с помощью которых можно было бы справиться с критическим психическим состоянием больного. Однако танатология /т.е. наука о смерти/ находится лишь в начале своего развития.

Вкладом в эту проблему являются так называемые психологические вскрытия, проводимые в институте гериатрии в Массачусетсе. На конференции лечащих врачей, медицинских и социальных сестер, психологов, психиатров и священников оценивается жизнь умершего, главным образом, перед началом смертельного заболевания и его поведение в течение болезни. Исследования показали, что наступлению смерти может в большой степени способствовать сильный эмоциональный и социальный кризис, ее может ускорить капитуляция и особенно потеря способности очень старых и слабых больных понять окружающий мир. Эти больные также испытывают наибольший страх смерти. «Психическая аутопсия принесет не только пользу. Мы больше узнаем о том, как обращаться с больными, узнаем их потребности и будем иметь возможность сделать то, в чем умирающий действительно нуждается. Кроме того, психологические вскрытия могли бы способствовать пониманию нужд старых людей и старости» /из наблюдений психолога института гериатрии/.

В прошлом человек с детства встречался со смертью родственников и близких. Эта личная конфронтация все больше уменьшается. В связи с более частым умиранием в больницах смерть инсимиуционализируется. До своих 6 лет ребенок имеет представление об обратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает примерно в пубертатный период. Религиозные представления о загробной жизни у детей сейчас являются чрезвычайно редкими.

Средний возраст, связанный с полной трудовой активностью и, как правило, с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысль о смерти на край сознания. Угроза жизни в результате болезней кровообращения, злокачественных процессов и тяжелых травм застает многих пострадавших и их родственников психически неподготовленными.

В старости человек понимает близость смерти, но с трудом примиряется с ней. Часто не справляется с повышенными требованиями к адаптации - при уходе на пенсию, смерти партнера, переезде - это подрывает его жизнестойкость и может ускорить его смерть. Естественная смерть - от возрастного одряхления - является скорее исключением. Сама старость - это не болезнь, но она сопровождается многочисленными болезнями. Не только «от возраста нет лекарств», но также и от ряда болезней старости нет пока эффективных средств.

При подготовке человека к смерти можно опереться на некоторые философские определения и примеры. Неизбежность смерти заставляет человека решать, действовать, жить полной жизнью и не откладывать свои действия до бесконечности. Примером философского попирания смерти было мировоззрение Эпикура, который говорил, что смерть нас не касается, так как когда мы здесь, то смерти еще нет, а когда есть смерть, то нас уже нет. По мнению Спинозы, мудрость человека заключается не в мысли о смерти, а в мыслях о жизни. Сдвиг от мысли о смерти к мысли о жизни и к воспоминаниям о ее течении может также помочь умирающему примириться со смертью, а тем самым и облегчить умирание. Это смещение тем легче, чем большую эмоциональную опору имеет умирающий в своем окружении, следовательно, во враче и медсестре.

Профилактически необходимо нарушить табу о смерти и готовиться к ней еще в состоянии полной силы и здоровья. Полезной может быть также и апелляция к альтруизму каждого из нас: сделать собственное умирание переносимым и приемлемым, как можно менее тяжелым для окружающих, оставить о себе самые лучшие воспоминания, проявить сопротивляемость и мужество. Речь идет о мужестве без риска - в отличие от мужества и отваги в обычной жизни. Но мужество по отношению к смерти проявится в том случае, если оно было прочной чертой личности больного. С трудом его может вдохнуть в умирающего извне здоровый человек.

Уже упоминалось о том, что мера страха смерти не соответствует фактической опасности. Является парадоксом, что в цивилизованном обществе, где физическое состояние людей отчетливо улучшается, увеличивается паническое опасение болезни и смерти, в первую очередь опасения болезней, переживаемых как «коварные» /инфаркт, инсульт, рак/. Обратим внимание на некоторые более широкие аспекты проблемы.

Современное промышленное общество создает в людях стихийно-потребительское отношение к жизненным ценностям. Некоторые элементы этого отношения проникают в образ жизни в любом обществе. Возникают определенные правила, в соответствии с которыми гражданин должен обеспечить себе какой-то «обязательный стандарт». Перед его глазами стоят потребительские идеалы /автомобиль, дача, вилла, тип отпуска, одежды, оборудование квартиры/, а также и личные идеалы /внешний вид, сексуальная реализация, спортивная форма/. Так в людях возникает ощущение права, а также обязанности «пользоваться жизнью», потребление перестает быть средством и становится целью, не взирая на цену, которую необходимо платить, будь то в финансовом, медицинском отношении, или в виде создания угрозы для человеческих отношений. Мысль о смерти, о неотвратимом конце отступает в тень социально-психологического процесса. Тяжелая болезнь или неожиданная смерть близких потом действует как ошеломляющий удар на психически не подготовленных потребителей жизни. Излишняя популяризация прогресса медицинской науки иногда поддерживает в людях утверждение в ее почти неограниченных возможностях, что еще больше увеличивает риск разочарования. Особенно те люди, которые не очень заняты на работе и не выполняют полезной общественной работы и остаются в тяжелые моменты одинокими, все чаще возвращаются к мыслям о том, что угрожает их жизни и здоровью.

Религиозные мыслительные системы, которые в прошлом составляли определенную часть образа жизни, воспитывали в людях определенные «психические антитела» против страха перед болезнью и смертью. Культ страдания в обрядах и молитвах /«Помни о смерти!»/ делал из мысли о смерти, болезни и страданий составную часть психической оснащенности человека, страдание становилось заслугой, которая якобы будет в загробной жизни справедливо оценена. Религиозные институты действовали так с исторической точки зрения в соответствии с интересами правящих властей, но индивидуально или групповым способом они могли предоставить посредством фиктивных ценностей облегчение от жизненных тягот. Атеистическое мировоззрение в сущности содержит гораздо меньше иллюзий, уводящих от жизни-фантазии и ритуалов.

Реакции на опасность или близость смерти:

А) смирение и спокойное принятие неизбежного;

Б) пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии;

В) уход в обычные разговоры и воспоминания;

Г) уход в фантазию о бессмертии;

Д) при относительно сохранившихся психических и физических способностях компенсаторная деятельность может быть полезной /завершение работы, решение семейных проблем, путешествие/ или проблематичной и даже вредной /злоупотребление токсическими веществами, переедание, эксцессы в эротике и сексе/.

Реакции на угрожающую смерть часто проявляются невербально, и они не обязательно проявляются в общем поведении или в словесном выражении, а могут быть и отрицательными.

В литературе описываются следующие фазы хронического опасного заболевания:

А) сознание наличия тяжелой болезни;

Б) внутреннее отрицание опасности;

В) ожесточение и даже гнев /по схеме «почему именно я...?»/;

Г) депрессия с суицидными мыслями и попытками, чаще спонтанными, чем итоговыми;

Д) договоренность - срок в представлении откладывается /«когда сын окончит школу»/;

Е) активное примирение со смертью, хотя надежда на определенное продление жизни сохраняется /«каждый день дорог»/.

Если надежда исчезает, то происходит:

Ж) пассивная капитуляция, отказ от связи с жизнью и потеря интереса к окружающему.

Фазы могут быть более или менее выражены и могут повторяться в соответствии с развитием болезни, ходом лечения и в связи с влиянием окружающей среды.

Собственно умирание. Задержанная смерть - это понятие, вытекающее из новых условий лечения и ухода. Респираторы, искусственное или вспомогательное кровообращение, искусственная почка, электрические стимуляторы функций удерживают деятельность организма в течение месяцев и лет, часто при отсутствии сознания. При нарушении этих искусственных методов жизнь, как правило, быстро прекращается. Эта лечебная техника делает необходимым дать новое определение смерти: смерть организма отождествляется со смертью мозга, главным проявлением деятельности которого, кроме рефлексологических данных, является постоянная изоэлектрическая запись на электроэнцефалограмме, по более новым данным артериографическая блокада при непроходимости капилляров. На практике, разумеется, это выявление проводится в тех случаях, где установление момента смерти имеет большое значение, например, при установлении смерти донора органа, при решении вопроса о дальнейшей реанимации и т.п. Граница между живым и мертвым в такой связи становится менее острой: до сих пор «живой» орган из мертвого тела становится условием для дальнейшей жизни человека, которому угрожает смерть.

То обстоятельство, что труп является единственным источником «запасных частей» для тела больного, совершенно изменяет взгляд на мертвое тело и вызывает серьезные этико-правовые и медицинские проблемы. Необходимо преодолеть барьеры, которые человек испытывает при мысли, что после его смерти будут манипулировать с его телом. При этом психологическая проблематика гораздо сложнее и труднее.

Психология клинической смерти основывается на спорных и ненадежных сведениях. Некоторые люди, выведенные из состояния клинической смерти, говорят, что они видели свет, становившийся все более и более ярким, которого они боялись, но который притягивал их. Это не поддающееся описанию облучение они испытывали, не думая о собственной персоне и не осознавая этого. Возвращение к жизни они переносили как болезненное явление.

В новой связи проявляется проблема эвтаназии, которую дифференцируют на активную и пассивную. Активная эвтаназия - это умышленное умертвление из сострадания по требованию жертвы или без нее. Правовой порядок запрещает ее, активная эвтаназия расценивается как уголовное деяние - убийство. Особенно проблематичной и социально опасной она становится там, где врач или какой-нибудь другой институт решали бы вопрос о «напрасности и ненужности» человеческой жизни. История приводит трагические примеры этого. Нацистские врачи уничтожили в Германии во время второй мировой войны 40 000 психически больных, количество которых в результате этого понизилось до 260 000. Активная эвтаназия - это «метод наполненного шприца».

Пассивная эвтаназия - это ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Речь идет о сокращении дистаназии, то есть «плохого умирания». Это «метод отложенного шприца». Несмотря на то, что и пассивная эвтаназия может быть проблематичной, решающей здесь является «мораль данной ситуации», по которой врач оценивает с точки зрения интересов и состояния больного и реальных лечебных возможностей все «за» и «против».

Психологическая помощь. Врачи стремятся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначают паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказать благоприятное действие как плацебо. Врачи придерживаются принципа хорошего ухода и стараются уменьшить физический дискомфорт. Избегают вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Проявляют понимание страхов и опасений больного, стремятся тактично отвлечь от них внимание его и переключить на более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечивается более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждают о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаются с помощью родственников при уходе за больным. Все делается для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он «списан со счета». В заключение беседы и обхода больного надо подбодрить словами «до свидания, до завтра». На вопросы больного о дальнейшем течении и длительности болезни следует отвечать в соответствии с психической сопротивляемостью больного. Положение врача может облегчить то обстоятельство, что и при важных жизненных моментах действуют определенные социальные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта /«молчание - тоже ответ», «общественная ложь»/. Большинство больных это понимает и не сердится на врачей за такое поведение. Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, партнерское поведение, связанное с умением слушать и сопереживать. По данным некоторых авторов с этой проблемой хуже справляются те врачи и психологи, которые сами боятся смерти, и поэтому встреча со смертью их больше всего волнует.

Например, одна женщина была свидетельницей предсмертного состояния и страха больной, которая лежала рядом с ней в палате. Вместе с другими больными она просила сестру как-нибудь облегчить страдания умирающей. Медсестра ответила: «В этом нет необходимости, она все равно умрет».

Аналогичная сцена была описана в литературе: «Недавно я был свидетелем того, как в больнице умирающую больную вывезли в коридор - за ширму. Вечерело. Сестры, громко переговариваясь, пробегали мимо, смеялись. Звенела посуда. Стукнула крышка мусорного ведра. Умирающая позвала сестру. Сестра сказала: «Но ведь я уже открыла окна настежь! Больше уже невозможно!». Потом шум в коридоре уже несколько утих - хрипение прекратилось. Сестра отодвинула ширму в сторону и подошла к телефону. «Уже все кончено, доктор, вы можете прийти». Двери были открыты, слова разносились по коридору».

Просьба обеспечить возможность достойного и человеческого умирания справедлива и неотложна, она касается всех, без исключения.

«Жизнь есть способ существования белковых тел, существенным моментом которого является постоянный обмен веществ с окружающей их внешней природой, причем с прекращением этого обмена веществ прекращается и жизнь, что приводит к разложению белка» (Ф. Энгельс, 1982).

«Жизнь есть способ существования белковых тел, и этот способ существования заключается по существу в постоянном обновлении их химических составных частей путем питания и выделения. Жизнь заканчивается остановкой сердца» (Ф. Энгельс, 1983).

Сердцебиение, как правило, переживает дыхание. Еще Гален говорил: « Cor moriens ultimum » - сердце умирает последним. Когда дыхание и сердцебиение только что прекратились, смерть еще не наступила, так как нет необратимых изменений в центральной нервной системе, а имеются только нарушения и прекращение основных жизненно необходимых функций.

Смерть - это неизбежный необратимый закономерный исход жизни, характеризующийся прекращением основных жизненных функций кровообращения и дыхания.

Ф. Энгельс дает следующее определение смерти: «Смерть есть разложение органического тела, ничего не оставляющего после себя, кроме химических составных частей, образовавших его субстанцию. Жить - значит умирать».

В зависимости от темпа наступления смерти может предшествовать либо быстрое, либо медленное прекращение функций трех важнейших систем организма: центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой. Конечным результатом функции этих систем является смерть клеток в основном вследствие прекращения доступа кислорода. Отсутствие дыхательных движений прекращает насыщение крови кислородом и освобождение ее от углекислоты, накопившейся в результате тканевого обмена. Остановка сердца прекращает ток крови и доставку кислорода тканям и органам, а также удаление из них вредных продуктов обмена. Прекращение деятельности мозга приводит к полному расстройству регулирования и взаимосвязи всех систем организма.

Таким образом, в основе жизни лежит постоянный обмен веществ, а смерти - прекращение его обмена. Смерть биологических особей наступает вследствие угасания прекращения функций систем кровообращения и дыхания, вызывающих гибель центральной нервной системы - головного мозга, обеспечивающего целость организма и связь его с внешней средой.

Умирание - процесс перехода от жизни к смерти. Оно независимо от причин, его вызывающих, совершается в течение некоторого промежутка времени, состоящего из следующих этапов:

Предагональное состояние проявляется цианозом (цианоз - синюха, синеватая окраска кожи и слизистых оболочек, возникающая при заболеваниях, сопровождающихся нарушением кровообращения и дыхания у живых лиц), бледностью или пятнистостью кожи, резким угнетением сознания, заторможенностью, слабой реакцией на сильные внешние раздражители, затемнением сознания, ослаблением рефлексов, поверхностным частым, иногда периодическим дыханием. Пульс нередко не прощупывается, тоны сердца ослаблены, артериальное давление прогрессивно падает. Это состояние может длиться довольно долго.

Терминальная пауза является началом клинической смерти. Она характеризуется внезапной остановкой дыхания, отсутствием пульса, снижением артериального давления почти до нуля, сокращением сердца в очень замедленном ритме, отсутствием сознания и рефлексов. Терминальная пауза является началом клинической смерти при шоке, отравлениях сильно действующими ядами, заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Ее длительность может колебаться от 5-10 с до 3-4 мин.

Агония - это пограничное состояние между жизнью и смертью. По сравнению Парро, агония - это дым угасающего факела. Она является последним этапом борьбы организма за сохранение жизни. Агония характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме, регулируемых бульбарным центром. В этот период ослабляются сердечная и дыхательная функции, часто наступает помрачение сознания за счет нарастающей гипоксии коры мозга. Дыхание становится клокочущим, перемежающимся длительными паузами. Кожные покровы становятся бледными, падает температура тела, появляется липкий, холодный пот.

Лицо бледнеет, становится землистым, черты его заостряются вследствие расслабления мимических мышц и изменения напряжения мягких тканей, нарушения равновесия кислот, щелочей и солей. Глазные яблоки и роговицы теряют свой блеск. Углы рта и нижняя челюсть отвисают. Лицо медленно умирающего от длительных болезней описано еще Гиппократом и известно в медицине под названием «лицо Гиппократа - fades Hippocratica »: «Лоб сморщен и сухой, глаза пусты, нос заострен, очерчен, черноватого цвета, виски ввалившиеся, в виде ям и сморщены, уши оттянуты кверху, губы отвисшие, скулы запавшие, подбородок заострен и вытянут, кожа сухая, синюшно-серая, волоски ноздрей и ресниц как бы осыпаны пылью. Лицо становится неузнаваемым».

Реакция на внешние раздражители отсутствует, сознание утрачивается и лишь иногда восстанавливается на короткий срок. Нередки судороги.

В начале агонии сердцебиение учащается, а затем вновь становится реже. Артериальное давление повышается, а потом падает до нуля. Тоны сердца глухие, ритм сердца нарушен, сосуды сердца и артерии расширяются, периферические сосуды и сосуды внутренних органов сужаются. Усилия сердца направлены в основном на поддержание жизни головного мозга и самого сердца. В конце агонии первым прекращается дыхание, а затем сердцебиение. Нередко происходит одновременная остановка дыхания и сердечной деятельности. Случаи первичной остановки сердца наблюдаются реже. Иногда вследствие расслабления мускулатуры происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Дыхание редкое и глубокое. В дыхании, появившемся после терминальной паузы, участвуют все мышцы туловища, вдох сопровождается открыванием рта. Постепенно дыхание становится реже и более глубокое. Иногда умирающий долго хрипит из-за скопления слизи и отечной жидкости в бронхах, свидетельствующих о развивающемся отеке легких. Движения грудной клетки могут быть едва заметны.

В тех случаях, когда агония протекает бурно, умирающий возбужден, стонет, мечется в постели, иногда падает с нее, причиняет себе подергивающимися пальцами рук царапины на лице, шее, передвигается, наносит повреждения окружающим, о чем необходимо помнить, оценивая повреждения на трупе.

Продолжительность агонии крайне вариабильна - от нескольких минут до многих часов и даже дней. Более длительная агония наблюдается в случае смерти от заболевания, а кратковременная агония или отсутствие ее - при насильственной смерти.

С прекращением сокращения сердца и дыхания наступает клиническая смерть.

- Клиническая смерть - это своеобразное состояние между жизнью и смертью. Она характеризуется торможением и наиболее глубоким угнетением центральной нервной системы, распространяющимся на продолговатый мозг, прекращением кровообращения и дыхания, нарастанием кислородного голодания в органах и тканях. Явные признаки жизни отсутствуют, но обменные процессы сохраняются на минимальном уровне.

Внешне клиническая смерть проявляется полным расслаблением тела: поднятая и отпущенная рука падает, кожа, особенно лица, бледная, иногда с восковым оттенком. Взгляд неподвижен, глаза «стеклянные». Зрачки на свет не реагируют. Изредка выделяется моча и кал. Пульс и тоны сердца не определяются. Дыхательные движения грудной клетки останавливаются. Продолжительность этого периода во многом зависит от условий умирания, определяющих переживание коры мозга. Сроки переживания коры зависят от быстроты умирания. Медленное умирание сопровождается гипоксией мозга, в связи с чем кора погибает еще до прекращения дыхания и сердечной деятельности. При быстром умирании кора погибает после остановки дыхания и сердцебиения. В среднем этот период продолжается 5-6 мин. В течение этого периода возможно восстановление жизненных функций организма, проведением энергичных реанимационных мероприятий. Низкая температура окружающей среды может продлить состояние клинической смерти.

В судебной медицине принято различать такое понятие, как момент смерти. Под ним условно понимают окончательную остановку сердца.

Наряду с моментом смерти существует понятие «процесс смерти». Процесс смерти - это постепенное умирание всех систем организма. Одни из них умирают раньше, другие - позже. На неравномерность умирания организма первым обратил внимание Биша, в 1800 г. создавший учение о «витальном треножнике» (сердце, легкие, мозг). С прекращением деятельности одного из них умирает весь организм и наступает биологическая смерть.

Процесс смерти нередко начинается чуть раньше действительного наступления видимой смерти. Он начинается агонией и оканчивается биологической смертью.

- Биологическая смерть - это состояние, когда никакие мероприятия по оживлению не могут вернуть организм к жизни в связи с необратимым нарушением связей между жизненными функциями тканей.

Биологическая смерть является последней стадией умирания. В этот период, в первую очередь в головном мозге, наиболее чувствительном к кислородному голоданию, развиваются необратимые изменения, темп которых зависит от чувствительности к нему других органов и тканей. Так, кора головного мозга погибает в течении до 8 мин, костный мозг - до 4-х ч, кожа, сухожилия и мышцы, а также кости до суток после прекращения деятельности сердца. Переживаемость тканей используют в трансплантологии для пересадки органов и тканей.

Таким образом, знание процесса умирания важно для оценки повреждений, возникших в агональном периоде, объяснения возможности выведения потерпевших из состояния клинической смерти, изъятия материала, используемого в трансплантологии.

В практической деятельности могут встретиться так называемые случаи мнимой смерти.

- Мнимая смерть - это состояние, когда все жизненные процессы ослаблены, сердцебиение и дыхание внешне не заметны, человек похож на труп и создается впечатление наступившей смерти, что может привести
к ошибочной констатации смерти. Для предотвращения подобных ошибок трупы лиц, умерших в лечебных учреждениях, отправляют в морг не ранее чем через 2 ч после смерти, когда появляются достоверные признаки
смерти.

С проявлениями мнимой смерти сотрудники милиции могут встретиться в случаях истерии, апоплексии, энцефалита, сотрясения мозга, охлаждения, кровотечения, эклампсии, комы, задушения, сильного душевного потрясения, поражения электротоком, теплового и солнечного удара, отравления снотворными веществами, наркотиками, эпилепсии, глубокого и продолжительного обморока, летаргического сна. Своевременное оказание помощи сотрудниками ОВД в таких случаях может сохранить жизнь пострадавшему.

По темпу наступления смерти различают смерть быструю, или острую, протекающую без агонии, и медленную, или агональную.

Быстрая смерть наблюдается при грубых, обширных разрушениях тела, некоторых видах механической и токсической асфиксии, электротравме, скоропостижной, чаще сердечной смерти, разрыве, аневризме аорты, тромбозе сосудов сердца, когда головной мозг, сердце, легкие практически сразу прекращают свою деятельность и агональный период либо вовсе не фиксируется, либо весьма укорочен. Остро наступившая смерть проявляется обильными, сливающимися, быстро возникающими трупными пятнами, точечными кровоизлияниями в коже на фоне трупных пятен, под слизистыми оболочками, плеврой, полнокровием внутренних органов, острой эмфиземой легких, отеком ложа желчного пузыря, темной жидкой кровью, переполнением кровью правой половины сердца.

Медленная смерть встречается в случаях травм, асфиксии, отравлений, действий крайних температур и некоторых заболеваниях, не сопровождающихся быстрым наступлением смерти (туберкулез, болезни крови, злокачественные опухоли). Ей предшествует агония, протекающая от нескольких минут до нескольких суток. На скорость агонии влияют характер повреждения или заболевания, приводящего к смерти, а также индивидуальные особенности умирающего и факторы внешней среды. Она проявляется постепенным замедлением деятельности сердца и легких, приводящим к расстройству циркуляции крови с последующим застоем ее в легких и других органах. Расстройство кровообращения вызывает отек легких, оболочек и ткани мозга.

Агония может протекать медленно и быстро. Медленная агония проявляется серо-фиолетовыми трупными пятнами, неравномерностью кровенаполнения внутренних органов, свертками крови в сосудах.

Кратковременная агония характеризуется темно-красными свертками крови. В крови быстро выпадают нити фибрина, в которых задерживаются форменные элементы крови (прежде всего эритроциты), вследствие чего и образуются красные свертки. Процесс их образования связан с повышением свертывающей системы крови.

О длительности агонии судят по наличию в полостях сердца и крупных сосудов желто-белых свертков крови. При длительной агонии выпадение нитей фибрина замедляется и форменные элементы крови успевают осесть, вследствие чего посмертные свертки крови состоят в основном из нитей фибрина, имеющего желто-белый цвет.

Образование белых и смешанных свертков обусловлено замедлением тока крови.

Значение агонии для практики

Заключается в установлении темпа и времени смерти, а также возможности совершения целенаправленных действий, о чем нередко ставят вопросы следствие и суд.

СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ
Смерть - это прекращение жизни. Смерть всего организма называют соматической смертью. Гибель клеток в ходе нормального процесса замещения их другими называют некробиозом. Термином "некроз" обозначают гибель клеток из-за дефицита кислорода, ожога или другого местного повреждения. Предмет данной статьи - соматическая смерть человека. Смерть наступает, когда из-за болезни, травмы или вследствие старости прекращают функционировать такие жизненно важные органы, как сердце, легкие, мозг, печень и почки. Принято, однако, связывать смерть с остановкой сердцебиений. Сердце быстро перестает работать, если какой-либо жизненно важный орган не обеспечивает в необходимой мере функционирование организма. С остановкой сердца останавливается и кровообращение, и тогда клетки тела лишаются кислорода, необходимого для их выживания. В первую очередь гибнут клетки мозга, которые в наибольшей степени нуждаются в кислороде. В последнюю очередь - клетки корня волос и ногтей, продолжающие жить в течение нескольких часов. После прекращения работы сердца и легких клетки тела живут от четырех до шести минут. Этот короткий период известен как клиническая смерть. При оказании экстренной медицинской помощи иногда удается оживить человека в состоянии клинической смерти, если своевременно восстановить его дыхание и кровообращение. После этого больной может продолжать дышать самостоятельно либо его жизнь поддерживают с помощью аппарата искусственного дыхания и других систем жизнеобеспечения. После шести минут клинической смерти клетки мозга необратимо повреждаются и погибают. Через короткое время то же происходит и с другими клетками организма, и наступает окончательная смерть без надежды на оживление. После смерти температура тела медленно снижается до температуры окружающей среды, а кровь собирается в нижних частях тела. Постепенно мышцы становятся жесткими (состояние, известное как трупное окоченение). Позднее они теряют свою жесткость и становятся мягкими. После этих изменений ткани тела подвергаются воздействию бактерий и начинают разлагаться. Отсутствие сердцебиений и дыхания до недавнего времени рассматривалось как свидетельство смерти. Однако сегодня медицина может искусственно поддерживать эти функции, что ставит под вопрос традиционное понимание смерти. Многие врачи, и не только они, считают, что окончательным свидетельством смерти является смерть мозга, т.е. полное отсутствие его электрической активности в течение 24 ч по показаниям электроэнцефалографа. С момента введения в практику трансплантации органов проблема определения смерти стала очень важной. Для успешной трансплантации необходимо, чтобы соответствующие органы были изъяты немедленно после смерти донора. Это требование привело к серьезным правовым и этическим проблемам при попытках определить, когда и при каких обстоятельствах следует отключать приборы жизнеобеспечения
(см. ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ). Оспариваются и многие другие традиционные воззрения на смерть. Существует точка зрения, что человек имеет т.н. право на смерть. Согласно этому воззрению, неизлечимо больной человек или члены его семьи вправе потребовать, чтобы чрезвычайные меры по поддержанию жизни были приостановлены и человек получил возможность умереть с достоинством. Некоторые люди для уверенности в том, что их пожелания будут выполнены, составляют особое завещание, в котором отказываются от любого лечения, имеющего целью лишь поддержание жизненных функций организма. Право на смерть отвергается многими по моральным и религиозным соображениям. Одни верят, что жизнь священна и никто не имеет права выбрать смерть. Другие возражают против права на смерть, опасаясь, что его признание открывает путь к разрешению эвтаназии, т.е. к убийству из сострадания.

Энциклопедия Кольера. - Открытое общество . 2000 .

Смотреть что такое "СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ" в других словарях:

СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ - (death and dying) прекращение жизни, которая на сегодняшний день определяется медициной как смерть мозга. Социологи с интересом изучали данное явление, особенно его социокультурные различия, социальные условия, социально управляемые процессы,… …

УМИРАНИЕ - (dying) см. Смерть и умирание … Большой толковый социологический словарь

Угасание, смерть; издыхание, исчезновение, прекращение, погасание, некробиоз, исчезание, агония. Ant. рождение Словарь русских синонимов. умирание угасание / о последнем периоде: агония Словарь синонимов русского языка. Практический справочник. М … Словарь синонимов

Жен. (мереть), смёртушка, моск., тамб. смерётка, точка, тушка, смерёдушка, новг., олон., архан. конец земной жизни, кончина, разлучение души с телом, умирание, состояние отжившего. Смерть человека, конец плотской жизни, воскресение, переход к… … Толковый словарь Даля

Жанр: Повесть

Кончина, успение, гибель, конец, казнь. До гроба, до гробовой доски, по гроб, до самой смерти. Я в чужбине гроб найду. Жук. Дни его уж сочтены, он одной ногой в гробу, он в гроб смотрит, на ладан дышит (он близок к смерти). Прожил в блаженном… … Словарь синонимов

Умирание: Процесс перехода материи из живого состояние в неживое. См. Смерть. Вид акции протеста, когда протестующие демонстрируют процесс умирания или изображают мёртвых … Википедия

Умирание - – внезапное или постепенное прекращение у человека всех физиологических и психических процессов. Западное общество традиционно отрицало смерть. Отказ от простых слов при описании смерти, употребление метафор «приказать долго жить», «навсегда… … Словарь-справочник по социальной работе

Смерть - одна из основополагающих тем экспрессионизма. Вслед за Ф.Ницше экспрессионисты трактуют смерть не как противоположность жизни, а как одно из ее проявлений. Новизна танатологической парадигмы состоит в том, что смерть в экспрессионизме в… … Энциклопедический словарь экспрессионизма

Умирание языка - Процесс утраты языком наиболее устойчивых социально коммуникативных функций (внутрисемейного, бытового общения, традиционной хозяйственной деятельности, фольклора), приводящий в конечном итоге к прекращению бытования языка как средства общения … Словарь социолингвистических терминов

Книги

, Гроф Станислав Категория: Классическая и профессиональная психология Серия: Трансперсональная психология и психотерапия Издатель: Ганга ,
Величайшее путешествие. Сознание и тайна смерти , Станислав Гроф , Трудно представить себе более универсальную и лично значимую для всех тему, чем смерть и умирание. На протяжении своей жизни все мы теряем родственников, друзей, учителей и знакомых, а в… Категория: Зарубежные философы Серия: Трансперсональная психология Издатель:

Общие положения

В судебной медицине собственно смерть различают по категории, виду и роду.
Существует две категории смерти: насильственная и ненасильственная. Насильственная смерть связана с воздействием на организм человека различных факторов внешней среды - механических, химических, термических и др. Ненасильственная смерть наступает от различных заболеваний (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, онкологических и т.д.).
Вид смерти. Его определение связано с установлением факторов, сходных по своему происхождению или воздействию на организм человека. Например, при насильственной смерти встречаются повреждения, возникающие в результате действия острыми и тупыми орудиями, частями движущегося транспорта, причиненные из огнестрельного оружия и т.д. Все это отличает вид смерти от механических повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и живота, задушение рвотными массами и другие причины, вызвавшие задушение, объединяются в один вид - механические задушения и т.д.

Род насильственной смерти. В зависимости от условий возникновения насильственная смерть может быть результатом убийства, самоубийства, несчастного случая. Причем самоубийство как явление, противоречащее нашему инстинкту самосохранения, всегда обращало на себя особое внимание общества и было предметом детального изучения медиками, юристами, социологами и другими специалистами.
Статья 110 Уголовного кодекса РФ предусматривает наказание за доведение лица до самоубийства.

Статья 110 УК РФ. Доведение до самоубийства
Доведение лица до самоубийства или до покушения на самоубийство путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего -
наказывается ограничением свободы на срок до трех лет или лишением свободы на срок до пяти лет.

Способы самоубийства зависят как от социальных и психологических причин, так и от случайно создавшихся условий. Пол, род занятий, образование, мотивы самоубийства и доступность того или иного орудия самоубийства играют свою роль в выборе способа самоуничтожения. Чаще всего самоубийцы кончали жизнь посредством повешения, утопления, отравления, с помощью огнестрельного и холодного оружия. Повешение - способ самоубийства людей дряхлых, старых, безвольных, осужденных и т.д. От несчастной любви, например, редко вешаются, чаще стреляются или отравляются. Психически ненормальные люди выбирают иногда очень мучительный или странный способ: выбрасываются из зданий с большой высоты, поджигают себя и т.д. Дети чаще всего прибегают к утоплению.

Профессор А. П. Громов (1970 г.) приводит пример, когда возбужденный душевнобольной, приняв 20 таблеток люминала, через некоторое время повесился, но в период судорог петля оборвалась. Затем он отыскал спрятанную родственниками опасную бритву и перерезал себе шею, повредив обе сонные артерии. После этого он самостоятельно вышел из дома, прошел около 20 м и бросился в колодец, получив при падении обширную рану головы. При вскрытии трупа погибшего обнаружено: остатки таблеток люминала в желудке, восходящая прижизненная странгуляционная борозда на шее, обширная резаная рана шеи, проникающая до позвоночника, с повреждением обеих сонных артерией, большая скальпированная рана головы, а также признаки утопления.

Часто у самоубийц имеется то или иное заболевание. Иногда оно приводится как мотив, заставивший больного лишить себя жизни (например, неизлечимая и мучительная болезнь). В других случаях причиной самоубийства выступает, например, психическая болезнь. Нередко в материалах следствия имеются указания на нервное или угнетенное состояние психики, особую задумчивость, обращавшую на себя внимание окружающих лиц. Склонность психически больных людей к самоубийству замечена давно. Мотивы, заставляющие людей лишать себя жизни, крайне разнообразны, и в большинстве случаев они остаются неизвестными. О них мы можем судить со слов окружающих лиц или по запискам, оставленным самоубийцами, в которых они нередко прямо или косвенно объясняют причину, заставившую их расстаться с жизнью.

Распознать самоубийство можно по обстоятельствам происшествия - например, по оставленным запискам, закрытое изнутри помещение и т.п. Однако и здесь надо быть осторожным: встречаются случаи, когда убитые пишут записку под угрозой смерти или убийца, закрыв изнутри комнату, вылезает в окно. Способы прекращения жизни также могут дать некоторые указания на категорию смерти; одни из них, например повешение, утопление, ранение шеи, свойственны преимущественно самоубийству, другие - удавление петлей, ушибленные и колотые раны, наоборот, редко встречаются при самоубийстве.

Однако при всех повреждениях следует обращать внимание на следующие моменты: доступно ли данное место для действия собственной руки самоубийцы, каковы свойства раны, направление ее раневого канала и т.п. Если среди повреждений есть такие, которые вызывали, например, невозможность произвольных движений, то они должны считаться, по крайней мере, последними по времени. Множественные повреждения, даже огнестрельные, - не редкость при самоубийстве.
В частности, огнестрельные раны наносятся самоубийцами чаще всего в висок, область сердца, реже в рот; но возможны и выстрелы в живот.

Профессор Я. Л. Лейбович (1931 г.) приводит следующие интересные примеры: 1) самоубийство гражданина Я., военного, покончившего жизнь выстрелом из пулемета: зарядив пулемет и приспособив к ноге шпагат, Я. сел против пулемета, произвел выстрел с близкого расстояния, с ранением печени, желудка, селезенки, диафрагмы, сердца, аорты и легких; 2) самоубийцы - мужчина и женщина - покончили жизнь путем взрыва гранаты, подложенной под их головы, оказавшиеся совершенно разорванными в затылочных и теменных областях, это не считая других повреждений на теле; 3) самоубийца выстрелил из обреза в левую ноздрю, получив при этом обширные разрушения головы.

Конечно, огнестрельные раны самоубийц носят характерные особенности выстрела с близкого расстояния: следы ожога, внедрение порошинок, копоть, рана часто неправильной формы и значительной величины. Это зависит от длины руки и выполнения привычных для нее движений. Бывают, однако, случаи выстрелов с близкого расстояния без внедрения порошинок и без ожога, они значительно осложняют судебно-медицинскую экспертизу - их можно принять за выстрелы с более дальнего расстояния, т.е. за убийство. Очень большое значение имеет сопоставление повреждения, оружия и повреждающего снаряда.

Мы уже упоминали о симуляции самоубийства через повешение и об отличии этого рода смерти от удавления петлей. При утоплении нужно обращать внимание на признаки борьбы, противоречащие самоубийству; однако случайные повреждения на трупах утопленников тоже встречаются очень часто.
Самоубийство путем отравления, как правило, констатируется по свойству яда, обладающего особо едкими качествами или вкусом, запахом. Однако исключения возможны и здесь. Так, жена подала рюмку с серной кислотой мужу вместо водки, и тот проглотил поданное «залпом». Самоубийцы обычно принимают большие количества яда. При убийстве же, наоборот, яд дается по возможности в небольшом количестве и тщательно маскируется или выдается за лекарство. И наконец, как уже было упомянуто, в одном регионе для самоубийства избирают одинаковые ядовитые вещества.
При осмотре тела самоубийцы всегда следует обращать внимание на окружающие предметы (следы рвоты, крови и т.п.), одежду, ее повреждения и загрязнения.
К ненасильственной смерти относятся скоропостижная и внезапная смерти. Скоропостижная смерть наступает от заболевания, но среди кажущегося полного здоровья и неожиданно для окружающих. Внезапную смерть констатируют на фоне заболевания при поставленном диагнозе, и хотя каких-либо угрожающих для жизни признаков в этот период не усматривалось, возникшее осложнение или неожиданное бурное развитие болезни внезапно вызывают смерть.

Пример.
Судебно-медицинский диагноз: атеросклероз. Резко выраженный атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга, почек. Миофиброз сердца. Кровоизлияние в левое полушарие мозга с прорывом в левый боковой желудочек. Жидкая кровь в 3-м и 4-м желудочках мозга. Точечные кровоизлияния в продолговатом мозгу. Язвенная болезнь желудка. Хроническая язва на малой кривизне желудка.

Выводы:
На основании судебно-медицинского исследования трупа гражданки Д., 52 лет, и данных лабораторного исследования, учитывая сведения об обстоятельствах ее смерти, прихожу к следующим выводам:
1. Смерть гражданки Д. последовала от кровоизлияния в мозг, обусловленного атеросклерозом с преимущественным поражением мозговых сосудов.
2. При жизни гражданка Д. страдала язвенной болезнью желудка.
3. Незадолго до смерти гражданка Д. спиртных напитков не употребляла, о чем свидетельствует отрицательный результат биохимического исследования крови и мочи на наличие этилового алкоголя.
4. Смерть гражданки Д., наступила быстро, о чем свидетельствует жидкая кровь, обнаруженная в полостях сердца.
5. Степень развития трупных явлений - трупные пятна в стадии позднего стаза, выраженность трупного окоченения во всех группах мышц, отсутствие гниения свидетельствуют о том, что с момента смерти до исследования трупа прошло более 24 часов.
Ответственность по ст. ст. 307 и 310 УК РФ известна.
Судебно-медицинский эксперт

Как при скоропостижной, так и при внезапной смерти всегда может возникнуть подозрение на насильственную смерть.
На судебно-медицинское исследование направляются: трупы лиц, умерших насильственной смертью в результате убийства, самоубийства или несчастного случая или при подозрении на такую смерть; умерших скоропостижно в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе в первые сутки после поступления; трупы неизвестных (неопознанных) лиц; трупы лиц, умерших в лечебных учреждении, в случае жалобы в органы прокуратуры на неправильное лечение больного, по¬влекшее за собой смерть; трупы новорожденных при подозрении на совершение детоубийства.
В задачу судебно-медицинской экспертизы трупа входит решение целого ряда сложных и важных для следствия вопросов: установление причины смерти; времени ее наступления; при насильственной смерти - определение характера насилия, вида травмирующего орудия (тупой, острый предмет, огнестрельное оружие и др.), его групповых и индивидуальных особенностей (идентификация орудия травмы по имеющимся на теле повреждениям), последовательности нанесения повреждений, их прижизненности, наличия и характера причинной связи между нанесенным повреждением и наступлением смерти (прямая причинная связь или непрямая, косвенная) и др. Решение всех этих вопросов во многом зависит от сообщаемых эксперту обстоятельств происшествия и данных осмотра места происшествия и трупа.

Первым и основным вопросом, подлежащим разрешению при судебно-медицинской экспертизе трупа, является установление причины смерти.
Причиной смерти принято считать заболевания, состояния, процессы, обусловившие остановку сердца. Различают:
непосредственные причины смерти - остановка сердца, дыхания, «мозговая смерть» (прекращение функций центральной нервной системы);
ближайшие причины смерти - рефлекторная остановка сердца, шок, острая кровопотеря, гипоксия различного происхождения, эмболия (жировая, воздушная, газовая), интоксикация, заболевания, коллапс, кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность и др.
При каждой причине смерти механизм остановки сердца может быть различным.
Эксперт устанавливает причину смерти на основании данных, полученных при вскрытии трупа, дополнительных исследований, анализа материалов дела. В одних случаях определение причины смерти не представляет затруднений: разрыв аневризмы аорты, инфаркт миокарда, токсическое содержание алкоголя в крови и др. В других случаях при отсутствии морфологических изменений (например, при рефлекторной остановки сердца) эксперт на основании изучения обстоятельств наступления смерти и клинической картины умирания может объяснить причину смерти. Иногда эксперт не может не только доказать, но и объяснить причину смерти. Тогда он заявляет о невозможности установить причину смерти и указывает, почему этого сделать нельзя (в частности, при исследовании гнилостно измененных трупов, в связи с отсутствием сведений об обстоятельствах наступления смерти и в других случаях).

Умирание и смерть

Работникам оперативно-следственной группы, первыми осматривающим труп на месте происшествия, приходится решать ряд сложных вопросов: констатировать наступление смерти, определять характер и прижизненность обнаруженных на трупе повреждений, определять время наступления смерти и др. Для этого необходимо знать, как происходит умирание человека и какие изменения наступают в трупе в различные сроки после смерти.
Наступление смерти проявляется в необратимом нарушении основных жизненных функций организма с последующим прекращением жизнедеятельности отдельных тканей и органов. Смерть от старости (физиологическая) встречается редко. Чаще причина смерти - заболевания или воздействие на организм различных факторов (травма, крайние температуры и др.).
При грубых повреждениях (авиационная, железнодорожная травмы, обширная травма головы с разрушением черепа и др.) смерть может наступить очень быстро. То же самое может наблюдаться и при смерти от некоторых заболеваний (самопроизвольный разрыв аневризмы аорты, внезапный тромбоз сосудов сердца и др.).
В ряде случаев наступлению смерти предшествует агония. Она характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме и может длиться до нескольких часов и даже дней. В этот период ослабляется сердечная и дыхательная функции, часто наступает помрачение сознания, кожные покровы умирающего становятся бледными, нос заостряется, появляется липкий пот, температура тела падает. Сознание спутанное. Иногда умирающий в состоянии агонии возбужден, мечется в постели и может причинить себе различные повреждения (нанесение ногтями рук ссадин на лице, шее, груди и других частях тела). Агональный период переходит в состояние клинической смерти.

При клинической смерти фиксируют прекращение дыхания и остановку сердечной деятельности, нарастающее кислородное голодание всех органов и тканей. При своевременном оказании медицинской помощи иногда можно вернуть умирающего из состояния клинической смерти к жизни. Такая возможность связана с тем, что в этот период при отсутствии внешних при¬знаков жизни в тканях на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Благодаря большим успехам реаниматологии многие больные, находившиеся в состоянии клинической смерти, возвращены к жизни. Клиническая смерть продолжается примерно пять-шесть минут, однако низкая температура тела (гипотермия) может ее несколько продлить.

Биологическая смерть - это следующий этап умирания, который характеризуется переходом в состояние, когда наступают необратимые изменения в тканях и органах, и в первую очередь в высших отделах центральной нервной системы как наиболее чувствительных к кислородному голоданию, в частности в коре головного мозга. Ряд тканей и органов сохраняют свою жизне¬деятельность более длительное время, что используется в медицинской практике при пересадке их от одного человека другому (от трупа живому человеку).

Мнимая смерть - это состояние, при котором жизнедеятельность организма настолько ослаблена, что внешне создается впечатление наступившей смерти. Для избежания таких ошибок трупы лиц, умерших, например в больницах, отправляют в морг не ранее чем через два часа после наступления смерти. С проявлением мнимой смерти работники следствия и эксперты могут встретиться при осмотре пострадавших на месте происшествия (поражение электрическим током, отравлением алкоголем, наркотиками, тепловой и солнечный удары, эпилепсия и др.). При малейшем подозрении на такую смерть необходимо принять меры для оказания пострадавшему первой медицинской помощи и направить его в лечебное учреждение.

Для установления факта смерти используется ряд ориентирующих признаков, указывающих на ее наступление. К ним относятся: отсутствие чувствительности (реакции) к различным раздражениям (термическим, болевым), рефлексов со стороны роговицы и зрачков, дыхания, кровообращения и др.
Оперативные работники и сотрудники органов следствия в своей практической деятельности должны знать эти ориентирующие признаки и умело их использовать при установлении факта смерти на месте происшествия (преступления). Наличие рефлекса со стороны роговицы проверяется дотрагиванием до нее каким-либо предметом (если человек жив, наступает рефлекторное закрытие глаза, на трупе оно отсутствует). Реакция зрачков на свет выявляется при закрытии ладонями глаз: у живого оно вызывает расширение зрачков (при снятии ладоней с глаз зрачки вновь сужаются), у трупа зрачки на свет не реагируют. Наличие кровообращения и сердцебиения устанавливается определением пульса; в больничных условиях сердцебиение и дыхание могу быть установлены рентгеноскопией (просвечивание рентгеновскими лучами) и регистрацией биотоков работающего сердца (электрокардиограммы).

Судебно-медицинский эксперт для констатации смерти использует как описанные выше ориентирующие признаки, так и достоверные признаки, связанные с появлением ранних трупных изменений.

42.1. Общие положения

В судебной медицине собственно смерть различают по категории, виду и роду.

Существует две категории смерти: насильственная и ненасильственная. Насильственная смерть связана с воздействием на организм человека различных факторов внешней среды - механических, химических, термических и др. Ненасильственная смерть наступает от различных заболеваний (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, онкологических и т.д.).

Вид смерти. Его определение связано с установлением факторов, сходных по своему происхождению или воздействию на организм человека. Например, при насильственной смерти встречаются повреждения, возникающие в результате действия острыми и тупыми орудиями, частями движущегося транспорта, причиненные из огнестрельного оружия и т.д. Все это отличает вид смерти от механических повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и живота, задушение рвотными массами и другие причины, вызвавшие задушение, объединяются в один вид - механические задушения и т.д.

Род насильственной смерти. В зависимости от условий возникновения насильственная смерть может быть результатом убийства, самоубийства, несчастного случая. Причем самоубийство как явление, противоречащее нашему инстинкту самосохранения, всегда обращало на себя особое внимание общества и было предметом детального изучения медиками, юристами, социологами и другими специалистами.

Статья 110 Уголовного кодекса РФ предусматривает наказание за доведение лица до самоубийства.

Статья 110 УК РФ. Доведение до самоубийства

Доведение лица до самоубийства или до покушения на самоубийство путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего -

наказывается ограничением свободы на срок до трех лет или лишением свободы на срок до пяти лет.

Профессор А. П. Громов (1970 г.) приводит пример, когда возбужденный душевнобольной, приняв 20 таблеток люминала, через некоторое время повесился, но в период судорог петля оборвалась. Затем он отыскал спрятанную родственниками опасную бритву и перерезал себе шею, повредив обе сонные артерии. После этого он самостоятельно вышел из дома, прошел около 20 м и бросился в колодец, получив при падении обширную рану головы. При вскрытии трупа погибшего обнаружено: остатки таблеток люминала в желудке, восходящая прижизненная странгуляционная борозда на шее, обширная резаная рана шеи, проникающая до позвоночника, с повреждением обеих сонных артерией, большая скальпированная рана головы, а также признаки утопления.

Распознать самоубийство можно по обстоятельствам происшествия - например, по оставленным запискам, закрытое изнутри помещение и т.п. Однако и здесь надо быть осторожным: встречаются случаи, когда убитые пишут записку под угрозой смерти или убийца, закрыв изнутри комнату, вылезает в окно. Способы прекращения жизни также могут дать некоторые указания на категорию смерти; одни из них, например повешение, утопление, ранение шеи, свойственны преимущественно самоубийству, другие - удавление петлей, ушибленные и колотые раны, наоборот, редко встречаются при самоубийстве.

В частности, огнестрельные раны наносятся самоубийцами чаще всего в висок, область сердца, реже в рот; но возможны и выстрелы в живот.

Профессор Я. Л. Лейбович (1931 г.) приводит следующие интересные примеры: 1) самоубийство гражданина Я., военного, покончившего жизнь выстрелом из пулемета: зарядив пулемет и приспособив к ноге шпагат, Я. сел против пулемета, произвел выстрел с близкого расстояния, с ранением печени, желудка, селезенки, диафрагмы, сердца, аорты и легких; 2) самоубийцы - мужчина и женщина - покончили жизнь путем взрыва гранаты, подложенной под их головы, оказавшиеся совершенно разорванными в затылочных и теменных областях, это не считая других повреждений на теле; 3) самоубийца выстрелил из обреза в левую ноздрю, получив при этом обширные разрушения головы.

Самоубийство путем отравления, как правило, констатируется по свойству яда, обладающего особо едкими качествами или вкусом, запахом. Однако исключения возможны и здесь. Так, жена подала рюмку с серной кислотой мужу вместо водки, и тот проглотил поданное «залпом». Самоубийцы обычно принимают большие количества яда. При убийстве же, наоборот, яд дается по возможности в небольшом количестве и тщательно маскируется или выдается за лекарство. И наконец, как уже было упомянуто, в одном регионе для самоубийства избирают одинаковые ядовитые вещества.

При осмотре тела самоубийцы всегда следует обращать внимание на окружающие предметы (следы рвоты, крови и т.п.), одежду, ее повреждения и загрязнения.

К ненасильственной смерти относятся скоропостижная и внезапная смерти. Скоропостижная смерть наступает от заболевания, но среди кажущегося полного здоровья и неожиданно для окружающих. Внезапную смерть констатируют на фоне заболевания при поставленном диагнозе, и хотя каких-либо угрожающих для жизни признаков в этот период не усматривалось, возникшее осложнение или неожиданное бурное развитие болезни внезапно вызывают смерть.

Пример.

Судебно-медицинский диагноз: атеросклероз. Резко выраженный атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга, почек. Миофиброз сердца. Кровоизлияние в левое полушарие мозга с прорывом в левый боковой желудочек. Жидкая кровь в 3-м и 4-м желудочках мозга. Точечные кровоизлияния в продолговатом мозгу. Язвенная болезнь желудка. Хроническая язва на малой кривизне желудка.

На основании судебно-медицинского исследования трупа гражданки Д., 52 лет, и данных лабораторного исследования, учитывая сведения об обстоятельствах ее смерти, прихожу к следующим выводам:

1. Смерть гражданки Д. последовала от кровоизлияния в мозг, обусловленного атеросклерозом с преимущественным поражением мозговых сосудов.

2. При жизни гражданка Д. страдала язвенной болезнью желудка.

3. Незадолго до смерти гражданка Д. спиртных напитков не употребляла, о чем свидетельствует отрицательный результат биохимического исследования крови и мочи на наличие этилового алкоголя.

4. Смерть гражданки Д., наступила быстро, о чем свидетельствует жидкая кровь, обнаруженная в полостях сердца.

5. Степень развития трупных явлений - трупные пятна в стадии позднего стаза, выраженность трупного окоченения во всех группах мышц, отсутствие гниения свидетельствуют о том, что с момента смерти до исследования трупа прошло более 24 часов.

Ответственность по ст. ст. 307 и 310 УК РФ известна.

Судебно-медицинский эксперт

Как при скоропостижной, так и при внезапной смерти всегда может возникнуть подозрение на насильственную смерть.

На судебно-медицинское исследование направляются: трупы лиц, умерших насильственной смертью в результате убийства, самоубийства или несчастного случая или при подозрении на такую смерть; умерших скоропостижно в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе в первые сутки после поступления; трупы неизвестных (неопознанных) лиц; трупы лиц, умерших в лечебных учреждении, в случае жалобы в органы прокуратуры на неправильное лечение больного, повлекшее за собой смерть; трупы новорожденных при подозрении на совершение детоубийства.

В задачу судебно-медицинской экспертизы трупа входит решение целого ряда сложных и важных для следствия вопросов: установление причины смерти; времени ее наступления; при насильственной смерти - определение характера насилия, вида травмирующего орудия (тупой, острый предмет, огнестрельное оружие и др.), его групповых и индивидуальных особенностей (идентификация орудия травмы по имеющимся на теле повреждениям), последовательности нанесения повреждений, их прижизненности, наличия и характера причинной связи между нанесенным повреждением и наступлением смерти (прямая причинная связь или непрямая, косвенная) и др. Решение всех этих вопросов во многом зависит от сообщаемых эксперту обстоятельств происшествия и данных осмотра места происшествия и трупа.

Первым и основным вопросом, подлежащим разрешению при судебно-медицинской экспертизе трупа, является установление причины смерти.

§ непосредственные причины смерти - остановка сердца, дыхания, «мозговая смерть» (прекращение функций центральной нервной системы);

§ ближайшие причины смерти - рефлекторная остановка сердца, шок, острая кровопотеря, гипоксия различного происхождения, эмболия (жировая, воздушная, газовая), интоксикация, заболевания, коллапс, кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность и др.

При каждой причине смерти механизм остановки сердца может быть различным.

Эксперт устанавливает причину смерти на основании данных, полученных при вскрытии трупа, дополнительных исследований, анализа материалов дела. В одних случаях определение причины смерти не представляет затруднений: разрыв аневризмы аорты, инфаркт миокарда, токсическое содержание алкоголя в крови и др. В других случаях при отсутствии морфологических изменений (например, при рефлекторной остановки сердца) эксперт на основании изучения обстоятельств наступления смерти и клинической картины умирания может объяснить причину смерти. Иногда эксперт не может не только доказать, но и объяснить причину смерти. Тогда он заявляет о невозможности установить причину смерти и указывает, почему этого сделать нельзя (в частности, при исследовании гнилостно измененных трупов, в связи с отсутствием сведений об обстоятельствах наступления смерти и в других случаях).

42.2. Умирание и смерть

Наступление смерти проявляется в необратимом нарушении основных жизненных функций организма с последующим прекращением жизнедеятельности отдельных тканей и органов. Смерть от старости (физиологическая) встречается редко. Чаще причина смерти - заболевания или воздействие на организм различных факторов (травма, крайние температуры и др.).

При грубых повреждениях (авиационная, железнодорожная травмы, обширная травма головы с разрушением черепа и др.) смерть может наступить очень быстро. То же самое может наблюдаться и при смерти от некоторых заболеваний (самопроизвольный разрыв аневризмы аорты, внезапный тромбоз сосудов сердца и др.).

В ряде случаев наступлению смерти предшествует агония. Она характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме и может длиться до нескольких часов и даже дней. В этот период ослабляется сердечная и дыхательная функции, часто наступает помрачение сознания, кожные покровы умирающего становятся бледными, нос заостряется, появляется липкий пот, температура тела падает. Сознание спутанное. Иногда умирающий в состоянии агонии возбужден, мечется в постели и может причинить себе различные повреждения (нанесение ногтями рук ссадин на лице, шее, груди и других частях тела). Агональный период переходит в состояние клинической смерти.

При клинической смерти фиксируют прекращение дыхания и остановку сердечной деятельности, нарастающее кислородное голодание всех органов и тканей. При своевременном оказании медицинской помощи иногда можно вернуть умирающего из состояния клинической смерти к жизни. Такая возможность связана с тем, что в этот период при отсутствии внешних признаков жизни в тканях на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Благодаря большим успехам реаниматологии многие больные, находившиеся в состоянии клинической смерти, возвращены к жизни. Клиническая смерть продолжается примерно пять-шесть минут, однако низкая температура тела (гипотермия) может ее несколько продлить.

Биологическая смерть - это следующий этап умирания, который характеризуется переходом в состояние, когда наступают необратимые изменения в тканях и органах, и в первую очередь в высших отделах центральной нервной системы как наиболее чувствительных к кислородному голоданию, в частности в коре головного мозга. Ряд тканей и органов сохраняют свою жизнедеятельность более длительное время, что используется в медицинской практике при пересадке их от одного человека другому (от трупа живому человеку).

Мнимая смерть - это состояние, при котором жизнедеятельность организма настолько ослаблена, что внешне создается впечатление наступившей смерти. Для избежания таких ошибок трупы лиц, умерших, например в больницах, отправляют в морг не ранее чем через два часа после наступления смерти. С проявлением мнимой смерти работники следствия и эксперты могут встретиться при осмотре пострадавших на месте происшествия (поражение электрическим током, отравлением алкоголем, наркотиками, тепловой и солнечный удары, эпилепсия и др.). При малейшем подозрении на такую смерть необходимо принять меры для оказания пострадавшему первой медицинской помощи и направить его в лечебное учреждение.

Для установления факта смерти используется ряд ориентирующих признаков, указывающих на ее наступление. К ним относятся: отсутствие чувствительности (реакции) к различным раздражениям (термическим, болевым), рефлексов со стороны роговицы и зрачков, дыхания, кровообращения и др.

Оперативные работники и сотрудники органов следствия в своей практической деятельности должны знать эти ориентирующие признаки и умело их использовать при установлении факта смерти на месте происшествия (преступления). Наличие рефлекса со стороны роговицы проверяется дотрагиванием до нее каким-либо предметом (если человек жив, наступает рефлекторное закрытие глаза, на трупе оно отсутствует). Реакция зрачков на свет выявляется при закрытии ладонями глаз: у живого оно вызывает расширение зрачков (при снятии ладоней с глаз зрачки вновь сужаются), у трупа зрачки на свет не реагируют. Наличие кровообращения и сердцебиения устанавливается определением пульса; в больничных условиях сердцебиение и дыхание могу быть установлены рентгеноскопией (просвечивание рентгеновскими лучами) и регистрацией биотоков работающего сердца (электрокардиограммы).

Контрольные вопросы

2. Какая смерть называется насильственной?

3. Какая смерть называется ненасильственной?

4. Чем характеризуются клиническая и биологическая смерти?

| |