Измерение размеров печени при узи схема. Ультразвуковое исследование печени

ПРОБЛЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ

В. А. Изранов, Н. В. Казанцева, М. А. Белецкая

ПРОБЛЕМЫ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ИЗМЕРЕНИЮ И ОЦЕНКЕ РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ ПРИ УЗИ

Размеры печени варьируют в зависимости от возраста и типа телосложения человека. Пальпация и перкуссия - стандарты клинического обследования, но они не позволяют точно оценить незначительные увеличения печени. Точное измерение размеров печени особенно важно, когда предполагается ее заболевание. Но, согласно ряду исследований, измерение продольного размера печени значительно варьирует в зависимости от метода исследования и техник, используемых оператором. Измерение размеров печени с помощью УЗИ до сих пор не вошло в рутинную практику из-за отсутствия надежных и воспроизводимых методик. В данной работе обсуждаются результаты различных методов исследования размеров печени и варианты нормальных размеров в зависимости от возраста и конституции человека.

Liver size varies widely according to age and different body types. Palpation and percussion are standard techniques to measure liver size, but are not accurate enough to detect a small increase. Accurate measurement of the liver by sonography is particularly relevant when a patient is suspected to have hepatitis. According to a number of validated sources, liver length varies greatly depending on the modalities and techniques used by the ultrasound specialist. Ultrasound liver size measurement has not become a routine procedure since a reliable and reproducible ultrasound method has not been established so far. The article describes the results of different methods of liver size measurement and as well as variations in the normal size depending on the age of the patient and his/her body type.

Ключевые слова: размеры печени, ультрасонография, измерение печени, варианты нормы, тип телосложения, возраст.

Key words: liver length; liver anatomy; sonography, ultrasonography, organo-metry, liver measurement normal range.

Введение

Размеры печени - один из чутких клинических маркеров состояния организма. Стандарты размеров являются основанием для исключения или подтверждения гепатомегалии. В современную «визуализа-ционную эпоху» в медицине многие авторы указывают, что определение размеров печени методами перкуссии и пальпации ненадежно . Особое значение определение размеров печени в последние деся-

© Изранов В. А., Казанцева Н. В., Белецкая М. А., 2017

Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Сер.: Естественные и медицинские науки. 2017. № 1. С. 73-91.

тилетия приобретает в связи с ее трансплантацией . Ввиду этого суждение об увеличении печени в настоящее время чаще всего основывается на результатах ультразвукового исследования. В то же время в учебных руководствах по ультразвуковой диагностике и в научной литературе приводится противоречивая информация по методике измерений и отсутствуют четкие данные по особенностям размерных характеристик печени у представителей различных конституциональных типов.

Цель - провести научный поиск литературы по размерам печени в норме по данным УЗИ у представителей различных конституциональных типов и дать сравнительный анализ данных измерений печени.

Задачи исследования: 1) представить обзор методик определения размеров печени; 2) представить варианты размеров печени при различных методиках измерения.

Материал и методы. Проведен поиск научно-медицинской литературы по ключевым словам «размеры печени», «ультрасонография», «измерение печени», «варианты нормы» в базах данных Medline, Science Direct, E-Library. Глубина поиска - с 1977 по 2016 г. Проведен сравнительный анализ научной литературы, касающийся подходов к измерению и оценке размеров печени при УЗИ.

Методики определения размеров печени

Определение размеров печени - диагностическая задача, которую ежедневно приходится выполнять врачам различных медицинских специальностей, прежде всего для исключения или констатации факта гепатомегалии.

Определение размеров печени началось в «довизуализационную эпоху». Первоначально границы и размеры печени определяли методами перкуссии и пальпации. Д. О. Кастелл (D.O. Castell) и Б. Б. Франк (B.B. Frank) , Д. Вулф (D. C. Wolf) приводят нормативные размеры печени (печеночной тупости) у мужчин и женщин в зависимости от длины тела (роста).

Таблица 1

Средние размеры печени у нормальных индивидов, измеренные методом перкуссии

Длина тела, см Продольный размер печени, см

по среднеключичной линии по срединной линии тела

муж. жен. муж. жен.

160 8,25 6,00 6,00 4,00

165 9,00 6,75 6,50 4,50

166 9,75 7,50 7,00 5,00

169 10,25 8,00 7,50 5,50

172 11,00 8,75 8,00 5,75

175 11,75 9,50 8,50 6,25

Источник: .

Те же авторы описывают расположение печени позади торакоабдо-минальной стенки у представителей различных типов телосложения (см. рис. 1, 2). В отечественной литературе эти данные впервые были подробно исследованы и опубликованы В. Н. Шевкуненко и А. М. Гесе-левичем в 1935 г. .

Рис. 1. Вид печени спереди при различных типах телосложения Источник: .

Рис. 2. Латеральный вид печени при различных типах телосложения

Источник: .

Один из наиболее распространенных методов физикального определения размеров печени - по М. Г. Курлову . Ниже приведен рисунок из учебника по проведевтике внутренних болезней с демонстрацией размеров печени по М. Г. Курлову.

При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три размера. Первый размер - по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени, что составляет в норме 9 - 11 см. Второй размер - по передней срединной линии от условной верхней границы печени, отмеченной на том же уровне, что и верхняя граница печени по правой среднеключичной линии, до нижней, в норме 7-9 см. Третий размер - от условной верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги, что составляет в норме 6 - 8 см .

Рис. 3. Методика измерения и нормативы размеров печени по М. Г. Курлову: 1 - размер по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени (9-11 см); 2 - размер по срединной линии тела от условной верхней границы печени, отмеченной на том же уровне, что и верхняя граница печени по правой среднеключичной линии, до нижней (7-9 см); 3 - от условной верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги (6 - 8 см)

Источник: .

Традиционно размеры печени определяют при УЗИ в продольном сканировании по среднеключичной линии в субкостальном доступе (краниокаудальный и переднезадний размеры правой доли) и по срединной линии (краниокаудальный и переднезадний размеры левой

(А) Длина по средне-ключичной линии

У гиперстеников < 12 см, у астеников < 14 см (А + В) Вертикальный + передне-задний размеры = 24-26 см (С) Косой размер (от купола диафрагмы до наиболее удаленной каудальной точки) < 13 см, гепатомегалия > 15.5 см [Ооэтк е! а!.. 1979]

доли) (рис. 4).

толщина 1.5-2.0 см Правая доля I хвостатая доля < 0.55

Квадратная доля (IV) 4.3 ±0.8 см Хвостатая доля, длина 6-7см,

Угол нижнего края правой доли < 75° Угол нижнего края левой доли < 30°

Рис. 4. Методика измерения и нормативы размеров печени при ультразвуковом сканировании

Источник: .

Как видно из приведенного рисунка руководства , размер С обозначен как «косой размер». Аналогичным образом описывается получение максимального кранио-каудального размера по среднеключич-ной линии в статье В. Кратцера (W. Kratzer) и соавторов (рис. 5).

Рис. 5. Измерение размеров печени по наибольшему кранио-каудальному диаметру в МСЬ во время вдоха, положение на спине: а - сонографическое измерение; в - репрезентация измерения в диаграмме

Источник: .

В то же время предложены и альтернативные методы измерения краниокаудального размера правой доли по среднеподмышечной линии и переднеподмышечной линии в межреберном доступе, что обусловлено техническими трудностями измерений из субкостального доступа . Рекомендуемая референсная величина ККР из интеркостального доступа по среднеподмышечной линии - 14,0 ± 1,9 см .

В «Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике» приводится следующее описание методики измерения косого вертикального размера: «Косой вертикальный размер (КВР) отражает величину правой доли печени в направлении от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы, получаемую при выведении максимальной площади среза изображения правой доли. Соответствующее изображение для измерения КВР правой доли печени получается в положении косого сканирования с расположением датчика по средне-ключичной линии вдоль реберной дуги с некоторым, часто индивидуально подбираемым углом наклона - в интервале от 75 до 30 градусов. При отсутствии патологии КВР правой доли печени не превышает 150 мм» . Как видно, методические подходы для определения КВР правой доли существенно различаются. Первое предложение из приведенной выше цитаты полностью совпадает с описанием и схематическим изображением размера в работах В. Кратцера (W. Kratzer) и соавторов и С. В. Капустина и соавторов . В то же время методический подход косого сканирования вдоль реберной дуги по средне-

ключичной линии принципиально отличается от продольного сканирования, описываемого в работах . При косом сканировании вдоль реберной дуги довольно трудно (практически невозможно) четко идентифицировать нижний край печени. В связи с этим возникает опасность большой погрешности измерений. Так, на приведенном ниже рисунке 6 курсоры соединяют между собой заднюю часть диа-фрагмальной поверхности печени и начальную точку, которая может быть как нижним краем, так и фрагментом передней части печени, диафрагмальной поверхности печени и даже фрагментом висцеральной поверхности печени.

Рис. 6. Изображение правой доли печени при измерении косого вертикального размера в положении косого сканирования вдоль правой реберной дуги при умеренном наклоне датчика на 50 - 75°. Стрелками и маркерами отмечена ось измерения

Источник: .

Толщина правой доли, как указывается в «Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике» (1996, 2003) отображает ее величину от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную. Измерение толщины правой доли осуществляется продольным сканированием по среднеключичной линии или ближе к переднеаксиллярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику. Авторы указывают, что при отсутствии патологии печени толщина не превышает 120 - 125 мм. Ниже приведен рисунок из «Клинического руководства по ультразвуковой диагностике» , комментирующий методику получения толщины правой доли печени (рис. 7).

Рис. 7. Изображение правой доли печени при измерении ее толщины в положении продольного сканирования в области между правой среднеключичной и переднеаксиллярной линиями при вертикальном расположении датчика. Стрелками маркирована ось измерения

Источник: .

Согласно Международной анатомической номенклатуре 1980 г. , в печени различают только две поверхности - диафрагмальную и висцеральную - и разделяющий их нижний край печени. На диафраг-мальной поверхности, в свою очередь, различают переднюю, заднюю, верхнюю и правую части. Сзади висцеральная и диафрагмальная поверхности печени не имеют четко выраженной границы. В связи с этим ориентация на место перехода висцеральной поверхности в диафраг-мальную - очень «размытый» критерий постановки курсора для измерений. Для того чтобы более точно верифицировать область перехода, авторы «Клинического руководства по ультразвуковой диагностике» предлагают смещать датчик латеральнее в сторону передней подмышечной линии, тем самым отклоняясь от среднеключичной линии, по которой осуществлялось измерение краниокаудального размера. Все это неизбежно приводит к высокой степени субъективизма при определении размеров печени по рекомендованным авторами методам измерения.

Х. Челепи (Н. ТсЬе1ер1) и соавторы указывают, что гепатомега-лию трудно объективно диагностировать при УЗИ. Нормальный размер печени взрослого, по их данным, составляет 15 - 17 см. При этом наиболее достоверные результаты достигаются при измерении по средней ключичной линии от купола диафрагмы до края печени. Если косой вертикальный размер превышает 15,5 см, то печень «вероятно увеличена». Достоверно диагностировать гепатомегалию при УЗИ

можно, по мнению авторов, в тех случаях, когда печень распространяется каудальнее нижнего полюса правой почки. Однако использование подобного подхода может быть недостоверным у пациентов с долей Ри-деля, поэтому требует верификации с использованием КТ или МРТ .

Названия размеров печени варьируют у различных авторов и по традициям различных методов клинической визуализации. Так, вертикальный (краниокаудальный) размер нередко обозначается как длина печени или высота печени. В других работах термин «длина» печени используется как поперечный (латеролатеральный) размер, что интуитивно логичнее следовало бы обозначить как «ширина» печени .

Б. Л. Риестра-Канделариа (B.L. Riestra-Candelaria) и соавторы в своей работе указывают, что существуют различные подходы к определению длины печени. Целью исследования они избрали оценку наиболее корректного метода определения длины (краниокаудального размера) правой доли печени. Авторы показали, что наиболее точные измерения краниокаудального размера правой доли могут быть получены при измерении по средней подмышечной линии от правого купола диафрагмы до горизонтальной линии, проведенной через наиболее нижнюю точку края правой доли печени. Размеры печени варьируются в зависимости от индекса массы тела и окружности талии .

Б. Госинк (B.B. Gosink) и Ц. Е. Леймастер (C.E. Leymaster) ретроспективно оценивали результаты УЗИ печени 36 пациентов, в течение месяца после УЗИ подвергнутых патологоанатомическому секционному исследованию. Оценивая результаты измерений печени по средне-печеночной линии, авторы обнаружили, что размер печени 13 см и менее соответствовал, по данным секционного исследования, норме в 93 % случаев. Размер печени 15,5 см и более соответствовал гепатомегалии в 75 % случаев . Данные этих авторов вошли в качестве нормативных во многие руководства и обзоры по уЗ-диагностике . Однако следует указать, что среднепеченочная линия достоверно может быть определена лишь на трупном материале или при КТ и МРТ. При УЗИ корректно определить вертикальную линию строго между правой и левой границами печени затруднительно, поэтому чаще используют среднеключичную линию.

А работе анализируются наиболее распространенные причины ошибок при исследовании печени, в том числе указаны причины ошибок в измерении размеров печени. Авторы отмечают, что обычно измеряется переднезадний размер печени. Для того чтобы получить корректные результаты измерений, датчик должен быть расположен в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии в момент вдоха, когда диафрагма располагается наиболее низко. У большинства пациентов (около 90%) переднезадний размер не превышает 120 мм. При оценке результатов измерения необходимо учитывать рост, вес, возраст и физический статус пациента (астенический или атлетический). Если появляются сомнения в пользу диагноза гепатомегалии, необходимо предпринять дополнительное измерение продольного размера правой

доли с прежней позицией датчика (сагиттально по среднеключичной линии). И только на основании полученных результатов может быть сформулировано заключение о возможной гепатомегалии. Авторы приводят следующие значения в качестве верхней границы нормы (95 %) для размеров печени:

Вертикальный размер правой доли - 126 мм;

Переднезадний размер правой доли - 113 мм;

Вертикальный размер левой доли - 109 мм;

Переднезадний размер левой доли - 82 мм.

Как указывают авторы переднезадний размер правой доли не должен превышать 130 мм. Переднезадний размер более 150 мм указывает на патологию в 75 % случаев. Переднезадний размер между 130 и 150 мм не требует индивидуализированной оценки. В качестве критического замечания следует отметить, что Х. Челепи (H. Tchelepi) , который также ссылается на цитированное исследование , в качестве границы 15,5 см указывает измерение от купола диафрагмы до края правой доли печени, что соответствует в других источниках косому вертикальному размеру, но не переднезаднему, как указывается в работе .

В. Кратцер (W. Kratzer) и соавторы осуществили измерение размеров печени у 2080 лиц в возрасте от 18 до 88 лет с целью выявления факторов, влияющих на размеры органа. Обнаружено, что на размеры печени влияют индекс массы тела, длина тела, пол и (у мужчин) количество потребляемого алкоголя.

Подобное исследование провели на 1789 взрослых субъектах М. Патцак (M. Patzak) и соавторы . Они обнаружили, что на вертикальный размер печени влияют следующие факторы: пол, возраст, индекс массы тела, индекс обхват талии / обхват бедер, жировая инфильтрация печени. В качестве общей средней величины вертикального размера печени в исследованной группе ученые приводят 15,0 ± 1,5 см. Однако указанную величину нельзя рассматривать как нормативную в связи с усреднением по всем исследованным подгруппам.

Учитывая трудности определения гепатомегалии по одному или нескольким линейным размерам печени, авторы работы предложили простую формулу для определения объема печени. Используя уравнения линейной регрессии, они разработали формулу:

V = 133,2 + 0,422 (C - C A - P L - L),

где V - объем, рассчитанный в мл (см куб.); C - C - краниокаудаль-ный размер (см); A - P - переднезадний размер (см); L - L - латерола-теральный (поперечный) размер (см).

К. З. Лин (X.Z. Lin) (1998) предложили метод расчета объема печени по росту и весу пациента:

V (мл) = + - 1530.

Значительное количество исследований посвящено определению нормативных границ размеров печени у детей .

Таблица 2

Сводная таблица референсных величин размеров печени у взрослых, измеренных с помощью уЗИ

Источник Метод определения размеров печени при УЗИ Размеры печени, см

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М., 1996. Т. 1 Косой вертикальный размер: в положении косого сканирования с расположением датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги <15

Руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. П. Е. С. Палмера. Женева, 2000 Продольный размер при сканировании по среднеключичной линии от диафрагмы до нижнего края печени <14

Tchelepi Н., Ralls P. W., Radin R., Grant Е. Sonography of Diffuse Liver Disease / /J. Ultrasound Med. 2002. Vol. 21 Краниокаудальный размер по среднеключичной линии <15,5

Дергачев А. И., Котляров П. M. Абдоминальная эхография: справочник. М., 2003 Высота печени <12

Kratzer W., Fritz V., Mason R.A. et al. Factors affecting liver size: a sonographic survey of 2080 subjects //J. Ultrasound Med. 2003. Vol. 22(11) Краниокаудальный размер по среднеключичной линии 14,0 ± 1,7

Gotzberger M., Weber C., Kaiser H. C. et al. Alternative sonographic determination of liver size by intercostal scans / / Praxis (Bern 1994). 2006. Vol. 95(6) Краниокаудальный размер по среднеподмышечной линии 14,0 ± 1,9

Textbook of Diagnostic Ultrasonography. 2006. Vol. 2 Максимальный вертикальный размер правой доли при сканировании по среднеключичной линии 15-17,5

Clinical sonography: a practical guide / ed. by R.C. Sanders, T.C. Winter. Ill, T. Bieker et al. Lippincott Williams &Wilkins, 2007 Продольное сканировании в точке на середине расстояния между позвоночником и правой боковой частью туловища (среднеключичная линия) <15

Сиду П. С., Чонг В. К. Измерения при ультразвуковом исследовании: практический справочник. М., 2009 Продольный размер по среднеключичной линии 10,5 ± 1,5

Sienz М., Ignee A., Dietrich С. F. Reference values in abdominal ultrasound - liver and liver vessels // Z. Gastroenterol. 2010. Vol. 48(9) Краниокаудальный размер по среднеключичной линии <16,0

Walas M. K, Skoczylas K, Gierblinski I. Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts / / Journal of Ultrasonography. 2012. №12 Краниокаудальный размер по среднеключичной линии <12,6

Dietrich C. F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольный размер при сканировании по среднеключичной линии от купола диафрагмы до нижнего края печени <18

Dietrich C. F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольный краниокаудальный размер при сканировании по среднеключичной линии от диафрагмы до нижнего края печени <15

Китаев В. M., Белова И. В., Китаев С. В. Компьютерная томография при заболеваниях печени. М., 2006; Китаев В. М., Китаев С. В. Компьютерная томография в гастроэнтерологии: руководство для врачей. М., 2016 Краниокаудальный размер правой доли: измеряется в плоскости, проходящей через среднеключичную линию <15

Таблица 3

Сводная таблица референсных величин переднезаднего размера правой доли печени у взрослых, измеренных с помощью уЗИ

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М., 1996. Т. 1 Продольное сканирование по среднеключичной линии или ближе к переднеаксиллярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику Не превышает 12,0 - 12,5

Дергачев А. И., Котляров П. М. Абдоминальная эхография: справочник. М., 2003 Толщина печени <10

Окончание табл. 3

Источник Метод измерения Переднезадний размер правой доли печени, см

Пену А. Ю. Трактат по клинической эхографии. Кишинев, 2004 Продольное сканирование по среднеключичной линии 11 ± 1,8

Сиду П. С., Чонг В. К. Измерения при ультразвуковом исследовании: практический справочник. М., 2009 Переднезадний размер по среднеключичной линии 8,1 ± 1,9

Walas М.К., Skoczylas К., Gierblinski I. Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts / / Journal of Ultrasonography. 2012. №12 Продольное сканирование по среднеключичной линии <11,3

Dietrich C.F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольное сканирование по среднеключичной линии <13

Dietrich C.F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольное сканирование по среднеключичной линии: суммирование краниокаудального и переднезаднего размеров <28

М. И. Пыков, К. В. Ватолин указывают, что при ультразвуковом исследовании обычно не проводятся измерения вертикальных размеров печени, так как сделать это довольно трудно. Измеряется максимальный переднезадний размер, или толщина правой доли печени. У новорожденных доношенных детей со средней массой тела этот размер колеблется около 45 мм, у старших детей он может достигать 130-150 мм в зависимости от физического развития ребенка. По существу, измеряется внутренний диаметр грудной клетки, жестко ограничивающей печень. В некоторых клиниках проводятся измерения выступающего из-под реберной дуги края печени, что, по мнению авторов, имеет ограниченное клиническое значение.

Интересно соотнести указанные величины переднезаднего размера правой доли печени у старших детей по М. И. Пыкову и К. В. Ватолину с данными работы , в которой указывается, что у взрослых в 95 % переднезадний размер не превышает 113 мм.

А. А. Сафак (A.A. Safak) и соавторы , обследовав 712 здоровых детей, определили нормативные границы продольного (вертикального) размера печени у детей 7-15 лет. Авторы обнаружили слабую корреляцию продольного размера печени с возрастом и ростом у детей школьного возраста. Наиболее сильная корреляционная связь продольного размера печени была обнаружена с массой тела обследуемого. Авторы предложили формулу для расчета предполагаемого продольного размера (длины) печени для использования в клинической практике:

Продольный размер печени (мм) = 96.063 + масса тела (кг) 0,509.

Любопытно, что в работе в противовес вышеприведенному исследованию получена сильная положительная связь между длиной тела и длиной (вертикальным размером) печени у детей. Возможно, это обусловлено включением в группу исследованных новорожденных детей и детей раннего возраста. К сожалению, авторы не приводят конкретных данных по количеству детей различных возрастных групп, включенных в исследование, указывают только общее количество - 307 детей в возрасте от 5 дней до 16 лет. В таком случае можно предполагать, что у детей школьного возраста (7-16 лет) влияние фактора длины тела на фактор длины печени становится менее выраженным по сравнению с новорожденными и детьми раннего возраста и уступает по силе влияния фактору массы тела.

Интересно также отметить тот факт, что переднезадний размер левой доли, по данным авторов работы , имеет слабую корреляционную связь (до 0,5) со всеми изученными ими антропометрическими параметрами (рост, вес, площадь поверхности тела, индекс массы тела). Ниже приводится схема определения размеров печени по (рис. 8).

Posterior Anterior

Рис. 8. Схема определения продольного и переднезаднего размеров печени: а - измерения были выполнены по среднеключичной и срединной сагиттальной плоскостям; б - продольный и переднезадний размеры правой и левой долей печени

Методические противоречия, широко распространенные в современной ультразвуковой диагностике по определению размеров печени, наглядно продемонстрированы в работе . С целью установления нормальных размеров печени у детей методом эхографии авторы обследовали 523 ребенка в возрасте от 5 дней до 16 лет. Печень измеряли в краниокаудальном, переднезаднем и медиальнолатеральном направлениях. На продольном срезе при расположении датчика на средне-ключичной и срединной линиях строго перпендикулярно фронтальной поверхности тела получали сагиттальный срез правой и левой долей. Маркеры устанавливали на нижний угол печени и ее купол так, чтобы соединяющая их линия была параллельна плоскости поверхности тела. Таким образом авторы получали краниокаудальные размеры обеих долей.

На рисунке 9 указывается принцип измерений, который методически довольно трудно осуществить без погрешностей даже у детей.

Рис. 9. Продольное сканирование вдоль правой среднеключичной линии: 1 - краниокаудальный размер правой доли; 2 - переднезадний размер правой доли

Так, краниокаудальный размер (1) на рисунке не доходит до края печени, и не удается проследить его от купола диафрагмы, вследствие чего для адекватного выполнения сформулированных авторами требований к измерению краниокаудального размера необходимо проводить вспомогательные линии через отсутствующие на срезе структуры. Безусловно, это существенно увеличивает погрешность измерений. Суть проблемы заключается в том, что развертка угла конвексного датчика в большинстве случаев не позволяет «захватить» купол диафрагмы и нижний край печени, особенно у взрослых.

П. Алипур (Р. АНроиг) и соавторы обследовали 180 здоровых детей обоего пола в возрасте от 1 месяца до 6 лет с целью определить стандарты размеров печени. Определяли вертикальный и переднезад-ний размеры правой доли печени. Авторы статьи - одни из немногих, кто указывает на методическую трудность определения вертикального размера печени даже у детей (у взрослых она еще более выражена): нередко полное изображение печени «не помещается» на экране монитора, что снижает точность измерений. В таком случае авторы предлагают измерение вертикального размера печени «складывать» из двух отрезков, проведенных по среднеключичной линии в продольном сканировании: отрезок от наивысшей точки правой доли, расположенной под куполом диафрагмы, до верхнего края воротной вены и отрезок от верхнего края воротной вены до края печени. Используя указанный методический подход, авторы продемонстрировали сильную положительную корреляционную связь между длиной тела ребенка и длиной печени.

Несколько работ посвящено исследованию размеров печени по данным КТ и МРТ. Так, А. М. Бузина осуществляла определение линейных размеров правой и левой долей печени в норме в зависимости от возраста по данным магнитно-резонансной томографии. Автор осуществила МРТ-биометрию печени у 186 человек (92 женщины и 94 мужчины) в возрасте от 28 до 75 лет с подозрением на патологию печени и внепеченочных желчных путей, которая не подтвердилась. В результате проведенного исследования установлено, что у представителей первого периода зрелого возраста (мужчин от 21 до 35 лет и женщин от 20 до 35 лет) значения высоты правой и левой долей печени составляют 144,4 ± 2,4 мм и 85,1 ± 1,8 мм соответственно. В следующих возрастных группах имеет место уменьшение размеров печени, прогрессирующее с возрастом. Минимальные значения количественных параметров печени наблюдаются в возрастной группе пожилого возраста (у мужчин от 61 до 75 лет и у женщин от 56 до 75 лет). Высота правой и левой долей печени достигает 131,6 ± 2,8 мм и 77,1 ± 1,6 мм.

нейного показателя (или двух в одной плоскости) судить о гепатомега-лии невозможно. Был предложен «линейный коэффициент» правой доли печени, вычисляемый как произведение ее высоты и толщины и соотносящийся с объемом печени. Использование предложенного коэффициента - эффективная, легковыполнимая, доступная и воспроизводимая методика диагностики гепатомегалии, позволяющая количественно оценивать динамику патологического процесса.

В работе указывается необходимость мультицентровых исследований для стандартизации методики измерений и повышения качества результатов медицинских визуализационных исследований определения размеров печени.

Кроме того, в последние десятилетия изменяется соматотипическая характеристика современной популяции. Для многих регионов России характерна «астенизация» популяции. Так, А. А. Романенко при обследовании 207 мужчин юношеского возраста обнаружил, что более чем в половине случаев они имели астенический тип телосложения, юноши пикнического типа телосложения встречались крайне редко. Конституциональные особенности телосложения влияют на нормативы размеров печени.

Таким образом, анализ данных научных источников свидетельствует о выраженных противоречиях в методических подходах к измерению размеров печени при УЗИ. Большинство авторов предлагают продольное сканирование по среднеключичной линии для определения краниокаудального и переднезаднего размеров правой доли и по срединной линии для определения краниокаудального и переднезаднего размеров левой доли печени. Единичные исследователи в ходе УЗИ определяют поперечные размеры печени, в то время как это общепринятый метод измерения в компьютерной томографии и МРТ. В научной литературе отсутствуют нормативные данные по размерам печени в зависимости от принадлежности к различным конституциональным типам.

Нормативные данные по размерам печени чрезвычайно противоречивы и не позволяют судить о наличии или отсутствии гепатомега-лии по одному или двум размерам печени. Оптимальный подход к диагностике гепатомегалии - вычисление объема печени по трем размерам и сравнение его с долженствующим объемом, рассчитанным на основе антропометрических факторов.

Список литературы

1. Бузина А. М. Линейные размеры правой и левой долей печени в возрастном аспекте по данным магнитно-резонансной томографии // Журнал анатомии и гистопатологии. 2015. Т. 4, № 3. С. 29-30.

2. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. М., 2001.

3. Детская ультразвуковая диагностика / под ред. М. И. Пыкова, К. В. Вато-лина. М., 2006.

4. Довгялло О. Г., Сипарова Л. С., Федоренко Н. М. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней. Минск, 1986.

5. Капустин С. В., Пиманов С. И., Паскалин С. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах. Витебск, 2005.

6. Китаев В. М., Белова И. Б., Китаев С. В. Компьютерная томография при заболеваниях печени. М., 2006.

7. Китаев В. М., Китаев С. В. Компьютерная томография в гастроэнтерологии: руководство для врачей. М., 2016.

8. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М., 1996. Т. 1.

9. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 3 т. / под ред. В. В. Митькова. М., 2003.

10. Международная анатомическая номенклатура / под ред. С. С. Михайлова. М., 1980.

11. Мухин Н. А., Моисеев В. А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. М., 2004.

12. Найдина Т. К., Дворяковский И. В., Сугак А. Б., Захарова Е. С. Нормальные возрастные размеры желчного пузыря, поджелудочной железы, печени у детей по данным эхографии / / Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 4. С. 57- 63.

13. Пену А. Ю. Трактат по клинической эхографии. Кишинев, 2004.

14. Романенко А. А. Использование индекса W. L. Rees - Н. J. Eysenck в оценке физического статуса мужчин юношеского возраста // Фундаментальные исследования. 2015. № 1. С. 1671 - 1675.

15. Руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. П. Е. С. Палмера. Женева, 2000.

16. Сиду П. С., Чонг В. К. Измерения при ультразвуковом исследовании: практический справочник. М., 2009.

17. Симоненко В. Б., Громов А. И., Рыбчинский С. С. Эффективность эхографи-ческой и компьютерно-томографической морфометрии печени // Медицинская визуализация. 2009. № 1. С. 11 - 20.

18. Шевкуненко В. Н., Геселевич А. М. Типовая анатомия. М., 1935.

19. Чаплыгина Е. В., Губарь А. С., Климова С. И., Литвинова Л. В. Зависимость объема печени от соматотипа и пола обследуемого // Фундаментальные исследования. 2013. № 7. С. 445- 450.

20. Abraham D., Silkowski C., Odwin C. Emergency Medicine Sonography: Pocket Guide to Sonographic Anatomy and Pathology. Jones and Bartlett Publishers, 2009.

21. Alipour P., Darvish M., Ale Ali B. Liver size: Comparing Sonography and the Traditional Method in Infancy and Early Childhood // Iran. J. Radiol. 2003. № 12. P. 101 - 104.

22. Castell D. O., Frank B. B. Abdominal examination: role of percussion and auscultation // Postgrad Med. 1977. Vol. 62(6). P. 131 - 134.

23. Œymlea W.C., Roche F. F., Mukherjee D. Some anthropometric indices of body composition for elderly adults // J. Gerontol. 1986. Vol. 41, № 1. P. 36-39.

24. Clinical sonography: a practical guide / ed. by R. C. Sanders, T. C. Winter. III, T. Bieker . Lippincott Williams &Wilkins, 2007.

25. Emond J., Fisher R.A., Everson G. et al. Changes in Liver and Spleen Volumes After Living Liver Donation: A Report From the Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation Cohort Study (A2ALL) // Liver Transplantation. 2015. Vol. 21. P. 151 - 161.

26. Dietrich C. F., Tuma J., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013.

27. Ditrich M., Milde S., Dinkel E. et al. Sonographic biometry of liver and spleen size in childhood // Pediat. Radiology 1983. Vol. 13. P. 206-211.

28. Gotzberger M., Weber C., Kaiser H. C. et al. Alternative sonographic determination of liver size by intercostal scans // Praxis (Bern 1994). 2006. Vol. 95(6). P. 183-186.

29. Gosink B. B., Leymaster C. E. Ultrasonic Determination of Hepatomegaly // J. Clin. Ultrasound. 1981. № 9. P. 37-41.

30. Konu§ O. L. et al. Normal liver, spleen, and kidney dimensions in neonates, infants, and children: evaluation with sonography // AJR. 1998. Vol. 171, № 6. P. 1693-1698.

31. Kratzer W., Fritz V., Mason R.A. et al. Factors affecting liver size: a sonographic

90 survey of 2080 subjects // J. Ultrasound Med. 2003. Vol. 22(11). P. 1155-1161.

32. Markisz J. A., Treves S. T., Davis R. T. Normal hepatic and liver size in children, sonographic determination // Pediat Radiology. 1987. Vol. 17. P. 273-276.

33. Niederau C., Sonnenberg A., Müller J. E. et al. Sonographic measurements of the normal liver, spleen, pancreas, and portal vein // Radiology. 1983. Vol. 149. P. 537-540.

34. Tchelepi H., Ralls P. W., Radin R., Grant E. Sonography of Diffuse Liver Disease // J. Ultrasound Med. 2002. Vol. 21. P. 1023-1032.

35. Patzak M., Porzner M., Oeztuerk S. et al. Assessment of liver size by ultrasonography // J. Clin. Ultrasound. 2014. Vol. 42(7). P. 399-404.

36. Rees L., Eisench H. J. A factorial study of some morphological aspects of human constitution // J. Mental. Sci. 1945. № 383. P. 8-21.

37. Riestra-Candelaria B. L., Rodríguez-Mojica W., Vázquez-Quiñones L., Jorge J. C. Ultrasound Accuracy of Liver Length Measurement with Cadaveric Specimens // J. Diagn. Med. Sonogr. 2016. Vol. 32(1). P. 12-19.

38. Safak A. A., Simsek E., Bahcebasi T. Sonographic Assessment of the Normal Limits and Percentile Curves of Liver, Spleen, and Kidney Dimensions in Healthy School-Aged Children // J. Ultrasound Med. 2005. Vol. 24. P. 1359-1364.

39. Sienz M., Ignee A., Dietrich C. F. Reference values in abdominal ultrasound -liver and liver vessels // Z. Gastroenterol. 2010. Vol. 48(9). P. 1141-1152.

40. Textbook of Diagnostic Ultrasonography. 2006. Vol. 2.

41. Walas M. K., Skoczylas K., Gierblinski I. Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts // Journal of Ultrasonography. 2012. № 12. P. 446 - 462.

42. Wolf D. C. Evaluation of the Size, Shape, and Consistency of the Liver // Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. Boston, 1990.

43. Zamir G., Olthoff K. M., Desai N. et al. Toward further expansion of the organ pool for adult liver recipients: splitting the cadaveric liver into right and left lobes // Transplantation. 2002. Vol. 74(12). P. 1757-1761.

44. Zoli M., Magalotti D., Grimaldi M. et al. Physical examination of the liver: is it still worth it? // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90(9). P. 1428-1432.

Владимир Александрович Изранов - д-р мед. наук, проф., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград.

E-mail: [email protected]

Наталья Владимировна Казанцева - канд. мед. наук, доц., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград. E-mail: [email protected]

Мария Андреевна Белецкая - асп., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград.

E-mail: [email protected]

Prof. Vladimir Izranov, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

E-mail: [email protected]

Dr. Natalia Kazantsev, Associate Professor, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

E-mail: [email protected]

Maria ABeletskaya, Postgraduate student, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

Границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) слу­жат серповидная и круглая связки печени. Круглая связка печени на поперечных срезах изоб­ражается как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее аку­стическую тень.

При ультразвуковом исследовании печени в большинстве случаев удается четко различить все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка печени и бороз­да круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени (между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (между ле­вой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток, выраженность которого отчетливо

индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может зна­чительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени.

Помимо четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8 ана­томических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих сегментов следующая:

I сегмент соответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от II и III сегментов, воротами печени - от IV сегмента, от VIII сегмента правой доли - нижней полой веной (час­тично) и устьем правой печеночной вены;

II сегмент - лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сег­ментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены;

III сегмент - занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположени­ем соответствующей ветви воротной вены.

Границы II и III сегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли.

IV сегмент соответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка печени и борозда круглой связки (с III сегментом), ворота печени (с I сегментом); косвенными ори­ентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются ямка (ложе) жел­чного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от выраженности жиро­вой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IV сегмента (грани­ца с VIII сегментом);

V сегмент - располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее.

VI сегмент - находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь приблизительно на "/, правой доли.

VII сегмент - локализуется ниже VI сегмента и доходит до контура диафрагмы.

VIII сегмент - «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней.

Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических ориен­тиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей. Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут оказать ветви воротной вены.

Форму печени на продольном срезе через все ее доли при косом сканировании (вдоль ребер­ной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей формой нередко напо­минает полумесяц, а на уровне левой доли - треугольник.

Печень покрыта капсулой, которая отчетливо лоцируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с последней.

Контуры печени представляются достаточно ровными и четкими. На висцеральной (об­ращенной в брюшную полость) поверхности печени имеется несколько вдавлений за счет тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканирова­нии. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при ультразвуко­вом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле.

При продольном сканировании становится возможным визуализировать и оценить ниж­ний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой - 45°. При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением являются

случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников нижний край печени обычно располагается на 1-2 см ниже реберной дуги).

Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным мето­дикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени слу­жат измерения косого вертикального размера (КВР) и толщины (переднезадний размер) пра­вой доли, краниокаудального размера (ККР) и толщины левой доли.

КВР правой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное изоб­ражение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч направлен квер­ху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени - расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, для измерения выполняют продоль­ное сканирование на уровне среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель не должен превышать 120-125 мм.

ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени - это расстояние от ее передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не превышает 50-60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при продольном сканировании в са­гиттальной плоскости по срединной линии тела (рис. 11.1).

Дополнительную информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или поперечном сканировании) толщину хвостатой доли, величина которой в норме не превы­шает 30-35 мм.

У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет - 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.

Однако следует отметить, что получен­ные цифровые результаты измерения пе­чени не во всех случаях являются объектив­ным показателем, позволяющим отличить патологию от нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных осо­бенностей.

Рис. 11.1. УЗИ. Левая доля печени.

1 - передняя поверхность; 2 - верхняя поверх­ность; 3 - нижняя поверхность; 4 - кранио-ка-удальный размер; 5 - переднезадний размер.

Рис. 11.2. Ультразвуковое изображение воротной вены.

I - просвет воротной вены; 2 - стенка ворот­ной вены.

При ультразвуковом исследовании пе­чень достаточно однородна, особенно у де­тей, хорошо проводит звук, содержит труб­чатые структуры мелкого и среднего калиб­ра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у де­тей, прослеживается венозная система пе­чени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, до­полняют эхографическую картину.

Воротная вена (рис. 11.2), образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментар­ные ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно умень­шается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10-14 мм.

Печеночные вены (рис. 11.3) обычно представлены тремя крупными магистральными стволами (правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать «рас­сыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в главной меж­долевой борозде, а левая - в левой доле пе­чени. За хвостатой долей они впадают в ниж­нюю полую вену. Отличительными признака­ми печеночных вен является их радиальное от периферии к центру (в виде веера) располо­жение и отсутствие при ультразвуковом ис­следовании их стенок (исключением являют­ся случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке вены под углом, близким

Рис. 11.3. Ультразвуковое изображение печеночных вен.

1 - правая печеночная вена; 2 - левая печеноч­ная вена; 3 - сегментарные разветвления пра­вой печеночной вены.

к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6-10 мм. Мелкие (до 1 мм в диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа.

Нижняя полая вена (НПВ) располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стен­ками до 20-5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глу­боким дыханием.

Печеночная артерия определяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диа­метром около 4-6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются.

Внутрипеченочные желчевыводящие протоки в обычном состоянии могут быть выявлены толь­ко на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм.

Структура паренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объе­му органа. Эхогенность нормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоро­вой почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени, эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени.

Звукопроводимость неизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубо­кие отделы и диафрагму.

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Ультразвуковое исследование является крайне эффективным способом исследования патологий печени. Такое исследование дает огромное количество информации о проходящих в органе процессах. УЗИ печени способно помочь врачам при диагностике различных заболеваний, таких как фиброз, гепатомегалия, рак, желтухе и т.д. Кроме того, по УЗИ печени можно косвенно судить о заболеваниях поджелудочной железы и иных органах желудочно-кишечного тракта.

Расшифровка результатов обследования должна проводится специалистом, однако и пациентам имеет смысл вооружиться основными знаниями.

Краткая нормальная анатомия печени

Правильная расшифровка протокола исследования невозможна без знаний анатомии. Печень является самым крупным органом брюшной полости у человека, ее вес у взрослого достигает 1,5 кг. Она является важнейшим органом, необходимым для очищения крови от токсических веществ, участвует в важнейших биохимических реакциях синтеза белков и жиров. От этой железы также зависит производство желчи, необходимой для пищеварения.

Строение печени

Печень находится в верхнем отделе брюшной полости, занимая правое подреберье и эпигастрий.Печень имеет диафрагмальную и нижнюю висцеральную поверхности, которая соединяется с иными органами брюшной полости.Паренхима печени покрыта капсулой.

Печень состоит из 4 долей, а именно:

• правой
• левой
• квадратной
• хвостатой.

Первые 2 имеют крупный размер, в то время как квадратная и хвостатая являются небольшими.

Кровь поступает в печень из следующих источников:

• 2\3 кровотока дает воротная вена,
• 1\3 кровотока - собственная печеночная артерия.

Расшифровка ультразвукового обследования проводится с учетом данных о кровотоке и печеночных сегментах.

Нормальная ультразвуковая картина

Здоровая печень имеет прямые, отчетливые контуры с тонкой капсулой. Структура ее должна быть однородной, мелкозернистой, по эхогенности равна или незначительно выше эхогенности здоровой паренхимы почки. Сосудистый рисунок должен быть сохранен. Внутрипеченочные желчные протоки должны быть не расширены.

Нормальные параметры левой доли: передне - задний (толщина) 6 - 8 см, кранио - каудальный (высота) до 10 см.

Нормальные параметры правой доли: переднее - задний (толщина) 10,0 - 12,0 см, кранио - каудальный (высота) 8,5-12,5 см, косой вертикальный размер – до 15 см.

Нормальные параметры хвостатой доли: длина 6-7 см, толщина 1,5-2,0 см.

Диаметр воротной вены 8-12 мм.

Печеночные сегменты

Разветвления портальной вены и печеночной артерии, а также желчные протоки делятся внутри печени синхронно, что лежит в основе сегментарного деления печени. Общепринята схема сегментарного строения печени по Клоду Куино. На нее опираются при выполнении операций на печени.

В УЗД используя такие ориентиры, как связки, вены и вдавления печени можно дать уточнение локализации образования в печени для планирования дальнейшей тактики лечения.

Сегменты печени

• По этой схеме I сегмент соответствует хвостатой доле. Остальные шесть сегментов идут один за другим по контуру печени против хода часовой стрелки, если смотреть на печень как бы снизу вверх, то есть на ее висцеральную поверхность.
• В задней латеральной части левой доли раполагается II сегмент, а III - в передней.
• Квадратная доля является IV сегментом. V, VI, VII, VIII сегменты находятся в правой печеночной доле.
• V сегмент находится сбоку от выемки желчного пузыря.
• VI сегмент расположен в латеральной и нижней задней части печени.
• VII сегмент представляет собой латеральную заднюю и верхнюю части печени.
• VIII сегмент располагается на диафрагмальной поверхности правой доли печени.

Показания и подготовка к УЗИ печени

Показаниями, к проведению ультразвукового исследования печени могут быть следующие:

• боли в правой верхней области живота;
• увеличение печени;
• желтуха;
• подозрение на наличие образований в печени;
• подозрение на рак печени;
• травма живота;
• подозрение на эхинококкоз;
• контроль эффективности лечения и динамики заболеваний печени.

Обычно исследование печени делают вместе с эхографией других органов живота. Пациентам необходимо знать, как подготовиться к УЗИ печени. От подготовки к ультразвуковому исследованию печени зависит правильность постановки диагноза, и как следствие правильность назначения лечения.

Перед исследованием необходимо:

Соблюдать режим и правила питания. Это обусловлено тем, что при наличии содержимого в желудке и кишечнике, при выраженном метеоризме печень может быть частично перекрыта, и таким образом эффективно оценить ее структуру становится невозможным.

Не позднее 3-х дней до процедуры придерживаться диеты: из рациона должны быть исключены продукты питания, вызывающие газообразование. Это бобовые, молочно-кислые продукты, черный хлеб, газированные напитки, квашеная капуста, алкоголь. Исключить также следует сырые овощи и фрукты.

Следует питаться кашами, нежирными мясом и рыбой, приготовленными на пару или тушеными, сухарями. Из напитков следует пить некрепкий чай и воду. Питаться при этом нужно дробно от 4 до 5 раз в день.

Если несмотря на изменение рациона сохраняется метеоризм, следует в эти за 3 дня до обследования начать употреблять ферментные препараты, препараты на основе симетикона, а также активированный уголь или иные сорбенты. При хронических запорах следует в эти три дня употреблять слабительные.

Если есть нарушение функции или хронические заболевания желудка или кишечника, желательно чтобы лечащий врач назначил лечение на несколько дней перед процедурой. Некоторые лекарственные средства вызывают увеличение печени. В случае если больной принимает какие-либо препараты, нужно проконсультироваться с врачом и по возможности перенести время его приема.

Если нет противопоказаний со стороны какого-либо заболевания и если позволяет состояние больного рекомендуется в день, предшествующий сканированию, сделать очистительную клизму.

Расшифровка и результаты исследований во многом зависят от того, правильно ли пациент питался перед процедурой. Исследование должно производиться натощак, желательно утром. За 8-12 часов до него запрещено есть и пить. Если УЗИ проводится днем, необходимо воздержаться от питания и питься за пять-шесть часов до процедуры.

Диабетикам, использующим инсулин, можно за два часа до обследования выпить чашку чая без сахара и скушать сухарей, приготовленных из белого хлеба.

Перед процедурой недопустимо:

• проводить колоноскопию
• курить
• кушать сладости
• принимать спазмолитики позднее 6 часов до исследования.

Одновременное исследование печени и других органов

УЗИ желчного пузыря и печени

Чтобы подготовиться к исследованию желчного пузыря, необходимо выполнять все правила подготовки к УЗИ печени. Диета также не сильно отличается. Перед сонографией желчного пузыря пить следует некрепкий чай и воду. Кроме того, в предшествующие 24 часа нецелесообразно проведение рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с барием, так как контрастное вещество в двенадцатиперстной кишке создает трудности при визуализации желчного протока. УЗИ желчного пузыря и печени является достаточно информативным.

УЗИ печени и поджелудочной железы

Рекомендации по подготовке к исследованию поджелудочной железы такие же, как и при сканировании печени. Необходимым и самым главным условием является отсутствие содержимого в желудке, поэтому исследование производится обязательно натощак. Если пациенту проводилось рентгенологическое исследование с барием, то эхографическое исследование поджелудочной железы можно проводить не менее чем через 24 часа. Это условие вызвано тем, что барий, оставшийся на стенках желудка и кишечника будет мешать визуализации поджелудочной железы.

УЗИ почек и печени

Подготовка к исследованию почек не отличается от подготовки к ультразвуковому исследованию печени. Желательно, чтобы мочевой пузырь был заполнен, так как при выявлении на УЗИ патологии почек необходимо исследовать мочеточники и мочевой пузырь. Также нельзя употреблять продукты, вызывающие повышенный метеоризм. Ультразвуковое исследование почек дает достаточно информации для диагностики многих заболеваний, в том числе и поджелудочной железы, например.

Методика исследования и выявляемые патологии

УЗИ печени обычно осуществляют при положении больного на спине. На верхнюю область живота ему наносят специальный гель, после чего врач прикладывает ультразвуковой датчик в необходимые точки передней брюшной стенки. Врач просит пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание, это необходимо для лучшего исследования печени, так как обычно большая ее часть спрятана за ребрами, которые мешают визуализации.

Иногда врач может устанавливать датчик и в межреберья, что дает возможность лучше рассмотреть орган. Во время этого врач производит необходимые измерения, изучает строение, структуру, кровоснабжение печени, а затем выдает пациенту описание с ультразвуковым заключением на бумаге.

С помощью ультразвукового исследования можно заподозрить или выявить следующие патологии в печени:

Однако только с помощью ультразвукового метода исследования не всегда удается точно установить здоров ли полностью орган. Ведь врач изучает структуру органа, но не может определить, насколько хорошо печень справляется со своими функциями. Для этого существуют другие методы исследования.

Кроме того, с помощью УЗИ печени не всегда можно четко установить природу очаговых изменений, являются они злокачественными или доброкачественными, так как многие из них могут иметь разную ультразвуковую картину. Самым точным способом установления этого является диагностическая пункция.

Какие особенности исследования печени у ребенка?

Эхографическое исследование печени детям делают с теми же целями, что и взрослым.

Готовиться к обследованию ребенку нужно также как и взрослым, исключение составляют груднички, питание которых не меняют.

Во время исследования лучше, чтоб ребенок был с кем-то из родителей, так как любая медицинская процедура вызывает у него беспокойство и страх. Нужно объяснить ему, что УЗИ совершенно безболезненно.

При проведении УЗИ печени врач тщательно изучает структуру печени ребенка. Нормальные размеры печени у детей отличаются от взрослых и меняются с возрастом. Поэтому при оценке результатов УЗИ врач сравнивает полученные данные с возрастными нормативами.

Ценность УЗИ для выявления рака печени, очаги

Важной задачей, стоящей перед врачом, является раннее распознавание рака. Печень при раке часто цирротически перерождается, ее однородность теряется, имеются грубые изменения. На этом фоне выявить рак бывает нелегко.

Рак печени характеризуется наличием одиночного или множественных очагов. Визуализируется ненормальная структура и контуры органа.

Очаги при раке отображаются по-разному. В начале заболевания, если опухоль не более 5 см, рак печени практически невозможно отличить от других очаговых образований в обычном серошкальном В-режиме. Небольшое новообразование имеет сниженную гипоэхогенность, достаточно редко - изоэхогенна с тонким гипоэхогенным ободком.При увеличении размеров эхогенность опухоли усиливается, ультразвуковая картина становится неоднородной, контуры приобретают бугристый характер.

Особенно труден для диагностики диффузный рак печени, представленный эхогенными множественными очагами с нечеткими границами. При этом допплерография показывает значительное повышение кровоснабжения в общей печеночной артерии и нарушение строения сосудов печени.

Злокачественная опухоль (рак) очень быстро растет, увеличивается примерно в 2 раза за 120 дней. Рак неизбежно ведет к увеличению размеров самой печени.

«Золотым стандартом» диагностики рака является тонкоигольная биопсия выявленного очага под контролем ультразвукового изображения. В качестве альтернативы может использоваться УЗИ с контрастированием.

Таким образом, диагностику рака печени необходимо проводить в комплексе с другими исследованиями.

Пункция печени под контролем УЗИ

Гематомы

Возникают такие аномалии, как правило, после травм, а также хирургических вмешательств. Гематомы печени могут располагаться под капсулой, также они могут располагаться внутри ее паренхимы.

После травм крупных сосудов гематомы выглядят как образования продолговатой неправильной формы с жидким содержимым, имеющим некрупные эхогенные включения.На ранней стадии гематома определяется как анэхогенный объект без четких границ.

УЗИ печени выявило подкапсульную гематому печени

Если кровотечение продолжается, на экране аппарата гематома также увеличивается. Со временем у такой гематомы появляется стенка, внутреннее содержимое сворачивается, при УЗИ становится эхогенным, неоднородным. В дальнейшем на этом месте возможно формирование серомы - кистоподобной структуры или кальцификата.

Если крупные сосуды печени не повреждены, ультразвуковая картина гематомы имеет несколько другой вид. Паренхима печени в таком случае пропитывается кровью, что в свою очередь влечет к появлению зон повышенной эхогенности. При благоприятном течении к концу второй недели размеры гематомы имеют тенденцию к уменьшению, контуры становятся менее четкими, неровными, внутреннее содержимое – неоднородным. Через месяц гематома может исчезнуть. При субкапсулярном расположении гематома имеет вид удлиненной анэхогенной полосы.

УЗИ при фиброзе

Фиброз печени может быть первичным либо является следствием перенесенного ранее гепатита или хронического заболевания сосудов. Он проявляется разрастанием соединительной ткани, замещающей ткань печени. Выделяют несколько стадий фиброза. На последней 4 стадии фиброз переходит в цирроз печени, приводящий к раку.

Для диагностики фиброза используют комплексное обследование пациента. УЗИ позволяет выявить наличие фиброза, но не дает данных, чтобы установить его стадию. Типичными УЗ-признаками фиброза являются:

• однородная, иногда грубая зернистость структуры печени;
• повышенная эхогенность паренхимы;
• волнистая или бугристая поверхность;
• подчеркнутость сосудов печени;
• признаки портальной гипертензии.

Перечисленные признаки позволяют установить наличие фиброза при расшифровке показаний приборов. Для определения его степени используется специальная ультразвуковая методика, позволяющая измерить жесткость печеночной ткани – эластография, проводимая на аппарате Фиброскан. Эта система отличается от обычного УЗ сканера наличием датчика с вибратором. Этот датчик передает вибрационные волны в ткань печени и одновременно регистрирует их поведение (скорость распространения), на основании которой показывает жесткость тканей органа.

Несомненными плюсами такого исследования являются:

• несложность использования,
• неинвазивность (проникновения в организм пациента не происходит)
• безболезненность.

Однако, имеются и недостатки: низкоэффективно исследование у пациентов, страдающих от асцита. Кроме того, большое количество жировой ткани и узкие межреберные промежутки затрудняют получение точных данных об органе. Фиброскан имеет достаточно высокую специфичность в установлении фиброза.

Таким образом, УЗИ является действительно эффективным и безболезненным способом диагностики аномалий печени, помогающим в исследовании таких заболеваний как фиброз печени, желтуха, доброкачественные и злокачественные опухоли (рак) и т.д. Результаты, которые дает данное исследование трудно переоценить. УЗИ печени - это верный помощник врача при диагностике многих заболеваний. При этом по состоянию печени можно косвенно судить и о процессах поджелудочной железы, а также желчного пузыря. Расшифровка результатов диагностики, такой жизненно важной железы организма как печень должна проводиться опытными специалистами.

Вторым наибольшим человеческим органом считается печень, в структуру которой входят сегменты печени. Для каждого сегмента существует специальная сеть кровоснабжения и иннервации. Кроме этого, в каждой доли печени находится центральный средний канал, через который выводится желчь. Печень - важный орган, который связан с пищеварительными и обменными процессами, с иммунной системой и сбережением необходимых для организма соединений. Орган быстро регенерируется, растет с целью восстановления нормального функционирования и среднего нормального размера. Поэтому необходимо структурно знать орган.

Особенности строения печени, во многом, предопределяют методики обследования при тех или иных заболеваниях.

Строение печени: доли, секторы и сегменты

Ко внутренней печеночной структуре относится небольшая функциональная единица, называемая печеночная долька. Структурная частица долек - балка. В составе каждой из балок имеются центральные печеночные вены, вокруг которых находится 6 воротных вен и 6 печеночных артерий. Все они связываются с помощью синусоидов - небольших капиллярных трубочек. Структурно орган имеет два вида клеток. Первый вид - клетки Купфера, которые разрушают непригодные эритроциты, которые проходят через трубочки. Клетки второго типа - это гепатоциты, характеризующиеся как кубовидные эпителиальные клетки, которые считаются основной составляющей печеночного состава клеток. Клетки отвечают за такие функции, как метаболические процессы и полноценно работающие пищеварительные тракты, а также участвуют в производстве желчи. При этом желчные капилляры расположены параллельно с синусоидами.

Благодаря развитию медицины ученым удалось разделить орган на сегменты печени, которые напрямую связаны с проточной системой органа. При изучении протоков уделяют внимание артериям, сосудам лимфатической системы, веткам воротной системы, желчным протокам и печеночным веткам. Первые три пункта срастаются в сосудисто-секторные пучки. Для печеночных сегментов характерна пирамидальная форма, а благодаря сосудам формируется триада органа. Каждый сегмент обогащен системой кровоснабжения и обеспечивает желчный отток. Первым, кто описал строение печени, был Клод Куино.

Таблица: доли, секторы и сегменты

В печени человека насчитывают 8 сегментов, которые располагаются вокруг зоны ворот вдоль радиуса. Развитию сегментных образований способствуют печеночные вены и их структура. Печеночные сегменты формируются еще до того, как рождается человек, при этом сегментарность, так же как и долевое деление печени, можно увидеть при осмотре развивающегося плода.

Благодаря сегментарному печеночному делению возникла способность лучшего описания распространения проблемной зоны или опухолевых образований в органе. Также анатомия была связана с проявлениями печеночной активности, а сегменты рассматриваются функциональной структурной единицей. Из-за того, что между сегментами имеются оболочки, удается с меньшей вероятностью развития осложнений провести операцию на органе. Оболочки являются сегментарными и секторными границами, в строении которых нет крупных сосудов и протоков.

Схема сегментарного строения

В схеме структуры органа входят: хвостатая доля печени, левые латеральные сегменты, левая медиальная частица, правые передние и задние сегменты. Хвостатая печеночная долька является 1 сегментом, имеющим четко показанные границы с другими сегментами. При этом от 2 и 3 частицы отделяются благодаря венозной связке, а 4 сегмент отсоединяют печеночные ворота. Нижняя полая вена и правая печеночная вена зона отделяют 1 сегмент от 7 сегментной области.

Левая доля печени в структуре имеет 2 и 3 сегменты, границы которых соответствуют пределам участка. Квадратная доля печени соответствует 4 сегменту, который не имеет четких границ, отделяющих его и правые печеночные дольки. За желчным пузырем находится 5 сегмент, а ниже его расположен 6. Сегмент, доходящий до начала диафрагмы, имеет значение 7. Сегментарное строение печени заключается 8 сегментом, который также называют «язычковым».

Кровоснабжение и иннервация печеночных структур

Печень снабжается кровью благодаря воротной вене и печеночной артерии. Несмотря на то, что через печеночную артерию перемещается только третья часть крови, она играет важную роль. Обеспечивая орган кровью, артерия также проносит кислородные массы, которые необходимы для поддержания жизнедеятельности органа. Благодаря кровоснабжению реализуются основные биологические роли печени, а именно защита организма и детоксикация опасных веществ. Потоки венозной крови необходимы для органа, так как она уничтожает вредные вещества, попавшие в печень.

Кровоснабжающие процессы в печени - уникальные процессы, состоящие в том, что за минимальный отрезок времени сквозь орган проходит весь кровяной состав организма человека. С помощью венозной крови человеческое тело очищается от шлаковых скоплений, а также разносит по организму дополнительные полезные соединения. Благодаря наличию гемокапилляров, печень реализует защитную, барьерно-биосинтетическую и секреторную функции.

Иннервация печени происходит благодаря находящемуся между листками дуоденально-печеночного соединения солнечного соединения. В структуру солнечного сплетения входят ветки нервного сплетения чрева и отдельные блуждающие нервы. Немаловажная дополнительная роль относится к веткам диафрагмального узла, в частности, его правой стороны. Некоторые частицы сплетения расположены рядом с полой веной и попадают вовнутрь органа благодаря частицам печеночных связок.

Традиционно печень делят на правую (боль­шую) и левую (малую) доли по месту прикрепления серповидной связки, а ква­дратную и хвостатую доли принято относить к правой доле печени. Такое деление не является истинно анатомическим, так как оно не учитывает ход кровеносных сосудов и желчных протоков внутри печени.

Хирурги иссекают половину печени по малососудистой плоскости, которая проходит от середины ямки ложа желчного пузыря спереди к месту соединения средней пече­ночной вены с нижней полой веной. Это соответствует правой продольной борозде на висцеральной поверхности печени, таким образом ква­дратную и хвостатую доли относят к левой доле печени.

В 1957 году Куино предложил деление печени на сегменты с учетом ветвления си­стемы воротной вены. Ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков совпадает, поэтому портальный тип деления печени на сегмент является более анатомическим, нежели деление ее с учетом ветвле­ния печеночных вен.

Левая и правая главные воротные вены делят доли печень на верхние (superior) и нижние (inferior), а так же на передние (anterior) и задние (posterior) сегменты.

Важно!!! В разных классификациях названия сегментов отличаются, НО нумерация всегда одинакова. Учите нумерацию сегментов!!! Вид спереди слева направо - верхний ряд 2487, нижний ряд 3456. Спереди хвостатую долю (1 сегмент) не видно. Вид снизу против часовой стрелки - 1234567. Снизу 8 сегмент не видно.

Печеночные вены проходят между долями и сегментами печени.

Фото. Поперечный срез печени на уровне вхождения правой, средней и левой печеночных вен (стрелки) в нижнюю полую вену: Средняя печеночная вена (MHV) делит печень на правую и левую доли. Правая печеночная вена (RHV) делит правую долю на латеральный (сегменты 6 и 7) и медиальный (сегменты 5 и сектора. Левая печеночная вена (LHV) делит левую долю на латеральный (сегменты 2 и 3) и медиальный (сегменты 4А и 4Б) сектора. Запомните сегменты верхнего этажа печени - против часовой стрелки !!!

Воротные вены располагаются центрально внутри долей и сегментов печени.

Фото. Поперечный срез печени на уровне левой воротной вены: Левая воротная вена направляется в сторону левой доли, затем круто поворачивает вперед. Единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед - это пупочный сегмент воротной вены. Он делит левую долю печени на латеральный (сегменты 2 и 3) и медиальный (сегменты 4А и 4Б) сектора. Внимание!!! Овалы - это поперечное сечение правой и средней печеночной вены.

Фото. Поперечный срез печени на уровне правой воротной вены. Б - Правая воротная вена делится на передний (RAS) и задний (RPS) сегменты. RAS и RPS идут центрально внутри правого медиального (8/5 сегмент) и латерального (7/6 сегмент) секторов печени. Обратите внимание на правую и среднюю печеночные вены (стрелка). Правая печеночная вена делит правую долю на медиальный и латеральный сектор. Линия, проведенная через среднюю печеночную вену и нижнюю полую вену, делит печень на правую и левую доли.

Фото. Поперечный срез на уровне селезеночной вены: Б - Серповидная (FL) и круглая связки (большая стрелка) делят левую долю печени на медиальный (4 сегмент) и латеральный (3 сегмент) сектор. В - хвостатая доля печени (1) ограничена воротами печени, нижней полой веной и венозной связкой (две стрелки).

Учитывая все выше сказанное, на основание УЗИ можно определить в каком сегменте печени находится пораженный участок.

Ответ: Поперечный срез: Место соединения печеночных вен с нижней полой веной находится в верхних отделах печени → средняя печеночная вена отделяет правую долю от левой - киста в правой доле → правая печеночная вена делит правую долю на латеральный и медиальный сектор - киста в верхнем отделе левого медиального сектора → 8 сегмент. Это подтверждается на саггитальном срезе - киста расположена высоко - видно поперечные срезы печеночных вен. Внимание!!! Вспомните заветный код - слева направо, тогда не нужно долго думать → 8 сегмент.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Смотри еще:

УЗИ печени основы (по мотивам лекции Оксаны Балтарович и Владимира Изранова)

Размеры печени на УЗИ (по мотивам лекции Оксаны Балтарович и Владимира Изранова)

Доплер сосудов печени (по мотивам лекции Оксаны Балтарович)

Патология печени на УЗИ (по мотивам лекции Оксаны Балтарович)

Метки: лекции печень УЗИ

Печень участвует в таких важных функциях, как пищеварение, метаболизм и хранение питательных веществ в организме человека. Любой сбой в работе этого органа чреват серьезными последствиями, так как ткани организма ослабляются и постепенно умирают. Для более понятной характеристики органа предлагаем рассмотреть сегменты печени.

Сегменты печени – это составные части данного органа. Каждый сегмент имеет канал для желчного оттока и обособленное кровоснабжение.

Печень можно разделить на две доли: правую и левую. Каждая доля подразделяется на секторы, которые заполняются печеночными сегментами. Вывод: в органе есть доли в количестве 2 штук, 5 секторов, а также 8 сегментов.

Деление печени на сегменты крайне важно, так как это позволяет с точностью определить очаговые изменения ее ткани. Существует схема деления органа на сегменты, которую в 1957 г. составил доктор Куино из Франции.

ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для очищения печени. 5 лет исследований!!! Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

На сегодняшний день принцип деления органа на сегменты основан на общности выполняемой функции и кровообращения. Самыми крупными образованиями, из которых состоит печень, являются доли.

Строение печени выглядит следующим образом:

Сегменты печени

Правая доля. Данная доля превышает размеры левой более чем в 6 раз и состоит из 2 секторов, которые именуются как латеральный и парамедианный. Латеральный делится на 2 сегмента – верхнезадний и нижнезадний, причем ни один из них не граничит с левой долей органа. Парамедианный сектор также состоит из 2 сегментов – верхнепереднего и среднего. Левая доля. Несмотря на свои размеры, в этой доле есть большое количество сегментов и секторов. Левая доля представлена в виде 3 секторов: дорсальной, парамедианной, латеральной.

Дорсальный сектор имеет 1 сегмент – хвостатый, парамедианный – квадратный и передний, а латеральный – задний сегмент правой доли.

Каждая печеночная часть имеет свою характеристику и пронумерована латинскими цифрами.

Характеристика отдельных структур печени по сегментам хорошо просматривается на УЗИ, МРТ или КТ.

Посмотреть сегментарные структуры можно в таблице, которая представлена ниже.

Стоит выделить, что отдельным сегментом печени принято называть область паренхимы, имеющий пирамидальный тип, и который близко расположен к печеночной триаде.

Для обследования пациента на наличие патологических очагов в печени используются широко известные методы исследования – компьютерная томография (КТ) и МРТ. Принцип их действия имеет такие особенности:

КТ (компьютерная томография)

Именно с КТ в большинстве случаев начинается диагностическое обследование больного. Такая популярность обусловлена щадящим методом облучения и получения наиболее достоверных результатов. На снимке врач может с легкостью различить деление сегментов печени, ее секторов и основные внутренние сосуды. Патологический очаг будет представлен в виде гиперэхогенного или гипоэхогенного образования. К примеру, при кисте будет прослеживаться гипоэхогенная область с гиперэхогенными неровными краями. При МРТ на организм пациента не оказывается лучевой нагрузки и именно поэтому подобный метод исследования является одним из ведущих. С его помощью удается рассмотреть сосудистое русло органа и желчные протоки, состояние печени, а также размер ее сегментов.

Такая диагностика позволяет выявить очаг патологии на ранних стадиях его развития.

Согласно физиологии печень получает кровь из таких кровеносных сосудов, как крупная печеночная артерия и воротная вена. Большая часть крови проходит по воротной вене, и небольшое ее количество поступает к органу через крупную артерию. Но стоит учесть, что именно через артерию печеночную, которая посредством ультразвуковой диагностики, МРТ и томографии выглядит намного уже, поступает кровь, обогащенная кислородом.

После входа в ворота печени, воротная вена делится на большое количество кровеносных сосудов, где происходит переработка крови и дальнейшее ее поступление в другие органы и ткани. Как только кровь оставляет клетки печени, она начинает собираться в печеночные вены, а затем в полую вену и в сердце.

Именно особенность кровоснабжения говорит о выполнении важнейших функций печени. На исследовании МРТ отлично видно, что венозная кровь, которая содержит в себе достаточное количество токсичных веществ и продуктов распада, поступает к органу. Далее происходит детоксикация вредных веществ, в чем и заключается основная роль печени.

Систему кровоснабжения данной железы можно разделить на 3 части:

приток крови к долям; обработка крови в долях; вывод и отток крови.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что печеночные сегменты снабжаются одновременно как венозной, так и артериальной кровью.

Желчные капилляры – это не что иное, как трубочки, несущие продукт деятельности гепатоцитов (желчь) через желчный пузырь и печень. Образуется желчь путем слаженной работы печеночных клеток, а в системе органа она имеет такую структуру:

Желчная жидкость стекает в капилляры желчные, объединяющиеся в желчные протоки. Желчные протоки, когда соединяются между собой, образуют ветви по правой и левой стороне, функция которых заключается в доставке желчи от печеночных долей (правой и левой). Далее происходит еще одно крупное их объединение в печеночный проток, куда поступает вся желчь. Печеночный проток совместно с протоком пузырным начинает формирование общего желчного протока, от которого начинается путь желчи к тонкой и двенадцатиперстной кишке.

При этом существует некоторая часть желчи, помещенная обратно в желчный пузырь при помощи перистальтики, где она будет находиться до тех пор, пока не потребуется для системы пищеварения.

Внутренней структурой печени являются ее дольки, их насчитывается около 100 тыс. функциональных единиц. В каждой дольке есть центральная вена, которая окружается 6 печеночными венами и таким же количеством печеночных артерий. Кровеносные сосуды сообщаются между собой посредством трубочек – синусоидов, имеющих начало от венозных и артериальных сосудов прямо и простирающихся прямо к центральной вене.

Каждая отдельная синусоида идет через ткань печенки, которая содержит в себе два важных типа клеток:

Гепатоциты. На их «плечи» возлагается множество функций. Это и образование желчи, его хранение, участие в пищеварении, а также в метаболизме. Клетки Купфера. Их роль также многогранна. Они устраняют устаревшие эритроциты, проходящих через синусоиды.

Как видно, система строения печени имеет довольно сложную характеристику. Этим и объясняется важная роль органа в организме человека.

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Сегменты печени - составные части этого важнейшего органа. Каждый сегмент печени имеет относительно обособленные кровоснабжение и иннервацию, а также каналы для вывода вырабатываемой им желчи.

Сегментарное строение печени, представление о котором было введено Клодом Куино в 1957 году, выглядит следующим образом. Традиционно выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов.

В левой доле органа выделяются 3 сектора и 4 сегмента. Левый дорсальный сектор содержит первый сегмент (I), левый латеральный сектор - второй сегмент (II), это моносегментарные сектора. Левый парамедианный сектор состоит из двух сегментов - III и IV. В правой доле - 2 сектора, включающие 4 сегмента. В правом парамедианном секторе - V и VIII сегменты, в правом латеральном - VI и VII. Сегмент I называют иногда хвостатой долей печени, сегмент IV - квадратной долей.

Элементарной функциональной единицей структуры печени является печеночная долька, имеющая форму шестигранной призмы. Она представляет собой гепатоциты (основные клетки печени), расположенные вокруг центральной вены. Однако это слишком мелкие единицы строения: они имеют толщину и высоту в 1-2 мм, в общей сложности их около полумиллиона. Когда появились современные методы диагностики вроде ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), потребовалось выявить более крупные структурные элементы (хотя бы для того, чтобы можно было четко локализовать очаг заболевания).

Кроме того, когда появилась возможность проводить хирургические операции по резекции (частичному удалению) больного органа, потребовалась схема, как именно можно удалять пораженные участки печени в случае нужды. Это следует делать таким образом, чтобы в минимальной степени мешать кровотоку, иннервации и стоку желчи в оставшейся части органа.

Сегменты печени были выделены в соответствии со схемой кровоснабжения. В основу схемы было положено разветвление основного кровеносного сосуда - воротной вены. Она, разделившись сначала на правую и левую ветви (в соответствии с долями), дальше делится на ветви второго порядка.

Каждый выделенный сегмент - это область, в которой происходит дальнейшее ветвление ветви второго порядка. Аналогично устроена и система желчных протоков.

В связи с тем, что УЗИ не требует подвергать пациента жесткому излучению, этот метод сразу получил широкое признание в диагностике. Благодаря ему, в частности, рентгенография печени стала производиться гораздо реже, а некоторые рентгеноконтрастные методики и вовсе вышли из медицинской практики. Сейчас именно с УЗИ начинается почти любое диагностическое исследование печени и желчного пузыря.

Печень на эхограмме выглядит как однородная мелкозернистая масса с ровным контуром, однако основные внутренние сосуды также хорошо видны. Это позволяет легко различать и разграничивать сектора и сегменты. Очаг патологии легко определяется как гипоэхогенное или гиперэхогенное образование. Например, гидатидная киста может выглядеть как гипоэхогенная область с неровными гиперэхогенными краями.