Наружный подвывих надколенника (синдром латеральной гиперпрессии надколенника). Коленный сустав Лечение вывиха надколенника коленного сустава в Германии

ПКС чаще других связок коленного сустава подвергается разрывам.

Полные или частичные разрывы самой связки в 90% происходят с проксимальной (феморальной) стороны. Большинство их вначале интерстициальные. Реже наблюдаются отрывы связки с костным фрагментом от места её прикрепления на большеберцовой кости (отрывные переломы). Последние обычно бывают у молодых пациентов.

Острый разрыв ПКС:

• отчетливо прервана или становится змеевидной,
• грубо вогнутым становится ее передний контур.

Косвенные признаки разрыва ПКС:

• неоднородность или отсутствие связки в её анатомическом положении в сагиттальной проекции в межмыщелковой ямке,
• волнистый или прерывистый контур связки,
• смещение большеберцовой и бедренной частей связки позволяют обнаружить её разрыв,
• увеличенная кривизна ЗКС.

Мелкие разрывы могут не изменять контуры ПКС, но приводят к нечеткости ее пучков. Более грубые разрывы изменяют и форму и ход связки, обусловливая её провисание кзади.

При полном разрыве связка может лежать горизонтально в межмыщелковой ямке. Однако полный разрыв может быть совместим с нормальным её положением, проявляясь только полным перерывом волокон с высоким сигналом за счёт отёка и кровоизлияния в месте перерыва.

Классической картиной в случае отрыва с костным или хрящевым фрагментом является напряженный суставной выпот с макроскопически видимым жиром на Т1ВИ.

Застарелые неполные разрывы ПКС могут обусловить потерю статики. Возможно диффузное негомогенное умеренное усиление сигнала в Т1 ВИ. Связка может иметь нечёткие края или не определяться. Иногда при разрыве значительной давности связка может выглядеть нормальной за счёт рубцов. При застарелом разрыве связка может вовсе не обнаруживаться артроскопически. Старый разрыв ПКС часто проявляется полным её отсутствием при МР-исследовании, она не выявляется в латеральном отделе межмыщелковой ямки.

Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС)

Разрывы ЗКС обнаруживаются намного реже, чем ПКС.

ЗКС весьма прочная, редко встречаются полные её разрывы, а также отрывы на уровне прикрепления к большеберцовой или бедренной костям вместе с костными фрагментами. В большинстве случаев разрывы неполные и происходят в среднем отделе связки. В других случаях вовлекается прикрепление к большеберцовой кости, где могут быть отрывные переломы.

Механизм

• следствием воздействия на коленный сустав силы, направленной сзади, что приводит к заднему смещению большеберцовой кости, - гиперэкстензионные повреждения.

Разрывы ЗКС могут быть изолированными, однако чаще сочетаются с другими серьёзными повреждениями сустава, включая разрыв заднелатерального участка капсулы и разрыв комплекса дугообразной связки.

Морфология

Часто отмечается локальное расширение связки, но разрывы не так напоминают патологическое образование, как разрывы ПКС. При полном разрыве можно обнаружить промежуток, разделяющий связку. Связка при разрыве может иметь горбатый или S-образный вид.

При подострых разрывах могут обнаруживаться фокусы, характерные для кровоизлияний. При застарелых разрывах с рубцами сигнал мало изменен и могут быть видны только легкие изменения контура или смещение большеберцовой кости. Определяющим признаком может быть уменьшение интенсивности МР-сигнала от субхондрального слоя большеберцовой кости за счёт трабекулярного отёка.

Повреждения внутренней боковой связки

Вследствие нормального вальгусного положения колена внутренняя боковая связка более подвержена повреждениям, чем наружная.

Повреждения внутренней боковой связки делят на три клинические степени:

• I - разрыв небольшого количества глубоких капсулярпых волокон (растяжение). Связка выглядит при МРТ нормальной по толщине и очертаниям. Повышен МР-сигнал внутри связки за счёт отёка в Т2ВИ, но жидкость может и окутывать связку.
• II - разрыв до 50% волокон (неполный), изменённый МР-сигнал распространяется до поверхности связки. Повреждения II степени имеют черты и I и III степеней и менее точно характеризуются при МРТ.
• III - полный разрыв. При III степени повреждения имеется полный разрыв глубоких капсулярпых и поверхностных волокон. Проявляется перерывом связки, имеющей вид тёмной полосы с утолщением её проксимального и дистального отделов и змеевидно извитыми контурами. На Т2ВИ можно точно локализовать место разрыва.

Связка может отслаиваться от места её прикрепления к бедренной или большеберцовой кости. В этом случае кровоизлияние и отёк обнаруживаются медиальнее от связки.

Полные разрывы внутренней боковой связки чаще всего сопровождаются ушибами кости и трабекулярными микропереломами бедренной и большеберцовой костей. Разрывы ПКС также часто сочетаются с разрывами внутренней боковой связки и костными повреждениями.

Повреждения наружной боковой связки

Повреждения латеральных структур обнаруживаются реже, чем медиальных. Обычно возникают при тяжелой травме с варусным воздействием. Разрыв наружной боковой связки проявляется полным отсутствием или перерывом контуров. Характерен волнистый вид связки или локальные скопления жидкости. Капсулярный разрыв можно обнаружить по скоплению жидкости в окружающих мягких тканях, чаще кнаружи от сустава в области подколенной мышцы и сухожилия.

Повреждения собственной связки надколенника

Пателлярный тендинит обычно развивается в области соединения связки с надколенником. Тендинит возникает в результате хронической нагрузки и является типичным для бегунов.

Повреждение сухожилий четырехглавой мышцы и связки надколенника, кроме травмы и хронической перегрузки, может быть вторичным поражением при системных заболеваниях (гиперпаратиреоз, подагра, ревматические болезни).

Для пателлярного тендинита характерны следующие изменения:

Утолщение более 7 мм связки на уровне нижнего края надколенника; - повышение интенсивности МР-сигнала при любых импульсных последовательностях, чаще локализующееся в передней части проксимальных отделов связки; - нечёткие края особенно позади утолщённой области; - повышение интенсивности МР-сигнала от жировой подушки на Т1ВИ; - одинаковая интенсивность МР-сигнала на Т2ВИ и на Т1ВИ при контрастировании в сочетании с болезнью Гоффы.

Полный разрыв собственной связки надколенника сопутствует извитой ход остаточных дистальных волокон и высокое расположение надколенника. Связка надколенника может иметь извитой вид также при наличии выпота в переднем завороте сустава и при разрыве ПКС, так как большеберцовая кость при смещении кпереди изменяет угол отхождения связки оттибиальной бугристости, изменяется и расстояние между бугристостью и надколенником.

Дистальный пателлярный тендинит отмечается при асептическом некрозе бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера). При МРТ определяется утолщение дистального отдела связки с нечеткостью контуров, имеющего повышенный МР-сигнал на Т2ВИ и при подавлении МР-сигнала от жира.

Повреждения удерживателя надколенника

Почти всегда отмечается полный или частичный разрыв внутреннего удерживателя надколенника.

Признаки:

• отёк удерживателя надколенника,
• удлинение удерживателя надколенника,
• подвывих надколенника.

Литература

1. "АТЛАС МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА" В.В.Чураянц, О.П.Филиппов, Москва 2006г.

Коленный сустав один из самых сложных по строению в теле человека. Образуется слиянием поверхностей таких костей как бедренная, большеберцовая кости и наколенник.

Внутри сустава имеются мениск: медиальный и латеральный – которые выполняют функцию амортизации для коленного сустава.

Поскольку, на коленный сустав приходится большая нагрузка, он укреплен большим количеством связок. Все связки делятся на наружные и внутрисуставные.

Наружные связки коленного сустава:

— малоберцовая коллатеральная связка;

— большеберцовая коллатеральная связка;

— косая подколенная связка;

— дугообразная подколенная связка;

— связка надколенника;

— поддерживающие связки надколенника (медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника);

Внутрисуставные связки:

— передняя крестообразная связка;

— задняя крестообразная связка;

Наружные связки коленного сустава

Малоберцовая коллатеральная связка – образуется от наружного надмыщелка бедренной кости и следует к наружной поверхности головки малоберцовой кости. Она не сращена с капсулой.

Большеберцовая коллатеральная связка – идет от внутреннего надмыщелка до внутренней поверхности большеберцовой кости. Сращена с капсулой сустава спереди и сзади. А по внутренней стороне прочно соединена с краем медиального мениска.

Функции коллатеральных связок– держать мыщелки бедра и берцовых костей вместе. Таким образом, защищая коленный сустав от бокового перегибания со стороны в сторону и ротации.

Связка надколенной чашечки (надколенника )– образуется сухожилиями четырехглавой мышцы бедра. Фиброзные тяжи этой связки, спускаясь вниз, крепятся к верхнему краю надколенника и его передней поверхности. А заканчиваются на бугристости большеберцовой поверхности, которая находится на передней поверхности кости.

Функция – служит для подвешивания чашечки, которая по внутренней поверхности выслана хрящом для лучшего скольжения мыщелков кости.

Медиальная (внутренняя) и латеральная (наружная) поддерживающие связки надколенника – также образуются сухожилиями четырехглавой мышцы бедра. Частично пучки направляются к надколеннику, а частично – к большеберцовой кости, передней ее поверхности, возле суставного хряща.

Функция – служит для подвешивания чашечки, как и в предыдущая связка.

Косая подколенная связка – проходит позади от капсулы сустава.

Образуется от сухожилий полуперепончатой мышцы и начинается у медиально-заднего края внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Далее следует кверху и наружу по задней поверхности капсулы, где заканчивается, частично вплетаясь в суставную капсулу, а частично крепится к бедренной кости по задней поверхности.

Дугообразная подколенная связка — также находится на задней поверхности коленного сустава.

Берет начало сразу от двух костей головки малоберцовой кости, с задней поверхности, и наружного надмыщелка бедра. Место прикрепления – задняя поверхность большеберцовой кости. От места прикрепления следуют по дуге, поднимаются вверх, изгибается во внутреннею сторону и, частично крепится к косой подколенной связке.

Внутрисуставные связки коленного сустава

Крестообразные связки являются внутрисуставными и укрыты синовиальной мембраной, и крестообразно перекрещиваются друг с другом.

Передняя крестообразная связка – укрыта синовиальной мембраной. Начинается от наружного края костного выступа бедренной кости, и прикрепляясь к большеберцовой кости, переднему межмыщелковому полю, проходит через полость сустава.

Функции – ограничивает движение бедренной кости вперед по отношению к голени.

Задняя крестообразная связка – натянута между медиальным мыщелком бедра и заднем межмыщелковом полем большеберцовой кости, и также проникает внутрь коленного сустава. Тоже покрыта синовиальной мембраной.

Функции – стабилизирует коленный сустав, что бы бедро не смещалась назад по отношению к голени.

Предотвращая сдвижение вперед-назад, крестообразные связки удерживают мыщелки бедренной кости на одном месте, как бы перекатывая их на мыщелках большеберцовой кости. Без крестообразных связок бедро будет сходить назад при сгибании и вперед при разгибании.

а) Основные показания :
Аллоартропластика
Синовэктомия
Артродез
Расширение минимально инвазивных доступов

б) Положение пациента и разрез при медиальном парапателлярном доступе к коленному суставу . Пациент лежит на спине с вытянутыми, свободно накрытыми ногами. Разрез кожи начинается на 5 см проксимальнее края надколенника, примерно посредине, и идет по дуге на 1 см медиальнее внутреннего края надколенника в дистальном направлении, чтобы затем снова пройти с медиальной стороны у связки надколенника к бугристости большеберцовой кости.

Если необходима экспозиция «гусиной лапки» (pes anserinus) и медиального сухожильно-связочного аппарата, то разрез можно продлить в дистальном направлении. Подкожный слой отделяют вперед и назад, затем выделяют поднадколенниковую ветвь подкожного нерва.

в) Выделение коленного сустава . Медиальный удерживатель наколенника рассекается на 2 см медиальнее края надколенника. Затем тупо отводят ножницами суставную капсулу от удерживателя и сухожилия четырехглавой мышцы. Аппарат вытяжения коленного сустава усиливают на уровне проксимального края надколенника закрепляющими нитями, чтобы обеспечить корректное закрытие удерживателя. Затем рассекают сухожилие четырехглавой мышцы на несколько миллиметров латеральнее захождения медиальной широкой мышцы бедра.

Примерно на 2 см проксимальнее медиальной суставной щели открывается суставная капсула. При рассечении синовиальной капсулы в дистальном направлении следует учитывать место прикрепления переднего рога мениска. Теперь коленная чашка может удерживаться латерально и поворачиваться на 180°.

Если вывих коленной чашки и ее поворот в латеральном направлении невозможны, следует продлить разрез сухожилия четырехглавой мышцы и капсулы сустава в проксимальном направлении. При повторных вмешательствах иногда необходимо выполнить релиз в области жирового тела Гоффа (corpus adiposum infrapatellare) и латеральной суставной капсулы, чтобы получить возможность достижения полного вывиха и ротации надколенника.

Затем коленный сустав сгибается под прямым углом, что обеспечивает обзорную экспозицию медиального и латерального мыщелка бедренной кости, межмыщелковой ямки с обеими крестовидными связками, медиального и латерального менисков и плато большеберцовой кости.

г) Расширение доступа . Для выделения «гусиной лапки» и медиальной части суставной капсулы до угла полуперепончатой мышцы разрез продлевается от бугристости большеберцовой кости на 5 см дистальнее. Разрез кожи в проксимальной трети соответствует медиальному парапателлярному доступу. После рассечения подкожного слоя сначала идентифицируют поднадколенниковую ветвь подкожного нерва и накладывают лигатуры. Медиальную артротомию выполняют обычным способом на 2 см медиальнее внутреннего края надколенника через удерживатель.

Затем поднимается слой под поднаколенниковой ветвью, нерв поднимают и рассекают под ним фасцию и место прикрепления «гусиной лапки». При необходимости разрез можно продлить в проксимальном направлении до сухожилия четырехглавой мышцы. Коленный сустав при откидывании операционного стола можно согнуть на 90°. В таком положении удобно выделяется фасция с сухожилиями поверхностной «гусиной лапки» в дорсальном направлении, чтобы получить обзорную экспозицию медиальной суставной капсулы. При отслоении поверхностной «гусиной лапки» от большеберцовой кости необходимо пощадить расположенное под ней место прикрепления медиальной боковой связки.

При необходимости можно осмотреть и заднюю часть коленного сустава с медиальной стороны. Капсулу коленного сустава открывают наискосок за задней внутренней боковой связкой и вставляют крючок Лангенбека. С помощью этого разреза в целом достигается хороший обзор задневнутреннего угла медиального мениска, задней капсулы коленного сустава и глубоких порций медиальной связки. Если потребуется выделить прикрепление задней крестообразной связки к большеберцовой кости, то рассечение капсулы можно продлить в медиальном направлении вдоль бедренной кости, причем одновременно рассекается и часть медиальной головки икроножной мышцы.

При этом разрезе не должно быть повреждено сухожилие большой приводящей мышцы. Сохраняют и проходящий над ним суставной нерв колена и ветви верхней средней артерии колена.

д) Анатомия . Так называемый задневнутренний суставной или полуперепончатый угол имеет особое значение для функции коленного сустава. Задняя часть медиальной суставной капсулы динамически стабилизируется полуперепончатой мышцей. У этой мышцы пять мест прикрепления, направление тяги для них зависит от сгибания сустава: рефлекторная часть под медиальной боковой связкой проходит к большеберцовой кости при сгибании обеспечивает стабилизацию от наружной ротации. Прямое медиальное прикрепление к большеберцовой кости обеспечивает напряжение задней капсулы при положении разгибания. Косая подколенная связка - продолжение сухожилия полуперепончатой мышцы в заднюю суставную капсулу.

Еще два волокнистых тяжа идут, с одной стороны, в заднюю медиальную коллатеральную связку (заднюю косую связку), с другой стороны, в апоневроз подколенной мышцы.

Артротомии в задневнутренней части сустава можно выполнять как спереди, так и сзади от задней внутренней коллатеральной связки. Эта бедренно-большеберцовая связка тесно связана с задневнутренним углом медиального мениска. Задний рог мениска стабилизируется этой связкой. Дополнительную динамическую стабилизацию эта связка получает также и от ответвлений сухожилия полуперепончатой мышцы.

е) Ушивание раны . Суставную капсулу, медиальную головку икроножной мышцы и отделенную «гусиную лапку» сшивают узловыми швами. Обычно перед закрытием раны рекомендуется убрать жгут и выполнить гемостаз.

ж) Альтернативный вариант разреза кожи . Выделение коленного сустава через медиальное парапателлярное рассечение капсулы можно комбинировать с латеральным парапателлярным разрезом кожи. Латеральный парапателлярный разрез кожи предпочтительнее для таких вмешательств как синовэктомия, артропластика или пластика связок, потому что при этом в меньшей степени повреждаются кровоснабжение и иннервация кожи и подкожного слоя на передней поверхности колена. Пре- и инфрапателлярная иннервация кожи идет в основном с медиальной стороны. Латеральный разрез кожи может быть прямым или дугообразным, начиная с 5 см проксимальнее верхнего латерального полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости.

Для щадящей диссекции медиального кожного лоскута рекомендуется следующее: после рассечения подкожного слоя по ходу разреза разделяется расположенная под ним фасция. Медиальный кожный лоскут отделяется субфасциально в медиальном направлении. Если соблюдать такой порядок, то достаточно надежно оберегаются сосуды и нервы медиальной стороны, проходящие в основном вне фасции. Медиальная артротомия выполняется обычным способом после рассечения удерживателя надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы. Из этого разреза при необходимости можно выполнить также латеральную парапателлярную артротомию, латеральный релиз или латеральные реконструкции связок.

Коленный сустав I Коле́нный суста́в (articulatio genus)

Патология. Пороки развития. Врожденный голени сопровождается ограничением движений в К. с., гипотрофией мышц, укорочением ноги и деформацией сустава. В зависимости от направления смещения голени сустав находится в положении сгибания или разгибания. Чаще поражаются оба сустава. При заднем вывихе мыщелки бедренной кости выстоят кпереди, при переднем - кзади. Нередко наблюдаются укорочение и искривление голени (чаще кпереди). Отмечается контрактура К. с., которая из-за недоразвития или отсутствия крестообразных связок сочетается с симптомом выдвижного ящика. голени может быть укорочен, а сгибатели иногда перемещаются кпереди и служат препятствием для сгибания в К. с. Часто значительно увеличена боковая подвижность голени. уточняют при рентгенологическом исследовании сустава. начинают с первых недель жизни ребенка. Проводят закрытое голени и накладывают гипсовые в положении сгибания К. с. Назначают лечебную гимнастику, физиотерапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в возрасте старше 2 лет показано открытое вправление голени или наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова - Оганесяна, с помощью которого устраивают суставных концов и восстанавливают движения в суставе. в отношении функции сустава при своевременном лечении благоприятный, при позднем обращении к врачу-ортопеду (после 1 года) часто остается стойкая контрактура, развивается .

Врожденная контрактура К. с. встречается редко, может быть сгибательной и разгибательной. Развивается в результате относительного укорочения четырехглавой мышцы бедра или сгибателей голени. Обычно ограничение движений в суставе выражено незначительно и на него не обращают внимания, но в процессе роста оно прогрессирует. Лечение следует начинать как можно раньше. Оно заключается в наложении этапных гипсовых повязок, назначении лечебной гимнастики, массажа, парафиноозокеритовых аппликаций. При прогрессировании контрактуры, сопровождающемся нарушением локомоторной функции (усиление хромоты), проводят операцию - удлинение укороченных мышц и соединительнотканных тяжей. Прогноз благоприятный.

Врожденные боковые искривления К. с. ( голени - отклонения ее в сторону) в отличие от аналогичных деформаций иного происхождения проявляются уже при рождении. Различают наружную (genu valgum) и внутреннюю (genu varum) девиацию. Часто подобное строение К. с. наблюдается и у родителей. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение начинают с первых недель жизни ребенка. Оно включает моделирующую редрессацию и наложение гипсовой повязки в положении достигнутой коррекции. Назначают ортопедическую , гипсовые шины на ночь, лечебную гимнастику и массаж. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в возрасте 5-6 лет производят операцию - корригирующую остеотомию бедренной или большеберцовой кости. Прогноз при раннем лечении благоприятный, при сохранившейся деформации рано развивается остеоартроз.

Врожденный вывих надколенника относится к редким порокам развития. Чаще наблюдаются его боковые смещения (кнаружи). Встречается односторонний и двусторонний вывих. Нередко он сочетается с другими пороками развития (рис. 14 ) или является одним из проявлений системного заболевания опорно-двигательного аппарата. По степени смещения надколенника различают полный вывих и . По тяжести клинических проявлений выделяют легкую степень (жалоб нет, определяется гипермобильность надколенника, он смещается при сгибании голени наружным мыщелком бедренной кости); среднюю степень (жалобы на неустойчивость при ходьбе, надколенник при смещении кнаружи поворачивается в сагиттальной плоскости); тяжелую степень (жалобы на небольшое ограничение сгибания голени, периодически возникающие блокады К. с., надколенник расположен сзади и сбоку по отношению к наружному мыщелку бедренной кости). У детей с тяжелой степенью врожденного вывиха надколенника отмечают отклонение голени кнаружи и гипоплазию наружного мыщелка бедренной кости. По течению делят на рецидивирующие и стойкие. К стойким относят привычные (надколенник вывихивается при обычных движениях К. с.) и перманентные, или непрерывные (надколенник постоянно остается вне нормального пути его скольжения - так называемая неподвижная стойкая форма вывиха). В большинстве случаев вне зависимости от типа вывиха на ненормальное положение надколенника или его смещение обращают внимание лишь после того, как ребенок начал ходить. Лечение при легкой степени вывиха надколенника консервативное. Оно направлено на восстановление баланса между наружной и внутренней широкими мышцами бедра. Назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию. Применение приспособлений, фиксирующих надколенник, как правило, мало эффективно. При более тяжелых степенях врожденного вывиха надколенника оперативное. Прогноз в отношении функции К. с. при своевременном лечении благоприятный.

Длительно существующий врожденный вывих надколенника приводит к раннему развитию остеоартроза.

Повреждения. Наиболее часто встречается К. с., сопровождающийся ограниченным кровоизлиянием в околосуставную жировую клетчатку. Больные предъявляют жалобы на боль, которая усиливается при движениях. Пальпаторно определяют локальную припухлость. связки надколенника может сопровождаться кровоизлиянием в поднадколенниковую синовиальную сумку ( бурсит), ушиб надколенника - в преднадколенниковые (препателлярный бурсит). В этих случаях отмечают выбухание соответствующей сумки и ее флюктуацию, часто бывает ослаблено активное разгибание голени. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Показаны , холод на коленный сустав; накладывают давящую повязку на 2-3 дня, затем назначают тепловые процедуры и ЛФК. Нередко ушиб К. с. сочетается с кровоизлиянием в его полость - гемартрозом. Он возникает при нарушении целости сосудов синовиальной оболочки, повреждениях суставной капсулы, связок, хрящей (рис. 15, 16 ), менисков, поднадколенниковых жировых и костей, образующих К. с. Принято различать три степени гемартроза: I степень - боль нерезкая, контуры сустава слегка сглажены, при сгибании голени появляются выбухания с обеих сторон от связки надколенника, амплитуда движений не ограничена, объем крови, излившейся в полость сустава, не более 15 мл ; II степень - боль разлитая во всем суставе, усиливающаяся при движениях, контуры сустава значительно сглажены, его окружность превышает окружность здорового сустава на 2-3 см , появляется симптом баллотирования надколенника, объем крови, излившейся в сустав, до 100 мл ; III степень - боль острая, контуры сустава значительно изменены, окружность его увеличена на 5 см и более, движения резко ограничены, количество крови в суставе составляет 100 мл и более. При гемартрозе II степени может повышаться местная температура, а при III степени - также . Кроме того, при резко выраженном гемартрозе может наблюдаться болевая контрактура - голень устанавливается в положение сгибания. II степени обычно отмечается при повреждениях суставных хряща, менисков, капсулы и связок. III степени - при внутрисуставных переломах, переломовывихах и вывихах. Диагноз гемартроза II и особенно III степени в остром периоде затруднен. Больному накладывают транспортную шину и доставляют его в или травматологический пункт, где проводят пункцию сустава для эвакуации крови, рентгенографию сустава для выявления переломов. С целью уточнения диагноза в условиях специализированного стационара может использоваться артроскопия. При гемартрозе I степени область ушиба орошают хлорэтилом, накладывают давящую повязку, пункцию обычно не проводят. При гемартрозе II степени обязательна (иногда повторная). После удаления крови в суставную полость вводят около 20 мл 1-2% раствора новокаина. В течение 7-10 дней показана сустава гипсовой лонгетой или шиной, затем назначают физиотерапию, ЛФК. коленного сустава обычно полностью восстанавливается спустя 1 мес. Иногда развивается посттравматический рецидивирующий (посттравматический серозный ), причиной которого чаще всего являются недиагностированные или неустраненные внутрисуставные повреждения. Лечение синовита включает пункцию сустава с целью удаления выпота, иммобилизацию конечности на несколько дней, применение десенсибилизирующих средств. Назначают лечебную гимнастику (без нагрузки по оси нижней конечности), массаж, электростимуляцию мышц бедра. При небольшом количестве выпота рекомендуют компрессы медицинской желчи на К. с., димексид, гидрокортизона. При рецидиве внутрисуставно вводят (см. Артриты).

Разрывы капсулы и связок коленного сустава встречаются часто. Различают полные и частичные связок К. с. Они происходят при движениях, которые превышают физиологические пределы. Так, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени. передней крестообразной связки может произойти при воздействии силы, приложенной к задней поверхности полусогнутой голени, особенно если оно сочетается с ротацией, а задней крестообразной связки - при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим сустав, иногда происходит костного фрагмента. на протяжении связки бывают полные, частичные и внутриствольные (например, передней крестообразной связки; рис. 17-19 ). Наиболее подвержена травматизации большеберцовая коллатеральная связка (рис. 20 ), реже нарушается целость передней крестообразной. Часто повреждаются обе эти связки и внутренний - так называемая несчастная триада, или триада Турнера. Разрывы малоберцовой коллатеральной связки часто могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва, нередко одновременно нарушается целость передней крестообразной связки и наружного мениска. Одномоментное всех крестообразных и коллатеральных связок и структур разгибательного аппарата голени (сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника) являются наиболее тяжелым видом повреждения связочного аппарата коленного сустава.

В остром периоде разрывы связок К. с, сочетаются с выраженным болевым синдромом, гемартрозом II-III степени, реактивным синовитом (см. Синовиальные сумки). Отмечают сглаженность контуров сустава, положительный симптом баллотирования надколенника. Однако при обширном разрыве капсулы сустава и поступлении крови в параартикулярные ткани этот симптом может отсутствовать. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации повреждения связочного аппарата сустава. Так, разрыв большеберцовой коллатеральной связки обычно сопровождается образованием обширной подкожной гематомы по всей внутренней поверхности в области К. с., а повреждение задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной области. Любое повреждение связок К. с. вызывает резкое нарушение функции всей нижней конечности.

Большое значение при распознавании повреждений связочного аппарата имеют специальные диагностические приемы - так называемые тесты стабильности, которые обычно заключаются в осторожном пассивном воспроизведении механизма повреждения. например, при полном разрыве большеберцовой коллатеральной связки отмечают увеличение амплитуды пассивного отведения голени и ее ротации кнаружи, при нарушении целости передней крестообразной связки - смещение голени вперед (симптом переднего выдвижного ящика), при повреждении задней крестообразной связки - смещение голени назад (симптом заднего выдвижного ящика). По величине отклонения или смещения голени оценивают степень повреждения связочно-капсульного аппарата К. с. Различают следующие три степени повреждения большеберцовой коллатеральной связки: I степень - жалобы на боль в месте частичного разрыва, небольшое по внутренней поверхности К. с., I степени; II степень - неполный разрыв с небольшим расхождением концов связки, характеризующийся более выраженным болевым синдромом, гемартрозом II степени, диастазом между концами разорванной связки, увеличением отклонения голени кнаружи более 10-15° и расширением внутреннего отдела суставной щели на рентгенограммах более чем на 8-10 мм ; III степень - полный разрыв волокон связки с расхождением их концов, обычно сочетающийся с повреждением других капсульно-связочных структур и хряща.

Диагноз повреждений капсульно-связочного аппарата К. с. в остром периоде при наличии гемартроза затруднен. В связи с этим предварительно удаляют из полости сустава (диагностическая пункция) и вводят около 20 мл 1% раствора новокаина, что способствует устранению болевой контрактуры и расслаблению мышц. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию, артрографию, ультразвуковое исследование. В некоторых случаях выполняют артроскопию.

Лечение острых разрывов капсульно-связочного аппарата К. с. зависит от степени повреждения. Так, при I-II степени в первые дни место назначают холод на сустав, на 1-3 нед. накладывают гипсовую повязку, затем проводят курс ЛФК, массажа и физиотерапии. При выраженном гемартрозе необходима пункция сустава (иногда повторная). Полные разрывы связок (III степень) являются показанием для оперативного вмешательства, после которого вкладывают гипсовую повязку на срок до 6 нед. Для предотвращения значительной гипотрофии мышц, окружающих сустав, с первых дней назначают лечебную гимнастику (изометрические напряжения мышц), электростимуляцию мышц бедра. После прекращения иммобилизации показаны ЛФК, массаж, . Функция сустава обычно восстанавливается не ранее чем через 6-8 мес. после операции. Прогноз, как правило, благоприятный, иногда формируется стойкая контрактура (при неправильном послеоперационном лечении). В части случаев, особенно после повторных травм состава, до полного восстановления его функций быстро прогрессирует посттравматический остеоартроз, отмечают рецидивирующий синовит и посттравматическую нестабильность сустава. В зависимости от характера смещений голени, которые обусловлены функциональной неполноценностью капсульно-связочного аппарата сустава и мышц, различают антеромедиальную (передневнутреннюю), антеролатеральную (передненаружную), постеромедиальную (задневнутреннюю), постеролатеральную (задненаружную), переднюю глобальную и тотальную хроническую посттравматическую нестабильность коленного сустава. Основной жалобой в этих случаях является неустойчивость в коленном суставе, которая нарушает опорную и локомоторную функции нижней конечности. Лечение при легкой степени посттравматической нестабильности чаще консервативное - лечебная , направленная на укрепление мышц, препятствующих патологическим смещениям голени, массаж, ношение специального наколенника. Выраженная нестабильность К. с. может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсанопластика связок К. с.) и внесуставные (направленные на активизацию деятельности околосуставных мышц) стабилизирующие операции. После оперативного вмешательства ногу иммобилизируют на срок до 6 нед. Большое значение для восстановления функции сустава имеет раннее назначение лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии. Опорная и локомоторная функции нижней конечности восстанавливаются через 8-10 мес.

Повреждения разгибательного аппарата голени (разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника) клинически проявляются нарушением активного разгибания голени при отсутствии препятствия для пассивного выполнения этого движения. Различают полные и частичные разрывы. Пальпаторно обычно можно определить в месте разрыва. Для полного разрыва характерно отсутствие активного разгибания голени, для частичного - его более или менее выраженное ослабление (оно возможно лишь в облегченных условиях, например в положении лежа на боку). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. При полном разрыве связки надколенника за счет тяги мышцы он поднимается вверх (проксимально), что можно обнаружить при пальпации и на рентгенограммах. Лечение частичных разрывов разгибательного аппарата голени консервативное - наложение на 3 нед. гипсового тутора на К. с., ЛФК, массаж, физические упражнения в воде. При полных разрывах лечение оперативное. Прогноз в отношении функции сустава при своевременном лечении обычно благоприятный.

Вывихи голени относятся к редким повреждениям (1-1,5% всех травматических вывихов), сопровождаются очень тяжелыми последствиями (нарушение спорности нижней конечности, стабильности сустава, повреждения сосудов и нервов). Различают открытые и закрытые вывихи; по направлению смещения костей голени их делят на передние, задние. наружные, внутренние и ротационные (чаще встречаются задненаружные вывихи). В некоторых случаях отмечается тканей, что делает вывих невправимым. При любом виде вывиха повреждаются капсула сустава, мениски, связочный аппарат. Клинически определяются штыкообразное искривление нижней конечности и ее укорочение. Сгибание и разгибание голени обычно невозможны, но сохраняются боковые движения. Во всех случаях возникает гемартроз III степени, очень часто нарушается в голени и стопе. Пальпаторно определяют выстоящие вперед мыщелки бедра (при заднем вывихе) или большеберцовой кости (при переднем вывихе). Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение вывихов с интерпозицией тканей оперативное. В большинстве случаев закрытые вывихи устраняют под общей анестезией консервативными методами, затем накладывают гипсовую повязку () на 8-10 недель, которую заменяют на гипсовую шину еще на 2-3 нед. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию, проводят санаторно-курортное лечение. восстанавливается через 10-12 нед. Нередко после вывиха формируется стойкая контрактура или (при раннем начале движений) неустойчивость К. с. (так называемая тотальная нестабильность). Для устранения застарелых вывихов голени используют шарнирно-дистракционный аппарат Волкова - Оганесяна.

Травматические вывихи надколенника обычно происходят в результате приложения к нему прямой силы в сочетании с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра. Чаще встречаются наружные вывихи, реже внутренние, очень редко торсионные, при которых надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси. При травматическихвывихах надколенника разрывается его боковой поддерживающий аппарат, а при торсионном типе со смещением вокруг горизонтальной оси - сухожилие четырехглавой мышцы и связка надколенника. Клиническими признаками являются выпуклость на наружной или внутренней поверхности К. с. или уплощение его переднего отдела, гемартроз II-III степени, невозможность активных движений, резкая и ограничение пассивных движений в суставе. Иногда (например, при боковых смещениях надколенника) больные самостоятельно устраняют вывих, что затрудняет объективную его диагностику. Обычно в этих случаях имеются предрасполагающие к вывиху факторы - вальгусная К. с., переразгибание голени, гипермобильность надколенника, наружного мыщелка бедренной кости, т.е. изменения, которые отмечают при врожденном вывихе надколенника. Нередко в дальнейшем у этих больных развивается надколенника, клинические проявления которого мало отличаются от таковых при врожденном вывихе легкой или средней степени тяжести. Чаще это состояние возникает у женщин в определенные возрастные периоды - около 13, 17 и 24 лет. В некоторых случаях в дальнейшем наблюдаются неполные рецидивирующий вывихи - привычный подвывих надколенника. Основной жалобой больных при рецидивировании вывиха или подвывиха надколенника после травмы является неустойчивость К. с., проявляющаяся в момент разгибания голени, например при спуске по лестнице, ходьбе или бег по пересеченной местности. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию в прямой, боковой и аксиальной проекциях. Лечение травматических вывихов надколенника с боковыми и торсионными смещениями вокруг вертикальной оси консервативное. конечности продолжается до 6 нед., большое значение имеет раннее (с 5-7-го дня) назначение ЛФК, электростимуляции мышц. После прекращения обездвижения сустава продолжают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. При торсионном вывихе со смещением вокруг горизонтальной оси и при привычном вывихе надколенника лечение оперативное. Функция сустава восстанавливается в течение 1 года и деле операции.

Повреждения менисков коленного сустава - см. Мениски суставные . Многие повреждения капсульно-связочного аппарата К. с. сочетаются с различными разрывами менисков, например триада Турнера, вывихи голени.

Повреждения хряща К. с. могут быть изолированными или сочетаться с другими внутрисуставными повреждениями. Так называемая (размягчение хряща) или трансхондральный (например, в результате импрессии на строго локализованной участке) чаще возникает на внутреннем мыщелке бедренной кости или внутренней фасетке надколенника. Клинические проявления зависят от локализации повреждения. Так, при хондромаляции надколенника больные жалуются на боль по передней поверхности К. с., которая усиливается после длительного пребывания в положении сидя с согнутым коленом, хруст при движениях надколенника, усиление боли при постукивании по надколеннику, синовит, периодически возникающие блокады. Для уточнения диагноза провозят , которое часто не дает результата. К. с. позволяет распознать повреждение хряща и осуществить хирургическую обработку поврежденного участка суставной поверхности, например пораженного участка хряща.

Среди переломов костей, образующих К. с., наиболее часто встречаются надколенника. Различают поперечные (рис. 21 ), продольные, звездчатые и многооскольчатые переломы. Клинически эти переломы напоминают другие повреждения разгибательного аппарата голени. Решающее значение для установления диагноза имеет . Лечение переломов без смещения консервативное, а при расхождении костных фрагментов - оперативное (). Недопустима надколенника даже при его оскольчатом переломе, т.к. в этом случае значительно нарушается разгибателя голени.

Внутрисуставные переломы суставного конца бедренной кости происходят в результате как прямой, гак и непрямой травмы. Чаще встречаются переломы наружного мыщелка бедренной кости, что связано с физиологическим вальгусным отклонением голени. Различают изолированные переломы мыщелков без смещения и со смещением чаще кверху или кверху и в стороны), переломы обоих мыщелков (рис. 22 ). которые в зависимости от направления линии перелома бывают Т- и У-образными. У детей отмечаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, в этих случаях может смещаться кпереди (экстензионный ) и кзади (флексионный тип), а также в стороны. Наиболее характерным признаком является гемартроз III степени, а при смещении костных фрагментов - , иногда крепитация (см. Переломы). Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.

Приобретенные контрактуры К. с. могут быть сгибательными и разгибательными. Они возникают в ранние сроки после травмы в результате болевой реакции (рефлекторная контрактура, ложная ), после длительной иммобилизации сустава, неправильного восстановительного лечения и др. В сроки до 3 мес. после травмы лечение чаще консервативное: при стойких артрогенных контрактурах показана - подвздошно-берцового тракта, удлинение четырехглавой мышцы бедра, артротомия с мобилизацией надколенника и разгибателя голени.