Осложнения при введении сывороток. Введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов

Аллергические реакции на противостолбнячную сыворотку

Введение противостолбнячной сыворотки иногда сопровождается различными реакциями. Реакции бывают трех типов: немедленная, наступающая сразу после введения сыворотки; ранняя - на 4 - 6-й день и отдаленная - на 2-й неделе и позже.
Немедленные осложнения после введения сыворотки могут проявляться следующим образом:
1. Специфический анафилактический шок, протекающий с падением артериального давления, коллапсом, тахикардией, общей бледностью, холодным потом, непроизвольными мочеиспусканием и стулом, нарушением дыхания; иногда даже со смертельным исходом.
В таких случаях необходимо прекратить введение сыворотки и принять меры к восстановлению сердечной деятельности: больного нужно уложить с приподнятыми ногами, ввести - всегда должен быть наготове шприц - или норадреналин, или мезотон, или эфедрин, камфару, при спазме бронхов - атропин. Применяется кислород, искусственное дыхание.
Мощным антиаллергическим действием обладают гормоны коры надпочечников - кортизон, гидрокортизон, преднизолон и др. Предпочтительнее гидрокортизон, который при развитии анафилактического шока может быть введен внутривенно через ту же пер-фузионную систему в изотоническом растворе в концентрации не более 0,2 мг/мл. Развитие немедленных осложнений предупреждается введением сыворотки дробными дозами.
2. Неспецифическая лихорадочная реакция с ознобом, лихорадкой, гиперемией лица, судорогами, различными сыпями. Продолжительность этих явлений от нескольких часов до суток. Лечение: димедрол, пипольфен.
3. Местные явления (феномен Артюса ). На месте введения немедленно или через несколько часов после инъекции появляется краснота, отечность, реже некроз.
Ранняя и отдаленная реакция - сывороточная болезнь. Наблюдается примерно у 6% лиц, которым сыворотка вводится в первый раз. Возникает через 8-12 дней после введения. Такой срок необходим для выработки в организме антител против инородного белка (лошадиной сыворотки).

При повторных инъекциях противостолбнячной сыворотки болезнь возникает быстрее и чаще, чем после первой. Если повторная инъекция следует с интервалом от 12 дней до 4 месяцев за первой, то реакция наступает, как правило, в течение первых 24 часов после инъекции; если между первой и второй инъекцией проходит больше 4 месяцев, тогда сывороточная болезнь наступает через 1-б дней. Это связано с тем, что в течение 4 месяцев в крови еще циркулируют специфические антитела против лошадиной сыворотки. Позже хотя антитела в крови больше и не циркулируют, но их образование в организме уже подготовлено и поэтому появление их ускорено.
Сывороточная болезнь характеризуется повышением температуры (крайне редко температуры может не быть), припуханием лимфатических узлов, появлением сыпи, иногда болезненностью и опуханием суставов. Сыпь чаще бывает уртикарная, коре-, скарлатино-, краснухоподобная и др. Сыпь обычно распространена по всему телу, но чаще начинается с места, где производилась инъекция. Реже отмечается припухание селезенки, конъюнктивиты, альбуминурия, ложный круп, отеки и др.
В начале болезни наблюдается легкий нейтрофильный лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией. Эозинофилы в крови сохранены или даже их количество увеличено. Часто появляются плазматические клетки.
Лечение: адреналин по 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно 1-2 раза в день, димедрол (пипольфен), глюконат кальция. В тяжелых случаях вводят АКТГ. Больные должны соблюдать постельный режим.

Серотерапия - это применение иммунных сывороток животных или человека с лечебной целью при инфекционных заболеваниях.

Лечебные иммунные (см.) делятся на антитоксические, антимикробные и антивирусные.

Серотерапию применяют в тех случаях, когда возбудители инфекции или их уже проникли в организм и появились первые клинические признаки инфекционного заболевания.

Терапевтический эффект зависит от дозы и активности лечебных сывороток, титруемых по Международному стандарту в единицах действия (ME), от степени очистки, сроков начала лечения и способа введения. Чем позже начата серотерапия, тем меньше ее эффективность. Поэтому спустя 4- 5 дней от начала болезни серотерапия в ряде случаев бесполезна, так как возбудители инфекции или их токсины уже проникли внутрь клеток тканей человека, где они защищены от действия лечебных сывороток.

Применяют лечебные сыворотки, чаще внутримышечно, реже - подкожно и внутривенно. При внутривенном введении действие сыворотки наступает быстрее, и этот способ введения рекомендуется в экстренных случаях - при тяжелом течении заболевания (тяжелые формы , дифтерии и др.).

Длительность лечения сыворотками определяется переносимостью препарата и терапевтическим действием - в среднем 2-3 дня, но не более 5-7 дней. При введении лечебных сывороток нужно помнить о возможном появлении (см.) и (см.); в связи с этим следует учитывать анамнестические данные об осложнениях при введении сывороточных препаратов и строго соблюдать инструкции в каждом конкретном случае. Перед введением сыворотки необходимо поставить внутрикожную пробу на индивидуальную чувствительность: вводят внутрикожно во внутреннюю поверхность 0,1 мл разведенной в 100 раз изотоническим раствором хлорида натрия лечебной сыворотки. Результат аллергической пробы читается через 20 мин. Проба считается положительной, если появляется гиперемия кожи и папула диаметром 1-3 см а более. При отрицательной внутрикожной пробе в кожу вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на эту дозу через 1 час внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворотки. В случае положительной реакции лечебную сыворотку вводят под наркозом в присутствии и под наблюдением врача. При введении сыворотки всегда наготове должен быть с адреналином (0,1% раствор) или эфедрином (5% раствор). При появлении симптомов анафилаксии (см.) подкожно вводят в зависимости от возраста 0,3-1 мл адреналина (0,1 %раствор) или 0,2- 1 мл (5% раствор). Рекомендуется также внутривенное введение 1-8 мл 0,5% раствора новокаина, 3-10 мл 10% раствора хлорида кальция, 20-50 мл 20-40% раствора глюкозы. Показаны кислород, сердечные средства.

– это системная аллергическая реакция, развивающаяся при сенсибилизации к чужеродным белкам, поступающим в организм с сыворотками, вакцинами, компонентами крови, лекарственными препаратами. Заболевание проявляется полиморфной сыпью, ангионевротическим отеком, увеличением лимфатических узлов, лихорадкой, в тяжелых случаях – анафилактической реакцией. Диагностика предусматривает тщательный сбор анамнеза, анализ клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение включает купирование системных проявлений аллергии, использование антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, противовоспалительных и седативных средств.

МКБ-10

T80.6 Другие сывороточные реакции

Общие сведения

Сывороточная болезнь относится к аллергическим заболеваниям с иммунокомплексным типом реагирования, возникает в ответ на введение чужеродных сывороток, отдельных белковых фракций и некоторых лекарственных средств. При этом патологический процесс распространяется на различные органы и ткани организма, в том числе на кожные покровы, почки, сердечную мышцу, суставы. Повышенная чувствительность к вводимым парентерально вакцинам и сывороткам встречается примерно в 1-2% случаев лекарственной аллергии . Впервые заболевание было описано австрийским иммунологом Пирке в 1902 году.

Причины

Возникновение заболевания связано с парентеральным введением в организм чужеродных белковых компонентов и лекарственных препаратов, приводящих к развитию системной аллергической реакции. К самым частым причинным факторам относятся:

Чужеродные белки сывороток, вакцин . Чаще это гетерогенные (приготовлены из крови иммунизированных животных), реже – гомологические (из сыворотки крови переболевших или иммунизированных людей) препараты. Аллергические реакции могут развиваться при введении противодифтерийной, противостолбнячной, противогангренозной, противоботулинической, антистафилококковой, противозмеиной сыворотки, антилептоспирозного иммуноглобулина и других препаратов, изредка – при использовании человеческих иммуноглобулинов и моноклональных антител.
Некоторые лекарственные препараты : бета-лактамные антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, сульфаниламиды (клотримазол), цитостатики и некоторые нестероидные противовоспалительные средства, отдельные препараты, содержащие йод и бром.

К неблагоприятным факторам, повышающим вероятность развития сывороточной болезни и ее осложнений, относятся наследственная предрасположенность, в том числе выявление иммунологических маркеров – DR-4, B-13HLA-антигенов. Утяжеляет течение аллергии наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом , а также прием некоторых медикаментов (например, бета-адреноблокаторов).

Патогенез

Для сывороточной болезни характерен иммунокомплексный тип аллергических реакций. При этом в ответ на первое введение вакцины или сыворотки в организме синтезируются специфические антитела, которые при повторном контакте с аллергеном образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые фиксируются на внутренней стенке кровеносных сосудов. В дальнейшем патологический процесс приводит к активации комплемента; его компоненты (C3a, C4a и C5a) вызывают повышение проницаемости сосудов, привлекают к циркулирующим иммунным комплексам нейтрофилы, в результате чего развивается воспалительный процесс по типу системного васкулита . Наиболее часто отмечается поражение сосудов почек (почечных клубочков с развитием гломерулонефрита), а также коронарных и легочных артерий.

Симптомы сывороточной болезни

Клиническая симптоматика, как правило, появляется через 7-20 дней после внутривенного или внутримышечного введения чужеродного белка, входящего в состав вакцины, сыворотки, иммуноглобулина, или лекарственного препарата. Организм сенсибилизированных лиц реагирует на повторное введение антигена в более короткие сроки – уже через несколько часов-дней. Симптомы сывороточной болезни многообразны и зависят от вида вводимого препарата и его антигенной активности, реактивности иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Первые признаки заболевания можно заметить уже на 1-2-ой день после введения вакцины или лекарственного средства, что проявляется ограниченной гиперемией (покраснением), припухлостью или зудом в месте инъекции, появлением небольших высыпаний на коже. Через 1-3 недели после введения чужеродного белка развивается общая реакция организма с гипертермией до 39-40°C, увеличением лимфоузлов, изменениями на коже по типу крапивницы и отека Квинке , а также в виде скарлатиноподобной, папулезной, реже геморрагической сыпи, которая может распространиться по всему телу.

Патологический процесс при сывороточной болезни нередко распространяется на средние и мелкие суставы верхних и нижних конечностей (локтевые и лучезапястные, коленные, голеностопные, а также мелкие суставы кистей и стоп). При этом отмечается припухлость и болезненность, снижение объема движений в пораженных воспалительным процессом суставах.

Отмечается нарушение функции сердечно-сосудистой системы (из-за развития васкулита с поражением коронарных артерий), что проявляется длительными болевыми ощущениями за грудиной и в области сердца, одышкой при незначительной физической нагрузке, снижением артериального давления, тахикардией , общей слабостью.

Поражение эндотелия сосудов почек циркулирующими в крови иммунными комплексами приводит к развитию хронического воспалительного процесса в клубочках – гломерулонефрита, который характеризуется прогрессирующим течением с наличием вторичной артериальной гипертензии , распространенного отечного синдрома, почечной недостаточности.

В зависимости от тяжести выделяют несколько форм течения сывороточной болезни. Легкая форма встречается у 50% больных и проявляется незначительным нарушением общего самочувствия с субфебрильной температурой, локализованной сыпью, увеличением регионарных лимфоузлов . При среднетяжелой и тяжелой форме более выражено нарушение общего состояния (головные боли, лихорадка, снижение артериального давления, тошнота и рвота, диарея). При этом отмечается поражение кожных покровов всего тела, беспокоят боли за грудиной, в суставах и поясничной области, одышка, снижение и утрата работоспособности, а продолжительность заболевания составляет от 1 до 3 недель и более.

Осложнения

К осложнениям сывороточной болезни можно отнести развитие анафилактического шока в ответ на повторное внутривенное введение чужеродной сыворотки. Симптоматика проявляется внезапным снижением артериального давления и гипертермией, появлением судорожного синдрома, потерей сознания, самопроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При отсутствии своевременной неотложной помощи нередко наступает смерть больного. Значительно утяжеляет течение сывороточной болезни и появление признаков поражения внутренних органов с развитием миокардита и эндокардита , экссудативного перикардита , нефрита, энцефалита и менингита , синдрома Гийена–Барре и других заболеваний.

Диагностика

Правильный диагноз устанавливается в результате анализа анамнестических данных, проведения клинического осмотра и лабораторных исследований:

Анамнез . Включает изучение сведений о перенесенных аллергических болезнях, наличия факта введения вакцины или сыворотки незадолго до появления симптомов аллергии.
Клинический осмотр . Врач аллерголог-иммунолог выявляет характерные признаки сывороточной болезни: локальные изменения на коже вокруг места инъекции препарата, гипертермию, симптомы поражения внутренних органов, суставов и т. д. При необходимости назначаются консультации кардиолога , нефролога , ревматолога , инфекциониста .
Лабораторные исследования . В крови могут выявлять признаки лейкоцитоза или лейкопении, относительный лимфоцитоз, нейтропению, иногда – увеличение количества эозинофилов и плазмоцитов, снижение числа тромбоцитов. В сыворотке крови нередко определяется повышение концентрации С-реактивного белка , увеличение АлАТ и АсАТ. В моче при поражении клубочков почек выявляется протеинурия, микрогематурия, появляются гиалиновые цилиндры.
Аллергологические исследования . Чаще всего проводится определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, компонентов комплемента методами иммуноферментного анализа (ИФА), иммунодиффузии. Выполняется базофильный тест Шелли, определяются IgE антитела к антибиотикам пенициллинового ряда, проводится тест трансформации лимфоцитов и другие исследования.

Дифференциальная диагностика сывороточной болезни проводится с другими аллергическими заболеваниями, инфекциями, кожными заболеваниями, ревматизмом , гломерулонефритом.

Лечение сывороточной болезни

Конкретный план лечебных мероприятий составляется специалистом в области клинической аллергологии . В каждом случае он индивидуален, учитывает тяжесть течения, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста пациента. Основные принципы лечения включают:

Отмену проблемных лекарственных средств . Прекращение введения сывороток, препаратов пенициллинового ряда и других фармакологических средств, вызывающих повышенную чувствительность организма.
Скорейшее выведение аллергенов . Рекомендуется проведение инфузионной терапии, прием большого количества жидкости, очистительная клизма, назначение слабительных и энтеросорбентов.
Соблюдение гипоаллергенной диеты . Назначается кратковременная голодная пауза или разгрузочный день, затем проводится питание с исключением потенциальных аллергенов.
Прием антигистаминных препаратов . При легком течении сывороточной болезни препараты назначаются внутрь, при среднетяжелой и тяжелой форме – парентерально.
Глюкокортикоидные гормоны . Прием осуществляется в индивидуально подобранной дозе в течение 1-2 недель внутрь или внутримышечно.

При анафилактическом шоке проводятся мероприятия неотложной помощи с обязательной госпитализацией пациента в стационар и последующим наблюдением в течение 3-5 суток. Симптоматическая терапия назначается при наличии признаков поражения внутренних органов и суставов. Используются нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, диуретики, седативные препараты и т. д.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к врачу-аллергологу и проведении адекватной терапии сывороточная болезнь в большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 1-3 недель. При развитии тяжелых осложнений (анафилактический шок, почечная недостаточность, менингит и энцефалит, эндокардит и др.) прогноз ухудшается.

Профилактика основана на проведении разъяснительной работы среди населения, повышении качества производимых вакцин, сывороток, иммуноглобулинов, антибиотиков, ограничении в использовании препаратов на основе лошадиной сыворотки, улучшении оснащения медицинских учреждений средствами диагностики и оказания неотложной помощи при аллергических заболеваниях.

Лечебные сыворотки

Эти препараты содержат антитела против токсинов и микробов. Они готовятся из сыворотки крови животных или человека, у которых предварительно вырабатывают иммунитет к определенному возбудителю или токсину. Чаще используют антитоксические сыворотки: противог столбнячную, противодифтерийную, противогангренозную, противоботулйническую. Для профилактики анафилактического шока сыворотки вводят дробно, по методу Безредко. Сыворотки хранят в холодильнике при температуре 2-10 °С.

Перед введением необходимо проверить наименование сыворотки, срок годности, внешний вид, целостность ампулы, дозу, затем подогреть до 37-38 °С.

Схема введения сывороток

I доза - 0,1 мл разведенной сыворотки 1:100 (ампула с красной маркировкой) вводят внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья.

П доза - 0,1 мл цельной сыворотки (ампула с синей маркировкой) вводят подкожно в плечо.

Ш доза - полная доза сыворотки, вводят внутримышечно.

Интервалы между введением 30 минут. Если при внут-рикожном введении образуется папула размером до 0,9 см, проба считается отрицательной, можно продолжать введение сыворотки.

При больших размерах папулы введение сыворотки продолжается под руководством врача.

После введения всей дозы сыворотки за пациентом наблюдают не менее 1 часа.

Гамма-глобулины - белковая фракция сыворотки крови, выполняющая функцию антител.

Целесообразно вводить гамма-глобулины при отсутствии в них специфических антител (нормальный человеческий иммуноглобулин), они оказывают стимулирующее воздействие на обменные и иммунные процессы.

Гамма-глобулины могут быть также специфического действия: противолентоспирозный, противосибиреязвенный, коревой, гриппозный и др. Большие дозы гамма-глобулинов вводят по схеме Безредко, т. е. дробно.

В основе механизма действия вакцин лежит стимуляция защитных сил организма.

Вакцины назначают при хронических процессах (бруцеллез, туляремия), для профилактики рецидивов (брюшной тиф). Применяют вакцину в разгар болезни в сочетании с антибиотиками. Для лечения используют убитые вакцины. Их можно вводить подкожно, накожно, внутримышечно и даже внутривенно.

Реакции на введение вакцины могут быть местными, очаговыми и общими. Для снижения реактивности организма на введение вакцины ее вводят курсами, назначенная доза вводится двухэтапно с интервалом в полтора-два часа.

При серотерапии могут быть осложнения:

1) анафилактический шок;

2) сывороточная болезнь. Анафилактический шок отличается бурным, нередко

молниеносным течением. У пациента возникает беспокойство, страх, через несколько минут - потеря сознания с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарастает дыхательная недостаточность в результате брон-хоспазма, отека и стеноза гортани, может развиться отек легких.

Сывороточная болезнь развивается через 7-12 дней после лечения сывороткой (ботулизм, дифтерия). Проявляется повышением температуры тела, увеличением лимфатических узлов, крапивницей, болью в суставах и их отеком, отеком лица. Лечение проводится антигистаминными препаратами (супрастин, димедрол, преднизолон и др.).

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

1. Прекратить введение препарата.

2. Послать за врачом.

3. Уложить пациента, приподняв ноги, голову повернуть набок.

4. Если аллерген ввели в конечность, то наложить жгут выше места введения. Место введения обколоть 0,1% -ным раствором адреналина (0,5-1 мл). Если аллерген вводился через рот - промыть желудок.

5. Нужно согреть пациента. Подать кислород.

6. При необходимости сделать искусственное дыхание и массаж сердца.

7. Можно ввести следующие препараты:

Преднизолон - 90-120 мл внутримышечно;

Адреналин (через 15 мин.) - 0,5 мл подкожно;

Эфедрин - 0,5 мл подкожно;

Димедрол - 0,5 мл внутривенно;

Коргликон - 0,5 мл внутривенно;

Глюконат кальция - 10% -ный 5 мл внутривенно;

Эуфиллин - 2,4% -ный 5 мл внутривенно.

Серотерапия - лечение сыворотками - сыграло огромную роль в деле снижения летальности при многих инфекционных заболеваниях и, несмотря на исключительную эффективность химиотерапии, остается основным методом лечения ряда нозологических форм. В хирургической практике наиболее часто вводятся сыворотки для профилактики и лечения столбняка, бешенства, газовой анаэробной гангрене, укусах змей.

У больных, которым предполагается ввести сыворотку, исключительно важно тщательно собрать аллергологический и прививочный анамнез.

Нужно помнить о том, что чрезмерное увлечение средствами пассивной иммунизации, их применение без достаточных к тому оснований может привести к гипериммунизации и возникновению серьезных осложнений, в частности анафилактического шока или сывороточной болезни.

Учитывая, что при введении любых иммунных препаратов у особо чувствительных людей вероятность развития шока достаточно реальна, за каждым пациентом необходимо динамическое наблюдение в течение часа. Кабинет, в котором проводится введение сывороток, должен быть обеспечен средствами противошоковой терапии.

Больного следует информировать о том, что в случае возникновения после введения сыворотки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

Перед введением сывороток необходимо соблюдать ряд правил, в частности препарат не подлежит введению в следующих случаях:

При отсутствии на ампуле этикетки;

При отсутствии на этикетке полных сведений о препарате;

При наличии трещин на ампуле;

При наличии неразбивающихся хлопьев, осадков, или посторонних включений;

При истекшем сроке годности;

В случае неправильного хранения препарата

Сыворотки, приготовленные из крови животных, для предупреждения осложнений необходимо вводить по методу Безредко.

Все введенные иммунологические препараты регистрируют в установленных учетных формах с указанием дозы, даты, предприятия - изготовителя препарата, номера, серии, реакции на введение.

Серотерапия столбняка

Показания - травмы с нарушением целостности кожи и слизистых; отморожения и ожоги II, III, IV степеней; внебольничные аборты; роды вне больничных учреждений; гангрены и некрозы тканей любого происхождения; длительно текущие абсцессы, карбункулы, укусы животных.

Введение сыворотки необходимо, если:

Пациент любого возраста получил две прививки столбнячным анатоксином (СА) более 5 лет назад, либо одну прививку более 2 лет назад;

Пациент ранее не был привит или нет документального подтверждения о прививках за исключением детей и подростков, а также военнослужащих и отслуживших в армии в установленный срок и не имевших противопоказаний к прививкам.

Если имеются анамнестические указания о прививках и об этом есть документальное подтверждение либо пациент относится к контингенту лиц, подлежащих обязательной активной иммунизации, введение сыворотки не показано и, нужно ограничиться введением СА по схеме.