Скальпированная рана стопы. Лечение ран

Скальпированная рана головы, верхних или нижних конечностей – это тяжелая форма ранений, которые представляют собой угрозу для жизни человека. Получить подобную травму в быту практически невозможно. Является следствием серьезных аварий, повреждений массивными предметами и движущимися механизмами.

Основная особенность, отличающая раневую поверхность патологии рвано скальпированная рана – отслойка лоскута кожи с мягкими тканями и подкожно-жировой клетчаткой от поверхности тела после нанесения травмирующей силой повреждения. Может быть полной с оголением раневой зоны или лоскут частично остается прикрепленным к телу.

Отличительные черты:

• неровные края по периметру скальпированной раны;
• массивное кровотечение вследствие поражения сосудистых структур, вплоть до гиповолемического, болевого шока;
• обширный участок отслоения подкожного слоя, не затрагивается мышечный слой, кости, суставы, отсутствует риск повреждения внутренних органов;
• скальпировать кожу без занесения инфекции практически невозможно, поверхность инфицирована, риск образования экссудата высокий (скудный или обильный гнойный, серозный, геморрагический выпот);
• время регенерации длительное, дефект значительный и заживление поверхностным натяжением фактически невозможно.

Наиболее часто поражается волосяная часть головы и лицо – оперировать данные участки можно при падении или аварии, согласно МКБ-10 код для открытого повреждения головы S08,0.

Более редко встречается скальпированная рана кисти код по МКБ 10 – S61.

Причины возникновения и особенности локализации

Причины поражений достаточно специфичны, что влияет на редкое появление таких ранений. Получить подобную травму в домашних условиях практически невозможно, скальпированные раны появляются с приложением большой силы или при несоблюдении техники безопасности.

Голова

Наиболее частое место повреждения – поражения области головы, так как снятие скальпа или сухожильного апоневроза (сухожильно-мышечный покров черепа) с волосистой части практиковалось у древних народов.

Заживление и восстановление после скальпированных ран очень длительный процесс, наиболее опасный для человека вследствие массивных кровотечений, заражения раневой поверхности (остеомиелит костей черепа, инфицирование мозговых оболочек).

Скальпирование кожи головы провоцируется при попадании волос в движущиеся механизмы:

• колеса велосипеда или мотоцикла;
• механизмы различных станков при наматывании волос на движущиеся, вращающиеся детали;
• ДТП с образованием скальпированной раны повреждающими предметами (осколки стекла, металлические острые фрагменты автомобилей);
• неосторожность использования бытовой техники (кухонные комбайны, электромиксеры, эпиляторы с вращающейся головкой).

Конечности

Ранения нижних, верхних конечностей (скальпированная рана голени, кисти, плеча или предплечья) может образовываться при воздействии этиологических факторов:

• повреждение вследствие попадания руки или ноги под колеса автомобильного транспорта;
• рабочие травмы производственного характера, когда работа связана с обслуживанием вращающихся механизмов, несоблюдение правил техники безопасности.

Другое

Повреждение других частей тела (скальпированная рана пальца, стопы, области спины или грудной клетки) – очень редкое явление в медицине, может возникать при неосторожности человека в сочетании с воздействием острых предметов:

• ранение садовыми ножницами;
• падение с велосипеда на асфальт;
• нанесение раны ножом во время приготовления пищи.

Первая помощь при отрыве кожного лоскута

Оказание первой помощи человеку со скальпированной раной – залог дальнейшего успешного лечения, именно своевременное выполнение необходимых действий может спасти жизнь человеку до приезда скорой.

Алгоритм доврачебной помощи состоит из следующих положений:

1. Соблюдение спокойствия, оказание психологической поддержки пострадавшему для уменьшения проявлений паники, обеспечить покой, придать удобное положение тела с исключением нагрузки на скальпированный участок.
2. Гемостаз – остановка кровотечения. В зависимости от пораженной области пострадавшему накладывают жгут или давящую повязку из подручных средств (одежда, куски ткани, полотенца). При полном отслоении кожи, мягких тканей необходимо поместить оторвавшийся лоскут в пакет со льдом, который далее врач определяет для восстановления кожного покрова (операция по репозиции кожного лоскута и восстановления целостности тканей).
3. Обеспечение адекватного обезболивания раны, недопустимо состояние болевого шока, которое угрожает жизни больного. Дать человеку обезболивающие препараты: Анальгин, Нурофен, Кетанов. Более сильные анальгезирующие препараты (Трамадол, Омнопон, Фентанил) применяют уже медработники.
4. Необходимо вызвать бригаду скорой или самостоятельно отвезти пострадавшего в отделение хирургии, травматологии ближайшего медицинского учреждения для оказания квалифицированной помощи.

Как лечат скальпированные раны

При поступлении пациента со скальпированным ранением врач проводит экспертизу тяжести патологии, степени поражения, наличия осложнений внутренних органов, определяет размеры раны, определяет дальнейшую тактику лечения.

Оптимальный вариант – хирургическое вмешательство. В ходе операции проводиться дополнительная коррекция жизненно важных показателей:

• переливание крови, эритроцитарной массы при большой кровопотере и ускорения регенераторных процессов организма;
• инвазионное вливание гипертонических растворов для восстановления водного баланса, препятствия гиповолемического шока;
• применение препаратов антибактериального ряда для предупреждения развития инфицирование скальпированной раны, предупреждения опасного последствия – заражения крови (сепсис);

Пришивают оторванный лоскут или фиксируют при помощи швов частично отслоенной кожи, накладывают стерильную повязку. После оперативного вмешательства срок заживления зависит от размеров повреждения, общего состояния пациента. В послеоперационном периоде периодически проводят перевязку для устранения инфицированных грануляций, наблюдения за состоянием швов раны, необходимостью их снятия (сроки определяет лечащий врач). Перевязывать скальпированные травмы может только медицинский сотрудник, не допускается применение самолечения. Локально допускается нанесение антибактериальных мазей, антисептических растворов для гигиены раневой поверхности по рекомендации врача.

При наличии диабета, трофических язв, иммунодефицита процесс восстановления может занимать более длительный период.

Последствия раны и прогноз заживления

Последствия скальпированных травм могут носить тяжелый характер, представлены патологическими состояниями:

• заражение крови – сепсис;
• массивный дефект кожи с образованием грубых рубцеваний;
• нарушение чувствительности вследствие разрывов нервных волокон;
• локальное нарушение микроциркуляции из-за повреждения кровеносных сосудов при отрыве лоскута;
• нагноение скальпированной области при наслоении вторичной микрофлоры осложняет процесс заживления.

При своевременном оказании первой помощи, проведении хирургической коррекции раны прогноз полного восстановления без серьезных нарушений и осложнений составляет 80–96%.

На сроки заживления влияют размеры травмы. После операции по репозиции аутоткани, при отсутствии отторжения кожного лоскута, отсутствия инфицирования, скальпированная рана начинает заживать на 7–10-й день от проведения оперативного вмешательства. При наличии отторжения сроки выздоровления индивидуально могут увеличиваться от 1–2 недель до 4–6 месяцев.

Травмы конечностей часто встречаются у собак и кошек. Эти повреждения часто являются результатом столкновения с автомобилем и наблюдаются главным образом у молодых животных любых пород. По тяжести ранения могут варьироваться от простой лацерации до скальпирования с отсутствием кожи и нижележащих мягких тканей, что, естественно, связано с повреждением костей и суставов. Рваные и скальпированные раны часто сильно загрязнены из-за обнажения костей, суставов и связок. Нарушение кровоснабжения, прямое повреждение мягких тканей и загрязнение могут привести к инфекциям. Отсутствие поддерживающих тканей приводит к нестабильности суставов, что вызывает нарушение походки и положения тела. Рваные раны чаще всего встречаются на дистальной части конечностей на медиальной стороне предплюснево-плюсневой области.

Первоначальная оценка

Перед лечением скальпированных ран, угрожающих жизни, нужно стабилизировать состояние пациента. Необходимо выполнить тщательный общий осмотр, потому что более чем у 70% собак с рваными и скальпированными ранами будут сопутствующие повреждения: лацерация кожи, переломы и сердечно-легочные проблемы Если лечение раны откладывается, то ее нужно обработать и наложить стерильную повязку для профилактики инфицирования (иммобилизации) сустава. Во многих случаях для осмотра и оказания помощи требуются седация и анальгезия. Общее физическое состояние животного и степень повреждений диктуют степень и форму анальгезии или анестезии. Нейролептоанальгетики, такие как ацепромазина малеат (Ацепромазин, FermentaAnimalHealthСо) и 6уторфанола тартрат (Торбуджесик, FortDodjeLaboratoriesInc.) или оксиморфон (Нуморфан, DuPontMerckPharma), с местном обезболиванием или без него, позволяют снять боль и осмотреть животное. При более тяжелых ранениях и стабильном состоянии животного нейролептоанальгетики можно назначить в комбинации с кетамином (Кетасет, FortDodjeLaboratoriesInc.) и диазепам (Валиум, SterisLaboratoriesInc.) или ингаляционной анестезией. После ограничения подвижности животного и снятия боли можно начинать лечение ран.

Первичная обработка ран

 Санация и лаваж
Главной целью лечения ран является скорейшее удаление загрязнения и омертвевших или загрязненных тканей. Во-первых, тщательно и широко удаляют волосы вокруг раны. Для предотвращения загрязнения раны с удаленными волосами на нее накладывают стерильные тампоны или стерильный водорастворимый гель (K-YJelly, Johnson&Johnson). Соблюдая правила асептики, обрабатывают кожу вокруг раны, предотвращая ее загрязнение.

Затем рану тщательно промывают, чтобы удалить инородные частицы, экссудат и уменьшить количество бактерий. Какой раствор для лаважа лучше - спорный вопрос. Можно использовать различные средства: от стерильной воды до стерильных физиологических растворов, таких как солевой раствор или Рингерлактат с добавлением антисептиков (хлоргексидина или бетадина). Мы рекомендуем 0,05%-ный раствор хлоргексидина или 1%-ный раствор бетадина. Несмотря на то, что некоторые исследователи отмечают относительно вредные последствия применения растворов, последнее исследование показало, что нет зависимости между применяемым раствором и временем заживления раны {BeardsleyandSchrader, 1995).

Более важными факторами являются количество лаважа и давление, под которым он направляется на рану. Большое количество лаважа может удалить такой инородный материал, как трава или почва, и значительно снизить количество бактерий. Трава и почва содержат инфекционно-потенциирующие факторы (ИПФ), которые путем взаимодействия с лейкоцитарным фагоцитозом и другими гуморальными факторами нарушают способность тканей сопротивляться инфекциям. По этим причинам рану следует лаважировать до и после хирургической санации, чтобы в ней не осталось омертвевших частиц ткани и инородного материала. Раствор для лаважа следует направлять под средним давлением (7-8 пси), для этого можно использовать шприц на 35 мл с иглой 18 G. Среднее давление необходимо для удаления максимума ИПФ и бактерий и минимального повреждения тканей. Лаваж под низким давлением не сможет удалить большое количество бактерий, а под высоким направит бактерии вглубь раны и травмирует ткани. Автор использует лаваж стерильной водой при среднем давлением до, во время и после хирургической санации раны. В завершение следует промыть рану физиологическим раствором, потому что стерильная вода является гипотоническим раствором и способствует развитию отеков при попадании в нижележащие ткани.

 Хирургическая и ферментативная санация
Следующим шагом является санация раны, которая заканчивается хирургической операцией, ферментативной обработкой и перевязкой. Существуют различные ферментативные санационные препараты, содержащие протеазу или трипсин Bacillussubtilis(Гранулекс, BeechamInc). Ферменты разрушают некротические ткани и разжижают содержащий бактерии тромб, который образует поверхность раны, что дает возможность антибиотикам достичь бактерий. Ферментативные санационные препараты стоят дорого и действуют медленнее, чем хирургическая санация, поэтому они редко используются. Хирургическая санация раны является практичным и эффективным методом лечения. Удаляют все ткани, которые кажутся некротическими или нежизнеспособными, но следует помнить, что нужно оставить достаточно ткани для заживления и реконструкции раны. Цвет и кровотечение тканей не являются надежными показателями их жизнеспособности. Если жизнеспособность ткани находится под вопросом, то ее оставляют и вновь оценивают во время следующей перевязки. Обычно ткани, склонные к некрозу, некротизируются уже в первые 48 часов после травмы. При сильном повреждении и загрязнении тканей требуется обширная хирургическая санация. Использование самоклеящегося перевязочного материала облегчает санацию во время следующих перевязок (см. «Перевязки и контактный слой»).

 Закрытие
Степень загрязнения, количество поврежденных тканей и отсутствующей кожи определяет, нужно ли рану закрывать сразу первым натяжением. Только скальпированные раны с минимальным повреждением нижележащих тканей, которые легко очистить лаважом, являются кандидатами на закрытие первым натяжением сразу после первой санации (Swaim, 1988). В основном при малейших сомнениях в эффективности первой санации и жизнеспособности тканей раны оставляют полностью или частично открытыми. В одном исследовании сразу закрывали только 10% рваных ран (Beardsley, 1995). Если есть достаточное количество кожи, но рана загрязнена, то ее оставляют открытой до снижения степени загрязнения, а затем закрывают первым натяжением. Это считается отсроченным закрытием первым натяжением и обычно происходит на 3-5-й день после травмы. По сравнению с непосредственным закрытием первым натяжением это закрытие раны способствует уменьшению инфекции и ускоряет заживление.

Если идентифицированы окончания основных нервов или сухожилий, проводят их анастомоз, однако восстановление проводят позже, когда рана освободится от некротичных тканей и инфекции. При отсроченном восстановлении сухожилия его отрезанные концы можно стянуть шовным материалом или сделать анастомоз, чтобы облегчить идентификацию сухожилия при последующем восстановлении. Конечность должна быть иммобилизована для уменьшения натяжения анастомозов (Swaim, 1990).

 Перевязки и контактный слой
После лаважа и санации рану нужно закрыть сухими или влажными марлевыми тампонами. Удаление этих тампонов при перевязке позволит устранить выделившийся экссудат, инородный материал и некротические ткани. Повязки со слоями сухой-к-сухому позволяют санировать рану от большого количества жидкого экссудата. Жидкость впитывается в сухой контактный слой, а при его высыхании удаляется вместе с экссудатом и некротическими тканями, оставшимися на марле. Таким образом, повязка удаляется вместе с остатками некротической ткани. При выделении вязкого экссудата накладывают увлажненные марлевые тампоны. Влага на марлевых тампонах растворяет экссудат, что улучшает его впитывание в марлевый слой. Контактный слой марлевых тампонов должен быть стерильным, а для увлажнения используют физиологический раствор и раствор Рингера. Повязки меняют ежедневно, пока не образуется здоровый слой гранулирующей ткани, а дренирование не станет минимальным. На практике тампоны со слоями сухой-к-сухому или влажный-к-сухому часто приготавливают неправильно, поэтому тампоны не успевают высохнуть к моменту перевязки. Поверх контактного слоя нужно положить абсорбирующий материал, например, хлопковую вату. Его количество зависит от дренажа из раны. До момента перевязки дренирующая жидкость должна полностью пропитать повязку, чтобы все бактерии перешли в тампон. Поверх абсорбента кладут несколько слоев марли, а затем защитный самоклеящийся материал, такой как Vetrap(Johnson&Johnson) или Co-Flex(Andover).

Для перевязок в первые дни обычно нужны нейролептоанальгетики или общий наркоз. По необходимости, во время перевязок проводят хирургическую санацию и лаваж. В одном исследовании отмечалось, что в среднем за период госпитализации в 4,6 дней на собаку приходится в среднем 1,7 хирургических и обезболивающих процедур

 Антибиотики
Для большинства животных со скальпированными ранами системно назначают антибиотики, это обусловлено обширными травмами тканей и сильной контаминацией. Антибиотики широкого спектра эффективны против наиболее распространенных бактерий, присутствующих в ранах (Staphylococcusspp., Pseudomonasspp. и колибактерий). Это цефалоспорин (цефалексин - Кефлекс, BiocraftLaboratories), системные сульфаниламиды (сульфаметаксазола триметоприм - SMZ-TMP, GoldlineLaboratories) или амоксициллин с клавулановой кислотой (Клавамокс, SmithKlineBeechamAnimalHealth). Антибиотики для местного применения или антисептики должны быть в водорастворимой форме. Мази затрудняют очистку раны и могут удерживать остатки тканей в ране. Было отмечено, что использование препаратов местного действия не влияет на ускорение заживления ран. Предполагается, что здоровая грануляционная ткань устойчива к инфекциям, что не требуется ни местного, ни системного назначения антибиотиков.

Долгосрочное лечение

После грануляции и при отсутствии необходимости в санации на рану накладывают неклеящиеся повязки, которые не мешают грануляции тканей. Ткань выглядит красной и гранулированной и легко кровоточит при малейших повреждениях. Автор предпочитает использовать полуокклюзивные марлевые тампоны, пропитанные вазелином (Johnson&Johnson), которые способствуют грануляции и усиливают затягивание раны и в то же время не препятствуют дренированию. Часто используют полуокклюзивные повязки из двух слоев перфорированного полиэтилена, между которыми располагается слой хлопковой ваты (Telfa-Pads, KendallHealthcareProductsили Meliolite, Smith&NephewInc). Они плохо впитывают жидкость, поэтому их нельзя применять при ранах с выраженным отделяемым. Относительно недавно для лечения открытых ран стали использовать два типа окклюзивных повязок - гидрогелевые (CurityConformaGel, KendallCanadaInc) и гидроколлоидные (ComfeelSystems, Smith&NephewInc). Преимуществом этих повязок является отсутствие абсорбции жидкости из раны и, таким образом, увеличение в ней питательных веществ, необходимых для заживления. Недостатками являются повышенное количество бактерий в ране и возможная мацерация из-за большой влажности. В одном сравнительном исследовании отмечалось медленное заживление полнослойных ран при использовании гидроколлоидных повязок и одновременное заживление при использовании гидрогелевых повязок и повязок из перфорированного полиэтилена (Morganetal., 1994). Для оценки этих материалов нужны дальнейшие исследования. При сильной грануляции следует избегать применения этих материалов, потому что они способствуют избыточной грануляции.

Когда необходимость в санации устранена и на поверхности раны присутствует здоровая грануляция, повязки можно менять раз в несколько дней или раз в неделю в зависимости от состояния повязки и количества отделяемого. При намокании второго слоя повязки или загрязнении внешнего слоя повязку заменяют. Вероятность инфекции зависит от количества отделяемого, поэтому повязки нужно менять в соответствии с этим. Инфекцию в ране следует предполагать при избыточном, персистирующем и, тем более, гнойном отделяемом, при избыточной и обесцвеченной грануляции и при медленном заживлении. Если рана выглядит инфицированной, то рекомендуется еждневно проводить дренаж, санацию некротических и инфицированных тканей, ежедневные перевязки, а также системно назначить антибиотики, пока не появится здоровая грануляционная ткань. Не бойтесь применять антибиотики для устранения инфекции. Изменения в лечении ран является продуктивным способом избавления от инфекций.

До полного заживления ран на конечность нужно накладывать защитную повязку. Она будет предохранять рану от загрязнения, самотравмирования (вылизывания и выкусывания) и расхождения краев раны. Повязка будет собирать экссудат и снижать натяжение швов и краев раны, особенно в области суставов. Плотные повязки уменьшают расхождение ран и их деформацию, а также снижают боль. Проблемы, связанные с продолжительной иммобилизацией конечности (ригидность суставов, атрофия мыщц), встречаются редко, как правило, это временные и легкие нарушения, особенно если суставы не задеты. Некоторая ригидность сустава может быть даже полезна при начальной нестабильности. Для профилактики деформаций и осложнений, вызванных повязкой, нужно применять правильные конструкции повязок и целенаправленно ухаживать за животным.

Нестабильность сустава после разрыва связок наблюдается примерно у 60% животных с рваными и скальпированными ранами (BeardsleyandSchrader,1995). Для полной оценки повреждений нужна тщательная пальпация сустава. Для лечения рваных ран, вызвавших нестабильность сустава, необходима его некоторая стабилизация. Лонгета (внешний фиксатор) обеспечивает поддержку суставу на время лечения раны. Для животных с нестабильностью суставов автор предпочитает использовать латеральные стержневые алюминиевые лонгеты. По мнению автора, они лучше готовых пластиковых (Mason-Meta, Quick-Splint). Стержневые лонгеты можно использовать вне зависимости от размера животного; стержень может быть коленчатым, чтобы можно было уложить конечность повернутой наружу и внутрь и поддержать растянутые связки; сустав будет фиксирован в нормальном положении вне зависимости от прочности стержня, а также металлические стержни дешевле. Для полного заживления околосуставных тканей ношение лонгеты может быть необходимо в течение 6-10 недель. Для большинства животных с нестабильными суставами будет достаточно внешней фиксации. В одном исследовании было показано, что для 85% животных с нестабильностью суставов вследствие рваных ран для выздоровления было достаточно только внешних лонгет (BeardsleyandSchrader, 1995). Если сустав остается нестабильным и через 3-4 недели лечения, то необходимо хирургическое вмешательство с установкой искусственных связок и артродезом. Если рваные раны сопровождаются переломами, то показана внутренняя фиксация или установка внешних фиксаторов. Тип и место переломов определяют методы лечения.

Продолжительность заживления скальпированных ран зависит от их загрязненности, величины повреждений и типа раны. Большинство небольших ран с минимальным кожным дефектом, который остался открытым, заживают за 3 недели, а при обнажении костей и суставов требуется 6-8 недель. Для заживления ран с нестабильностью суставов необходимо 7-9 недель. Несмотря на то, что определяющими факторами продолжительности заживления являются размер раны и степень загрязнения, автор считает, что даже серьезные рваные и скальпированные раны успешно заживают при использовании описанных методов лечения. Для немногих животных требуется ампутация конечности, артродез сустава или реконструкция кожных дефектов. В одном большом исследовании животных с различными рваными и скальпированными ранами благоприятный прогноз был у 91% животных.

Здравствуйте.
Такая ситуация, получил резаную скальпированною рану большого пальца руки. (отрезал 1\3 первой фаланги)
Сказали есть шанс что приживется, прошло 5 дней, отрезанная часть не потемнела, разрез затягивается, может и приживется? Но есть одно но, разрез задел ноготь, и получилось так что пополам, и теперь когда верхняя(отрезанная) его часть потемнела и не растет, возникла проблема, часть живого ногтя которая осталась, похоже начала упираться в другую... Как быть, нужен совет. Удалить эту часть наверно не получится, рана не позволит.

Заранее благодарен за ответ.

Вопрос задавали 10 лет назад

Ответы врачей

Вполне возможно, что приживется... Во-первых, прошло слишком мало времени, 5 дней недостаточно, чтобы судить о перспективах, хотя то, что отрезанная часть не почернела - уже обнадеживает. А во-вторых, насчет ногтя заочно сказать что-либо трудно. В таких ситуациях даже очно не особо ясно, что получится из подобной раны, как она себя будет вести, а уж не видя раны - тем более. Если ноготь омертвел, то он сойдет сам, можно его и не трогать. Но и это зависит от ситуации. Доверьтесь своему врачу, он заинтересован в успехе вашего лечения не меньше вас:) Будьте здоровы!

Вполне возможно, что приживется... Во-первых, прошло слишком мало времени, 5 дней недостаточно, чтобы судить о перспективах, хотя то, что отрезанная часть не почернела - уже обнадеживает. А во-вторых, насчет ногтя заочно сказать что-либо трудно. В таких ситуациях даже очно не особо ясно, что получится из подобной раны, как она себя будет вести, а уж не видя раны - тем более. Если ноготь омертвел, то он сойдет сам, можно его и не трогать. Но и это зависит от ситуации. Доверьтесь своему врачу, он заинтересован в успехе вашего лечения не меньше вас:) Будьте здоровы!

10360 0

На профильном клиническом этапе мы имеем дело со следующими типами открытых повреждений.

1. Ссадины различных размеров, вплоть до сплошных осаднений лица, конечностей и туловища .

В большинстве своем ссадины заживают самостоятельно под струпом и не требуют наложения повязок, если нет обильного отделяемого. Для предупреждения нагноения можно обрабатывать ссадины спреем Пантенол 2—3 раза в течение первых 5 дней. К ссадинам на лице нужно относиться бережно и не отдирать раньше времени (6-7 дней) образующиеся корки (струп), так как это приводит к углублению ссадин и образованию в последующем заметных рубцов, нарушающих косметику лица и доставляющих большое огорчение пациентам, особенно женщинам. Если струпы (корки) не отходят самостоятельно, то нужно на 2 ч наложить салфетку, обильно смоченную подсолнечным маслом. Через 2 ч салфетку снимают и удаляют размягшие и отделившиеся корки.

2. Раны различной локализации, глубины и протяженности, обработанные в РО с наложенными глухими или редкими швами, небольшая часть из которых дренирована пассивными дренажами (полосками резины или трубками).

Лечение этих ран проводят по общим принципам хирургии. Необходимо только помнить о том, что сроки снятия швов зависят от локализации ран. Швы на лице, волосистой части головы, кисти снимают не позднее 7-го дня. Оставление швов на больший срок ухудшает косметику, особенно на лице. Для улучшения косметического результата на лице и шее можно рекомендовать снятие швов через один, на 3-4 день заменяя их полосками пластыря.

3. Раны скальпированные с обширной отслойкой кожи и клетчатки .

При этих ранах всегда имеется опасность развития некроза краев раны. Большое значение имеет локализация ран: на лице и голове даже при обширной отслойке (скальпе) некрозы не образуются, а на голенях и стопах при обширной отслойке и ушибе кожи они отмечаются достаточно часто. Сухие некрозы, как только они сформируются, необходимо иссечь до здоровой кожи и в дальнейшем вести рану открыто. После очищения и заполнения раны грануляциями, через 20-21 день после травмы мы выполняли аутодермопластику расщепленным лоскутом. Рекомендации «не трогать» некрозы и ждать их самостоятельного отторжения ошибочны, так как это значительно удлиняет сроки заживления ран. Кроме того, под некрозами формируются абсцессы и флегмоны, что проявляется высокой лихорадкой во многих случаях без других признаков абсцесса (флюктуация, покраснение кожи, боли и т.п.).

4. Ампутационные культи.

Пострадавших после травматических ампутаций переводят из реанимации в ОМСТ в состоянии средней тяжести с теми осложнениями, которые описаны выше. Практически все они нуждаются в продолжении интенсивной терапии и антибиотикотерапии. Местное лечение зависит от того, оставлена была рана культи полностью открытой, частично ушита или ушита наглухо до дренажей. Открытые раны культей очищаются и заживают наиболее длительно и могут быть подготовлены к аутодермопластике не ранее, чем через 3 нед. В первые дни после операции перевязки производят ежедневно, иссекая некрозы мышц, кожи. После туалета раны накладывают влажные повязки с сильными антисептиками - диоксидином, йодопироном, йодонатом, лавасептом.

Когда количество гнойного отделяемого уменьшается, снижается лихорадка и интоксикация, переходят на повязки с протеолитическими ферментами (салфетки с ируксолом и т.п.), которые способствуют удалению некротических тканей. После очищения раны, появления грануляций края кожи умеренно стягивают полосками пластыря. Если костная культя выстоит из раны, ее через 10-12 дней в перевязочной опиливают пилой Джигли «заподлицо» с мягкими тканями, и она быстро покрывается грануляциями. Ровные края грануляции, умеренное количество гнойного отделяемого, отсутствие стрептококков в посеве, снижение температуры тела до субфебрильных цифр служили показанием к аутодермопластике расщепленным лоскутом. Лоскут брали дерматомом с противоположного бедра, укладывали на рану культи и укрывали черепицеобразной стерильной повязкой. При промокании раны отделямым первую перевязку делали на 3-й день, при сухой повязке и гладком течении - на 6-й день. Если приживление было неполным, через 3-4 дня дополнительно подсаживали кожу.

Если на культю были наложены редкие швы, в первые 3 суток производили перевязки 2 раза в день и при развитии нагноительного процесса, швы снимали, ведя рану открыто. При гладком течении переходили на перевязки 1 раз в сутки и через 5-6 дней начинали дополнительно стягивать края раны лейкопластырем. Заживление культи происходило полностью в течение 3 нед.

При ампутации в пределах здоровых тканей было невозможно наложение глухого шва до дренажей. Дренаж, подведенный к костному опилу, удаляли на 4-е сутки после операции, при признаках нагноения швы распускали полностью или частично. При гладком течении заживление происходило в течение 2 нед.

После полного заживления культи (культей) пострадавшего можно было переводить в специализированное протезное отделение для протезирования. Там же, в случае необходимости, выполняли реампутации при конических культях и других дефектах первичной хирургической обработки. Перевод задерживался при наличии переломов других сегментов конечностей. По заживлении культей этим пострадавшим осуществляли прочное оперативное скрепление костей. Протезирование откладывали на 3-5 мес, когда имелись четкие признаки консолидации переломов и восстанавливалась опорность конечности.

5. Открытые переломы конечностей.

Пострадавших переводят из РО после хирургической обработки и иммобилизации открытого перелома в нескольких вариантах (приводимых ниже), от которых зависит дальнейшее местное лечение.

Вариант 1 .

Точечная рана в зоне перелома без хирургической обработки. В подавляющем большинстве случаев под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия и асептической повязки этарана заживает самостоятельно в течение 7- 10 дней и перелом превращается в закрытый. Только в редких случаях рана является воротами для проникновения инфекции, которая проявляется в виде абсцесса в зоне перелома или глубокой флегмоны. Абсцесс чаще всего наблюдается при открытых переломах болынеберцовой кости, где спереди мало мягких тканей, а флегмона - при переломах бедра и плеча. Повышение температуры тела на 3-4-й день после травмы, интоксикация, лейкоцитоз должны заставить врача прежде всего снять повязку с открытого перелома и осмотреть рану и окружающие ткани. Если перелом фиксирован гипсовой лонгетой, то края ее раздвигают для лучшего обзора.

Глубокую флегмону бедра или плеча диагностировать труднее. Косвенными признаками будут нарастание отека бедра, лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево. При этих явлениях назначают УЗИ мягких тканей бедра (или плеча) и при наличии в межмышечных пространствах полостей, заполненных жидкостью, выполняют пункцию последних. Получение гноя в пунктате служит бесспорным признаком флегмоны и показанием к ее вскрытию в условиях операционной. Если перелом бедра иммобилизирован скелетным вытяжением, то после вскрытия отломки сопоставляют, фиксируют костодержателем и накладывают стержневой аппарат наружной фиксации, проводя стержни в пределах здоровых тканей. Полость флегмоны дренируют одним или (реже) двумя двухпросветными дренажами по Каншину и подсоединяют к системе постоянного промывания. Дренаж проводят из отдельного малого разреза кожи и мягких тканей и фиксируют к коже швом. Рану герметично ушивают, захватывая в шов кожу и клетчатку.

Вариант 2.

Рана в области открытого перелома хирургически обработана по классическим канонам, ушита наглухо без натяжения и дренирована пассивным дренажем. Отломки фиксированы АНФ. Течение обычно благоприятное. На 10-12-й день рана заживает и открытый перелом можно считать закрытым. Этот вариант характерен для открытых переломов голени II степени.

Вариант 3 .

Рана в области открытого перелома хирургически обработана, ушита наглухо, однако в связи с обширной отслойкой и размозжением мышц произведено дренирование зоны перелома двухпросветным дренажем по Каншину. Этот вариант применяют чаще всего при переломах бедра и плеча III степени. После перевода в ОМСТ дренаж вновь присоединяют к промывной системе. Если дренирование адекватно и антибиотики подобраны правильно, воспалительные явления быстро стихают, полость слипается, что позволя ет на 10-14-й день удалить дренаж. Перелом превращается в закрытый. Осложнения наступают, если дренаж не полностью удаляет содержимое, что наблюдается при сбоях в работе вакуум-отсоса, нарушении герметичности раны и при закупорке дренажа фибрином. После восстановления дренирования и задержки отделяемого снижается температура, уменьшаются боли и интоксикация.

Вариант 4.

Рана хирургически обработана, кожа сшита с натяжением или значительно ушиблена. Перелом фиксирован АНФ. Рана может быть дренирована. Этот вариант наиболее характерен для открытых переломов голени III степени. В этих случаях велика опасность развития некроза кожных лоскутов с прорезыванием швов и обнажением большеберцовой кости. Какова тактика травматолога в этих случаях?

Самое главное - не допустить высыхания кости и ее некроза с переходом в травматический остеомиелит. Рекомендуемые ранее мазевые повязки с жидкой мазью Вишневского не дают ощутимой защиты от некроза кости, поэтому польза от них не велика.

Современным методом лечения ран, заживающих вторичным натяжением, является влажное заживление с помощью специальных повязок, поддерживающих постоянное смачивание раны. Для каждой стадии раневого процесса, в зависимости от состояния раны, многие фирмы (Ломан и Раушер из Австрии, Хартман из Германии и др.) выпускают целый набор раневых повязок. Под этими повязками кость, лишенная мягких тканей и надкостницы, остается живой, так как сосуды гаверсовых каналов тромбируются только на небольшом протяжении и во влажной среде начинают вновь прорастать по направлению к обнаженному кортикальному слою. Остатки надкостницы и мягких тканей не погибают, а также начинают участвовать в образовании грануляционной ткани.

Выпускается несколько типов повязок. Все они сделаны из синтетических материалов, обладающих высокой поглощающей способностью, аналогично материалам, используемым для памперсов. Для конкретного примера приводим описание повязок, выпускаемых фирмой Ломан и Раушер (табл. 6-1).

Как использовать эти повязки при некрозе кожи по передней поверхности большеберцовой кости при ее переломе? Нет необходимости дожидаться самостоятельного отторжения некротизированной кожи, так как этот процесс длительный, а кортикальный слой кости за это время успеет омертветь и тоже подвергнется некрозу.

Таблица 6-1. Повязки фирмы Ломан и Раушер (Австрия) для вторичного заживления ран