Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Оценка объёма движений в суставах конечностей

Врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине В. Рывкин

Обобщая опыт работы отделения лечебной физкультуры по восстановлению функций суставов конечностей, предлагаем наше видение таблицы оценки объёма движений в суставах.

За основу измерения объёма движений в суставах нами принята описательная и динамическая анатомия человека. Использован единый принцип измерения угла : «измеряется угол между дистальной (подвижной) частью конечности и проксимальным (неподвижным) ей отделом ».

В предлагаемой нами таблице изменены некорректные установки таблицы оценки движений в суставах Положения о военно-врачебной экспертизе (утверждено Постановлением Правительства РФ № 123 от 25 февраля 2003г.), в которой:

Не обозначена ротация в плечевом суставе (внутренняя и наружная).

Пронация и супинация в локтевом суставе невозможна . Локтевой сустав сложный, состоит из трёх суставов (плечелоктевой, плечелучевой, лучелоктевой), по форме – блоковидный. Движения в локтевом суставе в норме возможны только вокруг одной поперечной (фронтальной) оси: сгибание-разгибание. Пронацию и супинацию кисти обеспечивают три сустава: дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучелоктевой и плечелучевой шаровидный. Это – комбинированный сустав. Объём движений измеряется из исходного положения «нейтральное» при сгибании в локтевом суставе (90°). Пронация в норме не менее 90 градусов. Супинация – не менее 70 градусов.

и сгибании в локтевом суставе (90ого положения ": дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучело

Сгибание в тазобедренном суставе зависит от состояния коленного сустава. При согнутой в коленном суставе конечности сгибание в тазобедренном суставе до 30 градусов отличается от такового, если коленный сустав разогнут.

Разгибание в тазобедренном суставе выполняется вокруг поперечной оси и не превышает 140° между бедром и туловищем (но не 180°, как указано в Положении…). Разгибание в тазобедренном суставе обеспечивает правильную походку, и бег.

Не обозначена ротация в тазобедренном суставе (внутренняя и наружная).

Заменить:

• термин «подошвенное сгибание» на «сгибание»;
• термин «тыльное сгибание» на «разгибание».

Не обеспечен единый подход к измерению объёмов движений в суставах - движение подвижной части конечности (дистальной) по отношению к неподвижному отделу (проксимальному).

Выводы:

1. Предлагаемый подход к измерению объёмов движений в суставах конечностей позволяет упорядочить схему гониометрии.

2. Предлагаемый вариант таблицы оценки объёмов движений в суставах более приемлем для практической работы и для экспертной оценки степени нарушений объёма движений в суставах конечностей.

Опорно-двигательный аппарат представлен динамической и статической частью, поддерживающей форму тела. Оси движения суставов обеспечивают нормальное перемещение в пространстве и варьируются от простого сгибания до вращения. Подвижность зависит от анатомических особенностей, целостности и тонуса прилегающих мышц и связок.

Какие виды существуют?

Функциональные особенности, строение, локализация и типы подвижности являются ключевыми факторами в формировании классификации. Разделение на типы суставов проходит с учетом таких характеристик:

• выполняемая функция;
• структура;
• виды движений.

Классификация на основе функциональных характеристик выделяет 3 вида в зависимости от степени их подвижности. Неподвижные и малоподвижные сочленения костей размещаются в осевом скелете, обеспечивают его прочность и защиту внутренних органов от травм. Истинные или подвижные локализуются в конечностях и отличаются большой амплитудой (плечевой сустав).

Основываясь на структурных особенностях, выделяют такие виды суставов:

• Волокнистые. Самый простой по строению. Подразумевают отсутствие суставной полости и малоподвижность. Выделяют синдесмозные, шовные и стержневые волокнистые.
• Хрящевые. Кости соединяются между собой при помощи гиалинового хряща.
• Синовиальные. Такое сочленение костей соединяется с образованием синовиальной суставной полости, заполненной специальной жидкостью. Это вещество обеспечивает плавное скольжение костной поверхности. Среди синовиальных выделяют плоский, блоковидный шарнирный, мыщелковый, седловидный и шаровой суставы. Последний способен совершать движение вокруг своей оси.

Чем обеспечивается подвижность?

Основной функцией опорно-двигательного аппарата является способность к совершению движений в различном направлении. Процессом руководит ЦНС, посылая нервные импульсы в прилегающие мышцы и связки. Способность к движению и амплитуда зависят от формы и типа костной поверхности, количества прикрепленных мышечных волокон, их тонуса и мест прикрепления. Самыми подвижными являются шарнирные суставы.

Какие есть типы движений суставов?

Анатомические особенности разных типов костных сочленений отражаются на их функциональных возможностях. Виды движений в суставах классифицируются в зависимости от оси их вращения. Осуществляются только во фронтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях. Комбинированный тип сочленений костей совершает сложные движения в суставах. В зависимости от оси вращения, выделяют такие типы подвижности:

Виды ограничений подвижности и причины

Нарушение получило название «контрактура» и проявляется в биомеханике, вследствие чего конечность не может совершать определенный вид движений. Малоподвижность бывает врожденной и приобретенной. Причиной приобретенной становятся травмы, дистрофические и воспалительные процессы, параличи, рубцы и раны на коже. Основываясь на невозможности совершать движения по определенной оси, выделяют такие типы ограниченной подвижности:

• Сгибательные. Невозможность согнуть конечность.
• Разгибательные. Сочленение не разгибается до конца.
• Приводящие и отводящие. Затруднительное отведение конечности в сторону или невозможность прижать к телу.
• Ротационные. Полная неподвижность участка.

Стойкое ограничение движений в суставе без оказания медицинской помощи приводят к ряду осложнений. Воспалительные и дистрофические процессы могут распространяться на близлежащие ткани, а малоподвижность перетекать в сращивание костей. Возможные осложнения можно предотвратить, если оказать помощь при проявлении первых симптомов контрактуры.

При возникновении дискомфорта и скованности в спине или конечностях следует немедленно обратиться к врачу.

Что делать при тугоподвижности?

Ограниченность подвижности суставов возникает вследствие ряда патологий как в его полости, так и в прилегающих тканях. Лечение контрактуры направлено на устранение первопричины и подразумевает использование фармакологических средств, физиотерапию и хирургическое вмешательство. Физиологическая амплитуда восстанавливается путем улучшения местного кровообращения и иннервации, удаления мешающих рубцов и спаек. Однако возможны осложнения при использовании тепла на локтевой сустав.

Повреждения конечностей наблюдаются в большинстве случаев несчастных случаев на производстве.

При этом возможны:

1) переломы костей – полное или частичное нарушение целостности кости, вызванное действием внешней силы;

2) вывихи в суставах – смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга;

3) растяжения и разрывы связок.

Переломы костей конечностей происходят (слайды 4.5.27, 4.5.28):

от прямой травмы (приложение силы, действующей по типу сдвига – удар каким-либо твердым предметом по поверхности кости или ушиб об него);

от непрямой травмы (действующей по типу сгибания или скручивания – например, при падении с упором кистью о почву или вытянутую руку и т.п.);

от комбинированной травмы (падению или ушибу часто предшествует вынужденное положение конечности).

Наиболее часто происходят переломы костей предплечья, которые составляют более четверти всех переломов опорно-двигательного аппарата.

Второе место по частоте встречаемости занимают переломы костей голени.

Все переломы делятся на 2 группы: открытые изакрытые .

! Наиболее опасны открытыепереломы, характеризующиеся наличием раны (костные отломки через повреждённые мягкие ткани сообщаются с внешней средой), наружным кровотечением, микробным загрязнением.

Закрытые переломы сопровождаются внутренним кровотечением.

Общие характерные признаки переломов конечностей:

значительная припухлость, обусловленная кровоизлиянием в подкожную клетчатку, или кровоподтеки (закрытые переломы);

возможно наличие раны с торчащими отломками костей в области перелома (открытые переломы) и наружное кровотечение;

резкая, но ограниченная болезненность (местные болевые точки, соответствующие линии перелома, обычно выявляемые при аккуратном ощупывании конечности);

наличие неровностей, костных выступов и деформация конечности (чаще всего наблюдается укорочение всей поврежденной конечности);

патологическая подвижность кости в области перелома и крепитация (хруст) костных отломков;

нарушение функции конечности:

– активные движения в суставах резко ограничены (при переломах костей предплечья и голени, шейки бедра) или отсутствуют (при переломах плечевой и бедренной костей);

– пассивные движения в суставах затруднены и болезненны.

Отсутствие пульсации, похолодание и побледнение конечности ниже места повреждения указывают на повреждение крупных кровеносных сосудов.

Нарушение чувствительности, наряду с отсутствием активных движений, может свидетельствовать о повреждении нервных стволов.

! Определять подвижность и хруст (крепитацию) отломков при подозрении на перелом недопустимо, так как можно легко вызвать их смещение, что изменит характер перелома в сторону значительного осложнения.

Наиболее часто происходят вывихи суставов верхних конечностей. При этом, как правило, имеет место непрямое воздействие травмирующей силы. Например, вывихи плечевого сустава происходят при падении набок с заведенной за спину рукой, при падении назад или вперед на вытянутую руку, а локтевого сустава – при падении на согнутый сустав или на вытянутую руку, переразогнутую в локтевом суставе (слайд 4.5.29).

Характерные признаки вывиха:

вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха (например, травмированная рука находится в пассивном состоянии, относительно согнута и обычно поддерживается здоровой рукой);

резкая, разлитая боль в области сустава, усиливающаяся при пассивных движениях и пальпации (ощупывании);

деформация сустава (в зависимости от локализации травмы) в виде: западения в области сустава с запустением суставной впадины и наличием неестественных выступов и ямок вблизи от нее (плечевой сустав); сглаженности сгиба, иногда некоторого выпячивания в нем (локтевой сустав); резкого выстояния края кости (коленный сустав);

изменение длины конечности (чаще отмечается укорочение, реже – удлинение ее);

неестественное положение поврежденной конечности (направление оси периферической части конечности центральным концом не к суставу, а мимо него – конечность представляется не прямой, а как бы согнутой под углом);

нарушение функций сустава и конечности:

– активные движения в суставе отсутствуют;

– пассивные движения резко ограничены и болезненны;

– имеет место симптом пружинистой подвижности – самостоятельное возвращение сустава на исходное место после попытки произвести в нем пассивные движения;

– функция конечности резко ограничена или полностью нарушена – невозможно захватить и удержать предметы или опираться на ногу.

Признаки вывихов выявляются лишь при тщательном сравнительном осмотре обеих конечностей.

Для растяжения и разрыва связок коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов характерны:

локальная боль в поврежденном суставе, усиливающаяся при движении;

отек мягких тканей сустава (разлитая припухлость);

гематома или кровоподтек в области сустава, которая может носить распространенный характер;

ограничение или нарушение функции (невозможность опираться на конечность) поврежденной конечности.

Учитывая то, что травмы конечностей имеют похожие признаки (боль, нарушение функции конечности, отек тканей травмированного участка, кровоподтек и др .) представляется затруднительным правильно распознать проблему на месте происшествия. Только в условиях медицинского учреждения возможно точно определить вид травмы. Поэтому присутствие у пострадавшего комплекса перечисленных признаков является сигналом для немедленного обращения в медицинское учреждение.

Ожоги возникают в результате воздействия: высоких температур – пламени, пара горячих жидкостей и предметов (термические); кислот, щелочей, электролита и др. (химические); электрического тока (электроожоги); ионизирующего излучения, кварца, солнца (лучевые).

Тяжесть поражения зависит от: глубины (степени) ожога; площади ожога; локализации; сопутствующих ожогов дыхательных путей; сопутствующих отравлений угарным газом; сопутствующих механических повреждений.

Степени ожога:

I степень – поверхностный ожог.

Характеризуется повреждением поверхностных слоев кожи (эпидермиса): покраснением, умеренной отечностью поверхности кожи и ее болезненностью.

II степень – поверхностный ожог.

Характеризуется повреждением поверхностных и частично глубоких слоев кожи (эпидермиса и дермы): значительным отеком и образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (серозной) и выраженной болезненностью.

III степень характеризуется поражением всех слоёв кожи, включая сосудистые сплетения, омертвение ее – образование струпа.

III а – поверхностный ожог. Характеризуется выраженным отеком, содержимое пузыря желеобразное; на месте разрушенных пузырей образуется светло-коричневый струп.

IIIб – глубокий ожог. Характеризуется геморрагическим (с примесями крови) содержимым пузырей, коричневым или серо-бурым струпом, отсутствием болевой чувствительности пораженной поверхности.

IV степень – глубокий ожог. Характеризуется полным разрушением кожи, мышц и сухожилий. Образуется плотный ожоговый струп темно-коричневого цвета и участки обугливания.

Если площадь ожога более 10-12% (при поверхностном ожоге), а при глубоком ожоге – более 5-10%, то возникает так называемая ожоговая болезнь (патологическое состояние организма в ответ на ожог),характеризующаяся:

нарушением функции почек, вплоть до прекращения выработки мочи;

интоксикацией – отравлением организма продуктами распада (высокая температура тела 38-40°С, учащенное сердцебиение и дыхание, анемия);

развитием инфекции как на пораженном участке тела, так и организма в целом (циркуляция микроорганизмов в крови).

При обширных ожогах – более 20% поверхности тела (даже поверхностных) и при всех глубоких ожогах – более10% , но локализующихся на голове, развивается тяжелое состояние –ожоговый шок (через 5-6 часов после травмы).

Ожоги дыхательных путей (ингаляционные ожоги) обычно происходят в результате воздействия высоких температур, дыма, пара или вредных газов.

Предположение об ингаляционном ожоге должно возникать, если пострадавший от термического ожога находится в закрытом пространстве (например, в небольшом помещении).

Признаками поражения дыхательных путей являются: ожоги кожи лица или шеи; опаленные волосы ресницы, брови; копоть в области носа; осиплость голоса; одышка.

Ожоги глаз – один из самых тяжелых видов поражения глаз. Встречаются термические и химические ожоги.

По тяжести, глубине и площади поражения ожоги глаз, как и ожоги кожи, делят на 4 степени, определить которые сразу после травмы очень трудно. В первые часы и сутки после поражения ожог может выглядеть легким, а через 2-5 суток могут появиться тяжелые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до гибели глаза.

По локализации различают ожоги век, коньюктивы (слизистая оболочка глаза) и роговицы.

Общие признаки ожога: боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и коньюктивы, светобоязнь, снижение зрения.

Признаки тяжести поражения при термических ожогах глаз:

1 степень (легкая). Поверхностное поражение эпителия тканей глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и коньюктивы.

Эти повреждения проходят бесследно.

2 степень (средней тяжести). На коже век образуютсяпузыри; коньюктива резко отекает, и на ее поверхности образуются беловатые, легкоснимаемые пленки от поверхностного некроза; роговица мутнеет практически вся.

3 степень (тяжелая). Кожа век покрывается темным, желтоватым струпом; коньюктива подвергается глубокому некрозу; роговица имеет глубокое некротическое поражение, поверхность ее сухая, серовато-белого цвета (вид матового стекла).

4 степень (особо тяжелая). Глубоким некрозом поражены вся толща кожи, коньюктивы, мышц, хряща века, склеры, роговицы. Струп некроза имеет белый фарфоровый цвет. По площади поражения – более половины поверхности тканей.

Тяжесть повреждения химическими ожогами зависит от количества и концентрации вызвавшего ожог вещества.

Признаки повреждения:

При ожоге серной кислотой коньюктива (слизистая оболочка глаза) покрывается темным; азотной кислотой – грязно-желтым; соляной – белым струпом. Ожоги щелочами вызывают более глубокий некроз, струп при этом не образуется.

Определяется в крупных суставах: тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых и лучезапястных. С этой целью обследуемому предлагают продемонстрировать степень максимально возможного сгибания и разгибания в суставах. При этом необходимо отметить: а) чрезмерное разгибание («гипермобильность») суставов, особенно коленного и локтевого; б) уменьшение объема движения, связанное с индивидуальными анатомическими особенностями, повышением тонуса мышц или последствиями травмы (заболевания) сустава; в) «разболтанность» (нестабильность) сустава, сопровождающуюся частыми подвывихами и вывихами.

Объем движения в суставе – важный показатель при определении функциональной способности конечности. Измерение выполняется с помощью угломера, при этом необходимо исследовать два вида объема движения – активный и пассивный (табл. 1).

Активный объем является результатом работы мышц, ответственных за его выполнение.

Пассивный объем движения представляет собой результат приложения внешней силы (например, рука врача, массажиста). Как правило, пассивный объем движения на несколько градусов больше активного в физиологических границах, однако при измерении его нельзя доводить до болевых ощущений.

Таблица 1

Измерение объема движений в некоторых суставах

Сопоставление активного и пассивного объемов движения позволяет получать дополнительные данные, например о рефлекторном мышечном напряжении или отсутствии обеспечения полного объема движения соответствующим мышечным усилием.

ВНИМАНИЕ!

При патологических изменениях в области исследуемого сустава различие между активным и пассивным объемом движения может быть значительным.

Рис. 3. Исследование подвижности в суставах (расположение бранш)

Угломер прикладывают таким образом, чтобы неподвижная его бранша располагалась соответственно продольной оси проксимальной части конечности (неподвижное звено), а подвижная бранша – вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Проксимальная часть должна быть достаточно фиксирована. Только при этих условиях становится невозможной во время исследования передача выполняемого движения соседним суставом (рис. 3).

Ось вращения угломера должна соответствовать оси движения исследуемого сустава (рис. 4).

Рис. 4. Схема углов движения в суставах:

а) верхней конечности; б) нижней конечности

Верхняя конечность

♦ Плечевой сустав: а) сгибание руки осуществляется с помощью дельтовидной мышцы (передняя ее часть), клювовидно-плечевой мышцы, двуглавой мышцы (короткая головка) и передней зубчатой мышцы; б) комбинированные движения в плечевом суставе (табл. 2).

Таблица 2

Углы движений в крупных суставах конечностей (норма)

Отведение прямых рук: руки описывают боковые дуги во фронтальной плоскости и соединяются ладонями над головой. В выполнении этого движения принимают участие надостная мышца, дельтовидная мышца (средняя часть), передняя зубчатая мышца.

Определение внутренней ротации плеча. Больной должен коснуться рукой спины (как можно выше) в межлопаточной области. При этом сравнивается степень подвижности обоих плеч.

Рис. 5. Исследования объема движений в плечевом суставе

Эти приемы позволяют определить относительное участие в движении лопатки и плечевой кости. Участие лопатки можно также определить по величине поднятия плеча.

Для точного измерения амплитуды отведения с участием лопаточно-плечевого сустава необходимо зафиксировать лопатку. Для этого врач (массажист) одной рукой придерживает нижнюю часть лопатки, а другой – пассивно и медленно отводит руку пациента. Нормальное отведение в лопаточно-плечевом суставе составляет 90°.

В норме в ротации плеча участвует и лопатка, и это движение составляет часть функций плеча, поэтому ротацию следует измерять по движению всего плечевого пояса. Нормальная дуга движения при внутренней ротации около 90°, при наружной ротации – 90°. В наружном вращении участвуют малая круглая и подостная мышцы; внутреннее вращение осуществляют подлопаточная мышца, большая круглая мышца и широчайшая мышца спины.

♦ Локтевой сустав. Сгибание в локтевом суставе осуществляется за счет двуглавой мышцы плеча, плечелучевой и плечевой мышц. Нормальный угол между плечом и предплечьем составляет от 160 до 150° от исходного положения (0°).

Разгибание в локтевом суставе происходит за счет трехглавой мышцы. Положение полного разгибания в суставе обозначается как 0°. Только у немногих людей недостает 5 или 10° до полного разгибания, а у некоторых – разгибание на 5 или 10° больше (рис. 6).

Рис. 6. исследования объема движений в локтевом суставе

ВНИМАНИЕ!

В сгибании и разгибании сустава участвуют плечелоктевой и плечелучевой суставы.

Пронация и супинация кисти и предплечья происходят в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом суставе. Обычно объем движения в этих суставах равен почти 180° (около 90° пронации и около 90° супинации). Супинация осуществляется за счет супинатора предплечья, а пронация – за счет круглого и квадратного пронаторов.

Движения запястья включают сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведение. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межзапястного суставов. К измерению объема движения запястья приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Обычно угол разгибания запястья составляет 70°, а сгибания – около 80–90°, считая от исходного положения (0°). Отклонение в локтевую сторону в среднем составляет 50–60° и почти на 20° больше, чем отклонение в лучевую сторону (рис. 7).

Рис. 7. Исследование объема движений в лучезапястном суставе

Рис. 8. исследования объема движений в пястнофаланговых суставах (а); в пястно-фаланговом суставе I пальца (б); в проксимальном межфаланговом суставе (в); в дистальном межфаланговом суставе (г); в межфаланговом суставе I пальца (д)

ВНИМАНИЕ!

Важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Подвижность и объем движений пальцев, включая пястно-фаланговые проксимальные и дистальные межфаланговые суставы. Подвижность пальцев определяется сначала как единое целое, а затем рассматривается подвижность каждого сустава в отдельности. Тест оценки функции пальцев – проверка способности больного сжать пальцы в кулак и полностью их разогнуть. Нормально сжатый кулак, получающийся при полном сгибании всех пальцев, оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь – как 0 % кулака. Пястнофаланговые суставы пальцев сгибаются на 90—100°, считая от нормального среднего положения при разгибании (0°). Однако пястнофаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 100–120° а дистальные – на 45–90°, считая от исходного разогнутого положения (0°).

> В пястнофаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°. В то же время в проксимальном межфаланговом суставе гиперэкстензия возможна не больше чем на 10°, а в дистальном, наоборот, возможна больше чем на 30°.

> Каждый палец можно отвести (раздвигание пальцев всей кисти) и привести (сдвинуть пальцы по направлению к III пальцу) при разогнутых пястнофаланговых суставах. Полный объем приведения-отведения в пястнофаланговом суставе составляет около 30–40°, но степень приведения и отведения меняется от сустава к суставу (рис. 8).

Нижняя конечность

Тазобедренный сустав обладает большой подвижностью. В нем возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротация. Угол между шейкой бедра и диафизом частично превращает угловые движения – сгибание, разгибание, приведение, отведение во вращательные движения головки бедра в суставной впадине.

Гиперэкстензия исследуется в исходном положении (и.п.) больного лежа на животе, врач фиксирует одной рукой таз, а другой – поднимает ногу больного. В норме гиперэкстензия бедра составляет 15°, если нога прямая, а таз и позвоночник неподвижны.

Наибольшая степень сгибания бедра получается, когда нога согнута в коленном суставе. Бедро может быть согнуто почти на 120° от среднего или разогнутого положения (0° или 180°), если конечность была предварительно согнута в коленном суставе до 90°, и удерживаться в таком положении врачом (массажистом). При прямой ноге напряжение подколенных мышц ограничивает сгибание в тазобедренном суставе таким образом, что угол между бедром и длинной осью тела будет не больше 90°.

Отведение и приведение исследуют в и.п. пациента лежа на спине, ноги прямые. Измеряют угол между воображаемой средней линией, служащей продолжением продольной оси туловища, и продольной осью ноги. Степень отведения возрастает, оно комбинируется со сгибанием и уменьшается при комбинации с разгибанием в тазобедренном суставе. Нормальный объем отведения в тазобедренных суставах при прямых ногах составляет 40–45° и ограничивается лобково-капсулярной связкой и средними порциями подвздошно-бедренных связок.

ВНИМАНИЕ!

Отведение может быть заторможено спазмом приводящих мышц при здоровом суставе.

Приведение прямых ног ограничено тем, что ноги прикасаются одна к другой, но приведение со сгибанием в тазобедренном суставе, позволяющим скрестить ноги, дает размах в 20–30° от среднего (исходного) положения.

Нормальная ротация в тазобедренном суставе составляет: наружу около 45° и внутрь около 40°. Ротация наружу ограничена латеральным пучком подвздошно-бедренной связки, ротация внутрь – седалищно-капсулярной связкой. Объем ротации в тазобедренном суставе увеличивается при сгибании и уменьшается при разгибании в этом суставе.

ВНИМАНИЕ!

Ограничение внутренней ротации – самый ранний признак поражения сустава.

Коленный сустав. В норме разогнутая конечность может составлять прямую линию (0° или 180°), а в ряде случаев и увеличиваться дополнительно на 15°. Угол разгибания измеряют между бедром и голенью. Затем измеряют объем активного или пассивного сгибания голени. В норме этот объем равен от 135° до 150°. Простой, но менее точный способ определения угла сгибания – по расстоянию между пяткой и ягодицей, когда ноги максимально согнуты в коленных суставах (рис. 10).

Рис. 11. Исследование объема движений в голеностопном суставе

♦ Пронация и супинация стопы происходят обычно в подтаранном сочленении. При супинации стопа повернута подошвой внутрь, а при пронации – наружу. В подтаранном суставе возможны пронация на 20° и супинация на 30°, считая от нормальной позиции покоя (рис. 12).

♦ В плюснефаланговом суставе I пальца разгибание возможно на 80° и сгибание – на 35°. В плюснефаланговых суставах остальных пальцев объем сгибания-разгибания составляет 40° (рис. 13).

Рис. 14. Исследование объема движений в проксимальных суставах стопы

Обследование шейной области следует начинать с определения объема пассивных и активных движений. В норме сгибание-разгибание возможно в пределах 130–160°, поворот в сторону – 80–90°, а наклон (ухо к плечу) – до 45°. Для того чтобы определить, не ограничен ли наклон головы в результате поражения верхнешейного или краниовертебрального уровня, фиксируют верхнешейный отдел одной рукой, а другой – наклоняют голову. При пассивных и активных наклонах, направленных на растяжение определенных групп мышц (при наклоне вправо – левых мышц и т. д.), возникает так называемый шейный симптом Ласега. Затем определяют реакцию на растяжение всех тканей шеи. Для этого нужно встать позади пациента, прижать ладони к его нижним челюстям таким образом, чтобы их можно было подтягивать кверху поверхностями III пальцев. Подушечки больших пальцев прижимают к затылку, слегка сгибая голову пациента. Поднимая легким усилием свои ладони с нижней челюстью пациента вверх, совершают легкое растяжение всех тканей шеи.

Суммарный объем сгибания позвоночника равен 160° (шейный отдел – 70°, грудной – 50° и поясничный – 40°), разгибания – соответственно 60°, 55° и 30°, боковых наклонов – 30°, 100° и 35°, вращения – 75°, 40° и 5° (М.Ф. Иваницкий).

При общем сходстве строения скелета обеих конечностей между ними имеются существенные различия, которые обусловлены различием функций. В некоторой степени эти различия присущи всему классу млекопитающих, у большинства представителей которого тазовые конечности играют роль главного мотора (например, отталкивание при прыжках), а грудные конечности наряду с опорой и локомоцией используются при схватывании пищи и других поведенческих реакциях. Поэтому соединения грудной конечности, как правило, обладают большей подвижностью, а соединения тазовой конечности характеризуются стабильностью. Достаточно вспомнить, что грудная конечность соединяется с туловищем посредством двух подвижных костных звеньев - ключицы и лопатки, тогда как пояс тазовых конечностей у большинства млекопитающих представляет замкнутое, неподвижное костное кольцо.

Эволюция скелета конечностей у приматов связана с развитием хватательной функции, что произошло за счет увеличения подвижности пальцев, особенно первых пальцев кисти и стопы. Передние конечности у приматов приобрели более разнообразные функции как органы исследования предметов. С их помощью животные собирают пищу и подносят ее ко рту, а высшие приматы манипулируют с предметами. В связи с этим передние конечности у приматов более приспособлены к разнообразным движениям, чем у других млекопитающих.

У человека различия в строении и функции верхних и нижних конечностей еще более выражены. Благодаря прямохождению рука освободилась от функции опоры и передвижения и стала специализированным органом труда, а также приобрела способность к тонкому осязанию. Нижняя конечность утратила хватательную функцию и превратилась в главный орган опоры и передвижения. Этим и определяются особенности строения суставов и связочного аппарата верхней и нижней конечностей.

Плечевой пояс соединяется с грудиной посредством грудино-ключичного сустава, который содержит в свой полости суставной диск. Сустав напоминает до известной степени шаровидное сочленение, но его поверхности имеют седловидную форму. Однако благодаря наличию диска, движения в этом суставе совершаются вокруг 3-х осей. Следовательно, он только по функции приближается к шаровидному, трехосному, но с ограниченным объемом движений.

Между лопаткой и ключицей находится акромиально-ключичный сустав с эллипсоидными поверхностями; он обеспечивает дополнительную подвижность плечевого пояса после того, как объем движений в грудино-ключичном суставе уже исчерпан. В 1/3 случаев в полости сустава встречается суставной диск. В акромиально-ключичном суставе возможны движения вокруг трех осей, но амплитуда их незначительна.

Связки, укрепляющие названные суставы, мало ограничивают движения и вместе с тем участвуют в передаче сил от свободной конечности к лопатке и ключице и через последнюю - к грудине. Особенно важную роль в скреплении костей плечевого пояса играет клювовидно-ключичная связка. При замыкании акромиально-ключичного сустава эта связка напрягается, и лопаточно-ключичный комплекс совершает движения как единое целое.

Плечевой сустав является самым «свободным» из крупных суставов человеческого тела. Движения вокруг всех трех осей могут происходить здесь в большом объеме. Подвижность сустава достигается за счет его стабильности и надежности. Суставная капсула слабо укреплена связками, и большая роль в укреплении плечевого сустава принадлежит мышцам. Плечевой сустав имеет ряд морфологических особенностей:

1. Инконгруэнтность суставных поверхностей - поверхность головки плечевой кости почти в 3 раза больше поверхности суставной впадины лопатки. Поэтому впадина дополняется суставной губой.

2. Внутрисуставной ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

3. Свод сустава, состоящий из акромиона и клювовидного отростка лопатки и клювовидно-акромиальной связки.

Сустав имеет довольно свободную капсулу, укрепленную в верхней части всего одной связкой, клювовидно-плечевой, которая представляет собой утолщенный участок капсулы сустава. В общем же плечевой сустав не имеет настоящих связок и укрепляется мышцами плечевого пояса.

Синовиальная оболочка образует два внесуставных выпячивания: межбугорковое синовиальное влагалище, окружающее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, и подсухожильную сумку подлопаточной мышцы, расположенное у основания клювовидного отростка лопатки. Движения в суставе осуществляются вокруг 3-х осей и возможно круговое движение. Однако сгибание и отведение в суставе возможно только до горизонтального уровня, так как эти движения тормозятся за счет упора большого бугорка плечевой кости в клювовидно-акромиальную связку.

Движения в плечевом суставе и суставах плечевого пояса обычно совершаются совместно. При поднимании руки до горизонтального уровня происходит поднимание ключицы и вращение ее вокруг собственной продольной оси. Движения верхней конечности выше горизонтального уровня совершаются в грудино-ключичном суставе при поднятии ключицы вместе со свободной верхней конечностью, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего ее угла вперед и латерально. Следовательно, функционально плечевой сустав тесно связан с соединениями лопатки и ключицы, поэтому их объединяют под названием плечевого комплекса.

Локтевой сустав содержит в одной капсуле 3 сустава: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой. Следовательно, по своему строению локтевой сустав относится к сложным суставам.

Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидное сочленение с винтообразным строением суставных поверхностей с фронтальной осью вращения.

Плечелучевой сустав является по форме шаровидным, но фактически движения в нем совершаются только вокруг двух осей (вертикальной и фронтальной), так как локтевая кость ограничивает движения.

Проксимальный лучелоктевой сустав имеет цилиндрическую форму с вертикальной осью вращения и комбинируется с дистальным лучелоктевым суставом.

Локтевой сустав по числу степеней свободы уступает коленному, как бы нарушая этим правило большей подвижности соединений верхней конечности, однако эта уступка вполне компенсируется лучелоктевыми суставами. Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси в плечелоктевом сочленении, причем движется и лучевая кость. Объем движений вокруг фронтальной оси равен 140°. Во-вторых, вращение лучевой кости вокруг вертикальной оси в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевом суставах. Так как с нижним концом лучевой кости связана кисть, то последняя следует при движении за лучевой костью. Движение, при котором вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кпереди (при опущенной руке), называется пронацией. Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть повернута ладонной стороной кпереди, называется супинацией. Объем движений при супинации и пронации равен около 140°. Способность к пронации - супинации придает кисти дополнительную степень свободы при движениях.

Кости предплечья соединяются между собой при помощи непрерывных и прерывных соединений. К непрерывным соединениям относится межкостная перепонка предплечья, которая соединяет диафизы локтевой и лучевой костей. Прерывными соединениями костей предплечья являются проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы, которые образуют комбинированное цилиндрическое сочленение с вертикальной осью вращения. Объем вращения в лучелоктевых суставах составляет около 180°. Если одновременно с этим совершает экскурсию плечо и лопатка, то кисть может повернуться почти на 360°. Вращение лучевой кости беспрепятственно совершается при любом положении локтевой кости: от разогнутого состояния до полного сгибания.

Лучезапястный сустав образован дистальным концом лучевой кости, суставным диском, натянутым между локтевой вырезкой лучевой кости и шиловидным отростком локтевой кости, и проксимальным рядом костей запястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения. По своему строению лучезапястный сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей - эллипсоидным с двумя осями вращения - фронтальной и сагиттальной. Сустав укрепляется 4 связками, которые расположены как бы по концам осей вращения:

1) лучевой коллатеральной связкой запястья, которая тормозит отведение кисти,

3) ладонной лучезапястной связкой, которая ограничивает сгибание,

4) тыльной лучезапястной связкой, которая ограничивает разгибание.

Сустав функционально связан с ближайшими к нему суставами кисти.

Среднезапястный сустав находится между проксимальным и дистальным рядок костей запястья и функционально связан с лучезапястным суставом. Сочленяющиеся поверхности имеют сложную конфигурацию, а суставная щель S-образной формы. Таким образом, в суставе имеется как бы 2 головки, одна из которых образована ладьевидной костью, а вторая - головчатой и крючковидной костями. Первая сочленяется с костью-трапецией и трапециевидной костью, а вторая - с трехгранной, полулунной и ладьевидной костями. Полость среднезапястного сустава соединяется с полостями межзапястных суставов. Движения в этом суставе возможно только вокруг фронтальной оси.

Межзапястные суставы по форме суставных поверхностей плоские, укрепляются ладонными и тыльными межзапястными связками, межкостными межзапястными связками, лучистой связкой запястья. Отмечается относительная независимость ладьевидной кости, которая функционально принадлежит большому пальцу.

Запястно-пястные суставы образованы дистальными суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований пястных костей.

Запястно-пястный сустав большого пальца по форме отличается от остальных и является типичным седловидным суставом с большим объемом движений. Он полностью изолирован от других запястно-пястных суставов. Движения в нем происходят вокруг 2 осей: фронтальной (аппозиция и репозиция) и сагиттальной (отведение и приведение). В этом суставе возможно также круговое движение. Объем движений составляет 45-60° при отведении и приведении и 35-40° при аппозиции и репозиции.

Запястно-пястные суставы II - V пальцев имеют общую суставную полость и укрепляются тыльными и ладонными запястно-пястными связками. По форме эти суставы плоские, тугоподвижные. В них возможно скольжение на 5-10°.

Межпястные суставы образованы прилегающими друг к другу поверхностями II - V пястных костей. Капсула этих суставов общая с капсулой запястно-пястных суставов. По форме суставы плоские, тугоподвижные.

В движениях кисти относительно предплечья принимают участие лучезапястные, среднезапястный, запястно-пястные уставы, а также межзапястные и межпястные суставы.

Запястно-пястные, межзапястные и межпястные суставы укреплены прочными и туго натянутыми связками, и поэтому имеют крайне незначительную подвижность. Следовательно, из можно отнести к амфиартрозам. Прочно соединенные между собой и со II - V пястными костями кости второго ряда запястью составляют в механическом отношении единое целое - твердую основу кисти.

Пястно-фаланговые суставы по форме суставных поверхностей являются шаровидными, однако движение в них возможно вокруг 2 осей - фронтальной и сагиттальной, и круговое движение. Объем движений при сгибании и разгибании - 90-100°, при отведении и приведении - 45-50°. Отведение и приведение возможно только при разогнутых пальцах, когда расслаблены коллатеральные связки, укрепляющие эти суставы.

Межфаланговые суставы по форме суставных поверхностей - являются типичными блоковидными с фронтальной осью вращения. Общий объем движений - около 90°.

Нижняя конечность
В противоположность плечевому поясу кости пояса нижней конечности соединены более прочно. Крестцово-подвздошный сустав по форме суставных поверхностей относится к плоским суставам, но вследствие наличия прочных связок и конгруэнтности сочленяющихся поверхностей движения в нем незначительны. Поэтому его относят к «тугим» соединениям, амфиартрозам. Небольшая подвижность этого сустава сохраняется до наступления половой зрелости, а у женщин и в зрелом возрасте. Позвоночник и тазовая кость могут отходить друг от друга подобно створкам раздвижной двери и поворачиваться в переднезаднем направлении и обратно.

Тазовые кости и крестец, соединяясь с помощью крестцово-подвздошного сустава и лобкового симфиза, образуют таз. Таз представляет собой костное кольцо, внутри которого находится полость, содержащая внутренности. Тазовые кости с развернутыми в стороны подвздошными крыльями представляют надежную опору для позвоночного столба и брюшных внутренностей. Таз делят на 2 отдела: большой таз и малый таз. Границей между ними является пограничная линия.

Большой таз ограничен сзади телом V поясничного позвонка, по бокам - крыльями подвздошных костей. Спереди большой таз стенок не имеет.

Малый таз представляет собой суженный книзу костный канал. Верхняя апертура малого таза ограничена пограничной линией, а нижняя апертура (выход из малого таза) ограничена сзади копчиком, по бокам - крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей, а спереди лобковым симфизом. Задняя стенка малого таза образована крестцом и копчиком, передняя - нижними и верхними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом. С боков полость малого таза ограничена внутренней поверхностью тазовых костей ниже пограничной линии, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками. На боковой стенке малого таза находятся большое и малое седалищные отверстия.

При вертикальном положении тела человека верхняя апертура таза наклонена кпереди и вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол: у женщин - 55-60°, у мужчин - 50-55°.

В строении таза взрослого человека четко выражены половые особенности. Таз у женщин ниже и шире, чем у мужчин. Расстояние между остями и гребнями подвздошных костей у женщин больше, так как крылья подвздошных костей у них более развернуты в стороны. Мыс у женщин меньше выступает вперед, чем у мужчин, поэтому верхняя апертура женского таза имеет более округлую форму. Угол схождения нижних ветвей лобковых костей у женщин составляет 90-100°, а у мужчин - 70-75°. Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин полость таза приближается к цилиндру. У мужчин таз более высок и узок, а у женщин он шире и короче.

Для родового процесса большое значение имеют размеры и форма таза. Знание размеров таза необходимо для предсказания течения родов.

При измерении большого таза определяют 3 размера:

1. Расстояние между двумя передними верхними подвздошными остями (distantia spinarum) - 25-27 см.

2. Расстояние между гребнями подвздошных костей (distantia cristarum) - 28-29 см.

3. Расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica) - 30-32 см.

При измерении малого таза определяют следующие размеры:

1. Наружный прямой размер - расстояние от симфиза до углубления между V поясничным и I крестцовым позвонками - 20-21 см. Для определения истинного прямого размера входа в малый таз, истинной, или гинекологической, конъюгаты (расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой лобкового симфиза) вычитают 9.5-10 см, получают 11 см.

2. Расстояние между передне-верхней и задне-верхней остями подвздошной кости (боковая конъюгата) - 14.5-15 см.

3. Для определения поперечного размера входа в малый таз (13.5-15 см) делят distantia cristarum пополам или вычитают из него 14-15 см.

4. Размер выхода из малого таза - расстояние между внутренними краями седалищных бугров (9.5 см) плюс 1.5 см на толщину мягких тканей - всего 11 см.

5. Прямой размер выхода из малого таза - расстояние между копчиком и нижним краем симфиза (12-12.5 см) и минус 1.5 см на толщину крестца и мягких тканей - всего 9-11 см.

Тазобедренный сустав по форме суставных поверхностей является чашеобразным и имеет 3 степени свободы. В полости сустава находится связка головки бедра и по краю вертлужной впадины - суставная губа. Объем движений в суставе значительно меньше, чем в плечевом, особенно это касается разгибания (около 19°) и приведения. Ограничителем движений является мощный связочный аппарат. Особенно большую роль в укреплении сустава играет подвздошно-бедренная связка, которая препятствует запрокидыванию туловища назад при его выпрямленном положении. Показано, что нижняя часть этой связки выдерживает нагрузку до 100 кг, а латеральная - до 250 кг. Лобково-бедренная связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи. Седалищно-бедренная связка задерживает вращение бедра кнутри и тормозит приведение. Движения в тазобедренном суставе обычно носят комбинированный характер; сгибание сочетается с отведением и наружным вращением, а разгибание сопровождается приведением и внутренним вращением. Объем сгибания зависит от положения коленного сустава. Наибольшее сгибание (118-121°) возможно при согнутой в коленном суставе голени. Если коленный сустав разогнут, то натяжение мышц на задней поверхности бедра тормозит сгибание, и его объем равняется 84-87°. Объем вращения равен 40-50°, объем отведения - 70-75°.

В образовании коленного сустава принимают участие 3 кости: бедренная, большеберцовая и надколенник. В полости сустава находятся 2 внутрисуставные (крестообразные) связки и 2 мениска. Следовательно, сустав является сложным и комплексным. Коленный сустав по форме суставных поверхностей является мыщелковым, движения возможны вокруг фронтальной и вертикальной осей. Рядом с суставом залегает несколько синовиальных сумок, причем некоторые сообщаются с полостью сустава. На передней поверхности надколенника - подкожная, подфасциальная, подсухожильная преднадколенниковые сумки, между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и бедренной костью - наднадколенниковая сумка, между связкой надколенника и большеберцовой костью - глубокая поднадколенниковая сумка. В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

Форма мыщелков бедренной кости, спиральная изогнутость суставных поверхностей имеют важное значение для движений, в которых сочетается скольжение и вращение. В движениях участвуют мениски и крестообразные связки. Последние не только ограничивают, но и направляют движения сустава. Характерным для движения в коленном суставе является вращение бедренной кости наружу в начальной фазе сгибания, размыкающее сустав. В конце разгибания происходит вращение бедренной кости внутрь, что способствует замыканию сустава. Стабильность коленного сустава не может быть достигнута за счет костей и связок, большое значение имеют также окружающие мышцы. В позиции с полусогнутыми нижними конечностями мышцы в наибольшей мере проявляют свою стабилизирующую функцию. Общий объем сгибания и разгибания равен 140-160°, причем сгибание тормозят крестообразные связки и сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Вследствие расслабления коллатеральных связок при сгибании в коленном суставе возможно вращение. Общий объем активного вращения равен около 15°, пассивного - 30-35°. Крестообразные связки тормозят и ограничивают вращение внутрь, вращение кнаружи ограничивается натяжением коллатеральных связок. При разгибании в коленном суставе бедро и голень располагаются на одной линии, причем сильно натягиваются крестообразные и коллатеральные связки, а мыщелки бедра упираются в проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В таком положении сустав замыкается, и голень и бедро составляет неподвижную опору.

Соединения костей голени в отличие от соединений костей предплечья малоподвижны. Кости голени связаны друг с другом проксимально при посредстве плоского сустава с весьма ограниченным объемом движения, а дистально - с помощью синдесмоза. Диафизы костей соединены межкостной перепонкой голени. При фиксированной стопе может происходить лишь небольшое вращение малоберцовой кости вокруг большеберцовой. Соединяющий эти кости межберцовый сустав принято считать плоским, однако специальные исследования показали, что форма поверхностей в межберцовом суставе изменчива; поверхность на большеберцовой кости обычно бывает выпуклой, а поверхность на малоберцовой кости соответственно этому вогнутая.

Голеностопный сустав является типичным блоковидным суставом. В голеностопном суставе возможно движение вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание - общим объемом 60-70°. При сгибании возможны небольшие движения в стороны, так как при этом самый узкий участок блока таранной кости входит в самую широкую часть между лодыжками костей голени. Голеностопный сустав при движениях комбинируется с подтаранным; последний обеспечивает параллельное и стабильное соединение таранной и пяточной костей.

В сочленениях костей предплюсны различают 4 сустава.

1. Подтаранный сустав - цилиндрический, с сагиттальной осью вращения.
2. Таранно-пяточно-ладьевидный - шаровидный. Движения в этом суставе осуществляются совместно с движениями в подтаранном суставе, то есть оба сустава функционируют как комбинированный сустав.
3. Пяточно-кубовидный - седловидный, однако движения ограничены и возможно только небольшое вращение вокруг сагиттальной оси, которое дополняет движения в таранно-пяточно-ладьевидном суставе. Пяточно-кубовидный сустав вместе с соседним таранно-ладьевидным (частью таранно-пяточно-ладьевидного сустава) описывают как поперечный сустав предплюсны (Шопаров сустав). Кроме связок, укрепляющих каждый сустав в отдельности, имеется общая для этих двух суставов связка - раздвоенная связка. При рассечении этой связки поперечный сустав предплюсны легко расчленяется. Поэтому раздвоенную связку называют ключом Шопарова сустава.
4. Клино-ладьевидный - плоский, малоподвижный.

Движение в суставах предплюсны осуществляются вокруг сагиттальной оси - приведение и отведение, причем эта ось идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности пяточной кости. Таранная кость при этом остается неподвижной, а вместе с пяточной и ладьевидной костями совершает движение вся стопа. При приведении (вращении кнаружи) приподнимается медиальный край стопы, а тыльная ее поверхность поворачивается латерально (супинация). При отведении (вращение внутрь) латеральный край приподнимается, а тыльная поверхность поворачивается медиально (пронация). Общий объем движений не превышает 55°. Кроме того, здесь возможно движение вокруг вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Возможны также вертикальные перемещения костей, которые увеличивают пружинящие свойства ноги. Все эти движения невелики и обычно комбинируются.

Предплюсне-плюсневые суставы - плоские, движения в ним минимальны. Из практических соображений их объединяют в сустав Лисфранка, в котором удобно проводить вычленение части стопы.

Межплюсневые суставы - плоские, малоподвижные.

Плюснефаланговые суставы похожи на пястно-фаланговые. В суставах возможно сгибание и разгибание, а также небольшое отведение и приведение. Причем разгибание совершается в больших размерах, чем сгибание. Межфаланговые суставы сходны с аналогичными суставами кисти.

Соединения пальцев стопы гораздо менее подвижны, чем соединения пальцев кисти, хотя форма суставов у тех и у других в общем сходна. Особенно разительно различие между большими пальцами. Большой палец стопы совершает, главным образом, сгибание и разгибание в небольшом объеме. Способность к отведению и оппозиции у этого пальца практически утрачена. Однако у плодов человека сустав большого пальца стопы имеет, как у антропоидов, седловидную форму. Путем упражнений можно значительно повысить подвижность как предплюсне-плюсневого сустава I пальца, так и суставов других пальцев стопы.

Кости стопы обладают значительно меньшей подвижностью, чем кости кисти, так как приспособлена для выполнения опорной функции. Десять костей стопы: ладьевидная, три клиновидные, кубовидная, пять плюсневых костей - соединены между собой с помощью «тугих» суставов и служат твердой основой стопы. Согласно концепции Дж.Пизани, в анатомо-функциональном отношении стопа делится на пяточную и таранную части. Пяточная часть, в которую входит пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости, выполняет преимущественно пассивную статическую функцию. Таранная часть, представленная таранной, ладьевидной, клиновидными, I, II, III плюсневыми костями, несет активную статическую функцию.

Кости стопы, сочленяясь между собой, образуют 5 продольных и 2 поперечных (предплюсневый и плюсневый) свода. I - III продольные своды стопы не касаются плоскости опоры при нагрузке на стопу, поэтому они являются рессорными, IV, V - прилежат к площади опоры, их называют опорными. Предплюсневый свод находится в области костей предплюсны, плюсневый - в области головок плюсневых костей. Причем в плюсневом своде плоскости опоры касаются головки только первой и пятой плюсневых костей. Благодаря сводчатому строению стопа опирается не всей подошвенной поверхностью, а имеет постоянные 3 точки опоры: пяточный бугор сзади и головки I и V плюсневых костей спереди. Все продольные своды стопы начинаются на пяточной кости. И отсюда линии сводов направляются вперед вдоль плюсневых костей. Наиболее длинным и высоким является 2-й продольный свод, а наиболее низким и коротким - 5-й. На уровне наиболее высоких точек продольных сводов формируется поперечный свод.

Своды стопы удерживаются формой образующих их костей, связками (пассивные затяжки сводов топы) и мышцами (активные затяжки). Для укрепления продольных сводов в качестве пассивных затяжек большое значение имеют длинная подошвенная связка, подошвенная пяточно-ладьевидная связка, подошвенный апоневроз. Поперечный свод стопы удерживается поперечно расположенными связками подошвы (глубокой поперечной плюсневой связкой, межкостными плюсневыми связками). Мышцы также способствуют удержанию сводов стопы. Продольно расположенные мышцы и их сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам пальцев, укорачивают стопу и тем самым способствуют «затяжке» ее продольных сводов, а поперечно лежащие мышцы, суживая стопу, укрепляют ее поперечный свод. При расслаблении активных и пассивных затяжек своды стопы опускаются, стопа уплощается, развивается .