Техника введения зонда в прямую кишку. Лечение непроходимости кишечника

Интубация кишечника (лат. in в, внутрь + tuba труба; син. зондирование кишечника ) - введение трубки в просвет кишечника с диагностической и лечебной целью.

В тонкую кишку трубка может быть введена через рот или через нос, через гастростому или илеостому; в толстую - трансанально или через колостому.

Диагностическую Интубацию кишечника применяют с целью получения материала для гистологического, цитологического и прочих исследований. В 1967 г. Фокс (Y. A. Fox) предложил метод слепого зондирования толстой кишки для получения содержимого и биопсии слизистой оболочки толстой кишки.

В 1955 г. Бланкенхорн (D. H. Blankenhorn) с соавт. предложил методику Интубации кишечника, суть к-рой состоит в том, что через нос вводят длинный (8- 10 м) тонкий (1 -1,5 мм) полихлорвиниловый зонд с ртутным утяжелителем. Зонд проходит через весь пищеварительный тракт. Этим способом измеряли длину кишечника, по зонду проводили датчики для определения pH, электрической активности, через зонд получали содержимое для биохимического исследования.

Этот зонд также использовали для введения эндоскопа в толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Метод опасен, т. к. возможны такие осложнения, как перфорация кишки, травмы кишечной стенки зондом или концом эндоскопа. Эти диагностические методы полностью заменены методами эндоскопии, основанными на применении волоконной оптики (см. Интестиноскопия , Колоноскопия).

В 1910 г. Вестерман (Westerman) впервые применил введение через нос трубки в желудок и двенадцатиперстную кишку при лечении перитонита. Мат ас (R. Matas, 1924), Вангестен (О. H. Wangesteen, 1955) успешно применяли постоянную аспирацию содержимого тонкой кишки при механической и динамической кишечной непроходимости.

Для более эффективного отсасывания содержимого тонкой кишки разработаны различные модификации тонких одно- и двухканальных кишечных зондов, которые могут перемещаться по кишке.

Лечебную Интубацию кишечника применяют при парезах и параличах кишечника, при острых воспалительных заболеваниях, после больших и травматических операций на органах брюшной полости, для предупреждения и лечения кишечной непроходимости; для питания больных в раннем послеоперационном периоде, для фиксации кишечника в определенном положении после реконструктивных операций типа операции Нобля (см. Нобля операция).

При лечебной Интубации кишечника эвакуируется содержимое из переполненной и растянутой жидкостью и газами тонкой кишки, т. к. переполнение содержимым приводит к нарушению кровотока в сосудах стенки кишки, тромбозу их, некрозу и перфорации кишечной стенки. С этой целью наиболее целесообразно применение зонда Эбботта - Миллера.

Интубация тонкой кишки через рот или нос может быть применена в дооперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде.

Методика

С целью подготовки к операции или при попытке консервативного лечения больных кишечной непроходимостью интубация тонкой кишки производится в положении больного сидя или полулежа.

После анестезии, напр. р-ром дикаина, слизистой оболочки глотки через нижний носовой ход зонд проводят в пищевод, а затем в Желудок. Поворачивают больного на правый бок и продвигают зонд до второй отметки (уровень привратника), раздувают манжетку зонда, одновременно производят аспирацию содержимого с помощью вакуум-аппарата. После опорожнения желудка зонд медленно продвигают до третьей метки, и в дальнейшем манжетка вместе с зондом медленно смещается при перистальтике кишки (по 15 - 20 см в час) до уровня 2-3 м. Обязателен рентгенологический контроль, особенно во время прохождения зонда через привратник и по тонкой кишке (до 3-4 раз в зависимости от продвижения зонда).

При проведении интубации на операционном столе зонд вводят вначале в желудок, а дальше по кишке зонд направляет хирург со стороны вскрытой брюшной полости. После проведения зонда головной конец стола приподнимают. Длительность нахождения зонда - 3-7 дней в зависимости от восстановления перистальтики кишечника и проходимости зонда.

Интубация кишечника через рот и нос дает хороший терапевтический эффект, однако проведение зонда (даже зонда Кантора с утяжелителем на конце) при парезе кишки затруднено. Длительное нахождение зонда в кишке может привести к развитию различных осложнений: синуситы, отиты, пневмонии, эзофагиты, стенозы пищевода и глотки, разрывы варикозных вен пищевода, перфорация пищевода, желудка, кишечника.

Используют также интубацию тонкой кишки через гастростому (рис. 1) или илеостому, к-рая может быть произведена ввиду невозможности проведения зонда через рот или нос. Для интубации тонкой кишки через илеостому вводят тонкую длинную резиновую трубку с множественными отверстиями, которая опорожняет значительные отрезки кишки (И. Д. Житнюк, 1965).

Интубацию нижних отрезков толстой кишки иногда используют с целью консервативного лечения заворота сигмовидной кишки. В этих случаях в сигмовидную кишку через ректороманоскоп вводят толстый желудочный зонд.

С целью предохранения швов анастомоза на толстой кишке ряд хирургов применяет трансанальную интубацию толстой кишки. Используют специальной конструкции одно- или двухканальные зонды или толстый желудочный зонд. Зонд вводят во время операции выше анастомоза (рис. 2) на 3-5 дней и удаляют после восстановления функции кишечника.

Библиография: Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка, М., 1976, библиогр.; Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника, М., 1975, библиогр.; Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника, М., 1971, библиогр.; Житнюк И. Д. Лечение динамической непроходимости при перитоните, Вестн, хир., т. 95, № 12, с. 8, 1965; Розанов И. Б. и Стоногин В. Д. О профилактике недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, Хирургия, № 6, с. 31, 1965, библиогр.; Симонян К. С. Спаечная болезнь, М., 1966, библиогр.; Хирургия органов пищеварения, под ред. И. М. Матяшина и др., вып. 3, с. 9 и др., Киев, 1974; Шальков Ю. Л., Нечитайло П. Е. и Гришина Т. А. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости, Вестн, хир.,т. 118, № 2, с. 34, 1977.,

В. П. Стрекаловский.

12571 0

При острой НК проводят оперативное и консервативное лечение с учетом как местных изменений в кишке и брюшной полости, так и общих патофизиологических сдвигов в организме.

Консервативное лечение применяют по строгим показаниям: при динамической НК, в начальных стадиях некоторых форм механической НК, а именно: а) при спаечной НК; б) в начальных стадиях инвагинации и заворота сигмовидной ОК; в) в запушенных случаях низкой обтурационной непроходимости ОК [АА. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987], а также при отдельных формах обтурационной (копростаз, глистные клубочки, желчные камни) непроходимости.

При ранней госпитализации и отсутствии явных признаков механической НК ставят сифонные клизмы, производят декомпрессию верхних отделов ЖКТ, при наличии соответствующих зондов откачивают желудочное содержимое — интубируют кишечник. Особенно эффективны для этой цели так называемые управляемые зонды Смита, Эдлиха и Леонарда. Для проведения через привратник неуправляемых зондов можно использовать фиброгастроскоп. Гемодинамические нарушения у больных этой группы обычно не выражены, и для компенсации потери жидкости и электролитов достаточно ввести 1,5-2 л солевых растворов, а при частой рвоте, кроме того, 300-500 мл плазмы или ее заменителей.

У больных с выраженными явлениями интоксикации (перитонит с тяжелой формой странгуляционной и обтурационной НК) консервативное лечение противопоказано.

При проведении консервативного лечения производят постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого, сифонную клизму, поясничную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому, применяют ганглиоблокаторы, симлатолитические и спазмолитические средства. Эти мероприятия позволяют у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии. Отсасывание желудочного, особенно кишечного содержимого показано при паралитической и частичной обтурационной НК, наличии воспалительного процесса в брюшной полости, спаечной НК, особенно легко поддающейся декомпрессии. Для возможного прободения кишки при длительном нахождении зонда и быстром его извлечении рекомендуют очень медленное (50-60 см/ч) извлечение зонда (В.И. Чернов и соавт, 1999).

Опорожнение дистальных отделов кишечника достигается с помощью очистительной и сифонной клизм. В целях стимуляции двигательной функции кишечника широко применяют двустороннюю поясничную (околопочечную) новокаиновую блокаду по A.B. Вишневскому, которая в определенной мере является лечебно-диагностическим средством, позволяющим в некоторых случаях отдифференцировать механическую НК от динамической. Показателем эффективности консервативного лечения обычно являются восстановление проходимости кишечника и улучшение общего состояния больного. О восстановлении проходимости кишечника обычно свидетельствуют обильный стул с отхождением большого количества газов, уменьшение метеоризма и болей.

При эвакуации содержимого желудка, ДПК и ТК хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера—Эбботта), сифонная клизма, которая позволяет при обтурационной опухолевой НК вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое. Внутривенное введение полиионных и плазмозаменяюших растворов позволяет восстановить ОЦК и ликвидировать гидроионные нарушения. Введение только полиионных растворов и 5-10%-х растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в «третьем» пространстве (за счет высокого осмотического давления в просвете кишки). Поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и плазмозаменяющими растворами.

Следует отметить, что в некоторых случаях отхождение небольшого количества газов и каловых масс после клизмы особого диагностического значения иметь не может, так как они могут отходить из дистальных участков обтурированной кишки, а НК как таковая остается. При невозможности выполнить клизму можно предположить, что механическое препятствие расположено в нижних отделах ОК. Ликвидировать НК консервативными мероприятиями удается у 40-50% больных с динамической НК, спаечной болезнью, у которых клиническая картина вызвана не механическим препятствием, а главным образом нарушением моторной функции кишечника, у больных с копростазом, обтурацией кишечника грубой, неудобоворимой пищей и др.

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 3-4 ч. Если в течение этого времени консервативные меры не дают эффекта, значит НК носит механический характер и показана неотложная операция. Продолжение указанного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменений в кишечнике, в брюшной полости и в жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное РИ органов брюшной полости, сохранение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата консервативной терапии.

Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному в лечении НК являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита.

Иной должна быть тактика в отношении больных, доставляемых в ранние сроки, но находящихся в тяжелом состоянии с явной странгуляционной НК (быстрое ухудшение гемодинамики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нарастающий лейкоцитоз, увеличение протеолитической активности крови).

При острой НК еще до оперативного вмешательства требуется специальная коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ), т.е. необходимо провести предоперационную подготовку. Этот вопрос приобретает особое значение у больных пожилого и старческого возраста.

Предоперационная подготовка этих больных должна быть интенсивной и занимать минимальное время. Несбалансирование до операции нарушения ВЭБ (особенно калия) может быть причиной ряда осложнений, развивающихся вслед за операционной травмой (упорные парезы кишечника, острое расширение желудка, атония мочевого пузыря, общая мышечная адинамия, ацидоз, алкалоз, легочные осложнения, падение сердечно-сосудистой деятельности) [И.Д. Устиновская, 1971].

Неликвидированные гидроэлектролитные нарушения в предоперационном периоде увеличивают риск. За период динамического наблюдения и диагностического исследования одновременно следует готовить больного к возможной операции. Предоперационная подготовка осуществляется интенсивной инфу-зионной терапией. Производят забор крови для общего анализа, определения показателя гематокрита, содержания общего белка, натрия, калия и хлоридов. По возможности исследуют показатели КОС. Предоперационная подготовка не должна превышать 3-4 ч с момента поступления больного в стационар. Цель этой подготовки — восполнение дефицита ОЦК, выведение больного из состояния шока и коррекция патофизиологических нарушений, происходящих во внутренней среде организма больного, и нарушенных функций жизненно важных органов и систем.

Инфузионная терапия осуществляется введением альбумина, плазмы и коллоидных плазмозаменяющих жидкостей, крупиомолекулярных декстранов, изотонического раствора натрия хлорида в смеси с равным количеством 1,9%-го раствора лактата натрия, раствора глюкозы, электролитов, витаминов, белковых заменителей струйно, желательно сразу в две вены. Для коррекции ацидоза применяют 4%-й раствор бикарбоната натрия (250-300 мл), трисбуфер. Применение его показано у сердечных больных, так как в нем мало натрия. Однако следует отметить, что при его передозировке возникает алкалоз, гиперкалиемия, гипотония.

При микроциркуляторных нарушениях примерно половину вводимого полиглюкина заменяют гемодезом или реополиглюкином. Если больной с узлообразованием или обширным заворотом ТК поступает в сроки 8-10 ч после начала заболевания или позже с угрозой бактериального шока, к вводимым жидкостям добавляют 200-300 мг преднизалона, доводя его общую дозу до 800-1000 мг/сут.

Одновременно вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. Жидкость рекомендуется вводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), для чего сразу же после поступления вводят катетер в подключичную вену.

У больных, поступивших в тяжелом состоянии, но в поздние сроки (3-4-е сут и позже), предоперационная подготовка должна быть значительно более длительной, поскольку нарушения гомеостаза у них зависят не только от тяжести процесса, но и от большей степени его длительности. Время на предоперационную подготовку таких больных может доходить до 3-4 ч. При этом пользуются простым правилом: каждый день заболевания требует не менее 1 ч предоперационной подготовки [Ю.М. Панцырев, 1988]. Это правило ориентировочное, время подготовки корригируют в зависимости от клинической картины, показателей гемодинамики, электролитного состава плазмы крови и др. При угрозе некроза кишки время предоперационной подготовки резко сокращают.

У больных, доставленных в поздние сроки, когда весь расположенный выше места препятствия отдел ЖКТ значительно перерастянут жидкостью и газами, в предоперационной подготовке большое значение имеет декомпрессия кишечника: в начале откачивают желудочное содержимое, затем через нос вставляют зонд для кишечной интубации, постепенно продвигая его в дистальном направлении и одновременно отсасывая содержимое кишечника.

Следует учитывать то, что дефицит жидкости в организме на 3-4-е сут заболевания может доходить до 6-8 л и более, поэтому основным лечебным мероприятием является введение больших количеств изотонических (раствор Рингера) или слабогилертонических (1-1,5%-й) солевых растворов и 5%-го раствора глюкозы. После восстановления диуреза к вводимым жидкостям добавляют 150—200 мл 1%-го раствора хлорида калия. При низком АД к солевым растворам добавляют раствор полиглюкина, плазму или альбумин. Альбумин рекомендуется вводить в конце предоперационной подготовки, поскольку он легко дифундирует в просвет обтурированной петли кишки и, увеличивая там осмотическое давление, способствует транссудации жидкости в ее просвет. Вводят тиамин или лучше кокарбоксилазу, АТФ в больших дозах (до 2 г), сердечные гликозиды. После введения 1,5-2 л солевых растворов к ним добавляют 300-500 мл гемодеза или реополиглюкина. Если функция почек не восстанавливается, целесообразно ввести такое же количество маннитола.

Для суждения о выраженности дегидратации и оценки предоперационной подготовки выясняют время, в течение которого больной не принимал пиши и воды, ориентировочно оценивают количество рвотных масс, выделенной мочи за последние сутки. Следует рассчитывать и «незаметные потери», исходя из того, что они составляют для человека со средней массой тела 1-1,5 л/сут.

Следует обратить внимание в первую очередь на сухость кожи и СО, нарушение тургора тканей. Важную информацию дает определение гематокрита и, если возможно, ОЦК. О потерях электролитов судят по содержанию натрия, калия и хлоридов в плазме крови, однако начинать введение солевых растворов следует сразу же после поступления больного, не дожидаясь результатов анализов, которые имеют большое значение для дальнейшей коррекции инфузионной терапии, об эффективности которой судят также по количеству выделяемой мочи с помощью введенного в мочевой пузырь постоянного катетера. Оно должно составлять при полной компенсации потерь 40-50 мл/ч. Другим признаком достаточности введения жидкости служит снижение относительной плотности мочи ниже 1020 и нормализация показателей гематокрита. При странгуляционной НК операцию предпринимают на фоне инфузионной терапии, не дожидаясь полной компенсации нарушенного гомеостаза. Промедление с операцией при угрожающем некрозе кишечника является ошибкой.

Приблизительную оценку количества потерянной плазмы может дать изменение количества жидкости, эвакуированной из брюшной полости и странгуляционной петли кишки. При светлой и светло-розовой окраске жидкости объем потерянной плазмы составляет примерно 1/3 объема эвакуированной жидкости, при темно-красной или коричневой окраске — от 1/2 до 1/3 ее объема. Если потери плазмы невелики, их можно компенсировать введением плазмозаменителей. При очень больших потерях плазмы (при странгуляциях значительной части ТК) плазмозаменяющие жидкости и плазму вводят примерно в равных объемах, причем предпочтение отдают низкомолекулярным плазмозаменителям (гемодеэ, рсополиглюкин, неокомленсан), особенно при выраженных нарушениях микроциркуляции. Компенсация потерь клеточного белка не является столь срочной задачей, и ее осуществляют в послеоперационном периоде.

Приблизительный объем выключенных из циркулирующей крови эритроцитов можно определить находящимся в брюшной полости и просвете странгуляционной петли кишки содержанием гемоглобина. Резецированная петля кишки также содержит кровь, количество которой составляет в среднем 40-60 % от ее массы. Если проведенные таким образом расчеты показывают, что из циркуляции выключено не более 20% обшей массы эритроцитов (что способствует потери 1 л крови для человека со средней массой тела), в переливании крови нет необходимости и можно ограничиться введением плазмы и ее заменителей. При более массивной потере эритроцитов переливают свежецитратную или консервированную кровь недлительного хранения (срок хранения до 3-4 сут). Количество переливаемой крови должно быть в 1,5-2 раза меньше объема потерянной крови, а количество плазмы и плазмозаменителей соответственно больше объема потери плазмы, с тем чтобы создать умеренную гемодилюцию. Это способствует улучшению микроциркуляции.

Устранение источника шокогенных влияний, метаболических и гемодинамических нарушений, а также порождающих их причин служит надежной гарантией успешного воздействия на защитные реакции и улучшения результатов лечения. В зависимости от характера нарушения гомеостаза применяются различные растворы. Если у больного наряду с симптомами внеклеточного обезвоживания (тошнота, рвота, сухость языка и СО рта без чувства жажды, гипотония, частый слабый пульс, головокружение, головная боль и тд.) имеется и повышение показателей, указывающих на гемоконцентрацию, а также снижение электролитов, рекомендуется применять полиионный состав: глюкоза 15 г, хлористый натрий 4,5 г, хлористый калий 3,7 г, хлористый кальций 0,2 г и дистиллированная вода до 500 мл в количестве 1000-2000 мл. При нормальном или повышенном уровне натрия, но с наличием дефицита только калия применяется смесь (представляющая собой 5%-й раствор глюкозы, в 1 л которого содержится 7,4 г хлористого калия, т.е. децинормальной концентрации), в 1 мл которой содержится по 0,1 мэкв калия и хлора.

При восполнении потери воды и электролитов до операции учитывается возможность введения жидкостей во время операции и после нее. Если нарушения водного и электролитного обмена сочетаются с развитием метаболического ацидоза, применяется 4,2%-й раствор бикарбоната натрия, при дыхательном ацидозе — кислородотерапия. При применении корригирующих смесей дополнительно вводятся витамины С и группы В, а также инсулина 1 ЕД на 3-4 г глюкозы.

Калиевый дефицит ликвидируется внутривенным медленным введением раствора Le Quesne в модификации АА. Крохалева (3,0 хлористого калия, 2,0 хлористого натрия на 1 л 3%-го раствора глюкозы) в количестве 1 л. Для лучшей утилизации калия клетками вводится 40%-й раствор глюкозы с инсулином.

Для коррекции нарушенного белкового обмена применяют смеси свободных аминокислот в соотношениях, соответствующих таковым в крови здорового человека.

Для пополнения энергетического запаса к обоим растворам добавляют 100 мл 40%-го раствора глюкозы с инсулином.

Не следует во что бы то ни стало добиваться полной компенсации всей утраченной организмом жидкости и электролитов до операции, так как это может быть связано с неоправданно длительной задержкой оперативного вмешательства, а слишком быстрое введение больших количеств растворов может привести к опасной перегрузке сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

При продолжающейся предоперационной подготовке 2-3 ч бывает достаточно, чтобы ввести 1-1,5 л. Остальное количество, необходимое для полной компенсации, должно быть введено во время и после операции.

При восполнении потерь жидкости у сердечных больных, а также в любом случае при внутривенном введении больших количеств жидкости (свыше 200 мл/ч) больного следует аускультировать каждые 30 мин для того, чтобы своевременно распознать застойные хрипы в легких и уменьшить скорость введения.

Для определения необходимой скорости введения растворов можно пользоваться следующей приблизительной формулой:

(Число миллилитров жидкости)/(4 х число часов до операции)=Число капель в минуту

Существует более точный способ определения дефицита хлора: хлор, как внеклеточный ион, распределяется в экстрацеллюлярной жидкости, которая составляет около 20% всех жидкостей тела. Содержание хлора в экстрацеллюлярной жидкости равно в среднем 10 3 мэкв/л. Таким образом, общее количество хлора составляет 10 3 х 20% веса тела. Исходя из этих данных, дефицит хлора можно высчитать по формуле (Alder, 1960):

Дефицит хлора = (Вес тела(кг) х 10 3 мэкв/л)/5

Количество хлора, необходимое для замещения (мэкв)=(Вес тела(кг) х 10 3 мэкв/л)/5 + (Предполагаемый дефицит воды(л))/3

При очень поздних сроках поступления больных (4—5-е сут и позже), у которых в результате «незаметных» потерь теряется относительно больше жидкости, чем электролитов, концентрация последних в жидкостях организма, несмотря на потери, может увеличиваться, и, следовательно, дегидратация станет гипертонической (клеточной). В таких случаях всегда наблюдается выраженный метаболический ацидоз. Лечение следует начинать с введения изотонических растворов глюкозы и бикарбоната или лактата натрия, с последующим вливанием плазмы, и только позже, когда начнет восстанавливаться диурез, вводят изотонические солевые растворы.

При странгуляционной НК потери жидкости весьма значительны и могут происходить в короткие сроки. Потери плазмы также бывают гораздо большими, чем при обтурационной НК, и в отличие от последней довольно часто наблюдается выключение из циркуляции значительного объема эритроцитов вследствие депонирования их в стенке и просвете странгулированной петли кишки и пропотевания в брюшную полость (что придает транссудату геморрагический характер).

Во время предоперационной подготовки проводят окситенотерапию, вводят сердечные и обезболивающие средства (промедол, фентанил).

Операция производится под комбинированным эндотрахеальным поверхностным наркозом закисью азота с применением мышечных релаксантов деполяризирующего действия. Во избежание возможной регургитации необходимо перед операцией опорожнить желудок. Следует учитывать также повышенную чувствительность больных с НК к барбитуратам и мышечным релаксантам. Этот вид обезболивания обеспечивает достаточную глубину наркоза и хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.

Операционный доступ при НК должен создавать наиболее благоприятные условия для ревизии брюшной полости не только руками, но и визуально, определения уровня препятствия и выполнения необходимого вмешательства. Чаше применяют широкую средне-срединную лапаротомию, при которой разрез можно продлить кверху или книзу в зависимости от характера выявленной патологии. Этот разрез позволяет с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.

При поступлении больного в ранние сроки заболевания, когда резкое вздутие кишечника еще отсутствует, установить место и характер НК несложно и устранить ее можно довольно легко, не прибегая к эвентрации кишечника. Предлежащие к ране кишечные петли выводят в рану и у корня его брыжейки вводят 100—150 мл 0,25%-го новокаина. То же самое делается с брыжейкой поперечной ОК и в области солнечного сплетения. Подобная блокада позволяет снять афферентную импульсацию, которая не прекращается под действием наркоза. Она предотвращает развитие шока во время операции. После новокаиновой блокады удаляют имеющийся в брюшной полости выпот и приступают к ревизии кишечника. Место НК обычно определяют по состоянию ущемленных петель кишечника: выше препятствия они вздутые, ниже — спавшиеся. Лучше всего начинать ревизию кишечника с илеоцекального угла. Нередко подобная ревизия и определяемые места НК бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. При локализации непроходимости в толстой кишке СК обычно резко вздута. Этот признак очень характерен, и, обнаружив его, следует сразу же приступить к ревизии ОК. При наличии патологии в самой ОК или на конечном отделе подвздошной кишки причину непроходимости обнаруживают сразу. Одновременно принимают меры по предотвращению охлаждения и высыхания кишечных петель.

Продвигаясь от илеоцекального угла вверх по ходу ТК, доходят до места препятствия. При резком вздутии и переполнении содержимым кишечник следует предварительно опорожнить. Это значительно уменьшает травматичность операции и облегчает ее выполнение. Кроме того, удаление содержимого раздутого кишечника (декомпрессия) способствует раннему восстановлению тонуса кишечной стенки, ее кровоснабжению, снижению внутрикишечного давления, раннему восстановлению перистальтики и разрешению явлений послеоперационной паралитической НК.

Для опорожнения кишечника от застойного содержимого чаше применяют закрытые способы (трансназальная) интубации ТК зондом с множественными отверстиями, одновременным отсасыванием застойного содержимого (рисунок 4) уже на операционном столе. Подобную декомпрессию продолжают и в послеоперационном периоде. При отсутствии длинного специального зонда можно воспользоваться обычным зондом, проведенным в желудок или в начальный отдел ТК.

Рисунок 4. Трансназальная интубация ТК

Декомпрессию желудка и верхних отделов кишечника рекомендуют производить как во время операции, так и в послеоперационном периоде также с помощью специального зонда, введенного через гастростому (Ю.М. Дедерер, 1971), для опорожнения кишечных петель, как при цекостомии (Д.А. Арапов и В.В. Уманский, 1971).

Основной задачей оперативного вмешательства является ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. Характер проводимых мероприятий зависит от причин непроходимости, состояния кишечника и больного. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к полной ликвидации причины, вплоть до резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опухоли, рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ОК, у молодых больных при незапущенной НК считается допустимой правосторонняя гемиколектомия с наложением илеотрансверзоанастомоза (рисунок 5). В остальных случаях более целесообразным считают двухэтапные и трехэтапные операции. Двухэтапная операция — резекция кишки, несущей опухоль, с наложением противоестественного заднего прохода (ЗП) на приводятдюю петлю, вторым этапом наложить анастомоз между приводящей и отводящей петлями.

Рисунок 5. Правосторонняя гемиколэктомия (схема): а — границы резекции кишки (заштрихованы); б — наложен илеотраневерзоанастомоз

При наличии перетяжки кишки спайкой или тяжем устраняется путем ее рассечения. При перетяжке кишки припаявшимся червеобразным отростком (40), дивертикулом подвздошной кишки, маточной трубой спайки рассекают у верхушки этих органов, чтобы не вскрыть их просвет. При завороте выполняют девальвацию (разворот) кишки с ее брыжейкой в сторону, противоположную по направлению заворота. В некоторых случаях (заворот сигмовидной ободочной, слепой кишок) деторсию дополняют фиксирующей операцией. При завороте сигмовидной ОК и грубых изменениях ее стенок рекомендуется произвести резекцию кишки двухэтапно. В первый этап удаляется соответствующий отдел кишки и намалывается противоестественный ЗП, на втором этапе его ликвидируют.

При ПК, вызванной желчными камнями, производят энтеротомию, удаляют камень и ушивают разрез кишки.

После ликвидации препятствия оценивают состояние жизнеспособности пораженной петли кишки, если же она явно нежизнеспособна, ее резекцию производят еще до устранения препятствия. При этом в первую очередь необходимо перевязать или хотя бы сразу пережать сосуды брыжейки. Это следует сделать для того, чтобы избежать поступления токсических веществ, оттекающих от странгуляционной петли кишки.

При нарушении жизнеспособности кишки и ее явном некрозе производят резекцию кишки (рисунок 6). При этом следует помнить, что некроз кишки начинается со СО и признаки его в серозной оболочке могут отсутствовать. Для определения жизнеспособности кишки применяют ряд приемов. При согревании изменившая свой внешний вид кишка в случае жизнеспособности обычно розовеет, появляется перистальтика, отчетливая пульсация сосудов. Брюшина жизнеспособной кишки обычно блестящая. Для более быстрого выявления последней в брыжейку сомнительного участка кишки можно ввести 0,2-0,3 мл 0,01%-го раствора ацетилхолина 1:10.

Рисунок 6. Резекция ТК:
а — пересечение брыжейки, ее клиновидная резекция; б — пересечение кишки между зажимами; в — формирование анастомоза по типу конец в конец; г — окончательный вид тонкокишечного анастомоза

Для определения жизнеспособности ТК применяют симптом «мокрой бумаги»: если после образования складки из кишечной стенки она не расправляется, то считается, что кишечная петля нежизнеспособна.

Во всех случаях при подозрении на нежизнеспособность стенки кишки рекомендуется произвести ее резекцию.

При узлообразовании между тонкой и сигмовидной ОК узел развязывают после опорожнения сигмовидной ОК с помощью пункции. Если не удается развязать узел между петлями ТК, то возникает необходимость в рассечении образовавшей узел кишечной петли и освобождении ущемленной кишечной петли, а затем восстановлении целостности рассеченной кишки.

При наличии инвагинации производится дезинвагинация (рисунок 7). После этого бывает необходимым фиксировать стенку кишки к переднебоковой стенке живота узловыми швами. Если бывает невозможно произвести дезинвагинацию или внедренная кишка бывает некротизированной, производится резекция кишки.

Рисунок 7. Дезинвагинация: а — обычный способ; б — по Хатчинсону; в — по Фельдману

После опорожнения содержимого кишки из се просвета снимается трубка, кисетный шов завязывается и сверху накладывается несколько узловых швов. Ряд авторов рекомендуют при особо тяжелых случаях наложить энтеростому в одном или нескольких местах.

Резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей. При этом приводящее колено резецируют на большом протяжении — до 50 см от участка некроза, отводящее — до 20 см. При обширных некрозах кишечника во время операции вводят трасилол в течение 1-2 сут послеоперационного периода.

Анастомоз после резекции кишки лучше накладывать по типу конец в конец (АА. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). При резекции некротизированной кишки следует удалять и некротически измененную брыжейку, так как ее оставление может явиться причиной перитонита и летального исхода. Перитонит и тяжелое состояние больного не являются противопоказанием к резекции нежизнеспособной кишки. В случаях НК, вызванной воспалительными инфильтратами, мощным спаечным процессом, накладывают обходные анастомозы. После завершения операции брюшную полость осушают, орошают раствором антибиотиков (интраоперационная санация) и наглухо ушивают. При наличии показаний дренируют брюшную полость для отведения экссудата и введения антибиотиков в послеоперационный период. Интраоперационная разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, ее тонуса и перистальтики. Добиться разгрузки дилатированного сегмента можно трансназальным введением в ТК во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов через гастро- или цекостому (рисунок 8, 9).

Рисунок 8. Интубация ТК через гастростому

Рисунок 9. Интубация ТК через цекостому

В послеоперационном периоде за больным устанавливают постоянное наблюдение, определяют показатели гемодинамики, измеряют суточную потерю жидкости (количество выделяемой жидкости из желудка и кишечника через интубационный зонд, с рвотой и др.).

Основными задачами лечения больных НК после операции являются:
1) восстановление сдвигов внутренней среды организма и поддержание ее нормального состава;
2) точное возмещение и поддержание нормального объема внутриклеточной, внеклеточной жидкости и циркулирующей крови в целом путем расчета наружных потерь (рвота) и внутренних перемещений (транссудация в брюшную полость и просвет кишечника), а также «незаметных» потерь под контролем диуреза;
3) восстановление электролитного баланса организма;
4) возмещение белковых потерь переливанием плазмы и белковых препаратов;
5) устранение нарушений КОС;
6) улучшение функции жизненно важных органов;
7) восстановление ОЦК;
8) устранение нарушений гемомикроциркуляции и улучшение реологических свойств крови;
9) борьба с болевым шоком (наркотики, анальгетики);
10) профилактика гипоксии, аноксии и отека мозга — оксигенотерапией и переливанием плазмы;
11) поддержание функции печени вливанием растворов глюкозы с инсулином, введением витаминов, глютаминовой кислоты, белков в легкоусвояемой форме;
12) восстановление количества жидкости в организме и онкотического давления крови;
13) улучшение кровоснабжения почек, точный контроль диуреза;
14) борьба с интоксикацией (детоксикация) введением антибиотиков широкого спектра действия в брюшную полость, просвет кишечника и парентерально, тщательным удалением транссудата из брюшной полости, обработкой кишечных петель;
15) борьба с перерастяжением кишечных петель и восстановление кишечной моторики путем эвакуации кишечного содержимого во время операции, декомпрессия кишечника в послеоперационном периоде постоянным отсасыванием желудочного содержимого, стимуляцией его моторной функции;
16) парентеральное питание;
17) уменьшение протеолитической активности крови;
18) стимуляция иммуноактивных сил организма.

Все эти лечебные мероприятия должны быть индивидуализированы в соответствии с особенностями течения заболевания при данной форме и у данного больного.

В организме одного и того же больного происходят весьма разнообразные процессы, соответственно этому и лечение должно быть комплексным. Чтобы выполнить оба требования — индивидуальный подход и комплексность, необходимо знать характер происходящих в организме данного больного процессов и уметь оценивать их количественно.

Необходимо в каждом конкретном случае знать и уметь рассчитать, сколько того или иного раствора следует вводить, что предпочтительно переливать в данном случае — плазму, растворы глюкозы или соли, изотонические или гипертонические растворы и тд. Многообразные нарушения, возникающие в организме больного в результате НК, можно разделить на следующие основные группы:

1) потери важнейших составных частей человеческого организма — воды, электролитов, плазмы, клеточного белка, эритроцитов, приводящие к нарушению гомеостаза;
2) дискоординация регуляторных механизмов — нервной эндокринной системы, ферментативных процессов;
3) дистрофические процессы в клетках жизненно важных органов, развивающиеся вследствие интоксикации и нарушения состава внутренней среды организма.

Успехи в лечении НК, достигнутые за последние годы, в немалой степени связаны с восстановлением гомеостаза, восполнением потерь жидкости, белков и электролитов. В последнее время в связи с развитием наших знаний относительно характера нарушений внутренней среды организма мероприятия интенсивной терапии, направленные на коррекцию регуляторных механизмов, приобретают все большее значение. Современные методы исследования характера изменений внутренней среды организма помогают с большой точностью оценить характер патологических процессов, происходящих в организме больного. Однако большинство этих методов требует определенного промежутка времени, сложной аппаратуры и поэтому мало пригодно в условиях неотложной хирургии, особенно в районных условиях. Исходя из этого можно пользоваться простыми способами количественной опенки нарушений объема воды, солей, белков, изменения ОЦК и др., которые могут помочь хирургу выработать правильный план лечения.

Так, например, знания клиники, симптоматологии дисгидрий и проведения анализов крови и мочи достаточно для того, чтобы определить форму дегидратации. Значение этого весьма велико, так как мероприятия по интенсивной терапии, являющиеся спасительными при одной форме дегидратации, могут принести вред или даже оказаться губительными при другой. В поздней стадии заболевания определенное значение приобретает компенсация нарушений КОС. Здесь необходимо точно знать характер происходящих сдвигов, так как терапевтические мероприятия при ацидозе (наблюдающемся в большинстве случаев в поздних стадиях болезни) и алкалозе диаметрально противоположны. В поздних стадиях острой НК в подавляющем большинстве случаев наблюдается метаболический ацидоз. При компенсации потерь воды и электролитов может иметь значение применение препаратов коры надпочечников, участвующих в регуляции водно-солевого обмена.

Вводить эти препараты в послеоперационном периоде можно лишь по строгим показаниям, когда действительно имеются убедительные данные об истощении функции коры надпочечников. С другой стороны, глюкокортикоиды улучшают показатели гемодинамики при шоке, так как способствуют уплотнению стенок, копилляров и уменьшению их проницаемости, усиливают реакцию гладкомышечных элементов сосудов на прессорные импульсы и норадреналин, нормализуют электролитный обмен миокарда и сосудистой стенки (Ю.М. Дедерер, 1971).

Должны быть срочно компенсированы потери белка, для чего рекомендуется переливать жидкости, содержащие белки плазмы или растворы крупномолекулярных плазмозаменителей. Компенсация их потерь, не представляющая такой срочности, как компенсация потерь внутриклеточных белков, заключается в парентеральном введении растворов аминокислот, белковых гидролизатов и перо-ральном введении белков с пищей. Ввиду того, что внеклеточные белки теряются в основном в результате транссудации в брюшную полость, просвет и стенку обтурированной петли, приблизительно оценить эти потери можно путем измерения объема транссудата в брюшной полости, содержимого обтурационной (или странгуляционной) петли и определения в них процентного содержания белка. Можно пользоваться ориентировочным расчетом исходя из среднего содержания белка в транссудате: транссудат светлой или розовой окраски содержит 2-3 % белка; при темно-геморрагической окраске содержание белка в нем увеличивается до 4-5%. Потери клеточного белка следует компенсировать исходя из того, что суточная потребность человека в белке составляет в среднем 100-120 г.

При потерях белков плазмы наиболее срочной задачей является устранение гемодинамических расстройств, в первую очередь путем нормализации онкотического давления и, следовательно, восстановления ОЦК.

Для этого можно применять только коллоидные растворы крупномолекулярных соединений, способных обеспечить достаточное КОД. Кроме плазмы и сыворотки крови, могут быть применены и растворы крупномолекулярных плазмозаменителей небелковой природы (полиглюкин, декстран). Эти вещества выполняют функцию поддержания онкотического давления. Потери внеклеточного белка (плазмы) должны быть срочно компенсированы еще до операции, так как уменьшение ОЦК предрасполагает к шоку.

Компенсация потерь внутриклеточного белка осуществляется парентеральным введением растворов аминокислот, белковых гидролизатов и пероральным введением белков.

Для покрытия потерь внеклеточного белка необходимо перелить плазму или сыворотку крови в количестве не менее половины объема жидкости, эвакуированной из просвета кишечника и брюшной полости.

Для покрытия минимальной потребности организма в белке, расходуемом в результате процессов метаболизма, достаточно введение 300-400 мл плазмы в сутки.

Замещение внеклеточного белка особенно важно в предоперационном периоде и во время операции, когда необходимо быстро ликвидировать гемодинами-ческие нарушения, восстановить ОЦК и удержать жидкость в сосудистом русле путем повышения онкотического давления [Ю.М. Дедерер, 1971]. В послеоперационном периоде потеря белков вследствие процессов транссудации практически не наблюдается, белки теряются при естественных процессах метаболизма, и поэтому парентеральное введение их может быть прекращено при восстановлении функции кишечника и получении возможности введения их с пищей.

При решении вопроса о количестве переливаемой плазмы больному НК необходимо принимать во внимание как длительность заболевания, так и общее состояние больного. Приведенные правила полезны как ориентир для определения потерь внеклеточного белка, когда обстоятельства не позволяют прибегнуть к более сложным методам исследования.

При странтуляционных формах НК наблюдается и значительное уменьшение ОЦК, что приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики. Установлено (Ю.М. Дедерер, 1971), что ОЦК при странгуляционных формах может уменьшаться на 30 % и более.

Потери воды и электролитов при НК должны быть быстро и адекватно компенсированы. При этом важно знать характер развивающейся при острой НК дегидратации, так как лечебные мероприятия при различных видах последней неодинаковы.

Необходимо решить два основных вопроса: 1) какое количество жидкости потерял больной и 2) какие растворы и в каких соотношениях необходимо вводить.

У больных пожилого и старческого возраста введение жидкости в кровяное русло вызывает дополнительную нагрузку на сердце, если большой объем вводится быстро, без учета индивидуальных особенностей состояния сердечно-сосудистой системы. В каждом конкретном наблюдении вопрос о выборе инфузионной среды или оптимальных сочетаний нескольких сред, объеме жидкости, распределении ее во времени и последовательности введения решается индивидуально. Скорость введения растворов у больных с резким нарушением сократительной функции сердца не должна превышать 60 кап./мин.

При исходном гипогемодинамическом типе нарушения кровообращения считается целесообразным ввести препараты в такой последовательности: растворы глюкозы, белковые препараты, солевые растворы. При резко выраженном гипердинамическом режиме кровообращения инфузионную терапию начинают с солевых растворов, затем вводится растворы глюкозы и белковые препараты.

Для нормализации гемомикроциркуляции и улучшения метаболического ацидоза целесообразно добиться умеренной гемодилюции (гематокрит 35), подогревать вводимые растворы до температуры тела.

В устранении гиповолемии эффективны коллоидные растворы и белковые препараты (плазма, альбумин, протеин) в сочетании с кристаллоидами. При преобладании явлений внеклеточной гипогидратации применяются растворы хлорида натрия с ограниченным вливанием глюкозы, которую вводят только после компенсации осмотического дефицита во внеклеточной жидкости. При преобладании явлений клеточной гипогидратации инфузионную терапию следует начинать с введения изо- или гипотонических растворов глюкозы для восполнения потерь воды.

Коррекция гидроионных нарушений должна отвечать следующим требованиям: 1) восполнение потери внутриклеточной жидкости; 2) восстановление общего количества воды, прежде всего внутриклеточного пространства; Э) сочетанное восполнение потерь жидкости внеклеточного пространства и дефицита электролитов.

Для заместительной терапии при этом необходимы: а) базальный раствор для замещения потерь воды (раствор глюкозы, фруктозы); б) основной раствор для возмещения потерь воды и электролитов, раствор Ринтер—Лактата; в) три раствора для возмещения потерь электролитов: натрия хлорида, натрия лактата, калия хлорида.

При нормализации электролитного состава с помощью раствора калия хлорида останавливается КОС.

Компенсация нарушенного баланса натрия проводится в соответствии с уровнем натрия в плазме.

Пока в послеоперационном периоде диурез остается отрицательным, от введения калия следует воздержаться, а при достаточном диурезе, напротив, введению калия следует придавать значение.

Для покрытия энергетических затрат организма вводят 600-1000 мл 10%-го, 20%-го растворов глюкозы с добавлением необходимого количества инсулина (на 4 г глюкозы 1ЕД инсулина). Для поддержания метаболизма миокарда применяют кокарбоксилазу, аденозинтрифосфорную кислоту, витаминные препараты, сердечные гликозиды.

Количество глюкозы ограничивается 1 л исходя из следующих соображений: организм теряет жидкость без потери электролитов путем испарения через кожу и при дыхании. Эти потери составляют около 1 л, остальные потери (с мочой, потом, пищевыми соками) происходят с одновременной утратой электролитов и поэтому должны быть замещены солевыми растворами или другими жидкостями, содержащими электролиты.

Количество белковосодержащих жидкостей, как правило, составляет около 20—25 % общего объема вводимой жидкости (пока больной не начинает принимать вещества, содержащие белок, внутрь).

Остальное количество жидкости вводится в виде полиэлектролитных изотонических солевых растворов, объем которых составлял 1,5-2 л/сут в первые дни после операции. Когда больной начинает пить, количество вводимого солевого раствора уменьшается. При отсасывании содержимого ЖКТ путем интубации количество солевых растворов увеличивается соответственно количеству эвакуированного содержимого.

Для более или менее правильного расчета потерь жидкости и электролитов необходимо знать клинические признаки того или другого состояния. Признаками водной интоксикации являются саливация, слезотечение, рвота, понос, отеки кожи и признаки повышения внутричерепного давления (головная боль, потеря ориентации, подергивания мышц, брадикардия, гипертония). Признаками солевой интоксикации служат анорексия, тошнота, рвота, охриплость, подкожные отеки, отек легких, асцит, гидроторакс. Общие симптомы недостаточности солей: слабость, моторное беспокойство, «тишина в животе», позже — периферический сосудистый коллапс. Так как приведенные признаки отчасти неспецифичны, весьма желательно определение гематокрита, содержания хлоридов и натрия в крови.

Очень важна в послеоперационном периоде адекватная компенсация потерь ионов калия. Его количество в пищеварительных соках и поте в 2-3 раза больше, чем в плазме, поэтому обильная потеря пищеварительных соков с рвотой может привести к значительному дефициту калия в организме. Этому же способствует потоотделение, у некоторых больных довольно обильное. В послеоперационном периоде при нормализации диуреза вводится хлорид калия (2,5 г в 1 л изотонического раствора глюкозы).

Если дооперационный дефицит калия был невелик, а послеоперационный период протекает гладко, этого количества достаточно для покрытия минимальной суточной потребности. В тех случаях, когда больной поступает в поздние сроки, а также в послеоперационном периоде теряется значительное количество калия, а значит, количество раствора хлорида калия увеличивается. Учитывая, что в пищеварительных соках содержится в среднем 10 мэкв/л калия, на каждый литр эвакуированного содержимого следует вводить 0,75 г хлорида калия (250 мл 0,3%-го раствора).

Дополнительно вводят такое количество калия, какое больной предположительно потерял до операции. За сутки из организма выделяется в среднем 70-100 мэкв (2,7-4 г) калия (Ю.М. Дедерер, 1971); если давность заболевания составляет Зсут и за этот период больной не принимал пищи и ему не вводили преператов калия, то потери калия составляют не менее 210 мэкв (8,1 г), что соответствует 15 г хлорида калия. Учитывая наличие в организме запасов калия и опасность быстрого введения слишком больших его количеств, указанные потери следует компенсировать постепенно.

При введении растворов калия необходимо соблюдать некоторые правила: 1) абсолютно необходим диурез — 40-50 мг экв/ч; 2) растворы не должны содержать более 30-40 мэкв калия в 1 л; 3) максимальная дневная доза — 3 мэкв на 1 кг веса; 4) максимальная скорость введения — 20 мэкв/ч. Передозировка может вести к остановке сердца при уровне 7-14 мэкв/л в сыворотке крови. Лучше всего распознается передозировка калия по изменению ЭКГ (Ю.М. Дедерер, 1971).

В первые дни послеоперационного периода наиболее характерным изменением КОС является метаболический ацидоз. В дальнейшем, особенно при длительном отсасывании кишечного содержимого, может развиться гипокалиемичес-кий алкалоз , что объясняется потерями калия с пищеварительными соками и мочой. Кроме того, усиление секреции надпочечниками антидиуретического гормона альдостерона при стрессовой ситуации также увеличивает выделения калия. Альдостерон резко уменьшает выделение натрия и вызывает усиленную резорбцию воды в почках и способствует понижению КОД во внеклеточном пространстве (A.C. Сыновей и И.Ф. Львов, 1966). Авторами показано, что при введении минералокортикоидов количество натрия в сыворотке крови значительно увеличивается, что является результатом мобилизации неактивного натрия, не участвовавшего в обмене веществ ввиду недостаточности выделения минералокортикоидов корой надпочечника (истощение коры надпочечников). В связи с этим в комплексе лечебных мероприятий при НК применяют и минералокортикоиды.

Для коррекции уровня калия применяются и глюкозо-элекгролитные смеси. В сутки вводят до 200-600 ммоль калия в виде панангина и растворов хлорида калия.

Энергетические затраты восполняются применением различных сочетаний растворов глюкозы, аминокислот (2500-3000 кал).

В целях усиления усвояемости азота вводимых препаратов следует сочетать их с введением анаболических стероидов, инсулина, с комплексом витаминов.

Детоксикацию осуществляют с помощью препаратов антитоксического действия и метода форсированного диуреза. Нормализацию КОС проводят с учетом электролитных сдвигов. Метаболический ацидоз корригируется применением гидрокарбоната натрия, лактасола, трисамина, при метаболическом алкалозе восполняется дефицит калия, вводятся большие дозы аскорбиновой кислоты, ингибиторы ферментов (трасилол по 300 тыс. ЕД/сут или его аналоги). Для борьбы с инфекцией наряду с рациональным использованием антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры применяют средства пассивной и активной иммунизации. Целесообразно введение парентеральным путем или через рот растворов хлористого калия в количестве, адекватном суточной потере, в течение 3-5 дней после нормализации его содержания в плазме.

При признаках шока для возмещения жидкости вводятся коллоидные растворы (около 15-20 мл/кг массы тела), а затем электролитные инфузионные растворы. При отсутствии признаков шока немедленно начинают терапию электролитными инфузионными растворами.

Следует учитывать, что избыточное количество введенной жидкости, если оно не слишком велико, при нормальной функции почек особой опасности не представляет, однако оно нежелательно при наличии патологических изменений в почках или сердце.

Для расчета общего количества вводимой жидкости складывают объем рвотных масс, мочи (выделенной с начала заболевания), транссудата, кишечного содержимого и «незаметных» потерь.

В тех случаях, когда учесть потери жидкости с начала заболевания на основании расчетов затруднительно, приходится делать приблизительную оценку исходя из длительности заболевания, формы НК, клинических признаков, выраженности дегидратации (сухость кожи и СО, АД).

Простой, хотя не особенно точный, расчет потерь жидкости можно произвести исходя из показателя гематокрита, пользуясь при этом формулой Ваndall:

Весьма важен контроль за количеством выделенной мочи, особенно в послеоперационном периоде. Выделение нормального количества мочи за сутки (1400 мл) является довольно надежным показателем достаточности количества вводимой жидкости. Для этого в мочевой пузырь вводится катетер и каждый час измеряется количество мочи (в норме за час выделяется 50-60 мл).

Необходимо точно учитывать количество введенной и выведенной из организма жидкости. Больной весом 70 кг в течение суток должен получать 3,5 л жидкости плюс то количество, которое он теряет через дренаж или со рвотой.

Лечение общей дегидратации состоит в комбинации введения основных растворов и растворов глюкозы. Введение гипертонических растворов строго противопоказано, так как даже временное увеличение осмотического давления во внеклеточном пространстве будет усиливать клеточную дегидратацию и на какой-то срок ухудшит состояние больного [Ю.Н. Дедерер, 1971].

Адекватная дозировка вводимой жидкости и электролитов может быть осуществлена, если известны их потери при помощи современных методов исследования ВЭБ. Однако у больных НК в большинстве случаев значительная часть лабораторных исследований не может быть проведена, так как они занимают слишком много времени, а за 1-2 ч, которые имеются в распоряжении хирурга, он должен не только оценить степень потерь растворов ВЭБ, но и успеть подготовить больного. Кроме того, эти больные часто поступают в ночное время, когда лаборатория закрыта, а в большинстве больниц, особенно в сельских, исследования ВЭБ, как правило, не проводятся.

Таким образом, если для научно-исследовательской работы эти исследования имеют несомненную ценность, то в практической деятельности хирургу приходится ориентироваться на данные клиники и некоторые простейшие лабораторные пробы, которые могут быть выполнены в большинстве лечебных учреждений. В таких случаях следует обращать внимание на следующие моменты:

1) жалобы больного и анамнез заболевания (наличие жажды, тошнота, частота рвоты, длительность заболевания, количество рвотных масс, количество мочи);
2) данные осмотра (тургор кожи, сухость СО, пульс, АД, нарушения со стороны НС);
3) количество принятой и выделенной жидкости (моча, рвотные массы, отсасываемое содержимое желудка и кишечника);
4) показатель гематокрита;
5) количество белка в плазме крови;
6) определение содержания электролитов в плазме крови;
7) определение содержания электролитов в моче и эвакуированном содержимом желудка и кишечника.

Для борьбы с интоксикацией при НК предлагаются следующие мероприятия:
1) подавление жизнедеятельности микрофлоры, находящейся в просвете кишечника и за его пределами, путем местного и общего применения антибиотиков и других антибактериальных средств;
2) удаление из организма токсических веществ путем эвакуации транссудата из брюшной полости и кишечного содержимого брюшным диализом, а также обработка органов брюшной полости поверхностно активными веществами;
3) введение специфических антитоксических сывороток, что, однако, еще не вышло из стадии эксперимента;
4) неспецифическое повышение устойчивости организма больного по отношению к токсическим веществам путем введения гормонов коры надпочечников.

Ввиду того, что токсические продукты в основном являются экзо- и эндотоксинами микроорганизмов, подавление жизнеспособности последних может способствовать уменьшению интоксикации. С этой целью рекомендуется вводить антибиотики широкого спектра действия в просвет кишечника через зонд. Одновременно проводимая при этой методике декомпрессия кишечника способствует предотвращению развития в ней микробов и некробиотических процессов.

Детоксикация организма достигается восстановлением нормального диуреза. Для этого необходимо адекватное возмещение жидкостных потерь. Хороший детоксикационный эффект оказывает стимуляция, форсирование диуреза введением лазикса (30-40 мг) при умеренной гемодилюции. Хорошими адсорбентами токсинов, способствующими их выведению почками, являются синтетические плазмоэаменители (реополиглюкин, неокомленсан, гемодез, неодез).

Определенное значение для нормализации функции внутренних органов могут иметь гипербарическая оксигенототерапия (ГБО), введение витаминов и глюкозы. Последнее особенно необходимо при вливаниях тонизирующих сердечную мышцу средств в качестве энергетического ресурса.

Использование ГБО способствует более ранней нормализации параметров гомеостаза и восстановлению функции кишечника.

Кислородная терапия проводится в течение первых 2-3 сут после операции. Она приносит значительную пользу, уменьшает гипоксию, улучшает процессы всасывания газов в кишечнике, а следовательно, уменьшает вздутие. Кислородная терапия подается в увлажненном виде через катетер. Очень эффективна кислородная баротерапия.

Больным, находящимся в тяжелом состоянии, у которых можно ожидать истощения функции коры надпочечников, в течение 2-4 сут после операции к вводимым жидкостям добавляют 100-125 мг гидрокортизона, уменьшая дозировку к 3-4-м сут до 50 мг.

Сердечные средства назначаются в зависимости от состояния деятельности сердца и АД. Рекомендуется избегать назначения сильнодействующих сосудосуживающих средств во избежание последующего сосудистого коллапса. При наличии признаков упадка деятельности сердца назначаются в/в вливания строфантина (калельно в составе вводимых растворов глюкозы в небольших дозах) и кордиамина (по 2 мл 3-4 раза/сут). Для улучшения процессов обмена веществ парентерально вводятся (до тех пор пока функция кишечника не нормализуется и, следовательно, больной не сможет получать полноценное питание) витамины группы В иС в больших дозах.

При развитии анурии следует осуществлять поясничную новокаиновую блокаду по Вишневскому, вводить маннитол (500-1000 мл 10%-го раствора).

Более чем 1/4 всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу острой НК, связаны с инфекцией. Самым грозным инфекционным осложнением острой НК, нередко возникающим еще до операции, является перитонит, профилактика и лечение которого представляют одну из главных задач послеоперационного периода. В связи с этим обязательно проведение антибактериальной терапии с использованием самых мощных средств, какими являются антибиотики. При этом непременным условием эффективности антибиотикотерапии следует считать перманентный контроль чувствительности микробной флоры к антибиотикам. Применяют обычно антибиотики широкого спектра действия: аминогликозиды (мономицин, канамицин, гентамицин) и полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин и др.), а также цефалоспорины (цепорин), которые вводят внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически, внутрибрюшинно.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений осуществляют комплекс мероприятий: эластическая компрессия вен нижних конечностей, активный режим, назначение дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Для профилактики иногда возникающих тромбозов мелких вен кишечной стенки начинают гепаринизацию (20—30 тыс. ЕД/сут).

Одной из особенностей послеоперационного периода при острой НК является наличие пареза кишечника, поэтому важное значение имеют мероприятия, направленные на опорожнение кишечника, восстановление его перистальтики и активацию его двигательной функции. Борьба с парезом и паралитической НК и стимуляция моторной функции кишечника являются важной задачей послеоперационного периода.

Эвакуация содержимого из резко переполненных жидкостью и газами кишечных петель является важным этапом операции. Если приводящая петля вздута незначительно, то эвакуацию проводить не следует, а содержимое странгулированной петли кишки удаляют с резецируемой петлей. Устаревшие методики (например, выведение одной из петель с последующей энтеротомией и эвакуацией кишечного содержимого путем «выдаивания»), связанные с нарушениями асептики с травматизацией кишечных петель, применяться не должны.

Декомпрессия кишечника с целью профилактики и лечения парезов осуществляется различными методами. Наиболее эффективными из них являются те, которые обеспечивают эвакуацию, в первую очередь, кишечного содержимого из верхних отделов кишечника.

С целью восстановления тонуса и моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде производят постоянную аспирацию желудочно-кишечного содержимого.

Опорожнение ЖКТ достигается периодическим промыванием желудка с помощью тонкого назогастрального зонда, введенного в желудок через нос, или, что значительно эффективнее, постоянной аспирацией тонким зондом с использованием отсасывающих устройств. Опорожнению кишечника и восстановлению его тонуса способствуют очистительные клизмы. Однако их применение требует учета характера операции. Может оказаться эффективным введение газоотводной трубки.

Хороший дренажный эффект наблюдается при растяжении сфинктера в конце операции. У больных, не подвергающихся резекции ОК, может быть применена сифонная клизма.

Очень эффективно опорожнение кишечника интубационной трубкой (на-зоинтестинальная интубация кишечника во время операции).

Постоянное выведение застойного содержимого кишечника зондом уменьшает явления интоксикации и улучшает его тонус. Кроме того, постоянная декомпрессия кишечника создает наиболее благоприятные условия для восстановления кишечной моторики. При восстановлении кишечной перистальтики, появлении кишечного шума прекращают отсасывание и удаляют зонд.

Суть кишечной интубации зондом, введенным трансназально или (по показаниям) через гастростому, заключается в том, что снабженный отверстиями резиновый или пластмассовый зонд через нос или гастростому проводят в желудок, ДПК и ТК. Проведение зонда может быть связано с некоторыми трудностями. После того как зонд проведен в область ДПК — тонкокишечного изгиба, его конец может упираться в стенку кишки и ему необходимо в этом месте придать правильное направление. При вовлечении в патологический процесс значительной части или почти всей ТК зонд можно провести до конца ТК. Последнее отверстие в стенке зонда должно располагаться в области антрального отдела желудка. Место введения зонда в желудок герметизируют несколькими кисетными швами или как при гастростомии по Витцелю.

В тех случаях, когда переполненными жидкостью и газами оказываются только нижние отделы ТК, считается целесообразным проводить интубационную трубку через цекостому в ТК в оральном направлении (см. рисунок 9).

Если производилась резекция кишечника или энтеротомия, а также при наличии признаков перитонита, в брюшную полость вставляют микроирригаторы для введения антибиотиков. Брюшную полость обычно зашивают наглухо. После окончания операции производят растяжение сфинктера заднего прохода.

Особое значение имеет в ближайшем послеоперационном периоде парентеральное питание, связанное с ограниченным пероральным поступлением питательных веществ, повышенным распадом тканевого белка и значительными потерями азота. Следовательно, парентеральное питание в ближайшем послеоперационном периоде должно быть направлено наряду с коррекцией энергетического и водно-солевого обменов и на восстановление положительного азотистого баланса (H.H. Малиновский и соавт, 1974; A.B. Суджян, 1991).

Для обеспечения регулярной перистальтики вначале необходимо корригировать водный и электролитный баланс.

Устранение послеоперационного пареза или атонии кишечника достигается также посредством улучшения мезентериального кровообращения с помощью гиперосмолярно-гиперонкотических растворов из расчета 8 мл/кг массы. В отдельных случаях, прежде всего при утверждающейся атонии кишечника, считается необходимым повторять инфузию. При этом учитываются противопоказания (сердечная недостаточность, органическое поражение почек, дегидратация) и опасность возникновения гиперосмолярной комы. Следует помнить, что все степени гипопротеинемии могут вести к понижению моторики ЖКТ вплоть до развития паралитической НК.

С целью стимуляции перистальтики кишечника применяют ганглиоблоки-рующие средства — α и β-адреноблокаторы (димеколин и др.), угнетающие тормозную эфферентную импульсацию в ганглиях и одновременно стимулирующие моторику мускулатуры кишечника [Н.М. Баклыкова, 1965; А.Е. Норенберг-Чарквиани, 1969].

Стимуляции перистальтики (а одновременно и восполнению дефицита хлоридов) способствует в/в введение 20-40 мл 10%-го раствора хлорида натрия. А.П. Чепкий и соавт. (1980) на фоне сбалансированной трансфузионной терапии на следующий день после операции назначают 400-800 мл 15%-го раствора сор-битола, 2-3 мл 20%-го пантотената кальция. При отсутствии эффекта через сутки дополнительно вводят аминазин (по 0,2-0,3 мл 2,5%-го раствора 3-4 раза/сут) с последующей очистительной клизмой.

Такая терапия продолжается в течение 3-4 сут. Показано применение ингибиторов холинэстеразы для усиления парасимпатической иннервации (1—2 мл 0,05%-го раствора прозерина) и м-холинолитических средств (ацеклидин — 1-2 мл) с повторными очистительными и гипертоническими клизмами.

Для раннего восстановления двигательной функции кишечника применяются гуанитидин, изобарин и орнид. Орнид вводят внутривенно по 0,5-1 мл 5%-го раствора.

Большой активностью обладает аминазин [Ю.Л. Шальков и др., 1980], который применяют по 1 мл 2,5%-го раствора 2 раза/сут.

Хороший эффект оказывает леридуральная анестезия.
В случаях тяжелого послеоперационного пареза кишечника нередко хороший лечебный эффект дает поясничная новокаиновая блокада по Вишневскому. В комплексе лечебных мероприятий, направленных на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, используется и электростимуляция. При отсутствии механических причин и нарастания явлений перитонита положительный эффект достигается после 4-5 сеансов электростимуляции.

При появлении признаков восстановления моторной, переваривающей и всасывательной функции кишечника целесообразно энтеральное зондовое питание, что позволяет уменьшить число осложнений, связанных с необходимостью длительного парентерального питания (осложнения при катетеризации крупных вен, аллергические реакции, опасность инфекции). Для этой цели можно использовать назоеюнальный зонд.

Помимо применяемых средств для стимуляции кишечной моторики необходимым условием восстановления перистальтики является нормализация обмена веществ, компенсация дефицита белков, жидкости и электролитов, увеличение дозы вводимых витаминов, введение викасола, на фоне которого увеличивается эффективность других средств [Ю.Н.Дедерер, 1971].

С этой же целью назначаются адренолитические средства (они противопоказаны при снижении АД) или новокаиновая блокада, после чего внутривенно вливается 10%-й гилертонический раствор хлорида натрия (0,5 мл 10%-го раствора на 1 кг веса больного). Вливание можно повторять 2-3 раза в день. После внутривенного введения хлорида натрия через 30 мин производится сифонная клизма.

Стимуляция кишечной моторики лекарственными средствами при тяжелых парезах должна сочетаться с постоянным отсасыванием желудочного содержимого или, что значительно эффективнее, с кишечной интубацией.

Питание больных начинается, как только восстанавливается эвакуаторная функция желудка и кишечника. При непроходимости со значительным растяжением петель кишечника восстановление перистальтики происходит не ранее чем через 3-4 дня. При толстокишечной обтурационной непроходимости, иле-оцекальной инвагинации моторная функция желудка и ТК, как правило, не нарушена. Этим больным разрешают принимать жидкую пищу уже на следующий день после операции.

После резекции ТК, если оставшаяся часть кишки полноценна в функциональном отношении, разрешается пить на следующий день. В тех случаях, когда больному через нос введен в кишечник тонкий зонд, пить разрешается на следующий день после операции. Еще через день разрешаются яйца всмятку, кисель, жидкая манная каша, небольшой кусок сливочного масла, бульон. В последующие дни в питании больных необходимо предусмотреть достаточное количество белков.

При острой НК, несмотря на достигнутые успехи, летальность остается высокой и составляет в среднем 13-18% (М.И. Кузин, 1988).

Основная причина высокой летальности — поздняя госпитализация больных и глубокие нарушения солевого, водного и белкового обмена, а также интоксикация, которая развивается в результате распада кишечного содержимого и образования большого количества токсических веществ. При этой болезни процент летальности равнозначен времени (количеству часов), прошедшему с начала заболевания до оперативного вмешательства.

Своевременная госпитализация и раннее хирургическое вмешательство являются основной гарантией для благоприятного исхода лечения. По данным статистики летальность среди больных с острой НК, оперированных в первые 6 ч, составляет 3,5 %, а среди оперированных после 24 ч — 24,7 % и более.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии толстой кишки (колопроктологии) при выполнении мероприятия по консервативному разрешению опухолевой толстокишечной непроходимости. Зонд для ирригаций толстой кишки выполнен в виде трехканальной трубки, содержащей желудочный канал, два изолированных друг от друга нагнетательных канала и эластичные рабочие баллоны. Рабочие баллоны выполнены с возможностью увеличения объема в рабочем состоянии. При этом баллоны последовательно расположены на расстоянии друг от друга и предназначены для фиксации в прямой кишке пациента. Каждый из эластичных баллонов соединен с соответствующим нагнетательным каналом. Нагнетательные каналы соединены узлом разведения с автономными каналами для введения жидкости. В каждом автономном канале устройства разведения расположен контрольный баллон, позволяющий следить за состоянием рабочего баллона. Наружный диаметр трубки составляет 15 мм. Длина зонда составляет 1400 мм. Расстояние между баллонами составляет 20 мм. Технический результат - плотное расположение зонда в прямой кишке и герметичное соединение со стенками кишки обеспечивают предотвращение вытекания воды из прямой кишки пациента. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии толстой кишки (колопроктологии) при выполнении мероприятий по консервативному разрешению опухолевой толстокишечной непроходимости.

Уровень техники

В настоящее время в экстренной хирургии толстой кишки, при возникновении толстокишечной непроходимости, обусловленной закрытием просвета толстой кишки опухолью, единственным эффективным методом, позволяющим вывести каловые массы из толстой кишки и разрешить непроходимость до выполнения операции, являются клизмы.

Известно использование стеклянных наконечников для проведения клизм . Недостатком данного решения является также низкая эффективность проводимых с использованием таких наконечников мероприятий.

Известен также одноканальный зонд, используемый для проведения клизм с целью очистки прямой и конечных отделов толстой кишки от калового содержимого. Недостатком данного решения является также низкая эффективность вследствие отсутствия герметичности между зондом и стенками кишки, а также возможность ее разрыва.

Ближайшим аналогом изобретения является зонд ирригации толстой кишки, который включает трубку из гибкого материала и вторую трубку меньшего диаметра, установленную во внутренней полости большей внешней трубы. Трубки позволяют выпустить ирригационную жидкость сначала через камеру или трубопровод, а также доставить ирригационную жидкость в отдаленную часть кишечника. Увеличенный конец внешней трубы облегчает фиксацию трубки, размещаемой в кишечнике, чтобы это могло быть принесено к области, которая орошается. В одном из вариантов исполнения обеспечивается наддув баллона воздухом через третью трубку, установленную внутри большей внешней трубы, которая может быть раздута, как только устройство установлено в кишечник, чтобы облегчить фиксацию (US №4842583 А, А 61 М 3/00, 1989).

Раскрытие изобретения

Задачей, решаемой изобретением, является создание зонда, позволяющего эффективно проводить ирригацию толстой кишки.

Поставленная задача решается за счет того, что зонд выполнен в виде трехканальной трубки, содержащей желудочный канал, два изолированных друг от друга нагнетательных канала и эластичный рабочий баллон, выполненный с возможностью увеличения объема в рабочем состоянии, при этом зонд дополнительно содержит второй эластичный рабочий баллон, также выполненный с возможностью увеличения объема в рабочем состоянии, при этом баллоны последовательно расположены на расстоянии друг от друга и предназначены для фиксации в прямой кишке пациента, каждый из эластичных баллонов соединен с соответствующим нагнетательным каналом, причем нагнетательные каналы соединены узлом разведения с автономными каналами для введения жидкости, а в каждом автономном канале устройства разведения расположен контрольный баллон, позволяющий следить за состоянием рабочего баллона.

В предпочтительном варианте исполнения наружный диаметр трубки составляет 15 мм, длина зонда составляет 1400 мм, а расстояние между баллонами составляет 20 мм.

Полезный медико-технический результат от использования предлагаемого решения заключается в следующем. Последовательное нагнетание в баллонах солевого раствора в количестве 100 и 80 мл соответственно в каждый баллон обеспечивает плотное расположение зонда в прямой кишке и герметичное соединение со стенками кишки и предотвращение вытекания воды из прямой кишки пациента. При невозможности заведения в прямую кишку всей рабочей части зонда возможно проведение процедуры при введении одного баллона с нагнетанием меньшего количества жидкости. Размеры и объемы баллонов, размеры рабочей части зонда подобраны опытным путем, исходя из средних анатомических размеров прямой кишки. Последовательное расположение баллонов обусловлено необходимостью их нахождения в среднеампуллярном отделе прямой кишки (первый баллон) и нижнеампуллярном отделе (второй баллон). Анатомически прямая кишка делает изгиб по фронтальной плоскости, поэтому между баллонами сделан промежуток длиной 20 мм, что позволяет надежно фиксировать зонд в теле пациента.

Длина зонда составляет 1400 мм для того, чтобы выполнять клизмы, сливая воду в емкость, находящуюся на полу, и не поднимать больного с кушетки. Это очень важно для удобства выполнения процедуры, так как многие больные ослаблены.

Конструкция зонда позволяет выполнить как очистительные, так и сифонные клизмы.

При нахождении зонда в прямой кишке герметичность между баллоном (в раздутом состоянии) и внутренней стенкой прямой кишки достигается легкостью регулирования объемов вводимой в баллон жидкости. Мягкость и эластичность применяемых при изготовлении зонда материалов (силиконовая резина) позволяет избежать травм слизистой прямой кишки при его введении.

Изобретение поясняется чертежом, на котором изображена схема зонда для ирригаций толстой кишки.

Осуществление изобретения раскрывается на примере конкретного выполнения зонда.

Зонд выполнен в виде трехканальной трубки 1 из силиконовой резины (твердость 60-70 ед. по Шору), длиной 1400 мм и наружным диаметром 15 мм. По рабочей части длиной 110 мм расположены два последовательно расположенных эластичных рабочих баллона 2 и 3 с расстоянием между баллонами около 20 мм. Для удобства введения зонда в нерабочем (не раздутом) состоянии баллоны 2 и 3 имеют диаметр, близкий к диаметру трехканальной трубки, и превышают его примерно на 3-4 мм.

Нагнетательные каналы зонда соединены с узлом разведения, имеющим автономные каналы 5 для введения жидкости в рабочие баллоны 2 и 3. В автономных каналах 5 имеются контрольные баллоны 4, позволяющие следить за состоянием рабочих баллонов. Желудочный канал 6 зонда предназначен для введения жидкости и ирригации толстой кишки.

Работа зонда осуществляется следующим образом.

Зонд вводится в прямую кишку пациента на длину до 110-120 мм в не раздутом состоянии рабочих баллонов 2 и 3. Жидкость по нагнетательному каналу подается в первый рабочий баллон 2 в количестве примерно 100 мл, при этом баллон раздувается, фиксируется в прямой кишке. Подвижность зонда контролируется медицинским работником путем приложения легкого осевого усилия (вперед-назад). По достижении фиксации первого баллона 2, то есть при плотном прилегании его стенок к внутренней стенке прямой кишки, по второму нагнетательному каналу подается жидкость (в объеме до 80 мл) во второй баллон 3, что обеспечивает еще большую герметичность контакта зонд - прямая кишка.

Поскольку устройство сконструировано так, что рабочие баллоны 2 и 3 могут находиться выше и ниже изгиба прямой кишки - в среднеампуллярном отделе (первый рабочий баллон 2) и нижнеампуллярном отделе (второй рабочий баллон 3), происходит надежная фиксация зонда в теле пациента, предотвращающая вытекание жидкости из прямой кишки при слабости сфинктера.

Контрольные баллоны 4 позволяют следить за состоянием эластичных баллонов 2 и 3.

Далее в желудочный канал 6 зонда подается жидкость для ирригации толстой кишки (вода, раствор лекарственных средств, отвар лекарственных растений и т.п.) в необходимом объеме (1-1,5 л) под контролем медицинского работника с учетом самочувствия пациента.

Затем желудочный канал 6 зонда отключают от источника жидкости, не изменяя положения зонда в теле пациента, и конец зонда опускают в емкость, в которую выливается вода с каловыми массами. Достаточная длина зонда (до полутора метров) позволяет проводить всю процедуру, не поднимая больного с кушетки.

При необходимости процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для полного очищения кишечника от каловых масс.

Источники информации

1. Александров И.И., Лыткин М.М., Петров В.П. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск, 1980, с.303.

2. Ерохина И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. 1999, с.448.

Формула изобретения

1. Зонд для ирригаций толстой кишки, выполненный в виде трехканальной трубки, содержащей желудочный канал, два изолированных друг от друга нагнетательных канала и эластичный рабочий баллон, выполненный с возможностью увеличения объема в рабочем состоянии, отличающийся тем, что дополнительно содержит второй эластичный рабочий баллон, также выполненный с возможностью увеличения объема в рабочем состоянии, при этом баллоны последовательно расположены на расстоянии друг от друга и предназначены для фиксации в прямой кишке пациента, каждый из эластичных баллонов соединен с соответствующим нагнетательным каналом, причем нагнетательные каналы соединены узлом разведения с автономными каналами для введения жидкости, а в каждом автономном канале устройства разведения расположен контрольный баллон, позволяющий следить за состоянием рабочего баллона.

2. Зонд по п.1, характеризующийся тем, что наружный диаметр трубки составляет 15 мм, длина зонда составляет 1400 мм, а расстояние между баллонами составляет 20 мм.

Предложено множество способов декомпрессии кишечника, требования к которым включают: максимальное освобождение кишечника от газа и жидкости, профилактика инфицирования брюшной полости, беспрепятст­венное удаление содержимого в послеоперационный период, минимальная травматичность манипуляции.

Устранение механической непроходимости еще не означает ликвидации непроходимости вообще, так как может оставаться или возникнуть та или иная степень функциональной непроходимости. Поэто­му одной из основных задач является предупреж­дение или быстрое разрешение послеоперационного пареза кишеч­ника. Установлена зависимость между ха­рактером и количеством кишечного содержимого и степенью нарушений моторики кишечника.

Декомпрессия кишечника путем пункции

Распространенным способом декомпрессии кишечника было удаление содержи­мого путем пункции кишечной стенки и отсасывания с последующим ушиванием отверстия. Метод прост, однако он не позволяет удалить хотя бы большую часть жидкости. Накопление ее продолжается, а опасность инфицирования брюшной полости очень большая. Более полно удается эвакуировать содержи­мое через энтеротомное отверстие, используя электроотсос, или непосредственна через концы пересеченной кишки при ее резекции. К указанным недостаткам в таких случаях присоединяется большая травматичность.

Декомпрессия кишечника путем выдаивания

Метод «выдаивания» - перемещение содержимого в нижележащие петли - почти не применяется, так как достаточно полно опорожнить кишечник при этом не удается, а травма наносится значительная. Прогрессирующие метеоризм и накопление жидкости могут привести к несостоятельности ушитого пункционного или энтеротомного отверстия. По данным литературы, летальность больных с острой непроходимостью кишечника, ослож­нившейся вскрытием просвета пищеварительного канала, в 3 раза выше той, которая наблюдается в случае интактной кишки.

Декомпрессия кишечника путем энтеростомии

В НИИ им. Н. В. Склифосовского был разрабо­тан метод декомпрессии кишечника с помощью подвесной энтеростомии с введением в просвет кишки короткой трубки для создания оттока, получивший широкое применение. Однако в настоящее время к нему прибегают редко. Это объясняется тем, что таким путем не удается достичь полного освобождения кишечных петель. В луч­шем случае опорожняются ближайшие петли. В последнее время созданы более безопасные способы декомпрессии кишечника с помощью назоеюнальных зондов.

Учитывая, что основной недостаток подвесной энтеростомии заключается в неполном опорожнении кишечника, было предложено вводить в просвет кишки не короткую, а достаточно длинную трубку (1,5-2 м) с множеством боковых отверстий (И. Д. Житнюк).

Однако если вопрос о целесообразности кишечника на большом протяжении решен положительно, то преимущества того или иного способа дренирования окончательно еще не установлены. Например, одни являются сторонником введения кишечного зонда через гастростому, другие предпочитает ретроградную интубацию кишечника через илеостому, другие авторы рекомендуют применять трансназальную декомпрес­сию, не отрицая в ряде случаев положительного эффекта от введения зонда через слепую кишку.

Декомпрессия кишечника зондом

Дренирование кишечника длинным зондом позволяет тщательно удалить содержимое непосредственно во время и создать условия в послеопе­рационный период для его беспрепятственного оттока. Соблюдение же двух других требований - избежание инфицирования и минимальная травматичность - целиком зависит от способа введения и вида зонда.

Несмотря на всю очевидность преимуществ декомпрессии кишечника длин­ным зондом, метод широкого распространения пока не получил. Основная при­чина этого, по нашему мнению, заключается в том, что проведение по всему кишечнику зонда, изготовляемого из обычной резиновой трубки, сопряжено с большими техническими трудностями. Такой зонд весьма мягок, постоянно пе­регибается; кроме того, из-за возникающих значительных сил трения его очень трудно подвести к соответствующему месту. Перечисленные факторы и связанная с ними существенная травматизация кишечника заставили многих от­казаться от этого метода, заменив его однократным удалением кишечного со­держимого.

Указанных недостатков практически лишен кишечный зонд, изготовленный из полихлорвиниловой трубки. Зонд достаточно эластичен и упруг. При по­гружении в просвет кишки он, смачиваясь, свободно скользит по слизистой обо­лочке, в связи с чем манипуляция мало травматична и непродолжительна. В дистальном конце зонда вмонти­рованы 1-2 металлических круглых шарика (подшипника) диаметром 5-5,5 мм на расстоянии 15-20 мм один от другого. Это необходимо для лучшего захвата зонда через стенку кишки. Кроме того, наличие металла по­зволяет при необходимости проводить рентгеновский контроль места нахождения дистального конца зонда. Не менее важной конструктивной особенностью зондов является наличие «глухого», то есть без боковых отверстий, проксимального участка длиной 65-70 см в зондах для интубации через нос и 15-20 см - в зондах для введения через слепую кишку (или илеостому, гасгростому). На­личие «глухого» конца предупреждает подтекание кишечного содержимого по пищеводу в носоглотку и трахею при трансназальной интубации либо предохра­няет от загрязнения кожу вокруг свища при цекостомии.

Техника интубации кишечника

Зонд можно вводить через нос, гастростому, илеостому или цекостому, прямую кишку Каждый из методов имеет свои преимущества и недо­статки, что следует учитывать при выборе способа интубации применительно к поставленным целям.

Трансназальная декомпрессия кишечника

Трансназальное проведение зонда для декомпрессии кишечника обычно осуществляют со­вместно с , который проводит смазанный вазелином зонд через носовой ход по пищеводу в желудок. Затем хирург захватывает зонд через стенку желудка, проводит его по изгибу двенадцатиперстной кишки до обнару­жения кончика зонда на ощупь в начальном отделе тощей кишки под связкой Трейтца. На первый взгляд, проведение зонда по двенадцатиперстной кишке является трудной манипуляцией. Однако если появившийся в кардиальном отделе желудка зонд прижать к малой кривизне, чтобы не образовался пру­жинящий изгиб в желудке (и тем более, чтобы зонд не свернулся), то дальше он продвигается достаточно легко усилиями анестезиолога. Дальнейшее прове­дение зонда по кишечнику труда не представляет и занимает, как правило, еще 5-15 мин. Зонд желательно провести как можно ниже к илеоцекальному переходу, особенно при спаечной непроходимости кишечника. В таких случаях зонд еще и обеспечивает плавность изгибов кишечника.

При любом способе выполнения интубации кишечника для декомпрессии необходимо по мере проведения зонда удалять кишечное содержимое (обычно электроотсосом, под­соединенным к проксимальному концу зонда). Однако эта весьма важная про­межуточная процедура может оказаться совершенно неэффективной, если пре­дварительно не будут закрыты боковые отверстия, так как в них засасывается воздух, а не вязкое кишечное содержимое. Наиболее простым приемом является временное заклеивание отверстий лейкопластырем, который затем снимается на уровне носового хода по мере погружения зонда. Введение в просвет зонда трубки несколько меньшего диаметра в целях закрытия отверстий изнутри себя не оправдало, так как после первого же витка зонда в кишечнике обтурирующую трубку удалить практически невозможно.

Одним из преимуществ трансназальной интубации является сохранность чис­тоты рук хирурга и операционного поля, так как зонд вводится через есте­ственное отверстие. Это позволяет также пользоваться нестерильными зондами. Не менее важное преимущество трансназального проведения заключается в тщательном опорожнении верхних отделов пищеварительного канала (желудка, двенадцатиперстной кишки), чего обычно не удается достичь при ретроградной интубации. Единственный, но весьма существенный недостаток проведения зон­да через нос - возникновение воспаления верхних дыхательных путей, пневмо­нии, ибо наличие постороннего тела в носоглотке в определенной мере затруд­няет дыхание, а при недостаточном уходе за такими больными не исключается возможность заброса кишечного содержимого в пищевод и попадания его в тра­хею. В связи с этим трансназальная интубация для декомпрессии кишечника нежелательна у больных в воз­расте старше 50-60 лет и противопоказана при сопутствующих бронхите, пне­вмонии.

Профилактика указанных осложнений заключается в систематической (каж­дые 2-3 ч) активной аспирации кишечного содержимого, приеме жидкости через рот, как только больной становится адекватным после наркоза. Однако основным профилактическим мероприятием является своевременное удаление зонда - не позже 3-4-х суток. Этого времени, как правило, бывает достаточно для разрешения функциональной непроходимости кишечника.

Трансназальная интубация кишечника является методом вы­бора с тех пор, как стали использовать эластичные полихлорвиниловые зонды.

Декомпрессия кишечника через гастростому

Эта методика нашла широкое применение, особенно в детской хирургической практике. Она лишена основного недостатка трансназальной интубации - разви­тия осложнений со стороны дыхательных путей. Используя достаточно упругий зонд, легко удается пройти изгиб двенадцатиперстной кишки. Зонд можно оставлять в пищеварительном канале на длительное время. Недостатками дан­ной методики декомпрессии кишечника являются вынужденная деформация желудка и фиксация его к передней брюшной стенке, возможность инфицирования рук хирурга и опера­ционного поля. К опасным осложнениям относится отхождение стомы от брюшной стенки, наиболее часто встречающееся при перитоните, когда пластиче­ские свойства брюшины утрачены. Поэтому интубацию через гастростому же­лательно выполнять при острой непроходимости кишечника и другой патологии, не осложнившейся перитонитом.

Декомпрессия кишечника через илеостому

Илеостому с интубацией кишечника по Житнюку в настоящее время применяют довольно редко. Это объясняется большой де­формацией подвздошной кишки и возможностью инфицирования. Кроме того, интубация проводится ретроградно, то есть снизу вверх, поэтому конец зонда достаточно быстро опускается книзу и верхние отделы пищеварительного канала не дренируются, что требует трансназального введения обычного желудочного зонда. И, наконец, не во всех случаях после извлечения зонда стома закрыва­ется самостоятельно, поэтому в дальнейшем требуется повторная операция.

Декомпрессия кишечника через цекостому

Методика имеет ряд преимуществ.

Во-первых, ее целесообразно применять у больных пожилого возраста, пациентов с заболеваниями сердца и легких и осо­бенно в тех случаях, когда планируют оставить зонд на срок более 5 сут. По­добная ситуация наиболее часто наблю­дается при устранении спаечной непро­ходимости кишечника, которой обычно подвержена подвздошная кишка. Вве­денный через слепую кишку зонд, бла­годаря плавным изгибам, как шина, расправляет петли кишки. Во-вторых, слепая кишка - достаточно большой ор­ган, в связи с чем при необходимости можно наложить трехрядный кисетный шов для укрепления зонда, не вызывая резкой деформации кишки. Правильно наложенная цекостома (двухрядным или грехрядным погружным кисетным швом) закрывается обычно самостоятельно в ближайшие 5-14 сут.

Недостатки декомпрессии кишечника через слепую кишку, как и при илеостомии, связаны с ретроградным проведением зонда. Нередко бывает очень трудно провести зонд через илеоцекальный клапан в подвздошную кишку. В таких случаях приходится прибегать к дополнительной энтеротомии в 7-10 см выше клапана и проведению через это отверстие и клапан в слепую кишку тонкого металлического стержня (например, пуговчатого зонда). После привязывания эластического конца зонда к металлическому стержню последний извлекают в подвздошную кишку вместе с зондом, удаляют, отверстие в кишке зашивают, а дальнейшую интубацию производят обычным способом (прием Sanderson).

Нельзя забывать об опасности инфицирования тканей в момент интубации. Чтобы исключить возможность попадания кишечного содержимого в брюшную полость, целесообразно вначале подшить слепую кишку к брюшине, а затем уже, предварительно отгородив рану салфетками, провести зонд.

Чрезанальная интубация

Эта манипуляция, как правило, допол­няет уже предпринятую декомпрессию кишечника упомянутыми способами. Она абсолютно показана при резекции сигмовидной ободочной кишки с нало­жением первичного анастомоза, причем зонд должен быть проведен за соустье к селезеночному углу толстой кишки. Как самостоятельный метод трансректаль­ную декомпрессию применяют обычно в детской практике. Для взрослых эта методика травматична. Нередко возникает необходимость в мобилизации се­лезеночного угла толстой кишки.

Обязательным условием окончания любого способа интубации является фиксация зонда (у носового хода, к брюшной стенке, к промежности), а также рук больного, так как нередко, находясь в неадекватном состоянии, больной может случайно удалить зонд.

Декомпрессия кишечника длинным кишечным зондом является лечебным и профилактическим мероприятием: при перитоните служит одним из основных лечебных факторов, а после ликвидации механической непроходимости кишечни­ка предупреждает развитие функцио­нальной непроходимости. Наличие зонда в просвете кишки, кроме того, снижает вероятность перегибов кишки и развития спаечной непрохо­димости.

При соблюдении основных правил проведения декомпрессии кишечника и техники ин­тубации послеоперационный период про­текает гладко, без привычных симпто­мов пареза кишечника: вздутия живота, затрудненного дыхания, отрыжки или даже рвоты. Иногда может наблюдаться незначительный метеоризм за счет газа, находящегося в толстой кишке при изолированной интубации тонкой кишки.

Помимо регулярного (через каждые 2-3 ч) удаления кишечного содержимо­го целесообразно промывать просвет кишки малыми (300-500 мл) порциями теплого изотонического раствора натрия хлорида (всего 1-1,5 л на каждый сеанс). С помощью промывания удается быстрее уменьшить интоксикацию; по­явление перистальтики отмечается в ряде случаев уже к концу 1-х суток после операции.

Важным моментом ведения таких больных является строгий учет суточного количества жидкости, выделившегося через зонд (исключая промывку). Потери жидкости восполняют введением адекватного количества парентерально. Не исключена возможность назначения через зонд направленного действия, других препаратов, а на 2-3 сутки после - питательных смесей.

Обязательна частая аускультация живота для определения времени появ­ления перистальтики. Объективными показателями ее восстановления являются также характер и динамика выделений кишечного содержимого. Равномерное выделение жидкости через зонд на вдохе указывает на ее пассивное вытекание и отсутствие перистальтических волн. И, наоборот, периодическое, толчкообраз­ное выделение кишечного содержимого свидетельствует о появлении активной моторики кишечника. Обычно на 3 - 4 и, реже, на 5-е сутки моторная функция кишечника полностью восстанавливается, о чем свидетельствуют дан­ные аускультации, самостоятельное отхождение газов, характер выделения жид­кости через зонд. Все это служит показанием к удалению зонда. В ряде сомнительных случаев для оценки состояния моторики можно провести дина­мический рентгеновский контроль с предварительным введением через зонд 40-60 мл 50-70 % раствора кардиотраста (верографина). Рентгенограм­мы или обзорная рентгеноскопия через 5-10 мин дают четкое представление о характере перистальтики.

Зонд удаляют потягиванием за его конец в течение 15-30 с. При этом у больных обычно появляется тошнота и даже позывы на рвоту. При ретроград­ной интубации кишечника зонд удаляют медленнее, так как он может свернуться в терми­нальном отделе подвздошной кишки.

Декомпрессия кишечника оказалась высоко эффективным методом про­филактики и лечения функциональной непроходимости кишечника. Она незаме­нима при оперативном лечении общего перитонита, тяжелых форм функцио­нальной непроходимости кишечника, сопутствующей механической непроходи­мости, особенно странгуляционной с гангреной кишки. Декомпрессия показана и оправдана в целях разгрузки швов в технически или клинически трудных ситуациях, особенно когда возможно развитие послеоперационного перитонита.

Тотальная интубация тонкой кишки показана для предотвращения пареза кишечника после длительных и травматичных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно при расстройствах моторики в анамнезе, нарушениях водно-электролитного обмена.

Широко и успешно используя этот метод декомпрессии кишечника при перитоните и кишечной непроходимости, мы считаем необходимым указать на ошибки, допущенные в процес­се освоения методики.

Как уже упоминалось, трансназальный путь введения зонда противопоказан при наличии пневмонии либо в тех случаях, когда ее возникновение весьма вероятно (тяжелое состояние, преклонный возраст, тучность, адинамия в силу основной или сопутствующей патологии). У 6 наблюдаемых нами больных пневмония была основной причиной смерти.

Осложнения декомпрессии кишечника

При трансназальном введении зонда его оральный отрезок, не имеющий отверстий в боковых стенках, должен находиться в пищеводе и снаружи. По­следнее боковое отверстие, наиболее близко расположенное к оральному концу, должно быть непременно в желудке. При несоблюдении этого правила могут наблюдаться два осложнения. Если зонд введен слишком глубоко, желудок не будет дренироваться, что проявится срыгиванием. Если же зонд введен недоста­точно глубоко и одно из боковых отверстий окажется в пищеводе или полости рта, возможен заброс кишечного содержимого с угрозой регургитации и аспирационной пневмонии. После завершения интубации конец зонда, выстоящий из носа, надо пришить к крылу носа монолитной нитью № 5-6. У одного из наблюдаемых нами больных это условие не было выполнено. При пробуждении больной частично извлек зонд, а в ближайшие часы после операции началось срыгивание застойным содержимым. Ввести зонд обратно в желудок не удава­лось, а извлечь его полностью было крайне нежелательно, поскольку у пациента был общий перитонит. Оставлять же зонд, по которому в носоглотку изливается кишечное содержимое, недопустимо. Поэтому был найден следующий выход. На часть зонда, расположенную в полости носа, глотки, пищевода и прокси­мального отдела желудка (около 60 см), была надвинута резиновая трубка, которая прикрыла имеющиеся боковые отверстия. Основной зонд в это время играл роль проводника. Дренирование удалось сохранить. Больной выздоровел.

При ретроградной интубации через аппендикоцекостому во время прохожде­ния илеоцекального клапана возможна перфорация трубкой стенки слепой кишки. Мы наблюдали такого больного, который умер от перитонита. Зонд следует вводить неторопливо. Если эта манипуляция не удается, можно во­спользоваться приемом Sanderson. После удачного проведения трубки через илеоцекальный клапан рекомендуется внимательно осмотреть слепую кишку в зоне илеоцекального угла, чтобы не осталось незамеченным повреждение.

Пройти из слепой кишки в подвздошную бывает трудно даже при использо­вании специального зонда. Если же применяется обычная резиновая трубка с множеством нанесенных отверстий, то для ее проведения иногда приходится пользоваться корнцангом, что создает дополнительные трудности и увеличивает вероятность случайного повреждения кишки.

При вынужденном применении для дренирования тонкой кишки обычной ре­зиновой трубки может развиться еще одно осложнение. Спустя 5-7 суток, когда необходимость в дренировании отпадает, трубка при извлечении может ущемить­ся в кисетном шве, затянутом вокруг нее в основании цекостомы. Такая лигату­ра, спустившись с трубки в одно из боковых отверстий, при извлечении дре­нажа разрезает его. Часть трубки остается в кишке, будучи фиксированной в отверстии цекостомы. Для извлечения ее требуется специальное оперативное вмешательство.

Такое осложнение не наблюдается при применении зондов из полихлорвинила. Если все же используется резиновая трубка, то во избежание ее обрыва при извлечении боковые отверстия следует делать по возможности небольшого диаметра. Кисетные швы, вворачивающие кишку в месте стомы и обеспечивающие герметизм, надо затягивать не слиш­ком туго, а при извлечении зонда ни в коем случае нельзя применять усилие. При затрудненной дезинтубации целесообразно повернуть трубку на 90-180°, а если это не помогает,- выждать несколько суток, пока лигатура не ослабеет либо прорежется. В отличие от назогастральной интубации при проведении трубки ретроградно через слепую кишку не следует спешить с ее удалением.

Рассмотрим еще одно осложнение. В местах пересечения трубки перчаточно­трубочного выпускника, дренирующего брюшную полость, и зонда, обеспечиваю­щего декомпрессию кишки, стенка последней подвергается сдавлению. В неко­торых случаях на 4-5-е сутки развивается пролежень стенки кишки с обра­зованием . У наблюдаемых нами больных после удаления трубочной части выпускника на протяжении 7-10 суток свищи закрылись само­стоятельно. Однако возможен и менее благоприятный исход.

В целях профилактики указанного осложнения необходимо так размещать брюшной полости, чтобы они не передавливали кишку; не следует применять жесткие трубки; возможно раньше удалять трубочную часть трубоч­но-перчаточного выпускника.

Декомпрессия кишечника длинным зондом коренным образом улучшает ре­зультаты борьбы с перитонитом и паралитической непроходимостью кишечника. Метод должен быть широко внедрен во все хирургические стационары, оказы­вающие неотложную помощь.

Метод электроэякуляции (ЭЭЯ) используется для отбора спермы у мужчин с травмой спинного мозга и применяется в том случае, если метод виброэякуляции не дает результатов. Процедура начинается с катетеризации мочевого пузыря с целью его полного опорожнения. При этом катетер смазывается глицерином, но предпочтительна инстилляция 2 мл 6% раствора имитатора жидкости маточных труб (Human Tubal Fluid - HTF) и плазманата. Моча должна иметь щелочную реакцию (pH > 6,5). При необходимости можно принять перорально бикарбонат натрия.

Поскольку при этой процедуре часто имеет место ретроградная эякуляция, в мочевой пузырь вводится дополнительно 10 мл имитатора жидкости маточных труб и плазманата. Это делается для того, чтобы сохранить в мочевом пузыре пригодные для оплодотворения сперматозоиды. Затем при помощи аноскопа проводится осмотр прямой кишки. После этого в прямую кишку вводится хорошо смазанный ректальный зонд (стержень с вмонтированными в него электродами), который размещается у стенки прямой кишки в области предстательной железы и семенных пузырьков (рис. 1).

Рис. 1. Процедура электроэякуляции с использованием ректального зонда.

Ректальный зонд подключен к специальному электроприбору (рис. 2), значения выходного напряжения и силы тока которого подбираются индивидуально для каждого пациента, в соответствии с габитусом и характером травмы спинного мозга.

Рис. 2. Прибор для проведения электроэякуляции.

Врач вручную регулирует подаваемое на ректальный зонд напряжение, увеличивая его до определенного значения, а затем, через некоторое время, уменьшая до нуля. Значение максимального напряжения постепенно увеличивается - до тех пор, пока не наступит эрекция или эякуляция. Отметив величину подаваемого на ректальный зонд напряжения, при котором произошла первая эрекция или эякуляция, врач увеличивает напряжение на 30- 50%, в зависимости от ректальной температуры и ощущений пациента. Если ректальная температура приближается к 40° C, то электрические параметры изменяют или приостанавливают процедуру до того момента, когда температура станет ниже 38° C.

Эякуляция может быть полностью ретроградной . В таких случаях единственными симптомами того, что пациент был адекватно возбужден и ретроградная эякуляция произошла является эрекция, сопровождающаяся обильным потоотделением, пилоэрекцей, «гусиной кожей» на отдельных участках тела и ягодицах.

Время, в течении которого ректальный зонд находится в прямой кишке, составляет приблизительно 10 минут. Эякулят собирается в сосуд, содержащий буфер из 3 мл жидкости маточных труб, а затем помещается стерильный пластиковый контейнер.

По окончании процедуры повторно выполняется аноскопия и катетеризация мочевого пузыря. Мочу, собранную после эякуляции посылают наряду с эякулятом в лабораторию искусственного оплодотворения для обработки. В медицинскую карту пациента записывается количество стимуляций, а также значения силы тока и напряжения, необходимых для того, чтобы произвести максимальную эрекцию. Эта информация, при необходимости, будет полезна для последующей процедуры. Процедура в общем хорошо переносится пациентами. У мужчин с травмой спинного мозга её, как правило, проводят без анестезии. У мужчин с неполным спинномозговым повреждением процедура может вызвать болезненные ощущения, но, как сообщают Sønksen и Biering-Sørensen (2003), только 5% мужчин требуют применения анестезии для уменьшения дискомфорта.

Метод электроэякуляции позволяет достичь эякуляции более чем у 80% мужчин со всеми типами травмы спинного мозга. Полученный эякулят позволяет достичь беременности более чем 43% пар при использовании методов внутриматочного оплодотворения или оплодотворения «в пробирке».

С помощью вибрационной или электростимуляции сперма может быть получена почти от всех мужчин с травмой спинного мозга.

Возможные проблемы

Ретроградная эякуляция

Л. Н. Индолев в книге «Жить в коляске» по поводу гиперрефлексии (дизрефлексии) пишет следующее: «Дизрефлексия, проявившаяся, казалось бы, по пустяковому поводу, на самом деле угрожает инсультом и кровоизлиянием, поэтому прежде всего надо как можно скорее обнаружить и устранить ее причину. Нужно изменить положение тела, сесть с опущенными ногами и ослабить пояс, обеспечив тем самым отток крови к ногам. Руки и ноги можно погрузить в приемлемо горячую воду. Пощупав живот над лобком, определите наполнение мочевого пузыря. Ослабьте крепление мочеприемника или расправьте постоянный катетер, который может просто забиться слизью или камнем. Если причина в этом, введите шприцем 20-30 кубиков фурацилина или охлажденной кипяченой воды. Если при полном мочевом пузыре моча не отделяется, попробуйте помочь несильным постукиванием по низу живота. Если не поможет и это, вызывайте скорую помощь. При инфекции мочевого пузыря, – цистите, его стенки становятся болезненными, спазмируют, а мутная, плохо пахнущая моча выделяется малыми порциями. Если причина повышения давления и головной боли с пульсацией в висках, возможно, в этом, выведите остаточную мочу через катетер, введите после этого смесь из 10 кубиков 0,5-1% раствора новокаина или лидокаина в ампулах плюс 20 кубиков кипяченой воды. Зажав катетер на 20 минут, достаточных для обезболивания и снятия спазма, снимите зажим и выпустите раствор. Если причина дизрефлексии со стороны мочевого пузыря не обнаруживается (хотя она – наиболее частая), проверьте пальцем, нет ли в прямой кишке твердой каловой пробки. Вставьте свечку с новокаином, анальгином и т.п. Можно сделать новокаиновую микроклизму из 20-30 кубиков и спустя 15 минут удалить пробку. При частых и непонятных приступах следует обратиться к урологу и получить направление на УЗИ, чтобы исключить или выявить наличие камней в мочевом пузыре. В любом случае для снятия вегетативной реакции применяется беллатаминал, а для нормализации артериального давления – общеизвестные лекарства».

Вообще, существенные осложнения от виброэякуляции и электроэякуляции редки. При ПВС может иметь место натирание кожи пениса. В этом случае никакая специальная обработка не требуется, и после небольшого перерыва процедуру продолжают. При ЭЭЯ есть потенциальный риск ректального повреждения.

Отсюда еще одно название этого метода, встречающееся в англоязычной медицинской литературе, - rectal probe electroejaculation (RPE), т.е. электроэякуляция с использованием ректального зонда [Прим. авт. ].

Аноскопа (лат. anus задний проход + греч. skopeo рассматривать, исследовать; синоним: зеркало ректальное светящееся) инструмент, представляющий собой двухстворчатое ректальное зеркало с осветителем.

Пилоэрекция - сокращение мышц, поднимающих волосы, приводящее к образованию « гусиной кожи».