Виды, проявления и терапия тетании. Натекаль Д3 в лечении латентной тетании, ассоциированной с психовегетативным синдромом Заболевание тетания

Гипервентиляционные нарушения (гипервентиляционный синдром [ГВС]) чрезвычайно часто встречаются в клинической структуре вегетативной дисфункции, сопровождающей различные заболевания. R.E.Brashear et al. разделяют этиологические факторы ГВС на органические, эмоциональные и связанные с определенной привычкой дышать. Органические причины ГВС довольно многочисленны: это неврологические и психические расстройства, вегетативные нарушения, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечнососудистой системы и органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации и другие расстройства, прием некоторых лекарственных средств. Триггерами вы ступают стресс, боль, инфекция, рефлекторные воздействия и т.д. Эти факторы способствуют неадекватному увеличению легочной вентиляции и развитию гипокапнии. Интересные данные получены российскими исследователями, согласно которым при хроническом течении цервикалгии в сочетании с синдромом позвоночной артерии в 84% случаев был выявлен ГВС, подтвержденный результатами капнографии (Солодкова А.В., 1992). Повидимому, нарушение кровоснабжения головного мозга ведет к нарушению регуляции дыхания и облегчает развитие гипервентиляции в ответ на стрессовые ситуации. У 60% больных ведущая этиологическая роль в возникновении ГВС отводится психогенным факторам. В исследовании, проведенном группой А.М. Вейна совместно с Н.Г. Шпитальниковой, у большинства пациентов с ГВС имелись актуальные психотравмирующие обстоятельства, а у 55%, кроме того, - детские психогении. Особенности детских психогений заключались в том, что в их структуре, как правило, фигурировала дисфункция дыхания (наблюдение приступов бронхиальной астмы, одышки у близких людей, удушье тонущего на глазах брата и т. д.) [Вейн А.М., Молдовану И.В., 1988;]. Lum et al. в качестве одного из основных этиологических факторов ГВС описали привычку неправиль но дышать, которая формируется под влиянием предшествующего жизненного опыта, а также стрессовых ситуаций, пережитых пациентом в детстве. Многие пациенты с ГВС в прошлом имели повышенную нагрузку на дыхательную систему вследствие занятий спортом, игры на духовых инструментах и др. Даже при отсутствии чувства нехватки воздуха многие пациенты, испытывая любые «непонятные» ощущения, начинают глубже дышать, чтобы «вдохнуть больше кислорода». При появлении одышки пациенты с ГВС испытывают страх, беспокойство, что приводит к фиксации внимания на этих ощущениях и усугублению гипервентиляции.

Важность диагностики и терапии ГВС, в первую очередь, определяется его непосредственным участием в патогенезе и симптомообразовании многих клинических проявлений психовегетативного синдрома (ПВС). Симптомообразующий фактор ГВС реализуется через механизмы гипокапнии и связанные с нею процессы, в том числе приводящие к тетании. В классических описаниях ГВС всегда выделялась триада признаков:

[1 ] усиленное дыхание;
[2 ] парестезии;
[3 ] тетания.

читайте также пост: Гипервентиляционный синдром (на сайт)

Наличие тетанических симптомов в структуре ГВС считается патогномоничным диагностическим признаком. Симптомы нейрогенной тетании склонны к персистированию и плохо поддаются лечению психотропными препаратами. Даже после успешного лечения ПВС у многих пациентов сохраняются симптомы тетании, что делает ремиссию неполной. Вероятно, тетанические симптомы непонятного для больного происхождения и ипохондрическая фиксация на них, образуя «порочный круг», усугубляют тревогу, хронизируя невротическое заболевание. Поэтому лечение латентной тетании - столь же актуальная задача, как и собственно терапевтическое воздействие на ГВС.

Яркие тетанические проявления в рамках ГВС, такие как карпо-педальные спазмы, встречаются нечасто, приблизительно в 1 - 5% случаев. Но это лишь верхушка айсберга, которая далеко не исчерпывает всех проявлений тетании в рамках ГВС. Скрытая или латентная тетания - основная подводная часть айсберга. Клинические и параклинические проявления нейрогенной тетании представлены ниже:

[1 ] парестезии;
[2 ] боли;
[3 ] болезненное напряжение мышц;
[4 ] судорожные мышечно-тонические феномены;
[5 ] клинические корреляты нервно-мышечной возбудимости (положительный симптом Хвостека, проба Труссо-Бонсдорфа);
[6 ] ЭМГ-корреляты нервно-мышечной возбудимости.

Имеется много клинических знаков скрытой тетании, но нет каких-либо специфичных симптомов, поэтому диагноз часто вызывает сложности. В диагностике следует опираться на совокупность симптомов. Наиболее частыми проявлениями скрытой тетании являются парестезии. Чувствительные нарушения (онемение, покалывание, чувство «ползания мурашек», гудение, жжение) и болевые ощущения отличаются спонтанностью возникновения и кратковременностью, преимущественным вовлечением рук, центропетальным типом распределения (направленный от периферии к центру). Чаще всего чувствительные нарушения симметричны. Как правило, парестезии предшествуют появлению мышечных спазмов. Следующие за парестезиями мышечные судороги захватывают мускулатуру кистей («рука акушера») и стоп (карпо-педальные спазмы), начинаясь в большинстве случаев с верхних конечностей. Но чаще пациенты жалуются на болезненные сведения отдельных мышц, которые провоцируются физической нагрузкой, термическими воздействиями (холодная вода) или возникают во время произвольного вытягивания конечности.

Нервно-мышечная возбудимость тестируется клинически и электромиографически. Наиболее информативными клиническими пробами являются симптом Хвостека (перкуссия неврологическим молоточком щечной мышцы в зоне прохождения лицевого нерва) и проба Труссо (манжеточная ишемическая проба). Проба Труссо менее чувствительна, чем симптом Хвостека, однако ее чувствительность повышается при проведении на 10-й минуте ишемии гипервентиляционной нагрузки (тест Бонсдорфа). Электромиограмма (ЭМГ) демонстрирует спонтанную ауторитмическую активность, содержащую дуплеты, триплеты, мультиплеты, которые возникают в течение коротких временных интервалов в момент провокационных тестов (проба Труссо, гипервентиляционная нагрузка).

Гипервентиляционная тетания считается нормокальциемической, хотя приблизительно у трети пациентов выявляется гипокальциемия. Произвольная гипервентиляция может привести к значимым изменениям уровня ионизированного кальция у здоровых лиц. В то же время исследования с помощью радиоизотопных методов позволили установить существование глубоких аномалий кальциевого обмена, связанных в основном с уменьшением «общего кальциевого фонда» у больных тетанией. Патогенетически кальциевый дисбаланс и собственно гиперветиляционная тетания связаны с дыхательным алкалозом. Гипокапния и связанный с ней дыхательный алкалоз являются облигатным биохимическим феноменом при ГВС. Как собственно алкалоз, так и сопряженная с ним большая гамма биохимических сдвигов, в том числе нарушения кальциевого обмена, закономерно повышают нервно-мышечную возбудимость. Теоретически достаточно заманчиво выглядит предположение, что длительные сдвиги биохимических процессов, вызванные хроническим ГВС, могут привести в конечном счете к повышению уровня нервно-мышечной возбудимости. Однако нервно-мышечная возбудимость не является облигатным симптомом ГВС и отсутствует у 15 - 20% больных хроническим ГВС. Вероятно, для развития изменений нервно-мышечной возбудимости требуется совокупность факторов - конституциональная предрасположенность (возможно в виде особенностей кальциевого обмена) и собственно алкалоз, вызванный ГВС.

Подробнее о ГВС и тетании в следующих источниках :

статья «Латентная тетания, ассоциированная с психовегетативным синдромом» О.В. Воробьева, Е.В. Попова, В.А. Кузьменко; ММА им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней ФППОВ (журнал «Нервные болезни» №1, 2005) [

Клинический синдром, выражающийся в повышенной нервно-мышечной возбудимости, называется тетанией. Характеризуется эта патология появлением судорог мышц верхних конечностей и лица. Развивается тетания из-за нарушения обменных процессов и снижения содержания кальция в крови. Возникнуть такой синдром может у новорожденных, беременных женщин, людей с различными нарушениями работы эндокринных желез и органов пищеварения.

Характеристика

Судорожный синдром при тетании может быть длительным и неполным. Обычно это тонические судороги. Перед ними может наблюдаться онемение, парестезии, мелкое дрожание мышц. Часто их сопровождает сильная мышечная боль. Мышцы напрягаются очень сильно, на ощупь становятся твердыми и не поддаются никакому воздействию. Они чаще всего затрагивают верхние конечности, причем, симметрично с обеих сторон. Поражаются мышцы-сгибатели. Поэтому рука при приступе приобретает характерное полусогнутое положение.

Иногда спазмы возникают на лицевых мышцах. Реже – в мышцах ног и туловища. Самыми серьезными являются спазмы гладкой мускулатуры глотки, желудочно-кишечного тракта или сердечной мышцы. При этом может быть нарушение дыхания. Но опаснее всего при тетании ларингоспазм, который встречается чаще у маленьких детей.

Кроме судорог, болезнь характеризуется перевозбудимостью нервной системы. Это выражается в тахикардии, повышенной потливости. Иногда тетания сопровождается психозами или неврастенией.

Разновидности

В зависимости от причин возникновения и особенностей протекания патологического процесса выделяют следующие виды тетании:

нейрогенная;
энтерогенная появляется из-за нарушения всасывания кальция в кишечнике;
гипервентиляционная развивается вследствие поражения центральной нервной системы и развития респираторного алкалоза;
гипокальциемическая;
паратиреоидная – в результате дефицита паратиреоидного гормона;
гастрогеная возникает из-за отравления организма азотистыми соединениями и вследствие потери большого количества минералов с рвотой или жидким стулом;
тетания беременных развивается из-за снижения уровня кальция в крови матери.

В зависимости от того, как протекает заболевание, можно выделить явную и скрытую тетанию. Явную форму можно определить сразу. Судороги при этом возникают самопроизвольно, иногда им предшествуют парестезии. Они могут протекать как непродолжительные приступы, разделенные долгими промежутками. Или же развиваются длительные тяжелые судорожные состояния на несколько часов.

Скрытая тетания , или латентная форма, может протекать почти бессимптомно. Больные ощущают похолодание конечностей, онемение, парестезии. Судороги обычно не появляются до того момента, пока не появятся провоцирующие факторы: интоксикация организма, инфекции, травмы, переохлаждение или перегревание. При этом скрытая форма переходит в явную тетанию.

Явная форма тетании характеризуется периодическими судорогами, которые могут возникать без видимой причины

Гастрогенная

При язвенной болезни или стенозе выходного отверстия желудка может развиться гастрогенная тетания. Основной причиной потери кальция является частая неукротимая рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Но нервно-мышечное возбуждение вызывается не только снижением уровня кальция. Вследствие нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта происходит отравление организма азотистыми соединениями после распада белков, а также накопление фосфатов.

Эта форма заболевания может протекать в скрытой или явной форме. Но очень важно вовремя поставить диагноз, чтобы не допустить осложнений. Кроме судорожного синдрома, желудочная тетания проявляется анемией, слабостью, потерей аппетита, рвотой. В тяжелых случаях наблюдается угнетенное состояние больных, затемнение сознания, слабость, бледность кожных покровов, сильное обезвоживание организма.

Причины

Тетанические судороги развиваются из-за недостатка в крови ионов кальция. Обычно при этом также снижается содержание магния, а уровень фосфатов повышается. Это может происходить по многим причинам. Заболевание вызывается не только низким уровнем кальция в пище. Чаще всего такое случается из-за нарушения работы эндокринных желез и других патологий, приводящих к нарушению электролитного баланса крови.

Тетанию могут вызвать такие причины:

заболевания желудка и кишечника, например, дизентерия, колит;
патологии щитовидных и околощитовидных желез;
обезвоживание организма на фоне рвоты и диареи;
сильные стрессы и нервное перенапряжение;
беременность;
гипервентиляция;
переохлаждение.

Тетания может возникнуть у новорожденных детей. Ранняя гипокальциемия начинается из-за прекращения поступления кальция из организма матери. Чаще всего такое случается у недоношенных малышей, у тех, которые пережили родовую травму или родились с низким весом. Факторами риска являются также токсикоз мамы во время беременности, сахарный диабет или патологии щитовидной железы. Иногда развивается поздняя гипокальциемия новорожденных. Это происходит после того, как малыша начинают кормить коровьим молоком, в котором много фосфора.

Из-за резкого снижения уровня кальция в крови у новорожденных может развиться тетания

Симптомы

Так как существуют несколько разновидностей заболевания, то и проявления у него тоже разные. Но есть и общие симптомы тетании. Начинается заболевание с онемения пальцев, слабости мышц. Больной испытывает ощущения ползающих мурашек, похолодание конечностей. Может наблюдаться скованность суставов. Через некоторое время развиваются судороги. Чаще всего они поражают мышцы, сгибающие верхние конечности. Поэтому во время спазма рука занимает характерное положение. Кроме того, происходят спазмы периферических сосудов, поэтому кожа у больных бледная. Недостаток кальция отражается также на состоянии волос, ногтей и зубов – наблюдается их разрушение.

У детей приступ может напоминать эпилептический припадок. Голова ребенка запрокидывается, развивается ларингоспазм, сопровождающийся одышкой. Часто наблюдаются также боли в животе, спазмы кишечника и даже венечных артерий. У ребенка может повыситься внутричерепное давление, иногда бывает отек зрительных нервов.

Очень важно вовремя выявить наличие заболевания, чтобы начать лечение

Диагностика

Эта патология опасна, особенно если развивается у детей. Поэтому очень важно вовремя диагностировать заболевание и начать терапию. У новорожденных похожие симптомы могут быть при энцефалопатии, асфиксии, отеке головного мозга, токсоплазмозе, столбняке, менингите. Даже повышение температуры при обычной вирусной инфекции может вызвать судороги у малыша.

Чтобы правильно поставить диагноз, только клинических признаков недостаточно. Тем более, что скрытая форма протекает бессимптомно. Для этого врач проводит несколько тестов, положительный результат которых указывает на наличие тетании. Сначала он легонько постукивает пальцем по наружному краю глазницы. При тетании такое действе вызывает сокращение круговой мышцы глаза. Это симптом Вейсса.

Если постукивать по ходу лицевого нерва, сокращаются мышцы вокруг рта, носа. Так проверяется наличие симптома Хвостека. Характерным для тетании также является симптом Труссо. Больному пережимают плечо на несколько минут. При наличии патологии из-за этого возникает спазм мышц руки – она принимает характерное согнутое положение. Потом врач может легонько ударить молоточком по средней части голени пациента. При наличии симптома Петеня происходит судорожное сгибание стопы. Характерен для тетании также тест Шлезингера. Больного просят лечь на спину и пытаются согнуть его выпрямленную ногу в тазобедренном суставе. При наличии патологии это вызывает спазм мышц бедра и стопы.

Для лечения в большинстве случаев достаточно введения препаратов кальция и витамина Д

Лечение

В терапии заболевания, прежде всего, нужно купировать приступ, особенно у ребенка. Для этого вводится внутривенно хлористый кальций. Лечение проводится также внутримышечными инъекциями сульфата магния. Все остальное лечение направлено на предупреждение новых приступов и нормализацию кислотно-щелочного равновесия в организме. Показаны препараты, содержащие витамин Д, например, «Эргокальциферол», «Дигидротахистерол», «Видехол». Применяются также глюконат или хлорид кальция. Седативные средства помогают снять психическое напряжение.

При тетании противопоказаны препараты, содержащие фосфор, так как он мешает усвоению кальция. Поэтому важно также соблюдать особую диету. Например, молочные продукты рекомендуется употреблять как можно меньше. Хотя они и содержат кальций, но в них есть много фосфора.

Обычно после восстановления уровня электролитного равновесия крови и излечения основного заболевания, вызывавшего тетанию, наступает выздоровление.

Прогноз

Если лечение началось вовремя, и нормализовался минеральный обмен, выздоровление наступает быстро. В большинстве случаев заболевание оканчивается благоприятно для пациента. Опасной тетания может быть для новорожденных или если разовьется ларингоспазм. Самыми тяжелыми формами считаются тетания беременных и желудочная. Только при почечной недостаточности, приводящей к быстрым потерям кальция, прогноз может быть неблагоприятным. Из-за неправильно проводимого лечения тетания может иметь неприятные последствия. Это может быть поражение хрусталика глаза, грибковые заболевания ногтей, выпадение волос.

Тетания – это в большинстве случаев не очень опасное состояние. Особенно, если начать лечение вовремя. Но у беременных женщин, а также маленьких детей этот синдром может привести к серьезным последствиям. Поэтому в это время очень важно не допускать недостатка кальция в крови, избегать инфекций, стрессов и травм.

История изучения гипервентиляционного синдрома (ГВС). Первое клиническое описание ГВС принадлежит Да Коста (1842), который обобщил свои наблюдения за солдатами, участ-вующими в гражданской войне. Он наблюдал нарушения дыхания и связанные с ними различные неприятные ощущения в области сердца, назвав их «солдатское сердце», «раздраженное сердце». Подчеркивалась связь патологических симптомов с физической нагрузкой, отсюда еще один термин — «синдром усилия». В 1918 г. Lewis предложил другое название — «нейроциркуляторная дистония», которым до сих пор широко пользуются терапевты. Были описаны такие проявления ГВС, как парестезии, головокружения, мышечные спазмы; подмечена связь усиления дыхания (гипервентиляции) с мышечно-тоническими и тетаническими нарушениями. Уже в 1930 г. было показано, что боли в области сердца при синдроме Да Коста имеют не только связь с физической нагрузкой, но и гипервентиляцией в результате эмоциональных нарушений. Эти наблюдения нашли свое подтверждение во время Второй мировой войны. Гипервентиляционные проявления были отмечены как у солдат, так и у мирного населения, что свидетельствовало о важном значении психологических факторов в генезе ГВС.

Этиология и патогенез. В 80-90 годы ХХ столетия было показано, что ГВС входит в структуру психовегетативного синдрома . Основным этиологическим фактором являются тревожные, тревожно-депрессивные (реже — истерические) расстройства. Именно психические расстройства дезорганизуют нормальное дыхание и приводят к гипервентиляции. Дыхательная система, с одной стороны, обладает высокой степенью автономности, с другой — высокой степенью обучаемости и тесной связью с эмоциональным состоянием, особенно тревогой. Эти ее особенности и лежат в основе того факта, что ГВС имеет в большинстве случаев психогенное происхождение; крайне редко его вызывают органические неврологические и соматические заболевания — сердечно-сосудистые, легочные и эндокринные.

Важную роль в патогенезе ГВС играют сложные биохимические изменения, особенно в системе кальций-магниевого гомеостаза. Минеральный дисбаланс приводит к дисбалансу системы дыхательных ферментов, способствует развитию гипервентиляции.

Привычка неправильно дышать формируется под влиянием культуральных факторов, прошлого жизненного опыта, а также стрессовых ситуаций, перенесенных пациентом в детстве. Особенность детских психогений у пациентов с ГВС заключается в том, что в них часто фигурирует нарушение дыхательной функции: дети становятся свидетелями драматических проявлений приступов бронхиальной астмы, сердечно-сосудистых и других заболеваний. Сами пациенты в прошлом нередко имеют повышенную нагрузку на дыхательную систему: занятия бегом, плаванием, игра на духовых инструментах и др. В 1991 г. И. В. Молдовану показал, что при ГВС наблюдается нестабильность дыхания, изменение соотношения между длительностью вдоха и выдоха.

Таким образом, патогенез ГВС представляется многоуровневым и многомерным. Психогенный фактор (чаще всего тревога) дезорганизует нормальное дыхание, в результате чего возникает гипервентиляция. Увеличение легочной, альвеолярной вентиляции ведет к устойчивым биохимическим сдвигам: избыточному выделению углекислого газа (СО 2) из организма, развитию гипокапнии со снижением парциального давления СО 2 в альвеолярном воздухе и кислорода в артериальной крови, а также респираторному алколозу. Эти сдвиги способствуют формированию патологических симптомов: нарушению сознания, вегетативным, мышечно-тоническим, алгическим, чувствительным и другим нарушениям. В результате происходит усиление психических расстройств, формируется патологический круг.

Клинические проявления ГВС. ГВС может носить пароксизмальный характер (гипервентиляционный криз), но чаще гипервентиляционные расстройства отличаются перманент-ностью. Для ГВС характерна классическая триада симптомов: дыхательные нарушения, эмоциональные нарушения и мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания).

Первые представлены следующими типами:

«пустое дыхание»;
нарушение автоматизма дыхания;
затрудненное дыхание;
гипервентиляционные эквиваленты (вздохи, кашель, зевота, сопение).
Эмоциональные нарушения проявляются чувствами тревоги, страха, внутреннего напряжения.

Мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания) включают:

чувствительные нарушения (онемения, покалывания, жжения);
судорожные феномены (спазмы мышц, «рука акушера», карпопедальные спазмы);
синдром Хвостека II-III степени;
положительную пробу Труссо.

При первом типе дыхательных расстройств — «пустое дыхание» — основным ощущением является неудовлетворенность вдохом, ощущение нехватки воздуха, что приводит к глубоким вдохам. Больным постоянно недостает воздуха. Они открывают форточки, окна и становятся «воздушными маньяками». Дыхательные расстройства усиливаются в агорафобических ситуациях (метро) или социофобических (экзамен, публичное выступление). Дыхание у таких пациентов частое и/ или глубокое.

При втором типе — нарушении автоматизма дыхания — у больных появляется ощущение остановки дыхания, поэтому они непрерывно следят за актом дыхания и постоянно включаются в его регуляцию.

Третий тип — синдром затрудненного дыхания — отличается от первого варианта тем, что дыхание ощущается пациентами как трудное, совершается с большим напряжением. Они жалуются на «ком» в горле, непрохождение воздуха в легкие, зажатость дыхания. Этот вариант назван «атипичная астма». Объективно отмечаются усиленное дыхание, неправильный ритм. В акте дыхания используются дыхательные мышцы. Вид больного напряженный, беспокойный. Исследование легких патологии не выявляет.

Четвертый тип — гипервентиляционные эквиваленты — характеризуют периодически наблюдаемые вздохи, кашель, зевота, сопение. Указанные проявления являются достаточными для поддержания длительной гипокапнии и алкалоза в крови.

Эмоциональные нарушения при ГВС носят в основном тревожный или фобический характер. Наиболее часто наблюдается генерализованное тревожное расстройство. Оно, как правило, не связано с какой-либо конкретной стрессовой ситуацией — у пациента отмечаются в течение продолжительного времени (более 6 мес) различные как психические (ощущение постоянного внутреннего напряжения, неспособность расслабиться, беспокойство по мелочам), так и соматические проявления. Среди последних дыхательные расстройства (чаще «пустое дыхание» или гипервентиляционные эквиваленты — кашель, зевота) могут составлять ядро клинической картины — наряду, например, с алгическими и сердечно-сосудистыми проявлениями.

Значительной степени дыхательные нарушения достигают во время панической атаки, когда развивается так называемый гипервентиляционный криз. Чаще отмечаются расстрой-ства второго и третьего типа — потеря автоматизма дыхания и затрудненное дыхание. У пациента возникает страх задохнуться и другие характерные для панической атаки симптомы. Для постановки диагноза панической атаки необходимо наблюдать четыре из следующих 13 симптомов: сердцебиение, потливость, озноб, одышка, удушье, боль и дискомфорт в левой половине грудной клетки, тошнота, головокружение, ощущение дереализации, страх сойти с ума, страх смерти, парестезии, волны жара и холода. Эффективным методом купирования гипервентиляционного криза и других симптомов, связанных с нарушением дыхания, является дыхание в бумажный или целлофановый мешок. При этом пациент дышит собственным выдыхаемым воздухом с повышенным содержанием углекислого газа, что приводит к уменьшению дыхательного алкалоза и перечисленных симптомов.

Нередко причиной появления ГВС является агорафобия. Это страх, возникающий в ситуациях, которые пациент расценивает как трудные для оказания ему помощи. Например, подобное состояние может возникнуть в метро, магазине и т. д. Такие пациенты, как правило, не выходят из дома без сопровождения и избегают указанных мест.

Особое место в клинической картине ГВС занимает повышение нервно-мышечной возбудимости, проявляющееся тетанией. К тетаническим симп-томам относят:

чувствительные расстройства в виде парестезий (онемения, покалывания, ползающие «мурашки», ощущения гудения, жжения и др.);
судорожные мышечно-тонические феномены — спазмы, сведения, тонические судороги в руках, с феноменом «руки акушера» или карпопедальных спазмов.

Эти проявления нередко возникают в картине гипервентиляционного криза. Кроме того, для повышения нервно-мышечной возбудимости характерен симптом Хвостека, положительная манжеточная проба Труссо и ее вариант — проба Труссо-Бансдорфа. Существенное значение в диагностике тетании имеют характерные электромиографические (ЭМГ) признаки скрытой мышечной тетании. Повышение нервно-мышечной возбудимости вызвано наличием у больных с ГВС минерального дисбаланса кальция, магния, хлоридов, калия, обусловленного гипокапническим алкалозом. Отмечается четкая связь между повышением нервно-мышечной возбудимости и гипервентиляцией.

Наряду с классическими проявлениями ГВС, пароксизмальными и перманентными, имеются и другие расстройства, характерные для психовегетативного синдрома в целом:

сердечно-сосудистые нарушения — боль в области сердца, сердцебиения, дискомфорт, сжатие в груди. Объективно отмечаются лабильность пульса и артериального давления, экстрасистолия, на ЭКГ — флюктуация сегмента ST; акроцианоз, дистальный гипергидроз, феномен Рейно;
расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: усиление перестальтики кишечника, отрыжка воздухом, вздутие живота, тошнота, боли в животе;
изменения сознания, проявляющиеся ощущением нереальности, липотимией, головокружением, неясностью зрения, в виде тумана или сетки перед глазами;
алгические проявления, представленные цефалгиями или кардиалгиями.

Итак, для диагностики ГВС необходимо подтверждение следующих критериев:

Наличие полиморфных жалоб: дыхательные, эмоциональные и мышечно-тонические нарушения, а также дополнительные симптомы.
Отсутствие органических нервных и соматических заболеваний.
Наличие психогенного анамнеза.
Положительная гипервентиляционная проба.
Исчезновение симптомов гипервентиляционного криза при дыхании в мешок или ингаляции смеси газов (5% СО 2).
Наличие симптомов тетании: симптом Хвостека, положительная проба Труссо, положительная проба ЭМГ на скрытую тетанию.
Изменение pH крови в сторону алкалоза.

Лечение ГВС

Лечение ГВС носит комплексный характер и направлено на коррекцию психических нарушений, обучение правильному дыханию, устранение минерального дисбаланса.

Нелекарственные методы

Больному объясняют сущность заболевания, убеждают, что оно излечимо (объясняют происхождение симптомов заболевания, особенно соматических, взаимосвязь их с психическим состоянием; убеждают, что нет органического заболевания).
Рекомендуют бросить курить, меньше употреблять кофе и алкоголь.
Назначают дыхательную гимнастику с регуляцией глубины и частоты дыхания. Для правильного ее проведения необходимо соблюсти несколько принципов. Во-первых, перейти на диафрагмальное брюшное дыхание, во время которого включается «тормозной» рефлекс Геринга-Брейера, обусловливающий снижение активности ретикулярной формации ствола мозга и в результате — мышечную и психическую релаксацию. Во-вторых, выдержать определенные соотношения между вдохом и выдохом: вдох в 2 раза короче выдоха. В-треть-их, дыхание должно быть редким. И наконец, в-четвертых, дыхательная гимнастика должна проводиться на фоне психической релаксации и положительных эмоций. Вначале дыхательные упражнения продолжаются несколько минут, в последующем — довольно длительное время, формируя новый психофизиологический паттерн дыхания.
При выраженных гипервентиляционных расстройствах рекомендуют дыхание в пакет.
Показаны аутогенная тренировка и дыхательно-релаксационный тренинг.
Высокоэффективным является психотерапевтическое лечение.
Из инструментальных нелекарственных методов применяется биологическая обратная связь. Механизм обратной связи с объективизацией целого ряда параметров в реальном времени позволяет достигать более эффективной психической и мышечной релаксации, а также успешней, чем при аутогенной тренировке и дыхательно-релаксационном тренинге, регулировать паттерн дыхания. Метод биологической обратной связи в течение многих лет успешно применяется в Клинике головной боли и вегетативных расстройств им. акад. А. Вейна для лечения гипервентиляционных нарушений, панических атак, тревожных и тревожно-фобических нарушений, а также головной боли напряжения.

Лекарственные методы

Гипервентиляционный синдром относится к психовегетативным синд-ромам. Его основным этиологическим фактором являются тревожные, тревожно-депрессивные и фобические нарушения. Приоритет в его лечении имеет психотропная терапия. При терапии тревожных расстройств антидепрессанты превосходят по эффективности анксиолитические средства. Больным с тревожными расстройст-вами следует назначать антидепрессанты с выраженными седативными или анксиолитическими свойствами (амитриптилин, пароксетин, флувоксамин, миртазапин). Терапевтическая доза амитриптилина составляет 50-75 мг/сут, для уменьшения побочных эффектов: вялости, сонливости, сухости во рту и др. — следует очень медленно повышать дозу. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют лучшую переносимость и менее выраженные нежелательные побочные действия. Терапевтическая доза флувоксамина — 50-100 мг/сут, пароксетина — 20-40 мг/сут. К их наиболее частым нежелательным побочным действиям относится тошнота. Для ее предот-вращения или более успешного преодоления также рекомендуется назначать препарат в половинной дозировке в начале терапии и принимать его во время еды. Учитывая снотворное действие флувоксамина, препарат следует назначать в вечернее время; пароксетин имеет менее выраженные гипногенные свойства, поэтому его чаще рекомендуют принимать во время завтрака. Четырехциклический антидепрессант миртазапин обладает выраженным противотревожным и снотворным действием. Его назначают обычно перед сном, начиная с 7,5 или 15 мг, постепенно повышая дозу до 30-60 мг/сут. При назначении сбалансированных антидепрессантов (без выраженного седативного или активирующего действия): циталопрама (20-40 мг/сут), эсциталопрама (10-20 мг/сут), сертралина (50-100 мг/сут) и др., — возможно их сочетание в течение короткого периода 2-4 нед с анксиолитиками. Использование подобного «бензодиазепинового моста» в ряде случаев позволяет ускорить начало действия психотропной терапии (это является важным, если учитывать отсроченное на 2-3 нед действие антидепрессантов) и преодолеть усиление тревожных проявлений, временно возникающее у некоторых пациентов в начале терапии. При наличии у пациента гипервентиляционных кризов во время приступа наряду с дыханием в мешок следует принимать в качестве абортивной терапии анксиолитики: алпразолам, клоназепам, диазепам. Длительность психотропной терапии составляет 3-6 мес, при необходимости до 1 года.

Психотропные препараты наряду с положительным терапевтическим эффектом имеют и ряд отрицательных свойств: нежелательные побочные эффекты, аллергизация, развитие привыкания и зависимости, особенно к бензодиазепинам. В связи с этим целесообразно использование альтернативных средств, в частности средств, корригирующих минеральный дисбаланс, являющийся важнейшим симптомообразующим фактором при гипервентиляционных нарушениях.

В качестве средств, снижающих нервно-мышечную возбудимость, назначают препараты, регулирующие обмен кальция и магния. Наиболее часто применяют эргокальциферол (витамин Д 2), Кальций-Д 3 , а также другие лекарственные средства, содержащие кальций, в течение 1-2 мес.

Общепринятым является воззрение на магний как ион с четкими нейроседативными и нейропротекторными свойствами. Дефицит магния в ряде случаев приводит к повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, снижению внимания, памяти, судорожным приступам, нарушению сознания, сердечного ритма, расстройствам сна, тетании, парестезиям, атаксии. Стрессы — как физические, так и психические — увеличивают потребность магния в организме и служат причиной внутриклеточной магниевой недостаточности. Состояние стресса приводит к истощению запасов внутриклеточного магния и потере его с мочой, так как повышенное количество адреналина и норадреналина способствует выделению его из клеток. Магния сульфат в неврологической практике используется давно как гипотензивное и противосудорожное средство. Имеются исследования об эффективности магния в лечении последствий острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм , в качестве дополнительного средства при эпилепсии, лечении аутизма у детей .

Препарат Магне В 6 содержит лактат магния и пиридоксин, который дополнительно потенцирует абсорб-цию магния в кишечнике и транспорт его внутрь клеток . Реализация седативного, анальгетического и противосудорожного эффектов магнийсодержащих препаратов основана на свойстве магния тормозить процессы возбуждения в коре головного мозга . Назначение препарата Магне В 6 как в виде монотерапии по 2 таблетки 3 раза в сутки, так и в комплексной терапии в сочетании с психотропными средствами и нелекарственными методами лечения приводит к уменьшению клинических проявлений ГВС.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Гипопаратиреоз (тетания) - заболевание, обусловленное пониженной продукцией паратгормона и характеризующееся приступами тонических судорог и гипокальциемией. Заболевание впервые описано Куссмаулем в 1872 г.

Этиология и патогнез
Этиологические факторы, вызывающие развитие гипокальциемии, можно разделить на 4 группы:

Заболевания и состояния, приводящие к недостаточной продукции паратгормона: аутоиммунные процессы в околощитовидных железах, удаление паращитовидных желез во время струмэктомии, разрушение паращитовидных желез при лечении радиоактивным йодом; травмы, саркоидоз паращитовидных желез; синдром Ди Джоржа (агнезия околощитовидных желез, аплазия вилочковой железы, врожденные уродства, иммунологическая недостаточность); инфекционные заболевания (туберкулез, грипп, ревматизм и др.), физическое или нервное перенапряжение, переохлаждение и перегревание. В редких случаях имеет место нейрогенное происхождение тетании;

Функциональный гипопаратиреоз может развиться в следующих случаях: у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих гиперпаратиреозом; при идиопатической неонатальной гипокальциемии; при гипомагнезиемии (мальабсорция, рвота, диарея, стеаторея, сахарный диабет, алкоголизм); при недостатке витамина D;

Периферическая резистентность к паратгормону может быть обусловлена псевдогипопаратиреозом (синдром Олбрайта), хронической почечной недостаточностью, недостатком витамина D;

Гипокальциемия ятрогенной природы связана с введением больному некоторых препаратов: фосфатов, митромицина, неомицина, актиномицина, тиазидовых диуретиков.
Кроме того, гипокальциемия может быть спровоцирована длительным приемом слабительных, массивной инфузией цитратной плазмы, передозировкой кальцитонина.

Снижение продукции паратгормона приводит к нарушению различных форм обмена, в частности, к плохому усвоению кальция. Кроме того, недостаточная продукция гормона паращитовидных желез вызывает увеличение уровня фосфора в крови (гиперфосфатемия).

Снижение концентрации кальция в сыворотке крови вызывает повышение нервной и мышечной возбудимости с последующим развитием симптомокомплекса тетании, проявляющейся судорожными сокращениями поперечно-полосатых и гладких мышц.

Клиническая картина
Клиническая симптоматика гипопаратиреоза обусловлена дефицитом кальция. Основной симптом заболевания - приступы тонических судорог, охватывающих многие группы мышц. Приступ возникает спонтанно или провоцируется механическими либо аккустическими воздействиями или гипервентиляцией. Приступ тетании начинается внезапно или с предвестников (общая слабость, ползание мурашек, онемение или покалывание конечностей, парестезия в области лица). Далее наступает болезненное тоническое сокращение мышц верхних и нижних конечностей, мышц лица, диафрагмы (может спровоцироваться нарушением дыхания), желудка, кишечника (боли в животе). Часто возникает бронхоспазм и ларингоспазм со стридором, особенно опасные для детей. Судороги мышц верхних конечностей характеризуются преобладанием тонуса сгибательных мышц, в результате чего рука приобретает вид «руки акушера».

При судорогах нижних конечностей преобладает тонус разгибательных мышц, поэтому наступает подошвенное сгибание - «конская стопа».

В связи с тоническими сокращениями мимической мускулатуры рот больного имеет своеобразный вид - «рыбий рот». Судороги мышц лицевой мускулатуры сопровождаются тризмом, судорогами век, характерной «сардонической улыбкой». Мышечные судороги очень болезненны. Спазмы гладкой мускулатуры мочеточников и желчных протоков проявляются в виде почечной или печеночной колик. Спазм сфинктера мочевого пузыря сопровождается задержкой мочи. Наблюдаются приступы мигрени, стенокардии, синдром Рейно, связанные со спазмом мышц сосудов. Сознание больного во время приступа тетании сохранено. Кожа бледная, влажная, холодная на ощупь. Отмечается одутловатость лица. Трофические нарушения приводят к ломкости ногтей, выпадению волос, кариесу. Кожа больного часто поражается дерматозом и экземой.

Лабораторные исследования выявляют лимфоцитоз, эозинофилию, гиперглобулинемию, гиперфосфатемию, часто протеинурию. Характерный симптом тетании - гипокальциемия (ниже 2 ммоль/л - 8 мг%).

Диагностическим признаком заболевания является положительная проба Хвостека - при поколачивании лицевого нерва у козелка ушной раковины сокращаются мышцы соответствующей половины лица. Для тетании характерен симптом Труссо: нагнетание воздуха в манжетку тонометра, расположенную на плече, выше цифр максимального артериального давления вызывает сокращение мышц кисти («рука акушера»). Кроме того, у больных тетанией наблюдаются положительные симптомы Ашнера (надавливание на глазные яблоки вызывает резкое замедление пульса) и Шлезингера (при сгибании ноги в тазобедренном суставе ступня приобретает положение «конской стопы». При раздражении локтевого нерва гальваническим током (0,8–1 мА) у больных гипопаратиреозом возникает сокращение мышц и тетанус.

Течение заболевания зависит от этиологического фактора, вызывающего его возникновение. Болезнь приобретает тяжелое, бурное течение при постоперационной или травматической тетании. Постоперационная форма заболевания может быстро закончиться смертью. При остальных формах тетании течение и прогноз сравнительно благоприятные.

Лечение
Для купирования приступа тетании больному вводят внутривенно 10%-ный раствор хлористого кальция (10–20 мл) или раствор глюконата кальция (доза в 2 раза больше, чем у хлористого кальция). При введении этих препаратов приступ обычно быстро прекращается.

Более медленный эффект (через 2–3 ч) оказывает введение паратгормона. Его назначают в дозе 2–4 мл подкожно или внутримышечно каждые 3–4 ч до полного прекращения приступа. Вне приступа паратгормон назначают по 1–2 мл ежедневно или через день под контролем уровня кальция в крови. При длительном лечении данным препаратом развивается резистентость к паратгормону в связи с появлением антител к нему. Поэтому в настоящее время не рекомендуется прибегать к длительной заместительной терапии паратгормоном.

При нейрогенной тетании назначаются транквилизаторы (седуксен, элениум и др.). После купирования приступа гипокальциемии рекомендуется терапия препаратами кальция (хлористый кальций, глюконат кальция и др. - до 10 г в сутки) и витамина D (эргокальциферол, дигидротахистерол, видехол и др.) и диета с низким содержанием фосфора и высоким содержанием кальция.

Тетания представляет собой клинический синдром, при котором наблюдается возбудимость нервно-мышечного аппарата.

Заболевание выражается в судорожных припадках. Припадки могут возникнуть при различных заболеваниях, например, при заболевании желудка, эндокринных патологий и после операций.

Ведущей причиной болезни служит повышение нервно-мышечной возбудимости, появляется вследствие нарушения кислотно-щелочного равновесия и уменьшения в составе крови ионизированного кальция.

При заболевании желудка эти изменения связаны с утратой большого количества хлоридов и ионов водорода по причине того, что с рвотой и жидким стулом теряется колоссальное количество микроэлементов и увеличивается распад белков, поэтому накапливаются азотистые шлаки.

Тетания, признаки заболевания

К основным признакам тетании относятся: чувство ползания мурашек, онемение конечностей и похолодание конечностей.

Судороги в основном возникают самопроизвольно и сопровождаются болью. Судороги вовлекают мышцы рук и мышцы ног. На конечностях судороги распространяются на мышцах, которые сгибаются, поэтому плечи приводятся к туловищу, пальцы сжаты, кисть или предплечье согнуто.

Тетанические приступы могут проявляться в скрытой форме. Данная форма имеет отличительные особенности — похолодание конечностей.

Судороги в основном обхватывают обе руки, когда рука сжата в кулак с вытянутым большим пальцем. Во время приступа сознание сохраняется, но появляются мушки перед глазами, ощущение жара и повышенная потливость.

Судороги появляются и на лице, тем самым губы приобретают форму трубочки, в результате нарушается функция речи. Наиболее опасны судороги в мышцах сердца, которые пагубно могут повлиять на работу сердца, то есть ее остановка.

Нарушение работы сердца во время приступов проявляется в учащении тонов. При тетании ярко выражено бледность кожных покровов и спазм периферических сосудов. Наблюдаются трофические изменения: ломкость или выпадение волос, ногти слоятся, ломаются и повреждается эмаль зубов.

В течении приступов возникает лейкоцитоз, то есть снижается фракция кальция и повышается фосфор. Желудочная тетания происходит при токсикозе беременных, при врожденной хлоридной диарее.

Хронический уход хлорида приводит к сокращению внеклеточной жидкости и в результате развивается метаболический алкалоз.

Особое внимание нужно уделить если заболевание появилось у детей. В основном судороги появляются при повышенной температуре тела выше 38 градусов. Заболевание у новорожденных происходит из-за прекращения поступления молока от мамы к ребенку по причине нарушения функции паращитовидной железы.

Тетанический приступ проявляется тремором конечностей, рвотой и учащением дыхания.

Тетания лечится консервативно

Во-первых, необходимо постепенно ввести в вену хлорид кальция по три раза в день; внутримышечно вводится раствор сульфата магния. Лечение состоит в индивидуально подобранной терапии, которая должна проводится систематически по назначению врача. При не долеченном лечении могут быть последствия. Во-первых, может быть поражение хрусталика при отсутствии систематически поддерживающей терапии для нормализации калия.

Во-вторых, может быть поражение ногтей грибками. Самое поразительное может быть очень раннее поседение волос и облысение в результате повышенного выпадения волос.

Профилактическая цель приступов заключается в лечении основного основной причины с целью нормализации в крови ионизированного кальция.

Важно после различных травм особенно психических обратиться за помощью к психологу и не допустить переохлаждение организма избегая сквозняков.