2673 0

Цели лечения при доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

Улучшение качества жизни больных, страдающих от расстройств мочеиспускания, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) ; предотвращение прогрессирования ДГПЖ;

Продление или спасение жизни больных - на современном этапе развития медицины такую цель преследуют редко, только при осложненных формах заболевания.

Роль пациента в выборе метода лечения

При выявлении же лишь факторов риска прогрессирования ДГПЖ речь может идти о профилактическом лечении.

На данном этапе ключевое положение - подробное информирование пациента и обеспечение его всей доступной достоверной, научно-доказанной информацией, касающейся заболевания и сопряженного с ним риска, преимуществ и недостатков различных вариантов лечения, особенностей лечения у данного больного. В ряде стран с целью медицинского просвещения пациента разработаны специальные буклеты и образовательные компьютерные программы, что облегчает врачу задачу информирования пациента.

Целесообразность подобного подхода обусловлена тем, что когда мы касаемся вопроса влияния на качество жизни, никто лучше пациента не способен определить, что для него наиболее значимо как в самом заболевании, так и в способах его лечения. В результате оптимальный вид лечения определяют не только исходя из индивидуальных особенностей заболевания, но и с учетом/на основании личных предпочтений данного пациента. Подчеркнем, что подобный подход правомерен только при отсутствии осложнений ДГПЖ, являющихся абсолютными показаниями для проведения оперативного лечения, а также при сохранной способности пациента воспринимать информацию и принимать самостоятельные решения.

В случае выявления того или иного осложнения гиперплазии простаты, являющегося абсолютным показанием для оперативного лечения, характер вмешательства определяет врач, исходя из доступности метода лечения, соматического статуса пациента, потенциальной эффективности и безопасности метода для конкретного больного, а также с учетом предпочтений больного.

Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение считают предпочтительным при слабовыраженных (IPSS до 7 баллов) и допустимым при умеренных (TPSS до 19 баллов) расстройствах мочеиспускания, нс доставляющих существенного беспокойства больному, при условии отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению.

В рамках динамического наблюдения важно изменять образ жизни больных и повышать их образовательный уровень в вопросах, касающихся ДГПЖ и других заболеваний предстательной железы.

В рамках изменения образа жизни может быть рекомендовано следующее:

Ограничение приема жидкости вечером/перед сном или в ситуациях, когда учащение мочеиспускания нежелательно;
ограничение потребления алкоголя, кофе и других препаратов и веществ с диуретической активностью;
устранение запоров;
коррекция сопутствующей терапии;
регулярная физическая и половая активность, дыхательные упражнения и гимнастика, направленные на укрепление мышц мочеполовой диафрагмы.

Медикаментозное лечение

Наиболее часто используемыми препаратами для медикаментозного лечения ДГПЖ служат ингибиторы 5-а-редуктазы, а1-адреноблокаторы и растительные экстракты. В последние годы все более широкое применение у больных с ДГПЖ находят антагонисты мускариновых рецепторов (м-холиноблокаторы), аналоги десмопрессина, а также различные комбинации препаратов.

Ингибиторы 5-а-редуктазы

Максимальный клинический эффект от использования препаратов этой группы у больных с ДГПЖ развивается через 6-12 мес после начала приема.

Основные клинические эффекты ингибиторов 5-а-редуктазы:

Уменьшение объема предстательной железы в среднем на 18-28%;
уменьшение суммарного балла IPSS приблизительно на 15-30%;
увеличение максимальной скорости мочеиспускания примерно на 1,5-2,0 мл/с;
снижение концентрации простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови на 50%.

Учитывая последний факт, для определения истинного содержания ПСА при скрининге пациентов на рак простаты показатели, полученные через 6 мес и более непрерывной терапии ингибиторами 5-а-редуктазы, необходимо удваивать. В этом случае ингибиторы 5-а-редуктазы ие уменьшают диагностической ценности ПСА как маркера РПЖ.

Клинические особенности использования ингибиторов 5-а-редуктазы:

Сохраняют свою эффективность при длительном (7-10 лет) назначении;
препараты данной группы более эффективны при объеме предстательной железы более 40 см3;
в отличие от о-адреноблокаторов снижают риск прогрессирования ДГПЖ (на 64%), возникновения острой задержки мочи (па 57-59%) и оперативного вмешательства (на 36-55%);
уменьшают вероятность развития РПЖ на 25%;
эффективны при лечении макрогематурии, обусловленной гиперплазией предстательной железы;
имеют хороший профиль безопасности.

Наиболее частые побочные эффекты при приеме финастерида:

Снижение либидо (6%);
импотенция (8%);
уменьшение объема эякулята (4%); нагрубание/увеличение молочных желез (менее 1%).

Финаетерид - 5 мг 1 раз/сут;
дутастерид - 0,5 мг 1 раз/сут.

Контрольное обследование (заполнение анкеты IPSS, урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи) рекомендуют проводить через 3 и 6 мес, а впоследствии ежегодно.

а1-Адреноблокаторы

Механизм действия препаратов этой группы заключается в блокировании стромальных адрснорецепторов предстательной железы, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры органа и уменьшению динамического компонента инфравезикальной обструкции. Они обладают способностью подавлять ирритативную симптоматику (симптомы наполнения).

Назначение а1-адреноблокаторов - наиболее распространенный вариант медикаментозной терапии больных с легкими, умеренными и значительно выраженными симптомами нижних мочевых путей (СНМП) . Такое лечение целесообразно при отсутствии факторов риска прогрессирования ДГПЖ в режиме монотерапии.

Симптоматическое улучшение больные могут отмечать уже через 48 ч с начала приема а1-адреноблокаторов. Эффективность терапии лучше оценивать через 1 мес от начала лечения. Препараты этой группы не имеют между собой существенных отличий в степени выраженности клинического действия.

Основные клинические эффекты а1-адреноблокаторов:

Повышают максимальную скорость мочеиспускания в среднем на 20-30%;
улучшают качество жизни больных за счет уменьшения степени выраженности СНМП на 20-50%;
эффективны при устранении уже возникшей острой задержки мочи;
снижают риск развития послеоперационной острой задержки мочи;
уменьшают степень выраженности и продолжительность сохранения дизурии после трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы;
не уменьшают объем простаты;
не влияют на концентрацию ПСА в сыворотке крови;
не ггредотвращают прогрессирования ДГПЖ.

Если в течение 2 мес прием а1-адреноблокаторов не привел к уменьшению степени выраженности СНМП, продолжать лечение не следует. Препараты этой группы оказываются неэффективными приблизительно у трети больных.

Основные побочные эффекты при приеме а1-адреноблокаторов:

Головокружение;
головная боль;
ортостатическая артериальная гипотензия;
астения, сонливость ;
заложенность носа;
ретроградная эякуляция,

У готовых лекарственных форм тамсулозина, алфузозина и доксазозина с модифицированным высвобождением частота нежелательных явлений в целом несколько ниже, чем у других антагонистов а1-адренорецепторов.

Доксазозин. Начинают прием с 1 мг на ночь, постепенно повышая дозу до 2-8 мг/сут; максимальная рекомендуемая доза 16 мг/сут.
Доксазозинсмодифицированнымвысвобождением. Прием начинают с 4 мг/сут; максимальная рекомендуемая доза 8 мг/сут.
Теразозин. Начальная доза 1 мг на ночь, ее постепенно повышают до 5-10 мг/сут; максимальная рекомендуемая доза 20 мг/сут.

Алфузозин с модифицированным высвобождением. Назначают по 5 мг утром и вечером, начинают с вечернего приема.
Тамсулозин. Назначают 0,4 мг/сут утром, после завтрака.
Тамсулозин с модифицированным высвобождением. Назначают с 0,4 мг/сут. Контрольное обследование (заполнение анкеты IPSS, урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи) рекомендуют проводить через 1,5 и 6 мес, а впоследствии - ежегодно.

Растительные экстракты

В некоторых исследованиях растительные экстракты Serenoa repens и Pygeum africanum продемонстрировали эффективность, аналогичную финастериду и а1-адреноблокаторам. Важной особенностью данной группы препаратов является сочетание патогенетического действия на ДГПЖ и высокий профиль безопасности при дли тельном применении.

Механизм действия фитопрепаратов оценить сложно, так как они состоят из различных растительных компонентов, поэтому трудно определить, который из них обладает наибольшей биологической активностью.

Фармакологические эффекты Экстракта Serenoa repens:

Аптиапдрогеппый;
антипролиферативный;
противоотечный;
противовоспалительный.

Фармакологические эффекты экстракта Pygeum africanum:

Регуляция сократительной активности мочевого пузыря (уменьшение гиперактивности, уменьшение метаболических нарушений в стенке и повышение его эластичности);
противоотечное;
противовоспалительное;
антипролиферативное.

Эффект терапии фитопрепаратами целесообразно оценивать через 2-3 мес от начала приема.

Препараты Serenoa repens назначают по 160 мг 2 раза в день или по 320 мг 1 раз/сут после еды. Препараты Pygeum africanum назначают по 50 мг 2 раза/сут перед приемом ниши.

Контрольное обследование (заполнение анкеты TPSS, урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи) целесообразно проводить через 3 и 6 мес, а впоследствии ежегодно.

Следует отмстить, что в настоящее время клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов констатируют недостаточность доказательной базы, разнообразие растительного сырья и сложность учета дозировки активного действующего вещества в существующих растительных препаратах. В связи с этим, место препаратов, содержащих растительные экстракты, в терапии ДГПЖ должно быть уточнено в ходе больших рандомизированных плацебоконтролируемых исследований.

Антагонисты мускариновых рецепторов

Толтеродин назначают по 2 мг 2 раза в сут, фезотеродин - по 4-8 мг 1 раз/сут, м-холиноблокаторы не считают стандартом медикаментозной терапии больных с ДГПЖ. При их назначении пациентам с СНМП старшей возрастной группы необходим тщательный контроль объема остаточной мочи посредством ультразвукового исследования (УЗИ) .

Аналоги вазопрессина

Десмопрессин назначают сублингватьно по 10-40 мкг перед сном. Перед назначением и в процессе приема аналогов вазопрессина показана консультация терапевта/кардиолога, поскольку задержка жидкости в организме сопряжена с риском декомпенсации ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в частности сердечной недостаточности.

Комбинированная терапия

Ингибиторы 5-а-редуктазы + а1-адреноблокаторы

Так, в исследовании MTOPS при использовании комбинации финастерида с доксазозином риск прогрессирования ДГПЖ оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо, а вероятность оперативного вмешательства ниже на 67%. В 4-летнем исследовании с применением ингибитора обоих типов 5-а-редуказы дутастерида и суперселективного а-адреноблокатора тамсулозина (исследование CombAT) общий риск прогрессирования ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи - на 68%, а риск оперативного вмешательства - на 71 %. Немаловажно, что в исследование CombAT были включены только пациенты с высоким риском прогрессирования ДГПЖ.

Таким образом, комбинация ингибиторов 5-а-редуктазы с а-адреноблокаторами оптимальна для больных старше 50 лет со среднетяжелыми или тяжелыми симптомами ДГПЖ (IPSS >12), объемом простаты >30 см3, снижением максимальной скорости потока мочи 1,5 (но в пределах нормальных значений).

а-Адреноблокаторы + м-Холиноблокаторы

В немногочисленных работах по комбинированному назначению этих препаратов получен опыт применения доксазозина, тамсулозина или теразозина с оксибутинином, солифенапином или толтеродином.

При наличии у больного подозрения на инфравезикальную обструкцию лечение следует назначать с осторожностью, под УЗ-контролем объема остаточной мочи.

Хирургическое лечение

Основная цель оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ - избавление больного от ипфравезикальной обструкции и улучшение мочеиспускания.

Абсолютные показании к оперативному лечению:

Хроническая инфекция мочевых путей;
острая задержка мочи после удаления катетера;
устойчивая к терапии ингибитором 5-а-редуктазы, макрогематурия;
двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность:
камни мочевого пузыря;
дивертикул мочевого пузыря больших размеров или большой (> 200 мл) объем остаточной мочи, обусловленный гиперплазией предстательной железы.

Относительные показания к оперативному лечению:

Неэффективность или непереносимость медикаментозной терапии;
наличие средней доли гиперплазии;
неприемлемость или недоступность для больного консервативных методов лечения (по психологическим, экономическим или другим причинам);
относительно молодой возраст больного, имеющего СНМП.

Выбор оперативного метода лечения

Важно отметить, что методы оперативного лечения больных с ДГПЖ постоянно совершенствуются. Так, в недавно проведенном рандомизированном исследовании установлено, что у больных с предстательной железой объемом более 100 см3 трансуретральная энуклеация аденомы гольмиевым, лазером имеет эффективность, не уступающую открытой аденомэктомии, при значительно меньшей степени выраженности и частоте осложнений. В настоящее время есть все предпосылки для того, чтобы данная методика стала новым «золотым стандартом» оперативного лечения больных с ДГПЖ.

Результаты ТУР предстательной железы, трансуретральной инцизии предстательной железы или открытой аденомэктомии сравнимы. При использовании каждого из методов суммарный балл 1PSS в среднем снижается па 71%. Максимальная скорость мочеиспускания после ТУР предстательной железы увеличивается приблизительно на 115% (от 80 до 150%), или на 9,7 мл/с; после открытых аденомэктомии - на 175%, или на 8,2-22,6 мл/с. Объем остаточной мочи уменьшается более чем на 50% (на 65% после открытой аденомэктомии, на 60% после ТУР предстательной железы и на 55% после трансуретральной инцизии предстательной железы).

Отдаленные интра- и периоперационные осложнения

Факторы риска развития ТУР-синдрома:

Выраженное кровотечение с повреждением венозных синусов;
длительное оперативное вмешательство;
большой размер предстательной железы;
курение в анамнезе.

Потребность в гемотрансфузии после ТУР предстательной железы возникает в среднем у 2-5% больных, после открытых операций частота обычно выше. При трансуретральной инцизии предстательной железы практически никогда не возникает необходимости переливания крови.

Отдаленные осложнения:

Стрессовое недержание мочи. Средняя вероятность его возникновения составляет 1,8% после трансуретральной инцизии предстательной железы, 2,2% после ТУР предстательной железы и до 10% после открытых операций.
Стриктуры уретры. Риск их развития после открытой аденомэктомии составляет 2,6%, после ТУР предстательной железы - 3,4%, после трансуретральной инцизии предстательной железы - 1,1%.
Контрактура шейки мочевого пузыря возникает у 1,8% больных после открытой аденомэктомии, у 4% после ТУР предстательной железы и у 0,4% больных после трансуретральной инцизии предстательной железы,
Ретроградная эякуляция возникает у 80% больных после открытой аденомэктомии, у 65-70% больных после ТУР предстательной железы и у 40% больных после трансуретральной инцизии предстательной железы.
Эректильная дисфункция (ЭД) после ТУР предстательной железы возникает в среднем у 6,5% больных, что сопоставимо с частотой ЭД у больных с ДГПЖ аналогичного возраста при динамическом наблюдении.

Сроки контрольного обследования после вышеупомянутых оперативных вмешательств - каждые 3 мес. Необходимо обязательно исследовать полученный в ходе операции гистологический материал

К рекомендуемым методам послеоперационного ведения больного относят анкетирование по шкале 1PSS, урофлоуметрию, определение объема остаточной мочи. По усмотрению врача можно выполнить бактериологическое исследование мочи.

ДГПЖ - актуальное состояние, затрагивающее значительную часть мужчин среднего и пожилого возраста. ДГПЖ развивается из переходной зоны предстательной железы и приводит к нарушению акта мочеиспускания вследствие увеличения простаты в размерах, изменения тонуса гладких мышц железы, шейки мочевого пузыря, задней части уретры и детрузора.

Многочисленные методы диагностики ДГПЖ направлены в первую очередь на оценку выраженности обструктивных и ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания, измерение размеров предстательной железы и скорости потока мочи, а также риска прогрессирования заболевания в последующем. В настоящее время не существует стандартного метода лечения при ДГПЖ, подходящего для любого больного.

В зависимости от ряда признаков применяют динамическое наблюдение, медикаментозное лечение в режиме моно- и комбинированной терапии, хирургическое лечение, а также различные минимально инвазивные вмешательства. При выборе метода лечения следует подходить индивидуально к каждому пациенту с учетом всех сопутствующих факторов (медицинских и социальных) и при активном участии самого пациента.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев

Для цитирования: Лукьянов И.В. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Современные возможности лечения. // РМЖ. 2004. №14. С. 830

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее широко распространенным доброкачественным новообразованием у мужчин старшего возраста. Распространенность выявляемой гистологически гиперплазии возрастает с возрастом.

К 60 годам , по данным разных авторов, от 13 до 50% мужчин страдают этим заболеванием , а к 90-летнему возрасту примерно у 90% мужчин имеются морфологические изменения, свойственные для ДГПЖ. В среднем у половины таких пациентов происходит макроскопическое увеличение железы, а у 25% больных развиваются клинические симптомы, требующие лечения . Социальная значимость и актуальность этой проблемы подчеркивается демографическими исследованиями ВОЗ, свидетельствующими о росте населения планеты в возрасте старше 60 лет, причем его темпы существенно опережают рост численности населения в целом. Указанная закономерность характерна и для нашей страны. По различным оценкам, к 80-летнему возрасту каждый 4-й мужчина будет нуждаться в лечении по поводу гиперплазии предстательной железы. Многочисленные клинические проявления и симптомы ДГПЖ крайне разнообразны и зависят от прогрессирования заболевания, соматического и психического статуса, возраста, социального положения и медицинской осведомленности. Симптомы проявления ДГПЖ различные, не носят специфического характера и весьма разнообразные, в связи с чем существуют разногласия по поводу интерпретации результатов диагностических обследований. Оценка симптомов (их интенсивности, степени, частоты, длительности и значимости) часто бывает субъективной и зависит не только от пациента, но и от квалификации лечащего уролога. Такой субъективизм не только затрудняет диагностику и прогноз при ДГПЖ, но и не позволяет объективно сравнивать результаты лечения в разных клиниках и тем самым оценивать эффективность разнообразных методов консервативного и оперативного лечения. Только в последние два десятилетия в большинстве стран мира, в том числе и в России, наметилась тенденция к формированию единых принципов оценки и интерпретации симптомов ДГПЖ. Эта оценка базируется на уточнении не только каждого симптома и их совокупности, но и их корреляции с данными объективного обследования, возможности которого резко возросли в настоящее время в связи с появлением новых технологий. Большинство симптомов ДГПЖ сопровождают и два других заболевания предстательной железы - рак и простатит. Этим следует объяснить необходимость дифференциальной диагностики при обследовании больных с различными видами нарушения мочеиспускания. Проблема диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в настоящее время относится к наиболее динамично развивающимся областям урологии. Основой произошедших революционных изменений стали фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, физиологии, иммунологии, морфологии и гормональной регуляции предстательной железы, детальное изучение вопросов эпидемиологии, этиологии и патогенеза заболевания, а также внедрение в медицинскую практику высокотехнологичных достижений научно-технического прогресса.

Клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы определяются препятствиями на пути потока мочи и, соответственно, нарушениями привычного акта мочеиспускания - типичный симптомокомплекс, который является ведущим при всех многообразиях роста гиперплазированных узлов (табл. 1). Изменения акта мочеиспускания определяются обструкцией предстательной части мочеиспускательного канала, который циркулярно или сегментарно охватывается аденоматозными узлами, вытягивается в длину и деформируется. Характерная клиническая картина у пожилого пациента при первом посещении сразу позволяет врачу ассоциировать жалобы с развитием ДГПЖ. В начальной стадии пациент отмечает только незначительные расстройства мочеиспускания, причем превалирует учащение, особенно в ночное время. Первым признаком начинающегося заболевания является именно никтурия , что нарушает сон и в связи с этим вызывает обеспокоенность пациента. Если состояние не утяжеляется новыми симптомами, он примиряется с возникающим неудобством и к урологу не обращается.Функционально нарушения мочеиспускания компенсируются мышцами детрузора, которые легко преодолевают возникшее препятствие. В практической урологии довольно широкое распространение получило деление на симптомы обтурации и симптомы раздражения . При таком разделении стараются подчеркнуть не только характер симптомов, но и их различия по тяжести. Обструктивные симптомы более опасны в прогностическом плане и как бы нацеливают на оперативное лечение. Ирритативные симптомы, хотя и значительно снижают качество жизни, менее опасны и могут быть ликвидированы при правильном консервативном лечении.

ДГПЖ оказывает существенное влияние на качество жизни пациента . Чем тяжелее симптомы, тем хуже качество жизни пациента и тем больше их влияние на его повседневную деятельность (табл. 2). Однако очевидно, что выделение обструктивных симптомов и определение количества остаточной мочи могут служить только основой для предварительного представления о заболевании и его прогнозе. Часто при выборе метода терапии ДГПЖ нужно ориентироваться на преобладание в картине заболевания группы из тех или других жалоб . Как правило, обструктивные и ирритативные симптомы в той или иной степени наблюдаются у одного и того же больного и нет прямой зависимости между выраженностью этих проявлений и тяжестью состояния по данным объективного обследования . Это положение несколько снижает их значимость и делает разделение на обструктивные и ирритативные симптомы в значительной степени искусственным. Становится очевидным, что необходимо выработать более объективный подход к оценке симптомов ДГПЖ. Этим обстоятельством, видимо объясняется появление различных систем подсчета и выведения индекса симптомов. Для количественной оценки жалоб пациента и наблюдаемых симптомов рекомендуется пользоваться анкетой («Индекс симптомов», разработанный Американской урологической ассоциацией) , заполняемой самим больным (табл. 3). Шкала оценки симптомов классифицирует их по тяжести, разделяя на мягкие (0-7 баллов), умеренные (8-19 баллов) и тяжелые (20-35 баллов). Анкету следует использовать при планировании лечения и во время последующих плановых осмотров больного. Этот метод не является самостоятельным инструментом для диагностики ДГПЖ, так как симптомы, к которым относятся вопросы, характерны не только для этого заболевания. По рекомендациям Международного согласительного комитета по вопросам ДГПЖ для описания клинического статуса пациента могут быть использованы параметры S-L-Q-R-V-PQ (табл. 4). При постановке диагноза врачом-урологом учитывается достаточно большое количество симптомов и исходных данных (результаты инструментальных тестов, история болезни и т.д.). Однако показано, что число признаков, эффективно рассматриваемых врачом при постановке диагноза, как правило, не превышает 15 и при диагностике возникает около 50 тыс. различных комбинаций. Каждый врач-уролог рассматривает свой набор признаков. Однако при использовании компьютерных методов диагностики можно увеличить число рассматриваемых критериев, так как практически нет ограничений по сложности и количеству перебираемых вариантов. Компьютерные информационные системы в настоящее время успешно используются для автоматизации многих аспектов человеческой деятельности, например, для поддержки документооборота и информационных процессов. Однако применение компьютеров в медицине не ограничивается вспомогательными учетными функциями - оно связано с попыткой автоматизации диагностики и вовлечения ЭВМ непосредственно в процесс лечения больного. Международными согласительными комитетами и группами экспертов-урологов определено понятие «стандартный» больной . Критерии исключения из понятия «стандартный больной»: - возраст менее 50 лет; - наличие рака простаты; - проводившаяся ранее терапия по поводу гиперплазии простаты, не принесшая положительных результатов; - резистентный к терапии сахарный диабет, диабетическая нейропатия; - наличие в анамнезе или при физикальном обследовании признаков неврологического заболевания; - наличие в анамнезе хирургических вмешательств или травм в тазовой области; - прием лекарственных препаратов, способных воздействовать на мочевой пузырь.

Минимальный перечень диагностических мероприятий при обращении больного с расстройствами мочеиспускания должен включать: - сбор анамнеза; - измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-бальной шкале (IPSS); - оценку качества жизни по 6-бальной шкале (QOL); - пальцевое ректальное исследование (ПРИ); - общий анализ мочи; - определение мочевины и креатинина сыворотки крови; - оценку морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования; - ультразвуковое исследование предстательной железы, абдоминальное и трансректальное; - уродинамическое исследование (урофлоуметрия); - определение наличия и количества остаточной мочи (RV); - определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) и в случае необходимости определение фракций ПСА - «свободного» простатоспецифического антигена крови. Дигидротестостерон является самым мощным ферметативным продуктом тестостерона и преобладающим андрогеном предстательной железы. Тестостерон превращается в ДГТ под воздействием фермента 5 ? -редуктазы. Существует 2 изоформы 5 ? -редуктазы (тип 1 и тип 2), которые кодируются разными генами - SRD5A1 и SRD5A2, соответственно. Роль фермента 5 ? -редуктазы выяснилась после того, как было обнаружено, что псевдогермафродиты мужского пола с дефицитом 5 ? -редуктазы (мутацией гена SRD5A2) характеризуются выраженным снижением ДГТ, нормальным уровнем тестостерона, малыми размерами предстательной железы (на протяжении всей жизни) и отсутствием развития ДГПЖ. Основанием для разработки ингибитора 5 ? -редуктазы 2 типа послужило то, что генетический дефицит этого фермента приводит к вовлечению ДГТ в рост и развитие предстательной железы. При этом 5 ? -редуктаза локализуется непосредственно в простате. Эти факты позволили предположить, что направленное ингибирование 5 ? -редуктазы 2 типа и, следовательно, ингибирование продукции ДГТ потенциально может влиять на важный причинный фактор ДГПЖ. Нарушение баланса внутриклеточных ферментов способствует бурному росту ДГПЖ, которая проявляется: - разрастанием гиперплазированной ткани простаты; - повышением активности и тонуса? 1 -адренорецепторов; - нарушением метаболических процессов в ткани простаты, что приводит к расстройствам кровообращения и присоединению воспалительного процесса. Роль ДГТ в регуляции функции предстательной железы велика, т.к. без него простата не может развиваться, дифференцироваться, поддерживать и сохранять свои функции. В нормальной предстательной железе процессы пролиферации и гибели клеток находятся в динамическом равновесии. Это состояние поддерживается необходимым уровнем андрогенных стероидов.

Современные методы лечения ДГПЖ

Разработка и внедрение в медицинскую практику принципиально новых научных идей позволяет изменить отношение к диагностическому и лечебному процессу и коренным образом улучшить результаты лечения того или иного патологического состояния. Совокупность методов лечения ДГПЖ, в настоящее время находящих применение в клинической практике, представляет собой внушительный список и может быть представлена следующей классификацией.

I. Медикаментозная терапия.

II. Малоинвазивные нехирургические (альтернативные) методы лечения. 1. Неэндоскопические термальные методы: - экстракорпоральная пиротерапия; - трансректальная фокусированная ультразвуковая термоаблация; - трансуретральная радиочастотная термодеструкция; трансуретральная микроволновая (или радиоволновая) термотерапия; - трансректальная микроволновая гипертермия. 2. Баллонная дилатация. 3. Стентирование простатической уретры. 4. Эндоскопические термальные методы: - интерстициальная лазерная коагуляция (ИЛК); - трансуретральная игольная аблация (TUNA).

III. Хирургические методы лечения: 1. Открытая простатэктомия. 2. Трансуретральная резекция предстательной железы. 3. Трансуретральная электроинцизия простаты. 4. Трансуретральная электровапоризация простаты. 5. Трансуретральная эндоскопическая лазерная хирургия предстательной железы (вапоризация, аблация, коагуляция, инцизия и комбинации этих методик, в том числе и с ИЛК). 6. Трансуретральная криодеструкция простаты. Согласно рекомендациям 4-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ (1997) абсолютными показаниями к оперативному лечению являются: - задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации, либо при невозможности катетеризации); - повторная массивная гематурия, связанная с ДГПЖ; - почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ; - камни мочевого пузыря; - повторная инфекция мочевых путей, вследствие ДГПЖ; - большой дивертикул мочевого пузыря. Несмотря на большие достижения современных высоких технологий, проведенная операция далеко не всегда дает блестящие результаты: - удовлетворены результатами лечения - 63%; - полностью не удовлетворенны результатами лечения - 21%; - возникновение новых расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде - 24%; - ощущение полного выздоровления- 59%.

Медикамнтозное лечение ДГПЖ

Современная лекарственная терапия ДГПЖ, специально предназначенная для воздействия на предстательную железу, включает терапию? -адреноблокаторами и другие лекарственные средства. Ближайшей задачей лечения ДГПЖ является облегчение симптомов, а долгосрочной задачей является замедление прогрессирования заболевания, сведение к минимуму нежелательных эффектов лечения и сохранение качества жизни.

Показания к проведению консервативного (медикаментозного) лечения ДГПЖ: - суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19; - QOL не менее 3 баллов; - максимальная скорость потока мочи (Q max) не более 15 и не менее 5 мл/сек; - объем мочеиспускания не менее 100 мл; - объем остаточной мочи не более 150 мл; - наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с сопутствующими заболеваниями; - социальные причины, в частности, категорический отказ пациента от инвазивного метода лечения.

Противопоказания к назначению консервативного лечения ДГПЖ: - подозрение на рак простаты; - воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения; - нейрогенные нарушения; - рубцовый процесс в малом тазу; - камни мочевого пузыря; - значительных размеров «средняя доля»; - частые приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности; - индивидуальная непереносимость препаратов. Принципы применения лекарственных средств для терапии ДГПЖ базируются на современных представлениях о патогенезе заболевания. Основные направления медикаментозного лечения ДГПЖ - это препараты первой линии: ингибиторы 5 ? -редуктазы, ? -адреноблокаторы. Также достаточно широко применяются фитотерапевтические препараты, полиеновые антибиотики, аминокислотные комплексы, экстракты органов животных и комбинации этих групп препаратов.

Ингибиторы 5а-редуктазы

К наиболее распространенным методам медикаментозной терапии ДГПЖ относится использование ингибиторов 5 ? -редуктазы (финастерид, эпистерид). Финастерид, являющийся 4-азостероидом, становится конкурентным ингибитором фермента 5 ? -Р, преимущественно второго типа, тем самым блокирует на уровне предстательной железыпревращение тестостерона в ДГТ. Препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами, характерными для гормональных средств. В настоящее время имеется опыт его использования в течение более 3 лет без значимых побочных реакций. Помимо синтетических препаратов, свойством ингибировать 5 ? -Р обладают и препараты растительного происхождения, содержащие, в первую очередь, экстракт Serenoa repens

Блокаторы а-адренорецепторов

Препараты первой линии для лечения ДГП. Достоверно эффективны при любом размере простаты. Эффективны в отношении обструктивных и ирритативных симптомов. Значимое улучшение симптоматики наступает у большинства больных на 2-4 неделе лечения - самый быстрый эффект. Не влияют на уровень PSA (диагностика рака предстательной железы) . Эффективность подтверждена многочисленными плацебо-контролируемыми клиническими исследованиями. Удобны в применении. Основанием для назначения? -адреноблокаторов при ДГПЖ послужили накопленные данные о роли нарушения симпатической регуляции в патогенезе заболевания. Из побочных эффектов серьезным является гипотензивный, который бывает чрезмерным даже на фоне базовой артериальной гипертензии, что часто заставляет пациентов отказываться от терапии? -адреноблокаторами (J . Gillenwater , D . Mobley ). В целом препараты этой группы рекомендуются больным с преимущественно ирритативной симптоматикой ДГПЖ (M. Caine , R . Kirby , G . Martorana , N . Seki , J . Wasson ). ДГПЖ приводит к увеличению активности симпатических нервных волокон, что вызывает повышение тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Процесс гиперплазии преимущественно идет за счет стромального компонента предстательной железы, который содержит до 60% гладкомышечных волокон, являющихся точкой приложения? -адреноблокаторов. В основе механизма действия? -адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и задней уретры вследствие блокады? 1 -адренорецепторов. Это самая популярная и многочисленная группа препаратов. Неселективные блокаторы? 1 / ? 2 -адренорецепторов в настоящее время не применяются. Селективные? 1 -адреноблокаторы: - альфузозин; - доксазозин; - теразозин; Селективные? 1 А-адреноблокаторы: - тамсулозин. Исследования последних лет показывают практически одинаковую эффективность применения различных? -адреноблокаторов. Уменьшение симптоматики ДГПЖ отмечено в среднем на 50-60%; увеличение максимальной скорости потока мочи в среднем на 30-47%; а снижение количества остаточной мочи в среднем на 50%. Однако благодаря тому, что способность тамсулозина воздействовать на? 1 A-адренорецепторы в 20 раз превосходит его способность взаимодействовать с? 1 B-адренорецепторами, которые расположены в гладких мышцах сосудов, препарат не вызывает какого-либо клинически значимого снижения системного АД как у пациентов с артериальной гипертонией, так и у пациентов с нормальным исходным АД.

Дополнительная информация: до появления? -адреноблокаторов 60% пациентов, получающих этот вид лечения, были бы подвергнуты оперативному вмешательству. Вместе с тем следует отметить тот факт, что в 13-30% эффекта от применения? -адреноблокаторов не наступает в течение 3-месячного приема. В этом случае дальнейшая терапия препаратами этой группы нецелесообразна.

Фитотерапевтические средства

Ряд клиницистов в результате проведенного исследования сделали вывод, что экстракт Serenoa repens также эффективно снижает симптоматику инфравезикальной обструкции, как и синтетические блокаторы фермента 5 ? -Р, и может быть рекомендован для широкого применения (Л.М. Гориловский , Н.А. Лопаткин и соавт. , N. Bruchovski et al. , C. Sultan et al. , T. Tacita et al. ). В результате широкомасштабных исследований выявлена значительная клиническая эффективность экстракта Pygeum africanum в терапии ДГПЖ, но без достоверного уменьшения объема простаты. Таким образом, анализ имеющихся данных по применению фитотерапевтических агентов при лечении ДГПЖ позволяет констатировать, что указанные препараты могут оказывать существенное позитивное влияние на субъективные и объективные проявления заболевания.

Прочие лекарственные средства

Клинические исследования применения мепартрицина - производного полиенового антибиотика немногочисленны и свидетельствуют об умеренном достоверном уменьшении симптомов ДГПЖ. Таким образом, лекарственная терапия является, бесспорно, неотъемлемым элементом лечения ДГПЖ и может применяться у пациентов с наличием клинически значимых симптомов заболевания при компенсированной инфравезикальной обструкции динамического типа. В последние годы большое число исследователей приходит к выводу о необходимости проведения комбинированного лечения ДГПЖ . Проводимые в мире многоцентровые плацебо-контролируемые исследования подтверждают обоснованностьпроведения такого лечения (H. Lepor, 1996; MTOPS, 2001; В.И. Корниенко, 1997; О.Б. Лоран, 1995 и 2002). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности комбинированного лечения? -адреноблокаторами и финастеридом по сравнению с монотерапией. Эффективность комбинированного лечения составила до 96%, в то время как в группах монотерапии? -адреноблокаторами - 84% и 74% в группе монотерапии финастеридом. Лечение ДГПЖ представляет важную и пока не до конца разрешенную проблему урологии. Для определения лечебной тактики, выработки показаний к консервативным и оперативным методам, помимо знаний клинической симптоматологии, необходимы данные ультразвуковых, рентгенологических, функциональных исследований . Широкое использование неинвазивных методов диагностики в урологической практике дает возможность врачу выявлять ранние формы заболевания и использовать соответствующую терапию, которая в последующем, несомненно, потребует коррекции в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику.

Раньше (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) считалась серьезным опухолевым заболеванием, и единственным методом его излечения был хирургический. На сегодняшний день выработан принципиально иной подход: образование аденомы считается в некоторой степени естественным процессом для мужчин после 45 лет, который вполне можно контролировать медикаментозно. Полное или частичное иссечение аденомы (аденомэктомия) – травматичная операция, последствия которой мужчины переживают длительное время, некоторые даже полностью утрачивают эректильную функцию. При этом не факт, что образование не начнет расти снова. Гораздо разумнее вовремя диагностировать начало процесса и начать медикаментозную терапию. В данной статье описаны самые эффективные лекарства для лечения аденомы и профилактики ее развития.

Консервативная терапия аденомы целесообразна в следующих случаях:

• Ранняя стадия заболевания, несущественный размер узлов;
• Аденома без выраженных симптомов (пока стенки мочевого пузыря сохраняют свою функциональность, мочеиспускание относительно нормальное);
• Операция противопоказана, поскольку нанесет пациенту больше вреда, чем пользы.

Медицинские критерии, на которые врач ориентируется при выборе терапии аденомы:

1. Наличие выраженных сопутствующих патологий.
2. Суммарное значение по опроснику IPSS. Оно должно быть в промежутке между 8 и 19.
3. Индекс оценки качества жизни (QOL) − меньше 4.
4. Qmax (максимальная скорость потока мочи по итогам урофлоуметрии) – между 5 и 15 мл/сек.
5. Объем остаточной мочи – не более 150 мл.

Аденому на ранней стадии можно успешно удерживать от дальнейшего разрастания . Главное, чтобы терапия была подобрана правильно, и процесс контролировался врачом. На последних стадиях, когда количество остаточной мочи из-за сдавленного аденомой мочевого канала увеличивается, а стенки пузыря растягиваются и атрофируются, консервативное лечение уже не поможет.

Президент Ассоциации сексологов и андрологов Украины, главный сексолог МОЗ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Горпинченко о медикаментозном лечение аденомы простаты с сохранением половой функции

Противопоказания к консервативной терапии аденомы:

• Подозрение на онкологию;
• Наличие увеличенной средней доли (разрастание вокруг уретры);
• Большой объем остаточной мочи;
• Нейрогенные нарушения (подтекание мочи);
• Непереносимость препаратов.

Оперативное вмешательство остается единственным вариантом лечения аденомы при закупорке мочевыводящих протоков (такое состояние называется интравезикальная обструкция).

Применяемые формы лекарств

При аденоме применяют несколько групп препаратов:

1. Симптоматические: для снятия спазмов, уменьшения болей.
2. Лечебные: для устранения или купирования факторов, благоприятствующих разрастанию железы.
3. Иммуномодулирующие: для активации иммунитета простаты, препятствующего патологическому делению клеток.
4. Стимулирующие: для улучшения кровоснабжения предстательной железы, устранения застойных процессов, предотвращения инфекционного воспаления.

При аденоме применяют сразу несколько лекарственных форм для обеспечения комплексного воздействия: таблетки, капсулы, микроклизмы, ректальные свечи, растворы для инъекций.

Основное преимущество ректальных свечей в лечении аденомы – это быстрое проникновение активного вещества непосредственно в ткани простаты . Данные препараты не лечат аденому. Их действие направлено на снятие отека за счет улучшения трофики (обменных процессов) тканей и снятия воспаления. За счет этого железа может уменьшиться в объеме до 30%. Примеры свечей:

• «Простатилен» (404 руб. за 5 шт.), «Витапрост» (970 руб. за 10 шт.). Действующим веществом являются пептиды – белки животного происхождения, выступающие в роли активных агентов, которые переносят информацию от клетки к клетке, корректируя таким образом процесс их развития и функционирования. В свечах от аденомы использованы пептиды из предстательной железы половозрелых бычков. Вещества усиливают собственный иммунитет железы, способствуют снятию отека и уменьшению органа в объеме.
• «Биопрост» (540 руб. за 10 шт.) с маслом тыквенных семян. Останавливает рост патогенных бактерий, оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие.

• «Прополис ДН» (250 руб. за 6 шт.) с прополисом. Улучшает циркуляцию крови, оказывает выраженное противовоспалительное, антибактериальное и иммуномодулирующее действие.
• «Простаденом» (470 руб. за 10 шт.) с комплексным составом: прополис, масло облепихи и какао, экстракты лабазника, пальмы сабаль, гинкго билоба, календулы. Стимулирует обменные процессы, снимает воспаление.

Для снятия спазмов уретры и расслабления просвета мочеточников применяют недорогие свечи с папаверином или дротаверином: «Спазмолизин», «Папаверин».

Препараты альфа-адреноблокаторы при аденоме простаты

Альфа-1-адреноблокаторы появились на лекарственном рынке в середине 90-х. Эти препараты позволили существенно увеличить эффективность медикаментозной терапии аденомы. Альфа-1-рецепторы, активность которых угнетают данные вещества, находятся в самых проблемных местах: шейка мочевого пузыря, простатическая часть уретры, а также в капсуле простаты. В результате действия адреноблокаторов расслабляется гладкая мускулатура этих отделов и облегчается мочеиспускание.

Основные представители данной группы:

1. «Кардура» (доксазозин). Выгодно выделяется среди других препаратов тем, что блокирует только гиперактивные альфа-адренорецепторы и не провоцирует снижения артериального давления, если оно изначально нормальное, а повышенное – нормализует. Это позволяет совместить лечение сразу нескольких заболеваний. Сосудорасширяющий эффект дает возможность применять данный препарат для и терапии хронического простатита.
2. «Дальфаз» (альфузозин). Не проникает через гематоэнцефалический барьер к головному мозгу, оказывает преимущественно периферическое воздействие. Терапия плохо поддается контролю, часто возникают побочные эффекты.

1. «Омник», «Флосин» (тамсулозин). Возникают сложности с подбором индивидуальной дозировки. Действует 16 часов. У многих пациентов отмечается (сперма идет в мочевой пузырь). Более перспективным является «Омник окас» с замедленным высвобождением, который действует в течение суток.
2. «Хайтрин», «Сегетис» (теразозин). Оказывают выраженное гипотензивное действие (снижает давление), поэтому подходят далеко не всем пациентам с аденомой.
3. «Урорек» (силодозин). Отличается высокой избирательностью воздействия и минимальным влиянием на давление.

Механизм действия и противопоказания вышеприведенных препаратов во многом сходны, но каждый имеет незначительные индивидуальные особенности, на которые и ориентируются врачи при назначении их пациентам с аденомой.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Данные средства воздействуют на механизмы развития аденомы. 5-альфа-редуктаза – это фермент, который присутствует в ядрах клеток простатической ткани, отвечает за конвертацию тестостерона в его активную форму – дигидротестостерон. Считается, что именно он провоцирует разрастание аденомы (все, ). Ингибиторы блокируют активность фермента, в результате чего клетки простаты прекращают бесконтрольно размножаться, старые распадаются (происходит апоптоз). Прием ингибиторов 5-альфа-редуктазы может поспособствовать уменьшению размера простаты за счет сжатия аденомы и устранению механического препятствия для мочеиспускания.

На рынке представлены препараты на основе двух типов веществ данной группы:

• Финастерид. Блокирует фермент только 1 и 2 типов. Период полувыведения составляет 6-8 часов.
• Дутастерид («Аводарт»). Блокирует все 3 типа фермента. Полувыведение происходит через 3-5 недель.

Подробное видео о капсулах «Аводарт» — как применять препарат и в каких случаях он противопоказан

Выраженный эффект от лечения развивается через 6-12 месяцев терапии. Объем простаты уменьшается на 18-28%. Уровень ПСА также снижается наполовину. По истечении 2-4 лет непрерывной терапии есть перспективы уменьшения количества баллов по шкале IPSS на 15-30% и увеличения скорости мочеиспускания на 1,5-2 мл/сек.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы работают медленнее альфа-адреноблокаторов, но эффект от их применения более долгосрочный и явный. Основной недостаток – побочные явления: у 6-8% пациентов снижается либидо, ухудшается эрекция, уменьшается объем спермы. Подобное может возникнуть только в первый год терапии аденомы, далее выраженность симптомов больше не нарастает.

Холиноблокаторы (холинолитики) и ингибиторы ФДЭ-5

Одним из симптомов аденомы является частое мочеиспускание, вызванное синдромом гиперактивного мочевого пузыря (развивается из-за нарушения питания и нервной проводимости тканей его сократительной мышцы − детрузора). Для нормализации мочеиспускания в комбинации с альфа-адреноблокаторами применяют М-холинолитики. Это препараты, которые блокируют М-холинорецепторы, расположенные в шейке мочевого пузыря, снижая его тонус. Основными представителями данной группы веществ являются толтеродин и солифенацин. Препараты на их основе, применяемые при аденоме: «Урофлекс», «Уротол», «Везикар». Из побочных эффектов возможны сухость во рту, запоры, сыпь.

Ингибиторы ФДЭ-5 при аденоме простаты назначают с целью расслабления гладкой мускулатуры мочевыводящих путей и облегчения мочеиспускания. По действию они схожи с альфа-1-адреноблокаторами и часто применяются в комбинации с ними. Официально рекомендованным медицинским сообществом средством является тадалафил . Ингибиторы ФДЭ-5 также способствуют улучшению кровоснабжения органов малого таза, уменьшению воспаления простаты и мочевого пузыря. Выраженный эффект в части облегчения мочеиспускания наступает через 3 месяца комбинированной терапии.

Антибиотики

Антибиотики часто являются неотъемлемым компонентом терапии аденомы, поскольку накопление мочи и изменения в тканях простаты создают благоприятные условия для развития инфекции. Частым спутником гиперплазии является . Воспаление усугубляет симптомы аденомы из-за увеличения объема железы. Врач назначает препараты исходя из результатов анализа (бакпосев мочи и с определением чувствительности к антибиотикам).

Группы препаратов:

1. Цефалоспорины: «Супракс», «Зиннат».
2. Макролиды: «Эритромицин», «Клацид».
3. Фторхинолоны: «Таваник», «Абактал».

В ряде случаев при аденоме назначают пенициллины и амингликозиды.

Препараты на основе гормонов

Гормональные препараты при аденоме назначают с целью уменьшения объема тестостерона, который трансформируется в дигидротестостерон. Без андрогенной стимуляции в опухолевых клетках изменяется метаболизм, большая часть их гибнет, объем аденомы уменьшается. Основные группы препаратов:

• Антиандрогены (андрокур);
• Эстрогены (синестрол). Подавляют 5-альфа-редуктазу и способствуют окислению тестострона:
• Производные прогестерона («Депостат»).

Большинство урологов не одобряет применение гормональных препаратов в терапии аденомы из-за выраженных побочных эффектов, перевешивающих степень полезности.

Растительные препараты и БАДы

БАДы и препараты на растительной основе уменьшают объем железы только в том случае, если его увеличение спровоцировано воспалительным отеком. Если уретра сдавлена разросшейся аденомой, то облегчения мочеиспускания не наступит. Минимальный курс терапии – 3 месяца. Препараты, рекомендованные врачами для лечения аденомы:

1. «Цернилтон» (цветочная пыльца, ферментированная пчелами). Расслабляет уретру, подавляет 5-альфа-редуктазу, улучшает эректильную функцию.
2. «Индигал» (индол-3-карбинол, экстракт зеленого чая и крестоцветных растений). Снижает активность андрогеновых рецепторов.

Существуют также гомеопатические препараты «Афала» и «Афалаза», основой которых являются антитела к простатспецифическому антигену. Согласно инструкции, они оказывают противовоспалительное действие и облегчают мочеиспускание, однако в их эффективности для лечения аденомы многие специалисты сомневаются.

Для снятия болей

Болевые ощущения при аденоме связаны с давлением увеличившейся железы на нервные окончания, воспалением и спазмами. Для расслабления мускулатуры простаты, уретры и мочевого пузыря применяют спазмолитические препараты:

• «Спазмекс»;
• «Дриптан»;
• «Но-Шпа»;
• «Спазмолгон».

Для снятия выраженной боли назначают анальгетики, кортикостероиды. Безопасным средством являются ректальные свечи с красавкой и белладонной.

Препараты при аденоме простаты для пожилых мужчин

Консервативная терапия аденомы для пожилых мужчин порой является единственным вариантом, поскольку оперативные вмешательства могут усугубить состояние. Основой медикаментозного лечения являются альфа-1-адреноблокаторы на основе тамсулозина («Аденорм», «Омник», «Фокусин»), поскольку они оказывают минимальное влияние на артериальное давление и состояние сердечно-сосудистой системы. Данные препараты способствуют облегчению симптомов сахарного диабета и бронхиальной астмы.

Тамсулозин при аденоме у пожилых сочетают с М-холинолитиками и фитопрепаратами. Для воздействия на детрузор мочевого пузыря назначают «Трентал» (разжижает кровь), витамины группы В (улучшают функциональность нервных рецепторов мочевого пузыря), БАДы на основе экстракта пальмы сабаль.

Список самых эффективных лекарств для лечения аденомы простаты

Эффективность препаратов зависит от объема железы и выраженности симптомов. Рейтинг наиболее действенных средств:

1. Для стойкого уменьшения объема простаты и облегчения мочеиспускания: «Урорек» (770 руб. за 30 капсул) и «Кардура» (460 руб. за 30 таблеток). Оптимальным вариантом совмещения альфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы является препарат «Дуодарт» (1550 руб. за 30 капсул). Он считается лучшим лекарством от аденомы простаты на сегодняшний день.
2. Для повышения местного иммунитета простаты и снятия отека: свечи «Простатилен АЦ» (400 руб. за 5 штук).

1. Для усиления микроциркуляции крови: «Простамол Уно» (700 руб. за 30 капсул).
2. Для сокращения позывов к мочеиспусканию: «Везикар» (670 руб. за 30 таблеток).

Для каждого пациента врач подбирает индивидуальную схему лечения аденомы. Универсального средства, подходящего абсолютно всем, нет.

Можно ли вылечить аденому простаты без операции

Полностью убрать аденому без операции нельзя. Узлы можно удалить только хирургическими методами. Показания к операции:

• Острая задержка мочеиспускания;
• Повреждения почечных тканей из-за повышенного давления в мочевом пузыре;
• Вытолщения (дивертикулы) в стенках мочевого пузыря;
• Массивные кровоизлияния в мочевой пузырь и простату;
• Частые воспаления мочевыводящей системы.

О безоперационном лечении аденомы простаты рассказывает врач уролог-андролог Рыльчиков Иван Владимирович

Затягивание с операцией может привести к почечной недостаточности, острой задержке мочи, а также создать угрожающую жизни ситуацию, когда бактерии в большом количестве начинают поступать в кровь. Мочевой пузырь может вообще перестать функционировать.

Как не навредить при приеме лекарственных средств

Главным условием эффективности терапии аденомы является регулярный контроль: , объем простаты и количество остаточной мочи (УЗИ), скорость ее выхода (урофлоуметрия). Нельзя самостоятельно принимать следующие рецептурные лекарства:

1. Альфа-адреноблокаторы: снижение давления, сопровождающееся головной болью, рвотой, помутнением сознания вплоть до обморока. Возможны отеки, боли в суставах и мышцах, заложенность носа.
2. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы: депрессия, ухудшение эрекции, снижение либидо, сыпь, боль в яичках, повышение риска развития сахарного диабета, заболеваний сосудов, остеопороза.
3. Антибиотики: снижение иммунитета, размножение инфекции, учащение рецидивов хронического простатита.
4. Холинолитики: возможно переполнение мочевого пузыря, задержка мочи.

Опасно без назначения принимать и ингибиторы ФДЭ-5, которые также могут спровоцировать резкое падение давления, ухудшение зрения, усиленное сердцебиение.

Препараты для профилактики аденомы

Для профилактики аденомы, а также для ее терапии можно принимать БАДы на основе экстрактов растений и пептидов:

• «Простмол Уно»;
• «Ликопрофит»;
• Свечи «Простатилен»;

• «ПростаНорм»;
• «Простамед» (экстракты тыквы, осины, золотарника)

Помогают поддерживать гормональный фон продукты пчеловодства (пчелиный подмор, перга, трутневый гомогенат). Для повышения общего иммунитета и профилактики инфекционных воспалений можно курсами принимать настойку на чесноке, эхинацее, женьшене.

Аденома простаты коварна тем, что опухоль может длительное время, иногда 10 лет, незаметно для человека расти, медленно ухудшая качество жизни, в частности, затрудняя мочеиспускание. Стыд, лень, недостаток знаний или просто несерьезное отношение к постепенным ухудшениям в процессе мочеиспускания приводят к тому, что мужчина долго откладывает диагностику и лечение аденомы предстательной железы. В итоге повышается вероятность оказаться на операционном столе , либо стать инвалидом, а при отсутствии возможности получения скорой медицинской помощи, даже погибнуть в результате острой задержки мочи .

биофизик, действительный член академии медико-технических наук Федоров В.А.

Аденома простаты - это доброкачественная опухоль предстательной железы или по-научному - доброкачественная гиперплазия предстательной железы (сокращенно - ДГПЖ). Заболевание начинает обнаруживаться у 20% мужчин до 40 лет, в возрасте 50-60 лет - у 40%, в возрасте 61-70 - у 70% мужчин, а после 70 лет - у 80% (Berry, 1994 г.).

Необходимо сразу уточнить, что доброкачественная опухоль предстательной железы не может переродиться в злокачественную, то есть в рак , так как они растут из разных участков предстательной железы. Аденома – это разрастание мелких периуретральных (подслизистых) желез центральной зоны, окружающей мочеиспускательный канал, а рак простаты развивается из крупных желез, находящихся на периферии, в отдалении от центра.

Симптомы нарушения мочеиспускания

Хотя болезнь и называется «доброкачественной», она проявляет себя значительным ухудшением качества жизни:

• возникает необходимость мочиться ночью, и не один раз, что приводит к нарушению сна и общему переутомлению;
• учащение дневных мочеиспусканий (нормальная частота не чаще, чем через каждые 2 часа днем);
• нет чувства полного опорожнения мочевого пузыря;
• трудности при мочеиспускании: необходимо прилагать дополнительные усилия, мочиться за несколько приемов;
• резкие и неудержимые позывы к мочеиспусканию.

Возникающие трудности при мочеиспускании вызваны тем, что опухоль, а в большей степени сильный отек , развивающийся в простате (особенно при 1 и 2 степени ДГПЖ), сдавливают мочеиспускательный канал. При этом предпринимаемых усилий по «выталкиванию» мочи бывает недостаточно, чтобы полностью опорожнить мочевой пузырь. Из-за остаточной мочи в мочевом пузыре возникают повторные частые позывы к опорожнению. Этим объясняется учащение мочеиспусканий, как днем, так и ночью. Боли при мочеиспускании не характерны .

Яркость проявления вышеуказанных симптомов не зависит от размера самой опухоли (она может быть большая, а качество жизни снижаться несущественно). Это часто связано с направлением роста опухоли. В связи с этим очень важно, мужчинам после 40 регулярно посещать уролога, особенно при изменениях в процессе мочеиспускания и проводить профилактические меры (например, ). На первых стадиях ДГПЖ еще высока вероятность положительного результата от консервативного лечения без операции .

Различают 3 стадии ДГПЖ:

Также используется международная классификация с оценкой по шкале IPSS*:

1. Незначительная стадия - 0-7 баллов.

2. Умеренная стадия - 8-19 баллов.

3. Выраженная стадия - 20-35 баллов.

*IPSS (International Prostate Symptom Score) - международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы ().

Вы можете прислать заполненную анкету на адрес для получения консультации о возможности применения в вашем случае нехирургического метода для лечения аденомы простаты и подбора аппарата.

Важное условие эффективного лечения аденомы предстательной железы

Под эффективным и щадящим лечением аденомы предстательной железы понимается снятие отека в области опухоли, замедление и прекращение роста опухоли, вследствие чего восстанавливается мочеиспускание и улучшается качество жизни .

Сокращение частоты мочеиспусканий и усиление струи достигается, в первую очередь, за счет снятия отека в этой области. Если бы проблема мочеиспускания была вызвана только опухолью, то никакая лекарственная терапия и физиотерапия () никогда бы не позволили улучшить мочеиспускание без хирургического вмешательства. Однако лечение без операции возможно !

Отек – это, как правило, реакция организма на избыток погибших клеток в этой области. Очевидно, погибшие клетки начинают скапливаться по 2 основным причинам:

1. Ухудшается питание и защита каждой клетки, они начинают гибнуть быстрее. С возрастом нередко возникают проблемы с кровоснабжением органов малого таза, наблюдается гормональный дисбаланс (вырабатывается все меньше гормонов, необходимых для поддержания здоровья и молодости).
2. Организм не успевает своевременно удалять погибшие клетки. Погибшие клетки выводятся через лимфатические сосуды, однако имеющихся ресурсов лимфатической системы уже недостаточно , чтобы утилизировать возросшее количество погибших клеток и полностью очистить ткани.

Помимо этого остатки погибших клеток (в особенности их белковые компоненты) являются «строительным материалом» для роста опухоли. Одной из причин развития отека является попытка организма препятствовать разрастанию опухолевой ткани, но тем самым отек приводит и к пережатию мочеиспускательного канала (« ». Васильев А.Э., Ковеленов А.Ю., Рябчук Ф.Н., Федоров В.А., 2004 г.).

Вывод: важное условие успешного лечения аденомы - усиление лимфотока (лимфодренаж), который позволил бы очистить ткани от избытка погибших клеток. Это одновременно решает две задачи: снятия отека в предстательной железе, замедление и прекращение роста опухоли .

Лечение аденомы простаты без операции

В настоящее время медициной консервативное (безоперационное) лечение аденомы предстательной железы предусмотрено 2 способами, а также их комбинацией.

1. Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение состоит в приеме:

Частота неудач лекарственной терапии достигает 30%, а эффективность соответственно – 70%.

Механизм действия лекарств из каждой группы разный: альфа-1-адреноблокаторы помогают облегчить процесс мочеиспускания, а ингибиторы 5-альфа-редуктазы способствуют угнетению процесса роста опухоли. Курс лечения длится не менее 6 месяцев, как правило, год и более, чтобы получить выраженный эффект. Через некоторое время симптомы болезни могут вновь появляться, и тогда возникает необходимость проведения повторного курса лечения : такая ситуация может сохраняться вплоть до конца жизни пациента .

Возможна индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав лекарств. При приеме данных средств возможны побочные эффекты , что также связано как со спецификой механизма действия препаратов, так и с особенностями конкретного организма. Лекарства, по своей сути, принудительно меняют имеющиеся у организма приоритеты, приводя к дополнительной нагрузке на печень, почки, систему кровообращения, пищеварительную систему и т.д.

Как указано в российских клинических рекомендациях при умеренных и тяжелых симптомах ДГПЖ (ухудшении мочеиспускания) назначаются препараты одновременно из обеих групп. В таком случае минимальный бюджет лечения за год может составить около 15 600 рублей .

2. Виброакустическая терапия (фонирование)

Данный физиотерапевтический метод лечения не имеет побочных эффектов, может позволить избежать операции и улучшить состояние больного без лекарств .

Фонирование можно применять и в сочетании с лекарственной терапией. Звуковая микровибрация улучшает транспортные и обменные процессы в тканях, и, тем самым, способствует доставке лекарственного препарата в нужное место, то есть повышает эффективность лекарственной терапии.

Однако в соответствии с многолетними наблюдениями, применения только аппарата «Витафон», как правило, достаточно, чтобы значительно улучшить качество жизни и снять отек .

Когда не помогает консервативное лечение ( или лекарственная терапия), остается хирургическое вмешательство, если общее состояние здоровья пациента позволяет проводить операцию. Иногда у людей старческого возраста хирургическое лечение невозможно в силу наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, повторных инфарктов миокарда, сердечной недостаточности, инсультов и др. В таком случае, как указано в , показана . Данный вид физиотерапии, во всяком случае, создаст условия для того, чтобы процесс мочеиспускания далее не ухудшался.

Проведение операции показано в следующих случаях:

• Аденома простаты в 3 стадии, когда больной неспособен мочиться самостоятельно из-за атонии (ослабленных и растянутых мышц мочевого пузыря).
• Больные с выраженным снижением качества жизни (независимо от размеров опухоли), оцениваемое по шкале IPSS - 20–35 баллов.
• Пациенты, у которых первым проявлением болезни стала острая задержка мочи в 60% случаев вынуждены оперироваться в течение года после обнаружения ДГПЖ.

На сегодняшний момент предпочтение отдается такому виду операции как трансуретральная резекция (ТУР), когда через мочеиспускательный канал вводится специальный прибор резектоскоп и опухоль удаляется без разреза мочевого пузыря. Другим видом операции без разреза мочевого пузыря является лазерная вапоризация , когда специальный прибор вводится в мочеиспускательный канал и лазер послойно «выпаривает» опухоль. Как при ТУР, так и при лазерной вапоризации существует риск того, что какой-то участок опухоли не будет удален: в таком случае возможен рецидив и тогда может быть назначена повторная операция.

При большом размере опухоли проводится аденэктомия (полостная операция), когда делается надрез на передней брюшной стенке (или доступ осуществляется через промежность), вскрывается мочевой пузырь и опухоль удаляется.

Несмотря на то, что при операции удаляется сама опухоль, качество жизни больного может остаться неудовлетворительным. Нередко сохраняется учащенное мочеиспускание , недержание, наличие остаточной мочи (по статистике у 10% пациентов), а также могут возникнуть осложнения и последствия:

• кровотечение;
• присоединение инфекции;
• невозможность самостоятельного мочеиспускания и пожизненное использование катетера;
• ретроградная эякуляции (сперма забрасывается в мочевой пузырь во время полового акта)
• импотенция;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• сужение просвета мочеиспускательного канала (стриктура).

Чтобы ускорить процесс заживления, снизить риск осложнений после операции, как на этапе подготовке к операции, так и на этапе реабилитации рекомендуется проводить фонирование. Как показали , применение фонирования аппаратом Витафон после ТУР позволяет снизить частоту мочеиспусканий, полностью избавиться от остаточной мочи, уменьшить размер предстательной железы за счет снятия послеоперационного отека. Фонирование изначально применялось в травматологии и лечении послеоперационных швов и показало свою высокую эффективность в ускорении заживления.

Фонирование в таком случае проводится по . Катетер не является препятствием для проведения фонирования.

Таким образом, операцию необходимо проводить строго по показаниям врача. Если явных показаний к операции нет, имеет смысл микровибрации , аналогичную биологическим микровибрациям. За более чем 25 лет применения более чем у 2 млн. человек не было зарегистрировано ни одного случая побочного отрицательного эффекта.

Наоборот, расширение перечня заболеваний, которые можно успешно лечить с помощью аппаратов «Витафон», происходило именно благодаря выявлению побочных положительных эффектов :

Эффективность лечения данных заболеваний подтверждена , которых за более чем 25 лет уже насчитывается свыше 100 .

Помимо исследований существует и медицинская практика, также подтверждающая высокую эффективность нового метода физиолечения, о чем свидетельствуют

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Гиперплазия предстательной железы (N40)

Урология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от 12 декабря 2013 года

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - доброкачественная опухоль, развивающаяся вследствие гиперплазии преимущественно железистых (эпителиальных) и менее - стромальных клеток простаты, на фоне нарушения рецепторного аппарата простаты, взаимодействующего с метаболитами тестостерона, что приводит к увеличению массы органа, а также ухудшению пассажа мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция), за счет сдавления задней уретры (простата окружает мочеиспускательный канал). Процесс имеет хроническое течение, вследствие чего наступает декомпенсация сократительной функции мочевого пузыря, увеличение остаточной мочи, формирование уретерогидронефроза, возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний почек, мочевого пузыря, почечной недостаточности. (Лопаткин Н.А.1998г.)

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Полное название: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
К од протокола :

Код по МКБ-10:
N40 - Гиперплазия предстательной железы

Сокращения, используемые в протоколе:
БАК-биохимический анализ крови
ДГПЖ- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ИВО- инфравезикальная обструкция.
ОАМ-общий анализ мочи
ПСА-простатоспецифический антиген
УЗИ-ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: апрель,2013г.
Категория пациентов: мужчины в возрасте от 45 лет и более, с жалобами на затрудненное мочеиспускание, у которых по данным УЗИ имеется ДГПЖ
Пользователи протокола: врачи-урологи, врачи-андрологи, врачи-хирурги

Классификация

Клиническая классификация:
1 стадия - возникновение расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря,
2 стадия - значительное нарушение функции мочевого пузыря, появление остаточной мочи,
3 стадия - развитие полной декомпенсации функции мочевого пузыря, появление парадоксальной ишурии. (Лопаткин Н.А.1998г.)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Обследования необходимые до плановой госпитализации:

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез : жалобы на затрудненное мочеиспускание, учащенное ночное мочеиспускание, чувство остаточной мочи в течении длительного времени, или острая задержка мочеиспускания, повлекшая катетеризацию или цистостомию.

Физикальные данные: ректально простата увеличена в размерах, аденоматозно изменена, плотноэластической консистенции, также при наличии большого объема остаточной мочи, при пальпации мочевого пузыря в надлобковой области пальпируется переполненный мочевой пузырь.

Лабораторные исследования:
- в ОАМ- возможна лейкоцитурия, бактериурия, гематурия;
- при длительной ИВО в БАК возможны повышение мочевины и креатинина крови.

Инструментальные данные:
- по данным УЗИ исследования: остаточная моча, эхографические признаки ДГПЖ;
- по урофлоуметрии: нарушение уродинамики нижних мочевых путей;
- на рентгенцистографии: дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря.

П оказания для консультации специалистов : с учетом выраженности сопутствующих заболеваний:
- при коронарной патологии-кардиолог;
- при сахарном диабете-эндокринолог;
- при хронической почечной недостаточности-нефролог;
- повышенном ПСА и гематурии-онколог и др.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цел и лечения :
Устранение ДГПЖ как причины инфравезикальной обструкции, дренирование с целью разгрузки нижних мочевых путей. В течение госпитализации больного определяется объем необходимого дообследования с целью определения объема ДГПЖ и сопутствующей патологии, что предопределяет объем и вид оперативного вмешательства, а также меры предоперационной подготовки и особенностей послеоперационного ведения больных.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение : режим стационарный, полупостельный, стол №15.

Медикаментозное лечение при плановой госпитализации:
1. Антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения по 1 г х 2 р/д в/м, амикацин 0,5 г х 2 р/д в/м, метронидазол 100 мл х 1-2 р/д /в/в, ципрофлоксацин 100 мл х 1-2 р/д в/в, левофлоксацин 500 мг х 1 р/д в/в)
2. Гемостатическая терапия (дицинон 2,0 х 2 р/д в/м, этамзилат 2,0 х 2 р/д в/м, трамин 10% 5 мл х 1-2 р/д в/в)
3. Общеукрепляющая терапия (глюкоза 5% 250 мл х 1р/д в/в, вит. С 10,0 х 1 р/д в/в, вит. В1 1,0 х 1 р/д в/м, вит. В6 1,0 х 1 р/д в/в)
4. Метаболические препараты с иммуномодулирующим эффектом: витапрост суппозитории 1 раз в сут. 10 дней
5. Болеутоляущая терапия (кетопрофен 2,0 х 2 р/д в/м, промедол 2% 1,0 х 1р/д в/м)
6. Спазмолитическая терапия (дротаверин 2,0 х 2 р/д в/м)
7. Препараты улучшающие моторику кишечника (метоклопрамид 2,0 х 2 р/д в/м)

Другие виды лечения: нет

Хирургическое лечение : Троакарная цистостомия, чрезпузырная аденомэктомия, трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация ДГПЖ, трансуретральная плазменная вапоризация ДГПЖ, трансуретральная микроволновая термотерапия ДГПЖ, моно- и би-полярная трансуретральная резекция ДГПЖ, высокое сечение мочевого пузыря эпицистостомия (Золотой стандарт - Трансуретральная резекция ДГПЖ-, при аденоме простаты до 80 грамм)

Профилактические мероприятия :
- препараты ингибиторы альфа 5 редуктазы: дутастерид 500мкг х 1 р/д-3-6 мес, финастерид 500мкг х 1 р/д-3-6 мес, простамол-уно 320мг х 1 р/д-3мес
- альфа адрено- блокаторы: доксазозин по 1 таб х 1 р/д и его формы, тамсулозин 0,4мгпо 1 капсуле х 1 раз в день и его формы;
- метаболическая терапия: витапрост таблетки по 100мг х 2 раза/день 30 дней;
- наблюдение уролога, контроль ОАК, ОАМ,УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, объем остаточной мочи- через 1 месяц, при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы.

Дальнейшее ведение:
- в течении 1 месяца после операции: не принимать антикогулянты, антиагреганты
- ограничение физических нагрузок
- контроль АД (не выше 140/90 мм рт.ст.)
- не принимать горячие водные процедуры
- проводить профилактику обстипации кишечника (при дефекации не натуживаться).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- уменьшение или отсутствие объема остаточной мочи, свободное мочеиспускание, светлая моча
- при аденомэктомии- заживление раны первичным натяжением, состоятельность швов, сухая и чистая послеоперационная рана
- в лабораторных анализах отсутствие высокого лейкоцитоза, допускается лейкоцитурия, умеренные снижение уровней гемоглобина и эритроцитов.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановой):
- затрудненное, учащенное мочеиспускание,
- ночная поллакиурия,
- остаточная моча,
- хроническая задержка мочи,
- невозможность самостоятельного мочеиспускания, с наличием цистостомы или уретрального катетера.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. «2010 Update: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia», Канадский совет по здоровью предстательной железы и Комитетом по руководствам Канадской урологической ассоциации‡; Can Urol Assoc J 2010;4(5):310-316 2.Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. – М., 1998. 3.Гориловский Л.М. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. – М., 1999. 4.Трапезникова М.Ф. Классификация методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы - М., 1997.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Алчинбаев М.К. - д.м.н., директор НЦ урологии им. академика Б.У. Джарбусынова

Рецензенты:
д.м.н., профессор Хайрли Г.З.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.