Какие могут быть последствия травмы спинного мозга, и как вернуться к полноценной жизни? Какие бывают травмы позвоночника Повреждение спинного мозга на уровне поясничного отдела.

Повреждение спинного мозга – одна из наиболее тяжелых травм, которые встречаются в клинической практике. Раньше прогноз при таких повреждениях почти всегда был неблагоприятным, пациенты часто погибали. Но современная медицина позволяет в большинстве случаев спасти жизнь и восстановить хотя бы небольшую часть утраченных функций спинного мозга.

К помощи пострадавшему нужно приступать незамедлительно, но обязательно правильно. Любое ошибочное действие может быть смертельно опасным или значительно ухудшить процесс восстановления. Поэтому каждому человеку необходимо знать признаки травмы спинного мозга, иметь представление о видах травм и прогнозах относительно восстановления.

Симптомы

Позвоночник и спинной мозг устроены очень надежно. В обычных условиях их практически невозможно повредить, поэтому или другой вариант травмы, из-за которой повреждается спинной мозг, – достаточно редкое явление.

Любой врач скажет, что он никогда не встречал двух одинаковых травм позвоночника и спинного мозга. Это связано с тем, что симптоматика и прогноз относительно восстановления спинного мозга значительно отличаются у разных пациентов в зависимости от тяжести травмы, её расположения, особенностей организма и даже настроя.

Основные различия в симптомах травмы спинного мозга зависят от того, какой тип повреждения наблюдается – частичное или полное. По месту локализации последствий можно определить уровень спинного мозга, который был травмирован. Также имеет значение, присутствуют открытые или закрытые повреждения. Ниже рассмотрены симптомы, которые характерны для большинства пациентов с диагнозом «травма позвоночника и спинного мозга».

Частичное повреждение

При частичном повреждении травмирована лишь часть мозговой ткани. Соответственно, часть функций будет сохранена. Поэтому признаки повреждения спинного мозга постепенно будут уменьшаться, если сразу предоставить подходящее лечение.

Обычно в первые часы невозможно оценить, насколько тяжела травма и есть ли уцелевшие волокна. Это связано с явлением спинального шока. Затем, когда он проходит, постепенно становится ясно, какая часть мозгового вещества уцелела. Окончательный результат можно увидеть лишь через несколько месяцев, а иногда через 1-2 года. В клиническом течении врачи выделяют четыре периода, их особенности занесены в таблицу, которую можно увидеть ниже:

При разных степенях повреждения спинного мозга симптомы и сроки их проявлений могут немного отличаться. Но в любом случае, в течение первых трёх периодов пострадавший должен находиться в соответствующем медицинском центре. В позднем периоде также важно прислушиваться к руководству врачей.

Полный разрыв

Симптомы повреждения спинного мозга при его полном разрыве в остром периоде также проявляются спинальным шоком. Но в дальнейшем не наблюдается восстановления даже части утраченных функций. Часть тела ниже места спинномозговой травмы остаётся парализованной. Этот вариант возможен как при открытых, так и при закрытых повреждениях.

К сожалению, в настоящее время еще не разработана методика, которая позволила хирургическим или иным путём восстановить связь тела и конечностей с главной частью центральной нервной системы, если наблюдается полный разрыв головного мозга. Поэтому при подтверждении такого диагноза часто возникают психологические и эмоциональные проблемы, связанные с беспокойством о своём будущем, о семье, ощущением беспомощности, затрудняется социальная адаптация.

Классификация травм

Существует несколько классификаций, которые используют для характеристики травмы. Наиболее важным является знание того, как и насколько повреждён позвоночник и в каком именно месте наблюдается нарушение целостности нервных волокон. Это можно определить с помощью инструментального обследования и осмотра.

В различных классификациях учитывают разные параметры. Ниже рассмотрены наиболее распространённые характеристики и те, которые важно знать для понимания тяжести состояния пострадавшего.

По расположению

От места травмы зависит то, какие не смогут полноценно функционировать. Локализацию травмы обязательно записывают на медицинской карточке в виде заглавной латинской буквы и цифры. Буква означает отдел позвоночника (C – шейный, T – грудной, L – поясничный, S – крестцовый), а цифра номер позвонка и выходящего из соответствующего межпозвоночного отверстия нерва.

Существует прямая связь между характером нарушений и местом повреждения позвоночника и спинного мозга:

• До 4 шейного позвонка – самые опасные травмы. Отсутствует работа всех четырёх конечностей (центральная тетраплегия), полностью нарушены функции органов, находящихся в тазовой области, обычно не удаётся обнаружить признаки сохранения хоть какого-то типа чувствительности ниже места повреждения. При полном разрыве прекращается работа сердца и лёгких, человек может жить только при условии подключения к аппаратам поддержания жизнедеятельности.
• Нижний шейный отдел (5–7 позвонок) – отсутствует чувствительность, развивается паралич ног по центральному типу, рук по периферическому типу, выраженный болевой синдром в месте повреждения.
• На уровне до 4 грудного – нарушение сердечной и дыхательной деятельности, функции тазовых органов, корешковая боль.
• 5–9 грудного – парез нижних конечностей с возможностью сохранения глубокой чувствительности, нарушение работы тазовых органов.
• Грудной отдел ниже 9 позвонка – нарушения чувствительности половины тела (нижней), вялый паралич ног.
• Нижние отделы позвоночника – иногда вялые параличи ног, чувствительность сохраняется, хоть не в полной мере, функции мочевого пузыря частично сохранены, корешковая боль беспокоит достаточно часто.

Но стоит помнить, что возможная степень восстановления зависит не только от места повреждения, но и от его характера. При незначительном повреждении и правильном подходе к реабилитации, возможно добиться лучших результатов, чем обычные показатели при травме подобного расположения.

По характеру повреждения

Часто при постановке диагноза указывается также уровень повреждения костных структур позвоночного столба. Но не всегда травмы самих позвонков по тяжести точно соотносятся с глубиной повреждения мозгового вещества.

Для оценки тяжести состояния относительно целостности нервных структур стоит учитывать такие различия в характеристиках:

• Частичное сдавливание осколком позвонка или другой костной структурой, инородным телом (может попасть в спинномозговой канал, если присутствуют не только закрытые повреждения). При этом симптомы будут зависеть от того, какая часть наиболее повреждена.
• Разрыв спинного мозга из-за воздействия острого предмета или части позвонка, резкого сдавливания (размозжение), сильного растяжения в длину. Риск полного разрыва очень высок, если повреждающий агент острый и крупный.
• Гематомиелия – кровоизлияние в серое вещество, которое может сдавливать нервные структуры и разрушать их.


• Сотрясение спинного мозга – чаще всего бывает при ударе по спине без нарушения целостности костных структур.
• Отёк – может усиливать симптоматику или даже вызвать дополнительные повреждения. Может быть единственным следствием травмы или сочетаться с механическим повреждением.
• Ушиб спинного мозга. Обычно бывает при сильном ударе. Тяжесть повреждений разная, оценивается после устранения симптомов спинального шока.
• Контузия. Также проявляется спинальным шоком, но шансы на восстановление, хоть в большинстве случаев неполное, всё же есть.
• Отрыв корешка. Страдают функции, за которые он отвечал (подвижность или чувствительность).
• Наличие инфекции. Риск не очень большой, если наблюдаются закрытые повреждения. Но если есть открытая рана, туда легко могли попасть болезнетворные микроорганизмы. Особенно опасно, если предмет, повреждающий спинной мозг, – это нестерильное инородное тело.

Говорить о таких характеристиках можно только после обследования. Но их очень важно учитывать при прогнозировании улучшений.

Прогноз

Прогноз при и спинного мозга зависит от характеристик травмы, возраста и состояния здоровья пациента, количества его усилий, которые он и врачи готовы приложить для восстановления. Особенно важен реабилитационный период при относительно небольших повреждениях. В таком случае при активных своевременных действиях возможно полное выздоровление, а при их отсутствии – ухудшение состояния.

Можно отметить такие закономерности взаимосвязи характера травм и возможностей восстановления:

• Слабые повреждения. Например, при ударах по позвоночному столбу возможно сотрясение спинного мозга. Из-за этого может развиться его отёк, развиваются симптомы нарушения проводимости спинного мозга, но нет механического повреждения, разрывов нервной ткани, переломов костных структур. В таком случае все симптомы проходят уже через несколько дней.
• Частичное повреждение. Когда развивается спинальный шок, может наблюдаться крайне тяжелое состояние, но затем уцелевшие волокна опять начинают выполнять свои функции. Кроме того, иногда бывает так, что уцелевшие участки берут на себя часть действий, которые были характерны соседним повреждённым волокнам. Тогда подвижность и чувствительность участков тела ниже места травмы спинного мозга может быть восстановлена практически полностью.
• Полный разрыв, размозжение. В этом случае возможно только формирование новых рефлекторных реакций, которые будут контролироваться исключительно спинным мозгом.

В любом случае, каким бы ни был диагноз, важно максимально сотрудничать с врачами, чтобы предотвратить развитие нежелательных последствий неправильного лечения и не упустить все возможные шансы на выздоровление. Для этого можно ознакомиться с комплексом мероприятий, который проводят врачи, и узнать, для чего нужно каждое действие.

Лечение и реабилитация

То, насколько полным будет восстановление спинного мозга и сколько последствий останется в дальнейшем, зависит от многих факторов. Конечно, очень важно учитывать тяжесть травмы и не ожидать, что человек сможет двигаться как до травмы, если у него диагностирован полный разрыв мозгового вещества. Но ответственный подход и грамотные действия окружающих людей, врачей и самого пациента могут как минимум спасти жизнь. К тому же замечено, что при положительном настрое пострадавших выздоровление происходит быстрее, показатели при выписке лучше, последствия травмы минимальны по сравнению с другими.

Так как травма спинного мозга являются очень опасной, каждый период лечения связан не только с восстановлением здоровья, но и спасением жизни вообще. Любые неправильные действия могут значительно ухудшить состояние пострадавшего. Поэтому даже тем, кто никак не связан с медициной, важно знать, что нужно, а что нельзя делать в таких ситуациях.

Первые действия

То, насколько полным будет восстановление функции спинного мозга, во многом зависит от того, что будет происходить в первые минуты после того, как человек получил травму. В большинстве случаев в это время оказываются люди, которые не обучены оказывать первую медицинскую помощь в подобных ситуациях.

Поэтому всем важно запомнить два простых правила, которые применимы всегда, когда кто-то травмировался и невозможно сразу понять, насколько у него тяжелое состояние:

1. Сразу же вызвать скорую помощь, указав подробности причины звонка, приблизительный характер травмы. Обязательно упомяните о том, что пострадавший находится без сознания, если это так.
2. Не трогать, не пытаться перемещать человека или изменять его позу, не извлекать травмирующий его предмет, особенно если видно, что произошел перелом позвоночника. Никто не знает, в каком состоянии его спинной мозг. При неудачном движении можно легко превратить частичное повреждение в полный разрыв, тем самым лишив человека надежды на возможность снова ходить. То есть вред от неправильных действий может быть большим, чем от самой травмы.

Остальную помощь должны оказать специалисты. У них есть специальное оборудование и инструменты, которые помогут доставить человека в больницу без рисков ухудшить его состояние, зафиксировать перелом в неподвижном состоянии. Также они сразу вводят нейропротекторы – вещества, которые предотвращают саморазрушение мозгового вещества, которое может происходить при спинальном шоке.

В больнице

Лечение повреждений спинного мозга проводится исключительно в условиях больницы. Обычно в течение нескольких суток пациент находится в реанимации. Когда человек приходит в сознание, ему всё равно постоянно нужен уход, который могут оказать только в стационаре.

Примерная последовательность действий, которая необходима для выздоровления:

• Повторный осмотр (первый проводит бригада скорой помощи). Проверяется наличие чувствительности и рефлексов.
• Введение обезболивающих, нейропротекторов, при необходимости (например, если присутствует открытый перелом позвоночника) антибактериальных препаратов.
• Введение катетера в мочевой пузырь.
• В большинстве случаев показано хирургическое вмешательство с восстановлением костных структур, если присутствует перелом позвонка или его дужек.
• Уход после операции: массаж для профилактики контрактур, уход за кожей для предотвращения пролежней, при необходимости помощь в осуществлении дефекации и мочеиспускания.
• Физиопроцедуры.
• Упражнения для конечностей, пассивные или активные, в зависимости от возможностей пациента.

После того, как состояние стабилизируется, и самочувствие пациента улучшиться настолько, что ему не нужна будет постоянная медицинская помощь, чтобы восстанавливать здоровье, его выписывают домой. Это происходит не раньше, чем через 3 месяца.

Выписка – только первое достижение на пути к восстановлению. На этом нельзя останавливаться.

После выписки

Реабилитация после травмы спинного мозга – очень продолжительные процесс. Она длится не менее года. В течение всего этого времени важно не пропускать никакие реабилитационные мероприятия, которые будут предложены врачами. Это касается и физического, и социального восстановления. Необходимо будет привыкнуть, что некоторые действия теперь нужно будет делать совершенно другим образом. А иногда может появиться необходимость попросить о помощи кого-то из близких.

Все улучшения, которые наступят, будут происходить постепенно. Иногда на первых порах восстановительного периода человеку слабо даются движения даже при условии, что необходимые нервные волокна сохранены. Это связано с тем, что мышцы и суставы способны «забывать», как осуществлять свои функции, если долго не были задействованы. Не стоит этого пугаться, просто нужно будет заново научить их работать, и через какое-то время движения будут даваться без труда.

Одной из тяжелейших патологий спины является разрыв спинного мозга. Он может приводить к потере чувствительности конечностей и даже смерти пациента. Прогноз дальнейшей жизни для пострадавшего от травмы спины зависит от степени повреждения нервных волокон и эффективности подобранного лечения.

Разрыв спинного мозга — тяжелая травма нервных волокон, при которой наблюдается нарушение их целостности и последующий некроз тканей.

Возникает при высоких компрессионных нагрузках, проникающих ранениях, повышенных механических нагрузках на позвоночник. Степень повреждения спинного мозга может быть различна. Чаще наблюдаются частичные его разрывы, при которых возможно полное выздоровление пациента. Реже встречаются полные разрывы. Пациенты нередко интересуются — можно ли восстановить функции внутренних органов и конечностей ниже уровня разрыва нервных волокон. К сожалению, нынешний уровень развития медицины не дает возможности это сделать.

Последствия повреждения спинного мозга непредсказуемы. Может наблюдаться частичный либо полный паралич, нарушения в работе некоторых органов, искривления спины . При этом больной может все время сохранять ясность сознания.

Причины

• Травмы, полученные при ДТП. Чаще наблюдаются у пешеходов или мотоциклистов, поскольку у них спина не защищена твердой спинкой сидения.
• Повреждения, полученные при падении человека с высоты, включая падения с мостов или других конструкций, прыжки в воду .
• Бытовые травмы. К их числу относят падения с лестницы, ножевые, огнестрельные ранения. У людей пожилого возраста разрывы мозга могут происходить даже в результате падения с высоты собственного роста.

Также серьезные повреждения спины могут быть получены ребенком во время естественных родов или же при кесаревом сечении.

Симптомы

Основным проявлением тяжелой травмы спины является спинальный шок . При нем у человека мозг отключается от органов, наступает оцепенение. В этот период любое передвижение больного может привести к ухудшению состояния и смерти.

В тяжелых случаях возможна остановка дыхания или сердца.

Мнение эксперта

Боли и хруст в спине и суставах со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений в суставе и позвоночнике вплоть до инвалидности. Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить суставы пользуются натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский...Читать подробнее»

Диагностика

Также для выявления степени компрессии нервных волокон применяют миелографию. Дополнительные исследования пациенту назначают в зависимости от наличия сопутствующих повреждений организма, острых и хронических заболеваний.

Оказание первой помощи

1. Положить пострадавшего на твердую ровную поверхность. В холодное время года рекомендуется накрыть пациента одеялом.
2. Повернуть голову пострадавшего в бок. Это необходимо, дабы пациент не подавился рвотными массами.
3. Вызвать неотложную помощь. Поставить врача в известность о повреждениях спины.
4. По возможности нужно надеть на шею пациента ватно-марлевый воротник для дополнительной поддержки позвоночника.

При повреждениях спины категорически запрещено приподнимать корпус человека, тянуть его за руки или ноги, вправлять позвонки самостоятельно, укладывать пострадавшего на мягкую поверхность. Все это может усугубить состояние человека.

Лечение

При поступлении в стационар пациенту вводят высокие дозы сильнодействующих медикаментов, которые смогут поддерживать жизнедеятельность поврежденных нервных волокон. После этого больному назначают хирургическое лечение. Оно предусматривает удаление осколков позвоночника, которые травмируют спинной мозг, а также восстановление кровоснабжения поврежденных тканей. Далее пациенту назначают медикаментозную терапию, направленную на поддержание организма и быструю регенерацию тканей.

После окончания основного курса лечения человек проходит повторную диагностику, включающую МРТ, рентген, общие осмотры, ликвородинамические пробы. На основе результатов этого исследования больному назначают реабилитационную терапию. Она может предусматривать использование медикаментозной терапии, физ. процедур, мануальной терапии , направленной непосредственно на восстановление мышц спины. Если у человека будет отмечена положительная динамика, ему будет назначена лечебная физкультура, плавание и санаторно-курортное лечение .

Немного о секретах

Вы когда-нибудь испытывали постоянные боли в спине и суставах? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с остеохондрозом, артрозом и артритом вы уже знакомы лично. Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло... И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Тем не менее китайская медицина тысячелетиями знает рецепт избавления от данных заболеваний, и он прост и понятен.Читать подробнее»

Полное восстановление после разрыва нервных волокон занимает полтора года и более.

Прогноз

При тяжелых повреждениях спины прогноз для больного напрямую зависит от тяжести поражения мозга, скорости предоставления помощи пациенту и эффективности выбранных методов лечения. Если разрыв волокон неполный и пациенту была грамотно оказана первая помощь, возможно полное восстановление организма.

Ходят ли с разрывом спинного мозга? Если у человека было несущественное повреждение нервных волокон, он прошел полноценное лечение и дальнейшую реабилитацию, то возможно полное восстановление опорно-двигательного аппарата. В таких случаях пострадавший в дальнейшем сможет ходить.

Если же у больного произошел полный разрыв спинного мозга, последствия травмы могут быть крайне тяжелыми. В ряде случаев у пострадавших наступает полный паралич. Смерть у пациентов с травмами спины наступает из-за остановки дыхания или сердечной недостаточности.

Стремительный ритм жизни заставляет нас куда-то торопиться, спешить, бежать без оглядки. Но стоит случиться неудачному падению - и спину пронзает острая боль. Неутешительный диагноз из уст врача прерывает нескончаемую спешку. Травма спинного мозга - пугающие слова, но являются ли они приговором?

Что представляет собой травма спинного мозга

Спинной мозг человека надёжно защищён. Он закрыт прочным костным каркасом позвоночника, при этом обильно снабжается питательными веществами через сосудистую сетку. Под влиянием различных факторов - внешних или внутренних - деятельность этой устойчивой системы может быть нарушена. Все изменения, развивающиеся после повреждения спинномозгового вещества, окружающих оболочек, нервов и кровеносных сосудов, известны под обобщающим названием «травма спинного мозга».

Травма спинного мозга может называться спинномозговой или, на латинизированный манер, спинальной. Также существуют термины «позвоночно-спинномозговая травма» и «травматическая болезнь спинного мозга». Если первое понятие обозначает, прежде всего, изменения, возникшие в момент нанесения повреждений, то второе описывает весь комплекс развившихся патологий, в том числе и вторичных.

Подобная патология может затрагивать любой из отделов позвоночника, в котором проходит позвоночный канал со спинным мозгом:

• шейный;
• грудной;
• поясничный.

Спинной мозг подвержен риску травмирования в любой своей точке

Классификация спинальных травм

Существует несколько принципов классификации травм спинного мозга. По характеру повреждений они бывают:

• закрытые - не затрагивающие мягких тканей, расположенных рядом;
• открытые:
  • без проникновения в позвоночный канал;
  • проникающие:
    • касательные;
    • слепые;
    • сквозные.

Немалое значение при дальнейшей терапии имеют факторы, спровоцировавшие повреждение . Соответственно их природе и воздействию, выделяют следующие категории травм:

• изолированные, вызванные точечным механическим влиянием;
• сочетанные, сопровождающиеся повреждением иных тканей организма;
• комбинированные, возникшие под влиянием токсических, термических, волновых факторов.

В зависимости от характера повреждения выбирается тактика лечения

Нозологическая классификация базируется на подробном описании затронутых тканей, типов повреждений и характерных симптомов. В её системе указываются такие разновидности повреждений:

• травмы опорных и защитных компонентов:
  • вывих позвоночника;
  • перелом позвонка;
  • переломовывих;
  • разрыв связок;
  • ушиб позвоночника;
• травмы нервных компонентов:
  • ушиб спинного мозга;
  • сотрясение;
  • контузия;
  • компрессия (сдавление);
    • острая - возникает в краткие сроки;
    • подострая - формируется несколько дней или недель;
    • хроническая - развивается месяцы или годы;
  • разрыв (перерыв) мозга;
  • кровоизлияние:
    • в мозговую ткань (гематомиелия);
    • между оболочками;
  • повреждение крупных сосудов (травматический инфаркт);
  • травмы нервных корешков:
    • защемление;
    • разрыв;
    • ушиб.

Причины и факторы развития

Причины спинномозговых повреждений можно разделить на три категории:

• травматические - разнообразные механические воздействия, провоцирующие разрушение тканей:
  • переломы;
  • вывихи;
  • кровоизлияния;
  • ушибы;
  • сдавливания;
  • сотрясения;
• патологические - изменения в тканях, вызванные болезненными состояниями:
  • опухолями;
  • инфекционными заболеваниями;
  • нарушениями кровообращения;
• врождённые - аномалии внутриутробного развития и наследственные патологии.

Травматические повреждения - наиболее распространённая категория, встречающаяся в 30–50 случаях на 1 миллион жителей. Большая часть травм приходится на трудоспособных мужчин возрастом 20–45 лет.

Опухолевые изменения - частая причина патологических поражений спинного мозга

Характерные симптомы и признаки повреждения различных отделов спинного мозга

Симптомы спинномозговой травмы развиваются не мгновенно, они изменяются со временем. Первичные проявления связаны с разрушением части нервных клеток в момент ранения. Последующая массовая гибель может произойти по ряду причин:

• самоуничтожение (апоптоз) повреждённых тканей;
• кислородное голодание;
• дефицит питательных веществ;
• накопление токсических продуктов распада.

Нарастающие изменения разделяют течение болезни на пять периодов:

1. Острый - до 3 дней после травмы.
2. Ранний - до 3 недель.
3. Промежуточный - до 3 месяцев
4. Поздний - несколько лет после травмы.
5. Резидуальный - отдалённые последствия.

В начальные периоды симптоматика смещена в сторону неврологических симптомов (параличи, потеря чувствительности), на последних этапах - в сторону органических изменений (дистрофия, некроз тканей). Исключениями являются сотрясения, отличающиеся быстрым течением, и вялотекущие хронические заболевания. Причины, локализация и тяжесть травмы оказывают прямое влияние на набор вероятных симптомов .

Потеря чувствительности и двигательной активности напрямую зависит от места травмы

Таблица: симптоматика травм спинного мозга

Диагностика спинномозговых травм

Диагностика спинномозговых травм начинается с уточнения обстоятельств инцидента. Во время опроса пострадавшего или свидетелей устанавливаются первичные неврологические симптомы:

• двигательная активность в первые минуты после травмы;
• проявления спинального шока;
• параличи.

После доставки в стационар производится подробный внешний осмотр с пальпацией. На этом этапе описываются жалобы пациента:

• интенсивность и расположение болевого синдрома;
• нарушения памяти и восприятия;
• изменение кожной чувствительности.

Пальпация выявляет смещение костей, отёчность тканей, неестественное напряжение мышц, различные деформации. Неврологическое обследование обнаруживает изменения рефлексов.

Для точной диагностики необходимо применение инструментальных методик. К их числу относятся:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• спондилография - рентгенографическое исследование костной ткани. Выполняется в различных проекциях:
  • передней;
  • боковой;
  • косой;
  • через открытый рот;
• миелография - рентгенография с использованием контрастного вещества. Разновидности:
  • восходящая;
  • нисходящая
  • КТ-миелография;
• исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) – позволяет измерить проводимость нервной ткани;
• вертебральная ангиография - методика исследования кровеносных сосудов, питающих мозговую ткань;
• электронейромиография - способ, позволяющий оценить состояние мышц и нервных окончаний:
  • поверхностная;
  • игольчатая;
• люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами - метод изучения состава спинномозговой жидкости.

Метод МРТ позволяет быстро выявить изменения органов и тканей

Применяемые диагностические методики позволяют дифференцировать различные виды спинномозговых травм между собой, в зависимости от их тяжести и причин возникновения. Полученный результат напрямую влияет на тактику дальнейшей терапии.

Лечение

Учитывая исключительную угрозу травм спинного мозга для жизни человека, все меры по спасению пострадавшего строго регламентированы. Лечебные мероприятия производятся усилиями медицинского персонала. Лица без специального образования могут оказать лишь необходимую первую помощь и только при чёткой информированности о выполняемых действиях .

Первая помощь

Даже при слабом подозрении на спинномозговую травму первая помощь оказывается столь же тщательно, как и при доказанном факте повреждения. При худшем сценарии событий наибольший риск для пострадавшего представляют обломки разрушенных позвонков. Смещаясь в движении, костные фрагменты способны необратимо повредить спинной мозг и питающие его сосуды. Чтобы предотвратить такой исход, позвоночник пострадавшего нужно обездвижить (иммобилизировать). Все действия должны выполняться группой из 3–5 человек, действующих бережно и синхронно. Пациента следует помещать на носилки быстро, но плавно, без резких рывков, поднимая над поверхностью лишь на несколько сантиметров.

Следует отметить, что носилки для транспортировки пострадавшего помещаются под него. Переносить неиммобилизированного пациента даже на короткие расстояния строго запрещается.

Способ иммобилизации зависит от точки травмирования. Человека с повреждениями в области шейного отдела кладут на носилки лицом вверх, предварительно фиксируя его шею с помощью:

• круга из мягкой ткани или ваты;
• шины Еланского;
• шины Кендрика;
• воротника Шанца.

Травмы грудного или поясничного отделов вынуждают к транспортировке пострадавшего на щите или жёстких носилках. При этом тело должно находиться в положении лёжа на животе, под голову и плечи помещается плотный валик.

Человек с повреждённым позвоночником может перевозиться в положении лёжа: на животе (а) и на спине (б)

При развитии спинального шока может потребоваться нормализация сердечной деятельности с помощью атропина или дофамина. Сильный болевой синдром предусматривает введение анальгетиков (Кетанов, Промедол, Фентанил). Солевые растворы и их производные (Гемодез, Реополиглюкин) используются при обильных кровотечениях. Антибиотики широкого спектра действия (Ампициллин, Стрептомицин, Цефтриаксон) необходимы для препятствования инфицированию.

В случае необходимости для сохранения жизни пострадавшего на месте происшествия могут проводиться:

• очистка ротовой полости от инородных тел;
• искусственная вентиляция лёгких;
• непрямой массаж сердца.

После оказания неотложной помощи пациента следует незамедлительно доставить в ближайшее нейрохирургическое учреждение. Строжайше запрещается:

• транспортировать пострадавшего в положении сидя или лёжа;
• каким-либо образом воздействовать на место травмы.

Лечение в стационаре при ушибах, сотрясениях и других видах травм

Набор лечебных мероприятий зависит от характера и тяжести травмы. Лёгкие повреждения - ушибы и сотрясения - предусматривают лишь медикаментозную терапию. Прочие виды травм лечатся комбинированно. В некоторых ситуациях, грозящих необратимыми изменениями тканей спинного мозга, требуется экстренное оперативное вмешательство - не позднее 8 часов после момента травмы. К таким случаям относятся:

• деформация позвоночного канала;
• сдавление спинного мозга;
• сдавление магистрального сосуда;
• гематомиелия.

Следует учитывать, что обширные внутренние травмы могут создать угрозу для жизни пациента в процессе операции. Поэтому при наличии следующих патологий немедленное хирургическое вмешательство противопоказано:

• анемия;
• внутреннее кровотечение;
• жировая эмболия;
• недостаточность:
  • печёночная;
  • почечная;
  • сердечно-сосудистая;
• перитонит;
• проникающая травма грудной клетки;
• тяжёлая травма черепа;
• шок:
  • геморрагический;
  • травматический.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение продолжает тактику, начатую при оказании первой помощи: борьбу с болевым синдромом, инфекциями, сердечно-сосудистыми проявлениями. Помимо этого, принимаются меры по сохранению пострадавшей ткани мозга.

1. Метилпреднизолон повышает обмен веществ в нервных клетках, усиливает процессы микроциркуляции.
2. Седуксен и Реланиум снижают чувствительность пострадавших тканей к кислородному голоданию.
3. Сульфат магния позволяет контролировать баланс кальция, следовательно - нормализует прохождение нервных импульсов.
4. Витамин Е выполняет функцию антиоксиданта.
5. Антикоагулянты (Фраксипарин) назначают для профилактики тромбозов, риск возникновения которых повышается при длительной неподвижности конечностей при спинномозговых травмах.
6. Миорелаксанты (Баклофен. Мидокалм) снимают мышечные спазмы.

Фотогалерея лекарств

Баклофен снимает мышечные спазмы Витамин Е является мощным антиоксидантом Метилпреднизолон усиливает процессы микроциркуляции Седуксен снижает чувствительность пострадавших тканей к кислородному голоданию Сульфат магния нормализует прохождение нервных импульсов Фраксипарин назначают для профилактики тромбозов

Декомпрессия при сдавливании спинного мозга

Чаще всего наибольшей угрозой для пострадавшего считается не прямое повреждение спинного мозга, а его сдавливание окружающими тканями. Это явление - компрессия - возникает в момент травмы, усиливаясь в дальнейшем за счёт патологических изменений. Именно снижение давления на спинной мозг (декомпрессия) является первейшей целью терапии. В 80% случаев для этого успешно применяется скелетное вытяжение.

Фиксация с вытяжением позволяет снизить давление на позвоночник

Хирургическая декомпрессия производится путём прямого доступа к позвоночнику:

• переднего (претрахеального) – в случае травмы шейного отдела;
• переднебокового (забрюшинного) – при повреждении поясничных позвонков;
• бокового;
• заднего.

Позвонки могут подвергаться:

• репозиции - сопоставлению костных обломков;
• корнорэктомии - удалению тела позвонка;
• ламинэктомии - удалению дуги или отростков;
• дискэктомии - удалению межпозвоночных дисков.

Одновременно с этим восстанавливается нормальная иннервация и кровоснабжение пострадавшего участка. По завершении этого позвоночник стабилизируется с помощью костного аутотрансплантата или металлического имплантата. Рана закрывается, повреждённый участок неподвижно фиксируется.

Металлические имплантаты стабилизируют позвоночник после хирургического вмешательства

Видео: операция при переломе позвоночника

Реабилитация

Период реабилитации после травмы спинного мозга может продолжаться от нескольких недель до двух лет, в зависимости от масштабов повреждения. Для успешного восстановления необходимо сохранение относительной целостности спинного мозга - при его полном перерыве процесс регенерации невозможен. В остальных случаях рост нервных клеток происходит со скоростью около 1 мм в день. Реабилитационные процедуры преследуют следующие цели:

• повышение микроциркуляции крови в повреждённых участках;
• облегчение доставки медицинских препаратов в очаги регенерации;
• стимуляция клеточного деления;
• препятствование дистрофии мышц;
• улучшение психоэмоционального состояния пациента.

Правильное питание

Основой реабилитации является устойчивый режим и правильное питание. В рационе пациента должны присутствовать:

• хондропротекторы (желе, морская рыба);
• белковые продукты (мясо, печень, яйца);
• растительные жиры (оливковое масло);
• кисломолочные продукты (кефир, творог);
• витамины:
  • А (морковь, тыква, шпинат);
  • В (мясо, молоко, яйца);
  • С (цитрусовые, шиповник);
  • D (морепродукты, кефир, сыр).

ЛФК и массаж

Лечебная физкультура и массаж ориентированы на снятие спазмов, улучшение трофики мышц, активизацию тканевого метаболизма и повышение подвижности позвоночника.

Упражнения должны начинаться пациентом при стабильном его состоянии, сразу же после снятия ограничивающих конструкций (гипса, повязок, скелетного вытяжения). Предварительная рентгенография повреждённого позвоночника - обязательное условие этого этапа.

Нагрузки при ЛФК нарастают ступенчато: первые две недели отличаются минимальными усилиями, последующие четыре - увеличенными, на протяжении последних двух упражнения выполняются стоя.

Примерный комплекс таков:

Массаж - древний и эффективный метод реабилитации при травмах спины. Учитывая чувствительность ослабленного позвоночника, подобные механические воздействия должны выполняться человеком, обладающим знаниями и опытом в области мануальной терапии.

Другие физиотерапевтические методики для восстановления после травмы

Помимо этого, для реабилитации пострадавшего широко применяются разнообразные физиотерапевтические методики:

• гидрокинезотерапия - гимнастика в водной среде;
• иглорефлексотерапия - сочетание техник иглоукалывания с воздействием слабых электрических импульсов;
• ионофорез и электрофорез - способы доставки лекарственных препаратов в ткани напрямую через кожу;
• механотерапия - методы реабилитации, предусматривающие использование тренажёров;
• электронейростимуляция - восстановление проводимости нервов при помощи слабых электрических импульсов.

Водная среда создаёт поддерживающие условия для повреждённого позвоночника, ускоряя тем самым реабилитацию

Психологический дискомфорт, возникающий у пострадавшего из-за вынужденной неподвижности и изоляции, помогает преодолеть эрготерапевт - специалист, сочетающий в себе черты реабилитолога, психолога и педагога. Именно его участие способно вернуть пациенту утраченную надежду и бодрость духа, что само по себе значительно ускоряет выздоровление.

Видео: доктор Бубновский о реабилитации после спинномозговых травм

Прогноз лечения и возможные осложнения

Прогноз лечения полностью зависит от масштаба повреждений. Лёгкие травмы не затрагивают большого количества клеток. Утраченные нервные цепи быстро компенсируются за счёт свободных связей, так что их восстановление происходит быстро и без последствий. Обширные органические повреждения опасны для жизни пострадавшего с первого момента своего существования, а прогноз их лечения неоднозначен либо вовсе неутешителен.

Риск осложнений сильно возрастает без оказания необходимой медицинской помощи в кратчайшие сроки.

Обширное поражение спинного мозга грозит множеством последствий:

• нарушение проводимости нервных волокон из-за разрыва или кровоизлияния (гематомиелии):
  • спинальный шок;
  • нарушение терморегуляции;
  • избыточная потливость;
  • потеря чувствительности;
  • парезы;
  • параличи;
  • некрозы;
  • трофические язвы;
  • геморрагический цистит;
  • твёрдые отёки тканей;
  • половая дисфункция;
  • мышечная атрофия;
• инфекционное поражение спинного мозга:
  • эпидурит;
  • менингомиелит;
  • арахноидит;
  • абсцесс.

Профилактика

Специализированных мер для профилактики травм спинного мозга не существует. Можно просто ограничиться бережным отношением к своему телу, поддержанием его в должной физической форме, избеганием чрезмерных физических нагрузок, ударов, сотрясений, столкновений. Плановые обследования у специалиста-терапевта помогут выявить скрытые патологии, угрожающие здоровью спины.

Травма позвоночника и спинного мозга - ранения позвоночника и спинного мозга могут быть открытые - с нарушением целостности кожных покровов и закрытые - без повреждения кожных покровов и мягких тканей.

Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушаются стенки позвоночного канала, и не проникающие.

Закрытые повреждения делятся на повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга, сопровождающиеся нарушением функций спинного мозга, повреждения спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника. Среди закрытых травм позвоночника различают: ушибы, переломы, вывихи, растяжения или разрывы связочного аппарата, отрывы замыкающих пластинок, повреждения межпозвоночных дисков. Наиболее часто повреждаются XII грудной, I поясничный, V-VI шейные позвонки.

Повреждения спинного мозга подразделяются на сотрясение, ушиб и кровоизлияние в вещество и оболочки спинного мозга.

При всех видах повреждений позвоночника (в том числе если переломы и вывихи рентгенологически не определяются) могут развиваться все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимых.

Морфологические изменения спинного мозга при закрытых повреждениях позвоночника заключаются в поражении нейронных структур в виде хроматолиза, очагов некроза и размягчения, набухания и нерегулярности строения аксонов, дегенерации миелиновых оболочек, интра- и экстрадуральных геморрагии, интрамедуллярных геморрагии и размягчений, отека, повреждения корешков.

Двигательные нарушения, как правило, двусторонние, реже - асимметричные. Парапарезы или параплегии, возникающие тотчас после травмы вследствие сопутствующего спинального шока, могут симулировать анатомический перерыв спинного мозга. Восстановление движений при тяжелых частичных повреждениях спинного мозга наступает не ранее, чем через 3-4 нед после повреждения. Восстановление двигательной функции происходит даже при наличии грубых анатомических повреждений спинного мозга, в течение ряда лет. Расстройства чувствительности могут быть сегментарные, проводниковые, корешковые, иногда диссоциированные в виде анестезии, гипестезии, реже гиперестезии. В первые часы и дни после травмы расстройства чувствительности обычно симметричные, проводниковые нарушения доминируют над всеми другими видами, что обусловлено спинальным шоком. Верхняя граница расстройств чувствительности в остром периоде нечеткая. Над зоной анестезии может располагаться зона гипестезии, распространяющаяся на 3- 6 сегментов, реже - зона гипералгезии. При легких неполных поперечных повреждениях опийного мозга чувствительность может восстанавливаться уже в первые часы и дни после травмы. При анатомическом перерыве спинного мозга болевые ощущения у большинства больных отсутствуют, симметричные нарушения чувствительности и их уровень остаются стойкими.

Часто при повреждениях спинного мозга и его корешков наблюдаются корешковые боли, стреляющие, дергающие, напоминающие ощущение прохождения электрического тока, иногда каузальгического характера. Боли в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга могут быть обусловлены сдавленней корешков, острым грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска, подпаутинным кровоизлиянием. Появление корешковых болей в позднем периоде травмы указывает на развитие поздних осложнений (арахноидит, эпидурит, абсцесс, остеомиелит и др.).

Повреждения позвоночника и спинного мозга могут сопровождаться нарушениями мочеиспускания, дефекации, половой деятельности. Они чаще бывают с первых дней травмы. Пролежни развиваются чаще в тех областях с нарушенной иннервацией, где мягкие ткани испытывают давление выступающих костных образований (крестец, гребни подвздошной кости, пятки), они быстро инфицируются и могут стать источником развития сепсиса. Особенно быстро развиваются пролежни у больных с грубыми повреждениями спинного мозга, в частности при его анатомическом перерыве.

Распознавание уровня очага повреждения: протяженность очага в вертикальном направлении устанавливается по данным исследования кожной чувствительности, а нижней границы - по состоянию сухожильных и защитных рефлексов, мышечных атрофии, пробы на потоотделение и исследованию рефлекторного дермографизма. Протяженность очага в горизонтальном направлении определяется на основании исследования проводниковых и сегментарных нарушений. Надо иметь в виду, что каждый дерматом иннервируется тремя сегментами спинного мозга. Поэтому уровень поражения спинного мозга бывает на 1-2 сегмента выше верхней границы расстройства чувствительности. Исключением являются повреждения на уровне нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Относительно нередко непосредственное повреждение вещества спинного мозга механического характера сочетается с нарушением спинального кровообращения. Последнее приводит к развитию очагов размягчения, значительно отстоящих от места травмы, и при обследовании у больного обнаруживаются два уровня очагового поражения спинного мозга.

При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (I- IV шейные сегменты - на уровне I-IV шейных позвонков) развиваются спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня; корешковые боли в области шеи и затылка, расстройства мочеиспускания (задержка или периодическое недержание мочи). При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания, гипо- или гипертермия.

При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (шейное утолщение - V шейный - I грудной сегменты на уровне V- VII шейных позвонков) развивается периферический вялый паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних; исчезают рефлексы с двуглавой (CV-CVI) и трехглавой (CVII-CVIII) мышц, периостальный рефлекс (CV-CVIII), утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях. При поражении VII и VIII шейных и I грудного сегментов вследствие поражения цилиоспинального центра появляется одно- или двусторонний симптом Клода Бернара-Горнера. Могут наблюдаться нарушения дыхания, понижение артериального давления, замедление пульса и понижение температуры, тазовые расстройства.

При повреждении грудного отдела спинного мозга (на уровне V-X грудных позвонков) развивается нижняя спастическая параплегия и параанестезия, тазовые нарушения. В зависимости от уровня повреждения выпадают брюшные рефлексы: верхние (DVII-DVIII); средние (DIX-DX), нижние (DXI-DXII).

При повреждении поясничного утолщения (LI-SII сегментов спинного мозга на уровне X-XII грудных и I поясничного позвонка; LI сегмент лежит на уровне DX позвонка) развивается периферический вялый паралич нижних конечностей. Исчезают коленный (LII-LIV) и ахиллов (SI-SII) рефлексы. При повреждении I и II поясничных сегментов выпадает кремастерный рефлекс. Обнаруживают утрату чувствительности книзу от пупартовой связки и в области промежности, а также тазовые расстройства. Рано развиваются цистит и появляются пролежни, имеющие тенденцию к быстрому прогрессированию. При тяжелых поражениях иногда развивается синдром острого живота, вазомоторно-трофическая гематурия, а также тяжелая адинамия вследствие повреждения надпочечников.

При повреждении конуса спинного мозга (SIII-SV) на уровне I-II поясничных позвонков развиваются анестезия в области промежности, а также расстройства мочеиспускания и дефекации. Двигательная функция нижних конечностей сохранена.

При повреждении конского хвоста наблюдаются периферический паралич нижних конечностей, утрата чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, корешковые боли в ногах, тазовые нарушения, цистит, пролежни на ягодицах и крестце.

Клинические формы поражения спинного мозга

Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью патологических явлений, отсутствием структурных повреждений мозга. Наблюдаются преходящие парезы, реже параличи, преходящие расстройства чувствительности, чаще парестезии, временные расстройства функций тазовых органов. Патологические явления могут исчезать от нескольких часов до 2-3 нед (в зависимости от тяжести сотрясения).

Спинномозговая жидкость при сотрясении спинного мозга, как правило, не изменена. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

Ушиб спинного мозга , наиболее частая форма поражения при закрытых повреждениях и непроникающих ранениях спинного мозга, представляет собой сочетание повреждений ткани мозга (некроз, кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями (спинальный шок). В момент травмы независимо от уровня поражения развиваются вялые параличи, парезы, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов, вегетативных функций (кожной температуры, пиломоторных рефлексов, потоотделения и др.). В спинномозговой жидкости может быть примесь крови (признак субарахноидального кровоизлияния); проходимость субарахноидального пространства, как правило, не нарушена. Косвенным указанием на возможность ушиба спинного мозга и его сдавление могут служить рентгенографически обнаруживаемые переломы дужек тел позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу.

Восстановление двигательных, чувствительных функций тазовых органов наступает в среднем в течение 3-5 нед. Могут наблюдаться остаточные явления нарушений функций спинного мозга.

Кровоизлияние в спинной мозг

а) Гематомиелия.

б) Эпидуральная гематома встречается редко, развивается вследствие разрыва эпидуральных вен, сочетается обычно с повреждениями позвоночника (трещины, переломы, вывихи). Непосредственно после травмы наступает светлый бессимптомный промежуток. В течение нескольких часов постепенно появляются корешковые боли, парестезии, нарастают чувствительные и двигательные расстройства, нарушения тазовых органов с последующим развитием поперечного сдавления спинного мозга.

Сдавление спинного мозга может быть вызвано переломом позвоночника со смещением отломков дужек или тел позвонков, грыжевым выпячиванием межпозвоночных дисков, инородными телами, эпидуральной гематомой; в поздний период травмы - рубцом костной мозолью и т. д. Динамическое сдавление спинного мозга и его корешков - это сдавление, нарастающее при движениях позвоночника. В основе лежит патологическая подвижность травмированного позвоночника, межпозвоночных дисков и связочного аппарата.

С целью уточнения диагноза во всех случаях травмы позвоночника производят рентгенографическое исследование с использованием стандартных или специальных укладок, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами и миелографию.

Лечение

Правильная транспортировка больного на щите, соблюдая строго горизонтальное положение, исключая сгибательные, боковые, вращательные движения. При повреждении шейного отдела позвоночника желательна немедленная фиксация больного в раме Стрикера, в которой имеется приспособление для скелетного вытяжения. В первые часы после травмы должны проводиться противошоковые мероприятия, лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения, борьба с болью, анемией и гипопротеинемией, гемостатическая и дегидратационная терапия (внутривенное введение полиглюкина, переливание крови, плазмы, морфин, омнопон, кофеин подкожно, викасол, лазикс, новурит, маннитол и др.).

При повреждении шейного отдела позвоночника препараты морфина противопоказаны.

Проводятся ортопедические мероприятия для устранения деформаций позвоночника и предотвращения вторичного смещения. Основной принцип лечения переломов позвоночника - репозиция сместившихся отломков и иммобилизация их до сращения кости с последующим функциональным лечением.

Наиболее распространенным методом репозиции при переломах в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника является скелетное вытяжение в течение 6-10 нед с последующим ношением фиксирующего корсета в течение 5-6 мес. У больных с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков пользуются вытяжением с помощью кожаных или марлево-ватных лямок, помещаемых в подмышечные впадины или скелетным вытяжением за кости таза на протяжении 4-12 нед. После 2-3-месячного вытяжения разрешается ходить в гипсовом, а через несколько месяцев и в более лёгком корсете. При нарастании неврологической симптоматики, свидетельствующей о компрессии мозга, показано оперативное лечение - ламинэктомия. Устранение сдавления спинного мозга должно быть проведено по возможности в течение первых часов или первых суток с момента травмы.

Важное значение имеет лечение нарушений функций мочевого пузыря и кишечника (катетеризация с промыванием мочевого пузыря 2% раствором борной кислоты и раствором нитрата серебра 1:5000; фурадонин, неграм). В случаях длительного нарушения функций - наложение надлобкового свища. С целью восстановления активного процесса мочеиспускания проводят электрическую стимуляцию мочевого пузыря, в том числе и метод радиочастотной стимуляции. В этом случае в мочевой пузырь вживляются платиновые электроды, соединенные с приемником (внутри которого помещена радиосхема), подшитым под прямую мышцу живота. С помощью ручного генератора, поднося его к брюшной стенке, больной несколько раз в день посылает импульсы к мочевому пузырю, что вызывает его сокращение и опорожнение.

При парезе кишечника - прием слабительных средств, сифонные клизмы, пальцевое удаление каловых масс, прозерин.

Для предупреждения пролежней показаны частая перемена положения в постели - не реже чем через 2-2 1/2 ч, губчатые или пневматические матрацы, протирание кожи камфорным или 96% спиртом 2-3 раза в день.

При лечении пролежней - различные мазевые повязки, эритемные дозы ультрафиолетового облучения, антибактериальная терапия, иссечение некротизированной ткани, переливание крови.

При восстановительной терапии поражений спинного мозга с целью улучшения регенеративно-репаративных процессов применяют антихолинэстеразные препараты, пирогенал, лидазу, бийохинол, алоэ, стекловидное тело, поливитамины, преднизолон, АКТГ. Особенно велика роль лечебной физкультуры и массажа.

В дальнейшем для улучшения кровообращения и рассасывания рубцов показаны различные тепловые процедуры на область травмы (парафиновые аппликации, озокерит, электрофорез с йодидом калия, лидазой). В позднем восстановительном периоде - грязелечение в санаториях, сложное протезирование.

Хотя способы диагностики и оказания помощи при повреждениях позвоночника и спинного мозга приводились еще в египетских папирусах и трудах Гиппократа, в течение длительного времени травма позвоночника с неврологическими нарушениями считалась практически смертным приговором. Еще в Первую мировую войну 80% раненных в позвоночник умирали в течение первых 2 нед. Прогресс в лечении спинно-мозговой травмы (СМТ), основанный на улучшении понимания ее патогенеза и разработке кардинально новых способов лечения, наметился лишь в ходе Второй мировой войны и в послевоенные годы. Сегодня СМТ остается тяжелым, но обычно не фатальным видом травмы, причем существенный вклад в минимизацию ее последствий вносит своевременное и адекватное оказание первой, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим.

Травматические повреждения позвоночника и спинного мозга встречаются существенно реже, чем ЧМТ. У взрослых частота СМТ составляет 5 на 100 тыс. населения в год, у детей она еще ниже (менее 1 на 100 тыс. населения в год), но у детей СМТ чаще ассоциирована с политравмой и протекает тяжелее, с худшим прогнозом. В России примерно 80% пострадавших составляют мужчины в возрасте до 30 лет. Поскольку сегодня большинство пострадавших даже с тяжелой СМТ выживают, число лиц с последствиями СМТ в популяции развитых стран составляет примерно 90 на 100 тыс. населения (для России сегодня - это примерно 130 тыс. человек, из них 13 тыс. - с параплегией или тетраплегией). Социальную значимость проблемы трудно переоценить.

Основная причина СМТ - дорожно-транспортные происшествия (50% случаев). Далее следуют травмы спортивные и связанные с активным отдыхом (25%, из них 2/3 - это повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, полученные при нырянии в мелком месте). Примерно по 10% составляют травмы производственные и полученные в результате противоправных действий, и 5% - полученные при падении с высоты, в природных катаклизмах и т. д.

Чаще всего повреждается шейный отдел позвоночника (55%), реже - грудной (30%), еще реже - пояснично-крестцовый (15%).

Повреждение спинного мозга и его корешков встречается примерно в 20% случаев СМТ. Такие травмы называют осложненными.

Уровень повреждения (поражения) спинного мозга оценивают по нижнему сегменту, в дерматоме которого сохранилась чувствительность и хотя бы минимальные произвольные движения. Часто, но не всегда, этот уровень соответствует установленному уровню повреждения позвоночника. Не следует в оценке уровня повреждения спинного мозга ориентироваться на патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, защитные и синкинезии), их рефлекторная дуга может проходить ниже уровня полного повреждения спинного мозга.

Выделяют полное и неполное повреждение спинного мозга. При полном повреждении (группа А по шкале Frankel) отсутствуют чувствительность и произвольные движения ниже уровня поражения. Обычно в такой ситуации спинной мозг бывает анатомически разрушен. При неполном повреждении (группы B, C, D по шкале Frankel) нарушения чувствительности и движений выражены в большей или меньшей степени; группа E соответствует норме.

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на открытые, при которых нарушается целостность кожного покрова и подлежащих мягких тканей, и закрытые, при которых эти повреждения отсутствуют. В мирное время преобладает закрытая СМТ.

Таблица Шкала оценки нарушения функций спинного мозга (Frankel)

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника. Закрытые повреждения позвоночника возникают под влиянием чрезмерного сгибания, разгибания, вращения и сдавления по оси. Во многих случаях наблюдается сочетание этих механизмов (например, при так называемой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника, когда вслед за сгибанием позвоночника возникает его разгибание).

В результате воздействия этих механических сил возможны разнообразные изменения в позвоночнике:

Растяжение и разрыв связок;

Повреждение межпозвонковых дисков;

Подвывихи и вывихи позвонков;

Переломы позвонков;

Переломовывихи.

Различают следующие виды переломов позвонков:

Переломы тел позвонков (компрессионные, оскольчатые, взрывные) ;

Переломы заднего полукольца;

Комбинированные с одновременным переломом тел, дужек, суставных и поперечных отростков;

Изолированные переломы поперечных и остистых отростков.

Принципиальное значение имеет отнесение повреждения позвоночника к стабильному или нестабильному. Под стабильностью позвоночника понимают способность его структур ограничивать их взаимное смещение, чтобы оно при физиологических нагрузках не приводило к повреждению или раздражению спинного мозга и его корешков. Нестабильные повреждения позвоночника обычно связаны с разрывом связок, фиброзного кольца, множественным разрушением костных структур и чреваты дополнительной травматизацией спинного мозга даже при незначительных движениях в пораженном сегменте.

Проще понять причины возникновения нестабильности позвоночника, если обратиться к концепции Дениса, выделяющего 3 опорные системы (столба) позвоночника: передний опорный комплекс (столб) включает в себя переднюю продольную связку и передний сегмент тела позвонка; средний столб объединяет заднюю продольную связку и задний сегмент тела позвонка; задний столб - суставные отростки, дужки с желтыми связками и остистые отростки с их связочным аппаратом. Нарушение целостности двух из упомянутых опорных комплексов (столбов), как правило, приводит к нестабильности позвоночника.

Повреждения спинного мозга. Схема Дениса: выделены передний, средний и задний опорные комплексы (столбы) позвоночника; нестабильность позвоночного сегмента развивается при поражении двух из них в любом сочетании

По виду травмы спинного мозга выделяют его сотрясение, ушиб, сдавление и нарушение анатомической целостности (частичный или полный разрыв спинного мозга) ; часто эти механизмы сочетаются (например, ушиб с разрывом сосудов и кровоизлиянием - гематомиелией, вызывающей непосредственное повреждение аксонов и клеток спинного мозга). Наиболее тяжелой формой локального поражения спинного мозга является его полный анатомический перерыв с диастазом концов в месте повреждения.

Основное значение для судьбы больного имеет степень повреждения спинного мозга и его корешков. Это повреждение может происходить как в момент травмы (что неизлечимо), так и в последующем периоде, когда профилактика вторичных повреждений спинного мозга потенциально возможна.

На сегодня не существует способов восстановления функции анатомически поврежденных нейронов и клеток спинного мозга. Задача лечения СМТ - минимизация вторичных повреждений спинного мозга и обеспечение оптимальных условий для восстановления нейронов и аксонов, оказавшихся в зоне нарушения кровоснабжения - «ишемической полутени».

Частым и опасным следствием травмы спинного мозга является отек, обусловленный как повышением тканевого осмотического давления при разрушении клеточных мембран, так и нарушениями венозного оттока из-за сдавления спинно-мозговых вен (гематомами, костными отломками и т. д.) и их тромбоза. Увеличение объема спинного мозга в результате отека приводит к нарастанию локальной гипертензии и снижению перфузионного давления, что по принципу порочного круга ведет к дальнейшему нарастанию отека, ишемии и может привести к необратимому поражению всего поперечника спинного мозга.

Клиническая картина повреждения позвоночника. Помимо перечисленных морфологических изменений возможны и функциональные нарушения, обусловленные нарушениями на клеточном уровне. Такие нарушения функции спинного мозга регрессируют, как правило, в течение первых 24 ч после травмы.

Основное проявление перелома позвоночника - локальная болезненность, значительно усиливающаяся при нагрузке (вставании, наклонах и даже поворотах в постели). На повреждение позвоночника могут также указывать:

Ссадины и гематомы;

Отек и локальная болезненность мягких тканей в паравертебральной области;

Болезненность при пальпации остистых отростков;

Разное расстояние между вершинами остистых отростков, смещение одного или нескольких из них кпереди, кзади или в сторону от средней линии;

Угловое изменение оси позвоночника (травматический сколиоз, кифоз или лордоз).

При переломе нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника даже без повреждения спинного мозга может развиваться парез кишечника, обусловленный забрюшинной гематомой (сдавливающей сосуды и нервы брыжейки).

Клиническая картина поражения спинного мозга при травме позвоночника

Клиническая симптоматика осложненного перелома позвоночника определяется рядом причин, в первую очередь - уровнем и степенью поражения спинного мозга.

Различают синдромы полного и частичного поперечного поражения спинного мозга.

При синдроме полного поперечного поражения спинного мозга книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, глубокие и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации, приапизм) ; страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.

Повреждение шейного утолщения спинного мозга (CV-ThI на уровне V-VII шейных позвонков) приводит к периферическому парапарезу верхних конечностей и спастической параплегии нижних. Возникают проводниковые расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Возможны боли корешкового характера в руках. Поражение цилиоспинального центра вызывает появление симптома Горнера, снижение артериального давления, замедление пульса. Особенности клинических проявлений травмы спинного мозга зависят от уровня поражения. При повреждении верхнешейной части спинного мозга (CI-IV на уровне I-IV шейных позвонков) развивается тетрапарез или тетраплегия спастического характера с утратой всех видов чувствительности с соответствующего уровня. Если имеется сопутствующее повреждение ствола мозга, появляются бульбарные расстройства (дисфагия, афония, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения).

Травма грудной части спинного мозга (ThII-XII на уровне I-IX грудных позвонков) приводит к нижней спастической параплегии с отсутствием всех видов чувствительности, выпадению брюшных рефлексов: верхнего (ThVII-VIII), среднего (ThIX-X) и нижнего (ThXI-XII).

При повреждении поясничного утолщения (LI SII на уровне Х-XII грудных и I поясничного позвонков) возникают периферический паралич нижних конечностей, анестезия промежности и ног книзу от паховой (пупартовой) связки, выпадает кремастерный рефлекс.

При травме конуса спинного мозга (SIII-V на уровне I-II поясничных позвонков) имеется «седловидная» анестезия в области промежности.

Повреждение конского хвоста характеризуется периферическим параличом нижних конечностей, анестезией всех видов в области промежности и ног, резкими корешковыми болями в них.

При поражении конуса спинного мозга и корешков конского хвоста страдает сегментарный аппарат спинного мозга и развивается синдром «гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря»: характерна задержка мочеиспускания с явлениями парадоксаль- Повреждения спинного мозга на всех уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частях появляются нарушения функции тазовых органов по типу синдрома «гиперрефлекторного нейрогенного мочевого пузыря». В первое время после травмы возникает задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться очень долго (месяцы). Чувствительность мочевого пузыря утрачивается. Затем по мере растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется спинальным автоматизмом мочеиспускания. При этом непроизвольное мочеиспускание наступает при незначительном накоплении мочи в мочевом пузыре.

ной ишурии - мочевой пузырь переполнен, но когда давление в нем начинает превышать сопротивление сфинктеров, часть мочи пассивно вытекает, что создает иллюзию сохранности функции мочеиспускания.

Расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания кала развиваются обычно параллельно с нарушением мочеиспускания.

Поражению спинного мозга в любых частях сопутствуют пролежни, возникающие в областях с нарушенной иннервацией, где под мягкими тканями находятся костные выступы (крестец, гребни подвздошных костей, пятки). Особенно рано и быстро развиваются пролежни при грубом (поперечном) повреждении спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов. Пролежни быстро инфицируются и становятся причиной развития сепсиса.

При определении уровня поражения спинного мозга надо учитывать взаиморасположение позвонков и спинно-мозговых сегментов. Проще сопоставлять расположение сегментов спинного мозга с остистыми отростками позвонков (за исключением нижнего грудного отдела). Для определения сегмента к номеру позвонка надо прибавить 2 (так, на уровне остистого отростка III грудного позвонка будет располагаться V грудной сегмент).

Выделяют несколько синдромов частичного поражения спинного мозга. Эта закономерность исчезает в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, где на уровне ThXI-XII и LI располагаются 11 сегментов спинного мозга (5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый).

Синдром половинного поражения спинного мозга (синдром БроунСекара) - паралич конечностей и нарушение глубоких видов чувствительности на стороне поражения с выпадением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Следует подчеркнуть, что этот синдром в «чистом» виде встречается редко, обычно выявляются его отдельные элементы.

Передний спинно-мозговой синдром - двусторонняя параплегия (или парапарез) в сочетании со снижением болевой и температурной чувствительности. Причина развития этого синдрома - нарушение кровотока в передней спинальной артерии, которая травмируется костным осколком или выпавшим диском.

Центральный синдром спинного мозга (чаще возникает при резком переразгибании позвоночника) характеризуется преимущественно парезом рук, в ногах слабость менее выражена; отмечаются разной степени выраженности нарушения чувствительности ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания.

В отдельных случаях, преимущественно при травме, сопровождающейся резким сгибанием позвоночника, может развиться синдром поражения задних канатиков спинного мозга - выпадение глубоких видов чувствительности.

Для повреждения спинного мозга (особенно при полном поражении его поперечника) характерны нарушения регуляции функций различных внутренних органов: расстройства дыхания при шейном поражении, парез кишечника, нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней.

В острой стадии травмы возможно развитие «спинального шока» - снижение артериального давления (обычно - не ниже 80 мм рт. ст.) при отсутствии признаков политравмы и внутреннего или наружного кровотечения. Патогенез спинального шока объясняется потерей симпатической иннервации ниже места повреждения при сохранении парасимпатической (вызывает брадикардию) и атонией скелетных мышц ниже уровня повреждения (вызывает депонирование крови в венозном русле со снижением объема циркулирующей крови).

Сотрясение спинного мозга встречается очень редко. Характеризуется поражением спинного мозга функционального типа при отсутствии явных структурных повреждений. Чаще наблюдаются парестезии, нарушения чувствительности ниже зоны травмы, реже - парезы и параличи, расстройства функции тазовых органов. Изредка клинические проявления бывают грубо выраженными, вплоть до картины полного повреждения спинного мозга; дифференциально-диагностическим критерием является полный регресс симптоматики в течение суток. Клинические формы повреждения спинного мозга

Цереброспинальная жидкость при сотрясении спинного мозга не изменена, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Изменения в спинном мозгу при МРТ не выявляются.

Ушиб спинного мозга - наиболее частый вид поражения при закрытых и непроникающих травмах спинного мозга. Ушиб возникает при переломе позвонка с его смещением, пролапсе межпозвонкового диска, подвывихе позвонка. При ушибе спинного мозга всегда происходят структурные изменения в веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлияния).

Характер двигательных и чувствительных расстройств определяется локализацией и обширностью травмы. Вследствие ушиба спинного мозга развиваются параличи, изменения чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативные расстройства. Травма нередко приводит к возникновению не одного, а нескольких очагов ушиба. Вторичные нарушения спинального кровообращения могут обусловить развитие очагов размягчения спинного мозга через несколько часов или даже дней после травмы.

Ушибы спинного мозга часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. В цереброспинальной жидкости при этом обнаруживается примесь крови. Проходимость субарахноидального пространства обычно не нарушается.

Сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением осколков или при вывихе, грыже межпозвонкового диска. Клиническая картина компрессии спинного мозга может сложиться сразу после травмы либо быть динамической (нарастающей при движениях позвоночника) при его нестабильности. Как и в остальных случаях СМТ, симптоматика определяется уровнем поражения, а также выраженностью компрессии. В зависимости от тяжести ушиба восстановление нарушенных функций происходит в течение 3-8 нед. Однако при тяжелых ушибах, захватывающих весь поперечник спинного мозга, утраченные функции могут не восстанавливаться.

Выделяют острое и хроническое сдавление спинного мозга. Последний механизм имеет место при сохранении в посттравматическом периоде компримирующего агента (костный фрагмент, выпавший диск, обызвествленная эпидуральная гематома и т. д.). В ряде случаев при умеренной компрессии по миновании острого периода СМТ возможен значительный или полный регресс симптомов, но появление их вновь в отдаленном периоде вследствие хронической травматизации спинного мозга и развития очага миелопатии.

Выделяют так называемую гиперэкстензионную травму шейного отдела позвоночника (хлыстовая травма), возникающую при автомобильных катастрофах (удар сзади при неправильно установленных подголовниках или их отсутствии), нырянии, падении с высоты. Механизм этой травмы спинного мозга заключается в резком переразгибании шеи, превышающей анатомо-функциональные возможности этого отдела и приводящей к резкому сужению позвоночного канала с развитием кратковременного сдавления спинного мозга. Формирующийся при этом морфологический очаг сходен с таковым при ушибе. Клинически гиперэкстензионная травма проявляется различными по тяжести синдромами поражения спинного мозга - корешковым, частичным нарушением функции спинного мозга, полным поперечным его поражением, синдромом передней спинальной артерии.

Гематомиелия, если не сочетается с другими формами структурного повреждения спинного мозга, характеризуется благоприятным прогнозом. Неврологическая симптоматика начинает регрессировать через 7-10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полным, однако чаще остаются те или иные неврологические расстройства. Кровоизлияние в спинной мозг. Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавлением задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3-4 сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки. При распространении крови на область передних рогов выявляются периферические вялые парезы с атрофиями, при поражении боковых рогов - вегетативно-трофические расстройства. Очень часто в остром периоде наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности, пирамидные симптомы вследствие давления на боковые канатики спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга. Цереброспинальная жидкость может содержать примесь крови.

Кровоизлияние в пространства, окружающие спинной мозг, может быть как эпидуральным, так и субарахноидальным.

Эпидуральная спинальная гематома в отличие от внутричерепной возникает обычно в результате венозного кровотечения (из окружающих ТМО венозных сплетений). Даже если источником кровотечения является артерия, проходящая в надкостнице или кости, диаметр ее невелик и кровотечение быстро останавливается. Соответственно спинальные эпидуральные гематомы редко достигают больших размеров и не вызывают грубой компрессии спинного мозга. Исключением являются гематомы, обусловленные повреждением позвоночной артерии при переломе шейного отдела позвоночника; такие пострадавшие обычно погибают от нарушений кровообращения в стволе мозга. В целом эпидуральные спинальные гематомы встречаются редко.

Клинические проявления. Для эпидуральных гематом характерен бессимптомный промежуток. Затем, через несколько часов после травмы, появляются корешковые боли с различной иррадиацией в зависимости от локализации гематомы. Позже развиваются и начинают нарастать симптомы поперечного сдавления спинного мозга. Источником субдуральной спинальной гематомы могут быть как сосуды ТМО и спинного мозга, так и эпидуральные сосуды, расположенные в месте травматического повреждения ТМО. Субдуральные спинальные гематомы встречаются также редко, обычно кровотечения внутри дурального мешка не отграничиваются и называются спинальными субарахноидальными кровоизлияниями.

Для клинической картины подоболочечного (субарахноидального) кровоизлияния при травме спинного мозга характерно острое или постепенное развитие симптомов раздражения оболочек и спинно-мозговых корешков, в том числе расположенных выше места травмы. Появляются интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Очень часто к ним присоединяются парезы конечностей, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства вследствие поражения или сдавления спинного мозга излившейся кровью. Диагноз гематоррахиса верифицируется при люмбальной пункции: цереброспинальная жидкость интенсивно окрашена кровью или ксантохромна. Течение гематоррахиса - регрессирующее, часто наступает полное выздоровление. Однако кровоизлияние в область конского хвоста может осложниться развитием спаечного процесса с тяжелыми неврологическими нарушениями.

Анатомическое повреждение спинного мозга происходит в момент травмы или при вторичной травматизации спинного мозга ранящим предметом, костными отломками, или при его перерастяжении и разрыве. Это самый тяжелый вид СМТ, поскольку восстановления анатомически поврежденных структур спинного мозга никогда не происходит. Изредка анатомическое повреждение бывает частичным, при этом развивается синдром Броун-Секара или другой из описанных выше, но чаще такое повреждение бывает полным. Симптоматика определяется характером и уровнем поражения.