Необычайно важным для диагностики и правильного определения показаний к профилактической ЛК является тщательная офтальмоскопия глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа или трехзеркальной линзы типа Гольдмана, использование которой мы считаем оптимальной, так как она обеспечивает увеличение, позволяющее дифференцировать тончайшие изменения в сетчатке .

Большой вклад в разработку и внедрение этого метода в клиническую практику принадлежит отечественным и зарубежным ученым .

Для коагуляции сетчатки применимы все виды лазеров с непрерывным типом излучения (аргоновый, криптоновый, диодный и проч.), критерием точной фокусировки является получение четкого светло-серого коагулята на сетчатке. Подбор дозы облучения следует начинать с минимальных значений, так как в случае превышения ее может возникнуть нежелательная перфорация сетчатки или геморрагия в месте воздействия. Непременным условием для проведения ЛК сетчатки является наличие прозрачности сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), максимальный мидриаз. В зависимости от локализации разрывов или очагов дегенерации сетчатки применяются следующие методики.

1. Барьерная ЛК сетчатки проводится при локализации очагов дегенерации или РР в зоне зубчатой линии (рис. 14.14). Лазерные коагуляты наносятся в шахматном порядке центральнее участка поражения, приближая края цепочки коагулятов максимально к периферии, формируя в этом месте как бы новую зубчатую линию.

При локализации патологических очагов в экваториальной и предэкваториальной зонах рекомендуется проводить отграничивающую лазеркоагуляцию, окружая пораженные участки сетчатки двойным или тройным рядом коагулятов в пределах здоровой сетчатки (рис. 14.15а, б).

При проведении отграничивающей коагуляции участков плоской отслойки сетчатки или ретиношизиса, помимо цепочки коагулятов, проводили коагуляцию сетчатки по ходу крупных сосудов в этом секторе глазного дна с целью создания дополнительного барьера в случае прорыва линии отграничения (рис. 14.16).

2. Если дегенеративные изменения и разрывы носят распространенный характер, захватывая периферические отделы сетчатки по всей окружности глазного дна, целесообразно провести круговую ЛК цепочкой двойного, а местами - тройного ряда коагулятов (рис. 14.17).

3. При выявлении свежих очагов дегенерации или РР на контрольных осмотрах следует выполнить дополнительную лазеркоагуляцию по указанным выше методикам.

Итак, обязательной лазерной коагуляции подлежат следующие виды хориоретинальных дистрофий и ретинальных разрывов.
1. Все симптоматические ретинальные разрывы.
2. Асимптоматические разрывы, если они встречаются:
в миопических глазах;
в афакичных глазах;
перед экстракцией катаракты;
на «вторых» глазах при односторонней ОС;
при наследственной предрасположенности.
3. Хориоретинальные дистрофии с недоброкачественным течением:
«решетчатая»;
«след улитки»;
«инееподобная»;
другие виды дистрофий с явлениями витреоретинальной тракции.
4. Все виды хориоретинальных дистрофий с недоброкачественным течением и ретинальные разрывы на «вторых» глазах при проведении рефракционных операций.
5. Прогрессирующий ретиношизис.

Из сказанного выше следует, что лазерная коагуляция сетчатки показана и эффективна при тех видах дегенераций и разрывов, где имеет место тракционное действие стекловидного тела на определенных участках сетчатки. Необоснованное проведение лазерной коагуляции при благоприятно протекающих ПХРД, как и недооценка явных показаний к лечению, может привести к росту числа осложнений и снижению терапевтической эффективности метода.

Литература

1. Акопян В.С. Лазерная коагуляция при заболеваниях глазного дна // Актуальные проблемы офтальмологии. – М., 1981. – С. 192.
2. Большунов А.В., Ильина Т.С., Родин А.С., Лихникевич Е.Н. Влияние факторов риска на терапевтическую эффективность отграничивающей лазеркоагуляции при разрывах периферии сетчатки / Офтальмологическая хирургия и терапия. – СПб., 2001. – Т. 1. – С. 53-58.
3. Большунов А.В., Ильина Т.С., Прививкова Е.А., Родин А.С. Профилактика осложнений при комбинированном (лазерном и экстраокулярном) лечении отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии. – 2004. – № 5. – С. 5-7.
4. Большунов А.В., Ильина Т.С., Прививкова Е.А. Улучшение функциональных результатов после экстрасклеральной хирургии отслоек сетчатки поэтапной лазеркоагуляцией // Ерошевские чтения: Научнопракт. конф.: Сб. тр. – Самара, 2002. – С. 267-268.
5. Велиева И.А., Ильина Т.С., Прививкова Е.А., Гамидов А.А. Лазерная коагуляция как самостоятельный метод лечения отслойки сетчатки // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Научно-практ. конф.: Сб. науч. ст. – М., 2009. – С. 161-164.
6. Велиева И.А., Ильина Т.С., Прививкова Е.А. и др. Эффективность лазерной коагуляции в лечении регматогенной отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии. – 2010. – № 5. – С. 40-43.
7. Волков В.В., Трояновский Р.Л. Новые аспекты патогенеза, лечения и профилактики отслойки сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии. – М., 1981. – С. 140-171.
8. Ильина Т.С., Пивоваров Н.Н., Акопян В.С., Багдасарова Т.А. Отдаленные результаты лазерной профилактики отслойки сетчатки на «втором» глазу // Лазерные методы лечения в офтальмологии: Сб. науч. тр. – М., 1994. – С. 140-145.
9. Ильницкий В.В. Временное и постоянное эписклеральное пломбированиие в хирургии отслойки, ее профилактика: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1995. – 296 с.
10. Краснов М.М., Сапрыкин П.И. и др. Электронномикроскопическое изучение тканей глазного дна после лазеркоагуляции // Вестн. офтальмологии. – 1973. – № 3. – С. 8-13.
11. Линник Л.А. Сравнительная оценка влияния излучения различного типа на ткани глаза и перспективы их использования офтальмологии // Съезд офтальмологов УССР, 5-й: Тез. докл. – 1973. – С. 271-272.
12. Петропавловская Г.А., Саксонова Е.О., Приставка Э.Ф. и др. Световая и хирургическая отслойки сетчатки на «парном» и здоровом глазу у больных с односторонней отслойкой сетчатки // Науч. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения А.П. Филатова: Тез. докл. – Одесса, 1975. – С. 43.
13. Сапрыкин П.И. Изучение возможностей и определение оптимальных параметров лазерных вмешательств на переднем и заднем сегменте глаза: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1974.
14. Рабаданова М.Г. Многомерный анализ факторов риска прогрессирования и прогнозирования осложнений при близорукости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1994. – С. 28.
15. Харизов А.А. Аргоновый лазер в лечении и профилактике при высокой осложненной миопии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1986. – С. 24.
16. Alexander L. Primary care die posterior segment. – Norwalk: Appeleton & Lange, 1994. – P. 391-399.
17. Byer N.E. Prognosis of asymptomatic brears //Arch. Ophthalmol. – 1974. – Vol. 92. – P. 208-210.
18. Bloom S.M., Brucker A.J. Laser surgery of the posterior segment. – Philadelphia: Lippincot Ravon, 1997. – 414 p.
19. Bloome M.A., Garcia C.A. Manual of retinal and choroidul distrophies. – New York: Appleton-Centary Crofts, 1982.
20. Burton T.C. The influence of ren-active error and lattice degeneration on die incidence retinal detachment // Trans. Amer. Ophthalmol. Soc. – 1989. – Vol. 87. – P. 143-157.
21. Chignell A.H., Shilling J. Prophylaxis of detachment // Br. J. Ophthalmol. – 1973. – Vol. 57. – P. 291-298.
22. Davis M. Natural history of retinal breaks without detachment // Arch. Ophthalmol. – 1974. – Vol. 92. – P. 183-194.
23. Haimann M.H., Burton T.C., Brawn C.K. // Arch. Ophthalmol. – 1982. – Vol. 100. – P. 289-292.
24. L’Esperance F.A. The ocular histopathologic effect of crypton argon laser radiation // Amer. J. Ophthalmol. – 1969. – Vol. 68. – P. 263-273.
25. L’Esperance F.A. Stereoscopic atlas of photocoagulation. – 1975.
26. Meyer-Schuwicherafh G. Judications and limi-tation of light coagulation // Am. Arch. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1959. – Vol. 63. – P. 725-738.
27. Maiman T.H. Stimulated optic radiation in raby // Nature. – 1960. – Vol. 187. – P. 493-494.
28. Ocun E., Cibis P. The role of photocoagulation in management of rethinochisis // Arch. Ophthalmol. – 1964. – Vol. 72. – P. 309-314.
29. Poors R.Y., Wheeler N.C. Vitreoretinal juncture synchysis senilis and posterior detachment // Ophthalmology. – 1982. – Vol. 89. – P. 1505—1512.
30. Ren Q., Simon G., Paree J.M., Smiddy W. Laser scleral bucking for retinal detachment // Amer. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 115. – P. 758-762.
31. Schepens C., Freeman H. // Frans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1967. – Vol. 71. – P. 477-487.
32. Staatsmaa B., Allen R. // Frans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1962. – Vol. 66. – P. 600-613.
33. Francois J., Gamble E. The argon laser slit lamp photocoagulation: indication and results // Ophthalmology. – 1974. – Vol. 169. – P. 362-370.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

"Кубанский государственный университет"

(ФГБОУ ВПО "КубГУ")

Физико-технический факультет

Кафедра физики и информационных систем

Курсовая работа

Применение лазеров в офтальмологии

Работу выполнил

Семенов Евгений Евгеньевич

Направление 010700- Физика

Научный руководитель

Нормоконтролер

канд. пед. наук, доц. Л.Ф. Добро

Краснодар 2013

Курсовая работа: 51 с., 25 рис., 3 таблицы, 8 источников.

Лазеры, используемые в медицине, органы зрения, современные методы коррекции зрения.

Объектом исследования данной курсовой работы являются лазеры используемые в офтальмологии.

Целью данной работы является изучение механизма лечения органов зрения с помощью лазеров.

В результате выполнения курсовой работы были изучены механизмы лечения органов зрения с помощью разнообразных лазеров. Рассмотрены перспективы диагностики органов зрения. Проведены сравнения лазеров используемых для коррекции зрения.

• Введение
• 1. История открытия лазеров
• 1.1 Открытие лазеров
• 1.2 Свойства лазеров
• 2.3 Методы коррекции зрения
• 3. Органы зрения
• 3.3 Современные методы коррекции зрения с помощью лазеров
• Заключение
• Список использованных источников
• Введение
• Первой отраслью медицины, в которой нашли применение лазеры, была офтальмология. Слово "LASER" является аббревиатурой от английского "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation". Активная среда (кристаллы, газы, растворы, полупроводники) чаще всего определяет тип лазера (например, рубиновый, аргоновый, диодный и др.).
• Офтальмология - область медицины, изучающая глаз, его анатомию, физиологию и болезни, а также разрабатывающая методы лечения и профилактики глазных болезней.
• Лазерное излучение характеризуется когерентностью и монохроматичностью. Поскольку лучи лазера почти параллельны, то с расстоянием световой пучок лишь незначительно увеличивается в диаметре. Монохроматичность и параллельность света лазера позволяет с его помощью избирательно и локально воздействовать на различные биологические ткани.
• Для большинства заболеваний постоянно требуются все новые методы лечения. Но лазерное лечение является таким методом, который сам ищет болезни, чтобы их вылечить.
• Целью данной работы является изучение механизма лечения болезней связанных со зрительным органом с помощью лазеров. При этом существенно важным является изучение следующих механизмов:
• - изучить механизмы лечения органов зрения с помощью лазеров;
• - рассмотреть перспективы лечения и диагностики органов зрения с помощью лазеров.
• 1. История открытия лазеров
• 1.1 Открытие лазеров
• Физической основой работы лазера служит квантовомеханическое явление вынужденного (индуцированного) излучения. Излучение лазера может быть непрерывным, с постоянной мощностью, или импульсным, достигающим предельно больших пиковых мощностей. В некоторых схемах рабочий элемент лазера используется в качестве оптического усилителя для излучения от другого источника.
• Существует большое количество видов лазеров, использующих в качестве рабочей среды все агрегатные состояния вещества. Некоторые типы лазеров, например лазеры на растворах красителей или полихроматические твердотельные лазеры, могут генерировать целый набор частот (мод оптического резонатора) в широком спектральном диапазоне. Габариты лазеров разнятся от микроскопических для ряда полупроводниковых лазеров до размеров футбольного поля; для некоторых лазеров на неодимовом стекле.
• Уникальные свойства излучения лазеров позволили использовать их в различных отраслях науки и техники, а также в быту, начиная с чтения и записи компакт-дисков и заканчивая исследованиями в области управляемого термоядерного синтеза. Слово "лазер" образовано из начальных букв длинной фразы на английском языке, означающей в дословном переводе: "усиление света с помощью вынужденного излучения".
• "Ученые давно обращали внимание на явление самопроизвольного испускания света атомами, - пишет в книге "Мир физики" М.М. Колтун, - происходящее благодаря тому, что возбужденный каким-либо способом электрон вновь возвращается с верхних электронных оболочек атома на нижние. Недаром явление химической, биологической и световой люминесценции, вызванное такими переходами, издавна привлекало исследователей своей красотой и необычностью. Но свет люминесценции слишком слаб и рассеян, Луны ему не достичь..."
• Рисунок 1 - Схема работы лазера
• 1 -- активная среда; 2 -- энергия накачки лазера; 3 -- непрозрачное зеркало; 4 -- полупрозрачное зеркало; 5 -- лазерный луч.
• Каждый атом при люминесценции испускает свой свет в разное время, не согласованное с атомами-соседями. В результате возникает хаотичное вспышечное излучение. У атомов нет своего дирижера!
• В 1917 году Альберт Эйнштейн в одной из статей теоретически показал, что согласовать вспышки излучения отдельных атомов между собой позволило бы... внешнее электромагнитное излучение. Оно может заставить электроны разных атомов одновременно взлететь на одинаково высокие возбужденные уровни. Этому же излучению нетрудно сыграть роль и спускового крючка при "световом выстреле": направленное на кристалл, оно может вызвать одновременное возвращение на исходные орбиты сразу нескольких десятков тысяч возбужденных электронов, что будет сопровождаться могучей ослепительно яркой вспышкой света, света практически одной длины волны, или, как говорят физики, монохроматического света.
• Работа Эйнштейна была почти забыта физиками: исследования по изучению строения атома занимали тогда всех значительно больше.
• В 1939 году молодой советский ученый, ныне профессор и действительный член Академии педагогических наук В.А. Фабрикант вернулся к введенному Эйнштейном в физику понятию вынужденного излучения. Исследования Валентина Александровича Фабриканта заложили прочный фундамент для создания лазера. Еще несколько лет интенсивных исследований в спокойной мирной обстановке, и лазер был бы создан". Но это произошло только в пятидесятые годы благодаря творческой работе советских ученых Прохорова, Басова и американца Чарльза Харда Таунса (1915).
• Александр Михайлович Прохоров (1916-2001) родился в Атортоне (Австралия) в семье рабочего революционера, бежавшего в 1911 году в Австралию из сибирской ссылки. После Великой Октябрьской социалистической революции семья Прохорова возвратилась на родину в 1923 году и через некоторое время поселилась в Ленинграде.
• В 1934 году здесь Александр окончил среднюю школу с золотой медалью. После школы Прохоров поступил на физический факультет Ленинградского государственного университета (ЛГУ), который оканчивает в 1939 году с отличием. Далее он поступает в аспирантуру Физического института имени П.Н. Лебедева АН СССР. Здесь молодой ученый занялся исследованием процессов распространения радиоволн вдоль земной поверхности. Им был предложен оригинальный способ изучения ионосферы с помощью радиоинтерференционного метода.
• 1981 год -- исследователь Рангасвани Шринивасон обнаружил, что излучение эксимерного лазера способно производить сверхточные разрезы живой ткани, при этом, не повреждая окружающие ткани высокими температурами. Принцип воздействия излучения ультрафиолетового диапазона на органическое соединение заключается в разъединении межмолекулярных связей и, как результат, перевод части ткани из твердого состояния в газообразное (фотоабляция -- испарение).
• 1981 год -- начинается сотрудничество с офтальмологами для усовершенствования лазерной системы и применения его для воздействия на роговице глаза.
• 1985 год -- в Берлине была произведена первая лазерная коррекция зрения по методике ФРК (PRK) с использованием эксимерного лазера. Все современные эксимерные лазеры, используемые в офтальмологии, работают в одном диапазоне длин волн, в импульсном режиме (обычно -- с частотой 100 Гц и длиной импульса около 10 нс, иногда эти значения могут достигать 200 Гц и 30 нс) и различаются только формой лазерного пучка (сканирующая щель или летающая точка (пятно)) и составом активного тела (инертного газа). Лазерный пучок, в поперечном разрезе представляющий собой щель или пятно, перемещается по определенной траектории, постепенно снимая (испаряя) слои роговицы, исходя из заданных параметров, и придавая ей новую форму. Температура в зоне абляции практически не повышается (не более 5°-6°) вследствие кратковременности воздействия. С каждым импульсом лазер удаляет слой, толщиной 0,25 мкм (приблизительно 1/500 часть толщины человеческого волоса). Такая точность позволяет добиваться идеального результата лазерной коррекции зрения.
• 1.2 Свойства лазеров
• Лазерные лучи -- это электромагнитные волны, обладающие весьма своеобразными, можно сказать, уникальными свойствами. Здесь мы остановимся вкратце на четырех особенностях лазерного излучения. К ним относится, прежде всего, очень высокая направленность светового луча. Угол его расходимости примерно в 10000 раз меньше, чем луча хорошего прожектора. На поверхности Луны лазерный луч создает пятно диаметром около 10 км.
• Благодаря высокой направленности энергия лазерного луча может передаваться на очень большие, в том числе и космические, расстояния. Это создает основу для осуществления связи, передачи по лазерному лучу как телефонных разговоров, так и телевизионных изображений.
• При этом мощность передатчика (лазера) может быть в десятки и сотни тысяч раз меньше мощности обычных радиостанций. В будущем лазерный луч будет использоваться и для передачи энергии.
• Второе уникальное свойство лазерного луча -- его монохроматичность, т. е. необычайно узкий спектральный состав. Спектральная ширина его излучения во много раз меньше, чем у всех других источников света и радиоволн. Приведем простейший пример. Ширина линии люминесценции рубина равна ~3-10и Гц.
• В спектроскопии такая линия считается узкой. В то же время в лучших лазерах удается получить полосу излучения, ширина которой всего несколько герц.
• Необычайно высокая монохроматичность лазерного излучения широко используется для решения важнейших научных и технических проблем.
• Не следует думать, что высокая монохроматичность свойственна всем типам лазеров. В ряде случаев (полупроводниковые лазеры, лазеры на растворах красителей) полоса излучений весьма широка, что также может быть использовано на практике.
• Третье важнейшее свойство лазерного луча -- его высокая когерентность. Фазы различных электромагнитных волн, выходящих за пределы резонатора, или одинаковы, или взаимосогласованы. Испускание всех других источников света некогерентно. Отметим, однако, что в радиообласти спектра многие источники излучения дают именно когерентное излучение.
• Чтобы представить себе, что такое _ когерентность, проведем следующий простой эксперимент. Бросим на поверхность воды два камня. Вокруг каждого из них образуется волна, распространяющаяся во всех направлениях. В точках соприкосновения волн возникает интерференционная картина, сложение волн. В результате в некоторых местах амплитуда колебаний удвоится, в других -- станет равной нулю (волны погасят друг друга). В данном случае волны когерентны.
• Бросим теперь в воду горсть песка. На поверхности волн образуется рябь, отдельные песчинки падают в воду в случайные моменты времени, интерференции не будет. Волны, вызываемые песчинками, некогерентны.
• Можно привести и другой наглядный пример. Если по мосту идет много случайных прохожих, то никаких особых эффектов не наблюдается. Если же по нему проходит группа людей, шагающих в ногу, то мост может начать сильно колебаться и при наличии резонанса даже разрушиться. В первом случае удары ног людей хаотичны, воздействие на мост некогерентно, во втором случае оно согласованно, когерентно.
• В одной из первых научно-популярных брошюр, посвященных квантовой электроники, дается очень удачное объяснение понятия когерентности: "В раскаленной нити лампы накаливания, в ярком светящемся шнуре ртутной лампы царит полный хаос. То здесь, то там вспыхивают возбужденные атомы, испускающие длинные цуги световых волн. Эти вспышки отдельных атомов никак не согласованы между собой. Свечение таких источников напоминает гул неорганизованной, чем-то возбужденной толпы. Совсем иная картина в (квантовом) генераторе света. Здесь все похоже на стройный хор -- сначала вступают одни хористы, затем другие, и сила звучания могуче нарастает. Хор грандиозен по числу участников, как это бывает на праздниках песни в Прибалтике.
• Расстояния между отдельными группами хористов настолько велики, что слова песни долетают с заметным запозданием от одной группы к другой. Дирижера нет, но это не мешает стройности общего звучания, так как хористы сами подхватывают песню в нужные моменты. То же происходит и с атомами генератора света. Цуги волн, испускаемых отдельными атомами, согласованы друг с другом благодаря явлению индуцированного излучения. Каждый возбужденный атом начинает свою "песню" в унисон с дошедшей до него "песней" другого атома. Вот это и есть когерентность".
• Когерентность широко используется в голографии, интерферометрии и во многих других отраслях науки и техники. Ранее, до появления лазеров, малоинтенсивные когерентные волны в видимой области спектра создавались только искусственно, путем разделения одной волны на несколько.
• Сказанного достаточно, чтобы понять всю специфичность лазерного излучения. Энергия этого излучения обладает несравненно более высоким качеством, чем энергия источников накачки. Лазерная энергия может быть предельно сконцентрирована и передана на значительные расстояния. Лазерный луч является самым емким носителем информации, принципиально новым средством ее передачи и обработки. Лазерный луч можно сфокусировать в очень малом объеме, например в сфере диаметром 0,1 мм.
• Различные лазеры обладают разной интенсивностью и длительностью свечения -- от очень малых до очень больших. Выбор типа лазеров для его практического использования зависит от поставленной задачи. Есть лазеры непрерывного действия. Однако большинство лазерных систем излучает отдельные световые импульсы или целую серию импульсов.
• Длительности импульсов также различны. В режиме свободной генерации длительность генерации близка к длительности свечения ламп накачки 10 -4 -10 -3 с. В так называемых моноимпульсных генераторах длительность свечения ~10 -8 с. В последнее время разработаны генераторы пикосекундной длительности (10 -12 -10 -10 с). Для сокращения длительности импульсов излучения внутрь резонатора лазера вставляют обычно различные управляющие устройства.
• Широкое распространение получили сейчас гелий-неоновые лазеры непрерывного действия. Они излучают чаще всего красный свет. Мощность лазера 0,002--0,020 Вт, что во много раз меньше мощности лампочки карманного фонаря.
• Газовые непрерывные лазеры на смеси СО2+N2+Не, работающие в невидимой инфракрасной области спектра (лямбда ~10 мкм), имеют мощности в миллион раз больше (порядка сотен и тысяч ватт). Чтобы оценить возможности этих лазеров, нужно вспомнить из школьного курса физики, что для плавления 1 см 3 металла необходимо ~50 Дж.
• Если мощность лазерного луча 500 Вт, то в принципе он может расплавить за 1 с ~ 10 см 3 металла. Реальные цифры, достигаемые на опыте, существенно меньше, так как значительная доля световой энергии, падающей на поверхность металла, отражается от нее.
• Мощности, полученные в рубиновом лазере или лазере на неодимовом стекле, намного больше. Правда, длительность свечения мала. С помощью этих устройств нетрудно получить энергию 50 Дж за время -- 0,0001 с. Это соответствует мощности 500 тыс. Вт. В моноимпульсных и пикосекундных лазерах возможны мощности лазеров в тысячи и миллионы раз выше. Это намного превосходит спектральные яркости всех других источников света, в том числе и Солнца на его поверхности.
• Заметим, что понятие мощности говорит о концентрации энергии во времени, о способности системы произвести значительное действие в заданный (обычно короткий) промежуток времени. Огромные мощности некоторых типов лазеров еще раз свидетельствуют о высоком качестве лазерной энергии.
• Можно, например, получить в считанные мгновения плотности энергии, превышающие плотности энергии ядерного взрыва. С помощью лазеров такого типа удается получить температуры, равные десяткам миллионов градусов, давления порядку 100 млн. атмосфер. С помощью лазеров получены самые высокие магнитные поля и т. д.
• 2. Лазеры, используемые в медицине
• лазер глаз медицина зрение
• 2.1 Лазеры, применяемые в медицине

С практической точки зрения, особенно для использования в медицине, лазеры классифицируют по типу активного материала, по способу питания, длине волны и мощности генерируемого излучения.

Активной средой может быть газ, жидкость или твердое тело. Формы активной среды также могут быть различными. Чаще всего для газовых лазеров используются стеклянные или металлические цилиндры, заполненные одним или несколькими газами. Примерно так же обстоит дело и с жидкими активными средами, хотя часто встречаются прямоугольные кюветы из стекла или кварца. Жидкостные лазеры -- это лазеры, в которых активной средой являются растворы определенных соединений органических красителей в жидком растворителе (воде, этиловом или метиловом спиртах и т.п.).

В газовых лазерах активной средой являются различные газы, их смеси или пары металлов. Эти лазеры разделяются на газоразрядные, газодинамические и химические. В газоразрядных лазерах возбуждение осуществляется электрическим разрядом в газе, в газодинамических -- используется быстрое охлаждение при расширении предварительно нагретой газовой смеси, а в химических -- активная среда возбуждается за счет энергии, освобождающейся при химических реакциях компонентов среды. Спектральный диапазон газовых лазеров значительно шире, чем у всех остальных типов лазеров. Он перекрывает область от 150 нм до 600 мкм.

Эти лазеры имеют высокую стабильность параметров излучения по сравнению с другими типами лазеров.

Лазеры на твердых телах имеют активную среду в форме цилиндрического или прямоугольного стержня. Таким стержнем чаще всего является специальный синтетический кристалл, например рубин, александрит, гранат или стекло с примесями соответствующего элемента, например эрбия, гольмия, неодима. Первый действующий лазер работал на кристалле рубина.

Разновидностью активного материала в виде твердого тела являются также полупроводники. В последнее время благодаря своей малогабаритности и экономичности полупроводниковая промышленность очень бурно развивается. Поэтому полупроводниковые лазеры выделяют в отдельную группу.

Итак, соответственно типу активного материала выделяют следующие типы лазеров:

Газовые;

Жидкостные;

На твердом теле (твердотельные);

Полупроводниковые.

Тип активного материала определяет длину волны генерируемого излучения. Различные химические элементы в разных матрицах позволяют выделить сегодня более 6000 разновидностей лазеров. Они генерируют излучение от области так называемого вакуумного ультрафиолета (157 нм), включая видимую область (385-760 нм), до дальнего инфракрасного (> 300 мкм) диапазона. Все чаще понятие "лазер", вначале данное для видимой области спектра, переносится также на другие области спектра.

Таблица 1 - лазеры применяемые в медицине.

Например, для более коротковолнового излучения, чем инфракрасное, используется понятие "рентгеновские лазеры", а для более длинноволнового, чем ультрафиолетовое, -- понятие "лазеры, генерирующие миллиметровые волны"

В газовых лазерах используется газ или смесь газов в трубе. В большинстве газовых лазеров используется смесь гелия и неона (HeNe), с первичным выходным сигналом в 632,8 нм (нм = 10~9 м) видимого красного цвета. Впервые такой лазер был разработан в 1961 году и стал предвестником целого семейства газовых лазеров. Все газовые лазеры довольно похожи по конструкции и свойствам.

Например, С02-газовый лазер излучает длину волны 10,6 мкм в дальней инфракрасной области спектра. Аргоновый и криптоновый газовые лазеры работают с кратной частотой, излучая преимущественно в видимой части спектра. Основные длины волн излучения аргонового лазера -- 488 и 514 нм.

Твердотельные лазеры используют лазерное вещество, распределенное в твердой матрице. Одним из примеров является неодим (Кё)-лазер. Термин АИГ является сокращением для кристалла -- алюмоиттриевый гранат, который служит как носитель для ионов неодима. Этот лазер излучает инфракрасный луч с длиной волны 1,064 мкм. Вспомогательные устройства, которые могут быть как внутренними, так и внешними по отношению к резонатору, могут использоваться для преобразования выходного луча в видимый или ультрафиолетовый диапазон. В качестве лазерных сред могут использоваться различные кристаллы с разными концентрациями ионов-активаторов: эрбия (Ег3+), гольмия (Но3+), тулия (Тт3+).

Выберем из этой классификации лазеры, наиболее пригодные и безопасные для медицинского использования. К более известным газовым лазерам, используемым в стоматологии, относятся С02-лазеры, He-Ne-лазеры (гелий-неоновые лазеры). Представляют интерес также газовые эксимерные и аргоновые лазеры. Из твердотельных лазеров наиболее популярным в медицине является лазер на YAG:Er, имеющий в кристалле эрбиевые активные центры. Все чаще обращаются к лазеру на YAG:Ho (с гольмиевыми центрами). Для диагностического и терапевтического применения используется большая группа как газовых, так и полупроводниковых лазеров. В настоящее время в производстве лазеров в качестве активной среды используется свыше 200 видов полупроводниковых материалов.

Таблица 2 - характеристики разнообразных лазеров.

Лазеры можно классифицировать по виду питания и режиму работы. Здесь выделяются устройства непрерывного или импульсного действия. Лазер непрерывного действия генерирует излучение, выходная мощность которого измеряется в ваттах или милливаттах.

При этом степень энергетического воздействия на биоткань характеризуется:

Плотностью мощности - отношение мощности излучения к площади сечения лазерного пучка р = P/s].

Единицы измерения в лазерной медицине -- [Вт/см 2 ], [мВт/см 2 ];

Дозой излучения П, равной отношению произведения мощности излучения [Р и времени облучения к площади сечения лазерного пучка. Выражается в [Вт * с/см 2 ];

Энергией [Е= Рt] -- произведение мощности на время. Единицы измерения -- [Дж], т.е. [Вт с].

С точки зрения мощности излучения (непрерывной или средней) медицинские лазеры делятся на:

Лазеры малой мощности: от 1 до 5 мВт;

Лазеры средней мощности: от 6 до 500 мВт;

Лазеры большой мощности (высокоинтенсивные): более 500 мВт. Лазеры малой и средней мощности причисляют к группе так называемых биостимулирующих лазеров (низкоинтенсивных). Биостимулирующие лазеры находят все более широкое терапевтическое и диагностическое использование в экспериментальной и клинической медицине.

С точки зрения режима работы лазеры делятся на:

Режим излучения непрерывный (волновые газовые лазеры);

Режим излучения смешанный (твердотельные и полупроводниковые лазеры);

Режим с модуляцией добротности (возможен для всех типов лазеров).

2.2 Лазеры, используемые для коррекции зрения

Эксимер-лазерная установка ALLEGRETTO Wave Eye-Q

Рисунок 2 - Лазерная установка Allegretto Wave Eye-Q

Лазерная установка Allegretto Wave Eye-Q обладает частотой импульса 400 Гц, что делает ее одной из самых быстрых систем в мире, позволяя значительно сократить время проведения эксимер-лазерной коррекции зрения. Более краткое воздействие на роговицу способствует максимально быстрому реабилитационному периоду и отличным послеоперационным показателям. Лазерный луч в установке Allegretto Wave Eye-Q имеет сверхтонкую, гладкую форму, что дает возможность добиваться не только идеальной поверхности роговицы, но и свести к минимуму восстановительный период. Оптическая система лазерной установки Allegretto Wave Eye-Q полностью изолирована, поэтому исключено влияние таких факторов, как влажность, температура помещения.

Границы применения лазера Allegretto Wave Eye-Q:

Близорукость от -0,5 D до -14,0 D; - дальнозоркость от +0,5 D до +6,0 D;

Астигматизм от ±0,5 D до ±6,0 D;

В лазерной установке All Wave Eye-Q реализованы самые современные технологии:

Perfect Pulse Technology ("совершенный импульс") -- технология сохранения ткани.

Wavefront-optimized технология сохранения естественной формы роговицы, без лишнего уплощения, что предотвращает появление сферических искажений.

Topography guided -- топографическая абляция.

Персонифицированная абляция Wavefront Guided -- фиксирует все имеющиеся в оптической системе искажения.

Eye tracker -- трехмерная система слежения за глазом.

Neurotrack -- система контроля за вращательными движениями глаза.

Эксимер Allegretto -- единственная на сегодня эксимер-лазерная система, которая соединена с оптическими топографическими приборами: роговичным топографом Topolyzer, диагностической станцией Oculyzer, аберрометром Analyzer. Уникальность системы -- в возможности соединения и с фемтосекундным лазером, что позволяет проводить лазерную коррекцию по методу ИнтраЛасик.

Эксимер-лазерные системы VISX Star S

Рисунок 3 - Установка для коррекции зрения VISX Star S

Установка для коррекции зрения VISX Star S имеет массив семи лучей, форму "сканирующего пятна", которые позволяют добиваться идеальной гладкости роговичного среза. Массив из семи лучей одновременно покрывает большие участки роговицы, что обеспечивает быстрое и эффективное испарение. Офсетный модуль сканирования, включенный в лазер этих моделей, позволяет одномоментно корригировать гиперметропию, смешанный астигматизм и неправильный астигматизм, связанный с перенесенными ранее неудачными рефракционными операциями.

Рисунок 4 - Установка коррекции зрения VISX Star S

В лазере есть система слежения за глазом, которая фиксирует незначительные смещения центра зрачка во время коррекции, и не дает лазерному лучу в течение коррекции отклоняться от расчетной зоны.

Границы применения лазера VISX Star S:

Близорукость (миопия) до -15,0 D - Дальнозоркость (гиперметропия) до +4,0 D - Астигматизм до ±3,0 D

Лазер VISX Star S4 IR

Рисунок 4 - Лазер VISX Star S4 IR

Лазер VISXStarS4 IR существенно отличается от других моделей -- он позволяет проводить эксимер-лазерную коррекцию пациентам с осложненными формами близорукости, дальнозоркости и аберрациями (искажениями) более высоких порядков.

Новый комплексный подход, реализованный в установке VISX Star S4 IR, позволяет гарантировать максимально сглаженную поверхность роговицы, формируемую в процессе лазерной коррекции, отслеживать возможные незначительные движения глаза пациента в ходе операции, максимально компенсировать сложнейшие искажения всех оптических структур глаза. Такие характеристики эксимерного лазера существенно снижают вероятность послеоперационных осложнений, значительно сокращают реабилитационный период, и гарантируют высочайшие результаты.

Границы применения:

Близорукость (миопия) до -16 D - Дальнозоркость (гиперметропия) до +6 D - Сложный астигматизм до 6 D

Эксимер-лазерная установка NIDEK "EС-5000"

Рисунок 5 - Лазерная установка NIDEK EC-5000

Лазерной луч эксимерного лазера NIDEK EC-5000 имеет форму "сканирующей щели". NIDEK EC-5000 оборудована системой сохранения работоспособности газов, поэтому обладает стабильными характеристиками излучения. Лазер NIDEK EC-5000 обеспечивает высокую точность, прост в эксплуатации, абсолютно безопасен для роговой оболочки глаза. Предназначен для проведения лазерной коррекции по методикам ФРК и ЛАСИК. В ходе операции при помощи модели лазера NIDEK EC-5000 с принципом "сканирующая щель" воздействию подвергается вся роговица. Луч "сканирующей щели" позволяет сохранить правильность сферичной формы роговицы, изменив ее оптическую силу.

Границы применения:

Близорукость (миопия) до -15 D - Дальнозоркость (гиперметропия) до +6 D

Астигматизм до 6 D

Фемтосекундные лазеры

Фемтосекундный лазер FS200 WaveLight

Фемтосекундный лазер FS200 WaveLight обладает самой высокой скоростью формирования роговичного лоскута - всего за 6 секунд, в то время как другие модели лазеров формируют стандартный лоскут за 20 секунд. В процессе эксимер-лазерной коррекции фемтосекундный лазер FS200 WaveLight создает роговичный лоскут путем приложения очень быстрых импульсов лазерного излучения.

Фемтосекундный лазер использует луч инфракрасного света для точного отделения ткани на заданной глубине с помощью процесса, называемого "фоторазрыв". Импульс лазерной энергии фокусируется в точном месте внутрироговицы, тысячи лазерных импульсов располагаются рядом для создания плоскости разреза. За счет нанесения по определенному алгоритму и на определенной глубине в роговице множества лазерных импульсов представляется возможным выкроить роговичный лоскут любой формы и на любой глубине. То есть, уникальные характеристики фемтосекундного лазера, дают возможность офтальмохирургу формировать роговичный лоскут, полностью контролируя его диаметр, толщину, центровку и морфологию, при минимальном нарушении архитектуры.

Чаще всего фемтосекундный лазер применяется в ходе эксимер-лазерной коррекции по методике ФемтоЛасик, которая отличается от других методик тем, что роговичный лоскут формируется с помощью лазерного луча, а не механического микрокератома. Отсутствие механического воздействия увеличивает безопасность проведения лазерной коррекции и в несколько раз снижает риск появления приобретенного послеоперационного роговичного астигматизма, а также позволяет проводить лазерную коррекцию пациентам с тонкой роговицей.

Фемтосекундный лазер FS200 WaveLight объединен в единую систему с эксимерным лазером Allegretto, и поэтому время проведения процедуры эксимер-лазерной коррекции, с использованием этих двух лазерных установок, - минимальное. Благодаря своим уникальным свойствам по созданию индивидуального роговичного лоскута, фемтосекундный лазер также успешно применяется в ходе проведения кератопластики при формировании роговичного туннеля для последующей имплантации внутри стромального кольца.

Фемтосекундый лазер IntraLase FS60

Рисунок 6 - Фемтосекундый лазер IntraLase FS60

Фемтосекундный лазер IntraLase FS60 (Alcon) обладает высокой частотой и малой продолжительностью импульсов. Продолжительность одного импульса измеряется фемтосекундами (одна триллионная часть секунды, 10-15с), что позволяет разделять слои роговицы на молекулярном уровне без выделения тепла и механического воздействия на окружающие ткани глаза. Процесс формирования лоскута, для проведения лазерной коррекции зрения, при помощи фемтосекундного лазера FS60 происходит за несколько секунд, абсолютно бесконтактно (без разреза роговицы). Фемтосекундный лазер IntraLase FS60 входит в завершенную линейку оборудования системы iLasik. Он работает совместно с эксимерным лазером VISX Star S4 IR и аберрометром WaveScan. Этот комплекс дает возможность проводить лазерную коррекцию зрения, учитывая малейшие особенности зрительной системы пациента.

Микрокератомы

Результат лазерной коррекции зависит от многих параметров. Это и опыт специалиста, и применяемая методика лечения и лазер используемый в ходе коррекции. Но не менее значим в процессе лечения такой прибор, как микрокератом. Микрокератом необходим для проведения эксимер-лазерной коррекции по методике ЛАСИК. Особенность микрокератомов, работающих в клиниках "Эксимер", -- высочайшая безопасность. Они могут работать в автономном режиме, вне зависимости от электроснабжения. В процессе лечения по методике ЛАСИК воздействию подвергаются не внешние слои роговицы, а внутренние. Для того, чтобы отделить верхние слои роговицы, и нужен микрокератом. В клинике "Эксимер" используют микрокератомы всемирно известной фирмы "Moria". Она, одной из первых, стала выпускать не ручные, а автоматические модели, которые позволили минимизировать риски при проведении эксимер-лазерной коррекции и существенно повысить ее качество.

Moria Evolution 3

Данный тип микрокератома позволяет осуществить подготовительную стадию перед эксимер-лазерной коррекцией зрения (а именно -- формирование лоскута) наименее болезненно для пациента и снизить состояние дискомфорта до минимума. Прибор оснащен многоразовыми головками, фиксирующими вакуумными кольцами, а также непосредственно автоматическим кератомом ротационного типа. Конструкция колец и головок микрокератома позволяет гибко настраивать оборудование под индивидуальные особенности глаза пациента, что приводит к более точным и гарантированным результатам.

Эпикератом Epi-K

Рисунок 7 - Эпикератом Epi-K

Эпикератом Epi-K используется для отделения эпителия роговицы от Боуменовой мембраны, оставляя чистую оптическую зону для лазерной абляции. Благодаря уникальной конструкции эпикератома формируется эпителиальный лоскут меньшей толщины при минимальном сопротивлении ткани. В процессе лазерной коррекции эпикератом медленно скользит вдоль роговицы, рассекая эпителий с базальным слоем, но, не разрезая Боуменову мембрану. Во время операций с использованием Epi-K случаев повреждения стромы не выявлено.

В отличие от других микрокератомов, эпикератом Epi-K снабжен одноразовой пластиковой головкой с аппланационной пластиной, предназначенной для продавливания (аппланации) эпителия. Эпикератом Epi-K чаще всего применяется для проведения коррекции зрения по методике Эпи-ласик. В процессе коррекции зрения по методике Эпи-ласик лучше сохраняется структурная целостность роговицы, обеспечивается более короткий период восстановления зрительных функций, уменьшается риски возникновения "хейзов" (помутнений роговицы) по сравнению с ФРКи ЛАСЕК.

2.3 Методы коррекции зрения

Первый радикальный метод исправления зрения - радиальная кератотомия, появился в 30-х годах прошлого столетия. Суть данного метода состояла в том, что на роговице глаза специальным алмазным ножом наносились неглубокие насечки до 30% толщины роговицы (от зрачка к периферии роговицы), которые впоследствии срастались. Благодаря этому происходило изменение формы роговицы и ее преломляющей силы, вследствие чего зрение улучшалось -- это было огромным плюсом данной технологии. Минусов же у этого метода было больше. Инструмент хирурга был далек от микронной точности, поэтому рассчитать необходимое количество и глубину насечек, спрогнозировать результат операции было достаточно сложно. Кроме того, эта методика требовала длительного срока реабилитации: пациенту приходилось лежать в больнице, исключая физические нагрузки и перенапряжения. Помимо этого заживление насечек происходило у каждого по-разному, в зависимости от индивидуальной скорости регенерации, зачастую сопровождаясь осложнениями. Впоследствии были ограничения на физические нагрузки.

Рисунок 8 - Хирург-офтальмолог Святослав Федоров.

Этот метод исправления зрения был очень популярен особенно в 80-е годы. У нас в России эта методика связана с именем Святослава Федорова -- это был первый шаг, однако большое количество недостатков этого метода потребовало развития новых методик.

Врачи-офтальмологи во всем мире ведут отсчет истории эксимерного лазера с 1976 года. Тогда медики заинтересовались разработкой корпорации IBM, специалисты которой использовали лазерный луч для нанесения гравировки на поверхность компьютерных микро-чипов. Методика нанесения гравировки требовала колоссальной точности. Ученые провели серию исследований, которые показали, что использование лазерного пучка и возможность его контроля по глубине и диаметру зоны воздействия могут найти широкое применение в высокоточной медицине, и в особенности в рефракционной хирургии. Можно сказать, что с этого момента началось триумфальное шествие эксимерного лазера -- технологии, являющейся сегодня одной из самых надежных методик восстановления зрения.

ФРК - фоторефракционная кератэктомия.

Рисунок 9 - Область применения ФРК.

Первая коррекция зрения по методу ФРК была проведена в 1985 году и была первой попыткой в офтальмологии использовать эксимерный лазер. Технология фоторефракционной кератэктомии представляла собой бесконтактное воздействие эксимерным лазером на поверхностные слои роговицы, не влияя на внутренние структуры глаза.

При коррекции по методу ФРК микроискажение происходит с наружного слоя роговицы. После коррекции зрения по методике ФРК процесс заживления тканей роговицы продолжается достаточно долго. Длительное время пациент вынужден использовать глазные капли. Вмешательство при помощи такого метода не выполняется сразу на оба глаза.

Границы применения метода ФРК: - близорукость от -1.0 до -6.0 диоптрий, - дальнозоркость до +3.0 диоптрий, - астигматизм от -0.5 до -3.0 диоптрий.

ЛАСИК (лазерный кератомилез). Лазерная коррекция по методике ЛАСИК появилась в 1989 году. Основным преимуществом этой технологии явилось то, что поверхностные слои роговицы не затрагивались, а испарение происходило из средних слоев роговичной ткани. В ходе коррекции используются специальные приборы -- микрокератомы, при помощи которых верхние слои роговицы приподнимаются, и освобождают средние слои для лазерного воздействия.

Рисунок 10 - Область применения ЛАСИК.

Преимущества лазерной коррекции по методике ЛАСИК: выполняется амбулаторно, быстрый восстановительный период, возможность проведения процедуры сразу на оба глаза, сохранение анатомии слоев роговицы (коррекция по методике ЛАСИК считается одной из самых щадящих процедур), безболезненность, стабильность результатов.

Границы применения метода ЛАСИК: - миопия -15,0 D, - миопический астигматизм -6,0 D, - гиперметропия +6 D, - гиперметропический астигматизм +6 D.

ЛАСЕК (лазерная эпителиокератэктомия). В 1999 году получила распространение еще одна методика коррекции зрения -- ЛАСЕК. Ее основателем считают итальянского офтальмолога Массимо Камелина. В основном ЛАСЕК применяется в случаях, когда роговица пациента слишком тонкая, чтобы проводить ЛАСИК. Методика ЛАСЕК -- модификация устаревшей методики ФРК.

Рисунок 11 - Область применения ЛАСЕК.

Суть процедуры заключается в сохранении эпителиального слоя и покрытии сформированным эпителиальным лоскутом послеоперационной поверхности роговицы. Этот метод более болезненный, чем ЛАСИК и процесс восстановления более длительный.

Границы применения: - близорукость до -8 D, - дальнозоркость до +4 D, - астигматизм до 4 D.

Эпи-Ласик. Методика Эпи-ЛАСИК была впервые применена в 2003 году. Она успешно применяется в медицинской практике, в тех случаях, когда есть противопоказания к широко известному методу ЛАСИК.

Рисунок 12 - Область применения Эпи-ЛАСИК.

Преимущества метода Эпи-ЛАСИК: быстрое восстановление зрительных функций; сохранение целостности структуры роговицы; нет необходимости разреза роговицы при формировании поверхностного лоскута; возможность проведения рефракционной процедуры при тонкой роговице; полное восстановление эпителиального лоскута; маловероятны субэпителиальные помутнения; незначительный послеоперационный дискомфорт.

Границы применения: - миопия -10 D, - миопический астигматизм до -4,0 D, - гиперметропия до + 6,0 D, - гиперметропический астигматизм до +4 D.

Эпи-ЛАСИК проводится на поверхности роговицы после удаления эпителия (в этом его сходство с ФРК и ЛАСЕК). Офтальмо-хирург не использует микрокератом с лезвием (как при методике ЛАСИК) и не используется спирт (как при методике ЛАСЕК), а при помощи специального эпи-кератома производит расслаивание и отделение эпителиального лоскута. Благодаря сохранению жизнеспособности эпителиального лоскута, который внешне напоминает роговичный лоскут при ЛАСИКе, но имеет значительно меньшую толщину, процесс заживления идет эффективнее и пациенты чувствуют себя гораздо лучше, чем после процедур ФРК и ЛАСЕК.

При методе Эпи-ЛАСИК не используется спиртовой раствор и более 80% эпителиальных клеток, остаются жизнеспособными. После возвращения на место эпителиального лоскута эти клетки распределяются по всей роговице, создавая очень ровную поверхность и благоприятную среду для дальнейшего восстановления эпителиальных клеток. Затем, на роговицу устанавливается защитная контактная линза, ускоряющая заживление. Чаще всего защитную контактную линзу снимают между третьим и пятым днями после коррекции, в зависимости от состояния эпителия.

СУПЕР-ЛАСИК. Методика коррекции зрения СУПЕР-ЛАСИК отвечает самым высоким стандартам офтальмологии. Особенность данного метода -- точнейшая "шлифовка" роговицы на основании данных полученных с помощью предварительного аберрационного анализа на уникальном комплексе -- анализаторе волнового фронта Wave Scan. В ходе анализа учитываются искажения, которые вносятся не только роговицей, но и всей оптической системой. С помощью специальной компьютерной программы данные аберрометрического анализа заносятся в лазерную установку.

Рисунок 13 - Область применения СУПЕР-ЛАСИК.

На сегодняшний день СУПЕР-ЛАСИК считается наиболее точной методикой коррекции зрения. Помимо близорукости, дальнозоркости и астигматизма методика СУПЕР-ЛАСИК дает возможность исправлять аберрации (искажения зрительной системы) более высокого порядка и добиваться исключительной остроты зрения.

ФЕМТО-ЛАСИК. Фемто-Ласик (или ИнтраЛасик) -- модификация самой популярной на сегодняшний день методики ЛАСИК.

Рисунок 14 - Область применения ФЕМТО-ЛАСИК.

Первое клиническое использование эксимер-лазерной коррекции по методике ФемтоЛасик было в 2003 году. Суть Фемто-Ласика состоит в том, что роговичный лоскут формируется с помощью фемтосекундного лазера, а не механического микрокератома, как в методике ЛАСИК, в котором используется стальное лезвие. Эту методику иначе называют -- полностью лазерный ЛАСИК (All Laser Lasik).

Таблица 3 - Сравнение методов лазерной коррекции.

3. Органы зрения

3.1 Строение глаза и его функции

Человек видит не глазами, а посредством глаз, откуда информация передается через зрительный нерв, хиазму, зрительные тракты в определенные области затылочных долей коры головного мозга, где формируется та картина внешнего мира, которую мы видим. Все эти органы и составляют наш зрительный анализатор или зрительную систему.

Наличие двух глаз позволяет сделать наше зрение стереоскопичным (то есть формировать трехмерное изображение). Правая сторона сетчатки каждого глаза передает через зрительный нерв "правую часть" изображения в правую сторону головного мозга, аналогично действует левая сторона сетчатки. Затем две части изображения -- правую и левую -- головной мозг соединяет воедино.

Так как каждый глаз воспринимает "свою" картинку, при нарушении совместного движения правого и левого глаза может быть расстроено бинокулярное зрение. Попросту говоря, у вас начнет двоиться в глазах или вы будете одновременно видеть две совсем разные картинки.

Основные функции глаза:

Оптическая система, проецирующая изображение;

Система, воспринимающая и "кодирующая" полученную информацию для головного мозга;

- "обслуживающая" система жизнеобеспечения.

Глаз можно назвать сложным оптическим прибором. Его основная задача -- "передать" правильное изображение зрительному нерву.

Роговица -- прозрачная оболочка, покрывающая переднюю часть глаза. В ней отсутствуют кровеносные сосуды, она имеет большую преломляющую силу. Входит в оптическую систему глаза. Роговица граничит с непрозрачной внешней оболочкой глаза -- склерой.

Передняя камера глаза -- это пространство между роговицей и радужкой. Она заполнена внутриглазной жидкостью.

Рисунок 15 - Строение глаза.

Радужка -- по форме похожа на круг с отверстием внутри (зрачком). Радужка состоит из мышц, при сокращении и расслаблении которых размеры зрачка меняются. Она входит в сосудистую оболочку глаза. Радужка отвечает за цвет глаз (если он голубой -- значит, в ней мало пигментных клеток, если карий -- много). Выполняет ту же функцию, что диафрагма в фотоаппарате, регулируя светопоток.

Зрачок -- отверстие в радужке. Его размеры обычно зависят от уровня освещенности. Чем больше света, тем меньше зрачок.

Хрусталик -- "естественная линза" глаза. Он прозрачен, эластичен -- может менять свою форму, почти мгновенно "наводя фокус", за счет чего человек видит хорошо и вблизи, и вдали. Располагается в капсуле, удерживается ресничным пояском. Хрусталик, как и роговица, входит в оптическую систему глаза.

Стекловидное тело -- гелеобразная прозрачная субстанция, расположенная в заднем отделе глаза. Стекловидное тело поддерживает форму глазного яблока, участвует во внутриглазном обмене веществ. Входит в оптическую систему глаза.

Сетчатка -- состоит из фоторецепторов (они чувствительны к свету) и нервных клеток. Клетки-рецепторы, расположенные в сетчатке, делятся на два вида: колбочки и палочки. В этих клетках, вырабатывающих фермент родопсин, происходит преобразование энергии света (фотонов) в электрическую энергию нервной ткани, т.е. фотохимическая реакция.

Палочки обладают высокой светочувствительностью и позволяют видеть при плохом освещении, также они отвечают за периферическое зрение. Колбочки, наоборот, требуют для своей работы большего количества света, но именно они позволяют разглядеть мелкие детали (отвечают за центральное зрение), дают возможность различать цвета. Наибольшее скопление колбочек находится в центральной ямке (макуле), отвечающей за самую высокую остроту зрения. Сетчатка прилегает к сосудистой оболочке, но на многих участках неплотно. Именно здесь она и имеет тенденцию отслаиваться при различных заболеваниях сетчатки.

Склера -- непрозрачная внешняя оболочка глазного яблока, переходящая в передней части глазного яблока в прозрачную роговицу. К склере крепятся 6 глазодвигательных мышц. В ней находится небольшое количество нервных окончаний и сосудов.

Сосудистая оболочка -- выстилает задний отдел склеры, к ней прилегает сетчатка, с которой она тесно связана. Сосудистая оболочка ответственна за кровоснабжение внутриглазных структур. При заболеваниях сетчатки очень часто вовлекается в патологический процесс. В сосудистой оболочке нет нервных окончаний, поэтому при ее заболевании не возникают боли, обычно сигнализирующие о каких-либо неполадках.

Зрительный нерв -- при помощи зрительного нерва сигналы от нервных окончаний передаются в головной мозг.

Знание строения роговицы особенно пригодится тем, кто хочет понять, как проходит эксимер-лазерная коррекция и почему она проходит именно так, и тем, кому предстоит операция на роговице.

Рисунок 16 - Строение роговицы глаза.

Эпителиальный слой -- поверхностный защитный слой, при повреждении восстанавливается. Так как роговица -- бессосудистый слой, то за "доставку кислорода" отвечает именно эпителий, забирающий его из слезной пленки, которая покрывает поверхность глаза. Эпителий также регулирует поступление жидкости внутрь глаза.

Боуменова мембрана -- расположена сразу под эпителием, отвечает за защиту и участвует в питании роговицы. При повреждении не восстанавливается.

Строма -- наиболее объемная часть роговицы. Основная ее часть -- коллагеновые волокна, расположенные горизонтальными слоями. Также содержит клетки, отвечающие за восстановление.

Десцеметова мембрана -- отделяет строму от эндотелия. Обладает высокой эластичностью, устойчива к повреждениям.

Эндотелий -- отвечает за прозрачность роговицы и участвует в ее питании. Очень плохо восстанавливается. Выполняет очень важную функцию "активного насоса", отвечающего за то, чтобы лишняя жидкость не скапливалась в роговице (иначе произойдет ее отек). Таким образом эндотелий поддерживает прозрачность роговицы.

Количество эндотелиальных клеток в течение жизни постепенно снижается от 3500 на 2 мм при рождении до 1500-2000 клеток на 2 мм в пожилом возрасте.

Снижение плотности этих клеток может происходить из-за различных заболеваний, травм, операций и т.д. При плотности ниже 800 клеток на 2 мм роговица становится отечной и теряет свою прозрачность. Шестым слоем роговицы часто называют слезную пленку на поверхности эпителия, которая также играет значительную роль в оптических свойствах глаза.

3.2 Заболевания органов зрения и методы их диагностики

Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний глаз среди людей пожилого возраста. Хрусталик человеческого глаза -- это "естественная линза" пропускающая и преломляющая световые лучи. Хрусталик расположен внутри глазного яблока между радужкой и стекловидным телом. В молодости хрусталик человека прозрачен, эластичен -- может менять свою форму, почти мгновенно "наводя фокус", за счет чего глаз видит одинаково хорошо и вблизи, и вдали. При катаракте происходит частичное или полное помутнение хрусталика, теряется его прозрачность и в глаз попадает лишь небольшая часть световых лучей, поэтому зрение снижается, и человек видит нечетко и размыто. С годами болезнь прогрессирует: область помутнения увеличивается и зрение снижается. Если своевременно не провести лечение, катаракта может привести к слепоте.

Подобные документы

Лазерные методы диагностики. Оптические квантовые генераторы. Основные направления и цели медико-биологического использования лазеров. Ангиография. Диагностические возможности голографии. Термография. Лазерная медицинская установка длялучевой терапии.

реферат , добавлен 12.02.2005


Процесс лазерного излучения. Исследования в области лазеров в диапазоне рентгеновских волн. Медицинское применение CO2–лазеров и лазеров на ионах аргона и криптона. Генерация лазерного излучения. Коэффициент полезного действия лазеров различных типов.

реферат , добавлен 17.01.2009


Причины близорукости - дефекта зрения, при котором изображение падает перед сетчатой глаза. Способы коррекции миопии - очки, контактные линзы и лазерная коррекция. Описание технологии фоторефракционной кератоэктомии с использованием эксимерных лазеров.

презентация , добавлен 20.09.2011


Понятие офтальмологии, ее предмет и методы. Медицинские показатели слепоты, ее зависимость от уровня страны проживания. Основы охраны зрения населения в мире и в России. Изучение строения глаза; клиническая картина синдрома верхнеглазничной щели.

презентация , добавлен 14.03.2014


Физические основы применения лазерной техники в медицине. Типы лазеров, принципы действия. Механизм взаимодействия лазерного излучения с биотканями. Перспективные лазерные методы в медицине и биологии. Серийно выпускаемая медицинская лазерная аппаратура.

реферат , добавлен 30.08.2009


Оптические дефекты глаза, виды клинической рефракции. Нарушения бинокулярного зрения. Характеристика оптических средств для их коррекции. Методы исследования зрения при подборе очков. Выбор оптимального средства очковой коррекции на конкретных примерах.

курсовая работа , добавлен 16.06.2011


Основные направления и цели медико-биологического использования лазеров. Меры защиты от лазерного излучения. Проникновение лазерного излучения в биологические ткани, их патогенетические механизмы взаимодействия. Механизм лазерной биостимуляции.

реферат , добавлен 24.01.2011


Оптические дефекты глаза. Нарушения бинокулярного зрения. Оптические средства коррекции зрения. Методы исследования при подборе очков. Определение остроты зрения. Определение астигматизма при помощи линз. Коррекция гипперметропии, миопии и астигматизма.

курсовая работа , добавлен 19.04.2011


Принцип строения зрительного анализатора. Центры головного мозга, анализирующие восприятие. Молекулярные механизмы зрения. Са и зрительный каскад. Некоторые нарушения зрения. Близорукость. Дальнозоркость. Астигматизм. Косоглазие. Дальтонизм.

реферат , добавлен 17.05.2004


Ознакомление с основными причинами нарушения зрения; описание группы риска. Изучение проявлений оптической нейропатии, внутричерепной гипертензии, амблиопии, амавроза и других заболеваний глаза. Рассмотрение глобальных мер по предупреждению слепоты.

«Применение лазеров в офтальмологии УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для врачей – интернов специальности «Офтальмология», «Общая практика семейная...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Применение лазеров в офтальмологии

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для врачей – интернов специальности «Офтальмология», «Общая

практика семейная медицина»

Запорожье Утверждено на заседании Центрального методического совета Запорожского государственного медицинского университета (протокол № 6 от 20.05.2015 г.)

Завгородня Н.Г., заведующая кафедры офтальмологии, доктор медицинских наук, професор, Безуглый Б.С., доцент кафедри офтальмологии, кандидат медицинских наук, Безуглый М.Б., асистент кафедри офтальмологии, кандидат медицинских наук, Саржевская Л.Э., доцент кафедри офтальмологии, кандидат медицинских наук.

Применение лазеров в офтальмологии: учебное пособие для врачей-интернов специальности "Офтальмология" / Н. Г. Завгородня, М. Б.

Безуглый, Б. С. Безуглый, Л. Э. Саржевская. – Запорожье: ЗГМУ, 2015. – 79 с.

Учебно-методическое пособие подготовлено преподавателями кафедры офтальмологии ЗГМУ для изучения использования лазеров в офтальмологии врачами интернами по специальности «Офтальмология» и «Общая практика семейная медицина».

Пособие составлено в соответствии с Программой по офтальмологии для высших медицинских учебных заведений Украины III - IV уровней аккредитации, которая предназначена для специальности «Лечебное дело», направления подготовки «Медицина», утвержденной МОЗ Украины от 16.

Изложение данных осуществлено на основе достижений современной медицины, а материал подчинен последним изменениям законодательства. Для лучшего усвоения материала в пособии приведены вопросы для самоконтроля, а также примеры стандартизированного тестового контроля. Пособие содержит достаточное количество иллюстраций.

Актуальность темы.

Лазерное лечение остается одним из распространенных и важных методов в офтальмологии. В настоящее время лечение таких серьезных заболеваний как диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, сложные аномалии рефракции и др. обычно невозможно без применения лазера.

Поэтому для офтальмолога чрезвычайно важно знать разновидности лазерного излучения и при каких заболеваниях их надо применять, чтобы вовремя помочь больному и сохранить зрение.

2. Учебные цели занятия

Интерн должен знать (= II)

Определение понятия лазера

Разновидности лазера

Заболевания, которые лечатся лазером, и в каких случаях врач должен назначать лазерное лечение

Технику выполнения некоторых видов лазерного лечения

Интерн должен уметь (= III)

Диагностировать у больного заболевание, требующее лазерного лечения

Оценить состояние больного и решить, когда именно проводить лазерное лечение

Составить план обследования больного перед лазерным лечением

Определить, какой именно вид лазерного лечения требуется больному при данном заболевании

3. Воспитательные цели занятия (= II)

Интерн должен знать разновидности лазерного лечения и их применение при офтальмологических заболеваниях

Основные аспекты лазерного лечения

–  –  –

В современной медицине лазерное лечение по праву занимает ведущее место, так как по сравнению с лекарственными препаратами и хирургическими методами, является наиболее эффективным, безопасным, бескровным, безболезненным методом лечения, не требующим отказа от обычного образа жизни.

Первой отраслью медицины, в которой нашли применение лазеры, была офтальмология. Слово "LASER" является аббревиатурой от английского "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation", что значит «усиление света вынужденным излучением».

ЛАЗЕР (оптический квантовый генератор) – это устройство, генерирующее когерентные и монохроматические электромагнитные волны. Когерентность (от лат. cohaerentio – связь, сцепление) – согласованное протекание в пространстве и во времени нескольких колебательных или волновых процессов, при котором разность их фаз остается постоянной.

Поскольку лучи лазера почти параллельны, то с расстоянием световой пучок лишь незначительно увеличивается в диаметре. Монохроматичность и параллельность света лазера позволяет с его помощью избирательно и локально воздействовать на различные биологические ткани.

Виды и характеристика лазеров, используемых в офтальмологии По характеристикам активной среды (вещества, в котором создается инверсная заселенность электронами) все лазеры подразлеляются на:

Твердотельные – в которых активная среда представляет собой кристалл (рубин, иттрий-алюминиевый гранат (YAG) и т.д.)

Газовые (гелий-неоновый, аргоновый, ксеноновый, эксимерный); газодинамические, химические

Жидкостные (на анилиновых красителях)

Полупроводниковые (диодные), в которых в качестве активного вещества используются сплавы, чаще всего – арсенид галия По части спектра, в которой проявляется действие, или, проще говоря, по длине волны, лазеры различаются на:

Инфракрасные – к ним относятся YAG-лазер, лазер для фотодинамической терапии и т.д

Работающие в видимом спектре излучения – аргоновый и наиболее часто используемый- «зеленый» лазер с длиной волны 532 нм, а также «желтый» 561 нм и «красный» 660 нм лазеры

Ультрафиолетовые – эксимерный лазер

Существует также довольно условное деление лазеров по их мощности:

Мощные лазеры на неодиме, рубине, углекислом газе, оксиде углерода, аргоне, парах металлов и др.;

Лазеры, дающие низкоэнергетическое излучение (гелий-неоновые, гелий-кадмиевые, на азоте, на красителях и др.), не оказывающее выраженного теплового воздействия на ткани.

Биологические эффекты лазера определяются длиной волны и дозой светового излучения, которая зависит от времени воздействия. Основные биологические эффекты лазерного излучения представлены на схеме (Рис.1).

–  –  –

Еще в 80-х гг прошлого века С.Н.Федоров с соавторами выделил основные направления использования лазеров в офтальмологии по их механизму действия.

Таких направлений всего пять:

Лазеркоагуляция. Используют термическое воздействие лазерного излучения, которое дает особенно выраженный терапевтический эффект при сосудистой патологии глаза:

лазеркоагуляция сосудов роговицы радужки, сетчатки, трабекулопластика, а также воздействие на роговицу ИК-излучением (1,54-2,9 мкм), которое поглощается стромой роговицы, с целью изменения рефракции. Среди лазеров, позволяющих коагулировать ткани, в настоящее время по-прежнему наиболее популярным и часто используемым является аргоновый лазер.

Фотодеструкция (фотодисцизия). Благодаря высокой пиковой мощности под действием лазерного излучения происходит рассечение тканей. В его основе лежит электрооптический "пробой" ткани, возникающий вследствие высвобождения большого количества энергии в ограниченном объеме. При этом в точке воздействия лазерного излучения образуется плазма, которая приводит к созданию ударной волны и микроразрыву ткани. Для получения данного эффекта используется инфракрасный YAGлазер.

Фотоиспарение и фотоинцизия. Эффект заключается в длительном тепловом воздействии с испарением ткани. С этой целью используется ИК СО2-лазер (10,6 мкм) для удаления поверхностных образований конъюнктивы и век.

Фотоабляция (фотодекомпозиция). Заключается в дозированном удалении биологических тканей. Речь идет об эксимерных лазерах, работающих в жестком УФдиапазоне (193 нм). Область использования: рефракционная хирургия, лечение дистрофических изменении роговицы с помутнениями, воспалительные заболевания роговицы, оперативное лечение птеригиума и глаукомы.

Лазерстимуляция. С этой целью в офтальмологии используется низкоинтенсивное красное излучение He-Ne-лазеров.

Установлено, что при взаимодействии данного излучения с различными тканями в результате сложных фотохимических процессов проявляются противовоспалительный, десенсибилизирующий, рассасывающий эффекты а также стимулирующее влияние на процессы репарации и трофики. Лазерстимуляция в офтальмологии применяется в комплексном лечении увеитов склеритов, кератитов, экссудативных процессов в передней камере глаза, гемофтальмов, помутнений стекловидного тела, преретинальных кровоизлияний, амблиопий, после операционных вмешательств ожогов, эрозий роговицы, некоторых видах ретино- и макулопатии Противопоказаниями являются увеиты туберкулезной этиологии, гипертоническая болезнь в стадии обострения, кровоизлияния сроком давности менее 6 дней.

Первые четыре направления использования лазеров в офтальмологии относятся к хирургическим, а лазерстимуляция - к терапевтическим методам лечения.

В лечении глазных заболеваний обычно применяются следующие виды лазерного излучения: эксимерный лазер (с длиной волны 193 нм); аргоновый (488 нм и 514 нм);

криптоновый (568 нм и 647 нм); диодный (810 нм); ND:YAG-лазер с удвоением частоты (532 нм), а также генерирующий на длине волны 1,06 мкм; гелий-неоновый лазер (630 нм); 10углекислотный лазер (10,6 мкм). Длина волны лазерного излучения определяет область применения лазера в офтальмологии. Ниже постараемся более подробно рассмотреть некоторые из них

1. Неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG-лазер) – основной лазер, применяемый в лечении офтальмологической патологии как переднего, так и заднего отрезка глаза в настоящее время. Они пришли на смену аргоновым и криптоновым лазерам. Источником лазерного излучения (активной средой) в данных лазерах служит кристалл иттрий-алюминиевого граната с включением в его структуру атомов неодимия. Назван этот лазер "ИАГ" по первым буквам излучающего кристалла.

Данный лазер с излучением в ближнем ИК-диапазоне (1064 нм), работающий в импульсном режиме, применяется для точных внутриглазных разрезов: рассечения вторичных катаракт и формирования зрачка, при антиглаукоматозных операциях (иридотомия, трабекулотомия, десцеметогониопунктура), а также для операций на стекловидном теле (швартотомия, витреолизис и т.д.). Nd:YAG-лaзep с удвоением частоты, излучающий на длине волны 532 нм («зеленый» лазер), является в настоящее время «золотым стандартом» для лазерной хирургии сетчатки. Работая в импульсном или постоянном режиме он обладает коагулирующим действием на пигментный эпителий сетчатки. В последние десятилетия разработаны и успешно используются модификации Nd:YAG лазера с длиной волны 561 нм («желтый») и 659 нм («красный») (рис.2).

Рис.2. Ткани-мишени для основных разновидностей Nd:YAG лазера с удвоенной частотой

«Зеленый» лазер с длиной волны 532 нм – «золотой стандарт» в лазеркоагуляции, эффективно коагулирует пигментный эпителий сетчатки и с успехом применяется для панретинальной лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии, периферической профилактической коагуляции и отграничительной коагуляции в случаях периферических дегенераций сетчатки, периферических разрывов сетчатки и т.д.

«Желтый» 561 нм – минимально инвазивная и щадящая коагуляция в самой центральной области сетчатки (макуле), отвечающей за высокую остроту зрения, способствует снижению проницаемости сосудов и резорбции макулярных отеков, вызванных различными заболеваниями. Излучение этой длины волны проникает до мембраны Бруха и применяется для безопасной коагуляции в самом центре макулы (фовеа), поскольку не поглощается липофусцином, а также прямой коагуляции микроаневризм и новообразованных сосудов. Кроме того, излучение с данной длиной волны способно проникать через оптические среды со сниженной прозрачностью, например, в случае наличия у пациента начальной и даже незрелой катаракты.

«Красный» 659 нм – глубокая коагуляция при патологии сетчатки (мембраны Бруха) и, располагающейся под ней, сосудистой оболочки. Применяется для коагуляции глубоких хориоидальных очагов, субретинальных неоваскулярных мембран экстрафовеолярной локализации, центральной серозной хориоретинопатии, ретинопатии недоношенных и другой патологии. Излучение данной длины волны не поглощается гемоглобином крови, потому может проникать сквозь кровоизлияния в стекловидное тело (при частичном гемофтальме) и ретинальные кровоизлияния (тромбоз центральной вены сетчатки), доставляя энергию без потерь и лишнего нагрева соседних участков нервной ткани точно туда, где она требуется.

Кроме того данная длина волны обладает меньшим повреждающим действием на хрусталик по сравнению с «зеленым» лазером, что позволяет более безопасно использовать данный лазер в лечении ретинопатии недоношенных.

Для удобства и наиболее широкого применения всех вышеупомянутых лазеров компания Carl Zeiss Meditec (Германия) объединила их в одну лазерную установку Visulas Trion Combi (рис.3) Рис.3. Установка Visulas Trion Combi компании Carl Zeiss Meditec (Германия)

2. Аргоновый лазер излучает свет в синем и зеленом диапазонах, совпадающий со спектром поглощения гемоглобина. Это позволяет эффективно использовать аргоновый лазер при лечении сосудистой патологии: диабетической ретинопатии, тромбозах вен сетчатки, ангиоматозе Гиппеля-Линдау, болезни Коатса и др.; 70% синезеленого излучения поглощается меланином и преимущественно используется для воздействия на пигментированные образования.

3. Криптоновый лазер излучает свет в желтом и красном диапазонах, которые максимально поглощаются пигментным эпителием и сосудистой оболочкой, не вызывая повреждения нервного слоя сетчатки, что особенно важно при коагуляции центральных отделов сетчатки.

4. Диодный лазер, наряду с твердотельными «желтыми» лазерами, может быть использован при лечении различных видов патологии макулярной области сетчатки, так как липофусцин не поглощает его излучение. Излучение диодного лазера (810 нм) проникает в сосудистую оболочку глаза на большую глубину, чем излучение аргонового и криптонового лазеров. Поскольку его излучение происходит в ИКдиапазоне, пациенты не ощущают слепящего эффекта во время коагуляции. До недавнего времени активно использовался для транспупиллярной термотерапии (ТТТ)

– метода лечения субретинальных неоваскулярных мембран. Кроме того излучение с длиной волны 810 нм не поглощается склерой, поэтому еще одной областью применения данного лазера стали так называемые циклодеструктивные операции при глаукоме. Смысл их заключается в транссклеральной коагуляции отростков цилиарного тела с целью уменьшения продукции внутриглазной жидкости, а показаниями к применению – терминальные первичные и вторичные глаукомы с выраженным болевым синдромом. Полупроводниковые диодные, так же как и твердотельные Nd:YAG-лазеры, компактнее, чем лазеры на основе инертных газов, могут питаться от батареек, им не нужно водяное охлаждение. Лазерное излучение можно подводить к офтальмоскопу или к щелевой лампе с помощью стекловолоконной оптики, что дает возможность использовать диодный лазер амбулаторно или у больничной койки.

5. He-Ne-лазеры - низкоэнергетические, работают в непрерывном режиме излучения, обладают биостимулирующим действием и используются в качестве физиотерапевтических методов в терапевтическом лечении многих глазных заболеваний.

6. Эксимерные лазеры излучают в ультрафиолетовом диапазоне (длина волн - 193-351 нм). С помощью этих лазеров можно удалять определенные поверхностные участки ткани с точностью до 500 нм, используя процесс фотоабляции (испарения).

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ВИДЫ ГЛАЗНОЙ ПАТОЛОГИИ,

ТРЕБУЮЩИЕ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1. Диабетическая ретинопатия.

Диабетическая ретинопатия (ДРП) - это хроническое прогрессирующее потенциально угрожающее зрению заболевание микрососудов сетчатки, связанное с длительной гипергликемией и другими проявлениями сахарного диабета (Diabetic Retinopathy Guidelines, 2012). Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин стойкого снижения зрения среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах.

Следует помнить, что данное заболевание не осложнение, а результат естественного течения, проявление тяжелого сахарного диабета.

Классификация ДРП Предложено множество классификаций диабетической ретинопатии. С точки зрения подходов к лечению, оптимальными являются международная классификация ДРП, предложенная Американской академией офтальмологии (ААО, 2002) и классификация исследовательской группы Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), незначительно отличающимися друг от друга, а также классификация ВОЗ (1992).

Согласно последней, выделяют 3 стадии ДРП: непролиферативная (НДРП), препролиферативная (ППДРП) и пролиферативная (ПДРП) Непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР, ДРI) – может быть представлена только одним или всеми указанными признаками: микроаневризмы, точечные, штрихообразные и пятнистые ретинальные кровоизлияния; твердые экссудаты, макулярный отек. (Рис. 4) Препролиферативная диабетическая ретинопатия (ППДР, ДРII) – выраженное расширение капилляров с локальным тромбированием, неравномерным калибром вен («четкообразность» вен, венозные петли), образованием анастомозов между артериолами и венулами (интраретинальные микрососудистые аномалии, ИРМА), ишемические фокусы сетчатки в виде мягких экссудатов с перифокальным отеком, вплоть до локального асептического некроза (Рис. 5 а,б).

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР, ДРIII) – Прогрессирование ишемии сетчатки, приводит к неоваскуляризации (формированию новых несостоятельных капилляров) в области ДЗН, а также по ходу сосудистых аркад, формированию фиброзной пролиферации, распространяющейся вслед за новообразованными сосудами по поверхности сетчатки, направляясь к стекловидному телу. Сокращение фиброзных тяжей приводит к развитию тракционного синдрома и отслойке сетчатки. Неоваскуляризация – к кровоизлияниям в стекловидное тело и вторичной васкулярной глаукоме. (Рис. 6)

–  –  –

Рис. 6. Пролиферативная ДРП (неоваскуляризация ДЗН, преретинальные кровоизлияния, преретинальный фиброз, кровоизлияние в стекловидное тело) По классификации ААО выделяют непролиферативную ДРП, которая подразделяется на степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая), и пролиферативную ДРП (с высоким и низким риском)

1. Нет признаков ретинопатии

2. Непролиферативная ДРП

Легкая - только единичные микроаневризмы Средней тяжести - больше, чем только микроаневризмы, но меньше, чем при выраженной НПДР Выраженная и очень выраженная - множественные (20) интраретинальные кровоизлияния в каждом из 4 квадрантов, явная неравномерность калибра вен («четкообразные» вены) в двух и более квадрантах, выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) в 1 или более квадрантах, отсутствие признаков

ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДРП

3. Пролиферативная ДРП - один из признаков: Неоваскуляризация на ДЗН или сетчатке; преретинальное кровоизлияние, кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм)

Диабетическая макулопатия (диабетический макулярный отек)

Поражение макулярной области при сахарном диабете называется диабетической макулопатией. Она возможна при любой стадии заболевания и представляет одну из основных причин снижения зрения, в связи с чем требует очень тщательной оценки.

В основе диабетической макулопатии лежат два сопутствующих поражения:

капилляров (наиболее раннее проявление);

–микроокклюзия капилляров, связанная с прорывом внутреннего

–гиперпроницаемость гематоретинального барьера (стенки капилляров сетчатки), иногда в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера (пигментного эпителия сетчатки).

В настоящее время не существует общепризнанной классификации диабетической макулопатии, в то же время большинство исследователей, в зависимости от того, какое из перечисленных выше поражений является преобладающим, выделяют следующие основные клинические формы макулярного отека:

Фокальный отек

Диффузный отек

Ишемический отек

Тракционный отек Фокальный отек (Рис. 7) характеризуется локальной диффузией из микроаневризм или измененных сосудов. При биомикроскопии он выявляется как одна или несколько зон утолщения сетчатки, ограниченных липидными экссудатами. Резкое ухудшение зрения происходит чаще всего из–за расположения бляшки «твердого» экссудата в центре желтого пятна или вследствие пропотевания на границе фовеолы. При отсутствии лазерного лечения происходит прогрессирование процесса с формированием новых «твердых» экссудатов при одновременном рассасывании старых. Длительно существующие изменения такого типа приводят к необратимым изменениям в пигментном эпителии.

а б Рис.7. Фокальный диабетический макулярный отек. а) – фото глазного дна, б) – флюоресцентная ангиограмма Диффузный отек (Рис.8) обусловлен гиперпроницаемостью всей перимакулярной капиллярной сети. Ей сопутствует нарушение насосной функции, обеспечиваемой пигментным эпителием сетчатки (способность реабсорбировать жидкость, накапливающуюся в сетчатке, и транспортировать ее в подлежащие хориокапилляры). Диффузный отек при биомикроскопии определяется как утрата фовеолярного рефлекса и утолщение сетчатки в макулярной зоне.

Длительно существующий диффузный отек может приводить к кистозным изменениям сетчатки с формированием прозрачных микрокист (с центральной ячейкой или без нее).

Кистозный макулярный отек часто сопровождается значительным снижением остроты зрения.

Иногда наблюдается спонтанный регресс кистозного макулярного отека, но наиболее часто он дает тяжелые и необратимые осложнения: дистрофию пигментного эпителия сетчатки, ламеллярное макулярное отверстие, эпиретинальную мембрану. Оценивая влияние различных факторов на возникновение кистозного макулярного отека, необходимо учитывать не только местные (ишемическая капилляропатия, сопутствующая пролиферативная диабетическая ретинопатия, синдром ретиновитреального контакта), но и системные факторы (компенсация сахарного диабета, уровень артериальной гипертензии, наличие и тяжесть нефропатии, беременность).

а б Рис. 8. Диффузный макулярный отек. а) – фото глазного дна, б) – флюоресцентная ангиограмма Ишемическая макулопатия (рис. 9) дает наихудший прогноз в отношении зрения. При этом перфузия перифовеолярной зоны отсутствует. На флюоресцентной ангиографии видно, что капилляры здесь как бы «обрублены», и терминальная часть их расширена. У молодых пациентов достаточно долго может сохраняться сравнительно высокая острота зрения, а у пожилых – быстро возникает тяжелая потеря зрения. Лазеркоагуляция при этом типе макулопатии не эффективна, а может привести и к ухудшению состояния.

Рис. 9. Ишемический макулярный отек. Белыми стрелками выделена окклюзия капилляров.

Неперфузируемые ишемичные зоны выделены синей стрелкой.

Тракционный макулярный отек наблюдается при пролиферативной стадии ДРП и характеризуется наличием вертикальных и тангенциальных тракций макулярной области со стороны глиозных и фиброзных пролиферативных мембран (Рис. 10).

Рис. 10. Тракционный макулярный отек. Фото глазного дна и оптическая когерентная томография демонстрируют плотные фиброзные мембраны в макуле.

Для определения показаний для лазерного лечения исследовательская группа по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS) сформулировала критерии «клинически значимого макулярного отека», которые представлены в порядке уменьшения риска снижения остроты зрения:

– утолщение сетчатки, расположенное в зоне до 500 мкм (1/3DP1) от центра макулы:

– наличие «твердых» экссудатов (при наличии утолщения сетчатки) в зоне до 500 мкм oт анатомического центра макулы;

– наличие утолщения сетчатки площадью, равной площади ДЗН, в зоне 500–1500 мкм от анатомического центра макулы.

Таким образом, снижение остроты зрения при диабетическом поражении сетчатки происходит в результате трех основных причин. Во–первых, из–за наличия макулопатии (макулярный отек или ишемия макулы) может страдать центральное зрение. Во–вторых, на стадии пролиферативной ретинопатии кровоизлияния (преретинальные или кровоизлияния в стекловидное тело), которые возникают из новообразованных сосудов, вызывают резкое ухудшение зрения. В–третьих, образование, разрастание и сокращение фиброваскулярной ткани ведет к тракции макулярной зоны или тракционной отслойке сетчатки, в результате чего происходит тяжелая и часто необратимая потеря зрения.

Единственным эффективным способом лечения диабетической ретинопатии в настоящее время является лазеркоагуляция сетчатки. Это подтверждается данными многочисленных исследований, опубликованными за последние 30 лет. Именно информация о высокой эффективности лазеркоагуляции сетчатки, как средства предупреждения потери зрения, полученная в результате проведения широкомасштабных исследований, выполненных группой по изучению диабетической ретинопатии – DR–S и группой по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии – ETDRS, стала основой для разработки скрининговых программ по диабетической ретинопатии.

Лазеркоагуляция при диабетическом поражении сетчатки направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации и на облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью, а также на образование хориоретинальных сращений, которые снижают риск тракционной отслойки.

Существуют три основных метода лазеркоагуляции:

Для лечения пролиферативной, а также препролиферативной ретинопатии (непролиферативной ДРП тяжелой степени), характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к прогрессированию, используется панретинальная лазеркоагуляция сетчатки;

Для лечения макулопатии с локальной проницаемостью сосудов используется фокальная лазеркоагуляция;

при диффузном макулярном отеке применяют коагуляцию по типу «решетки».

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК) заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Основной задачей ПРЛК является предупреждение или регрессия неоваскуляризации, что обеспечивается:

Уменьшением и ликвидацией зон ретинальной гипоксии, что, с одной стороны, приводит к уменьшению выработки вазопролиферативного фактора, а, с другой стороны, способствует улучшению питания оставшихся областей сетчатки, в том числе и макулярной;

Сближением сетчатки с хориокапиллярным слоем, что приводит к увеличению перфузии кислорода из хориоидеи в сетчатку;

деструкцией сосудов с повышенной проницаемостью стенки и патологических сосудистых комплексов, что ведет к нормализации гемодинамики сетчатки.

Стандартная схема выполнении ПРЛК. В подавляющем большинстве случаев для выполнения ПРЛК используются большие размеры пятна (500 мкм для линзы Goldmann’a или 300 мкм для линзы Mainster’a 160°). На средней периферии сетчатки за 2–3 сеанса наносят 1500–2000 ожогов, оставляя свободной зону в 1 ДД от носового края ДЗН, в 3 ДД кверху и книзу и в 4 ДД к височной стороны от анатомического центра макулы. При наличии препролиферативной и начальной пролиферативной диабетической ретинопатии в заднем полюсе можно оставить больше «свободного» места. Воздействие производят, постепенно продвигаясь от центральных отделов сетчатки к периферии (при наличии пролиферативной диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры вначале обрабатываются периферические отделы сетчатки). Необширные зоны плоской ретинальной неоваскуляризации обрабатываются сливающимися коагулятами, но несколько большей мощности (неоваскуляризация ДЗН не подвергается прямому воздействию).

Воздействие распространяется до зон витреоретинальной тракции или тракционной отслойки сетчатки, отступая примерно на расстояние ДД, но не производится поверх них.

Большинству больных вполне достаточно местной анестезии глазными каплями, однако может возникнуть необходимость и парабульбарной и субтеноновой анестезии.

Последовательность действий следующая (Рис. 11):

ШАГ 1. Около ДЗН, книзу от нижне-височной аркады.

ШАГ 2. Защитный барьер вокруг макулы (производят для предотвращения опасности нанесения коагулятов в области фовеа), кверху от верхне-височной аркады.

ШАГ 3. С носовой стороны ДЗН; завершение вмешательства в области заднего полюса.

ШАГ 4. Лазеркоагуляция периферии до конца.

При пролиферативной ретинопатии с высоким риском геморрагических осложнений ПРЛК начинают с нижних квадрантов сетчатки. Такой порядок выполнения лазеркоагуляции связан с тем, что кровь, излившаяся в стекловидное тело, оседает вследствие законов гравитации в нижних его отделах, делая сетчатку в этих областях недоступной для лазерного лечения. Верхние же отделы стекловидного тела еще длительное время остаются относительно прозрачными.

Если препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия протекает с явлениями макулопатии, то сначала необходимо выполнить вмешательство в макулярной зоне, а затем (через 3–4 недели) переходить непосредственно к ПРЛК.

–  –  –

Необходимо объяснить пациентам, что ПРЛК может вызвать дефекты поля зрения различной степени, что является обоснованным противопоказанием для вождения автомобиля.

ШАГ 1. ШАГ 2.

ШАГ 3. ШАГ 4.

Рис. 11. Последовательность выполнения классической ПРЛК

–  –  –

Диабетический макулярный отёк требует проведения лазерной фотокоагуляции независимо от остроты зрения, т.к лечение снижает риск потери зрения на 50%. Улудшение зрительных функций происходит редко, поэтому лечение показано с профилактической целью. Необходимо проводить ФАГ до лечения с целью определения участков и размеров пропотевания, выявления неперфузируемых капилляров в фовеа (ишемической макулопатии), которая является плохим прогностическим признаком и противопоказанием к лечению.

При стандартной методике лазерных вмешательств в макулярной зоне применяются в основном коагуляты размером 50–100 мкм, поскольку коагуляты большего размера увеличивают риск скотом и прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки.

Первоначально необходимо воздействовать на микроаневризму или на зону диффузного отека, расположенную на достаточно большом расстоянии от фовеолы. Постепенно мощность увеличивается до достижения необходимой интенсивности ожога. После получения требуемого эффекта начинается основное вмешательство. Сначала обрабатываются участки поражения, ближе всего расположенные к фовеоле, а затем производится воздействие кнаружи от этой зоны.

При локальном отеке, который обусловлен микроаневризмой, на нее наносится один ожог средней интенсивности. Если микроаневризма не белеет, то наносится повторный ожог большей интенсивности. После повторного воздействия, если пигментный эпителий сетчатки под микроаневризмой становится умеренно беловатым, даже если микроаневризма не меняет цвета, переходят к следующему участку поражения. При больших пропотевающих микроаневризмах обычно наносятся дополнительные коагуляты большей интенсивности.

Положительным эффектом воздействия считается побеление микроаневризмы.

При диффузном отеке выполняется воздействие по типу «решетки» с использованием коагулятов размером 100 мкм. При небольших зонах отека коагуляты помещаются на расстоянии в два диаметра коагулята друг от друга. При скоплениях микроаневризм внутри колец «твердых» экссудатов ожоги наносятся еще плотнее. Интенсивность воздействия при выполнении «решетки» меньше, чем при фокальной коагуляции. Первоначальной зоной воздействия избирается менее отечная сетчатка, а затем мощность по мере необходимости увеличивается, и ожоги наносятся на более отечную ткань.

Существует множество различных модификаций лазеркоагуляции по типу «решетки», однако основные правила, которые необходимо четко соблюдать при выполнении данного вмешательства, достаточно универсальны:

Ожоги должны быть слабыми по интенсивности, почти невидимыми в момент нанесения;

– расстояние между коагулятами должно составлять примерно 200 мкм, в случае обширных зон значительного отека коагуляты можно наносить плотнее – на расстоянии в один диаметр коагулята (100 мкм);

Центральная бессосудистая зона должна оставаться свободной (необходимо останавливаться в 200 мкм от краев перифовеолярной анастомотической аркады).

Перед проведением лазерной коагуляции больной должен быть информирован о том, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения, а не на восстановление нормальной остроты зрения.

Высокий процент пациентов с далекозашедшими стадиями диабетической ретинопатии объясняется, прежде всего, отсутствием полноценного скрининга у пациентов группы риска, в результате чего панретинальная лазеркоагуляция выполняется несвоевременно и, соответственно, с меньшим эффектом.

Обратное развитие ДРП при обширной панретинальной лазеркоагуляции объясняют действием следующих факторов:

1.Сокращение общей потребности сетчатки в кислороде улучшает обеспечение кислородом некоагулированной части сетчатки

2. Разрушение ишемичной ткани уменьшает выход вазопролиферативных факторов и предотвращает рост новообразованных сосудов и пролиферацию соединительной ткани

3. Облитерация капилляров, слабо пропускающих кровь, увеличивает скорость кровотока в остальных капиллярах

4. Разрушение пигментного эпителия вызывает образование новых каналов, «окон» между хориоидеей и сетчаткой, что улучшает обмен веществ в сетчатке Тактика ведения больных: Признаками инволюции являются регрессия неоваскуляризации и появление запустевших сосудов или фиброзной ткани, сокращение расширенных вен, абсорбция кровоизлияний сетчатки и уменьшение побледнения ДЗН. В большинстве случаев ретинопатии без отрицательной динамики сохраняется стабильное зрение. В некоторых случаях ПДР рецидивирует, несмотря на первичный удовлетворительный результат. В связи с этим необходимо повторное обследование больных с интервалом 6-12 месяцев.

Противопоказания к лазеркоагуляции:

Обширные зоны капиллярной окклюзии, выявленные при проведении ФАГ, особенно в центральной зоне глазного дна

Интенсивная неоваскуляризация, распространяющаяся по всему глазному дну

Витреоретинальная тракция IVст. и выше

Выраженная глиальная пролиферация (циркулярные полосы глиоза, захватывающие диск, сосудистые аркады и темпоральные межаркадные зоны сетчатки)

2. Центральная серозная хориоретинопатия.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) - серозная отслойка нейроэпителия сетчатки с отслойкой пигментного эпителия или без нее в результате повышенной проницаемости мембраны Бруха и просачивания жидкости из хориокапилляров через пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). Для постановки диагноза должна быть исключенна такая патология как: хориоидальная неоваскуляризация, наличие воспаления или опухоли сосудистой оболочки.

–  –  –

H35.7 Расщепление слоев сетчатки (Центральная серозная хориоретинопатия) ЦСХ может быть разделена на 2 типа течения. Классическая ЦСХ вызывается одной или несколькими точками просачивания через ПЭС обнаруживаемые при флюоресцентной ангиографии (ФAГ). Однако в настоящее время известно, что ЦСХ может вызываться и диффузным просачиванием жидкости через ПЭС, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС. При выполнении флюоресцентной ангиографии наблюдаются обширные площади гиперфлюоресценции, которые содержат одну или несколько точек просачивания.

Этиопатогенез

Предыдущие гипотезы связывали развитие заболевания с нарушениями нормального транспорта ионов через ПЭС и очаговую хориоидальную васкулопатию. Появление индоцианин зеленой ангиографии (ICG) выдвинуло на первый план важность состояния хориоидальной циркуляции в патогенезе ЦСХ. Ангиография ICG демонстрировала наличие многофокусной повышенной хориоидальной проницаемости и гипофлюоресценцию по площади, наводящие на размышления об очаговой хориоидальной сосудистой дисфункции.

Некоторые исследователи полагают, что начальная хориоидальный сосудистая дисфункция впоследствии приводит к вторичной дисфункции прилежащего ПЭС.

Клинические исследования показывает наличие серозной отслойки сетчатки и пигментного эпителия и отсутствие при этом под сетчаткой крови.

При отслойке пигментного эпителия может определяться локальные потери пигмента и его атрофия, фибрин, и иногда могут наблюдаться отложения липофусцина.

Конституция и системная гипертензия могут коррелировать с ЦСХ, по-видимому, из-за повышенного кортизола и адреналина в крови, которые воздействуют на ауторегуляцию хориоидальной гемодинамики.

Исследование с помощью мультифокальной электроретинографии демонстрировали двустороннюю диффузную дисфункцию сетчатки, даже когда ЦСХ была активна только в одном глазу. Эти исследования показывают наличие системных изменений влияющих на них и поддерживают идею диффузного системного эффекта на хориоидальную васкуляризацию.

ЦСХ может быть проявлением системных изменений, которые возникают при трансплантации органов, экзогенном введении стероидов, эндогенном гиперкортицизме (синдром Кушинга), системной гипертензии, системной красная волчанке, беременности, желудочно-пищеводный рефлюксе, использовании виагры (sildenafil citrate), а также при использовании психофармакологических препаратов.

ЦСХ может быть связан с системной гипертензией и ночным апноэ. Патогенез развития заболевания, как считают, связан с увеличением концентрации кортизола и адреналина, которые воздействуют на механизмы ауторегуляции хориоидальной гемодинамики. Кроме того, Tewari и другие установили, что пациенты с ЦСХ имеют снижение парасимпатической активности и значительное увеличение симпатической активности вегетативной нервной системы.

Haimovici и другие оценили системные факторы риска для ЦСХ у 312 пациентов и у 312 человек контрольной группы. Системное использование стероидов и беременность были наиболее сильно связаны с возникновением ЦСХ. Другие факторы риска включали использование антибиотиков, употребление алкоголя, некомпенсированную гипертензию и респираторные заболевания аллергического генеза.

Кортикостероиды имеют прямое влияние на выделение адренергических веществ воздействующих на рецепторы и, таким образом, вносят свой вклад влияния катехоламинов на патогенезе ЦСХ.

Cotticelli и другие показали связь между желудочной инфекцией Helicobacter и ЦСХ, Helicobacter определялась у 78 % пациентов с ЦСХ по сравнению с 43,5 % в контрольной группе. Авторы предположили, что наличие Helicobacter может представлять фактор риска для развития ЦСХ, хотя никакие дальнейшие исследования не подтвердили это гипотезу.

Эпидемиология

ЦСХ встречается в 6-10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. У пациентов в 50 лет и старше, как правило, находят двустороннее поражение и при этом уменьшается количество заболевших мужчин по отношению к женщинам как 2,6: 1. Клинически наблюдается больше диффузных изменений ПЭС.

ЦСХ чаще встречается у испанцев и выходцев из Азии, реже встречается среди афроамериканцев.

–  –  –

ЦСХ чаще всего встречается в возрасте 20-55 лет, но пациенты могут заболевать и в более старшем возрасте. Spaide и другие наблюдал 130 пациентов с ЦСХ и нашел, что возрастной диапазон заболевания составляет 22,2 – 82,9 лет, со средним возрастом 49,8 лет5.

Демографические изменения проявлений ЦСХ заключаются в увеличении возраста в котором впервые возникает заболевание. Классически пациентами с ЦСХ являются мужчины с очаговым, изолированным просачиванием флюоресцеина через ПЭС в одном глазу. У пациентов 50 лет и старше, как правило, находят двустороннее поражение, а так же уменьшается процент заболевших мужчин по отношению к женщинам как 2,6:1. Клинически наблюдается больше диффузных изменений ПЭС. Кроме того, эти пациенты с большей долей вероятности имеют системную гипертензию или использование кортикостероидов в анамнезе.

Профилактика

Профилактики заболевания не существует. Сообщается о профилактике рецидивов заболевания, по возможности, пациенты должны избегать стрессовых ситуаций, использования гормональных препаратов. Рекомендуется использовать различные упражнения на расслабление, например, йогу.

Некоторые из последних работ связывают системную гипертензию с ЦСХ, но достоверно неизвестно относительно того, повлияет ли тщательный контроль за артериальным давлением на частоту ЦСХ.

Классификация

Заболевание подразделяется только по типам течения. Выделяют 3 типа течения ЦСХ:

острое, подострое и хроническое.

При остром течении спонтанная абсорбция субретинальной жидкости происходит в течение 1-6 месяцев с восстановлением нормальной или близкой к норме остроты зрения.

При флуоресцентной ангиографии определяется классическая картина ЦСХ, которая проявляется одной или несколькими точками просачивания через ПЭС.

Подострое течение у некоторых пациентов ЦСХ продолжается более 6 месяцев, но спонтанно разрешается в течение 12 месяцев.

Заболевание, протекающее более 12 месяцев относится к хроническому типу течения.

В настоящее время известно, что ЦСХ может вызывать не только точечные просачивания жидкости через ПЭС, но и диффузные, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС. При выполнении флуоресцентной ангиографии обнаруживаются обширные площади гиперфлюоресценции, которые содержат одну или много точек просачивания, что, как правило, и вызывает хроническое течение заболевания.

Диагноз

При сборе анамнеза и обследовании обращают на себя внимание наличие факторов риска и следующие жалобы: безболезненное прогрессирующее снижение остроты зрения, развивающееся постепенно. Появление пятна перед глазом. Искажение формы предметов, вспышки. Определение остроты зрения и рефракции.

При визометрии, как правило, определяется снижение зрения. При этом нередко выявляется гиперметропия, которой раньше не было у пациента, которая компенсируется соответствующими линзами. Офтальмоскопия глазного дна в ряде случаев позволяет обнаружить наличие серозной отслойки нейроэпителия. Помимо отслойки нейроэпителия часто выявляются дефекты пигментного слоя, отложения субретинального фибрина, липофусцина. Поскольку нередко отслойка является весьма невысокой и ограниченной, что сложно обнаружить при обычно осмотре, то необходима биомикроскопия глазного дна с линзами высокой диоптрийности 60, 78 Д или контактной линзой Гольдмана. Что позволяет более точно оценить высоту и распространенность отслойки нейроэпителия.

Наиболее объективным является исследование сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОСТ).

При выполнении фотостресс-теста определяется скорость восстановления чувствительности, которая при этом, как правило, снижается.

При визоконтрастометрии может определяться снижение контрастной чувствительности.

Лабораторные исследования Лабораторные данные при центральной серозной хориоретинопатии неинформативны, хотя последние публикации свидетельствуют об увеличении уровня ингибитора активатора профибринолизина-1 в сыворотке пациентов с ЦСХ.

Инструментальные исследования Оптическая когерентная томография (OCT) показывает различные виды патофизиологических изменений при ЦСХ, от появления субретинальной жидкости и отслойки пигментного эпителия до дистрофических изменений сетчатки при хронической форме течения заболевания. OCT особенно полезна в идентификации незначительных и даже субклинических отслоек сетчатки в макулярной зоне. Spaide находил корреляции отложений липофусцина при ЦСХ, которые можно было бы принять за вителлиформные очаги при дистрофии. Oптическая когерентная томография показала накопление этого материала по внешней поверхности сетчатки при отслойках нейроэпителия.

Флюоресциентная ангиография (ФАГ) классической ЦСХ показывает одну или более точек просачивания флюоресцеина через ПЭС. Классический симптом "дымовой трубы" при просачивании флюоресцеина замечен только в 10-15 % случаев (Рис. 13).

–  –  –

Индоцианин зеленая ангиография (ICG) часто показывает множественные площади просачивания, которые не очевидны клинически или на флюоресцентной ангиорамме.

Согласно данным некоторых исследователей, характерные изменения в средней фазе исследования ангиографии ICG позволяет дифференцировать скрытую хориоидальную неоваскуляризацию в старших возрастных группах.

Другие тесты

Для идентификации очаговых областей снижения функции сетчатки при ЦСХ используется мультифокальная электроретинография. По-мнению Lai и соавторов, использование мультифокальной электроретинографии является способом оценки эффективности и безопасности новых методов лечения ЦСХ.

Метод микропериметрии показал, что, несмотря на клиническое выздоровление после ЦСХ, определяется снижение чувствительности сетчатки в макуле, несмотря на то, что острота зрения может повышаться до 1,0. Изучения центральной фиксации показали ее стабильность.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать данное заболевание следует с экссудативной и неэкссудативной формами ВМД, макулярным отёком Ирвина-Гасса, макулярным разрывом, субретинальной неоваскулярной мембраной, экссудативной отслойкой сетчатки, регматогенной отслойкой сетчатки, болезнью Vogt-Koyanagi-Harada.

ЛЕЧЕНИЕ

просачивания, сопровождающееся отслойкой нейроэпителия сетчатки, усиливает риск появления субретинальной неоваскуляризации, лечение которой является крайне сложной задачей.

При сохранении активного просачивания более четырех месяцев может быть применено лазерное лечение (при рецидивирующем течении центральной серозной хориоретинопатии срок ожидания допустимо сократить до двух месяцев). Лазерная коагуляция «точки» просачивания также выполняется и в более ранние сроки, если в силу характера профессиональной деятельности пациенту необходимо немедленное восстановление зрительных функций. В то же время необходимо понимать, что лазерное лечение только укорачивает время существования отслойки нейросенсорной части сетчатки, но не улучшает остроту зрения в отдаленные сроки по сравнению с нелеченными глазами. Воздействие заключается в коагуляции активной «точки» просачивания и направлено на закрытие дефекта в пигментном эпителии сетчатки (рис. 14).

Используются аргоновые лазеры с длиной волны 488–514 нм, дающие излучение в сине­зеленой части спектра, твердотельные лазеры на алюмоиттриевом гранате с удвоенной частотой (длина волны зеленой части спектра – 532, 561 нм) и диодные (длина волны излучения в инфракрасной части спектра – 810 нм) лазеры. Перед проведением лазерного лечения в обязательном порядке выполняют флюоресцентную ангиографию, которая позволяет точно определить локализацию дефекта в пигментном эпителии сетчатки. На зону, ответственную за патологическую проницаемость, наносят несколько ожогов (диаметр пятна – 200 мкм, длительность импульса – 0,2 с). Мощность начинают подбирать с 80 мВт, А) Б)

–  –  –

постепенно ее увеличивают с шагом 10–20 мВт до достижения желаемого результата.

Коагуляты должны иметь низкую или среднюю интенсивность и приводить к образованию слегка заметного сероватого очага в области воздействия. Использование большей мощности воздействия и меньшего диаметра пятна повышает риск перфорации мембраны Бруха и способствует появлению субретинальной неоваскуляризации.

Вопрос о лазерном лечении также может быть рассмотрен у пациентов с рецидивирующими эпизодами серозной отслойки с точкой просачивания флюоресцеина, расположенной на расстоянии более чем 300 µm от центра фовеа.

Имеются некоторые свидетельства о том, что пациенты с хронической ЦСХ могут иметь лучший прогноз при лазерном лечении.

Лазерное лечение сокращает сроки заболевания и уменьшает риск повторения для ЦСХ, но не улучшает окончательный прогноз для зрения Режим Пациентам рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и приема стероидов.

Амбулаторное наблюдение Большинству пациентов необходимо наблюдение в течение 2 месяцев, чтобы оценить динамику процесса, как правило, субретинальная жидкость в течение этого периода рассасывается спонтанно.

Осложнения У небольшого количества пациентов разрвивается хориоидальная неоваскуляризация на фоне лазерных воздействий. Ретроспективный обзор подобных случаев показал, что одна половина этих пациентов, возможно, имела признаки скрытой хориоидальной неоваскуляризации во время лечения. В другой группе пациентов, риск хориоидальной неоваскуляризации, возможно, был увеличен лазерным лечением.

Острая буллёзная отслойка сетчатки может произойти у пациентов с ЦСХ. Такая клиника может быть сходной с болезнью Vogt-Koyanagi-Harada, регматогенной отслойкой сетчатки, или увеальным отеком. Сообщение ряда авторов свидетельствуют о том, что использование кортикостероидов при ЦСХ является фактором, увеличивающим вероятность субретинальной организации фибрина. Снижение дозы кортикостероидов часто приводит к разрешению серозной отслойки сетчатки.

Декомпенсация ПЭС при рецидивирующей ЦСХ приводит к атрофии ПЭС и последующей его атрофии. Декомпенсация пигментного эпителия - проявление ЦСХ, но может также рассматриваться как осложнение длительного течения ЦСХ.

Прогноз Серозные отслойки сетчатки обычно рассасываются спонтанно у большинства пациентов, с повышением зрения (у 80-90 %) до 0,8 и выше. Даже с восстановлением остроты зрения, многие из пациентов продолжают ощущать дисхроматопсию, нарушение контрастной чувствительности, метаморфопсии или никталопию.

Пациенты с классической ЦСХ (характеризующиеся единичными точками просачивания) в 40-50 % случаев имеют риск повторения заболевания в том же самом глазу.

Риск развития хориоидальной неоваскуляризации после ЦСХ составляет менее 5 %, но имеет тенденцию к росту по мере увеличения возраста пациентов.

В 5-10 % случаев зрение после перенесенного заболевания остается ниже 0,8. Эти пациенты часто имеют рецидивирующие или хронические серозные отслойки сетчатки, приводящие к прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки и постоянному снижению зрения до сотых. В исходе заболевания клиническая картина представляет диффузную атрофию пигментного слоя в центральной зоне сетчатки.

Обучение пациентов По возможности пациенты должны избегать стрессовых ситуаций. Рекомендуется использовать различные упражнения на расслабление, например, йогу.

Некоторые из последних работ связывают системную гипертензию с ЦСХ, но доказательств о том, что тщательный контроль системной гипертензии уменьшит распространённость ЦСХ на сегодня нет.

3. Периферические хориоретинальные дистрофии Периферические дистрофии сетчатки (ПДС) – группа заболеваний, проявляющихся различными дегенеративными изменениями крайних отделов глазного дна, являющихся следствием ухудшения кровообращения, запустевания сосудов, патологического сращения сетчатки и стекловидного тела и других факторов. Встречаются чаще у больных с близорукостью, однако их можно обнаружить даже у практически здоровых людей.

Дистрофические процессы на периферии глазного дна могут затрагивать цилиарное тело или, чаще, проявляться в сетчатке и сосудистой оболочке, непосредственно у зубчатой линии, а также ближе к экваториальным отделам. Поражения такого рода обычно протекают как витреоретинальная патология, т. е. захватывают сетчатую оболочку и стекловидное тело и угрожают возникновением отслойки сетчатки.

По данным литературы, различного рода витреоретинальные дистрофии встречаются у 92- 96% больных с отслойкой сетчатки. Патология, как правило, носит двусторонний характер и выявляется как на отслоенной сетчатке, так и на периферии другого «здорового» глаза.

Следует подчеркнуть, что отдельные варианты периферических хориоретинальных и витреолретинальных дистрофий изучены далеко не полно: провоцирующие их развитие факторы, точная локализация, вероятность отслойки сетчатки при той или иной дистрофии во многом дискутабельны.

Классификация Дистрофические изменения сетчатой и сосудистой оболочек в периферических отделах Е. О.

Саксонова и соавт. (1979) подразделяют на экваториальные и периферические формы.

С учетом морфологических особенностей и преимущественной локализации указанных дистрофий можно в известной мере условно разделить их на

1) экваториальные:

–  –  –

Склеротические ареалы,

Фокальную гиперпигментацию с витреальной тракцией,

Клапанные и с «крышечкой» разрывы сетчатки;

2) периферические:

–  –  –

диффузную периферическую хориоретинальную дистрофию В 2003 г. проф Иванишко Ю.А. предложил удобную клиническую классификацию периферических дистрофий сетчатки, позволяющую выделить критерии необходимости и сроки лечения каждого вида. Согласно данной классификации выделяют:

1. По патоморфологии процесса: периферические хориоретинальные дистрофии (ПХРД) и периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД).

2. По наиболее вероятному прогнозу: А - дистрофии, очень редко приводящие к разрывам и отслойке сетчатки; В - «условно» предотслоечные; С - «облигатно» предотслоечные дистрофии.

3. По степени выраженности изменений: I - V стадии.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПХРД):

2. врожденная гипертрофия ПЭ;

3. жемчужная;

4. параоральные кисты;

5. «закрытые оральные бухты»;

В 1. «след медведя» (типа «булыжной мостовой»);

2. «каменноугольная» или «асфальтовая»;

3. микрокистозная дегенерация;

4. дегенеративный ретиношизис;

5. врожденный ретиношизис;

6. диффузная сенильная ХР - атрофия;

7. сенильная ретикулярная с гиперпигментацией;

II ст. - «предразрывы» (ламеллярные «надрывы») или локальный шизис.

III ст. - сквозные дефекты без локальной отслойки сетчатки или ретиношизиса.

IV ст. - сквозные дырчатые (атрофические и/или с эпиретинальными тракциями) дефекты с локальной отслойкой сетчатки (до 10% ее площади).

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПВХРД):

1. меридианальные складки;

2. «инееподобная»;

3. «ватообразная", «снеговидная";

С 1. «решетчатая»;

2. «след улитки»;

3. гранулярные «хвосты» (типа пролифератив. ретинита);

4. зонулярно-ретинальные тракционные «пучки»;

5. пигментированные хориоретинальные рубцы с витреоретинальной тракцией;

I стадия - указанные изменения без «предразрывов».

II стадия - наличие «предразрывов»; витрео- или эпиретинальых тракций, локального шизиса, ламеллярных «надрывов».

III стадия - сквозные разрывы (клапанные, с «крышечкой», дырчатые с тракциями) и атрофические дефекты без локальной отслойки или прогрессирующего шизиса.

IV стадия - сквозные разрывы с локальной отслойкой сетчатки (до 10% ее площади).

V стадия - клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% ее площади).

Клиническая картина

Как правило, изменения сетчатки на периферии протекают бессимптомно и обнаруживаются при случайном осмотре глазного дна врачом-офтальмологом. При наличии факторов риска (например, высокой близорукости) дистрофию нужно искать прицельно. В том, что эта потенциально опасная патология никак не проявляет себя, и заключается ее "коварство": периферическая дистрофия сетчатки в любой момент может стать причиной грозного осложнения - отслойки сетчатки. Лишь у немногих пациентов отмечаются жалобы на появление молний, вспышек (особенно в вечернее время), большое количество плавающих помутнений перед глазами. Непременным условием выявления периферической дистрофии является осмотр экваториальных и периферических отделов глазного дна по всей его окружности при максимально расширенном зрачке.

Дистрофия типа «След улитки»

Распространенная форма изменений, которая может быть выявлена у лиц с осевой прогрессирующей миопией, а иногда и при небольшой степени аметропии, но существенных изменениях сосудистой и сетчатой оболочек глаза (миопическая болезнь).

Патология наблюдается вследствие сосудистых поражений и заключается в появлении белесоватых, чуть поблескивающих двойных штрихоподобных включений на уровне внутренней пограничной мембраны сетчатой оболочки. Изменения могут опережать развитие решетчатой дистрофии или сопутствовать ей, но могут годами протекать без выраженной динамики и каких-либо дополнительных осложнений. (Рис. 15)

Рис.15. Дистрофия «След улитки»

Нельзя также полностью исключить возможность появления одиночных кист и даже «немых»

разрывов на периферии сетчатки при дистрофии типа «следы улитки». Последняя может выявляться несколько центральнее возникших дефектов, что обусловливает необходимость тщательного осмотра крайней периферии у больных с этой формой патологических проявлений.

Решетчатая дистрофия

наиболее опасна в отношении возникновения отслойки сетчатки и, по нашим данным, составляет 62,8% всех форм экваториальных и параэкваториальных дистрофий у больных с уже возникшей отслойкой сетчатки. В зависимости от выраженности патологии офтальмоскопическая картина заметно варьирует. Наиболее типичны узкие беловатожелтоватые, чуть ворсистые полосы, образующие фигуры, напоминающие решетку или веревочную лестницу. (Рис. 16)

Рис 16. Типичная «решетчатая» ПХРД

Как показывают биомикроофтальмоскопические, ангиографические и гистологические исследования, эти структуры представляют собой облитерированные и гиалинизированные сосуды сетчатки, в основном вены. Наблюдается как периваскулярный гиалиноз, так и полная облитерация сосудов.

В «окнах», образованных переплетениями этих измененных сосудов, возникают розовато-красные, нередко расположенные группами, круглые или грушевидные очажки истончения сетчатки, кисты и даже сквозные разрывы. Одновременно могут обнаруживаться «следы улитки», а также отчетливая диспигментация. В зависимости от давности, а точнее от глубины патологических изменений, возникает та или иная реакция пигментного эпителия.

Наблюдается диспигментация вблизи «решеток», поэтому хорошо просматриваются склерозированпые хориоидальные сосуды. Возможно отложение отдельных глыбок пигмента.

Нередко при значительной протяженности (2-3,5 РБ) изменений вдоль экватора рисунок облитерированных желто-белых сосудистых лент и красных пятен истончения между ними более контрастно выступает на темном диффузно гиперпигментированном фоне.

Протяженность подобных изменений различна. Описано появление двойных склеротических ареалов или «решеток», расположенных параллельно друг другу и зубчатой линии в отдельных квадрантах глазного дна.

Решетчатую дистрофию обычно связывают с наследственными предпосылками, хотя не исключена возможность ее возникновения в результате увеитов, ретиноваскулитов и пр.

Гистологическое изучение экваториальной дистрофии этого типа показало, что основным патологическим феноменом, помимо облитерации н гиалиноза сосудистых веточек, является интра- и преретинальный фиброз сетчатки с истончением прилежащих участков, где наблюдаются разрыхление ткани и обеднение ее ядерными элементами. Выраженное соединительнотканное перерождение дистрофической зоны позволяет определять патологию как «склеротический ареал».

Непосредственной причиной разрывов является сопутствующая витреретинальная тракция в связи с формированием сначала точечных, а затем плоскостных спаек в виде пятен или «фартуков» в зоне склеротического ареала между внутренней пограничной мембраной сетчатки и стекловидным телом. (Рис. 17) Таким образом, гистологически решетчатая дистрофия и склеротические ареалы представляют собой единый процесс. Более того, видимо, различные определения отчасти связаны с чисто терминологическими расхождениями. Так, немецкие авторы пользуются термином «склеротические ареалы», а английские - «решетчатая дистрофия».

Рис.17. Периферический клапанный разрыв на фоне ПХРД Не исключено, что между так называемой решетчатой дистрофией и склеротическими ареалами есть некоторая разница, скорее количественного, нежели качественного характера.

Клинически это выражается в более резких дистрофических изменениях с отчетливой диффузной гиперпигментацией и появлении «следов улитки» в зоне ареала.

Возникающие при этом разрывы могут достигать в длину нескольких диаметров диска, поскольку сетчатка обычно разрывается вдоль внутреннего края ареала. Собственно решетчатой дистрофии свойственны более мелкие, обычно круглые, множественные разрывы, нередко возникающие одновременно в разных квадрантах глазного дна. Впрочем, множественность разрывов наблюдается и при склеротических ареалах. Видимо, в последнем случае наблюдается более интенсивная ретинальная дистрофия и выраженность спаек со стекловидным телом.

Экваториальная фокальная гиперпигментация.

Представляет собой отдельные довольно грубые матово-черные отложения пигмента неправильной формы, локализующиеся вблизи экваториальных отделов. Такие пигментные скопления могут сочетаться с легкой диффузной гиперпигментацией в форме венка параэкваториально.

Считают, что изменения этого вида чрезвычайно опасны, поскольку их трудно дифференцировать от возрастных, не грозящих серьезными последствиями явлений. С нашей точки зрения, к истине экваториальной дистрофии можно отнести матовые темные скопления пигмента в виде четко контурированных, неправильной формы глыбок в зоне экватора и ближе к периферии. Отложения, иногда одиночные, нередко локализуются в верхних отделах.

Разрывы обычно возникают у края пигментного фокуса.

Переходя к описанию периферических форм дистрофий, нужно в первую очередь коснуться так называемых кист Иванова-Блессига.

Кисты у зубчатой линии (параоральная кистовидная дистрофия) чаще выявляются у пожилых людей и лиц с миопией. На далекой периферии, непосредственно у зубчатой линии, обнаруживаются немногочисленные или одиночные небольшие розовато-красные круглые кистозные полости. (Рис. 18) Изменения могут годами оставаться стабильными, хотя не исключено появление разрывов и даже отслойки сетчатки. Морфологически подобные кисты представляют собой расслоение сетчатки на уровне плексиформных слоев. Отдельные параоральные кисты не представляют существенной опасности в плане отслойки сетчатки.

Периферический ретиношизис.

Может возникнуть как в юношеском, так и преклонном возрасте. По мнению В. В.

Андроповича (1980), периферический ретиношизис следует подразделять на наследственный (первичный) и вторичный, приобретенный (дегенеративный). В первом случае заболевание может быть рецессивно или доминантно унаследованным процессом.

Вторичное дегенеративное периферическое расслоение сетчатки наблюдается у пожилых людей и обычно зависит от склеротических изменений, диабета, перенесенного в прошлом увеита и т. д. По данным Н. Б. Рассказовой (1980), у 1/3 больных с ретиношизисом на другом глазу имела место иноперабельная отслойка сетчатки.

Рис.18. Кистовидная ВХРД

Офтальмоскопически старческий, вторичный ретиношизис обнаруживается на далекой периферии в наружных отделах в форме проминирующего участка овоидной формы, иногда со слегка волнообразным передним контуром. В зависимости от степени реактивных изменений пигментного эпителия и глубины расслоения сетчатки (обычно на уровне наружного плексиформного слоя) зона расслоения может казаться более или менее темной, буровато-серой. (Рис. 19)

Рис. 19. Периферический ретиношизис

От истинной отслойки сетчатки неосложненный ретиношизис отличается отсутствием мелкой складчатости, а также стабильным ходом ретинальных сосудов. Проминенция, возраст и темная окраска иногда вызывают подозрение на меланобластому. Двусторонний, нередко симметричный, характер поражения, как и данные эхографии, позволяют отвергнуть это предположение.

При возникновении так называемого ретикулярного ретиношизиса обнаруживается более выраженное выстояние пораженного участка, причем сосуды сетчатки, проникая в область расслоения, образуют древовидный рисунок. Возможно также появление неравномерной, напоминающей сеть пигментации дна шизиса за счет перераспределения пигмента эпителия и хориоидеи.

Со временем ретиношизис прогрессирует и продвигается в параэкваториальные и более центральные отделы. Усиливается расслоение сетчатки и по кольцу. Нарастающие дистрофические изменения проявляются красными пятнышками эрозирования внутреннего листка ретиношизиса. В дальнейшем процесс осложняется возникновением разрывов и отслойки сетчатки.

Наследственные варианты периферического расслоения сетчатки проявляются в трех формах:

Х-хромосомного рецессивного ретиношизиса;

Рецессивного ретиношизиса в комбинации стане торетинальной дистрофией (болезнь Фавра);

доминантного гиалоидно-ретинального ретиношизиса (болезнь Вагнера).

Х-хромосомный ретиношизис.

Как отмечает I. Маишепее (1979), заболевание встречается чаще других наследственных форм и начинается в первой-второй декаде жизни. Описан случай подобного заболевания у полуторагодовалого ребенка. Процесс рецессивный, сцепленный с полом.

Болеют мужчины. Женщины являются кондукторами.

Изменения билатеральны и начинаются в нижненаружном отделе сетчатки. Расслоение поверхностное, обычно на уровне слоя нервных волокон. При интенсивном истончении отслоенного переднего листка шизиса создается впечатление, что сосуды сетчатки находятся непосредственно в стекловидном теле.

Рано обнаруживается легкая, иногда едва уловимая складчатость или отечность макулы. Отдельные авторы даже расценивают это заболевание как макулодистрофию.

Действительно, еще до возникновения отслойки сетчатки постепенно снижается острота зрений в среднем до 0,3. Макулярные складочки, как и граница ретиношизиса, более контрастны в бескрасном или синем свете. (Рис. 20) Рис. 20. Х-сцепленный ювенильный ретиношизис Выявлению подозрительных на ретиношизис участков способствует осмотр при легком нажиме на глазное яблоко, что нередко сопровождается слабым сероватым окрашиванием этих отделов. Ограничение поля зрения соответствует распространенности ретиношизиса, который со временем приводит к отслойке сетчатки.

При далеко зашедшем процессе определяется угасание ЭРГ, легкая лучистость в желтом пятне, обнаруживаемая гистологически, объясняется тем, что в углублении между складками пограничной мембраны сетчатки вдается стекловидное тело. Постепенно этот феномен исчезает и офтальмоскопические изменения макулы нивелируются. На периферии, помимо поверхностного расслоения сетчатки, наблюдается увеличение плотности стекловидного тела, а местами его фиксация к ретинальной ткани.

Рецессивный периферический ретиношизис (болезнь Фавра)

иначе называют периферической гиалоидно-тапеторетинальной дегенерацией. Заболевание протекает тяжело. Типичны жалобы на гемералопию, рано угасает ЭРГ. Офтальмоскопически, помимо крупных кист и расслоения сетчатки на периферии в нижненаружных отделах, на глазном дне определяется распространенная патологическая пигментация с отложением неправильной формы глыбок пигмента, появлением «следов улитки», участков хориосклероза и т. д. Типично осложнение отслойки сетчатки или снижение функции в связи с перемещением участков расслоения к центру. Как и при Х-хромосомном ретиношизисе, часто имеет место гиперметропия средней и высокой степени.

Доминантный периферический ретиношизис (болезнь Вагнера), несмотря на доминантный характер, отличается неблагоприятным прогнозом. Помимо периферической гиалоидноретинальной дистрофии с расслоением сетчатки и ее отслойкой, закономерно наблюдается появление катаракт.

Еще в юношеском возрасте у таких больных в стекловидном теле обнаруживаются белесоватые плоские помутнения, на значительном протяжении экранирующие сетчатку.

Сквозь «окна» в таких помутнениях видна патологическая пигментация глазного дна.

Максимально страдают периферические отделы, где раньше всего появляются множественные глыбки пигмента, сероватые участки помутнения, эрозии в виде красных пятен истончения, патология типа «следов улитки», крупные кисты и расслоение. Преретинальные пленки, как и патологическая пигментация, постоянно продвигаются к центру, что обычно сочетается с возникновением катаракты и отслойки сетчатки.

В ранних стадиях болезни определяется та или иная степень сужения поля зрения. ЭРГ вначале не изменяется. Процесс билатеральный, часто сочетается с близорукостью средней или высокой степени.

Периферическая дистрофия типа «булыжной мостовой».

Характеризуется локализацией на далекой периферии и проявляется отдельными, расположенными по кольцу, белыми, несколько вытянутой формы, с не вполне ровной поверхностью очагами, около которых иногда определяются мелкие крошки пигмента.

Изменения чаще наблюдаются в нижних отделах, хотя могут определяться по всему периметру. Описаны очажки типа «булыжной мостовой» как довольно крупные элементы, достигающие 1/4 и даже 1/2 ДД, которые нередко образуют группы или располагаются цепочкой. Провокационная роль этих элементов в развитии отслойки весьма сомнительна, поскольку они могут отграничивать уже возникшую отслойку сетчатки. (Рис. 21) Очажки типа «булыжной мостовой» обнаруживаются примерно у 20% лиц с миопией средней и высокой степени, а также у лиц преклонного возраста. Одни авторы расценивают их как наследственную патологию, другие считают невозможной дифференциацию их от хориоретинальных очажков, описанных при миопии, а также изменений в исходе увеитов.

Принципиальная возможность разрывов сетчатки вблизи описанных фокусов не оставляет сомнений, однако, по-видимому, является довольно редкой.

–  –  –

Диффузная периферическая гиперпигментация сетчатки Представляет собой очень распространенное явление у лиц в возрасте 50 лет и старше.

Изменения отчетливее у субъектов с темной пигментацией, нередко их расценивают как проявление старения и исходов периферических и панувеитов. Не исключена определенная генетическая предрасположенность.

Изменения выражаются в полосе диффузного потемнения ткани в виде ленты, окружающей зубчатую линию. Ширина этого кольца варьирует, границы едва намечены.

Отмечена возможность появления мелких подрывов и кист в этой зоне, которые, по-видимому не всегда можно дифференцировать от так называемых периферических кист Иванова- Блессига.

Гиперпигментация чисто возрастного характера может также располагаться несколько ближе к экватору. Появляются даже отдельные пигментные глыбки, напоминающие атипичную пигментацию при пигментной дистрофии.

Периферическая хориоретинальная дистрофия.

Практически сводится к возрастной диспигментации, хориосклерозу, зональному помутнению сетчатки, что может сочетаться с друзами и формированием эрозий и кист. (рис.

22.) Однако у больных подобного рода преобладают изменения в наружных слоях сетчатки, а не витреоретинальная патология, чем объясняется вполне благоприятный прогноз в отношении развития отслойки.

Рис. 22. Периферическая ХРД, периферические друзы сетчатки Лечение На современном этапе отграничивающая лазерная коагуляция и периферическая профилактическая лазерная коагуляция (на 360°) сетчатки считается наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки. Методика заключается в нанесении барьеров в виде нескольких рядов лазерных коагулятов, отграничивающих зоны дистрофии от более центральных отделов глазного дна. Своевременно проведенная профилактическая лазерная коагуляция сетчатки позволяет свести до минимума опасность возникновения ее отслойки.

В лазерном лечении периферических дистрофий сетчатки активно используется алгоритм, предложенный Ю.А. Иванишко, который заключается в следующем.

Абсолютные показания к неотложной лазерной ретинопексии имеются при IV-й стадии независимо от вида дистрофии. При III-й стадии ПВХРД (кроме точечных разрывов с "крышечками"), больные должны быть направлены в специализированное ретинологическое учреждение с пометкой «cito!».

Абсолютные показания имеются также и при III-й стадии ПХРД и при II-й стадии ПВХРД.

Лазеркоагуляция должна быть проведена в ближайшие недели, т.к. переход в следующую стадию возможен в любое время под действием различных провоцирующих факторов. Такие же показания и при точечных разрывах с "крышечками".

Относительные показания к плановой лазерной ретинопексии имеются при II стадии ПХРД-В и I стадии ПВХРД-С. При этих дистрофиях возможно наблюдение с осмотром 1 - 2 раза в год и обязательным разъяснением пациенту предотслоечной симптоматики.

Лазерная ретинопексия не показана при I-ых стадиях: и при ПХРД-А и -В, и при ПВХРД-В.

Необходимо наблюдение.

При V-ой стадии периферических дистрофий сетчатки вопрос о применении лазерной ретинопексии в до-или послеоперационном периоде (или и до-, и после) решается индивидуально.

Активное выявление и выключение периферических витреохориоретинальных дистрофий является необходимым условием предотвращения отслойки сетчатки.

разрывы подлежат немедленному выключению. Отслойка сетчатки на другом глазу усугубляет необходимость вмешательства. Аналогичную роль играет семейный анамнез (отслойка сетчатки у родственников больных с экваториальными дистрофиями).

Лазеркоагуляция заключается как в нанесении аппликаций вокруг разрыва, так и непосредственном его прижигании. Для процедуры используют неодимовые лазеры, чаще – 532 нм, все реже используются аргоновые и диодные лазеры. (Рис. 23) Абсолютным показанием к вмешательству при ретиношизисе является отслойка сетчатки на другом глазу или появление надрывов переднего листка шизиса. Большинство авторов считают необходимым проведение фотокоагуляции при прогрессировании расслоения сетчатки с увеличением его площади и выстоянии. При подтверждении нарастания шизиса не следует придерживаться выжидательной тактики. Особенно раннее и интенсивное прижигание рекомендуется при ювенильном ретиношизисе.

При этом нередко в относительно ранней фазе болезни пораженный участок отграничивают надежным барьером коагулянтов, нередко перекрывающих друг друга.

Весьма рационально указание па необходимость коагуляции поверхности шизиса с нанесением частой сети аппликаций, что особенно важно при значительном его выстоянии, а тем более появлении микрокист, эрозий или надрывов его передней стенки. Такая методика позволяет добиться спадения шизиса с формированием надежной хориоретинальной спайки.

–  –  –

Наблюдение.

Необходимо диспансерное наблюдение за больными так называемыми экваториальными (периферическими витреоретинальными и хориоретинальпыми) дистрофиями, уже подвергшимися фотокоагуляции. Дальнейшее нарастание процесса вблизи зоны коагуляции или в других, ранее незатронутых, участках может потребовать повторного вмешательства.

4. Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Окклюзия центральной вены сетчатки – нарушение ретинального венозного кровотока, обусловленное тромбозом ЦВС или ее ветвей. Окклюзия центральной вены сетчатки сопровождается резким ухудшением зрения пораженного глаза, чему иногда предшествует периодическое затуманивание зрения, искажение видимости предметов, тупые боли в глубине глазницы. Закупорка венозного сосуда приводит к обратному току крови в капилляры сетчатки, подъему в них давления, кровоизлияниям в сетчатку, ее отеку и ишемии.

Этиология и патогенез. Тромбоз центральной вены сетчатки развивается на фоне:

Атеросклероза и артериальной гипертензии, приводящих к уплотнению артерий и сдавлению ими вен;

Глаукомы;

Состояний, сопровождающихся повышенной вязкостью крови (полицитемия, лейкемия, прием диуретиков, противозачаточных препаратов).

Ведущим патогенетическим звеном венозной окклюзии выступает тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей. Механизм тромбообразования обусловлен компрессией венозного сосуда центральной артерией сетчатки (обычно в области артериовенозного перекреста или на уровне решетчатой пластинки склеры). Это сопровождается турбулентным током крови и повреждением эндотелия, провоцирующим образование венозного тромба. Данному процессу нередко сопутствует артериальный спазм, вызывающий нарушение перфузии сетчатки.

В результате венозного застоя происходит резкое повышение гидростатического давления в капиллярах и венулах сетчатки, что приводит к выпотеванию в околососудистое пространство плазмы и клеточных элементов крови. В свою очередь, отек еще более усугубляет компрессию капилляров, венозный застой и гипоксию сетчатки.

Причинами, предрасполагающими к окклюзии центральной артерии сетчатки, могут выступать местные и системные процессы. Среди местных факторов главная роль принадлежит глазной гипертензии и первичной открытоугольной глаукоме. Также имеет значение сдавление сосудов опухолью орбиты, наличие отека и друз ДЗН, тиреоидной офтальмопатии и др. Повышает вероятность венозной окклюзии перифлебит сетчатки, который нередко развивается на фоне саркоидоза и болезни Бехчета.

К системным заболеваниям, ассоциированным с повышенным риском окклюзии центральной вены сетчатки, относят гиперлипидемию, ожирение, артериальную гипертонию, сахарный диабет, врожденную и приобретенную тромбофилию, повышенную вязкость крови и т. д.

Следует отметить, что в 50% случаев окклюзии центральной вены сетчатки развивается на фоне имеющейся артериальной гипертензии или офтальмогипертензии.

Классификация. Клиническая классификация окклюзирующих поражений ЦВС учитывает стадию и локализацию процесса.

В ней выделяют:

1. Претромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей (нижневисочной, верхневисочной, нижненосовой, верхненосовой).

2. Тромбоз (неполный и полный) ЦВС и ее ветвей с отеком или без отека макулярной зоны.

3. Посттромботическую ретинопатию.

По тяжести тромбоза ретинальных вен дифференцируют:

1. Окклюзию центральной вены сетчатки:

ишемическую (полную) с неперфузируемой областью сетчатки 10 диаметров ДЗН;

Неишемическую (неполную).

2. Окклюзию ветвей центральной вены сетчатки:

главной ветви ЦВС с площадью поражения сетчатки от 5 диаметров ДЗН;

Ветвей второго порядка с площадью поражения сетчатки 2-5 диаметров ДЗН;

Ветвей третьего порядка с площадью поражения сетчатки менее 2 диаметров ДЗН.

3. Гемицентральную ретинальную окклюзию (ишемическую и неишемическую).

Клиническая картина. Окклюзия центральной вены сетчатки сопровождается резким безболезненным снижением зрения чаще одного глаза. В отличие от окклюзии центральной артерии сетчатки, при венозном тромбозе падение остроты зрения происходит не столь стремительно: обычно этот процесс развивается в течение нескольких часов или суток (реже недель). Степень ухудшения зрения при неишемической окклюзии варьирует от умеренной до выраженной; при ишемической окклюзии центральной вены сетчатки зрение падает до слабовидения или нуля.

Иногда этому предшествуют эпизоды периодического затуманивания зрения, искаженное видение предметов, появление темного пятна перед глазами. В некоторых случаях отмечаются тупые боли в полости глазницы.

При гемиретинальном тромбозе или окклюзии ветвей центральной вены сетчатки, кроме снижения центрального зрения, страдает соответствующая половина или сектор поля зрения.

Диагноз окклюзии центральной вены сетчатки ставится офтальмологом с учетом данных анамнеза, физикального и инструментального обследования, консультативных заключений кардиолога, эндокринолога, ревматолога, гематолога.

Методами объективной диагностики окклюзии центральной вены сетчатки служат:

проверка остроты зрения, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ангиография сосудов сетчатки, электрофизиологические исследования.

В стадии претромбоза, а также при окклюзии ветвей ЦВС второго и третьего порядка острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. При неишемической окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей визометрия выявляет остроту зрения выше 0,1. Ишемический тромбоз ЦВС и височных вен сопровождается снижением остроты зрения ниже 0,1. Исследование полей зрения обнаруживает центральные или парацентральные скотомы в соответствующих поражению квадрантах сетчатки, концентрическое сужение полей зрения.

Тонометрия позволяет выявить офтальмогипертензию; с помощью суточной тонометрии ВГД оценивается в динамике. Изменения, выявляемые при биомикроскопии, могут быть различными: неоваскуляризация радужки; относительный афферентный зрачковый дефект; наличие взвеси элементов крови, экссудата, плавающих сгустков крови в стекловидном теле и др.

Типичные для окклюзии центральной вены сетчатки признаки обнаруживаются с помощью офтальмоскопии. Характерен отек ДЗН и макулы, геморрагии в виде «языков пламени» (симптом «раздавленного помидора»), извитость и умеренное расширение вен, их неравномерный калибр и микроаневризмы, ватообразные очаги. (Рис. 24).

Офтальмоскопическая картина при поражениях различных ветвей ЦВС имеет свои особенности. (рис. 25)

–  –  –

Флюоресцентная ангиография сосудов отражает запоздалое контрастирование сетчатки, неравномерность контрастирования вен, удлинение фазы венозной перфузии, зернистость кровотока. По результатам ангиограмм судят о давности тромбоза, локализации и степени окклюзии центральной вены сетчатки, развитии неоваскуляризации, состоянии макулы и ДЗН.

Электроретинография, отражающая степень ишемии сетчатки, позволяет отслеживать динамику и строить прогноз в отношении зрительной функции.

Из лабораторных методов при окклюзии центральной вены сетчатки существенную роль играют исследование сахара крови, коагулограммы, определение холестерина и липопротеидов, факторов свертывания.

Дифференциальную диагностику окклюзии центральной вены сетчатки проводят с вторичными ретинопатиями (гипертонической, атеросклеротической, диабетической и др.).

Лечение. В острой стадии лечение окклюзии центральной вены сетчатки проводят в офтальмологическом стационаре; в дальнейшем – амбулаторно, под контролем окулиста. На первом этапе с помощью интенсивной терапии добиваются восстановления венозного кровотока, рассасывания кровоизлияний, уменьшения отека, улучшения трофики сетчатки.

Лазерное лечение.

В случае длительного существования отека необходима лазерная коагуляция (ЛК) зон ишемии, так как при более поздних стадиях заболевания диффузный макулярный отек переходит в кистозный, что в последующем приводит к необратимому снижению остроты зрения. ЛК тромбозов вен сетчатки является важным этапом в системе их комплексного лечения, способствует резорбции геморрагий, ретинального отека. В большинстве случаев авторы рекомендуют проводить ЛК сетчатки в сроки до 1 мес. с момента развития заболевания. Причем наиболее признанной методикой лечения является комбинация медикаментозного лечения с ЛК сетчатки, эффективность которой доказана многими авторами.

Для лазеркоагуляции используются аргоновые и криптоновые источники лазерного излучения, а в последнее время – неодимовый лазер с длиной волны 532 («зеленый») и 659 («красный») нм. Преимущество последнего заключается в том, что его спектр излучения не поглощается гемоглобином крови. Это позволяет проводить глубокую коагуляцию пигментного эпителия сетчатки в условиях массивных ретинальных кровоизлияний без избыточного нагревания нейроэпителия. Проводится лазеркоагуляция по типу «решетки», а также - панретинальная лазеркоагуляция при наличии неоваскуляризации сетчатки, диска зрительного нерва, радужки и угла передней камеры. Важно отметить, что при тромбозах ретинальных вен неоваскуляризация прогрессирует довольно быстро, поэтому за такими пациентами необходимо тщательное динамическое наблюдение. При выполнении панретинальной лазеркоагуляции используются большие размеры пятна (500 мкм для линзы Гольдмана). При нанесении коагулятов, расстояние между ними равно половине диаметра коагулята. В первый сеанс производится как минимум 750–1000 коагулятов

Техника выполнения:

А. Отёк макулы. Проводят решетчатую лазеркоагуляцию (размер каждого коагулята и расстояние между ними 50-100 мкм), которая вызывает умеренную реакцию в области пропотевания, выявленного на ФАГ. Коагуляты нельзя наносить за пределы аваскулярной зоны фовеа и периферичнее главных сосудистых аркад. Необходимо быть осторожным и избегать коагуляции зон с интраретинальными геморрагиями при работе лазера с длиной волны 532 нм. Повторный осмотр через 2-3 месяца. Если отёк макулы сохраняется, возможно проведение повторной лазеркоагуляции, несмотря на то, что результат чаще неутешительный.

Б. Неоваскуляризация. Проводят рассеянную лазеркоагуляцию (размер каждого коагулята и расстояние между ними 200-500 мкм) для достижения умеренной реакции с полным охватом патологического сектора, выявленного заранее на цветной фотографии и ФАГ. Повторный осмотр через 4-6 недель. Если неоваскуляризация сохраняется, повторное лечение обычно даёт положительный эффект.

5. Хориоидальная неоваскуляризация (субретинальные неоваскулярные мембраны (СНМ)) Термин «хориоидальная неоваскуляризация», либо, как еще ее называют, «субретинальная неоваскулярная мембрана» объединяет группу патологических состояний, при которых под действием высвобожденных факторов роста (VEGF, PGF, IGF и др.) имеется избыточное разрастание новообразованных сосудов хориоидеи, прорастающих мембрану Бруха, пигментный эпителий сетчатки, и вызывающих накопление экстравазальной жидкости (отек), кровоизлияния и деструкцию нейроэпителия сетчатки в макулярной области.

СНМ могут быть вызваны совершенно различной патологией, но исход их всегда один – прогрессирующее стойкое снижение центрального зрения.

Ниже представлены группы заболеваний, связанные с развитием СНМ:

1. Дегенеративные заболевания: нодулярные и мягкие друзы, возрастная макулярная дегенерация (экссудативная форма), патологическая миопия, ангиоидные полосы сетчатки, друзы, болезньнь Беста, пигментный ретинит (экссудативная форма)

2. Воспалительные и инфекционные заболевания: предполагаемый окулярный гистоплазмоз, токсоплазмозный, сифилитический хориоретинит, саркоидоз, болезнь Фогта-Конаяги-Харада, болезнь Бехчета, хронический задний увеит

3. Опухоли: невус хориоидеи, злокачественная меланома, хориоидальная гемангиома, гамартома, остеома хориоидеи

4. Травма: разрыв хориоидеи, крио-, фото-, лазеркоагуляция, дренаж субретинальной жидкости при хирургии отслоек сетчатки, металлические инородные тела хориоидеи

5. Прочие состояния: центральная серозная хориоретинопатия, серпигинозный хориоретинит, витилигинозная хориоретинопатия, fundus flavimaculatus, идиопатическая субретинальная неоваскулярная мембрана, факоматозы Классификация хориоидальной неоваскуляризации (Macular Photocoagulation Study Research Group, 1991 I. Классическая ХНВ (субретинальная неоваскулярная мембрана).

II. Скрытая ХНВ:

Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия;

Просачивание из неопределяемого источника в фазу рециркуляции красителя.

Предполагаемая ХНВ (другие ангиографические признаки, ассоциируемые с наличием ХНВ):

Геморрагия по краю ХНВ;

Зоны проминирующего блока свечения хориоидеи (вследствие гиперплазии пигментного эпителия или ретинального фиброза);

Серозная отслойка пигментного эпителия.

По локализации относительно фовеа выделяют:

Субфовеальную ХНВ;

Юкстафовеальную ХНВ (1 – 199 мкм от фовеа);

При наличии классической СНМ, область патологических новообразованных сосудов расположена между слоем пигментного ретинального эпителия и нейроэпителием (рис. 26).

Локальная гиперфлюоресценция неоваскулярной сети с четкими границами проявляется сразу за заполнением хориоидеи красителем. Иногда отчетливо просматривается питающий сосуд.

По мере заполнения сосудов сетчатки флюоресцеином неоваскулярная сеть теряет свои очертания, «смазывается». Вследствие пропотевания флюоресцеина «замазываются» и границы СНМ. Чем сильнее пропотевание, тем «активнее» мембрана и выше риск ее осложнения отслойкой нейроэпителия и кровоизлиянием.

Скрытая хориоидальная неоваскуляризация подразделяется на фиброваскулярную отслойку пигментного эпителия (тип 1) и просачивание из неопределяемого источника (тип 2).

Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия характеризуется наличием неоваскуляризации под пигментным ретинальным эпителием. На ФАГ появляется точечное свечение в раннюю венозную фазу, которое в фазу рециркуляции «растекается» в светящееся пятно с относительно четкими границами. Для 2-го типа скрытой ХНВ характерно наличие позднего многофокусного свечения с прогрессивным увеличением яркости.

Гиперфлюоресценция не имеет четких границ. Для определения характера скрытой ХНВ полезно выполнение индоцианин зеленой ангиографии.

Довольно часто в одном глазу встречается сочетание классической и скрытой ХНВ. В этих случаях выделяют преимущественно классические очаги ХНВ – площадь классической СНМ в которых более 50%, и минимально классические очаги ХНВ, в которых достоверно определяются участки классической СНМ, площадь которых не превышает 50%.

По отношению к фовеа очаги ХНВ могут быть экстрафовеальными (200 мкм от фовеа), юкстафовеальными (от 1 до 199 мкм от фовеа) и субфовеальными. Экстрафовеальные СНМ можно достаточно безопасно лечить прямой лазеркоагуляцией. При юкстафовеальном и субфовеальном расположении неоваскуляризации велик риск прямого и опосредованного повреждения центральной части желтого пятна с необратимой потерей зрения в случае агрессивных вмешательств.

Рис.26. Схема расположения новообразованных сосудов при различных

–  –  –

Возрастная макулярная дегенерация - одна из важнейших причин снижения зрения в возрасте более 50 лет. Степень нарушения зрения при этом заболевании чрезвычайно вариабельна. В самых тяжелых случаях возникает полная потеря центрального зрения, что делает невозможным чтение, управление автомобилем. В других случаях - развивается незначительное искажение зрения. Полной слепоты не наступает, поскольку периферическое зрение не страдает. Начальными проявлениями возрастной макулярной дегенерации является преждевременное "старение" пигментного эпителия сетчатки, появление и развитие друз, которые представляют собой преимущественно продукты жизнедеятельности сетчатки.

Увеличиваясь, друзы приводят к образованию дефектов в мембране Бруха, атрофии пигментного эпителия и ухудшению питания сетчатки. Это влечет за собой развитие новообразованных сосудов, врастающих со стороны сосудистой оболочки и приводящих к образованию субретинальной неоваскулярной мембраны(СНМ). Новообразованные сосуды очень хрупкие и проницаемые, что вызывает кровотечение и отек окружающих тканей.

Большую помощь в диагностике субретинальной неоваскулярной мембраны оказывает флюоресцентная ангиография (ФАГ).

Сухая"форма макулодистрофии встречается более часто, она приводит к меньшей и более постепенной потере центрального зрения. "Влажная" форма (10% всех случаев) протекает более быстро и менее благоприятно в прогностическом отношении.

Методы лечения:

1. Фокальная лазеркоагуляция ХНВ. Применение аргонового лазера либо неодимового лазера с двойной диодной накачкой (532, 561, 659 нм) при ХНВ в некоторых случаях уменьшает риск тяжелой потери зрения. Цель лечения – разрушение ХНВ без повреждения фовеолы. Ранняя диагностика повышает вероятность успеха терапии, поэтому нужно ежедневно использовать сетку Амслера пациентам с высоким риском снижения зрения.

Показания: экстрафовеальная и юкстафовеальная хорошо ограниченная ХНВ (т.е.

классическая мембрана).

Противопоказания: трудно диагностируемая мембрана и низкая острота зрения, так как в этом случае велика вероятность субфовеальной локализации ХНВ.

Техника выполнения: по данным ФАГ наносят по периметру пораженного участка лазеркоагуляты 200 мкм (0.2-0.5 сек) с наложением друг на друга. Затем на ограниченное таким образом поле наносят высокоэнергетические коагуляты плотно друг к другу.

Коагуляты должны выходить за пределы мембраны и выглядеть как сливные, интенсивно белые ожоги. Необходимо особо тщательное наблюдение больных после лечения. Первое наблюдение через 1-2 недели с регистрацией ФАГ гарантирует полноту лечения. Повторный сеанс лечения показан в случае достоверного наличия персистирующей или повторной мембраны, отстоящих от центра фовеа более чем на 200 мкм.

2. Фотодинамическая терапия (ФДТ) – метод с доказанной эффективностью в лечении ХНВ, а также некоторых опухолей хориоидеи. Осуществляется в два этапа. На первом этапе пациенту внутривенно вводится специальное лекарственное вещество – фотосенсибилизатор, который избирательно накапливается в клетках эндотелия новообразованных сосудов, из которых состоит неоваскулярная мембрана. Затем, при достижении максимальной концентрации вещества в ткани-мишени, проводится облучение субретинальной неоваскулярной мембраны лазером со строго определенной длиной волны, к которой чувствителен фотосенсибилизатор. Далее в результате лазерного облучения с препаратом происходит фотохимическая реакция, следствием чего являются микротромбозы, запустевание новообразованных сосудов и, в последствии, рубцевание неовакулярной мембраны. Метод безопасен тем, что энергия, освобождаемая при проведении, намного слабее той, которая необходима для термической деструкции при аргонлазерной терапии. Это даёт возможность проводить терапию субфовеальной ХНВ.

Фотодинамическое воздействие на ткани не зависит от температуры ткани-мишени, что отличает его от традиционного метода термальной фотокоагуляции или термальной фотокоагуляции с использованием красителей. Факторы, оказывающие влияние на эффективность данного фотосенсибилизитора, многочисленны и зависят от его фотофизических и фотохимических свойств. Абсорбционный спектр фотосенсибилизатора определяет длину волны излучения, которая используется для ФДТ. Как правило, используемые длины волн соответствуют абсорбционному максимуму фотосенсибилизатора.

Эффективная глубина пенетрации ФДТ зависит от длины волны светового потока и оптических свойств ткани. Обычно, эффективная глубина пенетрации составляет 2-3 мм при длине волны излучения 630 нм и возрастает до 5-6 мм при ее увеличении от 700 до 800 нм.

Эти значения изменяются путем варьирования биологических и физических характеристик фотосенсибилизатора. В большинстве случаев фотосенсибилизаторы, абсорбирующие свет при более высоких длинах волн, оказываются самыми эффективными.

В настоящее время в качестве фотосенсибилизаторов для ФДТ используются главным образом:

Производное гематопорфирина (ПГП) Вертепорфин (Visudine), проявляющий терапевтический эффект при облучении длиной волны 690 нм;

Хлорины, в частности - Хлорин е6 (Фотодитазин, Фотолон) – биофотосенсибилизатор с пиком активности на 660 нм.

Вертепорфин представляет собой еще один модифицированный порфирин, абсорбционный максимум которого соответствует примерно 690 нм, и является фотоактивным in vivo. Это нетоксичная молекула хлоринового типа, включающая два равных пространственных изомера со сходным фармакологическим действием. Препарат быстро и селективно накапливается в эндотелии новообразованных сосудов и не накапливается в окружающих нормальных. Внутрь эндотелиальной клетки он попадает, связываясь с липопротеинами низкой плотности, путем пиноцитоза. Вертепорфин быстро инактивируется и выводится из организма в течение 24 часов, не оказывая значимого токсического эффекта. Его использовали для лечения экспериментально полученных глазных опухолей и неоваскуляризации.

Фотолон® - это молекулярный комплекс соли хлорина е6 и поливинилпирролидона. С 2001 г. Фотолон® с успехом применяется для флуоресцентной диагностики и ФДТ многих видов рака кожи и слизистых, а также для лечения ХНВ. Преимуществами «Фотолона» перед другими фотосенсибилизаторами являются быстрое и избирательное накопление в опухолевой ткани и эндотелиоцитах, высокая лечебная и диагностическая эффективность, практически полное выведение препарата в течение суток из крови, короткий период повышенной кожной фототоксичности, хорошая растворимость в воде и высокая стабильность в течение срока хранения. Свойства Фотолона® по большей части удовлетворяют требованиям «оптимального» фотосенсибилизатора, и поэтому этот препарат является одним из наиболее перспективных препаратов на основе хлорина е6, официально разрешенным к клиническому применению и для которого накоплено большое количество экспериментальных и клинических данных, подтверждающих его высокую эффективность и безопасность.

Показаниями к проведению ФДТ являются:

Классическая ХНВ (юкста-, субфовеолярной локализации)

Скрытая ХНВ размерами менее 4 ДД при остроте зрения 0,4 и менее

Метод выбора при активных миопических ХНВ Техника проведения: Фотосенсибилизатор вводят внутривенно в течение 10 минут. Через 5 минут с помощью специальной лазерной установки с подходящей данному сенсибилизатору длиной волны воздействуют течение 83 сек. Повторные сеансы с 3-месячным интервалом проводят на участках с персистирующим или вновь появившимся выходом жидкости до полной облитерации ХНВ.

Результаты при преимущественно классических ХНВ довольно хорошие: улучшение или поддержание постоянной остроты зрения в 60% случаев в течение 24 месяцев (Рис. 27).

А Б Рис. 27. Эффект проведения ФДТ при классической СНМ: А – фото глазного дна, поздняя стадия ФАГ и ОКТ макулы до лечения (Vis OD = 0.05 н/к); Б – ФАГ и ОКТ макулы спустя 3 месяца после ФДТ (Vis OD = 0.07 sph + 1.75D = 0.1) На снимках отсутствуют отек и другие признаки активности ХНВ

Осложнения ФДТ:

Хориоидальная ишемия макулы с потерей центрального зрения Экссудативная отслойка сетчатки

–  –  –

6. Глаукома.

Глаукома - эта большая группа заболеваний, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим снижением зрительных функций и развитием глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Это глазное заболевание является второй по частоте причиной слепоты. Слепота, вызванная глаукомой, носит необратимый характер, так как погибает зрительный нерв.

Лазерные методы в лечении глаукомы по их патогенетической направленности можно условно разделить на 3 группы:

1) Методы, направленные на улучшение оттока водянистой влаги (трабекулопластика, селективная трабекулопластика, трабекулотомия);

2) Методы, направленные на нормализацию внутриглазной гидродинамики (лазерная иридотомия);

3. Циклодеструктивные лазерные вмешательства, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости.

Лазерная трабекулопластика (ЛТП) применяется у пациентов, главным образом, в начальной или развитой стадии заболевания, желательно при умеренно повышенных цифрах ВГД. В ряде случаев данное вмешательство целесообразно и в далеко зашедшей стадии процесса на фоне интенсивного гипотензивного режима или после уже проведенных хирургичеких вмешательств. Суть ЛТП заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону. В ее основе, как и у всех «тракционных» методов, лежит термический компонент лазерного излучения. Принцип действия заключается в восстановлении оттока по естественным путям за счет натяжения трабекулы и расширения межтрабекулярных пространств в зонах, не затронутых коагулятами, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает ВГД (Рис. 28).

Техника проведения: «Классическая» лазерная трабекулопластика выполняется аргоновым, либо «зеленым» лазером 532 нм. С помощью гониолинзы определяют положение трабекулярной зоны. Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированной областей трабекулы, соблюдая строгую фокусировку. Наносят лазерные коагуляты размером 50 мкм со временем экспозиции 0,1 сек и мощностью 400 - 1200 мВт, которая подбирается индивидуально. Реакция ткани считается идеальной, если появляется точечное побледнение или выделяется пузырёк воздуха в момент воздействия. Число коагулятов от 25 до 50 по окружности 180 градусов.

Результат оценивают через 4-6 недель. Если ВГД достоверно снижается, гипотензивный режим сокращают, хотя полная отмена препаратов встречается редко. Главная цель ЛТП состоит в том, чтобы получить контролируемое ВГД и, по возможности, сократить режим инстилляций. Если ВГД остаётся высоким и лазерное вмешательство произведено только на 180 градусов УПК, необходимо продолжить лечение на протяжении оставшихся 180°.

–  –  –

Результаты:

При ПОУГ начальной стадии эффект достигается в 75-85% случаев. Среднее снижение ВГД – около 30%, и при исходно высоком офтальмотонусе эффект более выражен. В 50% случаев результат сохраняется до 5 лет и приблизительно в 33% - до 10 лет. Отсутствие эффекта от ЛТП становится ясным уже в течение первого года. Если ВГД нормализовано в этот период, вероятность нормализации ВГД через 5 лет составляет 65%, а через 10 лет – около 40%. Если ЛТП выполнена как первичный этап в лечении ПОУГ, в 50% случаев требуется дополнительное гипотензивное лечение в течение 2 лет. Эффект от ЛТП хуже у лиц моложе 50 лет.

При нормотензивной глаукоме в 50-70% случаев возможен хороший результат, но абсолютное снижение ВГД значительно меньше, чем при ПОУГ.

При пигментной глаукоме ЛТП также эффективна, однако её результат хуже у пожилых пациентов.

При псевдоэксфолиативной глаукоме отмечена высокая эффективность сразу после вмешательства, но позже отмечено быстрое, по сравнению с ПОУГ, снижение результата с последующим повышением ВГД.

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) является дополнительным или вспомогательным методом для медикаментозной гипотензивной терапии. Это альтернатива для пациентов, не переносящих лекарственные препараты, и альтернатива аргон-лазерной трабекулопластике (ALT). Проведение СЛТ демонстрирует снижение ВГД, сравнимое с действием медикаментов. Но в отличие от традиционной ALT, оказывает лечебное воздействие только на прицельную ткань.

Это обусловлено коренными отличиями в механизме действия двух процедур. Если при традиционной ЛТП это коагулят и тракция окружающей трабкулы, то СЛТ действует на тканевом и клеточном уровне. При данной операции используются импульсы с очень коротким временем воздействия – всего 3 нс (10-9 с), во время которого ткань не успевает нагреться и белки не коагулируются. Процедура СЛТ передает энергию, в 1500 раз меньшую чем процедура АЛТ. Вмешательство гораздо легче переносится пациентом, т.к. он попросту «не успевает» заметить вспышку лазера.

Механизм действия СЛТ с водится к следующему. В результате лазерного воздействия коротким импульсом усиливается действие макрофагов по удалению из трабекулярной сети остатков клеток и внеклеточного меланина. Макрофаги стимулируют высвобождение цитокина, способствуя стимуляции клеточного деления, увеличению синтеза металлопротеина, увеличению пористости слоев эндотелия трабекулярной сети и Шлеммова канала, стимуляции повторного синтеза внеклеточного матрикса, что в комплексе усиливает отток водянистой влаги через трабекулу.

Техника проведения: СЛТ выполняется «зеленым» лазером 532 нм. Диаметр пятна 400 мкм, длительность импульса 3 нс, коагуляты наносятся вплотную друг к другу на 180 - 360°.

Лазерная трабекулотомия и десцеметогониопунктура, как правило, используются в качестве второго этапа хирургического лечения после непроникающих антиглаукоматозных операций либо фистулизирующих операций на трабекуле. Их целью является активация вновь созданных путей оттока. Выполняются они при помощи энергии YAG-лазера (1064 нм) импульсами с мощностью 2 – 4 мДж.

Лазерная иридотомия.

Показания:

Первичная закрытоугольная глаукома: в межприступный период для устранения зрачкового блока и профилактики развития дальнейших приступов

Вторичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком.

Неишемический тип ПОУГ для устранения зрачкового блока, возможно выполнение также при ишемическом типе ПОУГ Техника выполнения: инстиллируют пилокарпин для достижения максимального миоза.

Проводят местную инстилляционную анестезию. С помощью специальной контактной линзы (Abrahams Iridectomy) выбирают участок радужки, предпочтительно в верхнем сегменте, чтобы эта зона была закрыта веком для предотвращения монокулярной диплопии. Однако по нашей методике, возможно выполнение 3 – 4 базальных колобом радужки, без видимого влияния на зрение пациента. Иридотомия должна быть выполнена максимально периферийно, чтобы предотвратить повреждение хрусталика.

Лазерная иридотомия выполняется YAG-лазером (1064 нм) одиночными импульсами с энергией в импульсе 2 – 8 мДж. Для тонкой субатрофичной светлой радужки может быть достаточно мощности 1 – 3 мДж, для толстых пигментированных радужек требуется более высокий уровень энергии или большее количество импульсов, но при этом возникает больший риск внутриглазного повреждения. Успешно выполненная процедура сопровождается «фонтаном» внутриглазной жидкости с глыбками пигмента из задней камеры в переднюю.

Передняя камера при этом обычно углубляется, угол передней камеры (при отсутствии органического сращения радужки и роговицы) – открывается. (Рис. 29, 30). После вмешательства назначают гипотензивную терапию бета-блокаторами на несколько дней и нестероидные противовоспалительные препараты местно в инстилляциях.

Рис. 29. Базальная колобома радужки после лазерной иридотомии

Осложнения:

Микрогеморрагии встречаются приблизительно в 20 – 50% случаев. Они обычно незначительны, и кровотечение останавливается через несколько секунд. Иногда для ускорения гемостаза достаточно незначительной компрессии контактной линзой на роговицу.

Гифемы обычно рассасываются быстро под влиянием лечения и не приводят к снижению зрительных функций.

Ирит, возникающий при лазерном воздействии, обычно выражен умеренно. При более серьёзном воспалении, связанном с гипервоздействием лазерной энергией и неадекватной противовоспалительной терапией, могут формироваться задние синехии.

Светобоязнь и диплопия, если иридотомическое отверстие слишком большое и расположено не под верхним веком.

Прогрессирование катаракты, разрыв цинновых связок может иметь место после выполнения лазерной иридотомии на больших мощностях

Рис. 30. Томограмма переднего отрезка глаза больного с неишемическим типом ПОУГ:

вверху – до, внизу – после проведения ему YAG-лазерной иридотомии.

Диодлазерная циклофотокоагуляция.

Диодлазерная циклофотокоагуляция относится к группе циклодеструктивных операций.

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия уменьшается продукция водянистой влаги, что приводит к снижению ВГД. Это органносохранное вмешательство применяют при терминальной глаукоме, сопровождающейся болевым синдромом и обычно связанной с органической синехиальной блокадой угла.

Техника выполнения: проводят перибульбарную или субтенонову анестезию. Используют импульсы диодного лазера с длиной волны 810 нм (излучение данной длины волны не поглощается склерой, а имеет максимум поглощения пигментом отростков циллиарного тела), экспозицией 1,5 – 2 с и мощностью 1500-2000 мВт. Мощность регулируют до появления «хлопающего» звука и затем уменьшают ниже этого уровня. Наносят приблизительно 30 коагулятов в зоне 1,4 мм кзади от лимба на протяжении более 270 градусов. В послеоперационном периоде назначают активную стероидную терапию.

Результаты: зависят от типа глаукомы. Иногда требуется повторение этой процедуры. Даже когда удаётся достичь купирования боли, это чаще всего не связано с компенсацией ВГД.

7. Лазерная хирургия зрачковых мембран.

Зрачковые мембраны – патологические изменения в задней капсуле хрусталика, приводящие к нарушению ее прозрачности в послеоперационном периоде после хирургического удаления катаракты с сохранением капсулы хрусталика. Могут появляться в сроки от 10 дней до 4 лет после операции. Помимо снижения зрения помутнение задней капсулы снижает контрастную чувствительность, вызывает блики и монокулярную диплопию.

Классификация

1. Регенераторная форма, предусматривающая наличие на капсуле регенераторных компонентов – капсульных элементов и его форм – шаров Эльшнига-Адамюка

2. Фиброзная форма. Капсула имеет вид белой пленки с однородной структурой или с участками уплотнения и признаками натяжения капсулы различной степени

3. Поствоспалительные изменения капсулы в виде плотной мембраны серого цвета с наличием в ней новообразованных сосудов и пигментацией

4. Смешанная форма Лечение заключается в создании отверстия в задней капсуле при помощи Nd: YAG – лазерной капсулотомии.

Показаниями являются:

Вторичная катаракта (снижение прозрачности задней капсулы хрусталика)

Складчатость задней капсулы, снижающая остроту зрения

Ретро- и прелентальные патологические экссудативные, фибринозные мембраны

Отложение преципитатов, пигмента на поверхности ИОЛ

Диплопия или блики из-за сморщивания капсулы;

Затруднённая офтальмоскопия, которая требуется для точной диагностики, мониторинга и лечения патологии сетчатки.

Техника выполнения: Импульсный режим фотодеструктора Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. Надёжная и удачная лазерная капсулотомия включает точную фокусировку и использование минимальной энергии. Крайне желательно для лучшей визуализации мембран использовать контактные лазерные линзы типа Абрахама, Манделькорна, Пэймана.

Показатели энергии в импульсе могут варьировать в широких пределах в зависимости от плотности мембраны. Начинать процедуру при вторичных пленчатых катарактах (ВПК) следует с энергии 1 мДж, постепенно повышая ее по мере необходимости. YAG-лазерная капсулотомия может выполняться по одной из нескольких методик: 1) “вскрытия консервной банки»; 2) крестообразное рассечение и 3) спиралевидное рассечение. Обычно диаметр отверстия составляет 3 мм, но может быть больше, если требуется осмотр глазного дна или фотокоагуляция (Рис. 31).

Осложнения:

Повреждения ИОЛ в виде точек могут возникнуть при плохой фокусировке лазерного луча.

Несмотря на то, что несколько следов лазера на ИОЛ не влияют на зрение и линзу, это осложнение нежелательно.

Кистовидный отёк сетчатки обычно развивается через несколько месяцев после капсулотомии. Встречается реже, если капсулотомию делают через 6 и более месяцев после экстракции катаракты.

Регматогенная отслойка сетчатки - редкое явление и встречается при миопии высокой степени через несколько месяцев после капсулотомии.

Повышение ВГД незначительно, имеет транзиторный характер и обычно не представляет опасности. Продолжительное его повышение (выше показателей до капсулотомии) характерно для больных глаукомой, а также в случае значительной гипертензии в первые часы после капсулотомии.

Сублюксация или дислокация ИОЛ возникает редко, характерна для силиконовых и гидрогелевых ИОЛ с дисковидной гаптикой.

Хронический эндофтальмит развивается редко вследствие выхода изолированных бактерий в стекловидное тело.

–  –  –

8. Нарушения рефракции.

На сегодняшний день самой распространённой рефракционной операцией является изменение радиуса кривизны роговицы с помощью воздействия эксимерного лазера, или лазерная коррекция зрения. Эта методика, как правило, применяется у пациентов в возрасте от 18 до 45 лет.

В настоящее время существует ряд методик проведения эксимер-лазерной коррекции зрения, среди которых наиболее широко применяются следующие:

фоторефракционная кератэктомия (ФРК), лазерный in-situ кератомиллез (LASIK) и его разновидности (Epi-LASIK, и лазерный эпителиальный Super-LASIK, Intra-LASIK) кератомиллез (LASEK).

Показаниями к эксимерлазерной коррекции являются:

Низкая острота зрения, имеющая место у лиц с той или иной рефракционной 1.

аномалией: миопия, сложный и простой миопический астигматизм, гиперметропия, сложный и простой гиперметропический астигматизм, а также смешанный астигматизм.

–  –  –

Наличие резидуальной аномалии рефракции после проведенной ранее радиальной 5.

кератотомии и эксимерлазерной коррекции.

ФРК - фоторефракционная кератэктомия (PRK -Photo Refractive keratectomy)

Данный метод коррекции применяется при:

Близорукости от 0,5 до 6.0 D - Астигматизме от 0.5 до 3.0 D - Дальнозоркости от 0,5 до 3.0 D Перед проведением эксимер-лазерной абляции стромы выполняется химическая деэпителизация роговицы в зоне абляции (удаление эпителия и боуменовой мембраны с помощью раствора этилового спирта). В результате после лазерного воздействия остается открытая раневая поверхность, которая затем постепенно покрывается эпителием. Процесс восстановления (3-4 дня) сопровождается неприятными ощущениями (светобоязнь, чувство инородного тела, в глазу обильное слезотечение, светобоязнь, резь в глазах). Для того, чтобы их ослабить, применяются контактные линзы. Боуменова мембрана после лазерной коррекции не восстанавливается. Это приводит к тому, что при высоких степенях близорукости, дальнозоркости и астигматизма, а также после 30-35 лет (из-за возрастных изменений) восстановительный период может проходить с осложнениями.

Этапы проведения лазерной коррекции зрения по методике ФРК:

Пациенту закапывают в глаз анестезирующие капли (наркоз или уколы анестетика не применяются).

После того, как обезболивание подействовало, используют векорасширитель. Он удерживает веки от миганий.

С участка, на который будет воздействовать лазерное излучение, снимается эпителий.

При помощи эксимерного лазера изменяется кривизна роговицы путем выпаривания ее стромы. Ход лазерной коррекции контролирует офтальмохирург.

После завершения лазерной коррекции роговица промывается при помощи специального раствора. Пациенту закапывают противовоспалительные капли. На глаз накладывается повязка, защищающая его от внешних воздействий.

Преимущества метода ФРК:

Относительная дешивизна, поскольку метод не требует дополнительного оборудования (микрокератом)

Недостатки ФРК:

Болевые ощущения в глазу после операции в течение приблизительно 2-4 дней Возможность помутнения роговицы Длительный восстановительный период (зрение нормализуется не сразу) На сегодняшний день ведущие офтальмологические клиники отказались от массового использования технологии ФРК, вследствие наличия многочисленных "минусов".

Применяется методика ФРК только по определенным медицинским показаниям.

Лазерный in-situ кератомиллез LASIK Среди рефракционных операций на роговице безусловное лидерство пренадлежит корреции LASIK - эксимерлазерному кератомилезу in situ, который представляет собой рефракционную фотоабляцию стромы роговицы с помощью эксимерного лазера, производимую после удаления плоского диска с передней поверхности роговицы. В отличие от фоторефракционной кератэктомии (ФРК), при которой вмешательство захватывает переднюю поверхность роговой оболочки, во время проведения LASIK затрагивается только строма. LASIK представляется эффективным вмешательством при миопии от 0,5 до 8,0 диоптрий (д) и гиперметропии от 0,5 до 6,0 д. Проведение коррекции возможно в том случае, когда остаточная толщина роговицы не менее 250 мкн без учета толщины роговичного лоскута.

Техника операции. После эпибульбарной анестезии (инстилляции анестетика в конъюнктивальный мешок) веки пациента фиксируются с помощью векорасширителя. Для фиксации глазного яблока перед выполнением среза роговичного лоскута - «флэпа» на глаз ставится вакуумное кольцо, в которое помещается специальное устройство – микрокератом (рис. 32) для формирования среза из поверхностных слоев роговицы. Его толщина варьирует от 90 до 140 микрон.

Рис. 32. Выполнение среза роговицы микрокератомом.

В современной рефракционной хирургии предпочтение отдается более тонким срезам от 90 до 100 микрон. Лоскут формируется только из эпителия, который после проведения эксимерлазерной абляции на подлежащих слоях роговицы укладывается на место. Перед укладыванием флэпа пространство под ним промывается физиологическим раствором.

Адгезия роговичного лоскута к строме происходит в течение нескольких минут, а эпителизация в зоне среза наступает в течение первых суток после операции (рис. 33).

–  –  –

Основные достоинства операции «LASIK»:

Отсутствие помутнений в центре роговицы;

Отсутствие открытой раны роговицы;

Быстрый период восстановления зрения;

Короткий период применения глазных капель после операции - в течение 3-4 недель;

–  –  –

Операция, как правило, выполняется сразу на обоих глазах;

«LASIK» проводится исключительно под местной анестезией;

В отдаленном периоде достигаются более стабильные результаты, чем при других рефракционных операциях.

Во всем мире «LASIK» - самая популярная операция по избавлению от очков и контактных линз. По результатам опросов более 98% прооперированных по этой технологии пациентов полностью удовлетворены результатами и готовы рекомендовать ее своим друзьям и близким.

Во время лазерного воздействия на роговицу эксимерного лазера в современных системах для коррекции зрения предусмотрены: идинтификация глаза пациента по рисунку радужной оболочки, сохранение протоколов проведенных коррекций в течение 10 лет, система слежения за глазом в 4-х координатах (Eye-tracker), которая позволяет «улавливать»

мельчайшие движения глаза и управлять лазерным лучом, «перенацеливая» его, а так же инфракрасные видеокамеры, что позволяет получать и анализировать трехмерное изображение (рис. 34).

Рис. 34. Лазерная установка для проведения эксимерлазерных операций WaveLight® EX500 (Alcon, США).

В настоящее время для первичной быстрой обработки поверхности роговицы используется луч диаметром 2 мм, а для окончательной тонкой шлифовки поверхности – 1мм.

Данная опция позволяет значительно ускорить работу лазера. Система «истинная летающая сканирующая точка», которая используется на современном этапе - это лазерный луч, который «облетает» (сканирует) обрабатываемую поверхность по специальной программе (рис. 35). Это обеспечивает очень деликатную и гладкую шлифовку роговицы, а следовательно, высокое качество зрения после коррекции. В послеоперационном периоде обязательно назначаются местные антибиотики широкого спектра действия, заменители слезной жидкости, кортикостероиды.

Рис. 35. Система «истинная летающая сканирующая точка».

Очевидно, что LASIK имеет определенные недостатки, к которым относится, в частности, необходимость в более сложном оборудовании (микрокератом). Данное вмешательство требует большего хирургического мастерства. Крайне редко, возникают такие осложнения как дислокации роговичного лоскута, стрии «флэпа», врастание эпителия в ложе стромы и т.д. Основные различия методики ФРК и ЛАСИК представлены в таблице (табл. 1) Таблица 1.

Основные различия методики ФРК и ЛАСИК

–  –  –

Лазерный эпителиальный кератомилез (LASEK) Коррекция зрения по методике ЛАСЕК является усовершенствованным методом ФРК (фоторефракционной кератэктомии). В отличие от предыдущих методик (ФРК, ЛАСИК) применение ЛАСЕКа полностью исключает возможность развития кератоконуса, так как операция выполняется на поверхностном слое роговицы. При ЛАСИКе поднимается весь эпителий и четверть слоя стромы, при ЛАСЕКе приподнимается только эпителий. Поскольку здесь сохраняется больше роговичной ткани, этот метод используется в тех случаях, когда роговица чрезмерно утончена и ЛАСИК не применим. Отличие от ФРК состоит в том, что при ФРК эпителий полностью удаляется, при ЛАСЕКе - он остается. Поэтому ЛАСЕК менее болезненный и процесс восстановления после него значительно быстрее. Кроме того, в отличие от ЛАСИКа, при технологии ЛАСЕК исключается повреждение внутренних слоев роговицы, в частности ее стромы.

Границы применения лазерной коррекции по методике ЛАСЕК:

–  –  –

Преимущества методики ЛАСЕК:

Менее болезненна, чем методика ФРК. Это позволяет говорить о большей комфортности исправления зрения для пациента;

Позволяет проводить лазерную коррекцию зрения пациентам, которым была противопоказана методика ЛАСИК вследствие тонкой роговицы;

Восстановительный период после коррекции по методике ЛАСЕК меньше, чем восстановительный период после коррекции по методике ФРК;

Меньше степень (по сравнению с ЛАСИК) оптических аберраций, обусловленных ограниченным размером зоны воздействия;

При лазерной коррекции по методике ЛАСЕК применяется специальное лекарственное средство, позволяющее избежать помутнения роговицы (именно это осложнение явилось основной причиной отказа от ФРК в широкой практике).

Недостатки методики ЛАСЕК:

Данный метод не дает возможности корректировать миопию высоких степеней;

В ходе коррекции по методике ЛАСЕК не исключено повреждение нервных окончаний эпителиального слоя роговицы глаза, что может привести к болезненным ощущениям в послеоперационном периоде.

В связи с этими недостатками в последнее время все большее распространение получила методика Epi-Lasik.

Эпителиальный ласик (Epi-LASIK) Эпи-ЛАСИК - новая рефракционная операция, которая сохраняя в себе преимущества метода ЛАСИК (быстрое восстановление зрения при минимальных болевых ощущениях и дискомфорте), является процедурой поверхностного моделирования наряду с ФРК и ЛАСЕК, а значит не сопряжена с риском осложнений, связанных с роговичным лоскутом. Методика EPI-LASIK во многом схожа с ЛАСЕК, однако обеспечивает более быстрое восстановление зрительных функций и увеличение комфорта для пациентов.

Границы применения лазерной коррекции зрения по методике EPI-LASIK:

–  –  –

Гиперметропический астигматизм до +4 D

Преимущества метода EPI-LASIK:

Быстрое восстановление зрительных функций Сохранение целостности структуры роговицы Нет необходимости разреза роговицы при формировании поверхностного лоскута Не используют спирт для формирования эпителиального лоскута Возможно проведение рефракционной процедуры при тонкой роговице Полное восстановление эпителиального лоскута Маловероятны субэпителиальные помутнения Незначительный послеоперационный дискомфорт Результаты: Исследования, проводимые в рамках изучения последствий результатов коррекции зрения по методике EPI-LASIK, показали, что окончательное восстановление зрения происходило в течение трех дней. Уровень болевых ощущений после проведения коррекции в первые сутки составлял 1,34 (амплитуда: от 0 до 6, где «0» - это отсутствие боли, а «10» - самая острая боль, которую человеку когда-либо доводилось испытывать).

Индивидуализированная лазерная коррекция Super Lasik (Custom Vue) or Wavefront LASIK.

Технология SUPER LASIK (CUSTOM VUE) позволяет выбирать параметры операции таким образом, чтобы учесть не только особенности зрительной системы, но и особенности зрительной деятельности и пожеланий конкретного пациента. В отличие от других технологий, параметры лазерного воздействия по методике SUPER LASIK (CUSTOM VUE) рассчитываются с учетом исследования на уникальном комплексе анализатора волнового фронта Wave Scan. Он позволяет учесть все особенности строения зрительной системы у пациента, максимально точно рассчитать параметры лазерной коррекции и смоделировать такую поверхность роговицы, которая максимально компенсирует все имеющиеся искажения.

Если в ходе исследования на аберраметрическом анализаторе волнового фронта Wave Scan выявляется, что значительные искажения высших порядков не оказывают особого влияния, пациенту проводят лазерную коррекцию по обычной методике ЛАСИК или др.

Преимущества методики SUPER LASIK:

Перед проведением лазерной коррекции зрения проводится исследование искажений всей зрительной системы;

В ходе коррекции глубина воздействия лазерного луча минимальна и выбирается индивидуально исходя из особенностей зрительной системы каждого пациента;

При помощи методики SUPER LASIK корригируются аберрации низшего и высшего порядка (в том числе: сумеречное зрение, контрастная чувствительность и т.д.);

Высокие зрительные характеристики после лазерной коррекции по методике SUPER LASIK;

Возможность достижения остроты зрения больше 1,0 D.

Интра-Ласик – «полностью лазерный» Ласик Суть Интра-Ласик состоит в том, что роговичный лоскут формируется с помощью фемтосекундного лазера, а не механического микрокератома, как в методике ЛАСИК, в котором используется стальное лезвие. Эту методику иначе называют - полностью лазерный ЛАСИК (All Laser Lasik).

Формирование роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера:

В ходе эксимер-лазерной коррекции зрения фемтосекундный лазер создает роговичный лоскут путем приложения очень быстрых импульсов лазерного излучения. Напомним, что в ходе коррекции по методике ЛАСИК этот этап процедуры выполняется за счет металлического ножа - микрокератома.

Проходя через поверхностные слои роговицы импульсы лазерного излучения фиксируются на заднной глубине, образовывая небольшой пузырек в той точке стромы роговицы, которая была запланирована офтальмохирургом.

Далее фемтосекундный лазер посылает импульсы в соседние участки роговицы и пузырьки сливаются в единое целое. Непосредственно под роговичной поверхностью образуется однородный слой пузырьков. И происходит как бы расслаивание лоскута роговицы изнутри.

После этого офтальмохирург разъединят ткани по сформированной плоскости.

В 1999 году за разработку данного типа лазера была вручена Нобелевская премия.

Основное преимущество фемтосекундного лазера - это точное моделирование роговичного лоскута. Такой лазер позволяет формировать тончайший роговичный лоскут, полностью контролируя его диаметр, толщину, центровку и морфологию, при минимальном нарушении архитектуры. Эксимер-лазерная коррекция зрения по методике Интра-Ласик выполняется не так давно, но она уже зарекомендовала себя, как надежная и эффективная технология.

Метод Интра-Ласик позволяет получить идеальную поверхность среза без касания глаза каким бы то ни было инструментом, тем самым повысив качество зрения в результате проведенной операции (Рис. 36).

–  –  –

Преимущества метода Интра-Ласик:

Сохранение целостности структуры роговицы Нет необходимости разреза роговицы при формировании поверхностного лоскута Возможно проведение рефракционной процедуры при тонкой роговице;

Большинство пациентов, которым была проведена коррекция зрения по методике Интра-Ласик, получили 100% зрение;

Хорошее зрение при низкой освещенности (сумерки, ночь, дождливая или туманная погода);

Индивидуализация роговичного лоскута (возможность моделировать роговичный лоскут в зависимости от параметров глаза конкретного пациента);

Формирование роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера уменьшает вероятность развития кератоконуса в послеоперационном периоде.

1. Лекційний матеріал

2. Методичні розробки

3. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ./ Д. Кански. – М.: Логосфера, 2006. – 744 с.

Додаткова

1. Офтальмология: национальное руководство / под.. ред. С. Э. Аветисова, Е.А.

Егорова, Л.К. Мошетовой. – М. ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 944с.

2. Н.В. Пасечникова. Лазерное лечение при патологии глазного дна. – К.: Наукова думка, 2007. – 207 с.

3. Гамидов А.А., Большунов А.В. Лазерная микрохирургия зрачковых мембран:

иллюстрированное руководство. – М.: Памятники исторической мысли, 2008. – 80 с., илл.

5. 4. Матеріали для самоконтролю.

5. 4. 1. Питання для самоконтролю:

1. Какие типы лазеров вы знаете?

2. Как длина волны лазерного излучения определяет область действия лазера?

3. Назовите механизмы действия лазеров, используемых в офтальмологии.

4. Какие особенности лазерного лечения диабетической ретинопатии? Назовите основные виды лазерной коагуляции при данной патологии.

5. Какие противопоказания к проведению лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии?

6. Какова цель проведения лазерной коагуляции при серозной хориоретинопатии?

7. Как называется метод лазерной коагуляции, применяемый при периферической хориоретинальной дистрофии? Как вы считаете, в каких ещё ситуациях он может быть применён?

8. При каких осложнениях тромбоза ЦВС применяют лазерное лечение? В чём оно заключается?

9. Назовите основные методы лазерного лечения при влажной форме возрастной макулярной дегенерации. Какой их принцип действия?

10. Охарактеризуйте основные методы лазерного лечения глаукомы. Какие показания к их применению?

11. Какой метод лечения вторичной плёнчатой катаракты вы знаете? Какой вид лазера используется в данном случае?

12. Перечислите известные вам виды лазерной коррекции зрения. В чём их основные отличия?

5. 4. 2. Тесты для самоконтроля.

(= I) – 2 теста (продолжите фразу, определение, на материале учебника):

1. В лечении глазных болезней обычно принимаются следующие виды лазерного излучения ….

2. Биологические эффекты лазера определяются ….

(= II) – 3 теста

1. Больной Р., 20 лет, наблюдается у офтальмолога с диагнозом: Анизометропия. Миопия слабой степени ОД. Миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм ОС. На протяжении 3 лет состояние стабильное, пользуется МКЛ.

Vis ОД= 0.1 sph -1,5 =1,0 Vis OS = 0,05 sph -5,5 cyl -1,5 ax 30 = 1,0 Какой метод коррекции зрения вы можете рекомендовать больному в данной ситуации?

А. Панретинальная лазеркоагуляция на ОС.

Б. Эксимерлазерное лечение на ОУ.

В. Периферическая профилактическая лазеркоагуляция сетчатки на ОД.

Г. Лазерстимуляция He-Ne-лазером на ОУ.

Д. Эксимерлазерная корреция зрения на ОД.

2. Больная М., 67 лет, наблюдается у офтальмолога с диагнозом: о/у 2в глаукома ОД. Лечится консервативно. На максимальном режиме инстилляций гипотензивных капель ВГД держится на уровне 28 мм рт. ст. При осмотре угла передней камеры с гониолинзой угол открыт, широкий, определяется умеренная пигментация трабекулы в верхнем, наружном и нижнем сегментах. Какой метод лечения необходимо рекомендовать больной в данном случае?

А. Nd: YAG – лазерная иридотомия.

Б. Диодлазерная циклофотокоагуляция В. Хирургическое лечение Г. Лазерная трабекулотомия.

Д. Продолжать консервативное лечение.

3. Больная А., 18 лет, наблюдается у офтальмолога с диагнозом: Миопия высокой степени обоих глаз. Vis ОД = 0.02 sph -8,0 =1,0 Vis OS = 0,02 sph -9,0 = 1,0 Объективно: OUпередний отрезок спокоен. Оптические среды прозрачные. На глазном дне: ДЗН бледнорозовый, границы чёткие, миопический конус. Сосуды сужены. Макулярная область без очаговой патологии. На периферии множественные хориоретинальные дистрофические очаги, хориосклероз, участки дистрофии в виде полос, напоминающих след улитки. Какой метод лечения необходимо выполнить больной в первую очередь и с какой целью?

А. Эксимерлазерная корреция зрения.

Б. Панретинальная лазеркоагуляция.

В. Лазерстимуляция He-Ne-лазером.

Г. Периферическая профилактическая лазеркоагуляция сетчатки.

Д. Склеропластика.

5. 4. 3. Задачи для самоконтроля (= II) – 2 задачи:

1. Больная С., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на снижение зрения на ОД. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантациеей ИОЛ на ОД, после операции острота зрения была = 1,0, но затем прогрессивно снижалась.

Visus ОД = 0,3 н/к. Объективно: ОД – передний отрезок спокоен. Роговица прозрачная. ИОЛ в центре, прикрыта капсулорексисом. На задней капсуле очаговое помутнение в оптической зоне. На глазном дне: без выраженных патологических изменений. Сформулируйте диагноз.

Какой метод лечения необходимо применить при этой патологии?

2. Больной П., 75 лет, обратился в больницу с жалобами на сильную головную боль в левой височной области, тошноту, рвоту, снижение зрения на ОС. Осмотрен офтальмологом.

Vis ОС = 0,02 н/к, ВГД ОС 55 мм рт. ст. Объективно: ОС – выраженная смешанная инъекция. Роговица диффузно отёчна. ПК мелкая. Зрачок расширен, на свет не реагирует. На протяжении 24 часов проводилась консервативная терапия, без особой положительной динамики. Какое неотложное состояние развилось у больного? Какая дальнейшая тактика ведения больного?

6. Материал для аудиторной самостоятельной работы Перечень учебных практических заданий, которые необходимо виполнить на практическом занятии

Провести курацию больных

Провести клиническое обследование

Сформулировать основной диагноз

Составить план обследования и оценить их результаты

Сосотавить план лечения

Определить метод лазерного лечения

7. Учебные задания к заключительному этапу занятия:

7. 1. Тесты.

(= III) – 2 теста:

1. Больной Г., 67 лет, обратился к врачу с жалобами на низкое зрение на ОU. Зрение снижалось постепенно на протяжении 5 месяцев. Vis OД = 0,02 н/к Vis OS = 0.03 н/к Объективно: OU- передний отрезок спокоен. Роговица прозрачная. В хрусталике очаговые помутнения. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы чёткие. Ангиосклероз. В макулярной области отсутствие фовеолярного рефлекса, множественные дистрофические очаги неправильной формы, местами сливные. По данным ФАГ: ВМД, экссудативная форма, субфовеолярная СНМ обоих глаз. Какой метод лазерного лечения вы порекомендуете больному в данном случае?

А. Лазеркоагуляция аргоновым лазером.

Б. Фотодинамическая терапия.

В. Nd: YAG – лазерное лечение.

Г. Решетчатая лазеркоагуляция.

Д. Лазерное лечение не показано в данном случае.

2. Больной Н., 22 года, обратился к офтальмологу с жалобами на резкое снижение зрения на ОД. За день до этого больной сдавал экзамен, жалоб на зрение не было. Vis Од = 0.08 н/к.

Объективно: глаз спокоен. Оптические среды прозрачные. На глазном дне: ДЗН бледнорозовый, границы чёткие. Сосуды нормального калибра. Макулярная область отёчна, отсутствует фовеолярный рефлекс. По данным ОСТ толщина сетчатки в фовеа увеличена до 470 мкм, отслойка нейроэпителия. При исследовании ФАГ отмечается точка пропотевания жидкости в парафовеолярной зоне. Консервативное лечение на протяжении недели положительного эффекта не дало. Сформулируйте диагноз. Определите дальнейшую тактику ведения больного.

Поступила в психиатрическую больницу вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Психическое с...» утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной пр...» ФАРМАКОЛОГИИ И БОТАНИКИ ФАРМАКОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (СМЫСЛОВОЙ МОДУЛЬ 2, VI семестр) УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИ...» http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=180797 Аннотация Данная книга представляет собой систематическое изложение основных разделов клинических глазных болезней. Более подробно, чем в других изданиях подобного рода, освещены о...» http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6524928 800 вопросов о лечении травами и 799 ответов на них: Вектор; Санкт-Петербург; 2010 ISBN 978-5-9684-1650-6 Аннотация В книге Алл...» результатов рандомизированных контролируемых и...»

«АКТ проверки соблю дения законодательства Российской Ф едерации и иных норм ативны х актов о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственны х нужд подведом ственны х М инистерству здравоохранения К...»

«1 Проект АДМИНИСТРАЦИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Великий Новгород Об утверждении долгосрочной областной целевой программы «Совершенствование медицинской помощи населению Новгородской области при онкологических заболеваниях на 2013-2015 годы» В целях обеспечения диагностики злокачественных новообразований на ранних стадиях заболе...»

«АНЕСТЕЗИЯ И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ А.С. Никоненко, С.Н. Гриценко, В.А.Собокарь, Т. А. Семенова, А.А.Вороной Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Медицинская...»

«СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ В основу программы вступительного экзамена в аспирантуру по специальности 14.01.27 – Наркология положен ряд естественнонаучных и специальных дисциплин. Помимо перечисленной основной литературы, нуж...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования Республики Беларусь

Учреждение образования

"Гомельский государственный университет

имени Франциска Скорины"

Физический факультет

Кафедра радиофизики и электроники

Курсовая работа

Применение лазеров в офтальмологии

Исполнитель:

студентка группы Ф-41

Третьяков Ю.В.

Ключевые слова: лазеры, лазерное излучение, лазеры в медицине, коррекция зрения.

Объект исследования: применение лазеров в офтальмологии.

Введение

1. Принцип действия лазеров

2. Основные свойства лазерного луча

3. Характеристики некоторых типов лазеров

4.

5. Лазер в офтальмологии

Заключение

Список литературы

Введение

Изобретение лазеров стоит в одном ряду с наиболее выдающимися достижениями науки и техники XX века. Первый лазер появился в 1960 году, и с тех пор происходит бурное развитие лазерной техники.

В короткое время были созданы разнообразные типы лазеров и лазерных устройств, предназначенных для решения конкретных научных и технических задач.

Лазерной технике всего 30 с небольшим лет, однако лазеры уже успели завоевать прочные позиции во многих отраслях народного хозяйства, непрерывно расширяется область использования лазеров в научных исследованиях - физических, химических, биологических. Лазерный луч становится надежным помощником строителей, картографов, археологов, криминалистов.

1. Принцип действия лазеров

Лазерное излучение - есть свечение объектов при нормальных температурах. Но обычных условиях большинство атомов находятся в низшем энергетическом состоянии. Поэтому при низких температурах вещества не светятся.

При прохождении электромагнитной волны сквозь вещество её энергия поглощается. За счёт поглощенной энергии волны часть атомов возбуждается, то есть переходит в высшее энергетическое состояние. При этом от светового пучка отнимается некоторая энергия:

где hv - величина, соответствующая количеству потраченной энергии,

E2 - энергия высшего энергетического уровня,

E1 - энергия низшего энергетического уровня.

На рисунке 1(а) представлены невозбужденный атом и электромагнитная волна в виде красной стрелки. Атом находится в нижнем энергетическом состоянии. На рисунке 1(б) изображён возбужденный атом, поглотивший энергию. Возбужденный атом может отдать свою энергию.

Рис. 1. Принцип действия лазеров

а - поглощение энергии и возбуждение атома; б - атом поглотивший энергию; в - испускание атомом фотона

Теперь представим, что каким-либо способом мы возбудили большую часть атомов среды. Тогда при прохождении через вещество электромагнитной волны с частотой

где v - частота волны,

Е2 - Е1 - разница энергий высшего и низшего уровней,

h - длина волны.

эта волна будет не ослабляться, а напротив, усиливаться за счёт индуцированного излучения. Под её воздействием атомы согласованно переходят в низшие энергетические состояния, излучая волны, совпадающие по частоте и фазе с падающей волной. Это показано на рисунке 2(в).

2 . Основные свойства лазерного луча

Лазеры являются уникальными источниками света. Их уникальность определяют свойства, которыми не обладают обычные источники света. В противоположность, например, обычной электрической лампочке, электромагнитные волны, зарождающиеся в различных частях оптического квантового генератора, удаленных друг от друга на макроскопические расстояния, оказываются когерентны между собой. Это значит, что все колебания в различных частях лазера происходят согласованно.

Чтобы разобрать понятие когерентности в деталях, нужно вспомнить понятие интерференции. Интерференция - это взаимодействие волн, при котором происходит сложение амплитуд этих волн. Если удается запечатлеть процесс этого взаимодействия, то можно увидеть так называемую интерференционную картину (она выглядит как чередование темных и светлых участков).

Интерференционную картину осуществить довольно трудно, так как обычно источники исследуемых волн порождают волны несогласованно, и сами волны при этом будут гасить друг друга. В этом случае интерференционная картина будет чрезвычайно размыта или же не будет видна вовсе. Процесс взаимного гашения схематично представлен на рис. 2(а) Следовательно, решение проблемы получения интерференционной картины лежит в использовании двух зависимых и согласованных источников волн. Волны от согласованных источников излучают таким образом, что разность хода волн будет равна целому числу длин волн. Если это условие выполняется, то амплитуды волн накладываются друг на друга и происходит интерференция волн (рис. 2(б)). Тогда источники волн можно назвать когерентными.

Рис. 2. Взаимодействие волн

а - некогерентные волны (взаимное гашение); б - когерентные волны (сложение амплитуд волн).

Когерентность волн, и источников этих волн можно определить математически. Пусть Е1 - напряженность электрического поля, создаваемая первым пучком света, Е2 - вторым. Допустим, что пучки пересекаются в некоторой точке пространства А. Тогда согласно принципу суперпозиции напряженность поля в точке А равна

Е = Е1 + Е2

Так как в явлениях интерференции и дифракции оперируют относительными значениям величин, то дальнейшие операции будем производить с величиной - интенсивность света, которая обозначена за I и равна

I = E2.

Меняя величину I на определенную ранее величину Е, получаем

I = I1 + I2 + I12,

где I1 - интенсивность света первого пучка,

I2 - интенсивность света второго пучка.

Последнее слагаемое I12 учитывает взаимодействие пучков света и называется интерференционным членом.

Это слагаемое равно

I12 = 2 (E1 * E2).

Если взять независимые источники света, например, две электрические лампочки, то повседневный опыт показывает, что I = I1 + I2, то есть результирующая интенсивность равна сумме интенсивностей налагающихся пучков, а потому интерференционный член обращается в ноль. Тогда говорят, что пучки некогерентны между собой, следовательно некогерентны и источники света. Однако, если накладывающиеся пучки зависимы, то интерференционный член не обращается в ноль, а потому I I1 + I2. В этом случае в одних точках пространства результирующая интенсивность I больше, в других - меньше интенсивностей I1 и I2. Тогда и происходит интерференция волн, а значит, источники света оказываются когерентными между собой.

С понятием когерентности также связано понятие пространственной когерентности. Два источника электромагнитных волн, размеры и взаимное расположение которых позволяет получить интерференционную картину, называются пространственно когерентным

Другой замечательной чертой лазеров, тесно связанной с когерентностью их излучения, является способность к концентрации энергии - концентрации во времени, в спектре, в пространстве, по направлению распространения. Первое означает то, что излучение оптического генератора может длиться всего около сотни микросекунд. Концентрация в спектре предполагает, что ширина спектральной линии лазера очень узка. Это монохроматичность.

Лазеры также способны создавать пучки света с очень малым углом расхождения. Как правило, это значение достигает 10-5 рад. Это значит, что на Луне такой пучок, посланный с Земли, даст пятно диаметром около 3 км. Это является проявлением концентрации энергии лазерного луча в пространстве и по направлению распространения.

Мощность лазера. Лазеры являются самыми мощными источниками светового излучения. В узком интервале спектра кратковременно (в течение промежутка времени, продолжительностью порядка 10-13 с.) у некоторых типов лазеров достигается мощность излучения порядка 1017 Вт/см 2 , в то время как мощность излучения Солнца равна только 7*103 Вт/см 2 , причём суммарно по всему спектру. На узкий же интервал =10-6 см (это ширина спектральной линии лазера) приходится у Солнца всего лишь 0,2 Вт/см 2 . Если задача заключается в преодолении порога в 1017 Вт/см 2 , то прибегают к различным методам повышения мощности.

Повышение мощности излучения. Для повышения мощности излучения необходимо увеличить число атомов, участвующих в усилении светового потока за счет индуцированного излучения, и уменьшить длительность импульса.

Метод модулированной добротности. Чтобы увеличить число атомов, участвующих почти одновременно в усилении светового потока, необходимо задержать начало генерации (собственно излучения), чтобы накопить как можно больше возбужденных атомов, создающих инверсную заселенность, для чего надо поднять порог генерации лазера и уменьшить добротность. Порогом генерации называют предельное число атомов, способных находиться в возбужденном состоянии. Это можно сделать посредством увеличения потерь светового потока. Например, можно нарушить параллельность зеркал, что резко уменьшит добротность системы. Если при такой ситуации начать накачку, то даже при значительной инверсии заселенности уровней генерация не начинается, поскольку порог генерации высок. Поворот зеркала до параллельного другому зеркалу положения повышает добротность системы и тем самым понижает порог генерации. Когда добротность системы обеспечит начало генерации, инверсная заселенность уровней будет весьма значительной. Поэтому мощность излучения лазера сильно увеличивается. Такой способ управления генерацией лазера называется методом модулированной добротности.

Продолжительность импульса излучения зависит от того, в течение какого времени вследствие излучения инверсная заселенность изменится настолько, что система выйдет из условия генерации. Продолжительность зависит от многих факторов, но обычно составляет 10-7-10-8 с. Очень распространено модулирование добротности с помощью вращающейся призмы. При определенном положении она обеспечивает полное отражение падающего вдоль оси резонатора луча в обратном направлении. Частота вращения призмы составляет десятки или сотни герц. Импульсы лазерного излучения имеют такую же частоту.

Более частое повторение импульсов может быть достигнуто модуляцией добротности с помощью ячейки Керра (быстродействующий модулятор света). Ячейку Керра и поляризатор помещают в резонатор. Поляризатор обеспечивает генерацию лишь излучения определенной поляризации, а ячейка Керра ориентирована так, чтобы при наложении на нее напряжения не проходил свет с этой поляризацией. При накачке лазера напряжение с ячейки Керра снимается в такой момент времени, чтобы начавшаяся при этом генерация была наиболее сильной. Для лучшего понимания этого метода можно провести аналогию с известным из школьного курса физики опытом с турмалином.

Имеются также и другие способы введения потерь, приводящие к соответствующим методам модуляции добротности.

3. Характеристики некоторых типов лазеров

Разнообразие лазеров. В настоящее время имеется громадное разнообразие лазеров, отличающихся между собой активными средами, мощностями, режимами работы и другими характеристиками. Нет необходимости все их описывать. Поэтому здесь даётся краткое описание лазеров, которые достаточно полно представляют характеристики основных типов лазеров (режим работы, способы накачки и т.д.)

Рубиновый лазер. Первым квантовым генератором света был рубиновый лазер, созданный в 1960 году.

Рабочим веществом является рубин, представляющий собой кристалл оксида алюминия Аl2O3 (корунд), в который при выращивании введен в виде примеси оксид хрома Сr2Оз. Красный цвет рубина обусловлен положительным ионом Сr+3. В решетке кристалла А2О3 ион Сг+3 замещает ион Аl+3. Вследствие этого в кристалле возникают две полосы поглощения: одна - в зеленой, другая - в голубой части спектра. Густота красного цвета рубина зависит от концентрации ионов Сг+3: чем больше концентрация, тем гуще красный цвет. В темно-красном рубине концентрация ионов Сг+3 достигает 1%.

Наряду с голубой и зеленой полосами поглощения имеется два узких энергетических уровня Е1 и Е1", при переходе с которых на основной уровень излучается свет с длинами волн 694,3 и 692,8 нм. Ширина линий составляет при комнатных температурах примерно 0,4 нм. Вероятность вынужденных переходов для линии 694,3 нм больше, чем для 692,8 нм. Поэтому проще работать с линией 694,3 нм. Однако можно осуществить генерацию и линии 692,8 нм, если использовать специальные зеркала, имеющие большой коэффициент отражения для излучения l = 692,8 нм и малый - для l?= 694,3 нм.

При облучении рубина белым светом голубая и зеленая части спектра поглощаются, а красная отражается. В рубиновом лазере используется оптическая накачка ксеноновой лампой, которая дает вспышки света большой интенсивности при прохождении через нее импульса тока, нагревающего газ до нескольких тысяч кельвин. Непрерывная накачка невозможна, потому что лампа при столь высокой температуре не выдерживает непрерывного режима работы. Возникающее излучение близко по своим характеристикам к излучению абсолютно черного тела. Излучение поглощается ионами Cr+, переходящими в результате этого на энергетические уровни в области полос поглощения. Однако с этих уровней ионы Сr+3 очень быстро в результате безызлучательного перехода переходят на уровни Е1, Е1". При этом излишек энергии передается решетке, т.е. превращается в энергию колебаний решетки или, другими словами, в энергию фотонов. Уровни Е1, Е1" метастабильны. Время жизни на уровне Е1 равно 4,3 мс. В процессе импульса накачки на уровнях Е1, Е1" накапливаются возбужденные атомы, создающие значительную инверсную заселенность относительно уровня Е0 (это уровень невозбужденных атомов).

Кристалл рубина выращивается в виде круглого цилиндра. Для лазера обычно используют кристаллы размером: длина L = 5 см, диаметр d = 1 см. Ксеноновая лампа и кристалл рубина помещаются в эллиптическую полость с хорошо отражающей внутренней поверхностью (рис. 4). Чтобы обеспечить попадание на рубин всего излучения ксеноновой лампы, кристалл рубина и лампа, имеющая также форму круглого цилиндра, помещаются в фокусы эллиптического сечения полости параллельно ее образующим. Благодаря этому на рубин направляется излучение с плотностью, практически равной плотности излучения на источнике накачки.

Один из концов рубинового кристалла срезан так, что от граней среза обеспечивается полное отражение и возвращение луча обратно. Такой срез заменяет одно из зеркал лазера. Второй конец рубинового кристалла срезан под углом Брюстера. Он обеспечивает выход из кристалла рубина без отражения луча с соответствующей линейной поляризацией. Второе зеркало резонатора ставится на пути этого луча. Таким образом, излучение рубинового лазера линейно поляризовано.

Рис 3. Рубиновый лазер (в плоскости сечения)

Ксеноновая лампа (белый круг) и кристалл рубина (красный круг) находятся внутри зеркала-отражателя

Гелий-неоновый лазер. Активной средой является газообразная смесь гелия и неона. Генерация осуществляется за счет переходов между энергетическими уровнями неона, а гелий играет роль посредника, через который энергия передается атомам неона для создания инверсной заселенности.

Неон, в принципе, может генерировать лазерное изучение в результате более 130 различных переходов. Однако наиболее интенсивными являются линии с длиной волны 632,8 нм, 1,15 и 3,39 мкм. Волна 632,8 нм находится в видимой части спектра, а волны 1,15 и 3,39 мкм - в инфракрасной.

При пропускании тока через гелий-неоновую смесь газов электронным ударом атомы гелия возбуждаются до состояний 23S и 22S, которые являются метастабильными, поскольку переход в основное состояние из них запрещен квантово-механическими правилами отбора. При прохождении тока атомы накапливаются на этих уровнях. Когда возбужденный атом гелия сталкивается с невозбужденным атомом неона, энергия возбуждения переходит к последнему. Этот переход осуществляется очень эффективно вследствие хорошего совпадения энергии соответствующих уровней. Вследствие этого на уровнях 3S и 2S неона образуется инверсная заселенность относительно уровней 2P и 3P, приводящая к возможности генерации лазерного излучения. Лазер может оперировать в непрерывном режиме. Излучение гелий-неонового лазера линейно поляризовано. Обычно давление гелия в камере составляет 332 Па, а неона - 66 Па. Постоянное напряжение на трубке около 4 кВ. Одно из зеркал имеет коэффициент отражения порядка 0,999, а второе, через которое выходит лазерное излучение, - около 0,990. В качестве зеркал используют многослойные диэлектрики, поскольку более низкие коэффициенты отражения не обеспечивают достижения порога генерации.

С02-лазер с замкнутым объемом. Молекулы углекислого газа, как и другие молекулы, имеют полосатый спектр, обусловленный наличием колебательных и вращательных уровней энергии. Используемый в CO2 - лазере переход дает излучение с длиной волны 10,6 мкм, т.е. лежит в инфракрасной области спектра. Пользуясь колебательными уровнями, можно несколько варьировать частоту излучения в пределах примерно от 9,2 до 10,8 мкм. Энергия молекулам CO2 передается от молекул азота N2, которые сами возбуждаются электронным ударом при прохождении тока через смесь.

Возбужденное состояние молекулы азота N2 является метастабильным и отстоит от основного уровня на расстоянии 2318 см -1, что весьма близко к энергетическому уровню (001) молекулы CO2 (рис. 4). Ввиду метастабильности возбужденного состояния N2 при прохождении тока число возбужденных атомов накапливается. При столкновении N2 с CO2 происходит резонансная передача энергии возбуждения от N2 к CO2. Вследствие этого возникает инверсия заселенностей между уровнями (001), (100), (020) молекул CO2. Обычно для уменьшения заселенности уровня (100), который имеет большое время жизни, что ухудшает генерацию при переходе на этот уровень, добавляют гелий. В типичных условиях смесь газов в лазере состоит из гелия (1330 Па), азота (133 Па) и углекислого газа (133 Па).

Рис. 4. Схема энергетических уровней в CO2-лазере

При работе CO2 - лазера происходит распад молекул CO2 на СО и О, благодаря чему активная среда ослабляется. Далее СО распадается на С и О, а углерод осаждается на электродах и стенках трубки. Всё это ухудшает работу СO2-лазера. Чтобы преодолеть вредное действие этих факторов в закрытую систему добавляют пары воды, которые стимулируют реакцию

СО + О--® CO2.

Используются платиновые электроды, материал которых является катализатором для этой реакции. Для увеличения запаса активной среды резонатор соединяется с дополнительными емкостями, содержащими CO2, N2, Не, которые в необходимом количестве добавляются в объём резонатора для поддержания оптимальных условий работы лазера. Такой закрытый CO2-лазер, в состоянии работать в течение многих тысяч часов.

Проточный СО2-лазер. Важной модификацией является проточный СО2-лазер, в котором смесь газов CO2, N2, Не непрерывно прокачивается через резонатор. Такой лазер может генерировать непрерывное когерентное излучение мощностью свыше 50 Вт на метр длины своей активной среды.

Неодимовый лазер. На рис. 5 показана схема так называемого неодимового лазера. Название может ввести в заблуждение. Телом лазера является не металл неодим, а обычное стекло с примесью неодима. Ионы атомов неодима беспорядочно распределены среди атомов кремния и кислорода. Накачка производятся лампами-молниями. Лампы дают излучение в пределах длин волн от 0,5 до 0,9 мкм. Возникает широкая полоса возбужденных состояний. Совершенно условно она изображена пятью черточками. Атомы совершают безызлучательные переходы на верхний лазерный уровень. Каждый переход дает разную энергию, которая превращается в колебательную энергию всей "решетки" атомов.

Рис. 5. Неодимовый лазер

Лазерное излучение, т.е. переход на пустой нижний уровень, помеченный цифрой 1, имеет длину волны 1,06 мкм.

Показанный пунктиром переход с уровня 1 на основной уровень "не работает". Энергия выделяется в виде некогерентного излучения.

Т-лазер. Во многих практических приложениях важную роль играет СO2-лазер, в котором рабочая смесь находится под атмосферным давлением и возбуждается поперечным электрическим полем (Т-лазер). Поскольку электроды расположены параллельно оси резонатора, для получения больших значений напряженности электрического поля в резонаторе требуются сравнительно небольшие разности потенциалов между электродами, что дает возможность работать в импульсном режиме при атмосферном давлении, когда концентрация CO2 в резонаторе велика. Следовательно, удается получить большую мощность, достигающую обычно 10 МВт и больше в одном импульсе излучения продолжительностью менее 1 мкс. Частота повторения импульсов в таких лазерах составляет обычно несколько импульсов в минуту.

Газодинамические лазеры. Нагретая до высокой температуры (1000-2000 К) смесь CO2 и N2 при истечении с большой скоростью через расширяющееся сопло сильно охлаждается. Верхний и нижний энергетический уровни при этом термоизолируются с различной скоростью, в результате чего образуется инверсная заселенность. Следовательно, образовав на выходе из сопла оптический резонатор, можно за счет этой инверсной заселенности генерировать лазерное излучение. Действующие на этом принципе лазеры называются газодинамическими. Они позволяют получать очень большие мощности излучения в непрерывном режиме.

Лазеры на красителях. Красители являются очень сложными молекулами, у которых сильно выражены колебательные уровни энергии. Энергетические уровни в полосе спектра располагаются почти непрерывно. Вследствие внутримолекулярного взаимодействия молекула очень быстро (за времена порядка 10-11-10-12 с) переходит безызлучательно на нижний энергетический уровень каждой полосы. Поэтому после возбуждения молекул через очень короткий промежуток времени на нижнем уровне полосы Е1 сосредоточатся все возбужденные молекулы. Они далее имеют возможность совершить излучательный переход на любой из энергетических уровней нижней полосы. Таким образом, возможно излучение практически любой частоты в интервале, соответствующем ширине нулевой полосы. А это означает, что если молекулы красителя взять в качестве активного вещества для генерации лазерного излучения, то в зависимости от настройки резонатора можно получить практически непрерывную перестройку частоты генерируемого лазерного излучения. Поэтому на красителях создаются лазеры с перестраиваемой частотой генерации. Накачка лазеров на красителях производится газоразрядными лампами или излучением других лазеров,

Выделение частот генерации достигается тем, что порог генерации создается только для узкой области частот. Например, положения призмы и зеркала подбираются так, что в среду после отражения от зеркала благодаря дисперсии и разным углам преломления возвращаются лишь лучи с определенной длиной волны.

Только для таких длин волн обеспечивается лазерная генерация. Вращая призму, можно обеспечить непрерывную перестройку частоты излучения лазера на красителях.

Генерация осуществлена со многими красителями, что позволило получить лазерное излучение не только во всем оптическом диапазоне, но и на значительной части инфракрасной и ультрафиолетовой областей спектра.

4. Применение лазеров в медицине

В медицине лазерные установки нашли свое применение в виде лазерного скальпеля. Его использование для проведения хирургических операций определяют следующие свойства:

Он производит относительно бескровный разрез, так как одновременно с рассечением тканей он коагулирует края раны "заваривая" не слишком крупные кровеносные сосуды;

Лазерный скальпель отличается постоянством режущих свойств. Попадание на твердый предмет (например, кость) не выводит скальпель из строя. Для механического скальпеля такая ситуация стала бы фатальной;

Лазерный луч в силу своей прозрачности позволяет хирургу видеть оперируемый участок. Лезвие же обычного скальпеля, равно как и лезвие электроножа, всегда в какой-то степени загораживает от хирурга рабочее поле;

Лазерный луч рассекает ткань на расстоянии, не оказывая никакого механического воздействия на ткань;

Лазерный скальпель обеспечивает абсолютную стерильность, ведь с тканью взаимодействует только излучение;

Луч лазера действует строго локально, испарение ткани происходит только в точке фокуса. Прилегающие участки ткани повреждаются значительно меньше, чем при использовании механического скальпеля;

Как показала клиническая практика, рана от лазерного скальпеля почти не болит и быстрее заживляется.

Практическое применение лазеров в хирургии началось в СССР в 1966 году в институте имени А.В. Вишневского.

Лазерный скальпель был применен в операциях на внутренних органах грудной и брюшной полостей.

В настоящее время лазерным лучом делают кожно-пластические операции, операции пищевода, желудка, кишечника, почек, печени, селезенки и других органов.

Очень заманчиво проведение операций с использованием лазера на органах, содержащих большое количество кровеносных сосудов, например, на сердце, печени.

5. Лазер в офтальмологии

лазер луч офтальмология зрение

Лазер используется для сохранения, улучшения и коррекции зрения. Производимый лазером луч поглощается сетчатки. Несмотря на то что остается шрам, а в местах образования шрамов глаз ничего не видит, шрамы настолько пигментными тканями глаза и преобразуется в тепло, это тепло выжигает, или каутеризует, ткань, что часто используется для присоединения отслоившейся малы, что не влияют на остроту зрения.

Лазеры также используются в случаях диабетической ретинопатии (ретинита) для выжигания кровеносных сосудов и снижения последствий дегенерации желтого пятна. Их применяют в случаях серповидно-клеточной ретинопатии, также при глаукоме, увеличивая дренаж, позволяя снять замутненность зрения, вызванную скоплением жидкости внутри глаза, для удаления опухолей на веках, при этом не повреждая само веко и почти не оставляя шрама, для рассекания спаек радужки или разрушения спаек стекловидного тела, которые могут вызвать отслоение сетчатки. Лазеры также используется после некоторых операций по поводу катаракты, когда мембрана мутнеет и снижается зрение.

С помощью лазера в помутневшей мембране делается отверстие. Все это под силу лазеру, и благодаря ему не нужны скальпель, нитки и прочие инструменты. Это означает, что исчезает проблема инфекции. Лазер также может проникать сквозь прозрачную часть глаза, не травмируя его и не причиняя никакой боли. Операцию можно проводить не в стационаре, а в амбулаторных условиях. Благодаря сложной системе наведения под микроскопом и системе подачи лазерного луча, многие из которых компьютеризированы, глазной хирург способен проводить операцию с самой высокой точностью, которая невозможна при использовании традиционного скальпеля. Хотя список применения лазера в хирургии глаза очень длинный, он продолжает увеличиваться. Разрабатывается лазерный зонд, который можно будет ввести непосредственно в глаз больного через крошечное отверстие в склере. Такой лазер позволит хирургу проводить операцию с гораздо большей точностью. Лазер стал широко применяться в лечении заболеваний сетчатки, и, несомненно, он станет еще более распространенным методом в будущем.

Точнее становится наведение лазерного луча, который удаляет аномальные кровеносные сосуды, не травмируя прилежащие здоровые ткани. Методы лечения дегенерации желтого пятна и диабетической ретинопатии также совершенствуются.

В настоящее время интенсивно развивается новое направление в медицине - лазерная микрохирургия глаза. Исследования в этой области ведутся в Одесском Институте глазных болезней имени В. П. Филатова, в Московском НИИ микрохирургии глаза и во многих других "глазных центрах" стран содружества

Первое применение лазеров в офтальмологии было связано с лечением отслоения сетчатки. Внутрь глаза через зрачок посылаются световые импульсы от рубинового лазера (энергия импульса 0,01-0,1 Дж, длительность порядка - 0,1 с.) Они свободно проникают сквозь прозрачное стекловидное тело и поглощаются сетчаткой. Фокусируя излучение на отслоившемся участке, последнюю "приваривают" к глазному дну за счет коагуляции. Операция проходит быстро и совершенно безболезненно.

Вообще, из наиболее серьезных заболеваний глаза, приводящих к слепоте, выделяют пять. Это глаукома, катаракта, отслоение сетчатки, диабетическая ретинопатия и злокачественная опухоль.

Сегодня все эти заболевания успешно лечатся при помощи лазеров, причем только для лечения опухолей разработано и используется три метода:

- Лазерное облучение - облучение опухоли расфокусированным лазерным лучом, приводящее к гибели раковых клеток, потери ими способности к размножению

- Лазерная коагуляция - разрушение опухоли умеренно сфокусированным излучением.

Лазерная хирургия - наиболее радикальный метод. Заключается в иссечении опухоли вместе с прилегающими тканями сфокусированным излучением. Для большинства заболеваний постоянно требуются все новые методы лечения. Но лазерное лечение является таким методом, который сам ищет болезни, чтобы их вылечить.

Впервые для хирургического лечения глаз лазер был применен в 60-х годах XX века и с тех пор используется для сохранения, улучшения и в некоторых случаях коррекции зрения у сотен тысяч мужчин, женщин и детей во всем мире.

Слово лазер является акронимом. Оно было создано из первых букв пяти английских слов - light amplification by stimulated emission of radiation (усиление света путем стимулированной эмиссии радиации).

Для создания лазерного луча в трубку нагнетаются специальные газы, а затем через нее пропускается сильный электрический заряд. Офтальмологические лазеры обычно используют один или три различных газа: аргон, который дает зеленый или зеленовато-голубой свет; криптон, который дает красный или желтый свет; neodymium-yttrium-alluminum-garnet (Nd-YAG), который дает инфракрасный луч.

Аргоновый и криптоновый лазеры называются фотокоагуляторами. Производимый ими луч поглощается пигментными тканями глаза и преобразуется в тепло. Это тепло выжигает, или каутеризует, ткань, оставляя на ней шрам. Этот вид лазера часто используется для присоединения отслоившейся сетчатки. Несмотря на то, что в местах образования шрамов глаз ничего не видит, шрамы настолько малы, что не влияют на остроту зрения.

Эти лазеры также используются в случаях диабетической ретинопатии (ретинита) для выжигания кровеносных сосудов и снижения последствий дегенерации желтого пятна. Их также применяют в случаях серповидно-клеточной ретинопатии, заболевании, наиболее распространенном среди чернокожих пациентов.

Аргоновый и криптоновый лазеры применяются также при глаукоме, увеличивая дренаж, позволяя снять замутненность зрения, вызванную скоплением жидкости внутри глаза. Аргоновый лазер также можно применять для удаления опухолей на веках, при этом не повреждая само веко и почти не оставляя шрама.

Лазер Nd-YAG является фоторазрушителем. Вместо того чтобы выжигать ткань, он ее взрывает. Его можно использовать несколькими способами, например для рассекания спаек радужки или разрушения спаек стекловидного тела, которые могут вызвать отслоение сетчатки.

Этот вид лазера также используется после некоторых операций по поводу катаракты, когда мембрана мутнеет и снижается зрение. С помощью лазера в помутневшей мембране делается отверстие.

Все это под силу лазеру, и благодаря ему не нужны скальпель, нитки и прочие инструменты. Это означает, что исчезает проблема инфекции. Лазер также может проникать сквозь прозрачную часть глаза, не травмируя его и не причиняя никакой боли. Операцию можно проводить не в стационаре, а в амбулаторных условиях.

Благодаря сложной системе наведения под микроскопом и системе подачи лазерного луча, многие из которых компьютеризированы, глазной хирург способен проводить операцию с самой высокой точностью, которая невозможна при использовании традиционного скальпеля.

Хотя список применения лазера в хирургии глаза очень длинный, он продолжает увеличиваться. Разрабатывается лазерный зонд, который можно будет ввести непосредственно в глаз больного через крошечное отверстие в склере. Такой лазер позволит хирургу проводить операцию с гораздо большей точностью.

Лазер стал широко применяться в лечении заболеваний сетчатки, и, несомненно, он станет еще более распространенным методом в будущем. Точнее становится наведение лазерного луча, который удаляет аномальные кровеносные сосуды, не травмируя прилежащие здоровые ткани. Методы лечения дегенерации желтого пятна и диабетической ретинопатии также совершенствуются.

Заключение

Лазеры решительно и притом широким фронтом вторгаются в нашу действительность. Они необычайно расширили наши возможности в самых различных областях - обработке металлов, медицине, измерении, контроле, физических, химических и биологических исследованиях. Уже сегодня лазерный луч овладел множеством полезных и интересных профессий. Во многих случаях использование лазерного луча позволяет получить уникальные результаты. Можно не сомневаться, что в будущем луч лазера подарит нам новые возможности, представляющиеся сегодня фантастическими.

Мы уже начали привыкать, что "лазер все может". Подчас это мешает трезво оценить реальные возможности лазерной техники на современном этапе ее развития. Неудивительно, что чрезмерные восторги по поводу возможностей лазера иногда сменяются некоторым охлаждением к нему. Все это, однако, не может замаскировать основной факт - с изобретением лазера человечество получило в свое распоряжение качественно новый, в высокой степени универсальный, очень эффективный инструмент для повседневной, производственной и научной деятельности. С годами этот инструмент будет все более совершенствоваться, а вместе с этим будет непрерывно расширяться и область применения лазеров.

Список литературы

1. Ландсберг Г.С. Элементарный учебник физики. - М.: Наука, 1986.

2. Тарасов Л.В. Лазеры. Действительность и надежды. - М. Наука, 1995.

3. Сивухин В.А. Общий курс физики. Оптика. - М.: Наука, 1980.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Ознакомление с историей открытия и свойствами лазеров; примеры использования в медицине. Рассмотрение строения глаза и его функций. Заболевания органов зрения и методы их диагностики. Изучение современных методов коррекции зрения с помощью лазеров.

курсовая работа , добавлен 18.07.2014


Процесс лазерного излучения. Исследования в области лазеров в диапазоне рентгеновских волн. Медицинское применение CO2–лазеров и лазеров на ионах аргона и криптона. Генерация лазерного излучения. Коэффициент полезного действия лазеров различных типов.

реферат , добавлен 17.01.2009


Лазерные методы диагностики. Оптические квантовые генераторы. Основные направления и цели медико-биологического использования лазеров. Ангиография. Диагностические возможности голографии. Термография. Лазерная медицинская установка длялучевой терапии.

реферат , добавлен 12.02.2005


Основные направления и цели медико-биологического использования лазеров. Меры защиты от лазерного излучения. Проникновение лазерного излучения в биологические ткани, их патогенетические механизмы взаимодействия. Механизм лазерной биостимуляции.

реферат , добавлен 24.01.2011


Физические основы применения лазерной техники в медицине. Типы лазеров, принципы действия. Механизм взаимодействия лазерного излучения с биотканями. Перспективные лазерные методы в медицине и биологии. Серийно выпускаемая медицинская лазерная аппаратура.

реферат , добавлен 30.08.2009


Причины близорукости - дефекта зрения, при котором изображение падает перед сетчатой глаза. Способы коррекции миопии - очки, контактные линзы и лазерная коррекция. Описание технологии фоторефракционной кератоэктомии с использованием эксимерных лазеров.

презентация , добавлен 20.09.2011


Лечение продуктами пчеловодства. Противовоспалительное, антиоксидантное, регенераторное, рассасывающее действие продуктов пчеловодства. Применение мёда, прополиса, маточного молочка, пчелиного яда в офтальмологии, спектр их биологических эффектов.

презентация , добавлен 06.12.2016


Краткие сведения о заболеваниях глаз, их общая характеристика и степень распространенности на современном этапе. Факторы риска развития, этиология и патогенез глаукомы, кератита и конъюнктивита. Растения, используемые в офтальмологии, их эффективность.

контрольная работа , добавлен 02.05.2016


Целебные свойства плодов черники, их применение для улучшения зрения. Черника в истории и культуре. Научная классификация черники. Места произрастания, ботаническое описание. Внешние признаки, сбор, сушка и хранение. Препараты на основе черники.

курсовая работа , добавлен 11.10.2013


Биологическая активность, природные источники и роль витаминов в обменных процессах, функциональном состоянии органа зрения. Проведение витаминотерапии в офтальмологии. Участие комплекса Черника Форте в синтезе зрительного пигмента сетчатки, фоторецепции.

О том, как используется лазер в офтальмологии, рассказывает директор ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ, профессор, д.м.н. Владимир Нероев .

Без повреждений и осложнений

Ольга Редичкина, «АиФ»: - С начала широкого применения лазерной терапии в офтальмологии прошло полвека. Можно ли сделать заключение, что этот метод безопасен и не имеет отдаленных отрицательных последствий?

Владимир Нероев: -  Первый действующий лазер был создан в 1960 году американским исследователем Нейманом. Наша специальность была первой медицинской дисциплиной, в которой нашло практическое применение лазерное излучение. Используемое нами оборудование чаще всего относится к лазерам 3‑го и 4‑го класса опасности, за исключением низкоинтенсивных лазеров. Все лазеры оборудованы специальными защитными фильтрами для глаз пациента и врача, а также целым рядом дополнительных устройств, обеспечивающих их безопасное использование в клинике.

При правильной эксплуатации этих лазеров какие-либо повреждения или осложнения, связанные с лазерным излучением, исключены полностью. Однако при ряде заболеваний лазерное лечение может оказаться недостаточно эффективным, но оно никогда не несет отдаленных отрицательных последствий для пациента, при условии точного соблюдения врачом разработанных технологий.

В каких областях офтальмологии применяется лазерная терапия?

Кроме того, он применяется в ходе внутриглазных операций, а также для коагуляции сосудов перед глазными операциями. В офтальмотравматологии он используется для коррекции положения и формы зрачка, для инактивации «неудаляемых» внутриглазных осколков, вколоченных в оболочки глаза, удаление которых может привести к гибели глаз. Существует также метод низкоинтенсивной лазерной терапии, применяемый для лечения различных дистрофических заболеваний роговицы, сетчатки, зрительного нерва. Обеспечивая активацию обменных процессов в пораженных структурах глаза, он в сочетании с медикаментозным лечением обеспечивает длительное сохранение зрительных функций.

Новое и незабытое старое

Применяется ли лазерная терапия в амбулаторной практике?

Да, и весьма широко. Последние 20-30 лет лазерные методы широко внедрились в офтальмохирургию, позволяя заменить целый ряд рискованных операций безопасным и малотравматичным лазерным лечением. Это ИАГ-лазерная хирургия, появившаяся в середине 80‑х годов прошлого столетия. Она обеспечивает удаление вторичной катаракты и мгновенное восстановление зрения у пациентов, перенесших в прошлом удаление катаракты, но снова начинающих слепнуть из-за уплотнения хрусталиковой сумки, в которую помещают искусственный хрусталик.

Этот же лазер используют для лечения ряда форм вторичной глаукомы, лечения внутриглазных кист, а также при посттравматических изменениях внутри глаза. При этом вся операция выполняется амбулаторно, без вскрытия глазного яблока и абсолютно безболезненно и безопасно. Пациент сразу же может отправляться домой.

Может ли лазер помочь близоруким и дальнозорким людям?

Это новые операции FEMTO-LASIK, FLEX, SMILE. Они отличаются большей безопасностью и эффективностью в сравнении с традиционной эксимерлазерной хирургией. Кроме того, использование фемтолазера обеспечило качественно новые возможности в хирургии роговицы. С его помощью значительно расширились возможности пересадки роговицы (выкраивание сверхтонких роговичных трансплантатов, в том числе и для различных вариантов пересадки задних слоев роговицы), устранения кератоконуса (формирование тоннелей для интростромальных колец). Применение фемтолазера позволило разработать роботизированную технологию удаления катаракты.

Если раньше все этапы операции выполнялись вручную с помощью дробления хрусталика ультразвуком, то теперь самые важные этапы операции - разрезы, удаление передней капсулы хрусталика и разделение помутневшего ядра на фрагменты - делаются автоматически с помощью фемтосекундного лазера. Хирург только задает программу работы лазера. Эта технология с успехом применяется в нашем институте.

Возможно ли при помощи лазера скорректировать возрастные изменения зрения?

В последние годы получило развитие новое направление в лазерном лечении: устранение пресбиопии (старческие изменения). Это позволяет избавить пожилых людей от ношения очков для чтения, что еще каких-то 5-10 лет назад считалось неизбежным после 45-50 лет. Для этих целей используют эксимерный и фемтосекундный лазеры.

Какова статистика по операциям и их результатам?

Общее количество различных лазерных операций, выполняемых в институте им. Гельмгольца, около 10 000 в год. Например, по поводу вторичной катаракты ежегодно в институте производят до 2000 операций. При сохранности сетчатки и зрительного нерва эти операции обеспечивают восстановление нормального зрения у 95-98% больных.

Примерно такая же статистика по фоторефракционной хирургии. С остальными видами лазерного лечения результаты не столь оптимистичны, что обусловлено, к сожалению, тяжестью этих заболеваний, а не недостатками лазерного оборудования.

Две дороги, два пути?

В каких регионах кроме Москвы этот вид помощи развит и доступен населению?

Если нет возможности обратиться за этим видом помощи в государственное медицинское учреждение, люди идут в частную медицину. О чем нужно знать, выбирая клинику, где планируется операция? На что обращать внимание, о чем спрашивать врача?

Прежде чем обращаться за лазерным лечением, необходимо тщательное обследование для выявления показаний к нему. Пациент не может сам «назначить» себе операцию, это может сделать только квалифицированный специалист-офтальмолог. Поэтому, выбирая негосударственную клинику, необходимо убедиться прежде всего в оснащенности ее современным диагностическим оборудованием, а также в квалификации медицинского персонала.

Перевод высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС как-то отразится на доступности лазерной терапии?

Вопрос о перспективах лазерного лечения упирается прежде всего в обеспечение необходимым оборудованием. На сегодняшний день в офтальмологии используется преимущественно импортное оборудование. Отечественных аналогов очень мало, и они способны удовлетворить только незначительную часть наших потребностей.

По этой причине основным вопросом при определении перспектив лазерных методов лечения глазных заболеваний в России является вопрос финансирования. В условиях недостаточного финансирования существует только два пути развития этого направления: или создание ограниченного числа государственных узкоспециализированных лазерных офтальмологических центров, или развитие негосударственных клиник этого направления.

Видеть инфракрасный свет