Толстая кишка - Системы организма (гистология). Гистология кишечника

Страница 44 из 70

Отделы. Толстая кишка состоит из слепой кишки, червеобразного отростка (аппендикса), восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, а также прямой кишки (включая анальный канал). Она заканчивается анальным отверстием (anus) (см. рис. 21 - 1).
Функция. Невсосавшиеся остатки из тонкой кишки попадают в слепую кишку в жидком виде. Однако к тому времени, когда содержимое достигает нисходящей ободочной кишки, оно приобретает консистенцию фекалий. Всасывание воды слизистой оболочкой является, таким образом, важной функцией толстой кишки.
Хотя в секрете толстой кишки, имеющем щелочную реакцию, присутствует значительное количество слизи, с ней не выделяется каких-либо важных ферментов. Тем не менее в просвете толстой кишки все же происходит переваривание пищи. Частично оно обусловливается ферментами, попадающими из тонкой кишки и сохраняющими активность в материале, поступившем в толстую кишку, а частично-благодаря деятельности гнилостных бактерий, которые находятся в просвете в огромном количестве и расщепляют целлюлозу; последняя, если она входит в состав потребляемой пищи, достигает толстой кишки в непереваренном виде, так как в тонкой кишке человека не секретируются ферменты, способные вызывать расщепление целлюлозы.
Фекалии состоят из бактерий, продуктов деятельности гнилостных бактерий, непереваренных веществ, не подвергшихся изменениям в толстой кишке, разрушенных клеток выстилки кишки, слизи и некоторых других веществ.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ

Рис. 21 - 47. Микрофотографии (среднее увеличение) части стенки толстой кишки.
А. Кишечные крипты в косом разрезе. Б. Крипты в продольном разрезе. Они спускаются к мышечной пластинке слизистой, которая располагается у нижнего края обеих микрофотографии. Обратите внимание на весьма многочисленные бокаловидные клетки (бледно окрашенные); другие эпителиальные клетки выполняют функцию всасывания.

Слизистая толстой кишки отличается от слизистой тонкой несколькими особенностями. В постнатальной жизни в ней отсутствуют ворсинки. Она толще, поэтому кишечные крипты здесь глубже (рис. 21 - 47). В криптах, располагающихся по всей поверхности выстилки толстой кишки, отсутствуют клетки Панета (исключение в этом отношении составляют крипты молодых индивидуумов), однако в них обычно встречается больше бокаловидных клеток, чем в тонкой кишке (рис. 21 - 47); причем по направлению к прямой кишке доля бокаловидных клеток увеличивается. Обычные клетки покровного эпителия, так же как и в тонкой кишке, имеют щеточную каемку. Наконец, встречаются и энтероэндокринные клетки различного типа, которые уже были описаны.
В толстой кишке происходит миграция клеток -эпителиальные клетки, делящиеся в нижней половине крипт, мигрируют на поверхность, откуда они в конце концов выталкиваются в просвет кишки.
В основании крипт в ободочной и прямой кишке встречаются клетки незрелого вида, которые, как предполагается, служат стволовыми клетками эпителия. Однако, если в восходящей ободочной кишке предполагаемой стволовой клеткой является мелкая цилиндрическая клетка, в нисходящей ободочной и прямой кишке стволовые клетки содержат в апикальной части секреторные вакуоли и их часто называют вакуолизированными клетками (рис. 21 - 48). По мере того как эти клетки мигрируют к устью крипты, они сначала заполняются секреторными вакуолями; однако, еще не достигнув поверхности, они теряют вакуоли и становятся типичными цилиндрическими клетками, микроворсинки которых образуют щеточную каемку (Cheng Н„ Leblond С., 1974).
В аноректальном канале, в области границы ректального и анального эпителия, кишечные крипты не обнаруживаются. Многослойный плоский анальный эпителий не ороговевает и по длине занимает участок несколько больше 2 см. У своей наружной границы он плавно переходит в многослойный плоский эпидермис кожи, а внутри граничит с однослойным цилиндрическим эпителием, который выстилает остальную часть кишки. В области границы между цилиндрическим и плоским эпителием имеются вокруганальные железы. Эти железы образованы многорядным цилиндрическим эпителием и относятся к разветвленным трубчатым железам, однако, по-видимому, они не обладают активной функцией. Они, вероятно, представляют собой атрофированный орган, соответствующий функционирующим железам некоторых млекопитающих.
В аноректальном канале слизистая оболочка образует ряд продольных складок, известных под названием ректальных колонок, или колонок Морганьи. Внизу соседние колонки соединяются складками. Этим самым образуется ряд так называемых анальных клапанов. Вогнутые участки образованных таким образом карманов называются ректальными синусами.
Мышечная пластинка слизистой продолжается только до участка расположения продольных складок, а в них она распадается на отдельные пучки и, в конце концов, исчезает. Таким образом, в отличие от других участков желудочно-кишечного тракта здесь не имеется выраженного разграничения собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы. Слившиеся друг с другом собственная пластинка и подслизистая основа содержат многочисленные мелкие извитые вены. Очень распространенное заболевание - верхний геморрой - является результатом расширения этих («внутренних») вен, что вызывает выпячивание слизистой в просвет анального канала и его сужение. Нижний геморрой - результат расширения вен в области анального отверстия и вблизи него («наружных» вен).
Мышечная оболочка. Строение этой оболочки в толстой кишке отличается от того, что имеется в других отделах желудочно-кишечного тракта. Начиная со слепой кишки, продольно располагающиеся волокна мышечной оболочки, хотя и встречаются в каком-то количестве по всей окружности кишки, большей частью собираются в три уплощенных тяжа, называемые лентами толстой кишки (teniae coli). По длине они меньше самой кишки, вдоль которой располагаются; поэтому стенка этой части кишки образует мешковидные расширения (haustra) - вздутия. Если мышечные ленты отделить от кишки, последняя сразу же удлиняется и вздутия исчезают. Три мышечные ленты тянутся от слепой кишки к прямой, где они расходятся и частично сливаются, образуя мышечную оболочку прямой кишки, которая на передней и задней поверхностях толще, чем на боковых. Переднее и заднее скопления продольно расположенных гладкомышечных клеток несколько короче, чем сама прямая кишка, в результате чего в этом участке также имеются вздутия кишки.

Рис. 21 - 48. Электронная микрофотография базального отдела крипты нисходящей ободочной кишки (с любезного разрешения A. Nabeyama).
Цилиндрические клетки содержат бледные секреторные вакуоли (1); их часто называют вакуолизированными клетками (2). В аппарате Гольджи (3) выявляются формирующиеся секреторные вакуоли. Цитоплазма этих клеток светлее, чем у олигомукозной клетки, располагающейся в середине, в которой можно различить группу слизистых глобул (4). Внизу справа видна незрелая энтероэндокринная клетка (J), содержащая отдельные плотные гранулы. По мере миграции вакуолизированных клеток к устью крипты они превращаются в типичные цилиндрические клетки с микроворсинками, образующими щеточную каемку.

Из-за этого подлежащая стенка прямой кишки выступает внутрь и образует 2 поперечных тяжа - один справа, а второй (меньший) - слева.

Серозная оболочка. Серозная оболочка, покрывающая ободочную кишку и верхнюю часть прямой кишки, на определенных расстояниях отходит от наружной поверхности кишки, образуя выросты -мелкие перитонеальные мешочки, содержащие жир. Эти выросты свисают с наружной поверхности кишки; они носят название жировых отростков (appendices epiploicae). В некоторых участках отростки содержат лишь рыхлую соединительную ткань.

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Рис. 21 - 49. Микрофотография (малое увеличение) части стенки червеобразного отростка (поперечный срез).
1 - кишечные крипты, 2 - лимфатический сосуд или вена, 3 - центр размножения, 4 - подслизистая основа, 5 - циркулярный слой мышечной оболочки, 6 - продольный слой мышечной оболочки, 7 - серозная оболочка.

Червеобразный отросток слепой кишки (appendix) так часто поражается патологическими процессами, что он заслуживает особого обсуждения. В ходе развития нижний, слепой, конец слепой кишки не увеличивается в размерах столь быстро, как остальная ее часть, и в результате этого он принимает вид дивертикула, отходящего от слепой кишки приблизительно на 2 см ниже места впадения подвздошной кишки. У многих животных червеобразный отросток крупнее, чем у человека, и поэтому он является существенным ответвлением от главного хода кишки, где целлюлоза может подвергаться длительному перевариванию. У человека он слишком короткий, а просвет отростка слишком узкий, чтобы он мог выполнять подобную функцию. Обычно червеобразный отросток столь согнут и перекручен, что просвет часто перекрывается; этим самым увеличивается опасность того, что деятельность бактерий может разрушить не только содержимое, находящееся в просвете отростка, но и выстилку самого органа. В результате этого микроорганизмы иногда попадают в ткани стенки отростка и приводят к развитию инфекции. Хирургическое удаление инфицированного отростка (аппендэктомия) является наиболее распространенной из операций на органах брюшной полости.
Червеобразный отросток является частым объектом гистологического исследования; для этого используют поперечные срезы (рис. 21 - 49). На таких препаратах просвет червеобразного отростка молодого человека имеет не округлую, а скорее треугольную форму. У взрослых он становится более округлым, а в пожилом возрасте он может облитерироваться за счет соединительной ткани, которая замещает слизистую и заполняет просвет.
Эпителий слизистой отростка типичен для толстой кишки (рис. 21 - 49). Однако в собственной пластинке слизистой значительно больше лимфатической ткани; иногда сливающиеся друг с другом лимфатические фолликулы полностью окружают просвет; с возрастом их число уменьшается. Мышечная пластинка слизистой оболочки развита слабо и в некоторых участках может отсутствовать. В собственной пластинке в норме встречаются отдельные эозинофилы, однако, если они обнаруживаются в подслизистой основе, это считается признаком хронического воспаления органа. Наличие нейтрофилов в собственной пластинке слизистой или любом другом слое червеобразного отростка свидетельствует об остром воспалительном процессе (острый аппендицит). Мышечная оболочка соответствует общему плану строения кишки, причем наружные волокна образуют полный слой. У червеобразного отростка имеется рудиментарная брыжейка.

Функции толстого кишечника:

секреторная функция заключается в секреции кишечного сока (слизи, ферментов, дипептидаз);

всасывательная функция, в толстом кишечнике всасываются вода, минеральные вещества в небольшом количестве и другие компоненты пищи. Всасывательная способность толстого кишечника иногда используется в клинике для назначения питательных клизм при невозможности поступления в организм питательных веществ естественным путем;

экскреторная функция заключается в выделении из организма солей тяжелых металлов, конечных продуктов обмена веществ и другие;

выработка витаминов К и группы В. Эта функция осуществляется при участии бактерий;

пищеварительная функция (расщепление клетчатки, которое осуществляется в основном ферментами бактерий);

барьерно-защитная функция;

эндокринная функция.

Строение толстого кишечника

Толстая кишка — орган слоистого типа. Она состоит из:

слизистой;

подслизистой;

мышечной;

серозной оболочек.

Слизистая оболочка формирует рельеф: складки и крипты. Ворсинки в толстой кишке отсутствуют. Эпителий слизистой оболочкиоднослойный цилиндрический каемчатый, содержит те же клетки, что и эпителий крипт тонкой кишки (каемчатые, бокаловидные, эндокринные, бескаемчатые, клетки Панета), но соотношение их отличается. Поскольку в толстой кишке формируются каловые массы, имеющие твердую консистенцию, то в эпителии преобладают бокаловидные клетки для выработки большого количества слизи. Слизь облегчает продвижение кала, а также осуществляет защиту от микроорганизмов. Количество клеток Панета невелико (по некоторым данным, они здесь полностью отсутствуют). В эпителии в большом количестве находятся интраэпителиальные лимфоциты, выполняющие защитную функцию по отношению к резко увеличенному количеству бактерий (по некоторым данным, до 75 % каловых масс состоят из погибших и живых бактерий). В собственной пластинке слизистой оболочки содержится огромное количество одиночных лимфоидных узелков, иногда имеющих гигантские размеры, однако, отсутствуют пейеровы бляшки. Мышечная пластинка слизистой состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев гладких миоцитов.

Подслизистая оболочка образована рыхлой волокнистой соединительной тканью.

Мышечная оболочка имеет два слоя: внутренний циркулярный и наружный продольный, причем продольный слой не сплошной, а образует три продольные ленты. Они короче кишки, и поэтому она собрана в "гармошку" (гаустры).

Серозная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани и мезотелия и имеет выпячивания, содержащие жировую ткань — жировые привески.

Таким образом, можно подчеркнуть следующие отличия стенки толстой кишки от тонкой:

отсутствие в рельефе слизистой оболочки ворсинок. Вместе с тем крипты имеют большую, чем в тонкой кишке, глубину;

наличие в эпителии большого числа бокаловидных клеток и лимфоцитов;

наличие большого числа одиночных лимфоидных узелков и отсутствие пейеровых бляшек в собственной пластинке;

продольный слой не сплошной, а формирует три ленты;

наличие выпячиваний — гаустр;

наличие жировых привесок в серозной оболочке.

Прямая кишка состоит из тазовой и анальной частей. Имеет те же оболочки, что и стенка ободочной кишки.

В тазовой части стенка кишки образует три поперечные складки, в которых участвуют слизистая, подслизистая и циркулярный слой мышечной оболочки. Ниже этих складок образуются до 10 продольных складок (складки Морганьи). Эти складки в своей нижней части соединяются поперечными складками, называемыми анальными клапанами.

В анальной части прямой кишки выделяют три зоны:

столбчатую;

промежуточную;

Слизистая оболочка в этих зонах состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок. Эпителий имеет эктодермальное происхождение и является многослойным, причем в столбчатой зоне он многослойный кубический, в промежуточной — многослойный плоский неороговевающий, а в кожной части — многослойный плоский ороговевающий. Переход однослойного цилиндрического каемчатого эпителия тазовой зоны в многослойный кубический эпителий происходит постепенно (при этом крипты постепенно уменьшаются в размерах и полностью исчезают), а многослойного кубического в многослойный плоский — резко, в виде зигзагообразной аноректальной линии. В собственной пластинке лежат одиночные лимфоидные узелки.

В подслизистой оболочке находятся геморроидальные вены, которые могут варикозно расширяться (этому способствуют частые запоры), что приводит к развитию геморроя. Мышечная оболочка содержит два слоя, причем циркулярный слой образует два сфинктера, один из которых произвольный из поперечно-полосатой мышечной ткани. Серозная оболочка имеется только в верхней части. В нижней части прямой кишки она заменяется на адвентициальную оболочку.

Толстая кишка. В стенке толстой кишки различают четыре оболочки: слизистую, подслизистую, мышечную и серозную. В отличие от тонкого кишечника, отсутствуют циркулярные складки и ворсинки. Крипты развиты значительно сильнее, их больше, расположены они очень часто; между криптами остаются небольшие промежутки собственного слоя слизистой оболочки, заполненные рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью. Поверхность слизистой оболочки, обращённая в просвет, и стенки крипт выстланы однослойным цилиндрическим каёмчатым эпителием с огромным количеством бокаловидных клеток. В собственном слое слизистой оболочки видны солитарные лимфатические фолликулы.

Толстая кишка. Поверхность слизистой оболочки и стенка крипт (1) выстланы однослойным цилиндрическим каёмча- тым эпителием с многочисленными бокаловидными клетками. Мышечный слой слизистой оболочки (2) состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного подслоёв гладкомышечных клеток. В собственном слое слизистой оболочки видно скопление лимфоидной ткани в виде солитарного фолликула (3). Окраска гематоксилином и эозином.

Червеобразный отросток. Собственный слой слизистой оболочки занимают крипты (1). В слизистой и подслизистой (3) оболочках присутствует большое количество лимфоцитов в виде инфильтратов, а также в виде солитарных фолликулов с центрами размножения (2). Мышечная оболочка образована внутренним циркулярным и наружным продольным слоями гладкомышечных клеток (4). Снаружи отросток покрыт серозной оболочкой (5). Окраска пикроиндигокармином.

Гистология кишечника – это изучение под микроскопом образца слизистой оболочки тонкой или толстой кишки, полученного при эндоскопии с биопсией. С помощью гистологического исследования тканей проводят дифференциальную диагностику заболеваний органов пищеварения, определяют распространённость и стадию процесса, выбирают тактику лечения.

Заболевания кишечника имеют похожие симптомы, и поставить правильный диагноз можно только после гистологии. При гистологии тканей кишечника выявляют:

Подготовка к процедуре

Материал для гистологии получают во время . Чтобы исследование было максимально информативным и безопасным, важно к нему правильно подготовиться.

Гистология тонкой кишки

Из-за особенностей строения тонкой кишки для биопсии доступен только её двенадцатиперстный отдел, который начинается сразу после желудка. Чтобы получить образец ткани дуоденальной зоны, назначают . Подготовка начинается за 2 суток до исследования.

Гистология толстой кишки

Если необходима биопсия ткани прямой кишки и нижней части сигмовидной, назначают . Для осмотра всех отделов толстой кишки проводят . Подготовка к исследованию начинается за 3 суток.

Порядок проведения биопсии

Приходите за 15-20 минут до назначенного времени, не забудьте паспорт и медицинскую документацию: направление, медицинскую карточку или историю болезни.

Исследование тонкой кишки

На ФГДС возьмите с собой чистую пеленку и полотенце. Сообщите врачу-эндоскописту об аллергических реакциях на медикаменты.

Для уменьшения дискомфорта применяют спрей с лидокаином, который брызгают на корень языка перед началом процедуры.
ФГДС проводят в положении лёжа на левом боку.
В рот вставляют загубник, чтобы пациент не повредил эндоскоп зубами.
Врач аккуратно вводит эндоскоп через ротовую полость в пищевод, далее в желудок и дуоденальную зону. Во время процедуры возникает сильное слюноотделение и позывы на рвоту. Старайтесь дышать через нос, не глотайте слюну.
Для расправления складок и лучшей визуализации изображения нагнетается воздух. При этом у пациента иногда возникает чувство распирания в области желудка.
При выявлении патологических изменений врач выполняет биопсию: через отверстие в эндоскопе вводит специальные биопсийные щипцы и берет материал для исследования.
После биопсии врач вынимает щипцы, а кусочки ткани помещает в баночку со спиртом или формалином.
Перед извлечением оборудования специалист убеждается в отсутствии кровотечения из участков биопсии.
Гистологический материал отправляют в лабораторию.

Исследование длится не более 5 минут. ФГДС с биопсией – процедура неприятная, но безболезненная, поэтому используют только местную анестезию.

Исследование толстой кишки

Для эндоскопии толстой кишки потребуется чистая пеленка.

Снимите одежду ниже пояса.
Колоноскопию делают в положении лёжа на левом боку, колени приведены к животу, ректоскопию – в колено-локтевом положении.
Врач смазывает наконечник эндоскопа анестезирующим гелем и аккуратно вводит его в анус. Для уменьшения неприятных ощущений постарайтесь расслабиться.
Следующий этап – продвижение трубки по ходу кишечника с осмотром стенок. Для улучшения изображения нагнетается воздух.
Во время исследования врач с помощью биопсийных щипцов отщипывает кусочки ткани для гистологии.
При появлении позывов к дефекации старайтесь глубоко дышать.
На заключительном этапе врач убеждается в отсутствии кровотечения и извлекает аппарат.

Продолжительность ректоскопии – около 15 минут, колоноскопии – от 15 до 40 минут. Во время процедуры могут возникнуть боли в животе, иногда достаточно интенсивные. Они связаны не с биопсией, а с прохождением изгибов кишки и нагнетанием воздуха. О болевых ощущениях сразу сообщите врачу. По желанию пациента колоноскопию иногда выполняют под внутривенным наркозом или заранее вводят седативный препарат.

Заключение об эндоскопии выдают сразу же после процедуры. Для проведения анализа на гистологию требуется 5 дней. В спорных случаях препарат смотрят несколько специалистов.

Осложнения

Осложнения бывают крайне редко и возникают у ослабленных пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и выраженными изменениями стенки кишки.

кровотечение из места биопсии;
аллергическая реакция на медикаменты;
нарушение дыхания и сердечной деятельности во время наркоза.

После ФГС в течение 1-2 дней могут беспокоить небольшие боли в горле, после колоноскопии – дискомфорт в животе, вздутие и диарея.

Противопоказания

Взятие материала для гистологического анализа – серьезная медицинская процедура, которая имеет ограничения.

В каких случаях необходима гистология?

На эндоскопию с биопсией направляют: врач-терапевт, гастроэнтеролог, проктолог, онколог.

Показания:

Не отказывайтесь от предложенного обследования. Иногда это единственный способ поставить верный диагноз и назначить грамотное лечение.

На рис. 1 изображена толстая кишка. Толстая кишка - это отдел пищеварительного тракта длиной около 1,5 м, расположенный между илеоцекальным отверстием (ИО) и заднепроходным каналом (ЗК). Толстая кишка включает: аппендикс (Ал), слепую кишку (СК), восходящую (ВК), нисходящую (HK), поперечную (ПК) и сигмовидную (СК) ободочные кишки (ОК) и прямую кишку (ПК) . В толстой кишке происходят абсорбция воды и солидификация содержимого кишки.

Заключенные в рамки участки представляют аппендикс человека (изображен на рис. 2), поперечную ободочную кишку и заднепроходный канал.

Рис. 2. Аппендикс (Ап) - это червеобразный отросток слепой кишки длиной около 10-15 см и шириной до 8 мм. На рассеченном и открытом аппендиксе можно различить следующие слои:

слизистая оболочка (СО) состоит из однослойного призматического эпителия (Э) с небольшим количеством абсорбирующих клеток и множеством бокаловидных клеток; эпителий формирует рассеянные, неправильной формы и различной длины либеркюновы крипты (ЛК). Устья (У) желез легко видимы на поверхности аппендикса. В основаниях желез локализованы клетки Панета и некоторое число энтероэндокринных клеток. Собственная пластинка (СП) состоит преимущественно из лимфоидной ткани (ЛТ), которая расположена почти вокруг всей внутренней окружности органа; только в нескольких маленьких участках собственная пластинка не инвазирована лимфоидной тканью. Множество лимфоидных узелков (ЛУ) рассеяно в этой ткани.

Мышечная пластинка слизистой оболочки (см. стрелку) - очень тонкий слой гладких мышечных клеток, который часто оккупируется и маскируется лимфоидными узелками и лимфоидной тканью;

подслизистая основа (ПО) - это тонкий слой рыхлой соединительной ткани с кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервными волокнами, которые ветвятся, формируя подслизистое нервное сплетение. Внутренняя ее зона почти всегда оккупирована лимфоидной тканью;

мышечная оболочка (МО) тонкая, однако внутренний круговой (ВК) и наружный продольный (НП) слои хорошо выделены. Кишечное нервное сплетение (НС) занимает пространство между этими двумя слоями;

подсерозная основа (ПсО) - слой рыхлой соединительной ткани, в котором разветвляются кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. Они вступают в аппендикс и покидают его через брыжейку - мезоаппендикс;

серозная оболочка (СеО) - слой плоских клеток висцеральной брюшины.

Подсерозная основа и серозная оболочка продолжаются в брыжейку аппендикса - мезоаппендикс (Ма), через который, как и в брыжейке тонкой кишки, вступают в аппендикс и покидают его кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна.

Масса лимфоидной ткани аппендикса - часть кишечно-ассоциированной лимфоидной ткани , играющая важную роль в иммунных реакциях, в основном через продукцию В-лимфоцитов. В некоторых стрессовых ситуациях это обилие лимфоидной ткани в стенке аппендикса становится опасным, потому что может быть частично разрушено как следствие деструктивного эффекта кортикостероидов на лимфоидную ткань.

Присутствие лимфоидной ткани и изобилие энтероэндокринных клеток, которые синтезируют некоторые нейропептиды и тканевые гормоны, подтверждает мысль, что аппендикс не должен рассматриваться как рудиментарный орган.