Наиболее часто в черепно-мозговых травмах у детей виноваты родители или другие взрослые, которые недостаточно контролируют поведение малышей и его игры. Нередко травмирование происходит в самых привычных и обыденных ситуациях, например, при пеленании, одевании, купании или кормлении.

Любое механическое воздействие может стать причиной травмы головы. События могут разворачиваться в нескольких вариантах:

1. Нарушение целостности кожи и нижележащих тканей, покрывающих череп малыша снаружи;
2. Повреждение костей черепа;
3. Повреждение мозговой оболочки.

Нередко эти варианты повреждений сочетаются между собой.

Немного о причинах:

Факторы, приводящие к черепно-мозговым травмам у детей, весьма разнообразны и отличаются в зависимости от возраста детей:

До трех лет наиболее частыми причинами являются падения с поверхности стола, дивана, кровати, коляски, из рук взрослого;

В более старшем возрасте причинами могут быть падения с большой высоты - окон, лестницы, крыш, деревьев.

По мере взросления ребенка возрастает вероятность получения спортивной травмы головы. Мальчики травмируются в несколько раз чаще, чем девочки.

В любом возрасте существует риск получить такой вид травмы в результате дорожно-транспортного происшествия, во время катания на велосипеде, самокате, коньках, лыжах и других видах транспорта.

Задача взрослых - быть предельно внимательными и осторожными!

Типы травм:

Черепно-мозговые травмы делят на 2 большие группы:

1. Открытые . Сопровождаются нарушением целостности черепа, в результате чего мозговые оболочки начинают контактировать с окружающей средой. Это наиболее опасный тип травм, поскольку имеется повышенный риск инфицирования и воспаления в головном мозге;

2. Закрытые. Целостность мягких тканей и черепа не нарушена.

Особенность проявлений травм головы у малышей:

Детки до 3-4-летнего возраста теряют сознание крайне редко;

Возможна потеря памяти или провалы в ней, что постепенно устраняется;

Головная боль характерна для всех детей, кроме младенцев. При травмах легкой степени она проходит в покое. Применение лекарственных препаратов в таких случаях не требуется;

Рвота. При тяжелых видах травм она носит многократный характер, при легких травмах рвота является однократным явлением;

Нарушения со стороны зрачков. Характеризуется вялостью. Зрачок не реагирует на свет;

Замедление пульса - тревожный сигнал. Как правило, он указывает на наличие внутричерепного кровотечения, образование гематомы и повышение внутричерепного давления;

Гематомы в детском возрасте встречаются нечасто. В очень раннем возрасте основной признак гематомы - это анемия и повышение внутричерепного давления. Проявления - повышенное беспокойство, частые срыгивания, напряжение родничка;

У детей состояние нормализуется на 3-4 дня раньше, чем исчезают ведущие признаки нарушений работы мозга и его повреждения. Это отягощает диагностику и лечение травм, поскольку один из важнейших немедикаментозных принципов лечения - соблюдение постельного режима, которым многие ошибочно пренебрегают.

Обследование малыша с черепно-мозговой травмой:

Ребенку, который получил такой вид травмы, необходимо очень тщательное медицинское обследование для выявления степени ее тяжести.

Как правило, детям назначаются такие виды обследований:

1. Осмотри хирурга-травматолога, нейрохирурга, невролога;

2. Нейросонография (УЗИ мозга);

3. Компьютерная томография;

4. МРТ (магнитно-резонансная томография);

5. Обзорная краниография. Это доступный способ обследования детей в больницах;

6. Люмбальная пункция позволяет определить форму и оценить тяжесть травмы;

7. Осмотр офтальмолога крайне важен при любой форме повреждения головы.

Гематома и рассечение - наиболее безобидные проявления травм:

Даже при незначительной травме на поверхности кожи головы и нижележащих тканях появляется синяк (гематома). Чтобы помочь малышу достаточно на место повреждения положить холодный компресс.

Если кроха ударился об острый край какого-либо объекта, то вполне вероятно рассечение тканей и кровотечение. В таком случае необходимо обратиться к врачу как можно скорее. Специалист обработает рану и выберет дальнейшую тактику лечения. Вполне вероятно, что для соединения рассеченных тканей необходимо будет наложить швы или специальный медицинский пластырь.
Обязательно в таком случае врач поинтересуется у родителей, когда ребенку была сделана последняя прививка от столбняка.

Гематома и рассечение, как правило, достаточно быстро проходят без особого серьезного лечения.
Насторожить родителей должны такие признаки:

1. Место травмы увеличивается в размерах, отекает;
2. Медленное восстановление места повреждения;
3. Сильное воспаление и нагноение;
4. Длительная болезненность места повреждения;
5. Головные боли;
6. Тошнота, рвота, головокружения.

В таком случае малышу понадобится более тщательное обследование и хирургическое вмешательство.

Повреждение целостности костей черепа - одно из самых опасных состояний:

Такие травмы очень опасны для жизни малышей. Они длительно заживают, оставляя внутренние спайки и рубцы.

При таких травмах у детей часто отмечается перелом костей черепа, защищающих нежные внутренние оболочки и отделы мозга. Особенность такого типа травмирования у маленьких детей следующая:

1. Возникают только при очень сильном ударе;

2. Черепные кости у маленьких детей гибкие, пластичные и не окостеневшие, швы между ними неплотные. У очень маленьких родничок не зарос. При травме у детей в таком возрасте высокая вероятность расхождения костей и дальнейшее их неправильное соединение;

3. Часто при травмах у детей не отмечается повреждение мозговых оболочек;

4. Разрывы твердых и паутинных оболочек мозга у малышей возможны только при сильнейших ударах. Мозговая жидкость начинает сочиться через разломы в костях и вызывать появление отека - важного диагностического признака.

При обширных травмах черепа, которые ребенок может получить при аварии или катастрофе, всегда имеются множественные переломы черепных костей, а их обломки травмируют оболочки мозга, приводят к кровоизлиянию и сдавливанию мозга, что является очень опасным.

Переломы основания черепа:

Это очень опасные формы травм, поскольку в основании черепа ребенка располагаются самые важные центры, регулирующие жизненные процессы во всем организме. Наиболее опасным последствием таких травм является бактериальное инфицирование из носоглотки, уха, которое часто приводит к воспалительным процессам в оболочках спинного мозга, что грозит инвалидностью малыша.

Кровоизлияния в головной мозг - крайне опасное последствие травмы:

Если вследствие ушибов головы произошло кровоизлияние в мозг, то формируются места скопления крови и гематомы, сдавливающие многие отделы и повреждающие дыхательный и сосудистый центры. Сдавливание может быть настолько большим, что полностью прекращается функционирование организма ребенка.

Главные признаки кровоизлияния следующие:

1. Угнетение сознания;
2. Сонливость;
3. Головные боли;
4. Тошнота;
5. Рвота;
6. Судороги.

На месте кровоизлияния образуется гематома. Ее размеры зависят от обширности поражения. Обширные гематомы удаляются хирургическим путем.

Приобретенная гидроцефалия:

Является опасным осложнением и последствием травмы головы у малышей. При этом в полости черепа накапливается избыток спинномозговой жидкости.

Причина - спайки и рубцы, образующиеся в результате травмирования головы и препятствующие нормальному оттоку жидкости.

Очень важно после травмы серьезно обследовать состояние мозга у пострадавшего малыша. До момента закрытия родничка прекрасным и информативным методом является ультразвуковое исследование головного мозга - нейросонография.

Гидроцефалия несет высокую опасность для дальнейшего развития ребенка. Основные осложнения следующие:

1. Задержка развития моторики малыша;
2. Задержка психического развития;
3. Заторможенность физического развития.

Особенности лечения приобретенной гидроцефалии:

1. Лечение заключается главным образом в установлении шунтирующей системы и создание оттока избытка жидкости. Это оперативное вмешательство, которое необходимо провести как можно скорее. Это позволит минимизировать поражение головного мозга малыша и предупредить опасные последствия.

2. Очень важно родителям ребенка, которому установили шунт, пройти инструктаж, где подробно расскажут об особенностях ухода за малышом и проверке правильности функционирования системы.

3. Дети с гидроцефалией - это постоянные пациенты специализированных нейрохирургических институтов.

Другие последствия:

1. Сотрясения и ушибы мозга;
2. Эпилепсия. При серьезных травмах головы детям могут быть назначены противоэпилептические лекарственные препараты в профилактических дозах;
3. Частичный паралич или парез мышц всего тела, что часто происходит при повреждении двигательных центров мозга. Главный принцип лечения - это физическая реабилитация, которая является очень продолжительной и медикаментозная терапия, направленная на снятие спазма мышц и улучшение работы и кровоснабжения мозга;
4. Нарушения двигательных функции рук и ног;
5. Нарушения координации движений;
6. Нарушения речи;
7. Сложности при приеме пищи;
8. Ухудшение зрения;
9. Косоглазие;
10. Повышенное внутричерепное давление;
11. Задержка умственного и психического развития;
12. Пониженная или повышенная возбудимость нервной системы;
13. Снижение успеваемости.

Принципы лечение травм головы у детей:

Устранение последствий травмирования может продолжаться несколько лет. Дети с осложнениями нуждаются в контроле со стороны таких специалистов:

Невролог;
Психотерапевт;
Педиатр;
Реабилитолог;
Психолог;
Логопед.

Лечение травм тяжелой степени:

У малышей такими травмами должен заниматься только специалист!

Тяжелые формы травм головного мозга важно начинать лечить уже в карете неотложной помощи, поскольку упущенное время может стоить малышу жизни! В дальнейшем ребенка экстренно госпитализируют в стационар (детскую хирургию, нейрохирургию или неврологию), где проводится серьезный комплекс мероприятий, направленный на спасение жизни и нормализацию функционирования детского организма.

Лечение сотрясений мозга:

Важно ребенка с нетяжелыми формами черепно-мозговых травм своевременно показать специалисту. Лечение сотрясений мозга зависит от тяжести повреждений и может проводиться в домашней обстановке или в стационаре.

Прежде всего малышу необходимо создать состояние полного покоя! В течение десяти суток (иногда и дольше) от момента повреждения необходимо соблюдать строгий постельный режим. Малышу запрещено:

Чтение;

Прослушивание музыки;

Просмотр телевизора.

Медикаментозное лечение, как правило, проводится в условиях стационара под контролем врачей в течение двух недель.
На протяжении двух недель после выздоровления малыш не должен посещать образовательные учреждения и заниматься физическими упражнениями и спортом.

Средняя продолжительность лечения сотрясений - один месяц.

Лечение ушиба головного мозга:

При наличии ушиба главные направления лечения будут такими же, как и при сотрясении. Главное отличие - более длительные сроки терапии и реабилитации (соблюдение постельного режима и обеспечение полного покоя две недели), а также более широкий спектр необходимых лекарственных препаратов. В отделении малыши с ушибами мозга проводят, как правило, 21 сутки. В течение одного месяца после выписки ребенок должен находиться на амбулаторном лечении в домашних условиях.

                           Будьте здоровы! Серьезно относитесь к любым травмам головы у малышей!

Черепно-мозговые повреждения у детей являются одной из важных проблем травматологии детского возраста и занимают первое место среди травм, требующих госпитализации. Клиническую картину ЧМТ у детей, как правило, обусловливают анатомо-физиологические особенности раннего возраста. Так, например, в отличие от взрослых у детей, особенно раннего и младшего возраста, степень угнетения сознания часто не соответствует тяжести повреждений головного мозга. Сотрясение мозга, ушибы мозга легкой и средней степени у детей протекают без потери сознания. Ушибы мозга легкой и средней степени у детей, особенно раннего и младшего возраста, могут протекать или без очаговых неврологических симптомов, или с минимальной их выраженностью в виде быстро преходящих признаков односторонней пирамидной недостаточности. Тем не менее, когда травме подвергается незрелая ткань мозга, происходит нарушение формирования его структуры, что впоследствии может приводить к задержке психического развития, эмоциональным расстройствам, астенизации, снижению успеваемости в школе, гиперактивности, различным нарушениям сна, судорогам, двигательным расстройствам и т. д.

Несоответствие между степенью тяжести перенесенной травмы и возникающими в дальнейшем последствиями привели к пересмотру Единой классификации у взрослых (1986 г.) с выделением детской ЧМТ в отдельную классификацию (1992 г.).

Рассмотрим некоторые особенности клинического течения травмы, которые в совокупности способствовали пересмотру этой классификации [Артарян А. А., Лихтерман Л. Б., Банин А. Б., Бродский Ю. С., 1998].

У детей раннего возраста линейные переломы свода герепа могут сопровождаться нарушением целостности ТМО , которая по линиям формирующихся швов сращена с костями черепа. Разрыв ТМО приводит к экстракраниальному нагнетению цереброспинальной жидкости и образованию поднадкостничных скоплений крови и ликвора. Такую патологическую ситуацию, согласно Единой классификации, следует относить к закрытой ЧМТ и обозначать ее как закрытую ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и поднадкостничной гидромой (гематомой). Последняя должна быть подтверждена пункцией. Как следствие этих типично «детских» повреждений могут развиваться так называемые «растущие переломы свода черепа» с возможным последующим образованием травматических грыж (цисто– и энцефалоцеле), которые должны найти свое место в классификации последствий ЧМТ.

При линейных или оскольчатых переломах свода черепа у детей встречается сочетание эпидуральной и локализующейся над ней поднадкостничной гематомы. Генез таких сочетанных гематом двоякий. Быстро увеличивающаяся в объеме эпидуральная гематома, вызывая остро прогрессирующее повышение внутричерепного давления, может сместить кнаружи сломанный участок кости, что приводит к диастазу краев по линии перелома и распространению крови из эпидурального пространства экстракраниально под надкостницу.

В других случаях источником кровотечения могут быть поврежденные при переломе кости внутрикостные сосуды с распространением крови как эпидурально, так и поднадкостнично. Такие сочетания гематом в классификации ЧМТ у детей должны быть отнесены к травме средней или тяжелой степени (в зависимости от выраженности клинических симптомов, размеров гематомы и сдавления мозга) и определены как «эпидурально-поднадкостничная гематома».

С учетом повышенной ранимости незрелой структуры мозга и указанных выше особенностей проявлений ЧМТ у детей, прежде всего в раннем и младшем возрасте, в 1998 г. А. А. Артарян с соавт. внесли следующие изменения и дополнения в классификацию ЧМТ:

1) к легкой ЧМТ отнести только сотрясение головного мозга;

2) в понятие «ЧМТ средней степени тяжести» включить ушибы мозга легкой и средней степени;

3) линейные переломы кости свода черепа без неврологических симптомов отнести к признакам ушиба мозга, чаще локализующегося соответственно месту перелома;

4) дополнить характеристику закрытой ЧМТ формулировкой – «закрытая ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки»;

Таким образом, классификация ЧМТ у детей стала существенно отличаться от таковой у взрослых, в которой к легкой травме относится не только СЧМ, но и ушиб головного мозга легкой степени.

Повреждения черепа и головного мозга занимают до 50 % в структуре всех травм детского возраста, а на долю легкой травмы – сотрясение головного мозга – приходится до 80 % всех случаев ЧМТ. Многие авторы [Киселев В. П., Козырев В. А., 1971; Каргапольцева Г. В., 1988; Артарян А. А., 1994; Гридасова Н. А., 1999; и др.] указывают на преобладание у детей легкой ЧМТ. Тем не менее в 60 – 80 % случаев так называемой легкой ЧМТ выявляются отдаленные последствия различной степени выраженности в виде головных болей, снижения работоспособности, нарушения сна, диэнцефальных расстройств, эпилептических припадков. Нередко такие отдаленные последствия наблюдаются у детей, у которых в остром периоде травмы не было никакой очаговой неврологической симптоматики, не было данных, указывающих на наличие переломов костей черепа, и им часто ставился диагноз повреждения мягких тканей головы [Квасницкий Н. В., 1988; Агапова Л. А. и др., 1991; Акимов Г. А. и др., 1992; Фраерман А. П., 1992; Roberts М. A. et al., 1995; Bejjani G. К. et al„ 1996; Hsiang J. N. K. et al., 1997; Артарян А. А. и др., 1998; Яцук С. Л. и др., 1999; Кравченко Т. И., 2000; Мидленко А. И., 2000].

Многоплановые исследования, проведенные в Киевском НИИ нейрохирургии, показали, что основополагающим механизмом закрытой ЧМТ независимо от ее вида и тяжести является вызванное травмой нарушение механизмов саморегуляции внутриклеточного метаболизма ткани головного мозга. В силу этого всякая ЧМТ должна рассматриваться как патогенетически единый патологический процесс. При легкой травме (сотрясение головного мозга) эти механизмы являются основными в генезе поражений мозга, а при тяжелой они всегда дополнены и в той или иной степени перекрыты патологическими явлениями более выраженного поражения мозга общего или очагового характера [Ромоданов А. П., 1987]. Исходя из этого, необходимо отказаться от представления о сотрясении мозга как о чисто функциональном и полностью обратимом явлении, так как возникшие патологические сдвиги устраняются не всегда и далеко не все. Более того, отдаленные последствия после различных по степени тяжести повреждений головного мозга (сотрясение головного мозга, ушибы головного мозга), как правило, однотипны по своим проявлениям и различаются в зависимости от тяжести травмы лишь выраженностью и темпом нарастания.

Работа, выполненная нами [Гридасова Н. А., Кондаков Е. Н., Лебедев Э. Д., 2000], подтверждает данное наблюдение – в отдаленном периоде травмы степень выраженности клинических посттравматических изменений одинакова как при повреждении мягких тканей головы, так и при ЧМТ как таковой.

Краткая морфологическая характеристика травматических повреждений головного мозга

Во время механического воздействия на головной мозг происходят местные и общие реактивные изменения нервной системы. Еще в 1943 г. Л. И. Смирнов [Попов В. Л., 1988] рассматривал комплекс развивающихся патофизиологических процессов как травматическую болезнь головного мозга, разделяя ее на пять периодов: начальный, ранний, промежуточный, поздний, резидуальное состояние.

Начальный период травматической болезни возникает непосредственно в момент травмы головного мозга и длится 4 – 5 ч. Степень выраженности морфологических изменений (в виде травматических некрозов) зависит от тяжести ЧМТ. Ранний период травматической болезни следует за начальным. Промежуточный период продолжается от нескольких недель до трех месяцев и характеризуется постепенной стабилизацией патологического процесса. Длительность этого периода зависит от состояния иммунологических защитных свойств организма и вирулентности раневой инфекции. Резидуальное состояние представляет собой остаточные явления после черепно-мозговых повреждений и их осложнений.

В настоящее время выделяют три основных периода тегения травматигеской болезни головного мозга: острый, промежуточный и отдаленный.

Острый период длится от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг до некоторой стабилизации общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. В зависимости от клинической формы ЧМТ продолжительность острого периода составляет 2 – 10 нед. Патоморфологически данный период характеризуется деструкцией мозговой ткани, кровоизлияниями, гемо– и ликвороциркулярными нарушениями, отеком и набуханием мозга. Механическое воздействие влияет на нейрональные и сосудистые элементы и, трансформируясь в биологические эффекты ткани мозга посредством серии комплексов клеточного взаимодействия и молекулярных превращений, предопределяет как исход ЧМТ, так и темп его наступления. Учитывая механизмы повреждения, важно подчеркнуть, что необратимые изменения не являются немедленными и даже не являются ранним следствием травмы, они возникают как следствие прогрессирующего развития метаболических и генетических нарушений .

Промежуточный период определяет временной интервал от стабилизации функций организма после травмы до их восстановления или устойчивой компенсации. Именно в этом периоде происходит формирование посттравматических последствий либо прогрессирующего, либо регрессирующего характера, продолжаются как местные, так и дистантные процессы демиелинизации, формирование кист, спаек и т. д. Отдаленный период включает в себя период клинического выздоровления либо максимально достижимой реабилитации нарушенных в результате перенесенной травмы функций организма. Пластическая перестройка мозга после ЧМТ продолжается и в отдаленном периоде, сочетая в различных соотношениях деструктивные и регенеративные процессы.

При характеристике периодов течения ЧМТ необходимо учитывать преморбидную неврологическую патологию, сопутствующие соматические заболевания и возрастные факторы. Так, у детей острый период значительно короче, чем у взрослых, и в зависимости от клинической формы длится от 10 до 28 сут. (у взрослых – от 2 до 10 нед.). При легкой ЧМТ этот период может достигать 10 сут., при ЧМТ средней степени тяжести – 15 – 20 сут., а при тяжелой травме – 21 – 28 сут. У взрослых соответственно 2 – 3 нед., 4 – 5 нед. и 6 – 10 нед. Промежуточный период у детей более продолжителен, чем у взрослых. При легкой ЧМТ – 6 мес., при травме средней степени тяжести – до 1 – 1,5 лет, при тяжелой ЧМТ – до 2 лет. У взрослых длительность этого периода составляет соответственно до 2,4 и 6 мес. Отдаленный периоду детей может длиться при травмах легкой и средней степени тяжести до 1,5 – 2,5 лет, при тяжелой – до 3 – 4 лет. У взрослых этот период может продолжаться до 2 лет.

Таким образом, зная временную протяженность вышеперечисленных периодов ЧМТ, необходимо проводить диспансеризацию, включающую патогенетическую и симптоматическую терапию от 2 до 6 лет после травмы в зависимости от степени ее тяжести.

Диагностика черепно-мозговой травмы у детей

Диагностика ЧМТ у детей включает сбор анамнеза, неврологический осмотр, методы дополнительного исследования.

Особенности сбора анамнеза у детей определяются возрастом и глубиной нарушения сознания ребенка. В беседе с ребенком необходимо выявить жалобы, механизм травмы, наличие потери сознания. У родителей важно выяснить анамнестические сведения относительно пери-, интра– и постнатального периода, преморбидный фон.

Неврологическое исследование начинают с оценки глубины утраты сознания, менингеальных симптомов, исследования функций черепно-мозговых нервов, двигательной сферы, рефлексов и чувствительности. Неврологическое обследование включает в себя выявление общемозговых, очаговых и диэнцефальных стволовых симптомов. Глубина нарушения сознания может меняться от состояния кратковременной оглушенности до тяжелой комы. Как правило, степень тяжести не коррелирует с длительностью утраты сознания. При поступлении об имевшей место кратковременной потере сознания может свидетельствовать бледность кожных покровов, вялость, общая заторможенность, некоторая дезориентация. У младенцев достоверным признаком начальных форм нарушения сознания являются спонтанные сосательные и жевательные движения, которые исчезают при восстановлении сознания. Важным условием для своевременного выявления остроразвившихся внутричерепных объемных процессов является динамическое наблюдение за больным в течение первых трех суток – качественные изменения сознания, переход от ясного до коматозного свидетельствуют о прогрессирующем сдавлении головного мозга, нарастающей эпи– или субдуральной гематоме. О наличии головной боли у детей грудного возраста свидетельствуют такие симптомы, как вскрикивание и плач при перемене положения, запрокидывание головы, приступы беспокойства.

Нарушения функций герепных нервов при ЧМТ не столь выражены. Нарушение обоняния (I пара) встречается при повреждении основания лобной доли головного мозга или переломах основания черепа. Одним из наиболее распространенных расстройств зрения (II пара) является кратковременная его потеря – «корковая слепота». Данный вид поражения отмечается при ушибе затылочной доли мозга. Могут возникать фотопсии и более сложные зрительные ощущения. Нарушения функции глазодвигательного, блокового и отводящего нервов (III, IV, VI пары) проявляются отсутствием содружественного движения глазных яблок. На изолированное повреждение III пары в результате травмы указывает птоз, расширенный, неподвижный зрачок и расходящееся косоглазие; на поражение отводящего нерва (VI пара) – сходящееся косоглазие. Диплопия (двоение предметов) указывает на травматический паралич мышц, иннервируемых одним из глазодвигательных нервов (чаще блоковым), или механическое смещение глазного яблока гематомой ретробульбарного пространства. Офтальмоплегия, птоз и расширение зрачка свидетельствуют об одноименном поражении III, IV, VI пар нервов. Важным диагностическим признаком при ЧМТ является выраженность зрачковых нарушений.

Нарушение функций тройничного нерва (V пара) при тяжелой ЧМТ у детей чаще проявляется в виде снижения корнеальных и конъюктивальных рефлексов. В остром периоде травмы нередко отмечается спазм жевательной мускулатуры (тризм).

Поражение лицевого нерва может проходить по центральному (сглаженность носогубной складки, асимметрия лица при оскале зубов) или периферическому типу (неподвижность мимических мышц всей половины лица на стороне поражения, лагофтальм, слезотечение).

Поражение слухового нерва (VIII пара) отмечается редко и проявляется при тяжелой ЧМТ в виде спонтанного горизонтального, вертикального или ротаторного нистагма, а при более легких состояниях – в виде головокружения, тошноты, нарушения координации, нистагма. Исследование функций языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов (IX, X, XII пары) имеет важное значение для диагностики тяжести ЧМТ, при которой симптоматика варьируется от девиации языка, дизартрии, изменения голоса, снижения тонуса мягкого нёба, тахикардии до бульбарного паралича – фибриллярные подергивания, атрофия мышц языка, сопровождающиеся тяжелыми расстройствами сердечной деятельности и дыхания.

При исследовании двигательной системы особое внимание необходимо обращать на выявление парезов (параличей) мышц конечностей: у детей при ясном сознании это определить несложно – ребенок старается пользоваться здоровой рукой. У детей в бессознательном состоянии о наличии пареза судят по мышечному тонусу конечностей – гипертония мышц, гиперрефлексия, наличие клонусов и патологических рефлексов указывают на повреждение пирамидных путей. При ЧМТ легкой и средней степени наблюдается легкая гипотония без особой асимметрии. При наличии внутричерепной гематомы или очага ушиба в одном из полушарий мозга отмечается асимметрия тонуса с превалированием или снижением его на стороне, противоположной очагу поражения.

Появление полной мышечной атонии и арефлексии обычно является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Необходимо отметить, что во всех случаях имеет значение не столько степень изменений мышечного тонуса и рефлексов, сколько динамика их развития и особенно асимметричность.

Все изменения в рефлексогенной сфере как признак недостаточности пирамидных путей могут наблюдаться даже через много лет после перенесенной травмы.

Одним из достоверных признаков очагового повреждения головного мозга является развитие фокальных эпилептических припадков, которые должны настораживать врача, так как они могут быть проявлением внутричерепной гематомы или очага размозжения.

Вегетативные реакции зависят от степени выраженности диэнцефально-стволовых нарушений и наблюдаются у всех детей в виде бледности кожного покрова, потливости, тахикардии и т. д.

Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского) при ЧМТ у детей чаще проявляются на 2 – 3-й сутки, и их наличие обусловлено субарахноидальным кровоизлиянием или развитием внутричерепных гематом. Уменьшение и постепенное исчезновение менингеальных симптомов происходит через несколько дней после санации ликвора, а при ушибах тяжелой степени они могут сохраняться до 1,5 – 2 мес.

Нарушения психики у детей проявляются в виде беспокойства, психомоторного возбуждения, агрессивности, астенизации, плаксивости, раздражительности, двигательно-речевой расторможенности, что требует длительного диспансерного наблюдения и реабилитационного лечения.

Дополнительные методы исследования детей с черепномозговой травмой. Ввиду того что клиническая картина у детей, особенно раннего возраста, имеет малосимптомное течение, необходимо шире применять дополнительные методы исследования – нейрорентгенологические, нейрофизиологические, люмбальную пункцию, которые помогут избежать грубых диагностических ошибок. В качестве дополнительных инструментальных методов исследования у детей используют ЭЭГ, ЭхоЭС, КТ и МРТ-сканирование, сонографию, церебральную ангиографию, обзорные краниограммы. Имеют большое значение данные осмотра детей смежными специалистами (нейроофтальмологами, отоларингологами и др.).

Правильная оценка состояния ребенка в остром периоде ЧМТ в совокупности с данными дополнительного обследования способствует определению клинической формы ЧМТ, что в свою очередь позволяет врачу своевременно назначить соответствующее лечение.

Рентгенологическое исследование детей имеет большое значение в диагностике степени тяжести травмы, особенно у детей первого года жизни, у которых в 81 % случаев [Гридасова Н. А., 1999] обнаруживаются переломы костей черепа при отсутствии неврологической симптоматики. Поэтому краниографию необходимо производить всем детям с ЧМТ независимо от тяжести состояния ребенка с целью диагностики перелома костей черепа и уточнения данных неврологического и соматического статуса. Исследование во всех случаях начинают с обзорных краниограмм, от результатов которых зависит дальнейшее целенаправленное обследование.

Из нейрофизиологических методов исследования предпочтение отдается электроэнцефалографии. Даже при сравнительно легких формах повреждения головного мозга выявляются различной выраженности диффузные общемозговые изменения типа дезорганизации частоты колебаний, дизритмии, гиперсинхронизации основного ритма, элементы патологической медленной активности. Такого рода изменения могут сохраняться достаточно длительно.

Эхоэнцефалографический метод позволяет выявить наличие объемного образования (гематома, гидрома, абсцесс и др.) в полости черепа и таким образом уточняет показания к оперативному лечению.

Ультрасонографический метод позволяет оценить, особенно у детей раннего возраста, структурно-функциональное состояние мозга ребенка в динамике.

Ультразвуковое исследование – транс(интра)краниальная допплерография используется как метод дополнительного обследования, оценивающий кровоток в магистральных сосудах мозга, расположенных интра(транс)краниально.

Клинические формы черепно-мозговой травмы у детей разного возраста

Сотрясение головного мозга. У детей грудного и раннего возраста сотрясение головного мозга (СГМ) в основном протекает без нарушений сознания и клинически характеризуется вегетососудистыми проявлениями и соматическими симптомами. В момент травмы – резкий крик, вялость, сонливость, бледность кожного покрова, несколько позже – нарушения сна, диспепсические явления (срыгивания, жидкий стул). Все симптомы проходят в течение первых трех суток. У детей старшего возраста сотрясение головного мозга может также протекать без утраты сознания, а вышеописанные симптомы более выражены. Клинически может наблюдаться спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменения мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Общее состояние улучшается в течение первых трех суток.

Ушиб головного мозга легкой степени. У детей грудного и раннего возраста в 50 % случаев, а у детей до одного года в 80 % случаев ушиб головного мозга (УГМ) легкой степени сопровождается переломом костей свода герепа. Как правило, состояние детей на момент поступления в стационар удовлетворительное. Клиническая картина складывается из общемозговых и стволовых симптомов. Потеря сознания кратковременна (несколько секунд, минут) или отсутствует. После травмы наблюдается бледность кожного покрова, беспокойство, переходящее в вялость, сонливость и сон. Выраженные диспепсические расстройства в виде анорексии, поноса, срыгиваний, рвоты. В двигательной сфере – диффузное снижение мышечного тонуса с оживлением или снижением сухожильных рефлексов, асимметрия двигательной активности конечностей. Часто у детей до года ушиб головного мозга легкой степени сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, которое протекает без выраженных менингеальных симптомов. Наличие перелома костей свода черепа всегда свидетельствует об ушибе головного мозга, несмотря на удовлетворительное состояние, отсутствие потери сознания и очаговой неврологической симптоматики.

У детей дошкольного и школьного возраста ушиб головного мозга легкой степени проявляется более отчетливой клинической картиной. Чаще имеет место утрата сознания, головокружение, спонтанный нистагм, более четко определяются очаговые неврологические симптомы в виде гемисиндрома с центральным поражением VII и XII черепных нервов, изменением мышечного тонуса, повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами. На глазном дне определяется сужение или расширение артерий. При компьютерно-томографическом исследовании обнаруживаются очаги пониженной плотности, локализующиеся соответственно месту приложения удара в корково-подкорковых зонах, регрессирующие в течение двух недель.

Ушиб головного мозга средней степени у детей раннего возраста может проявляться в виде кратковременной утраты сознания (несколько секунд, минут), многократной рвоты, общей вялости, адинамии.

Из стволовой симптоматики определяется непостоянный горизонтальный нистагм, анизокория, нарушение конвергенции, реже – снижение корнеальных рефлексов, ограничение взора вверх. Очаговые полушарные симптомы проявляются в виде асимметрии двигательной активности и сухожильных рефлексов, фокальных судорог. На глазном дне выявляется расширение вен сетчатки. Субарахноидальное кровоизлияние, диагностированное при люмбальной пункции, сопровождается менингеальными симптомами и повышением температуры тела в течение 3 – 5 сут. Ликворное давление обычно остается нормальным или повышено до 180 – 250 мм вод. ст.

В дошкольном и школьном возрасте клиническая картина ушиба головного мозга средней степени проявляется более отчетливо – потеря сознания может быть длительной, до 1 ч. Общемозговые, полушарные и стволовые симптомы выражены ярче и более длительно, присоединяется расстройство чувствительности в виде гемианестезии на лице и руках, преходящие нарушения речи. На глазном дне выявляются признаки повышенного внутричерепного давления, застойные диски зрительных нервов. Неврологическая симптоматика развивается чаще непосредственно после травмы в сроки от нескольких минут до трех часов, реже через несколько дней. Клиническая картина может сохраняться в течение 3 нед. Компьютерное томографическое исследование чаще выявляет очаги пониженной плотности как в области удара, так и в области противоудара.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. Особенности клинического течения травматической болезни головного мозга при УГМ тяжелой степени определяются формированием в момент травмы очагов деструкции преимущественно в полюсно-базальных отделах лобной и височной долей мозга по механизму удара или противоудара, особенно у детей до одного года. Преобладают множественные крупноочаговые, в основном двусторонние, повреждения коры и прилежащих отделов белого вещества, что и определяет тяжесть состояния пострадавшего. Утрата сознания (кома) после травмы длится от нескольких часов до нескольких суток.

УГМ тяжелой степени наиболее типично проявляются у пострадавших дошкольного (4 – 6 лет) и школьного (7 – 14 лет) возраста.

Среди очаговых симптомов ведущее место принадлежит двигательным нарушениям (пирамидный, экстрапирамидный синдромы), могут возникать фокальные эпилептические припадки. У пострадавших в коме, развившейся в момент травмы или позднее при углублении тяжести состояния (нарастающий отек мозга, кровоизлияние в зоне ушиба), выявляются дислокационные стволовые симптомы преимущественно тенториального уровня – «плавающие» движения глазных яблок, ограничение взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси. У отдельных больных эти симптомы сочетаются с выпадением или нарушением структуры окулоцефалического рефлекса, понижением или повышением мышечного тонуса и др.

На глазном дне преобладают изменения, характерные для ангиопатии или ретинопатии (сужение, патологическая извитость артерий, расширение вен, перипапиллярный отек). У Упострадавших обнаруживаются застойные диски зрительных нервов – от начальных до резко выраженных. УГМ тяжелой степени часто (в /наблюдений) сопровождают повреждения костей черепа – единичные или множественные линейные переломы свода и основания, многооскольчатые вдавленные переломы свода. При люмбальной пункции обнаруживается субарахноидальное кровоизлияние; давление ликвора обычно повышено.

Ушибы мозга тяжелой степени на КТ наиболее часто выявляются в виде зоны неоднородного повышения плотности в пределах одной-двух долей больших полушарий, иногда в мозжечке.

Диффузное аксональное повреждение мозга. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) мозга по биомеханике и патогенезу связано с так называемой травмой углового или ротационного ускорения-замедления (дорожно-транспортные происшествия, падение с большой высоты и пр.). В основе травмы мозга лежит натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. В зависимости от тяжести первичной травмы мозга и сопутствующих осложнений (гипоксия) продолжительность комы колеблется от нескольких часов до 3 и более нед. По мере нарастания тяжести повреждения мозга более характерными становятся генерализованные познотонические (постуральные) реакции, сопровождающиеся симметричной либо асимметричной симптоматикой децеребрации и декортикации, горметоническими пароксизмами как спонтанными, так и легко провоцируемыми болевыми и другими раздражениями.

Более чем у половины больных наблюдаются угрожающие расстройства жизненно важных функций – нарушения частоты и ритма дыхания, тахи– или брадикардия, снижение и реже повышение артериального давления. Особой выраженности и частоты достигают стволовые симптомы. Уже в первые минуты после травмы у многих пострадавших выявляются отчетливые признаки поражения среднего мозга – угнетение или выпадение фотореакции зрачков, ограничение или отсутствие рефлекторного взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной и горизонтальной оси, анизокория. Отмечаются периодические спазмы взора, чаще вниз, снижение либо оживление сухожильных рефлексов, угнетение брюшных, корнеальных, глоточного рефлексов, изменения мышечного тонуса от выраженной гипотонии до резкого нарастания в различных мышечных группах, включая мышцы лица, плечевого пояса, нарушения или выпадение окулоцефалического рефлекса.

При ДАП часто наблюдаются тетрапарезы; в зависимости от преобладания поражения пирамидной или экстрапирамидной системы парезы мышц на одной стороне могут быть преимущественно пирамидными, на другой – экстрапирамидными. Высокий мышечный тонус способствует возникновению контрактур.

Ведущим КТ-признаком ДАП является увеличение объема больших полушарий, проявляющееся сужением боковых и/или III желудочков, подоболочечных конвекситальных и базальных пространств.

Нередко при этом обнаруживаются мелкоочаговые геморрагии в семиовальном центре, мозолистом теле, паравентрикулярной зоне, подкорковых ганглиях, орально-стволовых образованиях (от 0,3 до 1 см в диаметре).

Расправление желудочковой системы, субарахноидальных пространств часто отмечается в первые две недели с развитием на 3 – 4-й неделе четких признаков диффузной атрофии мозга и посттравматической гидроцефалии.

Сдавление головного мозга (СдГМ) характеризуется опасным для жизни нарастанием непосредственно после травмы или спустя какой-то промежуток времени после нее общемозговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление тахикардии, ограничение взора вверх, снижение или угнетение зрачковых реакций, двусторонние патологические знаки и др.) симптомов.

В зависимости от тяжести и вида первичного повреждения мозга (сотрясение, ушиб мозга различной степени, диффузное аксональное повреждение), на фоне которого развивается травматическое сдавление мозга, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым либо отсутствовать.

Ведущей причиной сдавления головного мозга у детей являются оболочечные, главным образом эпидуральные, реже субдуральные, гематомы, далее следуют вдавленные переломы, внутримозговые гематомы, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.

Клиническое проявление сдавления мозга во многом определяется сопутствующими очаговыми ушибами и возрастными особенностями (чем младше ребенок, тем менее вероятны типичные признаки прогрессирующего сдавления мозга). Классическая последовательность развития компрессионного синдрома – «светлый промежуток», гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез – отмечается примерно в четверти наблюдений, преимущественно у пострадавших старше 10 лет. На первый план часто выдвигаются признаки нарастающего нарушения сознания и внутричерепной гипертензии, стволовые симптомы, а в раннем возрасте – эпилептические припадки и обнаруживаемые при субдуральных гематомах ретинальные кровоизлияния.

У младенцев доминирующее диагностигеское знагение приобретает фактор острой кровопотери вплоть до угрожающих проявлений анемии.

Среди гематом «атипичной» локализации наиболее часты гематомы задней черепной ямки. В отличие от супратенториальных они имеют небольшой объем (15 – 30 мл), располагаются преимущественно над одной из гемисфер мозжечка, их источником обычно является венозное кровотечение. К наиболее постоянным условиям их развития относится приложение травмирующей силы к шейно-затылочной области и повреждение затылочной кости. Для клинической картины характерны локальные боли в шейно-затылочной области, повторная рвота, головокружение в связи с переменой положения головы и тела в пространстве, относительное снижение мышечного тонуса на стороне кровоизлияния, ригидность мышц затылка, тенденция к подострому развитию клинических симптомов с развернутым «светлым промежутком».

К наиболее типичным особенностям течения внутримозговых гематом у детей следует отнести «светлый промежуток» (обычно стертый), постепенно углубляющиеся признаки компрессионного синдрома (подострое течение), при подкорковой локализации – выраженность и стойкость проявления очаговых симптомов (пирамидноэкстрапирамидный синдром).

Эпидуральная гематома при КТ-исследовании характеризуется двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоной повышенной плотности (в пределах одной-двух долей), примыкающей к костям свода и основания черепа, с отчетливым внутренним контуром, обращенным к поверхности ТМО.

Субдуральные гематомы при КТ чаще характеризуются серповидной зоной измененной плотности (повышенной в острой фазе процесса, пониженной – при хроническом течении), расположенной между костями черепа и веществом мозга. В отдельных наблюдениях гематома может иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправильную форму. В большей части случаев субдуральные гематомы имеют значительную протяженность в лобно-затылочном направлении и сверху вниз, распространяясь на все полушарие или большую его часть.

Возрастные особенности клинического течения черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести у детей

Особое внимание следует обратить на группу больных с так называемым повреждением мягких тканей головы (ПМТГ). По нашим данным [Гридасова Н. А., Кондаков Е. Н., Лебедев Э. Д., 1999], в структуре травмы головы в Санкт-Петербурге (1994 г.) преобладают ПМТГ – 60,3 %. На долю СГМ приходится 32,8 %, УГМ легкой степени – 5,6 %, УГМ средней степени – 0,9 %, УГМ тяжелой степени – 0,4 %. Без учета ПМТГ структура ЧМТ распределяется следующим образом: СГМ – 83 %, УГМ легкой степени – 14 %, УГМ средней степени – 2 %, УГМ тяжелой степени – 1 %.

По нашему мнению, представленные данные помогут практическому врачу в выборе правильной тактики ведения ребенка с травмой головы.

Особенностями клинигеского тегения острого периода ЧМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего и младшего возраста являются:

– малосимптомное течение ЧМТ средней степени тяжести;

– высокий процент переломов свода черепа: у детей до 4 лет – в 50 % случаев, до одного года – в 81 %;

– ухудшение состояния ребенка на 3 – 5-е сутки после травмы (что приводит к поздней госпитализации).

Кажущаяся легкость клинического течения ЧМТ у детей раннего и младшего возраста не всегда отражает истинную тяжесть травмы.

Больной И., 9 мес. (и/б 4049, ДГБ № 19, 1995 г.), упал дома со стула, ударился затылочной областью о пол. Закричал, развилась сонливость, быстро перешедшая в сон. На следующий день мать обнаружила припухлость мягких тканей головы в месте ушиба. Ребенок осмотрен в детской поликлинике на 3-й сутки после травмы и госпитализирован в ДГБ № 19 с диагнозом «закрытая ЧМТ, СГМ, кефалогематома правой теменной области». Поступил в больницу в удовлетворительном состоянии. Рентгенологически выявлен перелом правой теменной кости. На ЭЭГ (на 2-е сутки после госпитализации) – умеренные диффузные изменения электрической активности с преобладанием в правом полушарии с вовлечением в патологический процесс стволовых структур на диэнцефальном уровне. Неврологически выявлялась диффузная мышечная гипотония, анизорефлексия. Проведено пункционное удаление подапоневротической гематомы объемом 5 мл. Назначено лечение: диакарб, аспаркам, димедрол, люминал, витамины группы В, алоэ подкожно. Выписан домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога детской поликлиники с диагнозом «закрытая ЧМТ, УГМ легкой степени. Перелом правой теменной кости. Подапоневротическая гематома теменной области».

Наши данные позволяют утверждать, что перинатальная отягощенность, патология беременности и родов накладывают отпечаток на исходное состояние здоровья ребенка, утяжеляя клиническое течение травматической болезни, особенно у детей грудного и младшего возраста.

Малосимптомное течение острого периода травмы у детей в сочетании с ограниченным речевым контактом (из-за возраста пациента) затрудняет выяснение жалоб, анамнеза травмы и приводит к поздней госпитализации (на 3-5-е сутки). На фоне малосимптомного течения обращает на себя внимание частота перелома костей свода черепа (81,3 % случаев у детей до 1 года), что свидетельствует о тяжести травмы, несмотря на отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

Выявлена прямая корреляция между клиническим течением травмы и возрастом пострадавшего, т. е. чем младше ребенок, тем симптоматика менее выражена.

При изучении отдаленного периода травмы и при анализе распределения ведущих симптомов по клиническим формам острого периода было обнаружено их численное преобладание у детей с ПМТГ. Это, по нашему мнению, объясняется тем, что типичное для детей раннего возраста малосимптомное (бессимптомное) течение ЧМТ приводит к ошибочному диагнозу ПМТГ. Больные с ПМТГ не проходят полного клинико-инструментального обследования, не учитывается имеющийся у ребенка органический фон, который усугубляет течение травматической болезни, и поэтому они не получают соответствующего лечения.

Так, в отдаленном периоде травмы эпилептические приступы были отмечены у 22,4 % детей. При более детальном исследовании определено, что эпилептические приступы чаще (45 %) наблюдаются у детей, перенесших ПМТГ, что также можно объяснить недиагностированной ЧМТ в остром периоде травмы.

При КТ и МРТ-исследованиях органические изменения обнаруживаются у 61,1 % детей, перенесших как ПМТГ, так и ЧМТ. Изменения в виде атрофии коры полушарий головного мозга или мозжечка, расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств, субарахноидальных и внутримозговых кист, ликворной гигромы были выявлены у 38,9 % детей с УГМ, у 16,7 % – с СГМ и у 5,6 % – с ПМТГ.

При транскраниальной допплерографии выявлены изменения у 90 % пострадавших (у детей с ПМТГ – 27,8 %, с СГМ – 27,8 %, с УГМ – 44,7 %) в виде вазоспазма церебральных сосудов, затруднения венозного оттока, что проявляется в начальных или выраженных признаках вертебробазилярной недостаточности. Это также свидетельствует в пользу того, что на детей с ПМТГ следует обращать особое внимание и использовать все диагностические возможности для уточнения тяжести травмы.

Существенные изменения выявляются при ЭЭГ-исследованиях у всех детей, перенесших травму головы независимо от степени ее тяжести (ПМТГ, СГМ, УГМ). Они заключаются в диффузных изменениях различной степени выраженности, в том числе на уровне срединных структур, фокальных патологических проявлений.

Отмечается межполушарная асимметрия (42,2 %) с преобладанием высоковольтных, иногда пароксизмальных колебаний в затылочных отделах правого полушария. Возникают вспышки высокоамплитудной полиморфной активности (26,6 %), включающие в себя колебания медленного диапазона (17,7 %), в отдельных случаях (8,9 %) пик-волновые комплексы.

Наиболее выраженные диффузные изменения на ЭЭГ отмечаются у детей, перенесших травму в возрасте до 3 лет: распространенные грубые общие изменения биоэлектрической активности, указывающие на вовлечение в патологический процесс мезодиэнцефальных образований ствола головного мозга, а также выраженные пароксизмальные проявления.

Несмотря на благоприятное клиническое течение острого, подострого и отдаленного периодов ЧМТ легкой и средней тяжести, при ЭЭГ-исследовании у 70 % пациентов сохраняются диффузные нарушения различной степени выраженности, а у 30 % отмечается нарастание патологической активности в виде распространенных грубых общих изменений биоэлектрической активности с вовлечением в патологический процесс мезодиэнцефальных образований ствола головного мозга с выраженными пароксизмальными проявлениями. По нашему мнению, это обусловлено специфическим течением травматической болезни, при которой в процесс вовлекаются глубинные структуры головного мозга, особенно при несоблюдении режима лечения в остром, подостром и отдаленном периодах травмы.

У детей, получавших адекватное лечение в остром (нейрохирургический стационар) и отдаленном (диспансерное наблюдение) периодах, отмечается уменьшение или исчезновение клинической симптоматики, что подтверждается при ЭЭГ-исследовании в виде нормализации основного ритма, исчезновения волн патологической активности, снижения порога пароксизмальной активности. При отсутствии лечения положительная клиническая и ЭЭГ-динамика отсутствуют.

В качестве контроля лечения СГМ у детей предлагается [Мидленко А. И., 2000] использовать иммунологические показатели – Т-лимфоциты и их субпопуляции, В-лимфоциты, иммуноглобулины М, G, А, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови, индекс афинности лимфоцитов (ИАТл). По данным этого автора, острый период СГМ характеризуется стойкой супрессией иммунной системы за счет количества Т-1 клеток, Т-супрессоров и сывороточных IgA с прогрессивным нарастанием ЦИК, который является показателем неблагоприятного прогноза исходов СГМ у детей.

По данным нашего исследования, к факторам риска возникновения последствий травмы головы у детей (ПМТГ, СГМ, УГМ легкой степени) можно отнести:

– неправильно диагностированную клиническую форму ЧМТ;

– травму, не леченную в остром периоде, перинатальную отягощенность, неправильно оцененный преморбидный фон;

– повторные травмы независимо от их тяжести;

– травмы, полученные в возрасте до 5 лет;

– нестабильность шейного отдела позвоночника.

Наш опыт свидетельствует о том, что у детей раннего и младшего возраста острый период ЧМТ средней степени тяжести (УГМ легкой степени) протекает малосимптомно или бессимптомно. По этой причине родители детей, в основном до 1 года, не могут правильно оценить состояние ребенка и, как правило, обращаются к врачу на 3 – 5-е сутки после травмы.

Учитывая высокую обращаемость детей с ПМТГ и ЧМТ в медицинские учреждения, целесообразно всем пострадавшим, особенно детям младшего и раннего возраста, проводить комплексное клинико-диагностическое обследование в стационаре для определения степени тяжести ЧМТ и объема медикаментозного лечения. Во избежание различных последствий (вплоть до органических изменений структур головного мозга у детей с недиагностированной в остром периоде ЧМТ) необходимо рассматривать любое обращение в медицинское учреждение по поводу травмы головы (даже ПМТГ) как обращение по поводу ЧМТ, если имеются хотя бы минимальные жалобы пострадавшего или показания свидетелей о механизме получения травмы, нарушениях сознания, поведения и т. д.

Исходя из вышеприведенных данных, можно сделать вывод о том, что для профилактики последствий ПМТГ и ЧМТ легкой и средней степени тяжести необходимо усовершенствовать существующую систему оказания помощи больным с травмой головы. Предлагается система оказания медицинской помощи, которая должна иметь следующие этапы:

1. На догоспитальном этапе врач «скорой помощи», травмпункта или поликлиники оказывает неотложную помощь, осуществляет подробный сбор анамнеза, описывает механизм получения травмы. При невозможности выяснения обстоятельств травмы и/или наличии общемозговой или очаговой симптоматики врач решает вопрос о госпитализации в специализированный стационар для полного клинико-инструментального обследования в динамике с целью уточнения тяжести ЧМТ и определения тактики лечения. На догоспитальном этапе по мере возможности под наблюдением невролога в поликлинике следует провести нейросонографию головного мозга, ЭхоЭС, рентгенографию черепа, ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, консультацию нейроофтальмолога и педиатра. При подозрении на ЧМТ следует ставить диагноз ЧМТ легкой степени (СГМ) и проводить соответствующее лечение.

Детей с ПМТГ надо наблюдать в течение 72 ч (3 сут.), так как ухудшение состояния у детей раннего возраста даже с ЧМТ средней степени тяжести может наступить на 2 – 4-е сутки после травмы. Наблюдение детей до 1 года и с отягощенным анамнезом (из группы риска) следует проводить в условиях стационара.

2. На стационарном этапе также оказывается первая помощь или ПХО, проводится подробный сбор анамнеза, выясняется механизм травмы. Осуществляется клинико-инстументальное обследование, осмотр нейрохирурга, невролога, нейроофтальмолога, в зависимости от сопутствующей патологии проводятся консультации иных специалистов (педиатра, хирурга, лор-врача, кардиолога, эндокринолога). Инструментальные исследования включают в себя рентгенографию черепа, нейросонографию, КТ или МРТ, ЭхоЭС, ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, лабораторные – 3-кратный с интервалом 5 – 7 дней клинический и биохимический анализ (иммунодиагностика) крови (мониторинг), ликвора (по показаниям), общий анализ мочи. Лечение при ЧМТ легкой и средней степени тяжести заключается в соблюдении постельного режима в течение 10 – 12 дней при СГМ, 15 – 19 – при УГМ легкой и средней степени. Из медикаментозной терапии мы рекомендуем (табл. 9):

– антигистаминные препараты – первые 2 дня;

– седативные препараты – первые 2 – 3 дня;

– гипотензивная терапия – первые 7 – 10 дней (предпочтение отдается диакарбу);

– противосудорожная терапия с целью снижения пароксизмальной активности головного мозга (депакин, финлепсин, фенобарбитал) – 3 мес.;

– сосудистые препараты, нормализующие микроциркуляцию и метаболизм головного мозга (кавинтон, актовегин, трентал, циннаризин) – 3 мес. с 5 – 7-го дня после получения травмы;

– иммунокорректоры (тимолин) – 7 – 10 дней;

– антиоксиданты и витамины группы В, в том числе магне-В, – 1 мес.;

– симптоматическая терапия;

– лазерное воздействие на область вилочковой железы, сонных и позвоночных артерий (на синокаротидные зоны и область сонного бугорка 6-го шейной позвонка попеременно), селезенки (уровень 9 – 11-го ребра по среднеаксилярной линии), акупунктурные точки;

– при САК – антибиотики, гемостатическая терапия.

Оперативное лечение может заключаться в проведении ПХО раны, по показаниям – костно-пластической или декомпрессивной трепанации с устранением сдавления головного мозга.

3. В подостром и отдаленном периодах дети с ЧМТ должны находиться под диспансерным наблюдением невролога в течение 2 – 3 лет. Необходимо 1 раз в 6 мес. проводить нейросонографию, ЭхоЭС, ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, осмотр нейроофтальмолога. Медикаментозное лечение, проведенное в остром периоде, следует повторять 1 – 2 раза в год в течение 2 – 3 лет в зависимости от клинической симптоматики и данных инструментальных методов обследования (противосудорожная, гипотензивная, сосудистая, витаминотерапия).

Таблица 9

Примечания.

* – Для детей старшего возраста доза фузидин-натрия 20 – 30 мг/кг.

** – Доза левомицетина – основания: 1 г левомицетина стеарата содержит 0,55 г левомицетина.

– Суточная доза полимиксина М сульфата для детей до 3 – 4 лет – 100 тыс. ЕД; детям 5-7 лет – 1400 тыс. ЕД; детям 8-10 лет – 1600 тыс. ЕД; детям 11 – 14 лет – 2000 тыс. ЕД.

У детей с ЧМТ легкой и средней степени тяжести, а также с ПМТГ, соблюдавших вышеизложенные рекомендации, в 60 % случаев отмечено выздоровление, подтвержденное данными ЭЭГ-исследования.

Дети с изолированными ПМТГ и СГМ, не получавшие в остром периоде травмы адекватного лечения, в отдаленном периоде (через несколько месяцев и даже лет после травмы) предъявляют самые разнообразные жалобы на головные боли, снижение памяти, работоспособности, расстройства сна, эпилептические припадки. Эти жалобы находят объективное подтверждение при ЭЭГ, ЭхоЭС, КТ или МРТ-исследованиях.

По нашему мнению, представленные данные помогут практическому врачу в выборе правильной тактики лечения ребенка с травмой головы. Остается подчеркнуть следующие основные положения:

1. Детей с повреждением мягких тканей головы необходимо обследовать и лечить как пациентов с черепно-мозговой травмой легкой степени. Все дети в остром периоде травмы головы должны проходить обследование и при необходимости – лечение в стационарах. В подостром и отдаленном периодах – находиться на диспансерном наблюдении и продолжать лечение в стационаре при нарастании клинической симптоматики или отрицательных данных инструментальных методов исследования. Перечень и дозы препаратов, которые могут быть использованы в лечении детей, представлены в табл. 9.

2. Факторами риска возникновения травматической болезни мозга с развитием последствий в отдаленном периоде являются: перинатальная отягощенность, повторные травмы, ЧМТ, полученные в возрасте до 5 лет, нестабильность шейного отдела позвоночника, травма, не леченная в остром периоде.

Таким образом, несмотря на имеющиеся успехи в диагностике и лечении ЧМТ у детей, данная проблема остается важной, так как кроме указанных особенностей клинических проявлений травмы отмечается рост ее распространенности (8,17 случаев на 1000 детского населения). При этом число пострадавших именно с сотрясением головного мозга составляет 6,76 случаев на 1000 детского населения, что соответствует 82,7 % в структуре ЧМТ. Также очень велика доля детей, получивших повреждение мягких тканей головы, – 60,3 % в структуре всех травм головы. Именно эти формы травмы в отдаленном периоде дают самый высокий процент последствий. Важно помнить, что травма головного мозга, полученная в детском возрасте, когда еще идет процесс формирования организма, отрицательно сказывается через много лет уже во взрослом периоде жизни человека.

Согласно современной концепции ЧМТ все по­вреждения мозга делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относят­ся повреждения, возникшие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения моз­говой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ство­ла мозга и пр.). Вторичные повреждения возника­ют в результате неблагоприятного воздействия на мозг ряда дополнительных внутри- или внечерелных факторов, которые провоцируют цепь сложных ре­активных процессов, усугубляющих тяжесть первич­ных повреждений. Среди интракраниальных факторов важнейшее значение имеют сдавление мозга оболочечными или внутримозговыми гематомами, нарушения гемо- и/или ликвороциркуляции в ре­зультате субарахноидалъного или внутрижелудоч­кового кровоизлияния, увеличение объема мозга вследствие отека, гиперемии, венозного полнок­ровия, инфицирование внутричерепного содержи­мого и др. Из внечерепных, вторично повреждаю­щих факторов, основными являются артериальная гипотензия, гиперкапния и анемия.

Диффузные повреждения

Основные варианты острых (первичных) диффузных повреждений мозга, обусловленных как правило трав­мой ускорения-замедления (дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты), включают в себя сотрясение головного мозга и диффузное аксональное повреждение. Вторичные поеттраваматические диффузные повреждения чаще возникают в резуль­тате генерализованного отека, гиперемии мозговой ткани, глобальной ишемии и системной гипоксии.

Традиционно сотрясение головного мозга опре­деляется как обратимая общая нейрональная дис­функция без структурных повреждений.

Для младенцев и детей раннего возраста харак­терна типичная клиническая картина, обобщен­ная понятием «педиатрический синдром сотрясения головного мозга». Он чаще всего характеризуется сле­дующими проявлениями: сразу после травмы ребе­нок неподвижен, лежит с открытыми глазами и плачет, затем успокаивается, восстанавливается его двигательная активность, но сохраняются бледность и повышенная потливость. Нередко отмечаются тошнота, рвота, сонливость или беспокойство, рас­стройства сна и диспептические явления. У более старших детей отчетливее выявляются классические признаки сотрясения мозга: угнетение сознания, спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, склонность к мышечной гипотонии, оживление или снижение сухожиль­ных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы определяются редко и выражены незначительно.

Особое значение, указывающее на степень дис­функции мозга, имеет амнезия, которая позволя­ет предположить имевший место эпизод утраты со­знания. В зависимости от хронологических взаимоотношений амнезии с моментом травмы раз­личают ретро-, антеро- и конградную амнезии (ре­бенок не помнит событий непосредственно до, после или до и после травмы соответственно).

У детей более ярко проявляется ряд других при­знаков, например, посттравматическая рвота. У взрослых она обычно является признаком повы­шения ВЧД, а у детей рвота более характерна для легкой и среднетяжелой травмы, чем для тяжелой и обычно не связана с повышением ВЧД.

Нередко у детей отмечаются ранние припадки после нетяжелой ЧМТ («припадки воздействия»), очевидно не связанные со сдавлением мозга (как у взрослых) или с развитием посттравматической эпилепсии. Они не требуют никакой дальнейшей терапии. Однако, многократные ранние или отсро­ченные припадки (позднее, чем через несколько часов после травмы) обычно обусловлены внутри­черепным кровоизлиянием, а поздние — развити­ем истинной посттравматической эпилепсии.

Намного реже встречаются другие неврологичес­кие преходящие расстройства. Например, «прехо­дящая корковая слепота», дисфазия, атаксия и де­зориентация (от нескольких минут до нескольких часов). Причины их возникновения остаются не яс­ными до сих пор.

Все эти проявления сотрясения головного моз­га очень пугают родителей, нередко дезориентиру­ют клиницистов, но обычно могут проходить и без лечения в течение 2-3 суток.

Сотрясение головного мозга относится к лег­кой форме ЧМТ. Обследование направлено на ис­ключение более тяжелых повреждений и включает краниографию, Эхо-ЭГ, УС, а по показаниям КТ (в зависимости от применяемой модели оказания помощи детям с ЧМТ).

В большинстве случаев показана госпитализации, строгий постельный режим в течение 7-8 дней, по показаниям назначаются дегидратационные (при наличии гипертензионных проявлений) и/или де­сенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); противосудорожная терапия проводится только при наличии припадков в анамнезе. Дли­тельность госпитализации зависит от состояния ребенка и составляет в среднем 10 дней с последую­щей ранней посиндромной реабилитацией в течение 6 мес. и последующим амбулаторным наблюдением как минимум полтора года (осмотры невролога и офтальмолога, повторные УС, ЭЭГ).

К наиболее тяжелым формам ЧМТ, обусловлен­ным как правило дорожно-транспортными проис­шествиями и падениями с большой высоты, отно­сится диффузное аксональное повреждение (ДАП). В основе травмы лежат растяжение и разрывы аксо­нов в белом веществе больших полушарий и/или в своле мозга. ДАП является важным патологичес­ким субстратом длительной посттравматической комы, не сопровождающейся масс-эффектом или гипоксически-ишемическими повреждениями. До появления КТ и МРТ этот вид повреждения кли­нически часто характеризовался как ушиб ствола. Клиническая картина сводится к острому развитию коматозного состояния, выраженным расстройствам жизненно важных функций, угнетению рефлектор­ных реакций на различных уровнях ствола с при­знаками преимущественного поражения мезенце-фального его отдела. Характерны генерализованные позно-тонические реакции, пирамидные и экстра­пирамидные расстройства (оральные автоматизмы, гиперкинезы сложной структуры), выраженные на­рушения терморегуляции, изменения мышечного тонуса с формированием экстензорной позы или стойкой децеребрационной ригидности. При отсут­ствии прогрессирующего угнетения стволовых фун­кций продолжительный коматозный период (свыше 10-12 суток) завершается возникновением грубых и стойких неврологических расстройств, вплоть до стационарного вегетативного состояния. Для уточ­нения диагноза важную роль играют данные КТ. Обычно при первичной КТ патологии не обнаружи­вается, но при повторных КТ-исследованиях выяв­ляются признаки общего увеличения объема мозга (гиперемия, отек) с множественными внутримоз-говыми мелкоочаговыми кровоизлияниями. Они располагаются преимущественно в семиовальном центре, паравентрикулярной зоне, мозолистом теле и в подкорковых ганглиях. В более поздние сроки появляются признаки нарастающей диффузной ат­рофии мозга. Время пребывания таких больных в стационаре определяется эффективностью меро­приятий реанимации и интенсивной терапии. Дли­тельность реабилитации и амбулаторного наблю­дения исчисляется годами.

Одним из опасных вариантов посттравматиче­ской реакции мозга (более типичной для детей, чем для взрослых), является диффузное набухание - «гиперемия мозга». При этом в течение нескольких часов после травмы быстро развивается иногда зна­чительная внутричерепная гипертензия. Исследо­вания плотности мозговой ткани и мозгового кро­вотока дают основание полагать, что в основе этой реакции, лежит увеличение объема крови в полос­ти черепа и паренхиме мозга. Наиболее вероятная причина - снижение вазомоторного тонуса и вазодилятация с острой гиперемией мозга. Это со­стояние может развиться и при относительно не­тяжелой ЧМТ, когда после «светлого промежутка» состояние ребенка быстро ухудшается, выявляются клинические и инструментальные признаки внут­ричерепной гипертензии без признаков грубых структурных изменений в полости черепа. Клини­ческая картина напоминает синдром компрессии мозга вследствие формирующейся внутричерепной гематомы. При несвоевременности и неадекватно­сти лечебных мероприятий нарушение сознания мо­жет достичь степени запредельной комы с леталь­ным исходом в первые часы-сутки после травмы. И напротив, патогенетически обоснованное лече­ние приводит к улучшению состояния ребенка с восстановлением сознания уже на 2-3 сутки и практически полной компенсации функциональ­ных расстройств в течение первых недель после травмы. Влияние фактора «гиперемии мозга» мо­жет прослеживаться и при наличии деструктивных очаговых изменений мозговой ткани, наслаиваясь при этом на характерные признаки отека мозга. Ле­чение, в основном, направлено на восстановление сосудистого тонуса, нивелирование патологичес­кой гиперрефлексии (нейровегетативная блокада - антигистаминные, нейроплегические и ганглиоб-локирующие препараты), а также предупреждение церебральной гипоксии и отека головного мозга. Другим видом диффузного поражения мозга яв­ляются гипоксически-ишемические повреждения (гипок-сически-ишемическая энцефалопатия). Эти повреж­дения возникают вследствие возможных достаточно длительных периодов апноэ, наблюдаемых сразу после травмы и приводящих к системной гипок­сии. Ситуацию серьезно может усложнить артери­альная гипотензия. Для гипоксически-ишемических повреждений характерно сочетание выраженных клинических повреждений с отсутствием патологии на первичных КТ. Позже выявляются грубые типич­ные диффузные изменения структурного состояния мозга, отличающиеся от ДАП. Общие принципы лечебно-диагностической тактики аналогичны та­ковым при ДАП.

Очаговые повреждения

Очаговые повреждения мозга включают в себя уши­бы головного мозга, внутричерепные гематомы, вторичные очаговые кровоизлияния и локальные повреждения в результате дислокаций мозга (ин­фаркты).

Ведущее значение в этой группе повреждений принадлежит ушибам головного мозга. Они характе­ризуются возникновением различных по степени выраженности очаговых макроструктурных повреж­дений ткани мозга. Связаны ушибы головного мозга, главным образом, с местной травмой и возникают, например, при ударе по мозгу быстро смещающихся в полость черепа костных фрагментов при вдавлен­ном переломе, или при ударе перемещающегося мозга о различные объекты, формирующие сложный ре­льеф в полости черепа и являющиеся препятствием для движущегося мозга. Основными такими препят­ствиями являются костные внутричерепные выс­тупы (например, пирамидка височной кости или малое крыло основной кости), а также дупликатуры ТМО (большой серповидный отросток, намет мозжечка).

По механизму возникновения можно выделить различные виды ушибов (в области удара, по типу противоудара, ротационный ушиб, ушибы по оси перемещения мозга в полости черепа и т.д.).

Морфологическая характеристика ушиба мозга обычно не имеет особых возрастных отличий. Ис­ключение составляют лишь случаи тяжелой ЧМТу младенцев или детей раннего возраста, обусловлен­ные падениями с высоты или ударами по голове. В этой группе больных частым компонентом пато-морфологической картины оказывается двусторон­ний разрыв белого вещества с формированием щелевидных или неправильных по форме полостей в височной и лобной долях. Повреждения распрост­раняются на кортикальную зону и стенки боковых желудочков. Своеобразный характер этих изменений объясняется грубой, возможной лишь в раннем дет­стве, деформацией черепа в момент травмы.

Клинические проявления ушиба мозга зависят, главным образом, от тяжести первичной травмы, локализации повреждений, объема кровоизлияния и выраженности масс-эффекта.

Ушиб головного мозга легкой степени морфологи­чески характеризуется локальным отеком и точеч­ными кровоизлияниями в коре мозга. Клинические проявления у младенцев мало отличаются от со­трясения головного мозга и нередко лишь выяв­ленный линейный перелом костей черепа позво­ляет склониться к диагнозу ушиба мозга. Обычно утраты сознания не отмечается или она кратковре-менна (несколько секунд, минут). С большим по­стоянством и более отчетливо, чем при сотрясении мозга, проявляются диспептические расстройства в виде анорексии, срыгивания, рвоты и диареи.

У детей старше 3 лет ушиб головного мозга лег­кой степени проявляется кратковременным нару­шением сознания (до нескольких минут) с после­дующими головной болью, тошнотой, рвотой (иногда многократной). Длительность амнезии обычно больше, чем при сотрясении. Возможны умеренные брадикардия, тахикардия, артериаль­ная гипертензия. Выявляются также спонтанный горизонтальный нистагм, легкая анизокория, диффузное снижение мышечного тонуса с оживлени­ем или снижением сухожильных рефлексов.

Ушиб головного мозга легкой степени у детей относится к срсднетяжелой ЧМТ и требует обяза­тельной госпитализации в основном для динамичес­кого наблюдения за ребенком. Объем обследования: уточнение состояния костей черепа (краниография) и оценка структурных внутричерепных изменений (Эхо-ЭГ, УС, КТ). На краниограмме возможно вы­явление линейных переломов костей черепа. Сам факт наличия перелома указывает на ушиб голов­ного мозга легкой степени, даже при отсутствии других его классических проявлений. При КТ в об­ласти приложения механической энергии выявля­ются зоны пониженной плотности, исчезающие в течение 10-14 дней. Возможны незначительные субарахноидальные кровоизлияния без выражен­ных менингеальных симптомов, но проведение люмбальной пункции в этой группе детей вряд ли целесообразно.

Остальные методы инструментальной диагнос­тики патологии не выявляют. Неврологические рас­стройства обычно исчезают через 10-12 дней. Дли­тельность строгого постельного режима 7-8 дней, а госпитализации 10-12 дней. Лечение включает дегидратацию, седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины, ноотропы.

При благоприятном течении мероприятия ран­ней реабилитации необходимо проводить до 2 мес, а амбулаторное наблюдение при клиническом выздоровлении - 1,5 года.

Ушиб головного мозга средней степени морфологи­чески характеризуется точечными кровоизлияниями, участками геморрагического имбибирования мозговой ткани с небольшими очагами инфарктов и более или менее выраженным перифокальным отеком мозга.

У детей раннего возраста утрата сознания также редка и кратковременна, доминируют общемозго­вые симптомы (адинамия, многократные рвоты). Выявляются стволовые расстройства (горизонталь­ный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, преходящая анизокория) и очаговые полушарные симптомы (негрубые парезы, очаговые судороги). В этой группе пациентов нередко выявляется субарахноидальное кровоизлияние с гипертермией и менингеальными симптомами. У более старших де­тей утрата сознания может длиться до 1 часа. В даль­нейшем ребенка беспокоят головные боли, много­кратные рвоты. Может сохраняться оглушенность, вялость, сонливость, адинамия, дезориентированность и стойкая амнезия. Возможны умеренные брадикардия, тахикардия, артериальная гипертензия. Могут выявляться патологические стопные знаки, моно- и гемипарезы, элементы моторной, сенсор­ной или амнестической афазии. У части детей от­мечается мозжечковая симптоматика. Субарахнои-дальное кровоизлияние выявляется у 1 / 2 детей и сопровождается повышением давления ЦСЖ до 250 мм вод. ст.

Ушиб головного мозга средней степени у детей относится к тяжелой ЧМТ, требует госпитализа­ции, тщательного обследования и динамического наблюдения за ребенком. Минимальный объем об­следования включает краниографию, Эхо-ЭГ, при возможности УС или КТ.

При КТ типичным является наличие умеренно­го гомогенного снижения плотности в области очага ушиба, исчезающего к 20 суткам. Нередко, в даль­нейшем, формируются незначительные атрофические изменения в зоне повреждения.

Другие методы диагностики значимых измене­ний не выявляют. Неврологические расстройства обычно исчезают через 2-3 недели. Длительность строгого постельного режима до 15 дней, а госпи­тализации до 20 дней. Объем консервативных ле­чебных мероприятий зависит от клинических про­явлений и их особенности изложены в разделе 8.

Некоторые авторы считают целесообразным про­ведение при ушибах мозга средней и тяжелой сте­пени антибактериальной терапии (при САК, ра­нах на голове и ликворес). Наиболее эффективным считается использование бензилпенициллина. Длительность проведения мероприятий ранней ре­абилитации до 4 мес, а амбулаторного наблюде­ния при клиническом выздоровлении - 3 года. Ряд авторов считает обязательным назначение противосудорожных препаратов в течение 6-12 мес, а другие считают, что проти во судорожное лечение показано только детям с судорогами в анамнезе или с отягощенным фоном.

Ушиб головного мозга тяжелой степени сопро­вождается формированием участков разрушения мозговой ткани с мозговым детритом, множествен­ными геморрагиями, утратой контура борозд и извилин, разрывом оболочек мозга, выраженным перифокальным отеком и множественными инфар­ктами мозга.

Длительность выключения сознания в этих слу­чаях колеблется от нескольких часов до нескольких недель. Характерны глазная симптоматика (плаваю­щие движения глазных яблок, парезы взора, мид-риаз, миоз), параличи конечностей, судорожные приступы, наблюдаются выраженные расстройства жизненно важных функций (нарушения дыхания, брадикардия, тахикардия, артериальная гипертен­зия или гипотензия, гипер- или гипотермия и пр.).

Нередко выявляются переломы костей черепа (линейные и вдавленные), массивные субарахно-идльные кровоизлияния. Давление ЦСЖ чаще по­вышено (до 250-320 мм вод. ст.), ликворная гипо-тензия встречается редко, однако о ее возможности необходимо помнить.

Минимальный объем обследования включает краниографию, Эхо-ЭГ, при возможности УС или КТ. Особенности изображения ушибов мозга при УС подробно изложены в 1 томе настоящего руко­водства.

При КТ выявляются преимущественно III и IV типы ушибов головного мозга, характеризую­щиеся наличием более и менее обширных гиперденсных зон в области удара или противоудара (рис. 27-8). Регресс симптоматики медленный и неред­ко остаются выраженные резидуальные структур­ные внутричерепные изменения, а также невроло­гические и психические расстройства.

Такие дети подлежат госпитализации в реанима­ционное отделение. Лечение включает в себя дегидра­тацию, седативные, десенсибилизирующие препара­ты, витамины, ноотропы и симптоматическое лечение. При благоприятном течении длительность постель­ного режима в среднем составляет 21 день, а последу­ющей реабилитации - до 2 лет. Амбулаторное наблю­дение за такими детьми длится не менее 4 лет.

К особой форме ЧМТ у детей младшего возрас­та относятся возникающие иногда после «нетяже­лой» ЧМТ очаговые подкорковые ишемические повреждения (отсроченные локальные подкорковые инфаркты).

Рис. 27-8. КТ-изображение обширного очага ушиба тяжелой степени левых лобной и височной долей с перифокальным отеком головного мозга (девочка 6-ти лет).В области ушиба выявляются множественные зоны геморрагического пропиты­вания - участки очагов высокой плотности.

В этих случаях, спустя определенный срок (от нескольких минут до нескольких дней) после ЧМТ, у ребенка внезапно развивается стой­кий гемипарез с последующим постепенным его регрессом в течение 2-3 недель. На КТ выявляют­ся небольшие по размерам очаги пониженной плот­ности, которые в дальнейшем трансформируются в кисты диаметром до 5-10 мм.

Роль нейрохирурга в лечении ушибов головного мозга у детей ограничена. Однако, полюсные повер­хностные размозжения с масс-эффектом и повыше­нием ВЧД должны рассматриваться в качестве воз­можного объекта для хирургического вмешательства.

Ушибы височной доли нередко приводят к ком­прессии ствола мозга даже при относительно невысо­ком ВЧД. Поэтому, у таких больных при появлении зрачковых расстройств или нарастании признаков компрессии ствола по КТ хирургическое лечение по­казано независимо от ВЧД. Операция заключается в удалении нежизнеспособных участков мозга, путем отмывания их струей физиологического раствора.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Черепно-мозговая травма у детей

Что такое Черепно-мозговая травма у детей -

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждение механическим способом черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, сосудов, мозговых оболочек и черепных нервов).

Следует подчеркнуть, что клинические проявления ЧМТ, ее осложнения и последствия имеют свои отличительные признаки у детей, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, присущими детскому возрасту. Черепно-мозговая травма является главной в структуре детского травматизма, составляя 30-40% всех видов травм. Чаще встречается ЧМТ у мальчиков в возрасте 3-7 лет.

Что провоцирует / Причины Черепно-мозговой травмы у детей:

К основным причинам возникновения ЧМТ относят: падения, бытовые или спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия, фокальные и диффузные аксональные повреждения.

Патогенез (что происходит?) во время Черепно-мозговой травмы у детей:

При механической травме происходит сдавление мозговой ткани, натяжение и смещение её слоев, которое сопровождается резким повышением внутричерепного давления. При смещении мозгового вещества происходит разрыв мозговой ткани и сосудов, ушиб мозга, сложные дисциркуляторные и биохимические изменения в мозге.

Тяжесть и вид черепно-мозговой травмы определяют степень и распространенность первичных структурно-функциональных повреждений мозга на клеточном, субклеточном, тканевом уровнях и расстройство регуляции функций систем организма. Повреждение мозга приводит к нарушению мозгового кровообращения, проницаемости гематоэнцефалического барьера, ликвороциркуляции. Причиной развития отека, набухания мозга и других патологических реакций становится повышенное внутричерепное давление. Смещение и сдавление мозга приводят к ущемлению стволовых образований в мозжечковой и затылочной зонах.

Симптомы Черепно-мозговой травмы у детей:

Выделяют несколько форм ЧМТ по характеру и тяжести повреждения головного мозга:

• Сотрясение головного мозга.
• Ушиб головного мозга: легкой степени; средней степени; тяжелой степени.
• Диффузное аксональное повреждение.
• Сдавление головного мозга: эпидуральная; субдуральная; внутримозговая гематома; вдавленный перелом; субдуральная гигрома; очаг ушиба-размозжения головного мозга.

Сотрясение головного мозга. При сотрясении головного мозга ребенок может находиться в сознании или терять его на несколько секунд или минут, кости черепа не повреждаются. Типично появление амнезии, которая проявляется разными её формами: ретроградной (отсутствие воспоминаний о произошедшем, предшествовавшем ЧМТ), конградной (отсутствие воспоминаний о произошедшем во время ЧМТ, когда у ребенка было нарушено сознание) или антероградной (ребенок не помнит ничего). Обычно при сотрясении амнезия кратковременна, сопровождается , . После восстановления сознания обычно жалуются на слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушение сна. Иногда у детей наблюдается вестибулярная и боль при движениях глазных яблок, кратковременная негрубая асимметрия глубоких рефлексов, гипергидроз, мелкоразмашистый нистагм. Жизненно важные функции не повреждены. Общее состояние больных обычно улучшается в течение первой, реже второй недели после травмы.

Ушиб головного мозга - это очаговые макроструктурные повреждения мозгового вещества, имеющие легкую, среднюю и тяжелую степени.

Ушиб мозга легкой степени характеризуется потерей сознания на несколько пар или даже десятков минут. После восстановления сознания основными жалобами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Амнезия по длительности занимает больше времени, нежели при сотрясении. У детей наблюдается умеренная или , артериальная гипертензия. Как правило, жизненные функции не повреждены. В неврологической симптоматике присутствует нистагм легкой анизокории, признаки пирамидной недостаточности, субарахноидальное кровоизлияние - менингеальные симптомы. При ушибе легкой степени может быть перелом костей свода черепа. На 3-5-ый день происходит восстановление сознания, ребенок начинает ориентироваться пространстве и времени. Но при этом могут быть расстройства памяти о текущих событиях, проблемы в интеллектуальной деятельности. Неврологическая симптоматика проходит на 10-14-е сутки. При ушибе легкой степени происходит локальный отек вещества мозга, точечные диапедезные геморрагии, ограниченный разрыв мелких пиальных сосудов.

Ушиб мозга средней степени приводит к потере сознания в течение десятков минут или часов. Первые 3-5 суток после травмы у детей наблюдается умеренное оглушение, речевой дисфункции, выражены вялость, адинамия, сонливость, быстрая утомляемость, дезориентация в пространстве и времени, амнезия (ретроградная) и амнезия на события при травме. Могут быть переломы костей свода черепа и основания, субарахноидальное кровоизлияние, мелкоочаговые кровоизлияния. Но при ушибе могут повреждаться не только корковая зона, но и белое вещество головного мозга. Дети жалуются на головную боль, многократную рвоту, иногда наблюдаются психические расстройства. У многих больных имеются показатели очагового поражения полушарий головного мозга в форме контралатеральной гиперрефлексии, центрального пареза мимической мускулатуры, нистагма, реакция зрачков на свет снижается, появляются патологические стопные знаки, моно- или гемипарезы, речевые расстройства (), а также моторная, сенсорная или амнестическая афазии. В некоторых случаях прослеживается мозжечковая и менингеальная симптоматика. Очаги ушиба рассасываются примерно за 14-18 суток.

При ушибе мозга тяжелой степени больной теряет сознание на несколько часов или несколько недель. При этом происходят нарушения жизненно важных функций, появляется артериальная гипертензия или гипотензия, брадикардия или тахикардия, нарушение дыхания, гипертермия. В клинической симптоматике отмечают: взора, парез и паралич конечностей, нарушения глотания, плавающие движения глазных яблок, двусторонний или , генерализованные или фокальные судорожные припадки, речевые расстройства, изменения психики. Часто при ушибе головного мозга тяжелой степени имеется перелом свода и основания черепа, массивное субарахноидальное кровоизлияние, разрушаются ткани мозга, утрачивается конфигурация борозд и извилин, разрываются связи с мягкими мозговыми оболочками.

Причиной диффузного аксонального повреждения мозга чаще всего становятся автокатастрофы, падение с большой высоты, в этих случаях травма имеет резкое ускорение-замедление. При данной травме происходит натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе головного мозга. Симптоматика диффузного аксонального повреждения головного мозга характеризуется: длительным коматозным состоянием. На смену двигательному возбуждению приходит адинамия, может появиться тетрапарез. У больных может возникнуть кома, которая часто переходит в длительное вегетативное состояние. У таких больных высокая летальность.

Сдавление головного мозга. К возникновению сдавления мозга приводят внутричерепные гематомы, вдавленный перелом костей черепа, очаги размозжения мозга, ущемление ствола мозга. Клинически сдавление головного мозга выражено жизненно опасным нарастанием общемозговых и очаговых расстройств через определенный промежуток времени после получения травмы либо сразу после нее. Такой промежуток называется «светлый промежуток» - это промежуток времени, за который происходит полное или частичное восстановление сознания пострадавшего между первичной и вторичной его потерей. У больных происходит индивидуально: у кого-то полное, у кого-то остается оглушение без восстановления, у остальных и вовсе не происходит восстановления. Продолжительность светлого промежутка составляет минуты или часы, а в отдельных случаях исчисляется сутками и неделями.

Выделяют закрытую и открытую ЧМТ . При закрытой ЧМТ покровы головы не повреждены, есть только раны мягких тканей без нарушений апоневроза. Открытая ЧМТ сопровождается переломом костей свода черепа, апоневроз поврежден, может быть перелом основания черепа, кровотечение или ликвория (из уха или носа). Кроме того, ЧМТ подразделяют на проникающую (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающую (без ее повреждения).

При ЧМТ выделяют следующие состояния сознания: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная (I), кома глубокая (II),кома терминальная (III).

При ясном сознании у больного сохранены психические функции: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции. Возможна амнезия в форме ретро-, кон- или антероградной. У детей может прослеживаться оглушение в виде угнетения, при этом сохранено сознание, порог чувствительности на внешние раздражители повышен, а активность больного понижена.

Сопор - глубокое угнетение сознания, при котором сохраняются координированные защитные реакции и открывание глаз в ответ на боль и другие раздражители.

Кома - выключение сознания, больной не воспринимает себя и окружающий мир. Кома I - глаза больного закрыты, зрачковые рефлексы сохраняются, защитные движения дискоординированные. Кома II -отсутствуют защитные движения на боль, зрачковые рефлексы угнетены, дыхание спонтанное и сердечно-сосудистая деятельность нарушена. Кома III - мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, грубые расстройства дыхания, тахикардия, артериальное давление низкое.

К сдавлению мозга при ЧМТ обычно приводят гематомы:

Эпидуральная гематома представляет собой травматическое кровоизлияние между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Чаще всего разрыв сосудов твердой мозговой оболочки создает предпосылки для образования эпидуральной гематомы (ЭГ) в месте удара. Среди всех случаев ЧМТ частота ЭГ составляет 0,5-0,8%. Объем ЭГ в среднем 80-120 мл, диаметр 7-8 см, преимущественная локализация - височно-теменная, височно-лобная, височно-базилярная области. ЭГ состоит из жидкой крови и сгустков, отдавливает подлежащую твердую оболочку и вещество мозга. Наиболее часто источником кровотечения при ЭГ являются поврежденные средняя оболочечная артерия и ее ветви, иногда оболочечные вены, синусы и сосуды диплоэ. Для симптоматики характерно: светлый промежуток, гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез, нередки брадикардия, артериальная .

Субдуральная гематома - травматическое кровоизлияние между твердой и паутинной мозговыми оболочками, вызывающее общую или местную компрессию головного мозга. В отличие от ЭГ субдуральная гематома (СГ) возникает не только на стороне травмы, но и на противоположной. Объем СГ колеблется от 30 до 250 мл, в среднем 80-150 мл. Они могут занимать площадь 10x12 см и больше. Образование СГ обычно связано с разрывом пиальных вен. Нередко источником СГ являются поврежденные поверхностные сосуды полушария головного мозга (корковые артерии). СГ располагаются преимущественно на выпуклой стороне полушарий в теменно-лобной, теменно-височной областях, иногда распространяются на переднюю и среднюю черепные ямки. Классический вариант течения острых СГ встречается редко и характеризуется трехфазным изменением состояния сознания: первичная утрата в момент травмы, светлый промежуток - до 2 сут, вторичное выключение сознания. Выражена очаговая симптоматика в виде гомолатерального мидриаза, контралатерального пареза, затем развивается вторичный стволовой синдром. Среди очаговых симптомов - речевые нарушения, гемипарез, экстрапирамидная симптоматика.

В результате ЧМТ может развиваться субдуральная гигрома в виде отграниченного скопления ликвора в субдуральном пространстве со сдавлением головного мозга. Субдуральная гигрома возникает вследствие разрыва субарахноидальных цистерн, чаще на основании мозга. В клинической картине обычно выражены менингеальные симптомы, нередко нарушения психики по типу лобного синдрома, типичны прогрессирующая брадикардия и судорожный синдром.

Осложнения и последствия черепно-мозговой травмы

Осложнения ЧМТ делят на внутричерепные и внечерепные . Среди внутричерепных осложнений наиболее опасны менингит, энцефалит, абсцесс мозга. Абсцесс головного мозга может быть ранним, развивается в течение первых 3 мес. после ЧМТ, и поздним, спустя 3 мес. после травмы. Обычно абсцесс является одним из исходов энцефалита, поэтому в своем развитии он проходит 3 стадии: гнойно-некротического энцефалита, формирования пиогенной капсулы и манифестации абсцесса, терминальную стадию.

К внечерепным осложнениям ЧМТ относится пневмония, острая сердечная недостаточность, нарушение функции печени и почек.

Наиболее частым последствием травмы является астенический синдром с повышенной утомляемостью, раздражительностью, недостаточной уверенностью в себе, склонностью к ограничению внешних контактов, замкнутости. У многих больных развивается синдром вегетодистонии, характеризующийся артериальной гипер-, гипотонией, синусовой тахибрадикардией, .

Одним из тяжелых последствий ЧМТ является посттравматическая эпилепсия, которая развивается у 10-20% пострадавших. Обычно формируется в течение первых 18 мес. после ЧМТ. Клинические проявления ее зависят от характера ЧМТ. Так, у больных, перенесших ушиб мозга, чаще наблюдается фокальный тип эпилептических припадков, у перенесших сотрясение или сдавление мозга - генерализованный. Предполагается, что судорожный синдром в первые 2-3 мес. К последствиям ЧМТ относятся грубые морфологические нарушения ткани мозга в виде внутримозговой кисты, атрофии в лобной, теменной долях, внутримозгового обызвествления.

Среди клинических форм ЧМТ в детском возрасте преобладают сотрясение мозга и ушиб мозга легкой степени. Следует подчеркнуть, что для ЧМТ у детей характерно несоответствие между степенью ее тяжести и развивающимися последствиями. Необходимо отметить, что в раннем возрасте у детей еще открыты роднички, кости черепа податливы, еще не заросли швы, поэтому общемозговые симптомы при наличии внутричерепной гематомы отсутствуют. В то же время высокая гидрофильность тканей у детей способствует более легкому возникновению отека мозга. У детей, особенно раннего возраста, потеря сознания может продолжаться 1-2 с, что обычно трудно уловить. Дети часто оглушены, вялые, сонливые. Только у детей старше 4 лет можно установить наличие ретроградной амнезии. Рвота может быть однократной или повторяться в течение нескольких дней. У грудных детей с ЧМТ отмечаются частые срыгивания, диспептические явления.

При ушибах мозга у детей характерно преобладание общемозговой симптоматики над очаговой, часто изменяется поведение, выражены вегетативные проявления. Из очаговых симптомов наиболее постоянна пирамидная недостаточность, однако у детей раннего возраста этих симптомов может не быть. Бессимптомность или малосимптомность ЧМТ в детском возрасте, преобладание общемозговой симптоматики над очаговой даже в случаях сдавления головного мозга затрудняют раннюю диагностику ЧМТ у детей. У детей грудного возраста нередко возникает перелом костей, что объясняется тонкостью костей черепа, отсутствием диплоического слоя. К особенностям повреждения мозга в этом возрасте относят разрыв мозговой ткани при травме. Геморрагические проявления встречаются редко, зато часто возникают ишемические очаги в базальных узлах, внутренней капсуле. Внутричерепная гематома в детском возрасте встречается реже, чем у взрослых. Среди них чаще наблюдается эпидуральная гематома, источником кровотечения являются сосуды твердой мозговой оболочки. В раннем детстве твердая мозговая оболочка хорошо кровоснабжается.

У детей симптомы сдавления мозга гематомой сначала слабо выражены. Субдуральная гематома в первое полугодие жизни обусловлена обычно разрывом вен вблизи верхнего стреловидного синуса. Известно, что одной из причин разрыва этих вен может быть чрезмерное укачивание детей. При субдуральной гематоме у детей часто не бывает светлого промежутка. Изолированные травматические внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния у детей раннего возраста встречаются редко, наблюдаются они преимущественно в школьном возрасте.

Последствия ЧМТ в детском возрасте зависят от тяжести травмы, возраста и преморбидного фона. Наиболее тяжелыми бывают последствия ЧМТ у детей раннего возраста. Это связано с недостаточной дифференциацией клеток коры мозга, слабостью тормозных процессов, незаконченной миелинизацией нервных волокон.

Диагностика Черепно-мозговой травмы у детей:

При всех клинических формах ЧМТ у детей производится госпитализация, производится анализ вышеперечисленных симптомов, а также проводяться медицинское обследование. Последнее особенно важно для ранней диагностики посттравматической эпилепсии. К медицинским исследованиям относятся:

• Неврологический осмотр - анализ и оценка реакции больного на болевые раздражения, оценка зрачков (реакция на свет, размер и симметричность), анализ общемозговой симптоматики (реакция на свет, головная боль, болезненность глаз), напряжение подзатылочных мышц шеи), анализ неврологических симптомов (слабость в руках и ногах, судорожные припадки, асимметрия лица).
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография головы (МРТ) - позволяют выявить признаки повреждения ткани головного мозга, образованиям гематом или кровоизлияния.
• Эхо-энцефалоскопия - позволяет определить смещение головного мозга относительно костей черепа в связи с давлением внутричерепного кровоизлияния.
• Люмбальная пункция - исследование ликвора показывает наличие или отсутствие крови в субарахноидальном пространстве. В случае кровоизлияния можно обнаружить кровь в ликворе.
• ЭЭГ (электроэнцефалография).
• Офтальмоскопия - показывает кроизлияние в сетчатку, один из признаков ЧМТ.
• Ангиография - выявляет бессосудистую зону.
• Краниография - рентгенография черепа, применяется черепно-мозговых травмах.
• Проведение дифференциального диагноза.

Лечение Черепно-мозговой травмы у детей:

При лечении ЧМТ важна правильная оценка функционального состояния мозга. Каждый конкретный случай рассматривается индивидуально, учитываются нарушения вегетативной регуляции, что дает возможность направленно воздействовать на те или иные процессы при помощи лекарственных средств и тем самым компенсировать различные нарушения патофизиологических и нейрогенных процессов.

В острой стадии травмы необходимо проводят дегидратационную терапию в/в введением 10% раствора натрия хлорида или 40% раствора глюкозы, в/м инъекции лазикса. Гипертонический раствор натрия хлорида оказывает благоприятное воздействие на биоэлектрическую активность головного мозга. Назначение витаминов группы В обосновывается тем, что они обладают способностью влиять на проведение нервного возбуждения в синапсах вследствие умеренно выраженного ганглиоблокирующего действия, т.е. корригируют процессы поляризации в области нервно-мышечных синапсов, нарушенных вследствие травмы. При лечении гипертензионного синдрома применяются гипотензивные салуретики (гипотиазид, фуросемид, лазикс) в сочетании с препаратами, улучшающими венозный отток и микроциркуляцию в сосудах головного мозга (эуфиллин, трентал), поскольку дистония вен мозга и внутричерепной венозный застой играют важную роль в возникновении ликворного синдрома (гииер-, гипотензиоиного). Во избежание сенсибилизации организма поврежденной мозговой ткани назначаются десенсибилизирующие средства - димедрол 0,02 г; тавегил 0,001 г; дипразин (пипольфен) 0,025 г; супрастин 0,025 г. Для купирования судорожного синдрома назначают карбамазепин, депакин в возрастных дозах.

Нарушение церебральной гемодинамики и изменения в сосудистой системе, со спазмом, вазодилатацией, повышением проницаемости капилляров, нарушением функции вегетативной нервной системы позволяют рекомендовать в различные периоды ЧМТ препараты, улучшающие мозговой и системный кровоток - , теоникол и др.; укрепляющие сосудистую стенку - аскорбиновую и никотиновую кислоты; нормализующие сосудистый тонус - , раунатин, и др.

Для улучшения метаболизма в мозге назначаются препараты ноотропов (аминалон, гаммалон, пирацетам, глутаминовая кислота).

В лечении ЧМТ широкое распространение получил препарат глиатилин, относящийся к группе центральных холиномиметиков. Одним из основных активных веществ препарата является холин, который считается необходимой составляющей мембраны нейрона и предшественником одного из основных нейромедиаторов - ацетилхолина, дефицит которого определяет множество патологических состояний у больных с ЧМТ. В связи с этим использование глиатилина патогенетически обосновано у больных с ЧМТ.

При сотрясении головного мозга глиатилин назначают в следующих дозах: детям до 12 лет по 1 капсуле 1 раз в день утром в течение 28 дней, детям старше 12 лет - по 1 капсуле 2 раза в день (утром и после обеда) в течение 28 дней. При ушибе головного мозга: детям до 12 лет - по 50 мг/кг в/м в течение 3 дней, затем по 1 капсуле 1 раз в день в течение 28 дней; детям старше 12 лет - по 1 ампуле в/м в течение 3 дней, затем по 1 капсуле 2 раза в день, утром и после обеда, 28 дней. При посттравматической коме: детям до 12 лет - по 50 мг/кг в/м 9 дней, затем по 1 капсуле в день 28 дней; детям старше 12 лет - по 1 ампуле в/м 9 дней, затем по 1 капсуле 2 раза в день 28 дней.

При астеновегетативных проявлениях назначаются биогенные стимуляторы (алоэ, фибс, витамин А, витамин В) и вещества, стимулирующие психическую и физическую активность (сапорал, женьшень, и пантокрин). Для коррекции стрессовых реакций в комплексном лечении ЧМТ дают транквилизаторы, которые, помимо седативного действия, оказывают нормализующее влияние на вегетативный тонус ( 0,2 г 2-3 раза в день, детям по 0,1 г; элениум, реланиум, а также триоксазин 0,3 г детям 1 табл. 3 раза в день).

Применяют некоторые виды физиотерапии (электросон), магнитотерапию, а также рефлекторно-медикаментозную терапию, в частности новокаиновую и ганглероновую блокаду звездчатого узла (0,5-1% раствор новокаина - 10-15-20 мл в область звездчатого узла от 5 до 10 блокад с каждой стороны, чередуя). Новокаиновая блокада является неспецифическим патогенетическим методом лечения, по эффективности превосходящим традиционные методы терапии, поскольку она направлена на разрыв порочного рефлекторного кортико-виецерального круга, представляющего поток афферентных и эфферентных импульсов, вызванных сильным раздражителем, приводящим к нарушению оптимальных взаимоотношений коры и подкорковых образований мозга.

В комплексном лечении ЧМТ и ее последствий приобретает значение применение классической акупунктуры. Как известно, она зарекомендовала себя как эффективный метод лечения заболеваний ВНС. Это обосновано воздействием рефлексотерапии на центры регуляции вегетативных функций.

Таким образом, комбинированный метод лечения ЧМТ (дегидратация, витаминотерапия, десенсибилизация), люмбальная пункция, оперативное вмешательство, последующая интенсивная медикаментозная терапия - позволяют излечить многих пострадавших и тем самым сократить их пребывание в стационаре и избежать инвалидизации.

В лечении сотрясения и ушибов мозга легкой и средней степени рекомендуется постельный режим от 5 до 14 дней (можно в домашних условиях). В первые часы травмы (как при сотрясении, так и при ушибе) 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата п/к. Дегидратация - 40% раствор глюкозы 20-40-60 мл в/в 5 -10-14 дней (кроме больных сахарным диабетом) или 10-15% раствор натрия хлорида 10-15-20 мл в/в 5-10 дней. Димедрол в таблетках по 0,02-0,05 г или в инъекциях - 1-2% раствор 2 мл (1-2-3 раза в день) в течение 3-5-10 дней. Назначаются анальгетики. При упорной головной боли, если низкое ликворном давление вводят в/в дистиллированную воду - 10, 15, 20 мл в течение 3-5-7 дней.

При тяжелом ушибе мозга с длительной утратой сознания рекомендуется на фоне обычной дегидратации назначать более сильные препараты. - 2 мл (до 4 мл) в/в с глюкозой или в/м 1-3 раза в сутки или раствор маннитола из расчета 1-1,5 г/кг - в среднем 30-60 г (имеется 18% ампулированный маннитол 20 мл), глицерин - 30-50% - 20 мл в/в или 30-60 мл внутрь 2-3 раза в день. Больной получает в/в жидкость и электролиты (5% раствор глюкозы до 500 мл, раствор Рингера-Локка 500 мл и физиологический раствор 500 мл с витаминами В, С), 50-100 ЕД кокарбоксилазы, белки (аминокровин и др.). При бессознательном состоянии на 2-3-и сутки больного кормят через зонд, введенный в желудок. Моча выводится при помощи катетера. При возбуждении рекомендуется 2,5% раствор аминазина 2 мл или 20% оксибутирата натрия 5-10-20 мл (при подозрении на внутричерепную гематому не рекомендуется, так как сглаживает очаговую симптоматику).

Во время лечения доктора наблюдают за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Назначения препаратов корригируются ежедневно в зависимости от течения травматической болезни.

Вследствие расстройства центральных механизмов регуляции при этой травме наблюдаются нарушения жизненно важных функций организма с последующим развитием расстройств нейрогуморальных взаимоотношений. Необходимы комплексные экстренные лечебно-диагностические мероприятия, направленные на выведение пострадавшего из шока, поддержание функции жизненно важных органов и систем организма, а также на устранение отека головного мозга.

Острая дыхательная недостаточность может быть вызвана обтурационным нарушением дыхания с тенденцией к быстрому прогрессированию, в то время как при центральном типе расстройства дыхания нарастание дыхательной недостаточности более медленное. В первом случае необходима санация верхних дыхательных путей, включая и ларингоскопию: могут быть применены интубация трахеи, раздельная катетеризация бронхов, бронхоскопия. Для профилактики рвоты и аспирации, особенно у тяжелых бессознательных больных, в желудок вводят зонд с аспирацией содержимого, а в дальнейшем используют его для питания.

Устранение аснирационно-обтурацноиного синдрома, применение продленной интубации и ИВЛ способствуют ликвидации респираторного ацидоза и гипоксии.

Инфузионную терапию проводят у всех больных с тяжелой ЧМТ с широким применением плазмозаменителей - низкомолекулярные коллоидные растворы, гемодез, реополиглюкин, желатиноль, полиглюкин, белковые препараты и глюкозосолевые растворы. В зависимости от состояния больного инфузионная терапия может ограничиваться введением 20-40% раствора глюкозы (20-40-60 мл) с витамином С и группы В, кокарбоксилазой. Для уменьшения объема мозговой ткани при внутричерепной гипертензии применяется дегидратационная терапия: лазикс 1-3 мг/кг в/в или в/м; затем таблетированные препараты - фуросемид, эуфиллин (детям 3-5 мл, взрослым 10 мл 2,4% раствора на глюкозе в/в); глицерин 1-1,5 г/кг внутривенно или внутрь. При нарастании симптомов могут быть назначены осмодиуретики: по 0,5-1 г/кг в/в в виде 20-30% раствора, маннитол 10-15% раствор в/в капельно от 200 до 400 мл. Для предупреждения венозного застоя в головном мозге и снижения внутричерепного давления также применяют ИВЛ с отрицательным давлением на выдохе, гипервентиляцию, возвышенное положение головы. Пострадавшим следует проводить антигистаминиую и нейролептическую терапию (димедрол, пипольфен, дроперидол, ГОМК и анальгетики).

Одним из методов лечения ЧМТ является хирургическое лечение . При тяжелой черепно-мозговой травме с длительной утратой сознания, с переломом основания черепа, с массивным подоболочечным кровоизлиянием применяют экстренное хирургическое вмешательство в первые часы - сутки нецелесообразно, за исключением картины четкой эпидуральной гематомы.

Профилактика Черепно-мозговой травмы у детей:

Специфическая профилактика не разработана.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Черепно-мозговая травма у детей:

Невролог

Нейрохирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Черепно-мозговой травмы у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Ребенок не сидит на месте. Он стремится везде успеть, все познать. Их чрезмерная двигательная активность и любознательность порой удивляет взрослого человека. Они могут бегать, прыгать, танцевать по несколько часов к ряду. Детям не всегда достает жизненного опыта, чтобы оценить опасность ситуации, и поэтому травмы у них не редкость. И одни из наиболее опасных – травмы головы и головного мозга. Признаки получения детьми такого рода травм не всегда становятся заметными сразу. Часто они скрывают от родителей ушиб или попросту не акцентируют на нем внимание. Зачастую травмы головы обходятся мелкими ссадинами, синяками и шишками, но иногда несут в себе серьезные последствия.

Для того чтобы понять степень тяжести травм головного мозга, которые могут возникнуть у детей, нужно более тщательно разобраться в их разновидностях, симптомах, способах лечения. Нередко родители принимают серьезный ушиб головы своего сына или дочери за легкий удар и не обращаются в больницу, тем самым подвергая опасности своих детей.

Закрытая черепно-мозговая травма у ребенка: основные признаки и последствия

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) может быть вызвана у детей путем падения, удара и даже резкой остановки при беге или, наоборот, неожиданного ускорения хода. Это объясняется их любознательностью, неусидчивостью, высокой двигательной активностью, а также отсутствием чувства опасности и боязни высоты. Стоит иметь в виду, что вес головы малышей относительно большой, поэтому чаще всего они падают именно вниз, даже не успев подставить руки. Свыше 90% ЧМТ у младенцев, получаются по причине невнимательности родителей. Отвернувшись всего на одну секунду, взрослый может упустить тот момент, когда малыш перевернулся с пеленального стола, упал с кровати или перекатился с дивана. Когда чадо становиться на ноги, травмы головного мозга вызывают не только падения с высоты его роста, но и с лестниц, веток деревьев, детских горок, так далее. В такой возрастной период закрытая черепно мозговая травма, случившаяся у ребенка, может быть незаметной для родителей – они об этом часто даже не подозревают. Иногда более взрослые дети сами утаивают от родителей травму, а бывает, даже не понимают того, что на самом деле с ними происходит. У детей дошкольного возраста травма головы может возникнуть даже при чрезмерном укачивании в автомобильном или железнодорожном транспорте. Следуя из вышеперечисленного, родители должны быть крайне внимательными к происходящим процессам в жизнедеятельности ребенка, чтобы вовремя обнаружить у него основные симптомы черепно-мозговой травмы.

К счастью, 90% травм мозга являются сотрясениями, которые достаточно редко несут за собой осложнения. Не стоит забывать, что головной мозг у взрослых людей и маленьких детей имеет существенные различия. Если взрослый человек испытывает при такой травме головную боль, минутную потерю сознания и даже амнезию, то признаки черепно-мозговой травмы часто малосимптомны у младенцев и немного заметны у ребенка школьного возраста. У самых маленьких можно заметить бледность кожи, отсутствие аппетита, беспокойство во сне или его отсутствие, срыгивание при кормлении. Здесь родитель должен быть предельно внимателен ко всем изменениям, происходящим с его чадом. Последствиями черепно-мозговой травмы у школьника или у ребенка 3-6 лет могут стать появление рвоты, повышенной потливости, скачки артериального давления, головная боль. Очень редко может наблюдаться посттравматическая слепота, которая длится от нескольких минут до нескольких часов, но потом пропадает сама по себе. Ее не стоит бояться и следует просто подождать. Детский организм устроен таким образом, что симптоматика может нарастать только по истечению некоторого времени, но не сразу после удара. Любая выявленная черепно-мозговая травма немедленно нуждается в лечении у детей, поэтому родителям срочно нужно обратиться к врачу.

Как определить сотрясение головного мозга у ребенка: как проявляются первые признаки

Сотрясение – это наиболее легкая травма головного мозга. В результате падения или удара по голове в головном мозге происходит нарушение микроциркуляции на уровне мелких сосудов. Возникает отек, который сдавливает ткани мозга. Если ребенок после травмы потерял сознание на какое-то время, это может свидетельствовать о наличии сотрясения головного мозга. После того как ребенок придет в себя, у него появляются такие симптомы, как головная боль, головокружение, тошнота, бледность. Еще один важный симптом - кратковременная потеря памяти. Последствия травмы сохраняются примерно в течение недели.

Основными симптомами сотрясения головного мозга у младенца и ребенка школьного возраста выступают, в первую очередь, тошнота, а также резкая слабость. Затем пострадавший становится более раздражительным, у него проявляется повышенная сонливость и усталость. Довольно редко в таком случае может возникнуть рвота или появление головной боли. Если у ребенка проявляются данные признаки сотрясения мозга, родителям лучше обратиться к невропатологу, травматологу или нейрохирургу. Специалист проведет осмотр, внимательно изучив все жалобы. При необходимости для постановки диагноза сотрясения мозга могут быть назначены дополнительные методы диагностики у ребенка. Для маленьких детей чаще всего таким способом становится нейросонография или же рентгенография. После выявленного у ребенка сотрясения мозга ему назначается лечение.

Что делать при сотрясении головного мозга у ребенка и последствия травмы

В домашних условиях самостоятельно можно обнаружить сотрясение мозга, исходя из вышеперечисленных симптомов у своего ребенка, но вот убедиться в отсутствии трещин черепа, смещений, кровоизлияний и назначить правильное лечение будет крайне сложно, а точнее, просто невозможно. Поэтому только врач подскажет, как определить сотрясение мозга и правильно диагностировать его у ребенка. Наверное, самым лучшим методом выявления травм черепа и повреждений мозга на сегодняшний день выступает компьютерная томография. Именно КТ более эффективна, а также распространена в медицинских учреждениях.

Как только у детей проявляются первые симптомы сотрясения головного мозга, родителям необходимо дать покой пострадавшему. При появлении кровотечения из раны, нужно срочным образом обработать ее и перебинтовать. Стоит помнить, что вылечить сотрясение мозга, возникшее у детей любого возраста можно только, начав с госпитализации. В условиях стационара могут быть предотвращены осложнения сотрясения мозга, последствиями которого у ребенка могут быть гематомы внутри черепа, отеки мозга. Такие осложнения проявляются крайне редко, также они являются признаками сотрясения головного мозга, которые можно обнаружить у своего ребенка. В больнице пострадавший имеет психоэмоциональный покой за счет отсутствия любого рода активности – ни социальной, ни двигательной. Срок пребывания в медицинском учреждении зачастую ограничивается 2-4 днями. После выписки на срок 1-2 недели ему запрещено заниматься спортом, вести активный образ жизни, а также проводить много времени за просмотром телевизора и за компьютером.

Основной принцип терапии – это покой и бдительный контроль специалистов, лечение медикаментами сотрясения головного мозга у детей также имеет место быть. Чтобы исключить образование отека, пациенту прописывают мочегонные средства в сочетании с калием. При наличии головных болей назначаются анальгетики, редко выписывают антигистаминные или успокаивающие препараты.

Если вовремя не обратиться к специалисту, то у ребенка могут быть достаточно серьезные последствия сотрясения головного мозга. К ним относятся частые головные боли, периодические позывы к рвоте, раздражительность от любимых игр, нарушения сна, заторможенная реакция при выполнении повседневных заданий, метеозависимость. Наиболее опасным последствием после этой травмы может быть возникновение посткоммоционного синдрома. Иногда он может проявиться лишь спустя несколько месяцев, а у кого-то даже через пару лет. Он выражается резкой головной болью, внезапным головокружением и ухудшением зрения. Лечение данного симптома не имеет смысла. Чаще всего дети со временем просто привыкают к этим изменениям.

Вышеописанные последствия после сотрясения мозга, которые проявляются у ребенка уже после наступления травмы, ошибочно родители принимают за первые признаки сотрясения мозга, произошедшего у ребенка, поэтому очень важно не путать их, чтобы не опоздать с постановкой диагноза. Взрослым необходимо быть внимательными к состоянию здоровья и общему самочувствию своего чада. Для этого важно знать, как именно проявляется сотрясение мозга и его первые симптомы у ребенка. Если родители задержались с обращением к врачу, то пострадавшему могут быть назначены ноотропные препараты или специальные витамины.

Подведя итог, важно отметить, что сотрясения головного мозга встречаются у детей довольно часто. В основном, они не представляют опасности для дальнейшего развития, но врачебная диагностика и правильное лечение здесь необходимы для исключения негативных последствий, особенно, если полученное сотрясение происходит не впервые. Если у родителей возникает паника – они не знают, что делать при выявлении сотрясения мозга у их ребенка. Нужно обеспечить покой пострадавшему, вызвать врача или же самим обратиться в ближайшую больницу. Далее за лечение детей принимаются врачи, а родным необходимо лишь обеспечить спокойный образ жизни пострадавшему в течении как минимум недели.

Ушиб головного мозга у ребенка: основные симптомы, лечение и последствия

Ушиб головного мозга - более серьезная травма. Часто ушибом еще называют контузию. Главным симптомом данной черепно-мозговой травмы является потеря сознания. Бывает легкой, среднетяжелой и тяжелой степени. При легком ушибе симптомы повреждения головного мозга схожи с сотрясением, но возможны сопутствующие трещины и даже мелкие переломы костей черепа. При этой травме ребенок находится без сознания обычно более получаса. После восстановления сознания наблюдается затруднение в движениях конечностей. При среднетяжелом ушибе головного мозга ребенок без сознания может находиться до нескольких часов. Симптомы нарушения функции центральной нервной системы более тяжелые. Тяжелый ушиб характеризуется резко выраженными признаками неврологических нарушений. Ребенок может находиться без сознания до нескольких суток. Возможны переломы костей черепа, наиболее тяжелые из которых открытые. Ушиб головного мозга сопровождается кровоизлиянием в пространство под мозговыми оболочками. Большое значение для выявления степени тяжести
ушиба головного мозга у маленького ребенка имеет место удара – лоб, центральные извилины, виски, теменная область, затылок или же основание мозга. Именно от этого зависят и нижеперечисленные симптомы.

Родителям, в первую очередь, необходимо обработать рану, если она кровоточит или же приложить лед к месту гематомы. Но как быть, если на месте ушиба мозга повреждения у ребенка не обнаружены. В таком случае взрослым нужно проявить повышенную внимательность к поведению своего малыша. Исходя из симптомов, можно определить наличие ушиба и как можно быстрее вызвать скорую помощь.

При ударе лобной доли у ребенка основными симптомами ушиба мозга могут выступать тошнота, рвота, бледность кожи лица, расширение зрачков, заторможенность речи, тяжесть дыхания. Часто может наблюдаться посинение губ, резкое увеличение шишки в месте удара, выступание крови из носа или ушей. Даже один из вышеперечисленных признаков является доказательством наличия ушиба и стать причиной вызова неотложки.

Если же пострадавший ударился затылком, то к перечисленным симптомам могут добавиться нарушение памяти, двоение в глазах (зрительные галлюцинации) и онемение конечностей. При ударе области извилин у детей тревожными симптомами ушиба головного мозга являются утрата рефлексов и появление судороги. Когда областью поражения становятся виски, могут возникнуть слуховые галлюцинации и расстройства письма. Ушибы темечка очень тяжело определить, особенно это касается младенцев, так как они проявляются тактильными расстройствами и уменьшением чувствительности. Ушибы основания мозга зачастую сопровождаются переломами костей черепа.

Сотрясение или ушиб в первое время очень сложно диагностировать, а потому обязательной является консультация со специалистом. Метод лечения ушиба существенно отличается от лечения сотрясения. Пострадавшему необходима экстренная медицинская помощь. В любом случае следует вызвать врача либо доставить ребенка в травмпункт. При переломах костей черепа или повреждениях мягких тканей надо наложить на голову стерильную бинтовую повязку, приложить пузырь со льдом к голове. Давать ребенку какие-либо лекарственные препараты не рекомендуется. Оценив степень тяжести травмы, врач решает вопрос о возможной немедленной госпитализации в отделение реанимации. При легких травмах головного мозга предписывают покой и постельный режим, а также наблюдение участкового врача. Назначают обезболивающие, успокаивающие средства, а также противорвотные. В тяжелых случаях показана срочная госпитализация со всем комплексом мер по реанимации пострадавшего ребенка. В дальнейшем врач назначает восстановительное лечение в зависимости от прогноза.

Чтобы определить степень повреждения у ребенка и назначить должное лечение ушиба мозга, нужно оценить состояние его дыхательной и сердечнососудистой системы и произвести неврологическое обследование. Наиболее распространенными способами для постановки диагноза являются компьютерная томография, а также магнитно-резонансное обследование. Далее, в зависимости от степени тяжести ушиба, лечение может происходить двумя способами – хирургическим и терапевтическим. Первый применяется при необходимости удалить физический фактор сдавливания мозговой ткани (гематомы, костные отломки, кровоизлияния), который выполняется путем костно-пластической трепанации. Терапевтический метод – это медикаментозное лечение для устранения повышенной внутричерепной гипертензии. Нельзя забывать о профилактике, чтобы не дать возможности образоваться отеку головного мозга. Если же отек все же случился, врачи вводят гипертонические растворы в кровь или же для более длительного эффекта применяют диуретические средства. Сроки лечения колеблются от 1 до 12 месяцев, это зависит от тяжести ушиба. В таком случае рекомендовано минимум три недели соблюдение постельного режима.

Последствия ушиба головного мозга могут длиться у детей при хорошем исходе от 15 до 20 дней. Часто они подразделяются на внутричерепные и внечерепные. Самыми опасными являются внутричерепные – менингиты, абсцесс и энцефалиты, проявляющиеся даже по истечению трех месяцев после произошедшей травмы. Внечерепные последствия у ребенка при ушибе головного мозга – это астенический синдром (повышенная усталость, раздражительность, замкнутость), резкое повышение или понижение артериального давления, нарушение работы печени и почек, а также пневмония. Очень редко случается возникновение эпилепсии у пострадавших, такое бывает у 10-20% детей и может проявиться лишь спустя 1,5 года. К счастью, детские физиологические особенности не дают развиваться последствиям высокой степени тяжести при ушибах мозга, но это вовсе не значит, что лечением можно пренебречь. Любой удар головы требует внимательного отношения взрослых к пострадавшему, его госпитализации и безукоризненного выполнения указаний врача.

Нужно помнить, что полученная травма головы, особенно если речь идет о младенце, является необходимостью обращения к врачу. Самостоятельно вылечить ушиб дома невозможно, так как такая травма головы чревата тяжелыми последствиями.

Статья прочитана 8 263 раз(a).