Особенность клинической картины дивертикула Меккеля у детей: симптоматика и направления диагностики. Дивертикул Меккеля: этиология, симптоматика и способы лечения Дивертикул меккеля диета после операции

а) Показания для операции при дивертикуле Меккеля :
- Плановые : при установлении диагноза, учитывая, что осложнения этого забоевания возникают в 40% случаев.
- Противопоказания : распространенный перитонит; нет противопоказаний при осложненных дивертикулах.
- Альтернативные операции : лапароскопическое удаление.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: обычно случайная интраоперационная находка, показано рентгеновское исследование с двойным контрастированием; в редких случаях ангиография, сцинтиграфия (так называемое сканирование на дивертикул Меккля).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Клинические острые симптомы со стороны середины или правой половины брюшной полости могут быть признаками дивертикула Меккля (1-2% случаев от общей численности населения)
- Расхождение шва
- Перитонит

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при дивертикуле Меккеля . Обычно срединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Скелетизация дивертикула
- Определение края резекции
- Удаление дивертикула
- Обшивание линии аппаратного шва
- Подтверждение ширины просвета

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Дивертикул локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, приблизительно на 1 метр проксимальнее илеоцекального клапана (частота до 4% случаев).
- Дивертикулы Меккля всегда располагаются на противобрыжеечном крае
- Собственная брыжейка дивертикула перевязывается отдельно
- Также возможно иссечение с помощью сшивающего аппарата (3,5 мм)
- Закрытие швами всегда выполняется перпендикулярно продольной оси кишки.

и) Меры при специфических осложнениях . При очень широких дивертикулах показана резекция короткого сегмента с анастомозом «конец в конец».

к) Послеоперационный уход :
- Медицинский уход: зависит от общей ситуации. В случае удаления только дивертикула, извлеките назогастральный зонд на 1-2 день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости со 2-го дня; твердая пища с 4-го послеоперационного дня, если выслушиваются хорошие перистальтические шумы.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при дивертикуле Меккеля :
1. Скелетизация дивертикула
2. Определение края резекции
3. Удаление дивертикула
4. Обшивание линии аппаратного шва
5. Подтверждение ширины просвета

1. Скелетизация дивертикула . Дивертикул Меккеля - относительно частая случайная находка при лапаротомии, однако он редко является причиной самостоятельного заболевания. Интраоперационное обнаружение -достаточное основание для его удаления, учитывая, что осложнения, такие как перфорация или кровотечение, возникают в долгосрочной перспективе относительно часто, а их дифференциальная диагностика, возможно, будет трудна.

Резекция дивертикула Меккеля начинается со скелетизации его собственной брыжейки. Брыжейка пересекает боковую стену кишки и кровоснабжает только дивертикул Меккеля. Под нее подводится зажим Оверхольта, и она пересекается между лигатурами.

2. Определение края резекции . Край резекции должен проходить близко к брыжеечному краю , куда накладываются швы-держалки, чтобы растянуть кишку в поперечном направлении.

3. Удаление дивертикула . Дивертикул Меккеля иссекается между швами-держалками. Иссечение можно выполнить сшивающим аппаратом ТА-30 или открытым способом. Для открытой процедуры используются отдельные швы (3-0 PGA), хотя скобочная техника проще. После срабатывания сшивающего устройства избыточный край кишки отсекается скальпелем вдоль линии скобок. Чтобы избежать сужения просвета тощей кишки, выбирается поперечное направление резекции.

4. Обшивание линии аппаратного шва . Линия аппаратного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA). Эта линия швов не обязательна, но авторы используют ее для достижения полноценного гемостаза.

5. Подтверждение ширины просвета . После завершения линии шва ширина просвета проверяется большим и указательным пальцами.

– врожденная аномалия подвздошной кишки, возникающая в результате нарушения облитерации проксимальной части желточного протока. Дивертикул Меккеля у детей опасен своими осложнениями: кровотечениями, кишечной не­проходимостью, воспалением, перфорацией, ущемлением, опухолевыми процессами. С целью диагностики дивертикула Меккеля у детей проводится рентгенография тонкого кишечника с бариевой взвесью, сцинтиграфия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопия. Осложненные случая дивертикула Меккеля у детей требуют хирургической тактики – резекции дивертикула или участка кишки.

Общие сведения

Дивертикул Меккеля у детей – порок развития тонкого кишечника, представляющий собой патологическое мешковидное выпячивание в нижней трети подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля входит в число наиболее частых врожденных аномалий ЖКТ, выявляемых у 2-3% детей, чаще у мальчиков. В половине случаев манифестация клинических проявлений развивается у детей до 10 лет, в остальных - в возрасте до 30 лет. Дивертикул Меккеля у детей является довольно коварной патологией: он трудно диагностируется, может иметь бессимптомное течение на протяжении всей жизни либо заявлять о себе клиникой острого живота уже в раннем детском возрасте. Совершенствование диагностических и лечебных алгоритмов при дивертикуле Меккеля у детей является актуальной задачей детской абдоминальной хирургии и педиатрии в целом.

Причины дивертикула Меккеля у детей

Дивертикул Меккеля у детей является эмбриональным пороком, т. е. формируется в процессе внутриутробного развития.

В первые месяцы развития плода функционирует эмбриональный желточный проток, входящий в состав пупочного канатика и соединяющий терминальную часть подвздошной кишки с желточным мешком. На 3-5 месяце эмбрионального развития в норме происходит облитерация желточного протока и его атрофия. В случае неполной облитерации и сохранения желчного протока к моменту рождения ребенка в том или ином виде различают следующие виды аномалий: неполные и полные свищи пупка, энтерокистома, дивертикул Меккеля.

В большинстве случаев дивертикул Меккеля у детей формируется в нижней трети подвздошной кишки на расстоянии 60-80 см от илеоцекального (подвздошно-слепокишечного) угла. Обычно дивертикул имеет длину около 3-4 см, форму конуса или цилиндра, располагается на противоположной брыжейке стенке подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля у детей относится к истинным дивертикулам, поскольку его стенка полностью повторяет морфологическое строение стенки подвздошной кишки. Однако в составе стенки дивертикула часто обнаруживается эктопированная слизистая желудка, способная вырабатывать соляную кислоту, или ткань поджелудочной железы. Наличие эктопического железистого эпителия желудка в дивертикуле Меккеля у детей служит причиной изъязвления его стенки и желудочно-кишечного кровотечения .

Дивертикул Меккеля у детей часто сочетается с атрезией пищевода , атрезией заднего прохода и прямой кишки , омфалоцеле , болезнью Крона .

Симптомы дивертикула Меккеля у детей

Неосложненный дивертикул Меккеля у детей протекает бессимптомно и может являться случайно находкой при проведении лапаротомии по поводу другого заболевания либо так и не быть распознанным. Клиническая манифестация дивертикула Меккеля у детей обычно связана с развитием осложнений: кишечного кровотечения, воспаления (дивертикулита), кишечной непроходимости (инвагинации, странгуляции), опухолей.

Кровотечение из пептической язвы, как самое частое осложнение дивертикула Меккеля у детей, может быть острым, обильным или хроническим, скрытым. Признаком кишечного кровотечения при дивертикуле Меккеля у детей служат дегтеобразный, черный стул. Кровотечение сопровождается общей слабостью, головокружением, тахикардией , бледностью, клинико-лабораторными признаками постгеморрагической анемии . В отличие от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при осложненном дивертикуле Меккеля у детей никогда не бывает рвоты «кофейной гущей».

Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у детей, сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, нарастающей интоксикацией. Непроходимость может быть вызвана инвагинацией , перекрутом петель подвздошной кишки вокруг дивертикула, ущемлением кишечных петель.

Иногда у детей происходит ущемление дивертикула Меккеля в грыжевом мешке паховой или бедренной грыжи (грыжа Литре). Пари ущемлении грыжи возникает резкая боль, напряжение и невправляемость грыжевого выпячивания, отсутствие симптома кашлевого толчка.

Реже, чем другие осложнения, у детей встречаются опухоли дивертикула Меккеля, как доброкачественные (гамартомы, миомы, липомы), так и злокачественные (аденокарциномы, карциноид). Клинические проявления опухолей дивертикула Меккеля у детей могут быть связаны с кишечной непроходимостью, перфорацией стенки, кровотечением.

Диагностика дивертикула Меккеля у детей

Дооперационный диагноз дивертикула Меккеля у детей устанавливается менее чем в 10% случаев. При физикальном обследовании обычно определяются признаки мышечного напряжения, локальной болезненности, раздражения брюшины. Из лабораторных исследований наиболее важными являются клинический и биохимический анализ крови, кал на скрытую кровь.

При подозрении на кишечную непроходимость выполняется обзорная рентгенография брюшной полости , иссечение дивертикула тонкой кишки (дивертикулэктомия) либо сегментарная резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец. В детской хирургии предпочтение отдается эндоскопической резекции тонкой кишки.

Методом выбора лечения дивертикулита у детей служит консервативная медикаментозная терапия: инфузии антибиотиков, инъекции противовоспалительных препаратов. При рецидивирующем характере воспаления дивертикула Меккеля у детей решается вопрос о резекции дивертикула.

При развитии перитонита, кроме резекции тонкой кишки, необходимо проведение дренирования и санации брюшной полости, назначение массивной антибиотикотерапии, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

Прогноз дивертикула Меккеля у детей

В 95% случаев дивертикул Меккеля остается бессимптомным в течение всей жизни; осложнения дивертикула Меккеля развиваются лишь у 4-5% детей.

При осложненном течении дивертикула Меккеля у детей на исход заболевания влияет своевременность госпитализации и хирургического лечения. Риск хирургических осложнений невысок, однако иногда возможно развитие послеоперационной

Механизм кровотечения из дивертикула Меккеля связан с его пеп­тическим изъязвлением из-за секреции соляной кислоты клетка­ми эктопированной слизистой оболочки желудка. Подвздошная кишка в отличие от желудка не способна ослаблять действие соля­ной кислоты, что приводит к изъязвлению. Типичная локализация таких язв в основании дивертикула на границе эктопированной слизистой оболочки желудка и нормальной слизистой оболочки подвздошной кишки.

Является по частоте вторым ослож­нением дивертикула Меккеля:

• кишок, обусловленная дивертикулом Меккеля, проявляется у детей первых лет жизни многократной рвотой, приступообразными болями в животе, кровянистыми выделе­ниями из прямой кишки, пальпируемым опухолевидным обра­зованием в брюшной полости;
• кишечная непроходимость, вызванная заворотом, клинически протекает наиболее тяжело и характеризуется внезапными при­ступообразными болями в животе. Интенсивность болей в жи­воте такая, что у ребенка может быть шокоподобное состояние;
• странгуляционный вид кишечной непроходимости, вызванный персистирующими сосудистыми или желточными остатками, также клинически характеризуется приступообразными болями в животе, многократной рвотой, которая может быть каловой при прогрессировании заболевания.

Дивертикулит Меккеля у детей клинически аналогичен острому . Воспаление дивертикула Меккеля развивается вследствие дли­тельной задержки его содержимого или обструкции его просве­та. Не исключается пептическая природа воспаления вследствие изъязвления оболочки желудка. Возможно, причиной воспаления дивертикула служит его частичный или полный перекрут с нару­шением кровоснабжения и вторичным воспалением.

Перфорация дивертикула Меккеля может быть вызвана прогрессированием воспаления в нем, изъязвлением эктопированной слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина перфорации дивертикула Меккеля аналогична для перфорации любого полого органа и характеризуется симптомами генерализованного перитонита.

Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко, с частотой от 0,5 до 1,9 %. Они могут быть доброкачественными ( , нейромышечная и сосудистая гамартома) и злокачественными ( , аденокарцинома). Карциноид дивертикула Меккеля клинически аналогичен аппен­дикулярному карциноиду. Однако иммунофенотипически и био­логически он ближе к тонкокишечному карциноиду, который имеет более высокую степень метастатической активности, чем . Клиническая манифестация опухолей дивертикула Меккеля самая разнообразная. Они могут проявляться симптомами перфорации полого органа, кровотече­нием, кишечной непроходимостью.

Диагностика дивертикула Меккеля у детей

Золотым стандартом в диагностике дивертикула Меккеля, ослож­ненного кровотечением, можно считать сцинтиграфию с исполь­зованием изотопов (технеций пертехнетат). Высокая диагностическая чувствительность этого метода основана на том, что у 95 % пациентов кровоточащий дивертикул содержит в себе эктопированную слизистую оболочку желудка, способную накап­ливать изотоп. Б норме высокая концентрация изотопа определя­ется в желудке и мочевом пузыре. Положительное заключение о диагнозе делается в случае накопления изотопа помимо указанных органов. Наиболее часто накопление радионуклида при диверти­куле отмечается в правом нижнем квадранте живота. Диагности­ческую точность сцинтиграфии можно повысить использованием пентагастрина, способною усиливать поглотительную способ­ность слизистой оболочки желудка, или глюкагона для торможе­ния перистальтики кишечника и задержки изотопа в дивертикуле.

Следующим этапом в диагностике кровоточащего дивертикула Меккеля у детей служит лапароскопия, особенно при отрицательных заключениях сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении.

При дивертикуле Меккеля оказывается полезным у 50 % детей с диверти­кулитом.

Лечение дивертикула Меккеля у детей

Хирургическое удаление дивертикула Меккеля служит методом выбора в лечении осложненных форм. Однако есть противоречия в тактике лечения при случайном обнаружении диверти­кула во время по поводу других операций.

Существует мнение, что дивертикул Меккеля должен быть удален во всех случаях при его осложнении. При осложненных формах острого ап­пендицита случайно обнаруженный дивертикул Меккеля должен быть оставлен, тогда как при неосложненных формах интактный дивертикул должен быть удален.

Резекция осложненного дивертикула Меккеля у взрослых пациентов сопровождается в 0,2 % случаев осложнениями и в 0,04 % - летально­стью. Тогда как при резекции случайно обнаруженного неосложненного дивертикула частота осложнений составляет 4,6 %, а частота летально­сти - 0,2 %.

Хирургическое лечение по поводу дивертикула Меккеля у детей заключает­ся в его резекции (дивертикулэктомия) или в резекции части подвздош­ной кишки вместе с дивертикулом и последующим энтероанастомозом. Операция может быть выполнена лапаротомным доступом или лапароскопически.

При выборе метода хирургического лечения следует помнить о том, что существует опасность оставления участков эктопированной слизи­стой оболочки желудка или в случаях кровотечения - сохранения изъ­язвленных тканей на брыжеечном крае кишки. Например, короткий дивертикул длиной менее 2 см всегда имеет более обширное распро­странение эктопированной слизистой оболочки желудка, с поражением всего дивертикула и его основания (до 60 % всех случаев). Это обстоятельство может ограничивать применение лапа­роскопии в резекции дивертикула Меккеля.

Несомненно, лапароскопия служит минимально инвазивным мето­дом в диагностике и лечении дивертикула Меккеля у детей. Длинный диверти­кул на узком основании может быть удален с использованием метода . Однако короткие дивертикулы с широким основанием целесообразно резецировать в пределах неизме­ненных участков подвздошной кишки с последующим энтероанастомо­зом по типу конец в конец.

Наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта является Меккелев дивертикул - мешковидное образование, описанное немецким анатомом Иоганном Фридрихом Меккелем.

Располагается чаще всего в зоне пограничных (дистальных) 50 см подвздошной кишки, переходящей в толстый кишечник через илеоцекальный угол. Дивертикул Меккеля может не проявляться, но при воспалении вызывает клиническую симптоматику неотличимую от приступа аппендицита.

Распространенность патологии

Разные авторы ссылаются на распространенность среди населения от 1 до 4%. У мужчин патология выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин, а осложненное течение диагностируется в 5 раз чаще. В половине случаев регистрируется дивертикул Меккеля у детей младше 10 лет. Другие 50% приходятся на молодых людей до 30 лет. Передачи по наследству не выявлено. В 12% отмечаются комбинации с различными аномалиями врожденного характера.

Механизм образования

Эмбрион человека в первом триместре беременности имеет два протока:

• желточный - по нему поступает питание, связывает кишку с желточным мешком;
• мочевой - служит для вывода мочи в околоплодные воды.

К пятому месяцу жизни приспособления становятся ненужными и атрофируются. Из желточного образуется связка на внутренней стороне брюшины. Заслуга И. Ф. Меккеля состоит в установлении связи дивертикула с сохранившимся незаращенным желточным протоком.

Таким же образом возможно образование свищей пупка и энтерокистомы

В отличие от приобретенного дивертикула, который состоит только из мукозной ткани и расположен со стороны брыжейки, настоящий (врожденный) имеет все слои кишечной стенки и всегда отходит от кишки с противоположной от брыжейки стороны.

До настоящего времени действительны описанные автором анатомические особенности дивертикула тонкой кишки:

• он не может быть множественным, постоянно является единичным образованием;
• сочетается с другими пороками и врожденными нарушениями;
• встречается не только у человека, но и у животных, имеющих желточный мешок;
• степень незаращения протока может быть частичной или полной, это определяет величину полости дивертикула со стороны кишечника.

Длина дивертикула колеблется от небольшого выпячивания в 1 см, до «полой трубки» в 26 см. Чаще наблюдаются 2–3 см. По толщине дивертикул сравним с пальцем, форма цилиндрическая или переходящая в конус, бывает плоской в виде шнура. Основание дивертикула лежит в 40–50 см от илеоцекального угла. Он может припаиваться концом к петлям кишечника, брыжейке, стенке брюшины. Поэтому является причиной кишечной непроходимости.

Гистологическое строение стенки подтверждает наличие всех слоев кишечной стенки, что относит дивертикул Меккеля к истинным формированиям. Выявлена возможность попадания во внутреннюю часть железистой ткани желудка, вырабатывающей соляную кислоту, клеток поджелудочной железы. Этот механизм образует основу таких тяжелых последствий, как «саморазъедание» стенки и кишечное кровотечение .

В американских учебниках по хирургии для запоминания особенностей приводится «правило двоек»: длина 2 дюйма, расстояние 2 фута от илеоцекального угла, проявляется чаще в возрасте 2 года, у мужчин распространение в 2 раза чаще, поражено 2% населения.

Дивертикул Меккеля вклинивается (на схеме заштрихован) вглубь кишки и способствует образованию непроходимости

Течение патологии у детей и взрослых

У 95% людей дивертикул Меккеля не дает каких-либо симптомов. Его обнаруживают случайно при обследовании или операциях на брюшной полости, проводимых по поводу другой патологии. Клинические признаки проявляются только при развитии осложнений.

К наиболее встречаемым последствиям дивертикула Меккеля у маленьких пациентов относятся:

• язва дивертикулярного мешка с кровотечением или возможным разрывом (43% случаев);
• непроходимость кишечника, вызванная перекручиванием тяжа, заворотом во внутреннее пространство (25,3%);
• воспаление (дивертикулит 14%);
• образование грыж (11%);
• формирование пупочной фистулы в виде свища (3,4%);
• опухоли кишечника (3%).

Изъязвление возникает в зоне, где находятся «островки» ткани из слизистой оболочки желудка. Здесь самое уязвимое место для развития массивного кровотечения. Оно появляется на фоне полного здоровья внезапно. С калом выделяется темная кровь без сгустков.

Может быть обильным или повторяться каждые 3–4 месяца малыми порциями. У пациента развивается анемия с бледностью, тахикардией, склонностью к обморочным состояниям. Отличительным признаком от других кровотечений из желудка и кишечника считается отсутствие рвоты с кровью.

У взрослых людей чаще возникают следующие осложнения:

• Острая форма дивертикулита - начало очень похоже на приступ аппендицита (боли в животе, тошнота, повышается температура, обнаруживают в крови лейкоцитоз). Отличить без операции невозможно. Поэтому правилом для хирургов является обязательный осмотр 100 см подвздошной кишки от илеоцекального угла, если выявлен неизмененный аппендикулярный отросток.
• Кишечная непроходимость - вызывается инвагинацией (вдавлением друг в друга соседних участков), ущемлением спайками вокруг дивертикула, перекрутом кишечной петли. Симптомы не вызывают сомнений: внезапный приступ боли в животе, повторяющаяся рвота, возможно кишечное кровотечение. В ходе операции производится дезинвагинация (выведение наружу вдавленного отдела), иссечение спаек и дивертикула. При хроническом дивертикулите спаечный процесс развивается постепенно, симптомы кишечной непроходимости нарастают медленно, начинаются с частичного препятствия продвижению каловых масс, затем наступает полное перекрытие просвета кишечника.
• Прободение стенки дивертикула с выходом содержимого в полость брюшины и развитием перитонита - обычно следует за воспалением и язвой. Менее частый вариант - образование и разрыв пролежня твердыми каловыми массами, инородным телом. В редких случаях причиной прободения являются проглоченные рыбные кости.
• Злокачественное образование - вырастает из участков перехода эпителия слизистой желудка.

У пациентов возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.

Как выявляют дивертикул Меккеля и дифференциальная диагностика

Основной метод, позволяющий увидеть дивертикул тощей кишки - рентгенологическое контрастирующее исследование с предварительным приемом раствора сульфата бария. Заполнение кишечника показывает дополнительное выбухающее образование, связанное с просветом кишки.

Лучше всего видны дивертикулы крупных размеров

УЗИ применяется в качестве вспомогательного метода. Он помогает зарегистрировать осложнения патологии, сам дивертикул виден редко. Метод радиоизотопной сцинтиграфии с технецием еще называют «меккелево сканирование». Выявляет дивертикул и участки желудочного эпителия (технеций отличается сродством к париетальным клеткам желудка).

Врачи отмечают значительную чувствительность способа в диагностике у детей, вероятность выявления доходит до 100%, у взрослых ниже. Возможны ошибочные заключения: ложноположительные (15%) и ложноотрицательные (25%). В случаях неясного источника продолжающегося кровотечения связь с дивертикулом Меккеля можно установить контрастированием сосудистого русла (артериографией).

Дифференциальный диагноз течения дивертикула Меккеля проводят со всеми случаями заболеваний, вызывающих синдром рецидивирующей абдоминальной боли. Так, в хирургии называют неясные повторяющиеся приступы болей в животе, сопровождающие функциональные или органические (иногда психические) расстройства.

Из органической патологии следует исключить:

• врожденные пороки органов мочевыделения, инфекцию почек;
• воспалительные процессы органов малого таза (аднексит, эндометриоз, кисту яичника у женщин, простатит у мужчин);
• грыжи диафрагмы, передней брюшной стенки, паховой области;
• гепатит, холецистопанкреатит;
• болезнь Крона;
• неспецифический язвенный колит;
• спаечную болезнь кишечника;
• аппендицит с хроническим течением;
• интоксикацию солями свинца;
• разные анемии и геморрагический васкулит.

У детей подобные боли возможны при пищевой аллергии, лактозной недостаточности. Каждое заболевание потребует дополнительных наиболее специфичных способов исследования.

Значение лапароскопического метода диагностики дивертикула Меккеля

Перечень заболеваний, имеющих схожие симптомы с дивертикулом Меккеля, указывает, что болезнь требует более информативных методик диагностики. Одним из таковых стала лапароскопическая (с помощью небольшого разреза в брюшную полость вводится зонд с оптической системой и осматривается брюшная полость).

Современные аппараты позволяют не только диагностировать, но и проводить лечение. При лапароскопии дивертикул выявляют по классическим признакам, отношению к брыжейке, наличию своего питающего сосуда. Рядом может располагаться остаток тонкого фиброзного тяжа, направляющийся к зоне пупочного кольца.

Осложненный дивертикул отличается признаками воспаления, наличием язвы, кровотечением, припаиванием кишечных петель к передней брюшной стенке, выраженной деформацией, истончением.

В ходе лапароскопической ревизии большое значение придается поиску дивертикула по видимым косвенным признакам осложнений. При непроходимости он погружается во внутрь кишки и не виден.

Лапароскопия - один из методов диагностики

Проводится осмотр кишки от илеоцекального угла. Важен цвет (в случае кровотечения становится синюшно-багровым из-за наличия в просвете крови), сократительная способность, ход сосудистой сети.
Хирурги сравнивают необходимую внимательность и осторожность способа лапароскопической ревизии с обследованием брюшины при огнестрельных ранениях.

Способы лечения

Специалисты считают, что при бессимптомном течении дивертикул трогать не следует. Пациенту рекомендуется соблюдение диеты с обязательным включением овощей и фруктов, но исключением продуктов, способствующих усиленному газообразованию (бобовые, грибы, капуста). Потребуется регулярное контрольное обследование для выявления ранней стадии осложнений.

При наличии болей и воспалительного процесса назначаются антибактериальные препараты внутримышечно и внутривенно. Единственным способом избавления от дивертикула Меккеля может быть его удаление хирургическим путем. Показанием к операции являются:

• дивертикулит;
• наличие изъязвления;
• кишечная непроходимость, спровоцированная дивертикулом;
• свищи в области пупка.

Большинство хирургов сходится во мнении, что дивертикул следует удалить даже при отсутствии повреждений, если он выявлен случайно во время операции. Производится резекция (отсечение от кишки) дивертикула, затем стенка кишки ушивается. Если дивертикул Меккеля обнаружен во время лапароскопии и его состояние с окружающей основание областью кишечника оценивается как относительно удовлетворительное, возможно выполнение резекции лапароскопическим способом (эндоскопическая резекция).

Техника лапароскопической операции предусматривает три варианта удаления:

• современным сшивающим аппаратом (типа Endo-Gia-30 или другим);
• с помощью лигатуры, наложением петли на основание дивертикула, если его ширина не более 1,5 см;
• использованием в ушивании кишки двухрядного эндоскопического шва.

В ходе операции на брюшной полости (лапаротомии) хирург извлекает для осмотра подвздошную кишку с брыжейкой и дивертикулом. При небольшом диаметре просвета техника удаления аналогична аппендэктомии. Если же дивертикул широкий, лежит на собственной брыжейке, то ее перевязывают и отсекают, чтобы подойти к основанию дивертикула.

Рану на стенке кишки зашивают двухрядным швом, направленным поперек оси. Затем проводится ушивание брюшной полости и кожи. При наличии кишечной непроходимости возможно придется одновременно резецировать часть кишки с нежизнеспособными тканями. Если обнаруживают остатки пупочного жгута, то он тоже удаляется.

Оперативное лечение дает благоприятный прогноз в устранении признаков дивертикула Меккеля.

Осложнения регистрируются у 4–6% пациентов в виде послеоперационной кишечной непроходимости. Им потребуется дополнительное лечение. Выявление дивертикула Меккеля наиболее актуально у детей. Родители не должны пропускать без внимания жалобы ребенка на боли в животе. Необходимо показать малыша врачу и провести все назначенное обследование.

Дивертикул Меккеля или называют дивертикулом подвздошной кишки.

В результате патологии происходит патологическое нарушение обратного развития проксимального отдела тонкой кишки. Участок отвечает за движение желчи.

Найди ответ

Что собой представляет дивертикул Меккеля

По врачебному определению уже на первом этапе развития плода происходит функционирование желточного и мочевого протоков. Они составляют пупочный канатик и необходимы для получения питания плода и выведения мочи в околоплодные воды.

Через 5 месяцев должен формироваться процесс обратного развития протоков и закрепления их на внутренней поверхности брюшины.

Изменения в атрофии желточных протоков имеют разную степень локализации:

1. Полные или неполные свищи пупка.
2. Меккелев дивертикул.
3. Энтерокистома.

Врачи считают эту патологию распространенной, ведь почти у 3% жителей планеты поставлен этот диагноз. Риск отклонений ввиду таких нарушений наступает еще в раннем детстве около 50% всех случаев.


Видимые признаки заболевания начинают проявляться только к 30 годам. Мешковидное образование в подвздошной кишке на ее дистальном отрезке нужно лечить.

Гетеротопические тканевые составляющие желудка и поджелудочной железы могут вызывать серьезные сбои в организме, требующие срочного хирургического вмешательства.

Локализуется дивертикул Меккеля между кишечником и пупком.

Причины, клинические симптомы

Ведущей причиной патологии врачи называют отклонения в период эмбрионального развития. Не срастание желчного протока провоцирует образование выпячивания.

Дивертикул достигает размеров порядка 3-4 см. Напоминает форму конуса или цилиндра.

Симптоматические проявления этой болезни

Обнаружить бессимптомное течение дивертикула удается при обследовании больного по поводу других заболеваний:

• Атрезия пищевода или прямой кишки;
• Болезнь Крона.

Эти патологии часто сопровождают врожденную аномалию, приводящую к образованию дивертикула.

Вызвать процесс обострения может скопление пищи в дивертикуле.

Пациента начинают беспокоить симптомы:

• Болезненные ощущения;
• Вздутие живота;
• Лихорадка;
• Тошнота;
• Рвотные приступы;
• Расстройства стула;
• Общая слабость;
• Раздражительность.

Перечисленные признаки присутствуют не всегда. Долгое время дивертикул развивается без проявлений. Опасный процесс поражения может развиваться, провоцируя опасные состояния — перитонит и внутренние кровотечения.

Развитие приступа у взрослого человека

Врачи акцентируют внимание на том, что вызвать приступы могут разные факторы:

• Неправильное питание;
• Лишний вес;
• Недостаточное употребление жидкости;
• Малоподвижный образ жизни;
• Нарушение моторики пищеварительной системы и других органов.

Остановить прогрессирование заболевания можно при рациональном принципе образа жизни и питания. Не исключается важность противомикробного или хирургического лечения.

Признаки, указывающие на воспаление

Воспаление дивертикула Меккеля наблюдается в 10-20% случаев. Происходит это по причине застоя жидкости в мешковидном отростке.

Процесс вторичного инфицирования происходит при условии размножения патогенной микрофлоры.

Группу риска составляют взрослые в период после 40 лет. Главный симптом — это частые спастические боли в области пупка.

Ели воспаление длительное, велика вероятность образования кишечных спаек. Опасность этого состояния в том, что дивертикул в результате воспаления может разорваться, что вызовет перитонит.

Клиническая картина развития воспаления дивертикула аналогична приступу аппендицита.

Весь процесс протекает интенсивно и быстро распространяется на другие внутренние органы.

Пациент страдает от сильных болей, жалуется на затруднение дыхания и головную боль. Открывается рвота, постоянно тошнит. Повышается температура тела.

Никакие обезболивающие препараты не помогают блокировать болевой синдром. Острый приступ станет причиной потери сознания. Нужно срочно вызывать скорую помощь.

Диагностировать выпячивание — Меккелев дивертикул сложно без ярко выраженных осложнений.


Специалисты в диагностике используют несколько методов одновременно:

1. Анализ крови помогает определить уровень красных кровяных клеток. Низкий уровень подтверждает диагноз и свидетельствует о проблемах в дивертикуле при наличии крови в кале. Важным условием является мазок кала. Важен уровень гемоглобина, гематокрита.
2. Сканирование на основе технеция (радиоизотопное исследование) показано пациентам с подозрением на выпячивание мешочков в кишечнике. Метод направлен на диагностику дивертикулита, основан на введении в вену специального красящего вещества, технеция. Его активные компоненты собираются вокруг образования.
3. Ирригоскопия это рентгенологическое изучение толстой кишки с введением в кишку бария. Больному через клизму вводят 700-1000 мл средства, которое постепенно покрывает стенки кишки. Исследовании будут видны все пораженные или непроходимые участки.
4. Колоноскопия назначается пациентам, у которых отмечается сильное кровотечение и невозможно сканирование кишечника. Кишечник просматривается врачом с помощью медицинского зонда введением через анальное отверстие.
5. Эндоскопия позволяет выявить нарушения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. 2 этих обследования проводятся, как дополнение другого.
6. Лапароскопия относится к самым кардинальным, самым окончательным методам в диагностировании дивертикула. Она показана, когда ни один из перечисленных методов не принес результата.

Диагностические исследования являются эффективными только при строгом индивидуальном подходе и тщательном учете анамнеза истории болезни пациента.

Видео

Как проводится дифференциальная диагностика

Главным условием для эффективной дифференциальной диагностики является исключение других заболеваний со схожей клинической картиной.

Например, кишечное кровотечение может развиваться по причинам:

• Геморрагического капилляротоксикоза;
• Инвагинации кишечника;
• Новообразований в кишечнике;
• Болезней крови.

Используя метод исключения, заболевание можно быстро выявить.

Дивертикул сочетается с иными аномалиями развития:

• Пороком сердца;
• Пороками развития конечностей;
• Задержкой облитерации мочевого протока;
• Эмбриональной грыжей;
• Пороками развития внутренних органов.

Дифференциальная диагностика важна при кровотечении из желудочно-кишечного тракта и при непроходимости кишечника.

Консилиум врачей проводит диагностику, опираясь на изучение истории болезни больного, всех анализов и жалоб. Нужно тщательное внешнее обследование пациента и исключение раковых патологий.

Особенности консервативного лечения

Лекарственная терапия используется только для снятия некоторых симптомов дивертикула Меккеля в период острого воспаления.

Чаще лекарства назначают детям при условии, что заболевание проявилось впервые и не осложнено состояниями, опасными для жизни.

Специалисты, в виде экстренной помощи пациенту, назначают:

1. Антибактериальные препараты с целью купирования инфекции, которая может спровоцировать обострение заболевания.
2. Противовоспалительные лекарства помогают устранить болевой приступ и снизить симптомы воспаления.
3. Инфузионные и дезинтоксикационные средства показаны при развитии перитонита.

Рецидивирующий характер заболевания и отсутствие положительной тенденции при лекарственной терапии является показанием к хирургическому лечению.

В ситуации, когда дивертикул не осложнен сопутствующими патологиями, врачи советуют сделать акцент на улучшение питания. Это поможет в большей степени купировать развитие заболевания.

Важно соблюдение сбалансированного питания, употребление витаминов и микроэлементов и для нормального функционирования кишки.

Показано соблюдать лечебные особенности питания:

1. Продукты, включающие пищевые волокна, должны составлять основной рацион питания. Клетчатка находится в пророщенных зернах и отрубях. Можно добавлять ее в пищу и с растительными элементами, необходимо только учитывать о трудном переваривании отрубей.
2. Корректирование режима приема воды поможет улучшить усвоение грубых волокон и нормализовать общий водно-солевой баланс.
3. Показано исключить продукты, усиливающие процесс газообразования: бобовые, капусту, молоко, плоды фруктовых деревьев. Орешки и семечки запрещены для большинства пациентов. Врачи в назначении диеты при дивертикуле учитывают особенности и пищевые привычки каждого больного.
4. Для нормализации стула, при запорах нужно кушать сухофрукты и кисломолочные продукты. Нужно выпивать не менее 2 литров воды в течение дня.

Любые изменения в рационе питания должны проходить по принципу постепенности. Возможно появление побочных реакций такой диеты, вздутие живота и некоторая болезненность.

Есть следует чаще, до 8 раз в день, но маленькими порциями. Твердые продукты должны составлять минимальную часть.

Овощи нужно тушить или отваривать. Противопоказано переедание и употребление острой, жирной или копченой пищи.

Рацион грамотного питания при дивертикуле должен включать только полезные блюда:

• Молочные каши и диетические супы-пюре;
• Макаронные изделия, отруби и хлеб с отрубями;
• Кисломолочные продукты;
• Блюда из овощей и фруктов, пюре, муссы, желе, кисель.

Алкогольные, газированные напитки и кофе требуется исключить из меню. Важно ограничить сдобу и белый хлеб, твердые сырые овощи и морскую капусту. К тяжелой пище относится манная каша и грибы.

Раздельное питание при щадящем режиме может быстро восстановить деятельность желудочно-кишечного тракта. Это поможет остановить воспаление при дивертикуле.

Возможные осложнения в той области, где локализуется вырост

По медицинским исследованиям, дивертикул провоцирует осложнения опасные для жизни, в 6,4% случаев. Каждый из них требует хирургических манипуляций.


Обнаруженные стихийно, но требующие принятия кардинальных врачебных действий, осложнения бывают:

1. Кровотечения развиваются у 30% больных. Группу риска составляют дети до 2 лет и мужская половина человечества. Симптоматическая картина проявляется частичками крови в каловых массах различной интенсивности. При диагнозе Меккелев дивертикул кровотечение сопровождается болевым синдромом, анемией и общей слабостью.
2. Кишечная непроходимость беспокоит 20 % пациентов. Это осложнение невозможно диагностировать иным способом, кроме операции. При таких патологиях образуются опухоли. Признаки непроходимости проявляются запором, рвотой, болевыми приступами.
3. Перфорация дивертикула при воспалении в нем. Боли спастической локализации в области пупка развиваются постепенно, но стабильно. Состояние приводит к перитониту, что требует экстренного хирургического вмешательства.
4. Пупочная патология диагностируется у 10% пациентов. При проведении лапаротомии это осложнение обнаруживается как сопутствующее другим заболеваниям. Опасность этого состояния в большом риске развития грыжи или заворота кишок.
5. Неопластический процесс, или развитие новообразований наблюдается только у 5% больных. Характер опухоли определяется после проведения биопсии. От этих анализов зависит тактика всего лечения.

Как утверждают специалисты на основании исследований историй болезней пациентов, мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Это обусловлено множественными факторами, ведущие из которых — физиологические особенности и нормы поведения, образ жизни.

Резекция дивертикула у взрослых и особенности послеоперационного периода

Кардинальное хирургическое вмешательство показано в ситуации сложных клинических проявлений. Часто дивертикул обнаруживается при операции по другому поводу.

Желудочно-кишечное кровотечение прекращается спонтанно, если его нужно остановить, применяются методы. Дивертикул удаляется, пораженная кишка ушивается в поперечном направлении.

Некоторые хирурги используют сшивающий аппарат. Предварительно врач убеждается в том, что кровотечение образовалось в дивертикуле. Иногда это может происходить у его основания или в подвздошной кишке.

Сегментарная резекция участка кишки вместе с дивертикулом показана при кровотечении из самой кишки. Эти манипуляции дают отличный результат, и открытие вторичного кровотечения происходит в исключительных случаях.

Кишечная обструкция, спровоцированная инвагинацией, требует резекции дивертикула Меккеля с предварительной дезинвагинацией. Образование заворотов или внутренних грыж требует их ликвидации.

Осложненные сопутствующими патологиями хирургические вмешательства станут причиной спаек.

Развивается кишечная непроходимость и требуется проведение еще одной операции. Есть риск летального исхода в 10% этих случаев.

Самая большая сложность при выборе хирургической тактики лечения дивертикула состоит в том, что заболевание часто протекает бессимптомно. Клинические проявления снижаются с возрастом пациента.

Самый лучший период для проведения дезинвагинации — при первых признаках дивертикула. Своевременное лечение поможет облегчить послеоперационный период.