Особенности первичной хирургической обработки при ранах лица. Глава xxi первичная хирургическая обработка ран лица Особенности проведения пхо ран лица

Раной называют травматическое нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек (одновременно повреждаются и глубжележащие ткани). По механизму травмы различают раны резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, огнестрельные, укушенные. По состоянию краев раневого дефекта их подразделяют на линейные, лоскутные, рваные, скальпированные. Рана может быть поверхностной и глубокой, причем если раневой канал ведет в какую-либо полость тела, говорят о проникающем ранении. Раны могут быть одиночными и множественными.

В практике детского амбулаторного врача чаще приходится сталкиваться с ранениями, которые ребенок получает при ударе о твердый предмет, при падении, от шалостей с острым и режущим инструментом. Благодаря эластичности детской кожи и хорошо развитому подкожному жировому слою края ран у детей редко бывают рваными или размозженными, даже при ударах тупым предметом. Преимущественно приходится иметь дело с небольшими поверхностными кожными ранами, имеющими рваные края.

Симптомы ран

В первые часы после нанесения раны выявляется ряд характерных и присущих всем видам ран симптомов:

Зияние краев раны,
- боль,
- кровотечение.

Иногда страдает функция поврежденного органа. Каждый из перечисленных признаков проявляется с различной интенсивностью. Так, зияние колотой раны может быть небольшим и трудно различимым среди сгустков крови. Боль редко бывает сильной, но при ранении чувствительных зон и повреждении нерва она выражена значительно. Опасное кровотечение возникает при повреждении крупных венозных и артериальных стволов, но при поверхностных повреждениях кровотечение быстро останавливается после наложения слегка давящей повязки. У детей сосуды очень эластичны и легко спадаются, поэтому угрожающих жизни и здоровью кровотечений при обычной бытовой травме не бывает.

После каждого более или менее значительного ранения через несколько часов или на следующий день нередко отмечается повышение температуры тела в результате всасывания продуктов распада белков крови и тканей, а также вследствие начинающейся активной деятельности проникших в рану микроорганизмов. Дальнейшая картина в большей степени зависит от своевременности и правильности первой помощи, величины раны, степени ее инфицирования. При позднем обращении и развитии активной раневой инфекции начинают обнаруживаться местные симптомы воспалительной реакции, а также соответствующие изменения общего характера.

Врач травматологического пункта и хирург поликлиники должны тщательно выяснить причину и обстоятельства ранения, правильно оценить местные изменения и общее состояние потерпевшего.

Уяснение причин и обстоятельств травмы важно не только с юридической точки зрения. В ряде случаев хорошо собранный анамнез позволяет выявить моменты, решающим образом влияющие на дальнейшее лечение. Всегда надо помнить о возможных осложнениях при ранениях . Так, например, при колотых ранах в мягких тканях могут оставаться инородные тела (щепки, стекло, гвоздь и т. п.); небольшая точечная рана может проникать в одну из полостей - грудную, брюшную или в полость сустава; повреждение мягких тканей иногда сочетается с повреждением костей (открытый перелом).

При подозрении на осложненное ранение производят дополнительное рентгенологическое исследование на предмет выявления инородного тела, свободной жидкости или газа в полости, перелома костей конечности. Только полная уверенность в диагнозе неосложненного ранения позволит рационально решить вопрос об оставлении больного под амбулаторным наблюдением. В сомнительных случаях ребенка лучше госпитализировать.

Хирургическая обработка ран

Общепринятой в условиях мирного времени является ранняя хирургическая обработка раны , предусматривающая наложение первичного глухого шва. Лучшие результаты дает обработка, произведенная в первые 6-12 ч после ранения. Хирургическую обработку производят во всех случаях, когда нет к тому противопоказаний. Профилактическое введение противостолбнячного анатоксина или сыворотки производят в соответствии с инструкцией.

При хирургической обработке раны ребенка укладывают на стол и надежно фиксируют. Свежую рану прикрывают стерильной марлевой салфеткой. Кожу очищают от сгустков крови и протирают влажными шариками, смоченными перекисью водорода или 0,5 % раствором нашатырного спирта, раствором калия перманганата. Затем кожу осушают и обрабатывают 3 % йодной настойкой. Операционное поле обкладывают стерильным бельем, после чего приступают к выполнению местной анестезии 0,25% или 0,5% раствором новокаина.

Хирург производит ревизию раны, раздвигая края острыми крючками, удаляет сгустки крови, инородные тела и обрывки тканей, затем (исключая раны лица) острым скальпелем иссекает явно нежизнеспособные ткани, отступая на 0,2 - 0,5 см от края раны. Обработанную таким образом раневую поверхность тщательно оберегают от соприкосновения с инфицированными инструментами и удаленными тканями. Для этого рекомендуется менять скальпель, зажимы, перчатки по ходу операции. Обязательно ликвидируют все перемычки, карманы, производят тщательный гемостаз.

Выполнив хирургическую обработку, рану промывают раствором антибиотиков. Кожу еще раз обрабатывают йодной настойкой, и дефект закрывают наглухо, послойно накладывая швы.

При сомнении в благоприятном течении заживления (сильное загрязнение, неуверенность в гемостазе и т. п.) в углы раны вводят резиновые выпускники, которые удаляют через 24-48 ч после хирургической обработки.

В случаях, когда при закрытии раневого дефекта создается натяжение краев, делают послабляющие разрезы по бокам, а если и таковые не устраняют натяжения, закрытие раны наглухо будет ошибочным. В подобной ситуации ограничиваются наложением наводящих редких швов для уменьшения размеров раны. В глубину ее вводят стерильный марлевый тампон с каким-либо антисептиком, а сверху накладывают стерильную повязку. Дальнейшее лечение проводят практически в соответствии с принципами лечения инфицированных ран.

После обработки раны обязательно накладывают иммобилизующую повязку. Помимо этого, за больным требуется тщательное наблюдение. В течение ближайших дней ребенок ежедневно должен сам являться для контроля либо организуют активный патронаж. Это необходимо, чтобы своевременно выявить признаки раневой инфекции (боль, покраснение краев раны, припухлость, повышение температуры тела у больного) и принять надлежащие меры (снять часть или все швы для обеспечения свободного оттока раневого экссудата, начать антибактериальную терапию и физиопроцедуры).

При гладком течении швы снимают на 7-е сутки, но в местах, где кожа подвержена постоянному механическому воздействию (вблизи суставов, на кисти и стопе), лучше еще в течечие 3 - 5 дней сохранить иммобилизацию или же укрепить линию рубца липкопластырной наклейкой.

Противопоказания к хирургической обработке ран

Подход к первичной хирургической обработке раны в амбулаторных условиях не должен быть шаблонным. Учитывают характер раны, ее локализацию, срок от момента травмы, возраст и общее состояние ребенка. В этой связи необходимо четко ставить противопоказания к хирургической обработке. Таковыми являются:

1) поверхностные кожные раны, проникающие на небольшую глубину в подкожную клетчатку;
2) огнестрельные раны, если не произведена обработка раневого канала на всем протяжении;
3) анатомические (пальцы рук) и косметические (лицо) соображения, исключающие возможность иссечения краев и дна раны;
4) позднее обращение больного с развивающимися воспалительными явлениями в ране и отеком окружающей клетчатки.

Если учесть, что в поликлинику обращаются больные с мелкими ранами (для детского возраста, как указывалось, характерно преобладание неглубоких ран с ровными краями), то малые размеры органов и частей тела у ребенка ограничивают возможность избыточного иссечения тканей - хирургическую обработку раны у ребенка в амбулаторных условиях приходится делать нечасто. При небольших ранах хороший результат можно получить путем сближения краев липкопластырной повязкой.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Обработка ран на лице и челюстях производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка челюстно-лицевых ран имеет свои особенности.

К ним относится более бережное отношение к тканям лица из соображений функционального и косметического эффекта. Своевременное наложение швов для предупреждения уродующих рубцовых деформаций. Более широкое применение отсроченных первичных или вторичных швов, накладываемых через более или менее значительный промежуток времени после ранения. Широкое применение ситуационных (направляющих) пластиночных швов с целью удержания в правильном анатомическом положении раненых лоскутов и приведения краев раны по мере возможности во взаимное прикосновение или сближение.

Заживление раны после наложения пластиночных швов отличается характерными особенностями. Вначале между сближенными краями раны просачивается отделяемое кровянисто-гнойного характера, затем линия шва покрывается серозно-гнойной мокнущей корочкой, из-под которой подтекают скудные выделения. Через 8-10 дней гнойная корочка постепенно сменяется более сухой и плотной кровянистой коркой. На 12-15-й день после наложения швов отмечается прекращение выделений и полное слипание краев раны. В некоторых случаях по линии шва остаются изолированные участки с гнойно-кровянистыми выделениями. К этому времени можно снять пластиночные швы.

При обработке ран на лице и наложении швов особого внимания требуют некоторые топографические зоны лица (угол рта, носогубная складка, крыло носа, нижнее и верхнее веко), восстановление которых путем сближения краев раны и наложения швов нуждается в особой тщательности, так как деформация на этих участках приводит к функциональным нарушениям и косметическим дефектам. Поэтому иссечение краев раны в этих зонах должно быть доведено до минимума.

Раны лица часто проникают в полость рта, поэтому их необходимо обработать как со стороны кожных покровов, так и со стороны слизистой оболочки полости рта.

Обработка ран челюстно-лицевой области должна производиться последовательно с учетом трех анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, костной раны челюстей и раны наружных покровов лица. После обычной первичной обработки раны наружных покровов лица и мягких тканей полости рта (удаление грязи, обмывание окружающих рану покровов дезинфицирующими веществами) приступают к обработке костной раны челюстей.

Удаляют только те костные отломки, которые потеряли всякую связь с окружающими тканями и свободно лежат в костной ране. Остальные осколки, особенно крупные, надо оставить, так как вокруг них в дальнейшем разовьются регенеративные процессы, способствующие более успешному и быстрому сращению отломков. Производимое без разбора удаление всех костных отломков приводит к образованию обширного дефекта челюсти.

Помимо свободных костных осколков, из раны удаляют всевозможные инородные тела, в том числе сломанные коронки и корни зубов. Края костных отломков должны быть сглажены. Кость не следует оставлять обнаженной на значительном протяжении и по мере возможности необходимо покрыть ее путем мобилизации мягких тканей.

После обработки костной раны устанавливают отломки в возможно более правильное положение и закрепляют их с помощью временных лигатурных повязок или гнутых проволочных алюминиевых шин. Затем приступают к обработке раны наружных покровов лица, соблюдая указанные выше правила (щадящее иссечение краев раны, приведение лоскутов в правильное анатомическое положение, наложение пластиночных швов).

Наложение глухих швов при ранениях в области дна полости рта, корня языка, угла нижней челюсти, околоушной слюнной железы должно быть проведено по показаниям и при условиях обеспечения постоянного наблюдения за больным. Можно также широко пользоваться направляющими или ситуационными швами, удерживающими раневыё лоскуты в правильном анатомическом положении, но с неполным сближением краев раны. Опыт Великой Отечественной войны показал, что и более позднее наложение швов на лицевых покровах, через 2-4 дня после ранения (отсроченный первичный шов), нередко обеспечивает заживление раны первичным натяжением.

При наличии раны больших размеров, проникающей в полость рта, и невозможности сближения и сшивания всех слоев раны необходимо стремиться в первую очередь закрыть рану со стороны кожных покровов, а рану в полости рта можно оставить открытой, введя в нее тампон из йодоформной марли.

При обширных проникающих в полость рта ранах лица, сопровождающихся образованием значительных дефектов тканей, не следует стремиться во что бы то ни стало закрыть дефект путем мобилизации и натяжения кожных краев раны. Это может привести в дальнейшем к сильным Рубцовым стяжениям и резкому ограничению раскрывания рта. Поэтому такие раны рекомендуется зашивать при несколько раскрытом рте. При невозможности мобилизовать лоскуты без очень сильного натяжения следует обшить края раны после их обработки, т. е. соединить швами края кожи и слизистой оболочки полости рта.

Образующийся дефект с ровными гладкими Рубцовыми краями представляет благоприятные условия для проведения последующей пластики.

В случаях, когда по условиям работы и состоянию раны зашивание ее невозможно или противопоказано, ни в коем случае нельзя оставлять лоскуты свисающими и смещенными. Даже при наличии дефектов тканей раневые лоскуты должны быть уложены в правильное положение.

Описанные методики хирургической обработки раны лица лучше проводить в условиях стационара.

Врач хирургического отделения (кабинета) должен осуществлять диспансерное наблюдение за группой хирургических стоматологических больных со следующими заболевания: врожденные и приобретенные деформации челюстно-лицевой области; хронические одонтогенные остеомиелиты и гаймориты; заболевания слюнных желез; предопухолевые и опухолевые заболевания полости рта.

Для этой цели на каждого больного с указанной патологией должны быть заведены диспансерные карты по форме № 30 и разработана методика проведения лечебных мероприятий в условиях диспансерного наблюдения.

Совместно с врачами-стоматологами других профилей (терапевт, ортопед, ортодонт) врачу хирургу следует проводить лечебную реабилитацию хирургических стоматологических больных.

Нередко встречаются случаи, когда больных с повреждениями челюстно-лицевой области выписывают из больницы до полного излечения и направляют на амбулаторное наблюдение (долечивание) в поликлинику. Большинство таких больных попадают под наблюдение хирургов, недостаточно знакомых с особенностями травматологии челюстно-лицевой области.

В целях обеспечения квалифицированного амбулаторного наблюдения и долечивания таких больных в поликлинике созданы специализированные стоматологические травматологические кабинеты. По опыту работы такого кабинета в Кемерово один травматологический стоматологический кабинет (один хирург-стоматолог) может обслужить около 200 000 - 300 000 человек. Разумеется такой специализированный кабинет должен иметь полный набор для комплексного лечения. Министерством здравоохранения СССР в 1972 г. утверждено «Положение о специализированном стоматологическом травматологическом кабинете».

Первый принцип - одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.
Второй принцип - интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений, проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и адекватной анальгезии.
Третий принцип - интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы.

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны

Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свободных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану, т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений в ране.

В связи с хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью микрофлоры полости рта, высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области необходима радикальность не за счет максимального иссечения «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области, которая по своему объему является первично восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. При этом воздействие должно осуществляться не только во время операции, но и ближайшем послеоперационном периоде.

Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных сгустков.
Экономно иссекают кожу, более радикально - жировую клетчатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивости и сократимости. При иссечении раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мышечной ткани.

Второй этап - хирургическая обработка костной раны. Она заключается в окончательном удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей. Удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна.
Следующим элементом второго этапа является обработка костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти.
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом.

Третий этап - репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей. Этот этап является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью первичной хирургической обработки раны.
При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными ленточными шинами. В случаях сложных или множественных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов и периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификациями. Преимуществами способа следует считать: возможность введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная широта использования.

Четвертый этап - дренирование раны. Дренирование раны является важным элементом любой первичной хирургической обработки огнестрельной раны, поскольку удалить все нежизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение этот элемент операции приобретает при хирургической обработке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей осуществляется экономно и предполагает первичное восстановление тканей с наложением глухого шва.

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования.
1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6 мм, с 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование приточно-отливной системы.
2. Профилактическое дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Н.Н.Каншина. Такой способ дренирования предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Необходимо дренировать клетчаточные пространства, топологически связанные с раной. Методика профилактического дренирования состоит во введении двухпросветной трубки в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообщается.

Пятый этап - ушивание раны. Ушивание раны осуществляется послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизистую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.

Первичный шов на кожу накладывается при следующих условиях:
. отсутствие в ране воспалительных изменений, т.е. при выполнении первичной хирургической обработки в первые сутки после ранения;
. отсутствие натяжения кожи при наложении обычного шва, пластике местными тканями методами встречных треугольных лоскутов или ротационного лоскута, т.е. при размерах дефекта тканей в пределах 10-12 см2. Когда этих условий нет, рана заполняется угольным сорбентом, а на кожу накладываются провизорные швы.
Если при хирургической обработке края раны не удается сблизить обычным шовным материалом, а также при наличии отечности и инфильтрации тканей накладываются пластиночные швы.

Разновидности пластиночных швов:
. первично разгружающие - для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их капроновыми нитями;
. первично направляющие - для временного удерживания кожно-мышечных лоскутов;
. сближающие - для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей;
. ранние вторичные швы - для закрытия гранулирующих ран.
Пластинчатые швы на лице со времен Великой Отечественной войны не применяются. Это обусловлено тем, что для наложения такого шва используют металлическую нить, которая не отвечает требованиям, предъявляемым к шовному материалу, а, кроме того, накладываемые пластинки вызывают пролежни в подлежащих тканях, что ведет к ухудшению косметического результата

Показания к удалению инородных тел:
. поверхностное их расположение;
. инородное тело расположено в щели перелома или вблизи крупных кровеносных сосудов;
. инородное тело вызывает болевые ощущения, ограничивает движения нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхания;
. инородное тело вызывает или поддерживает воспалительный процесс в тканях;
. инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в носовой полости.

Медикаментозное лечение огнестрельных ран (по Б.М.Костюченку)
1. Первая фаза - фаза воспаления.
. С целью отторжения погибших тканей: гипертонические растворы; мази на водорастворимой основе; протеолитические ферменты.
. С целью подавления инфекции: многокомпонентные мази на водорастворимой основе; химиопрепараты, антисептики.
. С целью эвакуации содержимого: дренирование, гипертонические растворы.
2. Вторая фаза - фаза регенерации:
. С целью подавления инфекции: мази с химиопрепаратами и антисептиками.
. Рост грануляций: комбутек, альгипор, индифферентные мази.
3. Третья фаза:
. Организация рубца и эпителизация: индифферентные мази, солкосерил.

Первичная хирургическая обработка ран должна быть исчерпывающей, т.е. включать в себя собственно хирургическую обработку раны и элементы ее пластического закрытия, репозицию костных фрагментов и при необходимости первичную костную пластику. При этом быстрее устраняются анатомо-функциональные нарушения организма пострадавшего. В качестве обезболивания предпочтительнее ингаляционный наркоз при оро- или назотрахеальном способе интубации трахеи. В ряде случаев интубацию осуществляют через интубационную трубку.

Первичная хирургическая обработка ран лица и шеи

производится иначе, чем в При проведении первичной хирургической обработки ран лица и шеи экономится каждый квадратный миллиметр кожи и удаляются только заведомо нежизнеспособные ее части. Широкое рассечение раны, соединение кожных ран между собой, иссечение тканей в области дна и стенок раны недопустимы.

Хирургическая обработка начинается с обработки костной раны, если таковая имеется. Свободно лежащие костные осколки, как и инородные тела, тщательно удаляют. Рану освобождают от сгустков крови, размозженных, некротизированных тканей. По ходу хирургической обработки производится гемостаз, скусывание острых краев костных отломков, способных травмировать ткани, ирригация ткани растворами антисептиков. При обработке ран, проникающих в полость рта, ликвидируются завороты слизистой оболочки и производится ее тщательное ушивание с целью надежной изоляции раны от полости рта. При наличии дефектов слизистой оболочки полости рта производят мобилизацию краев раны для их сближения. Если эта мера оказывается недостаточной, производят выкраивание лоскута слизистой оболочки на ножке из зон, прилежащих к дефекту и восполнение им последнего. В крайнем случае дефект слизистой оболочки закрывается йодоформной марлей, фиксируемой швами к краям раны.

При ранении выводных протоков слюнных желез

следует мобилизовать его центральный конец и подшить к краю раны слизистой оболочки полости рта. Если это не удается из-за недостаточной длины обрыва протока, из края раны слизистой оболочки полости рта или из других ее участков выкраивается узкий лоскут, конец которого подшивается к концу фрагмента выводного протока.

Рану мягких тканей лица и шеи полностью ушивают кетгутом, стремясь воссоздать непрерывность мышц и фасций. Края кожной раны сближают, кожные лоскуты укладывают на свои места. При дефекте покровов производят кожную пластику, мобилизуя прилежащую к ране кожу или выкраивая треугольные или другой формы лоскуты на питающих ножках в прилежащих к ране или удаленных от нее областях лица и шеи.

При отсутствии значительного отека краев раны и признаков нагноения на кожу накладывают глухие узловые швы специальным шовным материалом (№ 2-0 - 5-0). Между швами оставляют выпускники из перчаточной резины.

При обширных сквозных дефектах тканей, проникающих в полости рта и носа производят их обшивание: сшивание по периметру раны кожи со слизистой оболочкой. В таких случаях пострадавшим предстоит длительное многоэтапное хирургическое лечение.

В случаях, когда первичная хирургическая обработка ран производится через 24 часа и позже после ранения и сближение краев раны невозможно из-за выраженного отека и инфильтрации прилежащих к ней тканей, накладываются направляющие пластиночные швы, которыми, по мере уменьшения отека, края раны сближаются до соприкосновения.

Глубоко расположенное инородное тело подлежит удалению лишь тогда, когда оно:

Препятствует репозиции костных отломков;

Может, находясь в контакте с крупным сосудом, явиться причиной аррозивного кровотечения;

Служит источником воспалительного процесса;

Вызывает болевые ощущения;

Затрудняет прием пищи и дыхание.

Больным с переломами челюстей проводится окончательная (лечебная) иммобилизация костных отломков.

Пострадавшим с проникающими ранениями глаза производится первичная хирургическая обработка, которая осуществляется специалистом под микроскопом и состоит в удалении инородных тел, размозженных тканей, промывании раны растворами антисептиков и антибиотиков и ушивании тонким шовным материалом с использованием атравматичных игл.

Выпавшую из раны радужную оболочку (если после ранения прошло не более суток), можно вправить в рану, предварительно промыв ее раствором антибиотиков. Удаление инородных тел из полости глаза является срочным хирургическим вмешательством.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Первичной хирургической обработкой раны в медицине называют определенное оперативное вмешательство, цель которого заключается в удалении из полости раны различных инородных тел, мусора, грязи, участков омертвевших тканей, кровяных сгустков и прочих элементов, которые могут привести к осложнениям в процессе лечения и увеличить сроки выздоровления и восстановления поврежденных тканей.

В этой статье вы узнаете разновидности и алгоритм выполнения первичной хирургической обработки раны, а так же принципы ПХО, особенности и виды швов.

Разновидности первичной обработки раны

Проведение первичной хирургической обработки ран при наличии показаний к такой процедуре, проводится в любом случае, независимо от того, когда пострадавший поступил в отделение. Если по какой-либо причине провести обработку сразу после получения ранения не удалось, то пациенту вводят антибиотики, оптимальнее всего внутривенным способом.

Первичная хирургическая обработка раны в зависимости от сроков проведения процедуры подразделяется на:

Конечно, идеальным вариантом является ситуация, когда ПХО раны проводится одномоментно сразу же после получения травмы и при этом является исчерпывающей обработкой, но такое возможно не всегда.

Виды и особенности швов

Швы при проведении обработки раны могут накладываться различными способами, при этом каждый вид имеет свои особенности:

Как проводится ПХО

Первичная обработка раны проводится в несколько основных этапов. Алгоритм ПХО раны:

Первым этапом проводится рассечение раневой полости линейным разрезом . Длина такого разреза должна быть достаточной для того, чтобы доктор мог осуществлять все работы над травмой. Разрез проводится с учетом топографо-анатомических особенностей строения тела человека, то есть по направлению вдоль нервных волокон, сосудов, а также кожных линий Лангера. Слои кожи и тканей, фасции и подкожной клетчатки рассекаются послойно, чтобы врач мог точно определить глубину повреждения. Рассечение мышц всегда проводится вдоль волокон.
Вторым этапом обработки можно считать удаление из раневой полости инородных тел . В случае огнестрельных ранений таким предметом является пуля, при осколочном – осколки снаряда, при ножевом и резаном – режущий предмет. Кроме этого, при получении любой травмы в нее могут попасть различные мелкие предметы, мусор, которые также необходимо удалить. Одновременно с устранением всевозможных инородных тел врачи удаляют и омертвевшие участки тканей, образовавшиеся кровяные сгустки, частицы одежды, отломки костей при их наличии. Также удаляется и все содержимое имеющегося раневого канала, для чего обычно используется метод промывания раны специальным аппаратом пульсирующей струей раствора .
На третьем этапе происходит иссечение тканей, утративших жизнеспособность . При этом удаляется вся область первичного некроза, а также участки некроза вторичного типа, то есть те ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнения. Как правило, врач оценивает ткани по определенным критериям. Для жизнеспособной ткани характерен яркий цвет, а также кровоточивость. Живые мышцы должны отзываться сокращением волокон при раздражении их пинцетом.

Вторичная хирургическая обработка

Проведение ВХО (вторичной обработки) требуется в тех случаях, когда в ране образуется гнойный очаг и серьезное воспаление. При этом выделяющаяся сукровица не отходит самостоятельно, а в ране начинают появляться гнойные затеки и участки некроза.

При проведении вторичной обработки из полости раны первым делом удаляются скопления гнойного экссудата, а, затем, гематомы и сгустки крови. После этого проводится очищение поверхности поврежденного участка и окружающих ее покровов кожи.

ВХО проводится в несколько этапов:

Иссекаются ткани, не имеющие признаков жизнеспособности.
Удаляются сгустки крови, гематомы и прочие элементы, а также инородные тала при их наличии.
Проводится вскрытие раневых карманов и образовавшихся затеков с целью их очищения.
Проводится дренирование вторично очищенных ран.

Разница между первичной и вторичной обработкой заключается в том, что первичная проводится при получении любой раны, а также в ходе проведения операций.

Вторичная обработка проводится лишь в тех случаях, когда первичной оказалось недостаточно и в ране начался гнойно-воспалительный процесс. В этом случае вторичная обработка ранения необходима для предотвращения развития серьезных осложнений.