Введение гиалуронидазы в губы. Лучшие способы оперативно убрать филлер

Гиалуронидаза – это протеолитическое лекарственное средство, оно увеличивает проницаемость тканей, улучшает эластичность и трофику рубцовоизмененных участков, устраняет контрактуры, а также увеличивает подвижность суставов. Рассмотрю инструкцию этого препарата.

Какой у препарата Гиалуронидаза состав и форма выпуска?

Средство Гиалуронидаза производится в лиофилизированном порошке, либо это может быть пористая масса, она обладает светлым цветом, присутствует легкий бежевый оттенок, довольно-таки хорошо растворяется в воде.

Препарат помещен во флаконы, на которые есть дата изготовления средства. Кроме того, указан и срок его годности, по истечении которого применять медикамент противопоказано. Отпуск лекарства осуществляется без рецепта.

Какое у средства Гиалуронидаза действие?

Препарат Гиалуронидаза – это протеолитическое, ферментное средство, расщепляет вещество соединительной ткани так называемую гиалуроновую кислоту до глюкозамина и глюкуровой кислоты, снижая ее вязкость. Препарат увеличивает тканевую проницаемость, а также и сосудистую, значительно облегчает диффузию жидкостей непосредственно в межтканевом пространстве.

Препарат снижает отечность ткани, значительно размягчает имеющиеся рубцовые образования, кроме того, увеличивает объем суставного движения, приводит к уменьшению контрактуры, а также предупреждает их непосредственное формирование.

Гиалуроновая кислота – это мукополисахарид, включающий в состав ацетилглюкозамин и глюкуроновую кислоту, это вещество является так называемым цементирующим компонентом соединительной ткани.

Действие препарата носит обратимый характер, то есть, при снижении концентрации лекарственного средства вязкость гиалуроновой кислоты начинает восстанавливаться. Продолжительность действия Гиалуронидаза при внутрикожном введении составляет сорок восемь часов.

Кроме того, лекарственное средство обладает антигенным эффектом, при повторных введениях препарата в большом количестве могут образовываться так называемые нейтрализующие антитела.

Какие у лекарства Гиалуронидаза показания к применению?

Перечислю состояния, при которых показано использование Гиалуронидаза:

При наличии контрактуры суставов;
При развившемся анкилозирующем спондилоартрите;
При склеродермии, а также при неврите и при плексите;
Назначают средство при гематомах, при заболеваниях позвоночника;
При инфаркте миокарда и при кератите;
При наличии гидроцефалии;
Для лучшего всасывания местных анестетиков и радиоконтрастных веществ;
При наличии рубцовых образований после оперативного вмешательства, а также при ожогах;
При долго незаживающих язвах трофического или же лучевого происхождения;
Назначают препарат в комплексном лечении аллергического ринита, легочного туберкулеза, арахноидита.

Кроме того, средство эффективно при наличии ревматоидного артрита.

Какие у Гиалуронидаза противопоказания к применению?

Перечислю, когда противопоказано применять лекарство Гиалуронидазу:

При гиперчувствительности к препарату;
При воспалительных заболеваниях острого течения;
При инфекционном процессе, протекающем в острой фазе;
При недавно перенесенном кровоизлиянии средство не используют;
При наличии туберкулез легких, осложненном выраженным кровохарканьем, дыхательной недостаточностью;
При злокачественных новообразованиях;
Не применяют препарат совместно с эстрогенами.

Кроме того, средство противопоказано при кровоизлиянии непосредственно в стекловидное тело.

Какие у Гиалуронидаза побочные действия?

Среди побочных проявлений Гиалуронидаза инструкция по применению отмечает аллергические реакции, кроме того, редко развивается фибрилляция желудочков. Могут появиться инфильтративные образования непосредственно в месте инъекции.

Передозировка Гиалуронидаза

При передозировке может возникнуть озноб, тахикардия, присоединяется тошнота, рвота, не исключено головокружение, гипотензия, эритема и крапивница, кроме того, местный отек. В этом случае рекомендуется использовать глюкокортикоиды, а также антигистаминные препараты.

Какие у Гиалуронидаза применение и дозировка?

Лекарство вводят подкожно непосредственно под рубцовоизмененную ткань, либо же рядом с ней. Парентеральное использование протеолитического фермента, в том числе и внутримышечное, обычно составляет 64 ЕД, которые назначают ежедневно или через одни сутки, курс терапии рассчитан на десять, двадцать инъекций.

Кроме того, препарат можно использовать ингаляционным способом, в этой ситуации назначают по 320 ЕД каждый день, терапевтический курс рассчитан на 20 или на 25 ингаляций.

Методом Гиалуронидазу используют на протяжении 20 минут, курс процедур составляет 10 или 15 сеансов. В офтальмологической практике средство назначают субконъюнктивально, а также парабульбарно.

Перед применением препарата следует для начала провести тест на чувствительность к лекарству, для этого внутрикожно вводят незначительное количество медикамента, примерно 0,02 миллилитра.

С осторожностью медикамент назначают совместно с иными лекарственными средствами. При беременности назначают этот препарат только при крайней необходимости.

Особые указания

Раствор из лиофилизата готовят на физиологическом растворе, либо используют 0,5% прокаин; для электрофореза препарат разбавляют в дистиллированной воде.

Какие у Гиалуронидаза аналоги?

Лидаза-М, Лидаза, Ронидаза, эти средства принадлежат к аналогам.

Заключение

Гиалуронидаза - это фермент, с помощью которого гиалуроновая кислота распадается на фрагменты, выводящиеся из организма. Она содержится в соединительных тканях и способствует балансу гиалуроновой кислоты в организме. Именно с этой целью его часто используют косметологи. Препараты с таким компонентом могут улучшать проницаемость тканей, эластичность кожных покровов, уменьшают отёчность. В косметических целях этот компонент используется в виде порошка, который растворяют в воде и вводят с помощью уколов под кожу. Таким способом фермент гиалуронидаза быстрее достигает соединительных тканей и помогает омолаживать кожу.

Показания для инъекций Гиалуронидаза

Врачи рекомендуют лечение этим компонентом при наличии у пациента артрита, инфаркта, различных стадий форм туберкулёза, болезней нервов. А также она используется для лечения трофических язв, которые долго не заживают или рубцов, которые возникают после ожогов. Кроме того, препарат отлично рассасывает рубцы, уменьшает гематомы, ускоряет заживление ссадин и других повреждений кожи. С его помощью даже можно уменьшить объем губ , после неудачно проведённого хирургического вмешательства.

Почему применяют для лечения именно Гиалуронидаза? После инъекции, вещество, попадающее в соединительные ткани, ускоряет обменные процессы, дополнительно увлажняя кожные покровы. После этого рубцы начинают рассасываться и заживают. После проведённых процедур участки с грубыми рубцами становятся мягче и их проще лечить. Активное вещество положительно влияет на трофические процессы, улучшается жидкостный обмен и проницаемость тканей.

Кроме того, препараты, основанные на гиалуронидазе, не оказывают токсического действия на весь организм, потому что влияют только на состояние кожи и соединительной ткани. Такие медикаменты практически не имеют побочных эффектов и противопоказаний, не вредят организму пациента.

Противопоказания

Но всё же, как и практически любое вещество, гиалуронидаза не рекомендуется при наличии у пациента склонности к аллергическим реакциям, беременным женщинам и кормящим матерям. Ей не стоит лечиться, если у человека онкологическое заболевание, хронический или острый воспалительный процесс в организме или есть кровоизлияние в области носогубных складок.

Нередко врачи сочетают медикаменты с этим ферментом и другие препараты для улучшения их всасывания. Но стоит помнить о том, что гормональные средства, принимаемые пациентом, могут негативно влиять на всасывание вещества.

Разновидности фермента и их действия

Гиалуронидаза помогает расщепить гиалуроновую кислоту и поддерживает её баланс в организме. Благодаря этому свойству, косметологи нередко его используют для уменьшения объёма губ, которые подверглись неудачной пластической операции. В этих случаях рассасывание может занимать до двух суток. Нередко её используют в репродуктивной медицине, так как она улучшает способность мужских половых гамет попадать в яйцеклетку.

В природе у ядовитых животных геологи находят фермент этого вещества, которое улучшает проникновение в ткани и усиливает токсическое действие.

Разновидности компонента:

Тестикулярный тип. Это разновидность фермента есть в слюне животных, рыбе, у ядовитых пчёл и змей.
Разновидность, которая содержится в слюне пиявок. Такой фермент улучшает проникновение гирудина и других полезных веществ.
Микробные типы. Такой фермент вырабатывают стафилококки, стрептококки и другие бактерии.

В медицине эти разновидности компонента используют для изготовления медикаментов, их распространения в тканях пациента.

Филлеры с ферментами

Если у пациента после операции слишком большой объем губ, некорректно подобран препарат или начинает миграцию под кожей гиалуроновая кислота, то врачи для устранения этих негативных эффектов и последствий используют введение под кожу этого фермента.

После такой инъекции пациента наблюдают в течение часа, а после этого отпускают домой. Следующий приём с осмотром врачом проводится только через 2 дня. Редким, но очень неприятным последствием введения филлеров в губы, может быть некротическая реакция. Для моментального и прекращения необходима инъекция Гиалуронидаза. А также такие уколы могут использоваться, если на поверхности кожи, где вводился филлер, начинает меняться оттенок. В этом случае Гиалуронидаза помогает выровнять цвет кожных покровов.

Косметологи нередко отмечают, что аллергия на гиалуроновую кислоту может проявить себя не сразу, а через некоторое время. У пациента начинаются гранулёмы, которые сопровождаются воспалительным процессом. Если они не проходят самостоятельно, то пациенту рекомендуют проводить такие уколы.

Побочные эффекты после введения фермента

Иногда возникают и негативные реакции на введение гиалуронидазы: пациента знобит, у него кружится голова, его может тошнить.
Наблюдается и устойчивое снижение артериального давления, сопровождающееся тошнотой, учащённое сердцебиение. Как правило, проблемы с тахикардией возникают, если врач неправильно рассчитал дозировку Гиалуронидаза.
В большинстве своём аллергические реакции являются довольно редким явлением, но стоит помнить о том, что аллергия проявляется серьёзными и опасными симптомами и может спровоцировать анафилактический шок.
На месте прокола на коже у пациента может быть местное воспаление и отёчность. Важное значение имеет стерильность иглы. Это снизит вероятность попадания инфекции в месте прокола. Поэтому врачи рекомендуют обращаться профессиональным и опытным косметологом, чтобы уменьшить риск последствий.

Как снять аллергию на фермент?

Для этого врачи рекомендуют использовать антигистаминные препараты, кортикоиды, адреналин.
Если у пациента начинается резкое падение давления, то лучше всего использовать медикаменты, сужающие сосуды.
Если аллергическая реакция идёт медленно, то она может развиваться в течение суток. Проявляется это в виде появления пузырей на кожных покровах или покраснение с зудом. Они исчезают самостоятельно, а чтобы места раздражения не чесались, их следует смазывать кортикостероидными гелями и мазями.
Пациентам, склонным к аллергиям, необходимо проводить аллергопробы. Делается это так: Гиалуронидаза растворяется в физрастворе и вводится под кожу. Если место прокола начинает чесаться, кожа краснеет и опухает, то это значит что у пациента аллергия на компонент.

Ход процедуры

Перед тем, как сделать инъекцию ферментом, врач должен оценить состояние пациента, провести визуальный осмотр и поговорить о наличии или отсутствии у него каких-либо заболеваний. Необходимо сделать фотографию обрабатываемой поверхности. Укол проводится с помощью иглы, а медикамент производится в форме порошка, которые разводят в стерильном физрастворе и сразу используют.

Часто гиалуронидазу растворяют с прокаином. При смешивании раствора нельзя допускать образования пены и встряхивать стеклянную ёмкость. После того, как раствор приготовлен, его можно вводить в проблемное место.

Как правильно применять гиалуронидазу?

Перед тем, как приготовить вещество для введения под кожу, необходимо прочитать инструкцию по применению, которая находится в упаковке лекарственного средства. Вводят фермент в организм не только при помощи инъекций, но и с помощью ингаляции. Гиалуронидаза в губы вводится прямо в рубец или недалеко от места поражения, потому что рассасывается, компонент оказывает действие сразу на большом участке кожи.

Курс лечения составляет от 10 до 20 уколов и назначается врачом индивидуально для каждого пациента. Введение гиалуронидазы под кожу не должно осуществляться самостоятельно и проводится только профессиональным косметологом или врачом.

Превышение дозировки может быть чревато неприятными последствиями, например, человека станет знобить или тошнить, кружится голова, падает давление. На кожных покровах появляется сыпь, может развиваться лихорадка.

Крем с гиалуронидазой

Подобные косметические средства можно использовать для улучшения эластичности кожи, для улучшения проницаемости слоёв эпидермиса. Такое лекарственное средство поможет дольше сохранять красоту, не даёт образоваться морщинам, улучшает регенеративные процессы и не даёт коже увядать.

Кроме основного активного вещества, в состав крема входят жирные масла, глицерин, пчелопродукты и другие компоненты. А также в косметологии используется специальный гель, который проходит особый тип обработки. Текстура крема лёгкая, что улучшает впитываемость в кожу, ликвидирует жирный блеск .

Свечи

А также этот фермент используется в гинекологических и урологических целях. Это медикамент, произведённый в России. Форма суппозиториев вытянутая, имеет запах какао и желтоватый цвет. Врачи используют такое лекарство при лечении острой и хронической формы цистита, эндометрита. Нередко его использование в гинекологии для лечения половых органов.

Кроме того, он оказывает положительное действие на рубцы, применяется к раневым поверхностям и обширным ожогам, используется после хирургических вмешательств. Лучше всего использовать свечи вечером перед сном. Курс лечения пациенту назначается лечащим врачом, в зависимости, от течения заболевания, его стадии и диагноза.

Из всего вышесказанного, можно сделать вывод, что гиалуронидаза в косметологии является довольно эффективным средством. Ещё она применяется в гинекологии, косметологии, для лечения туберкулёза, инфаркта миокарда и других серьёзных недугов. А также фермент можно использовать для устранения косметических недостатков и побочных эффектов при введении гиалуроновой кислоты. Выпускается фермент не только в виде порошка для инъекций, ну и виде свечей, крема. Такое лечение помогает быстро справиться с рубцами, трофическими язвами, улучшает проницаемость тканей и обменные процессы в них.

Филлеры гиалуроновой кислоты, загущенной сшитым полимером, широко используют в эстетической медицине. Гиалуроновая кислота считается безопасным филлером, но, несмотря на это, она может стать причиной возникновения побочных эффектов, среди которых гиперкоррекция, инфекция и гранулема.

Для устранения этих эффектов и используют гиалуронидазу, которая также уменьшает риск некроза кожи. В статье представлена подробная информация о каждом из таких побочных эффектов и о методах их устранении при помощи гиалуронидазы.

Как гиалуронидаза помогает справиться с осложнениями после введения гиалуроновой кислоты

Гиалуронидаза - это фермент, который особым образом разрушает полимеры гиалуроновой кислоты. В прошлом его широко использовали для борьбы с целлюлитным фиброзом, а с недавнего времени - для разрушения излишков филлеров гиалуроновой кислоты или гранулем.

Использование гиалуронидазы в косметологии простое и заключается в инъекции стерильного раствора порошка гиалуронидазы точно в проблемную зону.

Перед каждой инъекцией необходимо провести аллергическую пробу, поскольку гиалуронидаза - это фермент, экзогенный белок. Результаты такой процедуры существенны и заметны сразу.

Гиалуронидаза:

как гиалуронидаза может помочь в лечении гранулемы;
использование гиалуронидазы для лечения послеоперационного фиброза;
гиалуронидаза для устранения излишков филлеров гиалуроновой кислоты;
введение гиалуронидазы в случае возникновения эффекта Тендаля;
тесты на выявление аллергической реакции на гиалуронидазу.

Как гиалуронидаза может помочь в лечении гранулемы

Гиалуроновая кислота - это полимер, сформированный тысячами соединений остатков N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты, являющийся гетерополисахаридом. Гиалуроновая кислота, как правило, используется в виде поперечно сшитой и с целью коррекции объема лица, губ, рук и тела.

Любой избыток этого вещества приводит к неэстетичным результатам, но, к счастью, вскоре исчезает в течение нескольких месяцев благодаря активности природных ферментов гиалуронидазы.

Гиалуроновая кислота - это природный полимер, в большом количестве присутствующий в тканях человека, особенно в коже, поэтому в большинстве случаев организм не распознает ее как инородное тело.

Правда в некоторых случаях тело считает введенную гиалуроновую кислоту (или ее примеси) чужеродными молекулами и может запустить иммунную реакцию, которая может проявиться даже через несколько лет, как и гранулема (красноватое опухшее образование). В этом случае появляются и долго не исчезают симптомы воспаления (покраснение, опухлость, воспаление, жар). Гранулема может просуществовать долгое время перед естественным рассасыванием или хирургическим ее удалением.

Родная гиалуронидаза, находящаяся в дерме, иногда не имеет доступа к той гиалуроновой кислоте, которая считается чужеродным телом, поэтому количество кислоты медленно уменьшается путем воспалительных процессов и бактериофагов.

Гиалуронидаза способна «разрезать» длинный полимер гиалуроновой кислоты на олигомеры, которые не воспринимаются иммунной системой как инородные тела. Стоит заметить, что гиалуронидаза не помогает в случаях чрезмерных инъекций других молекул (полиоксипропионовой кислоты, коллагена, силикона) или в случаях иммунных реакций на эти вещества.

Как правило, гиалуронидаза в лиофилизированной форме, 1500 ед. смешивают со стерильным солевым раствором. Вещество не содержит консервантов и должно быть использовано сразу после растворения.

Использование гиалуронидазы для лечения послеоперационного фиброза

Гиалуронидазу использовали в прошлом для лечения фиброзного целлюлита. Авторы установили, что ранняя инъекция гиалуронидазы может уменьшить фиброз и отек после липопластики груди или двойного подбородка у мужчин.

Липопластика груди и подбородка часто вызывают сильную фиброзную реакцию, которая исчезает долго, иногда в течение нескольких месяцев. Инъекция гиалуронидазы также позволяет значительно уменьшить или вовсе избавиться от послеоперационного фиброза за несколько дней.

Сразу после инъекции проводится массаж для лучшего распространения вещества. Во время массажа врач может чувствовать немедленное уменьшение фиброза. Перед инъекцией гиалуронидазы необходимо пройти тест на аллергические реакции.

Гиалуронидаза для устранения излишков филлеров гиалуроновой кислоты

Инъекции гиалуронидазы успешно и быстро разрушают любую поперечно сшитую гиалуроновую кислоту. При этом не важно, сколько времени прошло между уколом гиалуроновой кислоты и инъекцией гиалуронидазы, так как последняя способна разрушить гиалуроновую кислоту даже после нескольких лет ее пребывания в организме.

Главной сложностью является расчет объема и концентрации гиалуронидазы, необходимой лишь для растворения избыточной кислоты, чтобы она не повредила молекулы вне зоны инъекции. К сожалению, в этом вопросе консенсус еще не достигнут.

Введение гиалуронидазы в случае возникновения эффекта Тендаля

Поверхностные инъекции гиалуроновой кислоты могут придавать коже вокруг всего места введения препарата иной оттенок (чаще всего беловатый), нежели у остальной кожи. Результат первого введения гиалуронидазы в таких случаях виден уже через 30 минут после поверхностной инъекции.

Неизвестно, когда можно делать вторую коррективную инъекцию, авторы считают, что между инъекцией гиалуронидазы и введением нового имплантата гиалуроновой кислоты должно пройти не меньше недели. В этом случае, как и в предыдущих, перед инъекцией гиалуронидазы следует провести тест на аллергическую реакцию.

Тесты на выявление аллергической реакции на гиалуронидазу

У большинства пациентов аллергическая реакция возникает после уже проведенной инъекции гиалуронидазы в прошлом, что позволяет чувствительности к препарату гиалуроновой кислоты развиться и проявиться после последующих инъекций. Несмотря на это, теоретически возможно возникновение любой аллергии во время первой инъекции, поэтому необходимо проводить тест перед каждой инъекцией гиалуронидазы.

После повторяющихся подкожных инъекций гиалуронидазы возможно возникновение аллергических реакций в виде больших опухших красноватых пятнышек, которые чешутся. Исчезают они без какого-либо лечения через пару дней.

Местный кортикостероидный крем также можно использовать во время активности аллергической реакции. В случае возникновения аллергических реакций, следует прекратить использование гиалуронидазы в дальнейшем.

Внутрикожный тест на аллергическую реакцию :

1500 ед. гиалуронидазы разводят в 8-10 мл солевого раствора таким образом, чтобы каждый мл раствора содержал 150 ед. гиалуронидазы. Далее 0,1 мл этого слабого раствора подкожно вводится в предплечье.

Пациент должен находиться в клинике примерно час. Любая реакция (зуд, опухание, покраснение) на месте инъекции расценивается как аллергическая, и это означает, что пациенту противопоказано лечение гиалуронидазой. Такой тест необходимо проводить перед инъекцией гиалуронидазы любому пациенту!

Аллергические реакции делят на несколько типов: - гиперчувствительные реакции, которые проявляются сразу (анафилактический шок), промежуточные (проявляются через несколько часов) или запоздалые (проявляются в период от 2-х дней до нескольких недель после инъекции).

Реакциия типа: отек, сыпь, зуд, боль, расстройство дыхания, тошнота, рвота, гипотония - требует немедленного медицинского лечения. Мгновенные реакции, такие как анафилактический шок, сыпь и расстройство дыхания, как правило, появляются после внутрисосудистой инъекции.

Клинические симптомы аллергических реакций эффективно лечат инъекциями кортикостероидов, иногда с адреналином и антигистамином. Симптомы низкого кровяного давления лечат с помощью веществ, повышающих давление.

Таким образом, при правильном и разумном применении, гиалуронидаза эффективно помогает устранить многие негативные последствия введения гиалуроновой кислоты..

Одна из самых последних медицинских новостей на портале «Pubmed» посвящена аллергической реакции на введение гиалуронидазы.

На закрытых медицинских порталах для врачей регулярно звучат вопросы: «Помогите развести гиалуронидазу, колю первый раз, что делать?»

Опытные товарищи снова и снова рассказывают, но всегда есть разночтения.

Мы решили проверить, рождается ли в споре истина, и собрали круглый стол, на котором задали ведущим специалистам индустрии неудобные и самые часто задаваемые вопросы и попросили их высказать свое профессиональное мнение о популярности этого фермента и его безопасности для пациента.

Клинический случай

Гиалуроновая кислота (ГК) – это биосовместимый, легкий в использовании и обратимый препарат.

Хотя в целом филлеры на основе ГК считаются безопасными, однако некоторые осложнения могут возникать. В настоящее время гиалуронидаза используется с нарушениями инструкции по применению для коррекции осложнений при введении ГК.

Поступила женщина, 41 год, с диагнозом «очаговые эритематозные пятна» в месте введения гиалуронидазы. Препарат был введен с целью убрать избыток филлера ГК.

Очаговое поражение на коже держалось семь дней. Гистопатологические исследования неспецифические. При интрадермальном кожном тесте была подтверждена аллергическая реакция на гиалуронидазу. Побочные эффекты от гиалуронидазы редки, наиболее часто отмечаются случаи локальных реакций в местах инъекций. Аллергия на гиалуронидазу должна включаться в дифференциальную диагностику, когда после введения гиалуронидазы наблюдаются фокальная эритема и отек.

Мы все чаще говорим о создании протоколов и практических рекомендаций для начинающих специалистов в области работы с осложнениями и нежелательными явлениями. Создание таких алгоритмов возможно только после накопления и анализа многолетнего опыта практикующих специалистов.

Экспертами нашего круглого стола являются специалисты с международным именем и многолетней практикой. Представим их:

Атаманов Василий Викторович,
заведующий отделением реконструктивной и пластической хирургии ФГАУ НФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика Федорова С. Н., Новосибирск.

Животкова Екатерина Юрьевна,
врач-косметолог, создатель закрытого профессионального сообщества «Secret, Doctors only», блогер.

Морозова Ирина Григорьевна,
врач-дерматовенеролог, косметолог, главный врач центра инъекционной косметологии «Гармония красоты», Днепропетровск, автор семи научных работ по проблеме лечения гипертрофических и келоидных рубцов.

Пирус Владимир Петрович,
пластический хирург, врач-хирург высшей категории, действительный член Всеукраинской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ВАПРЭХ), действительный член превентивной и антиэйджинг медицины (АПАМ), международный сертифицированный тренер компании Allergan по ботулинотерапии и контурной пластике.

Резник Анна Вячеславовна,
врач-дерматолог, косметолог, АНО «Поликлиника Петербургского метрополитена», Санкт-Петербург.

Туркевич Александр Юрьевич,
дерматовенеролог, онколог, кмн, доцент ЛНМУ, профессор University of Rome «G. Marconi», член EADV, ČADV, ISD, WHA, УАДВК, председатель European Guidelines Committee for Dermatovenereology WHA, рецензент «Dermatological Therapy», член редколлегий «Czech Journal of Dermatovenereology», «Egyptian Journal of Dermatovenereology», «Journal of Global Dermatology», научный директор конгресса «Aesthetic Academy».

Мы задали уважаемым экспертам самые частые вопросы и получили максимально честные ответы, основанные на:

накопленных теоретических знаниях;
практическом опыте;
своих ошибках.

Это не свод правил, не руководство к действию, это самое ценное и дорогое в медицине –личный опыт, помноженный на знания.

Спасибо, дорогие эксперты, что так честно делитесь своими знаниями.

Начнем наш круглый стол.

Как часто в Вашей практике Вы используете гиалуронидазу?

Атаманов В.: Я использую «Лонгидазу» преимущественно 3000 МЕ в разведении на 2 мл. Использую довольно редко, так как в своей практике редко сталкиваюсь с гиперэффектом при введении гиалуроновой кислоты. Раз в два месяца инъекции пациентам, обратившимся с неудовлетворительными результатами. За последние пять лет примерно 25–30 случаев инъекций.

Животкова Е.: Редко.

Морозова И.: Гиалуронидазу использую около 12 лет, раньше для лечения рубцов, а сейчас коллеги присылают пациентов на коррекцию осложнений филлеров гиалуроновой кислоты. Как часто? Два–четыре флакона в месяц. Больше люблю «Лонгидазу», так как в нашей стране она зарегистрирована как лекарственное средство, и на нее меньше отечность.

Пирус В.: Гиалуронидазу использую регулярно, примерно у 3–7 пациентов в неделю. Преимущественно «Лонгидазу». Многие косметологи направляют пациентов с осложнениями; также использую для лечения фиброза после липосакции, гипертрофических рубцов.

Резник А.: Последние 2–3 года гиалуронидазу применяю чаще, чем раньше. Причем, не для лечения гиперкоррекции как результата контурной пластики, а для лечения отсроченных отеков и других проявлений РГЗТ.

Последнее время участились случаи реакции гиперчувствительности замедленного типа на введенные ранее (иногда несколько месяцев назад) гиалуроновые филлеры. В большинстве случаев решить эту проблему удается только после элиминации филлера путем введения гиалуронидазы.

Туркевич А.: Практически весь опыт – коррекция чужих осложнений. Около сотни случаев гиперкоррекции и несколько десятков – в связи с такими осложнениями, как развитие либо риск развития некроза.

Какие анатомические зоны в практике врача косметолога чаще всего требуют коррекции при помощи гиалуронидазы?

Атаманов В.: Из анатомических зон по гиперэффекту на первом месте окологлазничная область, носослезная и носощечная борозды, на втором месте – гиперэффекты в области шеи (кольца Венеры), на третьем – носогубные складки.

Животкова Е.: Эффект Тиндаля при коррекции носослезной борозды, гиперкоррекция губ. Ишемия или окклюзия сосуда вне зависимости от зоны.

Морозова И.: Подглазничная, носогубная области, губы, межбровье, но и другие зоны с гиперкоррекцией или осложнениями, требующие частичной или полной элиминации филлера. Последние несколько лет участились случаи осложнений иммунной и инфекционной природы, а также компрессии и эмболии сосудов, которые требуют срочного удаления филлера.

Пирус В.: Носослезные борозды, губы, носогубные области.

Резник А.: Я не могу выделить наиболее частые зоны. Это любые зоны, в которые вводился или филлер, или биоревитализант с поперечно-сшитой гиалуроновой кислотой в составе.

Туркевич А.: Губы и инфраорбитальная область.

Встречались ли Вы с нежелательными явлениями на введение гиалуронидазы?

Атаманов В.: В прошлом, лет 13–15 назад, однажды столкнулся с аллергической реакцией на лидазу при работе в области век. Выражалась реакция в ярком отеке век. С тех пор использую «Лонгидазу». Не сталкивался с аллергическими реакциями на нее.

Животкова Е.: Нет, что говорит о малом опыте работы с гиалуронидазой, очевидно.

Морозова И.: Да, за 12 лет практики препаратом «Лонгидаза», я встречала три случая аллергической реакции, которая проявлялась в виде гиперемии, отека и зуда в области инъекции.

Пирус В.: Выраженный отек, меньше 5 %. Крайне редко – сухость кожи в зоне введения. Отек Квинке не встречал при применении гиалуронидазы.

Резник А.: Да, встречалась с длительной (несколько дней) отечностью в зоне введения гиалуронидазы.

Туркевич А.: За всё время – один раз была аллергическая реакция. Купировал дексаметазоном. После этого – введение только с дексаметазоном.

Главный вопрос: добавляете ли Вы в разведенный препарат дексаметазон? Да, нет, почему?

Атаманов В.: Не добавляю. Противоаллергическая активность 4–6 мг (Инструкция по применению). В меньшей дозировке неэффективен, а «Лонгидазу» мы готовим путем введения 1–2 мл NaCL. Добавление дексаметазона – нарушение инструкции по применению «Лонгидазы». Да и реакции маловероятны, по мировой статистике на 2000 случаев один случай аллергической реакции на гиалуронидазу.

Животкова Е.: Нет. Инструкция по разведению «Лонгидазы» и дезинфильтрата дексаметазона не содержит. Каким образом внести его в историю болезни? На основании рекомендаций коллег?

Морозова И.: Приведу слова Э. С. Ламберта (E. C. Lambert): «Есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить».

Коллеги используют несколько вариантов введения гиалуронидазы и дексаметазона, и по каждому варианту я выскажу свое мнение.

1. Когда смешивают в одном шприце гиалуронидазу и дексаметазон.

Смешивать препараты в одном шприце нельзя.

Токсические эффекты лекарственных средств нередко связаны с взаимодействием препаратов между собой. Возможность физического или химического взаимодействия делает многие лекарственные вещества несовместимыми, их одновременный прием ведет к инактивации или образованию токсических соединений. Е. Ariens, A. Simonis (1977), Watkins V. S. et al. (1997) классифицируют взаимодействие лекарственных препаратов по конечному качественному результату:

взаимодействие лекарств, приводящее к патологическим реакциям (к побочным лекарственным реакциям) – чрезмерный терапевтический эффект, токсический эффект, ослабление или устранение терапевтического эффекта лекарств;
взаимодействие лекарств, приводящее к желаемому терапевтическому результату (усиление терапевтического либо ослабление токсического действия или других побочных эффектов).
Если нет клинических исследований о воздействии смеси данных препаратов на организм человека, нет оценки безопасности, эффективности, пропорций, доз, то этого делать нельзя.

Этой дозы дексаметазона достаточно лишь для мнимого успокоения врача.

Доза гормона в 0,1 мл составляет 0,4 мг, этого слишком мало для подавления анафилаксии, если таковая разовьется у данного пациента, так как для купирования необходимо около 10–15 мг.

3. Когда при каждом использовании гиалуронидазы выполняется внутримышечная инъекция дексаметазона в дозе от 4 до 8 мг.

Анафилактическая реакция чаще развивается при назначении антибиотиков, местных анестетиков, рентгенконтрастных веществ (Leape L. L. et al. 1999). Но практически любое лекарство может вызвать один из четырех типов аллергических реакций или комбинацию их.

Есть случаи аллергической реакции даже на физраствор.

Получается, что надо бояться не только гиалуронидазу, а для полной страховки от аллергической реакции пациентам необходимо перед использованием любых медикаментов каждый раз вводить 4–8 мг дексаметазона? Через несколько лет вырастим поколение кушингоидов, но без риска аллергических реакций, точнее, вообще без реакций иммунитета, или без самого иммунитета.

Я не использую дексаметазон при инъекциях гиалуронидазы, «Лонгидазы», лидокаина и др.

Пирус В.: Дексаметазон не добавляю никогда. Считаю, что аллергическая реакция – это в первую очередь генерализованная реакция иммунной системы. Локальное введение не дает преимуществ. Предпочитаю вводить дексаметазон в/м и только в случае аллергической реакции. Пациента всегда наблюдаю в течение получаса–часа и только затем отпускаю домой. Дексаметазон всегда при мне на момент выполнения процедуры, и предпочитаю проинструктировать пациента и дать шприц и ампулу дексаметазона с собой.

Я категорический противник превентивного систематического использования кортикостероидов. В течение последнего года ни разу не пришлось колоть дексаметазон при использовании гиалуронидазы.

Резник А.: Для лечения гиперкоррекции после контурной пластики дексаметазон не применяю никогда, не вижу в этом необходимости. Для коррекции РГЗТ (Реакция гиперчувствительности замедленного типа. – Прим. ред.) иногда применяю, все зависит от конкретного случая, чаще всего использую дексаметазон внутримышечно за 15–20 минут до введения гиалуронидазы, а не в одном шприце с ней.

Туркевич А.: Да. Из расчёта 0,1 мл на 0,9 раствора гиалуронидазы. В шприце. Остальное внутримышечно. Для минимизации риска аллергической реакции.

Как Вы разводите гиалуронидазу?

Атаманов В.: Готовлю NaCL 1500 МЕ – 1мл. 3000 МЕ – 2 мл.

Животкова Е.: В зависимости от зоны и проблемы. При работе в периорбитальной области дезинфильтрал 1500 МЕ развожу на 5–6 мл физраствора, инъекции на кончике иглы. При явлениях ишемии 1500 МЕ на 1–2 мл физраствора. И в том, и в другом случае можно добавить к физраствору лидокаин 4: 1.

Морозова И.: Гиалуронидазу 1500 МЕ или «Лонгидазу» 3000 МЕ развожу на 4, 6 или 8 мл физраствора.

Значение имеет не количество миллилитров раствора, а количество МЕ, вводимых одномоментно в организм человека.

Гиалуронидаза в больших дозах может вызвать гибель клеток сетчатки. (Доклад на сентябрьском Каннском конгрессе C. DeLorenzi, Канада). Безопасной при одномоментном введении считается доза 500 МЕ.

Гиалуронидаза в организме человека разрушается в течение 30–60 минут. Поэтому, например, при сосудистых осложнениях, чтобы разрушить эмбол филлера гиалуроновой кислоты, необходимо длительно поддерживать концентрацию гиалуронидазы вокруг сосуда, чтобы фермент смог диффундировать через стенку сосуда и растворить эмбол. В таком случае 1500 МЕ гиалуронидазы развожу на 4 мл физраствора, а не на 8 мл, так как ежечасное введение большого количества раствора вызовет дополнительную компрессию сосудов. В зону ишемии каждый час вводим по 500 МЕ до клинического улучшения состояния пациента.

Для устранения гиперкоррекции будет достаточно использования минимальной дозы фермента при максимальном разведении. Правильно подобрав дозировку, можно не растворять весь филлер, а лишь «снять» выступающую часть.

Пирус В.: Препарат «Лонгидаза» – на 2 мл физраствора. Анестетики в качестве растворителя использую крайне редки из-за возможной аллергизации. Воду для инъекций не использую из-за большей болезненности.

Резник А.: У нас в клинике разрешена к применению только «Лидаза». Развожу содержимое одной ампулы «Лидазы» (64 МЕ) 2 мл физраствора или смесью 1 мл физраствора и 1 мл 0,5 % раствора новокаина.

Туркевич А.: 1500 ЕД на 8 мл.

Лидаза — ферментативный препарат с международным названием (МНН) — гиалуронидаза. Гиалуронидазы — это группа ферментов-протеолитиков, расщепляющая гликозаминогликаны, входящие в молекулу сложных белков (протеогликанов), в том числе гиалуроновую кислоту.

Эти белки входят в состав матрица (каркаса) соединительной ткани и в ее межклеточное вещество, в суставную (синовиальную) жидкость. Глубокие травмы и раны, воспалительные процессы в сочленениях человеческого тела восстанавливаются с образованием грубого рубца или контрактуры сустава. Способность вещества растворять такую ткань, делает его неоценимым помощником в лечении процессов, сопровождающихся рубцеванием и нарушением двигательной функции отдельных систем человеческого организма.

Фармакологические свойства препарата

Активный компонент Лидазы существует для того, чтобы вызывать разложение гиалуроната:

до глюкуроновой кислоты;
глюкозамина.

Гиалуроновая кислота – довольно вязкое соединение. Вязкость нужна, чтобы межклеточное вещество соединительной ткани «скрепляло» остальные элементы матрикса (коллагеновые и эластиновые волокна) в целостную структуру, примерно, как замазка.

Но в случае образования келоидных рубцов или фиброзирования сустава, эта замазка играет с организмом злую шутку, цементируя ткани там, где в этом нет необходимости. Тогда в терапевтических целях нужно сделать эту субстанцию более жидкой. Лидаза как раз и приводит к временному уменьшению вязкости гиалуроната и позволяет «разжижить» соединительную ткань, улучшить подвижность суставов и помочь рассасыванию рубцовой ткани.

Важно! После окончания процедур с использованием описываемого лекарственного средства (ЛС) вязкость соединительнотканной «замазки» восстанавливается.

Кроме описываемого эффекта, скорейшему восстановлению тканей способствует улучшение движения жидкости в межтканевом пространстве и повышению проницаемости тканей (то есть диффузию вещества в ткани) в месте введения. Это происходит тоже благодаря распаду гиалуроновой кислоты.

Причем скорость диффузии зависит от количества фермента введенного в ткани, а зона, на которую распространяется действие ЛС — от объема введенного вещества. Если ввести медпрепарат в/к (внутрикожно) или аппликаторно, эффект от введения продержится 2 суток. Затем вязкость восстановится.

Благодаря воздействию на гиалуроновую кислоту Лидаза:

повышает проницаемость стенок сосудов и тканей;
уменьшает отек, и стимулирует рассасывание кровоизлияний (гематом);
повышает подвижность сочленений;
предупреждает образование суставных сращений (контрактур);
делает рубцы мягче и менее заметными (более «плоскими»).

Выпускается в виде лиофилизата (пористого вещества, полученного с помощью определенной обработки) из семенников КРС (крупного рогатого скота). Лиофилизат спрессован в таблетку кремового либо бежево-коричневого цвета с содержанием 64 условных единиц (так определяется активность активного вещества). Вещество предназначено для разведения:

физраствором (0,9% раствором NaCl);
либо Новокаином (Прокаином) в виде 0,5% раствора;

Важно! Полученный раствор применяется инъекционно и местно. Реже средство используется для ингаляций. В последнем случае препарат растворяют в дистиллированной воде.

Показания к применению

При воспалительных процессах, затрагивающих суставы, особенно когда процесс принимает хроническую форму, нарушается подвижность суставов. Некоторые системные заболевания (болезнь Бехтерева) приводят к сращению суставов и нарушению подвижности скелета. Другие системные болезни проявляются как фиброзирование кожи и мышц (системная склеродермия или коллагеноз). Есть наследственные болезни, приводящие к излишней пролиферации (делению клеток) соединительной ткани и нарушению разгибания суставов (сгибательная контрактура пальцев рук).

В инструкции по применению уколов Лидаза описаны такие показания:

ДОА (деформирующий остеоартроз), остеохондроз.
Артриты ревматоидной природы.
Болезнь Бехтерева.
Коллагенозы (в случае кожных симптомов).
Повреждения межпозвоночных дисков (грыжи).
Хронического воспалительного процесса, затрагивающего внутреннюю оболочку места крепления связки (влагалища связки).
Серьезные травмы и операции на суставах.

При образовании келоида на этапе подготовки к операции по иссечению рубца, Лидаза используется местно. Хороший эффект препарат демонстрирует как средство рассасывающее подкожные кровоизлияния.

Как дополнительный компонент лечения препарат задействуют неврологи при лечении плекситов (поражений нервных сплетений) и невритов, связанных с травмой (отеком и гематомой). Полезной может оказаться Лидаза при обструкции бронхов и при туберкулезе легких. Сам туберкулез препарат не лечит, а используется при неспецифическом поражении бронхов, осложняющем туберкулез. Это нужно для увеличения концентрации антибиотиков в очаге воспаления при продуктивном процессе.

В офтальмологической практике показанием к применению является:

кровоизлияние в переднюю камеру глаза (гифема);
проникновение крови в стекловидное тело (гемофтальм);
поражения сетчатой оболочки разного происхождения (ретинопатии).

В официальной аннотации детский возраст считается противопоказанием к применению Лидазы. Тем не менее, при гидроцефалии, как элемент терапии, рассасывающие средства, в том числе Лидаза и алоэ используются. Врожденная гидроцефалия — это серьезная патология, часто сопровождающая ДЦП и становящаяся причиной отставания в интеллектуальном развитии детей. Методы лечения состояния все еще разрабатываются, и медики не упускают шанс дать детям возможность нормально развиваться, в том числе используя рассасывающие средства.

Кроме гидроцефалии врожденной, заболевание развивается после инфекций и травм, как приобретенное заболевание. Причем это не только у детей, но и у взрослых. Для взрослых эта патология протекает тяжелее. Гидроцефалия у взрослых – одно из важных показаний в применении этого препарата.

Препарат применяется для улучшения рассасывания веществ, которые не очень хорошо самостоятельно рассасываются при введении препарата в мышцу либо под кожу. Иногда Лидаза рекомендуется после интенсивного инъекционного курса лечения, во избежание образования инфильтрата, а затем и абсцесса.

Назначается препарат и для лечения рубцов, возникших после:

ожогов;
операций;
травм.

Важно! Используется в терапии длительно не проходящих язв на коже. Такие язвы могут возникать вследствие обменных нарушений или лучевого поражения.

Энзимные препараты используются для лечения поражений миокарда на этапе восстановления больных.

Используется Лидаза и в гинекологии для борьбы со спаечными процессами, после сальповагинитов и аднекситов. В этом случае используют либо свечи, либо Лидазу в виде уколов или тоже средство, но в виде раствора для электрофореза.

Интересно, что в некоторых клиниках медикамент применяется для лечения больных, перенесших инсульт, осложненный арахноидитом. У таких больных очень сильные (невыносимые) цефалгии (головные боли), которые благодаря Лидазе становятся меньше.

Препарат усиливает действие местноанестезирующих препаратов и ускоряет всасывание введенных лекарств. При грамотном применении средство возвращает эластичность коже, потому что положительно влияет на трофику тканей (питание) и улучшает проницаемость для других полезных веществ, которые можно вводить трансдермально (через кожу).

Конечно, основное действие Лидазы — келлоидолитическое (рассасывающее рубцы). Но это не мешает эффективно использовать медикамент и в других сферах медицины. Например, этот медпрепарат использует как вспомогательное средство для лечения мужских болезней (хронического простатита). Лидаза прекращает процесс склерозирования тканей, способствует нормализации микроциркуляции и оттоку застоявшейся семенной жидкости.

При использовании средства помните, что максимально эффективен медикамент при использовании на «свежих» рубцах и в начале патологического процесса. С запущенными и старыми рубцами Лидаза не справится. То есть шрамы станут менее заметными, но совсем не рассосутся.

Важно! К сожалению, несмотря на все свои плюсы, у препарата есть и минус — довольно часто он вызывает у пациентов аллергические проявления.

Противопоказания

Не назначают лекарственное средство при непереносимости входящих в состав веществ. При острых заболеваниях, присоединившихся к основному недугу случайно (интеркуррентных). Детям до 18 лет препарат не показан, потому что нет достаточного количества исследований, подтверждающих безопасность использования средства в этом возрасте. Производитель не может предоставить данные об использовании средства у детей.

Нельзя применять Лидазу ингаляторно:

при появлении признаков крови в бронхиальном или легочном секрете;
при легочном кровотечении;
при онкообразованиях легких;
при туберкулезе с выраженным синдромом дыхательной недостаточности.

Не разрешается использовать медпрепарат при «свежей» гематоме в стекловидном теле и любых только что полученных кровоподтеках, новообразованиях и если пациент принимает эстрогенсодержащие лекарства. Не вводят лекарство в область воспалительного расплавления тканей (например, в абсцесс). Нельзя использовать просроченное лекарство.

Перед использованием препарата целесообразно провести пробу на чувствительность к гиалуронидазе. Нельзя вводить медпрепарат с помощью катетера, через который были введены катионсодержащие растворы.

Методы применения и дозы препарата

Для лечения рубцов средство используется несколькими способами:

п/к инъекции в шрам;
в/м вблизи места деформации;

Для лечения нужно 10-20 процедур в одной дозе на прием (1 мл и 64 УЕ). Инъекции могут назначаться каждый день либо раз в 2 дня.

Для наружного применения (при лечении язв) одну дозу лекарства растворяют в 10 мл 0,9% раствора NaCl и накладывают в виде стерильной повязки. Доза Лидазы зависит от площади очага поражения примерно 300 МЕ уходит на повязку. Такой метод используют от 1/2 до 2 месяцев (с перерывом в 3 суток через каждые 14 дней). Повязка накладывается на 18 часов.

При использовании метода электро- или фонофореза доза на процедуру будет такой же, как при аппликации. Разводят средство буферным раствором либо дистиллированной водой (60 кубиков) с добавлением хлороводородной кислоты 3 капли 0,1% раствора.

Препарат вводят с анода на зону повреждения. Терапевтический курс – 20 процедур. Можно чередовать аппликации и электрофорез. Время проведения каждой процедуры – полчаса.

При плекситах и невритах курс лечения меньше 12-15 введений. Обычно назначается ЛС п/к в одной дозе раз в 2 дня. Вводят препарат вблизи места поражения. Если нужно курс по решению врача может быть повторен. Для разведения используют Новокаин.

При туберкулезе и обструкции бронхов лекарство вводится с помощью ингаляции. Ингаляцию делают раз в сутки, курс составляет 25 процедур. Для ингаляторного введения потребуется 5 доз Лидазы (320 УЕ) и 5 мл физиологического раствора.

При поражении сетчатой оболочки глаза ЛС вводят п/к в области виска. Одну дозу растворяют в 20 мл физраствора или прокаина и в дозе 0,5 мл вводят. Под конъюнктиву вводится лекарство в дозе 0,3 мл, а в область между надкостницей и глазным яблоком — 0,5 мл.

Побочное действие и передозировка

К побочному действию официальная аннотация относит аллергию и раздражение тканей в месте контакта с препаратом при длительном лечении.

ЛС можно и передозировать. К симптомам превышения дозы относят:

учащенное сердцебиение;
ощущение озноба;
снижение АД (давления);
тошнота;
местный отек;
выраженные признаки аллергии (крапивница, эритема).

Для лечения используют антигистамины, ГКС (гормональные средства) и адреналин (эпинефрин).

Даже появление одно из указанных симптомов требует прекращения лечения препаратом. При признаках анафилаксии обязательно введение адреналина. При развитии острой аллергической реакции ГКС вводят инъекционно. При ограниченной крапивнице может быть достаточно пероральных (для приема через рот) антигистаминов.

Средства аналогичного действия

Прямых аналогов препарату немного: это Гиалуронидаза, Лираза, Нидаза ИмБио и Актиногиал. Для наружного применения фармрынок предлагает еще одно средство с тем же активным компонентом — Ронидаза. В качестве замены используют растительные рассасывающие средства. В зависимости от показаний, это может быть Алоэ (гидроцефалия, последствия аднекситов), Карипазим (при поражении межпозвоночных дисков, суставов, рубцах).