Пищевод щелкунчика симптомы. «Пищевод щелкунчика» (сегментарный спазм пищевода)

«Пищевод щелкунчика » (синоним сегментарный спазм пищевода , англ. «nutcracer esophagus ») - нарушение моторики пищевода, при котором наблюдаются сокращения дистальной части пищевода высокой амплитуды и большой длительности при сохранении нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его рефлекторного раскрытия во время глотания . Вариант спазма пищевода , отличающийся гиперкинетическими сокращениями.

«Пищевод щелкунчика» - самое частое расстройство функции пищевода у пациентов, у которых боль в груди не связана с сердечной деятельностью. Диагноз «пищевод щелкунчика» устанавливается с помощью манометрии пищевода (среднее давление в течение 10 актов глотания жидкости выше 180 мм рт. ст.).

«Пищевод щелкунчика» характеризуется перистальтикой высокой амплитуды (180 мм рт. ст.), сочетающейся с болью в грудной клетке или дисфагией , однако корреляция между симптомами и данными манометрии не постоянна. Спустя некоторое время это состояние разрешается или переходит в диффузный спазм. Часто сопровождается приступами депрессии, тревоги и соматизацией (Справочник Харрисона по внутренним болезням).

При «пищеводе щелкунчика» обязательным критерием манометрического диагноза является повышенная амплитуда дистальных сокращений пищевода (>180 мм рт. ст.). К числу необязательных признаков относится возможность удлинения времени сокращений >6 с. На манограмме сокращения могут выглядеть также как многопиковые кривые. Давление покоя нижнего пищеводного сфинктера может быть как в норме, так и повышено. Сфинктер может не полностью раскрываться во время глотания (Сторонова О.А. и др .).

Рисунок 1. Рентгенограмма и результаты эзофагоманометрии при сегментарном спазме пищевода. Амплитуда сокращений высокая (>180 мм рт. ст.), перистальтическая волна многопиковая. Продолжительность сокращений >6 с (Сторонова О.А. и др.) .

Лечение «пищевода щелкунчика»

Лечение на первом этапе медикаментозное, блокаторами кальциевых каналов (дилтиазем и др.). Иногда оказывается успешной терапия седативными препаратами, особенно у больныхс выраженным психологическим компонентом заболевания. Объяснение больному механизмов возникновения болей часто дает положительные результаты. После проведения сеансов психотерапии уменьшается частота приступов боли. Эффективна миотомия, но из-за возможных осложнений она рекомендуется только при тяжелом течении болезни.

Диффузный спазм пищевода, эзофагоспазм

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Дискинезия пищевода (K22.4)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Дискинезия пищевода - это нарушение его моторной (двигательной) функции, которое заключается в изменении продвижения пищи из полости глотки в желудок при отсутствии органических поражений пищевода. Нарушения моторной функции пищевода приводят к задержке или замедлению продвижения пищи в желудок либо к появлению ретроградного ее продвижения.

Диффузный спазм пищевода (эзофагоспазм) является заболеванием, относящимся к дискинезии пищевода. Характеризуется периодически возникающими некоординированными спастическимиСпастический - возникающий во время спазмов или напоминающий по своему проявлению спазм.
сокращениями гладкой мускулатуры пищевода при сохранении нормального тонуса НПС и его рефлекторного раскрытия во время глотания.

Классификация

В зависимости от механизмов нарушения двигательной активности пищевода различают два варианта эзофагоспазма:

Первичный (идиопатический) эзофагоспазм;
- вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм.

1. Нарушения перистальтики грудного отдела пищевода:

1.1. Гипермоторные:
- сегментарный эзофагоспазм («пищевод щелкунчика»);
- диффузный эзофагоспазм;

Неспецифические двигательные нарушения.

1.2. Гипомоторные.

2. Нарушения деятельности сфинктера:
2.1. Нижнего пищеводного сфинктера:
- недостаточность кардии (ГЭРБ);
- ахалазия кардии;
- кардиоспазм.
2.2. Верхнего пищеводного сфинктера.

Этиология и патогенез

Этиология диффузного спазма пищевода неизвестна.

В зависимости от механизмов нарушения двигательной активности пищевода различают два варианта эзофагоспазма.

Первичный (идиопатический) эзофагоспазм представляет собой органические изменения нервной системы, при которых поражаются межмышечные нервные сплетения, участвующие в регуляции двигательной активности пищевода. Не исключено, что в основе подобного поражения лежит дефицит оксида азота - одного из нейротрансмиттеровНейротрансмиттеры (нейромедиаторы) - биологически активные химические вещества, посредством которых осуществляется передача электрического импульса от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами.
межмышечного нервного сплетения и релаксанта гладкой мускулатуры.
Патогенез и клиническая картина такой формы имеют определенное сходство с ахалазией кардииАхалазия кардии - хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера
. В некоторых случаях при прогрессировании нарушений двигательной активности пищевода (при повышении тонуса НПС и нарушении его рефлекторного расслабления во время глотания) происходит транформация в классическую ахалазию кардии.

Вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексамиВисцеральный рефлекс - изменение деятельности внутреннего органа при раздражении рецепторов другого внутреннего органа.
. Он сопутствует заболеваниям, при которых происходит поражение слизистой пищевода: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагиты различной этиологии, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчекаменная болезнь.

Вторичный эзофагоспазм может возникать на фоне некоторых заболеваний соединительной ткани, диабетической нейропатииДиабетическая нейропатия - расстройства нервной системы, связанные с поражением при диабете малых кровеносных сосудов.
, а также при выраженных психоэмоциональных стрессах.

Гипокинетические варианты дискинезий пищевода по своему происхождению в основном являются вторичными по отношению к приобретенной патологии пищевода. Они сопровождаются ГЭРГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
различной тяжести и такими его осложнениями, как эзофагит, аспирационная пневмония, частые бронхиты и т.д. Первичное ослабление тонуса мышц и перистальтики пищевода иногда встречается при длительно текущем сахарном диабете, на фоне приема М-холинолитиков, антагонистов кальция.

Гиперкинетические варианты дискинезий пищевода сопровождаются усилением тонуса и моторики пищевода как во время глотания, так и вне его.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 30 до 70 лет

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Дискинезии пищевода выявляются у 3% больных при проведении эндоскопического исследования верхнего отдела пищеварительного тракта в связи с патологией органов пищеварения. Страдают в основном женщины зрелого и пожилого возраста. Частота возникновения дискинезий увеличивается с возрастом. Несмотря на распространенность, в связи с нерезко выраженной симптоматикой, большинство пациентов за помощью не обращаются. Часто ошибочно диагностируется как ГЭРБ .

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в грудной клетке, дисфагия, изжога, регургитация

Cимптомы, течение

Основными проявлениями диффузного спазма пищевода являются боли в грудной клетке и дисфагия .

Боли в грудной клетке возникают на фоне спастического сокращения гладкой мускулатуры. Они могут появляться спонтанно - вне приема пищи, а также при проглатывании пищи или слюны. Характерны рецидивирование болей и их усиление на фоне эмоционального стресса.
Боли локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве. ИррадиируютИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в спину, плечи, шею, уши, нижнюю челюсть, лопатку или верхние конечности.

Длительность болей может варьироваться от нескольких секунд до нескольких минут, после они проходят, часто самостоятельно. В некоторых случаях болевой синдром может сохраняться в течение 30-60 минут.

Боли могут быть острыми интенсивными или тупыми несильными (ощущение "комка" за грудиной). Купировать или ослабить боли можно при приеме спазмолитиков либо нитратов, снижающих базальный тонус гладкой мускулатуры.

В ситуации, когда боли возникают вне приема пищи и локализуются за грудиной, следует дифференцировать их от приступов стенокардии, заброса агрессивного содержимого желудка в пищевод, нервноспастического спазма пищевода.

Дисфагия появляется при приеме как жидкой, так и твердой пищи. Нередко дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
носит пародоксальный характер и проявляется только при глотании жидкой пищи. Дисфагия часто не наблюдается постоянно, а возникает во время болевого приступа. Однако не всякий болевой приступ сопровождается появлением дисфагии.

Изжога встречается у 20% пациентов.

РегургитацияРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
отмечается только при сильных спастических сокращениях.

Диагностика

Рентгеноскопическое исследование
При проведении исследования в 50% случаев не удается выявить каких-либо патологических изменений. В других случаях при прохождении контраста по пищеводу вместо последовательных перистальтических движений его стенки можно наблюдать некоординированные одновременные спастические сокращения различных сегментов пищевода.

При этом на рентгенодиагностике можно обнаружить деформацию пищевода в виде "чёток", "штопора", псевдодивертикуловПсевдодивертикул (дивертикул ложный) - дивертикул, образованный за счет выпячивания только слизистой оболочки и подслизистого слоя через дефект мышечного слоя стенки органа.
, а также оценить перистальтику пищевода - при диффузном спазме пищевода она, как правило, неравномерная и нерегулярная.
Прохождение бария через НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
в отличие от ахалазии кардии не нарушено.

ФЭГДС обычно затруднена из-за сильных загрудинных болей во время исследования и в целом значение этого исследования при эзофагоспазме невелико, однако оно помогает исключить некоторые другие заболевания пищевода (ГЭРБГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода. Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и/или формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений
, эзофагитыЭзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода.
, пептические язвы пищевода и т.п).

Эзофагоманометрия (манометрия пищевода)
У определенного процента больных результаты исследования могут не отличаться от нормы, у других при проведении манометрии пищевода обнаруживаются:
- спастические сокращения стенок пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, во время которых давление в пищеводе превышает 30 мм.рт.ст.;
-эпизоды нормальной перистальтики, позволяющие дифференцировать эзофагоспазм от ахалазии;
- рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, неполная его релаксация.

Эндоскопический метод исследования пищевода позволяет выявить и установить степень тяжести рефлюкс-эзофагитаРефлюкс-эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода, обусловленное гастроэзофагеальным рефлюксом; проявляется загрудинными болями, изжогой.
- одного из основных осложнений дискинезий пищевода. У большей части больных с гипотонически-гипокинетической дискинезией удается наблюдать зияющую кардию и забрасывание желудочного содержимого в пищевод - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). По мнению современных исследователей, эзофагоскопия диагностически мало значима в случае необходимости выявления ГЭР. Рвотные движения во время эндоскопического исследования иногда приводят к смещению кардиального отдела желудка в пищевод, что увеличивает риск гипердиагностики. Тем не менее частота выявления ГЭР при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях примерно одинакова и составляет 47-60%.

Суточный мониторинг рН в нижней трети пищевода выявляет эпизоды ГЭР, о чем говорит падение показателей рН ниже 4. Регистрируется общее количество рефлюксов, число эпизодов продолжительностью более 5 минут, длительность самого большого эпизода, средняя продолжительность рефлюкса, общее время исследования, в течение которого значение рН было ниже 4.

Возможно применение метода внутрипищеводной импедансометрической диагностики моторной функции пищевода.

Лабораторная диагностика

ПатогномоничныхПатогномоничный - характерный для данной болезни (о признаке).
лабораторных признаков нет. Анализы проводятся для выявление этиологии и сопутствующих заболеваний.

Обязательные исследования : общий анализ крови.
Дополнительные исследования : биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АлАТ, АсАТ, амилаза, ЩФ).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями пищевода, протекающими с клиникой эзофагита, кардиологической и неврологической патологией, при наличии болей в груди.
Dysphagia lusoria - редкий синдром, обычно протекающий бессимптомно. Собственно истинная дисфагия развивается крайне редко. Морфологически обусловлена сдавливанием пищевода аномально расположенными артериями. Чаще всего это правая подключичиная артерия, которая отходит от левой части дуги аорты, реже - удвоенная дуга аорты, правая часть дуги аорты и другие аномальные сосуды.

Осложнения

В некоторых случаях при прогрессировании нарушений двигательной активности пищевода, в частности при повышении тонуса НПС и нарушении его рефлекторного расслабления во время глотания, происходит транформация заболевания в классическую ахалазию кардии.

Лечение за рубежом

Дискинезия пищевода, проявляющаяся периодическим возникновением некоординированных мышечных сокращений стенок, нарушающих нормальную перистальтику пищевода, называется эзофагоспазмом.

Классификация

Эзофагоспазм делится на три вида:

1. Сегментарный эзофагоспазм или так называемый «пищевод щелкунчика» . Такой диагноз выставляется при амплитуде мышечных сокращений в 2 раза превышающих норму.
2. Диффузный видобусловлен нескоординированностью контрактильных сокращений верхней пищеводной зоны. В норме мышечные сокращения каждого сегмента пищевода синхронны и ритмичны.
3. Неспецифические двигательные нарушения . Сочетание спазмов, характерных как для сегментарного, так и для диффузного вида.

Также выделяют два варианта эзофагоспазма:

1. Первичный эзофагоспазм (идиопатический) развивается из-за дефицита оксида азота – ингибирующего медиатора, приводящего нарушениям в межмышечном нервном сплетении, отвечающем за регуляцию перистальтики пищевода. Встречается намного реже, чем рефлекторный вариант.
2. Вторичный эзофагоспазм (рефлекторный) характеризуется появлением рефлекторных сокращений стенок пищевода, обусловленных висцеро-висцеральными рефлексами при повышении чувствительности слизистой, возникающей вследствие заболеваний пищеварительной системы, например, желчнокаменной болезни либо эзофагита любой этиологии. Это наиболее распространенный вариант гипермоторной дискинезии пищевода.

Причины возникновения

Первичный вариант заболевания возникает на фоне органических поражений нервной системы, а также нервного стресса или перенапряжения.

Вторичный – как следствие эзофагита, панкреатита и других заболеваний ЖКТ. Провоцирующим фактором может послужит диабетическая нейропатия, заболевания соединительной ткани, возрастные изменения либо алкоголизм.

Клинические проявления

Основные симптомы эзофагоспазма – боли за грудиной и затруднение глотания (дисфагия).

Боли локализуются в верхней эпигастральной области или в области грудины. Могут иррадиировать в шею, ухо, нижнюю челюсть, левое предплечье и руку. Возникают как спонтанно, без связи с употреблением пищи, так и после проглатывания слюны и пищи.

Дисфагия провоцируется принятием слишком холодной или твердой пищи. Волнения и стрессы усиливают степень ее проявления. Больные ощущают, что пища не проходит в желудок, а останавливается в пищеводе. Появляется «комок» за грудиной, сопровождающийся давлением и болью в области груди, причем боли через несколько секунд проходят самостоятельно или после глотка теплой жидкости.

Частота спазмов варьирует от нескольких раз за один прием пищи до 1–3 раз в течение месяца.

Диагностика

Главные диагностические методы – рентгенологическое исследование с контрастным веществом и эзофагоманометрия. В дополнении показана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), но ее проведение может быть затруднено из-за спазмов и сопровождающих их болей.

Необходимо дифференцировать диагноз от стенокардии, ахалазии кардии, опухолевых поражений пищевода, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Лечение

Лечение эзофагоспазма состоит из трех этапов:

1. Диета . Дробный и регулярный прием щадящей пищи (от 4 до 6 раз в день) поможет предотвратить появление нежелательных спазмов.
2. Консервативное лечение . Комплексный прием лекарств из группы нитратов, холинолитиков, блокаторов кальциевых каналов, анестетиков, транквилизаторов.
3. Инвазивное лечение . В случае неэффективности медикаментозной терапии прибегают к хирургическому вмешательству: бужированию пищевода, хирургической миотомии, пневматической кардиодалатации, химической денервации.

Пищевод Щелкунчика.

Пищевод Щелкунчика или общепринятое название в медицинской литературе - сегментарный эзофагоспазм (от латинского «oesophagus» - пищевод), относится к числу эзофагеальных дискинезий, а точнее – гипомоторных нарушений функционирования пищевода. В современной литературе можно встретить еще одно название сегментарного эзофагоспазма – синдром Барсони-Ташендорфа («четкообразный пищевод» от слова «четки»). Такое название было навеяно его автору внешним видом сегментарного эзофагоспазма, увиденного на рентгенограмме.

По части причисления этого заболевания к группе функциональных заболеваний пищевода сложилось мнение о том, что дискинезии пищевода являются стойкими нарушениями моторики пищевода (существуют еще нестойкие, преходящие спазмы пищевода, которые можно наблюдать у здоровых людей во время стресса или глотания плохо пережеванной пищи - крупными кусками).

Причины пищевода Щелкунчика еще не изучены в полном объеме, но с уверенностью можно говорить о том, что развитие этого заболевания наблюдается на фоне некоторых заболеваний: пептического эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, паркинсонизма, бронхиальной астмы и других.

Также существует мнение о том, что причины сегментарного эзофагоспазма - это следствие психосоматических расстройств: депрессии, истерия. И, наконец, устойчивый эзофагоспазм может стать следствием кратковременных, но периодических нервных потрясений .

Существенное продвижение в анализе причин пищевода Щелкунчика и других гипомоторных нарушений пищевода оказали открытия определенных биологически активных веществ гормонального характера. В тканях головного мозга были найдены эндорфины, энкефалины, соматостатин, тиреотропин и другие вещества, которые также были идентифицированны и в органах пищеварительной системы. Это позволило говорить о существовании определенной информационной клеточной системы – диффузной эндокринной системы Фейртера (ее еще называют: “APUD – система Пирса” ). То есть фактически была открыта прямая эндокринная связь между центральной нервной системой и пищеварительной системой.

Суть эзофагоспазма – это нарушение перистальтики пищевода в разных его отделах. Когда говорят о сегментарном эзофагоспазме, то подразумевают, что сбои в перистальтике происходят на небольших участках пищевода (сегментах), а не по всей его протяженности. Амплитуда колебаний стенки пищевода в этих участках увеличивается (более 180 мм рт.ст.). Таких сегментов может быть много, и тогда говорят о множественных сегментарных сокращениях, но эти сокращения стабильны. Такие сбои дают возможность пищевому комку продвигаться, но человек при этом испытывает боль.

Симптомы пищевода Щелкунчика.

• Дисфагия (нарушение процесса глотания) – пища проходит, но возникает боль.
• Ощущение тяжести за грудиной.
• Загрудинные боли (не типичные) – иррадиируют в плечо, в шею, в область эпигастрия и даже в нижнюю челюсть; может исчезнуть при выпивании теплой жидкости.
• Изжога, отрыжка, рвота – наблюдаются при сочетании сегментарного спазма пищевода и недостаточности кардии (мышцы пищеводного сфинктера) пищевода.
• Может протекать бессимптомно (20% случаев).

Диагностика спазма пищевода .

Диагностика пищевода Щелкунчика проводится в двух направлениях: во-первых, проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими похожие симптомы, например, со стенокардией. Бывают случаи, когда боль за грудиной возникает по утрам и хорошо снимается нитроглицерином, что вводит врача в заблуждение. Известны случаи, когда стенокардия начинается на фоне спазма пищевода (то есть развивается по типу висцеро-висцеральных рефлексов). Исключить в этих случаях стенокардию можно только с помощью доскональных аппаратных исследований, которые составляют второе направление в диагностике спазма пищевода.

Аппаратная диагностика включает:

1. Рентгенографию пищевода, выявляющую спастические сокращения участков пищевода, и дающую возможность визуализировать их.
2. Эндоскопию пищевода, чтобы исключить органические изменения в тканях пищевода, вызывающие дисфагию.
3. Эзофагеальную манометрию для анализа характера спастических движений стенки пищевода.
4. Ультразвуковую диагностику пищевода , которая исследует моторные и сенсорные функции пищевода и дает возможность отдифференцировать сегментарный эзофагоспазм от диффузного.

Лечение пищевода Щелкунчика.

Суть лечения спазма пищевода носит симптоматический характер и сводится к следующему:

1. Снятие спазма гладкой мускулатуры или снижение амплитуды колебаний и купирование болевого синдрома:

• Прием теплых жидкостей
• Спазмолитики.
• Холиномиметические и антихолинэстеразные средства.

Когда эзофагеальная гипомоторная дискинезия сочетается с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, то спазмолитики и холиноблокаторы неиспользуют, так как эти препараты влияют на усиление гастроэзофагеального рефлюкса.

• Блокаторы кальциевых каналов.
• Нитраты - помогают не во всех случаях.
• Иньекции ботулин-токсина (временный эффект).
• Ингибиторы протонного насоса (при сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом .
• Седативные препараты и антидепрессанты (в сложных случаях).

• Дробление и тщательное пережевывание пищи
• Чередование сухой пищи с жидкостями во время приема пищи
• Неспешный прием пищи
• Во время еды не отвлекаться на просмотр кино, чтение книги, разговоры.

Осложнения и прогноз сегментарного спазма пищевода.

Осложнения дискинезии рассматриваются в виде развития других заболеваний пищевода: гипермоторные нарушения пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода, стриктуры пищевода. Но при целенаправленном и настойчивом лечении прогноз считается благоприятным, если дискинезии пищевода не имели изначально сопутствующих заболеваний (в этом случае параллельно лечат сопутствующие заболевания).

Изжога - жжение за грудиной, которое необходимо отличать от болевых ощущений. Изжога часто усиливается после приёма холодных или горячих напитков, цитрусового сока, алкоголя и обычно облегчается при приёме антацидов.

С тактической точки зрения особенно важны следующие моменты.

Необходимо исключить угрожающие жизни состояния (сердечно сосудистые заболевания, тяжёлый эзофагит и осложнённую язвенную болезнь) в случаях, когда изжога сопровождается другими внезапно возникшими или грозными симптомами (боль в области грудной клетки, боли в животе или рвота кровью).

Остальных пациентов с изжогой необходимо лечить симптоматически, обследование нужно проводить, если изжога приобретает продолжительный характер.

Как правило, изжога - симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Эпидемиология изжоги

Изжогу как признак гастроэзофагеального рефлюкса испытывают 20–40% взрослого населения развитых стран. В США у 7% здорового персонала лечебных учреждений изжога появлялась ежедневно и у 14% - еженедельно. Во время беременности изжога встречается даже чаще (25–80%). Изжога и другие признаки желудочно пищеводного рефлюкса усиливаются с возрастом.

Этиология изжоги

Изжога обычно вызвана желудочно пищеводным рефлюксом. Этот симптом может быть связан со следующими состояниями

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (с эзофагитом или без него)

Нарушения двигательной функции пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода, сегментарный спазм пищевода - «пищевод щелкунчика»)

Язвенная болезнь

Нарушение опорожнения желудка

Синдром раздражённой кишки

Опухоли пищевода и желудка

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рефлюкс часто возникает и без анатомических изменений. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы иногда сопровождает рефлюксную болезнь.

Диагноз при изжоге

АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Симптомы, часто наблюдаемые при рефлюксной болезни

Клинические проявления связаны с приёмом пищи: жирная пища в большом количестве, шоколад, кофе, крепкие алкогольные напитки, кислые соки усиливают симптоматику, а молоко и антациды, наоборот, могут её ослабить.

Симптомы усиливаются при наклоне, поднятии тяжестей, ношении узкой одежды и в горизонтальном положении.

Изжога связана с другими эзофагеальными симптомами: болью в области грудной клетки, дисфагией, отрыжкой кислым и воздухом.

У больных с рефлюксной болезнью чаще встречаются симптомы поражения ЖКТ: запор, вздутие живота, метеоризм.

У пожилых больных могут встречаться ночные приступы кашля, связанные с аспирацией кислого содержимого желудка. Симптомы, редко наблюдаемые при рефлюксной болезни

Боль в животе и болезненность в эпигастрии чаще возникают при язвенной болезни или другом органическом заболевании этой области.

Боль в груди, связанная с нагрузкой, чаще носит кардиогенный характер.

Иногда одни и те же факторы приводят к усилению симптомов и со стороны пищевода, и со стороны сердца. Нитраты также облегчают боли, связанные с поражением пищевода. В свою очередь, рефлюксная болезнь может усиливать проявления ИБС.

Дисфагия связана с первичными нарушениями моторики пищевода или органическими поражениями пищевода.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Первичное обследование

Следует проводить всем больным с ежедневной или частой изжогой, сохраняющейся более 3 нед:

Общий анализ крови.

Рефлюкс эзофагит можно выявить с высокой степенью достоверности при проведении ФЭГДС с биопсией.

Гистологическая верификация эзофагита при отсутствии макроскопических изменений возможна.

ФЭГДС позволяет подтвердить или исключить другие причины изжоги, например язвенную болезнь, опухоли пищевода или желудка. Эндоскопическая классификация рефлюксной болезни. Выбор терапии и её длительность зависят от тяжести эзофагита (Лос Анджелесская классификация для эндоскопической оценки эзофагита).

Степень А. Один или несколько участков поражения слизистой оболочки (зона её дефекта или эритемы, чётко отграниченная от окружающей слизистой оболочки) ограничены пределами складки слизистой оболочки, длина каждого не более 5 мм.

Степень В. Хотя бы один поражённый участок более 5 мм, ограниченный пределами складки слизистой оболочки и не распространяющийся на соседнюю складку.

Степень С. Поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.

Степень D. Поражение слизистой оболочки распространяется более чем на 75% окружности пищевода.

Осложнения. Язва, стриктура, пищевод Бэрретта.

Дальнейшее обследование.

Если эзофагит не выявлен при эндоскопии, но у больного имеется выраженная повторяющаяся симптоматика (некардиогенная боль в области грудины или симптомы аспирации), необходимо подтвердить наличие рефлюкса или нарушений моторики пищевода.

Амбулаторное мониторирование рН пищевода выявляет увеличение общего времени рефлюкса (рН менее 4,0 в течение как минимум 5% от общего времени) и длительность самого рефлюкса (более 5 мин).

Перед проведением манипуляции следует измерить давление нижнего пищеводного сфинктера (при наличии соответствующего оборудования).

При подозрении на двигательные расстройства показано проведение рентгенографии пищевода с контрастированием. Нормальная рентгенограмма не исключает двигательное расстройство лёгкой степени.

Если у больного боль в груди появляется или усиливается при физической нагрузке, необходимо предположить сердечную патологию. В этом случае следует провести:

Рентгенографию органов грудной клетки

Велоэргометрию.

Лечение изжоги

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Уменьшение выраженности симптомов.

Нормализация эндоскопической картины.

Предупреждение обострений.

Предупреждение осложнений.

Нормализация образа жизни.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Длительное лечение ингибиторами протонного насоса эффективно и безопасно. Проведение лечения без предварительной ФЭГДС

Блокаторы H2 рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насосаA (или антациды, или сукральфат) могут быть назначены больным моложе 45 лет с умеренно выраженной симптоматикой без проведения ФЭГДС.

Если симптомы сохраняются более 3 нед или возникают вновь, необходимо проведение ФЭГДС. Если причина симптомов была выяснена, но после лечения они возникли вновь, необходимо проведение повторного курса терапии. Лечение двигательных расстройств пищевода. Лекарственная терапия гипермоторных дискинезий, например диффузного спазма пищевода, включает следующие ЛС.

Нитраты

Нитроглицерин перед едой

Изосорбид мононитрат перед едой.

Если терапия нитратами неэффективна, назначают блокаторы кальциевых каналов, например нифедипин или дилтиазем. Необходимо помнить, что блокаторы кальциевых каналов могут усиливать проявления рефлюкса.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение (фундопликация по Ниссену) необходимо приблизительно в 10% случаев. Показания:

Неэффективность лекарственной терапии или частые обострения

Осложнения эзофагита: стриктуры, хронический эзофагит с развитием пищевода Бэрретта, кровотечение, выраженные признаки аспирации.

Оптимальным лечением ахалазии считают пневмодилатацию (пневмокардиодилатацию). В случае её неэффективности рекомендована подслизистая миотомия (операция Хеллера).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Если выраженность симптомов уменьшается, при эзофагите лёгкой степени не следует проводить контрольную эндоскопию.

Заживление эзофагита средней или тяжёлой степени следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины также следует проводить эндоскопию.

При отсутствии дисплазии эндоскопический контроль следует проводить каждые 2–3 года, при дисплазии низкой степени - каждые 6 мес. В последнем случае, если отрицательная динамика не выявлена, контроль проводят ежегодно. При дисплазии высокой степени эндоскопический контроль показан каждые 3 мес. Больные с пищеводом Бэрретта находятся в группе повышенного риска развития аденокарциномы.

При отсутствии эндоскопических изменений, характерных для эзофагита, рефлюксную болезнь называют эндоскопически негативной и лечат таким же образом, как и рефлюкс эзофагит. Если больной отмечает улучшение состояния, повторная эндоскопия и наблюдение необязательны.

Прогноз

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь обычно протекает благоприятно и не сопровождается серьёзными осложнениями.

Хроническое неконтролируемое воспаление может привести к замещению плоского эпителия пищевода метаплазированным цилиндрическим эпителием (пищевод Бэрретта). Пищевод Бэрретта обнаруживают у 8–20% больных с эзофагитом, он ассоциирован с повышенной степенью риска развития аденокарциномы.

Хронический язвенный эзофагит может вызывать развитие стриктур и дисфагии. Эзофагит служит причиной 7% всех желудочно кишечных кровотечений. Кровотечение почти всегда имеет хронический характер и приводит к анемии.

Рефлюксная болезнь без выраженного эзофагита может не приводить к органическому повреждению пищевода.

Рефлюксная болезнь может быть связана с аспирацией и повторными инфекциями дыхательных путей, особенно у детей и пожилых лиц. Не исключена связь эзофагита с бронхиальной астмой.