Как сшивают нервы. Раны кисти с повреждением нервов

После травматического разрыва нерва необходима первичная или поздняя (вторичная) обработка – сшивание нерва.

Первичная обработка не проводится, если имеются другие обширные повреждения, не позволяющие осуществить дополнительное хирургическое вмешательство, или сильное загрязнение (инфицирование) раны. Для сшивания слишком мелких нервов используют микроскоп и другие технические новшества. Если невозможно осуществить первичную хирургическую обработку, концы нервных стволов выделяют и свободно сопоставляют для предотвращения сокращения и нарушения функций. Это облегчает проведение вторичное обработки.

Обезболивание при сшивании нерва

Общая или проводниковая анестезия в зависимости от длительности и места .

Подготовка к сшиванию нерва

Рану обкладывают стерильными салфетками, кожу вокруг бреют и тщательно подготавливают. Затем рану открывают и обильно орошают теплым физраствором. Обкладывают простынями и на плечо накладывают жгут. Сначала конечность поднимают, затем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев выше. В норме у взрослого давление поднимается до 250 мм рт. ст. После этого эластический бинт снимают. Жгут может оставаться на руке 1,5 ч. Затем его снимают на 15 мин, а затем можно наложить опять на следующие 1,5 ч.

Методика сшивания нерва

Для более полной хирургической обработки и обследования сегментов нерва, границы разреза необходимо увеличить на всю глубину раны. не должен бояться делать это, надо только следить, чтобы линии разреза не пересекали линии сгибателя. Кожные лоскуты оттягиваются в стороны и выделяются участки нерва выше и ниже места разрыва. Разрез производят вдоль оси нерва осторожно, чтобы не повредить мелкие нервные веточки и прилегающие структуры. Для иссечения рубца или невромы разрез делается произвольно в одну сторону и параллельно нерву. Рассечение проводится через мышечный слой вдоль той же оси. Перед выделением поврежденного участка нерва, его здоровые участки обнажают на расстоянии 1 см выше и ниже дефекта. При необходимости нервные стволы отводят с помощью марлевых петель, смоченных физиологическим раствором.

После выделения концов нерва с помощью атравматической иглы накладывают направляющие швы на эпиневрий проксимального и дистального концов для выравнивания участков нерва. С помощью небольшого расширителя, покрытого влажной марлевой салфеткой, нерв поддерживают перед тем, как отсечь поврежденные участки. Высвобождают концы нерва и острым скальпелем отсекают поврежденные участки перпендикулярно оси нерва, пока не будут видны нормальные нервные волокна.

Неврома или сочетание проксимальной невромы и дистальной глиомы иссекается точно так же. Полезно сделать серию надрезов, оставив небольшую перемычку из ткани, которая облегчит дальнейшее манипуляции с нервным стволом.

Во время этой процедуры может быть удалено нервное волокно от 1 см и больше. В послеоперационный период необходимо достигнуть достаточной релаксации чтобы предотвратить натяжения анастомоза. Дополнительное удлинение может быть достигнуто с помощью аккуратной мобилизации нервных стволов на расстоянии нескольких сантиметров от места разреза. Для достижения большей релаксации проксимальный участок нерва укорачивают при помощи трансплантации (пример с локтевьм нервом). Нервный трансплантат применяется там, где концы нервного ствола нельзя соединить без натяжения. Затем сопоставляют концы нерва, аккуратно скрепляют нервные волокна для обеспечения нормальной функции проводящих путей. Успех операции сшивания нерва во многом зависит именно от этого момента.

Когда концы нерва достаточно выпрямлены, поперек дефекта накладывается шов на эпиневрий на расстоянии 1 мм от каждого конца. Второй шов накладывается и завязывается под углом 120° к первому на противоположной стороне. Теперь эти 2 шва используются для вращения (поворота) нервного ствола, пока края эпиневрия будут совмещаться с помощью прерывистых швов, выложенных вокруг линии анастомоза. Более аккуратно захватывать только эпиневрий. Швов должно быть достаточно для неподвижного сопоставления концов нервного ствола.

Жгут снимают, кровоточащие сосуды лигируются. Рана должна быть полностью сухой. Затем ее орошают теплым физ. раствором для удаления сгустков крови и органических веществ. Удаляют направляющие швы.

Рана после сшивания нерва зашивается послойно прерывистыми швами, покрывается марлевой салфеткой, слоем ваты, накладывается эластический бинт. Иммобилизация в состоянии легкого сгибания достигается лангетой.

Уход после операции сшивания нерва

В этом периоде опасность возникновения ишемии или гематомы. Через 4 недели шину можно несколько ослабить и оставить так еще на 3 недели. Тем не менее, если наступает двигательный паралич и сопутствующая деформация, например, кисти, все это можно устранить правильным наложением шины до полного восстановления двигательной активности. Шина не должна оставаться надолго, чтобы не произошла тугоподвижность сустава (сочленения). Для поддержания мышечного тонуса и предотвращения анкилоза сустава - физиотерапия. Для исключения атрофии после сшивания нерва - электростимуляция денервированной мышцы.

• | E-mail |
• | Печать

Шов нерва (нейрорафия). Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.

Различают швы эпиневральные и периневральные. Эпиневральные швы накладывают на эпиневрий - самую прочную оболочку нерва, надежно держащую швы. Периневральные интерфасцикулярные швы - швы между отдельными пучками нервов - стали возможны с развитием микрохирургической техники. Последние чаще всего применяются при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные аутотрансплантаты - интерфасцикулярная аутотрансплантация.

Различают первичный шов нерва, накладываемый в момент первичной хирургической обработки и отсроченные швы, которые могут быть ранними, если их производят в первые недели после повреждения, и поздними, если их производят позже 3 мес. со дня ранения. Основными условиями для наложения шва являются чистая рана, место повреждения без очагов размозжения, высококвалифицированная бригада хирургов, оснащенная современной микрохирургической техникой. При отсутствии этих условий в ранние сроки после повреждения надо считать методом выбора отсроченный шов.

Показанием к шву нерва являются признаки полного анатомического перерыва его или нарушение проводимости нерва без внешних признаков перерыва нервного ствола при необратимом характере процесса, установленных экстра- и интраоперационными электрофизиологическими методами диагностики.

Исход операций зависит от вида травмы, величины дефекта, уровня повреждения, возраста больного, срока операции, сопутствующих повреждений, точной идентификации и сопоставления внутриневральных структур.

Операцию проводят под наркозом. Поврежденный нерв выделяют из рубцовой ткани с той же последовательностью, что и при невролизе. Применяют преимущественно внепроекционный оперативный доступ. В случаях значительного развития рубцовой ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойно единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение проксимального и дистального отрезков нерва начинают от уровня здоровых тканей и постепенно достигают области травматической невромы. Такой прием снижает опасность повреждения лежащих вблизи нерва крупных кровеносных сосудов, далее иссекают рубцовые ткани в окружности нерва и приступают к выделению невромы. Если концы нерва не связаны между собой Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов, пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии внешней непрерывности нерва в области невромы, проверяют возбудимость периферического отрезка фарадическим током. При отсутствии реакции на ток, проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и пересекают их выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат - это свидетельствует о полном удалении невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Для окончательного сшивания, в зависимости от толщины нерва, добавляют 2-3 промежуточных эпиневральных шва (для сшивания седалищного нерва требуется 4-5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. С целью профилактики возможных ущемлений нерва послеоперационным разрастанием рубцовой ткани, выделенный нерв и область шва окутывают тонкой фибриновой пленкой. Рану зашивают наглухо.

При мобилизации отрезков нерва избегают обнажения нервного ствола на большом протяжении и чрезмерного натяжения отрезков нерва для наложения швов. Все это приводит к нарушению кровоснабжения нервного ствола и ухудшает условия регенерации аксонов.

Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы лучше сблизить отрезки нерва за счет сгибания конечности в суставе. Этим путем можно добиться сближения отрезков нерва при наличии дефекта в 6-9 см. Сгибание в суставах допускается в пределах прямого угла. В отдельных случаях при наличии большого диастаза между отрезками нерва прибегают к перемещению нерва в другое ложе, например локтевого нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой ямки. Для предотвращения разрыва швов и уменьшения болевого синдрома на оперированную конечность накладывают на 3-4 нед. гипсовую лонгету.

Прогноз во многих случаях благоприятный, хотя при дефектах нерва, превышающих 5 см, процент положительных результатов заметно снижается.

ПЛЕЧО - ПЛЕЧО, brachium, часть верхней конечности в границах между поперечной линией, проведенной по нижнему краю большой грудной мыш тгы, широкой мышцы спины и большой круглой мышцы (сверху), и такой же линией, проведенной на два поперечных пальца выше… …

НЕВРОЛИЗ - НЕВРОЛИЗ, neurolysis (от греч. neuron ■ нерв и lysis освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани. Введен в хир. практику почти одновременно с резекцией нерва и его швом. В наст, время Н. представляет одно из важных… … Большая медицинская энциклопедия

Параличи́ - (paralyses; греч. paralysis расслабление) расстройства двигательной функции в виде отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При некоторых формах П. отсутствие произвольных движений сочетается с… … Медицинская энциклопедия

НЕРВНЫЙ ШОВ - НЕРВНЫЙ ШОВ, технический метод соединения нервного ствола, проводимость которого на нек ром протяжении оказалась нарушенной в результате его повреждения или заболевания. Показанием к Н. ш. являются в первую очередь нарушения целости нервного… … Большая медицинская энциклопедия

СПИНЕЛЛИ - (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… … Большая медицинская энциклопедия

ВВГБТАТНВЦ-АЯ - HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH }