Первые признаки полового созревания у мальчиков. Пубертатный возраст у мальчиков и девочек: особенности

К моменту начала полового созревания перечисленные критерии постепенно утрачивают свою информативность и основное значение для диагностики биологического возраста приобретает достигнутый, который отражает половая формула.

перечисленные критерии постепенно утрачивают свою информативность и основное значение для диагностики биологического возраста приобретает достигнутый уровень полового созревания , который отражает половая формула.

Определение уровня полового созревания является крайне важным с практической точки зрения. Развитие вторичных половых признаков и становление функции половых органов характеризуют уровень биологического развития организма в целом, в определенной мере отражая степень зрелости нейроэндокринных механизмов регуляции физиологических процессов в период пубертатной перестройки, а также являются одним из значимых показателей формирования и становления репродуктивной функции молодого организма.

Развитие вторичных половых признаков приурочено к определенному паспортному возрасту и происходит в строгой последовательности, нарушение которой может свидетельствовать об отклонениях в нормальном ходе развития.

Появление вторичных половых признаков у большинства мальчиков отмечено в 10-11 лет. Половое созревание начинается с пубертатной ломки голоса мутации (V), которая у большинства мальчиков приходиться на 11-12 лет. В 12-13 лет начинается лобковое оволосение (Р), в 14 лет отмечается увеличение щитовидного хряща (L) и подмышечное оволосение (Ах). В 14-15 лет появляется оволосение лица (F). Развитие вторичных половых признаков продолжается в течение нескольких лет. К 15 годам у большинства мальчиков устанавливается мужской тембр голоса, отмечается 3-я стадия оволосения лобка, 2-3 стадия оволосения подмышечных впадин.

Половое созревание девочек начинается раньше, чем у мальчиков — в 9-10 лет. Первыми начинают развиваться молочные железы (Ма), и в 11 лет у большинства девочек имеется 1-2-я стадия их развития. Затем в 11-12 лет идет оволосение лобка (Р), позднее появляется оволосение подмышечных впадин (Ах).3-й степени развития молочная железа достигает у большинства девочек в 13 лет, оволосение на лобке — в 14 лет, в аксиллярной области — в 15 лет. Ведущим критерием полового созревания является возраст первой менструации — менархе (Me). С появлением менархе в организме девочек начинается циклическое функционирование системы гипоталамус-гипофиз-яичники, отражающее переломный момент в созревании этой системы, а также всего организма. Средний возраст менархе составляет 13 лет 01 месяц. Физиологически ранним можно считать наступление менархе до 12 лет, поздним — после 14 лет.

Развернутая оценка по полной половой формуле производится с использованием баллов полового созревания (стандарты Т.М. Максимовой). Каждый признак половой формулы оценивается в баллах по Приложению 1. Далее баллы суммируются и по этой сумме определяется вариант биологического развития с использованием таблицы 5 для мальчиков и таблицы 6 для девочек.

Таблица 5

СТАНДАРТЫ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ МАЛЬЧИКОВ

Формулы нормального развития

Отставание

Баллы нормального развития

Опережение

от V0P0L0Ax0F0

до V1P1L0Ax0F0

от V1P0L0Ax0F0

до V2P3L2Ax2F1

от 0,7 до 9,5

от V1P2L0Ax0F0

до V2P3L2Ax2F1

от 2,9 до 9,5

от V1P4L1Ax0F0

до V2P5L2Ax3F2

от 5,7 до 14,3

от V2P4L1Ax2F1

до V2P5L2Ax4F3

10,0 и более

от V2P4L2Ax2F1

до V2P5L2Ax4F3

10,6 и более

Таблица 6

СТАНДАРТЫ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕК

Формулы нормального развития

Отставание

Баллы нормального развития

Опережение

от Ма0Р0Ах0Ме0

до Ма2Р1Ах0Ме0

от Ма1Р0Ах0Ме0

до Ма2Р1Ах0Ме0

от 1,2 до 2,7

от Ма1Р0Ах0Ме0

до Ма3Р3Ах1Ме1

от 1,2 до 7,0

от Ма2Р2Ах0Ме0

до Ма3Р3Ах2Ме3

от 3,0 до 11,6

от Ме3Р2Ах2Ме0

до Ма3Р3Ах3Ме3

от 5,0 до 12,0

от Ма3Р3Ах2Ме3

до Ма3Р3Ах3Ме3

от 11,6 и выше

Наличие отклонений в половом созревании является показанием для консультации эндокринолога, андролога, гинеколога и др. специалистов.

На этапах завершения ростовых процессов прослеживается определенная связь между темпом созревания и типом телосложения . Принадлежность к тому или иному типу конституции служит диагностическим тестом для определения скорости возрастного развития. Так, например, ускоренное половое созревание типично для девочек дигестивного и мышечного типов. Девочки астеноидного типа в период полового созревания нередко отстают от своих сверстниц. Эти различия прослежены по степени выраженности вторичных половых признаков и возрасту первой менархе. Ускоренное половое созревание типично для мальчиков мышечного телосложения, позднее развиваются представители дигестивного и астеноидного типов.

Детям и подросткам, отнесенным в одну из групп по темпам созревания (опережает, соответствует, отстает), необходимо дать врачебную оценку. Дети, биологический возраст которых соответствует паспортному, относятся к 1-й группе здоровья. Отставание или опережение биологического возраста по отношению к паспортному сопровождается дисбалансом процессов роста и развития, что нередко приводит к функциональным нарушениям нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Поэтому такие дети относятся ко 2-й группе здоровья.

Школьникам с отставанием в развитии показаны индивидуальные и групповые формы обучения с целью коррекции у них пониженной работоспособности и предупреждения отклонений в состоянии здоровья, особенно со стороны нервной системы. Дифференцированный подход к обучению этих детей может быть осуществлен путем уменьшения объема заданий, особенно носящих характер упражнения, снижения объема трудовых операций на уроках труда, а по возможности и предоставления этим детям дополнительного дня отдыха в течении учебной недели. Следует проконтролировать рабочее место детей с отставанием в развитии: учебный стол и стул меньших размеров, подставка под ноги у доски, в мастерских по трудовому обучению.

Важная роль по оздоровлению данного контингента принадлежит питанию. Дети с отставанием в развитии нередко имеют сниженный аппетит. Поэтому в небольшом объеме пищи необходимо обеспечить поступление в их организм достаточного количества веществ, стимулирующих рост и развитие: белок растительного происхождения, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, соли кальция, фосфора, железа, меди, йода, фтора. Несколько ограничивают употребление животных жиров, кроме сливочного масла, продуктов с их высоким содержанием, исключается грубая раздражающая и высокообъемная пища. Рекомендуется использовать продукты повышенной биологической ценности.

Для школьников с избыточным жироотложением и ожирением питание, направленное на нормализацию массы тела, контролируется режим их двигательной активности.

Гармоничность морфофункционального состояния оценивается по совокупности следующих параметров — пропорциональность развития по ИМТ (ИП), функциональное состояние (ЖЕЛ, динамометрия), гемодинамические показатели - с использованием схемы (Таблица 7).

Таблица 7

Схема оценки гармоничности морфофункционального развития

Параметры

Гармоничное развитие

Дисгармоничное развитие

Пропорциональность развития по ИМТ (ИП)

Нормальный ИМТ (ИП)

Низкие или высокие значения ИМТ (ИП)

Показатели ЖЕЛ, динамометрии

Удовлетворительные и высокие значения ЖЕЛ и динамометрии

Неудовлетворительные значения ЖЕЛ и динамометрии

Гемодинамические показатели

САД, ДАД и ЧСС соответствуют возрастным нормативам

Пограничные значения САД, ДАД, ЧСС; гипо- и гипертензия, тахи- и брадикардия.

Это очень важный и неизбежный момент в жизни каждого человека. Он требует отдельного внимания. Нередко родители попросту не понимают, как именно следует вести себя с ребенком в эти моменты. Детей тоже следует готовить к половому созреванию. Например, разбираться, какие изменения происходят в организме в столь важный промежуток времени. Все особенности полового созревания у девочек и мальчиков будут раскрыты далее. Полезная информация поможет вам сделать так, чтобы ребенок проще пережил данный момент.

Что это?

Полового созревания? Это изменения, которые происходят рано или поздно в организме каждого человека, характеризуются взрослением человека. То есть тело готовится к выполнению репродуктивных функций. К окончанию этого периода можно будет с точностью сказать - человек вырос. И теперь он может в полной мере производить потомство.

Половое созревание у девочек и мальчиков отличается друг от друга. Общим последствием становится изменение внешнего вида ребенка. В организме начинают вырабатываться гормоны "взросления". Данный промежуток времени часто называют - ребенок уже не малыш, но и не взрослый человек.

Возраст

Возраст периода полового созревания может отличаться. Причем и у мальчиков, и у девочек. Сейчас можно заметить, что девушки взрослеют быстрее парней. Это вполне нормальное явление, задуманное природой. В целом начинается приблизительно в 13-14 лет. Но в современном мире можно заметить, что данная планка немного сдвинулась. Сейчас дети развиваются быстрее. И у них (половое созревание, иными словами) начинается раньше - в 10-11 лет. Причем и у мальчиков, и у девочек.

Поздно или рано?

У девушек даже иногда встречается раннее половое созревание. Это явление не должно вызывать панику и страх у родителей. А вот для мальчиков больше характерна задержка взросления. Тоже вполне нормальное явление, задуманное природой. В среднем период полового созревания длится примерно 5-6 лет. Иногда больше, иногда меньше.

Некоторые родители при малейших отклонениях от норм развития начинают водить ребенка по врачам. Делать так не следует. Ведь в действительности реальная медицинская помощь необходима крайне редко. Рекомендуется просто следить за поведением ребенка. И лишь при наличии каких-то серьезных проблем вести его к педиатру. Он назначит исследования, которые покажут, есть ли причины для опасения. И в случае необходимости ребенку назначат гормональные препараты, которые ускорят процесс взросления организма.

К слову, раннее или позднее половое созревание редко вызвано нарушениями гормонального фона. Чаще всего огромную роль играет наследственность. Поэтому постарайтесь вспомнить, когда у вас с супругом начался и закончился промежуток взросления. С большой долей вероятности и у ребенка период полового созревания будет не только иметь аналогичную продолжительность, но и схожее развитие.

Рост

Первое заметное изменение, которое происходит у большинства детей (особенно у парней), - это изменение роста. В период полового созревания организм начинает стремительно расти. Как в прямом, так и в переносном смысле. Поэтому даже низкий ранее ребенок "вытягивается". У девушек рост не слишком меняется. Хотя такая тенденция тоже просматривается. На этом особенности только начинаются. Чего еще ждать от подросткового периода и взросления?

Щетина и волосы

У любого человека на теле можно отыскать какую-то растительность. Причем, заметьте, у детей она есть только на голове. характеризуется активным ростом волос на теле. Как показывает практика, некоторые могут заметить, что на руках, ногах и груди появляется темная жесткая растительность. Но эти изменения не всегда имеют место. Все зависит от выделяемых гормонов и наследственности.

Одновременно практически у каждого мальчика в период подготовки ко взрослой жизни на лице появляется пушок, плавно переходящий в щетину. Борода и усы - вот две черты, которые указывают на то, что вчерашнего малыша уже можно считать юношей. Также волосяной покров появляется на интимных местах.

У девочек тоже "растительность" имеется. При большом количестве гормонов она может появляться на лице (в виде светлых усиков), руках и на ногах (встречается у всех, но с разной густотой). Наблюдается активный рост в области интимных органов и подмышек. Именно в период полового созревания девочки начинают брить зону бикини и ноги, знакомятся с эпиляцией и депиляцией. А мальчики либо отращивают бороду/усы, либо бреются.

Лицо и гортань

Чаще всего период полового созревания у людей характеризуется появлением проблемной кожи. Так и есть - на лице, а иногда и на теле начинают выступать угри и прыщи. Это вполне нормальное явление, которое, однако, бывает далеко не у всех. Таким образом организм показывает работу вырабатывающихся гормонов. К тому же у мальчиков начинает ломаться голос, появляется заметный кадык. А вот у девочек в этом плане - никаких изменений. Вместо этого они начинают выглядеть более женственно, следят и ухаживают за лицом, начинают пользоваться косметикой.

Половая система

Период полового созревания человека наступает, как мы уже выяснили, приблизительно в 13-14 лет. Самые большие изменения происходят в репродуктивной системе организма. Причем это становится заметно многим. Мальчики могут увидеть, что половой член приобретает определенную пигментацию и увеличивается в размерах. Уже было сказано, что в области интимных органов появляются волосы. Появляется чувство влечения к противоположному полу. При возбуждении у мальчика возникает эрекция.

У девочек период полового созревания происходит сложнее. Ведь они теперь знакомятся с таким понятием, как менструация. Она может многих напугать в первый раз. Как показывает практика, первые циклы нерегулярны. Приблизительно через год после начала месячных происходит нормализация данного явления. Уже в этот момент можно понять, как у девушки выражается так называемый ПМС. Менструация у каждой девочки приобретает индивидуальные отличия, которые будут появляться только у нее: обильность выделений, болевые ощущения и так далее. Отмечается, что после прихода первых критических дней девушка может забеременеть.

Внешность

Безусловно, женской половине общества приходится раньше столкнуться с таким явлением, как подростковый возраст: период полового созревания у них проходит быстрее. Внешность меняется у всех: и у мальчиков, и у девочек. Парни "крупнеют", у них расширяется грудная клетка. О росте тоже уже было сказано.

А вот у девушек наблюдается в данной области больше изменений. Для них первый признак полового созревания - округление бедер. К концу взросления у девушки появляются красивые и женственные формы. Также наблюдается рост молочных желез. Грудь увеличивается быстро, но далеко не у всех. Не стоит огорчаться, если у вас не слишком выросли молочные железы - они имеют тенденцию менять размер на протяжении всей жизни. Также стоит отметить, что у девочки появляется талия. И вообще, тело преобразуется и приобретает женские очертания. А у парней - мужественные. Именно такими изменениями можно охарактеризовать период полового созревания у людей.

Поведение

Конечно же, без изменений в поведении не обойтись. Подростковый период - это промежуток времени, который кардинально меняет ребенка. У него появляется свое мнение, он начинает отстаивать личную свободу и право на голос. Самостоятельность и непредвиденные поступки - вот то, что может ждать родителей подростка. Психологи советуют с пониманием отнестись ко всему этому. Ведь важно осознавать, что в период полового созревания ребенок перестает быть маленьким. И нужно относиться к нему, как к равному. Иначе во взрослой жизни потом у мальчика или девочки появятся комплексы. Например, ребенок может так и не научиться самостоятельно принимать решения, станет зависимым от чужого мнения.

Непредвиденные поступки и смелые решения - это то, без чего ребенок не обходится, когда взрослеет. Еще вчера у девочки были светлые длинные волосы, а сегодня она уже с короткой стрижкой и фиолетовыми локонами. Мальчик, который раньше надевал рубашки, теперь носит косухи и Нельзя точно сказать, как именно изменятся вкусы вашего ребенка. В любом случае не стоит вступать с подростком в открытый конфликт. Так вы только отдалитесь от ребенка, что скажется на ваших взаимоотношениях тогда, когда дети вырастут и станут взрослыми, самостоятельными людьми.

Психологи советуют уважать мнения и решения подростка. Старайтесь "не лезть не в свое дело". Дайте ребенку немного свободы. Пусть он учится не совершать ошибки и принимать правильные решения. Не будьте родителем - станьте хорошим другом подростку. Иначе период полового созревания негативно скажется на ваших взаимоотношениях. Либо на всей дальнейшей жизни ребенка. Именно в момент взросления у человека закладывается основной принцип поведения и формируется в полной мере характер.

Половое созревание - это период жизни человека, в течение которого его организм достигает биологической половой зрелости. Этот период называется пубертатным и характеризуется появлением вторичных половых признаков (см. ), окончательным формированием половых органов и половых желез. Время наступления пубертатного периода зависит от многих факторов - национальности, климатических условий, питания, условий жизни, пола и т. д. У мальчиков он в среднем наступает с 15-16 лет, у девочек с 13-14 лет и заканчивается соответственно к 20 и 18 годам. Следует подчеркнуть, что в сроках наступления пубертатного периода отмечаются значительные индивидуальные отклонения. В физиологическом отношении этот период характеризуется созреванием и началом функционирования половых желез. В коре надпочечников начинают усиленно вырабатываться андрогены (см. ), повышается секреция гонадотропинов гипофиза (см. Гонадотропные гормоны), что ускоряет развитие половых желез. У девочек с усилением функции яичников, вырабатывающих , начинается молочных желез, наружных и внутренних половых органов: матки, половых губ. В возрасте 14-15 лет, иногда раньше, происходит становление менструального цикла (см.). Объективным критерием зрелости половых желез служат менструации у девочек и (см.) у мальчиков. Наиболее часто встречающаяся последовательность появления половых признаков представлена в таблице.

Нередко нормальное половое созревание протекает в несколько иной последовательности. В этих случаях иногда бывает очень трудно найти четкую границу между нормой и патологией. Одной из причин подобных отклонений являются нарушения гормональных систем, в других случаях определенное значение приобретают конституциональные особенности подростка в пубертатный период, а также психогенные факторы, которые могут вызывать выраженные эндокринные расстройства. Чрезвычайно важно учитывать эти случаи, поскольку нерациональное применение гормональных препаратов при лечении может привести к значительным повреждениям многих систем. В период полового созревания наблюдаются иногда небольшие временные отклонения, т. е. вариации нормального процесса развития. Их расценивают как физиологические явления. У девочек может быть значительный рост молочных желез (макромастия), причем преждевременного полового созревания не наступает. К физиологическим вариациям полового созревания относятся также , ювенильные маточные кровотечения, аменорея (см.). Нередко наблюдаются болезненные менструации, сопровождающиеся головными болями, рвотами, слабостью. Эти нарушения обычно наблюдаются у девушек с неустойчивой нервной системой. У мальчиков может быть небольшое увеличение грудных желез (пубертатная гинекомастия), которая полностью проходит.

Поздним (pubertas tarda) считается половое созревание, наблюдающееся у девушек в 18-20 лет, у юношей в 20- 22 года. При данной патологии лечебные мероприятия должны быть направлены на улучшение условий быта, питания и введение мужских, женских половых гормонов и препаратов, содержащих гонадотропные гормоны гипофиза. Запаздывание полового развития и отставание в росте наблюдается при инфантилизме (см.). Недоразвитие полового аппарата и отсутствие половых признаков данного пола - гипогенитализл (см.) - обусловлены дисфункцией эндокринных желез и прежде всего гипофиза.

Ранним (pubertas ргаесох) считается половое созревание, наступающее у девочек моложе 8 лет, у мальчиков моложе 10 лет и характеризующееся преждевременным появлением вторичных половых признаков, быстрым развитием половых органов и ускоренным ростом. У мальчиков это проявляется в ускорении роста, а затем раннем прекращении роста (что в дальнейшем ведет к низкорослости), быстром росте половых органов и появлении вторичных половых признаков (оволосение, низкий тембр голоса, выражена скелетная мускулатура). Возможны и поллюции. У девочек отмечается ускорение роста, а затем раннее прекращение роста, становится широким, увеличиваются размеры матки и яичников. Встречаются случаи менструаций в дошкольном возрасте.

Раннее половое созревание в сочетании с ускоренным ростом, но резкой диспропорцией скелета, низкорослостью и умственной отсталостью определяется как macrogenitosomia praesox.

С проблемой полового созревания тесно связан вопрос . Это система медико-педагогических воздействий на подростков с целью воспитания у них определенных норм поведения в сексуальной жизни. Задача полового воспитания заключается в создании физически здорового поколения, сексуальная жизнь которого должна быть подчинена нормам морали нашего общества. Совместное обучение и воспитание мальчиков и девочек, раннее вовлечение их в общественную жизнь, сочетание обучения с производственным трудом, широкое развитие и среди молодежи создают базу для разумного родового воспитания.

Половое созревание (лат. pubertas) - это процесс роста и дифференцировки половых желез, половых органов и вторичных половых признаков. Половое созревание протекает со сложнейшими изменениями в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах организма, а также в физическом развитии и заканчивается наступлением половой зрелости.

Большую роль в половом созревании играет гипоталамическая область, находящаяся в неразрывной функциональной взаимосвязи с гипофизом. В период Половое созревание заметно повышается активность гонадотропных гормонов гипофиза, возрастает содержание андрогенов и эстрогенов в крови и моче. Эстрогены, синтезируемые яичниками, вызывают увеличение матки, влагалища, малых половых губ, молочных желез и ороговение эпителия влагалища. Андрогены обусловливают половое оволосение, рост полового члена и мошонки у мальчиков, а у девочек - клитора и больших половых губ. Половые гормоны, особенно андрогены, стимулируют рост и дифференцировку костной ткани, способствуют закрытию зон роста, усиливают развитие мускулатуры. В этих процессах проявляется белково-анаболический эффект половых гормонов. Взаимоотношение между различными системами, регулирующими половое созревание, показано на рис. 1.

Половое созревание начинается у девочек раньше, чем у мальчиков. В этот период у девочек заметно увеличивается экскреция с мочой эстрогенов и гонадотропинов, а у мальчиков - андрогенов. В последнее время во всех странах сроки начала полового созревания сдвинулись к более раннему периоду. Так, по наблюдениям В. С. Груздева, относящимся к 1894 г., менструации начинались в 15 лет 8 мес.; в настоящее время (1965) они начинаются чаше в 13-14 лет. У юношей дата наступления половой зрелости устанавливается по первым эякуляциям. Начало и продолжительность пубертатного периода зависят от семейных (конституциональных) особенностей, строения тела и условий внешней среды (питание, климат, жилищные условия и др.). Половое созревание начинается у девочек от 8-11 и продолжается обычно до 17 лет, у юношей - с 10-13 и до 19 лет.

В период полового созревания могут наблюдаться гипертоническая реакция и гипотоническое состояние, лабильность пульса, акроцианоз, пятна Труссо, ортостатическая альбуминурия, спонтанная гипогликемия, иногда и психические нарушения. О степени полового созревания судят по вторичным половым признакам - оволосению на лобке (11-13 лет) и в подмышечной области (12-15 лет), у девочек, кроме того, по срокам начала менструаций и развитию молочных желез (10-15 лет), а также при помощи рентгенограмм кисти и дистальных концов костей предплечья. Началу полового созревания соответствует окостенение сесамовидной кости, затем появляется синостоз в первой пястной кости и концевых фалангах; при окончании полового созревания происходит полное синостозирование эпифизов лучевой и локтевой костей. Оценивать степень полового созревания у мальчиков по размерам наружных половых органов необходимо осторожно, так как их рост нередко несколько отстает.

Преждевременное половое созревание (pubertas praecox) бывает истинным и ложным. При истинном имеется взаимосвязь между гипоталамо-гипофизарной областью, половыми железами и надпочечниками. Различают конституциональную (эссенциальную) и церебральную формы истинного полового созревания.

Конституциональная форма наблюдается почти всегда у девочек и обусловлена, по-видимому, семейным предрасположением. Вторичные половые признаки появляются рано, даже с рождения, однако чаще в 7-8, а менструации - в 8-10 лет. Менструации овуляторные. У мальчиков вторичные половые признаки могут возникнуть уже в 9-11 лет, реже раньше. Налицо макрогенитосомия (преждевременное увеличение наружных половых органов). В 12-13 лет половое созревание заканчивается.

Первоначально дети с преждевременным половым созреванием опережают в физическом развитии своих сверстников. Однако в дальнейшем в связи с закрытием зон роста у некоторых из них возникают низкорослость и диспропорциональность - нижние конечности относительно коротки по отношению к туловищу (рис. 2). Психическое развитие таких детей чаще соответствует возрасту, а если отстает, то приблизительно на 2 года. У девочек экскреция фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов с мочой достигает уровня пубертатного периода. Содержание 17-кетостеропдов в суточной моче превышает уровень возрастной нормы. При опухолях надпочечника и половых желез уровень экскреции гормонов значительно выше. Вагинальный мазок подтверждает нормальный менструальный цикл.

Прогноз при конституциональной форме преждевременного полового созревания благоприятный. Лечение не проводится.

При церебральной форме истинного полового созревания имеются поражения гипоталамической области (опухоли, кровоизлияния, врожденные дефекты мозга, энцефалит) или опухоль шишковидной железы. В настоящее время большинство исследователей считает, что даже при опухолях шишковидной железы преждевременное половое развитие обусловлено вторично возникающими изменениями в гипоталамусе в связи с внутренней гидроцефалией. У детей отмечается раннее и быстрое развитие половых органов и вторичных половых признаков. В яичниках возникают зрелые граафовы фолликулы, желтое тело. В яичках образуются интерстициальные клетки и происходит сперматогенез. Содержание гонадотропинов, эстрогенов, 17-кетостерои-дов в моче соответствует пубертатному периоду.

Преждевременное половое созревание отмечается и при множественной фиброзной дисплазии, при которой имеются изменения в костной системе, пигментация кожи и повышенная активность щитовидной железы.

Ложное половое созревание (pseudopubertas praecox) возникает при патологических изменениях в надпочечниках, яичниках или яичках. Овуляция и сперматогенез отсутствуют. После удаления опухоли возможно обратное развитие вторичных половых признаков.

Замедленное половое созревание (pubertas tarda) характеризуется поздним развитием половых органов и желез, а также появлением вторичных половых признаков. У юношей оно диагностируется в 20-22 года, у девушек в 18-20 лет. Наиболее часто возникает под влиянием конституционального (семейного) фактора, реже вследствие недостаточных гигиенических условий и алиментарных причин. Запаздывание полового созревания наблюдается иногда до 15-16 лет. При этом отстает физическое и нередко психическое развитие. Дифференцировка костной системы также отстает, чаще на 2-4 года. Большинство детей в ближайшие годы достигает в половом развитии своих сверстников.

Оценку полового созревания необходимо проводить на основании ряда признаков и особенно рентгенологических данных о дифференцировке костной системы. Соответствие процессов окостенения фактическому возрасту, как правило, исключает отставание в половом созревании.

Вариации полового созревания . Преждевременное развитие молочных желез (premature thelarche) у девочек может быть единственным признаком отклонения. Отсутствие вторичных половых признаков, эстрогенных изменений вагинального мазка и увеличения внутренних и наружных половых органов позволяет отличить этот процесс от истинного полового созревания. Предполагают, что в основе premature telarche лежит повышенная реакция ткани молочных желез на эстрогены. В дальнейшем эта реакция может исчезнуть. Лечения не требуется.

У мальчиков нередко наблюдается пубертатная гинекомастия (см.), выраженная чаще слева и исчезающая без лечения. Лечение мужскими половыми гормонами противопоказано.

Преждевременное вторичное оволосение (premature pubarche) развивается на лобке, в подмышечных впадинах без других признаков вирилизации и чаще наблюдается у девочек. Лишь с 10-12 лет оно сочетается с увеличением молочных желез, наружных и внутренних половых органов. Позже дети развиваются нормально. Выделение с мочой 17-кетостероидов соответствует возрастной норме или несколько превышает ее. Дети с преждевременным половым созреванием требуют наблюдения врача и должны периодически обследоваться.

Во время полового созревания иногда имеется увеличение щитовидной железы II и III степени без нарушения функции. Лечение при этом не проводится. Нередко, особенно у мальчиков, развиваются акромегалоидные явления (также физиологические). Возможно преобладание мужского или женского начала. Прогноз при этом благоприятный. В этот же период иногда отмечается так называемый псевдофрейлиховский тип ожирения, несколько похожий по наружному виду на ожирение при адипозо-генитальной дистрофии (см.). При этом распределение жира равномерное с некоторым преобладанием в области груди, живота и бедер. Руки и ноги часто укорочены. Длина тела и дифференцировка костей соответствуют фактическому возрасту. Гипогенитализм отсутствует или выражен незначительно. Выделение 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов с мочой в норме. Основной обмен снижен или в норме. Половое созревание наступает в обычные сроки или несколько запаздывает. Медикаментозного лечения не требуется.

В период полового созревания у девушек с явлениями базофилизма (базофильные клетки гипофиза усиленно функционируют) отмечается ожирение по женскому типу, появляются стрип на бедрах, ягодицах, груди. Артериальное давление нередко повышено. Однако половое развитие не нарушено или даже ускорено. Менструации возникают вовремя, причем цикл сохранен. Прогноз, как и при описанных выше вариантах ожирения, благоприятный.

Пубертатное истощение наблюдается преимущественно у девушек. Первые симптомы: отсутствие аппетита, боли в животе, отрыжка и рвота, чаще повторная. Кожа сухая, морщинистая. Отмечаются брадикардия, глухие тоны сердца, артериальная гипотония, аменорея. В отличие от гипофизарной кахексии, нет атрофии молочных желез и выпадения волос. Основной обмен снижен. Функция щитовидной железы не нарушена. Содержание 17-кетостероидов в моче снижено, после введения АКТГ достигает нормы. Фолликулостимулирующий гормон в моче чаще отсутствует или снижен. Прогноз обычно благоприятный. Лечение - необходим тщательный уход, аминазин, белково-анаболические стероиды. Метандростенолон (или неробол) по 5 мг в день, нероболил внутримышечно по 25-50 мг 1 раз в неделю (4-6 инъекций).

К постановке диагноза, назначению медикаментов, особенно гормонов, а также к прогнозу заболеваний и состояний в периоде полового созревания нужно подходить осторожно.

Рис. 2. Девочка 2,5 лет: раннее половое и физическое развитие (рост 110 см).

Наиболее информативным показателем полового и физического развития подростков в пубертатном периоде являются вторичные половые признаки (ВПП) - внешние проявления глубоких эндокринных сдвигов, сопровождающих начало, прогрессирование и окончание полового созревания. Степень их развития позволяет судить о физиологичности течения полового созревания, а также выявить разнообразные отклонения этого процесса.
Время начала пубертата может варьировать и в большей степени коррелирует с костным возрастом, отражая степень биологической зрелости организма. Возраст появления ВПП зависит от состояния здоровья, питания, климатических условий и генетических особенностей. Согласно принятым в педиатрической эндокринологии правилам, физиологическими рамками начала полового созревания является возрастной интервал 8 - 13 лет. У здоровых девочек в современных условиях пубертат начинается в 8 - 9 лет и заканчивается в 16 - 17.

I метод: Для оценки полового созревания детей разного хронологического возраста во всем мире применяется единая шкала J.M.Tanner. Она позволяет объективизировать клинические наблюдения, поскольку дети одного и того же хронологического возраста могут находиться как минимум, на трех различных стадиях полового развития. Для девочек шкала Tanner разделена на 4 категории - степень развития молочных желез, менструальная функция, оволосение лобка и подмышечных впадин. Степень развития вторичных половых признаков в этих категориях различается по стадиям. Стадия 0 - допубертатная (когда признак отсутствует), IV стадия обозначает достижение по указанным категориям параметров взрослой женщины. Нормальным индивидуальным развитием является последовательное развитие от I до IV стадии без отклонения более чем на один уровень между всеми признаками. Время развития от I до IV стадий обычно занимают 3 - 4 года.

Состояние полового развития принято обозначать общей формулой: А, Р, Ma, Me, в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака; например А2, P3, Ма3, Ме1. Для оценки менструальной функции существует три категории; Ме1 - ме-нархе, Ме2 - неустановившийся менструальный цикл (является вариантом нормы 1 год после наступления менархе), Ме3 - установившийся менструальный цикл. При оценке степени полового созревания по развитию вторичных половых признаков отклонением от средневозрастных норм считается опережение или отставание при сдвигах показателей половой формулы на год и больше.
Хотя хронологическое время начала, продолжительности и окончания пубертата имеет индивидуальные особенности, однако, для девочек патологически ранним началом полового созревания следует считать увеличение молочных желез и появление полового оволосения до восьмилетнего возраста или менархе раньше 9 - 10 лет. Соответственно, патологическим признаком является отсутствие каких-либо признаков пубертата у девочек старше 13 - 13,5 лет и отсутствие менструаций в 15 - 15, 5 лет и старше.

Отставание или резкое опережение выраженности ВПП по сравнению со средними значениями приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного эндокринологического обследования. Так, отсутствие каких-либо вторичных половых признаков в 13 летнем возрасте и менструации при наличии вторичных половых признаков в 15,5 лет, является признаком задержки полового развития; появление ВПП до 8-летнего возраста свидетельствует о преждевременном половом созревании, оба состояния требуют эндокринологического обследования.

II метод: Общеизвестно, что индивидуальное время начала пубертата определяется наследственными и средовыми факторами. Именно поэтому для клинического разграничения нормы и патологии полового созревания не всегда приемлемо понятие «средняя возрастная норма». Это связано с тем, что индивидуальное половое развитие у подростков может значительно отличаться от «средних показателей», но, тем не менее, оставаться физиологическим. Сравнение индивидуальных показателей развития вторичных половых признаков с приводимыми нормативами является более информативным, чем при сравнении с общепринятыми возрастными нормами.
Оценка индивидуальных данных на основании сравнительного сопоставления их со средними величинами оценочных таблиц позволит правильно и объективно оценить половое развитие каждого конкретного ребенка. При использовании сигмального метода (с учетом вариабельности нормы в каждом календарном возрасте) нормальные показатели должны укладываться в интервал от -2 до +2σ.

Таблица 1. Стадии развития вторичных половых признаков по Tanner

Рисунок. Схематическое изображение стадий развития молочной железы и лобкового оволосения по Tanner

Таблица 2. Показатели развития молочной железы у девочек различных возрастных групп.

Отставание выраженности вторичных половых признаков более чем на 2σ (по сравнению с региональными нормативами) приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного исследования.
Основные параметры полового развития школьниц г. Архангельска приведены в таблицах 3-5.
Средний возраст появления телархе равен 10.26±0,18 лет, при s =1,14, таким образом, индивидуальные физиологические показатели сроков его появления лежат между значениями 7,98 - 12,54 лет.

Таблица 3. Показатели развития лобкового оволосения (пубархе) у девочек различных возрастных групп.

Средний возраст появления пубархе равен 10,92±0,2 лет, при s = 0,98, таким образом, индивидуальные физиологические показатели срока появления пубархе лежат между значениями 8,96 - 12,88 лет.
Средний возраст подмышечного оволосения (аксиллархе) равен 11,5±0,22 лет при s = 0,82, таким образом, индивидуальные физиологические показатели срока появления оволосения лежат между значениями 11,06 - 11,94 лет.

Таблица 4. Показатели развития подмышечного оволосения у девочек различных возрастных групп.

Средний возраст менархе среди обследованных 538 девушек составляет 12,58±0,04 лет при s = 0,92, т. о., физиологические индивидуальные показатели возраста наступления менархе лежат между значениями 10,74 - 14,42 лет. Менее чем у 3 % девушек первые менструации появляются до 11 лет, тот факт, что у 72,68 % девушек возраста менархе находится в диапазоне от 12 до 14 лет, соответствует распространенным классическим представлениям о времени наступления менструальной функции у девушек. При этом необходимо обратить внимание на то, что у 8,89 % детей менархе начиналось после 14 лет.

Таблица 5. Распределение обследованных девочек на группы в зависимости от возраста наступления менархе

Отклонение выраженности вторичных половых признаков по сравнению со средними значениями приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного исследования.Разработанные на основании многолетнего исследования данные полового развития и составленные оценочные таблицы могут использоваться как региональные нормативы при оценке полового развития детей.
Девочки с выявленными нарушениями полового развития подлежат совместному диспансерному наблюдению эндокринолога и гинеколога, для более раннего проведения реабилитационных мероприятий и тем самым снижения частоты гинекологических нарушений.

Критерии половой зрелости, разработанные в ауксологии и педиатрии, основаны на времени появления, последовательности и степени развития вторичных половых признаков, а также, что наиболее существенно, степени согласованности их появления и развития.
Немного реже они представлены антропометрическими показателями описывающими, например, параметры гениталий, развитие грудных желез, изменения таза и т.п. (например, см.: Бунак В.В., 1941 ). Такая точность, как Вы сами понимаете, хороша при тщательных продольных наблюдениях за ростом и развитием детей и подростков.

· Но чаще используются дискретные балльные оценки развития. Общими компонентами для обоих полов являются:

o степень развития пубального (лобкового) обволошения (Р ), с градациями от Р 0 - волосы на лобке отсутствуют, до Р 4 - распространение волос соответствует взрослому, по схеме В.Б. Штефко и А.Д. Островского (Штефко В.Б., Островский А.Д., 1929 ). В схеме Дж. Тэннера степень обволошения описывается по более дробной шкале Р 1 - Р 6 ). Морфология этих признаков различна у мальчиков и девочек;

o степень развития аксилярного обволошения (развитие волос в подмышечной области) (Ах ), с градациями от Ах 0 - отсутствие волос, до Ах 3 - полный волосяной покров, по В.Б. Штефко и А.Д. Островскому.

· У мальчиков и юношей, помимо того, оценивается:

o пубертатное набухание сосков (С ) с тремя градациями от С 0 до С 2 по схеме В.Б. Штефко и А.Д. Островского.

o развитие гениталий (G ) с пятью этапами G 1 - G 5 по Дж. Тэннеру;

o перелом голоса и изменение конфигурации гортани (L ) с градациями от L 0 - детский голос и отсутствие сильного выпячивания щитовидного хряща и колец трахеи гортани, до L 2 - мужской голос и отчетливое выпячивание элементов гортани (адамово яблоко) по схеме Г. Гримма (Гримм Г., 1967 );

o степень обволошения лица и третичный волосяной покров других частей тела.

· У девочек и девушек, помимо пубального и аксилярного обволошения, учитывается:

o развитие грудных желез и соска (Ма ) с четырьмя степенями развития от Ма 0 до Ма 4 , по схеме В.Б. Штефко и А.Д. Островского;

o возраст первой менструации (Ме ) (факт менструации в том или ином возрасте отмечается как Ме (+) или Ме (-) );

o в некоторых схемах добавляется расширение таза, округление бедер, размеры крестцового ромба, реже учитываются структурно-анатомические изменения внутренних репродуктивных органов (Бунак В.В., 1941 ).

В результате таких оценок индивид в каждый момент развития описывается т.н. половой формулой: у девочек и девушек она имеет вид МаРАхМе (плюс дополнительные характеристики), у мальчиков и юношей - GCPAxL (плюс волосы на лице и на теле).
Безусловно, информативность компонентов половой формулы неодинакова: для женщин наилучшими показателями считаются Ме и Ма , для мужчин - Р, G и обволошение лица.
Сроки появления и степень развития отдельных признаков на протяжении пубертатного периода достаточно индивидуальны, но последовательность наступления этих изменений, в норме, высоко согласована .
Характеристика степени генетической обусловленности полностью повторяет все то, о чем мы говорили, при описании зубного и скелетного возраста. Показатели Хольцингера для критериев полового развития колеблются от 0,5 до 0,8 в зависимости от описываемого признака и степени его зрелости, то есть, в конечном счете, от возраста (Никитюк Б.А., 1978 ). Это явление мы уже пытались прокомментировать выше.

· Первые признаки полового развития появляются в 7-8 лет у девочек и в 10-11 лет у мальчиков. Нормальная последовательность появления признаков имеет вид:

o у женщин расширение таза - округление бедер - Ма - Р - Ах - Ме ,

o у мужчин: G - C - Р - Ах - L - волосы на лице - волосы на теле (прежде всего, на груди).

Вообще, в норме, существует значительная согласованность между степенью развития вторичных половых признаков и другими показателями биологического возраста - эти показатели высоко скоррелированны. Например, у подростков размеры тела тем больше, а функциональные показатели у них тем выше, чем сильнее развиты признаки половой зрелости. Девочки с более ранними сроками менархе крупнее и морфологически более зрелы, чем девочки, начавшие менструировать поздно. Такие связи существуют между многими критериями биологического возраста.
Ясно, что внутри любой группы людей одни индивиды будут характеризоваться относительной или крайней ретардацией , а другие - акселерацией , в сравнении со средними показателями по срокам и темпу развития признаков половой зрелости. Например, крайней степенью акселерированности развития для большинства групп современного человека считается появление менструации у девочек до 8 лет, а как явная задержка полового развития - отсутствие Ме в 15-16 лет. У мальчиков преждевременным считается созревание до 10 лет (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 1999. С. 152 ).
Вы уже понимаете, эти крайние варианты рассматриваются как непосредственный фактор риска , угрожающий не только нормальному биологическому развитию, но и становлению психики и социального развития человека. Контроль этих сроков возможен благодаря разработке региональных стандартов полового развития (табл. 7.11).