Пузырчатка — тяжелый буллезный дерматоз, характеризующийся поражением кожи и/или слизистых оболочек, ведущая рoль в патoгенезе кoтoрoгo oтвoдится аутoиммунным реакциям, приводящим к акантолизу. Заболеваемость пузырчаткой в Российской Федерации в 2014 г. составила 1,9 случая на 100 000 взрослого населения. Триггерными факторами развития пузырчатки чаще всего являются инфекционные заболевания, а также применение лекарственных препаратов и вакцин .

Патогенетическую роль в развитии пузырчатки играют аутоантитела-иммуноглобулины класса G (IgG) к структурным компонентам десмосом — десмоглеинам 1-го и 3-го типов (Dsg1 и Dsg3). В ряде работ опубликованы данные по изучению связи между уровнем циркулирующих антител к Dsg1 и Dsg3 и клиническими формами пузырчатки .

Механизмы развития акантолиза при пузырчатке активно изучаются. Показано, что к развитию акантолиза может привести активация внутриклеточных (в том числе апоптотических) сигнальных путей, что вызывает изменение свойств кератиновых фибрилл клетки, связанных с десмосомами, и приводит к потере связи эпителиальных клеток друг с другом .

Целью лечения больных пузырчаткой является прекращение появления новых высыпаний и эпителизация эрозий, а также повышение качества жизни больных. Адекватная терапия пациентов должна проводиться с момента появления пузырей или эрозий даже при ограниченном количестве высыпаний. Несмотря на многочисленные осложнения, незаменимой составляющей фармакотерапии аутоиммунных дерматозов являются назначаемые по витальным показаниям системные глюкокортикостероидные (ГКС) препараты. С целью снижения высоких доз ГКС, а также при стероидорезистентных формах заболевания системные ГКС-препараты назначают совместно с адъювантными препаратами (цитостатики, экстракорпоральные методы терапии, биологические препараты). Эффективность комбинированной терапии сопоставима с назначением высоких доз ГКС .

Представляется актуальной разработка патогенетически обоснованных способов терапии больных пузырчаткой, которые позволили бы снизить курсовые дозы ГКС и других иммуносупрессивных препаратов и уменьшить частоту возникновения нежелательных явлений у больных. В настоящее время имеется большой опыт отечественных и зарубежных исследователей по применению при пузырчатке методов экстракорпоральной терапии (экстракорпоральной фотохимиотерапии, плазмафереза и иммуноадсорбции) .

Плазмаферез

Впервые применение плазмафереза в качестве адъювантной терапии пузырчатки было предложено в 1978 г. Плазмаферез применяется с целью удаления циркулирующих аутоантител, при этом производится замещение плазмы больного свежей донорской плазмой. Терапевтический эффект плазмафереза при пузырчатке обусловлен элиминацией циркулирующих IgG и иммунных комплексов, обладающих способностью к адгезии на поверхности клеток шиповатого слоя эпидермиса .

В ходе процедуры плазмафереза после забора порции крови пациента происходит ее разделение на клеточные компоненты и плазму методом центробежного центрифугирования или двойной каскадной фильтрации. При проведении плазмафереза двойной фильтрации за счет первого фильтра обеспечивается непрерывное получение плазмы, в то время как второй позволяет одновременно удалить высокомолекулярные компоненты плазмы. После удаления плазмы и добавления к клеточным элементам замещающего компонента обработанная кровь возвращается в сосудистое русло. Процедура плазмафереза продолжается до тех пор, пока количество обработанной плазмы не составит 1-2 литра .

В настоящее время рекомендуемым терапевтическим режимом плазмафереза является проведение курса из 6-12 процедур 3 раза в неделю с удалением 800-2000 мл плазмы за один сеанс. Целесообразность применения повторяющихся циклов процедур объясняется необходимостью временного интервала, необходимого для перераспределения аутоантител между межклеточным и внутрисосудистым пространствами .

Одна процедура плазмафереза позволяет элиминировать около 15% IgG. Повторные процедуры плазмафереза приводят к временному снижению титра аутоантител и даже к их исчезновению, что позволяет уменьшить дозы иммуносупрессивных препаратов .

Эффективность применения плазмафереза в качестве адъювантной терапии в сочетании с системными ГКС подтверждена результатами многих исследований. Так, в ходе исследования R. Tan-Lim и соавт. выявлено значительное снижение титров аутоантител, патогенетически значимых в развитии пузырчатки. В ходе исследования K. Sondergaard и соавт. (1997) показано, что применение длительной комбинированной терапии глюкокортикостероидов в сочетании с плазмаферезом позволяет снизить дозы препаратов и увеличить продолжительность ремиссии у больных. Согласно данным исследования М. Gustavo и соавт. (2003), применение плазмафереза в сочетании с ГКС для лечения пациентов с тяжелым резистентным к терапии течением пузырчатки позволило достичь полной ремиссии у всех пациентов, а также снизить дозу преднизолона до 70% .

В то же время M. Тurner и соавт. (2002) отмечают, что при проведении плазмафереза в сочетании с системными ГКС может наблюдаться феномен «рикошета»: при элиминировании аутоантител по механизму отрицательной обратной связи происходит активация В-лимфоцитов с последующей гиперпродукцией аутоантител, титры которых могут превышать изначальные. Повышение титров аутоантител, как правило, происходит спустя сутки после процедуры, что может быть обусловлено выходом иммуноглобулинов в кровоток из межклеточного пространства путем пассивной диффузии, поскольку во время плазмафереза удаляются антитела, находящиеся во внутрисосудистом пространстве, тогда как концентрация антител межклеточной жидкости остается неизменной. Назначение иммуносупрессивной терапии сразу после процедур плазмафереза предотвращает выработку новых аутоантител, что позволяет достичь клинической ремиссии. Кроме того, повышенная активность В-лимфоцитов способствует увеличению их чувствительности к иммуносупрессивным препаратам .

Плазмаферез рекомендуется назначать при тяжелом течении пузырчатки, в случаях резистентности к стероидной терапии, с целью уменьшения дозы назначаемых иммуносупрессивных лекарственных средств, а также при наличии противопоказаний к назначению иммуносупрессивных препаратов. Подобное ограничение показаний к применению данного экстракорпорального метода объясняется тем, что процедура плазмафереза не обеспечивает селективную элиминацию аутоантител, в связи с чем возможно выведение факторов свертывания крови, гормонов, альбумина, а также неизмененных IgA, IgM, IgE и иммунных комплексов, что может обуславливать возникновение ряда нежелательных побочных явлений, в том числе лихорадку, гипотензию, головокружение, тошноту, анемию, тромбоцитопению, геморрагический диатез, гипокальциемию, нарушение сердечного ритма, аллергические реакции, отек легких, спазм нижних конечностей, пневмонию и сепсис .

Экстракорпоральная фотохимиотерапия (экстракорпоральный фотоферез)

Экстракорпоральная фотохимиотерапия (экстракорпоральный фотоферез) представляет собой метод ПУВА-терапии, сочетающий лейкоферез и фототерапию. Впервые эффективность фотофереза была доказана в 1987 г. R. L. Edelson и соавт. при лечении Т-клеточных лимфом. В настоящее время методика применяется в дерматологической практике для лечения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний, в том числе и в качестве адъювантной терапии акантолитической пузырчатки .

В основе механизма действия фотохимиотерапии лежит инициация апоптоза различных клеточных популяций. После воздействия ультрафиолетового облучения лучами спектра А (УФ-А) фотосенсибилизатор образует ковалентные связи с пиримидиновыми основаниями ДНК лейкоцитов, что приводит к реализации апоптотического пути. Предполагается, что после возвращения в кровоток преобразованные лейкоциты через макрофаги и антиген-презентирующие клетки взаимодействуют с неизмененными В-лимфоцитами, подавляя их способность к продукции аутоантител, которые играют ключевую роль в патогенезе пузырчатки .

В ходе процедуры экстракорпорального фотофереза вне организма пациента осуществляется облучение предварительно сенсибилизированных при помощи фотосенсибилизаторов лейкоцитов ультрафиолетовыми лучами спектра А. После забора крови пациента через периферический или центральный венозный катетер проводится несколько циклов лейкофереза, в результате которого происходит отделение лейкоцитарной массы от других компонентов крови. В конце каждого цикла лейкофереза эритроциты и плазму крови возвращают в кровоток пациента, а к выделенным лейкоцитам добавляют физиологический раствор, гепарин и фотосенсибилизатор (например, 8-метоксипсорален). Полученный состав подвергается УФ-А-облучению с длиной волны 360-420 нм в течение 30 минут с экспозицией 1,5-2 Дж/см 2 , после чего возвращается в кровоток пациента. Продолжительность одной процедуры составляет около четырех часов. В качестве адъювантной терапии пузырчатки рекомендуется проводить курс лечения, включающий в себя четыре процедуры экстракорпорального фотофереза .

Показаниями к применению экстракорпоральной фотохимиотерапии являются: тяжелое течение пузырчатки с распространенным поражением кожи и слизистых оболочек, резистентность к системной глюкокортикостероидной терапии. Проведение процедуры противопоказано при индивидуальной непереносимости препаратов, содержащих метоксипсорален, беременности, анемии, гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе, а также при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях и психических нарушениях .

Применение экстракорпорального фотофереза в составе комплексной терапии позволяет сократить сроки наступления ремиссии, а также уменьшить назначаемые дозы системных кортикостероидов и вдвое снизить частоту нежелательных побочных явлений и осложнений, ассоциированных с медикаментозной терапией. Среди возможных побочных эффектов отмечаются временные эпизоды понижения артериального давления, тахикардия, анемия, тромбоцитопения и нарушение функций органов пищеварения .

Экстракорпоральная фотохимиотерапия является перспективным методом адъювантной терапии пузырчатки и требует дальнейшего углубленного изучения.

Иммуноадсорбция

Одним из наиболее эффективных и безопасных методов лечения аутоиммунных заболеваний является экстракорпоральный метод терапии с использованием специфических иммуносорбентов. Клиническая эффективность иммуноадсорбции в лечении пузырчатки была доказана в ходе многих исследований .

Иммуноадсорбция представляет собой более избирательный метод экстракорпоральной терапии, позволяющий селективно удалять из плазмы патогенетически значимые антитела и циркулирующие иммунные комплексы за счет применения высокоспецифичных иммуносорбентов. В основе метода лежит связывание компонентов крови с иммуносорбентами, обладающими высокой аффинностью к этим соединениям. Основными преимуществами иммуноадсорбции по сравнению с плазмаферезом являются: 1) более селективное удаление аутоантител из кровеносного русла; 2) отсутствие необходимости использовать замещающие компоненты плазмы (например, альбумин) или свежезамороженную плазму; 3) возможность обработки втрое большего объема плазмы; 4) феномен постсорбционного повышения чувствительности организма к медикаментозной терапии, который способствует более быстрому достижению клинической ремиссии и позволяет снизить дозы кортикостероидных препаратов и цитостатиков .

Процедура иммуноадсорбции предполагает создание экстракорпорального вено-венозного контура, в который включается иммуносорбционная колонка, содержащая сорбент. После забора крови пациента через периферический или центральный венозный катетер и отделения клеточных элементов от плазмы методом фильтрации или центрифугирования, полученную плазму пропускают через колонку с иммуносорбентом, в результате чего в устройстве осаждаются циркулирующие иммунные комплексы и IgG, высокоаффинные к компонентам сорбента. Затем клеточный компонент объединяется с очищенной плазмой и возвращается в кровеносное русло пациента. В ходе одной процедуры иммуноадсорбции осуществляется обработка в среднем 5-8 литров крови при скорости кровотока через колонки с сорбентом 40-50 мл/мин. Первый курс иммуноадсорбции проводят ежедневно в течение 3 дней. В дальнейшем рекомендуется проведение около 4 ежемесячных курсов .

Применяемые в настоящее время иммуносорбенты различаются по входящим в состав колонки сорбирующим веществам, определяющим адсорбционные характеристики процедуры, и зависят от входящего в состав сорбента лиганда. Так, сорбент на основе фенилаланина позволяет элиминировать 18,3% IgG, колонки с декстрансульфатом натрия удаляют 30% IgG, а триптофан-содержащий сорбент связывает 45-65% IgG. В основе молекулярных механизмов действия перечисленных сорбентов лежит образование гидрофобных и электростатических взаимодействий между аминокислотами и белками плазмы. Однако представленные выше сорбенты обладают способностью связывать не только иммуноглобулины, но и многие другие белки плазмы .

Триптофановые столбы состоят из поливиниловых шариков, сшитых алкоголь-гелем, которые иммобилизированы гидрофобной аминокислотой и триптофаном в качестве лиганда. В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что триптофановые столбы более эффективно удаляют все классы аутоантител при пузырчатке, чем декстрановые, преимущество которых в избирательном удалении аффинных белков. К тому же триптофановые столбы более дешевы. Недостаток данного метода заключается в том, что триптофановые столбы сорбируют необходимые для жизнедеятельности компоненты плазмы крови (фибриноген, альбумин, липиды, все классы иммуноглобулинов), к тому же синтез триптофановых столбов является довольно сложным процессом .

В исследовании М. Luftl и соавт. (2003) выявлено, что применение процедуры иммуноадсорбции с использованием триптофан-содержащего сорбента после первого сеанса приводит к снижению титров аутоантител к десмоглеину 1-го и 3-го типа на 30% и значительно ускоряет заживление очагов поражения на коже и слизистых оболочках, что позволяет снизить дозу системных ГКС. Продемонстрированы положительные долгосрочные результаты применения иммуноадсорбции в качестве адъювантного метода терапии: спустя 4 недели после проведения цикла процедур отмечалось существенное снижение титров аутоантител, выраженное клиническое улучшение состояния пациентов, а также увеличение длительности ремиссии до 26 месяцев .

Другой тип сорбентов — иммуносорбент с использованием стафилококкового протеина А (protein A affinity resin), представляющего собой рекомбинантный белок А Staphylococcus aureus , иммобилизованный на CNBr-активированной сефарозе. Он обладает большей селективностью и связывает преимущественно IgG и содержащие иммуноглобулины иммунные комплексы, что позволяет снизить титры аутоантител на 80-90%. Белок А выступает в роли Fc-рецептора, связывающего Fc-фрагменты IgG. Преимущества данного иммуносорбента по сравнению с триптофановыми колоннами в том, что метод не требует замены компонентов плазмы .

Так, в исследовании E. Schmidt и соавт. (2003) продемонстрировано, что применение иммуноадсорбции с использованием сорбента на основе белка А в комбинации с метилпреднизолоном позволяет значительно снизить титры патогенетически значимых аутоантител и достигнуть клинической ремиссии спустя две недели от начала терапии .

Иммуноадсорбция является относительно безопасным методом адъювантной терапии, однако некоторыми авторами были отмечены единичные побочные эффекты — головокружение, брадикардия, снижение артериального давления, парестезии верхних конечностей и губ, а также тромбоз глубоких вен. Кроме того, в процессе неселективной иммуноадсорбции наряду с патогенетически значимыми аутоантителами выводятся также IgA, IgM, IgE и иммунные комплексы, необходимые для нормального функционирования иммунной системы, что приводит к увеличению риска развития инфекционных осложнений .

Заключение

Несмотря на то, что экстракорпоральные методы являются одними из наиболее эффективных в качестве адъювантной терапии пузырчатки, остается необходимость в многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях для изучения их эффективности и безопасности.

Представляется актуальной разработка патогенетически обоснованных способов терапии больных пузырчаткой, а именно создание высокоселективного иммуносорбента, позволяющего элиминировать антитела к структурным компонентам десмосом из крови больных при сохранении необходимых для организма иммуноглобулинов и иммунных комплексов, что позволило бы снизить курсовые дозы иммуносупрессивных препаратов и уменьшить частоту возникновения нежелательных явлений.

Литература

1. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Мелехина Л. Е., Богданова Е. В. Дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2014 г. Успехи, достижения. Основные пути развития // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 4. С. 13-26.
2. Кубанов А. А., Знаменская Л. Ф., Абрамова Т. В., Свищенко С. И. К вопросам диагностики истинной акантолитической пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 6. С. 121-130.
3. Delva E., Jennings J. M., Calkins C. C. et al. Pemphigus vulgaris IgG-induced desmоglein-3 endоcytоsis and esmоsоmal disassembly are mediated by a clathrin- and dynamin-independent mechanism // J. Biоl. Chem. 2008. Vоl. 283. Р. 18303-18313.
4. Матушевская Е. В., Свирщевская Е. В., Дзуцева И. Р., Тогоева Л. Т., Лапшина Т. П. Изменение уровня антител к десмоглеину-3 в сыворотках крови больных пузырчаткой до и после лечения // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 6. С. 12-16.
5. Herrerо-Gоnzález J. E., Iranzо P., Benítez D. et al. Cоrrelatiоn оf immunоlоgical prоfile with phenоtype and disease оutcоme in pemphigus // Acta Derm. Venereоl. 2010. Vоl. 90 (4). P. 401-405.
6. Карачева Ю. В., Гайдаш А. А., Прохоренков В. И. Изучение взаимосвязи акантолиза и апоптоза в патогенезе вульгарной пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 2. С. 31-37.
7. Кубанов А. А., Катунина О. Р., Абрамова Т. В. Экспрессия проапоптотического белка у больных пузырчаткой // Цитокины и воспаление. 2014. Т. 13, № 4. С. 31-36.
8. Grando S. A. Apoptolysis: a novel mechanism of skin blistering in pemphigus vulgaris linking the apoptotic pathways to basal cell shrinkage and suprabasal acantholysis // Experimental Dermatology. 2009. Vol. 18. 764-770.
9. Кубанов А. А., Абрамова Т. В. Современные методы терапии истинной акантолитической пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 4. С. 19-27.
10. Atzmony L., Hodak E., Leshem Y. A. et al. The role of adjuvant therapy in pemphigus: A systematic review and meta-analysis // J. Am. Acad. Dermatol. 2015 Aug. Vol 73 (2). P. 264-271.
11. Кильдюшевский А. В., Молочков В. А., Карзанов О. В. Динамика клеточного иммунитета в процессе экстракорпоральной фотохимиотерапии у больных истинной пузырчаткой // Росс. журн. кож. и вен. бол. 2008. № 4. C. 71-76.
12. Eming R., Rech J., Barth S. et al. Prolonged clinical remission of patients with severe pemphigus upon rapid removal of desmoglein-reactive autoantibodies by immunoadsorption // Dermatology. 2006. Vol. 212. P. 177-187.
13. Cotterill J. A., Barker D. J., Millard L. G. Plasma exchange in the treatment of pemphigus vulgaris // Br. J. Dermatol. 1978. Vol. 98. P. 243.
14. Nagasaka T., Fujii Y., Ishida A. et al. Evaluating efficacy of plasmapheresis for patients with pemphigus using desmoglein enzyme-linked immunosorbent assay // Br. J. Dermatol. 2008. Vol. 158 (4). P. 685-690.
15. Ranugha P., Kumari R., Kartha L. B., Parameswaran S., Thappa D. M. Therapeutic plasma exchange as a crisis option in severe pemphigus vulgaris // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2012. Vol. 78. P. 508-510.
16. Yamada H., Yamaguchi H., Takamori K. et al. Plasmapheresis for the treatment of pemphigus and bullous pemphigoid // Ther. Apher. 1997. Vol. 1. P. 178-182.
17. Turner M. S., Sutton D, Sauder D. N. The use of plasmapheresis and immunosuppression in the treatment of pemphigus vulgaris // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. Vol. 43. P. 1058-1064.
18. Tan-Lim R., Bystryn J. C. Effect of plasmapheresis therapy on circulating levels of pemphigus antibodies // J. Am. Acad. Dermatol. 1990. Vol. 22. P. 35-40.
19. Sondergaard K., Carstens J., Zachariae H. The steroid-sparing effect of long-term plasmapheresis in pemphigus: anupdate // Ther. Apher. 1997. Vol. 1. P. 155-158.
20. Mazzi G., Raineri A., Zanolli F. A., Ponte C. D., Guerra R., Orazi B. M. et al. Plasmapheresis therapy in pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid // Transfusion and Apheresis Science. 2003. Vol. 28. P. 13-18.
21. Еming R., Hertl M. Immunoadsorption in pemphigus // Autoimmunity. 2006. Vol. 39. P. 609-616.
22. Edelson R. L. Photopheresis: a new therapeutic concept // Yale. J. Biol. Med. 1989. Vol. 62. P. 565-577.
23. Pérez-Carmona L., Harto-Castaño A., Díez-Recio E., Jaén-Olasolo P. Extracorporeal Photopheresis in Dermatology // Actas Dermosifiliogr. 2009. Vol. 100 (6). P. 459-471.
24. Knobler R., Berlin G., Calzavara-Pinton P., Greinix H., Jaksch P., Laroche L. et al. Guidelines on the use of extracorporeal photopheresis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2014 Jan. Vol. 28 (1). P. 1-37.
25. Wollina U., Lange D., Looks A. Short-time extracorporeal photochemotherapy in the treatment of drug-resistant autoimmune bullous diseases // Dermatology. 1999. Vol. 198. P. 140-144.
26. Кильдюшевский А. В., Карзанов О. В. // Альманах клинической медицины. М., 2006. Т. 9. С. 39-44.
27. Schmidt E., Klinker E., Opitz A. et al. Protein A immunoadsorption: a novel and effective adjuvant treatment of severe pemphigus // Br. J. Dermatol. 2003. Vol. 148. P. 1222-1229.
28. Luftl M., Stauber A., Mainka A. et al. Successful removal of pathogenic autoantibodies in pemphigus by immunoadsorption with a tryptophan-linked polyvinylalcoholadsorber // Br. J. Dermatol. 2003. Vol. 149. P. 598-605.

А. А. Кубанов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Т. В. Абрамова 1 , кандидат медицинских наук
Е. К. Мураховская, кандидат медицинских наук
А. В. Асоскова

Пузырчатка (пемфигус) - это дерматологическое заболевание, для которого характерно появление на коже и слизистых оболочках пузырей (булл). Это достаточно редкая и очень тяжелая болезнь. Зачастую с ней сталкиваются взрослые люди в возрасте тридцати-шестидесяти лет, хотя недуг может возникнуть в любом возрасте.

Причины возникновения пузырчатки

Причиной возникновения пузырчатки являются аутоиммунные нарушения. При этом заболевании образуются аутоантитела к особым белкам - десмоглеинам. Это вещество соединяет рядом расположенные клетки эпидермиса. Когда аутоантитела атакуют десмоглеины, работа последних нарушается. Из-за этого эпидермальные клетки уже непрочно соединены и отделяются друг от друга. Эпидермис становится пористым, легко расслаивающимся, подвержен проникновением микроорганизмов. В итоге на поверхности кожи формируются пузырьки с серозной жидкостью, после вскрытия которых обнажаются язвы. Разрушение связи между эпидермальными клетками называют акантолизом, поэтому пузырчатку называют акантолитической.

Акантолитическая пузырчатка (пемфигус) и пузырчатка новорожденных - это абсолютно разные заболевания. В то время как в основе пемфигуса лежат аутоиммунные нарушения, пузырчатка новорожденных вызывается .

Симптомы пузырчатки

Пузырчатка у взрослых - заболевание хроническое с волнообразным течением, то есть характерно чередование периодов угасания клинических проявлений и обострений недуга. Характерным признаком болезни является появление пузырей (булл).

Пузыри могут локализоваться на слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей, наружных половых органов, кожных покровов. Различают несколько форм пузырчатки:

1. Обыкновенная (вульгарная);
2. Вегетирующая;
3. Листовидная;
4. Эритематозная (себоерейная);
5. Бразильская.

Обыкновенная пузырчатка

Это самая распространенная форма пузырчатки у взрослых. Начинается обычно незаметно, без видимой на то причины. Болезнь манифестирует с появления пузырей на слизистой оболочке рта, красной кайме губ, носа, носоглотки. Пациента беспокоят боли при глотании пищи и слюны, при разговоре. Кроме того, отмечаются усиленное слюноотделение и, что характерно, . Зачастую пациенты обращаются с такими симптомами к стоматологу или отоларингологу и безуспешно лечатся от , или же .

Спустя несколько месяцев (от трех до двенадцати) патологический процесс начинает активно распространяться на кожные покровы. На коже возникают прозрачные дряблые пузыри с серозной жидкостью внутри, которые быстро вскрываются, буквально в первые сутки. На их месте обнажаются эрозии с ярко розовой и влажной, а оттого блестящей поверхностью. Вытекающая из буллы серозная жидкость ссыхается в корочки. Пузыри могут возникать на любом участке, без какой-либо излюбленной локализации. Типичный признак акантолитической пузырчатки - это положительный симптом Никольского. При этом симптоме потирание кожи в участке поражения или же на здоровом фрагменте приводит к отслаиванию эпидермиса.

При умеренном процессе общее состояние человека остается неизмененным. Однако пузырчатка может приобретать генерализованный характер, когда на коже формируются обширные пузыри и язвы. В таком случае резко ухудшается самочувствие, возникают слабость, потеря аппетита, похудение. Кожа при пемфигусе чрезвычайно восприимчива к микроорганизмам. Существует вероятность присоединения патогенной микрофлоры с тяжелыми последствиями.

Эритематозная (себорейная) пузырчатка

Эритематозная пузырчатка встречается редко. Особенность этого вида пузырчатки в том, что первые высыпания локализуются на коже, а именно в участках с большим скоплением сальных желез: лицо, волосистая часть головы, спина, грудь. На коже формируются эритематозные (красные) пятна с четкими границами. Внешне подобная клиническая картина напоминает себорейную экзему.

Вскоре на этих эритематозных пятнах возникают пузыри, на их поверхности можно разглядеть коричневые или желтоватые корочки. При отторжении корок обнажается эрозия с влажной поверхностью. Заболевание может протекать в ограниченной форме несколько лет, а может распространяться дальше по коже. Слизистая рта поражается редко.

Листовидная пузырчатка

Листовидная пузырчатка очень похожа на обыкновенную. Эту форму выделяют отдельно из-за того, что акантолиз происходит в верхних слоях эпидермиса.

Пузыри могут возникнуть на любом участке тела, но зачастую локализуются в области лица, а также волосистой части головы. Крышка пузырей очень тонкая и при малейшем раздражении разрывается. После их вскрывания, серозная жидкость вытекает наружу, и формируются слоистые чешуйко-корочки, покрывающие язву.

Поражение слизистой рта встречается при этой форме пузырчатки достаточно редко. При этом может поражаться орган зрения с формированием гнойного конъюнктивита.

Вегетирующая пузырчатка

Этот вид пузырчатки длительно может протекать доброкачественно (высыпания занимают ограниченные участки кожи) и не сказываться на общем самочувствии. Пузыри возникают главным образом на слизистой рта, вокруг носа, ануса, на гениталиях, а также в крупных складках кожи (подмышечные, паховые, у женщин под грудью).

Для этой разновидности пузырчатки характерно появление на дне эрозии мягких разрастаний - вегетаций, покрытых серозным налетом. Вегетации источают неприятный запах, а в размерах могут достигать сантиметра.

В целом выделения различных форм пузырчатки довольно условно. Ведь одна разновидность пемфигуса может напоминать другую. Кроме того, возможно трансформирование одной формы в другую.

Бразильская пузырчатка

По своим клиническим проявлениям напоминает листовидную пузырчатку. Этот недуг встречается среди жителей Бразилии, Северной Аргентины, Перу, Боливии, преимущественно в тропических районах. Улучшение жилищных условий и вырубка лесов привели к снижению заболеваемости. Медики предполагают, что бразильская пузырчатка, вероятно, имеет инфекционную природу, а поддерживается ее активность факторами внешней среды. Недугом часто страдают несколько членов семьи, причем более предрасположены женщины.

На коже возникают плоские пузыри, которые затем трескаются с образованием чешуйчатых корок. Больной может жаловаться на жжение кожи, из-за чего бразильскую пузырчатку называют «дикий огонь».

Диагностика

При подозрении на акантолитическую пузырчатку производят цитологическое исследование мазка из язвы. При исследовании лаборант может обнаружить акантолитические эпидермальные клетки Тцанка, которые свидетельствуют о наличии пузырчатки у больного.

В качестве наружного лечения пузыри на коже обрабатывают растворами анилиновых красителей (фукорцином). Для обработки полости рта практикуют полоскания растворами с противовоспалительным действием.

Прогноз при акантолитической пузырчатке условно неблагоприятный. С одной стороны в случае отсутствия эффективного лечения высока вероятность развития осложнений и смертельного исхода. С другой стороны больные пузырчаткой вынуждены принимать глюкортикостероиды длительно, а иногда и пожизненно, что чревато развитием побочных эффектов. Но поспешный отказ от препаратов приводит к незамедлительному рецидиву болезни. Глюкортикостероиды не устраняют причину болезни, но угнетают патологический процесс и не допускают его прогрессирования.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Одна из форм пузырного дерматоза – поражения кожи с образованием пузырей – истинная пузырчатка. Это заболевание имеет аутоиммунную природу, то есть связано с неадекватной реакцией организма на собственные клетки. Оно сопровождается образованием пузырей на поверхности кожного покрова. Без лечения исход болезни неблагоприятный.

Причины и теории возникновения

Причины заболевания неясны. Под действием неизученных факторов организм начинает вырабатывать антитела к белкам особых пластинок, соединяющих клетки, — десмосом. Реакция между антителами и белками-десмоглеинами приводит к разрушению межклеточных связей в поверхностном слое кожи. Это явление носит название «акантолиз». В итоге акантолиза происходит отслойка эпидермиса и образование многочисленных пузырей.

Существует несколько теорий происхождения болезни:

1. Вирусная. В ее подтверждение некоторые ученые приводят тот факт, что содержимым пузырей можно заразить куриные эмбрионы, лабораторных мышей или кроликов. Кроме того, наблюдается близкое действие на ткани отделяемого пузырей при пузырчатке и дерматите Дюринга, который имеет вирусное происхождение. Однако эта теория пока не получила подтверждения.
2. Неврогенная. Ее выдвигал еще в XIX веке П. В. Никольский, подробно изучивший это заболевание. Он считал, что причиной неврогенной пузырчатки является изменение нервных клеток, ведущее к нарушению иннервации кожи. В подтверждение этой теории ученый приводил случаи возникновения заболевания после эмоциональных потрясений. У больных, которые погибли от пузырчатки, иногда отмечаются изменения в спинном мозге. На сегодняшний день ученые считают, что эти изменения участвуют в развитии болезни, но не являются ее причиной.
3. Обменная. У больных изменена функция надпочечников, секретирующих глюкокортикоиды, вплоть до ее истощения; нарушен водный, белковый и солевой обмен. В доказательство этой гипотезы приводятся случаи появления болезни во время беременности и ее самостоятельного исчезновения после родов. Однако более вероятно, что эти нарушения вторичны и появляются под действием неизвестного фактора. В частности, описаны единичные случаи передачи заболевания по наследству.

Предполагаемые механизмы нарушений иммунитета, которые могут вызвать пузырчатку:

1. Повреждение всей иммунной системы, в том числе вилочковой железы, которое может быть запрограммировано генетически.
2. Вторичное угнетение иммунного ответа организма под действием внешних факторов (чужеродные вещества, токсины, солнечное облучение).
3. Поражение самого эпидермиса, при котором образуются антитела против межклеточного вещества кожи. Они связываются с эпидермальными клетками, которые при разрушении выделяют фермент, растворяющий белки. Под его влиянием и развивается акантолиз.

У людей, столкнувшихся с этой патологией, может возникнуть вопрос, как передается заболевание. Им невозможно заразиться от человека.

Истинная (аутоиммунная) пузырчатка составляет до 1,5% всех кожных болезней (). Существуют другие заболевания, которые тоже называются пузырчаткой, но в отличие от истинной, их причина установлена, а прогноз более благоприятный.

Клинические проявления

Пузырчатка имеет 4 формы:

• обыкновенная, или вульгарная;
• вегетирующая;
• листовидная (в том числе так называемая бразильская);
• себорейная, или эритематозная (синдром Сенира – Ашера).

Обыкновенная и вегетирующая формы связаны с акантолизом глубоких слоев эпидермиса, а листовидная и себорейная – это акантолитическая пузырчатка, связанная с повреждением его поверхностных слоев.

Пузырчатка обыкновенная

Диабетическая пузырчатка

Сопровождается образованием булл (крупных пузырей) у лиц с сахарным диабетом, на кистях и стопах, реже на коже голеней и предплечий. По внешнему виду они напоминают ожоги. Такие пузыри безболезненны, они быстро ссыхаются и исчезают. Причиной этого симптома диабета является плохой контроль за уровнем сахара в крови.

Терапия

Первая помощь при появлении на коже пузырей заключается в крайне бережном обращении с ними. Прокалывать и обрабатывать такие элементы до подтверждения диагноза небезопасно. Необходимо срочно обратиться к врачу, ведь чем раньше начато лечение, тем больше шансы достичь ремиссии заболевания.

Этиотропная терапия не разработана, так как неизвестна причина болезни.

Основным методом лечения является назначение глюкокортикоидных гормонов, обладающих мощным противовоспалительным действием. Вначале применяются высокие дозы препаратов. После исчезновения симптомов кортикостероиды используются в поддерживающей дозе постоянно. Их отмена вызывает обострение болезни. Лишь у части больных прием гормональных средств удается постепенно прекратить. В любом случае врач старается подобрать минимальную дозу, поддерживающую ремиссию, ведь чем меньше дозировка глюкокортикоидов, тем менее выражены их серьезные побочные эффекты (остеопороз, диабет, синдром Иценко-Кушинга, кандидоз, нарушение менструального цикла и другие).

В тяжелых случаях назначают цитостатики (Метотрексат, реже Циклоспорин А). Они подавляют размножение клеток и являются эффективным средством при воспалительных аутоиммунных процессах. Одновременное с глюкокортикоидами назначение угнетающих иммунитет препаратов позволяет уменьшить дозу гормонов и ослабить их побочное действие.

Лечение пузырчатки включает назначение препаратов калия, кальция и витаминов, а при инфекционных осложнениях – антибиотиков. Используется введение гамма-глобулина и гипербарическая оксигенация. Применяются анаболические гормоны, сердечно-сосудистые препараты, противогрибковые средства, медикаменты для лечения язвенной болезни и других осложнений гормональной терапии.

Уход за кожей, питание, вспомогательные процедуры

Необходимы ежедневные ванны с температурой воды 38˚С. В воду можно добавлять раствор перманганата калия, отвар пшеничных отрубей или дубовой коры. Пузыри необходимо прокалывать стерильной иглой. На поверхность эрозий наносят антисептические и заживляющие средства (масляные аэрозоли, мази и кремы с дексапантенолом, анилиновые красители). При поражении ротовой полости используют постоянные полоскания растворами пищевой соды, калия перманганата, гидрокортизона, метиленового синего, фурацилина, прокаина или новокаина (обезболивающего средства). Можно ополаскивать рот и настоями черного чая, ромашки, эвкалипта. Очаги поражения смазывают облепиховым маслом, раствором витамина Е. На губы и в носовые ходы наносят глюкокортикоидные кремы.

Один из современных методов лечения заболевания – фотохимиотерапия. Это ультрафиолетовое облучение клеток крови. Применяется также переливание нативной плазмы, гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и другие способы очищения крови от избытка аутоантител.

Больному необходимо питаться 5 раз в день. Диета включает молочные продукты (творог, сливочное масло, молоко), отварное мясо, печеные овощи и фрукты (картофель, тыкву), а также курагу и изюм. Рекомендуется уменьшить количество употребляемой поваренной соли и воды.

Следует избегать физических нагрузок и стрессов, больше отдыхать, хорошо высыпаться. Запрещается резкая перемена климата.

• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• сепсис;
• диабет;
• язва желудка и другие.

Продолжительность жизни напрямую зависит от своевременной диагностики и лечения, проводимого под тщательным контролем дерматолога.

Сахарный диабет – тяжелый гормональный недуг, который часто ведет к возникновению различных осложнений. Примерно 30% всех больных с нарушением гликемии имеют различные кожные проблемы. К сожалению, при тяжелом течении сахарной болезни встречается одно из самых серьезных гормональных кожных проявлений – истинная пузырчатка . Также встречаются другие формы.

Обнаруживается преимущественно у мужчин и женщин старше 40 лет, но иногда диагностируется и у детей. Характеризуется появлением на покровах/слизистых многочисленных пузырей, быстро распространяющихся и образующих целые массовые слияния. Болезнь принимает хроническое течение: возобновляется, потом слегка затихает. При отсутствии лечения приводит даже к летальному исходу. Этим же грозит и слишком позднее начало терапии.

Частое появление недуга среди диабетиков объясняется аутоиммунной природой той и другой болезни. Получается, что запущенный процесс признания собственных клеток враждебными приводит к их быстрому уничтожению и столь печальным последствиям. Нарушенные клетки быстро теряют связь с остальным организмом, образуются пузыри, а поврежденная кожа уже не выполняет свои функции. Особенно сложными пациентами дерматолога становятся люди с отягощенной наследственностью, т.е. генетически предрасположенные к данной патологии.

Истинная пузырчатка

Данная форма крайне опасна. Диагностику может провести опытный дерматолог. Лечение пузырчатки – процесс сложный и долгий, часто пожизненный . На первом этапе, чаще всего, требуется назначение ударной дозы глюкокортикостероидов. После первых улучшений дозировки постепенно снижаются, иногда даже удается вовсе отказаться от данной группы препаратов. Параллельно может понадобиться применение иммунодепрессантов для снижения ответной реакции организма, препараты для восстановления работы печени.

Характеризуется поражением слизистых оболочек рта маленькими пузырьками, постепенно распространяющимися по всей коже тела, включая паховые складки и подмышки. Разорванная оболочка вскрывает водянистое содержимое с кровью. Позже на местах разрывов образуются коричневые корочки. Возможно появление температуры, общего недомогания, боли в горле.

Лечение пузырчатки производится в стационаре под наблюдением врачей. Самолечение недопустимо и крайне опасно. Часто помимо фармпрепаратов требуется , гемосорбция, фотохимиотерапия и переливание крови. Иногда патология принимает злокачественный характер и прогрессирует, несмотря на проводимую терапию, приводя к летальному исходу.

Обязательно больным назначается специальная диета, направленная на нормализацию уровня сахара в крови и снижение нагрузки на печень. Дополнительно включаются курсы поливитаминов. При обширных поражениях хороший эффект дают ванны дизенфицирующие, например, с марганцовкой. Также при присоединении бактериальных инфекций может потребоваться прием курсовой антибиотиков.

Пузырчатка себорейная

Основное отличие этой формы – появление очень маленьких пузырьков, которые максимально быстро покрываются желтыми или коричневыми корочками, напоминающими чешуйки. Любимое место – лицо, волосистая часть головы, позже переходят на плечи, грудь и спину. При снятии корок остаются влажные повреждения по типу эрозий. Пузырчатка болезнь, которая лечится длительно, но при правильном подходе почти всегда вылечивается полностью.

Вегетирующая пузырчатка

Такая форма появляется, как и обыкновенная, сначала во рту, потом переходит в подмышки, под грудь, за уши, т.е. места естественных впадин. Лопнувшие пузырьки оставляют гнойные следы и израненные влажные участки кожи. Характеризуются жжением, болью при движении, общим плохим самочувствием. Адекватная терапия дает шанс на долгую ремиссию.

Листовидная пузырчатка

Самая редкая форма. Возникают плотные, плоские, продолговатые пузыри. После вскрытия пузырчатка фото напоминают длинные чешуйки, нарастающие друг на друга. Легко сливаются с соседними поражениями, образую большую поверхностную рану.

Что за напасть — пузырчатка?

Очень тяжелая болезнь — пузырчатка. Страдает женщина, ей 60 лет. Врачи лечат гормонами, но от них поднимается сахар. Облегчения мало. Помогите, милые, расскажите про это заболевание!

Звягинцевой В.И.,
Вологодская обл., ст. Шексна,

На вопросы отвечает человек, владеющий большим арсеналом методов нетрадиционной и народной медицины, врач-натуротерапевт Г.Г. Гаркуша.

Пузырчатка — , которое относится к буллезным . Она поражает кожу и слизистые оболочки, на которых образуются пузыри. Болезнь очень сложная, и даже диагноз поставить непросто, из-за чего лечение зачастую выбирают неправильное и запускают процесс. Основательно изучать ее начали только в 1964 году, когда обнаружили, что в крови больных образуются аутоагрессивные антитела к определенным белкам. Это и есть причина недуга. Позже ученые доказали, что такие антитела могут вызывать появление пузырей. Как они образуются?

На мембранах (оболочках) клеток есть выступы и впадинки, за счет которых клетки скрепляются между собой. Похоже на застежку-липучку. Но если в организме включается против собственных тканей, то выступы и впадинки сглаживаются. Клетки уже плохо держатся друг за друга, и в межклеточном пространстве, на коже или в ее толще, появляется пузырь с жидкостью. Внутри легко размножаются вредные микроорганизмы, так что бывают и гнойные язвы, кожа отслаивается. Пузыри способны сливаться, и тогда болезнь поражает все больше поверхности. Представьте, что случится, если на «липучку» насыпать пыли. Сцепления уже не будет, а пыль начнет скатываться в комочки. Примерно так и происходит с межклеточной жидкостью.

Пузырчатка часто встречается у тех, кто занимается сельским трудом, работает в цветочных магазинах либо оранжереях. Потому что всем им приходится контактировать с вредной химией, в частности с пестицидами. Рискуют и те, кто постоянно соприкасается с металлами. Например, на металлургическом предприятии либо в типографии. Дело в том, что металл обрабатывают специальными веществами, предохраняющими его от коррозии.

Пузырчатку можно точно диагностировать с помощью иммуно-гистохимических тестов. Главный показатель — наличие в плазме крови антител к белкам десмоглеинам. Но анализы дорогие, поэтому врачи часто используют симптом дерматолога П.В. Никольского. Если рядом с пораженным участком слегка потереть внешне здоровую кожу, то у больного пузырчаткой она, вероятнее всего, начнет отслаиваться, и может образоваться пузырь. Еще применяют метод контактного мазка, когда болезнь распознают по специфическим клеткам.

По особенностям течения различают 4 вида пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную и себорейную (эритематозную). В зависимости от этого подбирают и лечение. Но есть общие принципы, правила поведения при таком недуге. Вот некоторые из них.

У вашей больной должна быть гипоаллергенная диета . Рекомендуется исключить из рациона продукты с грубыми волокнами, все жесткое, соленое, а также консервы, простые углеводы, экстрактивные вещества. Если поражена слизистая рта, то необходимо включить в рацион супы-пюре, слизистые каши. Тогда слизистая будет меньше травмироваться, и больная сможет есть. Продукты должны быть богаты белком. Это ускорит процесс регенерации (восстановления) клеток, и язвочки заживут быстрее.

Также нужен щадящий режим работы. Исключить контакт с вредными веществами, избегать инсоляции (солнечных лучей). Чаще менять нательное и постельное белье для предотвращения вторичной инфекции.