Маастрихт – IV: современные эрадикационные схемы. От Маастрихта I до Маастрихта IV

СТРАТЕГИЯ ТЕСТ-ЛЕЧЕНИЕ

1. Стратегия тест-лечение может быть использована для неисследованной диспепсии в популяциях с высокой распространенностью (>20%). Этот подход основан на местном соотношении риск/польза и не применим к пациентам с симптомами тревоги, лицам старшего возраста с повышенным риском рака (1а, А).
2. Основные неинвазивные тесты, используемые для стратегии тест-лечение, — дыхательный уреазный тест и определение моноклональных антигенов в кале. Могут быть использованы и некоторые валидизированные серологические тесты (2а, В).

Кислотность и функциональная диспепсия

1. Эрадикация Helicobacter pylori вызывает длительное облегчение диспепсии у 1 из 12 пациентов инфицированных Helicobacter pylori и функциональной диспепсией и превосходит другое лечение (1а, А).
2. Инфекция Helicobacter pylori может повышать или снижать секрецию в зависимости от распространенности воспаления в желудке (2b, B).

Helicobacter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

1. Инфекция Helicobacter pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация Helicobacter pylori не приводит к обострению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и не влияет на эффективность лечения (1а, А).
2. Эпидемиологические исследования демонстрируют обратную связь между распространенностью Helicobacter pylori с одной стороны, тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и частотой аденокарциномы пищевода, с другой (2а, B).

Helicobacter pylori, аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты

1. Helicobacter pylori ассоциируется с повышением риска осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и низкие дозы аспирина (2а, B).

Эрадикация Helicobacter pylori снижает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВС и низких доз аспирина (1b, А).

1. Эрадикация Helicobacter pylori полезна перед началом терапии НПВП. Эрадикация обязательна при язвенной болезни в анамнезе (1b, А).

Одна эрадикация Helicobacter pylori не снижает частоты гастродуоденальных язв у пациентов, уже получающих длительно НПВП. В этом случае требуется продолжение лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) и эрадикация Helicobacter pylori (1b, А).

1. Тест на Helicobacter pylori должен быть выполнен у пациентов с анамнезом гастродуоденальной язвы, принимающих аспирин. Долгосрочная частота язвенных кровотечений низкая у пациентов, получивших эрадикацию, даже при отсутствии гастропротективного лечения (2b, B).

Helicobacter pylori и ингибиторы протонной помпы

10а. Длительное лечение ИПП у пациентов с Helicobacter pylori ассоциируется с развитием гастрита преимущественно тела желудка. Ускоряется процесс потери специализированных желез, приводящий к атрофическому гастриту (1с, А).

10б. Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов, получающих длительно ИПП приводит к излечению от гастрита и предупреждает прогрессирование атрофического гастрита. Однако, нет доказательств, что снижается риск (1b, А).

Положения по кишечной метаплазии

11а. Накапливаются доказательства, что после эрадикации Helicobacter pylori улучшаются функция тела желудка. Однако, насколько это связано с регрессией атрофического гастрита, остается неясным (2а, B).

11b. Нет доказательств, что эрадикация Helicobacter pylori ведет к регрессии кишечной метоплазии (2а, B).

Helicobacter pylori и MALT-лимфома

1. Эрадикация Helicobacter pylori является лечением первой линии для лимфомы пограничной зоны низкой степени злокачественности (1b, А).

Положения по внежелудочным заболеваниям

1. Существуют доказательства этиологической роли Helicobacter pylori при необъяснимой железодефицитной , идиопатической тромбоцитопении и дефиците витамина В12. В этих ситуациях необходимо выявлять и лечить Helicobacter pylori (для железодефицитной анемии — 1а, А, для идиопатической тромбоцитопении — 1b, А, для дефицита витамина В12 — 3b, B).

Доступные доказательства не выявляют однозначной причинной связи Helicobacter pylori с другими внежелудочными заболеваниями, включая кардиоваскулярные и неврологические.

1. Доказано, что Helicobacter pylori не оказывает протективного действия в отношении бронхиальной астмы и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний, а также, что эрадикация Helicobacter pylori вызывает или ухудшает эти заболевания.
2. У пациентов с наличием Helicobacter pylori эрадикация Helicobacter pylori улучшает биодоступность тироксина и L-допы (2b, B).

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI

Диагностические неинвазивные тесты

1. Диагностическая точность выявления антигенов Helicobacter pylori в кале, валидизированного моноклональным лабораторным тестом, равна уреазному дыхательному тесту (1а, А).
2. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельной точностью различных коммерческих тестов следует использовать только валидизированные IgG серологические тесты (1b, B).
3. Валидизированные серологические тесты могут использоваться при недавнем приеме антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и раке желудка (1b, B).
4. У пациентов, которых лечат ИПП:

1) если возможно, прием ИПП должен быть прекращен за 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного теста или определения антигенов Helicobacter pylori в кале (1b, А).

2) Если это невозможно, может быть проведен валидизированный IgG серологический тест (2b, B). Эндоскопическая стратегия

1. 1) Важно определять культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам в регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину перед назначением терапии первой линии, если используется стандартная кларитромицин-содержащая схема.

Тесты на культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам должны быть выполнены во всех регионах перед терапией второй линии, при по другой причине или когда терапия второй линии была неэффективна (5, D).

2) Если стандартное определение чувствительности невозможно, может быть использован молекулярный тест для определения H.pylori и резистентности кларитромицину и/или фторхинолону на биоптате желудка (1b, А).

1. 1) Если H.pylori выделен из желудочных биоптатов, тест на чувствительность к должен включать метронидазол (1b, А).

2) Если чувствительность к кларитромицину определена молекулярным тестом, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано (5, D).

1. Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином без предварительного исследования чувствительности к кларитромицину при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20% (5, D).
2. В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии. Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута (1а, А).
3. Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии (1b, А).
4. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5% (1а, А).
5. Эффективность схем «ИПП + кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» одинакова (1а, А).
6. Некоторые про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве дополнительной терапии, способной уменьшить побочные эффекты (5, й).
7. ИПП-кларитромицин содержащие схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы (5, й).

Терапия второй линии

1. 1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином (1а, А).

Терапия третьей линии

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия первой линии

1. В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эту схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута (1а, А).

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия второй-третьей линии

1. 1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином (5, й).

2) Следует учитывать растущий уровень резистентности к левофлоксацину (2Ь, В).

1. После неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам, по возможности (4, А).

При к пенициллину

1. У пациентов с аллергией на пенициллин в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии может быть назначена комбинация «ИПП + кларитромицин + метронидазол».

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину предпочительна квадротерапия с висмутом (2с, В).

КОНТРОЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ

1. Уреазный дыхательный тест и лабораторный валидизированный моноклональный тест на антигены Helicobacter pylori в стуле рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для оценки успешности эрадикационной терапии. Серология не используется (1а, А).
2. Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения терапии должен составлять минимум 4 недели (2b, B).
1. 1) При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после лечения Helicobacter pylori продолжение лечения ИПП не рекомендуется (1а, А).

2) При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение ИПП (1b, А).

1. Эрадикационная терапия при язвенных кровотечениях должна начинаться с момента возобновления питания через рот (1b, А).

ПРОФИЛАКТИКА РАКА И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Инфекция Helicobacter pylori — наиболее стойкий фактор риска рака желудка. Элиминация Helicobacter pylori является самой перспективной стратегией снижения частоты рака желудка (1a, A).
2. Имеются убедительные доказательства, что инфекция Helicobacter pylori обладает прямым мутагенным эффектом на моделях животных и клеточных линиях (С).
3. На риск развития рака желудка влияют бактериальные вирулентные факторы, но нет специфических маркеров бактериальной вирулентности, которые можно рекомендовать для клинической практики (1a, A).
4. На риск развития рака желудка влияют генетические факторы хозяина, но нет специфических маркеров для генетического тестирования, которые можно рекомендовать для клинической практики в настоящее время (1b, A).
5. Влияние факторов окружающей среды уступает влиянию инфекции Helicobacter pylori на риск рака желудка (1а, А).
6. Гистопатологические изменения на морфологическом уровне указывают, что:

1) рак желудка редко развивается при отсутствии хронического гастрита;

2) распространенность и тяжесть гастрита, вместе с атрофией, ассоциируются с развитием рака (2b, А).

1. Механизмы на фунциональном уровне указывают, что:

1) атрофический гастрит тела желудка вызывает гипохлоргидрию;

2) гипохлоргидрия способствует росту не-Helicobacter pylori организмов, которые способны продуцировать метаболиты с канцерогенным потенциалом (2c, A).

1. Эрадикация Helicobacter pylori устраняет воспалительный ответ и замедляет и может прекратить прогрессирование атрофии. В некоторых случаях атрофия может уменьшиться (1a, A).
2. Существуют убедительные доказательства, что эрадикация Helicobacter pylori снижает риск развития рака желудка (1с, A).
3. Риск рака желудка может быть более эффективно уменьшен с помощью эрадикационной терапии до развития предраковых состояний (1а, А).
4. Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка экономически оправдана в определенных группах с высоким риском (3, B).
5. Эрадикация Helicobacter pylori приносит дополнительные клинические и экономические выгоды в дополнение к профилактике рака желудка (1a-4 для разных болезней).
6. Стратегия скрининг-лечение Helicobacter pylori должна использоваться в группах со значительным риском рака желудка (2c, A).
7. Валидизированные серологические тесты на Helicobacter pylori и маркеры атрофии (например, пепсиногены) — наилучшие доступные теста для выявления лиц с высоким риском рака желудка (1а, В).
8. Стратификация риска пациентов с предопухолевыми состояниями желудка полезна и может быть основана на тяжести и распространенности повреждения (2b, B).
9. Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка может использоваться в следующих случаях:

• родственники первой степени родства членов семей с раком желудка;
• пациенты с предшествующим раком желудка, которым проведено эндоскопическое лечение или субтотальная ;
• пациенты с тяжелым паpaнгастритом, гастритом преимущественно тела желудка, выраженной атрофией;
• пациенты с хроническим гастритом и сниженной кислотностью более 1 года;
• пациенты с выраженными средовыми факторами риска рака желудка (интенсивное курение, высокая экспозиция пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в карьере);
• Helicobacter pylori-позитивные пациент со страхом рака желудка (1a-4).

1. Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка должна проводиться в популяциях с высоким риском (1c, A).
2. Факторы, учитываемые при разработке профилактических стратегий должны включать:

• частоту рака желудка данной популяции;
• вероятность изменения частоты рака, если вмешательство не будет проводиться;
• доступность условий в первичном звене здравоохранения и другие логистики;
• вероятность приверженности данной популяции;
• доступность ресурсов;
• возможность повторного тестирования и лечения при неэффективности эрадикации (А).

1. Комбинация антибиотиков выбирается в соответствии с местными особенностями резистентности (2b, B).
2. Вакцинация может быть лучшим выбором для элиминации инфекции Helicobacter pylori infection в популяции. Необходимы серьезные усилия в разработке вакцины (4, A).

21: (а) Предраковые состояния высокого риска требуют эндоскопического контроля.

(b) Проспективные исследования необходимы для оценки оптимального интервала контроля (2c, A).

Очередное XXIV заседание Международной рабочей группы по Helicobacter pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка - XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer - состоялось в г.Дублине (Ирландия) 11-13 cентября 2011 года. Ряд докладов и выступлений были посвящены наиболее острым для международной хеликобактерной общественности проблемам - нарастающей резистентности инфекции к кларитромицину и левофлоксацину, новым подходам к диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. Доклад доктора F.Megraud
(INSERM U853 & Universite de Bordeaux, Bordeaux, France) под названием «Management of Helicobacter pylori infection Maastricht-4» опирался на основные Утверждения свежих Маастрихских соглашений. На основе этого доклада, а также ссылок на Утверждения Маастрихтских соглашений, которые присутствовали в докладе Лапиной Т.Л (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова) на 4 Украинской Гастронеделе можно почти вплотную приблизиться к содержанию "Четвертого Маастрихта". Ниже публикуются выбранные слайды докладов и ключевые Утверждения (Положения):

Положения по ФД :
3. Эрадикация НР вызывает полное и длительное устранение симптомов у 1 из 12 пациентов с НР и ФД с преимуществом по сравнению со всеми другими видами лечения.
4. НР может повышать или снижать секрецию в зависимости от паттерна воспаления в желудке.

Положения по ГЭРБ :
5. H.pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при ГЭРБ.
6. Эпидемиологические исследования демонстрируют негативную ассоциацию между распространенностью НР и ГЭРБ и аденокарциномой пищевода.

Положения по НПВС :
7. НР повышает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у принимающих НПВС. Эрадикация НР редуцирует этот риск.
8. Эрадикация НР особенно показана пациентам с отягощенным анамнезом по ЯБ.
9. Эрадикация НР сама по себе не устраняет риск язвообразования.

Положения по кишечной метаплазии :
11. После эрадикации НР улучшаются функциональные возможности тела желудка, но насколько это связано с регрессией атрофии, остается спорным.
11b . Убедительных доказательств, что эрадикация НР ведет к регрессии КМ, пока не получено.

Положения по внежелудочным заболеваниям :
13. Существуют доказательства связи НР и ЖДА, ИТП и вит.В12 ДА.
Пока недостаточно доказательств связи НР с другими ВЖЗ, включая кардиоваскулярные и неврологические.
14. Доказано, что НР не оказывает протективного действия в отношении БА и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний.
15. У НР (+) пациента эрадикация НР улучшает биодоступность тироксина.

Утверждение 1:
Диагностическая точность антигенового стул-теста равна УДТ при валидации первого моноклональным лабораторным тестом.
- Уровень доказательности: 1а
- Степень рекомендации: А

Утверждение 2:
Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: B

Утверждение 3:
Валидированная серология может использоваться для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных опухолях.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: B
* экспертное мнение (5D)

Утверждение 4:
У пациентов, которых лечат с применением ИПП
1) Если возможно, прием ИПП должен быть остановлен на 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, гистологии, быстрого уреазного теста, УДТ или определения по калу.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: А
2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серология.
- Уровень доказательности: 2b
- Степень рекомендации: B

Утверждение 5:
1)Важно проводить определение культуральной и стандартной чувствительности к антимикробным препаратам:
- перед назначением терапии первой линии, если принимается во внимание стандартная кларитромициновая схема, содержащая тройную терапию, в регионах, где население имеет высокую резистентность к кларитромицину.
- перед терапией второй линии во всех регионах, при выполнении эндоскопии по другой причине, и
- главным образом, в случае неудачного проведения терапии второй линии.
- Уровень доказательности: 5
- Степень рекомендации:D
2) Если стандартное определение восприимчивости невозможно, может быть применен молекулярно-генетический тест для определения H.pylori и к резистентности кларитромицину и/или флуоркинолу, непосредственно на биопсийном материале.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: А

Утверждение 6:
1) Если H.pylori выделен из желудочных биоптатов, должен проводиться тест на чувствительность к антибиотикам и на метронидазол.
-Уровень доказательности: 1b
-Степень рекомендации:А
2)Если восприимчивость к кларитромицину определена молекулярно-генетически, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано.
-Уровень доказательности: 5
-Степень рекомендации:D

Утверждение 7:
Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином (без предварительного исследования чувствительности к кларитромицину) при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20 %.
- Уровень доказательности:5
- Степень рекомендации: D.

Утверждение 8:
В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии. Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута.

- Степень рекомендации: А.

Как улучшить результаты стандартной тройной терапии?

Утверждение 9:
Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: А.
Утверждение 10:
Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%, что следует учитывать.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.
Утверждение 11:
Эффективность схем «ИПП - кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» эквивалентна.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.

Как улучшить результаты?
Утверрждение 12:
Определенные про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве адъювантной терапии и редуцируют побочные эффекты.
Утверждение 13:
Стандартные схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы.

Терапия второй линии
Утверждение 14:
1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином.
- Уровень докозательности:1а.
- Степень рекомендации: А.

- Уровень докозательности:2b.
- Степень рекомендации: B.

Терапия третьей линии
Утверждение 15:
После неэффективной терапии второй линии назначение лечения должно определяться при любой возможности тестированием чувствительности к антибиотикам.
- Уровень доказательности: 1с
- Степень рекомендации:А.

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину
Утверждение 16:
В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эта схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.

Расчёт эффективности различных схем эрадикационной терапии с кларитромицином в зависимости от резистентности к кларитромицину
Резистентность к кларитромицину 10% 30%
Стандартная тройная терапия 83% 69%
Последовательная терапия 92% 87%

Терапия второй и третьей линии
Утверждение 14b.:
1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином.
- Уровень доказательности: 5.
- Степень рекомендации: D.
2) Следует учитывать растущие уровни резистентности к левофлоксацину.

- Степень рекомендации: В.
Утверждение 15b.:
После неудачной терапии второй линии обязательно назначение последующего лечения должно определяться тестированием чувствительности к антибиотикам.
- Уровень доказательности: 1с.
- Степень рекомендации: А.

При аллергии к пенициллину
Утверждение 17:
В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину - ИПП+К+М
В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину - квадротерапия с висмутом - ИПП+В+М+Т.
- Уровень доказательности: 2С.
- Степень рекомендации: В.

Утверждение 18:
Как УДТ(уреазный дыхательный тест), так и лабораторный валидированный моноклональный тест по стулу рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для определения успешности эрадикационной терапии. Серология не нужна.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.

Контроль проведения терапии
Утверждение 19 :
Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения эрацикационной терапии должен составлять как минимум 4 недели.
- Уровень доказательности: 2b.
- Степень рекомендации: В.

Специальные рекомендации
Утверждение 20:
1)При неосложненной ЯБДК продолжение лечения ИПП не рекомендуется.
- Уровень доказательности: 1А.
- Степень рекомендации: А.
2)При ЯЖ и осложненной ЯБДК продолжение ИПП рекомендуется.

- Степень рекомендации:А.
Утверждение 21 :
Эрадикационная терапия при кровотечениях из язв должна начинаться с момента реинтродукции питания через рот.
- Уровень доказательности: 1b.

С момента открытия Helicobacter pylori в 1982 году прошло всего 30 лет, однако за эти три десятилетия были принципиально пересмотрены подходы к диа­гностике, терапии и профилактике ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта . Стоит отметить, что изучение использования антибиотиков и химиопре­паратов для эрадикации H. pylori по динамике и дра­матизму своего развития намного превосходит другие сферы применения антимикробной терапии. Это объ­ясняется в первую очередь тем, что уже в начале разра­ботки концепции эрадикации H. pylori было понятно, что с помощью относительно простого и непродол­жительного курса антимикробной терапии возможно предупреждать развитие ряда серьезных заболеваний ЖКТ. В последующие десятилетия, в течение 80-90-х годов, арсенал антимикробных препаратов, применя­емых для эрадикации, пополнялся новыми препара­тами и основным направлением исследований были разработка и сравнение эффективности различных комбинаций и режимов дозирования антибиотиков в схемах эрадикации.

Однако начало нового века ознаменовалось воз­никновением проблемы, уже давно обозначившейся при терапии других инфекций, - проблемы развития устойчивости H. pylori к антимикробным препаратам. Первые работы, описывающие наличие резистент­ности H. pylori к метронидазолу, были опубликованы уже в конце 80-х годов, однако они не привлекали значительного внимания клиницистов в связи с не­большим влиянием на исходы терапии . Первые единичные случаи устойчивости к макролидам были зафиксированы в начале 90-х годов ХХ века и часто сопровождались клинической неэффективностью эрадикационной терапии. Как правило, это были слу­чаи вторичной устойчивости H. pylori при проведении терапии азитромицином . Однако в концу 90-х чет­ко обозначилась проблема, в корне изменившая под­ходы к выбору схем эрадикации, - развития устойчи­вости к одному из основных препаратов, входящих в схемы эрадикации, - кларитромицину .

В настоящее время популяционный уровень ре­зистентности (частота выделения устойчивых штам­мов в популяции) является одним из определяющих критериев выбора той или иной схемы эрадикации и лежит в основе Маастрихтских рекомендаций 4-го пересмотра, опубликованных в настоящем выпуске Вестника.

Активное использование данных по антибиотико- резистентности для прогнозирования эффективности антибактериальной терапии и оптимизации схем ле­чения возможно только в том случае, если накоплено достаточно данных о корреляции между популяцион­ным уровнем устойчивости к антибиотику и сниже­нием эффективности терапии. В области антихелико- бактерной терапии такая корреляция хорошо изучена, причем как при анализе индивидуальной устойчи­вости H. pylori (величина МПК H. pylori отдельных пациентов), так и при анализе популяционной устой­чивости - уровня распространенности резистентных штаммов H. pylori в популяции. Очевидно, именно по этой причине значительная часть утверждений, каса­ющихся выбора конкретных схем эрадикации в руко­водстве Маастрихт IV, так или иначе базируется или учитывает данные по устойчивости H. pylori к анти­биотикам (утверждения 8, 14, 15, 16, 17, 18).

Необходимо принимать во внимание, что влияние резистентности H. pylori на эффективность анти­микробных препаратов разных групп, применяемых в схемах эрадикации, проявляется в разной степени (табл. 1).

Табл. 1. Клиническое значение антибиотикорезистентности H. pylori для различных препаратов, используемых в схемах эрадикации

Наибольший объем данных по влиянию на эффек­тивность терапии накоплен в отношении устойчиво­сти H. pylori к макролидам, прежде всего к кларитро- мицину. Результаты исследований показывают, что при повышении МПК кларитромицина в отношении H. pylori выше 0,5 мг/л, и особенно >2-4 мг/л, проис­ходит резкое снижение частоты эрадикации (рис. 1).

Рис. 1. Снижение частоты эрадикации при проведении эради­кации по трехкомпонентной схеме в случае повышения МПК H. pylori . По данным различных исследований

Подобная закономерность выявлена и для фтор- хинлонов. Показано, что при повышении МПК ле- вофлоксацина к H. pylori с 1 мг/мл про­исходит снижение частоты эрадикации с 84,1 до 50%, а при изменении МПК с 8 мг/мл, часто­та эрадикации снижается с 82,3 до 0% .

Несколько иная ситуация складывается с устойчи­востью H. pylori к метронидазолу. Несмотря на доста­точно широкое распространения устойчивых штаммов в популяции, столь драматического влияние на частоту эрадикации, как в случае макролидов и фторхиноло- нов, резистентность H. pylori к метронидазолу не ока­зывает. Частота эрадикации в схемах 3-компонентной терапии инфекции, вызванной метронидазол-резистентными штаммами, снижается не более чем на 25%. Более того, использование высоких доз и продление курса терапии метронидазолом позволяет сохранить приемлемый уровень клинической эффективности.

В последнее десятилетие сделан заметный шаг впе­ред в антимикробной терапии инфекции, вызванной H. pylori, связанный с активным внедрением методов молекулярной диагности (ПЦР, real-time ПЦР, секвенирование, ДНК-гибридизация и др.). Эти методы позволяют быстро, в течение нескольких часов, вы­являть детерминанты антибиотикорезистентности и корректировать терапию. Использование геноти- пирования позволяет реально перейти к «золотому стандарту» антимикробной терапии - выбору схемы терапии, исходя из профиля устойчивости возбуди­теля. Установлено, что уже сейчас чувствительность генотипических методов при прогнозировании эф­фективности эрадикации составляет около 90% для левофлоксацина и 60-70% - для кларитромицина, а специфичность для обоих классов антибиотиков пре­вышает 97% . Для генотипического определения резистентности к кларитромицину чаще всего ис­пользуется выявление мутаций А21420 или А21430 в 23s -субъединице рибосомы H. pylori, в частности ме­тодом TaqMan real-time ПЦР. При выделении штам­мов, у которых присутствует замена А21420, МПК H. pylori повышается до 32-256 мг/л, а эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации снижается до 57,1%, при обнаружении замены А21430 МПК по­вышается до 4-128 мг/л, а эффективность эрадикации снижается до 30,7% .

Таким образом, данные по фенотипической и(или) генотипической резистентности H. pylori являются важнейшим инструментом прогнозирования эффективности антихеликобактерной терапии и вы­бора схемы эрадикации. В обсуждаемом руководстве особенно подчеркивается, что основной причиной снижения эффективности схем эрадикации является рост устойчивости к кларитромицину, в связи с чем неоправданно назначать трехкомпонентную схему, включающую кларитромицин, в регионах, где уро­вень резистентности превышает 15-20% (утверждение 7, часть 2), в то же время в регионах, где уровень рези­стентности к кларитромицину низкий, схема с клари- тромицином является рекомендованной эмпириче­ской терапией первой линии (утверждение 8, часть 2).

В связи с этим важное значение при выборе оп­тимальной схемы эрадикации приобретают данные, полученные в эпидемиологических исследованиях по мониторингу резистентности H. pylori. Из круп­ных многоцентровых исследований, в силу прежде всего географического расположения, большой ин­терес представляет III Европейское многоцентровое исследование антибиотикорезистентности H. pylori, проведенное в 2008-2009 гг. . В исследование включено 2204 штамма из 32 европейских центров 18 стран ЕС (1 центр на 10 млн жителей), из каждого центра было представлено 50-100 штаммов H. pylori. Определение чувствительности к кларитромицину, амоксициллину, левофлоксацину, метронидазолу, тетрациклину, рифабутину проводилось методом Е-тестов (рис. 2).

Рис. 2. Частота выделения резистентных штаммов H. pylori. в Европе 2008-2009 гг.

Как видно из рисунка, уровень устойчивости H. pylori к амоксициллину, тетрациклину и рифабутину был прогнозируемо низкий - около 1%, также ожидае­мо высоким оказался уровень резистентности к метро­нидазолу - 34,9%. Наибольший клинический интерес представляют данные по устойчивости H. pylori к кларитромицину, которая в Европе составила в среднем 17,5%. Резистентность H. pylori к левофлоксацину также оказалась достаточно высокой - 14,1%. Интересно, что исследование подтвердило наличие достоверных региональных различий в географии резистентности H. pylori,которые определялись и в более ранних исследованиях, а именно более низкий уровень устойчивости в северных странах (Норвегия, Дания, Германия и др.) по сравнению с «восточными» (Чехия, Венгрия и др.) и «южными» (Италия, Португалия, Греция и др.), для кларитромицина и левофлоксацина: 8%, 20,9%, 24,3% и 6,4%, 12,3%, 14,2% соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Частота выделения устойчивых штаммов H. pylori в разных регионах ЕС

Очевидно, что при интерпретации данных, полу­ченных в Европе, применительно к РФ оправданно использовать ту их часть, которая описывает устойчи­вость в центральных и восточных регионах ЕС. Одна­ко более обоснованно использовать данные, непосред­ственно полученные в отечественных исследованиях. В настоящее время наибольший практический интерес представляет распространенность кларитромицин-резистентных штаммов (табл. 2).

Безусловно, количество и объем выполненных в РФ исследований по чувствительности H. pylori к антимикробным препаратам пока недостаточны и, вероятно, не в полной мере отражают существую­щую картину. В то же время анализ собранных дан­ных позволяет сделать два вывода - 1) резистентность H. pylori к кларитромицину в РФ, как и в большинстве стран мира, с 90-х годов прошлого столетия нарастает;

2) уровень резистентности H. pylori к кларитромици­ну в РФ высокий и составляет 25-35%. Такой уровень устойчивости согласуется с данными, полученными в упомянутом выше европейском исследовании, для стран, находящихся на востоке ЕС.

В контексте обсуждения руководства Маастрихт IV представляет интерес анализ потенциальных причин роста популяционной устойчивости H. pylori к клари­тромицину. В недавно опубликованном исследова­нии F. Megraud et al. впервые предпринята попытка ответить на этот вопрос с использованием двух эпи­демиологических подходов - сопоставления данных по популяционной резистентности H. pylori в разных странах ЕС и данных по потреблению антимикроб­ных препаратов . Интересно, что корреляционной связи между потреблением макролидов с коротким (эритромицин) и средним (кларитромицин) перио­дом полувыведения и ростом устойчивости H. pylori выявлено не было. В то же время установлена до­стоверная корреляция между увеличением частоты макролид-резистентных штаммов и потреблением макролидов с длительным периодом полувыведения (азитромицин).

Таким образом, индукция устойчивости к клари­тромицину происходит косвенно - через рост потре­бления азитромицина, вероятно, в большей степени за счет назначений при респираторных инфекциях. Во всяком случае, доля потребления антибиотиков при респираторных инфекциях в ЕС составляет 54,6%, в то время как при инфекциях ЖКТ - лишь 0,9% от всего объема потребляемых антибиотиков. Необходи­мо подчеркнуть, что в РФ ситуация во многом сходна с ЕС, причем темпы роста потребления макролидов с длительным периодом полувыведения в РФ даже выше, чем в большинстве стран ЕС (рис. 4) .

Рис. 4. Динамика роста потребления макролидов в РФ. DDD (Defined Daily Dose – определенная суточная доза) на 1000 человек населения в день. Макролиды с длительным t1/2 –азитромицин, средним t1/2 – рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, с коротким

Требования к антимикробным препаратам, приме­няемым при эрадикации H. pylori, не ограничивают­ся наличием высокой активности против H. pylori in vitro. Не менее важными являются способность соз­давать достаточно высокие (выше МПК для H. pylori) концентрации в слизистой желудка, наличие пер- оральной формы, высокий профиль безопасности, невысокая кратность приема, приемлемая цена.

При выборе тех или иных препаратов для включе­ния в схемы эрадикации нередко принимаются в рас­чет фармакокинетические параметры антимикробных препаратов, но при этом нередко можно столкнуться с мнением о том, что для эрадикации H. pylori антибио­тик не обязательно должен создавать высокие систем­ные концентрации - в связи с локализацией бактерии в слизистой желудка. Это в корне неверная позиция, которая базируется на недостаточно глубоком пони­мании фармакокинетики антимикробных препара­тов. Антимикробные препараты при приеме внутрь находятся в просвете желудка в течение не более чем 1-1,5 часа, после чего всасываются в 12-перстной кишке. В свою очередь системные концентрации ан­тибиотика выше МПК H. pylori поддерживаются, как правило, в течение всего периода между приемами доз препарата. Накопление антимикробных препаратов в слизистой желудка происходит во время фазы распре­деления из системного кровотока. В связи с этим кон­центрация антимикробного препарата в слизистой желудка прямо пропорциональна концентрации в сыворотке крови, которая, в свою очередь, зависит от биодоступности препарата . Таким образом, в схе­мах эрадикации преимущество имеют те препараты, которые обладают более высокой биодоступностью, например для эрадикации используется амоксицил­лин, а не ампициллин, который имеет сходную актив­ность, но хуже всасывается из ЖКТ. Единственным исключением, подтверждающим правило, являются препараты висмута, которые реализуют свой анти- хеликобактерный потенциал подобно антисептикам - путем непосредственного контакта с бактериями, создания очень высоких локальных концентраций и быстрого развития бактерицидного эффекта.

С особенностями фармакокинетики антибиоти­ков связан еще один важный момент при проведении антихеликобактерной терапии - обязательное при­менение антисекреторных препаратов. Их использо­вание позволяет существенно улучшить накопление антибиотиков в слизистой желудка и повысить ста­бильность препаратов. Известно, что некоторые пре­параты, например кларитромицин, хуже проникают в слизистую желудка при повышении кислотности .

У ряда антибиотиков (макролиды, фторхинолоны) в кислой среде снижается активность против H. pylori (табл. 3).

Некоторые антибиотики, в частности кларитроми­цин, демонстрируют более низкую стабильность при низких значениях рН . Имеются прямые и косвен­ные доказательства, которые подробно обсуждаются в обновленном руководстве Маастрихт IV, того факта, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) в высоких дозах увеличивают частоту успешного лечения ин­фекции H. pylori. Таким образом, приведенные выше данные объясняют включение в руководство (утверж­дение 9, часть 2) обоснования по использованию вы­соких доз ИПП два раза в день.

Природной активностью in vitro в отношении H. pylori обладает значительное количество антими­кробных препаратов - многие бета-лактамы, макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, фениколы, фосфомицин, рифамицины, фторхинолоны, нитроимидазолы, нитрофураны, препараты висмута. Од­нако далеко не все из перечисленных препаратов и классов антибиотиков нашли применение в схемах эрадикации H. pylori. Это связано с особенностями фармакокинетики, профиля безопасности антими­кробных препаратов и другими причинами.

Среди бета-лактамных антибиотиков единствен­ным препаратом, полностью соответствующим установленным требованиям, является амоксициллин. Этот антибиотик обладает рядом уникальных свойств, позволяющих отнести его к препаратам пер­вой линии в схемах эрадикации. Прежде всего это высокая активность против H. pylori, реализующаяся за счет связывания с пенициллинсвязывающими бел­ками (ПСБ) и нарушения синтеза микробной стенки. Крайне важной особенностью амоксициллина явля­ется отсутствие клинически значимой устойчивости к этому антибиотику у H. pylori. За весь период на­блюдения опубликованы единичные сообщения о выделении резистентных штаммов, а их распростра­ненность в популяции не превышает 1% . Более частым механизмом устойчивости является модифи­кация мишени -ПСБ, например за счет мутации 8ег- 414-АКО, реже встречаются штаммы, продуцирую­щие бета-лактамазы семейства ТЕМ-1 .

Метронидазол, представитель класса нитроимида- золов, - один их первых химиопрепаратов, применя­емых для эрадикации H. pylori. Механизм антибакте­риального действия метронидазола до конца не ясен. Показано повреждающее действие на бактериальную ДНК. Реализация устойчивости происходит путем му­тации гена гёхА, кодирующего синтез кислород-неза- висимой нитроредуктазы, ответственной за актива­цию нитроимидазолов внутри бактериальной клетки. Реже резистентность развивается за счет мутаций ге­нов флавиноредуктазы frA и функционирования эффлюса То1С. Интересно, что резистентность H. pylori к метронидазолу не имеет такого выраженного влияния на исходы терапии, как устойчивость к макролидам или фторхинолонам. Повышение дозы метронида- зола, увеличение продолжительности терапии, соче­тание с препаратами висмута позволяют преодолеть устойчивость H. pylori к этому препарату .

Тетрациклин, подавляя синтез белка путем связы­вания s30--субъединицей РНК, оказывает бактерио- статическое действие на H. pylori. Несмотря на то, что доксициклин является более поздним и по многим параметрам более совершенным антибиотиком, кли­ническая эффективность тетрациклина в схемах эра- дикации значительно выше. Замена тетрациклина на доксициклин привела к снижению эффективности. Частота выделения устойчивых к тетрациклину штам­мов невысока и составляет

Из группы макролидных препаратов базовым анти- хеликобактерным препаратом является кларитроми- цин. Накоплен небольшой опыт использования ази- тромицина, однако его эффективность существенно уступает кларитромицину. В связи с ростом устойчи­вости H. pylori к кларитромицину и соответствующим снижением частоты успешной эрадикации осущест­вляются попытки использования в схемах терапии инфекции, вызванной H. pylori, других представителей из класса макролидов. Так, в исследовании Liu (2000) сравнивались две схемы эрадикации: первая, включа­ющая висмута трикалия дицитрат, фуразолидон, джо- замицин и фамотидин, вторая - висмута трикалия дицитрат, кларитромицин и фуразолидон. Частота эрадикации была несколько выше в группе пациентов, по­лучавших джозамицин, по сравнению с группой полу­чавших кларитромицин - 95% и 88%, однако различия не были достоверными .

Фторхинолоны в последние годы привлекают пристальное внимание ученых и практических врачей в качестве препаратов, обладающих антихеликобактерной активностью. Фармакодинамика фторхинолонов обусловлена связыванием препаратов с ДНК-гиразой H. pylori что приводит к нарушению процесса тополо­гических переходов в молекуле бактериальной ДНК. Все фторхинолоны в той или иной мере обладают ак­тивностью в отношении H. pylori, однако более актив­ны препараты новых поколений. Активность фторхинолонов in vitro в отношении H. pylori распределяется следующим образом: ситафлоксацин > гаренофлоксацин > левофлоксацин ~ моксифлоксацин ~ ципрофлоксацин. Стоит отметить, что клиническое значение различной активности фторхинолонов in vitro в отно­шении H. pylori не установлено. В то же время при раз­витии резистентности H. pylori к одному из фторхинолонов отмечается перекрестная устойчивость к другим препаратам данной группы . Более того, для фторхинолонов характерно быстрое развитие антибиотикорезистентности в ходе как проведения терапии, так и распространения устойчивости в популяции. В схемах эрадикации наиболее хорошо изучены режимы, содер­жащие левофлоксацин. В инструкциях по применению фторхинолонов в РФ в настоящее время отсутствует показание «эрадикация H. pylori».

Нитрофураны имеют ограниченное применение в схемах эрадикации H. pylori. Наиболее изученным препаратом является фуразолидон. Эффективность антихеликобактерной терапии при включении в схе­мы эрадикации этого препарата составляет 78-81% . В РФ в официальной инструкции к фуразолидону отсутствует показание «эрадикация H. pylori», однако накоплен опыт использования другого пре­парата из группы нитрофуранов - нифуратела. Ме­ханизм действия нитрофуранов связан с наруше­нием клеточного дыхания бактерий, цикла Кребса, ингибированием некоторых бактериальных фер­ментов (пируват-флаводоксин-оксидоредуктазы,

1-оксоглутаратредуктазы). Фармакодинамической особенностью нитрофуранов является низкий потен­циал индукции резистентности .

Препараты висмута в силу особенностей фармако­динамики и фармакокинетики занимают особое ме­сто в режимах антихеликобактерной терапии. Препа­раты висмута используются в медицине более 300 лет,

первый опыт их применения при диспепсии был по­лучен в 1786 году . К особенностям препаратов висмута относятся: 1) многокомпонентный механизм действия в отношении H. pylori ; 2) практически отсут­ствие резистентности H. pylori ; 3) наличие «неантиби­отических эффектов», оказывающих потенцирующее действие при заболеваниях желудка - обволакива­ющее, цитопротективное, противовоспалительное;

1) способность потенцировать действие других анти­микробных препаратов.

Антибактериальный эффект препаратов висмута в отличие от антибиотиков реализуется за счет местно­го «антисептикоподобного» действия. При контакте препаратов висмута с H. pylori происходит подавле­ние синтеза АТФ, белков бактериальной стенки, на­рушаются бактериальная адгезия, синтез бактериаль­ной протеазы, фосфолипазы и уреазы, повреждается внеклеточный бактериальный гликокаликс. Иссле­дования последних лет показали, что одним из меха­низмов повреждения H. pylori является модификация метаболизма железа и никеля в бактериальной клетке .

3 марта 2016 года в рамках 42-ой научной сессии ЦНИИГ «Принципы доказательной медицины в клиническую практику» прошел Круглый стол «Рекомендации экспертов по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori и реальная клиническая практика: велик ли разрыв?».

Это одно из первых, если не первое публичное выступление в России с информацией о согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori – Маастрихт V, прошедшей в октябре 2015 года во Флоренции (Италия). Материалы конференции ещё не опубликованы, поэтому крайне интересна любая информация о принятых решениях.

Предыдущая согласительная конференция «Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: Маастрихт IV » также проходила во Флоренции в ноябре 2010 года, а итоговый текст соглашения был опубликован только в мае 2012 года.

Marcis Leja участвовал в качестве эксперта в обеих этих конференциях.

Доклад был сделан на русском языке. Текст со слайдов представлен ниже в рамках.

Как отметил Marcis Leja, ряд положений Маастрихта V перекликаются с Киотским глобальным консенсусом по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту .

Marcis Leja рассказал, что создана новая европейская ассоциация Cancer Control Joint Action (CanCon ) – Совместные действия по контролю рака, www .cancercontrol.eu.

Российские организации к этой ассоциации пока не присоединились.

28 мая 2015 года в Риге прошло совещание CanCon – Gastric cancer screening working group meeting. От России в совещании участвовал Д.С. Бордин. Обсуждались возможности мониторинга рака желудка и риски, связанные с массовой эрадикацией H. pylori.

Marcis Leja отметил, что по результатам рижского совещания принято решение пока не проводить в Латвии массового мониторинга рака желудка и массовой эрадикации H. pylori. Это решение не соответствует европейским рекомендациям, но Латвия пока не готова следовать этим рекомендациям.

Участники согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori – «Маастрихт V» (Флоренция, 2015)

02.04.2017

На протяжении последних нескольких лет гастроэнтерологи всего мира ожидали обновления рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori (Нр ). В 2016 г. во Флоренции состоялась V согласительная конференция, в ее работе приняли участие 43 эксперта из 24 стран мира. На этот раз было сформировано 5 рабочих групп, которые рассматривали актуальные вопросы по основным направлениям: показания к терапии, диагностика, лечение, профилактика, Нр и микробиота желудка.

До настоящего времени основные положения указанных рекомендаций были доступны только в электронном виде на сайте журнала Gut. В январском номере этого авторитетного международного издания была опубликована окончательная версия согласительного документа Маастрихт V /Флоренция. Предлагаем практикующим гастроэнтерологам ознакомиться с его кратким содержанием.

1-я рабочая группа: Показания к лечению/взаимосвязи

Утверждение 1. Нр -ассоциированный гастрит является инфекционным заболеванием независимо от симптомов и осложнений.

Уровень доказательств (УД): 1В; степень обоснованности рекомендации (СОР): А.

Утверждение 2. Стратегия «обследовать и лечить» (test and treat) является оптимальной при неизученной диспепсии. Данный подход может регулироваться с учетом региональной распространенности Нр , соотношения стоимость/эффективность; он не применяется у пациентов с т.н. симптомами тревоги и пожилых больных.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 3. Следует рассмотреть целесообразность применения стратегии, предполагающей эндоскопическое обследование, у пациентов с диспепсическими жалобами, особенно при низкой распространенности Нр в популяции.

Утверждение 4. Нр -ассоциированный гастрит может вызывать как увеличение, так и уменьшение секреции соляной кислоты. Лечение может полностью или частично нивелировать эти эффекты.

УД: высокий; СОР: слабая.

Утверждение 5. Нр -ассоциированный гастрит является отдельной нозологической единицей, может провоцировать появление диспепсических жалоб у некоторых пациентов. Эрадикация Нр способствует купированию симптомов диспепсии на длительное время примерно у 10% пациентов по сравнению с плацебо или кислотосупрессивной терапией.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 6. Следует избегать формулировки «Нр -ассоциированный гастрит» вплоть до объективного подтверждения диагноза, в этом случае может выставляться диагноз функциональной диспепсии.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 7. Прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) увеличивает риск развития язвенной болезни у лиц, инфицированных Нр . Антикоагулянты (аспирин, кумарины, новые пероральные антикоагулянты) повышают вероятность возникновения кровотечения у пациентов с пептической язвой.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 8. Пациентов с отягощенным анамнезом в отношении язвенной болезни, принимающих аспирин и НПВП, следует обследовать на Нр .

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 9. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) изменяет топографию Нр -ассоциированного гастрита. Эрадикация Нр способствует излечению гастрита у лиц, длительно принимающих ИПП.

УД: низкий; СОР: сильная.

Утверждение 10. Имеются доказательства, связывающие Нр с железодефицитной анемией неизвестной этиологии, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, дефицитом витамина В 12 . При этих заболеваниях следует проводить исследование для выявления Нр и назначать эрадикационную терапию.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 11. Зафиксированы положительные и отрицательные взаимосвязи между Нр и различной экстрагастродуоденальной патологией. Причинно-следственная связь между ассоциациями не доказана.

УД: средний; СОР: средняя.

Утверждение 12. Эрадикация Нр является терапией первой линии для MALT-омы, локализованной в желудке.

УД: средний; СОР: сильная.

2-я рабочая группа: Диагностика

Утверждение 1. Уреазный дыхательный тест - хорошо изученный и наиболее часто рекомендуемый неинвазивный метод исследования в контексте стратегии test and treat. Также может использоваться определение антигена Нр в кале с помощью моноклональных антител (фекальный антигенный тест). Серологические тесты следует применять только после подтверждения их диагностической точности (валидации). В связи с этим желательно избегать использования быстрых («офисных») серологических тестов с цельной кровью.

УД: 2а; СОР: В.

Утверждение 2. ИПП следует отменить минимум за 2 нед до проведения тестов на наличие Нр . Антибиотики и препараты висмута следует отменить минимум за 4 нед до обследования.

УД: 2b; СОР: В.

Утверждение 3. В клинической практике при наличии показаний для выполнения эндоскопии и отсутствии противопоказаний для взятия биопсии в качестве диагностического теста первой линии рекомендуется быстрый уреазный тест. При его положительном результате допускается незамедлительное начало лечения.
Один биоптат следует получать из тела желудка и еще один - из антрального отдела. Быстрый уреазный тест не следует использовать в качестве подтверждающего эффективность эрадикации Нр после лечения.

УД: 2b; СОР: В.

Утверждение 4. Для диагностики Нр -ассоциированного гастрита необходима минимальная стандартная биопсия: два биоптата из антрального отдела (на большой и малой кривизне, 3 см проксимальнее к пилорическому отделу) и два биоптата из середины тела желудка. Дополнительная биопсия из области вырезки желудка рекомендуется для диагностики предопухолевых изменений.

УД: 2b; СОР: В.

Утверждение 5. В большинстве случаев инфекция Нр может быть диагностирована посредством изучения биоптатов желудка с использованием одного гистохимического окрашивания. В случаях хронического (активного) гастрита, при которых Нр не определяется гистохимически, в качестве вспомогательного теста может использоваться иммуногистохимический метод обнаружения Нр . При нормальной гистологии не следует выполнять иммуногистохимическое окрашивание.

УД: 2b; СОР: А.

Утверждение 6. Рекомендуется определять чувствительность к кларитромицину в тех случаях, когда стандартная эрадикационная схема с кларитромицином рассматривается в качестве терапии первой линии, за исключением популяций или регионов с доказанным низким уровнем резистентности к кларитромицину (<15%). Этот тест может быть выполнен с использованием стандартной методики (антибиотикограммы) после культурального исследования или при помощи молекулярного тестирования непосредственно в гастробиоптате.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 7. Если после неэффективной терапии первой линии проводится эндоскопическое исследование, рекомендуется выполнить культуральное исследование и стандартный тест чувствительности к антибиотикам для коррекции терапии, за исключением тех случаев, когда планируется проведение квадротерапии с висмутом.

УД: низкий; СОР: сильная.

Утверждение 8. Высокоточные серологические тесты, валидированные на местном уровне, могут использоваться для неинвазивной диагностики Нр .

УД: 2а; СОР: В.

Утверждение 9. В соответствии с имеющимися данными серологическое определение уровня пепсиногена считается наиболее эффективным неинвазивным тестом для изучения статуса (атрофический vs неатрофический) слизистой оболочки желудка. Соотношение пепсиноген I / пепсиноген II не может использоваться в качестве биомаркера желудочных неоплазий.

УД: 2а; СОР: А.

Утверждение 10. Уреазный дыхательный тест является лучшим способом подтверждения эрадикации Нр , альтернативой данному методу считается моноклональный фекальный антигенный тест. Эти исследования следует проводить спустя 4 нед (минимум) после завершения эрадикационной терапии.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 11. Эрадикация Нр приводит к значительному уменьшению степени тяжести гастрита и атрофии желудка, но не кишечной метаплазии.

УД: средний; СОР: сильная.

3-я рабочая группа: Лечение

Утверждение 1. В большинстве стран мира возрастает резистентность Нр к антибактериальным препаратам.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 2. Не следует использовать трехкомпонентную схему с ИПП, кларитромицином без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15%.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 3. Для любой схемы терапии можно спрогнозировать уровень эрадикации, если известны показатели эффективности лечения чувствительных и резистентных штаммов, а также уровень резистентности в популяции.

У пациентов, ранее принимавших один из ключевых антибиотиков, рекомендуется определить вероятную антибиотикорезистентность (несмотря на низкий уровень резистентности в популяции). Результаты, полученные после определения чувствительности, позволяют достичь значимых успехов как на популяционном, так и на индивидуальном уровне.

УД: низкий; СОР: сильная.

Утверждение 4. В регионах с высокой (>15%) резистентностью к кларитромицину рекомендуется проведение квадротерапии с препаратом висмута или одновременной квадротерапии без висмута (ИПП, амоксициллин, кларитромицин, нитроимидазол). В областях с высокой двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу в качестве терапии первой линии рекомендуется четырехкомпонентная схема с висмутом (рис.).

УД: низкий; СОР: сильная.

Утверждение 5. Продолжительность квадротерапии с висмутом следует увеличить до 14 дней, если только 10-дневный режим не доказал свою региональную эффективность.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 6. Резистентность к кларитромицину нивелирует эффективность тройной и последовательной терапии, резистентность к метронидазолу снижает результативность последовательной терапии, двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу отрицательно сказывается на эффективности последовательной, гибридной и одновременной терапии.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 7. В настоящее время следует отдавать предпочтение не четырехкомпонентной схеме без висмута, а одновременной терапии (параллельно принимаемые ИПП, амоксициллин, кларитромицин, нитроимидазол), т.к. она является наиболее эффективным способом преодоления антибиотикорезистентности.

УД: средний; СОР: сильная.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 9. В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованным эмпирическим режимом терапии первой линии является трехкомпонентная схема. Квадротерапия с препаратом висмута считается альтернативным способом лечения.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 10. Применение ИПП в высоких дозах (2 р/сут) увеличивает эффективность тройной терапии. Назначение эзомепразола и рабепразола может быть предпочтительнее в Европе и Северной Америке, где количество быстрых метаболизаторов ИПП достаточно велико.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 11. Продолжительность тройной терапии с ИПП, кларитромицином следует продлить до 14 дней, если только более короткие режимы не доказали свою региональную эффективность.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 12. В случае неэффективности квадротерапии с препаратом висмута может быть рекомендована трех- или четырехкомпонентная схема с фторхинолоном. При высокой резистентности к фторхинолонам альтернативой может являться комбинация висмута с другими антибиотиками или рифабутином.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 13. В случае неэффективности тройной терапии с ИПП, кларитромицином в качестве терапии второй линии рекомендуется четырехкомпонентная схема с висмутом или трех-/четырехкомпонентный режим с фторхинолоном.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 14. В случае неэффективности четырехкомпонентной схемы без висмута рекомендуется квадротерапия с препаратом висмута или трех-/ четырехкомпонентный режим с фторхинолоном.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 15. В случае неэффективности терапии второй линии рекомендуется провести культуральное исследование с определением чувствительности к антибиотикам или молекулярное определение генотипа резистентности для последующей коррекции терапии.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 16. В случае неэффективности терапии первой (с использованием кларитромицина) и второй (четырехкомпонентный режим с висмутом) линии рекомендуется использовать схему лечения с фторхинолоном. В регионах с доказанным высоким уровнем резистентности к фторхинолонам следует рассмотреть целесообразность назначения препарата висмута в комбинации с различными антибиотиками или проведения терапии спасения с рифабутином.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 17. В случае неэффективности терапии первой (трех- или четырехкомпонентной схемы без висмута) и второй (режим с фторхинолоном) линии рекомендуется назначить квадротерапию с препаратом висмута.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 18. В случае неэффективности терапии первой (квадротерапия с висмутом) и второй (режим с фторхинолоном) линии рекомендуется использовать трех-/четырехкомпонентную схему с кларитромицином. Альтернативным вариантом может быть назначение препарата висмута в комбинации с различными антибиотиками.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 19. У пациентов с аллергией на препараты пенициллинового ряда в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии может назначаться комбинация ИПП/кларитромицин/метронидазол; в областях с высокой резистентностью к кларитромицину следует отдавать предпочтение квадротерапии с препаратом висмута.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 20. Терапия спасения: режим с фторхинолоном может использоваться в качестве эмпирической терапии спасения второй линии при наличии аллергии к пенициллинам.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

4-я рабочая группа: Профилактика / общественное здравоохранение

Утверждение 1. Инфекция Нр считается основным этиологическим фактором рака желудка.

УД: 1а; СОР: А.

Утверждение 2. Инфекция Нр также является фактором риска неопластического поражения проксимальных отделов желудка при условии полного исключения аденокарциномы пищевода и пищеводно-желудочного соединения.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 3. Эрадикация Нр уменьшает риск развития рака желудка.

УД: низкий; СОР: средняя.

Утверждение 4. Влияние факторов окружающей среды имеет второстепенное значение по сравнению с воздействием инфекции Нр .

УД: 2а; СОР: А.

Утверждение 5. Эрадикация Нр устраняет воспалительный процесс, а раннее лечение предупреждает прогрессирование предопухолевых состояний.

УД: 1b; СОР: В.

Утверждение 6. Эрадикация Нр способствует обратному развитию атрофии желудка при условии отсутствия кишечной метаплазии, а также препятствует прогрессированию предопухолевых изменений в неопластическую патологию у многих пациентов.

УД: 1b; СОР: В.

Утверждение 7. Риск развития рака желудка снижается более эффективно, если эрадикационная терапия проводится до развития атрофии и кишечной метаплазии.

УД: 2b; СОР: В.

Утверждение 8. Эрадикация Нр с целью профилактики рака желудка экономически эффективна в популяциях с высоким риском развития этой патологии.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 9. Помимо профилактики рака желудка эрадикация Нр обеспечивает дополнительные клинические и экономические преимущества; целесообразность ее проведения следует рассматривать во всех популяциях.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 10. В популяциях с высоким риском развития рака желудка рекомендуется использовать стратегию «скрининг и лечение» (screen and treat) Нр .

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 11. В популяциях с умеренным и низким риском развития рака желудка следует рассмотреть целесообразность применения стратегии «скрининг и лечение» для Нр -ассоциированного гастрита.

УД: низкий; СОР: слабая.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 13. Эндоскопический скрининг следует рассматривать в качестве альтернативного варианта в популяциях и у лиц с высоким риском развития рака желудка.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 14. Прогрессирование предопухолевых изменений (атрофия / интестинальная метаплазия) требует проведения динамического эндоскопического наблюдения.

УД: очень низкий; СОР: средняя.

Утверждение 15. Следует поощрять проведение кампаний по информированию общественности о профилактике рака желудка.

УД: D; СОР: A.

Утверждение 16. Массовая эрадикация с использованием стратегии «скрининг и лечение» и назначением широко используемых антибиотиков может спровоцировать появление дополнительной резистентности и селекционного давления на иные патогены, отличные от Нр .

УД: 1b; СОР: A.

Утверждение 17. Эффективная вакцина против Нр , вероятно, станет одним из лучших профилактических мероприятий против этой бактерии.

УД: 1b; СОР: A.

5-я рабочая группа: Нр и микробиота желудка

Утверждение 1. Кроме Нр микробиота желудка содержит другие микроорганизмы.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 2. Состав здоровой микробиоты желудка и способ взаимодействия Нр с этими микроорганизмами окончательно не изучены.

УД: 5; СОР: В.

Утверждение 3. Другие компоненты микробиоты желудка могут играть значимую роль в развитии Нр-ассоциированных заболеваний.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 4. Штаммы Helicobacter , отличные от Нр , могут вызывать заболевания желудка у человека.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 5. Эрадикация Нр может оказать негативное влияние на состояние здоровой микробиоты кишечника, провоцируя появление кратковременных клинических последствий.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 6. Пациентам с неразвитой или нестабильной кишечной микробиотой следует осторожно проводить эрадикационную терапию Нр во избежание возникновения длительных клинических последствий.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 7. Эрадикация Нр с использованием антибактериальных препаратов может обусловить появление компонентов кишечной микробиоты, резистентных к антибиотикам.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 8. Необходимо проведение дополнительных исследований для изучения долговременного влияния эрадикационной терапии на состав кишечной микробиоты.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 9. Только некоторые пробиотики доказали свою способность результативно уменьшать выраженность гастроинтестинальных побочных эффектов, спровоцированных проведением эрадикационной терапии Нр . Следует выбирать определенные пробиотические штаммы только на основании доказанной клинической эффективности.

06.01.2020 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: етіологія, патогенез і лікування

Національна науково-практична конференція з міжнародною участю «Запальні та функціональні захворювання кишечнику», котра відбулася 21-22 листопада в Києві, зібрала чималу аудиторію фахівців з України та зарубіжжя. У рамках заходу учасники мали змогу ознайомитися із сучасними поглядами на діагностику та лікування найпоширеніших патологій шлунково-кишкового тракту (ШКТ). ...

03.01.2020 Гастроентерологія Стан підшлункової залози у хворих із метаболічними порушеннями

Темп життя сучасної людини призводить до раннього виникнення метаболічних порушень, які найчастіше розвиваються на тлі інсулінорезистентності (ІР), і фактично до лікарів потрапляють пацієнти не тільки з наявними факторами ризику розвитку захворювань, а з патологічними станами, що вже відбулися. Метаболічно аномальний фенотип формується в результаті дії таких факторів, як низька або відсутня фізична активність, куріння, ожиріння, дисліпідемія, стрес....

02.01.2020 Гастроентерологія Запальні та функціональні захворювання кишечнику: в центрі уваги – синдром абдомінального болю

У рамках заходу провідні вітчизняні та міжнародні спеціалісти в галузі гастроентерології представили сучасний погляд на проблеми лікування найпоширеніших захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Особливу увагу аудиторії привернули доповіді, що стосувалися менеджменту функціональних захворювань кишечнику за принципами доказової медицини....