РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Родовозбуждение (induction of labor) - искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути. Включает в себя случаи родовозбуждения как при целом плодном пузыре, так и при дородовом излитии вод при сроке беременности 22 недели и более.
Родоусиление - исскуственное усиление родовой деятельности окситоцином при ее ослаблении.
Необходимым условием для проведения и родовозбуждения/родоусиления является получение информированного согласия пациентки (Приложение №2). Свое решение беременная должна подтвердить подписью.

Название протокола: Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)

Код(ы) МКБ-10: нет

Сокращения, используемые в протоколе:
ВЗРП-внутриутробная задержка развития плода;
КС-кесарево сечение;
PG-простагландин;
ПОНРП-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
УЗИ-ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи родовспомогательных учреждений

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены в категориям согласно представленной ниже таблице.

Диагностика

Диагностические критерии:

Показания:

Со стороны матери:
1) Акушерские:
- переношенная беременность;
- дородовый разрыв плодных оболочек;
- осложнения беременности, требующие досрочного окончания беременности (преэклампсия и др);
- хорионамнионит.
2) Экстрагенитальные заболевания:
- ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности представляет угрозу жизни матери.

Со стороны плода:
- внутриутробная гибель плода;
- аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;
- гемолитическая болезнь плода;
- ВЗРП.

Осложнения индукции родов:
- гиперстимуляция/разрыв матки
- нарушение состояния плода
- послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки
- выпадение петель пуповины
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- инфекция
- увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Противопоказания:
- Общие противопоказания к родам через естественные родовые пути;
- Рубец на матке после корпорального КС или миомэктомии (с вхождением в полость матки);
- Пластические операции после разрыва промежности 3 степени, пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищах;
- Первичный генитальный герпес;
- Инвазивный рак шейки матки;
- ВИЧ, которые не получают какую либо антиретровирусную терапию.
ВИЧ с вирусной нагрузкой более или равно 400 копий на мл,независимо от ретровирусной терапии ВИЧ в сочетании с гепатитом С.
При тазовом предлежание плода, ВЗРП, многоплодной беременности, рубце на матке- вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально - консилиумом.

Лечение

Цель родовозбуждения: предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25% . Ряд ассоциаций акушеров-гинекологов развитых стран разработали руководства, в которых рекомендуют предлагать беременным индукцию родов при достижении срока 41 неделя, так как с увеличением срока возрастает перинатальная заболеваемость и смертность (1a) .

Условия проведения родовозбуждения:
- информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения);
- срок гестации, (см.приложение№2);
- удовлетворительное состояние матери и плода.
Оценка срока беременности проводится (см. приложение№1)
- по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;
- по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.
Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.
Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop EH, 1964, таблица №1) .

Таблица №1. Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

Оценка:
до 6 баллов - незрелая;
6-8 баллов - созревающая;
9 баллов и более - зрелая.

В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25мм и менее (2b).
Кроме вышеизложенных данных о положении, предлежании и предполагаемой массе плода, полученных при ультразвуковом исследовании, важные сведения для определения тактики имеет уточнение признаков его зрелости, перенашивания беременности, оценка функционального состояния с помощью допплерометрического и кардиотокографического исследования.

Тактика ведения
Методы индукции:
- Фармакологические;
- Механические;
- Хирургические.

Таблица №2. Сравнение методов индукции

А. Фармакологические методы
Медикаментозные методы включают:
- применение аналогов простагландина Е 1 (мизопростол),
- простагландина Е 2 (динопростон),
- антигестагена (мифепристон)
- окситоцина.

1) Простагландины PGE2 вагинальное введение (в задний свод влагалища) - предпочтительный метод индукции при незрелой шейке матки (A-1a) .

Формы:
- Гель (1 - 2.5 мг) - по 1 дозе каждые 6 часов - до 2-х доз;
- Таблетки (3 мг) - по 1 дозе каждые 6 часов - до 2-х доз;
- «инсерт» (10 мг) - 1 доза на 24 часа (insert-специальный влагалищный пессарий;
- Свечи (3-5 мг);
2) PGE2 интрацервикальное введение - более инвазивен (A-1a); .
Следует учитывать, что при влагалищном введении используют препараты, содержащие простагландин Е 2 в значительно большей дозе, чем для интрацервикального введения. Так, общая доза простагландина в специальном влагалищном пессарии (insert), постепенно освобождающем активное вещество (0,3мг/час в течение 12 часов), составляет 10мг; влагалищной таблетке - 3мг; влагалищном геле - 1-2мг по сравнению с интрацервикальным гелем, одна доза которого содержит 0,5мг.
Несмотря на относительно высокий процент созревания шейки матки при применении динопростона, у достаточно большого числа женщин он оказывается неэффективным. К независимым и значимым факторам, влияющим на неэффективность простагландина Е2 для подготовки шейки матки, относятся возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела до беременности более 25 кг/м 2 , раскрытие шейки матки 1см и менее, укорочение шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 недель и менее (2b)
Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке (3b). В России мифепристон включен в протокол индукции родов. Таким образом, прием мифепристона возможен не только при антенатальной гибели плода, но и живом плоде. Применение мифепристона для подготовки шейки матки не рекомендуется, если были выявлены начальные признаки гипоксии плода по данным кардиотокограммы (компенсированная форма плацентарной недостаточности, показатель состоянии плода более 1,05-2,0), в том числе, если эти нарушения не проявляются постоянно.
Б. К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарии слоевища или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона (WHO, 2011). Вместе с тем, доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов (1b).
Механические методы:
- Катетер Фолея - вводится в цервикальный канал и наполняется 30-60 мл стерильного раствора — оставляется на 24 часа или до выпадения;
- ламинарии слоевища - вводятся ежедневно на 24 часа или до выпадения.
Не должны использоваться рутинно из-за недоказанной эффективности и повышенного риска инфицирования (A-1a) .

NB ! Не должны использоваться как неэффективные следующие методы индукции родов:
. Акупунктура (A-1b) .
. Гомеопатия (A-1b) ;
. Касторовое масло, горячая ванна, клизма (A-1b) ;
. Половой акт (A-1b) ;
. Стимуляция сосков (A-1a.).

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки
I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)
1) Природные дилятаторы (ламинарии слоевища) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней
2) Простагландины Ех - Мизопростол - 25-50 мкг (1/8 и ¼ таблетки, в таблетке 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.
3) Простагландины Е2 - Динопростон

- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости,






- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней
Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.
Правила использования мизопростола:
- информирование беременной и получение письменного согласия
- после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут
- провести КТГ контроль или аускультацию плода
- при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.

Осложнения при родовозбуждении:
- Гиперстимуляция
- Отслойка нормально расположенной плаценты
- Разрыв матки
Использование простагландина F2 Динопростон с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:
- Гипертонус матки вплоть до тетануса
- Тошнота, рвота
- Гипертензия
- Тахикардия, брадикардия, аритмия
- Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.
При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию натрия хлорида 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре натрия хлорида по 10 капель в 1 минуту.С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ. .
II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)
4) Природные дилятаторы (ламинарии слоевища) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.
5) Простагландины Ех - Мизопростол - 25-50 мкг (1/8 или 1/4 таблетки, в таблетке 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.
6) Простагландины Е2 - Динопростон
Интравагинальное применение:
- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости
- 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз
Интрацервикальное применение:
- 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней)
- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.
Введение окситоцина внутривенно капелъно после 6-12 часов с момента применения простагландинов .
III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более)
1) Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря
2) Амниотомия
3) Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности
1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.
Пациентка должна быть информирована, что:
- процедура может быть болезненна
- не увеличивает риск инфицирования
- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины
Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:


- ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;
- убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);
- помочь беременной встать;

2. Амниотомия
Искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента. Условия амниотомии:
- Головное предлежание плода;
- Уверенность в соответствии головки плода данному тазу;
- Соблюдение правил профилактики инфекций.
При многоводии для профилактики преждевременной отслойки плаценты и выпадения пуповины, амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).
Недостатки амниотомии:
1) Повышение риска:
- Восходящей инфекции, выпадение петель пуповины
- Вертикальной передачи инфекции, например, ВИЧ
- Кровотечения
2) Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.
3) Эффективна лишь в 50% случаев.
Техника амниотомии
- информировать беременную и получить письменное согласие;
- выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;
- уложить пациентку на спину;
- подложить чистое судно под таз;
- указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;
- другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;
- подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;
- провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);
- выслушать и оценить сердцебиение плода;
- занести данные в историю родов.

3) Инфузия окситоцина:
Проводится только при вскрытом плодном пузыре.
- Проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно
- Ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок.
- При проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов! 1.4. Контролировать инфузию по возможности инфузоматом.По «возможности» убрать,окситоцин необходимо вводить через инфузомат/шприцевой дозатор!
- Проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут.
- При возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата.
- Время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов (приложение №3).

Схема введения окситоцина:
- 5 ЕД окситоцина развести в 0,9%-500 мл раствора натрия хлорида;
- введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;
- увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;
- поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;
- обязательна периодическая запись КТГ (каждый час продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).
В случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз Гексопреналином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% натрия хлорида;
- адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 24 кап/мин.;
- максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 мЕд/мин. (40 кап/мин.);
- в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап/мин.);
- эффективность индукции оценивается через 4(3) часа с начала введения окситоцина.
Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора. Концентрация: 10 мЕД/мл.

Таблица № 3 Схема введения окситоцина 5 ЕД

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин родовая деятельность не установилась у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл натрия хлорида раствора со скоростью 30 кап/мин. (30 мЕД/мин.), повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 4).
Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл натрия хлорида раствора. Концентрация: 20 мЕД/мл.
В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель.
Таблица № 4.Схема введения окситоцина 10ЕД

Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап/мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Родостимуляция - усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.
Показания - слабость родовой деятельности.
Противопоказания:
- повышенная чувствительность к препарату;
- рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
- обструктивные роды (клинически узкий таз);
- ПОНРП;
- неправильное положение и предлежание плода;
- угрожающий разрыв матки;
- угрожающее состояние плода.

NB ! Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано .
Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. Список использованной литературы: 1. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;(1): CD006971. 2. Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. 3. French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003098 4. Gülmezoglu AM, 2007;ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008. 5. Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. 6. Hutton E, Mozurkewich E. Extra-amniotic prostaglandin for induction of labour.Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2):CD003092 7. Jackson N., Paterson-Brown S. Labour characteristics and uterine activity: misoprostol compared with oxytocin in women at term with prelabour rupture of the membranes . BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2000; 107(9):1181-2. 8. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003093. 9. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003099. 11. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. 12. Li F.M. A study of misoprostol on induction of labor in term pregnancy. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2000; 16(3): 139-41. Lokugamage 2003. 13. Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandin for induction of labour. Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2000;(4):CD002864 14. MacKenzie I.Z., 2006; WHO recommendations for induction of labour, 2011. 15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. London: RCOG Press; 2001. 16. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1 17. Smith CA. Homoeopathy for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. 18. Young D., Delaney T., Armson T., Fanning С. Lower dose vaginal and oral misoprostol in labor induction - ret . American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 185(6 Suppl):S203. 19. Zhuang G., Su Q., Zhang J., Xie J., Zhu J., Cheng L. Study on misoprostol suspension per os for inducing term labor. Chinese Journal of Obstetric and Gynaecological Practice 2000; 16(8):481-3.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Кобзарь Н. Н. - к.м.н., врач высшей категории по специальности акушерства и гинекологии, по социальной гигиене и организации здравоохранения, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КРМУ.

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Цель исследования: определение готовности родовых путей к родам.

Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка; стерильные перчатки, корцанг, ватные шарики, 1% раствор иодоната или 2% раствор йода.

Алгоритм действия.

1. Объясните беременной необходимость исследования.

2. Уложите женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную пелёнку.

3. Обработайте наружные половые органы одним из

дезинфицирующих растворов (1% раствор иодоната или 2% раствор

4. Наденьте стерильные перчатки.

5. Левой рукой, первым и вторым пальцами разведите

большие половые губы, а второй и третий пальцы правой руки введите

во влагалище.

6. Пальпируя шейку матки, определите ее консистенцию,

длину, положение по отношению к проводной оси таза,

проходимость цервикального канала.

7. Дайте оценку степени «зрелости» шейки матки. Шейка

считается зрелой, если она укорочена до 2см. и менее,

размягчена, цервикальный канал пропускает 1 палец

и более, ось шейки матки совпадает с проводной осью

8. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно

правилам профилактики инфекции.

9. Вымойте руки водой с мылом.

10. Сделайте запись в медицинской документации.

Определение продолжительности схваток

Цель : Определение характера родовой деятельности.

Ресурсы: секундомер, история родов.

Алгоритм действия.

1.Объясните роженице необходимость данного исследования.

2. Сядьте на стул справа от роженицы и лицом к ней.

3. Положите тёплую руку на живот роженице.

4. По секундной стрелке засеките продолжительность схватки (время нахождения матки в тонусе), оцените силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы, зафиксируйте окончание схватки.

5. Определите время между паузами.

6. Для характеристики схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4 схваткам, следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.

7.Результат зафиксируйте в истории родов графически на партограмме.

Партограмма

(Приложение 2 к клиническому протоколу «Физиологические роды из Приложения к приказу Министра здравоохранения РК от 07.04.2010 г.».

Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологических) родов.

Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».

Правила заполнения

Информация о пациентке: Ф.И.О., количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.

Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 мин) – отмечается точкой - .

Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

I – плодный пузырь цел;

C – околоплодные воды светлые, чистые;

M – воды с меконием (любая интенсивность окраски);

B – примесь крови в водах;

A – отсутствие вод/выделений.

Конфигурация головки:

0 – конфигурации нет;

Швы легко разъединяются;

Швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании;

Швы находят друг на друга и не разделяются.

Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).

Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.

Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:

5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз;

4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз;

3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном;

2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки

1/5 – головка в полости малого таза.

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.

Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие 3 вида штриховки:

Точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд;

Косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд;

Сплошная штриховка – сильные сватки продолжительностью более 40 секунд.

Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.

Назначения лекарств: фиксируется любые дополнительные назначения лекарств.

Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - .

Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.

Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.

Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.

Дискоординированная родовая деятельность.Диагностика.Тактика врача.

Дискоординация родовой деятельности – гипертоническая дисфункция матки. К ней относятся:

1.гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),

2.судорожные схватки (тетания матки),

3.циркуляторная дистоция (контракционное кольцо).

Суть: смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.

1.нарушение формирования родовой доминанты и => отсутствие «зрелости» шейки матки в начале родов; 2.дистоция шейки матки (её ригидность, рубцовые перерождения); 3.повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма; 4.нарушение иннервации матки; 5.генитальный инфантилизм.

Диагностика на основе клиники:

1.незрелая шейка матки к началу родов;

2.высокий базальный тонус матки с возможным тетанусом матки (в состоянии напряжении, не расслабляется);

3.частые, интенсивные, болезненные схватки; боль в области поясницы; (Гистерография – схватки неодинаковые по силе и продолжительности, болезненности, разные интервалы.)

4.отсутствие раскрытия шейки матки или динамики её;

5.отёк шейки матки;

6.долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз;

7.несвоевременное излитие околоплодных вод.

Дискоординация может привести к слабости родовой деятельности. Осложнения: нарушается маточно-плацентарный кровоток и развиваются острая гипоксия плода и ишемически-травматическое поражение его ЦНС.

Лечение. Проводится при мониторинге состояния плода.

В 1 п. родов – регионарная анестезия. При тетанусе матки + β-АМ (), ингаляционные галогенсодеожащие анестетики (фторотан, энфлюран, изофлюран), препараты нитроглицерина (нитроглицерин, изокет). При невозможности эпидуральной анестезии => спазмолитики (но-шпа, баралгин, бускопан), обезболевающие (промедол) через каждые 3-4ч, седативные (седуксен). Психотерапия, физиопроцедуры (электроаналгезия). Проводят раннюю амниотомию (при зрелой шейке матки). При неэффективности всех методов => кесарево сечение. Утеротоники вводиь НЕЛЬЗЯ.

Во 2 п.родов – продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анестезию, по показаниям – эпизиотомию.

Дифдиагноз проводят с дистонией шейки матки, которая является следствием операции – диатермокоагуляция. (образуется дистрофия шейки и это препятствует её раскрытию).

Внутреннее акушерское исследование. Показания, техника,оценка степени зрелости шейки матки.

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца.

При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.

В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

• - до 6 баллов - незрелая;
• - 6-8 баллов - созревающая;
• - 9 баллов и более - зрелая.

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода.

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

• 3. Простагландины Е2 - динопростон.

Интравагинальное применение:

Интрацервикальное применение:

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

Правила использования мизопростола:

• - информирование беременной и получение письменного согласия;
• - после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут;
• - провести КТГ контроль или аускультацию плода;
• - при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.

Осложнения при родовозбуждении:

• 1. Гиперстимуляция.
• 2. Отслойка нормально расположенной плаценты.
• 3. Разрыв матки.

Использование простагландина F2 (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

• 1. Гипертонус матки вплоть до тетануса.
• 2. Тошнота, рвота.
• 3. Гипертензия.
• 4. Тахикардия, брадикардия, аритмия.
• 5. Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.

При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литр физ. раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ.

II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

• 1. Природные дилататоры (ламинарии) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.
• 2. Простагландины Е2 - мизопростол - 25-50 мкг (% или % таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

Простагландины Е2 - динопростон.

Интравагинальное применение:

• - 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;
• - 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
• - 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
• - 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.

Интрацервикальное применение:

• - 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
• - 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);
• - 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более):

• 1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря.
• 2. Амниотомия.
• 3. Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности.
• 1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.

Пациентка должна быть информирована, что:

• - процедура может быть болезненна;
• - не увеличивает риск инфицирования;
• - возможен ДРПО;
• - кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины.

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

• - уложить пациентку на спину;
• - ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;
• - убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);
• - помочь беременной встать;
• 2. Амниотомия - искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.

Условия амниотомии:

• - головное предлежание плода;
• - уверенность в соответствии головки плода данному тазу;
• - соблюдение правил профилактики инфекций.

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).

Недостатки амниотомии:

Повышение риска:

• - восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;
• - вертикальной передачи инфекции, например ВИЧ;
• - кровотечения.

Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.

Эффективна лишь в 50% случаев.

Техника амниотомии:

• - информировать беременную и получить письменное согласие;
• - выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;
• - уложить пациентку на спину;
• - подложить чистое судно под таз;
• - указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;
• - другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;
• - подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;
• - провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);
• - выслушать и оценить сердцебиение плода;
• - занести данные в историю родов.
• 3. Инфузия окситоцина. Проводится только при вскрытом плодном пузыре:
  • - проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно;
  • - ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок;
  • - при проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов;
  • - контролировать инфузии по возможности инфузоматом;
  • - проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут;
  • - при возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата;
  • - время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов.

Схема введения окситоцина:

• - 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;
• - введение начать с 4 кап./мин., что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;
• - увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;
• - поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;
• - обязательна периодическая запись КТГ (каждый час, продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).
• - в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl;
• - адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 20 кап./мин.;
• - максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 мЕд/мин. (40 кап./мин.);
• - в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап./мин.);
• - эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 10 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капле: 1 мл = 20 капель.

Таблица №1

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин. родовая деятельность не установилась, у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап./мин. (30 мЕД/мин.). Повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 2).

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 20 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл=20 капель.

Таблица №2

Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап./мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Родостимуляция - усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.

Показание - слабость родовой деятельности.

Противопоказания:

• - повышенная чувствительность к препарату;
• - рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
• - обструктивные роды (клинически узкий таз);
• - ПОНРП;
• - неправильное положение и предлежание плода;
• - угрожающий разрыв матки;
• - угрожающее состояние плода.

Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано.

Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна.

Цель – диагностика.

Показания – биологическая готовность беременной к родам. Предродовой подготовительный период.

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – нет.

Ресурсы- гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение и необходимость данного исследования, получите ее согласие.

2.

3.

4.

5. Уложите женщину на гинекологическое кресло подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны.

6. Проведите внутреннее (влагалищное) исследование.

Установлением направления шейки маки по отношению к проводной оси таза;

Пальпацией и определением плотности шейки матки;

Оценкой ее длины;

Установлением диаметра цервикального канала при попытке пройти его одним или двумя пальцами.

Таблица № 1.

Шкала оценки «зрелости» шейки матки по Бишопу.

0-2 балла- шейка «незрелая»;

3-4 балла- шейка «недостаточно зрелая»;

5-8 балла - шейка «зрелая»;

9.

10.

11.

Примечание: « Зрелость» шейки матки является основным признаком готовности организма к родам.

Документирование:

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах.

Цель- диагностика.

Показания – при поступлении в акушерский стационар, отхождении околоплодных вод и в родах через каждые 4 часа.

Противопоказания – опасность в занесении патогенных микробов в родовые пути, половое сношение в конце беременности.

Возможные осложнения – хорионамнионит в родах, послеродовые септические заболевания.

Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение внутреннего(влагалищного) исследования, получите ее согласия.

2. Убедитесь, что женщина освободила мочевой пузырь.

3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.

4. Наденьте на руки стерильные одноразовые резиновые перчатки.

5. Уложите женщину на гинекологическое кресло(кровать) подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. I и II- пальцами левой руки раздвигайте большие и малые половые губы и осматривайте половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно введите во влагалище II и III- пальцы правой руки (I палец отведен кверху,IV и V прижаты к ладони).

Ширину влагалища и растяжимость его стенок, уточните нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний;

Степень «зрелости» шейки матки как показателя готовности мягких родовых путей к родам;

При проходимом цервикальном канале- состояние плодного пузыря(цел или нарушен);

Положение предлежащей части плода плоскостям малого таза;

Состояние внутренней поверхности стенок таза, крестца, лонного сочленения с целью исключения экстозов и деформаций;

Размер диагональной конъюгаты.

7. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).

8. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.

9. Сделайте запись в документации.

Применение. Влагалищное исследование в конце беременности и родах относятся к самым надежным методам диагностики в акушерстве.

Документирование:

3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.

4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.

Определение и оценки признака Вастена.

Цель- диагностика.

Показания – узкий таз.

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – разрыв матки.

Ресурсы – кровать, индивидуальная пеленка, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Признак Вастена оценивается при полном раскрытии шейки матки, отхождении околоплодных вод и прижатой ко входу в малый таз головка плода.

2. Представьтесь, объясните роженице необходимость проведения данного исследования и получите ее согласия.

3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.

4. Наденьте на руки одноразовые стерильные резиновые перчатки.

5. Попросите роженицу лечь на кровать на спине со сведенными между собой и выпрямленными ногами, с обнаженным животом и подстелите под нее чистую пеленку. Садитесь справа от роженицы лицом к ней.

6. Приступите к определению признака Вастена.

7. Расположите ладонь правой руки во фронтальной плоскости на головке плода выше лонного сочленения.

8. Определите степень нависания головки плода над лоном:

· если плоскость ладони находится ниже лонного сочленения, признак Вастена считается « отрицательным»;

· если плоскость ладони находится на одном уровне, то признак Вастена считается «вровень»;

· если плоскость ладони выступает над уровнем лона, то признак Вастена считается «положительный».

9. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).

10. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.

11. Сделайте запись в документации.

Применение. При положительном признаке Вастена, роды через естественные родовые пути невозможны.

Документирование:

3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.

4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.

Ведение партограммы.

Цель- диагностика.

Показания – во время первого периода родов.

Противопоказания – осложнения, требующие немедленного родоразрешения.

Возможные осложнения – нет.

Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, акушерский стетоскоп (ультразвуковой аппарат), аппарат для измерения артериального давления.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине необходимость проведения данной манипуляции,

получите ее согласия.

Партограмма – это графическое отображение результатов динамического наблюдения во время родов за процессом раскрытия шейки матки и продвижения головки плода, родовой деятельностью, состоянием роженицы и плода.

2. Заполните партограмму роженицы с началом первого периода родов, для этого Вы должны знатьсоставные части партограммы:

1). Паспортная часть: записывается в верхней части партограммы, где указывается: фамилия, имя, отчество, количество беременностей, родов, регистрационный (больничный) номер, дата и время поступления(если плодный пузырь цел, ставят прочерк(-)).

Партограмма состоит из трех основных компонентов:

I –часть- состояние плода- частота сердечных сокращений (ЧСС), состояние плодного пузыря и околоплодных вод, конфигурация головки;

II- часть- течение родов- темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращения матки, режим введения окситоцина и других лекарств;

III- часть- состояние женщины- пульс, артериальное давление, температура, моча (объем, белок, ацетон).

2). Частота сердечных сокращений. ЧСС регистрируется для осуществления мониторинга состояния плода:

· необходимо прослушивать сразу после самого сильного маточного сокращения;

· запись о сердцебиении плода делать через каждые 30 минут в I- периоде нормальных физиологических родов;

· прослушивать сердцебиение плода через каждые 5 минут; если в околоплодных водах есть зеленый или темный меконий или если нет жидкости во время разрыва плодного пузыря.