Главная · Температура · Симптомы поражения лучевого нерва и его ветвей. Повреждение нерва Повреждение нерва на руке симптомы

Симптомы поражения лучевого нерва и его ветвей. Повреждение нерва Повреждение нерва на руке симптомы

Поражение лучевого нерва чаще всего возникает вследствие сдавления нерва в нижней трети плеча. Его непосредственной причиной может быть перелом плеча или длительное внешнее сдавление во время глубокого сна (часто на фоне алкогольного опьянения - «паралич субботней ночи»). Обычно отмечается слабость разгибателей кисти и пальцев (свисающая кисть). В большинстве случаев восстановление происходит спонтанно в течение 2-3 мес. Важное значение имеют лечебная физкультура и шинирование кисти, позволяющие предупредить сгибательную контрактуру кисти. У больных с нарушением питания и алкоголизмом необходимо применение витаминов группы В

Симптомы невропатии лучевого нерва

Мышцы, иннервируемые лучевым нервом: трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii); локтевая мышца (m. anconeus); плечелучевая мышца (m. brachioradialis); длинный лучевой разгибатель кисти (m. extensor carpi radialis longus); короткий лучевой разгибатель кисти (m. Extensor carpi radialis brevis); мышца, вращающая кисть кнаружи (m. supinator); общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum communis); локтевой разгибатель кисти (m. extensor carpi ulnaris); длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis longus); короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis); длинный разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis longus); мышца, разгибающая указательный палец (m. extensor indicis proprius); собственный разгибатель V пальца (m. extensor digiti quinti proprius).

Моторная функция лучевого нерва складывается из разгибания предплечья, кисти и пальцев; сгибания предплечья (в положении супинации); супинации предплечья и кисти; отведения большого пальца. Лучевой нерв участвует в формировании разгибательно-локтевого рефлекса и (совместно со срединным и мышечно-кожным) карпорадиального.

Чувствительная иннервация: задняя поверхность плеча (n. cutaneus brachii posterior); дорсальная поверхность предплечья (n. cutaneus antebrachii dorsalis); лучевая часть тыльной поверхности кисти и тыльная поверхность I, II и половины III пальцев (до дистальных фаланг).

Лучевой нерв отдает ветви на разных уровнях. В частности, в области плеча отходят: задний кожный нерв плеча, тыльный кожный нерв предплечья, мышечные ветви к трехглавой и плечелучевой мышцам, к длинному и короткому лучевым разгибателям кисти. Нервы к супинатору отходят на уровне этой мышцы. Уровень отхождения ветвей определяет специфику клинического синдрома.

Симптомы поражения лучевого нерва на разных уровнях. При высоком поражении лучевого нерва (до отхождения ветвей - в подмышечной впадине) наблюдается выпадение всех функций: невозможно разгибание предплечья, кисти («свисающая кисть» при вытягивании рук вперед до горизонтального уровня), пальцев, отведение I пальца, супинация предплечья и кисти; отсутствует разгибательно-локтевой рефлекс и снижается карпорадиальный; выявляется анестезия на задней поверхности плеча и предплечья, тыльной поверхности лучевой части кисти и 1 и 2 пальцев.

Поражение на этом уровне может быть связано с проксимальным переломом плечевой кости, неправильным использованием костылей («костыльный паралич»).

Самый частый вариант травмирования (сдавления) лучевого нерва - на границе средней и нижней третей плеча. Клинический синдром отличается от вышеописанного сохранностью разгибания предплечья, разгибательно-локтевого рефлекса, чувствительности на задней поверхности плеча. Такой паралич вошел в историю неврологии как «сонный», «субботний», «алкогольный» («пьяный») паралич, «паралич садовой скамейки».

При поражении нерва на уровне локтевого сустава и верхних отделов предплечья дополнительно могут сохраняться функции плечелучевой мышцы, разгибателей кисти, тыльного кожного нерва предплечья. Причины поражений этого уровня: наружный эпикондилит («локоть теннисиста»), смещение головки лучевой кости и ее проксимальный перелом, бурсит локтевого сустава, опухоль.

Довольно распространено поражение поверхностной ветви лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава: перелом лучевой кости в типичном месте; ношение браслета, тесного часового ремешка, наручников («арестантский паралич»). Клинически доминируют боли и парестезии в пальцах и кисти.

Иногда поражение может ограничиваться только первым тыльным пальцевым нервом (хроническая травматизация кольцом ножниц): характерны болезненные парестезии на тыльной поверхности I пальца.

Исследование функций лучевого нерва

1. Больному предлагают разогнуть руку в локтевом суставе, разогнуть кисть, пальцы, отвести большой палец, супинировать предплечье и кисть - врач отмечает объем активных движений.

2. Больному предлагают разгибать предварительно согнутую в локтевом суставе руку. Врач препятствует этому движению и отмечает слабость разгибателей предплечья.

3. Пациенту предлагают, преодолевая сопротивление врача, разгибать кисть, разгибать проксимальные фаланги II–IV пальцев (при согнутых средних и дистальных фалангах).

4. Больному предлагают отводить большой палец, преодолевая сопротивление врача.

5. Больному предлагают, преодолевая сопротивление врача, из положения пронации супинировать разогнутое предплечье и кисть.

6. Больной вытягивает руки вперед до горизонтали. При слабости разгибателей кисти определяется «свисающая кисть».

7. Исследуют разгибательно-локтевой и карпорадиальный рефлексы.

8. Исследуют зону чувствительных нарушений (задняя поверхность плеча и предплечья, радиальная часть тыла кисти и 1 и 2 пальца).

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится в Центральном районе Санкт-Петербурга (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

В состав лучевого нерва входят двигательные волокна, осуществляющие иннервацию мышц–разгибателей предплечья.

К данным мышцам относят:

  • мышца кисти (разгибатель мизинца, супинатор, разгибатель пальцев, лучевые разгибатели запястья: длинный и короткий, длинная мышца, которая отводит большой палец кисти),
  • локтевая мышца,
  • трицепс.

Функции

Лучевой нерв, иннервируя вышеперечисленные мышцы, осуществляет двигательные функции, такие как:

  • супинация кисти,
  • разгибание основных фаланг пальцев,
  • разгибание в лучезапястном и локтевом суставах,
  • отведение большого пальца.

Чувствительные волокна лучевого нерва являются частью нервов:

  1. заднего кожного нерва плеча,
  2. заднего кожного нерва предплечья,
  3. нижнего латерального кожного нерва плеча.

Чувствительными волокнами лучевого нерва иннервируется кожа на радиальной стороне кисти, задней поверхности плеча и предплечья, тыльной поверхности первого, второго и части третьего пальца кисти.

Травмы лучевого нерва

Среди причин развития невритов и плексопатий первое место занимают травмы периферических нервов.

На долю верхних конечностей, из повреждений всех периферических нервов, приходится более 40%.

Увеличение числа данных неврологических расстройств связано напрямую с ростом количества травм, который наблюдается в последние десятилетия, и является одной из актуальнейших проблем современной медицины.

Поражение периферических нервов не всегда проявляется клинически - вегетативными нарушениями парезами, расстройствами чувствительности.

При объективном осмотре, кроме этого, трудно оценивать степень поражения нерва.

Результатом запоздалой диагностики становится вовлечение в патологический процесс периферических нервов.

Дальнейшее отсутствие необходимой терапии может вызывать:

  • нарушения функции нервов (ослабление мышечной силы),
  • чувствительные расстройства, секреторные и ишемические нарушения),
  • развитие неврологических синдромов, которые требуют длительного специализированного лечения.

Лечение

Серьезное и обязательное условие для полноценного восстановления пострадавшего – это своевременное выявление неврологического расстройства у пациента с травмой свободной верхней конечности и верхнего плечевого пояса.

К достаточно тяжелым травмам, которые ведут к длительной нетрудоспособности или инвалидности относятся - переломы диафиза плечевой кости, сочетанной с повреждением лучевого нерва.

Условия для повреждения лучевого нерва, при переломе диафиза плечевой кости, создаются благодаря его анатомо-топографическим особенностям расположения в средней трети плеча (плотно прилегает к кости, проходит в спиральной борозде).

Функции кисти пациентов с сочетанной травмой (нейропатия лучевого нерва и повреждение плечевой кости) восстанавливаются за 3–4 месяца после травмы.

В ранние сроки после травмынаиболее широко применяют операции, которые включают стабилизацию перелома и ревизию нерва.

Чаще всего доступ к лучевому нерву осуществляют по наружной биципитальной борозде.

Альтернативным вариантом может быть МРТ-диагностика состояния нервного ствола.

При сросшемся переломе плеча с наличием клиники «падающей» кисти необходимо производить ревизию и невролиз нерва.

При анатомической целостности нервного ствола проводится консервативное лечение перелома с применением гипсовой повязки, шин и лечение неврита.

Замечание 1

Альтернативным вариантом, по литературным данным, может быть выполнение операций Джанелидзе, Штофелля, Пертеса, которые проводят с перемещением сухожилий и локтевого лучевого сгибателей кисти на ее тыльную поверхность, а также их соединение с длинным разгибателем 1-го пальца и с общим разгибателем пальцев.

Лучевой нерв руки считается гибридным, если можно так выразиться, поскольку состоит одновременно из чувствительных и двигательных нервных окончаний. Он иннервирует не только мышцы руки, но и кожу предплечья, кисти и плеча. Среди всех нервов в верхних конечностях именно лучевой чаще всего поражается вследствие сдавливания глубокой ветви. К слову, выявить это очень трудно.

Причины защемления

Защемление нерва, или невропатия, случается преимущественно при травмах плеча, длительном использовании костылей, сдавливании во время сна, а также при сильном алкогольном опьянении.

Кроме того, причиной невропатии может быть опухоль, возникшая в близлежащих мягких тканях, или невринома – доброкачественное раковое образование в самом нерве. Характерно то, что злокачественные опухоли встречаются реже.

Иногда защемление может быть вызвано даже использованием жгута или инфекционными заболеваниями. Какова бы ни была причина недуга, осложнения, которые непременно будут в случае несвоевременного лечения, не сулят ничего хорошего – частичный или полный паралич конечности.

Основные симптомы заболевания

Симптомы защемления лучевого нерва следующие:

  • если человек вытягивает руки перед собой, то кисти при этом свисают, пальцы сближены;
  • локтевой сустав, кисть и предплечье не разгибаются;
  • рука немеет;
  • если рука опущена вниз, то большой палец не отводится;
  • ладонь нельзя повернуть вверх;
  • большим пальцем нельзя прикоснуться в ладони;
  • атрофируются межкостные мышцы поврежденной руки;
  • болевые ощущения.

Диагностика заболевания – очень важный шаг на пути к выздоровлению . Дело в том, что нарушение функций разгибателей кисти, которое нередко наблюдается при защемленном нерве, сопровождается потерей работоспособности сгибателей. Поэтому заболевание легко спутать с поражением локтевого нерва, а для постановки правильного диагноза нужно пройти специальные тесты.

Тест №1. Если врач попросил вас пожать ему руку, и при попытке сделать это ваша кисть повисла еще больше, значит, у вас определенно невропатия.

Тест №2. Сожмите ладони перед собой таким образом, чтобы все пальцы соприкасались со своими «аналогами» на другой руке. Если вы начнете отдалять ладони друг от друга, то на поврежденной руке пальцы начнут сгибаться в кулак.

Видео — Поражение лучевого нерва. Руки не слушаются

Лечение лучевого нерва

Метод лечения зависит только от того, какова причина невропатии. Таких методов всего два:

  • консервативный;
  • оперативный.

Консервативная тактика лечения направлена на устранение болевых ощущений и стимуляцию регенеративного процесса. Лечение состоит из курса медпрепаратов, снимающих отек, обезболивающих, средств, препятствующих расширению рубцов, витаминов В.

Нередко применяется физиотерапия, специальные физические упражнения, целебные массажи. Если по окончании двух месяцев консервативного лечения никаких видимых результатов нет, врачам остается лишь сшить поврежденный нерв.

Именно в сшивании нерва заключается оперативная тактика лечения . Она целесообразна при разрыве или опухоли в окружающих тканях, которая стала причиной защемления.

Физические упражнения

Они направлены на восстановление работоспособности поврежденной руки.

Упражнение №1

Согните руку, положите на стол и обопритесь на нее. Важно, чтобы предплечье при этом располагалось под прямым углом к поверхности стола. Поднимите указательный палец, параллельно опуская большой. Теперь наоборот. Проделайте десять раз.

Упражнение №2

Делайте все так же, как в предыдущем упражнении, но лишь с указательным и средним пальцами.

Упражнение №3

Хватайте различные резиновые предметы больной рукой, сжимайте/разжимайте их (тоже по десять раз).

Упражнение №4

Эту процедуру необходимо проделывать в ванной. Здоровой рукой по очереди оттягивайте онемевшие пальцы назад. Повторяйте процедуру десять раз.

Для массажа можете использовать скипидарное масло, которое, как известно, отлично согревает. Массаж должен продолжаться пятнадцать минут, после чего вотрите в больное место водку. Укутайте руку на несколько часов.

Также для массажа отлично подходит небезызвестный «Тройной» одеколон. Втирайте его в больную руку перед сном, курс должен продолжаться как минимум две недели.

Видео — Защемление нерва лечение. Массаж Юмейхо

Лечение невропатии народными средствами

Еще наши предки отлично знали, как справиться с этой болезнью с помощью бесценных даров природы.

Это растение способствует восстановлению метаболизма. Для отвара возьмите столовую ложку порубанного корня растения, залейте 0,5 литра воды и доведите до кипения. Продолжайте кипятить в течение получаса, затем столько же настаивайте. Процедите, добавьте по две ложки лимонного сока и меда. Принимайте весь день маленькими дозами.

Для начала сделайте из глины небольшие комочки и высушите их на солнце. Затем разведите глину теплой водой, нанесите на марлю и приложите повязку к больному месту. Держите до тех пор, пока глина полностью не высохнет. Для каждой новой повязки должна использоваться свежая глина, а использованная закапывается в земле.

В голубой глине много кремния и других весьма полезных микроэлементов.

Привязывайте к руке лимонную кожуру на ночь. Можете капнуть на нее две-три капли оливкового масла.

Травяной «коктейль»

Если у вас нарушена координация движений, значит, недуг уже достиг периферической нервной системы, а команды головного мозга не передаются другим органам. Народные целители рекомендуют ежедневно стегать (не слишком сильно) больную руку жгучей крапивой.

Также полезна ежедневная теплая ванна, для которой потребуются листья:


Возьмите примерно по 150 граммов каждого ингредиента, залейте тремя литрами кипятка и настаивайте в течение двух часов. Омывайте больную руку в этом настое по 20 минут каждый день.

Алкогольный «коктейль»

Для приготовления этого чудодейственного средства потребуется:

  • 150 граммов нашатырного спирта;
  • 50 граммов камфары;
  • 250 граммов медицинского спирта;
  • 250 граммов морской соли;
  • литр очищенной воды;
  • трехлитровая банка.

Смешайте все ингредиенты и залейте их водой. Закройте банку. Трижды в день прикладывайте к больному месту компресс в виде смоченной в смеси марли. Перед каждым применением встряхивайте банку!

Очистите свежие финики от косточек, измельчите и принимайте по три чайных ложки после приема пищи трижды в сутки. При желании можете смешивать финиковую массу с молоком.

Лечения должно продолжаться примерно месяц.

Измельчите корень лопуха, возьмите столовую ложку полученной массы и залейте стаканом красного вина. Оставьте на два часа, чтобы средство настоялось, после чего принимайте дважды в день по 1/3 стакана.

Возьмите термос, засыпьте в него столовую ложку сушеной гвоздики, залейте 0,5 литра кипяченой воды и настаивайте два часа. Принимайте настой по полному стакану трижды в сутки пятнадцать дней. Затем сделайте десятидневный перерыв и начинайте лечение заново. В общей сложности, оно должно занимать полгода.

Столовую ложку корня этого растения залейте стаканом кипятка и заваривайте пять минут. Настаиваете, фильтруете, выпиваете ½ стакана два раза в сутки, желательно после еды. Курс должен продолжаться месяц.

Возьмите листья розмарина, залейте их водкой и настаивайте в течение 21 дня в прохладном темном месте, периодически встряхивая. Затем профильтруйте настой и растирайте им больную руку на ночь.

Скипидар

Смешайте скипидар с теплой водой в пропорции 2:3, полейте полученной смесью кусок ржаного хлеба (небольшой, толщиной примерно два сантиметра). Прикладывайте хлеб к больной руке, но не дольше, чем на семь-восемь минут, иначе вместе исцеления от невропатии вы лишь обожжете руку. После компресса ложитесь под одеяло и попытайтесь уснуть. Проводите процедуру раз в два-три дня.

Также считается, что эффективным средством при лечения ущемленного нерва является козье молоко. Смачивайте в свежем молоке кусочек марли, прикладывайте к больному месту на две минуты. Проводите процедуру как минимум пять раз в сутки до тех пор, пока полностью не излечитесь.

Прополис

Одно из самых действенных средств лечения. Возьмите 50 граммов прополиса, залейте 100 граммами спирта. Настаивайте в течение недели, периодически встряхивая. Затем процедите настой и смешайте с кукурузным маслом в пропорции 1:5. Перемешиваете все и делаете компрессы, которые, к слову, можно носить все сутки, не снимая. Процедура должна проводиться не более 10 раз.

Вот вы и узнали, как можно вылечить ущемление лучевого нерва. Хорошего всем здоровья!

Поражение (невропатия) лучевого нерва (G56.3) — это патологическое состояние, при котором поражается лучевой нерв. Проявляется затруднением разгибания мышц предплечья, запястья, пальцев рук, затруднением отведения большого пальца, нарушением чувствительности в области иннервации этого нерва.

Этиология невропатии лучевого нерва: сдавление лучевого нерва во сне (глубокий сон, сильная усталость, алкогольное опьянение); перелом плечевой кости; длительное передвижение с помощью костылей; перенесенные инфекции; интоксикации.

Клиническая картина

Пациентов беспокоят боли и ощущение покалывания, жжения в пальцах кисти и задней поверхности предплечья, слабость в мышцах кисти. Постепенно появляется онемение тыла кисти, нарушается приведение-отведение большого пальца, затрудняется разгибание кисти и предплечья.

При объективном осмотре пациента выявляют:

  • парестезии и гипестезию в области тыла I, II, III пальцев, задней поверхности предплечья (70%);
  • слабость в мышцах-разгибателях кисти и пальцев, слабость супинатора, плечелучевой мышцы (60%);
  • невозможность отведения и приведения большого пальца (70%);
  • снижение карпорадиального рефлекса (50%);
  • мышечные атрофии (40%);
  • появление боли во время супинации предплечья с преодолением сопротивления и в пробе с разгибанием среднего пальца (50%);
  • болезненность при пальпации по ходу лучевого нерва (60%).

Диагностика поражения лучевого нерва

  • Электронейромиография.
  • Рентгенография или компьютерная томография локтевого и/или лучезапястного сустава.

Дифференциальный диагноз:

  • Сдавление заднего межкостного нерва.
  • Поражение плечевого сплетения.

Лечение поражения лучевого нерва

  • Нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.
  • Физиолечение, массаж.
  • Временное ограничение физической нагрузки на руку.
  • Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.
  • Хирургическое лечение (применяется при компрессии лучевого нерва).

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Ксефокам (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды.
  • (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
  • (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м — 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
  • (диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы). Режим дозирования: взрослым назначают по 250-500 мг однократно утром в течение 3 дней, на 4-й день — перерыв.
  • (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.
  • Прозерин (ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы). Режим дозирования: внутрь взрослым по 10-15 мг 2-3 раза в сутки; подкожно — 1-2 мг 1-2 раза в сутки.

Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей CV - СVIII спинномозговых нервов. По задней стенке подмышечной впадины нерв спускается вниз, находясь сзади подмышечной артерии и располагаясь последовательно на брюшке подлопаточной мышцы и на сухожилиях широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Достигнув плечемышечного угла между внутренней частью плеча и нижним краем задней стенки подмышечной впадины, лучевой нерв прилегает к плотной соединительнотканной ленте, образованной соединением нижнего края широчайшей мышцы спины и задней сухожильной части длинной головки трехглавой мышцы плеча. Здесь находится место возможной, особенно внешней, компрессии лучевого нерва. Далее нерв лежит непосредственно на плечевой кости в борозде лучевого нерва, иначе называемой спиральным желобом. Эта борозда ограничена местами прикрепления к кости наружной и внутренней головок трехглавой мышцы плеча. Так образуется канал лучевого нерва, называемый также спиральным, плечелучевым или плечемышечным каналом. В нем нерв описывает спираль вокруг плечевой кости, проходя изнутри и кзади в переднеиаружном направлении. Спиральный канал-второе место потенциальной компрессии лучевого нерва. От него на плече подходят ветви к трехглавой мышце плеча и локтевой мышце. Эти мышцы разгибают верхнюю конечность в локтевом суставе.

Тест для определения их сипы: обследуемому предлагают разогнуть предварительно несколько согнутую в локтевом суставе конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Лучевой нерв на уровне наружного края плеча на границе средней и нижней третей плеча изменяет направление своего хода, поворачивает впереди прободает наружную межмышечную перегородку, переходя в передний отсек плеча. Здесь нерв особенно уязвим при сдавлении. Ниже нерв проходит через начальную часть плечелучевой мышцы: иннервирует ее и длинный лучевой разгибатель кисти и опускается между нею и плечевой мышцей.

Плечелучевая мышца (иннервируется сегментом CV - CVII) сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и пронирует предплечье из положения супинации до срединного положения.

Тест для определения ее сипы: обследуемому предлагают согнуть конечность в локтевом суставе и одновременно пронировать предплечье из положения супинации до среднего положения между супинацией и пронацией; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Длинный лучевой разгибатель кисти (иннервируется сегментом CV - CVII) разгибает и отводит кисть.

Тест для определения силы мышцы: предлагают разогнуть и отвести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Пройдя плечевую мышцу, лучевой нерв пересекает капсулу локтевого сустава и подходит к супинатору. В локтевой области на уровне наружного надмыщелка плеча или же на несколько сантиметров выше или ниже него основной ствол лучевого нерва делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь идет подплечелучевой мышцей на предплечье. В его верхней трети нерв располагается кнаружи от лучевой артерии и над шиловидным отростком луча проходит через промежуток между костью и сухожилием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижнего конца предплечья. Здесь эта ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. Digitales dorsales). Последние разветвляются в лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев.

Глубокая ветвь лучевого нерва входит в щель между поверхностным и глубоким пучками супинатора и направляется на тыльную поверхность предплечья. Плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называют аркадой Фрозе. Под аркадой Фрозе находится также место наиболее вероятного возникновения туннельного синдрома лучевого нерва. Проходя через канал супинатора, этот нерв прилежит к шейке и телу лучевой кости и затем выходит на тыльную поверхность предплечья, под коротким и длинным поверхностными разгибателями кисти и пальцев. Перед выходом на тыл предплечья эта ветвь лучевого нерва снабжает следующие мышцы.

  1. Короткий лучевой разгибатель запястья (иннервируется сегментом CV -CVII) участвует в разгибании кисти.
  2. Супинатор (иннервируется сегментом CV-СVIII) вращает и супинирует предплечье.

Тест для определения силы этой мышцы: исследуемому предлагают из положения пронации супинировать разогнутую в локтевом суставе конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

На тыльной поверхности предплечья глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует следующие мышцы.

Разгибатель пальцев кисти (иннервируется сегментом CV - СVIII) разгибает основные фаланги II V пальцев и одновременно кисть.

Тест для определения ее силы: обследуемому предлагают разогнуть основные фаланги II - V пальцев, когда средние и ногтевые согнуты; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Локтевой разгибатель кисти (иннервируется сегментом CVI - СVIII) разгибает и приводит кисть.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть и привести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Продолжением глубокой ветви лучевого нерва является тыльный межкостный нерв предплечья. Он проходит между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава и посылает веточки к следующим мышцам.

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти (иннервируется сегментом CVI - CVIII), отводит I палец.

Тест для определения ее силы: обследуемому предлагают отвести и слегка разогнуть палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Короткий разгибатель большого пальца (иннервируется сегментом CVI -СVIII) разгибает основную фалангу I пальца и отводит его.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть основную фалангу I пальца; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышцы.

Длинный разгибатель большого пальца (иннервируется сегментом CVII -С VIII) разгибает ногтевую фалангу I пальца.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть ногтевую фалангу I пальца; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышцы.

Разгибатель указательного пальца (иннервируется сегментом CVII -CVIII) разгибает указательный палец.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть II палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Разгибатель мизинца (иннервируется сегментом CVI - СVII) разгибает V палец.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть V палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Задний межкостный нерв предплечья отдает также тонкие чувствительные ветви для межкостной перегородки, надкостницы лучевой и локтевой костей, задней поверхности запястного и запястно-пястного суставов.

Лучевой нерв является преимущественно двигательным и снабжает главным образом мышцы, разгибающие предплечье, кисть, пальцы.

Для определения уровня поражения лучевого нерва следует знать, где и как от него отходят двигательные и чувствительные ветви. Задний кожный нерв плеча ответвляется в область подмышечного выхода. Он снабжает тыльную поверхность плеча почти до локтевого отростка. Задний кожный нерв предплечья отделяется от основного ствола нерва в плечеподмышечном углу или в спиральном канале. Независимо от места ответвления эта ветвь всегда проходит через спиральный канал, иннервируя кожу задней поверхности предплечья. Ветви к трем головкам трехглавой мышцы плеча отходят в области подмышечной ямки, плечеподмышечного угла и спирального канала. Ответвления к плечелучевой мышце, как правило, отходят ниже спирального канала и выше наружного надмышелка плеча. Ветви к длинному лучевому разгибателю запястья обычно отходят от основного ствола нерва, хотя и ниже ветвей к предыдущей мышце, но выше супинатора. Ветви к короткому лучевому разгибателю запястья могут отходить от лучевого нерва, его поверхностной или глубокой ветвей, но также обычно выше входа в канал супинатора. Нервы к супинатору могут ответвляться выше или на уровне этой мышцы. В любом случае по меньшей мере часть из них проходит в канале супинатора.

Рассмотрим уровни поражения лучевого нерва. На уровне плечеподмышечного угла лучевой нерв и отошедшие от него в подмышечной ямке ветви к трехглавой мышце плеча могут придавливаться к плотным сухожилиям широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы в сухожильном углу области подмышечного выхода. Этот угол ограничен сухожилиями двух указанных мышц и длинной головки трехглавой мышцы плеча. Здесь внешняя компрессия нерва может происходить, например, из-за неправильного пользования костылем - так называемый «костыльный» паралич. Нерв может также сдавливаться спинкой стула у канцелярских работников или краем операционного стола, над которым свешивается плечо во время операции. Известно сдавление этого нерва имплантированным под кожу грудной клетки водителем сердечного ритма. Внутренняя компрессия нерва на этом уровне бывает при переломах верхней трети плеча. Симптомы поражения лучевого нерва на этом уровне отличаются прежде всего наличием гипестезии на задней поверхности плеча, в меньшей степени - слабостью разгибания предплечья, а также отсутствием или понижением рефлекса с трехглавой мышцы плеча. При вытягивании верхних конечностей вперед до горизонтальной линии выявляется «свисающая или падающая кисть» - следствие пареза разгибания кисти в лучезапястном суставе и II - V пальцев в пястно-фаланговых суставах.

Помимо этого, имеется слабость разгибания и отведения I пальца. Не удается и супинация разогнутой верхней конечности, тогда как при предварительном сгибании в локтевом суставе возможна супинация за счет двухглавой мышцы. Сгибание в локте пронированион верхней конечности невозможно из-за паралича плечелучевой мышцы. Может выявляться гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья. Зона гипестезии захватывает, помимо задней поверхности плеча и предплечья, наружную половину тыльной поверхности кисти и I пальца, а также основных фаланг II и лучевой половины III пальца. Компрессионное поражение лучевого нерва в спиральном канале обычно является следствием перелома плеча в средней трети. Компрессия нерва может возникнуть вскоре после перелома из-за отека тканей н повышения давления в канале. Позднее нерв страдает при его сдавлении Рубцовыми тканями или костной мозолью. При синдроме спирального канала отсутствует гипестезия на плече. Как правило, не страдает и трехглавая мышца плеча, так как веточка к ней располагается поверхностнее - между латеральной и медиальной головками этой мышцы - в непосредственно к кости не прилежит. В этом туннеле лучевой нерв смещается по длинной оси плечевой кости в период сокращения трехглавой мышцы. Образовавшаяся после перелома плеча костная мозоль может препятствовать таким движениям нерва во время сокращения мышцы и тем самым способствовать его трению и компрессии. Этим объясняется возникновение болей и парестезии на тыльной поверхности верхней конечности при разгибании в локтевом суставе против действия силы сопротивления в течение 1 мин при неполном посттравматическом поражении лучевого нерва. Болезненные ощущения удается также вызвать пальцевым сдавленней в течение 1 мин или поколачиванием нерва на уровне компрессии. В остальном выявляются симптомы, аналогичные тем, которые отмечались при поражении лучевого нерва в области плечеподмышечного угла.

На уровне наружной межмышечной перегородки плеча нерв относительно фиксирован. Это место наиболее частого и простого по механизму компрессионного поражения лучевого нерва. Он легко придавливается к наружному краю лучевой кости во время глубокого сна на твердой поверхности (лоска, скамейка), особенно если голова придавливает плечо. Из-за усталости, а чаще в состоянии алкогольного опьянения человек вовремя не пробуждается, и функция лучевого нерва выключается («сонный», паралич, «паралич садовой скамейки»). При «сонном параличе» всегда имеются двигательные выпадения, но при этом никогда не бывает слабости трехглавой мышцы плеча, т. е. пареза разгибания предплечья и снижения рефлекса с трехглавой мышцы плеча. У некоторых больных может возникать выпадение не только двигательных функций, но и чувствительных, однако зона гипестезии не распространяется на заднюю поверхность плеча.

В нижней трети плеча выше наружного надмыщелка лучевой нерв покрыт плечелучевой мышцей. Здесь нерв также может сдавливаться при переломах нижней трети плечевой кости или при смещении головки лучевой кости.

Симптомы поражения лучевого нерва в наднадмыщелковой области могут быть аналогичны «сонному параличу». Однако в нервном случае не наблюдается изолированных выпадений двигательных функций без чувствительных. Различны и механизмы возникновения этих видов компрессионных нейропатий. Уровень сдавления нерва приблизительно совпадает с местом перепома плеча. В дифференциальной диагностике помогает и определение верхнего уровня провоцирования болезненных ощущений на тыльной поверхности предплечья и кисти при поколачивают и пальцевом сдавлении по проекции нерва.

В некоторых случаях удается определить сдавление лучевого нерва фиброзной дугой латеральной головки m. triceps. Клиническая картина соответствует вышеизложенной. Боль и онемение на тыле кисти в зоне снабжения лучевого нерва периодически могут усиливаться при интенсивной ручной работе, во время бега на длинные дистанции, с резким сгибанием верхних конечностей в локтевом суставе. При этом происходит сдавление нерва между плечевой костью и трехглавой мышцей плеча. Таким больным рекомендуется обращать внимание при беге на угол сгибания в локтевом суставе, прекращать ручной труд.

Довольно частой причиной поражений глубокой ветви лучевого нерва в области локтевого сустава и верхней масти предплечья является сдавление его липомой, фибромой. Их обычно удается пальпировать. Удаление опухоли, как правило, приводит к выздоровлению.

Среди других причин поражения ветвей лучевого нерва следует упомянуть о бурсите и синовите локтевого сустава, особенно у больных ревматоидным полиартритом, о переломе проксимальной головки лучевой кости, травматической аневризме сосудов, о профессиональном перенапряжении с повторяющимися ротационными движениями предплечья (дирижирование и др.). Наиболее часто нерв поражается в ка нале фасций супинатора. Реже это бывает на уровне локтевого сустава (от места прохождения лучевого нерва между плечевой и плечелучевой мышцами до головки лучевой кости и длинного лучевого сгибателя запястья), что обозначается как радиальный туннельный синдром. Причиной компрессионно-ишемического поражения нерва могут быть фиброзная лента перед головкой лучевой кости, плотные сухожильные края короткого лучевого разгибателя запястья или аркады Фрозе.

Синдром супинатора развивается при поражении заднего межкостного нерва в области аркады Фрозе. Для него характерны ночные боли в наружных отделах локтевой области, на тыле предплечья и, нередко, на тыле запястья и кисти. Дневные боли возникают обычно во время ручной работы. Особенно способствуют появлению болей ротационные движения предплечья (супинация и пронация). Нередко больные отмечают слабость в кисти, появляющуюся во время работы. Это может сопровождаться нарушением координации движений кисти и пальцев. Обнаруживается местная болезненность при пальпации в точке, расположенной на 4 - 5 см ниже наружного надмыщелка плеча в желобе радиальнее длинного лучевого разгибателя запястья.

Используют пробы, вызывающие или усиливающие боли в руке, например супинационный тест: обе ладони обследуемого плотно фиксируются на столе, предплечье сгибается под углом 45 ° и устанавливается в положении максимальной супинации; обследующий пытается перевести предплечье в положение пронации. Эта проба выполняется в течение 1 мин, она считается положительной, если за этот период появляется боль на разгибательной стороне предплечья.

Тест разгибания среднего пальца: вызывать боль в руке можно длительным (до 1 мин) разгибанием III пальца при сопротивлении разгибанию.

Наблюдается слабость супинации предплечья, разгибания основных фаланг пальцев, иногда отсутствует разгибание в пястно-фаланговых суставах. Выявляется также парез отведения I пальца, но сохраняется разгибание концевой фаланги этого пальца. При выпадении функции короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца становится невозможным лучевое отведение кисти в плоскости ладони. При разогнутом запястье наблюдается отклонение кисти в лучевую сторону вследствие выпадения функции локтевого разгибателя запястья при сохранности длинного и короткого лучевых разгибателей запястья.

Задний межкостный нерв может сдавливаться на уровне средней или нижней части супинатора плотной соединительной тканью. В отличие от «классического» синдрома супинатора, вызванного компрессией нерва в области аркады Фрозе, в последнем случае симптом пальцевого сдавления оказывается положительным на уровне не верхнего, а нижнего края мышцы. Кроме того, парез разгибания пальцев при «нижнем синдроме супинатора» не сочетается со слабостью супинации предплечья.

Поверхностные ветви лучевого нерва на уровне нижней части предплечья и запястья могут сдавливаться тесным часовым ремешком или наручниками («арестантский паралич»). Однако самой частой причиной поражения нерва является травма области запястья и нижней трети предплечья.

Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва при переломе нижнего конца лучевой кости известна под названием «синдром Турнера», а поражение веточек лучевого нерва в области анатомической табакерки называют радиальным туннельным синдромом запястья. Компрессия этой ветви является нередким осложнением болезни де Кервена (лигаментит I канала тыльной связки запястья). Через этот канал проходят короткий разгибатель и длинная отводящая мышца I пальца.

При поражении поверхностной ветви лучевого нерва больные часто ощущают онемение на тыле кисти и пальцев; иногда отмечается жгучая боль на тыле I пальца. Боль может распространяться на предплечье и даже на плечо. В литературе такой синдром называют парестетической невралгией Вартенберга. Чувствительные выпадения чаще ограничиваются дорожкой гипестезии на внутренней тыльной стороне I пальца. Нередко гипестезия может выходить за пределы I пальца до проксимальных фаланг II пальца и даже на тыл основных и средних фаланг III и IV пальцев.

Иногда поверхностная ветвь лучевого нерва утолщается в области запястья. Пальцевое сдавление такой «псевдоневромы» и вызывает боль. Симптом поколачивания также положителен при поколачивании по ходу лучевого нерва на уровне анатомической табакерки или шиловидного отростка лучевой кости.

Дифференциальный диагноз поражения лучевого нерва проводится с синдромом спинномозгового корешка CVII, при котором помимо слабости разгибания предплечья и кисти выявляется парез приведения плеча и сгибания кисти. Если двигательные выпадения отсутствуют, следует учитывать локализацию боли. При поражении корешка СVII боль ощущается не только на кисти, но и на тыльной поверхности предплечья, что не характерно для поражения лучевого нерва. Кроме того, корешковая боль провоцируется движениями головы, чиханьем, кашлем.

Для синдромов уровня грудного выхода характерно возникновение или усиление болезненных ощущений в руке при повороте головы в здоровую сторону, а также при выполнении некоторых других специфических тестов. При этом одновременно может урежаться пульс на лучевой артерии. Следует также учитывать, что если на уровне грудного выхода будет сдавливаться преимущественно часть плечевого сплетения, соответствующая корешку CVII, то возникает картина, подобная поражению этого корешка, описанному выше.

Определить уровень поражения лучевого нерва помогает электронейромиография. Можно ограничиться исследованием с применением игольчатых электродов трехглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца. При синдроме супинатора первые две мышцы будут сохранены, а в двух последних во время их полного произвольного расслабления может выявляться спонтанная (денервационная) активность в виде потенциалов фибрилляций и положительных острых волн, а также при максимальном произвольном напряжении мышц - отсутствие или урежение потенциалов двигательных единиц. При раздражении лучевого нерва на плече амплитуда мышечного потенциала действия с разгибателя указательного пальца бывает значительно более низкой, чем при электростимуляции нерва ниже канала супинатора на предплечье. Установлению уровня поражения лучевого нерва может также помочь исследование латентных периодов - времени проведения нервного импульса и скорости распространения возбуждения по нерву. Для определения скорости распространения возбуждения По двигательным волокнам.тучевого нерва проводится электростимуляция в различных точках. Самым высоким уровнем раздражения является точка Боткина-Эрба, расположенная на несколько сантиметров выше ключицы в заднем треугольнике шеи, между задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Ниже лучевой нерв раздражается в месте выхода из подмышечной ямки в желобе между клювовидно-плечевой мышцей и задним краем трехглавой мышцы плеча, в спиральном желобе на уровне середины плеча, а также на границе между нижней и средней третью плеча, где нерв проходит через межмышечную перегородку, еще дистальнее - на 5 - 6 см выше наружного надмыщелка плеча, на уровне локтевого (плечелучевого) сустава, на тыле предплечья на 8 - 10 см выше запястья или на 8 см выше шиловидного отростка луча. Регистрирующие электроды (чаше концентрические игольчатые) вводятся в место максимального ответа на стимуляцию нерва трехглавой мышцы - плеча, плечевой, плечелучевой, разгибателя пальцев, разгибателя указательного пальца, длинного разгибателя большого пальца, длинной отводящей мышцы или короткого разгибателя большого пальца. Несмотря на некоторые отличия в точках стимуляции нерва и местах регистрации мышечного ответа в норме получаются близкие значения скорости распространения возбуждения по нерву. Ее нижний предел для участка «шея-подмышечная впадина» равняется 66,5 м/с. На длинном участке от надключичной точки Боткина-Эрба до нижней трети плеча средняя скорость бывает 68-76 м/с. На участке «подмышечная ямка - 6 см выше наружного надмыщелка плеча» скорость распространения возбуждения в среднем равняется 69 м/с, а на участке «6 см выше наружного надмыщелка плеча - предплечье на 8 см выше шиловидного отростка луча» - 62 м/с при отведении мышечного потенциала от разгибателя указательного пальца. Из этого видно, что скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам лучевого нерва на плече приблизительно на 10 % выше, чем на предплечье. Средние значения на предплечье - 58,4 м/с (колебания - от 45,4 до 82,5 м/с). Поскольку поражения лучевого нерва обычно односторонние, с учетом индивидуальных различий в скорости распространения возбуждения по нерву, рекомендуется сопоставлять показатели на больной и здоровой сторонах. Исследуя скорость и время проведения нервного импульса начиная от шеи и кончая различными мышцами, иннервируемыми лучевым первом, можно дифференцировать патологию сплетения и различные уровни поражения нерва. Поражения глубокой и поверхностной ветвей лучевого нерва различаются легко. В первом случае возникают только боли в верхней конечности и могут обнаруживаться двигательные выпадения, а поверхностная чувствительность не нарушается.

Во втором случае ощущаются не только боли, но и парестезии, нет двигательных выпадений, но нарушается поверхностная чувствительность.

Следует дифференцировать сдавление поверхностной ветви в локтевой области от вовлечения ее на уровне запястья или нижней трети предплечья. Зона болезненных ощущений н чувствительных выпадений при этом может быть одинаковой. Однако тест произвольного форсированного разгибания запястья будет положительным, если поверхностная ветвь сдавливается только на проксимальном уровне при прохождении через короткий лучевой разгибатель запястья. Следует также проводить пробы с поколачиванием или пальцевым сдавлением по проекции поверхностной ветви. Верхний уровень, на котором при этих воздействиях вызываются парестезии на тыле кисти и пальцев, является вероятным местом компрессии этой ветви. Наконец, уровень поражения нерва можно определить, вводя в это место 2 - 5 мл 1 % раствора новокаина или 25 мг гидрокортизона, что приводит к временному прекращению болей и/или парестезии. Если блокаду нерва выполнять ниже места его сдавления, интенсивность болезненных ощущений не изменится. Естественно, что временно снять боли можно, блокируя нерв не только на уровне компрессии, но и выше ее. Чтобы различить дистальное и проксимальное поражение поверхностной ветви, сначала вводится 5 мл 1 % раствора новокаина на границе средней и нижней трети предплечья у его наружного края. Если блокада эффективна, это указывает на нижний уровень нейропатии. Если эффекта нет, выполняется повторная блокада, но уже в области локтевого сустава, что снимает боль и указывает на верхний уровень поражения поверхностной ветви лучевого нерва.

Диагностике места компрессии поверхностной ветви может также помочь исследование распространения возбуждения по чувствительным волокнам лучевого нерва. Проведение нервного импульса по ним полностью или частично блокируется на уровне сдавления поверхностной ветви. При частичной блокаде замедляются время и скорость распространения возбуждения по чувствительным нервным волокнам. Используются различные методики исследования. При ортодромией методике возбуждение по чувствительным волокнам распространяется в сторону проведения чувствительного импульса. Для этого раздражающие электроды располагают на конечности более дистально, чем отводящие. При антидромной методике фиксируется распространение возбуждения по волокнам в противоположную сторону - от центра к периферии. В этом случае проксимально расположенные на конечности электроды используются как раздражающие, а дистальные электроды - как отводящие. Недостатком ортодромной методики, по сравнению с антидромной, является то, что при первой регистрируются более низкие потенциалы (до 3 - 5 мкВ), которые могут находиться в пределах шумов электромиографа. Поэтому считается более предпочтительной антидромная методика.

Самый дистальный электрод (раздражающий при ортодромной и отводящий - при антидромной методике) лучше накладывать не на тыльную поверхность I пальца. а в области анатомической табакерки, приблизительно на 3 см ниже шиловидного отростка, где веточка поверхностной ветви лучевого нерва проходит над сухожилием длинного разгибателя большого пальца кисти. В этом случае амплитуда ответа не только выше, но и подвержена меньшим индивидуальным колебаниям. Такие же преимущества имеет наложение дистального электрода не на I палец, а на промежуток между I и II плюсневыми костями. Средние скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам лучевого нерва на участке от листальных электродов до нижних отделов предплечья в ортодромном и антидромном направлениях составляют 55-66 м/с. Несмотря на индивидуальные колебания, скорость распространения возбуждения по симметричным участкам нервов конечностей у отдельных лиц с обеих сторон приблизительно одинакова. Поэтому нетрудно обнаружить замедление скорости распространения возбуждения по волокнам поверхностной ветви лучевого нерва при ее одностороннем поражении. Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнам лучевого нерва несколько различна на отдельных участках: от спирального желоба до локтевой области -77 м/с, от локтевой области до середины предплечья - 61,5 м/с, от середины предплечья до запястья - 65 м/с, от спирального желоба до середины предплечья - 65,7 м/с, от локтя до запястья - 62,1 м/с, от спирального желоба до запястья - 65,9 м/с. Значительное замедление скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам лучевого нерва на двух верхних его отрезках будет свидетельствовать о проксимальном уровне нейропатии. Аналогичным образом можно обнаружить и дистальный уровень поражения поверхностной ветви.

], , ,